Soigner les addictions par les TCC

CONSEILLER ÉDITORIAL

Dominique Servant

P. Graziani

Psychologue, psychothérapeute TCC, professeur des universités en psychologie clinique et psychopathologie

L. Romo

Psychologue, psychothérapeute TCC, professeur des universités en psychologie clinique

Collection Pratiques en psychothérapie

Les addictions avec et sans substance

Les outils et techniques de l’analyse fonctionnelle

Les différentes techniquesn en TCC

Les prises en charge spécifiques

Table des matières

Couverture

Page de titre

Liminaires

Page de copyright

Liste des auteurs

Préface

Préface du directeur de la collection

Abréviations

Hommage

Chapitre 1. Addictions, concepts généraux, évaluation et facteurs de vulnérabilité

1.1 Comprendre L’addiction Avec Et Sans Substances

Consommation Normale Et Consommation Pathologique

Consommation Sans/À Risque Ou Avantages/Inconvénients Sur La Santé

Toujours Le Même Plaisir ? De L’initiation À L’abandon Du Comportement Addictif

Références

1.2 Qui Devient Dépendant Et Comment Devient-Il Dépendant ? Le Rôle Des Modèles

Modèles Issus Des Théories De L’apprentissage : Comment Devient-On Dépendant ?

Modèles Cognitivo-Émotionnels : Qui Devient Dépendant–Addict ?

Conclusion

Références

1.3 L’abus Et La Dépendance Sont-Ils Vraiment Différents ?

Les Différentes Pratiques

Nos Pensées Qui Guident Ou Accompagnent La Consommation

Références

1.4 Comment Expliquer Les Comportements Répétitifs : Contrôle Et Perte De Contrôle ?

Contrôle Et Non-Contrôle

Comment Orienter Les Patients Addicts Vers Le Changement ?

Le Choix De Consommer : Le Poids Des Idées Permissives

Conclusion

Références

1.5 Comment Définir L’envie ?

Pourquoi Le Craving ?

Mesurer Le Craving

Conclusion

Références

1.6 Vulnérabilité Et Facteurs De Vulnérabilité Aux Addictions

La Vulnérabilité

Les Facteurs De Vulnérabilité Individuels Et Sociaux

Références

1.7 La Recherche De Sensations

Références

1.8 Stress Et Addiction

Le Modèle Transactionnel Du Stress

L’approche Transactionnelle Des Addictions

Conclusion

Références

1.9 Évaluer Les Conduites Addictives

Évaluation Dimensionnelle Des Conduites Addictives

Évaluation Catégorielle Des Conduites Addictives

Références

Chapitre 2. La motivation au changement

Volonté Ou Motivation ?

Quand La Personne Addict N’a Pas Décidé De Changer : L’entretien Motivationnel

Le Modèle Des Stades De Changement : Quelle Intervention Et À Quel Moment ?

La Pré-Contemplation

La Contemplation

La Préparation

L’action

Le Maintien

La Rechute

Exemple D’entretien Motivationnel

Conclusion

Références

Chapitre 3. L’alcoolo-dépendance: types de consommation et prise en charge

3.1 Abstinence Ou Consommation Contrôlée : Quand ? Pour Qui ?

L’abstinence

La Consommation Contrôlée

Programme Cognitivo-Comportemental De Retour À La Consommation Contrôlée D’alcool

Abstinence Ou Consommation Contrôlée D’alcool ?

La Consommation Contrôlée Envisageable Et Défendable Pour Toutes Les Substances ?

Conclusion

Références

3.2 Faux Pas Et Rechute

Qu’est-Ce Qu’une Rechute ?

Du Simple Faux Pas À La Rechute…

Rechutes Et Neurosciences : Une Autre Explication…

Quels Sont Les Éléments Déclencheurs De La Rechute ?

La Psychothérapie Axée Sur La Prévention De La Rechute

Un Exemple De Groupe De Prévention De La Rechute

Que Faire En Cas De Rechute ? Quelques Conseils Aux Patients

Conclusion

Références

3.3 Thérapies Cognitives Et Comportementales De L’alcoolo-Dépendance

Comment S’identifier Alcoolo-Dépendant ?

Une Thérapie Mais Pour Quel Patient Ou Quelle Consommation ?

L’alcool En France… En Quelques Chiffres

Alcoolo-Dépendance Et Autres Troubles Mentaux : La Question De L’objectif Thérapeutique

Les Thérapies Cognitives Et Comportementales En Alcoologie : Évolution Historique Des Pratiques

Étapes Dans La Prise En Charge En Thérapie Cognitivo-Comportementale De L’alcoolo-Dépendance

Références

3.4 Thérapies Cognitivo-Comportementales En Groupe Pour L’alcoolo-Dépendance

Programme De Thérapie De Groupe Pour Des Patients Au Stade De La Préparation Action

Déroulement Des Séances

Conclusion

Références

3.5 Thérapie Cognitivo-Comportementale De L’alcoolo-Dépendance Dans Une Perspective Familiale

La Famille Peut-Elle Transmettre Une Vulnérabilité À La Dépendance À L’alcool ?

Les Stratégies Thérapeutiques

Conclusion

Références

3.6 Prise En Charge Familiale Dans Un Service D’alcoologie

L’alliance Avec La Famille

Programme De Prise En Charge Familiale

Conclusion

Références

3.7 Les Consultations De Liaison En Addictologie

Historique Et Missions

Particularités De La Liaison Et Implications Pour La Thérapie

Références

Chapitre 4. Les autres addictions avec ou sans substances

4.1 Tcc Et Opiacés

Dépendance Aux Opiacés : Des Caractéristiques Propres

Dépendance Aux Opiacés : Prise En Charge Individuelle

Dépendance Aux Opiacés : Prise En Charge Groupale

Conclusion

Références

4.2 Troubles Du Comportement Alimentaire

Définition

Outils Diagnostiques

Prise En Charge

Conclusion

Références

4.3 Le Jeu Pathologique

Références

4.4 La Dépendance Aux Jeux Vidéo Et À L’internet

Définition

Les Signes Cliniques

Conclusion

Références

4.5 Dépendance Médicamenteuse

Les Médicaments En Cause

Dépendance Aux Antalgiques

Dépendance Aux Psychotropes

Dépendance Aux Benzodiazépines

Références

4.6 Les Achats Pathologiques

Références

4.7 La Sexualité Compulsive

Références

4.8 L’addiction Au Travail

Références

4.9 Pratique Problématique De L’activité Physique

Références

Chapitre 5. Addictions et groupes spécifiques: les adolescents, les personnes âgées et les femmes

5.1 Les Conduites À Risque Chez Les Adolescents Sont-Elles Des Dépendances ?

Risques Et Prise De Risque

Les Conduites À Risque : Une Spécificité De L’adolescence ?

Les Conduites À Risque : Une Nouvelle Dépendance Cognitivo-Comportementale ?

Références

5.2 Addiction Et Adolescence : Discours D’adolescents

Les Conduites Addictives Des Adolescents En France

La Consommation De Cannabis À L’adolescence

Références

5.3 La Consommation Excessive D’alcool Chez La Personne Âgée

Une Consommation Sous-Estimée

Un Diagnostic Difficile

Les Outils De Mesure De La Consommation De La Personne Âgée

Outils D’évaluation

Modification Des Habitudes Au Cours De La Vie

La Consommation Dans Les Structures Gériatriques

Risques Propres À La Consommation Du Sujet Âgé

Les Facilitateurs Et Les Freins À La Consommation Chez La Personne Âgée

La Motivation À Boire Chez La Personne Âgée

Quelle Intervention Thérapeutique ?

Conclusion

Références

5.4 Les Femmes Et Les Conduites Addictives

Quelques Chiffres

Principales Caractéristiques

La Prise En Charge Psychothérapeutique

L’alcoolo-Dépendance Chez La Femme : Cas Clinique En Thérapie Cognitivo-Comportementale

Références

Chapitre 6. Évaluation et intervention en thérapie cognitivo-comportementale

6.1 Évaluation Des Thérapies Cognitivo-Comportementales

Études D’évaluation D’efficacité Des Thérapies Cognitivo-Comportementales

Efficacité Des Thérapies Cognitivo-Comportementales Dans L’alcoolo-Dépendance

Références

6.2 Les Sites Internet Et Les Groupes Ou Associations D’entraide Sur Les Addictions En France

Mission Interministérielle De Lutte Contre La Drogue Et La Toxicomanie (Mildt)

Observatoire Français Des Drogues Et Des Toxicomanies (Ofdt)

Institut National De Prévention Et D’éducation Pour La Santé (Inpes)

Réseau De Prévention Des Addictions (Respadd)

Office Français De Prévention Du Tabagisme (Oft)

Société Française D’alcoologie (Sfa) Et Société Française De Tabacologie (Sft)

Les Groupes Ou Associations D’entraide Sur Les Addictions

6.3 Les Interventions Fondées Sur La Psychologie Positive

Introduction

Les Approches De La Pleine Conscience

Références

Index

Achevé d’imprimer

Liminaires

Chez Le Même Éditeur

Dans la même collection

Applications en thérapie familiale systémique, 2e éd., par K. Albernhe & T. Albernhe, 2013, 248 pages.

Remédiation cognitive, par N. Franck, 2013, 256 pages.

Psychothérapie de soutien, par L. Schmitt, 2012, 256 pages.

Soigner par l’hypnose, par G. Salem et É. Bonvin, 5e éd., 2012, 352 pages.

Gestion du stress et de l’anxiété, par D. Servant. 3e éd., 2012, 248 pages.

Cas cliniques en thérapies comportementales et cognitives, par J. Palazzolo, 3e éd., 2012, 288 pages.

Sexualité, couple et TCC, par F.-X. Poudat, 2011 : volume 1. Les difficultés sexuelles, 248 pages ; volume 2. Les difficultés conjugales, 224 pages.

La thérapie d’acceptation et d’engagement. ACT, par J.-L. Monestès et M. Villatte, 2011, 224 pages.

Premiers pas en psychothérapie. Petit manuel du thérapeute, par L. Schmitt. 2010, 200 pages.

Intervention psychodynamique brève. Un modèle de consultation thérapeutique de l’adulte, par J.-N. Despland, L. Michel, Y. de Roten, 2010, 232 pages.

Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie, par M. Bouvard et J. Cottraux, 5e éd., 2010, 368 pages.

Soigner par la méditation. Thérapies de pleine conscience, par C. Berghmans, 2010, 208 pages.

Anorexie et boulimie : approche dialectique, par J. Carraz, 2009, 252 pages.

Les psychothérapies : approche plurielle, par A. Deneux, F.-X. Poudat, T. Servillat, J.-L. Venisse, 2009, 464 pages.

L’approche thérapeutique de la famille, par G. Salem, 2009, 304 pages.

Questionnaires et échelles d’évaluation de la personnalité, par M. Bouvard, 3e éd., 2009, 352 pages.

La relaxation – Nouvelles approches, nouvelles pratiques, par D. Servant, 2009, 188 pages.

TCC chez l’enfant et l’adolescent, par L. Vera, 2009, 352 pages.

Mécanismes de défense : principes et échelles d’évaluation, par J.-C. Perry, J.-D. Guelfi, J.-N. Despland et B. Hanin, 2e éd., 2009, 184 pages.

Thérapies brèves : situations cliniques, par Y. Doutrelugne et O. Cottencin, 2009, 224 pages

Applications en thérapie familiale systémique, par K. Albernhe et T. Albernhe, 2008, 288 pages.

Page de copyright

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© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-71560-0

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr

Liste des auteurs

A.-H. Boudoukha,     psychologue et psychothérapeute TCC, maître de conférences, HDR, laboratoire LPPL EA 4638, université de Nantes.

V. Bouvet-Leprince,     psychologue, psychothérapeute TCC, docteur en psychologie, addictologie, centre hospitalier d’Arras.

E. Charbonnier,     psychologue, psychothérapeute TCC, docteur en psychologie clinique et psychopathologie, université de Nîmes et laboratoire LPS EA 849, Aix-Marseille Université.

C. De Saint Aubert,     psychologue, psychothérapeute TCC, centre alcoologique de jour à Valenciennes, intersecteur d’alcoologie du Hainaut, centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux.

S.-M. Divac,     psychologue psychothérapeute TCC, docteur en psychologie, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

C. Fantini-Hauwel,     professeur, université libre de Bruxelles, faculté des sciences psychologiques et de l’éducation, Bruxelles.

L. Fernandez,     professeur des universités en psychologie de la santé et du vieillissement, université de Lyon 2 (Lumière), laboratoire Santé, Individu et Société EA 4128.

J. Finkelstein-Rossi,     maître de conférences en psychologie clinique, université de Picardie Jules-Verne, laboratoire Cognition, Langage, Émotion, Acquisition (CLEA).

P. Graziani,     psychologue, psychothérapeute TCC, professeur des universités en psychologie clinique et psychopathologie, université de Nîmes et laboratoire LPS EA 849, Aix-Marseille Université.

M. Jarroir,     psychologue, psychothérapeute TCC, centre hospitalier Fernand-Widal, AP-HP Paris.

L. Kern,     maître de conférences à l’UFR-STAPS, université Paris Ouest–Nanterre La Défense.

A. Pelissolo,     psychiatrie, PU-PH, chef de service, CHU Mondor-Chenevier, Créteil.

E. Nichols,     psychologue, psychothérapeute TCC, centre hospitalier Fernand-Widal, AP-HP Paris.

L. Romo,     psychologue, psychothérapeute TCC, professeur des universités en psychologie clinique, UFR SPSE, université Paris Ouest–Nanterre La Défense.

F. Sgard,     psychologue, psychothérapeute TCC, docteur en psychologie, unité d’alcoologie clinique, intersecteur d’alcoologie du Hainaut, centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux.

Préface

Les premiers écrits sur les drogues et l’alcool remontent à des milliers d’années. De nombreux textes anciens expliquent comment favoriser la fermentation d’un fruit, comment récolter et cuire des graines au pouvoir hallucinogène et comment utiliser les produits obtenus ainsi dans les rituels religieux ou tout simplement dans les rencontres sociales. Il y a donc fort longtemps que les substances psychoactives sont connues et pensées par l’homme, et depuis ce fort longtemps, leur utilisation repose sur deux phénomènes qui jusqu’à nos jours n’ont pas changé. Le premier concerne les effets physiologiques induits par la substance elle-même, le second concerne les influences symboliques ou culturelles qui favorisent ou réglementent son utilisation et qui bien souvent, malheureusement, la banalisent. Ces deux facteurs peuvent être impliqués dans l’utilisation initiale ou occasionnelle de substances, qu’elles soient légales ou illégales, prescrites ou non par un médecin. Il apparaît donc que pour comprendre les addictions, il est important d’apprécier la mesure dans laquelle ces deux phénomènes expliquent la fréquence de consommation de substances dans la société ordinaire, et comment ils peuvent expliquer que les addictions sont communes à tous les pays et toutes les sociétés du monde et de l’Histoire. En ce sens, la consommation de drogues fait partie du patrimoine culturel de l’humanité : on les utilise pour des célébrations, des traitements médicaux, des rites ou des cérémonies, et il y a fort à parier que cela va continuer pendant d’innombrables années. Mais il est évident que la consommation de drogues ne repose pas que sur une symbolique culturelle car ces dernières ont des effets physiologiques et psychologiques. L’usage de substances psychoactives présente, à ce titre, un risque qui va bien au-delà des objectifs culturels et au-delà de ce que l’individu naïf peut s’attendre en termes d’effets positifs.

Dans le cas de l’utilisation initiale d’une substance psychoactive ou de sa consommation peu fréquente, le corps humain demeure dans un état d’homéostasie jugé positif où la consommation est suivie par des changements physiologiques qui sont spécifiques aux propriétés pharmacologiques de la substance donnée. Après la dissipation de ces effets, le corps retrouve son état naturel d’harmonie physique et psychologique faisant relativement apprécier la consommation. Cependant, l’usage plus fréquent de substances entraîne des changements dans ce système, et l’individu perd progressivement l’état d’homéostasie et sa possibilité de retour à la normale. Il n’existe plus réellement de plaisir à la consommation mais apparaît un déplaisir au sevrage. Après un certain temps, il n’est plus question de rechercher les effets de la substance utilisée, mais d’éviter l’état de manque. Ce n’est plus la présence de la substance dans le corps qui produit un effet désirable et souhaité, mais son absence qui pose un problème. aCette perte de l’homéostasie et de contrôle est au cœur des addictions et elle explique la chronicité de la maladie ainsi que son impact physique et social, désormais bien connu. Bien que les substances soient fréquemment consommées sans conséquences néfastes, leur nature ambiguë fait que même un faible pourcentage de consommation problématique peut se traduire par un nombre très élevé de personnes ayant des problèmes. Pour cette raison, les addictions comptent aujourd’hui parmi les troubles les plus fréquents dans la population générale, dépassant souvent les taux observés pour les troubles anxieux, voire pour la dépression . L’enjeu sociétal de la recherche en ce domaine et de la diffusion de méthodes de prises en charge efficaces est de ce fait primordial. Les diverses campagnes de sensibilisation et de prévention, les nombreuses diffusions médiatiques qui y sont consacrées n’en sont que le reflet.

Comme tout domaine scientifique important, la recherche sur l’addiction et ses processus de développement est caractérisée par plusieurs débats et controverses. La question la plus fondamentale concerne sans doute la définition elle-même de l’addiction. Cette question soulève nécessairement la validité de la distinction entre l’abus et la dépendance, l’utilisation d’approches dimensionnelles par rapport aux diagnostics catégoriels et la manière dont l’addiction devrait être évaluée ou mesurée. Beaucoup de spécialistes au cours des dernières décennies ont également débattu des frontières du concept de « l’addiction », en particulier de son élargissement aux addictions sans substances, addictions comportementales, comme le jeu pathologique ou les achats compulsifs. Mais la réflexion scientifique internationale dépasse ces questions relatives à la nosologie, et se fixe pour tâche essentielle d’identifier les facteurs de risque qui peuvent expliquer pourquoi un individu particulier sera plus sensible aux effets d’une substance, pourquoi il sera plus enclin à passer de la consommation initiale à l’utilisation occasionnelle, à l’utilisation régulière, puis à l’addiction. Les données épidémiologiques montrent clairement le rôle primordial de facteurs sociodémographiques tels que l’âge, le sexe et la région de résidence, ainsi que le rôle joué par les comorbidités psychiatriques et par certains traits de personnalité. Toutefois, les mécanismes qui sous-tendent ces facteurs de risque restent mal connus, malgré des décennies d’études et méritent une investigation plus détaillée encore. Enfin, bien que durant ces dernières années, des progrès significatifs aient été réalisés dans le traitement de l’addiction, elle reste un trouble chronique pour de nombreux individus et sa prise en charge n’est pas des plus simples. Les interventions psychosociales ont prouvé leur valeur, mais la recherche fait cruellement défaut en ce qui concerne des questions importantes : comment mesurer leur efficacité ? quels individus en sont les cibles privilégiées ? quelles techniques thérapeutiques sont les plus efficaces ?

Il apparaît toutefois dans la littérature internationale que les théories cognitives et comportementales, et les traitements qui en sont issus, répondent aux enjeux évoqués précédemment. De nombreuses études démontrent l’efficacité de la Thérapie Comportementale et Cognitive, une efficacité supérieure à d’autres formes de prise en charge. Il semble donc que leur application soit essentielle pour faire progresser tant la connaissance de l’étiologie des addictions que la réduction de ce trouble dans la population générale. Les sujets abordés dans ce livre répondent à ces questions importantes pour les addictions avec ou sans substances par rapport à la nosologie, à l’étiologie, à l’évaluation des traitements et à la validité des outils cliniques disponibles. Les nombreux auteurs, coordonnés par deux des professeurs les plus reconnus en France dans le domaine des addictions et des TCC, sont des psychologues et des psychiatres expérimentés dans le domaine qui ont participé aux avancées de la recherche sur le traitement et l’étiologie des addictions dans une perspective cognitive et comportementale. Ils sont de plus des cliniciens chevronnés et des chercheurs aguerris de formation complémentaire. Au final, le lecteur, qu’il soit chercheur, clinicien ou simplement intéressé par le domaine des addictions, découvrira un livre riche et complet. Il sera possible d’y retrouver des réflexions sur les grandes questions théoriques en rapport avec les addictions, d’y trouver les données permettant de comprendre l’influence des différents facteurs sociodémographiques, d’y trouver des indices de compréhension des processus qui induisent les consommations pathologiques et bien entendu d’y trouver les principes pratiques permettant la mise en œuvre de prises en charge efficaces.

Joël Swendsen

Ph.D., directeur de recherche, CNRS

Stéphane Rusinek

Professeur de psychologie

Préface du directeur de la collection

C’est au Pavillon 54 de l’hôpital de la Charité à Lille, un des tous premiers services d’addictologie en France, que j’ai fait la connaissance de Pierluigi Graziani. Je me souviens d’un jeune stagiaire travailleur, créatif et plein d’humour avec qui j’ai immédiatement sympathisé. Aujourd’hui professeur de psychologie et l’un des meilleurs spécialistes des TCC, son brillant parcours ne l’a pas changé. Il a toujours eu un goût prononcé pour les autres, pour travailler et pour partager. Pour cet ouvrage francophone de référence sur les TCC des addictions il s’est associé à Lucia Romo, également professeur de psychologie et l’une des premières en France à s’être intéressée au jeu pathologique et à la dépendance à Internet. Autour d’eux, ils ont réuni une belle équipe de collaborateurs qui va de Saint-Amand à Aix-en-Provence en passant par Bruxelles, Paris, Nantes et Lyon. Tous les champs des addictions sont abordés et une approche vraiment novatrice est proposée au lecteur. Ces spécialistes des addictions partagent tous, chacun dans leur domaine, une sérieuse expérience de clinicien et de psychothérapeute en TCC. C’est ce qui fait tout l’intérêt de leur démarche, car c’est bien de Soigner les patients dont ils nous parlent dans cet ouvrage à la fois documenté et pratique.

Je n’ai pas l’habitude de préfacer les ouvrages de la collection Pratiques en psychothérapie dont je suis conseiller éditorial. Si j’ai fait une exception à la règle, c’est par intérêt pour un domaine dans lequel j’ai fait mes premiers pas de psychiatre et qui a depuis tellement évolué. Mais c’est aussi un peu par addiction à l’amitié et celle-là, j’espère qu’on ne la soigne pas.

Dominique Servant

Psychiatre, CHU de Lille

Abréviations

AP     activité physique

APA     American Psychiatric Association

ASI     Addiction Severity Index

AVC     accident vasculaire cérébral

BCT     behavioral couples therapy

CBMT     cognitive, behavioral and marital therapy

CC     consommation contrôlée

CIM     classification internationale des maladies

DASC     décision apparemment sans conséquences

DEP     dépendance à l’exercice physique

DSM     diagnostic and statistical manual of mental disorders

EM     entretiens de motivation

EMDR     eye movement desensitization and reprocessing

EP     exercice physique

ETP     éducation thérapeutique

Inpes     Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

GAMA     groupe d’aide au maintien de l’abstinence

MMORPG     massively multiplayer online role playing games

NIDA     National Institute on drug abuse

OFDT     Observatoire français des drogues et des toxicomanies

OMS     Organisation mondiale de la santé

PC     programme alcoologique classique

PPAP     pratique problématique d’activité physique

PRCC     programme de retour à la consommation contrôlée

SARR     situations à risque de rechute

SFA     Société française d’alcoologie

TCA     trouble du comportement alimentaire

TCC     thérapie cognitivo-comportementale

TOC     trouble obsessionnel compulsif

TPQ     questionnaire tridimensionnel de personnalité

TSO     traitement de substitution aux opiacés

UFT     unilateral family therapy

UPI     usage problématique de l’Internet

UPJV     usage problématique des jeux vidéo

Hommage

En souvenir de Daniela Eraldi Gackière.

Voici un ouvrage auquel participent de nombreux auteurs : ils sont 15 psychiatres et psychologues spécialistes des Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC), 15 chercheurs, enseignants et praticiens reconnus pour leurs travaux qui ont pu faire évoluer les connaissances théoriques, fondamentales, cliniques et la pratique des TCC dans le domaine des addictions.

Et cependant malgré ce nombre important de spécialistes reconnus, il y a un nom manquant, un nom qui ne peut pas y apparaître alors qu’il aurait dû nécessairement y apparaître. Un trou béant. Ce nom, c’est celui de Daniela Eraldi Gackière. Daniela qui n’est plus avec nous pour nous faire profiter de ses connaissances et de son expérience dans la prise en charge en TCC des alcoolo-dépendants.

Je l’ai connue quand, étudiante en psychologie à l’Université de Lille 3, elle s’intéressa à mes enseignements de TCC : en maîtrise et dans l’une des premières promotions du DESS de Psychologie Normale et Pathologique des Acquisitions et du Développement (DESS PSYNPAD). Elle faisait partie d’une bande d’étudiants qui se passionnaient pour cette nouvelle approche thérapeutique, et je dois dire que cet enthousiasme ne l’a jamais quittée… jusqu’à la fin. En 1986 et 1988 ses premières recherches portaient sur les Troubles du Comportement Alimentaire (1re communication en 1987 et 1re publication en 1988) et c’est ainsi que s’ouvrit pour elle un premier poste de psychologue dans la consultation sur l’obésité au CHRU de Lille. Mais dès 1988, parallèlement, elle intervint déjà au CCAA de Valenciennes en alcoologie, et peu après elle s’investit rapidement à plein temps dans cette spécialité au sein de l’Intersecteur d’alcoologie du Hainaut dans le CHG de Saint-Amand-Les-Eaux.

C’est là qu’elle a mené la plus grande partie de sa carrière, en propulsant la prise en charge TCC en alcoologie. À cette époque difficile, elle sut faire reconnaître l’intérêt des TCC ce qui se traduisit rapidement par l’arrivée d’autres psychologues formés dans le DESS PSYNPAD, en tant que stagiaires, puis en tant que professionnels. Plusieurs de ceux et celles qui signent des chapitres de cet ouvrage ont été ainsi initiés à cette approche grâce à elle. Sous son impulsion le centre de Saint-Amand-Les-Eaux devint un haut lieu de la recherche en TCC de l’alcoologie en France.

Praticienne, elle l’était, mais de ces praticiens qui ne se satisfont jamais de formules établies et veulent sans cesse améliorer leur usage et innover les procédures thérapeutiques. L’encadrement d’étudiants que je lui envoyais pour des stages cliniques et de recherche était l’occasion d’une nécessaire collaboration entre la pratique clinique et la recherche et elle continua ainsi à participer aux recherches universitaires et à en mener elle-même.

Et en cela elle est un exemple parfait de l’esprit des TCC. Toute pratique est fondée sur le raisonnement expérimental ; recherche et pratique sont indissociables, l’une et l’autre s’enrichissant mutuellement.

Très vite elle propagea sa pratique des TCC en alcoologie en multipliant les conférences et les interventions un peu partout en France, et ce, à une époque où les TCC étaient non seulement très mal connues, mais même bien peu appréciées dans un milieu dominé par la seule psychanalyse. Tout ce travail incessant d’information est peu perceptible de nos jours mais il fut un facteur décisif du développement des TCC en France.

Dès 1990 elle devint chargée d’enseignement à l’université de Lille 3, principalement dans les formations de TCC, et en 2004 elle obtint un poste de PAST (maître de conférence associé à mi-temps) grâce auquel elle put réellement mener de front une carrière de clinicienne, toujours à Saint-Amand-Les-Eaux, et d’enseignante, principalement en ce qui nous concerne en DESS (puis en Master 2) et en DU. Et je passe sur ses nombreuses interventions dans divers DU et autres formations médicales et paramédicales, sans compter ses interventions au sein de l’Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive (AFTCC).

Mais tout ceci ne nous renseigne pas sur la richesse de son travail. Elle s’appliqua à valider et utiliser les techniques classiques disponibles à l’époque pour élaborer le programme le plus efficace possible, introduisant des pratiques utiles pour que l’alcoolo-dépendant apprenne à gérer ses difficultés périphériques susceptibles de réactiver la consommation : programme de Marlatt, gestion des émotions, gestion des relations interpersonnelles (affirmation de soi). Elle aborda immédiatement les aspects cognitifs de la dépendance alcoolique, fut une des premières en France, sinon la première, à introduire l’approche motivationnelle (Prochaska & DiClemente, Miller & Rollnik) en alcoologie, à s’interroger sur l’intérêt éventuel de la consommation contrôlée et à en définir les conditions. Avec les autres psychologues TCCistes du CH de Saint-Amand-Les-Eaux, dont certains des signataires de chapitres de cet ouvrage qui y firent leurs premières armes, elle s’intéressa au craving, à l’influence des schémas dysfonctionnels (croyances Anticipatoires, Soulageantes et Permissives de Beck et schémas précoces inadaptés de Young). Elle aborda même l’exposition à l’alcool, y compris in vivo, la pratique la plus honnie de nombreuses personnes travaillant en alcoologie, honnie sur la seule base d’un a priori sans fondement scientifique, sans aucune connaissance de ce qu’elle est réellement, de sa complexité et de son efficacité dans la prévention de la rechute. Vu la multiplicité de ses travaux, vous comprenez qu’il est impossible et inutile de lister ici tous ses articles, ouvrages et communications.

Il fallait bien qu’un jour tout cela se traduise par une thèse, effectuée sous ma direction et terminée en 2006, thèse qui lui faisait explorer, d’une façon systématique et approfondie, les processus émotionnels et cognitifs induits par l’exposition à l’alcool chez des patients alcoolo-dépendants.

Le lecteur ne peut, à travers ce trop bref descriptif de son activité débordante, qu’imaginer quel personnage elle était : pleine de vie, de joie, d’humour, enthousiaste, entreprenante, entraînant les autres dans un renouvellement incessant, jouant sur les trois tableaux (la pratique, la recherche et l’enseignement) que comme s’ils ne faisaient qu’un.

Tout comme Louis Lumière, elle aurait pu dire qu’elle « s’est amusé[e] follement à travailler toute [s]a vie ».

Et elle paraissait toujours s’amuser, étant toujours aussi entreprenante, après une première alerte. Durant sa dernière décennie, nul n’aurait pu deviner qu’elle avait été gravement malade car jamais elle ne baissa de régime, multipliant même ses activités dans une optique d’innovation incessante.

Elle venait juste d’être élue présidente de l’Association Septentrionale de Thérapie Émotionnelle, Comportementale et Cognitive (ASTECC) et d’être nommée Maître de Conférences sur un poste de Thérapies Cognitives et Comportementales à Strasbourg quand elle nous quitta brusquement, en septembre 2010.

Si Daniela Eraldi Gackière ne signe pas de chapitre dans ce livre, elle vous accompagnera tout de même tout au long de sa lecture, à travers ses travaux et ses amis qui souvent sont ici, un peu grâce à elle.

Merci Daniela.

Marc Hautekèete

Professeur émérite, Université Lille 3 – Laboratoire PSITEC, Psychopathologie cognitive – TCC

CHAPITRE 1

Addictions, concepts généraux, évaluation et facteurs de vulnérabilité

1.1 Comprendre l’addiction avec et sans substances

P. Graziani et L. Romo

Consommation normale et consommation pathologique

La question posée fréquemment par les consommateurs, ou leur entourage, est à partir de quel moment ou de quelle quantité une conduite devient-elle excessive, nuisible, à risque ou pathologique ? Finalement, à partir de quel moment doit-on s’inquiéter ? Il est difficile de répondre à cette question. S’il est assez aisé de reconnaître une conduite très nuisible ou dépendante, il est par contre difficile de déterminer à partir de quel moment ou quelle limite on passe d’une consommation sans risque à une consommation nuisible. Il n’y a pas de deadline précise.

Goodman (1990) utilise plusieurs critères pour définir la dépendance avec produit ou sans produit :

• A. impossibilité de résister aux impulsions à réaliser un type de comportement ;

• B. sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement ;

• C. plaisir ou soulagement pendant sa durée ;

• D. sensation de perte de contrôle ;

• E. présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :

– 1. préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation,

– 2. intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine,

– 3. tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement,

– 4. temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre,

– 5. survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales,

– 6. activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement,

– 7. perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique,

– 8. tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité,

– 9. agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

Un individu dont le comportement rempli ces critères est clairement dépendant, mais le risque ou la plainte de l’entourage commencent bien avant. L’inquiétude due aux conséquences de la consommation est aussi fonction du type de produit ou de comportement et, également, des fins attendues. Par exemple, la boisson alcoolisée peut être consommée comme :

• substance psychoactive, pour l’influence sur l’humeur ;

• produit enivrant, pour s’évader de la réalité ;

• boisson, pour étancher la soif ;

• aliment, source de calories.

Elle peut aussi être utilisée pour sa valeur symbolique : selon la culture, la boisson alcoolisée peut être un symbole d’inclusion ou d’exclusion d’un groupe social, un symbole de célébration ou un acte sacramentel. Boire trois verres dans une situation conviviale semble moins inquiétant que de les consommer pour se sentir moins triste. Mais, quelle que soit l’utilisation de la boisson, il n’est pas possible d’isoler une propriété d’une autre (OMS, 2006).

Dans la plupart des cas, c’est quand la consommation ou le comportement deviennent caractérisés que la question de la nuisance ou de la dépendance se fait plus pressante.

Dans une publication intitulée Les mésusages de l’alcool en dehors de la dépendance : usage à risque – usage nocif, la Société française d’alcoologie (SFA) caractérise les différentes conduites d’alcoolisation selon un risque croissant et en fonction de la maîtrise de la consommation :

• l’usage ;

• l’usage à risque ;

• l’usage nocif ;

• l’usage avec dépendance.

L’usage (ou usage simple ou usage à risque faible) est défini comme une « consommation qui peut être sans risque (en l’absence de situations de risque particulières) s’il reste modéré » (SFA, 2003). On en déduit que même pour un usage « modéré » on ne peut pas exclure le risque.

Pour la deuxième catégorie, l’usage à risque, on suggère un seuil en reprenant les recommandations de l’OMS. Ce seuil est fondé sur le critère de risque différé et cumulatif : 21 verres standard par semaine (soit trois verres par jour sans dépasser cinq verres par occasion) pour un homme et 14 verres standard (deux verres par jour sans dépasser cinq verres par occasion) pour une femme. Une personne qui consommerait plus pourrait constater dans le futur des problèmes de santé avec un lien quelconque avec la consommation d’alcool. Une consommation au dessus de ce seuil peut être nocive et constituer un risque immédiat dans certaines circonstances, par exemple en cas de conduite automobile. Le risque varie donc en fonction du contexte et de nombreuses caractéristiques du sujet : pathologies associées, modification de la tolérance du consommateur, âge, sexe, grossesse, états de fatigue, traitements médicamenteux…

L’usage nocif se concrétise par la présence de dommages physiques, psychiques et souvent sociaux liées à la consommation d’alcool en l’absence de critères d’alcoolo-dépendance.

L’usage avec dépendance est caractérisé par la perte de la maîtrise de la consommation de la part du sujet, indépendamment des seuils de consommation et des dommages induits par celle-ci.

Aucun mode de consommation n’est donc sans risque. Il a toujours un effet, plus ou moins perceptible, même avec des quantités minimes. Continuer à espérer qu’il y ait une quantité normale ou une consommation normale pour l’alcool peut faire croire que le normal existe. Quoi qu’il en soit, il ne peut pas y avoir une norme, la même pour tous, dans la mesure où nous ne sommes pas égaux devant les effets du produit. Borras et Chambers ont étudié le rôle du génotype ADH dans l’alcool et confirmé l’existence de différences interindividuelles importantes (Borras et al., 2000 ; Chambers et al., 2002) : la vitesse de métabolisation de l’alcool par l’organisme varie en fonction de toute une série de facteurs comprenant le sexe, l’histoire de consommation, les enzymes hépatiques, l’âge. Concernant ce dernier facteur, par exemple, le risque associé à la consommation d’alcool a été défini pour les jeunes et les adultes (moins de 65 ans). Aux États-Unis, il est recommandé aux sujets de plus de 65 ans de ne pas boire plus d’un verre par jour (Aira, 2005). Ceci est en lien avec le fait que les sujets de plus de 65 ans sont significativement plus vulnérables. Même si une consommation d’alcool non excessive, sur un mode social, diminue le risque de dépression chez la personne âgée (Ki Woong et al., 2009), celle-ci augmente les risques d’accident.

Il ne faut pas croire non plus qu’il y ait une façon de boire ou des contextes protecteurs qui soient exempts de risque. Borges et al. (2010) ont étudié les dimensions de la consommation d’alcool et investigué la différence qualitative entre l’usage abusif et la consommation dépendante. Ils en concluent qu’il n’y a pas de coupure entre la consommation abusive et la dépendance et qu’il y a un continuum unidimensionnel entre les deux. Ces résultats sont aussi concordants avec ceux d’autres études réalisées dans d’autres pays. Borges et al. (2010) soulignent également que les critères diagnostiques actuels du DSM-IV identifient facilement les consommations de la partie haute du continuum de la consommation pathologique. Ils suggèrent donc de développer des critères plus sensibles pour la partie plus basse du continuum qui présente, elle aussi, une consommation problématique.

Consommation sans/à risque ou avantages/inconvénients sur la santé

Dans le rapport Inserm (2001) sur les effets de l’alcool sur la santé, plusieurs études montrent qu’une consommation modérée est associée à une diminution de l’ordre de 10 à 50 % du risque de survenue de cardiopathie ischémique. Les données de dix études prospectives montrent que le risque baisse jusqu’à des consommations de l’ordre de 20 g/jour pour les hommes et jusqu’à 10 à 20 g/jour pour les femmes. Cet effet protecteur n’est pas relié à un type de boissons particulier. Le comportement alimentaire pourrait intervenir dans cet effet protecteur. Si la consommation d’alcool diminue le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, il augmente le risque d’AVC hémorragique. Cet effet n’est pas non plus relié à un type de boissons particulier. Dans l’ensemble, l’augmentation du risque d’AVC hémorragique est supérieur à la diminution du risque d’AVC ischémique, ce qui conduit à une augmentation dose-dépendante du risque global d’AVC chez les consommateurs. Ce risque est particulièrement augmenté après une consommation excessive aiguë d’alcool.

Dans une récente méta-analyse très fouillée, Taylor et al. (2010) ont observé que le risque d’accident augmente de manière non linéaire au fur et à mesure de la prise d’alcool. Toute consommation, même deux verres, est associée à un risque d’accident. L’abstinence est, sans surprise, la condition qui permet de réduire au minimum ce risque. Il n’existe donc pas de consommation non à risque ou non nocive de l’alcool. La question est donc : quel risque sommes-nous prêts à assumer ?

Toujours le même plaisir ? De l’initiation à l’abandon du comportement addictif

Les raisons qui poussent une personne à consommer sont très variées et elles vont évoluer avec le temps, la personnalité, les événements de vie, le contexte social et familial, etc.

Les motivations à consommer un produit ou à répéter un comportement seront très importantes à considérer dans la prise en charge. Dans le cas de l’alcool, la consommation débute souvent dans un contexte festif, familial, avec des amis. Dans le cas des jeux vidéo, on commence à jouer pour s’amuser, pour le contact avec les autres ou pour sortir de la solitude. On peut fumer pour se concentrer facilement, par habitude, pour se détendre. Mais quand l’usage problématique s’installe, lors de ce processus, les motivations seront plus liées à la suppression de la souffrance que le manque de produit (ou de comportement) provoque qu’au plaisir que celui-ci peut entraîner.

La répétition d’un comportement problématique peut avoir lieu avec la finalité de se sentir exister (achats), de gagner de l’argent ou « se refaire » (jeux de hasard et d’argent), de vaincre les autres (jeux vidéo) et pour s’exciter et éviter l’ennui dans la plupart des addictions (alcool, jeu pathologique, exercice physique…). Souvent, il existe plusieurs motivations pour un seul comportement.

Une analyse très importante est celle de l’évolution des avantages et des inconvénients entre les premières consommations et la consommation actuelle. Le patient peut se rendre compte que les effets changent et que la consommation actuelle est soutenue par des attentes d’effets qui n’apparaissent plus ou très peu. L’analyse montre également qu’au fur et à mesure de l’augmentation de la consommation, les pensées permissives (« j’ai besoin de l’alcool pour… ») apparaissent, les pensées anticipatoires et soulageantes augmentent et les comportements changent (Graziani et Eraldi-Gackiere, 2003).

Pour l’être humain, le chemin désir–plaisir–manque devient vite familier. Au début, il y a la satisfaction des besoins vitaux et par la suite « leur satisfaction est si agréable que très vite, l’envie se teint de désir, désir ensuite couronné de plaisir, plaisir suivi de manque » (Reynaud, 2006).

Il s’agit d’un trajet sinusoïdal du plaisir et du manque, avec une autorégulation : désir–plaisir–manque. Trop de plaisir sature le plaisir et trop d’absence finit pas éteindre le désir.

La caféine, substance psychotrope la plus répandue au monde, permet une augmentation de la vigilance, du bien-être et favorise la concentration. Mais à des doses supérieures à 1000 mg, elle peut engendrer des problèmes musculaires, des pensées ou un discours décousus, une agitation psychomotrice… Dans le DSM-IV, il existe une catégorie pour l’intoxication à la caféine, et des liens avec d’autres conduites addictives comme les troubles du comportement alimentaire (TCA ), la consommation de tabac, etc. (Varescon, 2005).

Le modèle de gestion hédonique de Brown (1997) explique l’addiction comme une stratégie de gestion des niveaux de plaisir–déplaisir, et pour Loonis et Apter (2000), il existerait un continuum entre les habitudes de vie quotidienne et les addictions.

Selon les approches biologiques, il serait de plus en plus admis qu’il existe une voie finale commune de la dépendance qui serait la voie dopaminergique.

La tolérance marquerait le passage du plaisir au besoin, et ceci pour éviter la souffrance du manque (on est passé d’un renforcement positif à un renforcement négatif) : à ce moment une dépendance s’installe. En plus de cet apprentissage opérant (on réalise le comportement pour éviter les conséquences négatives ou obtenir des effets positifs), il existe un conditionnement classique, basé sur la construction d’associations entre le plaisir de la consommation et les caractéristiques contextuelles à la consommation. Ces dernières vont par la suite jouer le rôle d’activation de l’envie quand la personne s’y expose. Quelques-unes des associations les plus caractéristiques sont celles entre le plaisir et les bruits et les couleurs dans les cas des machines à sous, ou la couleur, l’étiquette, la température de la boisson, la mousse de la bière, les bulles de la coupe de champagne pour les buveurs, ou la préparation de la dose d’héroïne pour les toxicomanes, ou la pause de travail pour les tabagiques, ou le nouveau rouge à lèvres lors d’achats compulsifs.

L’apprentissage social ou vicariant, par modèles, décrit par Bandura (1977), est rencontré dans le cas des addictions avec substances (comme l’alcool et le tabac) : des parents et des proches fument ou boivent, et ces modèles sont associés au comportement addictif. Il existe également dans les addictions sans substances, comme dans le jeu problématique et les achats compulsifs : ce type de comportements de la part des parents ou des proches existe et sert de modèle de coping dans des situations anxiogènes ou douloureuses.

Par ailleurs, l’« attachement addictif » à une drogue ou à un comportement montre une pathologie du lien (Cyrulnik, 2000) ou théorie des schémas précoces inadaptés de Young (2006).

Les comportements addictifs peuvent représenter également une recherche de réponse à une souffrance, une réponse inadaptée pour réduire l’anxiété et la dépression. Néanmoins, ces aspects dépressifs et anxieux se verront amplifiés avec la pratique addictive. Et il sera toujours difficile à préciser dans l’histoire de la personne, si ces dimensions anxieuses et dépressives étaient présentes avant le début du comportement addictif. C’est par exemple le cas des personnes avec troubles bipolaires, chez lesquelles les comorbidités addictives sont très fréquentes.

Les événements traumatiques favorisent la mise en place des conduites addictives pour éviter de se confronter à une situation douloureuse ou à un souvenir douloureux qui puisse rappeler cette situation.

L’âge de début de contact avec le produit est une variable reconnue dans la littérature scientifique comme très importante dans le processus addictif, car plus le début de la consommation ou du comportement est précoce, plus la dépendance ou l’abus peuvent s’installer rapidement. Les dimensions de recherche de sensations de Zuckerman (2003) et de recherche de nouveauté de Cloninger (1987) augmentent le risque d’addiction chez les personnes qui présentent ces traits élevés. D’autres modèles explicatifs existent comme celui des conduites addictives selon l’hypothèse ordalique et de transgression (Valleur et Matysiak, 2002).

Références

1. Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall; 1977.

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3. Borras E, Coutelle C, Rosell A, et al. Genetic polymorphism of alcohol dehydrogenase in Europeans : the ADH2*2 allele decreases the Alcohol : nutrient and gene interactions risk for alcoholism and is associated with ADH3*1. Hepatology. 2000;31:984–989.

4. Brown RIF. A theorical model of the behavioural addictions – applied to offending. In: Hodge JE, McMurran M, Hollin CR, eds. Addicted to crime?. Glasgow: John Wiley & Sons Ltd; 1997;13–65.

5. Chambers, G. K., Marshall, S. J., Robinson, G. M., Maguire, S. et al. (2002). The genetics of alcoholism in Polynesians : alcohol and aldehyde dehydrogenase genotypes in young men. Alcoholism : Clinical and Experimental Research, 26, 949–55.

6. Cloninger CR. A systematic method of clinical description and classification of personality variant. Arch f Gen Psychiatry. 1987;44:573–588.

7. Cyrulnik B. Ces enfants qui tiennent le corps. Paris: Hommes et perspectives; 2000.

8. Goodman A. Addiction : definition and implications. British Journal of Addiction. 1990;vol. 85(issue 11):1403–1408.

9. Graziani P, Eraldi-Gackiere D. Comment arrêter l’alcool. Paris: Odile Jacob; 2003.

10. Inserm (2001). Expertise collective. Alcool : effets sur la santé. En ligne : http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives.(consulté le 27 mars 2013).

11. Ki Woong K, et al. Prevalence and neuropsychiatric comorbidities of alcohol use disorders in an elderly Korean population. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2009;24(12):1420–1428.

12. Loonis, E., & Apter M.J. (2000). Addictions et systèmes d’action. L’Encéphale, 26-2, 63-9.

13. OMS. (2006). Rapport, Comité OMS d’experts des problèmes liés à la consommation d’alcool. En ligne : http://www.who.int/substance_abuse/expert_committee_alcohol_trs944_french.pdf.(consulté le 26 mars 2013).

14. Reynaud M. Sensations, émotions, passions et addictions. In: Reynaud M, ed. Traité d’Addictologie. Paris: Médecine & Sciences, Flammarion; 2006.

15. Société française d’alcoologie. Les mésusages de l’alcool en dehors de la dépendance : usage à risque – usage nocif. Alcoologie et Addictologie. 2003;25(4S):3S–5S n ligne : http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/SFA_Mesusages.pdf.

16. Taylor B, Irving HM, Kanteres F, Room R, et al. The more you drink, the harder you fall : a systematic review and meta-analysis of how acute alcohol consumption and injury or collision risk increase together. Drug and Alcohol Dependence. 2010;110:108–116.

17. Valleur M, Matysiak JC. Les Addictions. Paris: Armand Colin; 2002.

18. Varescon, I. (Dir). (2005). Psychopathologie des conduites addictives. Alcoolisme et toxicomanie. Coll. Sup Psychologie. Paris : Belin.

19. Young JE. La thérapie des schémas Approche cognitive des troubles de la personnalité. Bruxelles: De Boeck; 2006.

20. Zuckerman M. La troisième révolution du cerveau. Paris: Payot; 2003.

1.2 Qui devient dépendant et comment devient-il dépendant ? Le rôle des modèles

A.-H. Boudoukha

Qui devient dépendant ? Comment devient-on dépendant ? Ces questions font l’objet de recherches et de questionnements cliniques et philosophiques… depuis que l’homme se sent emprisonné, enjoint, obligé d’utiliser un produit psychoactif ou empêtré, engoncé dans un comportement addictif délétère dont il ne peut plus se sortir seul. On pourrait de manière simplifiée dire qu’il y a des modèles explicatifs de la dépendance et des addictions depuis que l’homme a identifié chez un congénère l’impossibilité de se passer d’un produit et la souffrance provoquée par cette problématique (Valeur et Matysiak, 2006). Bien entendu, nous n’allons pas passer en revue l’ensemble des théorisations consacrées à cette problématique. Il faudrait réunir une encyclopédie (West et Hardy, 2005). Par ailleurs, certaines théories ont été abandonnées sur le plan scientifique. En effet, les modèles phénoménologiques, psychanalytiques ou encore religieux sont certes intéressants mais, malheureusement, permettent difficilement une réfutation et posent donc un problème de validité scientifique.

En conséquence, nous choisissons de présenter les modèles en fonction de leur pouvoir explicatif et illustratif, de leur pertinence et enfin de leur solidité scientifique. Nous nous centrerons de plus sur les modèles d’un point de vue psychologique, sans pour autant occulter la dimension biophysiologique et sociale des addictions ou dépendances (Fernandez et Sztulman, 1998). Ainsi, nous allons nous intéresser aux modèles focalisés sur le sujet (qui devient dépendant ?), qui rendent compte du développement des addictions (comment devient-on dépendant ?), tout en soulignant la dialectique entre le « qui » et le « comment ». Pour cela, nous distinguerons ces modèles selon deux catégories : les modèles issus de l’apprentissage qui traitent plus spécifiquement du « comment » et les modèles « cognitivo-émotionnels » qui illustrent plus précisément « qui » devient dépendant. Enfin, nous aborderons en conclusion les modèles transthéoriques.

Modèles issus des théories de l’apprentissage : comment devient-on dépendant ?

Les modèles issus des théories de l’apprentissage appartiennent à l’approche comportementale dite « behavioriste » (Wolpe, 1973). Il s’agit d’un des courants de la psychologie qui s’appuie à la fois sur les travaux de Pavlov (biologiste russe) et ceux de l’école behavioriste américaine de Watson, Skinner et Bandura (psychologues nord-américains). Comme son nom l’indique, c’est le comportement directement observable (behavior) qui fait l’objet de toute l’attention et plus précisément les mécanismes de l’apprentissage.

La traduction en termes behavioristes d’une souffrance psychique revient à considérer que les comportements, normaux comme anormaux, sont acquis et maintenus selon des lois générales de l’apprentissage identiques (Fontaine et al., 1989). Une attention particulière est accordée à l’histoire de l’apprentissage du patient et aux conditions d’apprentissage décrites comme lacunaires ou incorrectes. On s’intéresse tout particulièrement aux conditions contribuant au maintien des comportements anormaux et à l’interaction de ces comportements avec l’environnement dans lequel ils apparaissent. Les behavioristes rejettent toute cause psychique interne comme cause ultime du comportement. Ils lient l’apparition de tout comportement comme une réponse du sujet face à son environnement. La question du sujet (qui devient dépendant ?) n’est donc non pas effacée mais, dans les modèles behavioristes, ce sont plutôt les indices, caractéristiques et modalités de l’environnement façonnant le sujet, qui sont étudiés en priorité.

En conséquence, ce ne sont plus des facteurs psychiques internes, mais des facteurs environnementaux qui conditionnent la construction du sujet. Aussi le behavioriste cherche-t-il à préciser les variables environnementales spécifiques qui forment le cadre des comportements étudiés. Le symptôme, l’addiction par exemple, apparaît dans les modèles behavioristes comme le résultat d’un apprentissage dysfonctionnel, s’exprimant par un comportement pathologique.

Il existe trois formes de théories de l’apprentissage :

• la première, la plus connue, est l’apprentissage par conditionnement classique. Elle décrit la relation qui peut être créée entre un stimulus et une réponse. Ainsi, ce type de conditionnement explique pourquoi le stimulus « marque de cigarette » (par exemple, regarder une course automobile ou apparaît la marque) peut provoquer la réponse « fumer » (générer l’envie de fumer), en raison de l’association conditionnée entre la marque et la cigarette (Hanewinkel et al., 2010) ;

• la deuxième forme d’apprentissage est appelée conditionnement opérant. Elle considère que les conséquences d’un comportement sont un facteur de conditionnement de celui-ci, en renforçant ou au contraire en diminuant la fréquence d’apparition de ce comportement. Ainsi, le plaisir ou l’apaisement ressentis par la pratique d’un sport ou encore l’utilisation d’un produit viennent le renforcer (Loeber et Duka, 2009) :

• le conditionnement vicariant et la dernière forme d’apprentissage : elle considère – et il faut d’emblée noter qu’il s’agit d’une entorse au purisme behavioriste – que des facteurs psychiques internes entrent en jeu dans la production de comportements. Un modèle valorisé ou important ou encore un individu avec lequel on partage des caractéristiques communes peuvent donner lieu à l’apprentissage de ce même comportement, qu’il soit normal ou pathologique. Ainsi, l’exposition à un modèle valorisé consommant de l’alcool (ou du cannabis ou tout autre produit psychoactif), dans un groupe spécifique, donne lieu à un apprentissage de ce comportement (Cooper et al., 1988). Marlatt et Gordon (1985) proposent un modèle intitulé « prévention de la rechute », dans la veine de l’apprentissage social qui sera abordé dans les chapitres suivants.

Les modèles comportementaux suggèrent que n’importe quelle personne, en conséquence de renforcements chroniques et spécifiques, peut présenter un comportement addictif, indépendamment de ses aspects biologiques. Cependant, ils s’avèrent limités pour expliquer pourquoi chez deux personnes, rapportant les mêmes renforcements, l’une souffre d’addiction et pas l’autre. Ils laissent donc place à des modèles dits subjectivants ou cognitifs.

Modèles cognitivo-émotionnels : qui devient dépendant–addict ?

Les modèles cognitifs mettent au centre de leur théorisation la subjectivité du sujet. Dans les modèles précédents, la réponse produite face à l’environnement était l’élément prépondérant. Désormais, les recherches s’intéressent aux « cognitions » (Hautekèete, 1995). Les cognitions désignent les processus mentaux par lesquels les individus traitent le « réel » et la subjectivation de ce « réel ». Ainsi, la personnalité, les pensées, les croyances, les valeurs et toutes les variables psychiques sous-tendant l’expression des comportements sont étudiées pour rendre compte des différenciations entre individus (Beck et Weishaar, 1989).

Pourquoi cette centration sur les cognitions et émotions ? Les études consacrées aux processus cognitivo-émotionnels dans les addictions montent que, plus que les molécules addictogènes (alcool, tabac, etc.), c’est la croyance du pouvoir de la substance qui joue sur le comportement (Freeman et al., 2010). Ainsi, des hommes buvant une boisson, qu’ils croient être de l’alcool, alors qu’il s’agit d’une substance placebo sans alcool, rapportent des comportements d’excitation sexuelle et d’agressivité. Comportements culturellement stéréotypiques de l’alcoolisation dans notre société. À l’inverse, lorsque des hommes boivent une boisson, qu’ils croient ne pas contenir d’alcool, mais qui en était pourvue, ne présentent aucun des comportements évoqués ci-dessus.

Ainsi, le symptôme, la psychopathologie ou la souffrance mentale sont alors considérés comme la conséquence de distorsions cognitives, de pensées erronées, sous-tendues par des schémas cognitifs de base. Par ailleurs, les cognitions sont associées à des émotions, des ressentis et des affects qui accompagnent le sens donné à l’expérience. Dans le domaine psychopathologique, l’intrication et les échanges entre cognitions et émotions dysfonctionnelles vont donner lieu à l’expression et au maintien de souffrances psychiques, comme l’addiction, qui selon la singularité de chaque expérience différenciera un individu d’un autre (Beck, 1976).

Dès lors, un grand nombre de recherches portent sur les facteurs cognitivo-émotionnels rendant vulnérables à la dépendance. Zuckerman (2001) a identifié un facteur, qu’il nomme la « recherche de sensations », impliqué dans la dépendance. Khantzian (1986) a posé l’hypothèse que l’addiction ou la dépendance joue le rôle de régulateur des émotions. Ainsi, les personnes présentant des difficultés à identifier leurs ressentis émotionnels (on parle parfois d’alexithymie), notamment dépressifs ou anxieux, utiliseraient les substances pour lutter ou maîtriser la détresse occasionnée par l’expérience émotionnelle. Par ailleurs, Beck et al. (1993) ont élaboré un modèle qui décrit l’émergence d’une dépendance comme le résultat de l’interaction entre des niveaux plus ou moins conscients de croyances. Les schémas profonds d’un sujet, ses croyances sur le monde, autrui et sur lui-même, qui sont inconscients, produisent des pensées automatiques, des croyances dysfonctionnelles. Ils influencent les émotions et comportements. Ils sont activés par des incidents critiques qui donnent naissance à des croyances anticipatoires (attentes positives envers l’effet du produit) qui génèrent le craving (impulsion de boire, d’utiliser un produit, d’exercer une activité compulsive). Le craving active alors des pensées permissives (autorisant l’accès au produit) pour assouvir l’addiction, donnant lieu à des croyances « soulageantes » (attentes de réduction de la détresse engendrée par le manque). L’ensemble de ces croyances favorise et maintient l’addiction.

Conclusion

Le domaine des addictions nécessite un dialogue entre chercheurs venant de disciplines très différentes (biologie, médecine, histoire, philosophie, psychologie…), et entre chercheurs qui au sein même de la psychologie sont parfois en opposition. Ces échanges aboutissent aujourd’hui à des modèles dits transthéoriques. Ils sont appelés ainsi, car ils ne sont plus censés s’inscrire dans la lignée d’un courant spécifique, psychanalytique, systémique, cognitivo-comportemental ou encore humaniste (pour ne citer que les courants les plus influents en psychologie). Ainsi, West et Hardy (2005) ont développé un modèle, le PRIME (Plan, Réponses, Impulsion, Motivation, Évaluation) s’intéressant à la motivation autour de cinq niveaux de complexité qui, dans le cas des addictions, sont considérés comme dysfonctionnels. De leur côté, Prochaska et DiClemente (2005) ont élaboré un modèle qui est centré sur la motivation au changement, en identifiant des stades qui accompagnent les changements chez un sujet dépendant.

Les modèles issus des théories de l’apprentissage et cognitivo-émotionnels offrent des explications solides et ont donné lieu à un nombre considérable de recherches apportant une validation scientifique. Ces modèles permettent, dès lors, des applications en termes psychothérapiques qui viennent offrir à des patients en souffrance, une prise en charge de la meilleure qualité possible.

Références

1. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford, England: International Universities Press; 1976.

2. Beck AT, Weishaar ME. Cognitive therapy. In: Freeman A, Simon KM, Arkowit H, Beuter L, eds. Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum; 1989;285–320.

3. Beck AT, Wright FD, Newma CF, Liese BS. Cognitive therapy of substance misuse. New York: Guilford; 1993.

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5. Fernandez L, Sztulman H. Les modèles psychologiques de l’addiction. Psychotrope. 1998;4.

6. Fontaine O, Cottraux J, Ladouceur R. Clinique de thérapie comportementale. Bruxelles: Pierre Mardaga; 1989.

7. Freeman N, Friedman RS, Bartholow BD, Wulfert E. Effects of Alcohol priming on social disinhibition. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2010;18(2):135–144.

8. Hanewinkel R, Isensee B, Sargent JD, Morgenstern M. Cigarette advertising and adolescent smoking. American Journal of Preventive Medicine. 2010;38(4):359–366.

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1.3 L’abus et la dépendance sont-ils vraiment différents ?

L. Romo et P. Graziani

Les différentes pratiques

Dans la consommation de substances, on peut distinguer trois types de comportements : l’usage individuel et socialement réglé, l’abus ou la consommation nocive pour la santé et la dépendance. L’usage individuel et socialement réglé (usage social) varie selon le degré de tolérance et la valorisation, ou acceptation, que la société peut donner à l’usage de ce produit ou à ce comportement (par exemple, le sport, le travail, la consommation culturelle d’alcool en France…). Pour l’individu, la consommation contrôlée ou modérée ne doit pas entraîner des dommages directs.

Le comportement devient d’abus ou d’usage nocif (substances, jeux de hasard et d’argent, Internet) lorsqu’un usage répété est associé à des dommages dans les domaines socio-affectifs, sociaux, familiaux. La notion de plaisir peut exister, mais on rencontre surtout de l’évitement de la souffrance (Noël et al., 2008). C’est l’effet « cacahuète » bien connu, où l’on se met à discuter et grignoter autour d’une table et où, machinalement, on pioche de façon répétée et on continue. Par exemple, dans les cas des jeux vidéo, on oublie le temps que l’on passe à jouer.

Pour Valleur et Matyisak (2003), tout commence par et pour le plaisir et, par la suite, on a du mal, de plus en plus de mal, à s’arrêter.

Parmi les facteurs qui peuvent avoir une influence sur le passage de l’usage à l’abus ou à la dépendance, on retrouve :

• des vulnérabilités biologiques et génétiques. Il existerait un phénomène de neuro-adaptation : le système cérébral de récompense devient hypersensible aux produits ainsi qu’aux stimuli associés ;

• des troubles cognitifs et des croyances erronées, concernant les effets, la capacité de contrôle, les conséquences, l’anticipation cognitive des conséquences, ainsi que des biais d’attention et de mémoire ;

• des facteurs de personnalité, comme l’impulsivité, le névrosisme… ;

• la recherche de sensations ;

• des facteurs concernant l’apprentissage vicariant, modèles familiaux ou des pairs ;

• des facteurs psychopathologiques : anxiété, dépression, capacités à réguler et gérer des émotions négatives ;

• la présence d’autres comportements addictifs qui peuvent favoriser par rétro-alimentation les troubles addictifs primaires ;

• les coyances positives sur le produit ou le comportement et permissives qui accompagnent la consommation.

Barbalat (2007) précise les variables neurobiologiques spécifiques des dépendants. D’autres auteurs (Bandura, 1977 ; Maisto et al.,1999 ; Marlatt et Gordon, 1985) ont montré l’importance des variables suivantes :

• variables situationnelles : la prise de décision de consommer ;

• variables individuelles qui influencent la valeur du produit (Goldman et al., 1999 ; Leonard et Blane, 1999) ;

• variables inhérentes à la disponibilité du produit et/ou à la facilité de passer à la consommation (Bickel et Vuchinich, 2000 ; Higgins et al., 2004 ; Rachlin, 1997 ; Vuchinich et Tucker, 1988) ;

• variables dues à : l’importance des activités associées au produit (Murphy et al., 2006), la représentation de la récompense associée au produit (Mischel, 1974, 1996), les perspectives futures liées à son action (Skog, 2000).

Certains auteurs attribuent aux dépendants des caractéristiques comme un moindre niveau de contrôle comportemental caractérisé par l’absence de modération, de planification et de prudence (Jeffrey et al., 2009), le court délai de gratification et la difficulté à adapter son comportement en fonction des demandes de la situation et la difficulté à considérer les risques (Plutchik et Van Praag, 1995 ; Daruna et Barnes, 1993 ; Wills et al., 2005).

Selon le modèle comportemental, le renforcement positif (les conséquences positives après la réalisation du comportement qui font augmenter la fréquence de celui-ci) et le renforcement négatif (la suppression d’un stimulus négatif après la réalisation du comportement) peuvent expliquer le passage d’un usage « normal » à un abus ou une dépendance : ainsi les quantités de produit ou la fréquence du comportement augmentent mais pas le plaisir associé. Comme nous venons de dire, dans le conditionnement opérant, la fréquence et la qualité d’une réponse sont fonction de ses conséquences (renforcement négatif ou positif). Dans le cas de l’apprentissage par imitation, cela intervient par observation de modèles réels ou imaginaires. Cette théorie insiste sur l’efficacité perçue et les attentes de résultats.

Un aspect important réside dans les distorsions cognitives qui peuvent concerner les comportements, comme les jeux de hasard (Peyron, 2006), ou le sens qu’on accorde aux comportements, comme dans le cas des achats pathologiques ou de l’addiction à l’exercice physique ou au travail. Les stratégies de coping développées pour faire face à des situations à risque deviennent inefficaces. Des stratégies comportementales et cognitives – gestion des envies, recherche de soutien social, réévaluation de la situation… – ne sont plus utilisées ou dans une moindre mesure.

La consommation de produits ou la répétition des comportements seraient des stratégies de coping actives, inefficaces et sur-apprises (Marlatt et Donovan, 2008).

Par ailleurs, le craving et les envies irrépressibles commencent à apparaître avec l’abus et la dépendance ainsi que des modifications physiques (syndrome de manque) ou des manifestations psychologiques (attentes positives). Il existe une sensation de perte de contrôle, de ne pas pouvoir s’arrêter ou réduire la consommation. Néanmoins, il est difficile d’évaluer ces envies et leurs liens avec les rechutes, car il existe souvent de faibles corrélations entre les mesures explicites et implicites.

Witkiewitz et Marlatt (2004) évoquent des caractéristiques communes aux différentes addictions du risque de rechute, avec des boucles rétroactives similaires (état émotionnel, comportement de coping, processus cognitifs, symptômes physiques de manque et effets perçus des déclencheurs des envies et des comportements).

Nos pensées qui guident ou accompagnent la consommation

La consommation d’un produit, comme d’ailleurs tout autre comportement, est gérée par des décisions, souvent soutenues par des processus automatisés, fondés sur notre système de valeurs personnelles et sociales et sur nos croyances concernant les effets, les risques individuels et sociaux du produit ou du comportement (Beck et al., 1993 ; Hautekèete et al., 1999). Par exemple, penser « Ils vont me trouver ridicule si je bois trop », « Je vais perdre beaucoup d’argent si je joue au casino », « Il n’est que 10 heures du matin, il est trop tôt pour jouer sur Internet », « C’est faux de me dire que j’ai besoin d’une cigarette » devrait permettre à l’individu de modérer l’utilisation du produit ou du comportement. Au contraire, se dire « C’est la fin de la semaine, j’ai le droit de faire la fête avec mes amis », « Tout le monde boit ce soir, pourquoi pas moi », « Ce n’est pas pour une cigarette que… », « Il me reste 5 euros, je ne joue pas » permet à l’individu de boire une quantité plus importante d’alcool et de modifier ses limites. Ces pensées constituent une sorte de règlement intérieur plus ou moins stable, qui freine et favorise la consommation. Il se construit grâce aux influences sociales et aux expériences individuelles (Graziani et Eraldi-Gackiere, 2003). Dans l’abus et la consommation dépendante, l’individu croit davantage aux effets positifs du produit ou du comportement et possède davantage de pensées automatiques qui autorisent et qui contournent les freins au passage à la consommation.

Références

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1.4 Comment expliquer les comportements répétitifs : contrôle et perte de contrôle ?

P. Graziani et C. Fantini-Hawel

Beaucoup de patients interpellent les professionnels pour être aidés à mettre fin à des comportements répétitifs qui « s’imposent » à eux et provoquent une importante souffrance. Il s’agit principalement de conduites addictives, mais pas exclusivement puisque ces conduites intéressent, par exemple, la trichotillomanie, les passages à l’acte agressifs, les conduites d’évitement ou la répétition des conduites d’échec.

Lors de l’analyse de ce qui induit le comportement, le patient évoque parfois l’automatisme, l’habitude, ou ne sait pas se l’expliquer. Fréquemment, il insiste sur le fait qu’il ne gagne rien à mettre en place cette conduite, qu’il a même beaucoup à perdre, et qu’il ne comprend pas comment ça se passe. Quand il dit cela, il considère les conséquences à moyen ou long terme du comportement. En réalité, à court terme, il y a ou il y a eu des avantages. Par exemple, les scarifications, et la douleur physique qu’elles provoquent, permettent de diminuer une souffrance morale. Dans la trichotillomanie, nous retrouvons également des avantages émotionnels. Mais par quels mécanismes psychologiques l’individu décide d’un comportement ?

Contrôle et non-contrôle

Dans la littérature, il y a un large consensus sur le fait que les mécanismes psychologiques centraux dans les comportements addictifs sont automatiques et ont lieu en dehors de l’introspection individuelle (Stephens et Marlatt 1987 ; Tiffany 1990 ; West, 2006 ; Wiers et Stacy 2006). Bargh (1996) soutient que la poursuite d’objectifs importants a lieu en dehors de la conscience et d’une guidance cognitive. La répétition du comportement amène à une intégration des objectifs dans des patterns comportementaux qui sont activés par des caractéristiques de l’environnement, une sorte de script de la répétition. Quand nous parcourons la même route deux fois par jour pendant des années pour aller et revenir du travail, il nous arrive de conduire et de penser à autre chose. Et même pour un comportement complexe comme celui de conduire, il nous arrive de ne pas nous souvenir exactement de ce que nous avons fait pendant ce trajet. Pourtant nous nous sommes arrêtés au feu, nous avons tourné à droite, puis à gauche, etc. Mais si sur ce trajet habituel, il y a une zone de travaux alors nous reprenons un contrôle plus stratégique de notre conduite (McNally, 1995 ; Sternberg, 1996, tableau 1.1) et cherchons un trajet alternatif.

Tableau 1.1

Différences entre processus automatiques et stratégiques (McNally, 1995 ; Sternberg, 1996).

Processus automatiques

Processus stratégiques

En dehors de la conscience

Sans effort

Rapides

Difficiles à contrôler

Traitement en parallèle

Tâches familières, stéréotypées, fréquentes

Bas niveau de traitement cognitif

Minimum d’analyse

Conscients, volontaires, contrôlés

Beaucoup de ressources attentionnelles

Lents

Faciles à réguler

Traitement pas à pas

Tâches nouvelles, difficiles

Niveau élevé de traitement cognitif

Analyse sémantique et synthétique

L’automatisation ne signifie pas absence de pensées. Par exemple, pour Baxter et Hinson (2001), la consommation de tabac, malgré les automatismes, s’accompagne d’un minimum de pensées. Les pensées sont donc bien présentes et elles sont peut-être sous-estimées (Kovač et Rise, 2008). Comme les émotions, elles sont souvent automatiques (conditionnées), « fugaces », rapides, et remplissent l’espace mental du patient. Les patients se réfèrent à cela quand ils évoquent la crainte de ne pas pouvoir se contrôler dans certaines situations. Ils se méfient d’eux-mêmes sachant que le contexte pourrait activer un contenu mental facilitateur de la consommation ou de l’activation du comportement et les induire à choisir dans le sens de l’addiction.

La dichotomie addiction/perte de contrôle versus pas addiction/contrôle est selon Skog (2000) erronée. Contrairement à ce que pensait Jellinek (1960), le patient est acteur dans la décision de consommer. Chez le patient addict, malgré l’envie de ne pas utiliser le produit, son état psychique peut être envahi par des pensées positives et permissives et des émotions qui facilitent la consommation. Même s’il y a eu une décision ou motivation générale (ou trait) de stopper ou réduire la conduite répétitive (ne pas s’arracher les cheveux pour un trichotillomane ou ne pas fumer pour un tabagique), certains contextes induisent un contenu mental augmentant le risque d’une consommation (motivation état). Ainsi, faire une pause de travail active chez le fumeur, qui a toujours fumé lors de ces pauses, le script de fumer une cigarette et ceci de manière automatique et indépendamment de l’envie d’arrêter. Si on demande à un fumeur de retarder la prise de cette cigarette, il se heurte à un obstacle et il reprend le contrôle de la décision et se confronte à ses propres arguments décisionnels. La pause ce n’est pas la cause, mais l’occasion, le feu qui passe au vert. Si l’envie ou les arguments d’utiliser le produit sont plus forts que ceux de ne pas l’utiliser, l’individu peut choisir de fumer et vice versa, quand les motivations à ne pas le faire sont plus fortes que celles de le faire, il choisira de ne pas consommer. Nous pouvons manipuler nos arguments à l’aide de biais cognitifs afin de prendre une décision qui nous semble favorable, en diminuant, par exemple, la perception des risques. Les processus pour mieux comprendre ce choix sont multiples : la scotomisation de la réalité, les poids des avantages à court terme, la présence d’attentes positives, la possibilité de contourner la culpabilité, les croyances concernant l’envie et le besoin de ce comportement, croire qu’on va s’arrêter demain, etc. Grâce à ces opérations, le contenu mental est fluctuant et il n’y a pas de choix contraire à la motivation à un moment donné : motivation-état (Skog, 2000).

Comment orienter les patients addicts vers le changement ?

