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Vedette principale au titre :

Intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents

Comprend des réf. bibliogr.

Sommaire : t. 1. Troubles intériorisés -- t. 2. Troubles de comportement.

ISBN 978-2-7605-3406-3 (v. 1)

ISBN 978-2-7605-3409-4 (v. 2)

ISBN (EPUB) 978-2-7605-3411-7

1. Thérapie cognitive pour enfants. 2. Thérapie cognitives pour adolescents. 3. Enfants - Psychopathologie. 4. Adolescents - Psychopathologie. I. Turgeon, Lyse, 1963- . II. Parent, Sophie, 1963- . III. Titre : Troubles intériorisés. IV. Titre : Troubles de comportement.

RJ505. C63I57 2012       618.92'891 425       C2012-940 409-8

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Couverture : MICHÈLE BLONDEAU

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Dépôt légal – 4e trimestre 2012

Bibliothèque et Archives nationales du Québec/Bibliothèque et Archives Canada

Introduction

Une approche contemporaine de la thérapie cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents

Lyse Turgeon, Ph. D.

PROFESSEURE

École de psychoéducation, Université de Montréal

Sophie Parent, Ph. D.

PROFESSEURE

École de psychoéducation, Université de Montréal

Les problèmes d’adaptation[1] chez les enfants et les adolescents sont très fréquents. Une étude épidémiologique récente réalisée auprès de plus de 10 000 adolescents aux États-Unis (Merikangas et al., 2010) a révélé des taux semblables à ceux trouvés chez les adultes : 22 % des jeunes répondent aux critères diagnostiques d’un trouble, tels que définis par l’American Psychiatric Association (APA, 2000). Ces jeunes éprouvent des difficultés qui nuisent à leur fonctionnement quotidien et qui entraînent une détresse marquée. Ces données s’apparentent à celles obtenues dans plusieurs enquêtes épidémiologiques réalisées en Amérique du Nord au cours des 20 dernières années (Waddell et Sheperd, 2002).

Il est par ailleurs difficile de savoir si la prévalence des problèmes d’adaptation est en hausse chez les jeunes, étant donné que les enquêtes épidémiologiques sont encore peu fréquentes et que les méthodes de recherche dans ce domaine ont beaucoup évolué au fil des ans. On peut néanmoins conclure qu’à l’heure actuelle, le nombre d’enfants et d’adolescents qui vivent des difficultés est assez important : plus d’un enfant sur cinq présente des difficultés significatives qui nuisent à son fonctionnement. S’ajoute en outre un pourcentage substantiel d’enfants qui présentent des difficultés susceptibles de nuire à leur développement, mais qui ne répondent pas à l’ensemble des critères définis dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 2000). Un dépistage et une intervention précoces sont donc cruciaux afin de réduire la détresse des enfants et des adolescents et d’éviter que les difficultés ne deviennent chroniques. Une intervention précoce a également comme avantage de réduire de manière substantielle les coûts sociaux et économiques liés au traitement des problèmes.

Cet ouvrage collectif vise à apporter aux intervenants qui travaillent avec les enfants et les adolescents des moyens concrets afin de réduire la souffrance et la détresse chez cette population. Le présent chapitre présente les objectifs généraux de l’ouvrage, de même qu’une brève introduction à la thérapie cognitivo-comportementale : sa définition et ses principales caractéristiques, son historique et un survol des études sur son efficacité. Nous abordons également quelques pistes de réflexion en lien avec l’intervention auprès des jeunes. Qu’est-ce qui distingue l’intervention auprès des enfants et des adolescents par comparaison au travail mené avec des adultes ? Quelle est la place des parents ? Pourquoi une évaluation rigoureuse est-elle essentielle ? Le chapitre se termine par une brève présentation des chapitres des deux tomes de ce collectif et de leur structure.

1. L’objectif de l’ouvrage

L’objectif de cet ouvrage collectif est de proposer aux intervenants et aux étudiants qui œuvrent auprès des enfants et adolescents des outils sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Plusieurs ouvrages portent sur la TCC auprès des adultes. Toutefois, il existe encore très peu d’ouvrages pour les intervenants qui œuvrent auprès des enfants et des adolescents. Comme le dit bien Cottraux (2004), la TCC chez l’enfant est négligée quand on la compare à celle de l’adulte. En anglais, on trouve quelques ouvrages de référence, dont l’excellent collectif dirigé par Kendall, réédité en 2012. En français, à notre connaissance, le seul ouvrage traitant de l’intervention auprès des enfants et des adolescents est celui de Vera, publié en France en 2009.

Cet ouvrage vise les professionnels ou les professionnels en formation dans le domaine de la santé mentale, comme les psychologues, les psychoéducateurs[2], les éducateurs spécialisés, les travailleurs sociaux, les pédopsychiatres et les infirmières. Cependant, d’autres intervenants travaillant avec les enfants au quotidien pourraient être intéressés, notamment les enseignants.

Notons que l’ouvrage n’est pas une synthèse des connaissances théoriques sur l’intervention cognitivo-comportementale ou sur les différentes difficultés d’adaptation abordées. Tous les chapitres résument bien sûr les notions théoriques de base à propos de la thématique couverte, mais l’ouvrage se veut d’abord pratique afin de soutenir la formation et le travail des intervenants. Les lecteurs intéressés aux modèles explicatifs des divers troubles chez l’enfant et l’adolescent peuvent consulter l’excellent ouvrage de référence de Mash et Barkley (2003) en anglais ou, en français, l’ouvrage de Dumas (2002) sur la psychopathologie de l’enfant.

2. L’approche théorique privilégiée

L’ouvrage porte sur la thérapie cognitivo-comportementale. Pourquoi cette approche en particulier ? Une raison importante a trait au fait que la TCC se base sur une conceptualisation théorique rigoureuse. Il en sera question un peu plus loin dans ce chapitre. Une autre raison concerne le fait que la TCC constitue souvent la forme d’intervention qui a le plus démontré son efficacité dans le traitement des problématiques propres à l’enfance. Comme il en sera question dans les différents chapitres de cet ouvrage, plusieurs études ont montré que l’intervention cognitivo-comportementale constitue la forme d’intervention qui donne les meilleurs résultats dans le traitement de plusieurs problèmes d’adaptation. Elle apporte une plus-value, au-delà du savoir-faire clinique de l’intervenant, qui demeure par ailleurs essentiel. Dans les ouvrages qui portent sur les programmes issus de données probantes ou les psychothérapies basées sur des appuis empiriques (evidence-based psychotherapies), la TCC ressort le plus souvent comme une forme d’intervention de choix. Nous reviendrons plus loin sur les études d’efficacité.

3. Qu’est-ce que la TCC ?

Comme son nom l’indique, la thérapie cognitivo-comportementale met l’accent sur la modification des comportements et des cognitions. Plusieurs définitions de la thérapie cognitivo-comportementale ont été proposées. Nous avons retenu celle de Cottraux (2004), que nous résumons ici. La thérapie comportementale et cognitive représente l’application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Elle met l’accent sur l’utilisation d’une méthodologie expérimentale afin de comprendre et de modifier les problèmes d’adaptation chez les individus. La TCC est issue des théories de l’apprentissage, comme le conditionnement classique, le conditionnement opérant et l’apprentissage social, de même que des modèles cognitifs fondés sur l’étude du traitement de l’information. Les techniques utilisées interviennent principalement sur les plans comportemental, cognitif et émotif. À cet égard, rappelons que Kendall (2012) insiste sur l’interaction entre les composantes cognitive, comportementale et émotive dans le développement des troubles d’adaptation et dans leur traitement. Nous verrons également plus loin que les travaux récents intègrent de plus en plus une lecture systémique et développementale des difficultés d’adaptation.

Dans sa version contemporaine, la TCC se distingue d’autres approches thérapeutiques tant par ses postulats sur l’origine des difficultés d’adaptation que par sa façon d’aborder les séances de traitement.

1. La TCC est d’abord et avant tout une approche théorique et méthodologique. Contrairement aux croyances de certains, la TCC ne se limite pas à un ensemble de techniques ou de stratégies, mais propose plutôt une façon de concevoir l’individu et ses difficultés d’adaptation.

2. La TCC ne fait pas de distinction entre le normal et l’anormal. Les comportements dits normaux et les comportements pathologiques ne sont pas qualitativement différents. Ils sont régis par les mêmes principes de base.

3. La TCC est interactionniste. Elle envisage le comportement de l’individu comme le résultat de l’interaction entre des variables biologiques, génétiques, familiales, sociales, culturelles et environnementales.

4. La TCC s’inspire des plus récentes découvertes et techniques dérivées de la psychologie en général. Toute procédure thérapeutique a été testée, vérifiée expérimentalement et considérée comme relativement efficace, tout au moins dans un champ précis d’application et auprès d’une clientèle particulière.

5. La TCC est centrée sur le présent et la préparation au futur plutôt que sur les déterminants historiques. Les cliniciens d’approche cognitivo-comportementale s’intéressent bien sûr aux déterminants développementaux des problèmes, qui sont examinés scrupuleusement lors de l’analyse fonctionnelle du problème, mais l’objectif du traitement est de modifier le comportement actuel. En ce sens, la TCC se centre davantage sur l’« ici et maintenant » que sur un processus, une histoire ou d’hypothétiques conflits psychologiques inconscients sous-jacents.

6. La TCC représente une approche concrète. Elle permet d’obtenir des résultats à court terme, c’est-à-dire en quelques semaines ou tout au plus en un an dans certaines situations plus complexes. Elle prévoit l’établissement d’un contrat précis entre le client et le thérapeute quant à la durée de l’intervention et aux objectifs à atteindre, tout en respectant le rythme d’apprentissage du client.

7. La modification des comportements s’effectue selon une approche structurée en cinq phases : (A) définition opérationnelle du comportement à modifier en termes concrets, observables et mesurables ; (B) observation systématique du comportement, qui permet d’élaborer l’analyse fonctionnelle ; (C) choix et application des procédures thérapeutiques ; (D) vérification continue des résultats de l’intervention et (E) généralisation des acquis, prévention de la rechute et fin de la thérapie.

8. Enfin, le client est actif dans le processus thérapeutique. On met l’accent sur sa responsabilité et sur sa motivation à changer. Le thérapeute aide le client à préciser son problème et à identifier les facteurs qui le maintiennent. Il lui suggère des stratégies pour modifier la situation problématique. Il lui permet de devenir son propre agent de changement. Le thérapeute invite le client à s’auto-observer et à s’autoréguler. Pour illustrer le rôle de l’intervenant en TCC, Kendall (2012) utilise l’image d’un entraîneur. L’entraîneur possède certaines connaissances que le joueur novice n’a pas certes, mais il guide plutôt que de dicter une conduite en particulier.

3.1. Les origines de la TCC

Comme le décrivent Thorpe et Olson (1997), des traitements similaires à ceux de la thérapie comportementale ont été décrits depuis longtemps dans la littérature. Ils citent, par exemple, une forme de désensibilisation systématique utilisée par le philosophe John Locke au XVIIe siècle afin de réduire la phobie des grenouilles d’un petit garçon ; ce dernier devait approcher graduellement l’objet de sa peur. Un autre exemple est celui des stratégies de gestion de classe semblables à l’économie de jetons, utilisées au XIXe siècle déjà.

Plusieurs ouvrages ont décrit le développement de la thérapie comportementale et cognitivo-comportementale dans le traitement des difficultés d’adaptation chez les enfants. Mash et Barkley (2007) en présentent une synthèse. Les premières applications cliniques des principes d’apprentissage ont été développées au début des années 1900, avec l’émergence du béhaviorisme et les études classiques de Watson et de Pavlov sur le conditionnement classique. C’est à cette époque que Watson et sa collaboratrice ont induit de manière expérimentale une phobie des petits animaux chez un jeune enfant (le fameux petit Albert). C’est probablement cette anecdote qui est à la base des préjugés parfois négatifs qui perdurent à l’égard de la thérapie cognitivo-comportementale.

Entre les années 1930 et 1950, des stratégies d’intervention ont été développées pour des problèmes particuliers, comme l’énurésie, le bégaiement ou les phobies. C’est cependant dans les années 1950 et 1960 que la thérapie comportementale a émergé comme une approche systématique dans le traitement des problèmes d’adaptation chez les enfants. Il est important de se rappeler que la thérapie comportementale est apparue en grande partie en réaction au courant théorique psychodynamique alors dominant, qui apportait peu de solutions concrètes aux difficultés d’adaptation des enfants. Les études sur les traitements comportementaux de cette époque, toutefois, étaient le plus souvent menées par des expérimentalistes sans expérience clinique, ne saisissant pas toujours la pleine complexité des problématiques. Par ailleurs, ces premières expérimentations négligeaient le plus souvent des aspects jugés aujourd’hui essentiels en thérapie, comme le contexte social et culturel, les déterminants biologiques, les facteurs cognitifs, les conditions comorbides, les possibilités d’effets négatifs associés à une intervention, la généralisation des résultats, la signification clinique des changements et les processus thérapeutiques.

À partir des années 1960 et 1970, la thérapie comportementale auprès des enfants a évolué de manière considérable, élargissant ses applications à des domaines comme les troubles du spectre autistique, la gestion des comportements d’opposition, d’hyperactivité ou d’agressivité, le traitement de la dépression et de l’anxiété, dans des milieux de vie variés. Elle est alors devenue ce qu’il est convenu d’appeler maintenant la thérapie cognitivo-comportementale (cognitive-behavior therapy), intégrant de plus en plus des variables de nature cognitive dans la description et l’explication des troubles d’adaptation et dans leur traitement. Ces transformations sont à l’origine de ce qui a été appelé la deuxième vague de la TCC.

À partir des années 1980, la TCC a continué d’évoluer. Parmi les changements majeurs, on peut souligner une plus grande sensibilité aux différences individuelles, culturelles et biologiques ; un plus grand intérêt pour les variables modératrices et médiatrices liées à l’efficacité des interventions ; une plus grande attention sur la prévention, la participation de la famille dans la planification de l’intervention, le développement de stratégies pour de nouvelles populations et le développement d’approches multimodales, combinant par exemple la thérapie comportementale et la médication. Le souci de développer des interventions efficaces s’est également accentué à la même époque.

Pour ce qui est de la TCC contemporaine, on observe l’intégration de principes systémiques et développementaux à la compréhension des difficultés d’adaptation (Mash, 2006) : 1) les problèmes de l’enfant et de sa famille sont maintenant conçus comme des constellations de systèmes et de sous-systèmes de réponses interreliées ; 2) l’importance d’analyser la situation de l’enfant et de toute sa famille quand on évalue un problème donné ou encore les répercussions d’une intervention ; 3) en matière de trajectoires développementales, une même cause ou un même facteur de risque peut entraîner des effets différents (concept de multifinalité) ; parallèlement, différentes causes peuvent mener au même effet (concept d’équifinalité) ; 4) l’intervention peut produire des effets systémiques indirects, par exemple, elle peut entraîner des réajustements dans les relations au sein des systèmes familiaux ; 5) enfin, dans la TCC contemporaine, les facteurs historiques-développementaux ont gagné en importance : les systèmes familiaux possèdent des propriétés dynamiques qui sont en constante évolution dans le temps.

Ce très bref survol historique permet d’illustrer à quel point la thérapie cognitivo-comportementale contemporaine est loin d’être une application mécanique des théories de l’apprentissage au traitement des difficultés d’adaptation chez les jeunes, comme certains peuvent encore le croire. La TCC contemporaine évolue constamment, sous l’influence des connaissances acquises par la psychologie du développement, la psychopathologie développementale, la neuropsychologie et d’autres domaines de la psychologie.

Dans son évolution récente, on distingue l’émergence d’une « troisième vague » de la TCC. Cette nouvelle vague intègre des principes du contextualisme fonctionnel, selon lequel les problèmes d’adaptation sont le produit de transactions bidirectionnelles continues entre l’individu et son environnement. Les principales approches thérapeutiques associées à cette troisième vague sont la thérapie dialectique, la thérapie d’acceptation et d’engagement, la thérapie d’action comportementale en contexte pour la dépression et la thérapie basée sur la pleine conscience. Avec les enfants, ces nouvelles approches commencent tout juste à être utilisées, mais les premiers résultats sont prometteurs, notamment pour favoriser une augmentation des capacités d’attention et une diminution de l’anxiété (Burke, 2010). Une description détaillée de cette nouvelle vague dépasse le cadre des objectifs de cet ouvrage, mais le lecteur intéressé peut consulter notamment Hayes (2004), un des pionniers dans le développement de ces approches novatrices.

3.2. L’efficacité de la TCC

À la fin des années 1990, à la suite des travaux d’un groupe de travail (task force) de l’American Psychological Association sur l’efficacité de diverses formes de psychothérapies auprès des adultes, un groupe de travail similaire a été chargé de relever les formes d’intervention les plus efficaces auprès des enfants et des adolescents. Des centaines d’études ont été répertoriées et examinées en fonction des critères d’efficacité de Chambless et Hollon (1998). Selon ces critères, pour qu’une intervention soit considérée comme efficace : 1) il faut au moins deux études menées par des chercheurs indépendants, réalisées de manière rigoureuse ; 2) le traitement doit être supérieur à un placebo ou à un traitement alternatif ou équivalent à un traitement déjà établi, avec une puissance statistique suffisante ; 3) le traitement doit être disponible sous forme de manuel et les caractéristiques de l’échantillon doivent être clairement définies. Pour qu’une intervention soit considérée comme probablement efficace : 1) il faut deux études montrant que l’intervention est plus efficace qu’une condition contrôle de non-traitement ou encore deux études intergroupes menées selon les mêmes critères que pour les traitements bien établis, mais par le même chercheur ; 2) il faut aussi que les traitements soient présentés dans un manuel et que les caractéristiques des échantillons soient claires. Les synthèses de Hibbs (2001) et de Weisz et Jensen (2001) montrent qu’il existe des traitements dont l’efficacité est établie ou qui sont probablement efficaces pour certains troubles anxieux, la dépression, le déficit d’attention avec hyperactivité et les troubles de comportement. À quelques exceptions près, les programmes efficaces sont d’approche cognitivo-comportementale. Le rapport de l’Institut national et de la recherche médicale de France (Inserm, 2004) présentait également un portrait positif de l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale auprès des enfants, particulièrement lorsqu’elle est combinée à une thérapie familiale.

La TCC constitue donc une approche thérapeutique de choix. Il ne faudrait toutefois pas exclure pour autant d’autres approches thérapeutiques, bien au contraire ! Plusieurs exemples dans le présent ouvrage illustrent cette complémentarité de la TCC et d’autres approches théoriques ou pratiques. Par exemple, dans le traitement de l’anxiété de séparation (chapitre 3 du tome 1), des études récentes testent l’efficacité d’une approche basée sur la théorie de l’attachement en plus de la TCC « traditionnelle » ; cet ajout apparaît particulièrement intéressant compte tenu de la nature relationnelle importante de l’anxiété de séparation. Dans le traitement des troubles alimentaires (chapitre 6 du tome 1), une approche qui semble prometteuse est l’intervention basée sur le concept de la pleine conscience, un concept central de la thérapie dialectique comportementale développée par Linehan (1993) pour le traitement du trouble de personnalité limite. Par ailleurs, dans certains cas, la pharmacothérapie est un complément essentiel, comme dans le cas du déficit de l’attention avec hyperactivité (chapitres 9 et 10). Enfin, lorsque la problématique comporte des facteurs de risque multiples et présents dans plusieurs des systèmes qui soutiennent le développement de l’enfant, comme c’est le cas pour la négligence parentale (chapitre 14), il est essentiel de recourir à une variété de stratégies d’intervention, incluant la TCC, sans toutefois s’y limiter.

Même si la TCC est reconnue comme une forme d’intervention efficace auprès des jeunes, l’approche comporte également des limites. Il y a encore trop peu d’études d’efficacité pour plusieurs problématiques. Par ailleurs, comme le soulignent plusieurs auteurs de ce collectif, il existe encore très peu d’études de démantèlement afin de déterminer quels sont les ingrédients thérapeutiques essentiels, ou encore les ingrédients actifs, dans les programmes multimodaux. Si presque tous les programmes d’intervention incluent plusieurs composantes, peu d’études empiriques soutiennent cette décision.

Une autre limite de la TCC concerne le fait que les études d’efficacité ne tiennent pas suffisamment compte de la comorbidité. Cette limite n’est d’ailleurs pas propre à la TCC. La presque totalité des études d’efficacité a été réalisée auprès d’échantillons « purs », desquels sont exclus de nombreux candidats dont les symptômes correspondent à plus d’un trouble. Ces exclusions font en sorte que la généralisation des résultats se limite bien souvent à quelques cas. La comorbidité étant la règle plutôt que l’exception, il devient impératif de développer et de tester des interventions qui visent les troubles comorbides les plus prévalents, afin d’élargir la population d’enfants qui pourront en bénéficier. On pourrait penser ici aux enfants qui présentent à la fois des problèmes d’anxiété et de dépression, puisque ces troubles sont fréquemment reliés, ou encore à ceux qui présentent des comportements d’opposition en plus d’un déficit d’attention. De nombreux autres exemples dans le présent collectif illustrent l’importance de tenir compte des conditions comorbides dans l’élaboration de plans de traitement.