Le poids des avantages et celui des inconvénients sont instables. Prochaska et DiClemente (1988) parlent de stades de motivation (motivation-trait). Chaque stade est décrit en termes de « conscience du problème », sentiment d’auto-efficacité, attribution interne ou externe du problème, disposition au changement. Les concepts clés qui découlent de ce modèle sont l’ambivalence et l’instabilité. Le fait que ce soit fluctuant ne signifie pas que le sujet a perdu sa capacité de choisir ou de vouloir (Skog, 2000). Dans les entretiens motivationnels, le thérapeute aide le patient à s’auto-observer et observer le problème afin de déséquilibrer certains avantages et inconvénients et faciliter une prise de décision de changement. Il faut aussi du temps afin que cette décision soit stable le plus possible et le reste malgré les « faux pas » ou les rechutes. Prendre la décision de changer, choisir de ne plus jouer au casino et décider de parier 20 euros au tabac en allant chercher ses cigarettes peuvent ne pas être perçus comme deux décisions en conflit. Le patient pense avoir toujours de bonnes raisons pour choisir de prendre un produit. Le patient est ainsi « vulnérable » à un contenu mental apparaissant de manière automatique qui influence son choix et lui permet la consommation. Le modèle de Folkman et Lazarus (1985, 1988, 1991) et celui de Beck et Clark (1988, 1997), sur la complexité du choix des stratégies de coping dans des situations stressantes, donnent un bon exemple de la complexité de la construction d’un choix : variables situationnelles, dispositionnelles, contextuelles ; support social.

Le choix de consommer : le poids des idées permissives

D’un point de vue plus cognitif, le modèle des addictions de Beck a montré son utilité clinique dans de nombreuses situations de souffrance où un comportement répétitif est présent posant problème au patient et semblant lui échapper (Beck et al., 1993). Ce modèle dépasse le domaine traditionnel des addictions et rend compte de la motivation à rechercher du plaisir ou un soulagement à travers un produit ou dans un comportement. Il explique la répétition par la présence de croyances permissives et soulageantes qui autorisent le sujet à mettre en place ce comportement (figure 1.1). Certaines situations à risque activent chez l’individu un contenu physiologique, émotionnel et cognitif déterminant un choix addictif. Par exemple, l’individu peut croire que l’alcool, longtemps utilisé comme remède, est la seule stratégie disponible pour faire face à cet état désagréable et intolérable. Ceci augmente l’envie de boire ou craving (besoin ou désir compulsif puissant de boire).

FIGURE 1.1  Illustration de l’activation d’un schéma central dysfonctionnel (résumé des phrases), des croyances anticipatoires soulageantes et de l’envie de boire.

Au fur et à mesure de l’utilisation du produit ou de la conduite du comportement (addictions sans produit : achat compulsif, jeux en réseau…) et des effets obtenus, le sujet développe des croyances concernant le produit ou le comportement. Ces croyances sont résumées dans le modèle ASP : A pour anticipatoires, S pour soulageantes et P pour permissives (Beck et al. (1993). La validité a été expérimentalement vérifiée en 1998 par Tison et Hautekèete chez des toxicomanes (Tison et Hautekèete, 1998) et par Hautekèete, Cousin et Graziani chez des alcooliques (Hautekèete et al., 1999). L’interaction d’une situation à risque d’alcoolisation avec les schémas dysfonctionnels du sujet alcoolo-dépendant active des croyances spécifiques subdivisées en trois catégories :

• anticipatoires : ce sont les attentes positives (ex. : « Je serai mieux »), l’anticipation d’un plaisir ;

• soulageantes : ce sont les attentes de réduction du manque ou d’un malaise (ex. : « Il me faut une cigarette pour me sentir mieux » ; « Je suis trop mal, il me faut… ») ;

• permissives : ce sont des pensées qui autorisent la consommation ou le comportement (ex. : « Je l’ai bien mérité après une semaine de travail (alcool) » ; « Ce n’est pas trop cher, je ferai des économies demain (achats compulsifs) » ; « Je suis invité ; je ne peux pas refuser à un copain (comportement alimentaire) »).

Une souffrance ou l’opportunité d’un moment gai peuvent activer des croyances anticipatoires et soulageantes accompagnant le craving, et des croyances permissives facilitant le passage à l’acte (voir figure 1.1). La motivation-état se modifie et s’oriente vers l’utilisation du produit. Une fois l’autorisation de consommer « obtenue », les stratégies de recherche du produit et de consommation sont alors entreprises. Les sujets dépendants ont des croyances permissives plus nombreuses et plus intenses que la plupart des sujets non dépendants (Beck et al. (1993) ; Tison et Hautekèete, 1998 ; Hautekèete et al., 1999). Elles permettent de banaliser les risques de la consommation. La répétition des situations dans lesquelles l’individu cherche des excuses pour s’autoriser la consommation et en éviter les freins augmente l’éventail des pensées permissives qui deviennent de plus en plus rapides, automatiques et fugaces.

Les croyances ASP sont massivement présentes dans les troubles addictifs, elles apparaissent de manière automatique et jouent un rôle incontestable dans leur maintien et dans une éventuelle rechute. Elles sont facilement observables pendant des séances d’exposition des patients aux stimuli alcooliques (De Saint Aubert et al., 2000 ; Eraldi-Gackiere, 2006). L’expérience clinique montre qu’il y a un continuum entre non-alcoolique et alcoolique constitué par l’intensité de l’adhésion aux pensées ASP (Tison et Hautekèete, 1998 ; Hautekèete et al. 1999). Il n’est pas nécessaire d’être alcoolique pour connaître les avantages et les inconvénients de l’alcool. Ces pensées vont aussi être associées avec les éléments du contexte où elles ont été apprises (conditionnement classique) fournissant, au fur et à mesure de la répétition, de plus en plus rapidement aux patients les arguments pour contourner les freins éventuels à la consommation.

Les individus qui décident de changer (diminuer ou renoncer à un produit ou un comportement qui a procuré beaucoup de plaisir) vont se confronter à des stimuli discriminants qui augmentent le risque de rechute ou de faux pas et activent un contenu mental ASP et une forte envie (craving = phénomène complexe proche de l’émotion, possédant une forte tendance à l’action) mettant à mal la décision de ne pas consommer. Plus l’envie est élevée, plus celle-ci s’accompagne de la présence de pensées permissives et soulageantes et pousse l’individu à trouver une solution pour la réduire. Les pensées ASP peuvent déséquilibrer la motivation-état, cette fragile balance interne (figure 1.2).

FIGURE 1.2  Déséquilibre motivationnel entraînant un choix de non-consommation.

Dans ce cas, il faut déployer des stratégies efficaces pour : résister à l’envie ou la diminuer ; signifier et activer des pensées réalistes, contre-permissives, mettant en avant les gains de la non-consommation. Les expériences de non-consommation ou de maîtrise de la quantité facilitent et renforcent les pensées d’auto-efficacité : « Je peux contrôler », « Finalement, l’envie baisse après 10 minutes ». Dans le cas contraire, le sentiment d’auto-efficacité diminue, les croyances de défaillance de soi augmentent, facilitant ainsi la probabilité de répétition : « Je ne peux pas arrêter », « C’est trop difficile ».

Conclusion

Il est important de questionner le choix du patient et de rendre conscientes les pensées qui accompagnent le choix de continuer. Souvent le patient se sent victime d’un automatisme quand, en réalité, il s’agit d’un choix peu conscient dont la prise de décision est devenue rapide. Proposer des stratégies pour retarder l’addiction permet de faire émerger un discours interne qui peut ensuite être critiqué par le patient. Rendre conscient ce contenu permet d’observer des pensées ASP autorisant le passage à l’acte. Le travail de thérapie cognitive sur les pensées addictives propose au patient de s’auto-observer, d’en prendre conscience et de les identifier afin de commencer éventuellement à les critiquer. Cela peut permettre de construire de solides arguments contre la consommation ou à faveur de l’abstinence.

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1.5 Comment définir l’envie ?

J. Finkelstein-Rossi

Craving est un terme anglais qui signifie : désir violent, envie immodérée, besoin irrésistible, dévorant, urgent. On comprend ainsi pourquoi ce terme s’est imposé dans le champ des addictions. Cette envie impérieuse à laquelle le sujet ne peut résister, et qui s’accompagne d’émotions comme l’anxiété, l’agressivité ou la colère, s’inscrit dans la problématique de la dépendance. La classification CIM-10[1] met au premier rang des symptômes de dépendance ce désir impératif ou cette sensation de compulsion pour la prise de substance (OMS, 1992), appelé désormais craving.

Le craving correspondrait à la dépendance psychologique, caractérisée par une forme d’attachement psychologique (Marlatt, 1987) et un désir intense de ré-expérimenter les effets d’une substance psychoactive. Il serait déclenché par un stimulus lié à la substance, pouvant constituer une cause de rechute après une période plus ou moins longue de sevrage ou d’abstinence. On sait que lorsque l’on est dépendant, de nombreuses situations circonstancielles ou environnementales, qualifiées par Marlatt à haut risque, peuvent occasionner une rechute et seraient à l’origine du craving.

La notion de craving, qui couvre autant le désir que la rechute, est large et difficile à cerner. MacKillop et Monti (2007) soulignent que lors d’un congrès organisé par le National Institute on Drug Abuse (NIDA) en 1991, il fut impossible de parvenir à un consensus sur ce que pouvait recouvrir le craving. Skinner et Aubin (2010) ont recensé quelque 18 modèles ayant intégré ou développé le concept de craving entre 1948 et 2009. Ils montrent par ailleurs que les différents modèles se concentrent à l’intérieur de quatre grandes catégories :

• les modèles de conditionnement où le craving apparaît comme une réaction inconsciente à un stimulus ;

• les modèles cognitifs où le craving est lié au traitement de l’information ;

• les modèles psychobiologiques où le craving peut être expliqué en partie par des facteurs biologiques avec un accent mis sur les éléments motivationnels ;

• les modèles de la motivation où le craving s’intègre dans le cadre de la prise de décision.

Ce ne peut être un seul modèle qui peut rendre compte du phénomène du craving, lequel doit être appréhendé selon plusieurs angles.

Pourquoi le craving ?

Le craving, qui concerne tous les types de dépendance, a été particulièrement étudié auprès de personnes alcoolo-dépendantes (Westerberg, 2000). On a montré que le craving survient en réponse à des stimuli liés à l’alcool, occasionnant des changements biologiques comme une augmentation de la libération du glutamate, un acide aminé excitateur (Niaura et al., 1988). En fait, les éléments neurobiologiques sont intimement liés aux éléments psychologiques et il est difficile de traiter séparément ce que représente le craving (désir impérieux et urgent de consommer), ses causes (symptômes de sevrage, réponses physiologiques) et ses conséquences, comme notamment la perte de contrôle de la consommation (Pinto, 2006).

Toujours à partir de l’exemple de l’alcool, des auteurs (Verheul et al., 1999) ont proposé un modèle déclinant trois formes de craving : le craving de récompense, le craving de soulagement, le craving obsédant. Ce modèle a été appliqué à d’autres substances que l’alcool.

Le craving de récompense (reward craving) concerne la cocaïne, l’ecstasy et le crack, qui provoquent un craving intense lié au système dopaminergique, mais aussi l’alcoolisme de type II selon la classification de Cloninger (Paille, 2002). Cloninger a élaboré un questionnaire tridimensionnel de personnalité (TPQ), reposant sur des hypothèses biologiques, qui comporte trois axes liés à un neuromédiateur spécifique : l’axe « recherche de nouveauté » à la dopamine, l’axe « évitement du danger » à la sérotonine et l’axe « dépendance à la récompense » (approbation d’autrui dans les relations interpersonnelles) à la noradrénaline. Il a défini deux types de patients alcooliques en fonction de leurs résultats au TPQ. Le type II a un niveau élevé de « recherche de nouveauté », un niveau bas d’« évitement du danger » et de « dépendance à la récompense ». Ces sujets ont un degré élevé d’impulsivité , associé à des conduites antisociales. Les individus qui pratiquent le binge drinking (alcoolisation paroxystique intermittente) sont aussi concernés par ce type de craving.

Le craving de soulagement (relief craving) correspond à un besoin de réduction du stress ou d’une tension. Sur un fond de trouble anxieux généralisé, la drogue soulage le sujet ; ce système serait sous la dépendance des neurones gabaergiques et glutamaergiques inhibant la prise de décision d’arrêter l’intoxication. Ce type de craving se retrouve dans l’intoxication chronique au cannabis (> 5 joints/jour) ainsi que dans l’alcoolisme de type I selon la classification de Cloninger, avec un bas niveau de « recherche de nouveauté », un haut niveau d’« évitement du danger » et de « dépendance à la récompense ».

Le craving obsédant (obssessive craving) correspond à un type de pensées obsédantes qui envahissent le sujet ; la consommation vient calmer les obsessions. Ce type de craving résulterait d’un dysfonctionnement de la neurotransmission sérotoninergique proche de ce qu’on observe dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Cela concerne l’addiction à l’Internet, aux jeux vidéo, au sexe, par exemple. La perte de contrôle peut aussi amener à un alcoolisme compulsif.

Si l’impact du biologique est bien réel, on notera que le craving est déclenché par des stimuli présents dans l’environnement. La vue d’une bouteille d’alcool, d’une seringue, d’une cigarette ou la rencontre inopinée d’un compagnon de fête provoqueront en réponse conditionnelle le puissant désir de consommer. On s’est aperçu que chez des alcooliques certaines régions du cerveau, impliquées dans les émotions et l’attention, se modifiaient à la vue de boissons alcoolisées, alors que chez le tout-venant on ne note pas de modifications. Par ailleurs, les personnes alcooliques ont tendance à saliver plus que les autres quand elles voient ou sentent de l’alcool (Monti et al., 1987) ; ces éléments mettent en valeur les principes du conditionnement. Chez un individu sevré, même depuis longtemps, on peut voir apparaître un « syndrome de manque conditionné ». Nevid et al. (2008) donnent l’exemple d’un alcoolique désintoxiqué qui, dans son bar habituel, consomme une boisson non alcoolisée. Ils expliquent que le cadre va déclencher une réponse adaptative à l’alcool au niveau du cerveau, qui se traduira par une monté d’anxiété, des tremblements, etc., signes précurseurs de manque d’alcool. Par expérience, le sujet sait que ces symptômes peuvent être soulagés par l’ingestion d’alcool, il se remettra alors à consommer.

Mesurer le craving

Ce concept recouvre plusieurs définitions, correspondant à autant de dimensions (désir impérieux et urgent, désir persistant, désir déclenché par les stimuli, désir lié au sevrage, etc.). Les types de craving peuvent varier selon les substances consommées mais aussi selon les personnalités des sujets. Que mesurer alors dans ces conditions ? De nombreuses échelles ont été élaborées correspondant à des aspects spécifiques du craving :

• Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for Heavy Drinking (Y-BOCS-hd) pour le craving lié l’alcool ;

• Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), construite par Anton en 1995 à partir de la Y-BOCS-hd (autoquestionnaire) : cette échelle permet d’évaluer le craving de la consommation d’alcool, mais fonctionne aussi bien pour d’autres drogues ;

• Alcohol Craving Questionnaire pour la mesure du craving-état, en évaluant l’intensité immédiate de l’envie de boire ;

• Alcohol Urge Questionnaire and Visual Analogue Scale (VAS) ;

• Approach and Avoidance of Alcohol Questionnaire (AAAQ) ;

• Questionnaire on Smoking Urges (QSU) ;

• Tobacco Craving Questionnaire (TCQ) ;

• Cocaïne Craving Questionnaire (CCQ) ;

• Gambling Craving Scale (GACS).

Conclusion

Le craving est difficile à circonscrire. L’impact biologique est fondamental, les traits de personnalité jouent un grand rôle (nous ne sommes pas tous égaux devant le craving), et l’influence de facteurs comme le conditionnement et les émotions a été largement mise en valeur. Comment alors prendre en charge le craving et contribuer à son extinction ? Si les recherches médicales ont pu mettre en avant les propriétés du baclofène dans la réduction du craving, elles poursuivent leurs investigations pour aller plus loin. À côté de ces perspectives purement médicales, il convient aussi de prendre en considération d’autres types de prises en charge.

Ainsi les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont efficaces pour les individus dépendants, notamment pour les aider à faire face au craving. Les techniques comportementales classiques sont les techniques d’exposition : placé devant la substance, le sujet ressent un violent désir de prendre la substance ; c’est donc en s’exposant à ces situations à haut risque que le sujet appendra à les dépasser. Deux types d’expositions sont possibles : l’exposition in vivo, soumettant le patient à un véritable risque de rechute qui peut ne pas être contrôlé, et l’exposition en imagination qui n’apporte pas de résultats suffisamment réguliers. Pull (2007) présente la technique de la réalité virtuelle. Il s’agit de placer le sujet dans un environnement virtuel où on fume, boit ou se drogue, etc. Le sujet peut travailler sur ce qu’il ressent et tout ce qui se rapporte à son craving avec le thérapeute, sans danger de succomber et de favoriser une rechute immédiate. Il pourra apprendre les techniques pour y faire face. Ce sont autant de pistes qui restent à exploiter.

Références

1. MacKillop J, Monti PM. Advances in the scientific study of craving for alcohol and tobacco : from scientific study for clinical practice. In: Miller PM, Kavanagh DJ, eds. Translation of addiction sciences into practice. Amsterdam: Elsevier Press; 2007;187–207.

2. Marlatt GA. Craving notes. British Journal of Addiction. 1987;82:42–43.

3. Monti PM, Binkoff JA, Abrams DB, Zwick WR, et al. Reactivity of alcoholics and nonalcoolics to drinking cues. Journal of Abnormal Psychology. 1987;96(2):122–126.

4. Nevid JS, Rathus SA, Greene B. Abnormal psychology in a changing world. 7th ed Pearson Education 2008.

5. Niaura RS, Rohsenow DJ, Binkoff JA, Monti PM, et al. Relevance of cue reactivity to understanding alcohol and smoking relapse. Journal of Abnormal Psychology. 1988;97:133–152.

6. OMS. (1992). International Statistical Classification of diseases and realated health problems. Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1 : Tabular list. Vol. 2 : Instructionmanual. Vol. 3 : Alphabetical index. Geneve : OMS.

7. Paille F. Évaluation pratique de la consommation d’alcool Classifications et définitions des conduites d’alcoolisation. Gastroentérologies Clinique et Biologique. 2002;26:B141–B148.

8. Pinto, E. (2006). Approche psychogénétique du craving pour l’alcool. Thèse. ULG, Liège.

9. Pull MC. Illusions de présence et émotions : traitement des troubles anxieux. In: Cottraux J, ed. Thérapie cognitive et émotions. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2007.

10. Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction theory : contributions of the major models. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2010;34:606–623.

11. Verheul R, Van den Brinck W, Geerlings P. A tree-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol and Alcohogism. 1999;2:197–222.

12. Westerberg V. Constituents of craving in a clinical alcohol sample. Journal of Substance Abuse. 2000;12:415–423.

1.6 Vulnérabilité et facteurs de vulnérabilité aux addictions

L. Fernandez

La vulnérabilité

Le terme de vulnérabilité, ou de fragilité, est largement utilisé dans le langage courant. Cette notion fait référence à une certaine forme de fragilité, à une moindre capacité de résistance, à une plus grande sensibilité à l’adversité (Ionescu et Jourdan-Ionescu, 2006).

Le mot vulnérable trouve son origine dans le mot latin vulnus, eris, la blessure ; la fragilité est la disposition à être brisé (frangere). Une personne vulnérable est donc un sujet qui peut être blessé, par définition fragile et sensible, de constitution faible ou de fonctionnement délicat.

L’inégalité devant les agressions, la maladie, est un fait d’observation quotidienne. Les exemples concrets illustrant l’intrusion du concept de vulnérabilité sont nombreux : ainsi, on parle de « mauvais terrain » ou de sujets à risque (par exemple pour une intervention chirurgicale) ; on connaît également la vulnérabilité des sujets âgés à la grippe ou aux infections saisonnières justifiant une vaccination systématique, celle des coronariens aux chocs émotionnels, des insuffisants respiratoires aux séjours en haute altitude ou aux médicaments déprimant la fonction ventilatoire… (Godeau, 2002).

Pour Ingram et Price (2001) :

• la vulnérabilité est un trait stable inné ou acquis par apprentissage : pour agir sur la vulnérabilité, nous pouvons utiliser des moyens psychologiques découlant d’apprentissages dysfonctionnels. Ainsi, comparativement à la pharmacothérapie administrée seule, dans le cas de troubles dépressifs, la thérapie cognitive ou une combinaison de thérapie cognitive et de pharmacothérapie réduisent la probabilité de réapparition des symptômes pendant 2 ans ;

• la vulnérabilité ne s’exprime pas en l’absence de stress (voir modèles diathèse-stress). Le mot diathèse fait référence à une prédisposition, à un terrain qui concrétise la vulnérabilité de la personne. Selon les modèles diathèse-stress, la vulnérabilité biologique à la psychopathologie ne s’exprimerait et ne se concrétiserait en trouble mental que dans certaines conditions environnementales (événements de vie stressants par exemple) ;

• les caractéristiques qui rendent une personne vulnérable sont endogènes. Les traits de vulnérabilité constituent des caractéristiques latentes, difficiles à observer. Cela explique l’intérêt de la recherche de marqueurs de vulnérabilité observables.

Ces différents points appellent des commentaires :

• même au stade actuel de nos connaissances et de nos moyens d’intervention, la vulnérabilité apparaît moins stable que ces auteurs l’affirment. Le problème est d’identifier ces facteurs et de retarder l’échéance d’incapacité, d’institutionnalisation et de décès. Identifier les sujets vulnérables, approfondir nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques de la vulnérabilité, proposer des mesures préventives ou curatives efficaces, c’est ce triple défi que doivent relever les professionnels de la santé (Godeau, 2002) ;

• la distinction faite qui relie la vulnérabilité de la personne à l’environnement est discutable. Il y a des facteurs de vulnérabilité individuels génétiques et acquis. La vulnérabilité apparaît donc plutôt comme un terrain fragilisé par l’action de facteurs présents ou ayant agi précédemment (Ionescu et Jourdan-Ionescu, 2006).

Les facteurs de vulnérabilité individuels et sociaux

Les facteurs de vulnérabilité peuvent être individuels ou sociaux et parfois se conjuguent. Le problème de l’addiction en est une bonne illustration. Tous les individus ne sont pas égaux devant le passage de l’usage à la dépendance ou à l’addiction.

Les addictions sont la résultante de l’interaction de plusieurs facteurs (Reynaud, 2005 ; Rozaire et al., 2009 ; Varescon, 2010) :

• les facteurs de risque liés aux produits : risque d’installation d’une dépendance ou addiction au produit ; risque d’apparition de complications sanitaires, psychologiques ou sociales ;

• les facteurs individuels de vulnérabilité qui comprennent les facteurs génétiques, biologiques, psychologiques et psychiatriques ;

• les facteurs environnementaux (sociaux et familiaux) qui interviennent dans les régulations des consommations dans l’exposition au produit.

Nous nous intéressons ici aux facteurs individuels et sociaux de vulnérabilité, car si l’installation d’une addiction dépend des facteurs propres liés au produit, elle dépend aussi des facteurs individuels et environnementaux et leur connaissance est donc capitale.

Elle permet des actions de prévention ciblée sur des individus ou des contextes de vulnérabilité, grâce à la mise en place d’un soutien psychosocial adapté et précoce. Le repérage de ces éléments individuels et environnementaux constitue un élément diagnostique et pronostique de toute première importance.

En effet, l’existence de ces facteurs, lorsqu’elle est conjointe à la consommation de produits psychotropes, laisse fortement présager l’installation d’une addiction. Ces facteurs sont à la fois des facteurs de vulnérabilité, des facteurs de risque d’addiction et de gravité (lorsque l’addiction est installée).

Parmi les facteurs psychologiques de vulnérabilité, on peut citer (Reynaud, 2005 ; Rozaire et al., 2009) :

• des traits de personnalité : faible estime de soi ; auto-dépréciation ; timidité ; réactions émotionnelles excessives ; difficultés de communication ; difficultés interpersonnelles ; difficulté à faire face aux événements et à établir des relations stables et satisfaisantes ;

• des attitudes tempéramentales : impulsivité, recherche de sensations , de nouveauté (faible évitement du danger par exemple) ; niveau élevé de réactivité émotionnelle ; retour lent à l’équilibre après un stress ; faible niveau de sociabilité, etc. ;

• des perturbations du comportement : difficultés de régulation comportementales et tendances agressives ou turbulentes ; lacunes au niveau des habiletés sociales avec incapacité d’anticiper les conséquences d’une action ; manque d’autocontrôle ; difficultés à s’affirmer ; retrait social.

Tous ces facteurs de vulnérabilité associés, par exemple, à des performances scolaires faibles, à des attitudes ou à des croyances favorables à l’usage de substances, à un faible attachement religieux, ont un lien direct avec un risque précoce pour l’initiation aux substances psychoactives.

L’association des troubles psychopathologiques aux conduites addictives est soulignée par de nombreuses études. Les études portent par exemple sur :

• les troubles des conduites et l’hyperactivité avec déficit de l’attention ;

• les troubles de la personnalité (antisociale, dépendante, limite, narcissique) ;

• les troubles anxieux ;

• les troubles dépressifs et les troubles de l’humeur.

Il s’agit là de facteurs très hétérogènes dont le rôle est lié à des interactions entre eux, sans que tous les sujets qui présentent tel ou tel de ces éléments puissent être considérés comme potentiellement addictifs.

Les personnes présentant ces facteurs de vulnérabilité ne constituent en rien une classe nosologique et ne présentent pas obligatoirement la pathologie avérée mais ont plus de mal à faire face à des situations de vide affectif ou motivationnel marquées par :

• une absence d’options positives (par exemple groupes sociaux désavantagés) ;

• un faible soutien social (structures familiales ou amicales perturbées) ou à des périodes critiques de l’existence (adolescence, divorce, isolement, stress, etc.).

Il existe plusieurs types de facteurs environnementaux influant sur les attentes des individus envers les produits, les modes de consommation, l’expression des conduites addictives, leur pérennisation et les réactions sociales vis-à-vis de ces conduites (Reynaud, 2005) :

• les facteurs d’environnement social : misère sociale, chômage, affaiblissement de la cellule familiale et de ses repères, perte des valeurs, communautés de quartiers défavorisés à haute densité de population et à taux élevé de criminalité où circulent de multiples substances psychoactives, école (plus particulièrement absence d’encadrement pédagogique cohérent, et surtout exclusion ou rupture scolaire, marginalité, etc.). Ces facteurs ont indéniablement un effet initiateur sur les consommations de substances psychoactives (alcool, drogue) ;

• le rôle des pairs (des copains) : c’est sans conteste que le groupe des pairs joue un rôle majeur dans l’initiation de la consommation d’alcool, de tabac ou de drogues à l’adolescence, complétée par la suite par le rôle renforçateur dans le choix du groupe de pairs dans lequel circulent les substances.

Les facteurs familiaux (Reynaud, 2005) concernent la consommation du produit et le fonctionnement familial, et plus particulièrement :

• les habitudes de consommation familiales : la plupart des études montrent une corrélation importante entre des antécédents familiaux d’alcoolisme et de toxicomanie et un début précoce d’abus de substances durant l’enfance et l’adolescence. La tolérance familiale pour l’usage d’alcool ou de drogues, l’usage de médicaments psychotropes chez les mères ou l’usage de substances diverses par les parents, est un des facteurs de risque les plus incitateurs à l’abus de substances chez l’enfant et chez l’adolescent. Tous ces troubles présents chez les parents créent une situation familiale favorable à l’émergence de troubles psychopathologiques chez l’enfant avec des troubles cognitifs, des difficultés de socialisation et des troubles affectifs et du comportement, dont la présence majore le risque d’abus de substances psychoactives ;

• les habitudes de fonctionnement familiales : l’attitude des parents et les habitudes familiales ont un rôle favorisant dans le développement et la survenue d’une addiction. Ainsi, on retrouve fréquemment :

– une ambiance familiale délétère avec des éléments de discorde et de tension relationnelle importante,

– des relations parents–enfants insatisfaisantes et conflictuelles en lien avec un faible niveau d’encadrement et d’autorité,

– des attitudes parentales coercitives injustes ou incohérentes, avec un manque d’implication et de supervision parentale,

– l’influence importante de la fratrie dans la famille,

– la permissivité,

– des violences intrafamiliales entraînant des troubles affectifs, du comportement et de la personnalité,

– des troubles mentaux chez les parents (conduites d’alcoolisation et usage de drogues, trouble de la personnalité antisociale, troubles dépressifs et anxieux),

– des antécédents de deuils familiaux non résolus, etc.

Références

1. Godeau P. Vulnérabilité : un concept d’avenir ? In: Les colloques de l’Institut Servier Vulnérabilité et vieillissement : comment les prévenir, les retarder ou les maîtriser ?. Paris: Elsevier; 2002;19–25.

2. Ingram RE, Price JM, eds. Vulnerability and psychopathology : risk across the lifespan. New York: Guilford Press; 2001.

3. Ionescu S, Jourdan-Ionescu C. La psychopathologie comme processus : vulnérabilité et résilience. In: Ionescu S, ed. Psychologie clinique et psychopathologie. Paris: PUF; 2006;133–157.

4. Reynaud M. Addictions et psychiatrie. Paris: Masson; 2005; p. 31–48.

5. Rozaire C, Guillou-Landreat M, Grall-Bronnec M, Rocher B, Venisse JL. Qu’est-ce que l’addiction ? Archives de Politique Criminelle. 2009;1(31):9–23.

6. Varescon, I. (2010). Mieux comprendre la toxicomanie : que sait-on des facteurs de vulnérabilité et de protection ? La résilience. Bulletin de Psychologie, 63, 6, 441–4, 508, 510.

1.7 La recherche de sensations

A.-H. Boudoukha

L’intérêt porté à la question des facteurs de vulnérabilité dans les addictions n’est pas nouveau. En effet, au cours des cinquante dernières années, de nombreux chercheurs se sont penchés sur cette problématique et un grand nombre de recherches scientifiques ont été menées tout d’abord auprès de patients alcoolo-dépendants puis, avec l’évolution des usages de substances psychoactives, auprès de patients toxicomanes et, depuis une dizaine d’années, auprès de patients souffrant d’autres types d’addictions (addictions comportementales : sexuelle, sportive, relationnelle). Parmi ces facteurs de vulnérabilité, la recherche de sensations a donné lieu à un nombre substantiel de recherches scientifiques. Qu’est-ce la recherche de sensations ?

Zuckerman, psychologue clinicien et professeur universitaire américain, est le « découvreur » de ce concept. Dès la fin des années 1960, il s’intéresse à la psychopathologie et ses travaux portent plus particulièrement sur la personnalité (Zuckerman et Neeb, 1979). Dans son ouvrage consacré à la question, Sensation seeking and risky behavior, Zuckerman (2007a) considère la recherche de sensations un trait de personnalité : le sujet est à la recherche de sensations et d’expériences variées, nouvelles, complexes ou intenses, et prend des risques physiques, sociaux, légaux ou encore financiers pour vivre de telles expériences. La recherche de sensations pourrait être conceptualisée comme la résultante de l’interaction entre une variable de tempérament et les modulations de l’environnement et elle constituerait un facteur de risque devant les addictions ou les dépendances.

Les théories relatives à ce concept ont évolué à travers le temps, notamment en raison de l’évolution du construit qu’est la personnalité et l’interrogation concernant la stabilité des traits de personnalité, envisagés comme des différences individuelles dans la tendance à se comporter, penser et ressentir de manière systématique.

Ainsi, la première théorisation du concept a clairement une assise d’ordre biologique. Initialement, il était supposé que la base de toute activité de recherche de simulation ou d’arousal passait par une augmentation de l’activation corticale (Carrol et al., 1982). Une personne recherchait donc des sensations afin d’atteindre un niveau optimum d’activation corticale. Malheureusement, les recherches menées dans ce sens n’ayant pas donné les résultats escomptés, l’auteur a orienté ses recherches vers les neuromédiateurs (Zuckerman, 2001). L’idée centrale consistait à étudier l’activité limbique, structure neurophysiologique impliquée dans le système de récompense–plaisir. À travers l’activité des neurotransmetteurs, c’est plus particulièrement l’activité de la dopamine, sécrétée lors de ressentis ou de sensations de plaisir, qui a permis de faire évoluer ce « niveau optimum d’activation corticale » vers un « niveau optimum d’activation du système d’un neurotransmetteur » : la catécholamine. Les travaux montrent donc des liens entre recherche de sensations, substrat biologique et activité neurophysiologique.

En définitive, bien que la théorie en termes biophysiologiques ait changé, la définition en termes de traits de personnalité (aspect comportemental) a changé dans une moindre mesure depuis la première parution d’ouvrages sur ce sujet. On peut en définitive considérer que le modèle explicatif sur lequel repose le concept se nourrit de facteurs à la fois génétique, biologique, psychophysiologique et social ; ces facteurs influençant certains comportements, attitudes ou encore préférences. L’idée centrale peut être rédigée ainsi : les amateurs de sensations fortes sont plus susceptibles de s’engager dans des comportements qui augmenteront le niveau de stimulation qu’ils ressentent. Ce type de comportements implique la recherche d’un arousal ou éveil sensoriel (Roberti, 2004).

Cette différenciation des amateurs de sensation est probablement l’un des changements importants de la théorie initiale. En effet, avec l’introduction de l’intensité comme caractéristique de la recherche de sensations et d’expériences, le concept devient plus solide. L’intensité permet ainsi de distinguer les amateurs de sensations fortes des amateurs de sensations faibles ; les premiers retirant plus de bénéfices dans la recherche de sensations que les seconds. Il faut dès lors souligner un point important : les amateurs de sensations ne recherchent pas le risque per se (le risque pour le risque), car ce n’est pas dans le caractère risqué de leurs activités qu’ils tirent un bénéfice. Lorsque l’on y regarde de plus près, un grand nombre des expériences ou activités recherchées par les amateurs de sensations fortes, voire la plupart, ne sont pas du tout à risque (faire la fête, visionner des films violents, etc.). Cependant, d’autres types d’activités (conduite très rapide, sports extrêmes, recherche d’ivresse ou de l’effet des drogues, activités sexuelles non protégées avec un grand nombre de partenaires) comportent, quant à eux, des risques.

Par ailleurs, la recherche de sensations est conceptualisée comme un construit de la personnalité ayant de multiples facettes, mais composée de quatre grandes dimensions :

• la recherche d’excitation-frisson et d’aventures (thrill and adventure seeking) : elle se caractérise par un désir de s’engager dans des activités qui impliquent le danger où la vitesse, ce qui peut être le cas des sports extrêmes ou de la conduite automobile à risque ;

• la recherche d’expériences nouvelles (experience seeking) : elle décrit la tendance à rechercher de nouvelles expériences intellectuelles, sensorielles ou encore motrices et renvoie également à la recherche de l’adoption d’un style non conventionnel ;

• la désinhibition (disinhibition) : elle désigne l’expression de comportements considérés culturellement comme extravertis, voire étiquetés comme « désinhibés ». On y classe la recherche de stimulations à travers l’absorption de substances psychoactives ou la recherche d’expériences sexuelles variées ;

• la susceptibilité à l’ennui (boredom susceptibility) : elle traduit la sensibilité exacerbée, la gêne voire l’aversion des activités quotidiennes, répétitives et routinières ressenties comme monotones.

Zuckerman sur la base de son modèle a créé un outil d’évaluation de la recherche de sensations (Zuckerman et al., 1964). Une forme abrégée de cet outil a été traduite et validée en français (Carton et al., 1992). Sa version anglophone a depuis été remaniée afin d’améliorer ses qualités psychométriques (Zuckerman, 2007b).

En conclusion, la recherche de sensations est un facteur de vulnérabilité important dans les problématiques addictives. Elle est étudiée dans les addictions avec produits comme l’alcool (Hittner et Swickert, 2006), mais aussi dans les addictions dites sans produits comme le sport (Lafollie et Le Scanff, 2008). Enfin, la recherche de sensations est appréhendée dans ses liens avec des concepts connexes comme les conduites à risque (voir chapitre 5.1) ou l’impulsivité (Michel et al., 2001).

Références

1. Carrol EN, Zuckerman M, Vogel WH. A test of the optimal level of arousal theory of sensation seeking. Journal of Personality and Social Psychology. 1982;42(3):572–575.

2. Carton S, Jouvent R, Widlocher D. Cross Cultural validity of the sensation seeking construct Development of a french abbreviated form of the scale. European Psychiatry. 1992;7:225–234.

3. Hittner JB, Swickert R. Sensation seeking and alcohol use : a meta-analytic review. Addictive Behaviors. 2006;31(8):1383–1401.

4. Lafollie D, Le Scanff C. Recherche de sensations, désinhibition et pratique de sports à risque : quelques pistes de réflexion. Annales Médico-Psychologiques, revue psychiatrique. 2008;166(10):794–798.

5. Michel G, Le Heuzey MF, Purper-Ouakil D, Mouren-Siméoni MC. Recherche de sensations et conduites à risque chez l’adolescent. Annales Médico-Psychologiques, revue psychiatrique. 2001;159(10):708–716.

6. Roberti JW. A review of behavioral and biological correlates of sensation seeking. Journal of Research in Personality. 2004;38(3):256–279.

7. Zuckerman M. Sensation Seeking : behavioral expressions and biosocial bases. In: International Encyclopedia of the social & behavioral sciences. Oxford: Pergamon; 2001;13905–13908.

8. Zuckerman M. Sensation seeking and risky behavior. American Psychological Association 2007a.

9. Zuckerman M. The sensation seeking scale V (SSS-V) : still reliable and valid. Personality and Individual Differences. 2007b;43(5):1303–1305.

10. Zuckerman M, Kolin EA, Price L, Zoob I. Development of a sensation-seeking scale. Journal of Consulting Psychology. 1964;28(6):477–482.

11. Zuckerman M, Neeb M. Sensation seeking and psychopathology. Psychiatry Research. 1979;1(3):255–264.

1.8 Stress et addiction

E. Charbonnier

Les premiers modèles de l’addiction sont issus de la psychologie clinique et de la psychopathologie. Mais avec l’émergence de la psychologie de la santé dans les années 1980, et plus particulièrement du modèle transactionnel du stress, une nouvelle compréhension de l’addiction a vu le jour. L’approche transactionnelle des addictions met en articulation le stress et les conduites addictives, avec ou sans substances.

Le modèle transactionnel du stress

Selon le modèle transactionnel, le stress est dépendant de la qualité de la relation existant entre l’environnement et l’individu (Lazarus et Folkman, 1984 ; 1987). Ce n’est pas la situation qui génère du stress mais l’évaluation que la personne va en faire. Lors de l’évaluation primaire, l’individu évalue les enjeux de la situation en termes de menace, de perte ou de défi. De cette évaluation va dépendre le « stress perçu ». Vient ensuite l’évaluation secondaire, durant laquelle le sujet évalue sa capacité à maîtriser la situation, les ressources personnelles et sociales dont il dispose pour y faire face. La personne se demande alors ce qu’elle peut faire pour remédier à la perte, prévenir la menace, relever le défi ou obtenir un bénéfice. Cette seconde étape équivaut au « contrôle perçu ». Du stress est présent lorsque la situation est jugée dangereuse et dépassant les capacités de contrôle du sujet.

Suite à ces deux évaluations, l’individu élabore un ensemble de stratégies visant à résoudre la situation perçue comme stressante, qui sont appelées des stratégies de coping. Ces stratégies, ces efforts cognitifs et comportementaux ont pour but de faire face à la situation (Lazarus et Folkman, 1984 ; 1987). On distingue généralement les stratégies de coping centrées sur le problème, qui correspondent à des tentatives de contrôle ou modification de la situation, et les stratégies centrées sur l’émotion, qui visent à réguler les émotions induites par la situation. Les stratégies de coping sont nombreuses, l’individu peut utiliser des stratégies d’ajustement dont l’issue adaptative est plus ou moins fonctionnelle.

L’approche transactionnelle des addictions

Le stress est fréquemment identifié comme pouvant induire des conduites addictives (Décamps et al., 2010). L’approche transactionnelle du stress permet de considérer les prises ou les abus de substances comme des stratégies de coping, c’est-à-dire des tentatives d’ajustement au stress, des comportements visant à faire face et à s’adapter à des situations jugées stressantes (Al’Absi, 2007 ; Décamps et al., 2009 ; Lassarre, 2002). Au même titre que le recours aux conduites agressives, la consommation de substances psychoactives peut être considérée comme une stratégie de coping dysfonctionnelle. Ainsi, la confrontation à des situations génératrices de stress serait un facteur pouvant être à l’origine de l’apparition ou du renforcement de conduites addictives (Décamps et al., 2009).

Les plus jeunes ont particulièrement recours à ce type de stratégie. Parmi les étudiants en première année de psychologie, 15 % déclarent consommer de l’alcool ou d’autres toxiques pour faire face au stress. Cette consommation est d’autant plus privilégiée lorsque les évaluations négatives de perte augmentent et que les évaluations positives de bénéfice baissent (Grebot et Barumandzadeh, 2005). Boujut et Bruchon-Schweitzer (2008) parlent de stratégie de coping « festif addictif ». Chez les étudiants, le niveau de stress est également lié à la consommation de tabac et de cannabis (Allison et al., 1997 ; Vollrath, 1998), mais aussi à des addictions comportementales telles que l’utilisation excessive de l’Internet et des conduites alimentaires (Décamps et al., 2010). Des situations particulières jugées stressantes, telle la divulgation de son homosexualité, peuvent également être l’occasion de prises ou d’abus de substances ou de conduites comportementales excessives (Charbonnier et Graziani, 2012). Ces stratégies dysfonctionnelles se retrouvent également à l’âge adulte. L’usage de l’Internet est fréquemment utilisée pour évacuer le stress professionnel ou les problèmes personnels (Young, 2004).

L’usage de substances ou l’assuétude comportementale peuvent donc être des stratégies visant à s’ajuster à une situation perçue comme stressante et à apaiser la tension émotionnelle qu’elle induit. Mais l’exposition récurrente à ces « objets » d’addiction, utilisés au départ pour soulager un état de stress, peut elle-même devenir source de stress. En effet, les conséquences biopsychosociales de ces conduites, leur incapacité à résoudre la plupart des problèmes et les nouvelles contraintes qu’elles imposent peuvent elles-mêmes devenir stressantes (Battaglia et al., 2010). La personne devra alors élaborer de nouvelles stratégies d’ajustement ; des conduites de compensation entre addictions ou des conduites poly-addictives peuvent alors apparaître (Décamps et al., 2009). Dans ce contexte, la capacité de l’individu à assumer ses responsabilités individuelles diminue, il se focalise de moins en moins sur les problèmes initiaux et les facteurs stressants, ce qui l’amène à consommer de plus en plus (Peele, 1980).

Conclusion

L’approche transactionnelle des addictions apporte une nouvelle lecture des processus impliqués dans l’apparition, le maintien et l’intensification des conduites addictives. Si les conduites addictives sont utilisées comme des stratégies d’adaptation pour faire face au stress, la prise en charge thérapeutique doit se centrer sur les stratégies de coping et la gestion du stress. Un des objectifs peut donc être d’amener le sujet à renforcer les stratégies réputées efficaces pour réduire autant que possible le recours à des stratégies dysfonctionnelles (Koleck, 2003). De plus, les prises en charge centrées sur le stress peuvent également être proposées. Dans cette optique, la pleine conscience peut Être une technique efficace dans le traitement de l’addiction.

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1.9 Évaluer les conduites addictives

L. Fernandez

Le domaine de l’évaluation des addictions est particulièrement vaste et hétérogène.

L’évaluation des addictions dépend du niveau d’objectivation (conduites addictives/personnalité des sujets addictés), des approches (catégorielle et/ou dimensionnelle) et des orientations théoriques (psychiatrique, cognitivo-comportementale, psychodynamique). On peut distinguer les instruments pour l’évaluation du noyau central des addictions (substances psychoactives) de ceux utilisés pour les nouvelles pratiques addictives (jeu, achats, internet, sexualité, etc.). Il n’y a pas une évaluation idéale mais une série de choix sous contraintes à réaliser (visées de l’évaluation, qualité de l’instrument, adéquation au niveau d’objectivation, type de population, paradigme sous-jacent, contexte, etc.).

Aborder la question de l’évaluation des addictions implique donc de faire des choix. C’est pourquoi nous avons décidé d’exposer les outils d’évaluation des conduites addictives en fonction des niveaux d’objectivation, selon des approches catégorielles et/ou dimensionnelles (Fernandez et Catteuw, 2002).

Évaluation dimensionnelle des conduites addictives

L’approche dimensionnelle évalue, selon un continuum, l’intensité des conduites elles-mêmes (importance des symptômes) ou de certaines dimensions associées. L’évaluation n’a donc pas pour objectif d’établir un diagnostic de trouble en référence à une nosographie (approche catégorielle). Cette approche s’est surtout développée dans le domaine de l’évaluation de la consommation de substances psychoactives, sous la forme d’entretiens structurés ou de questionnaires.

Entretiens structurés

L’évaluation des conduites addictives est aujourd’hui multifactorielle afin de saisir la diversité : des substances psychoactives, des pratiques de consommation, des parcours individuels et des contextes d’apparition. Il existe de nombreux entretiens structurés, non disponibles en français, pour l’évaluation multidimensionnelle de l’addiction aux substances psychoactives, comme l’Individual Assessment Profile – IAP (Flynn et al., 1995) et le Christo Inventory for the Substance-misuse Services – CISS (Christo et al., 2000).

Actuellement, seul l’Addiction Severity Index (ASI) constitue un outil de référence internationale, standardisé, traduit en neuf langues, dont le français. Il est utilisé dans de nombreuses recherches empiriques pour la description de la consommation de substances psychoactives dans diverses populations, mais également en pratique clinique pour l’évaluation et le suivi des patients. L’ASI, développé dans les années 1980 aux États-Unis par McLellan et ses collaborateurs, est un entretien structuré permettant une évaluation multifactorielle, valide et fiable des comportements de consommation de substances psychoactives (Drogues et Alcool), ainsi que des difficultés dans différents secteurs de vie : État médical, Emploi/ressources, Situation légale, Relation familiales/sociales, État psychiatrique, chez l’adulte. La cinquième version de l’ASI (McLellan et al., 1992) a été traduite et validée en français (Grabot et al., 1992). La réalisation de l’ASI s’effectue en deux temps : un entretien structuré de 45 à 60 minutes, durant lequel les 240 items de l’ASI sont complétés, suivi d’un temps de cotation et de contrôle de la cohérence des réponses fournies (Brisseau et al., 1999).

L’entretien permet d’explorer les différents secteurs de vie, l’objectif étant d’établir pour chacune des sept sections un profil de sévérité. La période de référence pour l’ASI est les 30 derniers jours, l’évaluation est donc relative à l’état actuel de la personne. Pour certaines sections d’autres périodes sont explorées. Par exemple, les sections Drogues et Alcool font également une évaluation des substances consommées et des traitements sur toute la vie. Le parcours addictif est ainsi reconstruit avec la personne. Différents types d’items sont utilisés dans l’évaluation de chacune des sections. Les sections Tabac et Autres addictions sans substances (comme le jeu d’argent et de hasard et les troubles du comportement alimentaire) ont été rajoutées (Denis, 2009).

Par exemple, pour la section Drogues/Alcool nous trouvons les objectifs suivants :

• items « objectifs » (1 à 22) : produits (alcool, héroïne, méthadone, opiacés, analgésiques, barbituriques, sédatifs/hypnotiques/tranquillisants, cocaïne, amphétamine, cannabis , hallucinogène, inhalants et polydrogues), modes de consommation (orale, nasale, fumée, injection), pour les trente derniers jours et sur toute la vie. Périodes d’abstinence, delirium tremens et overdoses, traitements, nombre de jours avec difficulté, dépenses en argent ;

• items « subjectifs » (23 et 24) : degré de préoccupation et de problèmes liés à l’alcool et aux drogues, besoin en traitement spécifique.

Évaluation de la sévérité

Le score de sévérité de la section est obtenu par une procédure particulière de pondération qui intègre les informations objectives et subjectives. La sévérité de chaque section est établie sur une échelle en 10 points et se définit par rapport au besoin en traitement (nouveau ou supplémentaire) fondé sur la quantité, la durée, l’intensité des symptômes pour chaque section. Les scores de sévérité obtenus aux différentes sections forment un profil de sévérité, permettant des comparaisons entre sujets ainsi que des comparaisons pour un même sujet entre profil de base (début du traitement) et profil de suivi.

Le score composite est également un score reflétant la sévérité de l’addiction : il est calculé à partir d’items fortement intercorrélés, normalisés et additionnés, permettant d’obtenir une donnée chiffrée plus robuste, utilisée notamment dans les recherches et les évaluations de suivi.

En France, une étude de validation associant les services d’addictologie des CHU de Bordeaux et Nantes est en cours concernant l’ASI-G (Addiction Severity Index Gambling) qui est une échelle pour le jeu à cinq items à inclure dans l’ASI.

Questionnaires

Il existe une version de l’ASI sous la forme d’un questionnaire (Rosen et al., 2000). Dans les pays européens, le Maudsley Addiction Profile (Marsden et al., 1998 ; 2000) a été construit sur le même modèle que l’ASI. Il s’agit d’un questionnaire en 60 items, utilisé pour l’évaluation et le suivi clinique des personnes addictées.

Bien que les études aient montré que les pratiques de consommation de substances psychoactives sont multiples et associées, il existe des outils qui évaluent la sévérité d’une dimension spécifique (par exemple, la sévérité de la dépendance à une substance), c’est le cas du tabac. L’outil pour évaluer la dépendance à la nicotine est le Fagerstrom Tolerance Questionnaire – FTQ (Fagerstrom et Schneider, 1989). Il existe d’autres questionnaires qui évaluent spécifiquement la dépendance à un type de substances, par exemple le Benzodiazépine Dependence Self-Report Questionnaire (Kan et al., 1999 ; 2001) ou l’Alcohol Dependence Scale – ADS (Willenbring et al., 1994).

Évaluation catégorielle des conduites addictives

Entretiens diagnostiques

Les entretiens diagnostiques structurés ont été construits parallèlement aux systèmes de classification en psychiatrie et sont maintenant largement employés dans les domaines de la recherche et la pratique clinique chez l’adulte. Ils présentent de nombreux avantages en permettant d’évaluer de manière standardisée les troubles et les comorbidités, d’explorer leurs durées, leurs fluctuations symptomatiques et leurs évolutions. L’évaluation diagnostique a pour objectif le repérage des troubles pathologiques à partir d’un ensemble de critères descriptifs, en référence à la nosographie DSM-IV-R et/ou CIM-10. C’est une approche catégorielle de la pathologie. Pour la consommation de substances psychoactives, noyau central des addictions, les diagnostics de troubles reposent sur l’identification de la dépendance et de l’abus pour le DSM-IV-R ; de la dépendance et de l’usage nocif pour la CIM-10. Les entretiens de diagnostic (Fernandez et al., 2005) sont conçus pour dépister et établir l’ensemble des troubles d’un sujet (comorbidité). Nous ne présentons ici que les entretiens utilisés pour l’évaluation des troubles liés à l’usage de substances psychoactives.

L’intérêt de ces entretiens de diagnostic est de pouvoir communiquer entre cliniciens sur des bases communes (validité de « face », c’est-à-dire consensus entre experts) en dépit d’orientations théoriques variées. Cependant, s’ils permettent d’établir des diagnostics fidèles, les limites sont relatives à la validité des critères, à l’éclatement « artificiel » des maladies en une multitude de syndromes, au recouvrement de certains troubles mettant en jeu des dimensions psychologiques et/ou biologiques communes (Pull et Guelfi, 1995). Les limites de l’approche psychiatrique catégorielle conduisent aujourd’hui au développement d’une évaluation dimensionnelle des troubles. Ainsi, certains instruments associent à la possibilité de poser un diagnostic catégoriel, selon le DSM et/ou la CIM, l’évaluation de la sévérité de dimensions telles que la dépendance et/ou l’abus : voir la SDSS (tableau 1.2). Certaines études s’intéressent donc à l’analyse de la validité des critères d’abus et de dépendance du DSM selon une approche dimensionnelle (Nelson et al., 1999).

Tableau 1.2

Exemples d’entretiens de diagnostic pour les troubles liés aux substances.

Structured Clinical Interview for the DSM-IV – SCID-II section E : substance use disorders

(First et al., 1997)

Critères DSM-IV et CIM-10

Utilisé comme mesure « étalon » pour valider d’autres instruments

Diagnostic Interview for Genetics Studies – DIGS

(Nurnberger et al., 1994)

Critères DSM-IV

Disponible en français, bonne fidélité

(Berney et al., 2002)

Mini International Neuropsychiatric Interview – MINI

(Sheehan et al., 1997)

Critères DSM-IV

Validation française

(Lecrubier et al., 1997)

Composite International Diagnostic Interview – Substance Abuse Module (CIDI-SAM)

(Cottler et al., 1989)

Critères DSM-IV et CIM-10

Administration par des non-cliniciens possible

Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatrie – SCAN

(Janca et al., 1994)

Critères CIM-10

Recommandé pour la recherche

(Pull et Guelfi, 1995)

Substance Dependence Severity Scale – SDSS

(Miele et al., 2000a ; 2000b; 2001)

Critères DSM-IV et CIM-10

Scores catégoriels et dimensionnels

Les questionnaires

L’intérêt pour un dépistage rapide des conduites addictives dans des populations tout-venant a conduit au développement de nombreux questionnaires, notamment dans le domaine de la consommation de substances psychoactives (tableau 1.3). L’objectif est d’établir l’existence d’un trouble, c’est-à-dire d’une entité pathologique.

Tableau 1.3

Exemples de questionnaires de dépistage des troubles liés aux substances psychoactives.

Ces questionnaires sont adaptés au dépistage en population générale ou en services de soins primaires (Allen et al., 2001 ; Arnaiz et al., 2001). Dans ces contextes, l’intérêt des questionnaires est essentiellement économique : pas de formation, rapidité de passation, de dépouillement et de cotation. Leurs limites sont liées à leurs qualités métrologiques qui varient en fonction de la population cible, des méthodes utilisées pour établir la validité concourante (critères DSM, CIM) et pour l’établissement de scores seuils de dépistage du trouble. Ces questionnaires sont des outils pour rechercher une consommation problématique de substances psychoactives. Ils ont été élaborés pour permettre, lors d’une intervention brève, une évaluation rapide, non stigmatisante et efficace. Il appartient au professionnel de santé qui l’utilise de choisir celui qu’il juge le plus adapté au patient ou à la situation.

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[1]Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement : descriptions cliniques et directives pour le diagnostic.

CHAPITRE 2

La motivation au changement

C. De Saint Aubert et F. Sgard

Volonté ou motivation ?

L’addiction… Un Manque De Volonté ?

La motivation est un concept qui prend une place particulièrement centrale dans les addictions. Si, comme il a été montré précédemment, de nombreux facteurs à la fois cognitifs, émotionnels, environnementaux et comportementaux entrent en jeu dans la dépendance, il n’est pas rare de voir cette problématique complexe résumée à une simple question de volonté. Ainsi, tel praticien se désespère du manque de volonté de son patient qui continue à boire en dépit de la dégradation manifeste de son état de santé ou encore tel parent se réjouit que son fils ait enfin eu la volonté d’arrêter le cannabis. La « volonté » est souvent conçue de façon dichotomique, comme une caractéristique propre à l’individu et relativement stable dont il serait doté ou dépourvu. Cette conception est parfois associée à la notion de faiblesse, le maintien du comportement addictif en dépit des problèmes étant là encore envisagé comme résultant d’un trait relativement stable lié au tempérament de l’individu. Cette conception de l’addiction traduit souvent l’incompréhension de l’entourage face à un comportement qui paraît absurde. Comment comprendre en effet que ce père de famille continue à jouer alors qu’il s’enfonce dans les dettes et la culpabilité ? « Il n’a pas de volonté », « Il ne veut pas s’en sortir » sont des propos couramment entendus dans les consultations d’addictologie et dont les patients eux-mêmes finissent par se convaincre : « Ma femme dit que je n’ai pas de volonté. Ça doit être vrai puisque je n’arrive pas à arrêter. » Ce manque de volonté est souvent invoqué pour expliquer, voire pour s’expliquer à soi-même, l’incapacité à s’abstenir et à contrôler un comportement pourtant devenu problématique. Mais alors comment changer lorsque l’on se croit dépourvu de la caractéristique nécessaire pour y parvenir ? Pourquoi tenter le moindre effort ? C’est une croyance qui a toutes les chances de se réaliser, entravant nettement la possibilité d’un changement !

Vouloir… Quoi ?

La question du manque de volonté des personnes addicts se trouve vite dépassée lorsqu’on les interroge sur les comportements qu’ils mettent en œuvre pour consommer leur produit, jouer au casino ou se livrer à des achats inconsidérés. Si la volonté faisait défaut aux dépendants, comment expliquer l’ingénuité développée par certains pour tenter de masquer leur comportement à l’entourage et de préserver l’harmonie familiale ? Quel fumeur n’a pas un jour affronté une pluie battante parce qu’il n’avait plus de cigarettes ? Quand certains veulent fumer et se trouvent très heureux comme ça, d’autres ne se sentent plus si satisfaits de leur comportement, veulent arrêter parce qu’ils sont inquiets et…veulent également fumer pour se détendre quand ils sont inquiets !

Quand la personne addict n’a pas décidé de changer : l’entretien motivationnel

Le Postulat De Base

Deux cliniciens spécialisés dans le champ des dépendances, Miller et Rollnick, ont développé une approche appelée « entretien motivationnel » qui fait aujourd’hui référence pour aider les personnes à s’engager dans le changement. Un grand nombre de chapitres de la deuxième édition de leur manuel de référence ont été traduits en français (Miller et Rollnick, 2002 ; 2006). Leur approche a fait l’objet d’une profusion de littérature sur le sujet. Leur intérêt pour construire l’alliance en thérapie cognitive et comportementale et faciliter l’engagement du sujet dans le processus thérapeutique est souligné depuis de nombreuses années (Léonard et Matheron, 1998).

Dans cette optique, l’ambivalence de la personne est envisagée comme étant l’obstacle principal au changement. C’est parce qu’elle est ambivalente, partagée entre des arguments qui la poussent alternativement à poursuivre ou à arrêter ses pratiques, que la personne addict ne parvient pas à décider de changer. En identifiant et en résolvant ce dilemme, elle devient capable de changer.

L’entretien motivationnel, directif et centré sur la personne, vise à la guider dans l’identification et l’exploration progressive de cette ambivalence jusqu’à ce qu’elle se détermine en faveur de l’adoption de comportements plus adaptés.

Le principe consiste à aider le patient à percevoir la divergence qui existe entre la satisfaction immédiate de son désir addictif (soulager une envie de fumer par exemple) et la réalisation des buts et valeurs importants pour lui (partager une activité sportive avec son enfant et lui transmettre certaines valeurs, par exemple). C’est parce que son comportement présent l’empêche de réaliser des objectifs qui lui tiennent à cœur que le changement s’impose progressivement à la personne comme la meilleure solution possible. Elle peut alors trancher son dilemme (changer versus ne pas changer).

Quelle Attitude Pour Le Thérapeute ?

Par essence, les arguments en faveur du changement ne peuvent donc venir que de la personne elle-même. C’est à elle d’amener ses propres arguments que le thérapeute l’encourage à développer et à tester, même s’il existe par ailleurs des raisons évidentes et objectives de changer qu’elle ne perçoit parfois pas.

Des stratégies telles que la coercition, la confrontation ou l’utilisation des contingences externes (menace de perdre le travail, la famille…) au même titre que la persuasion directe (urgence des changements et bénéfices à changer) sont bannies car elles diminuent l’occurrence d’un changement éventuel (Miller et Rollnick, 1991 ; Miller et al., 1993).

Le thérapeute se présente comme une personne disponible, acceptant l’autre et son ambivalence et le guidant dans sa réflexion sur ses pratiques. Ce n’est que lorsque le patient a clairement décidé le changement qu’il reprend sa « casquette d’expert » et propose les aides nécessaires.

Méthodes Et Techniques Utilisées Dans L’entretien Motivationnel (Miller Et Rollnick, 2002 ; 2006)

À travers une attitude empathique, pilier de la démarche, le thérapeute désamorce les résistances, deuxième obstacle majeur au changement, c’est-à-dire l’ensemble des réactions d’opposition du patient face à son environnement (attitude de non-écoute, agressivité, etc.). Le déni du problème n’est plus conçu comme une caractéristique propre à la personne addict mais comme le résultat d’une interaction inappropriée entre la personne et l’environnement. Elle perçoit que l’on cherche à lui imposer quelque chose (un diagnostic par exemple) ou à l’orienter dans une direction et s’y oppose.

En modifiant sa relation avec le patient et en respectant sa liberté de choix et de décision, le thérapeute contourne la résistance et même l’utilise pour établir une alliance avec le patient. Il n’étiquette pas le comportement et encourage la personne dépendante à envisager elle-même les aspects de son comportement qui peuvent être problématiques. Il explore la situation telle qu’elle est perçue par le sujet addict et lui montre par des reformulations qu’il parvient à se représenter ce qu’il vit, ce qu’il pense ou ce qu’il ressent.

À retenir

Les méthodes utilisées en entretien motivationnel peuvent être résumées par l’acronyme OUVER (Miller et Rollnick, 2006, p. 80) :

■ Questions ouvertes ;

■ Valorisation ;

■ Écoute réflexive ;

■ Résumé.

Poser Des Questions Ouvertes

Elles encouragent la verbalisation et témoignent de la disponibilité et de l’intérêt du thérapeute pour son interlocuteur.

La Valorisation

Il s’agit de valoriser les efforts et les ressources du patient, notamment en renforçant la confiance du patient dans ses capacités et en l’assurant de la confiance du thérapeute.

Patiente : Je suis à ma troisième cure et quand j’entends que certains sont là pour la dixième fois, je me dis que je ne suis pas prête d’y arriver !

Thérapeute : Regardez ce que vous avez déjà fait. Vous avez réussi à arrêter le tabac. Vous me parlez de patients qui ont fait un grand nombre de cures. D’après vous, cela concerne combien de patients dans votre groupe ?

Patiente : Effectivement, juste une personne avec qui j’ai discuté.

L’écoute Réflexive

L’attitude empathique, centrée sur la personne, augmente le sentiment d’être écouté et compris sans pour autant approuver le point de vue de l’autre ou partager son vécu émotionnel.

L’écoute réflexive guide le patient dans l’exploration de son ambivalence jusqu’à ce qu’il prenne lui-même la décision de changer (résolution du dilemme). Le thérapeute met en exergue certains aspects du comportement ou du changement sans trop de risque que le patient s’y oppose puisqu’il ne fait que refléter (reformuler) ce que le patient a lui-même évoqué. Ces reformulations du discours se déclinent dans différentes techniques décrites par Miller et Rollnick (2002 ; 2006).

Le reflet simple : il consiste à reformuler de façon neutre et augmente le sentiment d’être écouté et compris. Cela permet d’attirer l’attention sur un point important et d’encourager à développer une argumentation en faveur d’un comportement plus positif.

Patient : Il faudrait que j’arrête de fumer, je tousse de plus en plus le matin, je n’arrive plus à monter un escalier sans être essoufflé, je n’ai pas envie de finir avec un cancer !

Thérapeute : Vous semblez préoccupé par votre santé et vous savez que l’arrêt du tabac serait bénéfique.

Le reflet amplifié : cette technique consiste à reformuler un argument en grossissant le trait (sans ironie) pour aider l’interlocuteur à percevoir le décalage entre sa perception et la réalité objective. Cela peut l’amener à développer une argumentation inverse.

Patient : Lorsque je regarde ce que mon père boit sur une journée, je me dis que je ne bois pas tant que ça !

Thérapeute : En voyant la consommation d’alcool de votre père, vous trouvez que vous buvez peu ?

Patient : Non, n’exagérez pas, je sais bien que je bois beaucoup trop. D’ailleurs…

Le double reflet : il s’agit de reformuler deux arguments émis par le patient à des moments différents qui témoignent d’une contradiction qu’il n’a pas perçu, pour faire apparaître son ambivalence. Le thérapeute se contente de juxtaposer les propos sans induire l’idée que c’est contradictoire, ce qui risquerait d’entraîner de la résistance.

Patiente : Parfois, je me réveille la nuit très angoissée. Je pense au crédit que j’ai fait et dont je n’ai pas encore parlé à mon mari.

Même patiente (à un autre moment) : J’observe les machines et je le sens en moi. Je sais que c’est la bonne. C’est comme ça, comme un don. Je me concentre et je sais que je vais gagner. Et ça marche vous savez.

Thérapeute : Vous êtes convaincue de posséder un don qui vous permet de gagner aux machines à sous et vous avez perdu tellement d’argent que vous avez dû faire un crédit qui vous angoisse beaucoup. Comment comprendre ça ?

Le recadrage : le thérapeute valide le discours du patient tout en lui donnant une autre signification qui est davantage en faveur du changement.

Patient : Ça fait des années que j’essaie d’arrêter le tabac. J’ai tout essayé, patch, gommes, acupuncture… J’ai même été voir un magnétiseur ! Je crois que je n’arriverai jamais à arrêter de fumer.

Thérapeute : Eh bien, quand je vois tout ce que vous êtes prêt à mettre en œuvre, je me dis que vous avez vraiment la détermination qui fait que les gens finissent par arrêter un jour.

Lorsque l’échange risque de tourner à la confrontation, changer de sujet permet de contourner l’obstacle et de maintenir une relation de bonne qualité. L’attitude du patient peut témoigner à ce moment d’une difficulté trop anxiogène comme, par exemple, renoncer à un aspect important du produit pour lui.

Patient : L’héroïne, c’est le top du trip. Et en plus quand tu sais qu’elle est bien coupée ! Il n’est pas question de me dire le contraire !

Thérapeute : Je vois que c’est un produit dont vous attendez beaucoup d’effets. Si vous voulez nous en reparlerons. Vous me disiez à l’instant que vous aviez des problèmes d’argent ?

Résumer

En résumant régulièrement, le thérapeute donne à son interlocuteur l’occasion d’étudier son ambivalence et d’élaborer sa réflexion à partir d’un ensemble d’éléments sur lesquels il l’invite à tirer des conclusions.

Thérapeute : Vous me dites qu’aujourd’hui vous regrettez d’avoir arrêté vos études, de ne plus voir vos amis, de ne pas avoir passé un moment convivial en famille depuis quelque temps. Vous avez cru trouver un réseau satisfaisant dans votre guilde et vous faites finalement le constat que vous êtes seul. C’est devenu important pour vous de changer vos habitudes et vous avez conscience que c’est surtout votre sentiment d’appartenance à la guilde que vous aurez à travailler. Je vous propose…

Susciter Le Discours Changement

L’ensemble de ces techniques concourt à faire émerger les arguments en faveur du changement. En s’exprimant sur l’intérêt du changement, la personne addict augmente sa probabilité de s’y engager concrètement.

Bien plus qu’une série de techniques d’entretien, l’entretien motivationnel consiste surtout dans une façon d’être avec le patient. C’est une façon de collaborer d’égal à égal en cheminant avec lui dans sa réflexion, dans le respect de sa liberté.

Le modèle des stades de changement : quelle intervention et à quel moment ?

Il y a maintenant une trentaine d’années, deux auteurs anglo-saxons, Prochaska et DiClemente (1988 ; 1992) ont proposé un modèle du changement intentionnel de comportement. Élaboré à partir des observations cliniques, il modélise le parcours de changement comme une progression dynamique et fluctuante à travers différents stades successifs, intégrant les épisodes de rechute et les aller-retour possibles entre chaque stade (figure 2.1).

FIGURE 2.1  Le cercle du changement de Prochaska et DiClemente.

La pré-contemplation

Attitude Et Croyances Du Patient Au Stade De Pré-Contemplation

Lorsque le patient se situe au stade dit de « pré-contemplation », il se livre à son comportement addictif et estime ne pas avoir de problème. Ses perceptions sont focalisées sur les avantages qu’il associe à ce comportement. Il n’a pas conscience du problème ou le minimise fortement. Il ne fait pas de lien entre son comportement addictif et les expériences désagréables qu’il peut vivre. Ainsi, une arrestation à un contrôle d’alcoolémie sera attribuée à un manque de chance plutôt qu’à la consommation d’alcool elle-même.

Cas clinique

Mademoiselle V. a 31 ans. Elle est retournée vivre chez ses parents. Depuis 5 ans, elle joue très régulièrement au casino. Elle a gagné des grosses sommes et a fait des crédits pour continuer à jouer lorsqu’elle avait beaucoup perdu. Avec le temps et les dettes qui s’accumulaient, elle est devenue très irritable. Elle a été licenciée pour faute grave de son travail, suite à une altercation avec un client. Elle arrive à la consultation en retard et s’exprime avec agressivité : « C’est ma mère qui a voulu que je vienne. Je ne vois pas ce que vous pouvez faire pour moi. J’ai 31 ans, 35 000 euros de crédits. Si je dois rembourser avec mon emploi de caissière, j’en ai jusqu’à ma retraite… une petite vie dans un petit appartement. Vous voudriez de cette vie-là, vous ? Moi, je veux juste qu’on me laisse tranquille. Je sais que je peux me refaire. Il suffit d’une seule fois. J’ai déjà gagné beaucoup. Il faut bien choisir la machine, c’est tout. »

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade De Pré-Contemplation ?

Au stade de pré-contemplation, la demande d’aide vient surtout de la famille qui est désemparée face au déni d’un problème qui semble évident à tous sauf à la personne concernée. Elle peut également émaner de la justice. La demande de changement est souvent vécue comme une pression coercitive. Le changement est possible mais illusoire : il ne dure souvent que tant que la pression est maintenue. Dans ce contexte, s’engager dans un projet thérapeutique non désiré risquerait de créer et/ou de renforcer les résistances au changement (Chapelle et al., 2011). L’objectif du thérapeute à ce stade est modeste. Il s’agit de donner envie de revenir et de semer un doute dans la perception qu’à la personne du caractère parfaitement anodin de son comportement addictif. Une façon de susciter la remise en cause de cette perception est de mettre à la disposition du sujet addict des données normatives afin qu’il évalue lui-même son comportement en référence à des normes établies (un questionnaire de dépistage, un bilan sanguin…). L’entretien motivationnel, décrit précédemment, permet d’établir un début de relation de confiance avec une personne qui n’attend généralement pas autre chose que d’éviter des ennuis ou de rassurer sa famille. L’objectif est d’aider la personne à percevoir que son comportement la confronte à un dilemme, en satisfaisant immédiatement son envie mais en entravant sa qualité de vie actuelle et/ou future. Le thérapeute l’aide à éclaircir les émotions et les pensées concernant le comportement problématique et leurs conséquences sur sa vie. Il se positionne comme une personne disponible pour aider à déterminer si elle souhaite ou non changer ses comportements habituels. Le principal ingrédient thérapeutique est l’installation d’une relation de confiance, d’une aptitude à l’écoute. Sont explorés les habitudes du patient, les attentes positives vis-à-vis du produit, l’état de la situation telle qu’elle est perçue dans le présent. Le soignant laisse entendre clairement au patient qu’il lui laisse le droit de décider si ses habitudes sont bonnes ou non. Il l’encourage à développer ses propos, ses contradictions ou les conflits internes exprimés sans les commenter.

Parallèlement, ou même en amont, des consultations sont proposées aux porteurs de la demande, les proches, qui souffrent parfois plus que la personne concernée.

La contemplation

Attitude Et Croyances Du Patient Au Stade De Contemplation

Le stade suivant, appelé « contemplation », se caractérise par la prise de conscience qu’un problème existe et par un désir et une intention de changer. La personne n’a pas encore la capacité à s’engager dans l’action nécessaire mais peut envisager un changement possible dans les 6 mois à venir. Elle attribue la cause principale du problème à des facteurs extérieurs à elle. Sont ainsi incriminés de manière directe les événements de vie, le contexte, les autres… Ce stade est caractérisé par un état d’ambivalence, les « contemplateurs » oscillant entre leurs inquiétudes et les arguments allant à l’encontre de celles-ci : la personne a conscience de ce qu’il faudrait qu’elle change, mais ne se sent pas encore capable d’agir concrètement. Un dilemme existe entre les aspects négatifs du comportement et/ou du produit et les frustrations et obstacles que suppose le changement. À ce stade, des modifications de comportement sont possibles mais restent très partielles, visant surtout à réduire les inconvénients perçus (par exemple, le coût financier ou la nocivité du produit pour la santé) sans renoncer aux pratiques addictives. Il n’est pas rare également que le patient recherche une solution externe à son problème, ne se sentant pas encore capable de le modifier par lui-même alors qu’il le désire. La cure miracle, le médicament révolutionnaire, la recherche d’un contrôle strict par l’entourage… sont autant de solutions parfois envisagées par les personnes dépendantes bien conscientes du caractère délétère de leur comportement mais soumises à un sentiment d’impuissance et de perte de contrôle.