4. Les enjeux spécifiques de l’intervention auprès des enfants et des parents

Quand on intervient auprès d’un adulte, il est bien rare que ses parents prennent part à l’évaluation et au traitement ! Dans le cas des enfants, parfois des adolescents, c’est la norme plutôt que l’exception. Les enfants décident rarement de consulter un professionnel de la santé par eux-mêmes. Le plus souvent, ce sont les parents qui, alertés par certains comportements de leur jeune ou encore incités par des intervenants scolaires ou préscolaires, décident de chercher de l’aide. Cette particularité soulève plusieurs questions ou défis, à la fois sur les plans clinique et éthique. Par exemple, le fait que les enfants ne consultent pas d’eux-mêmes présente des enjeux quant à la motivation à changer ; les enfants voient en effet plus difficilement que les adultes les bénéfices à long terme associés à un changement. À l’instar de Kendall (2012), soulignons que l’objectif de la première rencontre avec un enfant est parfois tout simplement de le voir revenir à la deuxième rencontre !

Un autre problème associé au fait que la demande de consultation origine le plus souvent des parents a trait à la pertinence ou non d’intervenir auprès de l’enfant. Certains parents peuvent avoir des attentes irréalistes par rapport à leur enfant, en exigeant, par exemple, qu’il soit capable de faire ses devoirs seul à 6 ans, qu’il obéisse toujours du premier coup ou qu’il exprime davantage ses émotions alors qu’il est plutôt de tempérament inhibé. Le travail du thérapeute pourra alors être de recadrer les attentes du parent plutôt que de tenter de modifier directement le comportement de l’enfant.

Par ailleurs, la participation des parents est également susceptible de contribuer à l’efficacité de l’intervention. Les parents devraient toujours, à moins de contre-indications majeures, prendre part à l’évaluation des difficultés de leur enfant et à l’établissement du plan d’intervention. De plus, compte tenu de la forte transmission intergénérationnelle de certains troubles, comme les troubles anxieux, la dépression, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ou encore les comportements alimentaires problématiques, une évaluation des difficultés des parents est souvent essentielle. À tout le moins, il faut évaluer dans quelle mesure certains comportements parentaux jouent un rôle dans le développement et le maintien du problème observé chez l’enfant. Par exemple, les parents permettent-ils à l’enfant de dormir avec eux quand il fait un cauchemar, contribuant ainsi accidentellement à augmenter son anxiété liée à la séparation (voir chapitre 3 du tome 1) ou encore à des difficultés de sommeil (voir chapitre 8 du tome 1) ? Le rôle des pratiques parentales est particulièrement bien illustré dans le chapitre 10 sur le trouble déficitaire de l’attention, dans lequel on suggère aux parents des stratégies éducatives afin de mieux gérer les comportements problématiques du jeune. Enfin, le chapitre 14 discute de différentes approches pour modifier les comportements de stimulation parentale, lorsque ceux-ci ne suffisent pas à soutenir le développement des compétences préscolaires de l’enfant en vue de son entrée à l’école.

La participation des parents varie également en fonction du développement de l’enfant. Si la présence des parents est le plus souvent requise pour les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, il peut parfois être indiqué qu’un adolescent consulte seul, surtout s’il présente des défis particuliers dans la quête de son autonomie.

5. L’importance d’une évaluation rigoureuse

Bien que cet ouvrage porte d’abord sur l’intervention, chaque chapitre présente une courte section sur l’évaluation. Cette section permet de rappeler les principes de base liés à l’évaluation propre à chaque thématique et de présenter les principaux outils d’évaluation. Nous ne saurions insister assez sur l’importance d’une bonne évaluation. Sans évaluation complète et rigoureuse, le plan d’intervention risque de ne pas répondre aux besoins du jeune. En fait, nous pourrions dire qu’intervenir sans bien évaluer, c’est un peu comme bâtir une maison sans vérifier la solidité des fondations ou sans savoir à l’avance à quoi serviront les pièces ! Ce principe peut sembler aller de soi, mais il n’est pas rare de constater que des intervenants, pressés d’agir et de diminuer la souffrance de leur client, escamotent cette étape, par exemple en se contentant d’administrer un seul questionnaire au jeune, en interrogeant les parents mais pas le jeune ou encore en se fiant au diagnostic émis par un autre professionnel sans chercher à le confirmer. L’évaluation permet de bien comprendre le problème d’adaptation du jeune. Elle devrait toujours être réalisée en utilisant une variété de méthodes (observation, questionnaires auto-administrés, entrevues, etc.) et une variété d’informateurs (enfant, parents, enseignante, etc.). L’ouvrage de référence de Mash et Barkley (2007) sur l’évaluation des difficultés d’adaptation chez les enfants présente une excellente synthèse des principes et des outils dans ce domaine.

Il est par ailleurs impératif de réaliser une bonne analyse fonctionnelle, qui consiste en quelques mots à déterminer, pour un comportement ou pour une séquence de comportements donnés, les facteurs de déclenchement (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) des comportements qu’on vise à modifier. Cette analyse fonctionnelle nécessite des mesures objectives. Il en est question brièvement dans chacun des chapitres de cet ouvrage. Le lecteur intéressé à en connaître plus sur l’analyse fonctionnelle peut consulter le canevas d’origine de Kanfer et Saslow (1969) ou encore la synthèse de Thorpe et Olson (1997). En français, Cottraux (2004) et Vera (2009) fournissent également des conseils concrets pour la réalisation de cette évaluation.

6. La présentation des chapitres

L’ouvrage est un collectif regroupant des experts pour chaque thématique. Le tome 1 rassemble des thématiques de nature plus intériorisée, comme la phobie spécifique (chapitre 1), le trouble d’anxiété généralisée (chapitre 2), l’anxiété de séparation (chapitre 3), l’état de stress post-traumatique (chapitre 4), le trouble obsessionnel-compulsif (chapitre 5), les troubles de la conduite alimentaire (chapitre 6), la dépression (chapitre 7) et les troubles de sommeil (chapitre 8). Le tome 2 présente quant à lui des troubles d’adaptation de nature plus extériorisée. Les deux premiers chapitres portent sur le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité ; le chapitre 9 porte sur les traitements comportementaux du TDAH, alors que le chapitre 10 concerne surtout des stratégies cognitives et familiales. Le chapitre 11 traite de l’intervention cognitivo-comportementale auprès des adolescents présentant un trouble de comportement grave. Le chapitre 12 aborde le traitement des tics et du syndrome Gilles de la Tourette. Le chapitre 13 examine quant à lui le traitement des troubles du spectre autistique. Le chapitre 14 est le seul qui porte plus particulièrement sur la population des enfants d’âge préscolaire ; il aborde les perturbations de la fonction éducative parentale, qui influe surtout sur la qualité de la préparation scolaire de l’enfant. Enfin, le chapitre 15 présente des techniques de TCC novatrices, comme l’exposition par réalité virtuelle.

Tous les chapitres ont la même structure. La première section présente la thématique, dont la définition, les manifestations cliniques, les conséquences liées au problème, la prévalence, la trajectoire développementale et l’étiologie. Cette section se termine par une vignette clinique, qui permet d’illustrer la thématique à partir d’un cas réel, qui est ensuite repris dans les autres sections pour mettre en lumière l’évaluation et le traitement du problème. La deuxième section fournit un aperçu de l’évaluation. La troisième section, la plus importante dans tous les chapitres, présente en détail les principales techniques de thérapie cognitivo-comportementale et la façon de les appliquer de manière concrète. Cette section s’accompagne d’outils pratiques placés en annexe, comme des grilles d’observation ou des exercices pratiques. La section 4 propose une synthèse des études d’efficacité. Enfin, la dernière section présente une conclusion et des recommandations, tant sur le plan clinique que pour la recherche.

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Vera, L. (2009). TCC chez l’enfant et l’adolescent, Paris, Masson.

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1 Dans cet ouvrage, les termes problèmes d’adaptation, problèmes psychologiques, troubles ou problèmes de santé mentale sont parfois utilisés de manière interchangeable. Nous avons tendance cependant à privilégier l’expression problèmes d’adaptation, puisqu’elle illustre bien comment les difficultés des enfants (ou des parents) représentent des tentatives peu ou mal adaptées de faire face à une situation donnée et donc modifiables par une intervention, plutôt que d’utiliser des expressions comme troubles de santé mentale, qui mettent davantage l’accent sur des facteurs internes et stables.

2 Bien que les femmes soient largement majoritaires dans les professions liées à l’intervention, nous avons choisi de ne pas féminiser le texte afin d’en alléger la lecture.

Chapitre 9

Les stratégies comportementales auprès d’enfants présentant un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité

Marie-Claude Guay, Ph. D.

PROFESSEURE

Département de psychologie, Université du Québec à Montréal

Chercheure associée, Clinique des troubles de l’attention, Hôpital Rivière-des-Prairies

Chercheure associée, Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire

Isabelle Denis, M. Ps., M. Sc.

PSYCHOLOGUE

Centre hospitalier affilié universitaire Hôtel-Dieu de Lévis

Candidate au doctorat en psychologie, Université du Québec à Montréal

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description clinique

Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental caractérisé par la présence de comportements d’inattention et/ou d’hyperactivité et d’impulsivité. Selon le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association – APA, 2000), il existe trois types de TDAH : inattentif, hyperactif/impulsif et mixte. Les enfants qui présentent le type inattentif manifestent presque exclusivement des comportements d’inattention. Ces enfants peuvent, par exemple, avoir du mal à soutenir leur attention dans les tâches et dans les jeux, se laisser facilement distraire par les stimuli environnants, avoir du mal à s’organiser dans leurs travaux et activités ou oublier des objets. Les enfants qui présentent le type hyperactif/impulsif manifestent peu ou pas de comportements d’inattention, mais les comportements d’hyperactivité et d’impulsivité sont importants. Ces enfants peuvent remuer souvent les mains et les pieds, se tortiller sur leur siège, se lever dans des situations où cela est inapproprié, courir et grimper partout, avoir du mal à se tenir tranquilles lors des tâches et des activités de loisirs, être verbomoteurs, avoir du mal à attendre leur tour pour parler, interrompre les autres ou imposer leur présence. Enfin, le TDAH de type mixte se caractérise par une combinaison de comportements d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

Pour établir un diagnostic de TDAH, les comportements doivent être excessifs par rapport au développement normal de l’enfant, ils doivent être apparus avant l’âge de 7 ans et ils doivent être présents depuis au moins six mois. De plus, ils doivent entraîner des difficultés d’adaptation dans au moins deux environnements de l’enfant (le plus souvent à la maison et à l’école) et ils ne doivent pas être mieux expliqués par une autre pathologie (DSM-IV-TR).

1.2. Les conséquences et la trajectoire développementale

De l’enfance à l’âge adulte, les conséquences du TDAH sont nombreuses et affectent plusieurs sphères de la vie quotidienne. De plus, dans près de 70 % des cas, le TDAH est associé à d’autres troubles en comorbidité, ce qui complique le tableau clinique. Les plus fréquents sont le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles anxieux et les troubles d’apprentissage. Pendant l’enfance, l’agitation motrice associée au TDAH affecte le fonctionnement du jeune en classe ; il n’est donc pas rare d’observer chez lui des difficultés ou des retards dans les apprentissages scolaires. L’impulsivité à réagir, qui est présente dans le TDAH de type hyperactif/impulsif et de type mixte, entraîne également des difficultés sur le plan des relations sociales. Ces difficultés d’adaptation importantes se répercutent bien souvent au sein des relations familiales (Barkley, 2006 ; Lifford, Harold et Thapar, 2008). Chez les jeunes qui présentent le type inattentif, les principales difficultés associées au trouble sont les retards ou les troubles des apprentissages. Par ailleurs, les adolescents et les adultes qui ont un TDAH sont plus à risque de décrochage scolaire ; ils sont aussi plus à risque de développer un problème de toxicomanie, un problème lié aux jeux de hasard, d’avoir des démêlés judiciaires, des accidents de voiture, des grossesses non désirées, des pertes d’emploi, etc. (Barkley, 2006 ; Julien, 2001 ; Sood, Pallanti et Hollander, 2003).

Environ 80 % des enfants qui souffrent d’un TDAH à l’enfance continuent de présenter des symptômes cliniquement significatifs et des difficultés d’adaptation à l’adolescence (Barkley et al., 1990) et 66 % à l’âge adulte (Barkley et al., 2002). À l’adolescence et à l’âge adulte, les comportements d’agitation motrice tendent à diminuer progressivement, mais l’impulsivité à réagir persiste et entraîne son lot d’embûches au quotidien. En ce qui a trait au type inattentif, on connaît encore peu la trajectoire développementale, car ce type de TDAH est souvent exclu des études.

1.3. La prévalence

La prévalence du TDAH chez les enfants varie entre 3% et 10% (APA, 2000 ; Faraone et al., 2003). Au Québec, la prévalence est estimée entre 4 % et 10 % chez les enfants (Breton et al., 1999). Il semble que le trouble soit plus fréquent chez les garçons que chez les filles ; des ratios de 4/1 à 9/1 sont observés selon les études (APA, 2000).

1.4. L’étiologie

La cause exacte du TDAH n’est pas connue à ce jour. Par contre, plusieurs hypothèses étiologiques sont rapportées dans la littérature. D’abord, il y aurait une forte prédisposition génétique ; la présence d’un TDAH chez un membre de la famille immédiate (parents, fratrie) augmenterait le risque de développer le trouble chez l’enfant (Barkley, 2005). Toutefois, aucun gène responsable du TDAH n’a encore été identifié. Une hypothèse neurobiologique est également avancée pour expliquer le développement du TDAH. Les enfants ayant ce trouble présenteraient une atteinte de la région frontale ou préfrontale du cerveau (Durston, van Belle et de Zeeuw, 2011 ; Vaidya et Stollstorff, 2008). Selon d’autres chercheurs, un débalancement des neurotransmetteurs (p. ex., la dopamine et la norépinéphrine) pourrait expliquer le TDAH (Johnson et al., 2011 ; Swanson et al., 2007). Ces anomalies seraient responsables, entre autres, des problèmes d’attention et d’autorégulation du comportement.

Une troisième explication possible du TDAH concerne les facteurs prénataux et périnataux, comme la consommation d’alcool et de drogues chez la mère pendant la grossesse, des problèmes lors de l’accouchement, un bébé ayant un faible poids à la naissance et des complications après la naissance (pour un résumé en français, voir Lecomte et Poissant, 2006).

En somme, bien que les études sur le TDAH se soient multipliées au cours des dernières décennies, d’autres recherches sont encore nécessaires afin de mieux identifier les facteurs liés au développement de ce trouble.

1.5. Les facteurs de risque ou de maintien

Dans les facteurs souvent présentés comme facteurs de risque ou de maintien du TDAH, on retrouve des facteurs familiaux ou sociaux, comme des relations conflictuelles, l’isolement social, des pratiques parentales coercitives, la pauvreté, la sous-stimulation de l’enfant, l’abus physique et psychologique ou une alimentation carentielle (pour plus de détails, voir Lecomte et Poissant, 2006 et Ministère de l’Éducation – MEQ, 2000). De plus, le cumul des facteurs de risque psychosociaux comme la monoparentalité, le faible niveau d’éducation des parents, la dépression ou le stress parental peuvent affecter négativement l’efficacité des interventions comportementales décrites ci-dessous. Il s’avère parfois nécessaire d’évaluer la santé mentale des parents avant d’intervenir sur les comportements problématiques de l’enfant.

1.6. Le modèle explicatif du TDAH

Le modèle théorique de Barkley (1997, 2005) est considéré comme un modèle classique dans la conceptualisation du TDAH, car il a beaucoup inspiré et inspire toujours les cliniciens et les chercheurs. Ce modèle est important, puisqu’il est l’un des premiers à faire le lien entre les déficits cognitifs et les problèmes d’autorégulation du comportement (hyperactivité et impulsivité). Notons que ce modèle théorique est une tentative d’explication du type hyperactif/impulsif et du type mixte. Selon Barkley, le type inattentif est une pathologie différente davantage marquée par une lenteur du traitement de l’information.

Le modèle théorique de Barkley (1997, 2005) est principalement orienté vers les fonctions exécutives. Le déficit central dans le TDAH serait un déficit d’inhibition de la réponse. Cette fonction cognitive permet d’inhiber les réponses non pertinentes, d’interrompre un comportement à la suite d’une rétroaction de l’environnement et de contrôler l’interférence. L’inhibition de la réponse est essentielle, puisqu’elle permet à l’individu d’atteindre un objectif précis et approprié à la situation et au contexte pendant qu’il exécute un comportement. Le modèle théorique de Barkley englobe deux aspects de l’inhibition de la réponse : l’inhibition d’une réponse motrice et l’inhibition d’une réponse automatisée (également appelée contrôle de l’interférence). C’est le déficit sur le plan de l’inhibition de la réponse qui contribuerait à diminuer l’efficacité de quatre autres fonctions exécutives : la mémoire de travail non verbale, l’intériorisation du langage, l’autorégulation de l’affect et la reconstitution. La mémoire de travail non verbale permet de maintenir une information active en mémoire assez longtemps pour que l’individu puisse contrôler la réponse motrice. Elle permet notamment la manipulation mentale des informations non verbales, l’estimation du temps et la capacité à reproduire des séquences motrices complexes. La deuxième composante du modèle, l’intériorisation du langage, correspond à la capacité d’intérioriser les instructions, les règles, les métarègles et le raisonnement. L’inhibition du comportement permet un délai entre le stimulus et la réponse, ce qui rend possible l’utilisation du langage interne comme moyen de contrôler son comportement. La troisième composante du modèle est l’autorégulation des affects. Elle permet au jeune d’être motivé à initier et à maintenir un comportement pour lequel un renforcement n’est pas immédiatement disponible. Elle permet aussi la régulation de la vigilance, qui joue un rôle dans l’accomplissement d’une action ou d’une série d’actions visant un objectif précis. Enfin, la dernière fonction exécutive affectée par le TDAH est la reconstitution. Il s’agit de la capacité à décomposer une séquence en ses événements ou encore un message en ses parties, pour éventuellement être en mesure de les reconstruire. Donc, la reconstitution se rapporte à la capacité d’analyse et de synthèse de l’individu. Selon Barkley, les déficits attentionnels et les problèmes d’autorégulation du comportement seraient le résultat d’un déficit sur le plan de ces fonctions exécutives.

1.7. La vignette clinique : le cas de Léon

Léon est âgé de 7 ans et 5 mois. Il est actuellement en première année du primaire. Il a reçu l’an passé un diagnostic de TDAH de type mixte, de même qu’un diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation. Lorsqu’il a commencé la maternelle, l’enseignante avait remarqué qu’il était agité en classe, qu’il parlait constamment dans les rangs, qu’il se bagarrait souvent avec les autres élèves et qu’il faisait des crises de colère occasionnellement. Elle avait alors recommandé une évaluation en psychologie, car elle soupçonnait un TDAH. De leur côté, les parents remarquaient aussi une certaine agitation motrice, des difficultés de sommeil, mais le plus difficile pour eux était la présence répétée des crises de colère lorsque Léon était fâché ou déçu. Par exemple, les parents n’amenaient plus Léon à l’épicerie, au restaurant ou chez des amis, car ils craignaient d’avoir à gérer ses crises de colère en public. À l’issue de l’évaluation en psychologie, les parents ont consulté un pédiatre, qui a prescrit une médication pour diminuer les symptômes de TDAH. Tout comme l’enseignante, les parents ont remarqué que l’agitation motrice avait nettement diminué à la suite de la prise de médication. Léon était aussi moins impulsif, il parlait moins dans les rangs et les batailles dans la cour d’école étaient moins fréquentes. Néanmoins, malgré les améliorations notables sur le plan des comportements d’hyperactivité et d’impulsivité, les comportements d’opposition et les crises de colère de Léon perdurent. Dans le cadre de son activité favorite, le hockey, il a été suspendu pendant deux semaines en raison de ses comportements de protestation lorsqu’il est mécontent. Les parents consultent maintenant en psychologie afin d’être mieux outillés pour intervenir efficacement auprès de Léon.

2. L’évaluation du TDAH

L’évaluation diagnostique du TDAH nécessite d’abord une bonne entrevue clinique, car le diagnostic est basé à partir de comportements observables (APA, 2000). À cet effet, il existe des entrevues structurées ou semi-structurées, qui opérationnalisent les critères diagnostiques du DSM-IV-TR, comme le Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV) (Shaffer et al., 2000). Ces entrevues peuvent aider le clinicien à établir le diagnostic de TDAH et effectuer les diagnostics différentiels. Il peut également être profitable d’observer directement les comportements de l’enfant dans ses milieux de vie (p. ex., à la maison, à la garderie ou à l’école).

En complément avec l’entrevue clinique, des questionnaires élaborés à partir des symptômes répertoriés dans le DSM-IV-TR sont souvent utilisés. Ces questionnaires ou échelles de comportements peuvent être regroupés en deux catégories : les échelles non spécifiques et les échelles spécifiques. Les échelles non spécifiques, comme l’Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA [Achenbach et Rescorla, 2001]) permettent d’évaluer la présence de problèmes extériorisés et intériorisés. Les échelles spécifiques, comme le Conners’ Rating Scales (Conners et al., 1998a, 1998b) et l’ADHD Rating Scale (DuPaul et al., 1998), visent à évaluer la présence d’un TDAH et s’il y a lieu le type de TDAH présenté par l’enfant. Ces différents questionnaires peuvent être remplis en peu de temps par le parent et/ou par l’enseignant. Bien que riches en informations, ces outils ne doivent pas être considérés comme des outils diagnostiques. Ils constituent plutôt des outils de dépistage du TDAH et des comorbidités fréquemment associées, qui permettent de mieux comprendre le fonctionnement des enfants à l’école et à la maison. Leur principale limite concernant le TDAH est leur trop grande sensibilité, c’est-à-dire qu’ils détectent trop de faux positifs (Guay, Lageix et Parent, 2006).