Cas clinique

Monsieur D., 51 ans, arrive à la consultation, énervé : « Avant de commencer, j’irais bien fumer une petite cigarette. » Le thérapeute lui demande : « Qu’est-ce qu’elle vous apporterait ? » Le patient lui répond : « La zénitude, vous savez avec tout le stress que j’ai actuellement ! Mais ne me dites rien, je sais que je fume beaucoup, ce n’est pas bon pour ma santé ; ça serait bien que j’arrête mais pas maintenant. »

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade De Contemplation ?

Lorsque le patient devient ambivalent, l’entretien motivationnel, fondé sur l’empathie et la liberté de choix du patient, permet d’accompagner l’intention de changement et la préparation à ce changement. L’accompagnement peut s’organiser en ambulatoire et/ou durant un temps d’hospitalisation lorsqu’il est nécessaire pour désamorcer une pression très forte de l’entourage ou répondre à des impératifs de santé. Il permet d’accompagner le patient indécis dans sa réflexion et de l’aider à déterminer ses propres buts. Au cours des entretiens de motivation, le patient est invité à s’imaginer le futur avec et sans changements. Il lui est demandé de comparer la situation présente à ses ambitions et aspirations. Quelles raisons a-t-il de changer ? Quelles craintes et inconvénients peuvent être liés à ces changements ? Le thérapeute reconnaît le caractère naturel et compréhensible de ces contradictions et valide le caractère universel de l’ambivalence. Il encourage la personne et augmente sa confiance en ses propres ressources (à partir d’expériences antérieures de changement, par exemple). À ce stade, une tentative de consommation contrôlée peut asseoir la prise de conscience de la dépendance au produit et orienter la personne vers un désir d’arrêt total, finalement plus confortable à mettre en œuvre.

La préparation

Attitude Et Croyances Du Patient Au Stade De Préparation

Au stade suivant, dit de « préparation », le patient résout son dilemme (ne pas changer versus changer) et se détermine en faveur du changement qu’il projette dans le futur proche (dans les 30 jours à venir). Il a souvent déjà fait au moins une tentative de changement durant l’année écoulée. Ce stade combine des critères d’intentionnalité et des critères comportementaux. La décision est prise ; à présent, trouver les moyens efficaces de changer ses comportements devient un objectif prioritaire. La personne est prête à passer à l’action et effectue déjà des changements significatifs, en réduisant, par exemple, sa consommation de produit.

Cas clinique

Mademoiselle B., 23 ans, au stade de préparation, a décidé de mettre un terme à toute consommation de cannabis. En prenant cette décision, elle se prépare aux changements impulsés par l’arrêt de la substance et à l’organisation de son nouveau style de vie. Ceci étant, elle expose ses craintes : « Je me demande comment je vais faire dans les soirées où tous mes amis sont des consommateurs de cannabis. Et puis j’ai toujours eu des problèmes pour me concentrer, je pensais qu’un joint m’aidait pour réviser mes cours ; j’espère que ça va aller pour les examens. Enfin, tant pis, le plus important pour moi aujourd’hui c’est d’arrêter le cannabis. »

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade De Préparation ?

Le thérapeute aide la personne à s’inscrire dans un projet thérapeutique et à en définir les objectifs. Il l’encourage et renforce l’attente de résultats en l’assurant de l’existence de moyens susceptibles de l’aider à atteindre son objectif. L’apport d’informations sur le trouble et sur la thérapie devient, à ce stade, tout à fait pertinent.

L’action

Attitude Et Croyances Du Patient Au Stade D’action

À ce stade, la personne addict souhaite une vie différente et commence (depuis les six derniers mois) à changer son style de vie et à remplacer ses comportements addictifs par des comportements plus adaptés. Elle traduit son intention en actes, arrête de se livrer au comportement addictif et réalise des expériences nouvelles, met en œuvre des changements importants dans son comportement et dans son environnement pour résoudre ses problèmes.

Suite de nos cas cliniques…

Mademoiselle V. a été interdite de casino en France. Cela fait 3 semaines qu’elle n’a pas joué. Certains soirs, lorsqu’elle est angoissée par sa situation financière et que la croyance qu’elle pourrait « se refaire » s’active, elle doit lutter contre l’envie d’aller à la frontière belge, dans une salle de jeu. Ella apprend à repérer et à critiquer cette pensée en se remémorant la détresse ressentie suite à une grosse perte d’argent.

Monsieur D. a arrêté de fumer depuis 2 mois. Il retrouve le goût de la nourriture et peut de nouveau monter un escalier sans être obligé de s’arrêter. Il ressent un sentiment de fierté lorsqu’il va acheter son journal dans une civette et apprécie de ne plus devoir subir les reproches intempestifs de son entourage. Il nous dit se sentir libéré à l’idée de ne plus devoir faire des kilomètres le soir pour se procurer un paquet.

Mademoiselle B. n’a pas fumé de joints depuis 15 jours. Elle est surprise de constater qu’elle parvient plus facilement à se concentrer en cours et à réviser. Toutefois, elle rapporte certaines difficultés à s’endormir le soir, mais cela reste modéré. Elle évite certaines personnes qui consomment beaucoup de cannabis et pourraient la mettre en difficulté en insistant pour qu’elle fume. Par contre, elle est tout à fait capable de côtoyer d’autres amis et de gérer efficacement l’envie qui s’active parfois de fumer un joint « pour se mettre dans l’ambiance ».

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade D’action ?

C’est au moment de « l’action » que peut être proposée une aide thérapeutique construite selon les objectifs définis par le patient. C’est le temps propice à la thérapie, au travail sur soi et aux apprentissages nécessaires pour développer une vie plus satisfaisante sans le comportement addictif. Durant tout ce temps, le thérapeute soutien et encourage la personne, dédramatisant les « faux pas » éventuels et l’accompagnant avec autorité, chaleur et bienveillance dans ses apprentissages.

Le maintien

Attitude Et Croyances Du Patient Au Stade De Maintien

La phase de maintien est considérée comme la phase la plus aboutie du processus de changement. Les nouveaux comportements, d’abord difficiles à mettre en œuvre et coûteux en efforts, s’automatisent et constituent progressivement de nouvelles habitudes de vie. Il s’agit d’une poursuite et non d’une absence de changement (Chapelle et al., 2011) qui peut durer de 6 mois au reste de la vie. La personne reste vigilante et continue à s’opposer de façon active aux différentes tentations de retour aux comportements addictifs passés.

Le modèle prévoit également qu’à ce stade, elle peut sortir du processus et vivre totalement hors addiction.

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade De Maintien ?

Pendant la phase de « maintien », le travail peut se poursuivre par des thérapies visant à résoudre les difficultés comorbides persistantes (dépression, trouble anxieux…), parfois mises en évidence au décours d’un « faux pas ». Il peut s’agir de thérapies individuelles ou de thérapies de groupe.

La rechute

Attitude Et Croyances Du Patient Lorsqu’il Rechute

Lorsque la personne rechute, elle reprend ses pratiques addictives et régresse à l’un des stades antérieurs. Cela ne signifie pas pour autant qu’elle échoue de façon définitive. Il faut souvent plusieurs tentatives à une personne avant de parvenir à changer durablement ses comportements et chaque tentative constitue un apport d’expériences et d’informations qui donnent à la tentative suivante de plus grandes chances de réussite.

Quelle Attitude Et Quel Rôle Pour Le Thérapeute Au Stade De Rechute ?

Si la rechute se produit, elle est à analyser comme la possibilité de repérer des informations importantes permettant de mieux comprendre et gérer le problème.

L’objectif est de développer de nouveau la motivation à l’arrêt et de rechercher des stratégies pour faire face aux situations à risque qui ont été mal gérées. Le thérapeute cherche à renforcer l’attente de résultats et le sentiment d’efficacité personnelle et à développer des stratégies d’affrontement.

Exemple d’entretien motivationnel

Voici l’exemple d’un patient, alcoolo-dépendant, qui arrive à la consultation d’alcoologie accompagné de son épouse qui nous présente le dernier bilan sanguin de son mari. Il semble consacrer tous ses efforts à résister au projet (l’arrêt de l’alcool) que d’autres ont formulé pour lui. Il n’en perçoit pas l’intérêt et banalise son comportement. Cette contre-attitude ne lui permet pas de s’interroger sereinement sur des informations, pourtant inquiétantes, sur son état de santé. Il perçoit que sa liberté d’action et de décision est menacée et la revendique en occultant totalement les raisons, pourtant réelles et légitimes, de la demande de l’entourage.

Le thérapeute le reçoit individuellement et utilise l’attitude empathique et les techniques de l’entretien motivationnel.

Patient : Elle est insupportable, elle me casse les pieds, elle dit que je bois trop… Moi, je bois comme tout le monde ! Son médecin boit plus que moi, qu’il se fasse soigner et on verra… !

Thérapeute : Vous semblez très en colère. Je vous propose d’en parler ensemble si vous êtes d’accord. (Attitude empathique.) Si j’ai bien compris, votre épouse trouve que vous buvez trop ? (Reflet simple.) Qu’est-ce qui lui fait dire ça ? (Le thérapeute fait développer le propos allant dans le sens du changement.)

Patient : Elle s’inquiète parce que son médecin dit que mes gamma GT sont trop élevés, mais on n’est pas tous pareils, non ?

Thérapeute : Vous avez absolument raison, nous sommes tous différents et c’est pour ça que les normes sont exprimées en fourchette. (Recadrage : si son résultat était dans la fourchette, alors il aurait raison de considérer qu’il n’y a pas de problème ce qui n’est pas le cas.) Vous pensez que votre femme s’inquiète vraiment pour rien ? (Reflet amplifié.)

Patient : Non, je sais que parfois j’abuse mais pas tous les jours et puis je ne prends plus jamais d’alcools forts, que du rosé.

Thérapeute : Vous avez changé vos habitudes et abandonné les boissons fortement alcoolisées. Qu’est-ce qui vous a poussé à le faire ? (Susciter le discours changement.)

Patient : Je me rendais compte que le lendemain matin j’avais du mal à me concentrer au travail et puis je commençais à oublier des choses que j’avais faites. Le Pastis, ça tape sur les neurones, non ?

Thérapeute : Vous avez raison de penser qu’il n’est pas normal de ne pas se souvenir des choses qu’on a faites. (Renforcer un inconvénient perçu du comportement.) Je vois que quand vous le décidez, vous avez de bonnes capacités à changer vos habitudes. (Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et la liberté personnelle.) Voulez-vous me parler de vos habitudes de consommation actuelles ? Vous me dites que vous buvez du rosé…

Patient : Oui, un peu comme tout le monde, je bois le midi et le soir et de temps en temps j’aime bien faire la fête. Pas vous ?

Thérapeute : Je comprends très bien que vous ayez envie de vous amuser et de vous détendre, c’est tout à fait normal. Qu’est-ce que le rosé vous apporte quand vous êtes avec vos amis ? (Exploration des côtés positifs perçus au comportement.)

Patient : J’aime bien ça, c’est convivial, ça fait penser à l’été et puis après quelques verres je me lâche, ça me détend ; sinon, je reste dans mon coin et je ne m’amuse pas. Ça ne serait pas très agréable pour les autres !

Thérapeute : Vous me dites que boire du rosé est une bonne façon pour vous de partager des choses positives et agréables avec votre entourage et vos amis et je vois que votre femme semble fort contrariée par votre consommation d’alcool. (Double reflet mettant en évidence un dilemme.) Comment comprenez-vous cela ?

Patient : Elle ne sait pas s’amuser. Et puis il faut reconnaître que quelquefois j’abuse un peu et que je deviens pénible. Mais moi, je ne m’en rends pas compte, ce sont les autres qui me le disent.

Thérapeute : En buvant, vous voulez avoir un comportement plus agréable et participer davantage et quelquefois, les autres vous font remarquer que votre attitude quand vous avez bu est pénible ? (Double reflet.)

Patient : Oui, c’est vrai que c’est contradictoire !

Thérapeute : Vous m’avez dit que votre femme s’inquiète de votre consommation d’alcool. Je vois que vous avez accepté de l’accompagner dans notre service.

Patient : Oui et ce n’est pas de gaîté de cœur !

Thérapeute : Je comprends bien que vous n’avez pas envie d’être là et qu’il y a sans doute d’autres endroits où vous préféreriez être en ce moment. (Attitude empathique.) Qu’est-ce qui pourrait rassurer votre femme et faire que vous n’ayez pas à revenir ? (Le thérapeute utilise la résistance.)

Patient : Eh bien sans doute que je ralentisse un peu mes consommations… C’est vrai qu’il faudrait que je lève le pied mais dès que je bois un verre, c’est plus fort que moi, j’en prends un deuxième puis un troisième.

À ce stade du dialogue patient/thérapeute, c’est le patient qui introduit l’idée d’un changement. Le rôle du thérapeute à ce moment sera de renforcer chez ce patient la croyance dans ses capacités de changement et de l’encourager à anticiper le changement qu’il a lui-même évoqué. Patient et thérapeute peuvent décider une épreuve de réalité pour tester un changement.

Thérapeute : Vous m’évoquez le désir de ralentir un peu vos consommations. Je suis sûre que vous pouvez y arriver ; d’ailleurs, si je me souviens bien, vous l’avez déjà fait par le passé. (Renforcer la confiance.) Qu’est-ce que ça vous apporterait ? Dans quelle situation pourriez-vous imaginer de limiter votre consommation ?

Nous avons eu pour objectif, dans un premier temps, de présenter les entretiens motivationnels et les techniques s’y référant. Dans un deuxième temps, notre but a été de montrer l’intérêt de ces entretiens avant d’entamer la prise en charge thérapeutique proprement dite. Enfin, il nous semble important d’insister sur la nécessité d’adhérer à la « philosophie » inhérente à cette approche afin d’optimiser l’accompagnement du patient dans sa démarche de changement.

Conclusion

La compréhension du rôle de la motivation personnelle dans le traitement des addictions s’est fortement améliorée grâce au modèle transthéorique de changement intentionnel de comportement. L’analyse de la motivation du patient est le préréquis au matching, c’est-à-dire au choix de la stratégie thérapeutique la plus adaptée au profil ou aux caractéristiques du patient. La motivation devient un critère d’approche du patient dans tous les champs des dépendances : dans le domaine du jeu (DiClemente et al., 2000), celui du tabac (Kolly et al., 2004 ; Pingree et al., 2004, Prochaska et al., 2004 ; Prochaska et Velicer, 2004), celui de l’alcool (Eraldi-Gackiere et al., 2001 ; Harris et Miller, 1990 ; Miller et al.,1993 ; Miller et Willbourne, 2002), dans l’obésité ou les troubles alimentaires (Dunn et al., 2003 ; Rossi et al., 2001 ; Terence Wilson et Schlam, 2004 ; Thornton et al., 2002 ; Tod et Lacey, 2004), dans la prévention de la dépendance pharmacologique (DiClemente, 1999), dans la performance sportive (Godin et al., 2004), dans l’activité physique et la réhabilitation (Warm et al., 2004).

Le thérapeute est devenu un collaborateur capable de reconnaître et d’accepter l’ambivalence de la personne qu’il a face à lui. Le concept de volonté a été remplacé par celui de motivation, focalisant ainsi l’intérêt autour d’une dynamique interactionnelle sujet–environnement. Le déni est envisagé comme le résultat de l’interaction entre le patient et son environnement. L’approche motivationnelle développée par Miller et Rollnick a modifié la relation avec le patient, a offert une perspective nouvelle qui permet de respecter sa liberté de choix et de décision, de contourner les résistances et d’établir une relation de confiance.

Références

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4. Dunn EC, Neighbors C, Larimer M. Assessing readiness to change binge eating and compensatory behaviors. Eat Behav. 2003;4(3):305–314.

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CHAPITRE 3

L’alcoolo-dépendance

types de consommation et prise en charge

3.1 Abstinence ou consommation contrôlée : quand ? pour qui ?

V. Bouvet-Leprince

L’abstinence

De nombreux spécialistes s’interrogent aujourd’hui sur l’approche de l’alcoolo-dépendance. Maladie chronique, elle se traiterait par l’abstinence définitive après le sevrage. Pourtant, proposer à un malade alcoolo-dépendant depuis des années un projet d’abstinence stricte et définitive comme seul et unique objectif est une erreur stratégique, qui écarte du système de soins de nombreux patients, convaincus qu’ils n’y arriveront jamais. Leur proposer l’alternative d’une réduction, c’est leur ouvrir une porte, même si ce n’est qu’une étape. Et même si l’abstinence est plus pertinente, une diminution sera toujours plus efficace que le maintien des consommations. Pour autant, peut-on tout de même faire cette proposition à tous les patients ? De plus, les avis divergent et l’idée d’un possible retour à la consommation contrôlée chez l’alcoolo-dépendant ne fait pas l’unanimité.

De manière générale, l’abstinence complète est vue comme la seule alternative possible à l’alcoolo-dépendance, perçue comme étant inévitablement liée à la perte du contrôle des consommations (Hersey, 2001 ; The Harvard Mental Health Letter, 1996). Sur le plan thérapeutique, le modèle de l’alcoolisme en tant que maladie insiste sur l’abstinence et les programmes de soins considèrent l’arrêt de toute consommation comme l’issue principale au traitement. La réalisation d’une période sans consommation d’alcool témoigne d’ailleurs dans ce cas de l’efficacité du traitement entrepris par la personne alcoolo-dépendante (Peele, 1991). Il est cependant surprenant de constater le peu d’études réalisées sur l’abstinence en tant qu’objectif de traitement pour l’alcoolo-dépendance et sur les raisons qui appuient cela. De même, très peu d’ouvrages se sont intéressés à l’abstinence en elle-même et aux éléments qui la soutiennent (Jovelin et Oreskovic, 2002).

L’impact de la sévérité de la dépendance

Le facteur de sévérité apparaît comme central pour certains auteurs afin de déterminer la pertinence de l’objectif thérapeutique et sa réussite (Rosenberg, 1993). Selon la littérature, l’abstinence est à privilégier pour les personnes alcoolo-dépendantes qui présentent une dépendance sévère (Foreyt, 1987). En effet, plusieurs études montrent que des patients dépendants à l’alcool sont plus ou moins enclins à faire l’expérience d’une abstinence réussie ou d’un contrôle de leur consommation selon la gravité de leur alcoolo-dépendance (Marlatt et al., 1993, Miller et Hester, 1986 ; Rosenberg, 1993). Dans ce contexte, la dépendance « sévère » est associée à l’abstinence, tandis que la dépendance « modérée » est parfois associée à l’idée d’une consommation contrôlée.

Cette association entre sévérité de la dépendance et consommation n’est cependant pas rigide. En effet, l’expérience de consommation contrôlée chez des patients qui présentaient une dépendance sévère à l’alcool a été soulignée dans certaines études (Chermack et al., 1996). D’autres auteurs s’étant centrés sur l’exercice de la consommation contrôlée chez des personnes fortement dépendantes à l’alcool concluent à la non-intervention de la sévérité de la dépendance dans l’issue du traitement (Dawe et al., 2002).

Le choix du patient

L’importance de la prise en compte du choix du patient quant au but qu’il souhaite atteindre a été soulignée dans un article de Booth en 1990 relatant le cas d’un patient sévèrement dépendant à l’alcool qui fait le choix de contrôler sa consommation après une période d’abstinence. Stockwell, puis Sanchez-Craig et Wilkinson, en 1990, reprennent cette étude de cas et soulignent que le respect du choix du patient par l’équipe soignante est un élément majeur qui conditionne l’issue du traitement, dans le cas où l’objectif fixé serait potentiellement réalisable. Le fait d’imposer l’abstinence au patient est souvent néfaste pour ces patients (Sanchez-Craig et Lei, 1986). Dans le cas précis d’une alcoolo-dépendance sévère, où le patient n’accepte pas d’envisager une abstinence stricte, il semble pertinent que les soignants et le patient coopèrent afin de fixer un projet de soins ensemble. Le patient, participant à cette décision, peut alors faire le choix d’un projet thérapeutique qui peut l’amener à reconsidérer son refus total initial d’abstinence (Sanchez-Craig et Wilkinson, 1990).

La consommation contrôlée

Historique du concept

À la suite d’observations empiriques puis de recherches solidement menées, des preuves rigoureuses se sont accumulées en faveur de la possibilité pour certains patients dépendants de retrouver une consommation d’alcool non dommageable pour leur santé (Davies, 1962 ; puis Sobell et Sobell, 1973). Ces conclusions ont alors changé le paradigme qui avait jusque-là prévalu, à savoir l’abstinence stricte et définitive après une dépendance à l’alcool. Même si les résultats des recherches ne remettent pas en cause l’efficacité de l’abstinence comme outil thérapeutique, le dogme de l’abstinence comme seul et unique thérapeutique est sérieusement remis en question.

Les études sur la consommation contrôlée ont débuté avec Jellinek en 1960 puis Davies en 1962. L’une des premières études scientifiques rapportant des résultats encourageants d’un programme de consommation contrôlée chez des alcooliques date de 1970 et a été réalisée par une équipe australienne dirigée par Lovibond et Cady. Ces chercheurs ont utilisé une combinaison de techniques comportementales incluant un entraînement à la discrimination du niveau d’alcool dans le sang, des techniques aversives et un module info-alcool. Les résultats de cette étude ont montré que sur 31 personnes qui avaient reçu le traitement expérimental, 24 étaient capables de maintenir une consommation contrôlée (suivi de 16 à 30 semaines).

Sobell et Sobell ont évalué systématiquement l’effet d’un programme de consommation contrôlée chez des alcooliques chroniques (Sobell et Sobell 1973, 1976, 1978 ; Sobell et al., 1982). Dans leurs recherches, le retour à une consommation contrôlée était un objectif thérapeutique clairement affiché. Soixante-dix patients ont été répartis en deux groupes de traitement « abstinence » ou « consommation contrôlée » selon le désir des patients. Pour les 40 patients ayant choisi l’orientation thérapeutique « consommation contrôlée », le programme consistait en un traitement comportemental orienté vers le contrôle de la consommation, tandis que le groupe contrôle recevait un traitement alcoologique intrahospitalier orienté vers l’abstinence. Les critères d’inclusion étaient d’une part, d’avoir fait preuve de certaines capacités d’autocontrôle préservées dans leur consommation d’alcool (ce qui pose la question de la réelle alcoolo-dépendance de ces patients) et d’autre part, de disposer d’un bon support social après le traitement.

Le groupe expérimental bénéficiait d’un programme en 17 séances comprenant :

• une analyse fonctionnelle permettant de mettre à jour les difficultés psychologiques sous-jacentes au comportement alcoolique ;

• un programme thérapeutique pour développer des solutions alternatives et plus appropriées afin de gérer les difficultés ;

• des modules thérapeutiques plus spécifiques incluant : l’entraînement à la résolution de problèmes, l’entraînement à la consommation contrôlée, des techniques de conditionnement aversives, l’exposition à des enregistrements vidéo de patients en état d’ébriété et une info-alcool.

Les sujets contrôles (patients répondant aux mêmes critères) recevaient un programme classique orienté vers l’abstinence et complété par la participation à des réunions organisées par les Alcooliques Anonymes. Tous les patients ont été suivis en post-traitement pendant 2 ans.

L’efficacité des programmes de consommation contrôlée

Les résultats montrent qu’un objectif de consommation contrôlée (CC) peut être préférable pour certains patients et révèlent une différence significative entre les évolutions des patients dans les deux groupes. En effet, les patients qui contrôlaient leur consommation avaient moins de difficultés à maintenir leur projet que les patients abstinents. Ces résultats étant confirmés voire amplifiés dans le suivi à 2 ans.

En 1989, Pelc et al. ont mis en évidence la possibilité d’un programme de consommation contrôlée pour des patients alcoolo-dépendants ayant suivi une cure alcoologique d’orientation TCC et totalement abstinents depuis au moins 1 an. Les auteurs ont utilisé plusieurs techniques pour atteindre leurs objectifs : l’entraînement à l’auto-évaluation de l’alcoolémie, la régulation de l’ingestion et le monitoring des habitudes de consommation. Pelc a mis l’accent sur l’importance de l’analyse des circonstances de consommation chez des buveurs excessifs pour lesquels l’objectif de consommation contrôlée est proposé. Pour atteindre cet objectif, la consommation d’alcool ne doit pas être généralisée à toutes les situations mais doit être circonscrite à deux ou trois situations.

Concernant les proportions de patients qui parviennent à modérer leur consommation, les données varient selon les études. Edwards et al., en 1983, concluent que le projet de contrôle des comportements alcoolisation est moins stable dans le temps que le projet de non-consommation. Dans leur étude (1991), Finney et Moss ont suivi des patients alcoolo-dépendants pendant 10 ans. Ils montrent qu’après 6 ans, 17 % d’entre eux consommaient modérément ou selon un mode de consommation sociale et 24 % au bout de 10 ans. Il apparaît parfois qu’un contrôle de la consommation fasse suite à une période d’abstinence et des études montrent que le nombre de personnes en consommation contrôlée augmente avec la durée des suivis (McCabe, 1986 ; Nordström et Berglung, 1987).

Marlatt et al. (1993) ont montré une supériorité du groupe « consommation modérée » sur le groupe « abstinence » sur : diverses mesures de consommation d’alcool, évaluées jour par jour durant 2 ans ; l’ajustement social et la qualité de vie perçue (71 % des journées évaluées subjectivement comme bonnes parmi les journées d’abstinence ou de consommation modérée pour le groupe expérimental contre 35 % pour le groupe contrôle durant la première année et 85 % contre 42 % pour la deuxième année).

Les facteurs de pronostic

La littérature (Heather et Robertson, 1981 ; Pelc, 1989 ; Rosenberg, 1993) met en évidence certains prédicteurs de résultats positifs d’une stratégie thérapeutique de consommation modérée :

• la demande explicite du patient dans ce sens et la croyance dans la possibilité d’atteindre cet objectif ;

• la stabilité d’un bon support social ;

• la stabilité sociale (emploi régulier) et psychologique ;

• une faible sévérité de symptômes associés à l’alcool ;

• des capacités antérieures de consommation modérée ;

• des capacités de contrôle toujours présentes ;

• un problème d’alcool assez récent ;

• l’absence d’antécédents familiaux d’alcoolisme ;

• des patterns d’alcoolisation circonscrits à un faible nombre de situations (la consommation ne doit pas être généralisée à toutes les situations).

Brochu en 1990, au Québec, montre qu’une consommation problématique récente et une absence de dépendance physique seraient des facteurs de bon pronostic pour le retour à la consommation contrôlée. Inversement, considérer l’abstinence comme un but, subir une pression externe forte à la consommation et faible à l’abstinence et un projet d’abstinence imposé par autrui constitueraient des facteurs de mauvais pronostic pour le maintien d’une abstinence.

En 2001, Marlatt suggère que la modération de la consommation, qui passe par un contrôle exercé sur celle-ci par le patient, peut être perçue comme une étape intermédiaire à l’abstinence sur le long terme. En effet, une réduction des dommages par la consommation contrôlée pourrait être une bonne introduction à l’abstinence pour certains patients totalement réfractaires à un projet primaire orienté vers l’abstinence.

En 2007, Gache publie une évaluation des programmes de consommation contrôlée. Il met en évidence l’efficacité de tels programmes, mais souligne que la plupart des équipes restent très réservées à l’idée de proposer des programmes de ce type à des patients alcoolo-dépendants. Cette réserve tient au manque de connaissances du sujet et au manque de soutien des équipes y compris par les médecins chefs, avec sans doute la crainte de cautionner les consommations abusives chez des patients fragiles ou d’entretenir l’illusion d’une consommation encore possible.

Selon l’auteur, tout programme de consommation contrôlée (CC) doit inclure :

• des paramètres clairs et explicites pour évaluer la CC ;

• un consensus sur la valeur d’un verre standard ;

• un plan de traitement très clair et des ressources dûment expliquées au patient ;

• des stratégies de négociation des buts et options thérapeutiques.

Il rappelle également qu’il existe des contre-indications assez évidentes à la participation d’un alcoolo-dépendant à un programme de consommation contrôlée :

• le refus du patient de participer à un tel programme ;

• une situation médicale et/ou psychologique susceptible d’être aggravée par la persistance d’une quelconque consommation d’alcool (cirrhose, hépatite alcoolique, etc.) ;

• des antécédents de sevrage sévère ;

• des échecs répétés de tentatives bien conduites de consommation contrôlée ;

• la prise de médicaments incompatibles avec la prise d’alcool ;

• la grossesse ;

• l’allaitement.

Programme cognitivo-comportemental de retour à la consommation contrôlée d’alcool

Bouvet en 2008 propose un programme de retour à la consommation contrôlée à 28 patients comprenant neuf séances structurées d’une durée de 2 h chacune (Bouvet, 2010).

Le but du programme est de tendre vers un objectif de modification des modes d’alcoolisation fixé par le patient en vue d’un objectif de réduction des risques par le contrôle des consommations.

D’autres sous-objectifs sont visés :

• augmenter la probabilité que le patient adhère activement au programme en lui permettant d’atteindre son objectif de changement ;

• permettre au patient de faire des épreuves de réalité et de les analyser de façon constructive (tester et réévaluer ses croyances et objectifs) ;

• renforcer le sentiment d’efficacité personnelle, facteur directement impliqué dans le changement ;

• amener une réduction des risques, une amélioration de la qualité de vie et une diminution du nombre de rechutes et de leur durée ;

• accompagner le patient dans un choix de non-abstinence.

À la première séance, chaque patient reçoit un carnet de bord comprenant des outils de self-monitoring et les autoquestionnaires.

Description des neuf séances du programme de retour à une consommation contrôlée

Première séance : faire le point sur ses motivations

Le travail motivationnel commence avec une exploration des anciennes habitudes de consommation et des désirs de changement (ce que veut chaque patient et ce qu’il ne veut plus, les progrès déjà accomplis). Une auto-évaluation de la motivation à consommer en pesant les avantages et les inconvénients actuels de l’alcool sur sa vie est alors effectuée : « Quels sont, selon vous, les bons et les mauvais côtés de l’alcool, comment auriez-vous imaginé votre vie ? »

L’objectif de ce début de travail est de mettre en évidence les buts et valeurs personnels et d’induire la réflexion sur ce qui empêche leur réalisation. Chaque patient est invité à explorer en quoi ces buts entrent-ils en compétition avec le comportement addictif.

Au décours de cette séance, chacun identifie ses motivations à réduire sa consommation – « Pourquoi je voudrais diminuer ma consommation d’alcool ? » – et les difficultés qu’il anticipe.

Tâche assignée : enregistrer les habitudes de consommation (carnet de bord) et remplir les autoquestionnaires.

Deuxième séance : définir son objectif de changement

Chaque patient amène le carnet de bord qu’il a complété durant les 2 semaines qui se sont écoulées et le présente : « Quel jour ? À quel moment de la journée ? Dans quelles circonstances ? Ce que j’ai bu ? Combien d’unités d’alcool ? Quelles ont été les conséquences ? »

Cette analyse des habitudes de consommation permet alors de faire un point objectif sur ses consommations et d’échanger autour de ses constats, le patient tirant ses propres conclusions.

Deux grands thèmes sont abordés :

• se fixer un objectif : « Quelles habitudes sont problématiques ? Qu’est-ce que je vais changer dans mes habitudes ? Quelles sont les limites de consommation que je me fixe ? »

• l’anticipation de l’avenir et la comparaison avec ses aspirations : « Comment sera l’avenir avec la même consommation ? Avec une consommation réduite ? De quel avenir ai-je envie ? »

Cette séance doit aboutir à la formalisation des objectifs personnels, au choix des changements entrepris (les circonstances de la prise d’alcool, le type de produit, quelles quantités, quelles fréquences) et des moyens pour y parvenir.

Tâche assignée : se fixer un petit changement personnel pour la séance suivante et définir les moyens pour l’atteindre.

Troisième séance : information sur l’alcool

La troisième séance est destinée à augmenter ses connaissances sur l’alcool. Un module d’information sur l’alcool est donc introduit à ce stade. Il reprend les grandes lignes de l’alcoologie (équivalences ; parcours de l’alcool dans l’organisme ; conséquences à court, moyen et long terme de l’alcoolisation). Il comprend également un entraînement à l’auto-évaluation de l’alcoolémie.

Tâche assignée : poursuivre une auto-observation plus précise à l’aide du carnet de bord (colonnes de Beck).

Quatrième séance : comprendre et agir sur ses comportements d’alcoolisation

Les situations d’alcoolisation sont analysées au travers des colonnes de Beck. Les patients sont invités à développer leurs stratégies comportementales et cognitives pour limiter leur consommation. Plusieurs critères sont alors décrits : situation précise, intensité du désir de boire, type d’alcool et nombre de verres, effets attendus, effets réellement obtenus, sensations, émotions et pensées avant et après la consommation d’alcool.

Chacun identifie les stratégies de contrôle internes ou externes déjà utilisées ainsi que les conséquences immédiates et à plus long terme. La dernière phase est dédiée à la recherche d’autres stratégies de contrôle.

Tâche assignée : tester in vivo une stratégie de contrôle de la consommation et poursuivre l’auto-observation.

Cinquième séance : comprendre et agir sur ses pensées dangereuses

Lors de la cinquième séance, les patients sont entraînés à la restructuration cognitive. En effet, ils sont amenés à repérer leurs pensées automatiques négatives, à repérer les pensées automatiques addictives et à chercher des pensées alternatives plus objectives.

Tâche assignée : poursuivre l’auto-observation et rechercher des pensées alternatives plus rationnelles.

Sixième séance : entraînement à la résolution de problèmes

Chacun définit un problème actuel qui lui est propre, recherche toutes les solutions possibles, évalue pour chaque solution les avantages et les inconvénients, choisit la solution la plus pertinente et tente d’évaluer les moyens nécessaires, vérifie que les moyens sont disponibles et envisage de quelle manière il va pouvoir pratiquement mettre en œuvre la solution choisie.

Tâche assignée : poursuivre l’auto-observation. Appliquer cette méthode in vivo.

Septième séance : entraînement à l’affirmation de soi

La septième séance commence par une définition générale de ce qu’est un comportement affirmé. Le contenu de la séance est alors défini ensemble :

• gérer la pression sociale à boire ;

• refuser des demandes déraisonnables ;

• gérer les critiques ;

• engager, poursuivre et arrêter une conversation.

Mise en place d’exercices pratiques grâce aux jeux de rôle.

Huitième séance : prévenir la rechute

La prévention de la rechute est abordée au travers du modèle de Marlatt et Gordon (1985) en analysant le parcours avec alcool, les périodes d’abstinence, les réalcoolisations. Les facteurs qui augmentent ou diminuent l’intensité des alcoolisations dans les périodes de consommation sont repérés et les situations à haut risque de perte de contrôle sont mises en évidence.

L’effet de « violation du contrat personnel » est évoqué et discuté (comment analyser une réalcoolisation ?).

Le patient est amené à élaborer son plan d’urgence en cas de réalcoolisation.

Neuvième séance : conclusion du programme

Le programme se termine par une synthèse des séances précédentes avec un état des lieux des consommations, un feedback sur les objectifs et les perspectives à venir.

Évaluation du programme

Deux groupes composés de 28 sujets chacun ont été constitués, un groupe expérimental suivant le programme de retour à la consommation contrôlée (PRCC) et un groupe contrôle suivant un programme alcoologique classique (PC). Trois évaluations sur plusieurs paramètres (sentiment d’efficacité subjectif ; nombre de rechutes ; habitudes de prises de boissons alcoolisées ; schémas cognitifs ; croyances relatives au craving et indicateurs de personnalité, d’humeur et d’anxiété) ont été réalisées (avant et après le programme ainsi qu’un an après). Les résultats montrent un PRCC efficace avec un nombre d’épisodes de réalcoolisation moins important et un sentiment d’efficacité personnelle subjectif plus fort pour les patients du groupe expérimental. Ce programme expérimental montre également une supériorité significative en termes d’activation des schémas cognitifs. En effet, là où le programme classique n’agit pas ou peu, le PRCC permet une désactivation des schémas cognitifs mal adaptés. De plus, il apparaît même que le PC soit contre-productif pour des patients ayant un objectif de consommation contrôlée puisqu’il entraîne une augmentation de l’activation de certains schémas. Ce dernier résultat est un point primordial, car l’objectif principal, à savoir une pérennisation à long terme, sinon définitive des acquis et du nouveau mode consommatoire, est largement dépendant de l’activation des schémas mal adaptés.

Abstinence ou consommation contrôlée d’alcool ?

Le débat entre abstinence et consommation contrôlée a fait couler beaucoup d’encre, opposant parfois des points de vue de manière catégorique, la question étant de savoir si l’abstinence constitue « le » seul objectif à privilégier dans le traitement de la dépendance à l’alcool. Des éléments qui soutiennent d’une part le choix de l’abstinence et d’autre part celui d’une modération de la consommation existent. Néanmoins, il ne s’agit pas d’opposer les arguments les uns aux autres afin de définir l’unique voie à privilégier dans le traitement de la dépendance à l’alcool, mais plutôt de voir dans quelle mesure l’une ou l’autre des issues peut s’appliquer, dans quelles conditions cela est possible afin d’optimiser le suivi des patients. En effet, les modèles cognitivo-comportementaux permettent de comprendre la modification de l’utilisation de l’alcool, allant de l’usage à la dépendance au fur et à mesure des rencontres (situation–émotions–cognitions–alcoolisation). Même si l’abstinence est un garant plus ou moins certain de non-rechute, avec ces modèles, la prise en charge thérapeutique peut être différente puisqu’il semble possible de travailler sur les facteurs psychologiques et cognitifs liés à l’alcool et à sa consommation.

La consommation contrôlée envisageable et défendable pour toutes les substances ?

En ce qui concerne la consommation contrôlée de substances illicites, le concept de consommation contrôlée reprend l’approche de la réduction des risques. Selon certains spécialistes, cette approche maintiendrait l’addiction et servirait même de cheval de Troie aux défenseurs de la dépénalisation de certaines substances. Cependant, le débat sur la validité ou non de la démarche existe et dans un univers aussi complexe que l’addiction, les chemins pour en sortir sont multiples et aucun ne doit être exclu de façon définitive et dogmatique.

Les constats de Soulet et al. en 2002 montrent qu’il n’existe pas trois approches différentes de la prise en charge des dépendances aux substances illicites. En effet, la réduction des risques, la consommation contrôlée et l’abstinence représentent trois façons de décliner le même objectif qui est celui de diminuer les risques liés à une consommation problématique.

Schippers et Cramer en 2002 montrent grâce à une étude longitudinale portant sur plus de 30 000 toxicomanes que 20 % d’entre eux parviennent à développer et à maintenir un comportement de consommation contrôlée, alors qu’ils avaient tous suivi un traitement orienté vers l’abstinence (40 % sont abstinents, 20 % ont une consommation problématique et 20 % sont décédés).

Il existe divers programmes de consommation contrôlée ainsi que des outils concrets pour plusieurs substances. Cependant contrairement à l’alcool où il existe des limites de consommation établies par l’OMS, la consommation contrôlée de cannabis ou d’autres produits illicites ne peut pas se fonder sur des standards pour en définir l’usage ou la nocivité. En ce sens, la consommation contrôlée doit être déterminée par le thérapeute et le patient et doit s’établir selon un plan ou des règles préétablies par la personne concernée en termes de quantité, fréquence ou cadre. La consommation est acceptée ou tolérée moyennant des limites définies par la personne elle-même. Le fait de proposer des choix à l’usager de produits illicites accroît sa motivation au changement , que celui-ci se tourne vers le contrôle ou l’abstinence (Marlatt et Witkiewitz, 2002).

Des programmes cognitivo-comportementaux de consommation contrôlée de substances illicites existent, principalement en Suisse et en Allemagne.

Le cannabis

« Realize it ! » (www.bag.admin.ch/themen/droguen/)

Ce programme est le fruit d’un travail entre la Suisse et l’Allemagne avec des expériences pilotes en 2004 et 2007. Il concerne les adolescents ou les jeunes adultes qui souhaitent réduire voire cesser leur consommation de cannabis. Des consultations individuelles, des séances de groupe et un guide d’accompagnement sont proposés sur une durée de 10 semaines. Un journal de bord est utilisé avec un monitoring précis des consommations (quantité, contexte social, mode d’utilisation, motifs) ; l’identification des situations à risque de consommation et le développement des stratégies de contrôle sont travaillés.

« Kiss » (www.kiss-heidelberg.de)

Ce programme comprend 12 séances essentiellement centrées sur l’observation des consommations, la définition des limites journalières et hebdomadaires, la reconnaissance et la stratégie à adopter en cas de situation à risque. L’objectif du programme est de favoriser la prise de conscience de la consommation et d’accroître la motivation au changement en augmentant l’acquisition de compétences pour la réduction ou l’arrêt de la consommation de la substance définie.

« Quit the shit » (drugcom.de)

Ce programme allemand s’adresse aux consommateurs de cannabis souhaitant réduire, contrôler ou arrêter. Ils peuvent trouver sur le site Internet des informations générales sur le cannabis, des tests d’auto-évaluation et un programme individuel gratuit d’une durée de 50 jours. Utiliser les situations de contrôle, définir et faire face aux situations à risque, maintenir ses résolutions en présence d’autres fumeurs, et développer des stratégies alternatives au produit sont des étapes importantes que les consommateurs travailleront en ligne.

Le tabac (www.kontrolliertes-rauchen.de)

Même si les professionnels de santé recommandent clairement l’abstinence, la question de la diminution du nombre de cigarettes fumées par jour peut se poser au vu de l’évolution du concept de consommation contrôlée. Néanmoins, Cormuz et Zellweger en 2007 montrent que la réduction du tabagisme n’annule pas le risque de morbidité lié au tabac. Les mêmes auteurs estiment que la diminution du tabagisme dans un premier temps plutôt que l’abstinence, à l’instar d’autres substances, a un effet bénéfique pour une démarche ultérieure vers l’abstinence de nicotine. La consommation contrôlée de tabac a été développée dans un programme allemand, les grandes lignes correspondent aux points travaillés dans d’autres programmes cognitivo-comportementaux explicités plus haut.

L’héroïne et la cocaïne

La consommation contrôlée d’héroïne ou de cocaïne est assez peu développée actuellement ; du fait de l’illégalité de ces substances, le nombre de personnes en consommation contrôlée est très mal connu. La consommation est contrôlée si elle n’entre pas en conflit avec les objectifs personnels importants du sujet et serait sans conséquences somatiques, psychologiques ou sociales. Stark en 2008 décrit le programme GAIN qui s’adresse à des usagers de cocaïne, cannabis ou drogues de synthèse et qui a pour but de permettre une amélioration de leur contrôle dans des contextes privés ou professionnels. Ce programme se base sur plusieurs règles et limites préétablies par les usagers.

Quelques exemples :

• quantité consommée ;

• jours de consommation (pas plus de 2 jours de suite, pas avant d’avoir effectué les tâches primordiales, pas avant une heure précise de la journée…) ;

• entourage (pas de consommation solitaire ou avec des inconnus) ;

• accès aux substances (par le biais du fournisseur habituel) ;

• état émotionnel (pas de consommation lors d’émotions négatives) ;

• dépenses (budget prédéfini, cartes de crédit confiées à un proche).

Conclusion

La consommation contrôlée s’inscrit dans les valeurs fondamentales de notre société actuelle, à savoir notre capacité à gérer, à faire face ou à maîtriser. C’est pourquoi le concept de consommation contrôlée de substances licites ou non évolue à une vitesse folle depuis quelques années.

Il existe de grandes différences entre l’alcool et les produits illicites que ce soit aux niveaux sanitaire, social ou politique. Des données scientifiques et claires existent sur le retour à la consommation contrôlée d’alcool et ses critères. Pour les substances illicites, les programmes existent mais les interventions relèvent davantage du traitement ou de la réduction des méfaits que d’un véritable travail sur le retour d’un contrôle des consommations ; par ailleurs, il n’existe pas de réel contrôle de qualité et la dangerosité des produits, même à doses « contrôlées », n’est pas assez prise en compte.

L’objectif des prises en charge est de diminuer les risques liés à toute consommation de substances, la consommation contrôlée peut alors être vue comme une étape moins enfermante sur la route de l’abstinence. Cependant, le risque zéro n’existe pas et conseiller un type d’usage plutôt qu’un autre n’est pas chose aisée et la balance bénéfice–risque doit, là aussi, être réalisée.

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38. The Harvard Mental Health Letter. (1996). Alcohol dependence, treatment of alcoholism.

3.2 Faux pas et rechute

V. Bouvet-Leprince

Qu’est-ce qu’une rechute ?

Cas clinique

Claude est abstinent depuis 8 mois, il va bien, il a repris le travail et les relations avec son épouse se sont apaisées. L’abstinence est bien vécue, pourtant il a déjeuné dimanche chez ses beaux-parents et son beau-père lui a proposé un verre de whisky qu’il a accepté et il a également consommé un verre de vin à table. Claude rencontre son thérapeute dans le cadre de son suivi d’aide au maintien de l’abstinence quelques jours après cette réalcoolisation. Il n’a pas reconsommé depuis ce déjeuner.

Est-ce un faux pas ou une rechute ?

La rechute est généralement évoquée lorsqu’une personne ayant eu un problème de dépendance consomme à nouveau le produit après une période d’abstinence. Néanmoins, il est essentiel pour le thérapeute comme le patient de différencier la rechute du faux pas ou du dérapage. En effet, le faux pas correspond à une reconsommation ponctuelle en faible quantité suivie d’une nouvelle abstinence stricte, alors que la rechute correspond davantage à la réinstallation de la dépendance.

Dans un article fondamental, Hunt et al. en 1971 sont les premiers auteurs à évoquer la rechute. En effet, ils ont résumé les résultats d’évaluations portant sur l’issue du traitement d’alcoolo-dépendants, de fumeurs et d’héroïnomanes. Six mois après le traitement, les sujets avaient majoritairement rechuté. Trois ans après le traitement, plus de la moitié avaient repris leurs habitudes de surconsommation.

Maffi (1997) explique que la rechute fait partie de l’évolution « normale » d’une dépendance sans différence de substances. Il parle d’un taux de rechute variant entre 60 et 85 % 4 à 10 ans après un traitement résidentiel de type post-cure. Néanmoins, l’auteur nuance ces chiffres qui peuvent paraître décourageants. En effet, même s’il y a rechute, les consommations sont, dans la moitié des situations, beaucoup moins importantes qu’en prétraitement.

Selon Uehlinger et Carrel (1998), trois niveaux de sévérité peuvent être distingués dans la rechute alcoolique :

• un écart (slip) qui correspond à la reprise d’un verre d’alcool après une période d’abstinence ;

• la reconsommation (lapse) qui correspond, après une période d’abstinence, à la prise d’alcool répétée sur plusieurs jours sans apparition de signes de dépendance avérée ;

• la rechute (relapse) qui correspond à la réinstallation de la dépendance à l’alcool.

Les rechutes ne sont pas systématiques mais très fréquentes, le chemin vers l’abstinence est souvent long et jalonné de rechutes qui sont alors vécues comme des échecs tant par les patients que par leur entourage. La culpabilité, la honte, la peur de décevoir sont des émotions fréquentes qui parfois ralentissent les réactions et la recherche d’aide afin de retrouver l’abstinence.

Cungi (2000) explique que le contexte de la rechute peut être variable. En effet, il peut s’agir d’une reprise brutale lors d’un craving puissant ou lors d’une occasion quelconque prévisible ou non. Suite à la première prise, la réinstallation de l’addiction est alors très rapide. Il peut également s’agir d’une reprise beaucoup plus progressive : une prise suivie d’une autre puis d’une troisième, le tout aboutissant de manière insidieuse à une rechute.

Il existe parfois des situations déclenchantes comme des situations de convivialité ou des états émotionnels intenses. Néanmoins, il existe aussi des rechutes sans aucun facteur déclenchant.

Les reprises de comportements addictifs peuvent être totalement imprévisibles et surprenantes. Leur caractère complexe et déstabilisant doit donc amener le thérapeute à développer les méthodes pour y faire face, afin qu’un faux pas ou une situation à haut risque de reconsommation ne se transforment pas en rechute.

Du simple faux pas à la rechute…

Cas clinique

Marie-Claire est abstinente depuis 3 ans, elle a complètement reconstruit sa vie qui avait été détruite par ses consommations d’alcool. Elle a un nouveau conjoint, elle a repris son travail de comptable. L’abstinence est très bien vécue. Pourtant, lors du mariage de sa fille unique, Marie-Claire consomme deux coupes de champagne, une lors du vin d’honneur et une avant le dîner. Elle se dit que la situation est exceptionnelle, qu’elle se sent bien et qu’elle ne prend pas de risque. L’envie de boire n’est pas très forte, elle pourrait tout à fait boire autre chose, mais elle consomme quand même en se disant qu’elle souhaite trinquer comme tout le monde, ajoutant que la situation est unique. Deux verres d’alcool sont consommés, Marie-Claire n’éprouve aucune envie d’en consommer plus sur le moment…

Deux interprétations sont possibles :

• Marie-Claire culpabilise énormément dès le lendemain, elle a honte d’avoir reconsommé – « L’alcool est une calamité », « Je n’y arriverais jamais » –, elle se sent dépassée et ne parvient pas à relativiser cet épisode de réalcoolisation : « Ces trois ans d’abstinence pour rien » ;

• Marie-Claire n’éprouve aucun inconvénient quant à cette consommation qu’elle juge très faible : « Finalement tout s’est bien déroulé, j’ai pris de l’alcool sans que cela ne pose problème », « J’ai été capable de gérer ».

Que la réalcoolisation soit dramatisée ou minimisée, le faux pas peut vite se transformer en rechute. En effet, dans le premier cas, la culpabilité, le sentiment de violation de l’abstinence, la honte entraînent des cognitions très négatives, cognitions à l’origine de pensées dangereuses pouvant déboucher sur une reconsommation d’alcool. Dans le second cas, l’impression d’avoir géré la situation, l’absence d’effets négatifs de la consommation, peut amener le patient à reconsidérer sa dépendance : « Après tout, je peux peut-être gérer maintenant. » Tout comportement qui n’amène que des avantages aura une probabilité importante d’être reproduit. La dépendance peut alors se réinstaller de manière insidieuse.

Rechutes et neurosciences : une autre explication…

L’addiction se traduit non seulement par l’importance accordée à la substance mais également par l’ancrage en mémoire des indices qui lui sont associés. Le lieu de consommation, la vision d’une seringue ou une personne rappelant les prises sont des indices ancrés en mémoire qui pourront ultérieurement déclencher l’envie de reconsommer le produit. Le comportement de l’individu n’est plus contrôlé ni orienté vers un but, à savoir obtenir l’effet du produit, mais il est devenu automatisé et influencé par des associations « stimulus–réponse » (Waelti et al., 2001). Le renforcement de cet apprentissage « stimulus–réponse » expliquerait le taux élevé de rechutes. Selon Hyman, en 2005, l’addiction pourrait résulter de l’usurpation, par les substances, des mécanismes neuronaux d’apprentissage et de mémoire.

Quels sont les éléments déclencheurs de la rechute ?

Pour Marlatt et Gordon (1985), la rechute est envisagée comme une réponse mal adaptée à un agent stressant auquel l’individu est confronté. Selon eux, la rechute est un processus à long terme et non pas un événement ponctuel. Le craving (envie irrépressible de boire) va représenter le stress du sujet qui se retrouve démuni face à une situation du fait de son abstinence. L’envie de boire va émaner ici d’un panel de renforcements. L’individu qui souhaite rester sobre ne doit pas pour autant perdre ces renforcements. Dans ce processus, l’activité cognitive a un rôle essentiel. La rechute va être dépendante de l’interprétation que le sujet s’en fait. En plus d’un entraînement aux habilités sociales et des méthodes de désensibilisation pour lutter contre la fonction d’agent renforçateur de l’alcool, la restructuration cognitive reste primordiale pour prévenir la rechute.

Marlatt a réparti les situations à risque élevé en cinq grandes catégories :

• état émotionnel désagréable ;

• conflits interpersonnels ;

• pression sociale ;

• état émotionnel agréable ;

• niveaux d’adaptation.

Les trois premières catégories seraient à l’origine de 75 % des rechutes, alors que les deux autres seraient responsables des 25 % restant.

Au vu des données précédentes, la rechute résulte d’un processus interactif entre l’environnement et la réponse du sujet dépendant. En 1985, Marlatt et Gordon proposent un modèle de la rechute (figure 3.1), où l’activité cognitive joue un rôle essentiel. Ils distinguent donc quatre processus cognitifs étant impliqués dans la rechute :

• l’auto-efficacité perçue ou la performance perçue par le sujet : ce processus renvoie à la manière dont l’individu perçoit ses propres capacités à rester abstinent lors d’une situation à haut risque de rechute. Ainsi, un niveau de performance perçu élevé se traduit par des pensées, où il a de fortes chances de rester abstinent, comme « Je peux dire non à l’alcool ». Par opposition, des pensées, comme « L’alcool est plus fort que moi », renvoient à un sentiment d’auto-efficacité perçu faible, où la probabilité de réalcoolisation est plus élevée ;

• les attentes de résultats : elles renvoient aux attentes du sujet vis-à-vis des effets de l’alcool. L’anticipation de ces attentes peut être positive : l’individu attend de l’alcool des effets agréables, comme une attente associée à une détente. Elles peuvent être également négatives. Lorsque l’individu possède des attentes négatives supérieures aux attentes positives, la probabilité de rechuter augmente ;

• les attributions de causalité : externes ou internes, elles se réfèrent aux croyances du sujet concernant l’usage d’alcool. Si l’attribution est interne, il considère qu’il contrôle son comportement et donc le changement est facilité. Par contre si l’attribution est externe, il considère que son comportement addictif est incontrôlable et soumis au destin, contribuant ainsi au maintien de son comportement problème ;

• les processus de prise de décision : la consommation d’alcool et la rechute résultent d’un enchaînement de prises de décision (voir figure 3.1).

FIGURE 3.1  Modèle de la rechute de Marlatt (Marlatt et Gordon, 1985) : processus de prise de décision.

Marlatt, en 1996, avec des sujets abstinents, met en évidence le fait que la dépendance psychologique à l’alcool (autocontrôle perçu, attentes d’efficacité, croyances sur les effets attendus), bien plus que la dépendance physique, semble être impliquée dans le phénomène de rechute. Il divise ses sujets en deux groupes. Le premier groupe (G1) se voit offrir une boisson annoncée alcoolisée et le second groupe (G2) se voit offrir une boisson annoncée sans alcool. Les résultats montrent un phénomène compulsif de recherche d’alcool pour les sujets de G1 et aucune apparition d’envie impérieuse d’autres verres pour les sujets de G2.

L’auteur explique alors le rôle des croyances dans le phénomène de rechute, puisque l’effet de l’alcool sur les attitudes et les comportements correspond en fait beaucoup plus à l’effet attendu par le consommateur qu’à l’effet pharmacologiquement prévisible.

Devant une situation à risque élevé, une personne peut réagir de deux façons distinctes en utilisant soit :

• des techniques d’adaptation efficaces permettant d’augmenter son niveau de confiance et de diminuer son risque de rechute ;

• des techniques inefficaces qui ébranleront sa confiance ou des attentes positives quant aux sensations que produirait la consommation.

La situation à risque peut alors mener à un faux pas, qui à son tour peut amener des sentiments de honte, de culpabilité et d’échec. Selon Marlatt et Witkiewicz (2005), pris ensemble ces sentiments et les attentes positives relatives à la substance entraînent un risque accru de rechute.

La psychothérapie axée sur la prévention de la rechute

Elle va contribuer à aider le patient à élaborer de nouvelles associations « stimulus–réponse » qui n’impliquent ni l’usage, ni l’appétence. L’objectif sera de repérer le fonctionnement sous-jacent, les émotions, les cognitions liées au produit et de « désapprendre » le comportement associé à la substance en apprenant d’autres réponses adaptatives.

La finalité du travail sur la prévention de la rechute est de restituer un moyen de contrôle sur le comportement alcoolo-dépendant. Il faut que la personne ait fait le choix préalable d’une abstinence pour que cette approche puisse être mise en place (motivation à l’arrêt préalable).

Le modèle de la rechute de Marlatt aura donc les objectifs suivants :

• développer l’attention et la capacité à mieux reconnaître les facteurs personnels, interpersonnels, émotionnels et contextuels qui augmentent la probabilité de rechute ;

• développer les capacités comportementales et cognitives d’affrontement des situations comportant un risque élevé ;

• modifier ses comportements et ses habitudes pour développer un style de vie plus équilibré et moins stressant ;

• comprendre les effets de la rechute et les conséquences comportementales et cognitives (culpabilité, honte…) et apprendre des méthodes pour y faire face afin d’éviter et de réduire l’impact de la rechute si elle a lieu ;

• lorsqu’une réalcoolisation a lieu, il est important d’organiser un travail de restructuration cognitive pour que cet événement soit considéré comme un accident de parcours (le sujet doit se convaincre de cela et s’assurer qu’il peut se ressaisir pour repartir vers l’abstinence et non une rechute définitive). Le patient doit apprendre à retirer des enseignements pour mieux gérer son problème.

Le travail de prévention de la rechute s’attachera à repérer les situations à haut risque de réalcoolisation. Il faudra chercher à identifier le plus précisément possible les situations à risque : « où cela arrive-t-il, quand, avec qui ? » Le sujet va s’appuyer sur le passé, le présent et envisager de manière prospective ce qui pourrait arriver. Ce travail permet au sujet de se familiariser à la valeur fonctionnelle du comportement problème. La consommation correspond à des situations particulières survenant comme un moyen de résolution aux difficultés rencontrées. Il va aussi fournir des pistes sur le réaménagement d’un nouveau style de vie et ensuite dépasser la simple description des faits pour chercher à analyser les processus psycho-émotionnels qui s’y rattachent.

Ce travail aura donc pour objectif de démonter le processus de rechute pour suggérer l’alternative. Il faut que le patient se réapproprie sa place d’acteur dans l’émergence du craving, il doit passer de l’externalité à l’internalité du contrôle.

Grâce à l’analyse des situations à risque, le sujet peut percevoir la valeur fonctionnelle de son comportement. Exemple : « Si je bois, c’est pour être plus joyeux, plus communicatif avec les autres ; c’est en fait une stratégie pour répondre à mon anxiété. »

Le thérapeute aide alors le patient à faire le lien entre comportement et détresse situationnelle, détresse qui doit constituer la cible de l’intervention. Il faut aussi agir sur les cognitions erronées qui accompagnent la détresse situationnelle et aider le patient à remplacer ce comportement non adapté par des habilités cognitives et comportementales pour diminuer les inconvénients liés à l’abstinence et donc diminuer le craving. Des techniques aussi diverses que l’affirmation de soi, la résolution de problèmes (et autres) peuvent être employées.

Un exemple de groupe de prévention de la rechute

Romo et al. en 2004 proposent un programme de psychothérapie axé sur la prévention de la rechute alcoolique. Ce groupe s’adresse à des patients alcoolo-dépendants ayant comme objectif le maintien de l’abstinence. Les stratégies de gestion des situations à risque inter- et intrapersonnelles ainsi que les stratégies alternatives à la prise d’alcool y sont travaillées et développées.

Les séances

Huit séances ont lieu, une par semaine d’une durée de 1 h 30 chacune. Elles sont animées par des psychologues spécialisés en thérapie cognitive et comportementale. Les deux premières séances sont ouvertes, les quatre suivantes en groupe fermé. À cela, s’ajoutent deux séances de rappel ainsi que des séances d’évaluation. Les groupes sont constitués au maximum de 15 personnes.

Il existe certains critères de contre-indication de ces groupes : troubles cognitifs majeurs, personnalités psychopathiques, dépression majeure avec idées suicidaires au premier plan, psychose ou état maniaque.

Les patients réalisent un bilan psychométrique (dépression, anxiété, assertivité, estime de soi, dépendances) avant et après le programme.

Le déroulement (tableau 3.1)

Les thèmes abordés lors des séances sont les suivants :

• la gestion des envies de boire et le craving ;

• les situations à risque (comment les repérer et y faire face) ;

• la technique de résolution de problèmes ;

• l’affirmation de soi (les styles de communication, engager une conversation, les demandes, les refus, les critiques, les compliments…) ;

• la gestion de la colère ;

• le plan d’urgence en cas de rechute ;

• le renforcement des réseaux de socialisation et le développement des activités de loisirs.

Tableau 3.1

Techniques utilisées lors des séances.

Déroulement

Techniques utilisées

Tour de parole à propos de la semaine écoulée avec évocation éventuelle des faux pas

Revue des tâches à domicile prévues lors de la séance précédente

Présentation et discussion du thème de la semaine

Jeux de rôle, utilisation de modèles, de textes, de documents vidéo

Exercices à effectuer pour la prochaine séance

Bilan de réunion avec commentaires et questions

Le feedback par les patients et les psychologues

Les jeux de rôle

Le renforcement positif

La restructuration cognitive sur : les croyances ASP, les attentes par rapport à l’alcool et le passage du faux pas à la rechute

Les séances de rappel ont lieu après le programme de huit séances. Elles ont lieu à 1 mois puis à 3 mois. Un compte rendu de séance est fait afin de permettre à chaque participant de retravailler chez lui en individuel les réflexions faites en groupe.

Que faire en cas de rechute ? Quelques conseils aux patients

L’Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies (www.addictionsuisse.ch) donne les conseils suivants :

• ne pas rester seul et prendre soin de soi ;

• mettre en place de nouvelles habitudes ;

• donner une réponse alternative à d’anciens problèmes ;

• gérer les problèmes actuels ;

• apprendre à ressentir et à gérer des émotions ;

• faire attention à ne pas surestimer ses propres forces ;

• rester en alerte ;

• préparer un plan d’urgence ;

• repenser aux avantages de l’arrêt du produit.

Conclusion

Comme nous l’avons déjà dit, la rechute chez les personnes présentant une conduite addictive n’est pas systématique mais très fréquente. Elle fait souvent partie du processus et ne représente pas l’échec de la prise en charge. Elle correspond davantage à une étape dans le processus qui amène au changement de comportement définitif. Bien évidemment, il ne faut pas encourager la rechute ni la reconsommation chez le patient, mais il est important de l’analyser afin d’en tirer le maximum d’enseignements utiles pour la prévention de la rechute . De plus, l’évolution du patient ne se réduit pas au simple fait d’être abstinent ou non, ses progrès doivent intégrer une vision plus globale prenant en compte les aspects psychologiques, sociaux, relationnels et professionnels.

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3.3 Thérapies cognitives et comportementales de l’alcoolo-dépendance

C. De Saint Aubert et F. Sgard

Si les substances psychoactives illicites comme l’héroïne ou la cocaïne sont clairement identifiées dans nos représentations collectives comme des substances dangereuses, il en va différemment dans notre société lorsqu’il s’agit de l’alcool. Depuis les temps les plus reculés de notre civilisation, le vin, représenté par le dieu Bacchus, a toujours été associé à des images très positives de virilité, de fécondité, de plaisir ou encore de puissance, touchant même au sacré lorsqu’il symbolise le sang du Christ (Eraldi-Gackiere et al., 2000). Bien manger et bien boire, c’est être « bon vivant » et profiter pleinement de la vie et de ses plaisirs. Qui oserait offrir à tous les convives un bon cocktail de jus de fruits lors d’un vin d’honneur ? Celui qui a fait l’expérience de refuser une coupe de champagne à un mariage aura sans doute pu mesurer la valeur sociale et symbolique du « boire ensemble » ! La « tournée » en est un autre exemple. Boire obéit à des codes sociaux collectivement partagés ou plus spécifiques à des sous-groupes. Rite d’honneur, d’initiation, de passage, de partage…, il permet d’intégrer le groupe, la communauté et, comme le dit la chanson populaire, « d’être des nôtres ».

Comment s’identifier alcoolo-dépendant ?

En général, les premiers apprentissages avec l’alcool s’accompagnent surtout d’expériences de plaisir. Invité à toutes les fêtes, l’alcool marque les moments les plus importants de la vie. Bien avant sa première expérience de consommation, l’enfant apprend à valoriser ce produit, ne serait-ce que parce qu’il lui est interdit et par l’observation de la valeur que les adultes lui attribuent. Depuis l’enfance, l’individu tisse la toile des valeurs et des règles qui vont gérer et donner du sens à son comportement. C’est souvent dans le milieu familial que l’initiation au produit se fait. Plus l’expérience avec l’alcool est agréable, plus il s’associe en mémoire à des aspects positifs. Moins les excès ou les ivresses sont suivis de conséquences désagréables, moins rigides seront les règles concernant la quantité d’alcool qu’il est possible de consommer. Les pratiques individuelles de consommation d’alcool seront donc le résultat d’un subtil équilibre entre ses valeurs, ses attentes personnelles et sociales vis-à-vis du produit, sa connaissance du produit, etc.

Qu’en est-il dans notre société de ceux qui « dérapent » avec ce produit si accessible et si valorisé ? De l’alcool convivial qui rend légèrement euphorique, accompagne un bon moment entre amis ou apporte un plaisir gustatif, à l’alcool « remède » qui aide à vivre et atténue la souffrance, il n’existe pas de frontière, plutôt un continuum.

Toutefois, lorsque le consommateur perd le contrôle, le regard porté sur lui est souvent très connoté d’un jugement moral négatif. Ce regard polarisé très négativement n’est pas sans conséquences. Ainsi que l’écrivent Miller et Rollnick (2006), « parce que certaines étiquettes [« je suis alcoolique », ndr] portent avec elles une stigmatisation certaine dans l’esprit du public, il n’est pas étonnant que des gens gardant une certaine estime de soi y résistent ». Comment alors se reconnaître alcoolique si cela signifie que l’on a « un vice », que l’on cherche à souffrir ou à faire souffrir ? Cela explique sans doute la difficulté exprimée par un certain nombre de soignants à aborder cette question avec leurs patients (Bouvet-Leprince et al., 2011). À cette perception de la consommation excessive d’alcool comme quelque chose de moralement reprochable coexiste une vision beaucoup plus médicale. Afin de séparer le médical du domaine de la morale, l’alcoolisme, sous l’impulsion notamment du combat de Jellineck aux États-Unis (pour une revue de question, voir Sobell et Sobell, 2000), a été considéré comme une maladie. Cette perception médicale trouve un prolongement dans la famille qui critique « l’abuseur d’alcool » en le considérant comme « irresponsable ». Plus la maladie progresse, plus la famille est poussée, parfois, par certaines équipes à le considérer comme victime « non responsable » de la maladie alcoolique (Martin, 1999).

Ces deux perceptions, morale et thérapeutique, cohabitent souvent dans les centres de prise en charge des patients alcooliques. Elles ont leurs avantages et leurs inconvénients : la critique de la famille peut parfois motiver le patient, mais trop de critiques peuvent le décourager. De la même façon, considérer l’alcoolisme comme une maladie peut déresponsabiliser la personne et induire finalement une position passive du patient qui attend le « remède miracle ».

Une thérapie mais pour quel patient ou quelle consommation ?

Les seuils définis par l’Organisation mondiale de la santé

Même pour le monde médical, il est difficile d’établir une limite nette et valable pour tous tant il y a de variables liées par exemple à la tolérance individuelle à l’alcool. Toutefois, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déterminé des seuils de consommation et recommande également de s’abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d’alcool. Dans certaines conditions, comme la grossesse, l’allaitement, la prise de certains médicaments, une activité nécessitant une grande précision et une grande maîtrise de soi, l’abstinence est recommandée.

Un dépassement fréquent et important des seuils de consommation indiqués précédemment peut amener à un comportement d’abus voire entraîner une authentique dépendance alcoolique. Ces deux modes de consommation clairement pathologiques se caractérisent par une consommation d’alcool répétée mais, à la différence de la notion d’usage à risque, le buveur excessif comme l’alcoolo-dépendant expérimente des conséquences significatives et délétères pour lui-même, pour son environnement et/ou pour la société dans son ensemble liés à ses pratiques de consommation d’alcool.

Dans le Manuel de statistique et de diagnostic des troubles mentaux (DSM-IV), l’Association américaine de psychiatrie (APA) décrit l’abus de substances comme une longue période d’usage inadapté de l’alcool qui se traduit par des échecs répétés à remplir ses propres obligations dans des domaines comme le travail, l’école ou la maison, par des ennuis physiques récurrents, ou par des problèmes interpersonnels persistants (tableau 3.2).

Tableau 3.1

Définition de l’abus d’une substance selon le DSM-IV (APA, 1994).

A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une de ces manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :

1. utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison

2. utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux

3. problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance

4. utilisation de la substance malgré les problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance

B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance

Par ailleurs, l’APA définit la dépendance à l’alcool comme une utilisation inadaptée de l’alcool conduisant à une altération cliniquement significative ou à une détresse qui se manifeste par la présence de trois ou plusieurs symptômes parmi ceux décrits dans le tableau 3.2.

Tableau 3.2

Définition de la dépendance selon le DSM-IV (APA, 1994).

1. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :

a. besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré

b. Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance

2. Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :

a. syndrome de sevrage caractéristique de la substance

b. la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage

3. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu

4. Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance

5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (par exemple, consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets

6. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance

7. L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physiologique persistant susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool)

Les typologies de l’alcoolisme

Certains auteurs ont essayé de définir des typologies d’alcooliques à partir de caractéristiques cliniques et psychocomportementales de l’usage, de l’âge du début ou de la souffrance présente lors de la consommation.

Ainsi, Cloninger et al. (1988) ou encore Babor (1992) proposent des typologies assez proches qui mettent notamment l’accent sur l’impact de facteurs génétiques, héritables, dans le développement de la pathologie, parallèlement aux facteurs d’apprentissage et d’environnement.

Cloninger en 1988 élabore une classification de l’alcoolisme en deux types différenciés, les types 1 et 2 :

• l’alcoolisme de type 1 ou « alcoolisme de milieu » concerne les deux sexes, se développe progressivement et lentement, est très dépendant de l’environnement et n’est pas caractérisé par des traits spécifiques de personnalité ;

• l’alcoolisme de type 2, moins fréquent, touche essentiellement les hommes, présente un début précoce (avant 20 ans) avec une évolution rapide vers la dépendance et se caractérise par un profil de personnalité associant une forte recherche de nouveauté, une faible dépendance à la récompense et un faible évitement du danger.

Babor en 1992, détermine également deux profils différenciés d’alcoolisme, les types A et B :

• le type A, proche du type 1 de Cloninger, présente un début tardif après 20 ans, évolue progressivement et lentement, concerne les deux sexes, présente moins de comorbidités psychopathologiques ;

• le type B, proche du type 2 de Cloninger, survient plus fréquemment dans un contexte d’antécédents familiaux d’alcoolisme et d’antécédents personnels d’agressivité et d’impulsivité dans l’enfance, présente davantage de comorbidités psychopathologiques et d’addictions associées et constitue un facteur de moins bon pronostic.

Plus récemment, Adès et Lejoyeux (1996, cités par Reocreux, 2004) ont proposé une classification plus intégrative cherchant à prendre en compte à la fois les facteurs génétiques, les caractéristiques de personnalité, les comorbidités et la sévérité de la consommation.

Quoi qu’il en soit, l’affinement de sous-types homogènes conditionne surtout la pertinence des études cliniques, des travaux de recherche (dans les domaines notamment de la génétique et de la neurobiochimie), mais aussi celle des travaux permettant l’évaluation des thérapeutiques de tous ordres. La difficulté de ces typologies est qu’un patient peut en présenter plusieurs à des moments différents de son parcours dans l’alcool, ou présenter des caractéristiques appartenant à des typologies différentes. Ces typologies peuvent être utiles pour apprécier la gravité de la maladie alcoolique et envisager le pronostic. Sachant qu’en France il y a eu peu de recherches à ce jour sur le lien entre typologies et modalités de prise en charge, ces classifications fines du patient alcoolique ont plutôt une valeur descriptive.

Dépister une consommation problématique d’alcool

Plusieurs autoquestionnaires assez courts permettent de dépister les usages problématiques d’alcool. Intéressants à laisser à disposition du public, ils prennent peu de temps et incitent le buveur à s’interroger, en lui procurant une information sur lui-même, en dehors de tout jugement et de toute pression.

Le questionnaire AUDIT (Alcool Use Disorders Identification Test)

Diffusé par l’OMS (Saunders et al., 1993), le questionnaire AUDIT permet d’évaluer la consommation d’alcool à partir de 10 items (tableau 3.3). Un score supérieur ou égal à 9 chez l’homme et à 6 chez la femme est évocateur d’un mésusage actuel d’alcool.