En plus de cette démarche d’évaluation diagnostique du TDAH basée sur les comportements observables, l’ajout de mesures cognitives peut augmenter la validité du diagnostic (pour une revue détaillée de la démarche d’évaluation que nous proposons, voir Guay, Lageix et Parent, 2006). Les outils les plus utilisés en recherche et en clinique sont le Continuous Performance Test II (CPT-II [Conners, 2000]), qui mesure l’attention soutenue et l’impulsivité, le TEA-Ch (Manly et al., 1999), qui permet d’évaluer les fonctions attentionnelles, et le D-KEFS (Delis, Kaplan et Kramer, 2001), qui permet d’évaluer les fonctions exécutives. L’évaluation de l’attention et des fonctions exécutives à l’aide d’épreuves standardisées permet de pallier la sensibilité des questionnaires comportementaux, tout en traçant un profil cognitif des forces et des faiblesses de l’enfant. Ce profil s’avère fort utile par la suite dans la mise en place des interventions. Par ailleurs, compte tenu du rôle des facteurs familiaux dans le maintien du TDAH, il est important d’évaluer les comportements parentaux au moment de l’évaluation. Dans le processus thérapeutique, l’intervenant doit également s’assurer de la façon dont les parents appliquent les stratégies comportementales. Certains parents ont donc besoin d’un soutien plus intensif et individualisé.

En résumé, la démarche d’évaluation diagnostique du TDAH devrait inclure une entrevue clinique exhaustive et des outils de dépistage des troubles intériorisés et extériorisés. Des mesures d’attention et de fonctions exécutives pourraient également être utilisées lors de l’évaluation afin d’augmenter la validité du diagnostic. Comme les comorbidités sont fréquentes et qu’elles sont déterminantes dans la sélection des interventions à prioriser pour ces enfants, il importe aussi d’évaluer adéquatement les troubles associés.

À titre d’exemple, l’évaluation de Léon a été effectuée à l’aide d’une entrevue clinique, d’observations directes à l’école, de questionnaires remplis par les parents et les enseignants, et de tests cognitifs. L’évaluation a mis en évidence des comportements d’agitation motrice et d’impulsivité. L’évaluation des fonctions exécutives a révélé des déficits d’inhibition, de planification de l’action et de mémoire de travail.

3. Les principales stratégies d’intervention comportementale dans le traitement du TDAH

Cette section du chapitre présente les stratégies comportementales qui visent à augmenter l’occurrence de comportements adéquats et à diminuer celle des comportements inadéquats chez les enfants qui présentent un TDAH avec ou sans trouble oppositionnel. Toutes les stratégies d’intervention présentées ici découlent directement du modèle de conditionnement opérant de B.F. Skinner. La vignette clinique de Léon sert à illustrer comment ces stratégies peuvent être appliquées pour des enfants qui présentent un TDAH et un trouble oppositionnel avec provocation.

Sur le plan clinique, ces stratégies d’intervention comportementales sont le plus souvent intégrées dans des programmes d’intervention qui visent l’entraînement aux habiletés parentales. C’est effectivement en montrant aux parents comment mieux intervenir auprès de leur enfant que ces interventions s’avèrent le plus efficaces.

3.1. L’acquisition de comportements adéquats

3.1.1. Le renforcement des comportements adéquats

Afin d’augmenter la fréquence d’apparition de comportements adéquats dans le répertoire de comportements d’un enfant, la stratégie d’intervention comportementale consiste à renforcer le comportement cible. Le comportement cible est le comportement que l’on souhaite voir apparaître dans le répertoire de comportements de l’enfant. L’intervenant et les parents doivent convenir ensemble des priorités. L’important est de travailler sur un ou deux comportements cibles afin d’être le plus constant possible dans l’intervention, ce qui est essentiel à son succès.

À titre d’exemple, dans la vignette clinique de Léon, les comportements les plus dérangeants pour les parents sont les crises de colère lorsqu’il veut obtenir quelque chose ou lorsqu’il est déçu. Ainsi, l’intervenant pourrait suggérer aux parents de renforcer le comportement lorsque Léon exprime calmement ses besoins ou ses désirs et lorsqu’il exprime calmement son mécontentement quand il est déçu ou fâché.

Pour renforcer un comportement, il s’agit de faire suivre le comportement cible « s’exprimer calmement » par une conséquence agréable pour l’enfant (récompense), ce qui aura pour effet d’augmenter ultérieurement la probabilité d’apparition de ce comportement dans des circonstances similaires. Le renforcement peut être réalisé de deux façons, soit en ajoutant une conséquence agréable pour l’enfant (il est alors question de renforcement positif) ou encore en soustrayant une conséquence désagréable pour l’enfant (renforcement négatif). Ainsi, il est possible de choisir de renforcer positivement ce comportement cible en le faisant suivre de l’ajout d’un événement agréable pour l’enfant (comme lui permettre de jouer aux jeux vidéos ou de faire un tour de vélo) ou de le renforcer négativement en soustrayant un événement considéré comme désagréable par l’enfant (comme lui donner un congé de vaisselle). Bien qu’à première vue cette stratégie d’intervention puisse paraître quelque peu simpliste, les conditions d’application sont déterminantes dans sa réussite.

Les conditions d’application du renforcement

La première étape consiste à expliquer clairement à l’enfant, en termes de comportements observables, le comportement visé par l’intervention (comportement cible). Évidemment, l’enfant doit comprendre ce qui est attendu de lui. Il est important de noter que la stratégie d’intervention vise à renforcer le comportement que les parents veulent voir apparaître et non pas l’absence d’un comportement problématique.

Dans le cas de Léon, le comportement cible est de s’exprimer calmement lorsqu’il est fâché ou déçu. Il est donc important de lui expliquer les comportements attendus de façon détaillée et opérationnelle (parler doucement, nommer ses émotions, expliquer pourquoi il est fâché ou déçu) plutôt que de lui expliquer les comportements à ne pas faire (ne pas crier, ne pas taper, ne pas dire de gros mots). En d’autres termes, il faut éviter de préciser les comportements cibles par la négative.

Après avoir expliqué les comportements visés par l’intervention, il faut déterminer avec l’enfant une liste de récompenses. Il est important de savoir que la valeur ou la fonction de renforcement ne se trouve pas dans l’événement lui-même, mais se détermine plutôt par son effet sur un comportement donné, à un moment donné et pour un individu donné. Donc, ce qui fait plaisir à certains peut, au contraire, déplaire à d’autres.

À titre d’exemple, Léon, qui est un enfant sportif, serait ravi qu’on renforce positivement son comportement en lui offrant des périodes de temps pour jouer avec lui au hockey dans la ruelle. À l’opposé, son frère Mathias, qui est moins habile dans les sports et qui déteste le hockey, percevrait cette récompense comme une punition. Pour Mathias, une telle intervention, qui se voulait au départ un renforcement positif d’un comportement cible, pourrait s’avérer totalement inefficace.

Par conséquent, dans des contextes d’intervention de groupe, que ce soit en classe ou dans des thérapies de groupe, il est important de déterminer, pour chaque individu visé par l’intervention, une liste personnalisée de renforcements. Pour ce faire, on peut suggérer une liste de renforcements qui pourraient survenir à la suite du comportement cible et demander à l’enfant d’identifier en ordre d’importance ceux qu’il préfère. On peut aussi tout simplement lui demander d’identifier par lui-même des renforcements qui seraient intéressants pour lui.

Avec les jeunes qui présentent un TDAH, le renforcement du comportement cible doit être immédiat ou, à tout le moins, survenir dans un court délai après que le comportement ait eu lieu, car ils ont plus de difficultés que les autres enfants à se projeter dans l’avenir et à tolérer un délai de renforcement. Ce délai peut être variable et doit être ajusté en fonction de l’âge de l’enfant. En effet, plus l’enfant est jeune, plus la conséquence suivant le comportement cible doit être immédiate. Un autre élément clé du succès de cette stratégie d’intervention est la constance dans l’application des renforcements.

3.1.2. Le façonnement

Le façonnement a pour but de faire acquérir un comportement qui est soit absent du répertoire comportemental de l’enfant, soit très peu fréquent. Il s’agit donc de renforcer la première approximation du comportement souhaité, même si elle ressemble peu au comportement cible. Ensuite, on renforce un autre comportement qui se rapproche davantage du comportement cible et ainsi de suite.

Par exemple, si les parents de Léon veulent qu’il range sa chambre, ils peuvent d’abord renforcer son comportement lorsqu’il range un jouet dans une autre pièce, ensuite lorsqu’il range un jouet ou un vêtement dans sa chambre, puis lorsqu’il fait son lit et ainsi de suite jusqu’à ce que le comportement cible soit atteint, soit ranger toute sa chambre.

3.1.3. Les tableaux d’émulation

Avec les enfants qui présentent un TDAH, les tableaux d’émulation sont une stratégie d’intervention qui s’avère particulièrement utile. Selon Barkley (2006), les tableaux d’émulation apportent aux enfants qui souffrent d’un TDAH une motivation extrinsèque dont ils ont souvent besoin pour répondre aux demandes des parents. De plus, il ajoute que l’attention positive et l’ignorance des comportements inadéquats sont souvent insuffisantes pour bien gérer les comportements des jeunes qui ont un TDAH, car ils ont davantage besoin de récompenses concrètes et significatives.

Pour instaurer efficacement un système d’émulation, que ce soit à la maison par les parents ou en classe par les enseignants, la première étape consiste à dresser une liste des comportements cibles que l’on souhaite voir augmenter dans le répertoire de comportements de l’enfant. Par la suite, le parent ou l’enseignant détermine dans la liste de comportements cibles les priorités de l’intervention. Il est important d’expliquer clairement à l’enfant le ou les comportements qui sont attendus de lui. Il ne faut cibler qu’un seul ou tout au plus deux comportements cibles pour chaque système d’émulation, car la constance des interventions s’avère ici un élément absolument fondamental dans le succès de l’intervention. Cette recommandation est importante afin de ne pas surcharger le parent ou l’enseignant qui devra appliquer rigoureusement le système d’émulation. En effet, pour faciliter l’acquisition du comportement cible, il est suggéré, au début de l’intervention, de renforcer systématiquement chaque comportement cible fait par l’enfant en lui donnant un jeton ou des points, selon le type de système d’émulation qui a été convenu au préalable. À titre indicatif, Barkley (2006) suggère d’utiliser le système de jetons avec les enfants de 9 ans et moins et d’utiliser le système de points avec les enfants de plus de 9 ans.

Si le tableau d’émulation fonctionne pour motiver l’enfant à adopter les comportements qui sont attendus de lui, c’est parce que les jetons ou les points accumulés peuvent être échangés ultérieurement pour des récompenses (renforcement positif). La prochaine étape consiste donc à déterminer avec l’enfant les différents renforcements et surtout, la fréquence à laquelle ces renforcements seront distribués. Nous suggérons d’établir une liste de renforcements quotidiens ainsi qu’une liste de renforcements hebdomadaires. Il faut garder à l’esprit que par « récompenses » ou renforcements positifs, il n’est pas nécessaire de dépenser une fortune en gâteries ou en objets inutiles. Bien au contraire, nous encourageons les parents et les enseignants à offrir plutôt des moments de qualité à l’enfant, qui pourront éventuellement améliorer la qualité de la relation adulte-enfant ou même favoriser l’estime de soi de l’enfant. À titre d’exemple, les parents pourraient proposer de prendre 15 minutes par soir pour lire, jouer aux cartes, aller jouer au parc ou faire un sport avec l’enfant. Les enseignants pourraient quant à eux suggérer à l’enfant d’assumer une responsabilité, de faire une activité spéciale en classe ou encore lui accorder 5 minutes supplémentaires de récréation. Ce qui plaît particulièrement aux enfants est d’inscrire plusieurs activités sur des bouts de papier et de déposer ceux-ci dans une boîte. Au moment d’échanger les points ou les jetons contre une récompense (renforcement positif), on pige la récompense dans la boîte, ajoutant un élément de surprise souvent apprécié par les enfants.

Deux autres règles d’or sont garantes du succès de cette intervention. D’abord, l’adulte qui instaure un tableau d’émulation doit s’assurer que l’enfant ait accès aux renforcements, c’est-à-dire que les exigences doivent être réalistes afin de permettre le renforcement du comportement cible. Si l’on s’aperçoit que le comportement cible est peu ou pas renforcé, il faut réévaluer les exigences et même voir à découper l’objectif en comportements approximatifs (voir la section 3.1.2 sur le façonnement). La seconde règle d’or est qu’il ne faut jamais, sous aucun prétexte que ce soit, retirer à l’enfant des points ou des jetons qu’il a déjà accumulés. Il est bien évident que malgré l’instauration d’un tableau d’émulation, il est fort probable que dans le quotidien avec un enfant qui a à la fois un TDAH et un trouble oppositionnel avec provocation, certains comportements inadéquats persistent. Si l’enfant émet un comportement jugé inacceptable, l’adulte peut choisir d’intervenir pour diminuer l’occurrence d’apparition de ce comportement en donnant une conséquence désagréable pour l’enfant. Toutefois, il est crucial que cette conséquence ne soit pas de retirer des points ou des jetons qui ont été mérités. Il faut toujours garder à l’esprit que les points et les jetons sont des renforcements positifs d’un comportement adéquat que l’on souhaite voir plus souvent dans le quotidien de l’enfant. Si l’on retire des jetons ou des points en raison d’un autre comportement inadéquat, le tableau d’émulation perd sa fonction première de renforcement du ou des comportements cibles et, par conséquent, perd de son efficacité.

3.2. La diminution des comportements problématiques chez le jeune qui présente un TDAH

3.2.1. La procédure d’extinction

Tout d’abord, précisons qu’un comportement qui est maintenu dans le temps et qui est fréquent est nécessairement un comportement qui est renforcé de manière accidentelle, même s’il s’agit d’un comportement inacceptable.

Dans l’exemple, Léon fait des crises de colère lorsqu’il est fâché ou déçu. Si les crises de colère sont fréquentes, c’est nécessairement parce que Léon obtient ce qu’il veut de temps en temps. Il peut vraisemblablement arriver que, certaines journées, le parent soit plus fatigué ou stressé et accorde à l’enfant ce qu’il désire pour mettre fin à la crise de colère. Le comportement de faire la crise de colère devient donc un comportement renforcé de façon intermittente.

Il est important de souligner qu’un comportement qui est renforcé occasionnellement (de façon intermittente) est beaucoup plus résistant à l’extinction, c’est-à-dire qu’il est beaucoup plus difficile à éliminer du répertoire de comportements de l’enfant, car celui-ci a tendance à refaire et refaire ce comportement dans l’espoir que cette fois-ci, il obtiendra ce qu’il voudra. Si l’on souhaite intervenir afin de diminuer l’occurrence d’apparition d’un comportement inadéquat, la meilleure stratégie d’intervention consiste à cesser de renforcer ce comportement. Il s’agit d’une intervention que l’on appelle « procédure d’extinction » du comportement inadéquat. Pour que cette stratégie d’intervention soit efficace, il est impératif d’identifier au préalable ce qui renforce le comportement. Par la suite, il est important d’être systématique et de s’assurer que le comportement pour lequel on installe une procédure d’extinction ne soit plus renforcé. Il faut se rappeler que si le comportement inadéquat n’est plus du tout renforcé, il n’a plus raison de se produire. Il disparaîtra progressivement du répertoire de comportements de l’enfant. Toutefois, il n’est pas rare d’observer une augmentation du comportement inadéquat au début d’une procédure d’extinction, tant en fréquence qu’en intensité.

Dans l’exemple des crises de colère de Léon, si une procédure d’extinction de ce comportement est amorcée, grâce à laquelle Léon n’obtient plus ce qu’il désire à la suite d’une crise, il est fort probable qu’à court terme, il augmente l’intensité de ses crises ou qu’il en multiplie le nombre. Il est important pour l’adulte qui applique cette intervention d’être informé de ce phénomène et de persévérer dans son application systématique. Il faut laisser le temps à Léon d’apprendre la nouvelle contingence, c’est-à-dire d’apprendre que la crise de colère ne permet plus, dans aucun cas, d’obtenir ce qu’il désire.

3.2.2. La punition

Le terme « punition » a une connotation très péjorative quand on parle d’éducation des enfants. Néanmoins, sur le plan strictement théorique selon le modèle de conditionnement opérant, le terme « punition » réfère à une stratégie qui vise à diminuer la fréquence d’apparition d’un comportement. Pour ce faire, il s’agit de faire suivre le comportement qualifié d’« inadéquat » par une conséquence « désagréable » pour l’enfant, ce qui aura pour effet de diminuer la probabilité d’apparition de ce comportement dans des circonstances similaires. Il est important de souligner que les stratégies de punition sont moins efficaces que les stratégies de renforcement des comportements adéquats et que la procédure d’extinction des comportements inadéquats. Par conséquent, tout programme d’intervention devrait d’abord introduire ces stratégies avant celle de la punition qui, bien souvent, n’est pas nécessaire.

Tout comme pour la stratégie de renforcement des comportements, la stratégie de punition peut se faire de deux façons. La première consiste à ajouter une conséquence désagréable pour l’enfant ; il s’agit alors de punition positive. Il faut bien comprendre ici que sur le plan théorique, le terme positif réfère strictement au fait que l’on ajoute une conséquence. La deuxième façon d’appliquer une punition est de soustraire une conséquence agréable pour l’enfant ; il s’agit alors d’une punition négative. Encore une fois, le terme négatif ici signifie tout simplement sur le plan théorique que l’on retire une conséquence.

À titre d’exemple, si la punition vise à ce que Léon cesse de faire des crises de colère, les parents peuvent choisir de punir positivement ce comportement en le faisant suivre de l’ajout d’un événement désagréable pour lui (comme faire un devoir supplémentaire), ou ils peuvent punir négativement ce comportement en soustrayant un événement agréable pour lui (comme le priver de son Nintendo ou d’écouter un match de hockey).

Nous suggérons que la conséquence punitive consiste en un retrait de privilège plutôt qu’en l’ajout d’une conséquence désagréable. Encore une fois, tout comme pour la stratégie de renforcement de comportements adéquats, les conditions d’application sont déterminantes dans la réussite ou non de la punition.

Les conditions d’application de la punition

Comme il a déjà été mentionné à maintes reprises, un comportement qui apparaît souvent dans le répertoire de comportements d’un enfant est nécessairement un comportement qui est renforcé, à tout le moins occasionnellement. Lorsqu’on souhaite instaurer une intervention de punition visant à diminuer l’occurrence d’un comportement inadéquat, on se retrouve dans une situation où il y a souvent oscillation entre la conséquence de punition et la conséquence de renforcement de ce comportement.

Dans notre exemple, la punition pourrait consister à dire à Léon d’aller dans sa chambre à la suite d’une crise de colère. Or si la crise survient à l’épicerie, il pourrait arriver que le parent qui avait d’abord refusé une demande de Léon, cède et achète l’item demandé afin de mettre un terme à la crise, tout en appliquant par ailleurs la stratégie de punition une fois de retour à la maison. Dans cet exemple, le comportement de faire la crise de colère se retrouve à la fois renforcé et puni, le renforcement annulant du coup l’effet de la punition.

Néanmoins, les interventions de punition peuvent être utiles pour faire diminuer un comportement inadéquat, notamment lorsque l’enfant adopte des comportements dangereux pour lui-même ou pour les autres, ce qui est parfois le cas chez les jeunes atteints de TDAH. Ceci dit, certaines conditions d’application de l’intervention de punition sont cruciales pour qu’elle soit efficace. Parmi ces conditions, il faut que l’intervention de punition soit systématique, contingente au comportement et immédiate.

Nous insistons sur le fait que la stratégie de punition ne permet pas de montrer à l’enfant le comportement adéquat à faire pour remplacer le comportement inadéquat. Par conséquent, avant d’instaurer une intervention de punition, il est important d’établir une intervention de renforcement du comportement adéquat. Dans un deuxième temps, il est important d’identifier ce qui a pour effet de renforcer ce comportement. Cela permettra d’établir une procédure d’extinction de ce comportement inadéquat en cessant systématiquement de le renforcer. Uniquement après avoir instauré ces deux interventions, nous suggérons de recourir à la stratégie de punition. Pour que cette stratégie d’intervention soit efficace, il est primordial qu’elle soit appliquée de façon systématique, c’est-à-dire qu’à chaque fois que le comportement inadéquat survient, il faut appliquer la conséquence punitive. De plus, il va sans dire qu’il est important d’expliquer clairement à l’enfant que le comportement inadéquat visé par l’intervention de punition ne sera plus toléré désormais. Encore une fois, il faut garder à l’esprit que la constance de l’intervention est ici aussi garante de son succès.

De plus, il s’avère important que la conséquence punitive soit immédiate. Cette contingence est particulièrement nécessaire pour les enfants qui souffrent d’un TDAH et qui ont parfois de la difficulté avec la notion de temps. En effet, si la conséquence punitive est trop éloignée dans le temps, le comportement inadéquat risque d’être une fois de plus renforcé avant que la conséquence punitive ne survienne.

Dans l’exemple de la crise de colère à l’épicerie, le comportement de faire la crise de colère a été renforcé par l’obtention de ce que Léon souhaitait avant que la conséquence punitive ne soit appliquée.

Dans ces situations, la conséquence punitive s’avère très peu ou pas du tout efficace. L’autre phénomène qui peut se produire si la punition est trop éloignée dans le temps est que l’enfant tentera d’y échapper par différents moyens.

Dans notre exemple, Léon, qui a fait la crise de colère à l’épicerie pour obtenir ce qu’il voulait, pourrait décider, une fois arrivé à la maison, d’être très gentil et d’aider son parent à apporter les sacs d’épicerie puis à ranger la nourriture dans les placards. Il peut alors devenir difficile pour le parent de punir un enfant qui vient juste de rendre service, et ce, même s’il a fait une crise à l’épicerie. Alors, si Léon fait une crise à l’épicerie, le parent aurait avantage à sortir de l’épicerie et à aller dans un endroit calme et à l’abri des regards (p. ex., dans la voiture) jusqu’à ce que Léon se calme, au lieu de lui promettre une punition à son arrivée à la maison.

Enfin, il est également important de garder à l’esprit que les conséquences punitives doivent être proportionnelles (entre autres, à l’âge de l’enfant), justes et en lien avec le comportement de l’enfant.

4. Les études d’efficacité

Les stratégies d’intervention comportementales présentées dans ce chapitre visent autant à augmenter l’occurrence de comportements adéquats qu’à diminuer celle des comportements inadéquats. Nous avons illustré, à l’aide des exemples, comment ces stratégies peuvent être appliquées pour des enfants qui présentent un TDAH avec ou sans trouble oppositionnel avec provocation en comorbidité.

Comme il a été mentionné précédemment, les stratégies présentées dans ce chapitre font toujours partie d’un plan d’intervention plus global, qui inclut notamment un entraînement aux habiletés parentales. Dans cette optique, des cliniciens et des chercheurs de la Clinique des troubles de l’attention de l’Hôpital Rivière-des-Prairies ont développé un programme d’intervention multimodal spécialement conçu pour aider les parents des jeunes qui souffrent d’un TDAH à mieux intervenir auprès de leur enfant (le programme Multi-Propulsion). Les résultats sont prometteurs et indiquent notamment que ce programme permet de diminuer le stress parental (Verreault et al., 2011). Ainsi, même si au terme de cette intervention, le jeune continue de présenter des symptômes liés au TDAH, l’intervention contribue à améliorer son adaptation et celle de sa famille.

Les programmes multimodaux rencontrent dans la majorité des cas les critères de validité empirique de l’American Psychiatric Association (Lonigan, Elbert et Johnson, 1998 ; Pelham et Fabiano, 2008) et leur efficacité auprès des jeunes qui ont un TDAH a été bien documentée (Barkley, 2006). Le prochain chapitre présentera plus en détail les programmes d’entraînement aux habiletés parentales et les études d’efficacité. Pour une revue détaillée des impacts des interventions auprès des parents d’enfants qui présentent un TDAH, le lecteur peut également consulter la recension de Massé, Lanaris et Couture (2006).

5. La conclusion

Le TDAH affecte les capacités d’adaptation de l’individu, qui en souffre dans plusieurs facettes de sa vie quotidienne, et ce, de l’enfance à l’âge adulte. Par conséquent, il importe d’intervenir tôt dans la vie de ces jeunes et, surtout, d’intervenir avec des stratégies d’intervention dont l’efficacité a été scientifiquement démontrée.

De plus, étant donné l’importance des troubles associés au TDAH, il apparaît tout aussi crucial de développer des stratégies d’intervention qui tiennent compte des comorbidités. En effet, les difficultés des jeunes qui présentent un TDAH et un trouble oppositionnel avec provocation sont fort différentes de celles de jeunes qui souffrent d’un TDAH et d’un trouble anxieux ou encore d’un TDAH et d’un trouble d’apprentissage. Il est donc crucial de poursuivre les travaux de recherches cliniques qui visent, d’une part, à développer et à adapter de nouvelles stratégies d’intervention et, d’autre part, à évaluer les impacts de ces interventions sur l’adaptation de l’enfant et sa famille.

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Chapitre 10

Les interventions psychosociales auprès d’enfants présentant un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

Marie-France Nadeau, Ph. D.

PSYCHOLOGUE

Équipe de recherche « Ces années incroyables »,

École de psychoéducation, Université de Montréal

Professeure adjointe, Département de l’enseignement au préscolaire et au primaire, Université de Sherbrooke

Sylvie Normandeau, Ph. D.

PROFESSEURE TITULAIRE

École de psychoéducation, Université de Montréal

Directrice scientifique, Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire

Line Massé, Ph. D.

PROFESSEURE TITULAIRE

Département de psychoéducation, Université du Québec à Trois-Rivières, Groupe de recherche et d’intervention sur l’adaptation psychosociale et scolaire

Chercheure, Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital Louis-H. Lafontaine

Chercheure associée, Hôpital Rivière-des-Prairies

Julie Lessard, Ph. D.

PROFESSEURE ADJOINTE

Département des fondements et pratiques en éducation, Université Laval,

Centre de recherche sur l’adaptation des jeunes et des familles à risque

1. La présentation de la problématique

Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) se caractérise par des manifestations primaires (inattention, hyperactivité, impulsivité) qui nuisent à l’adaptation psychosociale et scolaire des enfants et des adolescents qui en sont atteints. Le chapitre précédent a déjà défini de manière détaillée les caractéristiques du TDAH et les stratégies d’intervention comportementale. Nous insisterons ici sur deux points : l’hétérogénéité des manifestations du trouble et la présence importante de troubles comorbides. Comme dans les autres chapitres, une vignette clinique servira à illustrer diverses manifestations du trouble, ainsi que l’évaluation et la mise en application de certaines stratégies d’intervention permettant de les pallier.

Olivier a 8 ans. Il est en 2e année du primaire. Olivier présente un défi particulier pour ses parents. Il n’obéit pas aux demandes simples comme s’habiller le matin ou prendre un bain le soir (parfois par oubli, parfois parce qu’il n’en a pas envie), mentionne qu’il déteste l’école (parce qu’il n’a pas d’ami et qu’il n’est pas bon pour apprendre) et a des réactions exagérées lorsqu’il se fait dire non.

2. L’évaluation

Les principes de base guidant l’évaluation des enfants souffrant de TDAH ont déjà été présentés dans le chapitre précédent. Ce qui complexifie la tâche d’évaluation et de traitement du TDAH, c’est l’ampleur, l’intensité et la variabilité des manifestations d’un enfant à l’autre. Par exemple, certains enfants présentent des difficultés d’apprentissage considérables, alors que d’autres ont surtout des difficultés à initier ou à maintenir une relation harmonieuse avec les membres de leur entourage. Ces éléments doivent être pris en considération lors du choix des interventions. Il est essentiel, en plus d’une bonne évaluation diagnostique, que les agents du développement de l’enfant (parents, éducateurs, enseignants, intervenants) travaillent ensemble et évaluent bien le fonctionnement de l’enfant au quotidien (p. ex., son histoire scolaire et sa réussite à l’école, son adaptation sociale, son autonomie dans les leçons et devoirs, sa facilité à passer d’une activité à l’autre, son obéissance aux demandes de personne en autorité, sa facilité à entretenir des relations d’amitié), pour mieux déterminer les cibles d’intervention prioritaires favorisant son adaptation.

Pour évaluer les difficultés d’Olivier, un psychologue a d’abord procédé à une évaluation clinique. Il a administré le Diagnostic Interview Schedule for Children-IV (Shaffer et al., 2000) à la mère. La mère et l’enseignant ont ensuite rempli l’échelle comportementale de Conners (2008). Le psychologue a également évalué le fonctionnement intellectuel d’Olivier. Olivier ne présente pas de retard intellectuel ni de problèmes de langage. À partir des observations cliniques et des résultats aux instruments de mesure, le médecin de famille a confirmé la présence d’un TDAH de type mixte (inattention et impulsivité/hyperactivité), avec des comportements oppositionnels. Malgré leurs réticences, les parents ont accepté d’administrer du méthylphénidate (Ritalin) prescrit par le médecin. Une fois le dosage établi et quelques semaines d’essais, les parents continuent de vivre des difficultés importantes à la maison, pour qu’Olivier soit prêt à partir pour l’école, pour qu’il fasse ses devoirs ou pour qu’il cesse de se battre avec son plus jeune frère. La mère d’Olivier se dit minée par la situation de son fils et elle a peur de perdre le contrôle. Elle a aussi l’impression que le personnel de l’école ne fait pas d’effort pour intégrer Olivier socialement. Une évaluation du fonctionnement de l’enfant au quotidien devrait permettre de déterminer quelles autres interventions permettraient de favoriser l’adaptation d’Olivier de façon complémentaire à la médication.

Étant donné son rôle de première importance dans la gestion des symptômes liés au TDAH, il convient de parler de l’efficacité de la médication. La médication, en particulier les psychostimulants comme le méthylphénidate (Ritalin), est associée à une diminution des comportements dérangeants (p. ex., moins se battre) et à une augmentation des comportements liés à la tâche (p. ex., rester assis) (Conners, 2002 ; Swanson et al., 1995). Cependant, elle ne résorbe pas tous les problèmes de l’enfant à la maison, au service de garde ou à l’école, par exemple en ce qui concerne les difficultés à organiser son travail ou à établir une relation positive avec les autres. Un consensus se dégage sur la nécessité d’intervenir en utilisant d’autres modalités afin de favoriser, à plus long terme, l’adaptation scolaire et psychosociale de l’enfant présentant un TDAH (Barkley, 2006 ; Hoza, Kaiser et Hurt, 2008).

Des recensions et des méta-analyses ont permis de conclure que les interventions psychosociales amènent des bénéfices supplémentaires à la médication sur les manifestations primaires et associées au TDAH, mais des résultats divergents rendent leur interprétation difficile (Hoza et al., 2008 ; Majewicz-Hefley et Carlson, 2007). À titre d’exemple, les premiers résultats de l’étude multisite menée par le groupe MTA (1999) ont indiqué que la combinaison de la médication (méthylphénidate) à une intervention psychosociale multimodale (entraînement aux habiletés parentales, colonie de vacances, accompagnement de l’enseignant en classe régulière) n’est pas supérieure à la médication pour diminuer les manifestations primaires du TDAH. Cependant, à partir des résultats de cette même étude, des analyses ultérieures ont démontré que la combinaison de la médication à l’intervention psychosociale multimodale est plus efficace que chacune des interventions individuelles (p. ex., la médication seule ou l’intervention psychosociale seule) sur des mesures du fonctionnement familial, social et scolaire de l’enfant (Conners et al., 2001). Dans le même sens, la littérature sur le TDAH suggère que la médication permettrait de contrôler les manifestations primaires du TDAH pendant la durée du traitement, tandis que l’intervention psychosociale favoriserait une amélioration du fonctionnement de l’enfant sur une plus longue période (Pelham, 2002).

3. Les principales stratégies d’intervention psychosociale dans le traitement du TDAH

Les interventions psychosociales peuvent inclure une multitude d’interventions. À ce jour, la modalité d’intervention reconnue et employée comme le traitement validé empiriquement auprès de l’enfant présentant un TDAH est l’intervention comportementale (Chronis, Jones et Raggi, 2006 ; Fabiano et al., 2009 ; Hoza et al., 2008). Un des principes de base de l’intervention comportementale est celui du conditionnement opérant, selon lequel l’individu répète les comportements pour lesquels il obtient des conséquences positives et élimine de son répertoire ceux pour lesquels il est ignoré ou reçoit des conséquences punitives (pour une recension, voir Couture et Nadeau, 2006 ; DuPaul et Stoner, 2003). Le chapitre précédent décrit plusieurs des stratégies d’intervention comportementale qui visent à modifier ou façonner le comportement de l’enfant ; elles ne seront donc pas détaillées davantage ici. Tout de même, il importe de savoir que ces stratégies sont régulièrement intégrées aux autres interventions présentées dans ce chapitre-ci.

La prochaine section présente le rationnel et les principes de quelques interventions réalisées auprès d’enfants atteints de TDAH et auprès de leurs principaux agents de socialisation (p. ex., les parents, les enseignants). Même si les interventions auprès des enfants, des parents ou des enseignants sont présentées dans des sections distinctes, elles sont de plus en plus utilisées de façon combinée.

3.1. Les interventions auprès des enfants

3.1.1. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) vise généralement à modifier non seulement les comportements, mais aussi les cognitions et les affects liés au TDAH. Par exemple, l’intervention vise à amener le jeune à remplacer ses comportements inappropriés ou inefficaces ou ses structures de pensée erronées par de nouvelles façons de faire ou de penser plus adaptées. Ces nouvelles façons de penser visent à permettre au jeune de percevoir plus clairement les situations problématiques associées à son trouble et de mieux les gérer. Les programmes de TCC utilisent les stratégies suivantes, selon les objectifs visés : 1) le développement de l’autocontrôle : l’enfant apprend à utiliser des auto-instructions cognitives (p. ex., « Je m’arrête, je réfléchis ») et à effectuer une autoévaluation et un autorenforcement à la suite de l’auto-observation de son comportement ; 2) la restructuration cognitive ; 3) la gestion de l’attention[1] ; 4) l’apprentissage d’un processus de résolution de problèmes ; 5) l’entraînement à la maîtrise de la colère ; et 6) l’entraînement à la gestion du stress (pour plus de détails, voir Massé, 2006).

Étant donné que les jeunes présentant un TDAH sont sensibles aux renforçateurs immédiats, il est recommandé de combiner l’utilisation de stratégies à composante cognitive (p. ex., l’auto-instruction) aux stratégies d’intervention comportementales implantées dans l’environnement naturel de l’enfant (Ervin, Bankert et DuPaul, 1996). Par exemple, chaque fois que le jeune ayant des problèmes d’impulsivité a recours à une méthode cognitive apprise (p. ex., il s’arrête et va demander de l’aide lorsqu’il vit une situation conflictuelle), sa démarche d’autocontrôle sera renforcée par des félicitations ou des privilèges qui ont été planifiés avec l’intervenant et qui sont aussi dispensés par les enseignants ou les parents à l’école et à la maison. Cette façon de faire favoriserait une meilleure prise de conscience et une meilleure gestion des comportements et des émotions de l’enfant (Barkley, 2006 ; Massé, 2006), augmenterait l’efficacité des stratégies cognitives pour éventuellement améliorer le comportement et le rendement scolaire des enfants souffrant d’un TDAH (Abikoff, 1991). Finalement, le mode de livraison des programmes de TCC auprès d’enfants ou d’adolescents ayant un TDAH est très variable en ce qui a trait au contenu de l’intervention (p. ex., les moyens utilisés, la combinaison avec d’autres modalités d’intervention comme les habiletés sociales). Généralement, ils sont effectués dans le cadre d’une intervention en petits groupes ou en individuel, s’étalant sur une période de 10 à 20 rencontres à raison de 1 ou 2 rencontres par semaine.

3.1.2. La remédiation cognitive

Les interventions ciblant le fonctionnement cognitif se basent sur des données de neuropsychologie et visent globalement à améliorer les processus cognitifs déficitaires chez les enfants souffrant d’un TDAH. Une théorie explicative répandue (Barkley, 2006 ; pour une description, voir le chapitre 9) propose que les manifestations liées au TDAH soient attribuables à des déficits cognitifs, en particulier des fonctions exécutives. Les fonctions exécutives comprennent la capacité d’élaborer un plan d’action, de prendre une décision en lien avec le but visé, de juger des options les plus pertinentes et de s’autocorriger en cours d’action (flexibilité cognitive) (Lussier et Flessas, 2001). Des problèmes d’inhibition comportementale altéreraient l’efficacité des fonctions exécutives, donc des capacités d’attention. Ces déficits d’inhibition nuiraient à l’attention soutenue (c’est-à-dire orienter et maintenir intentionnellement son intérêt vers une source d’information monotone et continue pendant une longue période) chez les enfants du sous-type hyperactif/impulsif, alors que d’autres processus neuropsychologiques expliqueraient les déficits du sous-type inattention, associé principalement à des difficultés d’attention sélective et focalisée (p. ex., la capacité de diriger son attention vers un stimulus cible) (pour une description détaillée des profils cognitifs du TDAH, voir Guay et Laporte, 2006 ; Lussier et Flessas, 2001).

La remédiation cognitive vise à améliorer le fonctionnement cognitif de l’enfant ou de l’adolescent aux prises avec un TDAH en le soumettant à des programmes d’entraînement ciblant directement les fonctions cognitives. On s’attend ici à ce que ces programmes d’entraînement augmentent le contrôle cognitif des capacités attentionnelles et d’inhibition des comportements ou des pensées, en menant éventuellement à une diminution de l’agitation et de l’impulsivité, et, à plus long terme, en se généralisant à la vie courante (Poissant, 2007). Selon Laporte et Guay (2006), la remédiation cognitive améliorerait les fonctions cognitives en façonnant indirectement les réseaux neuronaux mobilisés. Par exemple, en intervenant simultanément sur la vitesse de traitement de l’information et sur la mémoire de travail soutenues par des réseaux neuronaux en liens interactifs étroits, la rééducation globale du système attention-mnésique serait favorisée (Laporte et Guay, 2006). Les programmes de remédiation cognitive ciblent généralement l’entraînement de la mémoire de travail, du contrôle de l’attention soutenue ou de la flexibilité cognitive (déplacement de l’attention d’un objet à un autre). Ces programmes d’entraînements peuvent s’effectuer à partir d’exercices informatisés répétitifs que l’enfant accomplit par exemple à raison de 25 à 40 minutes d’entraînement par jour pendant au moins 25 jours.

3.1.3. La biorétroaction

La biorétroaction (aussi appelée biofeedback ou neurofeedback) cherche à influencer l’activité électro-encéphalographique (EEG) en augmentant l’activité spectrale de hautes fréquences bêta et en diminuant celle de basses fréquences thêta (Lubar, 1991). La biorétroaction s’appuie sur l’hypothèse d’une sous-activation corticale ou sous-corticale du système nerveux central des enfants présentant un TDAH (Frank, 1993). L’objectif de la biorétroaction est d’entraîner l’individu à normaliser les fréquences d’activité spectrale anormales en augmentant la conscience du « patron » (pattern) des fréquences d’activité spectrale normale. Lors de la procédure de biorétroaction, un professionnel dispose d’abord des électrodes capteurs d’EEG selon un protocole précis afin d’enregistrer l’activité cérébrale de l’individu pendant qu’il effectue une tâche qui s’apparente à un jeu vidéo à l’ordinateur. Ensuite, il aide l’individu dans ses efforts de concentration en lui fournissant des stratégies métacognitives (Butnik, 2005). Une intervention de biorétroaction comporte de 10 à 60 rencontres, à raison de 40 à 60 minutes par rencontre et de 1 à 5 rencontres par semaine (pour une description des protocoles, voir Gevensleben et al., 2009).

3.1.4. La réalité virtuelle

Des chercheurs développent des programmes pour la gestion de l’attention utilisant la réalité virtuelle. Ce type d’environnement permettrait de placer l’enfant dans des situations d’entraînement difficilement accessibles ou contrôlables dans le monde réel. Par exemple, dans un des programmes, l’enfant est dans une classe virtuelle et il doit continuer une tâche tout en étant soumis à différentes distractions (Adams et al., 2009 ; Anton et al., 2009). Selon Anton et ses collègues (2009), ce type de traitement permettrait d’allier les procédures de modification de comportement (renforcements positifs et négatifs, directives, modelage, façonnement, extinction) et les stratégies de restructuration cognitive.

3.1.5. L’entraînement aux habiletés sociales

Il est reconnu que les manifestations du TDAH contribuent à des déficits sociaux chez l’enfant qui en est atteint. Les déficits sur le plan de l’attention limiteraient la propension de l’enfant à reconnaître et à apprendre les indices sociaux essentiels aux interactions sociales efficaces (p. ex., établir ou entretenir une conversation) et à y participer activement, tandis que l’hyperactivité et l’impulsivité contribueraient à la présence de comportements sociaux négatifs, comme dominer les jeux ou ne pas être tolérant face à la frustration (McQuade et Hoza, 2008). Par conséquent, les pairs évaluent l’enfant présentant un TDAH comme un partenaire de travail ou un ami moins désirable, le rendant ainsi plus isolé ou plus rejeté socialement (Mrug, Hoza et Gerdes, 2001). Au-delà de la plus grande probabilité de vivre du rejet social, l’enfant ayant un TDAH aurait également une tendance à entretenir une perception erronée de ses relations avec les pairs ; ainsi, il apprécierait plus les pairs qu’il ne serait apprécié par ceux-ci (Hoza et al., 2005 ; Mrug et al., 2009). Les déficits sociaux sont considérés comme un des aspects préoccupants du TDAH, parce qu’ils sont prédicteurs des difficultés d’adaptation sociale ultérieures (Coie et Dodge, 1998) telles que des troubles de la conduite, des problèmes de consommation de drogue ou d’alcool (Greene et al., 1997) ou des troubles alimentaires chez les filles (Mikami et Hinshaw, 2006).