Tableau 3.3

Le questionnaire AUDIT.

L’autoquestionnaire CAGE-DETA

Constitué de quatre items seulement, le questionnaire CAGE-DETA permet de repérer très rapidement le caractère potentiellement problématique des pratiques de consommation d’alcool (tableau 3.4).

Tableau 3.4

Le questionnaire CAGE-DETA.

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation de boissons alcoolisées ?

2. Votre ENTOURAGE vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?

4. Avez-vous déjà eu besoin d’ALCOOL dès le matin pour vous sentir en forme ?

Deux réponses positives sur les quatre items de ce questionnaire (Mayfield et al., 1974) indiquent un abus ou une dépendance probable à l’alcool.

Parler des pratiques de consommation d’alcool

Parler d’alcool en France, notamment dans les dispositifs de soins, reste parfois difficile. La peur de juger et de blesser (sans doute liée aux représentations sociales stigmatisantes de l’alcoolisme), et finalement de faire pire que mieux, entrave souvent l’ouverture du dialogue sur les pratiques de consommation de boisson alcoolisée. Un autre frein peut être constitué par la crainte de ne pas savoir répondre de façon adaptée et aidante si un problème alcool est évoqué par le patient ou son entourage (Bouvet-Leprince et al., 2011). Ainsi, si l’alcool est abordé par les soignants, c’est souvent au décours d’un questionnaire et d’une question fermée de type « Vous buvez des boissons alcoolisées ? » incitant peu au dialogue et qui sous-entend souvent dans l’esprit des gens : « Êtes-vous alcoolique ? »

Parler de l’alcool avec les patients, explorer ouvertement avec eux leurs pratiques de consommation permet de lever le tabou et de dépister des habitudes éventuellement problématiques. Au pire, la situation reste inchangée s’il existe un problème et que la personne refuse d’en parler (c’est son droit) ; au mieux, ouvrir le dialogue permet de démystifier le problème et d’envisager des solutions. Je me souviens d’une patiente qui rapportait se présenter, l’haleine alcoolisée, tous les mois devant son médecin traitant pour renouveler son traitement et ressortait toujours un peu plus honteuse et désespérée, rien n’ayant été dit de part et d’autre de ce problème pourtant manifeste. Elle exprimait avoir ressenti un grand sentiment de soulagement le jour où un remplaçant avait enfin abordé l’alcoolisation manifeste.

L’alcool en France… en quelques chiffres

La consommation d’alcool en population adulte

Les premiers résultats publiés du Baromètre Santé 2010 – enquête réalisée par l’Inpes (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) et l’OFDT (Observatoire français des drogues et des toxicomanies) sur la population générale adulte de 18 à 75 ans (Beck et al., 2011) – confirment une diminution globale des consommations d’alcool chez les Français et une évolution de leurs pratiques de consommation dans le sens d’un usage moins fréquent. Si l’on observe une baisse importante des consommations quotidiennes (de 16 % en 2005 à 12 % en 2010), un autre phénomène se dégage nettement concernant les usages à risque et les épisodes d’ivresse rapportés au cours de l’année. La tendance s’inverse alors et l’on constate une augmentation significative de ces pratiques, quels que soient la classe d’âge et le sexe, mais particulièrement marquée chez les jeunes de 18 à 34 ans. En 2010, près de 20 % des adultes interrogés déclaraient avoir été ivres 1 fois dans l’année écoulée, tandis que 3 % rapportaient au moins trois épisodes d’ébriété dans l’année.

Par ailleurs, une petite partie des Français choisit toujours, pour des raisons diverses, de ne jamais consommer d’alcool. Ainsi, 13 % des personnes interrogées dans l’enquête déclaraient n’avoir eu aucune consommation de boisson alcoolisée durant l’année écoulée.

Le vin reste la boisson « nationale » puisque globalement la plus consommée en France suivie par la bière et les alcools forts. La boisson alcoolisée « favorite » dépend cependant fortement de la tranche d’âge concernée. Ainsi le volet français de l’enquête Espad en 2007 (Legleye et al., 2009a) montre que les boissons favorites rapportées par les élèves de 16 ans sont les bières, le champagne et les spiritueux, loin devant le cidre, les premix (mélange d’une boisson très sucrée avec un alcool fort vendu en cannette ou en bouteille de 20 à 33 cl. et titrant de 5° à 8° environ) ou le vin.

Les hommes consomment toujours davantage de boissons alcoolisées que les femmes qui ne sont que 6 %, contre 18 % d’hommes, à déclarer une consommation quotidienne et 35 %, contre 64 % d’hommes, à déclarer une consommation hebdomadaire d’alcool.

La consommation d’alcool en population adolescente

Chez les jeunes de 17 ans, l’enquête ESCAPAD réalisée en 2008 par l’OFDT à l’occasion de la Journée d’appel à la préparation à la défense (Legleye et al., 2009b) faisait apparaître une diminution générale de l’usage régulier des principaux produits psychoactifs, dont l’alcool, dans cette population. L’alcool restait néanmoins la substance psychoactive la plus consommée durant le mois écoulé, huit jeunes de 17 ans sur dix (74 % des filles et 81 % des garçons) déclarant l’avoir expérimenté au moins une fois au cours de cette période. « Faire la fête » était le motif de consommation le plus souvent invoqué loin devant la recherche de la « défonce ». Lorsque le niveau de la consommation augmentait, on observait une évolution du sex-ratio, le décalage dans les pratiques des filles et des garçons se creusant nettement. Ainsi, l’usage régulier d’alcool (dix consommations au cours du mois écoulé) concernait trois fois plus les garçons (18 %) que les filles (6 %). Ce résultat confirmait la tendance observée chez les adolescents français de 15–16 ans par l’enquête européenne Espad en 2007, quasiment un garçon sur cinq de 16 ans déclarant au moins dix usages d’alcool dans le mois écoulé contre moins d’une fille sur dix. Cette différence liée au sexe a été retrouvée dans les pratiques de consommations à risque des adolescents de 17 ans, le binge drinking (terme anglo-saxon désignant la consommation ponctuelle d’une quantité importante d’alcool en un temps restreint) concernant 57 % des garçons de 17 ans contre 40 % des filles lorsqu’il s’agit d’un épisode isolé dans l’année écoulée et 3,8 % des adolescents de 17 ans contre seulement 0,9 % des filles lorsqu’il s’agit d’épisodes répétés – au moins 10 fois dans l’année écoulée (Legleye et al., 2009b).

Alcoolo-dépendance et autres troubles mentaux : la question de l’objectif thérapeutique

Comorbidité avec un trouble de l’axe I

L’alcool (l’éthanol) a des effets pharmacologiques réels. Son mécanisme d’action non spécifique s’étend sur tout le système de neurotransmission, entraînant des effets psychotropes perçus et parfois recherchés par le buveur, à des fins d’automédication.

L’utilisation répétée d’alcool est susceptible d’induire de nombreux troubles liés soit à l’intoxication soit au sevrage : delirium par intoxication, par sevrage ; démence alcoolique ; troubles de la mémoire, psychotiques, de l’humeur, anxieux, sexuels ou encore du sommeil.

Les études pharmacologiques sur les effets de l’éthanol ont mis en évidence un effet biphasique sur l’anxiété : un effet anxiolytique à court terme et un effet anxiogène à long terme. Ainsi l’ingestion aiguë d’alcool est suivie d’un soulagement bref de l’anxiété chez les sujets souffrant de trouble anxieux, l’effet s’apparentant à celui d’une benzodiazépine, alors que l’ingestion répétée d’alcool tout comme le sevrage augmentent l’anxiété. L’effet anxiogène ou anxiolytique serait également fonction de la dose ingérée (Richa et al., 2008).

Trois théories permettent d’envisager les liens causaux entre les troubles anxieux et les troubles liés à l’utilisation de l’alcool (Carlier et al., 2006) :

• le trouble anxieux entraînerait le trouble lié à l’utilisation d’une substance par la recherche d’automédication pour faire face aux situations anxiogènes. Toutefois, une étude de Zimmerman et al. (2003) vient contredire cette perspective en montrant que le trouble panique et la phobie spécifique en rémission permettent autant de prédire les troubles liés à l’utilisation de l’alcool que lorsque ces troubles anxieux sont en phase active. Ainsi, il semble que l’on risque autant de développer un mésusage de l’alcool lorsque l’on a actuellement un trouble anxieux que lorsque l’on a eu un trouble anxieux par le passé ;

• le trouble lié à l’utilisation de l’alcool entraînerait le trouble anxieux, les symptômes psychiatriques étant la conséquence de l’action biologique de l’alcool ;

• les deux troubles seraient expliqués par un troisième facteur, commun, une vulnérabilité partagée. Cette hypothèse irait dans le sens des résultats de l’étude de Zimmerman et al. (2003).

Par ailleurs, les études familiales réalisées chez les patients anxieux montrent que ce lien serait médiatisé par des facteurs familiaux.

Le lien entre dépression, alcool et suicide est également bien établi. Ainsi, 80 % des patients alcoolo-dépendants non sevrés présentent des symptômes dépressifs et un tiers, une dépression grave (Cottencin, 2009). De la même façon, la prévalence sur la vie des troubles de l’humeur serait dix fois plus élevée chez les personnes alcoolo-dépendantes en comparaison à la population générale (Brousse et al., 2008). Le plus souvent, il s’agit de troubles dépressifs induits par la dépendance alcoolique qui régressent spontanément dans les 15 jours qui suivent le sevrage, faute de quoi, la persistance de l’état dépressif doit faire l’objet d’un traitement spécifique (Cottencin, 2009). Lorsque les conduites d’alcoolisation sont secondaires à un trouble dépressif préexistant, les études montrent que cela concernerait plutôt les femmes (Adès et al., 2003).

Le risque suicidaire doit être évalué chez le sujet alcoolo-dépendant non sevré. Il est huit fois plus élevé qu’en population générale (Adès et al., 2003). Les effets dépressiogènes de l’absorption massive d’alcool (altérant la perception et le jugement) et les conséquences sociales, familiales, etc. des conduites d’alcoolisation pathologiques se combinent avec l’augmentation de l’impulsivité, favorisant le passage à l’acte et la dangerosité du geste suicidaire. Nombre de personnes arrivent ainsi quotidiennement dans les services d’urgence des hôpitaux pour intoxication alcoolique aiguë associée à une tentative d’autolyse (souvent par intoxication médicamenteuse), critiquant rapidement leur geste, la tentative de suicide étant le plus souvent la conséquence de la prise d’alcool.

Le mésusage d’alcool est également fréquemment présent chez des patients souffrant de trouble bipolaire (pour une revue de question détaillée, voir Brousse et al., 2008 et Gorwood et al., 2008). La prévalence sur la vie des troubles liés à l’abus d’alcool ou à la dépendance serait ainsi trois à quatre fois supérieure chez ces patients souffrant comparativement à la population générale. Par ailleurs, ce risque de mésusage de l’alcool serait d’autant plus élevé que la personne atteinte du trouble bipolaire est de sexe féminin, présente un trouble bipolaire de type I et/ou que le trouble bipolaire a eu un début précoce. Cette comorbidité addictive entraînerait une augmentation du nombre d’épisodes thymiques et des hospitalisations, une augmentation des états mixtes et des cycles plus rapides.

Dans un tiers des cas, les conduites d’alcoolisation seraient secondaires au trouble bipolaire et relèveraient d’une démarche d’automédication ou seraient favorisées par la désinhibition et l’irritabilité qui caractérisent la phase maniaque.

Mais dans la majorité des cas, l’abus d’alcool précéderait l’apparition du trouble et retarderait le diagnostic de bipolarité, et donc le traitement ad hoc, en masquant ses symptômes, attribués à tort aux effets de l’alcoolisation massive (Brousse et al., 2003).

Même si ce n’est pas toujours le cas, la fréquence des comorbidités doit donc inciter à rechercher systématiquement l’existence d’un trouble psychiatrique derrière un trouble lié à l’utilisation de l’alcool.

Le sevrage constitue généralement le premier temps de la prise en charge et le premier objectif thérapeutique afin de distinguer, à distance de l’arrêt de l’alcool, les troubles induits (qui régresseront progressivement) des troubles co-occurrents qui persisteront voire apparaîtront lorsque l’alcool ne sera plus présent pour les masquer.

Alcoolo-dépendance et troubles de la personnalité

Comme c’est le cas pour d’autres pathologies mentales, les études explorant les comorbidités entre l’alcoolisme et les troubles de la personnalité rapportent des résultats d’une très grande variabilité. Selon les études, les outils d’évaluation, le statut de la population étudiée (ambulatoire versus hospitalisé…), le pourcentage de troubles de la personnalité comorbides observés varie ainsi de 29 à 81 % (Bailly et Venisse, 2001).

Ces troubles peuvent être primaires aux conduites addictives qui constituent alors l’une des expressions de la pathologie structurelle et/ou une tentative d’adaptation aux conséquences de celle-ci. Ils peuvent aussi être secondaires aux conduites addictives et liés aux conséquences délétères de l’alcool sur les fonctions cognitives et sur le comportement social.

Les thérapies cognitives et comportementales en alcoologie : évolution historique des pratiques

Historiquement, l’évolution de la prise en charge des problèmes liés à l’alcool résulte de la convergence entre les recherches menées sur l’éthylisme et celles menées dans le domaine de la thérapie du comportement (pour une revue de question, voir Sobell et Sobell, 2000). C’est dans les années 1920 qu’ont été réalisés les premiers essais de thérapie par réflexe conditionné de dégoût pour traiter l’éthylisme. Cette approche thérapeutique fondée sur le modèle pavlovien du conditionnement visait une modification du comportement par association entre un stimulus aversif (nausées, vomissement) et des stimuli associés à l’alcool (odeur, vue…). Elle n’a suscité qu’un intérêt limité à l’extérieur de la Russie.

En 1942, Voeglin et Lemere ont testé le recours aux substances émétiques pour conditionner une réaction de dégoût à l’alcool. La recherche a montré que les résultats, déjà modestes, ne se maintenaient pas au-delà de 6 mois (Avard, 1980). Ces protocoles occultaient totalement l’implication probable de facteurs cognitifs, le patient sachant que la nausée n’était due qu’à la prise de la substance antabuse et que par conséquent, une prise d’alcool sans la substance ne produirait pas la réaction désagréable.

Les décennies suivantes ont accordé peu de place aux problèmes d’alcool, l’avancée majeure dans la communauté médicale et scientifique résidant surtout dans le combat de Jellineck pour faire reconnaître l’alcoolisme comme une maladie.

Avec sa technique de conditionnement couvert encore appelée sensibilisation imaginée, Cautela (1966) propose de créer chez l’alcoolique un comportement d’évitement de l’alcool. Durant six séances environ, le thérapeute encourage le patient à se représenter mentalement en train de boire puis fait suivre cette image mentale d’une conséquence négative imaginée (mauvais goût, nausée…). Miller et Dougher (1987) rapportent plusieurs études qui montrent un impact positif de cette technique sur la réduction de la consommation.

Les techniques aversives ont été très controversées et la cure de dégoût n’a pas montré de réelle efficacité dans les études contrôlées. Toutefois, Réocreux (2000) cite des études montrant l’intérêt de la prise dissuasive de disulfiram (substance émétique) auto-gérée par le patient pour augmenter sa compliance lorsqu’elle est associée à d’autres procédures thérapeutiques telles que l’exposition avec prévention de la réponse (Arana et al., 199 ; Keso et al., 1990 ; Lis Ter et al., 1988). La combinaison de ces deux procédures serait indiquée pour aider des patients à identifier les déterminants de leurs envies de boire à condition qu’ils soient déterminés dans un projet d’abstinence, aient une bonne compréhension des processus en jeu, un faible niveau d’impulsivité et peu de comorbidité psychopathologique. Nous reviendrons sur l’utilisation de la technique d’exposition dans le traitement des troubles liés à l’alcool dans les chapitres suivants.

C’est à la fin des années 1960 et au début des années 1970 que le développement de la théorie de l’apprentissage et son application dans le domaine de la psychologie clinique a apporté de véritables avancées dans la prise en charge des problèmes liés à l’alcool. Le modèle du conditionnement opérant a permis d’envisager différemment l’abus d’alcool et de le définir comme un comportement se produisant dans des circonstances spécifiques et se maintenant grâce aux conséquences positives qu’il procurait, alors envisagées comme étant la réduction du stress et la facilitation sociale (Sobell et Sobell, 2000). Les pratiques ont ainsi évolué d’une thérapie focalisée sur le comportement alcoolique à une analyse fonctionnelle du comportement. Cette approche nouvelle a permis le développement de thérapies comportementales fondées sur le modèle de la résolution de problèmes encourageant le patient à apprendre des comportements alternatifs à la prise d’alcool pour obtenir des conséquences renforçantes.

Les processus internes cognitifs, tels que l’auto-efficacité, et les attentes de résultats ont été inclus dans la thérapie.

L’intégration des composantes comportementales et cognitives au traitement de l’alcoolo-dépendance s’est poursuivie dans les années 1980 et 1990, marquées notamment par l’application de la théorie cognitive de Beck au domaine de l’abus de substances (Beck et al., 1993).

Parallèlement, le modèle transthéorique du changement (Prochaska et Diclemente, 1988) a proposé un nouvel objectif aux thérapeutes, le développement de la motivation au changement apparaissant comme un nouveau but du traitement des problèmes liés à l’alcool. Les entretiens de motivation développés par Miller et Rollnick (2006) s’inscrivent dans cette perspective.

Étapes dans la prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale de l’alcoolo-dépendance

Préparer le changement

Rappelons brièvement le caractère déterminant des entretiens de motivation (EM) en amont de la phase thérapeutique proprement dite.

Depuis que sont mieux connus les travaux des auteurs s’intéressant de façon plus précise à la nature de la motivation en alcoologie (Prochaska et DiClemente, 1988 ; Sobell et Sobell, 1993), la prise en charge préalable à l’utilisation des thérapies axées sur l’arrêt de l’alcool s’est développée : il s’agit des entretiens de motivation qui constituent le travail de préparation au changement (Miller et Rollnick, 2006).

Ces EM visent à aider la personne concernée par le problème à évaluer son souhait de changement, à éclaircir le dilemme qui rend tout changement difficile et à déterminer jusqu’où elle souhaite aller dans ce changement (Eraldi-Gackiere et al., 2001).

L’objectif de ces entretiens est d’aider le patient à explorer, clarifier et résoudre son ambivalence.

En s’interrogeant sur ses valeurs et buts intrinsèques et sur la divergence entre ses comportements actuels et ses buts futurs, le patient présente lui-même les arguments au changement. Cette approche, présentée de façon plus détaillée dans le chapitre 2, s’adresse à tout patient en amont de la phase d’action.

Analyse fonctionnelle de l’alcoolo-dépendance

L’analyse la plus objective possible des comportements du patient permet de comprendre le problème présenté comme une interaction entre l’individu et son environnement, interaction étudiée dans son état actuel et dans son évolution.

Elle nécessite de retracer le plus fidèlement possible les relations fonctionnelles entre les stimuli (événements, situations ou stimuli internes) et les conséquences que sont les comportements problèmes (alcoolisations).

Identifier les antécédents historiques et familiaux des alcoolisations ainsi que les facteurs génétiques et de personnalité

Danielle, l’une de nos patientes, célibataire, âgée de 42 ans, faisait ainsi remonter ses premières expériences de consommation d’alcool au début de son adolescence, époque où chez ses parents, l’alcool était très présent et accessible : « Il y avait toujours une bière à table. » Sa première expérience d’ébriété était estimée à l’âge de 18 ans, dans un contexte festif. Elle repérait par ailleurs avoir commencé à s’alcooliser plus fréquemment et à augmenter les doses, il y a une dizaine d’années avec ses collègues. La prise d’alcool était alors déterminée par des facteurs d’entraînement social et une recherche de désinhibition, Danielle se présentant comme une personne plutôt introvertie et peu confiante en elle.

Observer, mesurer la fréquence, la durée et l’intensité des envies de boire et/ou des alcoolisations ainsi que leurs antécédents immédiats

Chez Danielle, à partir de 17 h 00, elle avait pris l’habitude de « bosser » jusqu’à une heure tardive, un verre de vin à portée de main, ses consommations allant jusqu’à 140 g d’alcool pur par soirée (deux bouteilles de vin). Le moment de la journée ainsi que le lieu (son bureau), systématiquement associés à la consommation d’alcool depuis plusieurs années, constituaient des stimuli susceptibles à eux seuls de déclencher l’envie de boire.

Identifier les facteurs de maintien des alcoolisations et les croyances de l’individu lui-même et sur le produit alcool

Que ce soit la recherche du plaisir, un soulagement de la douleur ou des émotions négatives, une réduction des tensions, une désinhibition et une facilitation de l’expression, ou encore la recherche de l’approbation des pairs, d’une désirabilité et d’une acceptation sociale, etc., les facteurs de renforcement des consommations d’alcool sont nombreux et très spécifiques à chacun et à la période de vie. L’analyse fonctionnelle permet de repérer les raisons personnelles de consommer (les croyances addictives), la prise d’alcool étant envisagée comme une stratégie d’adaptation apprise et renforcée par ses conséquences positives.

Le dilemme de l’alcoolo-dépendant « j’arrête/je n’arrête pas » est le résultat d’un certain nombre de croyances anticipatoires, soulageantes et permissives concernant l’alcool (Beck et al., 1993) qui guident le comportement addictif du patient et qui demandent un certain temps avant de se modifier (Eraldi-Gackiere et al., 2001). L’analyse fonctionnelle a pour visée de les repérer.

Ainsi, adolescente, plutôt mal dans sa peau et complexée, Danielle avait découvert et, par la suite, recherché les effets désinhibiteurs de l’alcool en société. Plus à l’aise et plus volubile, elle avait une image plus positive d’elle-même et de sa féminité face à des collègues plutôt extraverties. Plus récemment, elle s’était repliée sur elle-même, acceptant un travail à domicile et s’alcoolisait pour mieux réfléchir et pour atténuer les effets d’une estime de soi défaillante.

Évaluer également les croyances de la personne sur son sentiment de contrôle des envies de boire et sur son sentiment d’efficacité personnelle dans les situations problèmes

Danielle, par exemple, pense le plus souvent que l’envie de boire est plus forte qu’elle et qu’elle ne peut pas y résister, et elle se sent peu compétente à refuser une mission et s’alcoolise le soir pour « se donner du courage et se stimuler intellectuellement » afin de faire face à sa charge de travail.

Évaluer la nature et la sévérité de tous les problèmes en lien avec l’alcool

Si la consommation d’alcool a des effets positifs réels que nous avons déjà soulignés, une consommation importante et répétée finit par entraîner, avec le temps, un ensemble de problèmes (isolement social, ruptures familiales, dépression, problèmes avec la justice, problèmes de santé…) qui deviennent eux-mêmes facteurs de renforcement des alcoolisations, envisagées comme une stratégie privilégiée de coping. Traiter le problème alcool en occultant de prendre en considération tous les dommages qui en découlent n’aurait donc que peu de sens. L’analyse fonctionnelle permet d’inventorier toutes les conséquences du problème alcool afin de rechercher des solutions adaptées dans une prise en charge globale de l’individu.

Évaluer les conséquences sur l’environnement social et familial et la qualité du soutien perçu, le manque de soutien perçu étant également facteur d’entretien du trouble

L’analyse fonctionnelle permet ainsi de construire une alliance avec le patient en formulant avec lui des hypothèses sur les déterminants actuels de ses consommations pathologiques d’alcool et en définissant ensemble des objectifs thérapeutiques.

Pour en assurer la validité, l’analyse fonctionnelle est complétée par une cotation diagnostique ainsi que des cotations diverses obtenues grâce à des échelles d’évaluation des symptômes, des comportements et des activités cognitives, affectives et émotionnelles.

La phase de sevrage

Lorsque le patient est prêt au changement, le sevrage constitue la première étape. Deux possibilités s’offrent au patient. Le sevrage peut être effectué au domicile avec un suivi médical, à condition que la dépendance soit peu sévère, que l’état général du patient soit préservé et qu’il puisse bénéficier d’un soutien familial aidant. Lorsqu’il existe des antécédents de complication de sevrage ou d’épilepsie, que la dépendance est très sévère et/ou que le patient est socialement isolé, cela constitue des indications de sevrage en milieu hospitalier.

Le travail de prévention de la rechute

Une fois la phase de sevrage initiée, le travail de prévention de la rechute peut être entamé.

Objectif à court terme : gérer les envies de boire sans consommer d’alcool

À court terme, les axes de la prise en charge reposent sur l’aide à la gestion des envies, du craving et l’aide à la gestion des situations à risque.

Pour se faire, le patient est amené à développer ses capacités d’auto-observation et de repérage des envies, à identifier les processus en jeu dans les envies et à développer les stratégies de gestion des envies. En d’autres termes, il s’agit pour le patient d’optimiser le contenu de son répertoire comportemental et cognitif et de développer des stratégies de coping alternatives, faciles à mettre en œuvre et incompatibles avec le comportement d’alcoolisation. Il peut, par exemple, sortir et faire le tour du pâté de maison sans prendre d’argent avec soi ou encore prendre une boisson de substitution non alcoolisée et se laisser un délai pour décider s’il s’alcoolisera ou non… Souvent, la mise en œuvre de ses stratégies suffit à temporiser et à obtenir une diminution suffisante de l’envie de boire.

À ce stade de la thérapie, il est nécessaire d’aider le patient à prendre conscience qu’une envie ou qu’une consommation sont le résultat d’un processus qui relève d’un enchaînement rapide de phénomènes situationnels et internes qu’il est en mesure d’identifier, de comprendre, de contrôler et de stopper et non pas d’une pulsion.

Le patient s’entraîne à développer des stratégies dites « d’urgence », évite certaines situations et modifie certains contextes ou réagence des indices associés à l’alcool, en ce qui concerne les comportements très automatisés (modifier par exemple l’agencement du salon).

Objectif à moyen terme : maintenir l’abstinence et prévenir la rechute

À moyen terme, les stratégies d’urgence ont sans nul doute leur utilité pour éviter le maximum de réalcoolisations et renforcer le sentiment d’efficacité personnelle, mais elles demeurent insuffisantes pour assurer une qualité de vie optimale au patient abstinent. Une vie sans alcool au prix d’une lutte permanente contre les envies de boire et d’évitements multiples est peu épanouissante et vouée à l’échec, l’évitement n’étant pas toujours possible.

Le modèle de Marlatt et Gordon (1985) suggère que les déterminants immédiats (par exemple, les situations à haut risque, les capacités de coping, les attentes de résultats, l’effet de violation de l’abstinence) et les antécédents « couverts » (par exemple, le style de vie, les envies, les besoins) peuvent contribuer à la réalcoolisation. Le modèle de « prévention de la rechute » permet des applications thérapeutiques. Il oriente le travail thérapeutique vers l’identification de situations à haut risque de rechute et vers l’amélioration des capacités du patient dans ces situations. Il vise à développer le sentiment d’auto-efficacité, en éliminant les mythes sur les effets de l’alcool, en le préparant à gérer les rechutes, en restructurant ses perceptions concernant les processus de réalcoolisation. La décision d’arrêter de consommer apparaît quand le patient perçoit clairement que les attentes soulageantes ne sont plus obtenues ou que les conséquences négatives sont tellement importantes qu’elles effacent le gain de la consommation. Lorsqu’il y a une rechute après une période d’abstinence, la réalcoolisation provoque très souvent l’émergence de schémas dysfonctionnels dépressifs et d’émotions négatives (culpabilité, déception…) qui vont initier de nouvelles croyances soulageantes et, à terme, amplifier la rechute.

Il est donc nécessaire, à ce stade, que le travail cognitif s’intensifie et s’oriente vers la modification des croyances addictives.

L’identification des attentes des effets de l’alcool et des croyances à partir de l’auto-observation constitue la phase initiale de la remise en question de ces croyances et favorise la mise en place de stratégies comportementales réalisables et adaptées.

Le questionnement socratique et la prescription d’épreuves de réalité lors d’un suivi régulier aident à la recherche de stratégies alternatives à l’alcool parallèlement à la modification progressive des croyances addictives.

Le repérage des situations à risque de rechute et l’identification des « pensées dangereuses » mettent en évidence des pensées de type :

• soulageante : « À quoi je sers, à part être la domestique de tout le monde, si je buvais un verre, j’aurais moins l’impression d’être une bonne à tout faire. » ;

• permissive : « J’ai bien débrouillé cette affaire, je pourrais bien prendre un verre. »

La technique d’exposition aux indices d’alcool avec prévention de la réponse de consommation, initialement conçue pour le traitement des troubles anxieux, apporte à ce stade un outil thérapeutique particulièrement riche pour diminuer le risque de rechute et travailler « à chaud » sur les envies de boire chez les patients abstinents en stade d’action (Eraldi-Gackiere et Graziani, 2007). Ainsi, les théories de l’apprentissage prévoient que l’exposition répétée aux indices associés à l’alcool en l’absence d’ingestion de la substance va permettre une extinction de la réponse conditionnée et une diminution de la réactivité physiologique aux indices. Par ailleurs, cette technique donne l’opportunité au patient d’observer les phénomènes physiologiques, émotionnels et cognitifs qui s’activent en lui en présence des indices associés à l’alcool, sans risque de consommer, et de modifier ses croyances relatives au craving et à ses propres capacités de contrôle. Elle permet également de travailler sur un plan plus comportemental et de rechercher des coping alternatifs à la prise d’alcool et d’en tester l’efficacité, alors même que l’envie de boire est activée.

Concrètement, cette technique se déroule en plusieurs étapes :

• une phase préalable d’identification précise des situations à haut risque de réalcoolisation avec le patient et une gradation de ces situations selon leur niveau de difficulté. Quelques situations sont ainsi retenues en accord avec le patient et travaillées graduellement en exposition ;

• une phase d’exposition qui peut se faire in vivo, le patient étant confronté à des indices réels (par exemple, la vue et l’odeur de sa boisson favorite) et/ou en imaginaires. L’induction de l’envie est alors réalisée par le thérapeute qui encourage le patient à se représenter mentalement une situation à haut risque de rechute, avec un maximum de détails très précis et très associés à la prise d’alcool. Ces séances sont répétées afin de permettre l’extinction de la réactivité physiologique aux indices d’alcool ;

• une phase de recherche de copings alternatifs à la prise d’alcool et d’entraînement à la mise en œuvre de ces stratégies plus adaptées.

En 1993, Monti et al. ont montré l’intérêt d’un protocole d’exposition combiné à un entraînement des capacités à faire face à l’envie de boire pour des patients alcoolo-dépendants hospitalisés pour sevrage. Le programme consistait en six séances individuelles de 1 heure menées sur 6 jours consécutifs. En début de séance, le patient était encouragé à verser sa boisson favorite dans un verre, à la sentir et à focaliser son attention sur la boisson (exposition in vivo). Puis, il était invité à se représenter mentalement en train d’expérimenter une situation à haut risque de réalcoolisation (exposition en imaginaire). Il auto-évaluait son envie de boire à chaque variation. Lorsque l’envie de boire était maximale, le thérapeute lui suggérait de mettre en œuvre une stratégie de coping adaptée à la situation (phase d’entraînement des stratégies de coping).

S’inspirant de ce protocole, notre service d’alcoologie du centre hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux amené, durant une quinzaine d’années, différentes recherches sur l’utilisation de l’exposition pour traiter les problèmes d’alcool et a inscrit cet outil thérapeutique dans le panel des aides proposées au patient alcoolo-dépendant.

Si l’intérêt de cette technique en alcoologie a été clairement établi pour réduire le nombre des rechutes ainsi que la sévérité de la consommation lorsque le patient se réalcoolise, d’autres études soulèvent quelques limites (pour une revue de question, voir Eraldi-Gackiere et Graziani, 2007).

L’une de ces limites tient à l’effet rebond ou renewal effet (Bouton, 1994) lié aux différences entre le contexte d’extinction (le milieu hospitalier le plus souvent) et le contexte d’apprentissage initial (le milieu de vie réel du patient). Le retour du patient dans le contexte initial aurait ainsi pour effet de stimuler de nouveau la réponse initiale. Cet obstacle pourrait être levé en favorisant l’utilisation de la technique d’exposition dans le contexte environnemental naturel du patient (Bouton et Ricker, 1994). Par ailleurs, cela incite le thérapeute à utiliser des indices très proximaux à l’ingestion de substance :

• visuels : le lieu, la marque favorite, le verre habituellement utilisé… ;

• temporels : le moment de la journée et le jour de la semaine ;

• olfactifs : l’odeur de la boisson favorite mais aussi les odeurs immédiatement associées telles que celles d’un plat particulier ou du tabac… ;

• intéroceptifs : l’humeur, les sensations physiques internes, comme le goût de la bière dans la bouche, l’envie de déglutir…, ou encore les cognitions associées à la prise d’alcool…

À ce propos, certains auteurs proposent l’utilisation d’une « dose-amorce » dans le protocole d’exposition. D’autres auteurs préconisent de diversifier les contextes d’extinction afin de diminuer l’effet de spécificité du contexte (Chelonis, 1999).

La prévention de la rechute nécessite également d’anticiper les réalcoolisations probables (même si elles ne sont pas systématiques) et l’effet de violation de l’abstinence lorsqu’elles ont lieu. Il s’agit d’aider le patient à comprendre le mécanisme de la rechute et ses composantes à la fois environnementales, émotionnelles et cognitives, afin de pouvoir agir efficacement en cas de reprise d’un verre et d’éviter la rechute (ré-introduction des pratiques antérieures régulières de consommation). En accord avec le modèle de la rechute de Marlatt (1985), la reconsommation est envisagée comme étant parfois le résultat d’un enchaînement de décisions, apparemment anodines, qui ont finalement contribué à mettre le patient en situation de reconsommer (en arrêtant un traitement pour diminuer son appétence à l’alcool ou en se mettant à consommer des boissons non alcoolisées, ou très peu, qui ont toutes les caractéristiques visuelles et gustatives de leur boisson favorite…).

De façon générale, à ce stade, l’objectif est d’aider le patient à devenir son propre thérapeute et à développer des compétences pour identifier et gérer efficacement les situations à haut risque de rechute.

Objectif à long terme : traiter les troubles associés

À long terme, des techniques thérapeutiques diverses peuvent être proposées en fonction des failles personnelles identifiées au décours des phases thérapeutiques précédentes.

Parfois refuser un verre d’alcool ou gérer une critique en lien avec des alcoolisations passées sont identifiés comme autant de difficultés susceptibles de compromettre l’abstinence. Elles nécessitent alors une intervention ciblée en affirmation de soi portant sur les situations en lien avec l’alcool. D’autres fois, l’intervention est globale, le déficit d’assertivité étant plus généralisé et antérieur à l’installation de l’alcoolo-dépendance.

Si un état dépressif persiste ou si une « structure » cognitive dépressogène menace l’abstinence, une thérapie cognitive est envisagée à distance du sevrage.

Lorsque les patients s’essoufflent, la thérapie Orientées Schémas (Rusinek, 2006) est considérée comme un outil thérapeutique complémentaire de la restructuration cognitive (Rusinek et Sgard, 2005).

En alcoologie, la prise en charge est longue et la plupart du temps multimodale. Après un travail de motivation au changement conséquent et un temps de sevrage, le patient alcoolo-dépendant entame un travail de maintien de l’abstinence qui peut encore s’étendre dans le temps (Sgard et Eraldi-Gackiere, 2002).

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3.4 Thérapies cognitivo-comportementales en groupe pour l’alcoolo-dépendance

F. Sgard et P. Graziani

La conférence de consensus du 17 mars 1999, devenue une référence pour les acteurs de l’alcoologie, préconise la mise en place de recommandations ayant pour objectif d’uniformiser et d’optimiser les pratiques, principalement médicales, et donc d’initier l’arrêt du produit en prévenant les risques d’accident de sevrage.

Les recommandations de la conférence de consensus des 7 et 8 mars 2001, posant la question des modalités de l’accompagnement du sujet alcoolo-dépendant après un sevrage, ont mis l’accent sur l’évaluation positive des TCC et l’importance qu’elles soient pratiquées par des intervenants formés spécifiquement à l’alcoolo-dépendance. Selon Graziani et al. (2003), la prise en charge en TCC n’est qu’un aspect d’un programme multimodal de soins respectant les exigences du modèle biopsychosocial (Eraldi-Gackiere, 2006 ; Eraldi-Gackiere et al., 2001 ; Graziani, 2002, 2005 ; Graziani et al., 2000). Ce modèle affirme que la dépendance à l’alcool est un trouble complexe dont le développement, le maintien et le traitement dépendent de plusieurs déterminants et de différents systèmes. L’interaction entre les facteurs biologiques, psychologiques, comportementaux, cognitifs et sociaux doit être considérée.

La prise en charge alcoologique reste une intervention longue et multimodale (Sgard et Eraldi-Gackiere, 2002). Elle s’articule d’abord autour des entretiens motivationnels, de la prévention de la rechute et du maintien de l’abstinence. La participation de l’entourage est parfois une étape importante. Dans le cadre de la phase de maintien, des groupes thérapeutiques visant la prévention de la rechute sont proposés, ils ont pour objectif de déjouer les pièges des situations à risque de réalcoolisation : apprendre de nouvelles compétences et les généraliser demande sans aucun doute du temps et de l’entraînement.

Programme de thérapie de groupe pour des patients au stade de la préparation action

Dans le cadre de l’hospitalisation, les premiers jours sont consacrés au sevrage médicalisé, période durant laquelle les patients vont récupérer sur les plans physique et cognitif.

Ce type de prises en charge est proposé aux patients se situant aux stades de préparation et d’action. Ces patients ont été rencontrés à plusieurs reprises par l’équipe soignante et une évaluation et préparation motivationnelles ont été faites. Avant de commencer le travail thérapeutique en groupe, nous rencontrons les patients individuellement (J3 ou J4) afin de les connaître et d’évaluer leurs ressources psychologiques et sociales. En règle générale, un bilan psychométrique est proposé à J6 et à la sortie, J28 (échelle de Beck 21 pour évaluer l’état dépressif ; la Rathus pour l’affirmation de soi et la Stai pour l’anxiété État et Trait, et la SCL-90-R de Derogatis, par exemple). Toute intervention en thérapie cognitive émotionnelle et comportementale débute par une analyse fonctionnelle, qu’il s’agisse d’une prise en charge individuelle ou de groupe. En alcoologie, nous lui préférerons le modèle de Fontaine et Ylieff (1981). Pour en assurer la validité, elle est complétée par une cotation diagnostique et un bilan psychométrique.

Cette phase d’analyse fonctionnelle débute préférentiellement à la fin de la première semaine d’hospitalisation : ce laps de temps permet aux patients de récupérer de la période de sevrage. Elle vise au recueil de données indispensables à la compréhension du maintien du trouble.

Afin de préparer la première séance de psychothérapie, on demande à chacun de réfléchir (et si possible d’en poser trace écrite) au parcours personnel avec l’alcool, tentant de repérer :

• les souvenirs liés à l’alcool ;

• l’évolution de la consommation personnelle ;

• le contexte, les effets, les bénéfices ;

• l’évolution des attentes par rapport au produit au fil de son cheminement personnel ;

• les événements de vie.

À l’instar du modèle de la dépendance de Beck et al. (1993), les premières séances s’organisent autour de l’identification et du repérage des attentes positives et des croyances anticipatoires, des bénéfices procurés par l’alcool pour en déduire les principales fonctions qui lui sont liées.

Déroulement des séances

Le cas de Monsieur L., développé dans l’encadré ci-dessous, servira de fil rouge pour la description des sept séances.

Cas clinique

Monsieur L. est âgé de 40 ans, marié, avec quatre enfants âgés de 1, 12, 14 et 17 ans et actuellement en arrêt de travail depuis 10 mois.

Les antécédents familiaux et personnels

Quatrième enfant d’une fratrie de quatre, il décrit son enfance sur un fond de ressenti négatif : un père alcoolo-dépendant peu présent et une mère « effacée ».

Il évoque également des sentiments d’isolement et d’injustice ressentis dès l’âge de 8 ans ; en effet, exclu du BEP cuisine, un formateur lui aurait dit : « Tu es ouvrier, tu resteras ouvrier. »

Pourtant, très jeune Monsieur L. se confronte aux responsabilités qui lui incombent et devient autonome : sans diplôme, il travaille de 16 à 19 ans dans le bar d’un oncle, se marie et quitte le Nord pour travailler comme technicien de maintenance. Le réseau social se restreint à la famille et aux collègues.

Les antécédents du trouble

Monsieur L. date ses premières expériences de consommation d’alcool à l’âge de 5 ans ; il a le souvenir de terminer les fonds de verre parfois conséquents (bière).

De 16 à 19 ans, les consommations sont décrites comme étant excessives, majorées de 19 à 39 ans, avec des attentes stimulantes : « À l’époque, je buvais pour tenir le coup, avoir des forces, que ça me donne un bon coup de pep’s. »

À 36 ans, Monsieur L. fait face à l’annonce d’une hépatite chronique C et d’une BPCO (ancien fumeur : sa consommation est estimée à 35 paquets/année).

À 39 ans, il est hospitalisé pour la première fois en service d’alcoologie pour une période de 15 jours, qui est suivie de 2 mois d’abstinence.

Le comportement problème

L’alcoolo-dépendance avec syndrome de manque est diagnostiquée (critères CIM-10).

Les consommations sont quotidiennes, dès le lever jusqu’au coucher, au domicile et au bistrot. Elles sont évaluées à environ 22 UI.A par jour.

Les consommations sont principalement à visée soulageante, afin de pallier l’anxiété (évaluée entre 7 et 8,5/10 avec des optima à 9,5/10), un sentiment dépressiogène diffus et des ruminations négatives : « Je me sens toujours rabaissé, incapable… »

Un certain nombre de croyances anticipatoires (A), soulageantes (S) et permissive (P) concernant l’alcool (Beck et al., 1993) guident le comportement addictif du patient et demandent un certain temps avant de se modifier (Eraldi-Gackiere et al., 2001). L’analyse fonctionnelle a pour visée de les repérer.

Conséquences sur le sujet

Monsieur L. se dit stressé, constamment déprimé. Il s’interroge sur son devenir et se décourage : « Je suis fichu, je n’ai plus d’avenir, mes projets tombent à l’eau. Avec l’hépatite, je n’ai pas accès aux crédits, pas d’achat de maison, rien. » Il est parfois capable d’envisager un avenir plus positif.

Actuellement, Monsieur L. est en arrêt maladie.

Conséquences sur l’entourage

Le patient fait part d’un bon niveau de satisfaction conjugale et les relations familiales s’avèrent être stables.

Passé cette étape incontournable de l’analyse fonctionnelle, le patient est inclus dans le programme de thérapie de groupe.

Séance 1

Afin d’établir un terrain de partage entre les patients, chacun, à tour de rôle, se présente, raconte son parcours avec l’alcool et dégage les attentes positives actuelles de l’alcoolisation. Sur un tableau, les thérapeutes et le groupe font une synthèse de l’ensemble des effets attendus, des bénéfices procurés par alcool et en déduisent les principales fonctions et les symboliques qui lui sont liées. L’alcool peut par exemple être perçu comme un excellent anxiolytique ou antidépresseur. Son recours est donc envisagé comme un comportement appris, suscité par des anticipations d’effets positifs et renforcés, surtout dans un premier temps, par l’obtention d’une récompense.

Il est donc important de repérer dans l’histoire du patient les événements ou les contextes sociaux qui ont permis une augmentation ou une diminution de la consommation d’alcool.

Séance 2

Lors de cette séance, le résultat des réflexions et les observations de la première séance sont repris d’une manière plus théorisée. Il apparaît évident que les attentes (croyances anticipatoires) initialement inscrites en mémoire et influençant le comportement d’alcoolisation continuent à opérer alors même que les récompenses et les effets positifs réellement obtenus ont disparu depuis longtemps : le plaisir s’effrite plus vite que le souvenir du plaisir et que l’anticipation du souvenir (attribution de cause). Les apprentissages s’inscrivent et s’organisent en mémoire dans des schémas cognitifs de plus en plus complexes et automatiques, formés de tous les éléments qui ont fait de l’alcool la seule solution à un grand nombre de situations. Le sujet dépendant, qui « filtre » et analyse la situation à travers ce schéma, aura une perception partielle et n’anticipera que les conséquences positives de la consommation d’alcool : « Si je suis nerveux, alors je serai plus détendu après un bon verre de bière. » Les attentes positives modifient l’effet réel du produit.

La présence d’attentes positives lors de conduites d’alcoolisation (en dépit des conséquences négatives) révèle l’existence de « failles » personnelles. Selon le groupe et les difficultés mises au jour, le travail se poursuit dans une direction ou dans une autre : amélioration des compétences sociales ; initiation à l’affirmation de soi, à la gestion du stress, à la relaxation… Il existe donc des situations, des contextes dans lesquels le patient manque de stratégies pour résoudre ses problèmes. C’est le cas de Monsieur L. Le patient nous présente une situation à risque en décrivant ses émotions, ses pensées automatiques et l’envie de boire :

• situation : la fête de famille prévue dans 1 mois ;

• émotions : joie 7/10 ; anxiété 8/10 ;

• pensées automatiques :

– relatives à la joie : « C’est génial de retrouver ces personnes, c’est une occasion pour sortir. »,

– relatives à l’anxiété : « Mais c’est toujours la même chose, je me retrouve seul parmi ces gens, je ne parviens jamais à leur parler ou à m’introduire dans un groupe, de quoi vais-je leur parler, je n’intéresse personne et je n’ai plus de projet, ce serait plus simple avec un verre, je me sens mal, comme un idiot au milieu des gens qui s’amusent, je suis seul, ridicule, j’ai besoin d’un verre pour tenir le coup jusqu’à ce soir. » ;

• envie : 8/10 ;

• pensées permissives : « Je peux prendre une coupe, c’est la seule fête de l’année pour moi et il faut savoir ce que je vis pour comprendre… »

Les objectifs de cette séance sont donc les suivants :

• repérer les croyances anticipatoires, soulageantes et permissives liées à la consommation, faire le lien avec la vie concrète ;

• repérer les pensées automatiques, les moments « d’envie » d’alcool, même fugaces, et les monologues intérieurs concomitants.

À ce propos, Hautekèete et al. (2006) rappelle que la spécificité du modèle de Beck et al. (1993) réside dans le fait que « les deux premiers schémas, anticipatoires et soulageants, activeraient des pensées automatiques donnant l’envie de consommer et le troisième ouvrant la porte à l’action même ».

Séance 3

L’alcool joue un rôle fonctionnel : il constitue un type de stratégies de coping, « efficace » dans un premier temps, mais inadapté à long terme. L’individu, qui cherche dans l’alcool un anxiolytique, un antidépresseur ou un euphorisant ou un désinhibiteur, manque de solutions adaptées. Cette séance vise le repérage de difficultés personnelles sous-jacentes et en lien avec l’environnement (écologie) qui constituent autant de pistes de réflexion et de travail pour la suite de la cure et de la post-cure. Pour Monsieur L., il s’agira par exemple :

• d’un état émotionnel négatif : frustration, colère, dépression ;

• d’un état physique désagréable : fatigue, signes de manque, maladie ;

• d’un état émotionnel positif, comme le plaisir et la tentative de contrôle personnel.

Il s’agit de prendre conscience que l’abstinence n’est pas le but de la cure, mais le travail préalable pour dégager un ensemble de stratégies de changement permettant par la suite d’assurer une abstinence sereine et un nouveau style de vie en résolvant les difficultés associées à l’alcool. Loin de l’illusoire attente de « l’oubli » de l’alcool par la cure, il s’agit au contraire de mieux comprendre les liens entre l’alcool, le coping, les émotions et les comportements problématiques.

Une fois l’abstinence initiée, il s’agit de s’attaquer aux difficultés persistantes pour minimiser le risque de rechutes, améliorer la qualité et le style de vie du patient. À partir des attentes positives dégagées, on détermine avec le patient les difficultés cognitives, émotionnelles et/ou comportementales, les « failles » qui ont généré les alcoolisations et alimenté la recherche des attentes positives.

Séance 4

Cette séance permet progressivement à chacun d’élaborer un projet pour trouver des solutions alternatives à l’alcool. Par quoi est-il possible de remplacer l’alcool, comment peut-on répondre aux attentes positives par d’autres réponses ? Comment réaménager sa vie pour que la suppression de l’alcool soit la moins douloureuse possible ? Comment passer de « Je ne dois plus boire » à « Je n’ai plus besoin de boire », puis à « Je n’ai plus envie de boire » ? Qu’est-ce qui peut permettre de cheminer dans ce sens ? L’abstinence n’est qu’un moyen. L’hospitalisation correspond au temps d’élaboration du projet personnel d’abstinence et de changement de style de vie : un projet qui développe des capacités, actuellement insuffisantes, pour remplacer l’alcool. Il s’agira, par exemple, d’apprendre à : refuser un verre d’alcool (amélioration des compétences sociales) ; gérer les critiques de l’entourage (conjoint, enfants) liées aux alcoolisations passées ; ajuster la respiration abdominale aux situations vécues comme difficiles (initiation à la relaxation ).

Tous seront amenés à développer leurs capacités d’auto-observation.

L’autre point fort de cette séance est l’anticipation de la permission (c’est-à-dire sortie d’un week-end au domicile après 3 semaines d’isolement protégé). Cette permission est l’occasion de s’auto-observer et de repérer les situations dans lesquelles l’envie de boire risque d’émerger. Le travail de prévention de rechute commence ici. Cette permission a valeur de test et nous demandons aux patients d’observer les points suivants :

• les capacités ou non de tolérer la présence d’alcool autour de soi (d’étudier ses réactions émotionnelles en présence d’alcool : désir, ennui…) ;

• les capacités à affronter le regard des autres, à résister aux sollicitations ;

• le degré d’intégration possible à l’environnement social des projets ébauchés et leur acceptabilité.

Monsieur L. parvient à envisager quelques avantages à l’abstinence : la confiance de son épouse, s’occuper des enfants et s’impliquer dans leurs activités scolaires et extrascolaires, l’amélioration de la santé, la possibilité de bénéficier d’un traitement pour l’hépatite C.

Les inconvénients de l’abstinence ne sont pas suffisants pour permettre la mise en place d’une conduite abstinente. Ce sont les avantages à l’arrêt qui favorisent le plus un projet de changement.

Séance 5

Cette séance a lieu le lendemain du week-end de permission que les patients ont passé chez eux en famille et avec leurs proches. Le groupe reprend les situations à risque repérées au cours du week-end. Le travail s’oriente sur le vécu des participants analysé avec la technique de résolution de problèmes. Il s’agit ainsi d’analyser les situations stressantes rencontrées par les patients (s’il y en avait). S’ensuit un entraînement à la recherche des solutions écologiques, qui tiennent compte des avantages globaux, à court et à long terme, ainsi que des exigences de l’entourage.

Le modèle de rechute de Marlatt et al. (1985), qui fixe les objectifs suivants, est introduit :

• développer l’attention et la capacité à mieux reconnaître les facteurs personnels, interpersonnels, émotionnels et contextuels qui augmentent la probabilité de rechute ;

• développer les capacités comportementales et cognitives d’affrontement des situations comportant un risque élevé ;

• modifier ses comportements et ses habitudes pour développer un style de vie plus équilibré et moins stressant ;

• comprendre les effets de la rechute et les conséquences comportementales et cognitives (culpabilité, honte, etc.) et apprendre des méthodes pour y faire face afin d’éviter et de réduire l’impact de la rechute si elle a lieu.

Le travail avec ce modèle permet d’anticiper le risque de réalcoolisation.

Lors de cette séance, on demande à Monsieur L., par exemple, quelle serait la conséquence de la prise d’un verre de vin. Comme la plupart des patients, il pense que : « La cure n’aurait servi à rien », « Si je bois un verre, alors je peux en prendre une deuxième, puis un troisième », « Si je rechute alors je suis nul, un incapable…, je ne peux pas rester abstinent… donc je vais continuer à boire », « Il faudra que je touche le fond, avant d’envisager à nouveau l’abstinence ». Il s’agit alors de reprendre chacune de ces idées et de le discuter. Les patients se rendent compte que si une situation, qu’ils n’arrivent pas à affronter autrement, les fait rechuter, les conséquences de cette réalcoolisation (les idées décrites plus haut, par exemple) permettent de maintenir et d’amplifier l’addiction.

Séance 6

Le travail sur la prévention de la rechute est approfondi, en particulier les notions de réalcoolisation, de rechute, d’effet de violation de l’abstinence. Loin de banaliser la rechute qui reste un moment très difficile pour le patient, qu’il faut éviter le plus possible, elle est plus la règle que l’exception en alcoologie. Il est donc important de s’y préparer en développant les points suivants : le sentiment d’auto-efficacité ; le répérage des situations à risque ; les stratégies d’intervention spécifiques.

Prévenir la rechute revient à se poser les questions suivantes : Quelles stratégies élaborer ? Comment et où chercher des alliés ?

Les jeux de rôle permettent une mise en situation pratique d’entraînement à l’affirmation de soi. Ils reproduisent des scénarios à haute probabilité de survenue et à risque : les thèmes abordés concernent souvent des questions posées par les amis rencontrés au sujet des raisons de l’abstinence ou au sujet des changements observés. Les jeux de rôle augmentent la confiance en soi face aux autres et la facilité de la réponse de refus aux sollicitations extérieures (Beck et al., 1993). Lors de cette séance, nous mettons en scène avec les patients des jeux de rôle concernant le refus de l’alcool lors des rencontres avec des amis ou collègues qui font pression sur le patient pour qu’il consomme avec eux. Ce travail permet d’analyser les résistances et le préparer à répondre de façon affirmée.

Séance 7

La séance 7 de psychothérapie constitue la conclusion de la psychothérapie de groupe. Elle a lieu à quelques heures de la sortie (J28). Les patients résument les séances passées, évaluent l’atteinte ou non des objectifs que le groupe s’était fixés. Le groupe parle de l’appréhension de la sortie et du retour dans le tissu social. Au cours de cette séance, les patients s’engagent ou pas à participer à un groupe d’aide au maintien de l’abstinence (GAMA), dont la première séance est fixée 1 mois après la sortie.

En d’autres termes, il s’agira ensuite d’analyser les situations stressantes rencontrées lors des premiers temps de l’abstinence, d’identifier les situations à risque de rechute (SARR), pour entamer un travail fondé sur la recherche de stratégies cognitives et comportementales qui tiendront compte des avantages et des inconvénients de ce changement à moyen et long terme.

Les compétences acquises durant la cure seront optimisées ; la procédure en TCC s’organise de la façon suivante :

1. repérage des SARR et identification des processus inhérents à l’apparition d’une éventuelle envie. Ce n’est pas la situation qui génère l’envie mais bien l’interprétation que le patient fait de la situation. Autrement dit et autrement pensé par le patient, ce n’est pas le fait d’aller à une fête ou l’alcool est présent qui provoque l’envie mais bien l’activation de pensées automatiques : « Je me retrouve seul, je n’intéresse personne, je n’ai plus de projet. » ;

2. recherche d’alternatives : après avoir identifié la situation à risque, il s’agit de défocaliser le patient de ces schémas ASP qui engendrent nécessairement des pensées négatives et des envies. En trouvant des alternatives à ses pensées, via les techniques de restructuration cognitive ou de résolution de problèmes, le patient comprendra qu’il utilise des règles dysfonctionnelles qui renforcent le maintien de ces dits schémas (identification de distorsions cognitives, généralisation et personnalisation) : « Je n’intéresse personne, je ne parviens jamais à leur parler… » ;

3. la mise en place des alternatives : le patient se demandera ce qu’il peut se dire et ce qu’il peut faire dans une situation précise ; ces alternatives sont réalisables et adaptées au patient et à son nouveau style de vie et transférables à de nombreuses situations. Dans l’exemple cité ci-dessus, quitter la fête (éviter la situation) ne semble pas la situation la plus adaptée pour Monsieur L. Notons qu’il existe parfois des obstacles : la motivation au changement ou un faible sentiment d’efficacité personnelle ; pour cela, les psychothérapeutes veilleront à ce qu’ils soient régulièrement réévalués au cours des différentes interventions ;

4. lorsque le patient expérimente différentes situations au décours de son abstinence, il évalue si les alternatives mises en place sont adaptées et optimise ainsi son répertoire comportemental dans le but d’améliorer sa qualité de vie.

Un ensemble de stratégies de changements seront identifiées, expérimentées, conservées ou modifiées, permettant par la suite d’assurer une abstinence sereine en résolvant les difficultés associées à l’alcool.

Un suivi après hospitalisation est systématiquement proposé. Il peut se faire en individuel ou en groupe. Pour respecter le matching individuel, plusieurs types de groupes font partie du panel des activités thérapeutiques : groupe d’aide au maintien de l’abstinence, inspiré du modèle de Marlatt ; groupe d’aide à la gestion de la pression sociale et d’affirmation de soi ; groupe de gestion du stress ; groupe proposé à l’entourage (Eraldi-Gackiere, 2006).

Conclusion

L’hospitalisation n’est qu’une phase pour aider le patient à initier le changement. Les objectifs de l’abstinence ou de réduction de la consommation ne sont qu’un préalable à un changement plus profond et général. Le patient devra poursuivre en abordant ses difficultés qui touchent souvent à son histoire, à sa personnalité, à ses relations aux autres. Avec les patients qui le souhaitent, ce travail continue en thérapie individuelle et/ou en groupe.

Références

1. Beck AT, Wright FD, Liese BS. Cognitive therapy of substance abuse. New York: Oxford Press; 1993.

2. Eraldi-Gackiere, D. (2006). Production cognitivo-emotionnelle au cours d’une prise en charge par exposition de patients alcoolodépendants en cure alcoologique. Analyse des pensées liées au craving. Thèse pour l’obtention du titre de docteur, université de Lille 3, Villeneuve-D’Ascq.

3. Eraldi-Gackiere D, Graziani P, Hautekèete M. Cas clinique : développement de la motivation et modification des croyances addictives chez un patient alcoolo-dépendant, travail préparatoire à une prise en charge TCC. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive. 2001;11(4):141–151.

4. Fontaine O, Ylieff M. L’Analyse fonctionnelle et raisonnement expérimental. Journal de Thérapie Comportementale de Langue Française. 1981;3(2):119–130.

5. Graziani P. L’exposition aux stimuli alcooliques : aspects théoriques. Alcoologie et Addictologie. 2002;24(3):217–224.

6. Graziani, P. (2005). Thérapie, cognitions et émotions dans le domaine de l’alcoologie. Thèse d’habilitation à diriger de recherches, université de Provence, Aix-Marseille 1.

7. Graziani P, Eraldi-Gackiere D, Fernandez L. Psychothérapie alcoologique de groupe selon le modèle cognitivo-comportemental. Psychologues et Psychologies. 2003;168:19–28.

8. Graziani P, Prévot JM, Dedise F, Fourmaux C, et al. Pour une approche écologique du patient alcoolique. Soins. 2000;644:47–49.

9. Hautekèete M, Ameerudden R, Eraldi-Gackiere D, Baert R, Rusinek S. L’évolution des schémas inadaptés durant et après une cure TCC chez des patients alcooliques qui rechutent ou ne rechutent pas : contribution à la théorie des schémas. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive. 2006;16(1):16–26.

10. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention : maintenace strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: the Guilford Press; 1985.

11. Sgard, F., & Eraldi-Gackiere, D. (2002). Prise en charge TCC : exemple d’un travail en prévention de la rechute pendant 18 mois après mise en place du sevrage. 30èmes Journées scientifiques de thérapie comportementales et cognitives, décembre 2002, Paris.

3.5 Thérapie cognitivo-comportementale de l’alcoolo-dépendance dans une perspective familiale

P. Graziani et F. Sgard

À côté de chaque personne ayant une consommation abusive ou dépendante, il y a une famille et/ou un entourage qui souffrent et nous confrontent à la question de la possible intégration de ces personnes dans la prise en charge.

Il y a plusieurs raisons d’impliquer la famille et l’entourage dans la prise en charge du patient hospitalisé :

• la famille ne connaît pas toujours les objectifs de la thérapie, espère que sa souffrance soit aussi prise en compte, craint le retour du patient après la cure et demande que l’équipe lui dise ce qu’elle doit faire. Elle est une ressource importante et disponible pour rendre plus rapide et efficace le changement ;

• dans la famille et/ou l’entourage, il existe des « usages alcooliques » qui freinent les changements ou qui s’opposent à l’abstinence : « Le soigner oui, mais il ne faut pas que ça se voie. » ;

• parfois, le système familial est rigide, chacun garde sa place et les changements sont vécus comme dangereux puisqu’ils bousculent le système entier. Cette rigidité est faite de comportements et de pensées stéréotypés mis en place lentement pendant l’alcoolisation du patient : contrôle des boissons, agressivité, reproches, images négatives vis-à-vis du patient ;

• il est nécessaire d’aider les patients à transférer les acquis de l’hospitalisation dans leur propre tissu social et économique. Ils changent à l’hôpital, mais ont du mal à continuer à l’extérieur.

Quelle est l’implication de la famille dans la prise en charge du patient ? Est-il réellement pertinent d’inclure la famille et si oui, que faire avec elle ?

La famille peut-elle transmettre une vulnérabilité à la dépendance à l’alcool ?

Les perturbations psychosociales pendant l’enfance (abus physique, psychologique et sexuel) sont plus souvent constatées chez les alcoolo-dépendants que chez les non-dépendants. Un individu dépendant, comparé à un individu non dépendant, a une probabilité plus grande d’être issu d’une famille où la consommation d’alcool est excessive, ou, au contraire, d’une famille où l’abstinence est la règle (Pelc, 1985). Au sein des familles dont sont issus les individus alcoolo-dépendants, il a pu être montré que la dépendance à l’alcool est beaucoup plus fréquente que d’autres troubles psychopathologiques (Dumont-Damien et Duyme, 1993). Une personne, issue d’une famille dans laquelle les deux parents sont dépendants à l’alcool, est plus susceptible de développer une dépendance qu’un individu n’ayant qu’un seul parent dépendant.

Ceci ne permet cependant pas de tirer des conclusions en termes d’hérédité, car l’apprentissage par imitation ne peut être exclu et des processus complexes d’opposition et/ou de réaction à la rigidité familiale, par l’intermédiaire de l’influence du parent non-consommateur, fournissent une explication satisfaisante. Il est donc impossible d’établir de façon certaine une causalité unique dans l’étiologie de la dépendance à l’alcool. Les prédispositions génétiques entrent en interaction avec de nombreux facteurs environnementaux (Koopmans et Boosma, 1996) : par exemple, les apprentissages vicariants, surtout pendant l’adolescence, de modèles de consommation modérée mal acquis ou cognitivement mal interprétés. L’intégration des modèles familiaux dans les structures cognitives repérées chez l’adulte (voir le modèle ASP) peut parfaitement s’expliquer par les mêmes mécanismes d’apprentissage dès la toute jeune enfance de schémas précoces inadaptés de personnalité comme ceux qui sont décrits par Young et Klosko (1995). Il apparaît ainsi justifié d’intégrer l’influence des facteurs familiaux dans la modélisation cognitivo-comportementale de la dépendance alcoolique.

Dépendance alcoolique et famille

L’impact de la dépendance alcoolique sur la famille s’apparente à un stress chronique. O’Farrell (1989), puis Zygarlicki et Edward Smith (1992) ont pu constater que pour chaque personne souffrant de sa consommation d’alcool, deux à quatre membres de la famille proche ou éloignée sont directement impliqués dans les problèmes rencontrés.

Le sous-ensemble que représente le couple dans le système familial est considéré comme le garant de la stabilité émotionnelle et sociale de la famille et un modèle d’attachement essentiel au développement de l’enfant. Dans le couple avec un alcoolo-dépendant, on observe un faible degré de coalition et de réciprocité (Vaz-Serra et al., 1998) et une désorganisation prononcée des rôles, des comportements, des émotions et des cognitions de chacun des membres de la famille.

Certains auteurs ont décrit un rôle distinctif développé par la femme de l’alcoolo-dépendant. Selon plusieurs auteurs, de nombreuses femmes, dont le conjoint est dépendant à l’alcool, encourageraient leur mari à consommer (Moos et al., 1990 ; Orford et al., 1976). Ce comportement ne serait pas la cause de la dépendance alcoolique, mais en favoriserait plutôt le maintien. Ces conjonctions découlent du constat empirique suivant : l’implication et les responsabilités du conjoint alcoolo-dépendant dans le système familial décroissent inversement des charges et des devoirs qui pèsent sur l’autre. Ce comportement pathologique a donné naissance au concept de « co-dépendance » définie ainsi : « La co-dépendance est un faisceau de traits de personnalité retrouvé de façon habituelle chez la plupart des membres de famille dépendante. » (Cermak,1989 cité par Rousseaux et al., 1996.) Aucune recherche n’a pu, à notre connaissance, valider de façon significative la présence d’un trait de personnalité pathologique chez l’épouse d’un individu dépendant à l’alcool tel que l’encouragement à « l’abus d’alcool ». Par contre, il semble établi que dans les couples dont un conjoint est alcoolo-dépendant, les rôles attribués à chacun ne soient pas fixés : pendant les périodes de sobriété, ils semblent bien délimités mais pendant les périodes de rechute, ces limites sont bouleversées.

La structure parentale

Le système parental sert de modèle et de contrôle pour la structuration cognitivo-émotionnelle de l’enfant. Quand les parents sont alcoolo-dépendants, on observe un manque de structuration solide grâce à laquelle l’enfant peut se sentir en sécurité et développer un sens personnel des limites, son identité et son estime de soi, nécessaires à sa vie d’adulte (Norton, 1994). Les enfants de parents alcoolo-dépendants décrivent souvent leur famille comme étant peu solidaire, en proie à de fréquents conflits et, selon Basard (1997) et Vaz-Serra et al. (1998), la violence perpétrée au sein de la famille est habituellement associée à la consommation de drogues ou d’alcool. La précarité et le manque de support social associés à la dépendance alcoolique et à des traits de personnalité (symptômes dépressifs, faible estime de soi, impulsivité) attribués aux individus dépendants à l’alcool peuvent être un support à la création de schémas cognitifs précoces mal adaptés.

En premier lieu, et comme pour les conjoints d’alcoolo-dépendants, on a tenté d’extraire des caractéristiques spécifiques à leurs enfants. Des études ont constaté l’étendue des variations parmi leurs traits de personnalité et leurs stratégies d’adaptation au problème d’alcool de leur(s) parent(s). Hunt et al. (1971) ont montré une incidence plus élevée de visites chez le médecin, de troubles somatiques et de problèmes liés à l’alcool. Selon Segrin et al. (1996), une fois l’âge adulte atteint, les enfants de parents dépendants alcooliques disposeraient d’un éventail de stratégies de coping (affrontement) restreint ou inefficace (par exemple, consommer de l’alcool pour soulager le stress et l’anxiété). La dépendance alcoolique est incompatible avec les rôles de parent ou d’époux(se). Par exemple, elle consume du temps, de l’énergie et de l’équilibre émotionnel nécessaires pour prendre soin d’un enfant. Les placements familiaux, les séparations et les divorces apparaissent plus fréquemment dans ces familles. Ainsi que le montrent Rotunda et O’Farrel (1997), les complications médicales, interpersonnelles et financières affectent ainsi la vie de l’ensemble de la famille.

En second lieu, il apparaît, de cet ensemble de travaux, que l’éducation des enfants est, au premier abord, stricte et sévère. En réalité l’alcoolo-dépendant n’apporte souvent que peu de soutien et n’encourage pas à l’autonomie (Vaz-Serra et al., 1998). Il apparaît également que le conjoint homme de l’alcoolo-dépendant montre moins de conduites directives et de comportements en lien avec la résolution de problèmes dans les interactions avec ses enfants qu’un conjoint femme. L’apprentissage de modèles parentaux adaptés, incluant celui d’une discipline équilibrée, semble être essentiellement remplacé par des méthodes punitives dans les familles dont un membre est alcoolo-dépendant. Elles représentent, par essence, un effort de contrôle des comportements par le pouvoir et l’exploitation de la détresse des autres. Le retentissement sur les membres de la famille, et plus particulièrement les enfants, se traduit par la construction d’un statut de victimes avec toutes les notions d’humiliation et de frustration qui y sont attachées.

Les rôles parentaux sont tour à tour exacerbés ou insignifiants. C’est à l’enfant de trouver les règles implicites qui gouvernent cette variabilité de manifestations affectives, émotionnelles et comportementales. Les jeunes enfants, dépendants et incompétents pour prendre soin d’eux-mêmes, sont ainsi trop tôt livrés à eux-mêmes. Ils développent des problèmes d’inadéquation, des sentiments de solitude et de méfiance ainsi qu’un mode relationnel d’attachement à leurs parents fondé sur l’insécurité et l’anxiété (Norton, 1994). À l’âge adulte, ces particularités relationnelles tendront à se généraliser aux autres personnes de leur entourage (Vaz-Serra et al., 1998). Outre les carences éducatives, la dépendance à l’alcool peut affecter le développement physique de l’enfant dont le ou les parents sont dépendants à l’alcool.

Les familles dont l’un des membres est alcoolo-dépendant, sont isolées socialement, subissent des outrages physiques et/ou psychologiques et sont caractérisées par l’inconstance des relations interpersonnelles. Les comportements réactifs à la dépendance alcoolique pris hors de leur contexte sont souvent mal interprétés et aboutissent à des évaluations infructueuses et à des traitements inefficaces. L’adaptation fonctionnelle des membres de la famille à l’addiction conduit à des relations familiales dysfonctionnelles (Norton, 1994).

De plus, les expériences antérieures partagées par les membres d’une famille en lutte contre la dépendance alcoolique créent un contexte de méfiance et de vulnérabilité psychologique (Segrin et al., 1996).

Alexander et al. (1996) souligne que les antécédents familiaux et personnels sont des facteurs qui entrent en compte dans la prise en charge thérapeutique : l’énergie émotionnelle, déployée par les individus afin de se protéger, interfère avec le processus thérapeutique de changement du mode relationnel. L’individu ne trouve aucune motivation au changement dans l’ensemble des expériences antérieures qu’il a partagé avec sa famille.

Les stratégies thérapeutiques

Bon nombre de chercheurs et de thérapeutes, tels Lazarus (1966), Ellis et al. (1988), Beck (1974), Beck et al. (1993) ou encore Jacobson et Addis (1993), soutiennent l’importance de cibler les croyances irrationnelles ou dysfonctionnelles en présumant que ces changements cognitifs s’accompagnent de changements émotionnels et comportementaux. D’après ces auteurs, les individus issus d’un système familial particulier déduiraient intuitivement, et même inconsciemment, les règles ou les lois qui régissent les processus interpersonnels au sein de ce système. Ainsi selon Newman (1993), chaque comportement de chaque membre de la famille est filtré par un processus d’attribution ayant des aspects inter- et intrapersonnels.

L’approche cognitive et comportementale stipule que les membres de la famille peuvent renforcer la sobriété du patient dépendant à l’alcool et que pour les patients issus d’une famille où le niveau de satisfaction et la communication sont adéquats, la probabilité de rechute est plus faible. Le thérapeute cherche à augmenter les facteurs relationnels susceptibles de renforcer les conduites d’abstinence. L’alcoolo-dépendant et les membres de sa famille (souvent son épouse) participent conjointement à la thérapie pour étayer la collaboration et le soutien, retrouver une entente entre les partenaires et apprendre des stratégies de communication efficaces.

Buts de la prise en charge familiale cognitive et comportementale

Le but du traitement de la dépendance alcoolique est d’amener le patient à s’orienter vers un autre type d’existence sans recours à l’alcool grâce à un véritable changement de style de vie (Graziani et al., 1998a). L’efficacité de la thérapie familiale cognitive et comportementale (cognitive, behavioral and marital therapy) est bien établie aux différents niveaux de la prise en charge de la dépendance alcoolique (O’Farrell et al., 1993) : lorsque l’alcoolo-dépendant ne peut encore demander de l’aide, lors de la stabilisation de l’abstinence et en définitive pour prévenir la rechute (Jacobson et Addis, 1993).

Thomas et al. (1987) ont mené une étude sur l’efficacité de la thérapie familiale unilatérale (unilateral family therapy – UFT). Dans cette étude, la thérapie avait comme objectifs d’aider les femmes à faire face à leur conjoint, à l’amener à réduire sa consommation et à le motiver pour qu’il entreprenne un traitement. Les résultats montrent que 61 % des alcoolo-dépendants dont les épouses ont bénéficié de la thérapie UFT réduisent leur consommation d’alcool et/ou s’engagent dans un traitement. Ce résultat est nettement supérieur à celui des alcoolo-dépendants dont les femmes ne participent pas à la thérapie. La famille, et notamment l’épouse de l’alcoolo-dépendant, joue un rôle dans la prise de conscience du problème alcool et des stratégies à mettre en place pour l’enrayer.