L’objectif de l’entraînement aux habiletés sociales consiste donc à améliorer le fonctionnement social de l’enfant souffrant d’un TDAH. Les programmes d’entraînement aux habiletés sociales (PEHS) sont généralement implantés en petits groupes, à raison de 1 rencontre de 1 à 2 heures par semaine, sur une période d’environ 10 semaines (Pelham et Fabiano, 2008). On y présente différents comportements socialement acceptables aux enfants (Kavale, Forness et Walker, 1999). Pour parvenir à les inculquer aux enfants, trois grandes étapes sont identifiées (pour plus de détails, voir Bowen et al., 2006 ; Massé, 1999) : 1) la mise à niveau des connaissances, qui inclut l’enseignement de la séquence comportementale de l’habileté (voir l’annexe 10.2 pour un exemple de séquence comportementale), le modelage sous forme de mise en situation et la discussion entre les participants de l’habileté à apprendre ; 2) la mise en pratique des connaissances, sous forme de jeux de rôle ; et 3) l’utilisation de différents modes de renforcement afin d’encourager les nouvelles habiletés sociales apprises. Par exemple, pour enseigner au jeune comment attirer l’attention d’un autre ami de façon positive plutôt que de tirer sur le chandail du pair ou de crier « Hé ! », l’intervenant explique d’abord comment et pourquoi de tels comportements peuvent être inappropriés et agressants pour un pair, quelles sont les composantes d’un comportement socialement plus acceptable et comment cette habileté peut s’accomplir à l’aide d’exemples[2], d’histoires ou de vidéos. Ensuite, le jeune est encouragé à pratiquer cette habileté avec quelqu’un d’autre dans un environnement non menaçant (jeux de rôle avec l’intervenant ou avec les membres de son petit groupe). Pendant la rencontre et au fil des rencontres suivantes, l’intervenant souligne chaque tentative d’« attirer l’attention » de façon positive par des récompenses sociales (p. ex., une petite tape d’encouragement sur l’épaule, des félicitations) ou matérielles (p. ex., un autocollant, des points pour un système de récompenses).

Le programme de colonie de vacances est un programme intensif d’entraînement aux habiletés sociales. Il s’échelonne habituellement du lundi au vendredi à raison de 6 à 7 heures par jour, pendant 5 à 8 semaines ; il compte entre 200 et 400 heures d’interventions auprès du jeune. Il est multimodal, en ce sens qu’il inclut un volet scolaire et un volet parents, afin de favoriser la généralisation des acquis. Une équipe d’intervenants (p. ex., des psychologues et des enseignants spécialisés) enseignent des habiletés sociales et animent des activités de groupe diverses visant à soutenir le jeune dans des tâches scolaires et des activités sportives. Tout au long des activités de la journée, les comportements prosociaux sont valorisés et les comportements inappropriés sont découragés par l’application rigoureuse des stratégies visant à façonner le comportement (p. ex., un programme de récompenses, le retrait de l’attention). Parallèlement, les parents participent à des rencontres où ils apprennent comment utiliser les stratégies de façonnement du comportement, et plus précisément comment encourager les bons comportements que leur jeune a manifestés pendant la journée et qui sont rapportés sur une carte de rapport quotidienne remplie par les intervenants à l’intention des parents (Pelham et al., 2005).

3.2. Les interventions auprès des parents

Les répercussions du TDAH de l’enfant sur les interactions parent-enfant sont multiples. Ainsi, un parent peut s’impatienter de répéter plus d’une fois une consigne simple que son enfant inattentif semble ignorer, ou être démuni face à la désobéissance et la propension à l’agressivité de son enfant impulsif. Dans ce contexte, il peut s’avérer difficile pour les parents d’adopter des stratégies éducatives appropriées et de les appliquer avec constance (Barkley, 2006 ; Chronis-Tuscano et al., 2008 ; Cunningham et Boyle, 2002 ; Woodward, Taylor et Dowdney, 1998). De fait, les recherches montrent que les pratiques éducatives des parents d’enfants présentant un TDAH se distinguent de celles des autres parents. Les parents d’un enfant atteint de ce trouble ont tendance à employer des méthodes disciplinaires plus coercitives et moins adaptées lorsqu’ils doivent faire face aux comportements hyperactifs et aux problèmes de conduite de leur enfant comparativement aux parents d’un enfant sans difficulté (Woodward et al., 1998), et expriment moins de comportements renforçateurs lorsque leur enfant se comporte de manière appropriée (Johnston, 1996). Ces parents donnent également plus souvent des ordres à leur enfant, lui font davantage des reproches et sont moins à l’écoute de ses demandes d’attention positive comparativement aux parents d’un enfant sans problème (Chronis-Tuscano et al., 2008). Enfin, les pratiques parentales inadéquates ou punitives seraient exacerbées lorsque l’enfant souffrant d’un TDAH présente aussi des troubles d’opposition ou de la conduite (Johnston et Mash, 2001 ; Lindahl, 1998 ; Pfiffner et al., 2005).

Dans une perspective transactionnelle, la relation parent-enfant est le produit de constantes interactions entre les deux partenaires (Kuczynski et Parkin, 2007). Les pratiques parentales résultent à la fois des habiletés des parents à gérer les comportements de leur enfant, de leurs caractéristiques personnelles (Barkley, 2006) et des caractéristiques propres à l’enfant, notamment le TDAH de l’enfant (Chronis-Tuscano et al., 2008). Des études suggèrent que les pratiques parentales déficitaires sont un des prédicteurs les plus robustes quant aux conséquences négatives à long terme sur le développement de troubles du comportement secondaires au TDAH (Chamberlain et Patterson, 1995 ; Cunningham et Boyle, 2002 ; Keown et Woodward, 2002). Par ailleurs, des pratiques parentales cohérentes, constantes et appropriées à l’âge de l’enfant ayant un TDAH diminuent la probabilité que l’enfant développe des troubles comorbides et réduisent l’influence négative des manifestations du TDAH sur la famille (Chronis et al., 2007 ; Harvey, 2000 ; Johnston et Mash, 2001).

Les programmes d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) reconnaissent le rôle primordial des parents comme principaux agents de socialisation des enfants et, par conséquent, comme principaux agents de changement. Les PEHP postulent que les changements que les parents apporteront à leurs pratiques éducatives auront un impact sur les comportements de l’enfant, s’inscrivant ainsi dans une approche systémique de la famille. Par ailleurs, les PEHP appuient leur intervention sur le modèle du conditionnement opérant, selon lequel le comportement de l’enfant est une réponse à un contexte particulier et la réaction conséquente au comportement de l’enfant, notamment celle des parents, contribue au maintien ou à l’extinction du comportement. Par exemple, les comportements de l’enfant qui reçoivent de l’attention (qu’elle soit positive ou négative) sont plus susceptibles de se maintenir dans le temps. Ainsi, les comportements inappropriés des enfants qui reçoivent de l’attention de la part de leurs parents se maintiendront et contribueront à l’escalade dans les interactions coercitives entre les parents et l’enfant.

L’objectif principal des PEHP est donc d’aider les parents à mieux gérer les comportements appropriés et inappropriés de leur enfant afin d’améliorer la qualité de la relation parent-enfant (Normandeau et Venet, 2000). Les PEHP s’articulent habituellement autour de l’utilisation efficace, cohérente et constante dans le temps de techniques diverses, notamment les félicitations, l’attention positive et sélective, le renforcement, les programmes de récompenses, l’ignorance, le retrait, le retrait de privilèges, les conséquences naturelles et logiques. Outre ces techniques, certains programmes intègrent l’une ou l’autre des composantes suivantes : gestion des effets secondaires associés à la médication, habitudes saines de vie (sommeil, alimentation et activité physique), compensation des déficits de l’enfant, participation à la vie scolaire (encadrement de la période de devoirs, collaboration avec l’école, soutien pour l’apprentissage de la lecture, de l’écriture ou des mathématiques), gestion de crise, harmonisation des relations familiales (communication, résolution de conflit), renforcement du concept de soi, développement de l’autocontrôle, gestion de l’anxiété (voir, par exemple, Massé, Verreault et Verret, 2011).

Les programmes se distinguent aussi quant à l’importance qu’ils accordent non seulement aux stratégies éducatives des parents, mais aussi à leurs cognitions à l’égard des comportements de leur enfant (p. ex., les attributions causales ou comment les parents expliquent les comportements de leur enfant) et à l’égard d’eux-mêmes (p. ex., le sentiment d’autoefficacité quant à leur rôle de parent, la perception du stress vécu dans la relation avec l’enfant). Les programmes se distinguent aussi quant aux modalités de mise en œuvre. En effet, certains programmes sont offerts sur une base individuelle à des parents qui ont l’occasion de mettre en pratique les nouvelles stratégies éducatives avec leur enfant sous la supervision directe d’un intervenant ; d’autres sont offerts à des groupes de parents et utilisent les jeux de rôles, les mises en situation et les devoirs à faire à la maison pour permettre aux parents de mettre en pratique les stratégies éducatives. Alors que la nature des stratégies présentées dans les programmes est assez similaire d’un programme à l’autre, les programmes se distinguent par le mode de livraison du programme ; certains programmes sont plus didactiques (l’intervenant enseigne des concepts et des stratégies) alors que d’autres favorisent plutôt une approche collaborative encourageant les échanges entre les parents à partir de situations réelles ou fictives présentées sous forme de vignettes écrites ou audiovisuelles. Généralement, les PEHP comportent entre 8 et 20 séances (individuelles ou de groupe) d’une durée de 1 à 2 heures.

Les difficultés importantes rapportées par les parents à la maison suggèrent qu’un soutien à la famille d’Olivier est prioritaire. Les parents décident de participer à un PEHP offert en groupe. Les parents se fixent comme premier objectif qu’Olivier accepte de s’habiller le matin et qu’il parte pour l’école dans l’harmonie. Au fil des rencontres, les parents ont choisi des stratégies en lien avec cet objectif. Une première étape a été de rétablir une relation positive (jeux) avec Olivier. Les parents d’Olivier ont aussi choisi d’avoir recours à une minuterie et à un agenda de période de jeu affiché sur le réfrigérateur pour éviter les crises à la fin de la période de jeu. Pour combler les difficultés d’organisation d’Olivier, les parents ont établi une routine du matin claire, en réduisant au minimum les étapes à suivre (se lever, s’habiller, manger, brosser ses dents et partir pour l’école). Les parents ont demandé à Olivier de dessiner les éléments de la routine, et l’ont aidé à les afficher dans les endroits stratégiques. Les parents, avec l’aide des intervenants et des autres parents du groupe, ont aussi travaillé leur façon de formuler des demandes claires afin d’augmenter l’obéissance (p. ex., dire « mets ton pantalon » plutôt que « arrête de jouer avec tes vêtements »). En observant d’autres parents, la mère d’Olivier a réalisé que sa façon d’effectuer ses demandes laissait place à la négociation parce qu’elle avait peur des crises. Pour se rappeler les éléments importants lors des demandes (p. ex., être ferme et calme), les parents d’Olivier ont pensé à se créer un aide-mémoire. Au bout de quelques semaines, un système de récompenses a été mis en place afin d’améliorer le fonctionnement d’Olivier lors de la routine du matin. Au terme de leur participation au programme, les parents rapportent qu’à la maison, ils sont plus en mesure d’observer les points forts d’Olivier, de le féliciter et de le récompenser pour exprimer leur satisfaction, et qu’ils ont moins recours à une discipline punitive. Leur vie familiale est plus agréable.

3.3. Les interventions auprès des enseignants

En classe, l’enfant présentant un TDAH peut avoir des difficultés à suivre les consignes et les règles, à entreprendre une tâche, à maintenir un effort sur une longue période, à organiser ses idées ou son espace de travail, à suivre le rythme d’apprentissage ou de productivité scolaire de ses pairs ou à entretenir une relation positive avec les autres (DuPaul et Stoner, 2003 ; Mrug et al., 2001 ; Zentall, 2006). Étant donné que la majorité des enfants ayant un TDAH fréquentent une classe régulière (MELS, 2004, 2007), l’enseignant devient un agent de changement important pour le développement social et scolaire de l’enfant. Inclure un jeune souffrant d’un TDAH dans sa classe représente toutefois un défi important pour certains enseignants, qui rapportent se sentir peu ou mal informés en ce qui a trait aux manifestations comportementales caractéristiques du TDAH, peu confiants dans leur capacité à adapter leurs stratégies aux manifestations de l’enfant et peu enclins à mettre en œuvre une intervention de façon cohérente et efficace (Arcia et al., 2000 ; Kos, Richdale et Hay, 2006 ; Reid et al., 1994). Ainsi, il apparaît que pour favoriser le fonctionnement scolaire de l’enfant atteint d’un TDAH, il importe de bien soutenir l’enseignant dans l’utilisation efficace de stratégies d’intervention probantes (Rousseau, Dionne et Deslandes, 2006 ; Massé et al., 2008).

Une modalité privilégiée pour soutenir l’enseignant dans l’utilisation de pratiques efficaces auprès des jeunes ayant un TDAH réside dans la formation des enseignants sur les caractéristiques du trouble, son évaluation et son traitement (Massé, Lanaris et Boudreault, 2005 ; MELS, 2004, 2007). Au-delà des documents d’information et des formations théoriques sur le TDAH (MEQ, 2000 ; MEQ-MSSS, 2003), offrir à l’enseignant des rencontres permettant de le soutenir dans la mise en œuvre des stratégies probantes ressort comme un élément essentiel afin de produire une réelle modification de ses pratiques et d’augmenter sa confiance à gérer le trouble (Bussing et al., 2002 ; Pelham et Waschbusch, 1999 ; Savoie-Zajc, Dolbec et Charron-Poggioli, 1999 ; Shapiro et al., 1996).

Les modèles d’accompagnement se distinguent selon qu’ils offrent un soutien de groupe à l’ensemble de l’école, un soutien individuel à l’enseignant centré sur l’enfant présentant un TDAH (Evans et al., 2007 ; Fabiano et Pelham, 2003 ; Shapiro et al., 1996) ou centré sur l’ensemble de la classe (Reinke, Lewis-Palmer et Merrell, 2008). Cet accompagnement de l’enseignant doit cependant s’appuyer sur des pratiques probantes et une bonne identification du fonctionnement scolaire du jeune.

Les pratiques ayant démontré leur efficacité à améliorer le rendement et le comportement scolaires du jeune ayant un TDAH sont les stratégies de nature éducative ou comportementale (pour une description détaillée des stratégies probantes, voir DuPaul et Eckert, 1997 ; Hoza et al., 2008 ; Pelham et Fabiano, 2008 ; Purdie, Hattie et Carroll, 2002). Les interventions éducatives ont pour but de favoriser l’apprentissage des élèves (Massé et al., 2005 ; Raggi et Chronis, 2006), en changeant l’environnement d’apprentissage (p. ex., modifier la présentation du matériel, limiter les stimuli visuels affichés dans la classe à l’essentiel, permettre à l’élève de travailler dans un endroit favorable à sa concentration) (pour une recension, voir DuPaul et Stoner, 2003 ; Zentall, 2006). Les interventions éducatives font aussi référence à l’apprentissage assisté par ordinateur (p. ex., l’utilisation de logiciels informatiques éducatifs facilitant l’apprentissage ou la pratique des notions à l’étude) ou au tutorat par les pairs (c’est-à-dire où un élève aidant, le « tuteur », encadre, soutient ou offre des encouragements à un élève aidé, soit l’enfant avec un TDAH) (DuPaul et Weyandt, 2006).

Les stratégies comportementales façonnent le comportement et peuvent être proactives ou réactives au comportement inapproprié du jeune. Les stratégies comportementales proactives portent sur le contexte ou les événements qui précèdent un comportement. Elles sont appliquées avant qu’un comportement inapproprié apparaisse (p. ex., ne pas suivre les consignes) afin de le prévenir, en définissant des règles de classe efficaces (p. ex., courtes, en termes positifs, peu nombreuses), en formulant des demandes claires (p. ex., éviter les « fais pas ça » pour plutôt indiquer « quoi faire »), en utilisant des avertissements et des rappels, et en offrant des choix ou un menu d’activités. Les stratégies comportementales réactives portent sur le contexte ou les événements suivant l’apparition d’un comportement, et visent à encourager les comportements positifs ou à décourager les comportements inappropriés déjà discutés dans ce chapitre (p. ex., les félicitations, l’ignorance, le retrait de l’attention) (voir Couture et Nadeau, 2006 ; DuPaul et Stoner, 2003). Pour produire un effet à la fois sur les apprentissages et le comportement de l’enfant, il est recommandé de choisir à la fois des stratégies éducatives et comportementales (Barry, Lyman et Grofer Klinger, 2002 ; Purdie et al., 2002).

L’identification et l’implantation efficaces de la stratégie éducative ou comportementale appropriée, en fonction des manifestations propres à chaque enfant souffrant d’un TDAH, présente un défi particulier pour l’enseignant. Ainsi, il est suggéré d’accompagner l’enseignant dans cette démarche, qui comporte habituellement une démarche de résolution de problèmes (c’est-à-dire l’identification du problème, l’analyse du problème, le choix et l’application d’une solution, l’évaluation de la mise en œuvre et des effets) que l’intervenant effectue conjointement avec l’enseignant. Les étapes d’identification et d’analyse du problème du jeune doivent s’appuyer sur des données multiples d’évaluation (p. ex., une entrevue développementale où l’enseignant décrit sa perception globale de la situation, une anamnèse de l’enfant, l’établissement du fonctionnement scolaire de l’enfant, tant sur le plan de l’apprentissage que sur celui du comportement). Elles peuvent être complétées par une évaluation fonctionnelle, qui contribue à individualiser le choix de l’intervention aux besoins hétérogènes du jeune présentant un TDAH (p. ex., lenteur d’exécution liée à un manque d’habileté ou à un manque de motivation ; dérange les autres enfants pour obtenir de l’attention ou pour défier l’autorité) (Raggi et Chronis, 2006). L’évaluation fonctionnelle vise à identifier pourquoi un comportement apparaît dans un environnement précis, ce qui le déclenche (c’est-à-dire les événements antécédents) et ce qui le maintient (c’est-à-dire les événements conséquents), et à identifier une séquence d’événements se produisant habituellement lorsque le comportement inapproprié apparaît (Gresham, Watson et Skinner, 2001). Une façon simple d’effectuer l’évaluation fonctionnelle (à ne pas confondre avec une analyse fonctionnelle, qui requiert l’expertise d’un professionnel et plusieurs heures pour l’accomplir) est d’effectuer une entrevue avec l’enseignant et de compléter avec lui une observation descriptive de la classe (environnement éducatif, pratiques de l’enseignant, manifestations du jeune) (Gresham et al., 2001 ; O’Neill et al., 1997).

Finalement, lors des étapes de l’application de la solution et de l’évaluation de sa mise en œuvre et des effets, certains modèles d’accompagnement proposent un suivi subjectif (p. ex., l’enseignant rapporte ses impressions quant à la façon dont il a mis en place la stratégie choisie), tandis que d’autres proposent un suivi structuré qui s’appuie sur des observations systématiques en classe (où l’intervenant rend compte à l’enseignant de la qualité de la mise en œuvre de l’intervention et des progrès de l’enfant) (DuPaul et al., 2006 ; Massé et al., 2005 ; Noell et al., 2005).

Dans le cas d’Olivier, l’enseignante (Sophie) rapporte que l’enfant présente parfois des périodes d’agitation et d’intolérance par rapport aux comportements des pairs en classe. Il est souvent isolé et il perçoit à tort que les autres sont méchants envers lui et qu’ils ne l’aiment pas. La collecte de données a permis d’observer qu’Olivier fait souvent une crise lors des travaux d’équipe. Olivier éprouve de la difficulté à gérer les façons de faire différentes de ses pairs. Aussi, Olivier aime peu les travaux d’équipe parce qu’il est distrait par le bruit. Enfin, Sophie rapporte que lorsqu’Olivier se met en colère, elle lui donne beaucoup d’attention en lui permettant de travailler seul en silence et en le consolant. À partir de cette séquence d’événements, Sophie et l’intervenant décident d’aider Olivier à trouver sa place en classe de façon positive et à travailler en équipe. Sophie a d’abord instauré des façons de favoriser un climat calme, en mettant de la musique d’ambiance dans la classe. Elle a aussi décidé de mieux cibler les enfants avec qui Olivier pourrait travailler. Elle a également proposé une démarche de travail d’équipe à Olivier, dans laquelle il doit accepter au moins une fois une idée provenant d’un pair. Pour augmenter les chances de réussite, Sophie avait choisi de commencer par une tâche courte, simple et structurée. À la fin de l’exercice, Olivier était invité à présenter son travail et à expliquer à quel moment il avait écouté l’avis de son partenaire. Des stratégies d’interventions comportementales positives ont aussi été utilisées. Au bout de deux semaines, Olivier a pris de l’assurance à travailler avec son partenaire et a accepté de travailler avec d’autres enfants. Parallèlement, Sophie a instauré un temps de rassemblement quotidien pour partager les bons comportements de tous les élèves de sa classe : elle demandait à chacun d’écrire un commentaire positif sur un enfant avec qui il avait travaillé dans la journée. Olivier, à son propre insu, a été amené à voir du positif chez ses pairs et à montrer de l’intérêt pour ceux-ci. Enfin, pour éviter d’avoir à consoler Olivier chaque fois qu’il vivait un conflit, Sophie a établi un coin de retrait où il devait d’abord se calmer. Chaque stratégie choisie par Sophie a été inscrite dans un plan d’intervention qui faisait l’objet d’une évaluation de l’implantation et de son effet à chaque rencontre avec l’intervenant. Au bout de 5 rencontres (environ 10 semaines), Olivier ne faisait pratiquement plus de colères lors des situations de travail structuré avec les autres enfants, prenait confiance en ses capacités à socialiser et demandait de plus en plus à pouvoir travailler en équipe.