Il s’agit, plus spécifiquement, d’informer les membres de l’entourage sur les mécanismes cognitifs et comportementaux, les problèmes relationnels à l’aide des schémas de croyances dysfonctionnelles et de la théorie de l’apprentissage social. La personne qui vient chercher de l’aide pense souvent, qu’elle est la seule dans ce cas. Connaître et comprendre la dépendance alcoolique permet à la famille d’aider l’alcoolo-dépendant, de le soutenir. Il s’agit de déculpabiliser la famille mais aussi de lever toutes les tensions accumulées pendant les conflits filtrés par les processus d’attribution dysfonctionnels.

Même après l’arrêt de la consommation d’alcool, les conflits et l’ensemble des problèmes liés à la consommation d’alcool persistent. À ce moment, la stratégie thérapeutique implique d’augmenter l’efficacité et l’étendue des capacités de coping générales et spécifiques à la dépendance alcoolique. Cet objectif passe par la résolution des conflits et l’entraînement aux habiletés sociales du patient et des membres de sa famille. De la même façon, ces techniques consolident le projet de changement de style de vie ébauché dans la phase initiale du traitement. Le changement doit être « écologique » (Graziani et al., 1998b).

La composante émotionnelle et affective qui accompagne les conflits, les rancœurs ainsi que la plupart des échanges interpersonnels, doit être exprimée et canalisée afin de dissocier les craintes et les désaccords du passé de ceux du présent (Norton, 1994). La procédure employée pour faire émerger les émotions et les affects ne peut pas être la même que dans les thérapies individuelles. Il faut garder à l’esprit que l’objectif de la prise en charge est de créer une alliance thérapeutique. Il est nécessaire de normaliser les affects et les émotions relatés par les différents membres de la famille : il est normal de pleurer, d’éprouver de la culpabilité, de la colère… C’est seulement après avoir traité les événements conflictuels et parfois traumatisants, par des procédés cognitifs et affectifs, qu’un lien affectif s’établit entre l’alcoolo-dépendant et son entourage familial (Norton, 1994).

La systématisation des observations et des résultats sous-tendue par la prise en charge familiale cognitive et comportementale atteste de la stabilisation des relations conjugales et familiales ainsi que de la prolongation de l’abstinence 6 mois après le commencement de la thérapie. La prise en charge familiale cognitive et comportementale, seule ou associée à une thérapie individuelle, est donc plus efficace que des méthodes qui excluent l’épouse ou les autres membres de la famille. Ces résultats ont été éprouvés, tant dans les groupes de psychothérapie familiale (plusieurs familles réunies) que dans les thérapies ne prenant en charge qu’une seule famille (O’Farrell et al., 1993).

Le maintien du changement à long terme et la prévention de la rechute

La prise en charge familiale cognitive et comportementale vise à maintenir les progrès acquis pendant la thérapie, à élaborer un plan d’action pour identifier les « situations à risque élevées » et pour faire face à toute consommation, qu’elle soit synonyme de rechute ou non. En exposant le modèle de la rechute de Marlatt et Gordon (1985) et en élargissant le réseau social, ces objectifs peuvent être atteints.

Maharajh et Bhugra (1993) ont montré que, même si la prise en charge de l’alcoolo-dépendant et des membres de sa famille est brève (trois sessions de 90 minutes), les progrès relationnels perdurent un an après la thérapie. Son effet reste cependant limité pour la prolongation de l’abstinence.

Le rôle du soutien social et familial

Le soutien social peut venir des membres de la famille (partenaire, enfants), d’amis, de collègues de travail, de liens communautaires (clubs, organisations religieuses) ou de groupes spécialement créés pour donner ce soutien (groupe d’alcooliques anonymes). Cette expression désigne également la perception que l’individu a de la disponibilité de son entourage familial, amical et professionnel, par rapport aux difficultés rencontrées (Cohen, 1991 ; Saranson et Saranson, 1984 ; Spacapan et Oskamp, 1988).

Plusieurs études (Bell, 1996 ; Murphy et al., 1989 ; Saranson et Saranson, 1984) ont démontré le rôle d’un soutien social efficace et, plus précisément, celui du soutien familial dans la recherche de comportements de substitution à la consommation de drogues. Elles se fondent sur la conception qui veut que l’utilisation de drogues soit une alternative à des relations interpersonnelles insatisfaisantes. Ainsi, le développement de relations sociales satisfaisantes et de changements psychosociaux joue un rôle médiateur dans la motivation à l’arrêt ou à la réduction de consommation de cocaïne. Toutefois, si le soutien social est inadapté, il peut précipiter l’individu abstinent vers la rechute. Longabaugh et al. (1993) émettent l’hypothèse qu’il existe deux formes de soutien social indépendantes et perceptibles par l’alcoolo-dépendant. D’une part, le soutien social général maintient et renforce les attitudes et les comportements « sains ». D’autre part, le soutien social spécifique à l’alcool s’exprime au travers de comportements des individus proches de l’alcoolo-dépendant, renforçateurs de la consommation d’alcool ou de l’abstinence. Selon le modèle de Longabaugh, le rôle médiateur du soutien social spécifique à l’alcool dépend du degré de « l’investissement social ».

Un investissement élevé signifie un engagement dans les relations interpersonnelles et une confiance envers les autres individus de son environnement. Au contraire, un investissement faible indique que le soutien social disponible est ignoré ou rejeté. Ainsi, le soutien social ne serait garant du maintien de l’abstinence que sous certaines conditions :

• l’alcoolo-dépendant doit témoigner d’un investissement social élevé ;

• l’alcoolo-dépendant doit disposer d’un environnement social qui lui prodigue un soutien renforçateur des conduites d’abstinence.

Peu d’études longitudinales, à ce jour, ont pu démontrer les bénéfices apportés par les prises en charge familiales cognitives et comportementales en comparaison des autres thérapies ou de la prise en charge individuelle cognitive et comportementale. O’Farrell et al. (1993) ont toutefois constaté que la prolongation des prises en charge familiales cognitives et comportementales par un suivi intégrant des aspects de la prévention de la rechute, telle que la décrivent Marlatt et Gordon (1985), concourt à la stabilisation des habiletés sociales, de communication et de résolution de conflits acquises par les membres de la famille pendant la thérapie. Il en va de même pour le comportement d’abstinence du patient, un an après le début de la thérapie initiale.

Conclusion

Le succès des prises en charge familiales cognitives et comportementales dépend de la coopération des membres de la famille et de la proximité (contact journalier) les liant avec l’alcoolo-dépendant. Si ces conditions ne sont pas remplies, un travail individuel concernant l’abstinence doit être entrepris afin de repérer les relations qui posent problème et résoudre les conflits. L’utilité de la prise en charge familiale cognitive et comportementale n’est pas toujours saillante.

Il arrive que des patients engagés dans une cure de désintoxication émettent une préférence en direction d’une prise en charge individuelle, l’aspect familial et conjugal semblant faiblement impliqué dans le problème alcool ou l’implication de membres de la famille étant mal vécue par le patient. Nonobstant, il ne faut pas réserver la prise en charge familiale cognitive et comportementale aux familles ne présentant que d’importants problèmes relationnels en lien avec l’addiction. Les expériences cliniques suggèrent que les familles dont les problèmes relationnels ne s’expriment qu’à un niveau modéré auraient davantage de capacités à travailler ensemble pour soutenir et renforcer l’abstinence et enrichir les relations familiales tendues par les facteurs de stress liés à l’alcool (O’Farrell et al., 1993).

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3.6 Prise en charge familiale dans un service d’alcoologie

F. Sgard

L’alliance avec la famille

La prise en charge cognitive et comportementale en addictologie n’est pas uniquement axée sur le patient et son trouble, elle est également orientée vers la famille et l’entourage ; la famille exprime fréquemment ses interrogations à propos du contenu du programme de soins, nous fait part de son besoin d’être informée sur la notion de dépendance et sur les comportements à adopter dès le retour du proche : « Dites-moi ce que je peux faire pour l’aider ! »

La demande de l’entourage s’appuie également sur les craintes quant à une éventuelle rechute et les inquiétudes à devenir co-thérapeute : « Que dois-je faire si mon mari reprend un verre ? »

Durant des années, l’entourage a ajusté son style de vie au rythme des alcoolisations du proche, en utilisant des stratégies inadaptées, ce qui l’a parfois amené à éviter des situations et par là même le recours à certaines habiletés : « Il y a bien longtemps que l’on ne fêtait plus les anniversaires », « Vous savez, on avait pris l’habitude de faire sans lui ». Ces coping inappropriés à l’abstinence du patient peuvent à présent être un frein au maintien de celle-ci et devenir des situations à risque de rechute.

Les demandes de l’entourage sont donc diverses, axées sur plusieurs types d’interventions : la recherche de coping, la communication intrafamiliale et le réajustement des attentes de chacun.

Les demandes des uns et des autres sont parfois divergentes. Le patient au stade d’action peut se heurter, dès la sortie, aux attentes et aux croyances prégnantes de son entourage : « Maintenant qu’il est soigné, il va pouvoir consommer à nouveau normalement ! », « Vous savez, nous, ce que l’on veut c’est juste qu’il arrête de boire ». Le thérapeute évaluera la motivation des membres de l’entourage. Le déséquilibre dans les attentes liées au changement risque de contrarier les objectifs fixés au préalable par le patient abstinent et de l’amener à choisir des solutions qui ne correspondent pas aux projets fixés : fuir l’entourage, éviter les situations sociales conviviales (Graziani et al., 2000).

Des groupes thérapeutiques sont proposés à l’hôpital pour les patients et leur famille. Il semble important d’intégrer la famille et l’entourage à la thérapie du patient (Graziani et al., 2003). L’efficacité de la thérapie familiale cognitive et comportementale (cognitive, behavioral and marital therapy – CBMT) est bien établie aux différents niveaux de la prise en charge de la dépendance alcoolique : lorsque l’alcoolo-dépendant ne peut encore demander de l’aide, lors de la stabilisation de l’abstinence et en définitive pour prévenir la rechute (O’Farrell et al., 1993 cités par Folly et al., 2001).

Plus récemment, O’Farrell et Clements (2012) présentaient la BCT (behavioral couples therapy) comme étant bien plus efficace que la prise en charge individuelle pour optimiser l’abstinence et améliorer les relations au sein du couple.

Ces groupes auront pour objectif d’aider les membres de l’entourage à accompagner leur proche dans les changements inhérents à l’abstinence, à mieux comprendre les rouages de la dépendance afin :

• d’optimiser leur statut de co-thérapeutes pour les uns ;

• d’améliorer les compétences sociales et certaines habiletés afin de consolider le travail préparatoire de prévention de la rechute pour les autres.

Ce type d’interventions s’inscrit dans le temps, les objectifs sont fixés à court, moyen et long terme ; pour ces raisons, les dernières sessions ont lieu lors de la période de post-cure.

Graziani et al. (2003) ont proposé ce groupe famille entourage à des patients hospitalisés en cure longue et bénéficiant d’une permission d’un week-end à la fin de la troisième semaine de sevrage.

Programme de prise en charge familiale

Séance 1

Les thérapeutes, lors de la première séance, se réfèrent à la métaphore de l’iceberg pour présenter le projet de façon globale. L’alcool ne constituerait que la partie visible de celui-ci. La partie submergée serait constituée des croyances, conflits et autres difficultés qui ont contribué au maintien des consommations. En d’autres termes, il s’agit d’entamer le travail d’identification des situations qui peuvent s’avérer être à risque : les reproches au travail, les insultes dans le couple, les disputes entre les adolescents et leurs parents. Ces situations, une fois clairement identifiées, seront travaillées et traitées en thérapie.

Séance 2

Au cours de la deuxième séance, les thérapeutes mettent l’accent sur la notion de « terrain d’alcoolisation ». Ils proposent à chacun des participants de réfléchir aux contextes, aux attentes, aux vécus des alcoolisations, et aux conséquences positives et négatives de celles-ci pour le patient et sa famille.

Le thérapeute introduit alors la notion d’apprentissage.

Cas clinique

Monsieur D. s’alcoolisait pour oublier les difficultés au travail. Il a poursuivi ses alcoolisations car les effets procurés correspondaient à ses attentes : oublier et être plus détendu, ce qui a renforcé la croyance qu’il supporterait les reproches de l’entourage. Quant aux membres de l’entourage, pendant cette séance, il leur était possible d’exprimer leur malaise, leur colère sans que le proche ne rétorque. Ils exprimaient leur profonde souffrance.

Le groupe est en mesure d’identifier les situations problèmes et les différents domaines touchés qui ont amené le patient aujourd’hui abstinent à poursuivre ses consommations.

Les familles ont également la possibilité d’exprimer leur souffrance sans craindre une éventuelle alcoolisation : « Tu buvais pour te donner du courage. Nous, on te retrouvait couché dans le divan et moi, je devais tout assumer après ma journée de travail. »

Les difficultés de chacun sont posées dans un cadre thérapeutique.

Séance 3

Deux points sont abordés lors de la troisième séance. Dans un premier temps, il est rappelé au groupe que la cure ne suffit pas à rester abstinent. Les problèmes d’ordre financier, relationnel, judiciaire… sont restés en suspens et le patient a rarement, à ce stade de la prise en charge, la possibilité d’y remédier. Les thérapeutes proposent donc au groupe d’approfondir le travail d’identification de ces situations puis de les hiérarchiser en fonction du niveau de difficulté d’intervention évalué par chacun. Ainsi, les premières stratégies seront plus facilement accessibles – sortir pour fumer une cigarette, se poser avec un café et un carré de chocolat – et contribueront à améliorer le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Dans un second temps, les thérapeutes rappellent que les compétences apprises durant les premiers temps de l’abstinence par le patient (initiation à l’affirmation de soi, gestion de la pression sociale, etc.) pourraient être évaluées comme un aspect positif de l’abstinence, car elles peuvent contribuer à une amélioration de l’estime de soi ; a contrario, ce changement serait vécu par la famille comme étant un point négatif de l’abstinence.

Cas clinique

Madame P., accablée par la honte, ne répondait plus aux critiques de son mari, ce dernier continuant de lui répéter : « On n’a jamais pu compter sur toi, tu ne tiens pas tes engagements…. » À présent, Madame P. a appris à gérer une critique injustifiée : « Ce que tu me dis était sans doute vrai quand je buvais, mais aujourd’hui je ne suis pas d’accord avec ce que tu me dis… As-tu quelque chose de précis à me reprocher, je t’écoute… » Et Monsieur P. de répondre : « On ne peut vraiment pas discuter avec toi, tout compte fait, je me demande si ce n’était pas mieux quand tu buvais… »

À l’instar du modèle de Beck et al. (1993), le type de réflexion de l’entourage, décrit dans le cas clinique ci-dessus, peut amener le patient à avoir des pensées : (1) soulageantes et (2) permissives : « (1) Je suis vraiment un fardeau pour lui, que je boive ou pas, ça ne change rien, je me sens mal, j’ai besoin d’un verre, (2) pas de doute comme cela, ils seront tranquilles. »

La balance de l’abstinence sera donc présentée au groupe et chaque participant sera invité à la remplir et à prendre conscience des attentes et des perceptions différentes de chacun, que l’on soit patient abstinent ou membre de l’entourage (figure 3.2).

FIGURE 3.2  Avantages et inconvénients de l’alcoolisation et de l’abstinence.

Au cours de cette séance, la notion de bénéfice secondaire est également abordée : Monsieur P. gérait toute l’organisation de la maison, personne ne le contredisait ou n’exprimait son désaccord ; aujourd’hui, Madame P. souhaite reprendre les rennes en main.

La famille est une famille qui souffre avec le souvenir prépondérant des aspects négatifs des consommations passées.

Deux membres de l’association AL-ANON témoignent en tant que conjoints de patients alcooliques, ils invitent la famille et l’entourage à opérer eux-mêmes des changements.

Séance 4

Lors de la quatrième séance, le groupe expose ses projets de changement. Les thérapeutes insistent sur le fait suivant : l’exercice peut sembler laborieux, il s’agit de trouver des objectifs dont le but est de pallier les difficultés en lien avec la problématique alcool et ce qui l’entretenait. Il n’est pas question d’activités occupationnelles ou seulement plaisantes, nécessaires mais bien insuffisantes dans le cadre psychothérapeutique.

Cas clinique

Monsieur M. était un excellent cycliste, il prenait beaucoup de plaisir dans cette activité ; aujourd’hui souhaite-t-il la poursuivre et est-ce une activité adaptée s’il a envie de s’alcooliser lors du réveillon de la Saint-Sylvestre ?

La réalisation même des objectifs liés aux changements de style de vie peut être compliquée : de façon inéluctable, ces projets doivent être réfléchis à court, moyen et long terme, ils doivent être adaptés aux besoins de chacun et réalisables, et pour se faire le patient doit disposer des ressources nécessaires.

Le groupe est informé que cette partie de travail thérapeutique est renforcée pendant la période de post-cure. Ces changements demanderont un engagement considérable de la part des patients.

Séance 5

La cinquième séance fait suite au week-end de permission en famille et, de fait, débute par le vécu de chacun à propos des quelques moments passés ensemble depuis le début de l’abstinence. Les changements opérés sont de toute évidence renforcés. Quant aux difficultés, elles sont reprises car elles illustrent un déficit de stratégies ou le recours à des stratégies inadaptées face aux situations rencontrées.

Les thérapeutes initient ensuite le groupe au modèle de la prévention de la rechute (Marlatt, 1985), puis proposent à chaque membre d’anticiper une éventuelle rechute et d’imaginer qu’elle serait leur réaction face à une situation qui n’aurait pas été identifiée comme telle et la signification qu’ils peuvent alors lui donner.

Séance 6

Les thérapeutes approfondissent le modèle de la prévention de la rechute et insistent sur la nécessité d’avoir un panel de stratégies adaptées afin de minimiser le risque de réalcoolisation : les patients sont entraînés à activer les warning révélateurs de la nécessité de réviser les objectifs et les changements induits par l’organisation d’un nouveau style de vie.

Enfin, les thérapeutes explorent les croyances de la famille à propos de la rechute, elles sont similaires généralement à celles des patients eux-mêmes : « C’est une catastrophe, il va reboire plus qu’avant, c’est une cure pour rien. »

La famille est sensibilisée aux notions de réalcoolisation et de maintien de la consommation, en l’occurrence elle comprend que ces croyances, si elles sont véhiculées par l’entourage contribuent à précipiter la rechute : « Même eux le disent, je n’y arriverai jamais. »

La réalcoolisation peut alors être considérée par l’entourage à visée thérapeutique, évocatrice de difficultés et de déficits de stratégies.

La famille est en mesure de saisir le sens du statut qu’elle a accepté de tenir, au cours de ces séances, celui de co-thérapeute.

Le suivi post-cure

Les réunions se poursuivent à raison de deux fois par mois pendant 6 mois.

Le déroulement du groupe suit l’organisation conventionnelle de la prise en charge en TCC : synthèse de la séance précédente, vérification de la réalisation de la tâche assignée, difficultés rencontrées, objectifs à atteindre pour les séances suivantes par les patients et leur famille.

L’objectif du groupe est atteint lorsque les patients deviennent autonomes dans l’identification et la gestion des situations à risque et lorsque la qualité de vie est évaluée par chacun comme étant satisfaisante.

Conclusion

L’intégration des familles lors de la prise en charge du patient alcolodépendant donne un bilan très positif. Les familles sont satisfaites et assidues. Rappelons que le niveau de motivation des participants avait été évalué en amont de l’intervention, les patients étant engagés dans cette prise en charge longue et lourde.

D’autres auteurs présentent des résultats similaires. Pour Fals-Stewart et al., l’ajout de la TCC au traitement de base, auprès de couples dont l’homme est alcoolique, permet d’améliorer la satisfaction conjugale des partenaires à court et à long terme et ce, de façon supérieure à l’intervention individuelle. Il en va de même auprès de couples dont la femme est alcoolique (Fals-Stewart et al., 2005, 2006, cités par Tremblay et al., 2009).

Le programme est structuré, avec des objectifs précis qui proposent aux participants des moyens d’intervention concrets.

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3.7 Les consultations de liaison en addictologie

C. De Saint Aubert

Historique et missions

Historiquement, les consultations de liaison ont pris leur essor en France il y a une trentaine d’années dans le champ de la psychiatrie, l’objectif étant de pourvoir les établissements hospitaliers de moyens d’évaluation, d’accompagnement et d’orientation des personnes en souffrance psychique hospitalisées dans les services de médecine ou de chirurgie (Consoli, 2010).

Plus récemment, nous devons au rapport Parquet-Reynaud d’avoir mis l’accent sur la forte représentation des personnes en difficulté avec l’alcool parmi les personnes hospitalisées dans les services de soins généraux. Ce rapport, publié en 1999, révélait, par exemple, qu’un quart des admissions dans les services des urgences était lié à un problème d’alcool. Parallèlement, il mettait en évidence les insuffisances, dans ce lieu de soins, du repérage, du traitement ou encore de la mise en place d’un projet adapté pour la personne dépendante.

C’est à partir d’une circulaire de septembre 2000 (circulaire DHOS/02-DGS/SB 6 B du 8 septembre 2000 relative à l’organisation des soins hospitaliers pour les personnes ayant des conduites addictives) que les pouvoirs publics ont réaffirmé la nécessité de constituer ou de renforcer les équipes de liaison et de soins en addictologie, et fondé leur action autour de trois axes et d’objectifs ambitieux :

• un axe clinique :

– élaborer des protocoles de soins et de prise en charge dans les différents services : accueil du patient, repérage, bilan, gestion d’une situation de manque, poursuite ou initiation d’une substitution, gestion du sevrage,

– intervenir auprès des personnes ayant des conduites addictives dans les différents services de l’hôpital (urgences, services de soins généraux, psychiatrie…) pendant l’hospitalisation ou en consultation externe, en vue de préparer une hospitalisation,

– développer des liens avec les autres acteurs au sein de réseaux pluridisciplinaires constitués d’acteurs intra- et extra-hospitaliers (médecins traitants, dispositifs sociaux…) favorisant une prise en charge globale de la personne ;

• un axe pédagogique :

– former et assister les équipes soignantes des différents services de l’hôpital afin qu’elles soient plus aptes à : dépister ; diagnostiquer ; prendre en charge l’intoxication aiguë et le sevrage, les traitements de substitution, le plan psychologique ; informer et orienter les personnes présentant des conduites addictives,

– mener des actions de prévention, d’information et de sensibilisation au sein de l’établissement hospitalier autour de la question de l’abus de substances et des dépendances ;

• un axe de recherche : participer au recueil d’information et à la mise en place d’indicateurs d’évaluation.

Avec le temps, le travail de liaison en addictologie s’est développé afin d’optimiser la rencontre avec les populations en difficulté avec un produit et de renforcer les compétences spécifiques des professionnels qui les accompagnent. La liaison s’est organisée et s’est étoffée dans les services hospitaliers des urgences, de soins généraux et de soins psychiatriques, dans les services sanitaires des établissements pénitentiaires (unités de consultation et de soins ambulatoires), ainsi que dans les dispositifs d’accompagnement et d’hébergement des populations en situation de grande précarité.

Particularités de la liaison et implications pour la thérapie

La consultation de liaison constitue une situation tout à fait particulière sur laquelle il est possible de s’appuyer pour établir une alliance thérapeutique. Elle constitue l’occasion d’une première rencontre avec des personnes en difficulté avec un produit qui n’ont pas forcément de demande d’aide ou, souvent même, pas conscience d’avoir un problème d’addiction. Elle permet d’établir un premier contact, parfois d’instaurer une relation thérapeutique et de faciliter l’accès à une prise en charge addictologique.

Le sevrage est imposé par le contexte

La personne rencontrée en consultation de liaison se retrouve bien souvent en situation de sevrage forcé, déterminé par le contexte et plus ou moins brutal. C’est le cas lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation dans un service des urgences ou encore d’une incarcération. De fait, le stimulus est contrôlé par l’environnement et le patient n’a généralement pas la possibilité, au moins durant un temps (car il serait faux de penser que les produits ne circulent pas à l’hôpital ou en prison !), de se livrer à son comportement addictif habituel.

Il est donc particulièrement important, dans un premier temps, d’évaluer s’il s’agit d’usage à risque, d’abus ou de dépendance afin d’adapter la stratégie thérapeutique et d’apporter l’aide adaptée au sevrage et/ou à la substitution si nécessaire. Dans certains cas, l’hospitalisation peut être préparée et le sevrage envisagé en amont. Dans d’autres cas, la personne se présente à l’hôpital parfois en état d’intoxication aiguë, parfois en manifestant déjà des signes de sevrage qui risquent de se compliquer sans prise en charge adaptée.

Situer le niveau de motivation au changement de la personne « addicte » va permettre au thérapeute d’orienter son action. Cette situation de sevrage imposé constitue une expérience nouvelle et informative pour la personne qui présente une addiction. Il est source de multiples informations susceptibles d’augmenter le désir de changement. Nombreux sont les patients qui nous font part de leur étonnement en expérimentant une abstinence beaucoup plus confortable qu’ils ne l’avaient imaginée. Encore faut-il que ce sevrage soit confortable, réalisé dans des conditions de sécurité physique et psychique optimales pour permettre un vécu positif de l’arrêt du produit. Le rôle du thérapeute est d’accompagner et/ou de susciter cette réflexion, en soutenant la personne, souvent honteuse de ce qui lui arrive et en renforçant ses capacités de changement. Cette situation crée toujours l’opportunité d’ouvrir un dialogue, même en l’absence de toute demande.

Ce sevrage peut également être le point de départ d’une demande de soins et la psychothérapie peut s’engager avec une personne déterminée à changer, d’abord en liaison puis, lorsque c’est possible, se poursuivre dans le service d’addictologie.

La relation thérapeutique s’établit souvent dans un contexte de crise

Que ce soit dans le contexte d’une hospitalisation ou d’une incarcération, le premier contact avec l’usager se fait souvent au décours d’une situation de détresse émotionnelle, l’usager se trouvant confronté à une situation qu’il n’a pas volontairement choisie, parfois hostile et dont il ne comprend pas toujours le sens.

La particularité de ce contexte peut constituer le point d’appui d’un début de relation thérapeutique y compris avec une personne qui n’est pas en demande d’aide pour ses consommations de produit. Par son attitude empathique et sa disponibilité, le thérapeute apparaît comme un allié, susceptible de le comprendre et de l’aider.

Ainsi, un certain nombre de détenus, qu’ils soient mineurs ou majeurs, se retrouvent incarcérés pour un motif qui est directement ou indirectement en lien avec un problème de consommation de substances. Une étude réalisée auprès des 2583 hommes majeurs incarcérés à la maison d’arrêt de Lyon en 2004 montrait que plus de 20 % des détenus alcoolo-dépendants se trouvaient incarcérés pour une conduite en état d’ivresse (Maniere-Haesebaert, 2008). Par ailleurs, pour un certain nombre de détenus, les infractions ayant justifié la condamnation avaient été commises sous l’emprise d’un produit licite ou illicite. Dans l’étude réalisée à la maison d’arrêt de Lyon, quasiment un quart des détenus alcoolo-dépendants était condamné pour une atteinte aux biens ou aux personnes.

L’incarcération met la personne dépendante en situation de sevrage brutal, non choisi, la privant de sa stratégie de coping privilégiée à un moment de sa vie particulièrement déstabilisant et anxiogène. Les problèmes avec la justice peuvent arriver alors qu’elle a pris conscience de sa perte de contrôle sur son comportement ou, dans un certain nombre de cas, alors qu’elle pense encore avoir une consommation totalement anodine et/ou parfaitement maîtrisée. Le lien entre la prise du produit psychoactif et le comportement délictueux n’est pas toujours perçu par le détenu qui cherche alors d’autres explications à sa situation difficile : il peut l’attribuer à un manque de chance, à la recrudescence des contrôles routiers ou encore à la sévérité du juge, etc. Lorsque nous les rencontrons en consultation de liaison , le discours de certains détenus témoigne de cette perception erronée de leur comportement, les problèmes étant attribués à des facteurs extérieurs à eux-mêmes.

Cas clinique

Jérôme, 35 ans, ayant déjà reçu par le passé une suspension de permis de conduire de 6 mois pour conduite en état d’ivresse, s’exprimait en ces termes à propos de son incarcération actuelle : « Moi, je bois comme tout le monde, un verre ou deux. Parfois j’abuse un peu mais le travail est dur, il faut bien se détendre ! Le juge ne veut pas comprendre ça ! Moi, je ne suis pas comme certains, je tiens très bien l’alcool. Vous vous rendez compte, j’ai pris 6 mois de prison. Je n’ai pas eu de chance. D’habitude, il n’y a jamais de flics à ce carrefour ! Que vont devenir mes enfants… C’est vraiment inadmissible qu’on fasse des choses pareilles en France ! »

L’incarcération est vécue par Jérôme avec un fort sentiment d’injustice. Il n’y a aucune remise en question de ses pratiques de consommation personnelles et, très logiquement, il s’oppose aux attendus de la justice, à savoir arrêter la consommation et se soigner : « S’ils croient que c’est en me mettant en prison que je vais arrêter de boire ! Pourquoi j’arrêterais ? »

La demande de consultation qu’a faite Jérôme (car c’est bien lui qui l’a demandée et de façon répétée) vise juste à obtenir une attestation qui lui permettrait peut-être de bénéficier d’une remise de peine.

Le cas de Jérôme illustre bien un des intérêts de la liaison qui permet d’établir un premier contact avec une personne en difficulté avec un produit à un moment de son parcours où elle n’aurait jamais envisagé d’aborder ses pratiques de consommation avec un professionnel de l’alcoologie. L’empathie que lui manifeste le thérapeute en validant son émotion (c’est vraiment normal qu’il se sente très en colère quand il pense ne pas mériter cette situation) et sa peur pour l’avenir permet l’établissement d’un début de relation de confiance. À un moment où la personne semble révoltée et perdue, l’écoute empathique et le soutien que le thérapeute lui manifeste, piliers de l’entretien motivationnel, permettent progressivement de désamorcer ses résistances, d’aborder sa situation avec elle et d’entamer une réflexion sans jugement sur ses pratiques de consommation d’alcool.

Entretien individuel ou programme de groupe ?

L’approche motivationnelle et les TCC nous proposent une large gamme d’outils validés qui permettent d’adapter notre intervention à la situation particulière des personnes qui souffrent d’addiction.

Dans notre expérience à l’intersecteur d’alcoologie du Hainaut, outre les consultations individuelles, nous avons proposé un programme d’échanges et d’information autour des consommations de produits à des jeunes mineurs incarcérés. Il consistait en cinq séances de groupe structurées autour de différents thèmes. L’objectif était de susciter une réflexion sur les pratiques de consommation chez des jeunes condamnés pour des faits commis sous l’emprise d’une substance, d’identifier et de modifier leurs croyances erronées . Bien que proposé durant plusieurs années, ce programme n’a pu être évalué, les jeunes étant ensuite perdus de vue.

D’un point de vue théorique, rien ne s’oppose, lorsque c’est adapté, à proposer des thérapies de groupe en liaison. La faisabilité est plus discutable. En effet, la durée de l’hospitalisation ou de l’incarcération peut être très variable d’une situation à une autre et mettre en place un programme de groupe impliquant un nombre préétabli de séances peut s’avérer compliqué. Par ailleurs, nous ne disposons pas toujours des conditions matérielles permettant de réunir un groupe de patients. Il est parfois déjà bien difficile de libérer un simple bureau dans les services et un certain nombre de consultations de liaison se font au chevet du patient.

Le travail avec l’entourage

Quel que soit le contexte de la consultation, il crée l’occasion d’une rencontre et de l’ouverture d’un dialogue, avec le patient mais aussi, fréquemment, avec son entourage.

Il est possible de mettre en œuvre une action psychoéducative, visant à augmenter le niveau de connaissance de l’entourage et à modifier des idées erronées. C’est aussi l’occasion de proposer une écoute et une aide à des personnes en détresse, très inquiètes de ce qui arrive, des consommations de produit et de leurs conséquences. Le rôle du thérapeute consiste à dédramatiser la situation et à aider l’entourage à analyser plus objectivement les choses. L’entretien permet de définir les stratégies qui seront mises en œuvre par la famille à la sortie.

Références

1. Consoli SM. La psychiatrie de liaison Quelle actualité, quelles perspectives ? Annales Médico-Psychologiques. 2010;168:198–204.

2. Maniere-Haesebaert J, Sahajian F, Lamothe P, Fabry J. Caractéristiques des personnes alcoolodépendantes incarcérées en maison d’arrêt. Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique. 2008;56:189–195.

3. Reynaud M, Parquet PJ. Les personnes en difficulté avec l’alcool : usage, usage nocif, dépendance : propositions. Paris: CFES; 1999.

CHAPITRE 4

Les autres addictions avec ou sans substances

4.1 TCC et opiacés

M. Jarroir, E. Nichols et L. Romo

En France, la prévalence d’expérimentateurs d’héroïne sur la vie entière était de 1,2 % en 2010, chez les 18–64 ans. Elle concernait plus les hommes que les femmes : 1,9 % versus 0,6 % (Beck et al., 2011). La majeure partie des personnes dépendantes à l’héroïne suivaient un traitement de substitution aux opiacés (TSO), soit sous méthadone soit sous buprénorphine haut dosage (Subutex®).

Lors des premières consommations d’opiacés, le sujet éprouve des sensations d’apaisement, d’euphorie et d’extase qui se transforment en quelques minutes en sensations de somnolence, parfois associées à des nausées, des vertiges ainsi qu’à un ralentissement cardiaque.

Une fois la dépendance – physique et psychique – installée, le plaisir qu’apporte une dose devient de moins en moins important, et un état de manque de plus en plus intense va s’installer en l’absence de consommations. Afin de pallier ce manque, le sujet va devoir augmenter la fréquence et les doses en espérant retrouver les sensations ressenties lors des premières prises. C’est dans ces moments-là que le risque de surdose mortelle est très élevé.

Les personnes dépendantes aux opiacés présentent donc des caractéristiques particulières qu’il est nécessaire de prendre en compte pour une prise en charge adaptée, tant au niveau médical que psychologique.

Dépendance aux opiacés : des caractéristiques propres

Nous remarquons chez ces personnes des comorbidités très fréquentes avec d’autres troubles psychiatriques des axes I et II (troubles de la personnalité) du DSM. La proportion de patients dépendants aux opiacés présentant un trouble psychiatrique de l’axe I comorbide est de 47 % (Brooner et al., 1997). Ces patients sont très fréquemment dépendants à d’autres substances (tabac, alcool, cannabis, stimulants, benzodiazépines…). La polytoxicomanie et les autres troubles psychiatriques comorbides compliquent l’évaluation du patient et donc sa prise en charge. Aussi, les troubles anxieux et dépressifs sont une comorbidité fréquente dans la dépendance aux opiacés s’exprimant souvent par des passages à l’acte auto- ou hétéro-agressifs (Debray et al., 2010).

Dans ce cadre, l’imputabilité des troubles est complexe à établir : la dépendance aux opiacés résulte-t-elle de pathologies psychiatriques comorbides (axes I et II) ou bien en est-elle la cause ? De plus, l’origine de chaque symptôme est difficile à déterminer. Autrement dit, dans le cas de la dépendance aux opiacés, le patient est-il, par exemple, anxieux à cause du manque ou bien présente-t-il un trouble spécifique ou est-il sous l’effet d’une autre substance ?

Les personnes dépendantes aux opiacés semblent présenter des facettes de personnalité communes, notamment une labilité émotionnelle, une impulsivité, des conflits avec l’autorité ainsi qu’une recherche de sensations , de nouveauté plus élevée que dans la population générale. Ce sont généralement des enfants ayant subis d’importantes carences (tant affectives qu’éducatives), de nombreux traumatismes (notamment d’ordre sexuel), ainsi que la toxicomanie de leurs parents (Debray et al., 2010 ; Lejoyeux et al., 2009).

Selon les guidelines de l’American Psychiatric Association (2006), 60 % des injecteurs de drogue souffrent d’un trouble de personnalité antisociale. Les troubles de la personnalité les plus rencontrés chez les patients dépendants aux opiacés sont ceux du cluster B du DSM, et plus spécifiquement les personnalités antisociales, entre 25 et 71 %, et borderline, environ 45 % (Brooner et al., 1997 ; Darke et al., 2004 ; Sansone et al., 2008), mais les données sur ces taux de prévalence sont souvent très différentes.

Ce sont également des patients avec de nombreuses complications somatiques dues à la prise de produits (VIH, VHC, abcès, complications cardiovasculaires…) qui demandent des traitements pharmacologiques souvent lourds.

Lors de l’évolution des consommations, les consommateurs passent de plus en plus de temps sous l’effet de la substance ou à essayer de s’en procurer. Il devient alors extrêmement difficile de garder un emploi et ceci se complique d’une absence de revenus (perte de logement, mendicité, vols…). Par ailleurs, parmi les patients consultant en centre de soins, nombreux sont ceux (étrangers ou non) sans papier d’identité, sans Sécurité sociale, sans adresse et sans téléphone. Ils sont donc dans une précarité extrême, inconnus aux yeux de l’État, et leur mode de vie est régi par leurs règles, leurs horaires, leur vocabulaire qui rendent la prise en charge difficile.

Comme nous venons de le voir, les patients dépendants aux opiacés constituent une population aux caractéristiques particulières dont il faut tenir compte dans la prise en charge. C’est pourquoi il est important de bien définir le cadre avant toute intervention thérapeutique en rappelant notamment la nécessité d’être sobre lors des entretiens médicaux et psychologiques. Il peut donc être nécessaire, dans un premier temps, de mettre en place un TSO chez les gros consommateurs d’opiacés afin de limiter les syndromes de manque et le risque de consommations d’opiacés illicites.

Dépendance aux opiacés : prise en charge individuelle

Les recherches évaluant les prises en charge de la dépendance aux opiacés ont montré l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives et des entretiens motivationnels (APA, 2006 ; Carruzzo et al., 2009).

Analyse fonctionnelle

L’analyse fonctionnelle va permettre de formuler des hypothèses sur l’origine et le maintien (au fil du temps et dans le présent) de la consommation d’opiacés.

D’un point de vue diachronique, il s’agira de repérer les éléments qui ont conduit à l’installation de la dépendance aux opiacés. L’exploration portera sur les antécédents familiaux, les troubles psychiatriques associés (axes I et II du DSM), les traits de personnalité ainsi que sur les facteurs déclenchants (enfance difficile, événements de vie…) et les facteurs de maintien (stimuli conditionnels tels que les fréquentations de personnes dépendantes aux opiacés, seringue…).

D’un point de vue synchronique, le thérapeute repérera les séquences comportementales, cognitives, émotionnelles et physiologiques liées à la consommation d’opiacés.

Cette analyse fonctionnelle permettra de fixer les objectifs de la thérapie en collaboration avec le patient, de réajuster ces objectifs en fonction de la progression du patient au cours de la thérapie et d’analyser les circonstances des rechutes.

Afin de récolter toutes ces informations et d’évaluer l’efficacité de la prise en charge, de nombreux outils d’évaluation des consommations de substances ont été élaborés. Cependant, il n’existe pas, à notre connaissance, d’outil évaluant spécifiquement les consommations d’opiacés. Certains recouvrent l’ensemble des substances comme l’ASI – Addiction Severity Index qui évalue la fréquence et la sévérité de la consommation ainsi que le type et la sévérité des problèmes psychosociaux accompagnant généralement les troubles addictifs (Fatséas et Auriacombe, 2009). D’autres sont génériques comme le TLFB – TimeLine FollowBack, conçu au départ pour l’alcool, qui permet de repérer les jours de consommation, pour chaque substance, dans les trois derniers mois et éventuellement de mettre en évidence des modes de consommation. Ce questionnaire permet également de mesurer le nombre de jours de consommation et d’abstinence dans les 90 derniers jours. Il semble donc un bon outil afin d’évaluer l’évolution des consommations d’opiacés du patient.

Par ailleurs, au début de la prise en charge, il est également important d’évaluer les troubles psychiatriques comorbides qui nécessitent d’adapter la prise en charge thérapeutique. Ils sont donc à évaluer de façon précise, éventuellement à l’aide d’outils diagnostiques comme le MINI – Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1997) ou le SCID-II pour les troubles de la personnalité (Maffei et al., 1997). Il peut être intéressant aussi d’utiliser des échelles d’intensité de la symptomatologie anxieuse (à travers l’inventaire d’anxiété de Beck) et dépressive (à travers le BDI – Beck Depression Inventory, Beck et al., 1988), afin d’avoir une mesure de comparaison et d’évolution tout au long de la prise en charge.

Entretiens motivationnels

Les entretiens motivationnels (EM) sont « un style thérapeutique centré sur le patient et directif visant à augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (Miller et Rollnick, 2006). C’est le patient qui définit ses objectifs en fonction de sa motivation et de son sentiment d’efficacité personnelle. Il est la source première des réponses et solutions face à sa conduite addictive.

Différentes stratégies de changements peuvent être envisagées par le patient telles que réduction des risques par rapport à la consommation d’opiacés, diminution progressive de la quantité ou de la fréquence, mise en place d’un TSO, sevrage hospitalier ou abstinence. Celles-ci doivent être respectées par le clinicien.

Il s’agit pour explorer l’ambivalence face au changement de creuser les avantages et inconvénients de la situation actuelle et de la situation à laquelle le patient aspire.

Dans le cadre de ces entretiens, le thérapeute devra « rouler avec les résistances ». Cela consiste à ne pas contrer le discours du patient mais à lui faire envisager de nouveaux points de vue, sans les imposer. Cela est d’autant plus vrai que les patients dépendants aux opiacés peuvent avoir un tempérament où l’agressivité et l’impulsivité sont prégnantes.

Travail sur les distorsions cognitives et gestion des stimuli anxiogènes

Afin de gérer le quotidien sans la substance, il convient d’apprendre au patient à faire face à différents types de stimuli anxiogènes et de repérer les distorsions cognitives associées.

Dans une dépendance aux opiacés, chaque sensation corporelle est interprétée comme étant un signe de manque ou de maladie. En effet, ces patients ne sont plus habitués à ressentir des sensations physiques désagréables et doivent donc s’habituer à nouveau à y faire face. Il en va de même pour les émotions négatives qu’ils ont tendance à vouloir masquer avec la prise de produit. Le thérapeute aidera donc le patient à s’exposer à ses émotions négatives (par exemple, avec de la méditation en pleine conscience ) et à avoir accès à ses pensées automatiques (par exemple, « Il n’y a qu’avec l’héroïne que je suis bien »).

Comme dans toute TCC des addictions, le patient devra apprendre à « dire non » face à une proposition de consommation, résister aux pressions sociales. Cependant, dans le cas de la dépendance aux opiacés, nombreux sont les patients préférant couper tout contact avec « le monde de l’héroïne ». Ils décident alors de ne plus voir les personnes qui vendent, avec lesquelles ils consomment, de ne pas retourner dans les lieux de consommation, voire même de changer de ville pour ne plus avoir de tentation. Ceci pouvant être compris comme un évitement, pas nécessairement salutaire au patient. Le rôle du thérapeute sera donc de trouver le juste milieu entre éloignement des stimuli conditionnels et confrontation progressive aux facteurs déclenchants.

Relaxation

L’apprentissage de la relaxation est primordial afin de préparer l’exposition aux situations anxiogènes dans les meilleures conditions possibles pour le patient.

Par ailleurs, la relaxation peut permettre de travailler sur la relation au corps, corps malmené par les injections et par le mode de vie du consommateur d’opiacés.

Exposition aux déclencheurs

Les patients présentant une dépendance aux opiacés sont certes dépendants au principe actif de la drogue mais également à tout ce qui entoure la consommation. En effet, il est important d’évaluer le contexte environnemental car les déclencheurs de craving sont nombreux. Par exemple, lorsqu’un patient a eu l’habitude, pendant de nombreuses années, de s’injecter de l’héroïne, le simple fait de voir une seringue pourra déclencher un craving. Il arrive même que certains patients abstinents des opiacés s’injectent de l’eau juste pour retrouver le « plaisir » de préparer le matériel d’injection. Parmi les déclencheurs, est également rapporté par le patient, le fait d’être dans le quartier de deal, de fréquenter des personnes dépendantes, d’avoir de l’argent, de pratiquer des relations sexuelles (car celles-ci sont souvent associées à la « défonce »).

L’exposition sera progressive et prolongée. Selon les situations, il sera possible d’exposer en consultation soit à des objets réels (seringue), soit à des objets ou situations grâce à l’imagerie mentale. Par la suite, le patient s’exposera in vivo, toujours de manière progressive aux situations où le risque de consommer est important. Toutefois, le thérapeute se doit d’être extrêmement vigilant avant d’exposer son patient dans la réalité car chaque rechute peut conduire à la mort à cause du risque d’overdose.

Prévention de la rechute

De nombreux facteurs favorisant la rechute dans le cas de la dépendance aux opiacés ont été mis en lumière. On y retrouve :

• la fréquence et l’intensité de la consommation ;

• les comorbidités psychiatriques ;

• le manque de soutien social ;

• les stratégies d’adaptation inadaptées (coping défini comme les cognitions et les comportements ouverts permettant de gérer efficacement une situation problématique) ;

• le faible sentiment d’efficacité personnelle ;

• l’anticipation anxieuse de l’abstinence (attentes négatives) ;

• les affects négatifs et les conflits interpersonnels ;

• le craving ;

• l’exposition inopinée aux facteurs déclencheurs.

Afin d’empêcher la rechute, tous les facteurs de risque doivent être explorés et pris en compte lors de la thérapie. Il convient donc d’identifier les situations à risque auxquelles le patient pense, ainsi qu’envisager d’autres facteurs de risque courants.

Il est important, avant toute chose, de dédramatiser les rechutes en enrayant le sentiment de honte qui peut être associé. La rechute est un phénomène normal dans le sevrage aux opiacés, comme dans toute addiction (DiClemente & Prochaska, 1982). Après une rechute ou un écart de consommation, le thérapeute va encourager le patient à reprendre rapidement un traitement.

Il s’agira, par la suite, de discuter des risques associés aux épisodes de rechute. À ce moment-là, le thérapeute pourra aborder les conséquences émotionnelles et physiques associées aux rechutes. Il pourra informer le patient sur le risque d’overdose – comment y faire face (privilégier les consommations en groupe et reconnaître les signes d’overdose), ainsi que sur le risque de contamination (seringues et relations sexuelles non protégées). Enfin, il est essentiel d’examiner les consommations d’autres drogues qui majorent le risque de rechute aux opiacés (Marlatt et Donovan, 2008).

Dans la prise en charge TCC, il est également important d’identifier avec le patient les « décisions apparemment sans conséquences » (DASC). Les DASC sont des choix qu’effectuent les patients pouvant conduire à une rechute. Ils résultent de facteurs cognitifs subtils tels que le déni, la rationalisation et la minimisation.

Dépendance aux opiacés : prise en charge groupale

Les prises en charge de groupe des dépendances aux opiacés requièrent une certaine rigueur. En effet, elles peuvent s’avérer compliquées à cause des caractéristiques propres à ces patients (manque de ponctualité, troubles de la personnalité…). Ils sont souvent irritables ou, au contraire, sédatés par les diverses substances (dont la méthadone). Il est donc très important de définir et maintenir un cadre établi avant le début du groupe.

Par ailleurs, il semble préférable que les patients aient des niveaux de consommation similaires (pas de gros consommateurs depuis plusieurs années avec des consommateurs occasionnels). Il semble également plus facile d’intégrer des patients présentant un stade bien avancé de changement afin d’éviter les patients trop revendicatifs face au sevrage des opiacés.

Concernant le déroulement des séances de groupe, il est intéressant de proposer des exercices interactifs (où le temps de parole entre chaque participant est respecté), des activités énergisantes (notamment pour les patients sédatés) et d’inclure des pauses si la durée du groupe est longue.

Différents groupes avec des objectifs différents existent :

• le groupe « Prévention des rechutes » aborde des thèmes similaires à la prise en charge individuelle. La discussion porte sur la gestion des situations à risque, la gestion des émotions et sur une psychoéducation sur les stades du changement. Le groupe permet aux patients d’échanger sur leurs expériences, de voir où ils en sont en se comparant aux autres, ce qui peut être un bon ingrédient motivationnel (Marlatt et Donovan, 2008) ;

• les groupes d’entraide de type Alcooliques Anonymes (AA) ne sont traditionnellement pas conseillés pour les personnes dépendantes aux opiacés, car ces groupes considèrent que les TSO (méthadone ou buprénorphine) sont des drogues assimilées à une substance illicite (héroïne). Ce type de groupes permet de développer un lien social, une aide de groupe, une participation active et le retour à une spiritualité. Il existe, cependant, aux États-Unis :

– un groupe « Méthadone Anonymes » qui admet que la méthadone est un outil thérapeutique aidant à l’abstinence des opiacés illicites (www.methadonesupport.org),

– un groupe « Narcotiques Anonymes » avec, notamment, des réunions hebdomadaires, une ligne téléphonique d’écoute et des discussions par Skype… : « Narcotiques Anonymes préconise l’abstinence complète de toute drogue et s’adresse aux dépendants, aux gens pour qui la drogue est devenue un problème majeur. La seule condition requise pour devenir membre de NA est le désir d’arrêter de consommer. Les réunions de NA ont lieu à intervalles réguliers. C’est à l’intérieur de ces réunions que les dépendants peuvent s’entraider à rester abstinents et se retrouver dans une atmosphère propice au rétablissement. L’efficacité de NA dépend directement de ce système d’entraide. » (Marlatt et Donovan, 2008.)

Comme nous l’avons vu, le sevrage aux opiacés non prescrits s’effectue généralement à l’aide de la mise en place d’un traitement de substitution. C’est pourquoi il nous semble important que les patients puissent avoir un endroit où échanger entre eux concernant leur substitution. Nous avons mis en place un groupe d’éducation thérapeutique (ETP) sur la méthadone au sein de notre structure. Ce groupe a pour objectif d’informer les patients sur leur traitement de substitution ainsi que sur les différentes phases constituant le changement . Il permet également un échange d’expériences entre les participants concernant les effets indésirables aux niveaux physiologique, social et familial.

L’objectif de l’éducation thérapeutique rassemble donc les objectifs, à la fois, des groupes de prévention de la rechute mais aussi ceux des groupes d’entraide. Les premiers retours des patients concernant ce groupe sont plutôt positifs, les patients posent des questions aux animateurs (qui sont deux par groupe) mais aussi entre eux permettant des prises de conscience individuelles.

Conclusion

Nous pouvons donc voir la complexité à prendre en charge les dépendances aux opiacés du fait de caractéristiques propres à ces patients. Les distorsions cognitives, les facteurs déclenchants et les symptômes de manque sont tout autant de points à aborder pour éviter la rechute. D’où l’importance d’être vigilant aussi bien à la dépendance physique qu’à la dépendance psychique.

Une étroite collaboration entre les médecins et les psychologues doit s’effectuer, la mise en place d’un traitement de substitution aux opiacés étant souvent nécessaire pour pouvoir travailler avec le patient afin de palier les symptômes de manque.

Par ailleurs, il est important, en tant que thérapeute, d’informer le patient des risques liés à la consommation d’opiacés, ceux-ci pouvant aller jusqu’à un danger létal, tout ceci dans une perspective de réduction des risques.

Références

1. American Psychiatric Association (APA). Practice Guideline for the treatment of patients with substance use disorders. 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2006.

2. Beck F, Guignard R, Richard JB, Tovar ML, Spilka S. Les niveaux d’usage des drogues en France en 2010. Tendances OFDT. 2011;76:1–6.

3. Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory : Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review. 1988;8(1):77–100.

4. Brooner RK, King VL, Kidorf M, Schmidt Jr CW, Bigelow GE. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Archives of general psychiatry. 1997;54(1):71–80.

5. Carruzzo E, Zimmermann G, Zufferey C, Monnat M, et al. L’entretien motivationnel, une nouvelle « panacée » dans la prise en charge de patients toxicodépendants ? Une revue de littérature. Pratiques Psychologiques. 2009;15(4):405–413.

6. Darke S, Williamson A, Ross J, Teesson M, Lynskey M. Borderline personality disorder, antisocial personality disorder and risk-taking among heroin users : findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Drug and Alcohol Dependence. 2004;74(1):77–83.

7. Debray Q, Granger B, Azaïs F. Psychopathologie de l’adulte. 4e éd. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2010; (pp. 261–77.

8. DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of smoking behavior : a comparison of processes of change in cessation and maintenance. Addictive Behaviors. 1982;7.

9. Fatséas M, Auriacombe M. Opiacés : épidémiologie, étiologie et clinique Addictologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2009; (pp. 186–215.

10. Maffei C, Fossati A, Agostoni I, Barraco A, et al. Interrater reliability and internal consistency of the structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II), version 2.0. Journal of Personality Disorders. 1997;11(3):279–284.

11. Marlatt GA, Donovan DM. Prévention de la rechute : stratégies de maintien en thérapie des conduites addictives. Genève: Médecine et Hygiène; 2008.

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4.2 Troubles du comportement alimentaire

S.-M. Divac, L. Kern et L. Romo

L’anorexie mentale se caractérise principalement par un refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal. Il existe une peur intense de prendre du poids et une altération de la perception des formes corporelles, voire un déni de la maigreur. Chez des femmes post-pubères, on constate le plus souvent l’aménorrhée. On distingue deux sub-types : le type restrictif (sans accès boulimiques) et le type boulimique (avec accès boulimiques, vomissements, prise de purgatifs) et, dans les deux cas, une certaine hyperactivité physique. Ce trouble concerne 0,5 % de la population féminine (DSM-IV-TR, 2000).

Définition

La boulimie serait présente chez 1 à 3 % des femmes. Selon le DSM-IV-TR, ce trouble consiste en une survenue récurrente d’une crise comprenant une absorption d’une quantité importante de nourriture en une période limitée de 2 heures. Il existe un sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise et un comportement compensatoire inapproprié et récurrent pour prévenir la prise de poids, à l’exception de la boulimie à poids normal ou hyperphagie boulimique. La fréquence des accès, selon les critères, est d’au moins deux fois par semaine au cours des six derniers mois. Les autres formes cliniques peuvent être identifiées : prise des repas la nuit – caractéristique des patients déprimés (night eating syndrome) – ou hyperphagie boulimique (binge eating disorder), avec l’ingestion entre 1000 à 4000 calories, au cours d’un excès qui peut durer de 15 minutes à quelques heures, sans vomissements et souvent, par ailleurs, avec peu de restrictions. Ce trouble est identifié chez 10 % de personnes obèses et 5 % des personnes avec troubles du sommeil. D’autres patients n’ont aucune structure de repas, se nourrissent de grignotages tout au long de la journée ; leur sentiment de perte de contrôle n’est pas souvent mis en avant, alors certains de ces troubles sont classés comme non spécifiés. Par ailleurs, comme le soulignent Simon et Nef (2002), le fait de suivre un régime à une période de la vie est devenu un phénomène fréquent (50 à 80 %) chez les femmes occidentales.

Le DSM-IV définit la boulimie par la récurrence des crises de boulimie et par l’utilisation de méthodes compensatoires dans le but de prévenir la prise du poids : vomissements provoqués ; usage de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).

Entre les épisodes de boulimie, l’individu restreint sévèrement sa prise alimentaire et sélectionne des aliments faibles en lipides et glucides. Il évite tout ce qui est perçu comme gras et riche. Les accès boulimiques sont déclenchés dans ce contexte de lutte contre la faim associée aux caractéristiques suivantes : ambivalence, sentiment de manque de certains aliments ou stress interpersonnel, sentiment de solitude. La stratégie de vomissement permet de se libérer de la crainte de prendre du poids et enferme, encore plus, le patient dans un cycle vicieux. La honte et la culpabilité en regard de sa conduite alimentaire seraient à l’origine du retrait social ; environ 33 % des patientes boulimiques rapportent des abus de stimulants ou d’alcool. Ces personnes présentent plus de symptômes dépressifs et semblent plus préoccupées par leur poids ou par leur forme corporelle que les boulimiques du second type (Wilson, 1993). Les boulimiques du second type vont recourir au jeûne ou à l’exercice excessif, sans utiliser de méthodes purgatives. Cette observation est d’ailleurs à l’origine de la division des sous-types de boulimie en fonction de la présence de procédés purgatifs (APA, 2000).

Plusieurs études ont tenté de cerner les différences entre patients anorexiques restrictifs et anorexiques–boulimiques. DaCosta et Halmi (1992) soulignent que les patients boulimiques ont plus souvent des troubles de contrôle des impulsions, tels que le vol ou la cleptomanie (nourriture ou autre…), ils ont plus souvent un problème d’alcoolisme ou de toxicomanie, ainsi que des troubles de l’humeur ; comparés aux patients restrictifs, ils sont généralement plus actifs sur le plan sexuel ayant, quelquefois, des relations émotionnelles instables.

Dans 50 % des cas, il existe un passage de l’anorexie restrictive à la boulimie. Parmi les troubles associés, nous pouvons citer : les troubles anxieux (troubles obsessionnels compulsifs, phobies…), de la personnalité, dépressifs ; l’automutilation ; l’abus de substances.

Dans la recherche des facteurs étiologiques, un nombre important de facteurs déclencheurs et de facteurs de maintien ont été constatés, tels que la vulnérabilité personnelle, avec difficultés pour exprimer les émotions ; un fonctionnement familial rigide ; une mauvaise image de soi ; la sensibilité au regard d’autrui. Les remarques concernant le poids, étant à l’origine d’un tout premier régime à l’adolescence, peuvent avoir comme effet un sentiment de maîtrise de soi, car ceci peut favoriser le développement et surtout l’installation d’un système de croyances erronées , l’isolement social, les aménagements environnementaux, entre supervision et rejet de l’aide, ce qui ne fait qu’aggraver le cycle vicieux.

Outils diagnostiques

Lors des premiers rendez-vous, les évaluations sont réalisées par des moyens d’auto- ou d’hétéro-évaluation, portant sur les troubles alimentaires, ainsi que les troubles associés, la dépression, l’anxiété, les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles de la personnalité , les addictions ou d’autres troubles psychiatriques. Dans les fiches alimentaires, tenues par le patient, il précise le choix et la quantité d’aliments pris, leur mode de préparation, les horaires des repas, les idées associées à l’alimentation (réticence, envie, culpabilité), les sensations physiques après les repas (problèmes digestifs, avec sensations de lourdeur, ou anxiété post-prandiale, par exemple). Les patients boulimiques décrivent aussi la survenue des crises de boulimie , précisant les facteurs internes ou externes (solitude, anxiété, restriction cognitive, présence de nourriture, envie de vomir ou vomissements) sur une échelle de 0 à 100.

Les instruments les plus largement employés pour évaluer la symptomatologie globale de l’anorexie et de la boulimie sont les suivants :

• Eating Attitudes Test (EAT) – 40 (Garner et Garfinkel, 1979) : ce test est utilisé au début de la prise en charge et lors du suivi ;

• Eating Disorder Inventory (EDI) – 2 (Criquillion-Doublet et al., 1995 ; Garner, 1991) : il permet d’évaluer, en plus de la symptomatologie spécifique de ces troubles, les autres aspects comportementaux et cognitifs, tels que : la peur de maturité, la méfiance dans les relations interpersonnelles, la conscience intéroceptive, le sentiment d’inefficacité, le désir de minceur, l’insatisfaction corporelle, la boulimie, l’ascétisme, le contrôle de l’impulsivité et le sentiment d’insécurité sociale ;

• Bulimia Investigatory Test of Edinburgh (BITE) (Henderson et Freeman, 1987) : le score total de cet instrument permet d’évaluer les symptômes boulimiques et un autre score permet d’évaluer la sévérité du trouble (traduction française Bouvard et Cottraux, 2002) ;

• Body Shape Questionnaire : il comporte une auto-évaluation des préoccupations par le corps des patients anorexiques et boulimiques (34 items) ;

• SCOFF (sick, control, one stone, fat, food) : c’est un questionnaire court, fréquemment utilisé dans le dépistage des troubles des conduites alimentaires.

Le questionnaire SCOFF est un instrument facile à coter en consultation et il permet de faire une évaluation de population générale. Il est, par la suite, complété par d’autres questionnaires plus spécifiques (Lucks et al., 2002). Les items de ce questionnaire sont les suivants :

• Vous êtes-vous déjà fait vomir parce que vous ne vous sentiez pas bien l’estomac plein ?

• Craignez-vous d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?

• Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ?

• Pensez-vous que vous êtes trop gros(se) alors que les autres vous considèrent comme trop mince ?

• Diriez-vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place dominante dans votre vie ?

Deux réponses positives ou plus à l’une de ces cinq questions révèlent un trouble et, donc, la nécessité de mettre en place un traitement adapté. Il a été testé sur une population féminine et s’est révélé très efficace en dépistant 85 % des troubles alimentaires, tant dans le domaine de la boulimie que de l’anorexie.

Prise en charge

Hospitalisation

L’indication d’une prise en charge en hospitalisation est posée devant les critères somatiques de gravité, tels que l’index de la masse corporelle inférieur à 14, les vomissements ou l’abus des purgatifs. Les critères psychiatriques sont, le plus souvent, le risque suicidaire, diverses manifestations de l’impulsivité , les conduites à risque (de soi-même et d’autrui), l’automutilation, l’abus de substances…

Une étude menée à la clinique des maladies mentales et de l’encéphale à Paris (Fedorowicz et al., 2007) a démontré que sur 940 patientes hospitalisées pour troubles des conduites alimentaires, 335 avaient fait au moins une tentative de suicide. Comparées à 605 autres patientes, plus de 70 % des patients de ce groupe avaient des comportements de binge, sans ou avec purge, c’est-à-dire patients anorexiques–boulimiques et boulimiques à poids normal. L’utilisation de drogues, de médicaments, ainsi que la prise d’alcool étaient significativement plus élevées chez les patientes ayant fait au moins une tentative de suicide. L’impulsivité, la recherche de sensations , la présence d’automutilation, ainsi que les scores sur les échelles standardisées étaient, aussi, plus élevées chez ce groupe. L’étude souligne, cependant, qu’en dépit d’un plus grand nombre de tentatives de suicide constaté chez les patients boulimiques, le suicide accompli est plus fréquent chez les patients anorexiques restrictifs, dont un sentiment profond de malaise, d’isolement social, de faible estime de soi et de dépression peut être constaté, surtout en cas d’une longue évolution.

Une autre étude a confirmé que les sujets ayant des symptômes dépressifs, présentant des difficultés de régulation émotionnelle, une insatisfaction corporelle (avec ou sans troubles des conduites alimentaires associés), peuvent également manifester des actes d’automutilation (Muehlenkamp et al., 2012).

Les objectifs de l’hospitalisation dans une unité d’orientation cognitivo-comportementale, en dehors de ce qui caractérise le tableau clinique, sont la rééducation nutritionnelle, l’apprentissage de la gestion de stress, l’affirmation de soi, le travail sur le perfectionnisme…

Les distorsions cognitives de l’anorexie et de la boulimie devraient être abordées d’une façon systématique (Simon et Nef, 2002), telles que :

• la pensée dichotomique : « Si je ne suis pas belle/mince, je suis laide/grosse. » ;

• la sur-généralisation : « S’il y a une imperfection dans mon apparence, je suis laide. » ;

• le raisonnement émotionnel : « Si je me sens grosse, je suis grosse. » ;

• l’inférence arbitraire : « Si je suis laide/grosse, personne s’intéressera à moi. ».

Programmes thérapeutiques

Par la suite, une restructuration cognitive est proposée avec la remise en question de ces croyances, la recherche d’autres moyens de penser afin de développer de nouvelles stratégies comportementales. Sur le plan cognitif, les biais d’attention et de la mémoire épisodique et autobiographique vont déterminer la perception de sa propre silhouette, celle des autres, ainsi que l’évaluation du volume des repas servis (Carrad et Geschi, 2008).

On doit mettre en avant :

• la nécessité de changement dans le domaine de la motivation ;

• la prise de conscience des contenus automatiques, sous la forme de pensées négatives (ce qui n’est pas facilement accessible) ;

• l’utilisation du modèle de Beck pour reconnaître la relation entre les situations, les émotions et les pensées automatiques.

Le travail motivationnel au préalable peut faciliter la prise de conscience du trouble, complété par des données d’auto-observation et d’auto-évaluation. Le livre de Simon et Nef (2002) est un manuel d’auto-aide très intéressant pouvant compléter une thérapie cognitivo-comportementale en individuel ou en groupe. Il propose une information sur le trouble et aborde, notamment, les thèmes suivants : les risques des régimes, fréquents chez les femmes occidentales ; les facteurs déclenchant des troubles ; les événements stressants ; les moqueries pour l’état physique ; l’imitation des autres adolescents qui font un régime avec une perte important du poids. Ces points sont abordés, suivis d’une recherche d’autres solutions et issues.

Il faut souligner l’importance des facteurs de maintien, par exemple : patients qui sont encouragés par leur entourage car ils ont perdu quelques kilogrammes « de trop », mais qui sont critiqués par la suite ; cas des patients qui ont du mal à accepter les modifications morphologiques, l’apparition des règles ou qui ont une méconnaissance ou un raisonnement erroné concernant une alimentation équilibrée, la dépense d’énergie… Chez certains de ces patients, on peut retrouver les tendances perfectionnistes et une insatisfaction permanente, les performances scolaires ou professionnelles, un sentiment d’échec s’ajoutant à une faible estime de soi et un évitement des problèmes, car il existe une crainte de ne pas pouvoir tout contrôler. Simon et Nef (2002) soulignent que lors de la première consultation, seul un patient sur dix se trouve dans un stade de pré-intention et quatre sur dix en stade d’intention (ces stades de motivation ont été décrits précédemment). La balance décisionnelle est une technique souvent utilisée avec les patients en stade d’intention, elle consiste à analyser les avantages et les inconvénients de continuer dans le comportement ou de changer. Chaque argument doit s’accompagner d’une estimation de l’importance pour le patient. Dans ce programme, ils abordent, notamment, les aspects suivants :

• une information sur l’anorexie ;

• le choix de l’anorexie : est-il un vrai choix ?

• votre anorexie vous rend-elle heureuse ainsi que votre entourage ?

• écrire une lettre à son anorexie comme on écrit à une amie (et gardez-la pour la lire quelque temps après).

La nécessité de travailler spécifiquement les facteurs cognitifs a été mise en avant par Fairburn en 1981, sur l’exemple de la prise en charge cognitivo-comportementale de la boulimie.

Les programmes actuels abordent surtout le sentiment de perte de contrôle, la détresse émotionnelle, l’instauration des habitudes alimentaires appropriées, les distorsions cognitives concernant l’équilibre alimentaire, le poids, l’image du corps et le mécontentement par ses formes, ainsi que les distorsions plus générales concernant l’image de soi, les relations interpersonnelles et le perfectionnisme. D’autres schémas alimentaires spécifiques des patients boulimiques, telles que « les addictions alimentaires », la sensibilité particulière à la vue, l’odorat de certains aliments, font partie du travail cognitif. À la fin, un programme de consolidation est élaboré, avec utilisation de manuels et application des stratégies conseillées afin de prévenir la rechute.

Cooper (2009) décrit six étapes dans la prise en charge de la boulimie :

• contrôler l’alimentation (réalisation de fiches alimentaires) ;

• établir un planning de repas (approprié et faisable) ;

• apprendre à gérer les situations à risque (planifier les activités) ;

• la résolution de problèmes ;

• la suppression des régimes (diversification alimentaire) ;

• identification des croyances qui soutiennent le comportement alimentaire perturbé, telles que le perfectionnisme, par exemple.

Il est important de déterminer la liste des « déclencheurs » : certains aliments ou styles diététiques, les rapports avec le poids et la ligne, les états émotionnels négatifs. Ces problèmes affectent la vie quotidienne car ils sont souvent associés à la dépression, l’anxiété, la colère. Selon les études, diverses techniques thérapeutiques ont été rapportées :

• les programmes cognitivo-comportementaux individualisés avec la rééducation nutritionnelle, les repas thérapeutiques dont l’objectif est la modification du comportement alimentaire, l’abord cognitif, diverses prises en charge en groupe (Divac, 2004) ;

• les entretiens motivationnels (Leonard et al., 2005) ;

• des techniques d’imagerie mentale guidées (Brouwer et al., 2009) ;

• diverses thérapies corporelles et la relaxation, comprenant le réinvestissement du corps, l’achat de vêtements de taille appropriée, l’introduction des activités sportives pour la détente et moins souvent pour la dépense d’énergie ;

• psychoéducation sur les effets nocifs des laxatifs et des coupe-faim ;

• des manuels, pour patient ou thérapeute, peuvent aussi être utilisés pour systématiser l’approche cognitivo-comportementale (Perroud, 2010 ; Schmidt et Treasure, 1993).

Dans le cas de patients anorexiques boulimiques, boulimiques à poids normal et certains cas d’hyperphagie boulimique, l’exposition et la prévention des vomissements ont été appliquées. Elle a eu de nombreuses modifications depuis et a été complétée par la restructuration cognitive. Elle est toujours précédée par d’autres techniques permettant la normalisation du comportement alimentaire et du statut pondéral, la gestion de l’anxiété liée à la prise alimentaire, le contexte social du repas, ceci est facilité par la psychoéducation… En dehors des restrictions, d’autres facteurs, tels que le stress interpersonnel et le doute dans ses capacités de contrôle, ont pu être identifiés comme facteurs déclenchants des accès boulimiques. Ils sont progressivement introduits, lors des séances guidées par le thérapeute, puis sous autocontrôle, afin de redonner au patient le sentiment de maîtrise. Ces tâches permettent de mettre sous contrôle les stratégies d’évitement et d’analyser ses origines : l’évitement par manque de pratique ou perte de capacité de gestion de la situation, une faible image de soi, l’évitement du stress interpersonnel car difficultés dans la pratique d’une communication adaptée… Ce programme d’exposition et de prévention de réponse est une procédure coûteuse, nécessitant une élaboration individualisée et très pointue, mais elle est à recommander pour certains patients boulimiques chroniques (Divac et Rouillon, 2010).

Parmi les thérapies intégratives, celle de Thompson (2004) comporte un travail sur l’alimentation, les émotions, les schémas comportementaux, les croyances erronées, l’entourage ainsi que l’entraînement à la réattribution des conséquences du trouble et la résolution des problèmes. Par ailleurs, ces messages peuvent être travaillés lors de groupes thérapeutiques qui permettent d’augmenter des domaines comme la cohésion, l’altruisme et l’installation de l’espoir, l’apprentissage vicariant (par modèles) ainsi que de favoriser un travail sur les relations interpersonnelles.

La thérapie des schémas de Young et al. (2005) est également utilisée, car un nombre important de ces patients présentent un trouble de la personnalité et une rigidité cognitive. Ces thérapies travaillent sur les stratégies d’évitement (comportementales, cognitives et affectives) sur les problèmes interpersonnels, ainsi que dans le choix des partenaires. La thérapie de Linehan (1993) sera, elle, utilisée pour ces patients qui présentent également une personnalité borderline.

La prise en charge de la famille et du couple est en général nécessaire, dans des situations où la question de la maternité se pose, où les conflits sont importants. Par ailleurs, un soutien complémentaire peut venir des associations de patients qui présentent ces problèmes alimentaires comme Partage et Écoute, notamment. Quant aux professionnels, un réseau existe, l’AFDAS-TCA (Association française pour le développement des approches spécialisées des TCA).

Le rôle des facteurs cognitifs dans la prise en charge cognitivo-comportementale de la boulimie avait été mis en avant par Fairburn en 1981. Ces programmes ont évolué, abordant le sentiment de perte de contrôle, la détresse émotionnelle, l’instauration des habitudes alimentaires appropriées, puis on insiste sur l’abord cognitif des schémas alimentaires spécifiques, telles que « les addictions alimentaires », la sensibilité particulière à la vue, l’odorat de certains aliments. À la fin, arrive l’élaboration d’un programme de consolidation avec, en cas de difficultés, mise en place rapide des stratégies conseillées afin de prévenir une rechute. Aussi, les distorsions cognitives concernent l’équilibre alimentaire, le poids, le régime, l’image et le mécontentement par le corps, ainsi que des distorsions plus générales sur l’image de soi, les relations interpersonnelles et le perfectionnisme.

Le but de la prise en charge cognitive est d’identifier les situations, pensées, émotions qui ont précédé les accès, adopter des stratégies pour leur résister, développer des nouvelles activités, sociales, en particulier. Si l’autocontrôle est acquis, on s’expose progressivement aux situations encore plus difficiles pour consolider ses capacités de résister et on élabore un programme intensif mais simple et cours ; en cas de rechute, le thérapeute est à contacter aussitôt.

La thérapie cognitivo-comportementale de la boulimie implique un travail sur la perte de contrôle et la détresse émotionnelle, l’instauration des habitudes alimentaires appropriées, puis l’abord cognitif des schémas alimentaires spécifiques. Par la suite, on élabore un programme de consolidation avec, en cas de difficultés, la mise en place rapide des stratégies conseillées afin de prévenir une rechute.

L’hyperactivité physique est souvent un signe d’une excitation psychomotrice d’un patient dénutri qui passe sa journée à traverser toute la ville à pieds. Cela lui permet de ne pas s’isoler, tout en restant entouré, et sans crainte de s’exposer aux relations interpersonnelles. La « dépendance » à la faim a ses origines dans la recherche de maîtrise, imposée à soi-même, dont les conséquences affectent les relations avec l’entourage. Même s’il y a une recherche de soulagement dans les actes d’automutilation ou l’abus de substances, il serait difficile d’y ajouter les vomissements provoqués. À l’exception des cas de troubles de la personnalité ou d’autres troubles psychiatriques, cette recherche de sensations fortes, voire l’auto-agressivité, n’est pas souvent observée dans le cas de vomissements ; leur fonction « avérée » est plutôt de limiter le danger de la prise du poids après la crise ou nier l’acte boulimique.

Le modèle de dépendance avec « l’addiction à la nourriture », décrite chez les patients boulimiques, reste encore sujet de controverse, le besoin de nourriture étant un acte inné et le besoin de boire de l’alcool, un acte acquis (Wilson, 2010). Cependant, en dépit de leur différence d’origine, on identifie souvent le même type de vulnérabilité. La faible tolérance au manque physiologique, tel que la faim ou la soif, ou les difficultés pour s’adapter aux divers états émotionnels, tels que la solitude, les ruminations anxieuses, le sentiment d’inefficacité personnelle, de rejet par les autres… Dans le traitement, c’est plutôt l’approche transdiagnostique qui est mise en avant, car les difficultés de la régulation émotionnelle associées au perfectionnisme faciliteraient le maintien de contrôle sur les événements de la vie qui semblent échapper au patient.

Conclusion

Selon Marks (1990), le point commun entre la nourriture et les addictions est que les deux appartiennent au domaine de l’autorégulation et du contrôle de l’impulsivité. Les deux peuvent servir pour diminuer la tension et apporter du plaisir, en particulier dans les périodes initiales.

Ce qu’on pourrait mettre en avant comme point commun entre les troubles des conduites alimentaires, l’anorexie mentale en particulier, et les addictions, c’est la non-reconnaissance ou le déni partiel de la gravité des troubles. Dans les deux cas, surtout en cas de boulimie, les sujets restent sensibles aux signaux internes ou externes et cèdent rapidement aux « tentations ». Leurs objectifs thérapeutiques peuvent, cependant, varier, avec le modèle d’abstinence, inapplicable pour les problèmes de l’alimentation chez l’homme. Comme souligné par les approches transdiagnostiques, c’est donc la prise en charge du noyau commun de ces dépendances, comportementales ou aux substances, qui serait la plus appropriée. Reste encore à résoudre l’issue de la motivation, pour demander de l’aide, l’accepter et terminer le programme thérapeutique.

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4.3 Le jeu pathologique

L. Romo et L. Kern

Le jeu pathologique (gambling) est défini comme « un comportement répété et persistant de jeu d’argent exposant à des conséquences sociales, professionnelles et individuelles négatives » (Adès et Lejoyeux, 2000, 2001), où les conséquences du jeu, telles que les gains et jouer pour payer ses dettes, renforcent le comportement de jeu.

Le terme de jeu pathologique apparaît officiellement dans le DSM-III en 1980. En 1994, les critères diagnostiques de l’Association américaine de psychiatrie classent le jeu pathologique dans les « troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs » et le définissent comme une « pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu », avec au moins cinq des manifestations suivantes :

• préoccupation par le jeu (par exemple, préoccupation par la remémoration d’expériences de jeu passées ou par la prévision des tentatives prochaines ou par les moyens de se procurer de l’argent pour jouer) ;

• besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré ;

• efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu ;

• jouer pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple des sentiments d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété, de dépression) ;

• après avoir perdu de l’argent au jeu, on retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour « se refaire ») ;

• mensonges à la famille, au thérapeute ou à d’autres personnes pour dissimuler l’ampleur réelle des habitudes de jeu ;

• des actes illégaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou détournements d’argent pour financer la pratique du jeu ;

• mise en danger ou perte d’une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu ;

• compter sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir des situations financières désespérées dues au jeu.

Dans le prochain DSM-V, il sera classé dans la catégorie des troubles addictifs.

Pour Dyke (2009), ce qui explique les pourcentages différents de prévalence du jeu problématique entre les pays vient en partie de la définition du problème de jeu pathologique et des instruments d’évaluation utilisés.

Les principaux instruments d’évaluation du jeu pathologique sont :

• l’échelle South Oaks Gambling Screen (SOGS) de Lesieur et Blume (1987) ;

• l’Indice canadien du jeu excessif ou ICJE (1991) :

– dans sa version abrégée à 9 items, il permet comme l’échelle précédente de séparer les joueurs sans problème, à risque faible, à risque modéré et pathologiques (tableau 4.1),

Tableau 4.1

Indice canadien du jeu excessif* (Ferrys et Wyne, 2001).

*Somme des scores des 9 questions. Interprétation : sans risque : 0 ; à faible risque : 1–2 ; à risque modéré : 3–7 ; excessif : = 8.

– il existe également une version pour adolescents avec les critères du DSM adaptés pour ce type de populations jeune. Parmi ces 11 questions on trouve, notamment : la préoccupation et la planification du jeu ; le besoin de parier des montants de plus en plus gros ; dépenser plus d’argent que prévu ; être irritable si jouer n’est pas possible ; mensonges concernant les répercussions du jeu ;

• l’échelle Deba-jeu est un instrument qui sert à identifier trois types de joueurs : ceux sans problème, ceux avec un comportement de jeu à risque et ceux présentant un jeu pathologique (en forme de feux : vert, jaune et rouge) (Tremblay et al., 2004). Par ailleurs, il existe une version DEP-ADO pour les adolescents depuis 2007. Le jeu à risque apparaît surtout chez des adolescents au moment du passage à l’âge adulte, et il serait surtout associé à la consommation de substances et aux problèmes de comportement à l’adolescence.

Il existe également d’autres instruments d’évaluation des distorsions cognitives, des obsessions concernant le jeu, de l’envie de jouer, etc.

Les jeunes représentent un groupe hétérogène, par exemple chez eux 5 % de la population présenterait un problème de jeu contre 1 % en population générale (Dyke, 2009).

Dans une étude que nous avons menée sur 629 jeunes lycéens professionnels et en utilisant le CPGI (ICJE) nous avons trouvé 1,59 % de joueurs pathologiques et 7 % de joueurs à risque (en tout 8,60 % des jeunes avaient un problème de jeu) (Romo et al., 2011). Ce problème de jeu pathologique était surtout corrélé à la dépression. Ces résultats sont très proches de ceux trouvés par Derevensky et Gupta en 2004 sur 2336 jeunes de 12 à 19 ans, qui trouvaient un taux de 4,9 % pour le jeu pathologique et 8 % pour le jeu à risque. Ils ont observé une histoire de jeu problématique plus fréquent chez les pères de ces jeunes qu’en population générale.

Concernant les facteurs de risque pour le jeu pathologique chez des jeunes (Gupta, 2008), on trouve : les troubles anxieux ; la propension au risque ; les problèmes à l’école ; avoir un frère, père ou ami qui jouent ; le sexe masculin ; avoir un proche avec abus de substances.

En France, les derniers chiffres sont ceux de l’OFDT–Inpes (Costes et al., 2011). Ces données sont antérieures à la libéralisation du marché en ligne. L’étude a eu lieu sur 25 034 individus de 18 à 75 ans avec l’ICJE et en demandant les types de jeux auxquels la personne a joué. Concernant les joueurs actifs (qui ont joué au moins 52 fois dans l’année), 7,1 % présentent un risque modéré et 3,7 % un problème de jeu excessif. Concernant la population générale, 0,9 % présente un risque modéré et 0,4 % un jeu pathologique (au total 1,3 % de jeu problématique). Le niveau est relativement bas par rapport à d’autres pays, comme les États-Unis ou l’Italie et plus élevé qu’en Allemagne ou en Norvège.

Selon l’Inserm (2008) citant l’étude NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) seulement 7 à 12 % des sujets diagnostiqués comme joueurs pathologiques ont cherché de l’aide auprès des professionnels (Petry et al., 2008).

Concernant la trajectoire des joueurs, Blaszczynski et Nower (2002) décrivent trois types :

• les joueurs avec un problème comportemental ;

• les joueurs avec un problème sur le plan émotionnel ;

• les joueurs avec un problème d’impulsivité et des comportements antisociaux.

La prise en charge est à adapter en fonction de ces types de problèmes.

La synthèse de l’Inserm en 2008 évoquait déjà l’intérêt des TCC dans la prise en charge du jeu pathologique, surtout par la restructuration cognitive des pensées erronées, la prévention de la rechute , ainsi que l’importance de l’approche motivationnelle, qui s’adapte au stade de changement des patients (Prochaska et al., 1994).

Le jeu pathologique étant un trouble très souvent comorbide, la prise en charge des comorbidités est très importante.

Dans un stade d’action, le patient réalise des registres (auto-observation du problème de jeu) en évaluant les moments de jeu, les envies durant la journée et l’intensité de ces envies de jouer, ainsi que les pensées et émotions liées aux comportements de jeu. Ladouceur et al. (2000) proposent trois questions pour évaluer la motivation :

• Êtes-vous prêt à faire des efforts pour arrêter ou réduire le jeu ?

• Jusqu’à quel point voulez-vous changer votre comportement de jeu (choisir un chiffre qui corresponde à votre désir de changement), de 0 (pas du tout) à 10 (totalement) ?

• Quel est l’objectif de changement ?

Nous utilisons également les deux questions issues des entretiens motivationnels :

• À quel point le changement (réduction ou arrêt du jeu) est important pour vous ?

• À quel point vous sentez-vous capable de changer (arrêter ou réduire le jeu) ?

Durant la prise en charge, on utilise : une information sur les problèmes de jeu, avec une éducation thérapeutique ; des conseils pour l’entourage ; la participation à des groupes d’entraide ou des groupes thérapeutiques et une hospitalisation uniquement dans les cas de dépression grave ou des idées suicidaires ou autres comorbidités (alcool, troubles bipolaires…).

Pour Hodkings et ElGuebaly (2004), le taux de rechutes mesuré par certaines études est de 92 % à 12 mois et ces rechutes seraient liées à la gestion inadaptée des situations à risque, des états émotionnels négatifs, au fait de repenser à un gain « rapide ».

Le programme que Blaszczynsky (1998) décrit dans son livre, un manuel d’auto-aide, comporte les étapes suivantes :

1. information sur : le problème, les facteurs de risque, l’évolution et l’impact du problème sur les proches ;

2. l’objectif du traitement (contrôle ou abstinence) ainsi que l’évaluation de la motivation pour un travail thérapeutique ;

3. dans la deuxième partie, et en fonction du stade de motivation du sujet, information donnée sur l’importance de réaliser des auto-observations et registres ;

4. la pratique de la relaxation et la restructuration cognitive de distorsions cognitives présentes dans les problèmes de jeu pathologique.

Le livre se termine par des techniques de prévention de la rechute, des conseils à l’entourage et des adresses utiles.

Ladouceur et al. (2000), dans leur célèbre livre Le jeu excessif, comprendre et vaincre le gambling, décrivent parmi les catégories de pensées et de croyances erronées entretenues à l’égard du jeu :

• les superstitions (cognitives, comportementales et « porte-bonheur ») ;

• la mémoire sélective ;

• des distorsions de la perception temporelle ;

• la surestimation des habiletés ;

• l’illusion par rapport à la chance (croire que la chance est contagieuse ou qu’elle peut être contrôlée) ;

• l’interprétation d’événements au cours du jeu : attribution, anthropomorphisme, erreur ou illusion du joueur.

Ces distorsions cognitives constituent un facteur important de développement et de maintien du problème du jeu pathologique (Lucas et al., 2011).

L’impulsivité est un facteur très important dans le maintien du jeu pathologique et son origine, et elle doit être travaillée dans la prise en charge. Les joueurs pathologiques présentent une urgence élevée, un besoin de jouer irrépressible et un bas niveau de préméditation ainsi que des problèmes d’inhibition de comportements, néanmoins les joueurs pathologiques présentent des profils très hétérogènes (Billieux et al., 2012).

Il est important de prendre en compte la problématique suicidaire dans la prise en charge du jeu pathologique. Un programme de TCC du jeu pathologique comporte, dans un premier temps, une évaluation sur le problème de jeu et les autres comorbidités possibles (troubles anxieux, troubles de l’humeur, et les autres addictions avec et sans substances). Un document est remis au patient sur le jeu et décrivant en quoi consistent les TCC, les liens entre les pensées, les émotions et les comportements.

Dans les séances, on aborde les situations à risque qui déclenchent de fortes envies de jouer et les situations personnelles, la situation familiale ainsi que les activités de loisirs ; les distorsions cognitives. On réalise également un travail de restructuration cognitive par l’exposition à des situations de jeu en imagination (pour faire diminuer l’excitation, l’anxiété liée à la situation de jeu). L’exposition peut par la suite se faire dans la réalité avec éventuellement l’accompagnement d’un « co-thérapeute » de son entourage , tout cela allant de pair avec un travail sur l’affirmation de soi, si ceci est nécessaire. Le patient élabore une liste de situations agréables à introduire progressivement dans sa vie quotidienne. On utilise également la relaxation , avec un support sur CD ou Internet proposé au patient. Le patient doit mettre au point un plan d’urgence en cas de rechute (Romo et al., 2003).

Par ailleurs chez les adolescents, où les problèmes de jeu sont fréquents, il faut adapter la prise en charge, car ils ont peur de consulter, ils se pensent invincibles, ils ont une perception négative de la thérapie et un sentiment de culpabilité de consulter (Dyke, 2009).

Griffiths (2002) établit une similitude entre la dépendance aux jeux vidéo et la dépendance aux jeux de hasard et d’argent. Et comme chez les adolescents, des facteurs de risque communs et des approches dans la prise en charge sont souvent proches : les programmes sont fondés sur les stades de changement du joueur, des groupes d’entraide, la prévention de la rechute , le contrôle des dépenses d’argent, le travail sur les distorsions cognitives .

Par ailleurs, il existe des conseils sur la gestion financière du budget personnel ou familial comme le programme Personal Financial Strategies for the loved ones of problem gamblers de Shaffer et Laplante (Marlatt et Donovan, 2008).

Nous n’aborderons pas ici la prise en charge médicamenteuse, mais les TCC consistent en une approche combinée aux traitements médicamenteux et qui ont fait l’objet d’études de validation.

Pour finir avec la prise en charge de l’entourage du joueur, celui-ci peut traverser plusieurs phases : doutes, stress et épuisement et pour chacune de ces phases, la prise en charge doit être adaptée. Les techniques de résolution de problèmes peuvent être utilisées accompagnées d’une « sécurisation financière » de la personne et sa famille (Boutin et Ladouceur, 2006).

En France l’association S.O.S. JOUEURS a été créée en 1990. Association loi 1901, à but non lucratif, ses services d’aide sont gratuits.

Les groupes de Gamblers Anonymous, basés sur le modèle des Alcooliques Anonymes préconisent l’abstinence totale. Ils reconnaissent le problème comme une maladie et dont le seul traitement est l’abstinence au quotidien : « Gam-Anon est une association d’hommes et de femmes qui ont été affectés par le problème de jeu. Vivre avec les conséquences du jeu de quelqu’un d’autre est trop dévastateur pour que la plupart des gens le supportent sans aide. Dans Gam-Anon, nous apprenons que nous ne sommes pas responsables de la maladie d’une autre personne ni de ce qu’elle s’en rétablisse. Nous lâchons prise en cessant de nous concentrer sur le comportement du joueur et commençons à mener une vie plus heureuse et plus raisonnable pour nous-mêmes. Ce “détachement” n’implique pas de jugement ou de condamnation du joueur. C’est simplement un moyen qui nous permet de nous séparer des émotions néfastes que le jeu peut avoir dans notre vie. Gam-Anon, une organisation mondiale, offre un rétablissement par l’entraide, que le joueur cherche de l’aide ou non, ou reconnaisse même l’existence d’un problème de jeu. »

Références

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3. American Psychiatric Association (APA). Mini-DSM-IV Critères diagnostiques. Washington DC: APA; 1994; (Traduction française sous la direction de Guelfi, J.D., Paris: Masson; 1996).

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5. Blaszczynski A. Overcoming compulsive gambling A self-help guide using cognitive Behavioural Techniques. Robinson Publishing Ltd 1998.

6. Blaszczynski A, Nower L. A Pathways model of problems an pathological gambling. Addictions. 2002;97:487–499.

7. Boutin C, Ladouceur R. Y a-t-il un joueur dans votre entourage ? Tout ce que les proches doivent savoir. Québec: Les Éditions de l’Homme; 2006.

8. Costes J. M., Richard J. B., Pousster. et al. (2011). Les niveaux et pratiques des jeux de hasard et d’argent en 2010. OFDT/Inpes.

9. Derevensky J. L., & Gupta R. (2004). Adolescents with gambling problems : a synopsis of our current knowledge. eGambling : The Electronic Journal of Gambling Issues, 10. En ligne : jgi.camh.net/loi/jgi.

10. Dyke N. Jeux et dépendances Colloque International. Montéral: Fond Québécois de la Recherche sur la Société et la Culture; 2009.

11. Ferris J, Wye H. The Canadian Problem Gambling Index final repport. Ottawa: Canadian Centre of substance abuse; 2001.

12. Griffiths M. Gambling and gaming addictions in adolescence Parent, adolescent and child training skills. Blackwell Publishing/Orford Book 2002.

13. Gupta R. Youth gambling problems. International Gambling Studies. 2008;8(1):25–47.

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15. Inserm. Expertise collective Jeux de hasard et d’argent Contexte et addictions. Paris: Les Éditions de l’Inserm; 2008.

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17. Lesieur HR, Blume S. The South Oaks Gambling Screen (SOGS) : a new instrument for the identification of pathological gamblers. American Journal of Psychiatry. 1987;144(9):1184–1188.

18. Lucas C, Romo L, Legauffre C, et al. Distorsions cognitives dans le jeu récréatif et problématique État de la question. Alcoologie et Addictologie. 2011;33(4):325–331.

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21. Prochaska J, Norcross JC, Diclemente CC. Changing for good. New York: Morrow; 1994.

22. Romo, L., Coeffec, A., Morvannou, A., Cheze, N. et al. (2011). Pathological gambling and behavior addiction in adulthood. 19th European Congres of Psychatry, Austria, March.

23. Romo L, Fricot E, Aubry C, Lejoyeux M, Adès J. Prise en charge du jeu pathologique : présentation d’un programme cognitivo-comportemental. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive. 2003;13(4):147–155.

24. Tremblay J, Menard JM, Ferland F. manuel d’utilisation Déba-Jeu Détection du besoin d’aide – jeux de hasard et d’argent Version 1.1. Québec: Service de Recherche CRUV/Alto; 2004.

4.4 La dépendance aux jeux vidéo et à l’Internet

L. Kern et L. Romo

Les jeux vidéo et l’Internet font partie intégrante de notre paysage. Selon l’Insee (2010), « un peu plus de 64 % des ménages déclarent avoir un accès à Internet à leur domicile en 2010 contre 56 % en 2008 et seulement 12 % en 2000 ». L’accès à Internet via différents supports nous facilite grandement la vie, mais pour certaines personnes, c’est synonyme d’utilisation problématique.

Définition

Des chercheurs et des professionnels de la santé suggèrent que l’utilisation problématique des jeux vidéo et de l’Internet devrait être formellement reconnue comme un trouble mental (Beard et Wolf, 2001 ; Ng et Wiemer-Hastings, 2005), ce qui n’est pas le cas à l’heure actuelle. Cependant, certaines personnes font appel à des services en raison de problèmes qu’ils ont développés en lien avec Internet et/ou les jeux vidéo.

En dépit d’un nombre de recherches croissant sur l’usage problématique de l’Internet (UPI) et les jeux vidéo plusieurs zones d’ombre existent et les résultats de différentes études ne font pas l’objet d’un consensus. Ceci entraîne des problèmes d’interprétation, de comparaison et de compréhension de ce phénomène. Dans un premier temps, les chercheurs emploient une terminologie très variée pour décrire ce phénomène, avec des définitions tout autant diverses. De ce constat découle, dans un second temps, une confusion dans les critères permettant d’identifier l’utilisation excessive de l’Internet ou des jeux vidéo (encadré 4.2).

Cependant, s’il y a un véritable désaccord entre les chercheurs pour dire que l’UPI possède un diagnostic, la plupart des auteurs conviennent que l’utilisation de l’Internet et des jeux vidéo peut devenir envahissante, prendre la forme d’une véritable dépendance et comporter des dangers aussi bien matériels que psychologiques (Mitchell, 2000) pour la personne, mais aussi pour son entourage familial, professionnel ou social.

Les outils d’évaluation disponibles dans la littérature sont nombreux et variés. Ils peuvent s’adresser :

• aux internautes eux-mêmes : Problematic Internet Usage Questionnaire – PIUQ (Demetrovics et al., 2008 ; adapté en Français par Kern et Acier, 2012), voir questionnaire ci-après ;

• aux autruis significatifs : Parent-Child Internet Addiction Test (Young, 2008) ;

• aux enfants (Kim et Kim, 2010) ;

• aux jeunes adultes et/ou aux adultes.

• Le test de M. Griffiths (2002) (encadré 4.1)

Encadré 4.1

Test du Dr Mark Griffiths

Test permettant de reconnaître rapidement si un enfant présente un problème d’utilisation addictive des jeux vidéo :

• il joue presque tous les jours ;

• il joue souvent pendant de longues périodes (3–4 heures) ;

• il joue pour l’excitation qu’il en retire ;

• il est de mauvaise humeur quand il ne peut pas jouer ;

• il délaisse les activités sociales et sportives ;

• il joue au lieu de faire ses devoirs ;

• les tentatives de diminuer son temps de jeu sont des échecs.

En cas de réponse positive à plus de quatre de ces questions, l’enfant joue probablement trop (Romo et al., 2012).

Encadré 4.2

Critères diagnostiques de la cyberdépendance chez des adolescents (Ko et al., 2005)

A. La personne doit présenter six symptômes ou plus parmi les suivants :

• préoccupations par l’Internet ;

• échecs répétés pour réduire l’utilisation d’Internet ;

• tolérance : augmentation marquée de la durée d’utilisation de l’Internet pour obtenir une satisfaction ;

• sevrage, qui se manifeste par : des symptômes d’humeur dysphorique, d’anxiété, d’irritabilité et d’ennui lorsque privé de l’Internet ; l’utilisation de l’Internet pour calmer ou éviter les symptômes de manque ;

• usage de l’Internet pour une période de temps plus longue que prévue ;

• désir persistant et/ou échecs répétés pour cesser ou réduire l’usage de l’Internet ;

• durée excessive du temps passé sur l’Internet ;

• effort excessif pour obtenir l’accès à l’Internet ;

• usage excessif de l’Internet malgré la connaissance d’un problème physique ou psychologique persistant et récurrent, pouvant être causé ou exacerbé par l’usage d’Internet.

B. Difficulté fonctionnelle, un des symptômes suivants (ou plus) doit être présent :

• négligence des obligations scolaires ou familiales à cause d’un usage répété de l’Internet ;

• problème dans les relations sociales ;

• violation des règlements de l’école ou des lois à cause de l’usage de l’Internet.

C. La cyberdépendance ne doit pas être mieux expliquée par un trouble psychotique ou un trouble bipolaire.

Ces échelles peuvent être catégorielles : Clinical Symptoms of Internet Dependency (Scherer, 1997) ou dimensionnelles : Problematic Internet Usage Scale (Ceyhan, 2007).

Mais de nombreuses échelles n’ont pas fait l’objet de validation. Ainsi, on ne sait pas ce qu’elles mesurent, si elles sont fiables, et peuvent surestimer ou sous-estimer les symptômes. On engage à la prudence quant à l’utilisation de ces outils.

Comme nous l’avons vu les définitions sont variées et ne font pas l’objet d’un consensus.

Cependant, si on s’en tient aux propos des cliniciens, les personnes qui consultent pour des problèmes liés à l’Internet ou aux jeux vidéo décrivent une perte de contrôle de la pratique, une souffrance (souvent chez les proches également), des pensées envahissantes, une réduction des activités familiales, sociales, professionnelles qui entraînent bien souvent des conséquences négatives et des signes de sevrage (colère, dépression, hostilité…). Tous ces signes sont caractéristiques d’une dépendance comme définie par le DSM-IV (Nadeau et al., 2012) : « Ils ont le sentiment d’avoir perdu la liberté de ne pas utiliser l’Internet bien qu’ils aient souvent essayé de modifier leurs conduites… Ils présentent un handicap significatif dans leur fonctionnement psychosocial et ressentent une souffrance jugée cliniquement significative. »

Problematic Internet Usage Questionnaire (PIUQ) –12 version française : questionnaire d’usage problématique de l’Internet (Kern, Acier, 2012).

Répondez aux questions suivantes concernant l’Internet en indiquant sur l’échelle la position qui vous correspond le mieux.

Les signes cliniques

La majorité des auteurs ont calqué les signes cliniques des troubles liés à une substance dans le DSM-IV pour établir les signes cliniques de l’UPI ou la dépendance aux jeux vidéo. On parlera donc ici plutôt de signes communs aux diverses dépendances (Nadeau et al., 2012). Tout comme pour les autres dépendances, le volume, la quantité ou le nombre d’heures passées à jouer, à surfer sont importants et à relever, mais en aucun cas cela ne constitue un critère suffisant pour poser un diagnostic. Ce nombre d’heures peut être lié à l’activité professionnelle ou être conjoncturel. La notion de temps est donc aussi importante à prendre en compte (exclure le phénomène de nouveauté) et à associer aux signes cliniques suivants dans l’évaluation et dans la prise en charge :

• les préoccupations : à savoir la fréquence, l’intensité, la qualité des pensées quant à l’Internet ou aux jeux vidéo ;

• le désir persistant ou les efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter l’utilisation ;

• l’agitation ou l’irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt ;

• une utilisation qui se prolonge plus longtemps que prévu ou souhaité, planifié ;

• une mise en danger ou la perte d’une relation affective importante, des activités professionnelles, sociales, occupationnelles ou de loisirs en raison de l’utilisation de l’Internet et des jeux vidéo ;

• la poursuite de l’utilisation malgré la connaissance de l’existence d’un problème déterminé ou exacerbé par l’utilisation de l’Internet ou des jeux vidéo ;

• des mensonges à la famille, au thérapeute ou à d’autres personnes pour diminuer l’ampleur réelle de ses habitudes d’utilisation ;

• l’utilisation vise à échapper aux difficultés ou à soulager une humeur dysphorique.

L’UPI est souvent associé à d’autres symptômes, ainsi Rehbein et al. (2010) et Wenzel et al. (2009) mettent en évidence l’influence négative du nombre d’heures à jouer à des jeux vidéo sur le sommeil. Smyth (2007) montre que les jeunes adultes (18 à 20 ans) jouant au MMORPG (massively multiplayer online role playing games) rapportent des troubles du sommeil significativement plus important que les autres joueurs (sur console, arcade, ordinateur). Ainsi, les contenus, le type de jeux et le nombre d’heures de jeux rentreraient dans l’équation des troubles du sommeil, et d’un nombre d’heures de sommeil réduit.

Wenzel et al. (2009) montrent que la prévalence des joueurs de jeux vidéo consommant des drogues et alcool augmente avec le nombre d’heures passé quotidiennement derrière son écran. Cependant Desai et al. (2010) montrent l’inverse… Il n’y a pas de conséquences négatives de la pratique des jeux vidéo sur la consommation d’alcool, de marijuana, de caféine et ce, aussi bien chez les garçons que chez les filles. Par contre, nous notons une consommation plus importante de café, de marijuana, de cigarettes et d’autres drogues chez les joueurs problématiques.

La co-occurrence de symptômes dépressifs (Schmit et al., 2011 ; Stetina et al., 2011), de troubles anxieux, de plus hauts niveaux de stress lié à l’école (Rehbein et al., 2010) chez des utilisateurs problématiques des jeux vidéo est soutenue par de nombreuses études. Messia et al. (2011), Rehbein et al. (2011) montrent que les adolescents qui jouent cinq heures ou plus par jour ont significativement plus de risque d’être triste, d’avoir des pensées suicidaires et de programmer un suicide. Globalement, il semblerait donc que les jeux vidéo auraient une influence sur les scores de dépression et pensées suicidaires (Durkin et Barber, 2002).

Schmit et al. (2011) montrent que le nombre d’heures de jeu par semaine, le sentiment d’appartenance sociale dans la vie virtuelle et dans la vie réelle, la qualité perçue de la relation familiale, le sentiment de solitude ou d’isolement, le coping centré sur les émotions et enfin l’estime de soi sont des prédicteurs de la dépendance aux jeux vidéo.

Ainsi, certains auteurs (Schmit et al., 2011) montrent que les personnes qui jouent aux jeux vidéo de façon excessive ou problématique ont des problèmes de relations sociales de façon générale. Cependant, d’autres auteurs (Durkin et Barber, 2002 ; Cupitt et Stockbridge, 1996) montrent que les personnes qui jouent aux jeux vidéo le font avec leur famille ou leurs amis, donc le fait de jouer n’entraîne pas de conséquences négatives socialement parlant. Les programmes de prise en charge en TCC de l’usage problématique des jeux vidéo (UPJV) comportent généralement une dimension motivationnelle et un travail plus classique de TCC. Le travail motivationnel est nécessaire dans un premier temps, car les personnes concernées ne sont pas conscientes de la problématique et souvent les demandes émanent de l’entourage, inquiet par le temps passé à jouer, l’isolement ou l’abandon des activités sportives ou de loisirs et par l’irritabilité si le jeu n’est pas possible. Certains travaux évoquent les liens avec le bullying (Smith & Sharp,1994).

Le programme de Young (1998) sur la dépendance à l’Internet a été postérieurement adapté aux jeux vidéo. Ce programme aborde le développement de comportements alternatifs au temps passé sur l’Internet, la nécessité d’utiliser des « stoppeurs » externes, comme une horloge, ou des messages apparaissant sur leur écran d’ordinateur afin de prendre conscience du temps réel passé avec l’outil informatique et pouvoir établir des limites. Les objectifs de la prise en charge doivent être réalistes, car souvent les personnes souhaitent réduire le temps (mais pas de façon significative) et, par ailleurs, l’entourage demande un arrêt total… Le travail avec l’entourage est donc nécessaire et cette auteur a développé un programme d’aide à la prise en charge familiale.

Griffiths (2002) insiste sur le dialogue entre parents et enfants/adolescents dans les programmes de prise en charge. Il est nécessaire d’adapter la thérapie au stade motivationnel du joueur. Elle doit se concentrer sur : les motivations, les raisons pour lesquelles il joue, le développement d’autres activités, la gestion des dépenses liées au jeu et la préparation d’un programme en cas de rechute.

Pour le stade de préparation à l’action, Griffiths insiste sur le fait de comprendre les sorties possibles du problème et les changements réalistes.

Dans le stade d’action, il faut une évaluation du problème, donner des conseils, travailler sur l’importance de « la vérité », ne pas mentir ou cacher son comportement, augmenter l’estime de soi, renforcer positivement, gérer les finances, développer d’autres centres d’intérêt et évaluer et renforcer les progrès réalisés au stade de « maintien » si toutefois on peut appeler comme cela le cas où le jeu continue.

Les techniques développées par Griffiths, pour la prévention de la rechute, sont les suivantes :

• intérioriser les apprentissages pour maîtriser les situations (par des objets externes d’abord : horloges ou appels téléphoniques, pauses régulières…) ;

• anticiper et gérer les envies très fortes de jouer (déterminer des activités alternatives, travailler sur la relaxation, la respiration…) ;

• travailler sur l’estime de soi (avec des objectifs qui puissent permettre à la personne de se sentir capable d’y arriver) ;

• développer d’autres activités de plaisir, comme celles d’avant la dépendance (sports, lecture, sorties, voyages…) ;

• prendre du temps pour les relations avec les autres (amis, camarades, famille…) ;

• explorer les raisons et la signification du jeu dans la vie : « Si je ne joue pas qu’est-ce qui changerait dans ma vie ? », « Comment je m’imagine dans quelques années ? » (Romo et al., 2012).

Dans tous les cas, les envies irrépressibles de jouer, les relations avec les autres et l’estime de soi sont les points centraux à travailler en thérapie. Pour cela, les associations, comme Gamers Anonymous, peuvent être d’utilité.

Par ailleurs, concernant les parents, Griffiths aborde les aspects suivants : ne vous sentez pas seul, encouragez votre enfant tout le temps, sans le condamner ; donnez de l’argent pour d’autres choses que les jeux vidéo ; encouragez de petits progrès ; développez des activités en famille et si besoin mettre en place une thérapie familiale (Romo et al., 2012).

Le programme de Waite (2007) pour des personnes dépendantes aux MMORPG aborde, comme dans les cas précédents, la nécessité du dialogue avec les proches (et une prise en compte de la dynamique familiale) et une évaluation initiale complète de la psychopathologie associée (dépression, troubles anxieux , conduites addictives comme alcool, tabac, cannabis , etc.). Le programme est très structuré et peut durer jusqu’à 12 mois pour les six stades proposés.

Par ailleurs, l’utilisation problématique de l’Internet peut comporter d’autres addictions comme la sexualité compulsive, les achats pathologiques, le jeu pathologique. La prise en charge de ces troubles, en principe primaires, sera celle abordée dans les sous-chapitres précédents.

Le programme de Bruner et Bruner (2006) est un programme élaboré par deux parents d’un enfant devenu dépendant à une console de jeux vidéo. Ce programme est également de type TCC.

Une prise en compte de la globalité de la personne est nécessaire comme le signale Peele (2004), en intégrant les changements sur les émotions et les pensées, mais également le changement des comportements de santé (alimentation, sommeil, activité sportive…), et en tenant compte des valeurs personnelles de l’individu.

D’autres thérapies qui pourraient être utilisées sont : la thérapie de MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) (Kabat-Zinn, 2009), pour la réduction de stress, souvent associé à cet usage problématique ; le programme MBRP (Mindfulness-Based Relapse Prevention) de Marlatt (Bowen et al., 2011), avec l’utilisation de la pleine conscience pour les addictions. Dans ce programme, on aborde : les notions, notamment, de pilote automatique (activités qu’on réalise sans une vraie prise de conscience) ; le craving ; l’acceptation des émotions désagréables à travers la méditation ; la gestion des envies et les valeurs…

La thérapie de l’acceptation et de l’engagement (Hayes, 1999 ; Monestès et Villatte, 2011), explique certains troubles psychopathologiques comme une tentative de contrôle des émotions et des pensées et une tentative de suppression des émotions négatives, ainsi le contrôle va provoquer une lutte sans fin et favoriser les addictions. Pour cela, le travail consiste à accepter ces émotions négatives en travaillant sur les valeurs personnelles. Une technique très utilisée lors de cette thérapie est les métaphores.

Pour finir, on évoque les consultations sur l’Internet de plus en plus développées pour d’autres troubles addictifs mais également et depuis des années pour la dépendance à l’Internet et aux jeux vidéo.

Conclusion

Comme Nayebi (2010), nous insistons sur la nécessité de protéger nos enfants des risques de l’Internet sans diaboliser une technologie qui est nécessaire actuellement dans nos vies. Mais sans doute, une information ou sensibilisation numérique aux parents aiderait au dialogue entre générations parfois très éloignées sur la connaissance des outils.

Références

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4.5 Dépendance médicamenteuse

A. Pelissolo

Parmi les substances pouvant donner lieu à un mésusage et à des troubles addictifs figurent les médicaments. Il s’agit surtout des produits psychotropes, mais pas uniquement puisque d’autres familles peuvent être concernées, comme les antalgiques. Nous évoquerons ici les différentes situations cliniques de dépendance médicamenteuse, ainsi que les solutions thérapeutiques qui peuvent être proposées, notamment dans le domaine des TCC. Nous ne développerons pas en revanche, car elle est traitée dans le chapitre 4, la question du diagnostic et du traitement de la dépendance aux médicaments contenant des opiacés (morphiniques, codéine, etc.), très fréquente dans les conduites addictives.

Les médicaments en cause

Les médicaments le plus souvent impliqués dans les comportements d’abus ou de dépendance sont naturellement les produits psychotropes, du fait de leurs effets psychoactifs et, dans certains cas, en raison d’effets addictogènes propres. Le tableau 4.2 détaille les principales familles pharmacologiques concernées par les risques addictifs. À propos de la classe des anesthésiques, on peut citer les résultats d’une étude française portant spécifiquement sur un groupe de médecins anesthésistes (Beaujouan et al., 2005). Cette profession est connue pour être particulièrement exposée au mésusage médicamenteux, du fait de la grande disponibilité des produits et des moyens d’administration, et de facteurs de stress élevés. Parmi les médicaments souvent en cause, on retrouve dans cette étude la morphine, le propofol, la kétamine, le thiopental, les dérivés du fentanyl, le midazolam. Il est à noter que le protoxyde d’azote est également signalé comme faisant l’objet d’un usage addictif dans cette population (Beaujouan et al., 2005).

Tableau 4.2

Classes médicamenteuses pouvant faire l’objet d’abus ou de dépendance.

Dépendance aux antalgiques

En dehors des psychotropes, l’autre grande classe thérapeutique souvent impliquée dans des abus ou dépendances est celle des antalgiques. Il peut s’agir notamment des médicaments contenant des opiacés ou des dérivés, mais aussi tous les produits utilisés dans les douleurs chroniques ou les troubles apparentés (migraines, colite spasmodique, etc.). Les effets propres de la molécule, directement addictogènes pour certaines, combinés à la récidive des douleurs lors de la disparition de leur effet, conduisent souvent à des comportements d’abus et de dépendance bien connus.

Le tableau des céphalées chroniques quotidiennes en est un exemple typique, comportant des maux de tête divers (céphalées de tension, crises d’allure migraineuse) présents au moins 4 heures/jour et plus de 15 jours/mois depuis au moins 3 mois, et cela en général dans un contexte de prises médicamenteuses en excès (Silberstein et al., 1994). Ces abus d’antalgiques de tous niveaux, de caféine ou d’antimigraineux, débutent souvent par une prescription de courte durée mais incluant des prises « à la demande » en cas de douleur aiguë, qui évoluent rapidement vers des conduites d’automédication favorisées par de réels effets de tolérance et de dépendance pour certaines molécules. La prise en charge de ces dépendances aux antalgiques comprend d’une part une procédure de sevrage pharmacologique, variable selon la classe médicamenteuse, et d’autre part le traitement de l’affection douloureuse sous-jacente si elle existe. Les TCC peuvent occuper une place importante dans ces stratégies de soin, aussi bien pour le sevrage médicamenteux que pour le « traitement de fond » ultérieur, sur la base des méthodes dites de médecine comportementale. Il s’agit notamment d’améliorer la gestion du stress lié aux céphalées, et d’assurer une psychoéducation de la prise médicamenteuse contrôlée. L’auto-observation, sous forme d’un agenda des céphalées assez détaillé et relevant en parallèle les émotions, comportements et pensées du patient, sert de base à la thérapie. Le programme peut comporter également l’apprentissage de techniques de gestion de la douleur et du stress : relaxation, biofeedback, imagerie dirigée, méditation, réinterprétation des sensations, etc. L’ensemble de ces techniques peut améliorer le contrôle perçu sur la douleur et diminuer l’anxiété anticipatoire de celle-ci, ce qui aura pour effet de diminuer la prise de médicaments. Plusieurs études contrôlées ont montré l’efficacité des TCC dans cette indication à court terme (Holroyd et al., 2001) et long terme (Grazz, et al., 2002).

Dépendance aux psychotropes

Les dépendances médicamenteuses aux psychotropes sont basées sur les mêmes phénomènes de tolérance, d’accoutumance et de syndrome de sevrage que les autres substances addictogènes. Cependant, les facteurs psychologiques d’attachement non pharmacologique aux traitements sont naturellement très présents dans la plupart des affections psychiatriques, et compliquent souvent l’évaluation du rapport au médicament, car ils se superposent aux éléments strictement neurophysiologiques de la dépendance. Ainsi, un patient ayant fait l’expérience d’une amélioration franche d’un trouble dépressif ou anxieux lors de la prise d’un traitement, alors qu’il souffrait depuis longtemps de symptômes pénibles et handicapants, peut développer une forme de dépendance psychique importante aux médicaments ayant permis cette rémission, avec une forte appréhension d’un arrêt potentiel. Ceci explique probablement que certains traitements, antidépresseurs notamment, soient prolongés parfois pendant des années sans justification réelle et alors même qu’aucune pharmaco-dépendance vraie n’est en cause.

Parmi les médicaments psychotropes, des problèmes d’abus et de dépendance sont surtout rencontrés avec les benzodiazépines et analogues (anxiolytiques et hypnotiques), avec les stimulants utilisés dans le traitement des troubles attentionnels ou des hypersomnies (méthylphénidate, modafinil, adrafinil), et avec les produits de substitution des dépendances aux opiacés (buprénorphine, méthadone). Parmi les antidépresseurs, seules l’amineptine (Survector®, retiré du marché) et la tianeptine sont connues comme pouvant induire des addictions médicamenteuses, avec des utilisations de doses parfois très élevées à visée de stimulation. La majorité des autres antidépresseurs peuvent donner lieu à des syndromes de sevrage en cas d’arrêt brutal, mais sans réel phénomène de dépendance car la diminution progressive des doses permet alors d’interrompre le traitement sans grande difficulté. Il n’existe par ailleurs aucune appétence ni phénomène de manque vis-à-vis de ces médicaments, et ceci se retrouve pour les autres classes de psychotropes comme les antipsychotiques et les thymorégulateurs.

Dépendance aux benzodiazépines

Les anxiolytiques et hypnotiques de la famille des benzodiazépines, ainsi que les hypnotiques apparentés (zolpidem et zopiclone) sont à la fois les psychotropes les plus utilisés en France et ceux qui peuvent induire le plus de pharmaco-dépendance, et ces deux faits ne sont probablement pas indépendants. Il faut distinguer deux cas de figure assez différents : celui des prescriptions médicales courantes pour des symptômes anxieux ou des troubles du sommeil, et celui des usages d’emblée déviants à visée addictive ou « récréative ».

Dans le cas des prescriptions médicales, la dépendance s’installe en général progressivement, et avec peu de phénomènes de tolérance, c’est-à-dire d’augmentation des posologies. Celles-ci peuvent être très variées d’un patient à l’autre, mais restent habituellement dans une gamme de doses acceptables médicalement. En revanche, les usages toxicomaniaques se font d’emblée à des doses très élevées, pouvant aller jusqu’à 10 ou 20 fois les doses thérapeutiques voire plus, avec une recherche d’effets sédatifs puissants pour calmer des angoisses préexistantes ou des symptômes de sevrage ou de « descente » des autres produits consommés, ou d’effets stimulants liés à des réactions paradoxales ou confusionnelles d’allure psychodysleptiques. Le traitement de ces formes toxicomaniaques de dépendance aux benzodiazépines nécessite une prise en charge addictologique complète, et souvent une hospitalisation programmée pour assurer un sevrage sécurisé (risque de crises convulsives) et effectif.

Les bases biologiques de la dépendance aux benzodiazépines sont désormais bien connues, elles reposent sur une modification d’activité du site de liaison de ces molécules sur les récepteurs GABA-A. Sous l’effet d’un traitement prolongé, ce site récepteur voit son fonctionnement s’altérer et, lors d’un sevrage brutal, il induit des effets en miroir de ceux provoqués initialement par les benzodiazépines. Les symptômes pouvant apparaître sont ainsi l’anxiété et, notamment, les attaques de panique, une insomnie, une tension nerveuse, parfois des crises convulsives. Le signe le plus spécifique, mais relativement rare, est une hypersensibilité à la fois sonore, visuelle et gustative (photophobie, intolérance sonore, etc.). Ces symptômes apparaissent plus ou moins rapidement et brutalement selon les doses utilisées et selon le délai d’élimination du produit. Mais toutes les molécules de la famille des benzodiazépines peuvent engendrer une dépendance et donc des syndromes de sevrage. Au-delà d’une durée de consommation de 3 mois, environ 50 % des utilisateurs risquent de présenter un syndrome de sevrage. Il s’agit là de la composante biologique de la dépendance, mais elle est intimement mêlée aux éléments de dépendance psychologique : anticipation du sevrage en raison des symptômes antérieurs, surveillance des signes d’alerte, sentiment de vulnérabilité, etc.

Programme de sevrage simple

Dans la majorité des cas, le sevrage d’un traitement prolongé par benzodiazépines se fait de manière relativement simple, avec de bons résultats si le patient n’est pas réellement dépendant ou si la dépendance est modérée (Lader et al., 2009). Il est difficile de prévoir les réactions de sevrage avant que le patient n’ait réellement expérimenté un arrêt du traitement. Des outils simples, comme l’échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines – ECAB (voir ci-après), permettent d’estimer la propension du patient à la dépendance et donc d’anticiper un sevrage plus ou moins compliqué (Pelissolo et Naja, 1996). En plus de cette estimation, il est essentiel de procéder à une évaluation diagnostique complète, notamment des éventuels troubles anxieux et dépressifs ayant existé ou encore présents. Un arrêt des benzodiazépines, sans prise en compte et traitement de ces pathologies sous-jacentes, serait en effet voué à l’échec.

Après cette évaluation initiale, le programme de décroissance des doses doit être bien établi, sur une période délimitée mais sans être trop rigide pour ménager le confort du patient. Un suivi en consultations hebdomadaires, ou toutes les 2 semaines, est indispensable. Après une période de stabilisation des doses si nécessaire, la décroissance se fait par paliers de 25 % de la dose initiale environ toutes les 2 semaines, avec des pauses plus longues en cas de troubles sévères et durables. Une répartition de la posologie en trois ou quatre doses quotidienne est préférable, afin d’éviter de trop brusques variations des concentrations plasmatiques sur le nycthémère. Le dernier quart de la dose est souvent le plus difficile à supprimer, et peut nécessiter des étapes supplémentaires. Le patient est averti de la nature des symptômes pouvant survenir, et est rassuré sur leur caractère transitoire. Au total, il faut envisager une durée de 2 mois et demi environ pour parvenir à un sevrage complet dans de bonnes conditions. En cas de difficulté, il peut être nécessaire de substituer la benzodiazépine consommée initialement par une autre molécule de la même famille mais dotée d’une demi-vie d’élimination plus longue et de forme galénique en solution buvable afin de faciliter le fractionnement des doses (prazépam, diazépam). Des stratégies pharmacologiques plus complexes, comme l’introduction d’anticonvulsivants, d’anti-histaminiques (pour les troubles du sommeil surtout) ou d’antidépresseurs, ou le recours à une hospitalisation peuvent être justifiés en cas de résistance prolongée.

Échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines (ECAB).

Le score total est calculé par la somme des réponses « vrai » aux items de 1 à 9, et de la réponse « faux » à l’item 9. Un score supérieur ou égal à 6 est en faveur d’une dépendance.

Thérapies comportementales et cognitives

Les TCC sont des compléments très utiles aux programmes de sevrage des benzodiazépines lorsque l’anxiété du patient est très importante, notamment chez des patients présentant des troubles phobiques, un trouble panique ou une anxiété généralisée pour lesquels l’anticipation des troubles est la plus intense. L’analyse fonctionnelle précise permet de repérer les facteurs cognitifs (schéma de vulnérabilité en l’absence de médicament), les renforcements, et les conduites d’évitement liés aux prises de benzodiazépines. Au plan comportemental, l’apprentissage de la relaxation est le plus souvent proposé pour réduire l’anxiété du sevrage, notamment dans sa composante somatique. Les techniques classiques (Schultz ou Jacobson) peuvent être utilisées, de même que des procédures plus souples et plus facilement applicables dans la vie quotidienne comme la respiration abdominale. En cas de trouble panique, les techniques habituellement efficaces dans cette pathologie, fondées notamment sur la désensibilisation interne, peuvent être utilisées.

Au plan cognitif, les programmes de sevrage s’inspirent également des méthodes utilisées dans l’anxiété. Ils comportent une auto-observation détaillée des émotions, des pensées et des réactions physiologiques lors des prises médicamenteuses et lors du renoncement à ces prises. Ces éléments, relevés quotidiennement dans un agenda, sont ensuite réévalués avec le thérapeute. L’objectif principal de la thérapie est de permettre au patient de retrouver ses capacités d’adaptation et de gestion du stress, souvent émoussées après une longue période de consommation régulière (et « à la demande ») d’anxiolytiques. L’abord cognitif permet également de procéder à la réattribution des symptômes à leur origine, syndrome de sevrage ou retour de la pathologie sous-jacente. Des études contrôlées ont montré l’efficacité des TCC dans le sevrage des benzodiazépines (Lader et al., 2009 ; Otto et al., 2010).

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4.6 Les achats pathologiques

L. Romo

Les achats pathologiques peuvent être définis (McElroy et al., 1994) selon les critères suivants :

• pensées envahissantes et gênantes concernant les achats ou des comportements d’achat inadaptés, pulsions d’achat vécues comme irrépressibles et intrusives, achats fréquents et supérieurs aux capacités financières d’objets inutiles, achats monopolisant plus de temps que nécessaire ;

• ces pensées et comportements induisent une gêne marquée sur le plan social et familial, accompagnée de difficultés financières ;

• ce comportement excessif d’achat n’a pas eu lieu durant des périodes de manie ou d’hypomanie ;

• cette problématique avait déjà été décrite par Kraepelin sou le nom d’oniomanie, en 1915.

Aux États-Unis, la prévalence des achats pathologiques serait de 5,8 % (Koran et al., 2006) selon les critères de l’APA (2000). Les individus concernés souffrent des répercussions que ce trouble peut provoquer, mais, malheureusement, dans un premier temps, ils ne cherchent pas d’aide psychologique, d’où la difficulté à évaluer exactement la réalité du problème. Par ailleurs, les objets achetés par les hommes et les femmes sont différents : les hommes achètent en général du matériel informatique, de l’équipement dans les domaines de la vidéo, de la musique et automobile, tandis que les femmes achètent en priorité des produits cosmétiques, des vêtements, des chaussures, des bijoux et de la lingerie (Echeburua, 1999).

Il est toutefois important de considérer les dépendances en général comme un continuum pour lequel se situeraient à un extrême des sujets présentant un niveau de dépendance et à l’autre extrême des sujets montrant seulement des habitudes inadaptées. L’objet déclenche une envie très forte et l’évaluation des alternatives, des choix durant l’achat n’a pas lieu, donc les acheteurs compulsifs peuvent acheter le même objet en plusieurs exemplaires et ceci accompagné de culpabilité après l’achat (Adès et Lejoyeux, 1999).

Les situations déclenchant des achats pathologiques sont généralement des états émotionnels négatifs comme la trsitesse, le stress, l’irritabilité et l’ennui.

Un autre aspect important dans cette problématique serait la notion de matérialisme, avec un problème d’acquisition des objets liée à la réussite et au succès (Dittmar, 2005).

Echeburua (1999), quant à lui, propose un test de dépistage d’achat compulsif en cinq questions :

• Croyez-vous que vous avez un problème de contrôle de vos achats ?

• Vous sentez-vous coupable d’avoir acheté ou dépensé plus que ce que vous aviez planifié ou d’avoir acquis des objets non nécessaires ?

• Avez-vous essayé d’arrêter d’acheter sans y parvenir ?

• Avez-vous tendance à utiliser des prêts et des crédits pour faire des achats ou pour payer des dettes ?

• Essayez-vous d’occulter ou mentir sur le prix de ce que vous avez acheté pour éviter les reproches de votre entourage ?

Si la personne répond par l’affirmative à deux réponses ou plus, elle présente probablement un problème d’achat. Une échelle sur les achats compulsifs a été validée par Lejoyeux et Adès (2001).

La Yale-Brown Obsessive Scale modified for CB (YBOCS-SV) de Monahan, Black et Gabel – 1996 (in Müller et Michell, 2011) est une échelle en dix items très intéressante.

Muller et Mitchell (2011) évoquent un modèle biopsychosocial dans lequel on tient compte des dimensions, des valeurs, des attitudes sur : les achats de la mère, la recherche de pouvoir et de prestige, la solitude. Il existe un sentiment de perte de contrôle, avec des envies irrépressibles et des fantasmes sur les objets.

Dans la prise en charge, il faut travailler les affects négatifs car les achats semblent être une stratégie de lutte contre ces affects dépressifs, ainsi que sur les facteurs de maintien comme les renforcements positifs et négatifs concernant ces achats (Black, 2007).

Il faut également tenir compte actuellement des achats par l’Internet et de leurs particularités : pas de relations sociales en direct (il n’y a pas la pression des vendeurs souvent évoquée par les acheteurs pathologiques) ; possibilité de rendre le produit après l’achat à nouveau sans contact avec les vendeurs ; le paiement se fait virtuellement et il est difficile pour certains acheteurs d’avoir pleinement conscience de la valeur de l’argent (Romo et al., 2007). L’utilisation de l’Internet est d’autant plus importante que la fréquence d’achats pathologiques se réalisant sur la toile est en augmentation. Le contrôle de ces achats ainsi que la perception du montant total réellement dépensé sont difficiles à percevoir par les patients. Les possibilités virtuelles comme les e-cartes doivent alors être abordées dans la prise en charge (Romo, 2009).

Parmi les comorbidités souvent associées aux achats pathologiques se trouvent : les troubles de comportement alimentaire ; les troubles de l’humeur ; le jeu pathologique ; les troubles obsessionnels compulsifs.

En général, les programmes de prise en charge comportent :

• l’évitement des stimuli et des lieux à risque, dans un premier temps, puis l’exposition avec prévention de la réponse (par exemple, en étant accompagné) dans un deuxième temps, car l’évitement n’est pas toujours une technique qui peut perdurer dans le temps ;

• la résolution des problèmes spécifiques et un travail sur les envies très fortes et leur gestion par : la décentration, l’orientation sur des événements externes non menaçants et la relaxation, et des techniques comme la méditation ;

• la connaissance de la différence entre accident et rechute, ce qui est important pour prévenir la rechute ;

• la restructuration cognitive avec un travail sur des croyances erronées, comme celui de la différence entre besoin et envie.

Il est nécessaire de mettre en place un programme d’activités agréables pour la personne : sorties ; rêves éveillés ; chercher la compagnie des amies, des collègues et passer du temps avec eux ; prendre soin de soi (coiffeur, massage…) ; faire du sport ; voyages…

Par ailleurs, ces programmes abordent les problèmes dans les relations interpersonnelles avec l’affirmation de soi et des thérapies de couple, dans le cas de conflits importants. Des groupes d’entraide, comme les Débiteurs Anonymes, peuvent êtres utiles pour les patients ou leurs proches.

Un des programmes destinés à des personnes présentant des problèmes d’achats compulsifs et d’amassement est celui de Frost et Steketee (2004) sur 26 séances à raison d’une séance hebdomadaire pendant 6 mois. Ils utilisent les stratégies consistant en des tâches d’organisation, la technique de résolution de problèmes, l’exposition en thérapie cognitive (15 à 20 séances), un travail sur la motivation, la conscience du problème et aussi la prévention de la rechute (deux séances). À cela s’ajoutent des séances d’information sur les antidépresseurs, qui sont parfois prescrits ainsi que sur les mesures de protection des biens comme la tutelle ou la curatelle qui peuvent être inévitables pour certains patients. Le programme aborde les aspects suivants : le contenu de base (information sur le trouble) ; l’évaluation de la motivation et les stratégies pour gérer des situations difficiles ; des tâches à faire entre les séances ; la discussion sur les objectifs et les évaluations. Ce programme comporte des visites à domicile, durant les quatre premières semaines, une fois que le patient est moins ambivalent pour qu’il ne vive pas cela comme une intrusion. Une option importante est de travailler sur les objets à jeter et d’impliquer un membre de la famille.

Müller et Mitchell (2011) décrivent un programme en TCC avec 12 séances. Parmi les domaines abordés se trouvent : les mythes et les réalités concernant les achats pathologiques ; les raisons pour arrêter ou réduire ces achats ; le management de l’argent « réel » en évitant dans un premier temps les cartes de crédit, les chèques ; les registres des pensées, émotions et comportements, ce qui permet par la suite la restructuration cognitive. Il est nécessaire de détecter les situations à risque, les déclencheurs et les « chaînes » de comportement. Le programme aborde également l’exposition à des situations à risque (avec prévention de la réponse, prévention de la rechute ), la résolution des problèmes, un plan d’urgence en cas de rechute et les techniques de gestion des émotions négatives.

Exemple de programme TCC pour les achats compulsifs

Le programme de Rodriguez Villarino et al. (2001) est un programme cognitivo-comportemental en onze séances d’une heure et demi chacune. L’objectif de ce programme n’est pas seulement la suppression des problèmes d’achats compulsifs mais un changement de style de vie total, en accord avec les valeurs de la personne.

Le contenu des séances de ce programme est le suivant :

■ séance 1 : identification des facteurs à l’origine du problème ; prise de conscience de la problématique ; autoregistres des achats et des situations, des émotions et comportements liés à ces achats ; évocation de souvenirs liés aux achats (Noël, soldes, etc.) ; position des proches ;

■ séance 2 : travail sur le contrôle de stimuli, la planification des achats et la visualisation de la situation avant l’exposition dans la réalité. Détecter les stresseurs quotidiens (problèmes au travail, états émotionnels) afin de mettre en place de techniques de relaxation ;

■ séance 3 : travail sur le sentiment de compétence contrôlée, de visualisation de ces images dans une situation d’achat ;

■ séance 4 : travail sur les pensées négatives, la restructuration cognitive, la relaxation et travail sur les distorsions cognitives comme la généralisation (« Je n’y arriverai jamais »), le catastrophisme (« Comme j’ai déjà acheté, c’est foutu »), la pensée dichotomique, etc. ;

■ séance 5 : travail sur les pensées alternatives, exposition et imagination ;

■ séance 6 : les croyances cognitives liées aux achats et à l’estime de soi ; l’exposition avec prévention de réponse. Développement des activités agréables (en famille, sport, etc.) ;

■ séance 7 : styles de communication (comportement assertif, affirmation de soi). Il est important d’analyser les registres des achats à chaque séance ;

■ séance 8 : travail sur la communication, sur l’affirmation de soi (critiques et culpabilité, etc.) ;

■ séances 9 et 10 : analyse et techniques de résolution de problème. Travail sur la gestion de la « pression » durant les achats (comment gérer ces situations stressantes ?) ;

■ séance 11 : bilan. Apprendre à planifier les achats et mettre en place un plan d’urgence. Intégrer la rechute dans l’évolution et prévoir des séances de rappel ou d’autres types de prise en charge complémentaires.

Références

1. Adès J, Lejoyeux M. La fièvre des achats Le syndrome des achats compulsifs. Paris: Les Empêcheurs de penser en rond; 1999.

2. Adès J, Lejoyeux M. Encore plus ! Jeu, sexe, travail, argent. Paris: Odile Jacob; 2001.

3. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – Text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA; 2000; 2000 (Traduction française sous la direction de Guelfi, J.D., Paris: Masson; 2004.).

4. Black DW. Compulsive buying disorders : a review of the evidence. The International Journal of Neuropsychiatric Medecine. 2007;12(2):124–132.

5. Dittmar H. Compulsive buying, a growing concern ? An examination of gender, age and endorsement of materialistic values as predictor. British Journal of Psychiatry. 2005;96:467–491.

6. Echeburua E. Adicciones sin drogas ? Las nuevas adicciones : juego, sexo, comida, compras, trabajo, Internet Colección preguntas. Bilbao: Desclée de Broower; 1999.

7. Frost RO, Stekete G, Grisham J. Measurement of compulsive hoarding : saving Inventory-Revised. Behavior Research and Therapy. 2004;42:1163–1182.

8. Koran LM, Faber RJ, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. Estimated prevalence of compulsive buying in the United States. Am Journal of Psych. 2006;163:1806–1812.

9. McElroy SL, Keck PE, Popejr HG, Smith JMR, Strakowski SM. Compulsive buying : a report of 20 cases. Journal of Clinical Psychiatry. 1994;55(6):242–248.

10. Müller A, Mitchell DE. Compulsive buying Clinical foundations and treatment. New York: Taylor and Francis Group; 2011.

11. Rodriguez Villarino R, Otero-Lopez JM, Rodriguez Castro R. Adiccion à la compra. Madrid: Piramide; 2001.

12. Romo L. L’addiction aux achats. In: Varescon I, ed. Les addictions comportementales. Wavre: Mardaga; 2009.

13. Romo L, Aubry C, Djordjian J, Legauffre C, Adès J. Approche cognitivo-comportementale des achats compulsifs. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive. 2007;17(1):8–13.

4.7 La sexualité compulsive

L. Romo

Dans la Rome antique, on évoquait déjà le complexe de Messaline pour indiquer un possible cas de nymphomanie, ce qui pourrait être considéré actuellement comme une sexualité compulsive ; chez les hommes, on parlera de satyriasis. Les mots pour définir cette problématique sont variés – donjuanisme, érotomanie, promiscuité pathologique –, ce qui montre la complexité et la difficulté d’un consensus.

Orford en 1985, dans son livre Excessive appetites, évoque déjà la difficulté de déterminer ce qui représente une sexualité compulsive par rapport à une sexualité « normale ».

Les professionnels concernés par ces patients travaillent souvent dans le domaine des thérapies de couples et des agressions sexuelles. Par ailleurs, il s’agit d’une notion très acceptée en Amérique du Nord mais très discutée en Europe.

Valleur et Matysiak (2002, 2003) indiquent que l’addiction sexuelle est souvent distinguée des perversions par le fait qu’elle n’implique pas une déviation ni dans le choix de l’objet, ni dans le mode de pratique sexuelle. Une description de la sexualité compulsive a été proposée par deux psychiatres, Reed et Blaine (1978) ; elle comprendrait quatre phases :

• une phase d’obsession : le sujet est submergé par ses préoccupations sexuelles ;

• une phase de ritualisation : avec des pratiques répétitives qui précédent l’acte sexuel ;

• une phase d’agir sexuel : avec un soulagement temporaire ;

• une phase de désespoir : avec un sentiment d’impuissance pour contrôler le comportement.

La connaissance de ces phases est importante dans la prise en charge des patients.

Pour l’OMS, on parle d’activité sexuelle excessive et pour le DSM-IV, il s’agit du trouble sexuel non spécifié F52.9 qui correspond à une perturbation sexuelle qui ne remplit pas les critères d’un trouble sexuel spécifique et qui n’est ni une dysfonction sexuelle, ni une paraphilie. Elle comporte :

• des sentiments prononcés d’inadéquation par rapport à la performance sexuelle ou d’autres traits liés aux représentations personnelles des normes de masculinité ou de féminité ;

• un désarroi découlant d’un mode de relations sexuelles répétitives impliquant une succession de partenaires sexuels que l’individu ne perçoit que comme des objets dont on se sert ;

• une souffrance marquée et persistante relative à l’orientation sexuelle.

L’addiction sexuelle se caractérise, entre autres facteurs, par le fait de considérer les partenaires comme des objets interchangeables, ainsi que par l’incapacité à contrôler de façon adéquate son comportement sexuel. Les critères de Goodman (1993, 1998) sur les addictions sexuelles comprennent : la tolérance ; la sensation de manque en cas de tentative d’arrêt ou de réduction ; un désir persistant ; un temps excessif consacré à cela ; une réduction des activités familiales, sociales, professionnelles…

D’autres auteurs parlent de l’addiction à l’amour (Mellody, 1997), dans laquelle les points essentiels seraient : le fait de s’oublier soi-même ; la codépendance ; les autres addictions (alcool, achats) ; des expectatives irréelles et disproportionnées par rapport à l’autre personne.

Pour Valleur et Matysiak (2002), ces dépendances peuvent être conçues comme un phénomène à deux phases complémentaires : l’une de dépendance physiologique, l’autre de transgression et de défi. Pour ces auteurs, l’agir sexuel et la répétition compulsive d’aventures sexuelles sont souvent associés à des troubles dépressifs, aux troubles anxieux et à des addictions comme les troubles du comportement alimentaire ou l’alcool.

Des questions des Sex Addicts Anonymous (2002), sont utiles dans l’évaluation du trouble. Parmi ces questions, on trouve :

• Cherchez-vous à dissimuler à vos proches vos pratiques sexuelles ou amoureuses ? Menez-vous une double vie ?

• Vos besoins vous ont-ils conduit à des relations sexuelles dans des lieux, des situations ou avec de personnes que vous n’auriez pas normalement choisis ?

• Chaque nouvelle relation, continue-t-elle à présenter les mêmes schémas destructeurs qui vous avaient conduit à quitter la relation précédente ?

Une forme d’évaluation du trouble est le test de Carnes (1992) des troubles sexuels addictifs, en 25 questions.

Par ailleurs, il faut différencier l’addiction sexuelle de la délinquance sexuelle, même si les programmes de prévention de rechute sont devenus l’approche la plus populaire et efficace chez les délinquants sexuels. Ces programmes sont fondés sur le développement des techniques comme la Mindfulness, la gestion des émotions, la tolérance à la détresse et le développement de l’efficacité personnelle (Marlatt et Donovan, 2008).

Dans le travail avec ces patients Poudat (2005) nous dit : « La demande est toujours délicate et les patients arrivent souvent avec d’autres motifs de consultation. L’analyse du symptôme doit comporter les aspects : comportementaux, cognitifs, émotionnels et environnementaux ainsi que la place du symptôme dans l’histoire du patient. La place de la relation sexuelle dans la vie affective des patients, la structure et l’évolution historique du couple, s’il existe, sont également à prendre en compte. »

Le travail de restructuration cognitive avec des patients présentant ce trouble comporte le travail sur des croyances erronées définies par Carnes (Adès et Lejoyeux, 2001) :

• « Je suis quelqu’un de profondément indigne. »

• « Personne ne peut m’aider tel que je suis. »

• « Mes besoins ne seront jamais satisfaits si je dois dépendre des autres. »

• « Le sexe est mon besoin le pus important. »

Il faut également délivrer une information sur le trouble ainsi qu’une évaluation systématique (questionnaires et échelles d’évaluation du trouble, de l’anxiété, de la dépression, de l’estime de soi…).

La restructuration cognitive aborde, notamment, les notions d’envie et de besoin, et mène à la réalisation de registres à trois colonnes reliant émotions, situations et cognitions ainsi qu’à la recherche des réponses alternatives aux pensées automatiques, dans des situations à risque.

D’autres techniques sont utilisées, notamment :

• l’exposition en imagination, avec prévention de la réponse ;

• les programmes de prévention de la rechute, avec un travail sur la liste de déclencheurs des envies de passer à l’acte et la gestion des envies et des émotions négatives ;

• la désensibilisation systématique ;

• des groupes sur les habiletés sociales ou l’affirmation de soi ;

• le groupe des Dépendants affectifs et sexuels anonymes (DASA) en France : il s’adresse à des personnes avec une addiction sexuelle, suivant le programme de 12 étapes (le modèle des Alcooliques Anonymes) ;

• les thérapies conjugales peuvent être préconisées, car le fonctionnement conjugal et l’implication du partenaire seront un facteur très important dans une évolution favorable

Des études contrôles seraient nécessaires ; elles sont actuellement pratiquement inexistantes.

Références

1. Adès J, Lejoyeux M. Encore plus !. Paris: Odile Jacob; 2001.

2. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – Text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA; 2000; (Traduction française sous la direction de Guelfi, J.D., Paris: Masson; 2004.).

3. Carnes PJ. Out of the shadows : understanding sexual addiction. 2de ed. Center City, Minnessota: Hazelden; 1992.

4. Goodman A. Disagnosis and treatment of sexual addiction. Journal of Sexual and Marital Therapy. 1993;19:225–251.

5. Goodman A. Sexual addiction : an integrated approach. Connecticut: International Universities Press; 1998.

6. Marlatt A, Donovan DM. Prévention de la rechute Stratégies de maintien en thérapie de conduites addictives. Suisse: Médicine et Hygiène; 2008.

7. Mellody P. L’adiccion al amor Como darse à sí mismo el poder para cambiar su forma de amar. Barcelona: Obelisco; 1997.

8. Orford J. Excessive appetites A psychological View of addictions. 2de Ed. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd; 2001.

9. Poudat FX. La dépendance amoureuse. Paris: Odile Jacob; 2005.

10. Reed RC, Blaine DA. Sexual addiction. Holistic Nurs Pract. 1978;2:4.

11. Valleur M, Matysiak JC. Les addictions Dépendances, toxicomanies : repenser la souffrance psychique. Paris: Armand Colin; 2002.

12. Valleur M, Matysiak JC. Sexe, passion et jeux vidéo Les nouvelles formes d’addiction. Paris: Flammarion; 2003.

4.8 L’addiction au travail

L. Romo et L. Kern

Le travail représente un élément très important dans l’organisation de la vie des individus, même si en fonction des différents types de sociétés, la valeur du travail ne sera pas la même. Par ailleurs, les changements qui ont eu lieu au cours de ces derniers siècles (révolutions industrielle, numérique ; incorporation des femmes au monde du travail) ont modifié le panorama du monde du travail. La situation actuelle ponctuée de crises économiques cycliques fait que le regard porté sur le travail peut être interprété de façon particulière.

Les personnes addict au travail manifestent parfois des « névroses du dimanche », en tout cas des difficultés à limiter les objectifs et le rythme de travail avec des hauts standards personnels. Néanmoins, il s’agit d’une addiction considérée comme « positive », n’ayant pas la connotation négative d’autres addictions avec produit, comme l’alcool ou autres drogues, ou l’addiction aux jeux de hasard et d’argent, etc.

Robinson dans Enchaîné au bureau (Chained to the desk, 1998) décrit une échelle reconnue et utilisée mondialement pour évaluer une possible dépendance au travail : le WORK Addiction Risk Test – WART (voir ci-après). Dans cette échelle, les symptômes signalés sont notamment : d’avoir l’impression d’être pressé, de courir contre la montre ; de s’impliquer trop dans son travail et de prendre des engagements qui dépassent ses propres capacités de travail ; de consacrer de plus en plus de temps au travail au détriment de la famille, des amis ou des activités de loisirs.

Les définitions sont passées d’une approche quantitative (un temps minimal de travail hebdomadaire de 50 heures à une approche plus qualitative, donc le problème serait motivé par un besoin personnel de reconnaissance ou une tendance compulsive individuelle à travailler, surtout en l’absence de toute demande organisationnelle (Grebot, 2013)

L’addiction au travail constitue une addiction considérée par certaines personnes comme une « addiction positive » car valorisée par les entreprises. Elle est d’ailleurs très difficile à évaluer car il est délicat de pouvoir travailler sur ce sujet dans les entreprises.

Les demandes de soins sont presque inexistantes pour ce problème-là en particulier, mais les patients consultent pour d’autres souffrances comme des problèmes d’addictions (alcool, cannabis, cocaïne, etc.), de stress, de dépression ou des problèmes de couple.

Selon Bouteyre (2009), les principales approches explicatives de l’addiction au travail seraient :

• un modèle parental ;

• une faible estime de soi ;

• un besoin intense de contrôle ;

• une fuite quotidienne dans le travail ;

• des raisons sociales et économiques ;

• le fait d’avoir un patron workaholique.

Les personnes concernées s’investissent de façon excessive dans leur travail, notamment en nombre d’heures, en négligeant leur vie extraprofessionnelle. Elles ne délèguent pas leur travail, s’intègrent mal dans une équipe, et leur productivité peut être remise en cause. Concernant les classifications possibles de la dépendance au travail Scott et al. (1997) soulignent deux facteurs communs :

• le temps consacré aux activités professionnelles ;

• la persistance de l’engagement (par exemple, rester au travail au-delà des horaires prévus, le nombre trop important de tâches à faire ou pas en lien avec la compensation financière).