4. Les études d’efficacité

En ce qui concerne les programmes conventionnels de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) (voir la section 3.1.1 à ce sujet) incluant la restructuration cognitive, l’entraînement à l’autocontrôle, à la résolution de problèmes, à la maîtrise de la colère et à la gestion du stress, les résultats des recensions et des méta-analyses sont équivoques quant à leur efficacité auprès des jeunes atteints de TDAH. Une méta-analyse de 63 études montre que ces programmes, en comparaison aux interventions éducatives ou comportementales implantées en classe, ont un impact moins grand sur les manifestations primaires, mais plus grand sur le rendement scolaire (DuPaul et Eckert, 1997). Une recension récente de quatre programmes de ce type (Toplak et al., 2008) montre des améliorations plutôt variables (p. ex., parfois sur des mesures cognitives, parfois sur l’activité motrice), ce qui empêche d’établir un consensus quant à leurs effets. De fait, certaines recensions sur le traitement du TDAH ne reconnaissent pas les programmes conventionnels de TCC comme des pratiques probantes dans ce domaine (Hoza et al., 2008 ; Pelham et Fabiano, 2008), parce que les études ne répondent pas aux critères de qualité méthodologique fixés pour démontrer une efficacité empirique (p. ex., groupe de comparaison approprié, intervention appuyée sur des théories reconnues, définitions claires des caractéristiques des participants, utilisation des mesures du comportement et du rendement scolaire de l’enfant au quotidien). Néanmoins, certaines stratégies d’intervention cognitivo-comportementale, comme l’autoévaluation et l’autorenforcement, peuvent être utiles dans des programmes de gestion des comportements problématiques (DuPaul et Weyandt, 2006 ; Raggi et Chronis, 2006), ou en combinaison à la médication ou à une intervention auprès des parents, afin d’optimiser ou de généraliser les bénéfices acquis par l’une ou l’autre des modalités dans les différents milieux de vie de l’enfant (Pelham, 2002).

En ce qui concerne l’efficacité de la remédiation cognitive, le domaine de recherche est récent et peu d’études ont évalué ses effets. Quelques études à devis expérimental bien contrôlé (p. ex., assignation aléatoire, devis ABA, participants non médicamentés ou contrôle de l’effet de la médication) ont associé la remédiation cognitive à des améliorations sur des mesures de nature cognitive et neuropsychologique (p. ex., sur l’évaluation du temps d’attention soutenue à fixer une cible, de la mémoire de travail non verbale, de l’inhibition, des habiletés visuospatiales) et quelquefois sur les manifestations du TDAH (Klingberg et al., 2005 ; Toplak et al., 2008).

En ce qui a trait à la biorétroaction, la littérature scientifique sur le traitement du TDAH met en doute la validité de plusieurs des études pour des raisons méthodologiques concernant entre autres l’assignation non aléatoire des participants, l’absence de comparaison avec un groupe contrôle ou encore l’absence d’évaluation de l’activité EEG pré- et postintervention. Une recension de Loo et Barkley (2005) rapporte que deux études sur trois n’ont pas réussi à démontrer l’effet positif de la biorétroaction pour améliorer le fonctionnement cognitif ou comportemental des enfants présentant un TDAH, par rapport à un groupe contrôle ou placebo. Récemment, une recension de 11 études suggère que la biorétroaction permet d’améliorer la performance cognitive (l’attention soutenue et dirigée sélective, la mémoire de travail) et certaines manifestations primaires du TDAH chez les jeunes (Toplak et al., 2008). Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour montrer l’utilité de la biorétroaction dans le traitement du TDAH (Gevensleben et al., 2009). Enfin, il n’y a pas d’études scientifiques démontrant l’efficacité des systèmes d’entraînement qui s’adaptent aux différentes consoles de jeux vidéo domestiques ou de la réalité virtuelle.

Les programmes d’entraînement aux habiletés sociales ont fait l’objet de plusieurs études d’efficacité. Une recension des études publiées entre 1995 et 2005 montre que ces programmes provoquent quelques améliorations sur le plan du fonctionnement social des jeunes ayant un TDAH (deBoo et Prins, 2007). Néanmoins, les recensions d’études et les méta-analyses sur le traitement du TDAH ne reconnaissent pas l’efficacité de ces programmes pour améliorer le fonctionnement social des jeunes (Chronis et al., 2006 ; Pelham et Fabiano, 2008). L’absence de résultats positifs significatifs serait liée à la difficulté pour l’enfant de maintenir les apprentissages et de les généraliser dans ses autres milieux de vie comme la maison et l’école (Bowen et al., 2006 ; Vitaro et Gagnon, 2000). En ce sens, combiner un entraînement aux habiletés sociales à une intervention auprès des principaux agents de socialisation du jeune favoriserait la généralisation des acquis (Chronis et al., 2006 ; deBoo et Prins, 2007 ; Pelham et Fabiano, 2008). Un t ype d’intervention valorisant ce transfert consiste à encourager le développement d’une amitié réciproque intime (c’est-à-dire apparier les jeunes avec des intérêts semblables, et créer des occasions d’interactions supervisées entre eux afin qu’ils pratiquent les habiletés sociales apprises) (Hoza et al., 2003). Cette stratégie permet également de cibler un objectif important d’un programme d’entraînement aux habiletés sociales, soit celui de modifier la perception qu’entretiennent les pairs par rapport au jeune présentant un TDAH (Bowen et al., 2006 ; McQuade et Hoza, 2008).

En ce qui concerne plus particulièrement les programmes de colonie de vacances, ils sont associés à des résultats prometteurs pour améliorer le fonctionnement social et le rendement scolaire des enfants atteints d’un TDAH (Hoza et al., 2008). Une recension de 15 études réalisées entre 1997 et 2008 permet de conclure que ces programmes contribuent de façon significative à l’amélioration du fonctionnement social des enfants (Pelham et Fabiano, 2008). On observe aussi des améliorations plus grandes sur les manifestations primaires du TDAH lorsque le programme est combiné à la médication. Néanmoins, l’implantation d’une intervention intensive de ce type requiert des ressources financières importantes, limitant son accessibilité à la communauté (voir Pelham et Fabiano, 2008).

En ce qui a trait aux programmes d’entraînement aux habiletés parentales, les recensions (p. ex., Hoza et al., 2008 ; Kohut et Andrews, 2004 ; Massé, Lanaris et Couture, 2006 ; Purdie et al., 2002) et les méta-analyses (Corcoran et Dattalo, 2006 ; Majewick-Hefley et Carlson, 2007) récentes concluent qu’ils sont efficaces pour améliorer les comportements des enfants atteints de TDAH, les pratiques éducatives des parents, la relation parent-enfant et le sentiment de compétence parentale. Les résultats de Majewicz-Hefley et Carlson (2007) montrent que l’intervention auprès de parents ajoute des bénéfices à la médication quant à l’amélioration des stratégies éducatives des parents, des symptômes du TDAH et des comportements des enfants. Dans une étude récente, Normandeau et al. (2009) ont assigné 110 parents d’enfants de 6 à 10 ans présentant un TDAH à l’une des trois conditions expérimentales suivantes : 1) un programme d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) de 16 rencontres (Ces années incroyables, Webster-Stratton et Hancock, 1998 ; pour une présentation plus détaillée du programme, voir Normandeau et Venet, 2000) ; 2) un soutien téléphonique (échange individuel de 30 minutes par téléphone aux 2 semaines) ; et 3) un groupe contrôle recevant les services habituels dans la communauté. Tous les enfants prenaient une médication dont le dosage optimal avait été évalué avant le début de l’intervention. Les résultats montrent qu’au-delà des effets de la médication, les parents ayant participé au PEHP ou à la condition de soutien téléphonique rapportent avoir des attentes plus claires quant au comportement de leur enfant, utiliser davantage les félicitations et les récompenses et recourir moins fréquemment à une forme de discipline sévère ou incohérente. Cependant, les observations des interactions parent-enfant par des observateurs indépendants montrent que seuls les parents ayant participé au PEHP utilisent davantage des stratégies éducatives positives et moins de stratégies coercitives à la suite de l’intervention (Lessard, 2010). Par ailleurs, seuls les parents ayant participé au PEHP rapportent une diminution du nombre de comportements problématiques, une diminution des comportements d’inattention et une diminution des manifestations primaires du TDAH. Les parents ayant reçu du soutien téléphonique, de même que ceux du groupe de comparaison, n’observent aucune amélioration du comportement de leur enfant.

Enfin, en ce qui concerne les interventions menées auprès des enseignants, on constate généralement que les interventions ayant démontré une efficacité à améliorer le fonctionnement de l’enfant dans la classe comptaient plus de trois rencontres avec un suivi individuel de l’enseignant. L’accompagnement de l’enseignant dans l’évaluation fonctionnelle de l’enfant et l’implantation des stratégies probantes favorise une plus grande tolérance et une meilleure gestion des manifestations du TDAH par l’enseignant (Massé et al., 2005 ; Massé et al., 2008 ; Nadeau, Normandeau et Massé, 2011 ; Zentall et Javorsky, 2007). Toutefois, l’efficacité de l’accompagnement de l’enseignant en classe régulière a surtout été démontrée dans des études à cas unique ou des études ne comportant pas de groupe témoin, et peu d’études ont été en mesure d’établir l’effet de l’accompagnement sur la qualité de l’implantation des stratégies par l’enseignant (pour une description détaillée, voir DuPaul et Eckert, 1997 ; Fabiano et al., 2009 ; Hoza et al., 2008 ; Purdie et al., 2002).

À notre connaissance, trois études ont permis de démontrer l’efficacité de l’accompagnement de l’enseignant sur le fonctionnement scolaire de l’enfant par rapport à un groupe contrôle ou témoin. Une étude de Miranda, Presentacion et Soriano (2002) a révélé qu’une intervention de 16 semaines, combinant 24 heures de sessions de formation (sur les connaissances sur le TDAH et les interventions probantes) à des enseignants en groupe et un accompagnement individuel hebdomadaire pour la mise en œuvre des stratégies éducatives et comportementales, était associée à une augmentation des connaissances chez les enseignants et une amélioration significative du rendement scolaire des jeunes. Une autre étude a démontré qu’un soutien de l’enseignant d’environ une dizaine d’heures, offrant de l’information sur la nature du TDAH et les troubles associés, sur les stratégies éducatives, et proposant de suivre les étapes générales d’un modèle de résolution de problèmes pouvait être suffisant pour améliorer le rendement scolaire de l’enfant présentant un TDAH et des difficultés d’apprentissage concomitantes (DuPaul et al., 2006). Finalement, une étude proposant un accompagnement individuel de six rencontres, fondé sur des stratégies éducatives et comportementales, une démarche de résolution de problèmes et d’évaluation fonctionnelle, a montré la contribution unique du modèle de consultation individuelle (au-delà de l’effet de la médication) pour éviter une intensification des comportements inappropriés et améliorer le rendement scolaire du jeune souffrant d’un TDAH (Nadeau, 2010).

5. La conclusion

Un consensus se dégage sur la nécessité d’intervenir en utilisant d’autres modalités d’intervention que la médication afin de favoriser l’adaptation scolaire et psychosociale de l’enfant atteint de TDAH (Barkley, 2006 ; Conners, 2002). À ce jour, plusieurs interventions ont montré leur efficacité, comme l’intervention comportementale (Chronis et al., 2006 ; Pelham et Fabiano, 2008 ; Hoza et al., 2008), qui est souvent intégrée à d’autres modalités thérapeutiques.

Les stratégies d’intervention mises en application directement auprès des enfants semblent pertinentes pour pallier les déficits cognitifs ou sociaux associés au TDAH. Bien que ces interventions s’appuient sur un rationnel cohérent, toutes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse avec une qualité méthodologique permettant d’assurer la validité des résultats (Chronis et al., 2006 ; DuPaul et Eckert, 1997 ; DuPaul et Weyandt, 2006 ; Hoza et al., 2008 ; Pelham et Fabiano, 2008). Pour pouvoir démontrer leur efficacité avec certitude, des études doivent encore être effectuées pour répliquer des résultats prometteurs (p. ex., sur la remédiation cognitive), démontrer une généralisation des acquis cognitifs sur le fonctionnement de l’enfant au quotidien (comportement ou rendement scolaire) ou répondre à des limites méthodologiques (p. ex., assignation aléatoire, description claire de la sélection des participants ayant un TDAH, contrôle de la médication, groupe de comparaison adéquat, mesures valides). Le programme de colonie de vacances, qui intègre plusieurs types de stratégies, est pour sa part accepté comme une intervention probante pour améliorer le fonctionnement social de l’enfant souffrant d’un TDAH. Néanmoins, l’implantation d’une intervention intensive de ce genre requiert des ressources financières importantes et ne serait pas nécessaire pour la majorité des enfants présentant un TDAH, surtout lorsque l’intervention psychosociale est combinée à la médication (Fabiano et al., 2007). Ces éléments doivent être pris en considération lors du choix d’une intervention psychosociale. Une alternative accessible à la communauté et validée empiriquement auprès de l’enfant atteint d’un TDAH réside dans l’implantation d’interventions indirectes. Ce type d’intervention vise à soutenir les parents et les enseignants dans l’implantation de stratégies éducatives et comportementales, et est associé à une amélioration du fonctionnement de l’enfant à la maison et à l’école.

Par ailleurs, parce que le TDAH est de plus en plus reconnu comme une condition chronique, dont les manifestations varient d’un enfant à l’autre et évoluent dans le temps (c’est-à-dire que les manifestations et les besoins de l’enfant aux prises avec un TDAH sont différents de ceux de l’adolescent), il importe de choisir une intervention qui tient compte de la nature des manifestations, de l’âge de l’enfant qui en est atteint et du contexte dans lequel les manifestations sont problématiques. Enfin, il est important de reconnaître que la médication est un traitement de choix au TDAH et que celui-ci peut prédisposer l’enfant à profiter d’une autre modalité d’intervention (Pelham et Gnagy, 1999). Inversement, l’ajout d’une autre modalité d’intervention peut compenser les limites de la médication sur le fonctionnement de l’enfant (p. ex., la médication n’apprend pas à l’enfant à organiser son travail ou à établir une relation positive avec autrui) (DuPaul et Weyandt, 2006). Finalement, peu importe l’intervention choisie, il demeure primordial d’évaluer objectivement l’effet d’une intervention sur le fonctionnement de l’enfant et de l’adolescent dans son quotidien et dans ses différents milieux de vie, afin d’optimiser son développement global.

Annexe 10.1. J’écoute correctement une consigne (position et comportement)

Annexe 10.2. J’attire l’attention de façon positive

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1 Un exemple de procédurier utilisé pour enseigner à l’enfant à mieux gérer son attention est présenté à l’annexe 10.1.

2 Un exemple de séquence comportementale pour enseigner l’habileté « façon d’attirer l’attention d’un pair adéquatement (comportement socialement acceptable) » est présenté à l’annexe 10.2.

Chapitre 11

Un programme de réadaptation cognitivo-comportemental pour des adolescents avec des comportements antisociaux graves [1] , [2]

Marc Le Blanc, Ph. D.

PROFESSEUR ÉMÉRITE

École de criminologie et École de psychoéducation, Université de Montréal

Docteur honoris causa en psychologie et criminologie, Université de Liège

Expert-consultant, Boscoville_2000

Pierrette Trudeau Le Blanc, M. Sc.

EXPERTE-CONSULTANTE

Boscoville 2000

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description

Chaque discipline emploie une terminologie propre pour référer aux comportements antisociaux, c’est-à-dire aux transgressions aux règles de la vie en société et à la morale sociale. Les psychologues favorisent « problèmes de comportement », les psychoéducateurs optent pour « problèmes extériorisés », les criminologues adoptent « conduite déviante » et les psychiatres préfèrent « troubles de la conduite ». Quelle que soit la désignation, plusieurs des comportements associés à ces concepts sont semblables (Le Blanc et Bouthillier, 2003). Les psychiatres proposent le répertoire de comportements antisociaux le plus restrictif, avec 4 formes et 15 comportements (APA, 1996). Les criminologues décrivent le répertoire comportemental le plus étendu, avec une douzaine de types de comportements et une soixantaine de comportements (Le Blanc, 2011a).

Les scientifiques montrent que les comportements antisociaux constituent un syndrome (Le Blanc et Bouthillier, 2003). Ce syndrome comprend deux catégories : les troubles de comportement et les activités délinquantes. Les troubles de comportement comprennent les conduites imprudentes, la consommation des substances psychoactives, la promiscuité sexuelle, la dépendance aux jeux de hasard, les infractions relatives aux véhicules à moteur, les conflits avec l’autorité, l’indiscipline scolaire et l’insubordination familiale. Les activités délinquantes s’expriment par la délinquance manifeste, les agressions physiques et psychologiques et la violence sexuelle, de même que par la délinquance clandestine, les vols et les fraudes. La gravité des comportements antisociaux est mesurée par la précocité, la variété, la fréquence et le tort infligé à la victime (Le Blanc et Loeber, 1998 ; Piquero, Farrington et Blumstein, 2007).

Les sociétés disposent de lois pour réguler les comportements antisociaux les plus graves et les plus persistants. Au Québec, la Loi sur la protection de la jeunesse définit les troubles de comportement graves, alors que la Loi sur le système de la justice pénale pour les adolescents traite des infractions au Code criminel canadien. Malgré la volonté des autorités politiques de séparer les adolescents protégés des jeunes contrevenants, les services offerts (p. ex., en prévention et réadaptation) ne sont la plupart du temps pas adaptés aux besoins de ces deux groupes. Pourtant, la comparaison de leurs caractéristiques comportementales, sociales et psychologiques montre qu’il s’agit de deux groupes hétérogènes, quoique issus d’une même population (Le Blanc et al., 1995). Malgré cette hétérogénéité, les jeunes des deux groupes se ressemblent sur un très grand nombre de caractéristiques sociales et psychologiques. Toutefois, deux traits les distinguent. Premièrement, l’orientation dominante de leurs comportements antisociaux est claire : pour les adolescents protégés, les troubles de comportement constituent le mode principal d’expression et les activités délinquantes, le mode secondaire ; l’inverse s’observe chez les jeunes contrevenants. Deuxièmement, les mêmes comportements prennent leur origine dans une organisation différente des facteurs de risque. Les adolescents protégés sont plus sensibles aux dérèglements relationnels et affectifs dans leur famille, alors que les jeunes contrevenants sont plus influencés par les conditions défavorables de leur environnement, en particulier celles liées à l’expérience scolaire et aux relations avec les pairs.

Le programme proposé dans ce chapitre cible tous les adolescents ayant des activités antisociales graves, qu’il s’agisse de troubles de comportement ou d’activités délinquantes.

1.2. La prévalence

Selon Fréchette et Le Blanc (1987) et Le Blanc (inédit), la prévalence des comportements antisociaux se situe autour de 90% dans la population des adolescents montréalais depuis les quatre dernières décennies. Ces adolescents déclarent avoir pratiqué, au cours de la dernière année, au moins un des comportements qui composent le syndrome des comportements antisociaux, dans une proportion allant de 45 % pour la consommation de substances psychoactives à 90% pour l’indiscipline scolaire et l’insubordination familiale. La prévalence des activités délinquantes se situerait entre ces deux extrêmes.

La prévalence des comportements antisociaux graves est beaucoup moins importante. Selon Le Blanc (2010a), 12 % des adolescents d’aujourd’hui ont des activités délinquantes hétérogènes et persistantes, a lors que 12 % manifestent des troubles du comportement persistants et violents. Wolfgang, Figlio et Sellin (1972) estiment quant à eux qu’environ 5 % des adolescents deviennent des délinquants persistants dans les pays occidentaux ; ces adolescents commettent 50 % des infractions criminelles et les deux tiers des crimes violents (Le Blanc, 2005a). Les troubles de comportement graves représentaient 40% des cas chez les adolescents judiciarisés et placés (Le Blanc et al., 1995).

Selon Le Blanc et ses collègues (1995), les difficultés des adolescents avec des comportements antisociaux se sont aggravées entre les années 1970 et 1990. Par exemple, leurs conditions de vie sont devenues plus difficiles ; la vie de couple de leurs parents s’est détériorée et la supervision parentale a diminué. Les adolescents abandonnent moins vite l’école, mais ils perturbent davantage la vie scolaire. Ils s’affilient davantage à des pairs marginaux à travers les bandes. Par ailleurs, l’alourdissement de la clientèle se manifeste aussi sur le plan des difficultés psychologiques.

1.3. Les mécanismes de développement et les trajectoires développementales

Trois mécanismes liés au développement des comportements antisociaux ont été identifiés (Le Blanc et Fréchette, 1989 ; Le Blanc et Loeber, 1998 ; Piquero et al., 2007 ; Le Blanc, 2009, 2010b) : 1) l’activation implique que le début précoce des comportements antisociaux contribue à l’augmentation de leur fréquence, de leur durée et de leur variété ; 2) l’aggravation se manifeste par une augmentation de la gravité des actes selon des stades hiérarchiques pour différentes formes des comportements antisociaux ; et 3) leur extinction commence au milieu de la vingtaine chez les personnes avec des comportements persistants et elle s’exprime par une réduction de la fréquence, de la variété et de la gravité des comportements antisociaux.

Les changements quantitatifs et qualitatifs que ces trois mécanismes génèrent se synthétisent en trois trajectoires (Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Le Blanc et Fréchette, 1989 ; Le Blanc et Loeber, 1998 ; Le Blanc, 2009, 2010b) : 1) les activités délinquantes courantes se manifestent vers le milieu de l’adolescence sous la forme d’expérimentations des substances psychoactives, d’expériences sexuelles, de contestations de l’autorité et d’activités délinquantes bénignes ; 2) les activités délinquantes transitoires s’observent au cours de l’adolescence tout en se limitant à cette période ; elles sont hétérogènes ; il arrive qu’elles soient fréquentes, mais elles restent sans violence ; et 3) les activités délinquantes de condition débutent au cours de l’enfance et elles sont hétérogènes, graves et persistantes. Moffitt (1993) nomme les deux dernières trajectoires adolescent-limited et life-course persistent ; elles s’observent pour la consommation des substances psychoactives et l’ensemble des troubles de comportement chez les adolescents judiciarisés (Le Blanc, 2005b, 2010a). Par exemple, 51 % des adolescents judiciarisés présentent une consommation transitoire et 37% ont une surconsommation de drogues. Rappelons que le niveau de consommation de substances psychoactives a un impact direct sur les activités délinquantes et les troubles de comportement au cours de l’adolescence et au début de la vie adulte (Le Blanc, 2009) ; par ailleurs, sa diminution précède l’arrêt des activités délinquantes (Morizot et Le Blanc, 2007).