Robinson en 2000 a décrit quatre profils de workaholiques : l’infatigable (avec initiative et réalisation élevées) ; le boulimique (avec initiative faible et réalisation élevées), celui avec déficit d’attention et le « savouring » caractérisé par une tendance à al méticulosité, à la méthode…

Un diagnostic différentiel doit être établi avec des troubles, comme les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), bipolaires, de la personnalité, ou les personnalités type A. Les personnalités de type A présenteraient les caractéristiques suivantes : besoin d’obtenir des objectifs ; désir de compétition, de reconnaissance social, d’aller vite dans la réalisation d’une tâche ; état important d’alerte mentale et physique et engagement dans de multiples activités. Virtanen et al. (2012) signalent des liens entre de longues journées de travail (supérieures à 11 heures de travail par jour en moyenne) et la présence d’épisodes dépressifs majeurs. Ces dépressions seraient corrélées avec : le fait d’être jeune ; des douleurs chroniques ; la présence de consommation d’alcool ou autres produits…

Au niveau de la prise en charge TCC, il est souhaitable de savoir le plus tôt possible si la personne a pris conscience de son problème et souhaite un changement, car si ce n’est pas le cas, il est nécessaire de mettre en place un travail motivationnel en amont (Miller et Rollnick, 2002).

En TCC, l’analyse fonctionnelle permet de connaître les antécédents et les conséquences de cette façon de fonctionner, et les situations et facteurs qui augmentent la fréquence de ces comportements ou qui la diminuent.

Le modèle de thérapie rationnelle émotive d’Ellis (2007) constitue une approche adaptée, car il faut aborder les croyances irrationnelles, comme le fait de « devoir être parfait dans tous les domaines ».

Taghavi (2012) a réalisé une étude sur 51 salariés d’une entreprise. Il a utilisé le test WART, l’échelle d’anxiété et dépression HADS et a trouvé que :

• % des salariés présentaient un risque de dépendance au travail et que ceci était corrélé à la présence d’anxiété et de dépression ;

• 52 % avaient déjà eu des reproches de la part des proches (conjoints et enfants)

Selon Adès et Lejoyeux (2001), parmi les croyances développées par ces personnes, l’on retrouve les mentions suivantes : « Je suis paresseux », « Il faut travailler dans la souffrance » et « Je travaille donc je suis ». Elles parlent du « mythe de l’imposteur ». Selon Robinson, elles considèrent comme immérités les honneurs et les gratifications. Ces bourreaux de travail, ou présentant un « travailolime », sont plus fréquents dans certaines cultures comme au Japon, où ces « karoshi » représentent 1000 décès par an.

Lors de la prise en charge, on demande aux personnes de réaliser un registre d’activités journalières en séparant le travail et les autres activités (familiales, sociales, etc.), d’avoir deux agendas et d’introduire des activités nouvelles et de loisirs. Mais souvent, il est nécessaire de réaliser un travail motivationnel pour permettre la prise de conscience du problème, et aborder les idées surévaluées concernant la réussite et le pouvoir.

Il est nécessaire de travailler sur les nouvelles technologies (Internet, téléphone portable, tablette électronique), car elles sont souvent associées à cette dépendance au travail (Porter et Kakabadse, 2006). On demande à nos patients de réorganiser complètement leur travail, en prenant l’habitude de déléguer et de demander de l’aide en cas de charge très importante.

Il est nécessaire de détecter les distorsions cognitives (Adès et Lejoyeux, 2001) comme les pensées perfectionnistes, les pensées dichotomiques, la perte des limites, les pensées pessimismes, et de réaliser une restructuration cognitive.

Dans une perspective de prévention de la rechute, les programmes classiques comprennent la détection des situations à risque et un travail sur l’estime de soi. En dehors des situations de travail, il faut aborder le thème de la solitude.

Le patient met au point un programme en cas de rechute et, lors de la thérapie, on travaille :

• l’affirmation de soi (savoir : demander, refuser des demandes, faire et recevoir des compliments et des critiques) ;

• les réseaux de socialisation ;

• la gestion des états émotionnels négatifs… ;

• les techniques de gestion de stress et de relaxation ou de méditation, à travers le programme MBSR (Kabat-Zinn, 2009) ;

• les valeurs et l’acceptation des limites dans les situations de travail (Monestès et al., 2011).

La thérapie de couple, ou parfois familiale, est souvent conseillée ; elle est nécessaire pour faire comprendre à l’entourage les mécanismes de cette problématique addictive.

Le groupe Workaholics Anonymous existe depuis 2004 à Paris. Il se base sur les principes des Alcooliques Anonymes. Les personnes concernées souffrent d’une relation difficile au travail comme une compulsion « boulimie de travail », des sensations douloureuses de ne pas être à sa place, etc. Ils suivent les principes des douze étapes et sur le site Internet (www.workaholics-anonymous.org), il y a un accès au questionnaire d’auto-évaluation du problème addictif.

WORK Addiction Risk Test (WART) de Robinson*.

*Source INRS.

Interprétation des résultats du test : ce test comprenant 25 items permet de détecter et de quantifier le workaholisme. Chaque réponse est côtée de 1 à 4 : 1 = jamais, 2 = parfois, 3 = souvent, 4 = toujours. Trois niveaux de risque ont été définis par l’auteur : faible entre 25 et 56 ; moyen entre 57 et 66 ; élevé entre 67 et 100.

Références

1. Adès J, Lejoyeux M. Encore plus !. Paris: Odile Jacob; 2001.

2. Bouteyre E. L’addiction au travail. In: Varescon I, ed. Les addictions comportementales Aspects cliniques et psychopathologiques. Wawre: Mardaga; 2009.

3. Ellis A, Harper R. La thérapie émotivo-rationnell. Genève: Ambre; 2007.

4. Grebot. Reflexions sur la notion de workaholisme : pour une approche transactionnelle. Annales Médico-Psychologiques. 2013;171:95–99.

5. Kabat-Zinn J. Au cœur de la tourmente, la pleine conscience MBSR, la réduction du stress basée sur la mindfulness : programme complet en 8 semaines. Bruxelles: de Boeck; 2009.

6. Monestès JL, Willatte M. La thérapie d’acceptation et d’engagement ACT. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.

7. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing Preparing people for change. New York: Guilford; 2002.

8. Porter G, Kakabdase NK. Human ressource management perspectives on addiction to technology and work. Journal of Management Dveloppment. 2006;25(6):535–560.

9. Robinson BE. Chained to the Desk. New York: New York University Press; 1998.

10. Obinson B. A typology of workaholics with implications for counselors. J Addict Offender Couns. 2000;21:34–48.

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13. Virtanen M, Stansfeld SA, Fuhrer R, Ferrie JE, Kivimäki M. Overtime work as a predictor of major depressive episode : a 5-years follow-up of the whitehall II Study. PLoS ONE. 2012;7:1.

4.9 Pratique problématique de l’activité physique

L. Kern et L. Romo

La pratique problématique d’activité physique (PPAP) est décrite par de nombreux auteurs comme une addiction comportementale au même titre que les addictions aux jeux de hasard et d’argent, à l’Internet, aux achats, au sexe. Elle est souvent qualifiée de positive, car la place de l’activité physique (AP) est renforcée dans nos sociétés occidentales. En effet, le sport et l’AP sont très valorisés puisqu’ils incarnent des valeurs de performance, de bien-être, de bonne santé, de dépassement de soi. Mais cette pratique physique peut se comprendre sur un continuum, allant de la sédentarité à une pratique excessive, souvent non contrôlée, et elle peut entraîner des problèmes tant psychologiques que physiques ou sociaux et des souffrances tant pour la personne que pour son entourage.

Ainsi, comme dans les autres addictions, nous parlons de PPAP quand :

• le rapport à l’exercice physique (EP) devient problématique ;

• l’activité entraîne une souffrance chez la personne qui la pratique ou chez ses proches ;

• la pratique physique devient de plus en plus envahissante, répétitive voire incontrôlable, entraînant des dommages physiques (blessures) et des conséquences psychologiques (syndrome de surentraînement, burn out, dépression).

Selon l’expertise collective sur les effets de l’activité physique sur la santé commanditée par l’Inserm (2008), au plan de la vulnérabilité interindividuelle, des travaux récents ont pu estimer à 4 % environ, dans la population sportive générale, la proportion de sujets susceptibles de « glisser » vers l’addiction. Cependant, le genre (filles moins vulnérables), le type de sport pratiqué (solitaire ou en équipe…), le niveau de pratique, mais également des facteurs plus psychologiques, comme l’environnement sociofamilial ou la recherche de sensations, sont autant de facteurs amplifiant ou limitant cette vulnérabilité.

Pour Veale (1991), les signes cliniques pouvant caractériser une dépendance sont :

• la réduction du répertoire des exercices physiques conduisant à une AP stéréotypée, pratiquée au moins une fois par jour ;

• une AP plus investie que toute autre ;

• une augmentation de la tolérance de l’intensité de l’EP, d’année en année ;

• des symptômes de sevrage avec tristesse lors de l’arrêt (volontaire ou contraint) de l’EP ;

• une atténuation ou disparition des symptômes de sevrage à la reprise de l’EP ;

• la perception subjective d’un besoin compulsif d’EP ;

• une réinstallation rapide de l’activité compulsive après une période d’interruption ;

• la poursuite de l’EP en dépit de maladies physiques graves causées, aggravées ou prolongées par le sport, et la négligence des avis contraires donnés par les médecins ou entraîneurs ;

• des difficultés ou conflits avec la famille, les amis ou l’employeur liés à l’AP ;

• l’obligation que se donne le sujet à perdre du poids en suivant un régime, pour améliorer ses performances.

Ce dernier point amène Veale à insister sur la nécessité de réaliser un diagnostic afin d’identifier le type de dépendance à l’EP. Cet auteur argue que le diagnostic d’un trouble du comportement alimentaire (TCA) doit être exclu. Veale distingue ainsi deux types de dépendance, la dépendance primaire et la dépendance secondaire :

• pour la dépendance primaire, l’AP est une fin en soi, les individus sont intrinsèquement motivés par l’exercice physique. Ils contrôlent leur poids uniquement pour améliorer leur performance (Zmijewski et Howard, 2003) ;

• la dépendance secondaire à l’EP se voit surtout à travers des TCA, les individus sont extrinsèquement motivés par l’EP, dans l’espoir de contrôler leur poids ou changer leur taille…

La différence peut donc être établie en clarifiant l’objectif du pratiquant (Hausenblas et al., 2002). Bamber et al. (2000) montrent que la dépendance primaire à l’EP est rare.

La PPAP s’accompagne parfois donc d’autres troubles tels que la consommation excessive d’alcool (Martin et al., 2008), les TCA (Bratland-Sanda et al., 2011 ; Cook et al., 2008), la dépression, les achats compulsifs (Lejoyeux et al., 2008). Les personnes présentant des symptômes de PPAP tendent à avoir des scores élevés en névrosisme (Down et al., 2004 ; Kern, 2010), perfectionnisme (Hall et al., 2009), anxiété trait (Carron et al., 2003 ; Spano, 2001 ; Grandi et al., 2011), hostilité (Grandi et al., 2011) et ont tendance à présenter des traits obsessionnels compulsifs (Spano, 2001 ; Thome et Espelage, 2007). Yates et al. (1983) trouvent une corrélation positive entre extraversion et dépendance à l’exercice physique (DEP), tandis que Kern (2007) met en évidence une relation positive entre DEP, caractère agréable et dimension de personnalité ouverture.

Ces personnes présentent également des blessures à répétition qui nécessitent donc des soins prolongés et particuliers. L’expérience clinique montre que cette PPAP est souvent liée également à une insatisfaction corporelle associée à une faible estime de soi (Hall et al., 2009). En effet, certains sportifs compulsifs ont une piètre vision esthétique d’eux-mêmes et chercheraient à modifier leur apparence corporelle, angoissés par le jugement négatif qu’ils portent sur leur corps, ou par celui qu’ils imaginent porté sur eux par leur entourage. Ainsi, certains auteurs tels que Grandi et al. (2011) décrivent des patients souffrant de dysmorphophobie musculaire, c’est-à-dire une altération inconsciente de l’image que l’on a de son corps : par exemple, celui qui ne se trouve pas assez musclé va avoir des préoccupations excessives concernant ses muscles et il va passer beaucoup de temps à pratiquer de la musculation et ceci aux dépens des autres activités (travail, loisirs, vie de famille…), adoptant des régimes hyperprotéinés, voire dans certains cas utilisant des substances anabolisantes.

Tout comme pour la dépendance au travail, les demandes de prise en charge sont rares pour ce problème en particulier.

Donc pour tenir compte des dimensions issues du champ traditionnel (EDS-Scale de Huasenblas et al., 2002, voir ci-après), l’évaluation de la DEP doit être multidimensionnelle et prendre en compte :

• la tolérance : la nécessité d’augmenter la quantité d’exercices physiques pour atteindre les effets désirés, ou diminuer les effets tout en gardant la même quantité d’exercices physiques ;

• le sevrage : défini soit par des effets psychologiques (par exemple, inquiétude, fatigue) se produisant pendant les périodes sans exercice physique, soit par la réalisation de la même quantité d’exercices physiques pour soulager ou éviter des symptômes de manque ;

• l’intention : pratique de l’exercice physique dans de plus grandes quantités que prévues ou sur une période plus longue que prévue ;

• le manque de contrôle : désir persistant ou efforts infructueux pour mettre fin ou contrôler la pratique d’exercice physique ;

• le temps passé : temps consacré par la personne pour pratiquer son exercice physique (dont transport, achats de matériel) ;

• l’abandon ou réduction des autres activités : activités sociales, professionnelles ou de loisirs abandonnées ou diminuées au profit de l’exercice physique ;

• la continuité : l’exercice physique est pratiqué malgré un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent. Ce problème est susceptible d’avoir été provoqué ou aggravé par l’exercice physique (par exemple, continuer de courir malgré des blessures).

Il est important de mettre en évidence des indicateurs concrets de la symptomatologie, qui permettent de dépister d’éventuels troubles du comportement alimentaire (détecter la dépendance primaire/secondaire) et peuvent nous aider à l’élaboration des objectifs thérapeutiques en vue d’augmenter l’alliance thérapeutique.

Dans l’histoire clinique des patients, il faut évaluer : l’histoire sportive du sujet ; les motivations pour réaliser de l’exercice physique ; les comorbidités addictives/psychiatriques ; les facteurs de risque autres (famille, amis…) ; les facteurs de protection ; les possibles comportements de dopage.

La prise en charge correspond souvent à une prise en charge d’une personnalité pathologique, avec des traits souvent obsessionnels compulsifs, perfectionnistes, un névrosisme élevé et des troubles anxieux.

L’information et la psychoéducation sur les conséquences de hauts niveaux d’exercice sont nécessaires et doivent être accompagnées d’un travail sur la notion de « perfection physique », et même d’exercices d’exposition kinesthésique. L’exercice excessif ne peut pas être une réponse (coping) aux états négatifs de frustration ou représenter une punition (Beumont et al., 1994). Des activités physiques alternatives peuvent être proposées, pour permettre de réguler les affects mais sans les conséquences négatives, ainsi qu’un travail sur la flexibilité cognitive et sur l’estime de soi. Les programmes comprennent en général :

• l’auto-évaluation de l’exercice physique, avec des biais qui sont possibles (sous-estimation liée à l’âge et biais de mémoire) ;

• un travail cognitif sur les sentiments liés à l’activité physique, qui est plus important que des changements exclusivement comportementaux. Par exemple, si l’exercice n’est pas possible un travail sur l’irritabilité et la culpabilité et les croyances associées est nécessaire (Boyd et al., 2007).

Échelle de dépendance à l’exercice physique (EDS-R).

Ces questions se réfèrent à votre pratique d’activité(s) physique(s), c’est-à-dire à(aux) l’activité(s) physique(s) que vous pratiquez dans la semaine, week-end compris. En vous référant à l’échelle ci-dessous, vous indiquerez, pour chaque phrase, la réponse qui vous correspond le mieux (nuancer de 1 à 6) sur le tiret situé en fin de ligne. Même si certaines propositions peuvent vous paraître proches, il est très important pour notre travail que celles-ci soient toutes renseignées.

1. Je pratique une ou des activités physiques pour éviter d’être irritable. __

2. Je pratique en dépit de problèmes physiques répétés. __

3. J’augmente sans cesse l’intensité de ma pratique physique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités. __

4. Je suis incapable de réduire la durée de ma pratique physique. __

5. Je préfère pratiquer cette (ces) activité(s) plutôt que de passer du temps en famille ou avec des amis. __

6. Je passe beaucoup de temps à pratiquer cette (ces) activité(s). __

7. Je pratique plus longtemps que je n’en n’avais l’intention. __

8. Je pratique cette (ces) activité(s) pour éviter d’être anxieux. __

9. Je pratique cette (ces) activité(s) quand je suis blessé(e). __

10. J’augmente sans cesse la fréquence de mes séances de pratique physique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités. __

11. Je suis incapable de diminuer la fréquence de mes séances de pratique. __

12. Je pense à ma pratique physique alors que je devrais me concentrer sur mon travail ou sur mes études. __

13. Je passe presque tout mon temps libre à pratiquer une (des) activité(s) physique(s). __

14. Je pratique cette (ces) activité(s) plus longtemps que je ne m’attendais à le faire. __

15. Je pratique une (des) activité(s) physique(s) pour éviter de me sentir tendu(e). __

16. Je pratique une (des) activité(s) physique(s) en dépit de problèmes physiques persistants. __

17. J’augmente continuellement la durée de ma pratique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités. __

18. Je suis incapable de diminuer l’intensité de ma pratique. __

19. Je pratique cette (ces) activité(s) plutôt que de passer du temps avec mes amis ou ma famille. __

20. Une grande partie de mon temps est consacrée à la pratique d’une ou plusieurs activités physiques. __

21. Je pratique cette (ces) activité(s) plus longtemps que je ne l’avais envisagé. __

Chaque dimension est mesurée à travers trois items :

• le sevrage : items 1, 8, 15 ;

• la continuité : items 2, 9, 16 ;

• la tolérance : items 3, 10, 17 ;

• le manque de contrôle : items 4, 11, 18 ;

• l’abandon ou la réduction des autres activités : items 5, 12, 19 ;

• le temps passé : items 6, 13, 20 ;

• l’intention : items 7, 14, 21.

Pour calculer les scores à chaque dimension, il suffit d’ajouter les réponses des items saturant sur cette dimension.

Pour calculer le score total, on ajoute les 21 réponses.

Plus le score est élevé, plus la pratique de l’activité physique est problématique.

Références

1. Bamber D, Cockerill IM, Carroll D. The pathological status of exercise dependence. Br J Sports Med. 2000;34(2):125–132.

2. Beumont PJ, Arthur B, Russell JD, Toyz S. Excessive physical activity in dieting disorders patients : proposal for a supervised exercise program. Int J of Eating Disorders. 1994;15(1):21–36.

3. Boyd C, Abrahm S, Luscombe G. Exercise behaviours and feeling in eating disorders and eating disorders groups. European Eating Disorders Review. 2007;15:112–118.

4. Bratland-Sanda S, Martinsen EW, Rosenvinge JH, Rø Y, et al. Exercise dependence score in patients with longstanding eating disorders and controls : the importance of affect regulation and physical activity intensity. European Eating Disorders Review. 2011;19(3):249–255.

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7. Downs S, Hausenblas HA, Nigg C. Factorial validity and psychometric examination of the Exercise Dependence Scale-Revised. Measurement in Physical Education and Exercise Science. 2004;8(4):183–201.

8. Grandi S, Clementi C, Guidi J, Benassi M, Tossani E. Personality characteristics and psychological distress associated with primary exercise dependence : An exploratory study. Psychiatry Research. 2011;189(2):270–275.

9. Hall HK, Hill AP, Appleton PR, Kozub SA. The mediating influence of unconditional self-acceptance and labile self-esteem on the relationship between multidimensional perfectionism and exercise dependence. Psychology of Sport and Exercise. 2009;10(1):35–44.

10. Hausenblas HA, Downs DS. Exercise dependence : a systematic review. Psychology of Sport and Exercise. 2002;3(2):89–123.

11. Inserm. Activité physique – Contextes et effets sur la santé Coll Expertise collective. Paris: Éditions Inserm; 2008; p. 832.

12. Kern L. Validation de l’adaptation française de l’échelle de dépendance à l’exercice physique : l’EDS-R. Pratiques psychologiques. 2007;13:425–441.

13. Kern L. Relationship between exercise dependence and big five personality. Encephale. 2010;36(3):212–218.

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16. Spano L. The relationship between exercise and anxiety, obsessive-compulsiveness, and narcissism. Personality and Individual Differences. 2001;30:87–93.

17. Thome JL, Espelage DL. Obligatory exercise and eating pathology in college females : replication and development of a structural model. Eating Behaviors. 2007;8(3):334–349.

18. Veale DM. Psychological aspects of staleness and dependence on exercise. Int J Sports Med. 1991;12(Suppl 1):S19–22.

19. Yates A, Leehey K, Shisslak CM. Running-an analogue of anorexia ? N Engl J Med. 1983;308:251–255.

20. Zmijewski CF, Howard MO. Exercise dependence and attitudes toward eating among young adults. Eat Behav. 2003;4(2):181–195.

CHAPITRE 5

Addictions et groupes spécifiques

les adolescents, les personnes âgées et les femmes

5.1 Les conduites à risque chez les adolescents sont-elles des dépendances ?

A.-H. Boudoukha

Les conduites à risque chez les adolescents sont-elles des dépendances ? Avant de nous consacrer plus spécifiquement à cette question, il nous semble important de faire un détour par quelques préalables concernant l’adolescence. En effet, l’adolescence, parce qu’elle est l’occasion d’un grand nombre de changements et de bouleversements, tant d’un point de vue biologique, psychologique que social (Courtois, 2011), donne naissance à des comportements qui jusqu’alors n’étaient pas présents. Parmi ceux-ci, il faut reconnaître que les comportements identifiés au mieux comme étranges, ou encore bizarres, et au pire comme déviants, pathologiques ou antisociaux, sont particulièrement pointés dans notre société. Parfois, à un point tel, qu’ils donnent l’impression qu’ils signent l’adolescence comme s’ils en étaient des symptômes pathognomoniques. Bien entendu, il faut d’emblée souligner, avec les travaux de Mead, que l’adolescence est considérée comme une construction sociale (Hill et Dennis Fortenberry, 1992) qui se répand dans notre univers mondialisé (Bayar et Sayil, 2005). Ainsi, sans occulter les bouleversements biopsychosociaux inhérents à l’adolescence, il convient de souligner que la société, en l’occurrence la société occidentale ici, est porteuse des germes de l’expression de l’adolescence telle qu’on la connaît.

Revenons à présent à notre question centrale : les conduites à risque chez les adolescents sont-elles des dépendances ? En effet, comme le rappellent Michel et al. (2006), les conduites à risque débutent et s’installent à l’adolescence et, parce qu’elles sont responsables d’une mortalité et d’une morbidité importantes, sont aujourd’hui un problème majeur de santé publique (Pommereau, 2002). Cette relative fréquence des conduites à risque à l’adolescence interroge le phénomène en tant que dépendance. Est-ce que les adolescents peuvent se passer de mettre en acte des conduites qui d’un point de vue de la morbidité les mettent à risque de mortalité ? En d’autres termes, est-ce que, à l’instar de la toxicomanie, les conduites à risque sont-elles des dépendances ? Le concept de dépendance ayant été à plusieurs reprises défini dans les chapitres précédents, nous allons nous centrer sur le concept de risque en le discutant avec celui de dépendance.

Risques et prise de risque

Stricto sensu, le risque désigne à la fois la probabilité de l’occurrence d’un événement non désiré et le degré de gravité de pertes potentielles induites. Le concept de risque est donc relié à ceux de gain et d’opportunité, et même parfois de survie. D’un point de vue étymologique, le risque regroupe deux idées principales : du fait de son étymologie latine, le risque réfère à la séparation, étant entendu que le risque est ce qui coupe, ce qui tranche lorsque l’on se trompe. Dans son acceptation grecque, le risque renvoie à la notion de racine. Le risque expose donc quelque chose de l’ordre de l’intime. Dans la veine du risque, on retrouverait alors la prise de risque et la conduite à risque. Il nous semble important de définir la prise de risque, car elle est souvent confondue avec la conduite à risque, alors qu’elle n’implique pas la létalité de cette dernière.

La prise de risque peut être conçue comme un engagement conscient dans une conduite dont les conséquences sont potentiellement positives ou négatives. Elle suppose une perception du risque et regroupe des comportements très différents dont l’issue est plus ou moins délétère. Par exemple, un adolescent peut prendre le risque de ne pas réviser une partie du programme prévu lors d’un examen académique. Le risque encouru sera d’avoir une mauvaise note ou d’échouer à l’examen. Il peut également décider, à la place de ses révisions, d’aller faire un mur d’escalade dans son club de sport. Dans ce cas, les conséquences différeront, car d’un point de vue hormonal, il ressentira des poussées d’adrénaline, mais s’exposera surtout à des risques d’accident. À travers ces exemples simples du quotidien, nous pouvons entrevoir qu’une petite prise de risque peut avoir des sources très variables d’un individu à l’autre. En effet, la prise de risque peut permettre de développer la confiance en soi et l’autonomie dans la mesure où elle renvoie à une forme d’affirmation : l’adolescent ose, il trouve le courage de faire quelque chose, d’affronter une peur, de se confronter à des limites. Cette prise de risque que l’on ne peut pas dissocier, dans son essence, de la recherche de nouveautés ou de l’expérimentation dans son environnement permet de découvrir de nouvelles sensations, de nouvelles activités ou de rencontrer de nouvelles personnes. Il faut donc souligner de manière très claire que l’enjeu principal de la prise de risque n’est pas la recherche de la mortalité ou de la morbidité, en un mot de mourir, mais à l’inverse d’éprouver des sensations, c’est-à-dire de vivre. Elle permet alors de prendre conscience des capacités, mais également des limites. Bien entendu, certaines prises de risque sont plus problématiques, car elles peuvent être lourdes de conséquences, mais nous retiendrons que ce n’est pas l’objectif initial recherché. Aussi, si l’on peut dire que chaque personne prend plus ou moins de risque, il en va différemment en ce qui concerne les conduites à risque.

Les conduites à risque : une spécificité de l’adolescence ?

Adès et al. (1994) définissent les conduites à risque comme « l’engagement délibéré, répété dans des situations dangereuses, pour soi-même et éventuellement pour autrui, comportement non imposé par les conditions de travail ou d’existence, mais recherché activement pour l’éprouvé de sensations fortes, de jeu avec le danger et souvent la mort ». Cette définition laisse entrevoir la dangerosité de ce type d’activités dont les conséquences sont négatives pour le sujet. Elles ont une composante sociale en termes de valorisation (par exemple, activités sportives dangereuses), mais sont parfois à l’inverse perçues socialement de manière très négative (par exemple, utilisation de toxiques). On distingue quatre grandes formes de conduites à risque : les conduites sexuelles à risque ; les conduites sportives à risque ; les conduites motorisées à risque (voitures, scooter, motos…) ; les conduites d’abus de produits psychoactifs.

Ces différentes formes de conduites ont comme point commun la répétition d’un passage à l’acte, l’impossibilité de contrôler une impulsion, l’incapacité à inhiber l’agir. En cela, elles signent une caractéristique du passage à l’acte de type adolescent tel qu’on le retrouve dans notre société. En effet, sur le plan étiologique, on peut interpréter les conduites à risque comme les conséquences des modifications et aménagements psychobiologiques inhérents à cette période de développement. Plusieurs hypothèses expliquant ce type de comportement chez les adolescents sont proposées. On peut les distinguer selon qu’elles pointent une dimension sociale (la recherche d’indépendance/autonomisation), une dimension psychique (l’agir, la recherche de sensations, etc.) ou qu’elles s’inscrivent dans une perspective cognitivo-comportementale considérant alors que les conduites à risque chez les adolescents sont la conséquence de facteurs psychiques, biologiques et sociaux.

Pour ce qui concerne les explications d’ordre social, Michel et al. (2006) avancent que la prise de risque peut revêtir la forme d’une stratégie psychique élaborée pour faire face à la transition enfance–adulte. Ainsi, l’adolescent mettrait en place des conduites à risque dans le but de se séparer et de s’individualiser en tant qu’individu, conscient de sa propre subjectivité. Par ailleurs, nous pensons que d’un point de vue symbolique, les conduites à risque pourraient être rapprochées de ce que l’on pourrait identifier comme un rite de passage. À l’instar des tribus traditionnelles, l’imposition d’épreuves ayant un caractère létal permettrait de mettre à mort l’enfant pour donner naissance à l’adulte. Ces « rites de passage » donneraient également un message aux adultes que l’enfant est désormais un de leurs pairs.

Bien entendu, l’une des caractéristiques de l’adolescence réside dans les transformations auxquelles elle donne lieu. Les conduites à risque peuvent alors être considérées comme un moyen de réguler le trop-plein d’énergie inhérent à cette phase de développement. Elles peuvent répondre à un besoin d’excitation ou d’expérimentation, en lien avec l’impulsivité et la recherche de sensations (Michel, 2001) ou être l’expression d’un mal-être. Ainsi, l’augmentation de la masse musculaire et de la taille, l’apparence physique, le regard de l’autre pousseraient certains adolescents à des conduites de l’agir, sans en mesurer les conséquences potentiellement dangereuses, voire mortelles. Les adolescents ne seraient donc pas en capacité de questionner des conduites à risque, en raison d’une forme d’immaturité psychique qui trancherait avec la maturité physique. Cette immaturité psychique amènerait à considérer ces conduites comme des jeux (jeux du foulard, du pendu, etc.), tels qu’ils sont abordés chez l’enfant, c’est-à-dire sans prise en compte de la morbidité et de la létalité potentielles.

Il semble important de souligner que les facteurs sociaux et psychiques ne s’excluent pas mutuellement. Ainsi, même si elles sont plus complexes, les hypothèses cognitivo-comportementales sont les plus solides. La recherche de sensations, l’impulsivité , la recherche de nouveauté sont des dimensions de personnalité souvent corrélées aux conduites à risque et aux addictions (Atarhouch et al., 2004). Les liens sont difficiles à définir, certaines études montrant une corrélation entre désinhibition et recherche d’aventure, d’autres n’indiquant pas de tels liens, les différences étant alors expliquées par des caractéristiques de personnalité et d’humeur (Lafollie et Le Scanff, 2007, 2008). Il ressort cependant des études que certaines caractéristiques cognitivo-comportementales pourraient être spécifiques à certaines conduites à risque, suggérant ainsi que les conduites à risque ne devraient pas être appréhendées comme un bloc monolithique. En effet, au décours d’une étude sur les conduites à risque chez des étudiants américains âgés de 17–18 ans (en première année de « college »), Cyders et Smith (2008) montrent que le besoin impérieux d’émotions positives (positive urgency) prédirait uniquement les conduites à risque en termes de jeu, mais pas les conduites à risque en termes de sport (escalade) ; à l’inverse, la recherche de sensations prédirait les conduites de sport à risque, mais pas les conduites de jeu à risque. Les recherches actuelles portent donc préférentiellement sur une forme de conduite à risque, qu’il s’agisse de conduites à risque : automobiles (Brandau et al., 2011 ; Shope et al., 2003) ; d’alcoolisation (Hampson et al., 2001 ; Stickley et al., in press) ; sexuelles (Harakeh et al., 2000), etc.

Comme nous venons de le voir, les conduites à risque chez les adolescents revêtent différentes formes et hypothèses quant aux raisons de leur apparition. Qu’il s’agisse de se démarquer socialement, de sortir d’une identité d’enfant, de rechercher des sensations, de s’approprier son territoire, d’exprimer un mal-être, de tester ses limites physiques et psychiques, les conduites à risque ont des conséquences parfois dramatiques. Leur relative fréquence chez certains adolescents donne également lieu à des interrogations de la part des chercheurs. Plus précisément, il est parfois avancé que les conduites à risque seraient une forme de dépendance chez les adolescents.

Les conduites à risque : une nouvelle dépendance cognitivo-comportementale ?

Comment ne pas être dérouté par la diversité des registres des conduites à risque : rapport sexuel non protégé, abus ou prise de substances psychoactives ou toxiques, passage à l’acte délictueux, rodéo en scooter, escalade d’immeubles, fugue, jeu du foulard, etc. Comment, par ailleurs, ne pas être dérouté par la répétition, voire la chronicisation de ces conduites à risque chez certains adolescents ? On retrouve, en effet, des caractéristiques dans l’expression des conduites à risque qui sont prototypiques de la dépendance, et plus particulièrement des dépendances comportementales. Peut-on alors parler de dépendance cognitivo-comportementale aux risques ?

Il est difficile de trancher cette question, notamment parce que le caractère comportemental des conduites à risque les distingue des dépendances classiques (alcoolo-dépendance, toxicomanie, etc.) En effet, un comportement ne possède pas de manière intrinsèque un pouvoir addictogène tel qu’on le retrouve dans les substances psychoactives (cocaïne, héroïne, alcool…) Pour autant, tout un champ des addictions–dépendances s’est ouvert avec l’introduction des dépendances comportementales (jeu pathologique, addiction sexuelle, addiction au sport, etc.) C’est peut-être à ce niveau que l’on pourrait rapprocher, à l’exemple de Michel et al. (2010) qui propose le concept d’addiction au danger, les symptômes qui caractérisent les conduites à risque. En effet, elles sont proches de ceux que l’on retrouve classiquement dans les dépendances (APA, 2000) :

• la chronicité et le temps consacré dans ce type de comportements au détriment d’autres types d’activités (scolaire, familiale, etc.) ;

• l’envie irrépressible ressentie par l’adolescent le « poussant » à accomplir le comportement particulier ;

• la difficulté voire l’impossibilité de résister à l’impulsion de passer à l’acte ;

• la tension ressentie immédiatement avant la conduite à risque, souvent rapportée par les adolescents ;

• la perte très rapide de contrôle du comportement dès l’entrée dans la conduite à risque ;

• l’expression d’un soulagement voire d’un plaisir à émettre ce type de comportements.

Il est important de souligner que les risques encourus par les adolescents qui adoptent ces comportements sont particulièrement graves, voire mortels. Par ailleurs, l’engagement dans des conduites à risque, notamment dangereuses et en groupe, peut rapidement se chroniciser. En effet, les gratifications sont parfois importantes tant d’un point de vue narcissique (les adolescents retirent un sentiment d’estime de soi très positif et sont souvent regardés avec respect par leur groupe de pairs, fortifiant cette estime de soi) que d’un point de vue cognitif (sensations fortes, nouveauté, dépassement des limites…). Ainsi, l’établissement d’une dépendance cognitivo-comportementale aux risques peut être rapide. Par ailleurs, les différentes formes de risques que les adolescents explorent continuellement donnent lieu à une foison de pratiques à risque, également plébiscitées et relayées dans les émissions de télévision nord-américaines comme Jackass, dont le but principal est de filmer des adolescents et jeunes adultes engagés dans des conduites à risque considérés comme comiques (cascade dangereuse pour faire rire du type rouler à vélo, les yeux bandés, sur le toit d’une maison).

Ce dernier point nous amène à interroger les conduites à risque dans notre société. Peut-on les considérer comme un moyen chez les adolescents de lutter contre un monde dont le risque est censé être banni ? Comment les conduites à risque interrogent-elles le fonctionnement de notre monde ? Comment les adolescents peuvent-ils gérer les contradictions de notre société qui d’un côté prône une ultrasécurité, une élimination de tout risque, et qui d’un autre côté élève au rang de héros le sujet qui est dans l’action, qui prend des grands risques et qui se surpasse ?

Il nous semble que les conduites à risque qui débutent avec l’adolescence sont un nouvel enjeu de santé publique. Compte tenu de ce constat, l’idée de les classer dans la catégorie des dépendances comportementales ne vise pas simplement à intégrer ce type de conduites dans une catégorie nosographique de la psychopathologie. Il s’agit plutôt, dès lors que l’on peut les intégrer dans une catégorie diagnostique, de multiplier les recherches scientifiques sur le domaine afin d’en comprendre le fonctionnement est ainsi de proposer le ou les traitements les plus adaptés et les plus efficaces (Michel et al., 2010).

Références

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5.2 Addiction et adolescence : discours d’adolescents

E. Charbonnier

L’adolescence est une des périodes de la vie où le recours à des substances psychoactives est le plus marqué. La consommation des adolescents fait l’objet d’une attention particulière de la part des pouvoirs publics et des acteurs de santé et de prévention. Les premières expérimentations ont souvent lieu au cours de cette période et peuvent conduire à des consommations régulières, voire abusives. Nous limiterons ici nos propos à l’addiction avec substances en lien avec l’adolescence, et nous approfondirons plus particulièrement la consommation de cannabis.

Les conduites addictives des adolescents en France

À 16 ans, seul un adolescent sur onze déclare n’avoir jamais pris ni alcool, ni tabac, ni cannabis au cours de sa vie (Legleye et al., 2009a). Plus la première expérimentation a lieu tôt, plus le risque de s’engager dans une consommation excessive est marqué (Agrawal et al., 2009).

La consommation d’alcool

L’alcool est le produit dont l’expérimentation est la plus précoce, 59 % des jeunes de 11 ans déclarent en avoir déjà bu (Legleye et al., 2008), et seulement 7,4 % des adolescents âgés de 17 ans disent n’avoir jamais bu d’alcool (Legleye et al., 2009b). Majoritairement, les plus jeunes affirment avoir consommé du cidre, du vin ou du champagne lors de leur première prise d’alcool. Les premières consommations ont probablement été réalisées dans un cadre familial. La consommation régulière d’alcool est plutôt marginale, elle ne concerne qu’un jeune sur huit âgé de 16 ans. Les ivresses alcooliques sont plus répandues chez ces mêmes adolescents, un jeune sur deux déclare avoir déjà été ivre au cours de sa vie, plus d’un tiers l’ont été au cours des douze derniers mois (Legleye et al., 2009a).

La consommation de tabac

Tout comme le premier verre d’alcool, la première consommation de tabac est précoce, 5 % des jeunes de 13 ans consomment des cigarettes, au moins de manière hebdomadaire. Cette proportion augmente au fil des années, un adolescent de 15 ans sur cinq en consomme régulièrement (Legleye et al., 2008), et six adolescents sur dix âgés de 16 ans ont déjà fumé au moins une cigarette au cours de leur vie (Legleye et al., 2009a).

La consommation de cannabis

À l’adolescence comme à l’âge adulte, le cannabis est de loin la drogue illicite la plus consommée et la plus disponible. La consommation des jeunes français est une des plus élevées d’Europe (Hibell, 2009). Le premier joint est consommé en moyenne à 15 ans (OFDT, 2007). À 16 ans, près d’un tiers des adolescents déclare avoir déjà fumé du cannabis, 3,4 % affirment en fumer régulièrement (Legleye et al., 2009a).

Les autres substances illicites

Les consommations de drogues illicites (en dehors du cannabis) ou de produits détournés sont plus rares à l’adolescence. Les produits les plus consommés chez les 17–19 ans sont : les produits à inhaler, tels que les colles et les solvants (5,8 %) ; le poppers (5,2 %) ; mais aussi l’ecstasy (4,7 %), les champignons hallucinogènes (4,7 %), les amphétamines (2,3 %) ou encore la cocaïne (2,0 %) (Beck, 2003). Une augmentation des niveaux d’expérimentation de ces produits a été constatée chez les adolescents entre 2000 et 2008. La première expérimentation a lieu en moyenne à 16 ans.

La consommation de cannabis à l’adolescence

La prise excessive de cannabis chez les adolescents revêt de multiples facettes. Nous allons centrer notre intérêt sur la consommation en lien avec la régulation des émotions et la motivation. Nous illustrerons nos propos par des extraits d’entretiens réalisés auprès d’adolescents rencontrés dans divers centres sociaux de Marseille.

La prévalence des avantages à court terme : la recherche du plaisir, l’évitement du déplaisir

Le discours de la plupart des jeunes consommateurs de cannabis est dominé par les avantages à court terme induits par le produit. Le « plaisir », le « calme », la « détente » sont fréquemment évoqués pour justifier la consommation. Plus la prise de substance génère des émotions positives chez un individu, plus celui-ci sera amené à consommer afin de retrouver ce plaisir (Cheetham et al., 2010a et b). L’anhédonie est un symptôme récurrent chez les sujets « addictés » (Janiri, 2005). Pour les adolescents présentant des difficultés à ressentir des émotions, la consommation de substances psychoactives peut-être un moyen de parvenir à éprouver des émotions positives (Colder, 1997).

L’arrêt de la consommation est associé à des émotions négatives : « Je suis à cran », « Je suis prêt à exploser », « Faut rien me dire ». Ces adolescents considèrent que le produit les aide à faire face à leurs soucis : « On n’a pas toujours la vie belle, c’est pour ça qu’on fume », et à ne plus être affectés par les propos des autres : « Les autres, ils te parlent tu t’en fous ». La prise de cannabis les aiderait donc à minimiser leur vécu émotionnel négatif. Les individus qui ont ressenti de nombreuses expériences émotionnelles négatives présenteraient plus de risque d’avoir recours aux substances psychoactives pour faire face à des émotions désagréables (Measelle et al., 2006). L’adolescence est une période caractérisée par une importante labilité émotionnelle (Somerville et al., 2010) et des capacités de régulation des émotions qui sont en cours de développement. Durant cette période, il peut donc être complexe de faire face aux expériences génératrices d’un vécu émotionnel négatif (Ochsner et Gross, 2005 ; Steinberg, 2005), la prise de substance peut alors être perçue comme un moyen de palier cette difficulté.

Mais ce calme relatif induit par la prise de substances a un coût : toujours augmenter sa consommation afin de maintenir cet état de calme et de détente. La consommation de cannabis apparaît être une stratégie de coping permettant de faire face aux ressentis négatifs, de se sentir « bien » même quand les choses vont mal.

Différents stades de motivation

Nous pouvons dégager trois grands profils de consommateurs. Tout d’abord, les adolescents dont le discours est dominé par les avantages induits par le produit et qui relatent très peu d’inconvénients à leur consommation. Ces jeunes peuvent être considérés comme des « fumeurs heureux », ne remettant pas en question leur consommation et ne désirant pas arrêter. Cette absence de motivation constitue un important frein à la prise en charge.

Pour d’autres, des inconvénients à long terme sont évoqués tels que la difficulté à trouver un travail stable : « T’es cloué, après tu veux plus rien faire, t’as plus de motivation, donc tu vas plus au boulot. » À l’inverse, les bénéfices sont à court terme, les prises étant génératrices d’un plaisir immédiat. Ces adolescents sont donc ambivalents vis-à-vis de leur consommation, tiraillés entre les bénéfices et les inconvénients de leur conduite, ce sont des « consommateurs indécis ». Devant cette ambivalence, l’arrêt est fréquemment reporté : « C’est pour plus tard, là je suis jeune je profite, après quand j’aurai un boulot et tout, j’arrêterai », ou des tentatives de changement sont mises en place : « Je fume qu’avec mes copains, comme ça je fume moins, on se partage le joint donc je fume moins. »

Et enfin, certains mettent l’accent sur les effets négatifs de leur consommation de cannabis : « Ça t’endort, ça te fait un trou dans ta vie, tu pètes les plombs, tu deviens parano, tu parles mal à tes parents, tu deviens lunatique, t’acceptes pas les critiques, t’acceptes pas les autres, t’acceptes pas ceux qui sont pas comme toi, t’acceptes que ceux qui sont avec toi. » Cette troisième catégorie est constituée d’anciens consommateurs ou d’adolescents qui tentent d’arrêter de consommer. La prévalence des inconvénients sur les avantages est un aspect fondamental de la prise en charge de ces jeunes.

La prise en charge des jeunes consommateurs de cannabis

Les modalités de prise en charge des adolescents présentant des consommations abusives ont été regroupées dans le programme Cannabis Youth Treatment (Dennis et al., 2002 ; Diamond et al., 2002). Ce programme met l’accent sur l’importance des entretiens motivationnelles (EM) couplés à des techniques issues des thérapies cognitives et comportementales (le développement de stratégies alternatives, l’acquisition de nouvelles compétences, etc.). L’intervention brève se déroule sur 6 semaines et se compose de cinq séances combinant deux séances individuelles d’EM et trois sessions de TCC en groupe (Rahioui, 2006).

Les processus émotionnels jouent également un rôle central dans l’utilisation et l’abus du cannabis. Ainsi, l’étude des différentes formes de détresse émotionnelle, la manière dont celles-ci peuvent favoriser la consommation (Baker et al., 2004), ou encore la fonction du produit sur le vécu émotionnel (Volkow et al., 2005), sont aussi des axes à privilégier dans la prise en charge de ces adolescents.

Le travail de Naar-King et Suarez (2011), traduit en français par Lecallier et Michaud, constitue un document spécifique pour le travail auprès de jeunes qui apporte des pistes très intéressantes selon l’approche motivationnelle individuelle et en groupe. Il aborde des problèmes addictifs comme la dépendance à l’alcool, le cannabis, les troubles du comportement alimentaire, le tabagisme. Il aborde également l’approche motivationnelle auprès des familles de ces jeunes.

Références

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2. Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction motivation reformulated : an affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review. 2004;111(1):33–51.

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4. Cheetham A, Allen NB, Yücel M, Lubman DI. The role of affective dysregulation in drug addiction. Clinical Psychology Review. 2010a;30:621–634.

5. Cheetham A, Murat Y, Lubman DI. The role of affective dysregulation in drug addiction. Clinical Psychology Review. 2010b;30:621–634.

6. Colder CR, Chassin L. Affectivity and impulsivity : temperament risk for adolescent alcohol involvement. Psychology of Addictive Behaviors. 1997;11(2):83–97.

7. Dennis M, Diamond G, Donaldson J, Godley SH, et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) experiment : rationale, study design and analysis plans. Addiction. 2002;97(suppl. 1):16–34.

8. Diamond G, Liddle HA, Sampl S, Wedd C, et al. Five outpatient treatment models for adolescent marijuana use : a description of the cannabis youth treatment intervention. Addiction. 2002;97(suppl. 1):70–83.

9. Hibell, B., Ahlström, S., Balakireva, O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., & Kraus, L. (2009). The 20007 ESPAD Report. Substance use among students in 35 European countries. European Monitoring Centre for drugs and drug addiction.

10. Janiri L, Martinotti G, Dario T, Reina D, et al. Anhedonia and substance-related symptoms in detoxified substance-dependent subjects : a correlation study. Neuropsychobiology. 2005;25:37–44.

11. Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Beck F, Godeau E. Tabac, alcool et cannabis durant la primo adolescence. Tendances. 2008;59:1–4.

12. Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Hassler C, Choquet M. Alcool, tabac et cannabis à 16 ans Premiers résultats du volet français de l’enquête ESPAD 2007. Tendances. 2009a;64:1–6.

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15. Naar-King S, Suarez M. Motivational Interviewing with adolescents and young adults. New York: The Guilford Press; 2011.

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19. Somerville LH, Jones RM, Casey BJ. A time of change : behavioral and neural correlates of adolescent sensitivity to appetitive and aversive environmentalcues. Brain and Cognition. 2010;72(1):124–133.

20. Steinberg L. Cognitive and affective development in adolescence. Trends in Cognitive Sciences. 2005;9(2):69–74.

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5.3 La consommation excessive d’alcool chez la personne âgée

P. Graziani

L’impact de la consommation de l’alcool varie avec l’âge. Un verre consommé par une personne âgée n’aura pas le même effet que chez un adulte. La même consommation « sans risque » chez l’adulte peut devenir à risque ou problématique chez la personne âgée. À cette augmentation de la vulnérabilité s’ajoute la difficulté de l’identification du problème d’alcool de la part de la personne âgée, mais aussi de l’entourage. La consommation à risque est souvent sous-estimée. Avec le vieillissement de la population française, la prévalence de la consommation problématique devrait prendre de l’ampleur dans les années à venir, comme c’est le cas aux États-Unis.

Paradoxalement, l’âge peut être aussi un argument facilitant la consommation pour les personnes âgées. L’utilisation d’outils d’évaluation de la consommation alcoolique ne donne pas grande satisfaction. Il est nécessaire de développer des outils spécifiques pour les personnes âgées qui prennent en considération le style de vie, les capacités cognitives, la prise de médicaments et les lieux de vie (hôpital, maison de retraite, domicile).

Une consommation sous-estimée

La diminution de la qualité de vie quand on vieillit semble être considérée comme normale par la plupart des personnes (Stelle et Scott, 2007). Par conséquent, les symptômes et les troubles dont souffrent les personnes âgées[1] (plus de 65 ans) sont sous-détectés et sous-traités (Glasser et Gravdal, 1997 ; Davidson et Meltzer-Brody, 1999 ; Maheut-Bosser, 2007 ; Mahgoub, 2009). « C’est normal, c’est la vieillesse », entend-on souvent. Les problèmes d’alcool sont loin d’être une exception chez la personne âgée, mais il y a eu peu d’intérêt et peu de travaux de recherche sur la consommation de la personne âgée. Des enquêtes en France, comme le Baromètre santé de l’Inpes, excluent les personnes de plus de 75 ans (Michaud et Lecallier, 2003). La consommation d’alcool des personnes âgées est assez méconnue (Malet et al., 2009) : l’usage, le mésusage et l’abus d’alcool sont « sous-estimés, sous-identifiés, sous-diagnostiqués et donc sous-traités » (SAMHSA, 2004 ; Onen, 2008). Comment expliquer cette sous-estimation ou banalisation de la consommation de la personne âgée ? Une première explication est que l’attention portée aux plaintes de la personne varie en fonction de son âge. Pour des symptômes similaires, les personnes âgées obtiennent moins de diagnostics d’alcoolisme que les jeunes adultes (Booth et al., 1992). Cette minimisation contraste avec le constat d’une plus grande vulnérabilité aux effets de l’alcool chez les personnes âgées (Patterson et Jeste, 1999) due aux modifications de leur métabolisme, aux changements physiques et à l’augmentation des maladies chroniques (O’Connel et al., 2003). L’alcool affecte l’absorption, la distribution et le métabolisme des médicaments (Onder et al., 2002). Plus précisément, il altère les taux sanguins des médicaments et amplifie la sédation.

Une autre raison de cette sous-estimation peut aussi être expliquée par : des critères diagnostiques différents ; la présence de comorbidités médicales et psychiatriques ; la prise de conscience des équipes soignantes (Onen, 2008). En effet, les signes d’abus d’alcool sont souvent confondus avec ceux d’autres maladies ou troubles, comme les troubles anxieux, la dépression ou la démence (Stelle et Scott, 2007), mais aussi avec les effets iatrogènes d’une surconsommation médicamenteuse. Donc, un verre à 35 ans n’a pas le même effet sur le corps qu’à 70 ans et, probablement, il interagira avec une prise de médicaments pour d’autres troubles.

Un diagnostic difficile

Le diagnostic d’alcoolisme semble plus difficile à poser à cet âge. Certains symptômes seraient plus facilement attribués à la vieillesse – comme la perte d’intérêt, les chutes, la détérioration cognitive ou l’hypertension – qu’à une éventuelle conduite d’alcoolisation ou une prise excessive de médicaments ou au mélange des deux. L’abus d’alcool chez la personne âgée s’accompagne de symptômes qui se confondent avec ceux de la dépression, de la démence , des attaques et problèmes cardiaques. La prise d’alcool pourrait aussi être à l’origine de chutes et d’accidents souvent attribués à d’autres causes, et expliquer certaines réactions aux médicaments (Stelle et Scott, 2007). Pour mieux identifier ce qui est une manifestation de l’alcool et ce qui est dû à d’autres maladies, une évaluation de la consommation et la proposition d’une réduction, même temporaire, permettraient de considérer l’interaction et les changements.

Les outils de mesure de la consommation de la personne âgée

La consommation d’alcool est à analyser dans un contexte, souvent en rapport au mal-être de la personne âgée qui l’utilise pour des attentes d’effets anxiolytiques et antidépressifs. L’évaluation de l’usage et du mésusage de l’alcool par la personne âgée souffre de l’absence de mesures fiables et valides de l’abus d’alcool (Maheut-Bosser, 2007 ; St-John et al., 2009). La transposition de la même notion de risque de l’adulte à la personne âgée n’est pas justifiée, et nous manquons d’outils d’évaluation spécifiques (Atkinson, 1990 ; Reid et al., 2003). Les mesures de la consommation alcoolique varient largement selon les méthodes utilisées pour déterminer l’abus : par exemple, les critères du DSM-IV ou ceux du NIAAA (National Institute on alcohol abuse and alcoholism), en fonction de la culpabilité des interviewés (Aira et al., 2008) ou des caractéristiques de vie de la population étudiée – maison de retraite, hôpital, à domicile – et en fonction de la localité géographique (Stelle et Scott, 2007). L’instrument de mesure doit être facile à utiliser par la personne âgée : certaines limitations physiques rendent l’utilisation du papier et du crayon compliquée (Gavetti et Constantine, 2001).

Outils d’évaluation

L’évaluation de la consommation n’est pas assez présente dans les habitudes médicales et il est recommandé une évaluation routinière (Mahgoub, 2009). Il existe quelques outils. Le Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) semble être un bon instrument pour détecter l’abus d’alcool et la dépendance. Le score seuil de 4 sur 5 aurait une sensibilité de 91,4 % (Hirata et al., 2001). Il est conseillé de l’utiliser avec d’autres instruments mesurant la fréquence et la quantité de la consommation d’alcool afin d’optimiser la détection des patterns de consommation.

Un autre questionnaire d’évaluation est le CAGE (cut down, annoyed, guilty, eye-opener), mais il n’y a pas de consensus sur son efficacité. Généralement employé comme questionnaire de routine, il ne parviendrait pas à détecter de manière fiable les problèmes d’alcool actuels dans une population âgée (Luttrell et al., 1997 ; Fink et al., 2002) (Bradley et al., 2001). Luttrell et al. (1997) conseillent d’employer l’UCLS : la première question consiste à demander au patient s’il boit de l’alcool dans une semaine normale. Si oui, on lui pose quatre autres questions dérivant du MAST-G (geriatric version) :

• En parlant avec d’autres, pensez-vous que vous sous-estimez votre consommation ?

• Avez-vous des règles pour vous-même afin de ne pas boire avant une certaine heure dans la journée ?

• Avez-vous déjà établi des règles pour gérer votre consommation d’alcool ?

• Le fait de boire un verre vous aide-t-il à dormir ?

Berks compare l’AUDIT (alcohol use disorders test) et le CAGE. Selon lui, le premier est efficace pour la détection de la consommation à risque et excessive des personnes âgées, tandis que le second est plus fiable pour l’évaluation de la dépendance (Berks et al., 2008 ; O’Connell et al., 2004).

Modification des habitudes au cours de la vie

L’abus et le mésusage de l’alcool sont des problèmes en aggravation aux États-Unis, où la population vieillissante présente des attitudes plus indulgentes envers l’alcool comparativement aux générations précédentes (Rowan et Faul, 2007). Il en résulte l’attente que l’alcoolisme prendra de l’ampleur dans les années à venir également en Europe.

Le mode de consommation varie en fonction de l’âge ; les jeunes, par exemple, ont tendance à consommer massivement (binge drinking) en fin de semaine, avec les amis. Plus on avance dans l’âge, plus la quantité par prise diminue et la consommation devient quotidienne, plus régulière, plus fréquente. En général, la personne apprend à mieux gérer la consommation et les risques (Blazer et al., 2009). Selon Petersen et al. (1977), les sujets âgés sont caractérisés par un pourcentage plus élevé d’abstinents, par moins d’hospitalisations pour cause d’alcoolisme et par une augmentation importante de l’utilisation de médicaments et de narcotiques.

Après l’âge de 55 ans, la consommation moyenne a tendance à diminuer (Stelle et Scott, 2007). Certaines enquêtes auprès d’adultes âgés (55–65 ans) constatent une diminution de la quantité d’alcool consommée et du nombre de personnes dépendantes. La prévalence des troubles addictifs chez les personnes âgées est moins élevée que chez les sujets plus jeunes (Onen, 2008). Les personnes âgées boivent moins d’alcool, mais elles risquent plus de complications avec une quantité consommée inférieure à celle des jeunes. En somme, avec un âge avancé, le risque augmente beaucoup. L’hypothèse d’un autocontrôle croissant pour expliquer la diminution moyenne observée après 55 ans doit être modérée par la prise en compte d’une mortalité plus élevée pour les formes les plus sévères d’alcoolisme (Malet et al., 2009).

La prévalence de problèmes en lien avec l’alcool chez la personne âgée varie beaucoup, de 2 à 22 % (Dufour et Fuller, 1995) : avec de 2 à 45 % pour l’abus d’alcool (Johnson, 2000) et toujours plus de 10 % pour la consommation problématique (Dufour et Fuller, 1995 ; Merrick et al., 2008). Les hommes consomment plus que les femmes (Jinks et Raschko, 1990). Trente pour cent des hommes et 13 % de femmes entre 55 et 65 ans ont des problèmes d’alcool contre 22 % des hommes et 8 % des femmes entre 65 et 75 ans, mais aussi une diminution de la quantité maximale d’alcool par occasion de consommer et une stabilité de la fréquence de ces prises (Moos et al., 2004).

La consommation dans les structures gériatriques

Dans les structures gériatriques, la consommation de la personne âgée pose souvent des problèmes aux équipes soignantes. Elle est aussi plus importante que dans la population de personnes âgées non hospitalisées (Brousse et al., 2003 ; Dufour et Fuller, 1995). On observe une consommation excessive et à risque tardive, souvent à la suite d’une mauvaise adaptation aux changements imposés par l’âge : perte du conjoint et d’amis chers ; perte d’autonomie ; mobilité réduite ; dégradation physique, mentale, etc. Les structures abordent les problèmes de la consommation de l’alcool de manières différentes : certaines maisons sont permissives d’autres intransigeantes. Certaines autorisent le quart de vin pendant le repas, d’autres, un verre les jours festifs. Les contre-indications médicales peuvent réduire la fréquence et la quantité. Dans les structures gériatriques, les conséquences des alcoolisations excessives sont plus visibles qu’ailleurs du fait de la proximité avec les autres résidents et de la « surveillance » de l’équipe médicale (Michaud et Lecallier, 2003).

Risques propres à la consommation du sujet âgé

Les personnes âgées sont confrontées plus fréquemment à des événements stressants (Finlayson et al., 1988) : solitude, deuil, isolement, perte du soutien social, anxiété, dépression (Bressi et al., 2008), stress (Schonfel et Dupree, 1990), difficultés financières (Moos et al., 1991). Elles ont tendance à amplifier le danger (Carroll et al., 2005). Le risque de suicide est plus élevé après 65 ans (Karvonen et al., 2008) et boire excessivement l’augmente encore plus chez les femmes âgées (Bressi et al., 2008). Une consommation excessive augmenterait ces phénomènes au lieu de les résoudre. Elle accroît le risque de blessures par chute et les accidents de voiture (Sorok et al., 2006) et facilite la consommation de tabac (Ki Woong et al., 2009). Elle augmente toute une série de risques sur la santé : altération du système immunitaire, de la qualité et de la quantité alimentaire (perte d’appétit) ; augmentation des chutes, des cancers, de l’hypertension, des troubles cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, des cirrhoses, des troubles cognitifs, des troubles sexuels, de la négligence de soi, de la dépendance tabagique, de l’incontinence, des tremblements et des complications à cause de l’interaction avec les médicaments (Stoddard et Thompson, 1996). Par contre, une consommation d’alcool non excessive, sur un mode social, diminue le risque de dépression (Ki Woong et al., 2009).

Les facilitateurs et les freins à la consommation chez la personne âgée

La prise de conscience d’une vulnérabilité accrue peut jouer le rôle de frein à la consommation. La présence d’hypertension et de problèmes cardiaques, le risque de diabète et de maladies physiques deviennent des « facteurs de protection » et font diminuer la consommation d’alcool chez les femmes (Satre et Areán, 2005).

Les sujets âgés alcooliques ont un moins bon fonctionnement cognitif que des sujets du même âge non alcooliques et des adultes alcooliques plus jeunes de 45 à 54 ans (Mohamed et al., 2006). L’arrêt de la consommation d’alcool peut améliorer les performances cognitives (Fein et McGillivray, 2007). La bonne image sociale attribuée à l’alcool est aussi un facteur qui influence la consommation. Michaud et Lecallier (2003) dénoncent l’influence de la valorisation politique et économique du vin qui a été faite en France à partir de quelques études ayant mis en évidence ses effets positifs sur la santé malgré 22 études ayant toutefois montré des effets délétères. Cette stratégie de maximalisation des effets positifs et de minimisation des effets négatifs de l’alcool sur la personne âgée est facilitée par l’attribution des nuisances aux effets de l’âge. Il s’agit d’une sorte de déni qui facilite la consommation sans culpabilité.

Un autre facteur puissant de consommation est l’automédication. L’utilisation de l’alcool pour ses effets psychotropes est fréquente, surtout chez les femmes. Une étude finlandaise (Aira et al., 2008) a examiné l’utilisation de l’alcool comme automédication chez 1000 sujets de plus de 75 ans : 50 % des sujets interrogés consommaient de l’alcool, dont 40 % à des fins pharmacologiques et il n’y avait pas de différences entre les hommes et les femmes. La quantité utilisée dans 68 % des cas était la moitié d’unité d’alcool (une unité = 10–12 g d’alcool pur) ou moins. Les raisons le plus souvent évoquées pour expliquer la consommation étaient des troubles cardiaques et vasculaires (38 %), des troubles du sommeil (26 %) et des difficultés mentales (23 %). Il est intéressant de noter que 8,4 % des sujets ont déclaré ne pas consommer d’alcool, tout en évoquant son utilisation pour l’automédication. L’égalité dans le nombre de consommations entre les hommes et les femmes montre que celles-ci ont plus de facilité à parler de leur consommation en termes d’automédication (Aira et al., 2008), plutôt qu’en termes directs de conduite d’alcoolisation.

La motivation à boire chez la personne âgée

L’utilisation du produit ou du comportement pour obtenir des effets précis amène le sujet à développer, au fur et à mesure de la répétition de ces expériences, des croyances concernant le produit et le comportement. Ces croyances sont résumées dans le modèle ASP (Beck et al., 1993) et sa validité a été expérimentalement vérifiée chez des toxicomanes (Tison et Hautekèete, 1998 ; Chabrol et al., 2001), des alcooliques (Hautekèete et al., 1999) et des auteurs d’agressions sexuelles (Robin et al., 2008). L’interaction d’une situation à risque avec les schémas dysfonctionnels du sujet dépendant active des croyances spécifiques subdivisées en trois catégories :

• anticipatoires, ce sont les attentes positives : « Je serai mieux », l’anticipation d’un plaisir ;

• soulageantes, ce sont les attentes de réduction du manque ou d’un malaise : « Il me faut une cigarette pour me sentir mieux », « Je suis trop mal, il me faut… » ;

• permissives, ce sont des pensées qui autorisent la consommation ou le comportement : « Je l’ai bien mérité après une semaine de travail (alcool) », « Ce n’est pas trop chère, je ferai des économies demain (achats compulsifs) », « Je suis invité ; je ne peux pas refuser à un copain (comportement alimentaire) ».

Certaines croyances sont en rapport aux attentes d’un soulagement. Il s’agit ici de lutter contre une souffrance comme l’isolement, la solitude, la douleur, l’inactivité, la dépression , l’incompréhension ou l’ennui par manque d’occupation dans l’institution, par exemple : « Il me faut de l’alcool pour être mieux », « L’alcool diminue la douleur physique et morale » (Hautekèete et al., 1999 ; Tison et Hautekèete, 1998).

Quand des inconvénients sociaux (reproches de la famille ou de l’équipe soignante), physiques (maladie associée à l’alcoolisation ou autres maladies), psychologiques (l’alcool augmente l’anxiété, diminue les capacités de mémorisation, augmente la désorientation…) sont présents, la personne âgée peut utiliser son âge comme argument pour s’autoriser la consommation : « Pourquoi changer maintenant ? », « J’ai toujours bu du vin pendant mon repas, ce n’est pas maintenant que ça va changer », « Il faut bien mourir de quelque chose », « Il ne me reste que ce plaisir… ». Plus la personne aura des arguments pour justifier sa consommation, plus elle pourra consommer sans se sentir en conflit avec son système de valeurs ou avec la demande de l’entourage. Dans le domaine de la dépression chez la personne âgée, Tison et Hautekèete (2001 et 2005) ont identifié deux groupes de croyances :

• banalisation des symptômes dépressifs avec l’âge (BSDA) : « C’est normal d’être déprimé à mon âge » ;

• changement impossible avec l’âge (CIA) : « Je suis trop vieux pour changer. »

La croyance chez la personne âgée que les problèmes à un âge avancé ne peuvent pas être résolus devient une prophétie autoréalisante (Stelle et Scott, 2007).

Ce qui peut favoriser la consommation d’alcool des personnes âgées, ce sont aussi les croyances facilitantes de l’entourage qui aurait tendance à justifier et à tolérer : « On ne va pas le priver maintenant », « Il est veuf, seul. Si on lui interdit l’alcool, il ne lui reste plus rien », « Il l’a bien mérité après une vie de sacrifices ». La possibilité d’aider le patient à considérer d’autres pensées permet de réduire l’envie de boire et augmente le sentiment de contrôle. Ceci peut être considéré en termes de contrôle de la conduite addictive. Il serait ainsi important d’adapter des outils thérapeutiques spécifiques.

Quelle intervention thérapeutique ?

Même si la consommation problématique est repérée par la personne âgée elle-même ou par l’entourage, le sentiment d’échec et la honte induisent une réticente à chercher une solution (Stelle et Scott, 2007). La condition de sujet âgé implique une évaluation de la consommation actuelle, laquelle à quantités égales peut être à risque pour le sujet âgé par rapport au plus jeune et nécessiter un travail motivationnel (Prochaska et DiClemente, 1992, 1988) autour de l’éventuel changement du style de consommation. Les résultats des interventions sur les cas d’abus d’alcool chez les adultes âgés soulignent l’efficacité des interventions brèves (Stelle et Scott, 2007). Une simple mise en garde du médecin peut suffire à diminuer la consommation d’alcool (Fleming et al., 1999) et doit être individualisée en tenant compte des conditions médicales du patient et de sa prise de médicaments (Aira et al., 2005). Dans une étude clinique contrôlée auprès d’alcooliques âgés et plus jeunes (moins de 65 ans), Lemke et Moos (2002) trouvent les mêmes résultats aux traitements dans les deux groupes.

Fleming et al. (1999) et Schonfel et Dupree (1995) ont testé l’efficacité des thérapies d’inspiration psychodynamique, les 12 étapes (plus ou moins longues) des Alcooliques Anonymes, la thérapie basée sur le soutien social, la thérapie comportementale et la thérapie cognitivo-comportementale. Seules les interventions comportementales et cognitivo-comportementales (conditionnement, autorégulation et prévention de la réponse) ont démontré une efficacité chez les adultes âgés. Un traitement fondé sur le modèle de réduction des risques semble efficace pour diminuer la consommation d’alcool et encore plus efficace pour traiter la consommation excessive ponctuelle (Lee et al., 2009). Les personnes âgées sont réceptives aux traitements et peuvent changer leurs habitudes de consommation. Satre et al. (2004) montrent, qu’après 5 ans, les adultes âgés ont des résultats aux traitements des addictions qui sont bons ou meilleurs que ceux des adultes plus jeunes. Ceci concorde avec d’autres études (Oslin et al., 2002 ; Satre et al., 2003).

Conclusion

Les données de la littérature soulignent les risques d’une sous-estimation de la consommation d’alcool de la personne âgée qui est souvent régulière et excessive. Les seuils de risque sont augmentés ; par exemple, une quantité donnée aurait peu d’effets chez un jeune consommateur, mais pourrait être à risque pour la personne âgée. Le fait de voir dans l’âge une permission à la consommation est un paradoxe et ne peut qu’aggraver une dégradation physique et cognitive : elle augmente le risque de chutes ; les troubles de la mémoire, de l’orientation, dépressifs et anxieux, etc. De plus, l’association de la consommation à des traitements médicamenteux ne peut qu’amplifier les risques existants et en créer de nouveaux. L’âge avancé et les symptômes présents devraient se traduire par une réflexion avec la personne âgée sur les moyens pour réduire les risques. Imposer l’abstinence peut se heurter a priori à certaines règles éthiques et déontologiques et traduit une conception de la personne âgée comme quelqu’un d’irresponsable. Les entretiens motivationnels sont un bon exemple de méthode pour travailler la consommation d’alcool avec la personne âgée et sont un préalable à une démarche de changement de l’intérieur.

D’autres prises en charge existent et donnent des résultats prometteurs. Elles peuvent être encore mieux adaptées à cette population. Force est aussi de constater que les connaissances ne sont pas encore suffisantes pour la maîtrise du problème.

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5.4 Les femmes et les conduites addictives

V. Bouvet-Leprince

Si les femmes ne consomment pas toujours pour les mêmes raisons que les hommes, elles sont exposées à des risques accrus de dépendance et de complications. Pendant longtemps l’alcoolo-dépendance a gardé une image masculine ; aujourd’hui, les conduites addictives des femmes sont encore largement sous-estimées et ignorées de l’imaginaire social. Les valeurs traditionnelles liées à la maternité et à la féminité s’apparentent assez mal à un comportement addictif. Cependant, au-delà de la consommation d’alcool, les addictions en général touchent de nombreuses femmes et sont souvent dissimulées. Hormis les enquêtes en population générale, nous ne disposons, en France, que de peu de données sur les conduites addictives féminines.

Quelques chiffres

Les substances licites, alcool et tabac, demeurent les plus consommées dans la population, quel que soit le sexe. Selon le baromètre santé 2010 (OFTD, 2011), les consommations paraissent très différentes selon l’âge et le sexe. En effet, pour tous les produits, les femmes sont moins consommatrices que les hommes.

Trente-cinq pour cent des femmes déclarent une consommation hebdomadaire d’alcool. Concernant les binge drinking, 7 % des femmes déclarent au moins un épisode dans l’année. Les ivresses s’avèrent nettement masculines, seules 11 % des femmes sont concernées. Ces ivresses féminines sont plus fréquentes chez les femmes étudiantes et les catégories socioprofessionnelles supérieures.

Pour le tabac, 71 % des femmes déclarent avoir fumé au moins une cigarette au cours de leur vie ; 27 % des femmes ont un usage quotidien de tabac.

L’utilisation du cannabis est souvent liée à une situation socioprofessionnelle difficile et un niveau d’instruction faible. En 2010, 25 % des femmes âgées de 18 à 64 ans déclarent en avoir consommé au cours de leur vie, 5 % dans les 12 derniers mois écoulés. La proportion d’expérimentatrices de cannabis se situe autour de 40 % entre 18 et 34 ans pour diminuer à 7 % entre 55 et 64 ans. La consommation actuelle concerne surtout les plus jeunes (23 % des 18–25 ans), diminue ensuite avec l’âge et est quasiment nulle à 55–64 ans.

La cocaïne est le deuxième produit illicite le plus consommé, loin derrière le cannabis. L’usage actuel et l’expérimentation sont trois fois moins fréquents chez les femmes que chez les hommes. C’est entre 26 et 34 ans que l’expérimentation est la plus fréquente et elle concernerait 4 % des femmes. L’usage au cours de l’année concernerait les 18–25 ans en premier lieu avec 1,3 % chez les femmes.

En ce qui concerne les autres drogues, 1,6 % des femmes ont expérimenté les champignons hallucinogènes et 0,6 % l’héroïne.

Près de quatre adultes sur dix (37 %) disent avoir déjà pris un médicament psychotrope au cours de leur vie, et un cinquième (19 %) indique l’avoir fait au cours de l’année écoulée. Les femmes sont nettement plus concernées que les hommes : 45 % versus 28 % au cours de la vie, 24 % versus 14 % au cours de l’année, les fréquences augmentant avec l’âge jusqu’à 45–54 ans pour plafonner par la suite.

En ce qui concerne les jeux de hasard et d’argent, 44,4 % des femmes ont joué au moins dans l’année et 8,8 % sont des joueuses actives, c’est-à-dire ayant joué au moins 52 fois dans l’année et/ou ayant misé au moins 500 euros au cours des 12 derniers mois.

Principales caractéristiques

L’Institut national de veille sanitaire (InVS) en 2009 évoque certaines particularités chez les femmes. En effet, les tableaux cliniques montrent une plus grande sensibilité, la présence de syndromes dépressifs, une dépendance affective fréquente et une consommation importante de produits psychoactifs pour faire face à des souvenirs douloureux (maltraitance, agressions).