1.4. Les conséquences

L’étude longitudinale de Montréal (Le Blanc et Fréchette, 1989) a permis d’inventorier certaines conséquences des comportements antisociaux graves, en comparant un échantillon d’adolescents judiciarisés à un échantillon représentatif d’adolescents de la population. Les résultats indiquent que les adolescents judiciarisés représentent des cas lourds non seulement en raison de leurs comportements antisociaux durant l’adolescence, mais également parce que leurs activités sont persistantes et coûteuses pour la société. Par exemple, au début de la trentaine, ces individus sont nettement moins diplômés (2% comparativement à 80%) et moins bien intégrés au marché du travail (51% travaillent comparativement à 92%). Leur vie de couple est moins stable (27% sont mariés comparativement à 61%) (Le Blanc, 2003a, 2003b ; Morizot et Le Blanc, 2005). Finalement, ils constituent un danger pour la société (90 % rapportent avoir commis des actes délinquants comparativement à 33 %) et représentent un poids certain pour les services de santé (23 % ont fait une tentative de suicide comparativement à 2 %) ; ils consomment davantage de drogues illicites (91 % comparativement à 68 %) et de médicaments (37 % comparativement à 15 %).

1.5. Les facteurs de risque

Les facteurs de risque liés à l’apparition et au maintien des comportements antisociaux sont innombrables. Plusieurs taxonomies théoriques et empiriques ont été proposées, mais aucune synthèse des nombreuses études n’existe pour rendre compte de l’émergence des comportements antisociaux. En ce qui concerne les activités délinquantes, il existe une synthèse des facteurs liés à l’apparition et au maintien de la délinquance grave à partir de plusieurs études longitudinales (Lipsey et Derzon, 1998) et une recension des facteurs liés à la délinquance avec violence (Hawkins et al., 1998). Aujourd’hui, il est fortement recommandé, à partir des méta-analyses des programmes de réadaptation, que le contenu de ces derniers reflète les connaissances empiriques sur les facteurs liés aux activités délinquantes (Andrews et al., 1990 ; Gendreau et Goggin, 1997 ; Lipsey et Wilson, 1998 ; Bernfeld, Farrington et Leschied, 2001 ; Landenberger et Lipsey, 2005). Le programme proposé dans ce chapitre s’appuie sur les théories dominantes et sur les synthèses des connaissances théoriques et empiriques (Shoemaker, 2005).

Les théories dominantes sont celles de Hirschi (1969) sur le lien social et de Gottfredson et Hirschi (1990) sur la faible maîtrise de soi. Le Blanc a développé une théorie générale qui provient de ces deux théories pour expliquer le syndrome des comportements antisociaux (Le Blanc, 1997a, 2006, 2010a, 2010b). D’une part, cette théorie soutient que la régulation sociale se manifeste par les liens que l’adolescent noue avec les personnes et les institutions sociales, les contraintes que ces dernières imposent aux individus et les modèles qu’elles proposent. Les liens, sous la forme de l’attachement aux personnes et de l’engagement envers les institutions, s’établissent dans la famille, à l’école, avec les pairs et dans les activités quotidiennes. Les contraintes sont les règles imposées par ses institutions et les moyens pour les faire respecter. Les modèles sont les personnes et les groupes prosociaux ou antisociaux que l’adolescent fréquente. D’autre part, la théorie affirme que la régulation psychologique prend la forme de la maîtrise de soi, c’est-à-dire la capacité à gérer ses comportements et ses émotions et de construire des cognitions prosociales. Selon cette théorie, la faible maîtrise de soi se conjugue avec des liens ténus avec la société et des contraintes sociales déficientes pour faire augmenter la sensibilité des adolescents aux influences antisociales et la possibilité d’abdication devant elles. Ces caractéristiques de l’adolescent produisent une augmentation des comportements antisociaux. Par contre, cette sensibilité et cette abdication rendent les liens plus difficiles avec la société et ses membres. Elles brouillent la réceptivité aux contraintes sociales et ralentissent la croissance de la maîtrise de soi. En somme, le niveau des comportements antisociaux est régularisé par des forces et des contre-forces, comme le niveau de développement psychologique de l’individu, la solidité des liens qu’il a construits avec la société et ses membres, la puissance des contraintes sociales exercées par l’entourage et le degré d’exposition aux influences prosociales disponibles dans la communauté. Ainsi, le développement des comportements antisociaux est considéré comme un apprentissage qui s’effectue à travers les interactions de ces forces et contre-forces. Cet apprentissage correspond aux définitions de Sutherland (1964) et de Bandura (1980), dont les travaux soutiennent le programme de réadaptation proposé dans ce chapitre.

Cette théorie a fait l’objet de vérifications empiriques. D’après certaines données, elle permet d’expliquer jusqu’à 60 % de la variance observée dans les comportements antisociaux (Le Blanc, Ouimet et Tremblay, 1988 ; Le Blanc, 1997b). Elle a été adaptée et vérifiée pour les facteurs liés au fonctionnement familial, à l’expérience scolaire, aux relations avec les pairs, aux activités quotidiennes et à la maîtrise de soi (Le Blanc, 1992, 1995 ; Le Blanc, Vallières et McDuff, 1992, 1993 ; Ouimet et Le Blanc, 1993 ; Morizot et Le Blanc, 2003a, 2005, 2007 ; Kazemian, 2007 ; Le Blanc, 2010a). Ce chapitre s’appuie sur les résultats de nos études longitudinales pour deux raisons. Premièrement, ils sont comparables à ceux des autres études longitudinales, comme celle de Glueck et Glueck (1974), et des études plus récentes réalisées à Londres, Pittsburg, Rochester et Denver (Thornberry et Krohn, 2003) et à Peterborough (Wikström et Butterworth, 2006). Deuxièmement, ils guident le contenu du programme de réadaptation présenté.

Nos travaux montrent que les facteurs les plus puissants pour expliquer la continuité des comportements antisociaux graves à l’âge adulte se regroupent en quatre catégories : 1) un niveau élevé des comportements antisociaux à l’adolescence, particulièrement la consommation régulière de substances psychoactives ; 2) des cognitions favorables aux activités antisociales ; 3) une faible maîtrise de soi, notamment de ses émotions ; et 4) des liens ténus avec ses parents et la société, c’est-à-dire un faible attachement à ses parents et une faible performance scolaire. Les facteurs liés à l’extinction des comportements antisociaux proviennent des mêmes catégories. Par conséquent, la période entre le milieu de l’adolescence et le milieu de la vingtaine constitue une période charnière pour la réadaptation. Durant cette période, le développement normatif est marqué par une amélioration de la maîtrise de soi, de même que des tentatives d’insertion sociale par le travail et l’établissement de relations amoureuses. La figure 11.1 illustre les liens entre les facteurs liés à la continuité et ceux liés à l’extinction des comportements antisociaux d’une part, et les composantes du programme de réadaptation cognitivo-comportemental d’autre part.

2. La définition du contenu du programme cognitivo-comportemental de réadaptation

Cette section présente les balises du programme proposé dans ce chapitre en comparaison avec les autres programmes de réadaptation, particulièrement ceux qui comportent une ou plusieurs composantes cognitivo-comportementales. Elle permet aussi de situer le programme par rapport au modèle psychoéducatif québécois de réadaptation (figure 11.1).

2.1. Le modèle psychoéducatif de réadaptation

Entre 1954 et 1998, Boscoville a été un centre de réadaptation pour garçons reconnus par un tribunal comme délinquants ou ayant des troubles de comportement graves. Le Blanc (1983) décrit et évalue ce milieu. Ce centre se démarquait des autres milieux fermés : il était caractérisé par un système pavillonnaire doté d’infrastructures sportives et culturelles à l’avant-garde. Le programme de réadaptation s’appuyait sur les théories psychanalytiques et psychodynamiques les plus récentes et sur les connaissances pédagogiques les plus novatrices de l’époque (Gendreau, 1978, 2001 ; Guindon 1970 ; Le Blanc, 1983 ; Le Blanc et al., 1998 ; Le Blanc, 2011b). Ce programme comportait un contenu adapté et une pédagogie nouvelle pour les activités scolaires, sportives, culturelles, sociales et communautaires. Par exemple, la scolarisation avait lieu l’avant-midi à l’aide d’une démarche individualisée qui reposait sur un système de fiches pour chaque matière. Toutes les activités étaient préparées, animées et évaluées avec la méthode psychoéducative, les opérations professionnelles et la structure d’ensemble d’une activité et d’un milieu. Le personnel disposait de formations universitaire et pratique intégrées ; le développement professionnel faisait l’objet d’un encadrement systématique et les éducateurs devaient manifester des attitudes professionnelles spécifiques à l’action éducative.

Le modèle psychoéducatif de réadaptation reposait sur un système de contingence et sur la reconnaissance de l’importance du modelage. La première composante s’exprimait par la cotation de comportements relatifs aux relations avec les pairs et les éducateurs, de même que la participation aux activités. La seconde composante s’appuyait sur le savoir-être des éducateurs et la relation éducative, le fonctionnement de l’équipe pour façonner le fonctionnement du groupe d’adolescents et l’utilisation des processus de groupe et des pairs prosociaux pour soutenir l’action éducative et favoriser la participation au milieu.

La recherche évaluative longitudinale de Le Blanc (1983) montre que le programme psychoéducatif était très bien implanté dans les unités. En outre, les résultats, en ce qui a trait à la récidive et au développement psychologique et social, se situaient parmi les meilleurs des programmes de réadaptation (Le Blanc, 1985, 1986, 2011b). La valeur de cet héritage est reconnue dans les programmes de réadaptation actuels au Québec, qui s’inscrivent dans un milieu organisé selon les principes psychoéducatifs, ce qui va dans le sens des recommandations de Gendreau et Tardif (1999). C’est aussi le cas du programme cognitivo-comportemental proposé dans ce chapitre.

2.2. Les études sur l’efficacité des programmes de réadaptation pour les adolescents avec des comportements antisociaux

À Boscoville, dans les années 1970, les résultats montraient une réduction du taux de récidive de 32% (Le Blanc, 1983). En outre, la réadaptation améliorait significativement la maîtrise de soi et l’intégration sociale (Le Blanc, 1983). Ces impacts étaient indépendants des critères de la sélection des jeunes et de la durée du séjour. Toutefois, l’organisation de l’environnement, la qualité de l’application du programme et le niveau initial des comportements antisociaux des adolescents influençaient l’ampleur des changements psychologiques, sociaux et comportementaux constatés chez ces derniers (Le Blanc, 1983).

Aujourd’hui, le niveau de réussite des programmes de réadaptation est mieux connu grâce aux méta-analyses d’études qui ont comparé un programme expérimental à un programme contrôle, tant aux États-Unis (Lipsey, 1989, 1995, 2009 ; Lipsey et Wilson, 1998 ; Palmer, 1994 ; Andrews et al., 1990 ; Lipsey et Cullen, 2007) qu’en Europe (Redondo, Sánchez-Meca et Garrido, 1999 ; Lösel, 2001 ; Garrido Genovés, Anyela Morales et Sánchez-Meca, 2006). Les programmes évalués s’appuient sur des cadres théoriques divers et ils sont de durée et d’intensité variables. Ils sont appliqués dans différents contextes légaux ou extra-légaux, par des professionnels, des techniciens ou des bénévoles, dans la communauté ou en milieu fermé. La réussite des programmes de réadaptation est mesurée à l’aide de mesures liées au fonctionnement psychologique, à l’insertion sociale et aux comportements antisociaux. Le critère le plus courant est la récidive pour une activité délinquante, rapportée par l’individu lui-même ou vérifiée par un registre policier, judiciaire ou institutionnel. Le résultat le plus souvent rapporté est le pourcentage de gain ou de perte, en termes de récidive, que produit le programme expérimental en comparaison au programme contrôle.

Les méta-analyses issues de la banque de données de Lipsey, contenant plus de 400 études, permettent de dresser le portrait de la réussite de la réadaptation des adolescents avec des comportements antisociaux graves. Les résultats montrent que les interventions psychosociales sont plus efficaces que les interventions de nature punitive (Lipsey, 2009). Les programmes de réadaptation sont aussi efficaces que les interventions en psychologie et en éducation, toutes méthodes et toutes problématiques confondues (Lipsey et Wilson, 1993). Les programmes de réadaptation n’entraînent pas plus d’échecs que les programmes de prévention, toutes approches confondues (Lösel, 2001) et réduisent l’activité délinquante (Lipsey, 1989, 2009). Les pourcentages de réduction de la récidive varient entre 12 % et 40 % (Lipsey, 1989, 2009 ; Lipsey et Cullen, 2007).

Si le niveau de réussite des programmes de réadaptation est connu, par contre, il est démontré que l’application d’un programme bien conçu et bien maîtrisé par un personnel compétent ne produit pas des résultats uniformes pour tous les types de programmes. Les méta-analyses sont claires quant aux méthodes les plus efficaces pour réduire la récidive. Les programmes de nature comportementale sont les plus efficaces. Ils réduisent la récidive de 20 % en moyenne et les plus performants jusqu’à 40 %. Cependant, la durée du suivi varie d’une étude à l’autre. Parmi les programmes de réadaptation de nature comportementale, plusieurs se limitent toutefois à une approche centrée sur le comportement, par exemple à l’aide d’un système d’économie de jetons ou d’autres moyens de contrôle du comportement. La comparaison des programmes comportementaux avec les programmes de nature cognitivo-comportementale est à l’avantage de ces derniers (Lipsey, Chapman et Landenberger, 2001 ; Wilson, Allen et MacKenzie, 2000 ; Pearson et al., 2002 ; Wilson, Bouffard et MacKenzie, 2005 ; Beelmann et Lösel, 2006).

Lipsey et Wilson (1998) ont réanalysé leurs données en tenant compte seulement des délinquants persistants. Leurs résultats montrent que les programmes de nature comportementale obtiennent en moyenne 19 % de réduction de la récidive. Ils sont suivis par les services multiples, avec 10 %. Les programmes qui proposent le conseil et l’introspection, appelés « counseling », atteignent 5 % de réduction de la récidive en moyenne (7 % pour les programmes individuels et 3 % pour les programmes en groupe). En somme, les programmes de counseling sont quatre fois moins efficaces que les programmes de nature comportementale, bien que les premiers soient couramment offerts dans le cadre des interventions volontaires ou ordonnées par un tribunal au Québec. L’efficacité supérieure des interventions cognitivo-comportementales est confirmée par la méta-analyse des psychothérapies pour les enfants et les adolescents (Weisz et al., 1995).

En somme, un programme cognitivo-comportemental serait un complément naturel au modèle psychoéducatif de réadaptation. Cependant, les connaissances sont encore limitées en ce qui concerne les composantes les plus efficaces. D’une part, une méta-analyse de Sukhodolsky, Kassimore et Gorman (2004) établit que les programmes centrés sur les émotions sont moins efficaces que les programmes qui enseignent des habiletés sociales pour réduire l’agression physique et la colère. Par ailleurs, les programmes qui ciblent les habiletés sociales sont un peu moins performants que les programmes combinant l’entraînement aux habiletés sociales et la régulation des émotions pour réduire les agressions physiques, mais un peu plus efficaces pour réduire la colère. D’autre part, Landenberger et Lipsey (2005) établissent que les programmes qui incluent la restructuration cognitive et la régulation de la colère sont plus performants que les programmes qui misent sur le raisonnement moral et les habiletés sociales.

Si les méta-analyses de l’efficacité d’une grande variété de programmes de réadaptation montrent la nécessité d’employer des stratégies cognitivo-comportementales, les comparaisons de l’efficacité de techniques spécifiques sont insuffisantes pour soutenir des choix précis. Nous avons opté pour le choix de techniques qui découlent des facteurs illustrés dans la figure 11.1. Parmi les facteurs actifs liés à la continuité et à l’extinction des comportements antisociaux graves, certains relèvent des comportements, d’autres des cognitions et d’autres des émotions. Par conséquent, le programme de Le Blanc et al. (1998) cible l’ensemble de ces composantes.

La composante comportementale est évidente quand on tient compte de l’importance des comportements antisociaux chez les adolescents placés en milieu résidentiel (sections 1.2 et 1.3). Ces comportements doivent être diminués et remplacés par des comportements prosociaux. Le programme utilise des stratégies de modification du comportement pour réaliser cet objectif, notamment le contrôle des contingences et l’enseignement de comportements prosociaux alternatifs. Les techniques employées sont de trois ordres : un système de contingences pour soutenir l’apprentissage d’habitudes de vie et d’habiletés sociales dans le cadre d’un milieu résidentiel psychoéducatif, une séquence de contrats comportementaux et l’enseignement de nouvelles habiletés sociales, plus particulièrement des habiletés de communication et la gestion de la consommation de substances psychoactives (sections 1.1 à 1.4 et figure 11.1).

Les programmes plus récents introduisent une composante cognitive, ce qui leur permet d’obtenir des résultats supérieurs à ceux qui se limitent aux comportements. La composante cognitive est essentielle, parce que les études montrent que les cognitions déterminent en bonne partie les comportements des individus, plus particulièrement les distorsions cognitives chez les adolescents avec des comportements antisociaux (Le Blanc et al., 1998). Le programme comprend l’entraînement à la résolution de problèmes et la restructuration cognitive à partir d’auto-observations réalisées dans diverses situations et interprétées dans le cadre de rencontres individuelles (figure 11.1).

L’analyse du contenu des programmes de nature cognitivo-comportementale montre que la dimension émotive est souvent négligée. Cottraux (2006) suggère d’accorder plus d’attention à cette composante. La régulation des émotions, plus largement la faible maîtrise de soi, fait pourtant partie des facteurs de risque de la continuité des comportements antisociaux (section 1.5 et figure 11.1). Par conséquent, le programme utilise des stratégies pour développer la maîtrise de soi, la gestion du stress, la régulation de la colère et la reconnaissance du rôle des émotions dans la chaîne de la réponse à une situation, à travers les auto-observations.

3. Les principales techniques cognitivo-comportementales du programme de réadaptation pour les adolescents avec des comportements antisociaux graves

Cette section présente les techniques cognitivo-comportementales composant le programme de réadaptation pour les adolescents aux prises avec des comportements antisociaux graves. Comme illustré par la figure 11.1, les stratégies ciblent la diminution des facteurs liés à la continuité des comportements antisociaux graves à l’âge adulte et l’augmentation des facteurs liés à leur extinction. Le but du programme est la réduction de la fréquence des comportements antisociaux, des distorsions cognitives et des émotions extrêmes, de même que l’augmentation des comportements prosociaux, des cognitions prosociales et des émotions régulées. Le programme poursuit trois objectifs généraux afin d’amener les adolescents à : 1) réduire leurs comportements antisociaux et leurs cognitions mésadaptées ; 2) acquérir des habiletés personnelles et interpersonnelles prosociales spécifiques ; et 3) généraliser ces apprentissages dans leur vie courante. Les objectifs spécifiques sont d’améliorer les habiletés sociales, d’apprendre à résoudre des problèmes d’une manière prosociale, de maîtriser sa colère et son agressivité, d’améliorer ses habiletés de gestion du stress et de corriger ses distorsions cognitives liées aux comportements antisociaux. Dans la mesure du possible, le programme vise à généraliser les apprentissages dans la famille, à l’école et avec les pairs. Au-delà de ces objectifs propres à l’adolescent, le programme propose aux parents des interventions pour améliorer leurs habiletés personnelles et éducatives, de même que des interventions pour soutenir le jeune dans sa réinsertion sociale après son séjour en milieu fermé.

3.1. L’évaluation cognitivo-comportementale de l’adolescent et de son environnement

Si l’ensemble du programme d’intervention dépend de la connaissance des facteurs de risque liés aux comportements antisociaux graves, l’évaluation clinique de l’adolescent et de son environnement constitue la pierre angulaire d’un programme personnalisé. Cette évaluation permet d’évaluer les capacités du jeune, de même que ses excès et ses déficits. Les excès sont des traits antisociaux et les déficits, des alternatives prosociales à développer. Les déficits sont déduits par l’analyse fonctionnelle des excès. Les capacités sont des caractéristiques normatives sur lesquelles la réadaptation peut s’appuyer. Le guide préparé par Le Blanc, Trudeau Le Blanc et Prince (2006) explique comment procéder à cette évaluation. Pour la réaliser, l’intervenant dispose d’instruments pour la collecte de données, leur analyse et leur synthèse.

Des renseignements sur l’adaptation sociale et psychologique de l’adolescent et de son environnement sont d’abord recueillis au moyen d’une entrevue structurée avec l’adolescent (MASPAQ [Le Blanc, 2010a]). L’évaluation de l’adaptation sociale porte sur le fonctionnement de la famille, l’expérience scolaire, les relations avec les pairs et les activités quotidiennes. L’évaluation de la maîtrise de soi s’appuie sur l’adaptation québécoise des inventaires de personnalité de Jesness, Eysenck et Beck (Le Blanc, 2010a). Pour évaluer la consommation de substances psychoactives, le Dep-Ado est utilisé (Landry et al., 2002).