Zureik et Ducimetière (1996) expliquent que les complications sont plus fréquentes chez les femmes. La dépendance s’installe généralement plus vite, à consommation identique, le risque est 12 à 20 fois plus élevé chez les femmes.

Les raisons qui conduisent les femmes à avoir recours à un produit sont bien différentes de celles des hommes. En effet, oublier, combler un vide affectif ou surmonter des difficultés psychologiques sont des causes beaucoup plus fréquentes que l’entraînement social souvent observé chez les hommes.

La prise en charge psychothérapeutique

Les méthodes de sevrage sont identiques et il n’existe pas de particularité dans la prise en charge de la femme présentant une conduite addictive. Cependant, la prise en charge psychologique apparaît nécessaire chez la femme dont la consommation semble répondre davantage à un mal être personnel qu’à des raisons sociales.

Au centre hospitalier Saint-Anne à Paris, il existe même une consultation spécialement destinée aux femmes depuis 2007.

De nombreux pays ont mis en place une intervention brève pour informer les femmes des difficultés et des risques vis-à-vis de l’alcool ainsi que pour initier un traitement. Elle s’organise en cinq temps : évaluation ; transmission des résultats ; établissement d’un contrat ; objectifs de soins ; techniques de modifications comportementales. Chang (2002) a fait une revue de toutes ces études et confirme la pertinence d’une telle intervention chez les femmes.

En 2010, Marish a publié une étude phénoménologique sur le vécu de patientes toxicomanes traitées grâce à l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). L’auteur explique que, la plupart du temps, ces femmes toxicomanes ont subi des traumatismes importants. C’est pourquoi l’intégration de l’EMDR dans les programmes de prise en charge semble particulièrement adaptée et efficace.

L’alcoolo-dépendance chez la femme : cas clinique en thérapie cognitivo-comportementale

Analyse de la demande

Madame P. a commencé son suivi au Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) pour une dépendance à l’alcool. Actuellement, elle alterne période d’abstinence et rechute. Elle consulte afin d’améliorer son humeur dépressive qui selon elle est la source de ses rechutes. En outre, elle vient chercher un soutien car dans son entourage, elle a l’impression que personne ne l’écoute : « Quand je parle, les autres s’en vont. »

Anamnèse

Son père est décédé en 2001 d’une embolie pulmonaire. Elle le décrit comme un grand dominateur.

Sa mère âgée de 81 ans souffre de la maladie d’Alzheimer. Madame P. essaye d’être présente le plus possible auprès d’elle.

Elle a un frère de 10 ans son cadet, dominateur comme leur père. Madame P. et lui entretiennent très peu de contacts.

Son mari est retraité, ancien chef d’entreprise en travaux publics, il est actuellement auto-entrepreneur car « Il ne supporte pas de rester à la maison, sans rien faire ». Madame P. dit de lui qu’il est toujours absent, peu soutenant et qu’il ne sait pas se gérer seul, elle doit tout superviser, dans son travail comme dans la vie quotidienne.

Madame P. est factrice et gère également l’administration et la comptabilité de l’entreprise de son mari.

Ils ont trois enfants : une fille de 31 ans qui a deux enfants, un fils de 29 ans et un fils de 19 ans qui vit à la maison. Madame P. se dit très proche de ses enfants et petits-enfants.

Elle ne s’entend pas avec sa belle-famille et n’a d’ailleurs jamais été acceptée par sa belle-mère aujourd’hui décédée. Elle entretient néanmoins de bons contacts avec l’une de ses belles-sœurs. La deuxième s’est suicidée en 2009 : « Elle est morte dans mes bras », « Elle était comme une sœur », « Nous vivions la même chose avec nos maris ».

Histoire avec l’alcool

Madame P. a commencé à consommer vers l’âge de 35 ans, après la naissance de son troisième enfant. Elle se sentait « débordée », « pas soutenue », « extrêmement fatiguée » et utilisait l’alcool comme « une béquille contre la déprime ». Elle consommait alors dix bières par occasion ou du vin mousseux jusqu’à l’ivresse, plutôt seule, cachée, uniquement le week-end et jamais pendant le travail.

Ses attentes vis-à-vis du produit étaient d’être moins triste, de se sentir plus forte, et de mieux gérer les contraintes.

En 2000, elle fait une tentative de suicide (alcool–médicaments) puis réalise sa première démarche en alcoologie, suivie d’une période d’abstinence de 8 ans.

Rapidement, les soucis familiaux lui semblent à nouveau insurmontables. De même que le travail qu’elle réalise au sein de l’entreprise de son mari lui demande beaucoup d’énergie. Elle a le sentiment de devoir faire face seule.

En 2009, sa belle-sœur, qu’elle considérait « comme sa sœur » se suicide par phlébotomie et décède dans ses bras. Madame P. connaît alors une rechute encore plus brutale que les alcoolisations précédentes. Elle consomme ainsi du rhum et de la vodka pour être ivre plus rapidement.

En août 2010, elle réalise une nouvelle cure avec la promesse du mari de la soutenir et de l’épauler, ce qu’il ne fera pas. Néanmoins, elle reste abstinente jusqu’en janvier 2011, mais accumule les difficultés à la maison et les sollicitations des clients pour la nouvelle année. Elle alterne ensuite périodes d’abstinence et périodes de réalcoolisation, se sentant souvent déprimée et en évoquant une tristesse supportée avec un ou plusieurs verres d’alcool.

Évaluation psychométrique

La BDI-II (Beck et al., 1994) a révélé une dépression sévère au début de la prise en charge. Les questionnaires d’anxiété (Spielberger, 1993) ont rapporté une anxiété trait et état très élevée. L’échelle de Rathus (1973) a montré un résultat dans la norme.

Analyse fonctionnelle

L’analyse fonctionnelle est un outil qui va permettre au thérapeute d’analyser le ou les comportements problème (figure 5.1). Fontaine et Ylief en 1981 ont proposé un schéma rétroactif et ont montré la dimension dynamique des systèmes. Si l’on agit par la thérapie sur un des composants des systèmes, on observe des modifications à d’autres niveaux, aboutissant alors à un nouvel état du système.

FIGURE 5.1  Analyse fonctionnelle (modèle rétroactif de Fontaine et Ylieff, 1981  ).

Déroulement de la thérapie

Après une restitution à Madame P. de la compréhension de son trouble, les situations à risque de réalcoolisation sont évoquées. Les liens entre colère, tristesse et alcool sont mis au jour grâce aux colonnes de Beck (tableau 5.1). Elle évoque ne plus supporter de se faire « agresser » par les autres : « On me fait constamment des reproches. »

Tableau 5.1

Colonnes de Beck.

Lors des entretiens, Madame P. pleure beaucoup et s’énerve. L’apprentissage de la respiration abdominale lui permet de poser ses émotions et reprendre ses explications plus calmement.

Au fur et à mesure des entretiens, Madame P. comprend ses difficultés à gérer ses émotions et nous travaillons sur le développement des pensées alternatives. Voici un exemple ci-dessous.

Thérapeute : Qu’est-ce que vous auriez pu penser d’autre ?

Patiente : Je ne sais pas, que ce n’est pas juste.

Thérapeute : Pensez à quelqu’un que vous aimez beaucoup.

Patiente : Mon fils Vincent, c’est un calme, il est tellement gentil.

Thérapeute : Dans la même situation, qu’est-ce qu’il aurait pensé à votre place ?

Patiente : Que mon beau-frère est plus bête que moi.

Thérapeute : Quoi d’autre ?

Patiente : Ça ne sert à rien de répondre.

Thérapeute : Et encore ?

Patiente : Il est comme ça, je ne le changerai pas, il vaut mieux laisser tomber.

Thérapeute : En pensant de cette manière, à combien cotez-vous votre colère et donc votre tristesse ?

Patiente : C’est sûr qu’en se disant qu’il vaut moins que moi, la colère diminue à 4/10 et la tristesse à 4/10 aussi.

Le travail avec cette patiente s’est centré sur ses difficultés à gérer ses émotions, notamment sa tristesse et sa colère en lien avec ses consommations d’alcool. Plusieurs techniques ont été utilisées, la relaxation a été utilisée pour la gestion des émotions et les colonnes de Beck ont permis le repérage des pensées automatiques. Le questionnement socratique a mis au jour les postulats de base et la restructuration cognitive a remis en question des pensées et des croyances.

Patiente : Si ma belle-famille m’a toujours rejetée, il y a sûrement une raison.

Thérapeute : Laquelle selon vous ?

Patiente : Ils ne m’aiment pas.

Thérapeute : À votre avis, pourquoi ne vous aiment-ils pas ?

Patiente : Je ne sais pas, je ne leur ai jamais fait de mal, ils auraient peut-être préféré quelqu’un de mieux que moi.

Thérapeute : Que voulez-vous dire ?

Patiente : Qu’à leurs yeux, je ne vaux pas grand-chose.

Thérapeute : Et aux vôtres ?

Patiente : Je ne suis pas sûre d’être d’une grande valeur.

Le postulat conditionnel est mis en évidence dans cet exemple : « Si ma belle famille me rejette, c’est que je ne dois pas être quelqu’un de valeur. » Le degré de croyance de ce postulat est de 70 %.

Thérapeute : Vous est-il arrivée de ne pas porter d’attention à quelqu’un de votre entourage ?

Patiente : Ah non…, je fais toujours attention aux autres… !

Thérapeute : Vous est-il arrivée de ne pas avoir d’affinité avec quelqu’un ? Au travail ?

Patiente : Oui c’est possible, il y a bien un collègue avec qui je n’ai rien à voir.

Thérapeute : Vous l’ignorez parfois ?

Patiente : Oui, cela m’arrive.

Thérapeute : Pourriez-vous dire que vous ne l’aimez pas ?

Patiente : Oui, on peut le dire.

Thérapeute : Estimez-vous qu’il est sans valeur ?

Patiente : Non, moi je ne l’aime pas mais certains l’apprécient, lui confient des tâches.

Thérapeute : Donc, il est possible de ne pas être aimé de quelqu’un mais sans pour autant être sans valeur ?

Patiente : Oui, peut-être.

Madame P. cote sa croyance dans ce postulat entre 20 et 30 %.

Le travail sur le développement des stratégies alternatives à la prise d’alcool s’est fait en parallèle.

Thérapeute : Que pourriez-vous faire lorsque vous êtes triste et que vous pensez à l’alcool afin d’être soulagée ?

Patiente : Je pourrais me dire qu’après je serais encore plus triste, je me sentirai coupable. Je pourrais quitter la situation et faire quelque chose d’agréable.

Après 8 mois de thérapie, Madame P. est abstinente, elle parvient à mieux gérer ses émotions. Ses états de colère sont nettement moins fréquents et elle se sent nettement moins triste. Le bilan psychométrique montre une nette amélioration, avec une absence d’humeur déprimée, une anxiété trait moyenne et une anxiété état faible. La psychothérapie se poursuit avec un travail sur la prévention de la rechute dans le cadre de l’aide au maintien de l’abstinence.

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7. Rathus SA. A 30 item schedule for assessing assertive behaviour. Behavior Therapy. 1973;4:398–406.

8. Spielberger CD. Inventaire d’anxiété état-trait forme Y. Paris: Éditions du Centre de psychologie appliquée; 1993.

9. Zureik M, Ducimetière P. High alcohol-relarted mortality in France : concordant estimates from a prospective cohort study and national mortality statistic. Alcohol Clin Exp. 1996;20(3):428–433.

[1]Il n’existe pas de définition stricte de la personne âgée. L’OMS définit comme âgée toute personne de plus de 65 ans. Cette définition est strictement légale et ne tient pas compte du vieillissement différentiel (biologique). Elle ne fait aucune distinction entre personne valide et personne en perte d’autonomie. La définition sociale de la personne âgée fait référence à l’âge de cessation de l’activité professionnelle (55–65 ans). Ici, nous utiliserons la définition de l’OMS.

CHAPITRE 6

Évaluation et intervention en thérapie cognitivo-comportementale

6.1 Évaluation des thérapies cognitivo-comportementales

P. Graziani et L. Romo

Études d’évaluation d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales

Nous avons évoqué lors des chapitres précédents, les similarités entre les deux types de conduites addictives avec et sans substances ainsi que les mécanismes de début et d’évolution, les conséquences négatives et les rémissions. Les TCC ont montré des résultats positifs dans les problèmes d’addictions avec substances (alcool, tabac…), ainsi que dans les problèmes d’addiction sans produit comme le jeu pathologique, la sexualité compulsive, les achats pathologiques…

Concernant les troubles du comportement alimentaire (TCA), Cooper (1995) montre l’efficacité d’une TCC sur une vingtaine de séances et s’étalant sur environ 5 mois. L’efficacité est confirmée par de nombreuses études, avec une réduction à court terme : 90 % des cas concernant les crises de boulimie et environ deux tiers des patientes qui arrêtent de se suralimenter. Les vomissements et la prise de laxatifs diminuent également et le moral s’améliore nettement. La tendance à suivre un régime est corrélée à la rechute ainsi qu’au degré d’importance accordée à la ligne et au poids. Le programme de Waller et al. (2011), celui pour l’anorexie de Carter et al. (2011) et le programme de Agüera et al. (2012) sur 22 semaines montrent :

• un changement dans les scores aux questionnaires : Eating disorder inventory (EDI-2), SCL-90R Syptoms Check Liste Revise et Temperament and Character Inventory (TCI) ;

• une réduction dans les crises de boulimie ;

• une augmentation des dimensions de personnalité d’autodétermination et d’évitement du danger.

Par ailleurs, l’usage de manuels de TCC par les professionnels améliore les résultats de la thérapie (Waller et al., 2012). Dans une étude sur les guides d’autotraitement pour les hyperphagies boulimiques à 12 mois, DeBar et al. (2011) retrouvaient 35 % d’efficacité avec ces manuels contre 14 % pour le traitement usuel. L’amélioration concernait la restriction alimentaire, les préoccupations pour les formes corporelles ou l’alimentation, mais le poids ne changeait pas.

Internet représente également un moyen intéressant pour la mise en place de programmes thérapeutiques : par exemple, pour des patients avec binge eating disorders, une étude avait utilisé le courrier électronique avec une intervention de suivi et les auteurs constataient une amélioration du comportement de « binge » et de l’insatisfaction corporelle, entre autres aspects. Ce programme était bien accepté par les patients et il était efficace à 6 mois du traitement (Carrard et al., 2011).

Les interventions auprès des soignants utilisant une approche cognitivo-comportementale ont montré des bons résultats, depuis plusieurs années, sur les personnes âgées mais également sur les soignants des patientes avec TCA, comme une anorexie mentale. Le programme s’accompagne d’une réduction significative de l’anxiété et de la dépression des soignants, au début et à la fin du traitement, ces effets positifs se maintenant à long terme (Grover et al., 2011).

L’étude de Du et al. (2010) sur des jeunes de 12 à 17 ans présentant une addiction à l’Internet, utilisant les TCC, montre une amélioration significative avec une réduction du temps passé à jouer. L’évaluation a eu lieu après le traitement (huit séances) et 6 mois après l’intervention. Celle-ci était « multimodale » et comparait un groupe actif (N = 32) et un groupe contrôle (N = 24). À 6 mois, les symptômes négatifs étaient réduits ainsi que les symptômes de problèmes d’attention, de concentration et les symptômes du trouble déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Les scores à l’échelle d’anxiété étaient plus bas. Ceci est une donnée intéressante, car dans la littérature la dépendance à l’Internet est souvent associée à l’anxiété, surtout à l’anxiété sociale, l’hyperactivité, l’impulsivité et l’inattention. Le problème réside dans la présence préalable d’une psychopathologie et de problèmes d’apprentissage.

Dans le domaine de dépendance aux jeux vidéo, concrètement aux MMORPG, Achab et al. (2012) signalent l’importance des programmes de prévention sur la dépendance à l’Internet comme ceux initiés par Young et soulignent l’importance des TCC dans la prise en charge de ces troubles.

La thérapie comportementale et cognitive est souvent utilisée dans le cas d’achats compulsifs. Récemment, Mueller et al. (2008) ont mené en Allemagne sur un groupe de 60 acheteurs compulsifs un programme de 12 séances de TCC (celui de Burgard et Mitchell de 2000), chaque séance était de 90 minutes et les groupes étaient composés de cinq à huit patients. Les auteurs ont obtenu des résultats positifs qui se maintenaient à 6 mois. Il était important de travailler sur « l’amassage compulsif » qui peut être associé souvent au problème d’achats pathologiques. Il y avait une diminution sur les trois échelles de mesure des achats pathologiques. D’autres auteurs comme Lejoyeux (2007) et Mitchell et al. (2006) ont montré l’efficacité des TCC dans les achats compulsifs.

Concernant le jeu pathologique, l’utilisation des méthodes de feedback personnalisé, généralement utilisées en TCC, a montré une efficacité significative chez des joueurs pathologiques. Par ailleurs, il s’agit d’une population qui ne consultait pas avant l’inclusion dans ces programmes, ce qui ouvre des perspectives thérapeutiques dans l’avenir. Les interventions par l’Internet ont déjà été utilisées pour des patients alcoolo-dépendants (Carey et al., in Cunningham et al., 2009 ; Pelletier et al., 2008 ; Zermatten et al., 2010).

Les mesures par l’Internet, ou nouvelles technologies, peuvent encourager les personnes souffrant de ces troubles à consolider une relation thérapeutique en face à face ou même d’intégrer des groupes d’entraide. L’étude de Petry et al. (2006) a déjà montré l’efficacité des TCC sur 231 joueurs pathologiques avec un effet maintenu à long terme.

Il est important de réaliser des recherches longitudinales sur le jeu compulsif, et d’identifier les individus qui développement ce problème (parmi ceux qui jouent) et quels sont les événements associés à ce statut (Gambino, 2006).

Dyke et al. (2009) au Québec utilisent les recherches sur les thérapies pour la prévention (information sur la problématique) sur : les caractéristiques des jeux les plus addictifs, les limites à accepter par l’entourage, l’auto-exclusion des jeux… Il existe des programmes Internet pour la prise en charge du jeu excessif, avec des taux de 2,2 % de la population avec un problème de jeu à risque et 3,3 % de jeu pathologique, mais le vrai problème est la décision de consulter et l’accessibilité des lieux de soins, car seulement moins de 10 % consultent. Les problèmes de déni, de honte, d’inquiétude sur le coût du traitement, sur l’efficacité limitent les recherches.

Un aspect important est la complémentarité possible des TCC avec l’approche des associations de malades ou des groupes d’auto-aide qui sont des approches complémentaires et qui donnent cliniquement des résultats très encourageants.

Efficacité des thérapies cognitivo-comportementales dans l’alcoolo-dépendance

En Théorie…

La Société française d’alcoologie (SFA), en association avec de nombreux partenaires, a réalisé une première conférence de consensus le 17 mars 1999 à Paris. Elle a abouti à la publication d’un certain nombre de suggestions. Cette conférence révèle un fort consensus sur la justification, chez tout alcoolo-dépendant, d’une proposition systématique de sevrage complet et prolongé en l’intégrant dans un projet élaboré avec le patient. Ce sevrage doit se réaliser lors d’une prise en charge médicalisée et pluridisciplinaire, en ambulatoire ou en milieu institutionnel en fonction de la gravité. La deuxième conférence de consensus publiée en 2001 a conclu qu’aucun de ces moyens thérapeutiques, pris isolément, ne peut prétendre à couvrir l’ensemble du champ d’intervention. La multiplicité des approches possibles répond à des demandes et à des situations hétérogènes des personnes. Elle rappelle que si les facteurs qui prédisposent à l’alcoolo-dépendance relèvent d’éléments à la fois neurobiologiques (voire génétiques), environnementaux, culturels, psychologiques, psychopathologiques et psychiatriques, témoignant du fait que l’alcoolo-dépendance est autant un processus qu’un symptôme, il est actuellement vain d’identifier de façon claire, en dehors de quelques exceptions, des sous-groupes permettant une adaptation thérapeutique précise. Cette conférence de consensus reprend les approches thérapeutiques les plus fréquemment observées lors d’une prise en charge de patients alcoolo-dépendants et formule pour chacune un certain nombre de recommandations. En ce qui concerne les TCC, la conférence de consensus de 2001 de la SFA a formulé des recommandations concernant les psychothérapies (voir encadré ci-dessous).

Recommandations concernant les psychothérapies de la conférence de consensus, SFA (2001)

■ Psychothérapies d’inspiration analytique : s’il existe un accord professionnel pour considérer que les psychothérapies d’inspiration psychodynamique (PIP) sont un outil thérapeutique, le jury considère qu’elles doivent soumettre leurs résultats à une évaluation semblable aux autres techniques pour être recommandées.

■ Thérapies cognitives et comportementales : ces techniques doivent être utilisées par un personnel formé spécifiquement pour l’alcoolo-dépendance. Il serait utile de favoriser la mise en place de formations aux thérapies comportementales et cognitives afin d’améliorer l’accessibilité de ces thérapies qui ont fait l’objet d’évaluations positives.

■ Groupe de parole : bien qu’existe un accord professionnel favorable aux groupes de parole, le jury ne dispose d’aucun élément d’évaluation pour encourager ou décourager ce type d’intervention.

■ Mouvements d’entraide : la rencontre avec un mouvement d’entraide doit être proposée aux patients alcoolo-dépendants. Les membres des associations qui interviennent dans les établissements de soins, d’enseignement, d’hébergement doivent recevoir une formation en alcoologie. Leurs sensibilités religieuses, laïques, humanitaires, sociales, idéologiques, si elles existent, doivent être facilement identifiables par les patients et les professionnels. L’intégration des mouvements d’entraide dans le tissu socio-sanitaire de proximité, leur ouverture aux professionnels doivent contribuer à prévenir toute dérive sectaire.

■ Thérapie conjugale et familiale : une prise en charge psychothérapique de groupe, conjugale ou familiale, a démontré son efficacité (Pinsof et al., 1996).

Lors de la dernière réunion annuelle de l’APA en mai 2012, des travaux ont montré le rôle important des approches intégrées dans la prise en charge des comorbidités alcool et troubles psychiatriques. Parmi ces programmes, un sur l’intervention sur le binge drinking, chez des patients admis dans des services de psychiatrie pour dépression, comportait trois entretiens motivationnels et a montré une réduction importante des prises ultérieures.

Par ailleurs, la recherche a démontré l’efficacité, l’effectivité et l’efficience (coût/bénéfice) du repérage–intervention brève chez des buveurs problématiques dans plusieurs cadres de soins primaires, avec la mise en place de programmes comme le Screening Brief Intervention and Referral to Treatment (SBIRT) de Babor et al. (2007). Tout ceci s’accompagne des progrès des nouvelles technologies : programmes de prise en charge en ligne ou programmes de réalité virtuelle avec simulation d’environnements de consommation, etc. (Delile, 2012).

… Mais En Pratique

En France, on est face à un paradoxe : les TCC sont conseillées mais peu appliquées. Il est donc difficilement compréhensible qu’une bonne partie de centres pour la prise en charge des addictions se fondent essentiellement sur des modalités qui ont montré très peu d’évidence de leur efficacité. Quand on cherche les raisons de ce choix, il apparaît que les TCC souffrent d’une « mauvaise image » auprès des professionnels accompagnée de fausses croyances telles que : « La TCC ne soigne que le symptôme », « Elle ne cherche pas les raisons à la racine », « Elle favorise le déplacement du symptôme », etc. En d’autres mots, ils ne la « connaissent » pas vraiment. Elles restent donc méconnues par un bon nombre de professionnels, malgré le rapport Inserm (2004) qui a montré qu’il n’y a pas de déplacement de symptôme, qu’il s’agit de thérapies efficaces si on les compare aux effets des médicaments et à d’autres thérapies.

Références

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10. Delile JM. 165e Réunion annuelle de l’APA. Alcoologie et Addictologie. 2012;34(3):249–252.

11. Du YS, Jiang W, Vance A. A Longer term effect of randomized, controlled group cognitive behavioural therapy for Internet addiction in adolescent students in Shanghai. Aust N Z J Psychiatry. 2010;44:129–134.

12. Dyke N. Jeux et dépendances Collection nationale. Québec: Fond Québécois de la Recherche sur la société et la culture; 2009.

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14. Grover M, Naumann U, Mohammad-Dar L, Glennon D, et al. A randomized controlled trial of an Internet-based cognitive-behavioural skills package for carers of people with anorexia nervosa. Psychol Med. 2011;20:1–11.

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16. Lejoyeux M. Achats compulsifs : traitements psychologiques et biologiques. L’Encéphale. 2007;33(3):873–875.

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19. Pelletier O, Ladouceur R, Rheaume J. Personality disorders and pathological gambling : comorbidity and treatment dropout predictors. International Gambling Studies. 2008;8(3):299–313.

20. Petry NM, Ammerman Y, Bohl J, et al. Cognitive-behavioral therapy for pathological gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006;74(3):355–367.

21. Pinsof WM, Wynne LC, Hambright AB. The outcomes of couple and family therapy : findings, conclusions, and recommendations. Psychotherapy : Theory, Research, Practice, Training. 1996;33:321–331.

22. SFA. 2e Conférence de consensus de la SFA, mars 2001. Alcoologie et Addictologie 2001. 2001;23(2):157–161.

23. Waller G, Stringer H, Meyer C. What cognitive behavioral techniques do therapists report using when delivering cognitive behavioral therapy for the eating disorders ? J Consult Clin Psychol. 2012;80(1):171–175.

24. Zermatten A, Osiek C, Jerman F, Khazaal Y, Bondolfi G. Programme Internet de traitement du jeu excessif. In: Durand C, Rihs-Middel M, Simon O, eds. Prévenir le jeu excessif dans une société addictive. Chêne-Bourg: Médecine et Hygiène; 2010.

6.2 Les sites Internet et les groupes ou associations d’entraide sur les addictions en France

L. Fernandez

Les sites Internet et les groupes ou associations d’entraide sur les addictions sont très nombreux. Nous avons choisi de détailler les plus connus et de présenter un certain nombre d’autres dans le tableau 6.1.

Tableau 6.1

Sites Internet, groupes d’entraide ou associations sur les addictions.

Autres sites Internet ou groupe d’entraide ou associations

Contenus du site

Adresses Internet

Joueurs Info Service

Pour s’informer et pour en parler

www.joueurs-info-service.fr

Drogues Info service

S’informer, dialoguer, aider et être aidé, s’orienter

www.drogues-info-service.fr

Toxic Corp

Prévention du tabagisme en direction des jeunes

www.toxic-corp.fr

Autrement

Addictions sans produit (anorexie–boulimie)

www.anorexie-et-boulimie.fr

Centre d’enseignement, de recherche et de traitement des addictions (CERTA-Albatros)

Prise en charge des patients qui souffrent d’une ou de plusieurs dépendances

Échange d’expériences de cas cliniques pour faire progresser le niveau de connaissance scientifique de l’addictologie

Conduite de programmes de recherches et dispense d’enseignements en direction des professionnels du monde médical, du soin, et du médico-social

www.centredesaddictions.org

Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT)

Vue d’ensemble factuelle du phénomène de la drogue en Europe et base d’informations probantes propres à alimenter le débat sur ce sujet.

www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index373FR.html

Institut de recherches scientifiques sur les boissons (IREB)

Développement de la recherche alcoologique, à la fois par les études que l’Institut conduit en propre et par les travaux qu’il subventionne

www.ireb.com

Association nationale des intervenants en toxicomanie et en addictologie (ANITea)

Lieux d’échanges, de confrontation, d’expression pour les intervenants en toxicomanie

www.federationaddiction.fr

Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie

Regroupements des personnes et structures engagées dans la prise en compte des problèmes associés à l’usage de produits psychoactifs (alcool en particulier)

www.federationaddiction.org (F3A)

Association française des centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CIEP)

Amélioration des connaissances en matière d’abus des substances psychoactives et de pharmacodépendance

Participation à la politique de prévention et de réduction des risques

Participation à la réflexion sur les mesures réglementaires destinées à préserver la santé publique dans le domaine de la lutte contre la pharmacodépendance ou l’abus

www.centres-pharmacodependance.net

Association de promotion de la santé par l’intervention sociale

Accompagnement de toute personne ou institution, dans un but préventif ou thérapeutique, sur les questions relatives à l’usage d’alcool ou de substances psychoactives (tabac, drogue, médicaments)

www.alcool-drogues-travail.org

www.apsis-asso.org

Équipes de liaison et de soins en addictologie

Prise en charge, bilan et orientation des personnes souffrant de pathologies addictives (alcoolisme, tabagisme et substances illicites : héroïne, cocaïne, cannabis…)

elsafrance.e-monsite.com

Pôle ressource national (PRN), médecine générale et conduite addictive

Site à destination des professionnels de santé intervenant dans le domaine des addictions dans le cadre de la médecine de ville

www.prn-addictions.org

Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)

Créée en 1982, la MILDT anime et coordonne les actions de l’État en matière de lutte contre les drogues et les toxicomanies, en particulier dans les domaines de l’observation et de la prévention de la toxicomanie, de l’accueil, des soins et de la réinsertion des toxicomanes, de la formation des personnes intervenant dans la lutte contre la drogue et la toxicomanie, de la recherche, de l’information. Sur son site Internet (www.drogues.gouv.fr), on trouve des informations et des documents sur les différents types de drogues : drogues illicites (cannabis , ecstasy, amphétamines, héroïne , LSD, kétamine, champignons et plantes) et drogues licites (alcool, tabac) et autres consommations (GHB, poppers et solvants, conduites dopantes, addictions sans produits et médicaments psychotropes ). Des informations légales sont données concernant les différentes drogues. La rubrique Être aidé donne des conseils pratiques et fournit des documents utiles aux jeunes et aux parents au sujet des drogues. Elle offre une liste de lieux d’accueil et de structures pour la prise en charge des usagers de drogues. Elle propose un numéro d’appel pour joindre un professionnel (Drogues Info Service : 0 800 23 13 13).

Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT)

Créé en 1993, l’OFDT est la source de référence en matière d’épidémiologie des usages de drogues licites ou illicites en France. Le site Internet (www.ofdt.fr) permet d’accéder à un menu présentant la liste des produits (alcool, cannabis, cocaïne et crack, ecstasy et amphétamines, hallucinogènes, héroïne et autres opiacés, médicaments psychotropes et nouvelles drogues de synthèse, poppers, drogues et autres solvants, tabac, toutes drogues) qui conduit à des synthèses thématiques (vue d’ensemble, production/offre, consommation : niveau et fréquence, perceptions/opinions, réponses publiques, lois et politique) agrémentées de références bibliographiques, redirigeant vers des publications disponibles en texte intégral et classées par année et une base bibliographique (www.toxibase.org) permettant de réaliser des recherches par mots clés et/ou par type. Des données (indicateurs) européennes, nationales et locales sont fournies dans le domaine des addictions aux substances illicites et licites. Et des espaces collaboratifs permettent d’accéder à de nombreux documents (évaluations, enquêtes, etc.). Des appels d’offres concernant la conduite de recherches sur les addictions sont également proposés.

Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes)

Cet institut est un acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement. Depuis sa création, l’Inpes s’est positionné comme un soutien aux acteurs de terrain, qu’ils soient institutionnels, notamment au sein des groupements régionaux de santé publique (GRSP), ou associatifs, en particulier à travers les appels à projets pour l’éducation et la promotion de la santé. Des actions d’informations et de formations sont conduites auprès des professionnels de santé et de l’éducation. Il rassemble un réseau de comités départementaux et régionaux, publie et diffuse de nombreux documents de synthèse ou publications sur la santé en France par l’intermédiaire d’un catalogue (listant les thèmes, les populations concernées, les outils ou supports de prévention de la santé) ou d’une rubrique de nouveautés éditoriales sur son site Internet (www.inpes.sante.fr). Il publie un magazine bimestriel d’information et de réflexion en éducation pour la santé. Une base de données bibliographique et documentaire en santé publique est consultable en ligne (www.bdsp.ehesp.fr). Destiné à un large public, le site donne l’accès à tous les supports de prévention qu’il édite et notamment à des documents interactifs. C’est le site de référence sur les grandes enquêtes en santé et campagnes de prévention françaises.

Réseau de prévention des addictions (RESPADD)

Le RESPADD (www.respadd.org) fédère des établissements de santé (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris [www.aphp.fr], Réseau hôpital sans tabac, Mutuelle nationale des hospitaliers [www.mnh.fr], Fédération hospitalière de France [www.fhf.fr], Fédération des établissements hospitaliers privés [www.fehap.fr]) autour de thématiques communes et oriente les initiatives vers des projets stratégiques et la promotion d’une culture d’addictologie à l’hôpital. Les objectifs de ce réseau sont de :

• informer et de sensibiliser les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux pour prévenir les pratiques addictives et leurs complications ;

• accompagner les établissements de santé dans l’organisation de la prise en charge des pratiques addictives ;

• promouvoir une dynamique de réseau.

Le RESPADD propose aux établissements de santé un ensemble de services destinés à les aider dans la prévention et la prise en charge des pratiques addictives (formations[1] par exemple). Il publie une lettre trimestrielle d’information. Chaque année, le RESPADD met en œuvre un programme de missions (recherches–actions) cofinancées avec le ministère de la Santé (Direction générale de la santé). Ce programme s’inscrit dans le cadre des orientations des pouvoirs publics dans le domaine de l’addictologie et vise à répondre aux besoins des établissements de santé auxquels il apporte son expertise et son assistance. Il propose également une rencontre annuelle sur un thème comme par exemple, en 2009, sur les « pratiques addictives chez le sujet âgé ».

Office français de prévention du tabagisme (OFT)

Le site Internet de l’OFT (www.ofta-asso.fr) propose de nombreuses rubriques sur le tabac (tabac et nutrition, tabac et grossesse, tabac et santé), la dépendance (physique, psychologique, environnementale et comportementale) et les autres addictions (cannabis notamment). Des guides pratiques (brochures, fiches, etc.) et des catalogues en ligne (outils d’information et de prévention par exemple) sont fournis.

Le site présente différents espaces en fonction du public visé :

• un espace Entreprises, bien-être et santé au travail pour informer les salariés sur le tabagisme (« ce qu’ils doivent savoir sur le tabac ! ») et sur les actions à entreprendre pour aider les entreprises à sensibiliser les salariés aux problèmes du tabac et addictions associées et les aider à arrêter de fumer en proposant des protocoles de sevrage ;

• un espace Fumeurs et familles permettant de découvrir les méthodes pour arrêter de fumer, et dispensant des conseils pratiques pour réussir son sevrage, pour limiter la prise de poids. Un espace jeunes permet d’accéder au jeu Smoky Rabbit, porteur d’un message de santé pour en finir avec le tabac (comme se protéger du tabagisme passif, aider les fumeurs à ne pas fumer de façon à leur éviter d’être « carbonisés » et leur ouvrir les portes d’une longue, saine et heureuse vie) ;

• un espace Femmes donnant des informations utiles sur les risques spécifiques du tabagisme féminin et sur le tabac et la grossesse ;

• un espace Professionnels de santé mettant à leur disposition des recommandations de pratiques pour prendre en charge le tabagisme (tabagisme et affections psychiatriques, tabagisme et grossesse, stratégies thérapeutiques pour le sevrage, etc.) et aborder les consommations de manière efficace (conseil minimal, polyconsommation, tests, orientation, etc.). Les établissements hospitaliers sont invités à s’ouvrir vers la prévention des conduites addictives et à se laisser accompagner dans leur démarche vers un hôpital sans tabac. Des aides méthodologiques sont également proposées pour la mise en place d’unités d’alcoologie. Un programme numérique de formation est développé à destination des personnels hospitaliers. L’Office français de prévention du tabagisme participe à de nombreuses études sur le tabagisme. Une journée mondiale sans tabac est organisée chaque année. En 2010, le thème de la journée était « Femmes et tabac » ;

• un espace Enseignement développant le programme des classes non-fumeurs, un programme européen de prévention du tabagisme, réalisé en partenariat avec de nombreux organismes publics, associatifs et privés, et destiné aux jeunes (www.classesnonfumeurs.org).

Société française d’alcoologie (SFA) et Société française de tabacologie (SFT)

La Société française d’alcoologie (www.sfalcoologie.asso.fr) est une association reconnue d’utilité publique (décret du 20 octobre 1998) qui a pour but le développement de l’alcoologie, discipline visant, au sein de l’addictologie, toutes les connaissances concernant l’alcool, depuis les conditions de sa production jusqu’aux conséquences de sa consommation. Elle organise toute activité de nature à instituer et développer des contacts entre les membres des différentes disciplines scientifiques et professions intéressées. Elle contribue au développement de l’information, de l’enseignement et de la recherche dans ce domaine, à la formation médicale continue et participe à l’évaluation des pratiques professionnelles en établissant des relations avec tous les organismes concernés, publics ou privés, nationaux ou internationaux. Elle propose des réunions scientifiques sur des thèmes en rapport avec l’alcoolisme (l’alcool, la ville et la cité ; controverses et actualités en alcoologie ; accompagner l’alcoolo-dépendant, etc.) et des groupes de travail (santé au travail et conduites addictives ; personnes âgées et conduites addictives ; traitements médicamenteux d’aide au maintien de l’abstinence, etc.) et des mises au point sur l’activité internationale dans le domaine de l’alcoologie. Des documents de référence sont téléchargeables sur le site Internet (diaporamas pédagogiques, conférences de consensus, recommandations, etc.). Un annuaire des structures de soins en alcoologie est également consultable en ligne. La SFA publie une revue trimestrielle Alcoologie & Addictologie.

La société française de tabacologie (societe-francaise-de-tabacologie.com) a pour but de :

• soutenir les recherches scientifiques sur le tabac, son usage, ses conséquences sur la santé, ainsi que sur la dépendance tabagique et les conduites apparentées ;

• faciliter la diffusion et l’application de ces recherches ;

• promouvoir l’enseignement de la tabacologie.

Pour parvenir à ces buts, elle organise des réunions scientifiques ; suscite et organise des travaux de recherche multicentriques ; propose des bourses à des étudiants se consacrant à la préparation d’un diplôme d’enseignement supérieur sur le thème préférentiel de la dépendance tabagique, ainsi que sur d’autres aspects du tabagisme ; participe à l’enseignement de la tabacologie. Elle publie des mises au point (allaitement maternel chez les femmes fumeuses : connaissances actuelles, par exemple), des informations sur les actualités tabacologiques (échelles internationales d’évaluation utilisables en tabacologie – synthèse de recensement, de traduction et de validation, par exemple) et une lettre mensuelle. Elle propose une liste de formations en tabacologie (DIU) et des liens Internet utiles dans le champ du tabagisme.

Les groupes ou associations d’entraide sur les addictions

Alcooliques Anonymes (Aa) France

Les Alcooliques Anonymes sont une association regroupant des hommes et de femmes qui partagent entre eux leur expérience, leur force et leur espoir dans le but de résoudre leur problème d’alcool et d’aider d’autres alcooliques à se rétablir. Leur site Internet (www.aafrance.fr) donne des informations sur l’association (qui sont les AA ?) et les dates des réunions organisées par régions dans toute la France. Il s’adresse aux proches des alcooliques, aux jeunes ayant un problème avec l’alcool, aux professionnels qui désirent aider les malades alcooliques. Un numéro indigo 0 820 32 68 83 ouvert 7 jours sur 7 et 24 h sur 24 (0,12 euro TTC la minute depuis un poste fixe) est accessible aux appelants qui souhaitent parler de l’alcool pour s’en libérer. Un questionnaire de dépistage des problèmes d’alcool est proposé en ligne.

Al-Anon/Alateen Groupes Familiaux France

Al-Anon (pour les adultes)/Alateen (pour les jeunes membres de la famille) en France est une association de parents et d’amis d’alcooliques qui partagent leur expérience, leur force et leur espoir dans le but de résoudre les problèmes liés à la vie auprès d’une personne alcoolique. Leur site Internet (al-anon-alateen.fr) donne des informations sur le fonctionnement de l’association (principes, valeurs, fonctionnement, modalités d’aide, etc.), les dates des réunions organisées en ligne (échanges de mails ou sur l’Internet : fr.groups.yahoo.com/group/courage-gfa/) et des informations en langue étrangère (anglais, polonais, par exemple). L’association propose de la documentation (livres, affiches, CD-Rom sur l’alcoolisme ; autres documents sur l’association). Des enregistrements audio et vidéo (conférences, témoignages, dossier de presse) sont consultables sur leur site. Un espace communication est réservé aux personnes souhaitant témoigner d’un problème d’alcool ou recevoir de l’aide via un formulaire de contact.

Narcotiques Anonymes (Na) France

Narcotiques Anonymes (www.narcotiquesanonymes.org) préconise l’abstinence complète de toute drogue et s’adresse aux dépendants, aux gens pour qui la drogue est devenue un problème majeur. La seule condition requise pour devenir membre de NA est le désir d’arrêter de consommer. Les réunions de NA ont lieu à intervalles réguliers (carte de France des réunions disponible en ligne). C’est à l’intérieur de ces réunions que les dépendants peuvent s’entraider à rester abstinents et se retrouver dans une atmosphère propice au rétablissement. L’efficacité de NA dépend directement de ce système d’entraide.

L’association propose de la documentation pour les professionnels téléchargeables sur le site (par des jeunes dépendants pour des jeunes dépendants ; mieux connaître les Narcotiques Anonymes ; un autre point de vue), un forum des Dépendants, une liste de sites Amis. Des informations sur les personnes à contacter pour les membres NA, pour les professionnels (comité d’aide au groupe, comité d’information et de relations publiques, comité hôpitaux et institutions) et sur les différents événements (conventions régionales par exemple) sont également fournies. Un numéro vert 0 800 88 12 88 permet de recevoir des appels de personnes ayant des problèmes de drogues tous les jours de 18 heures à 22 heures. Une permanence est assurée chaque premier mardi du mois de 18 h 30 à 19 h 30 à la maison des usagers de l’hôpital européen Georges-Pompidou, 15 rue Leblanc, 75015 Paris.

Débiteurs Anonymes (Da) France

Débiteurs Anonymes (www.debiteursanonymes.org) est une association qui repose uniquement sur l’entraide de ses membres bénévoles, qui partagent leur expérience, leur force et leur espoir pour résoudre leurs difficultés communes liées à l’argent (débit compulsif et/ou anorexie financière notamment) et pour aider d’autres personnes à se sortir de leurs difficultés. Tout individu ayant des rapports difficiles avec l’argent peut assister à n’importe quelle réunion (liste des réunions en France en ligne). Il n’est pas nécessaire de s’inscrire pour participer aux réunions. La plupart des participants se présentent par leur prénom et par « Je suis débiteur(trice) compulsif(ve) ». Des informations sont fournies aux professionnels (journalistes, travailleurs sociaux, médecins, etc.) sur l’association et sur la question de l’endettement compulsif. L’association publie un bulletin d’information gratuit Abondance contenant des témoignages, des interviews, des comptes rendus de conférences, etc. Elle vend des brochures d’information sur la tenue des comptes, la communication avec les créanciers, la sous-gagnance, etc. Il est possible d’échanger avec les membres dans le monde via une liste de diffusion.

Gam-Anon France

Gam-Anon (gamanon.fr) est une association d’hommes et de femmes qui ont été affectés par le problème de jeu. Elle donne des informations sur le jeu compulsif. La documentation Gam-Anon est fondée sur l’expérience de ses membres très utile pour tous ceux qui sont confrontés au problème du jeu compulsif dans leur entourage et qui souhaitent améliorer la qualité de leur vie au quotidien. Des réunions sont organisées à Paris et en Province (sur demande). Par ailleurs Gambelrs Anonymous a été évoqué dans le chapitre sur le jeu ptahologique.

La Croix Bleue

La Croix Bleue (www.croixbleue.fr) vise à permettre à des buveurs excessifs et des personnes dépendantes de l’alcool de se libérer de l’alcool (engagement d’abstinence de boissons alcooliques pour favoriser l’accès à un mode de vie plus stable pour l’ancien buveur), par une démarche volontaire, personnelle, libre mais assistée dans le cadre d’une action collective et engagée de militants bénévoles ayant pour la plupart eux-mêmes expérimentés l’efficacité de la méthode Croix Bleue. Cette démarche s’effectue dans le cadre de plusieurs structures complémentaires, sections locales, groupes régionaux, centres de post-cure, maison d’accueil. Six rubriques sont proposées en ligne :

• Accueil du site : actualités sur la Croix Bleue, sur l’alcool ; documents téléchargeables (plaquettes, flyers, etc.) ; dernier numéro du journal Le Libérateur publié par l’association ;

• Présentation : historique, objectifs de l’association, etc. ;

• Le libérateur : plusieurs numéros du journal sont à télécharger contenant des dossiers sur des thèmes (l’écoute, la parole, les projets de vie par exemple), des témoignages, des informations sur la vie de l’association ;

• Annuaire : liste des contacts par région en France ;

• Les centres : liste des centres de post-cure (Le Phare, La presqu’île de l’archipel, Virac et le camping de Vernoux) ;

• Actualité archivée : documents ou numéros du journal archivés.

Il est possible d’échanger par l’intermédiaire d’un forum de discussion.

Alcool Assistance

Alcool Assistance (www.alcoolassistance.net) est un groupe d’entraide qui a pour but de regrouper des personnes désirant, par leur engagement personnel, œuvrer pour la prévention et le traitement de l’alcoolisme. Alcool Assistance s’efforce de réaliser autour des malades alcooliques la mobilisation de toutes les bonnes volontés, de toutes les compétences et de tous les secours, afin d’aider les malades à se libérer, puis se réadapter à la vie. De nombreuses rubriques permettent de se familiariser avec la maladie alcoolique (propriétés de l’alcool ; définitions et classifications ; l’alcool et les jeunes, les seniors, le cancer, la grossesse, les autres drogues, etc.) ; les thérapies (individuelles, de couple, de groupe) ou ateliers thérapeutiques (écriture, théâtre) ; les actions (primaires, secondaires, tertiaires en établissements scolaires ou en milieu festif) et les campagnes de prévention (santé, cancer, sécurité routière par exemple). Un simulateur d’alcoolémie et des outils de dépistage de l’alcoolisme (questionnaires DETA, AUDIT, FACE, MAST, livret Pour réduire sa consommation, etc.) permettent de faire le point sur la consommation d’alcool. De nombreux documents sont téléchargeables sur le site Internet (annuaires des centres de soins en alcoologie, actions des drogues sur le cerveau, facteurs de dangerosité des drogues, guide d’aide à l’arrêt du cannabis, documentation entourage , etc.). Alcool Assistance publie une revue trimestrielle. Le site dispose également d’un coin artistes (peintures, dessins, poèmes) et d’une photothèque. Des bulletins d’information sur la vie des régions sont disponibles. L’association dispense des formations de prévention des produits psychoactifs en entreprise.

Association Nationale De Prévention En Alcoologie Et En Addictologie (Anpaa)

L’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (www.anpaa.asso.fr) est une association loi 1901, reconnue d’utilité publique et agréée d’éducation populaire, implantée sur l’ensemble du territoire national. Son domaine d’action couvre l’ensemble des addictions : usage, usage détourné et mésusage d’alcool, tabac, drogues illicites et médicaments psychotropes, pratiques de jeu excessif et autres addictions sans produit. Les risques liés à ces comportements pour l’individu, son entourage et la société sont abordés dans une perspective globale, psychologique, biomédicale, et sociale. Son intervention s’inscrit dans un continuum allant de la prévention et de l’intervention précoce à la réduction des risques, aux soins et à l’accompagnement. Des informations synthétiques (rubrique S’informer) sont fournies sur les différentes substances psychotropes (alcool, tabac, cannabis, médicaments psychotropes, autres drogues) et sur les dispositions légales (mémentos législatifs alcool, tabac). Des actions de prévention (rubrique Agir) sont envisagées auprès des professionnels de l’Éducation nationale, de la Protection judiciaire de la jeunesse, d’une maison de quartier, d’une collectivité territoriale… Des actions d’intervention ont lieu dans les entreprises. Des centres de soins (liste par régions en ligne) sont proposés pour aider les personnes dans leur démarche de prise en charge : centres d’addictologie dénommés CSAPA ; centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD) ; lieux d’hébergement spécialisés dans l’accompagnement des addictions, de natures diverses. L’association a mis au point un logiciel GI2A de gestion des activités d’addictologie, et publie un magazine Addictions et des communiqués de presse.

6.3 Les interventions fondées sur la psychologie positive

P. Graziani et L. Romo

Introduction

Au cours de la dernière décennie, la psychologie se concentrait de manière disproportionnée sur les maladies et la pathologie, avec des chercheurs appelant à l’étude scientifique du phénomène positif de l’homme (Keyes et Haidt, 2003) et des chercheurs en toxicomanie mettant l’accent sur la récupération et la sobriété (Galanter, 2007 ; White, 2007). En psychologie, ce changement est devenu la sous-spécialité en plein essor de la psychologie positive (Krentzman, 2013) .

Dans le domaine de la toxicomanie, le mouvement de reprise est un effort multiforme mené par des individus qui sont eux-mêmes dans une phase de soins pour des problèmes de toxicomanie. Le mouvement est fondé sur l’axe de la guérison plutôt que sur l’axe de la pathologie, cadre à partir duquel la dépendance et sa résolution sont appréhendées. À partir d’un ensemble établi de valeurs et d’objectifs, les participants au mouvement de reprise/guérison travaillent ensemble pour éliminer les obstacles au traitement, supporter les chemins multiples de la reprise et rendre les systèmes sociaux plus favorables aux modes de vie de récupération (White, 2007 et 2012).

La psychologie positive cherche à comprendre et à intervenir avec pour objectifs d’améliorer la satisfaction de la vie et d’augmenter le bonheur que ce soit chez les gens en bonne santé ou la population clinique. Une intervention positive est définie comme « une intervention, un traitement ou une activité visant principalement à accroître les sentiments positifs, les comportements positifs, ou cognitions positives par opposition à améliorer la pathologie ou la fixation des pensées négatives ou des comportements inadaptés » (Sin et Lyubomirsky, 2009). Un sous-ensemble d’interventions a été identifié comme celles qui peuvent être auto-administrées sans la participation des professionnels : appelées « interventions d’activité positive » ou PAI, celles-ci sont définies comme « des exercices relativement brefs, auto-administrés et non stigmatisant, qui favorisent les sentiments positifs, des pensées positives, et/ou des comportements positifs, plutôt que s’attacher aux sentiments, aux pensées et/ou aux comportements négatifs ou pathologiques » (Layous et al., 2011). Deux PAI largement éprouvées qui peuvent avoir de l’intérêt pour les personnes ayant des problèmes de toxicomanie sont l’intervention gratitude Trois bonnes choses et l’intervention optimisme Le meilleur soi futur :

• L’exercice des Trois bonnes choses, également connu sous le nom Les trois bonnes choses dans la vie, demande aux participants d’écrire trois choses qui se sont bien passées chaque jour et leur cause, tous les soirs pendant une semaine (Seligman et al., 2005) ;

• l’exercice Le meilleur soi futur instruit les participants comme suit : « Pensez à votre vie dans le futur. Imaginez que tout s’est passé aussi bien que cela se pouvait. Vous avez travaillé dur et réussi à accomplir l’ensemble de vos objectifs de vie. Pensez à ce que la réalisation de tous vos rêves de vie pourrait vous apporter. Maintenant, écrivez ce que vous avez imaginé. » (King, 2001).

Les interventions positives comme celles-ci ainsi que des exercices visant à promouvoir la bonté, la générosité et l’attention (Layous et al., 2011) ont été testés dans des essais contrôlés randomisés. Par exemple, un atelier de 7 semaines de méditation Bonté a montré une augmentation des émotions positives, une accentuation de la perception des ressources cognitives, sociales et physiques, une amélioration de la satisfaction de vie et une réduction de la dépression (Fredrickson et al., 2008). Une méta-analyse de 51 études contrôlées randomisées des interventions positives a extrait les données d’études de personnes qui étaient en bonne santé et de personnes qui ont souffert de dépression ; cette étude constate, en moyenne, un effet modéré de la taille pour les interventions positives : r = 29 pour une augmentation du bien-être et r = 31 pour une diminution de la dépression (Sin et Lyubomirsky, 2009).

Bien que ces résultats soient prometteurs, un examen plus approfondi de la littérature révèle des subtilités qui suggèrent de la prudence concernant les avantages attribués aux interventions issues de la psychologie positive. Par exemple, les études testant les effets des interventions ont rapporté des résultats contradictoires, surtout s’il s’agit de populations cliniques ou populations non malades (Seligman et al., 2005 ; Sheldon et Lyubomirsky, 2006).

Dans un ensemble de recherches sur la gratitude, on n’observe pas de différences significatives entre ceux qui ont reçu les interventions Gratitude et les groupes contrôle. Par contre, on en observe entre les groupes dans la condition Gratitude et ceux dans la condition Tracas (Emmons et McCullough, 2003 ; Froh et al., 2008). Dans la condition Tracas, il s’agit de demander aux individus de lister les choses qui irritent, ennuient, ou dérangent (Froh et al., 2008). Cependant, dans les groupes en souffrance, des différences significatives sont apparues entre les groupes qui réalisent des exercices de gratitude et le groupe contrôle. Ceci a été constaté chez les patients souffrant d’une maladie neuromusculaire (Emmons et McCullough, 2003), d’hypertension, chez des personnes présentant des bas affects positifs (Froh et al., 2009), et un sentiment d’autocritique élevé (Sergeant et Mongrain, 2011). En bref, ces résultats suggèrent que ceux qui présentent une souffrance, qu’elle soit une maladie physique ou due à une attitude d’autocritique, semblent bénéficier plus d’une intervention fondée sur la gratitude que les individus sains. À l’exception d’une intervention 8 séances positives (étude pilote) menée avec un groupe d’adolescents ayant des problèmes de toxicomanie au Royaume-Uni (Akhtar et Boniwell, 2010), ni les interventions positives, ni les PAI n’ont été testées chez les personnes ayant des problèmes de toxicomanie.

Les approches de la pleine conscience

Les techniques de méditation par la pleine conscience ont été introduites depuis une quinzaine d’années et visent le changement de la relation entre les émotions et les cognitions de l’individu. Elles ont déjà été intégrées dans un certain nombre de protocoles cliniques pour des troubles spécifiques tels que : le trouble anxieux généralisé, l’état de stress post-traumatique, l’addiction, les troubles alimentaires. Il existe actuellement deux interventions exclusivement fondées sur la pleine conscience : l’entraînement à la gestion du stress fondé sur la pleine conscience (MBSR) et la thérapie cognitive fondée sur la pleine conscience pour la prévention de la rechute dépressive (MBCT). Quelques études sur la pleine conscience dans les troubles addictifs ont été publiées faisant état de diverses pratiques : méditation transcendantale, pratiques bouddhistes traditionnelles et plus récemment la mindfulness meditation. Hors de toutes références spirituelles et religieuses cette dernière consiste à « prêter attention, intentionnellement au moment présent et sans jugement sur l’expérience qui se déploie moment après moment » (J. Kabat-Zinn). La pratique de la méditation permet d’augmenter aussi bien la conscience des états affectifs que la capacité à tolérer l’inconfort qui y est associé. Par ailleurs, une pratique régulière peut soulager le stress et diminuer ainsi l’occurrence des états affectifs négatifs. La méditation devrait ainsi influencer de nombreux mécanismes présents dans les troubles addictifs, en baissant par exemple l’intensité du craving, qui fonctionne comme une émotion, et d’autres facteurs caractéristiques des comportements addictifs ou fortement liés à la rechute. La méditation agit sur l’autorégulation de l’attention et elle devrait permettre de neutraliser la réponse automatique conditionnée d’utilisation de substances chez des personnes addictés.

Il existe un traitement de huit séances intégrant des techniques de pleine conscience et techniques de prévention de la rechute, la Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP). Ce traitement développé par Bowen et al. est destiné en première intention après le sevrage à des patients motivés pour maintenir l’abstinence et changer leur style de vie. La MBRP propose de travailler autour des envies de consommation et d’observer le vécu et la réaction qui accompagnent la confrontation aux situations d’envie. Face à cette envie, le patient va avoir tendance à éviter l’émotion ou les pensées de craving, mais l’évitement amène souvent une intensification de celles-ci. La MBRP propose une gestion des envies par la pleine conscience : le patient doit apprendre à « accepter l’envie » en augmentant la tolérance à l’inconfort sans passer à l’acte. Il s’expose aux situations d’envie, s’abstient de les éviter, accepte l’envie. Ceci devrait l’aider à le rendre de plus en plus tolérant à l’inconfort émotionnel sans passer à l’acte. Cette exposition lui permet d’expérimenter la nature non permanente des envies (Carpentier et al, 2013).

Concernant l’efficacité de ces nouvelles approches le débat reste ouvert, notamment en comparaison avec les TCC de « première vague » et de « deuxième vague ». Dans le domaine de l’alcoologie, l’augmentation de la conscience et de l’acceptation associée à une diminution de l’intensité du craving et de la consommation de substances suffit à fournir une preuve initiale à l’efficacité du groupe MBRP. Brewer et al. (2009) ont récemment comparé pleine conscience et TCC et trouvent que le groupe de pleine conscience montre des réponses psychologiques et physiologiques au stress réduites par rapport au groupe TCC. La pleine conscience permet d’interrompre le cercle vicieux des comportements réactifs et impulsifs lors de tensions en créant « un temps mort ». Elle augmente leur flexibilité comportementale et les possibilités de choix. Zgierska et al. ont évalué la faisabilité et l’efficacité de la MBRP chez 19 sujets alcoolo-dépendants après sevrage. Les participants montrent un bon degré de satisfaction, une bonne adhésion pendant et après le groupe, une diminution de la consommation d’alcool, une augmentation de la pleine conscience, la diminution de plusieurs facteurs déclenchant la rechute comme le stress, la dépression, l’anxiété et le craving. Tout ceci semble très prometteur pour l’avenir de ces groupes et pour la prise en charge des patients présentant des addictions.

Références

1. Akhtar M, Boniwell I. Applying positive psychology to alcohol-misusing adolescents : a group intervention. Groupwork. 2010;20:6–31.

2. Brewer JA, Sinha R, Chen JA. Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse : results from a randomized, controlled stage I pilot study. Substance Abuse. 2009;30(4):306–317.

3. Carpentier, D., Romo, L., Bouthillon-Heitzman, P., & Limosin, F. (2013) article soumis. Mindfulness-Based-Relapse-Prevention (MBRP) : évaluation de l’impact d’un groupe de thérapie par la « pleine conscience » dans la prévention de la rechute de consommation d’alcool chez des patients alcoolo-dépendants. Soumis à L’Encéphale. Par ailleurs une communication a été réalisée en 2013 à la SFA.

4. Emmons RA, McCullough ME. Counting blessings versus burdens : an experimental investigation of gratitude and subjective wellbeing in daily life. Journal of Personality and Social Psychology. 2003;84:377–389.

5. Fredrickson BL, Cohn MA, Coffey KA, Pek J, Finkel SM. Open hearts build lives : positive emotions, induced through loving-kindness meditation, build consequential personal resources. Journal of Personality and Social Psychology. 2008;95:1045–1062.

6. Froh JJ, Sefick WJ, Emmons RA. Counting blessings in early adolescents : an experimental study of gratitude and subjective well-being. Journal of School Psychology. 2008;46:213–233.

7. Froh JJ, Kashdan TB, Ozimkowski KM, Miller N. Who benefits the most from a gratitude intervention in children and adolescents ? Examining positive affect as a moderator. Journal of Positive Psychology. 2009;4:408–422.

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12. Layous K, Chancellor J, Lyubomirsky S, Wang LH, Doraiswamy PM. Delivering happiness : translating positive psychology intervention research for treating major and minor depressive disorders. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17:675–683.

13. Seligman MEP, Steen TA, Park N, Peterson C. Positive psychology progress – Empirical validation of interventions. American Psychologist. 2005;60:410–421.

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19. Zgierska A, Rabago D, Zuelsdorff M. Mindfulness meditation for alcohol relapse prevention : a feasibility pilot study. Journal of Addiction Medicine. 2008;2(3):165–173.

[1]La prise en charge du patient tabaco-dépendant à l’hôpital, l’abord du fumeur en milieu de soins psychiatriques, les substances psychoactives et le concept d’addiction, alcool, tabac, médicaments… et sujets âgés, etc.

Index

A

Abstinence, 71

Al-Anon, 237

Alateen, 237

Alcooliques Anonymes, 237

Alexithymie, 10

Anorexie mentale, 143

Apprentissage, 9

Associations d’entraide, 237

Attentes, 5, 11, 14, 18, 20, 30, 54, 79–81, 83, 85, 96, 100, 106, 110, 124, 125, 140, 208, 212, 220

Attributions de causalité, 80

Automédication, 211

B

Binge, 24, 92, 143, 146, 209, 218, 226, 229

Boulimie, 143–145, 150, 151, 184, 225

C

Caféine, 5

Cannabis, 9, 25, 35, 39, 47, 56, 57, 72–74, 136, 165, 182, 202–205, 218, 232, 233, 235, 239, 240

Cas clinique, 53, 55, 56, 76, 78, 107, 125–127, 132

Changement, 11, 18, 47–49, 59, 68, 69, 72, 73, 80, 84, 96, 97, 99, 103, 110, 114, 118, 124, 126, 127, 131, 138, 141, 147, 155–157, 165, 177, 183, 204, 212–214, 241, 242

Complications somatiques, 136

Conférence de consensus, 228

Consommation contrôlée, 65, 68, 72

Consultation de liaison, 129, 130, 132

Coping, 6, 14, 19, 35, 36, 98–101, 109, 110, 117, 119, 123, 124, 132, 140, 163, 191, 204

Craving, 11, 23

Crise, 131, 143, 150

Croyances erronées, 13, 133, 144, 149, 156, 176, 180

D

Débiteurs Anonymes, 176

Définition de la dépendance, 87

Démence, 92, 207, 208

Dépister une consommation, 89

Dépression, VIII, 3, 6, 13, 58, 82, 93, 98, 109, 145, 146, 148, 153, 155, 156, 161, 163, 165, 180, 182, 183, 188, 189, 207, 208, 210, 212, 221, 226, 229, 242, 244

Distorsions cognitives, 10, 14, 113, 138, 142, 147, 148, 150, 154, 156, 157, 177, 184

Drogues, 233

E

Efficacité, 66, 118, 124, 141, 225, 227, 237

EMDR, 219

Entourage, 1, 2, 47, 48, 55, 57–59, 74, 77, 90, 106, 108, 110, 111, 113, 114, 117, 119, 120, 124, 128, 133, 147–150, 156, 157, 160, 163, 164, 175, 184, 188, 190, 206, 212, 213, 219, 223, 227, 238–240

F

Facteurs de maintien, 97, 137, 144, 147, 175

Famille, 115

G

Gamblers Anonymous, 158

Groupe

de parole, 228

d’éducation thérapeutique, 141

H

Héroïne, 6, 39, 51, 73, 84, 135, 138, 139, 141, 199, 218, 233

I

Impulsivité, 13, 24, 29, 33, 88, 93, 95, 116, 136, 138, 145, 146, 151, 155, 157, 198, 226

Incarcération, 132

Incarcérés, 131, 133

M

Méditation, 138, 165, 170, 176, 184, 241, 242

Mindfulness, 165, 180, 243

MMORPG, 226

N

Narcotiques Anonymes, 237

O

Organisation des soins, 129

P

Passages à l’acte auto- ou hétéro-agressifs, 136

Pensées permissives, 20

Plaisir, 4

Pleine conscience, 36, 138, 165, 242, 243

Polytoxicomanie, 136

Prévention de la rechute, 9, 70, 81, 82, 84, 99, 100, 102, 105, 111, 120, 121, 124, 127, 139, 141, 155–157, 164, 176, 177, 180, 184, 224, 242

Processus de prise de décision, 80

Psychologie positive, 240, 242

Psychothérapies d’inspiration analytique, 228

Psychotropes, 29, 30, 92, 168, 171, 211, 233, 240

Q

Questionnaire, 24, 39, 42, 54, 89, 90, 104, 137, 145, 160, 161, 184, 208, 237

R

Rapport Inserm, 4

Recherche de sensations, 6, 10, 13, 29, 31, 33, 136, 146, 150, 188, 197, 198

Rechute, 58, 76, 79, 81, 83, 111, 128, 143, 176

Relaxation, 109, 110, 139, 149, 156, 157, 164, 170, 173, 176, 177, 184, 223

Résolution de problème, 177

Restructuration cognitive, 70, 79, 81, 83, 103, 112, 147, 149, 155–157, 176, 177, 180, 184, 223

Risque suicidaire, 93, 146

S

Script, 17, 18

Sévérité, 38–40, 64, 67, 77, 88, 98, 102, 132, 137, 145

Sevrage, 92, 190, 192, 235

Sex Addicts Anonymous, 180

Substances illicites, 72, 74, 202, 233

Suicide, 93, 94, 146, 163, 210, 220

T

Thérapie

conjugale et familiale, 229

de l’acceptation et de l’engagement, 165

des schémas, 149

Tolérance, 166, 179, 190, 192

Traitement de substitution aux opiacés, 135

Trouble(s)

anxieux, VIII, 29, 93, 101, 136, 144, 155, 157, 163, 165, 172, 180, 191, 207

de la personnalité, 29, 94, 135, 136, 138, 140, 145, 150

déficit d’attention avec ou sans hyperactivité, 226

du comportement alimentaire (TCA), 5, 150, 189, 225, 226

Typologies de l’alcoolisme, 88

U

Usage, 2, 3

à risque, 86, 131

W

Workaholisme, 187

Achevé d’imprimer

471560 – (I) – (1) – OSB80

Elsevier Masson S.A.S - 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

Dépôt Légal : août 2013

Composition : Thomson Digital

Imprimé en Italie par Legoprint

Table of Contents

Page de titre

Table des matières

Liminaires

Page de copyright

Liste des auteurs

Préface

Préface du directeur de la collection

Abréviations

Hommage

Chapitre 1. Addictions, concepts généraux, évaluation et facteurs de vulnérabilité

1.1 Comprendre l’addiction avec et sans substances

Consommation normale et consommation pathologique

Consommation sans/à risque ou avantages/inconvénients sur la santé

Toujours le même plaisir ? De l’initiation à l’abandon du comportement addictif

Références

1.2 Qui devient dépendant et comment devient-il dépendant ? Le rôle des modèles

Modèles issus des théories de l’apprentissage : comment devient-on dépendant ?

Modèles cognitivo-émotionnels : qui devient dépendant–addict ?

Conclusion

Références

1.3 L’abus et la dépendance sont-ils vraiment différents ?

Les différentes pratiques

Nos pensées qui guident ou accompagnent la consommation

Références

1.4 Comment expliquer les comportements répétitifs : contrôle et perte de contrôle ?

Contrôle et non-contrôle

Comment orienter les patients addicts vers le changement ?

Le choix de consommer : le poids des idées permissives

Conclusion

Références

1.5 Comment définir l’envie ?

Pourquoi le craving ?

Mesurer le craving

Conclusion

Références

1.6 Vulnérabilité et facteurs de vulnérabilité aux addictions

La vulnérabilité

Les facteurs de vulnérabilité individuels et sociaux

Références

1.7 La recherche de sensations

Références

1.8 Stress et addiction

Le modèle transactionnel du stress

L’approche transactionnelle des addictions

Conclusion

Références

1.9 Évaluer les conduites addictives

Évaluation dimensionnelle des conduites addictives

Évaluation catégorielle des conduites addictives

Références

Chapitre 2. La motivation au changement

Volonté ou motivation ?

Quand la personne addict n’a pas décidé de changer : l’entretien motivationnel

Le modèle des stades de changement : quelle intervention et à quel moment ?

La pré-contemplation

La contemplation

La préparation

L’action

Le maintien

La rechute

Exemple d’entretien motivationnel

Conclusion

Références

Chapitre 3. L’alcoolo-dépendance: types de consommation et prise en charge

3.1 Abstinence ou consommation contrôlée : quand ? pour qui ?

L’abstinence

La consommation contrôlée

Programme cognitivo-comportemental de retour à la consommation contrôlée d’alcool

Abstinence ou consommation contrôlée d’alcool ?

La consommation contrôlée envisageable et défendable pour toutes les substances ?

Conclusion

Références

3.2 Faux pas et rechute

Qu’est-ce qu’une rechute ?

Du simple faux pas à la rechute…

Rechutes et neurosciences : une autre explication…

Quels sont les éléments déclencheurs de la rechute ?

La psychothérapie axée sur la prévention de la rechute

Un exemple de groupe de prévention de la rechute

Que faire en cas de rechute ? Quelques conseils aux patients

Conclusion

Références

3.3 Thérapies cognitives et comportementales de l’alcoolo-dépendance

Comment s’identifier alcoolo-dépendant ?

Une thérapie mais pour quel patient ou quelle consommation ?

L’alcool en France… en quelques chiffres

Alcoolo-dépendance et autres troubles mentaux : la question de l’objectif thérapeutique

Les thérapies cognitives et comportementales en alcoologie : évolution historique des pratiques

Étapes dans la prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale de l’alcoolo-dépendance

Références

3.4 Thérapies cognitivo-comportementales en groupe pour l’alcoolo-dépendance

Programme de thérapie de groupe pour des patients au stade de la préparation action

Déroulement des séances

Conclusion

Références

3.5 Thérapie cognitivo-comportementale de l’alcoolo-dépendance dans une perspective familiale

La famille peut-elle transmettre une vulnérabilité à la dépendance à l’alcool ?

Les stratégies thérapeutiques

Conclusion

Références

3.6 Prise en charge familiale dans un service d’alcoologie

L’alliance avec la famille

Programme de prise en charge familiale

Conclusion

Références

3.7 Les consultations de liaison en addictologie

Historique et missions

Particularités de la liaison et implications pour la thérapie

Références

Chapitre 4. Les autres addictions avec ou sans substances

4.1 TCC et opiacés

Dépendance aux opiacés : des caractéristiques propres

Dépendance aux opiacés : prise en charge individuelle

Dépendance aux opiacés : prise en charge groupale

Conclusion

Références

4.2 Troubles du comportement alimentaire

Définition

Outils diagnostiques

Prise en charge

Conclusion

Références

4.3 Le jeu pathologique

Références

4.4 La dépendance aux jeux vidéo et à l’Internet

Définition

Les signes cliniques

Conclusion

Références

4.5 Dépendance médicamenteuse

Les médicaments en cause

Dépendance aux antalgiques

Dépendance aux psychotropes

Dépendance aux benzodiazépines

Références

4.6 Les achats pathologiques

Références

4.7 La sexualité compulsive

Références

4.8 L’addiction au travail

Références

4.9 Pratique problématique de l’activité physique

Références

Chapitre 5. Addictions et groupes spécifiques: les adolescents, les personnes âgées et les femmes

5.1 Les conduites à risque chez les adolescents sont-elles des dépendances ?

Risques et prise de risque

Les conduites à risque : une spécificité de l’adolescence ?

Les conduites à risque : une nouvelle dépendance cognitivo-comportementale ?

Références

5.2 Addiction et adolescence : discours d’adolescents

Les conduites addictives des adolescents en France

La consommation de cannabis à l’adolescence

Références

5.3 La consommation excessive d’alcool chez la personne âgée

Une consommation sous-estimée

Un diagnostic difficile

Les outils de mesure de la consommation de la personne âgée

Outils d’évaluation

Modification des habitudes au cours de la vie

La consommation dans les structures gériatriques

Risques propres à la consommation du sujet âgé

Les facilitateurs et les freins à la consommation chez la personne âgée

La motivation à boire chez la personne âgée

Quelle intervention thérapeutique ?

Conclusion

Références

5.4 Les femmes et les conduites addictives

Quelques chiffres

Principales caractéristiques

La prise en charge psychothérapeutique

L’alcoolo-dépendance chez la femme : cas clinique en thérapie cognitivo-comportementale

Références

Chapitre 6. Évaluation et intervention en thérapie cognitivo-comportementale

6.1 Évaluation des thérapies cognitivo-comportementales

Études d’évaluation d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales

Efficacité des thérapies cognitivo-comportementales dans l’alcoolo-dépendance

Références

6.2 Les sites Internet et les groupes ou associations d’entraide sur les addictions en France

Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)

Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT)

Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes)

Réseau de prévention des addictions (RESPADD)

Office français de prévention du tabagisme (OFT)

Société française d’alcoologie (SFA) et Société française de tabacologie (SFT)

Les groupes ou associations d’entraide sur les addictions

6.3 Les interventions fondées sur la psychologie positive

Introduction

Les approches de la pleine conscience

Références

Index

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