Pour chacun des systèmes sociaux, incluant la famille, l’école et les pairs, des échelles standardisées mesurent les liens sociaux, c’est-à-dire l’attachement aux personnes, l’investissement dans des activités communes et l’engagement envers les institutions. À ces mesures s’ajoutent des conditions qui modulent ces liens ; par exemple, il s’agit dans la famille des conditions socioéconomiques, du fonctionnement du couple et des attitudes et comportements antisociaux des parents. En plus, les contraintes imposées par chacun de ces systèmes sont évaluées ; par exemple, dans la famille, il peut s’agir des règles, de la supervision et des méthodes disciplinaires.

À la suite de l’entrevue réalisée avec l’adolescent, les membres de la famille et des intervenants qui le connaissent sont mis à contribution pour mieux connaître ses capacités et ses excès. L’Inventaire des habiletés sociales des adolescents québécois (IHSAQ [Le Blanc et Morizot, 2008]) permet d’évaluer 34 habiletés sociales. En plus, des observations réalisées dans le milieu de placement permettent d’évaluer les comportements, les cognitions et les émotions, de même que les circonstances dans lesquelles ils se produisent.

Ces données servent de base à une première synthèse faite grâce à la grille présentée à l’annexe 11.1. Cette synthèse permet une énumération des capacités et des excès de l’adolescent et de son environnement, ainsi que les analyses fonctionnelles relatives à ces excès. L’analyse fonctionnelle répond à la question « À quoi sert l’excès ? ». Elle permet l’identification d’une séquence liée à un élément excessif (comportement, cognition ou émotion), c’est-à-dire de ses antécédents et de ses conséquences. Les antécédents et les conséquences peuvent être internes (cognitives ou émotives) ou externes. Chaque excès est soumis à cette analyse fonctionnelle. Une fonction est d’abord déterminée pour un premier excès. Ensuite, la fonction du deuxième excès est comparée à celle du premier excès et, si elle est semblable à la première, elle s’applique aux deux excès. L’attribution d’une même fonction à plusieurs excès permet de hiérarchiser les déficits comportementaux, cognitifs ou émotifs à combler chez l’adolescent. À l’aide des données obtenues par les auto-observations de l’adolescent et celles communiquées à l’intervenant au cours des rencontres avec lui et les membres de son entourage, il devient possible de clarifier peu à peu les capacités, les excès, les fonctions et les déficits de l’adolescent.

3.2. Le contrat comportemental

Le contrat comportemental peut s’appliquer pour trois des quatre composantes liées aux comportements antisociaux : les comportements, les cognitions et les liens interpersonnels. Le guide préparé par Le Blanc et Trudeau Le Blanc (2007) précise comment préparer, suivre et évaluer l’exécution d’un contrat comportemental. Un premier contrat comportemental est préparé à la suite de l’identification des capacités, des excès et des déficits de l’adolescent. Le déficit qui se rapporte au plus grand nombre d’excès est choisi pour préparer le premier contrat. Le formulaire indique le comportement problématique à éviter (excès) et le comportement alternatif à encourager (déficit), dans des situations déterminées, c’est-à-dire des plages d’apprentissage. La plage d’apprentissage indique quand, comment et avec qui le contrat doit être exécuté. Il précise les contingences liées à son exécution en conformité avec son contenu (récompenses), ainsi qu’à sa violation (punitions). Le contrat est rédigé par l’intervenant après discussions avec l’adolescent et, si possible, avec ses parents. L’adolescent et ses parents collaborent à sa formulation en proposant des agents de renforcement et des agents de punition significatifs. Le contrat est habituellement d’une durée de deux mois. Il est suivi par d’autres contrats, qui s’échelonnent pendant toute la durée de la réadaptation. L’annexe 11.2 présente un exemple de contrat comportemental.

3.3. La connaissance de soi par les auto-observations

Les adolescents avec des comportements antisociaux graves affichent souvent des distorsions cognitives (Ross et Fabiano, 1985 ; Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Slaby et Guerra, 1988 ; Gibbs, Potter et Goldstein, 1995). Elles se manifestent par des croyances et des raisonnements erronés ou biaisés. L’activité de la connaissance de soi a pour but la restructuration cognitive. Elle vise à modifier les cognitions antisociales en les remplaçant pas des cognitions prosociales (figure 11.1). Elle débute par la découverte de soi, qui porte sur l’identification du contenu de la chaîne de la réponse à une situation, c’est-à-dire des cognitions, des émotions, des sensations, du comportement et de ses conséquences (personnelles et sociales) à travers différentes situations. Elle s’enchaîne avec la compréhension de soi, c’est-à-dire l’analyse des liens entre les composantes de la chaîne de la réponse à des situations choisies par l’adolescent ou suggérées par l’intervenant. Un guide sur les auto-observations explique comment les recueillir, les analyser et les interpréter (Le Blanc et Trudeau Le Blanc, 2006). L’annexe 11.3 présente un exemple d’auto-observation.

La première étape de l’analyse des auto-observations consiste à attribuer une catégorie au contenu de chaque composante de la chaîne de la réponse à une situation. La deuxième étape permet, à travers plusieurs auto-observations, d’identifier les patrons de réponses prédominants chez l’adolescent pour chaque composante de la grille. Un patron est une catégorie ou un type de situation, de cognition, d’émotion, de sensation, de comportement ou de conséquence qui se répète dans plusieurs auto-observations. La troisième étape consiste à reconnaître les patrons qui s’associent les uns aux autres pour former des profils de situations et qui représentent ainsi les profils de réponses typiques chez l’adolescent.

L’interprétation des auto-observations s’accomplit avec l’adolescent. Elle passe par deux stades qui peuvent s’échelonner sur plusieurs mois. D’abord, cela concerne la connaissance de soi. L’intervenant vérifie si l’adolescent comprend le sens des composantes de la chaîne de la réponse cognitive, émotive et comportementale à une situation. Ensuite, l’interprétation vise à amener l’adolescent à comprendre les liens entre ses comportements, ses émotions, ses sensations, ses cognitions et les conséquences, dans diverses situations. Quel que soit le niveau d’interprétation, l’intervenant échange des idées avec l’adolescent sur des alternatives comportementales, cognitives et émotives qu’il pourrait expérimenter dans les situations où ses réponses habituelles sont antisociales. L’objectif lié à l’interprétation des auto-observations est non seulement la restructuration cognitive, mais aussi la responsabilisation de l’adolescent à l’égard de ses réponses aux situations et à leur contenu prosocial, donc le développement de sa maîtrise de soi et de son autonomie.

3.4. L’entraînement aux habiletés sociales

Plusieurs facteurs liés à l’extinction des comportements antisociaux sont renforcés par l’entraînement aux habiletés sociales (figure 11.1). Il est bien établi que les habiletés sociales sont souvent déficitaires chez les adolescents avec des comportements antisociaux graves (Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Masten, Burt et Coatsworth, 2006 ; Le Blanc et Morizot, 2008). Bien sûr, la pertinence d’enseigner chacune des habiletés sociales peut varier pour chaque adolescent et chaque groupe d’adolescents.

Dans les milieux résidentiels de réadaptation, les habiletés sociales sont enseignées en groupe. La programmation d’un service de réadaptation peut comprendre quatre des cinq activités suivantes chaque semaine : les habiletés de communication, les habiletés de régulation de la colère, les habiletés de gestion du stress, l’entraînement à la résolution de problèmes et les habiletés de gestion de la consommation des substances psychoactives. La généralisation des apprentissages est facilitée par la répétition de ces activités pendant toute la réadaptation. Pour atteindre ces objectifs, les activités reviennent au moins trois fois au cours d’une année. La généralisation des apprentissages est également soutenue par les intervenants, qui font des rappels sur les habiletés sociales pendant les autres activités de la programmation du service.

Chacune des activités liées aux habiletés sociales s’échelonne sur 16 séances. Toutes les séances comprennent trois phases : 1) la mise en train (transition et explication du but, des objectifs, du code, des procédures et du contenu de l’activité) ; 2) l’enseignement de chacune des habiletés par des jeux de rôles (démonstration de l’habileté par les animateurs, jeux de rôles pendant lesquels chaque participant a l’occasion de jouer le rôle principal, c’est-à-dire d’appliquer les étapes de l’habileté enseignée, et rétroaction sur chaque jeu de rôles) ; et 3) le retour sur la séance (évaluation de l’apprentissage et de la participation, application des contingences). Chaque séance comprend des exercices qui nécessitent la pratique de l’habileté enseignée. L’annexe 11.4 donne un exemple d’activités pour aider les intervenants à animer les jeux de rôles. Les parents sont informés des apprentissages de leur adolescent et ils sont préparés à collaborer à leur généralisation en participant aux exercices prescrits à la maison.

3.4.1. Les habiletés de communication

Les habiletés de communication permettent à un adolescent d’entrer en relation avec autrui, de lui transmettre un message et d’être à l’aise dans le contexte d’une communication réciproque. Elles incluent des comportements et des connaissances pratiques en matière de relations interpersonnelles. Les adolescents avec des comportements antisociaux graves n’ont souvent pas effectué ces apprentissages (Le Blanc et Morizot, 2008). De plus, leurs habiletés déficientes les conduisent à agir plus fréquemment par des gestes de violence physique et relationnelle (Beaudoin, 2006). Les habiletés de communication sont à consolider afin d’améliorer la communication entre l’adolescent et ses parents (figure 11.1). Le Blanc (1992) a montré que, parmi les facteurs familiaux, la faiblesse de la communication constitue le plus puissant prédicteur du maintien des comportements antisociaux après l’âge de 18 ans.

Les habiletés de communication peuvent être classées selon quatre niveaux : 1) Le premier niveau fait référence à des habiletés de base, par exemple initier une communication avec une autre personne. Goldstein et al. (1997) proposent l’enseignement de 8 habiletés de communication de base : écouter, entamer une conversation, entretenir une conversation, poser une question, dire merci, se présenter, présenter une autre personne et faire un compliment. Dans leur programme, Le Blanc et ses collègues (1998) ciblent les habiletés d’écoute et celles liées à la conversation. 2) Au deuxième niveau, les habiletés rendent la communication plus nuancée et engagée. Goldstein et al. (1997) suggèrent d’enseigner les sept habiletés suivantes : demander de l’aide, prendre part à une activité, se joindre à un groupe, donner et se conformer à des instructions, s’excuser et convaincre les autres. Dans leur programme, Le Blanc et ses collègues (1998) retiennent les cinq premières. 3) Au troisième niveau, les habiletés concernent la communication des émotions. Le Blanc et ses collègues (1998) retiennent les habiletés suivantes : prendre conscience de ses émotions, exprimer ses émotions, comprendre les émotions des autres, faire face à la peur et exprimer un sentiment. 4) Finalement, puisque la communication vise la transmission d’un message, des habiletés comme proposer de l’aide et partager sont enseignées. Un guide indique comment préparer, mettre en œuvre et évaluer cette activité (Trudeau Le Blanc et Le Blanc, 2010).

3.4.2. Les habiletés pour la régulation de la colère

Les recherches empiriques ont souligné que les adolescents qui affichent des comportements antisociaux ressentent souvent une émotion intense de colère (Agnew, 2005 ; Le Blanc et al., 1998). La colère est aussi l’émotion qui est la plus souvent inscrite dans leurs auto-observations (Le Blanc et Trudeau Le Blanc, 2009). La faiblesse de la maîtrise de soi, particulièrement le manque d’inhibition, est un facteur puissant lié au développement des comportements antisociaux (Morizot et Le Blanc, 2003a, 2003b, 2005 ; Le Blanc, 2010a). Dans la figure 11.1, la régulation de la colère est proposée pour augmenter la maîtrise de soi. Cette proposition s’appuie sur le fait que les programmes de nature cognitivo-comportementale réduisent la colère chez les adolescents avec des comportements antisociaux (Beck et Fernandez, 1998 ; Sukhodolsky et al., 2004). Ces adolescents doivent apprendre à exprimer leur colère d’une manière socialement acceptable. Toutefois, il faut rappeler que ce ne sont pas les situations qui provoquent la colère, mais la perception de celles-ci. Goldstein (1988) propose deux séries d’activités. D’abord, il suggère un entraînement particulier pour identifier et pratiquer des habiletés pour régulariser la colère : la reconnaissance par les adolescents qu’ils ressentent de la colère, l’identification de leurs indices corporels, comportementaux, cognitifs et émotifs de leur colère, et l’application de moyens d’autorégulation de leur colère. En plus, il propose l’enseignement d’habiletés alternatives au comportement d’agression induit par la colère : demander une permission, aider et partager, négocier, défendre ses droits, répondre à la taquinerie, éviter les problèmes avec autrui, éviter les conflits et garder la maîtrise de soi. Un guide explique comment préparer, mettre en œuvre et évaluer l’activité des moyens et des habiletés pour la régulation de la colère (Trudeau Le Blanc, Le Blanc et Bernier, 2007a).

3.4.3. Les habiletés de gestion du stress

Les adolescents avec des comportements antisociaux graves vivent toutes sortes de frustrations et de situations stressantes, par exemple la pauvreté, l’échec scolaire, le rejet, une vie familiale difficile, une discipline parentale coercitive ou incohérente, une arrestation ou un placement (Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Agnew, 2005). Or leurs habiletés de gestion du stress sont souvent déficientes (Le Blanc et Morizot, 2008). En outre, Stasevic, Ropac et Lucev (2005) montrent que l’intensité du stress vécu est associée à l’ampleur des comportements antisociaux. L’apprentissage de stratégies de gestion du stress est alors pertinent pour mieux vivre les situations stressantes. Il peut aussi contribuer à l’extinction des comportements antisociaux graves (figure 11.1). Goldstein (1988) propose quelques stratégies pour mieux gérer son stress, comme l’activité physique, la relaxation, la respiration ou le yoga. En 1997, il ajoute à cette liste 12 habiletés : formuler une plainte, répondre à une plainte, être une personne agréable, maîtriser une situation embarrassante, faire face au rejet, défendre un ami, maîtriser une situation de persuasion, réagir à l’échec, faire face aux affirmations contradictoires, faire face à une accusation, se préparer à une conversation difficile et se soustraire à la pression d’un groupe. Le Blanc et ses collègues (1998) recommandent des activités de gestion du stress regroupées en deux blocs. Le premier bloc comporte sept séances sur la connaissance du phénomène du stress, de même que sur l’identification et la pratique d’un moyen personnel pour la gestion de son stress. Le deuxième bloc comporte 8 habiletés sociales : formuler une plainte, répondre à une plainte, répondre à une situation embarrassante, faire face au rejet, répondre à une situation de persuasion, réagir à l’échec, faire face à des affirmations contradictoires, faire face à une accusation et se soustraire à la pression d’un groupe. Le guide préparé par Trudeau Le Blanc, Le Blanc et Bernier (2007b) explique comment préparer, mettre en œuvre et évaluer cette activité.

3.4.4. L’entraînement à la résolution de problèmes

Les adolescents aux prises avec des comportements antisociaux affichent des habiletés déficientes pour résoudre des problèmes (Ross et Fabiano, 1985 ; Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Slaby et Guerra, 1988 ; Gibbs et al., 1995). Par ailleurs, plus les déficits sont grands, plus les comportements antisociaux sont importants (Jaffe et D’Zurilla, 2003). Le programme comprend un entraînement à la résolution de problèmes pour atténuer les cognitions antisociales et pour préparer le jeune à établir de nouveaux liens interpersonnels (figure 11.1). L’objectif est de rendre ces adolescents plus responsables de leur choix en leur enseignant à réfléchir aux situations problématiques qu’ils vivent, à choisir des solutions socialement acceptables et à les mettre en pratique.

Goldstein (1988) propose un entraînement s’échelonnant sur huit semaines. Goldstein et ses collègues (1997) optent plutôt pour l’apprentissage de 8 habiletés pour la planification d’une action. Trudeau Le Blanc et Le Blanc (2010) ont préparé un guide détaillé pour la préparation, la mise en œuvre et l’évaluation d’un entraînement à la résolution de problèmes de 16 semaines, qui comprend cinq étapes : 1) Je définis le problème ; 2) Je cherche toutes les solutions ; 3) Je réfléchis aux avantages et aux désavantages de chacune des solutions ; 4) Je fais le calcul pour retenir la solution prosociale la plus avantageuse ; et 5) J’applique la solution. Ces étapes sont soutenues par cinq opérations 1) J’arrête et je pense ; 2) Je me fixe un but ; 3) Je recherche de l’information sur mon point de vue ; 4) Je cherche de l’information sur le point de vue d’autres personnes quant au problème ; et 5) J’applique le calcul pour retenir la solution à appliquer. L’entraînement comprend 5 habiletés pour la planification d’une action : 1) Je me fixe un but ; 2) J’accumule des données ; 3) Je prends une décision ; 4) Je décide de mes aptitudes ; et 5) J’applique la solution. L’annexe 11.5 résume cette activité.

3.4.5. La gestion de la consommation de substances psychoactives

Il a été indiqué précédemment que la prévalence de la consommation des substances psychoactives est élevée chez les adolescents avec des difficultés graves d’adaptation et que cette consommation a un impact direct sur les comportements antisociaux. Cette composante du programme s’inspire de l’approche par la réduction des méfaits. Elle se distingue des activités proposées par Goldstein, Reagles et Amann (1990), qui portent sur l’arrêt complet de la consommation. Il s’agit donc d’une activité de prévention de l’aggravation de la consommation des substances psychoactives chez des adolescents. L’activité proposée par Le Blanc et Trudeau Le Blanc (2010a) débute par quatre séances sur les connaissances des substances psychoactives, leur nature et leurs effets, de même que sur l’évaluation de la consommation de l’adolescent. Par la suite, le programme comprend l’apprentissage de 11 habiletés pour la gestion de la consommation : éviter les situations problématiques avec d’autres personnes, faire face au rejet, faire face aux pressions d’un groupe, prendre conscience de ses émotions, faire face à la peur, faire face à la colère d’une autre personne, garder la maîtrise de soi, négocier, répondre à une situation de persuasion, prendre une décision et demander de l’aide.

3.5. Les techniques d’intervention cognitivo-comportementale ciblant l’environnement

Le programme cognitivo-comportemental de réadaptation est implanté en milieu résidentiel et il préconise des techniques qui s’appliquent individuellement et en groupe aux adolescents. Il n’en demeure pas moins que parmi les facteurs d’apparition et de maintien des comportements antisociaux, certains proviennent de l’environnement, soit la famille, l’école et les pairs. Par conséquent, le programme vise aussi à agir sur le milieu de placement et sur les autres environnements de l’adolescent.

3.5.1. L’apprentissage d’habitudes de vie et la généralisation des habiletés sociales

Étant donné que le programme cognitivo-comportemental est implanté dans un milieu résidentiel, le fonctionnement du milieu doit en respecter les principes pour augmenter les chances de réussite. Le groupe d’adolescents et l’équipe d’éducateurs doivent aussi appliquer les prescriptions qui découlent des programmes psychoéducatifs les plus performants (Le Blanc, 1983 ; Stein, 1995 ; Gendreau, 2001). Un code de vie énonce les comportements prosociaux et antisociaux permis ou non, et un système de responsabilités précise les droits, les devoirs, les tâches et les responsabilités des adolescents. Ce système identifie les récompenses et les punitions. Il s’agit d’une économie de jetons selon la terminologie de l’intervention comportementale (Miltenberger, 2008) ou d’un système de cotation selon le modèle psychoéducatif de réadaptation (Le Blanc, 1983). La gestion des contingences est reconnue comme un puissant agent de changement et elle est utilisée depuis longtemps avec les adolescents qui manifestent des comportements antisociaux (Kazdin, 2001). En milieu de réadaptation, elle peut être utilisée pour instaurer certaines habitudes de vie, par exemple l’hygiène personnelle, se lever à l’heure pour aller à l’école ou faire ses devoirs, ou pour renforcer les habiletés sociales déjà apprises.

3.5.2. Les techniques d’intervention familiale et le soutien à la réinsertion sociale

Cette composante du programme cognitivo-comportemental fait appel à la collaboration des parents. Elle vise plus précisément la mise à jour des habiletés sociales des parents, l’application de la résolution de problèmes dans la famille et la révision des habiletés éducatives des parents (règles, supervision et punitions). Cette composante vise également à favoriser la réinsertion sociale de l’adolescent. La collaboration des parents est généralement insuffisante dans les milieux de réadaptation pour les adolescents qui affichent des comportements antisociaux (Beaudoin et al., 2000 ; Laperrière, 2001). Elle peut s’accomplir de trois manières. Premièrement, l’intervenant invite les parents à soutenir l’adolescent dans ses activités individuelles, par exemple en favorisant l’application de son contrat comportemental, en l’encourageant à compléter ses auto-observations ou en le félicitant lorsqu’il fait ses exercices. Deuxièmement, l’intervenant peut demander aux parents de promouvoir la pratique des habiletés sociales apprises et favoriser ainsi leur généralisation. Troisièmement, les parents informent l’intervenant des progrès de l’adolescent et des difficultés qu’il rencontre dans l’acquisition de nouveaux comportements.

Un autre aspect de l’intervention auprès des parents concerne leurs habiletés éducatives et sociales. Les recherches montrent que les parents d’adolescents avec des comportements antisociaux ont souvent des habiletés déficientes à cet égard (Fréchette et Le Blanc, 1987 ; Le Blanc, 2010a). Le programme doit donc comprendre une évaluation des habiletés sociales des parents. Par ailleurs, l’entraînement à la résolution de problèmes est une stratégie incontournable pour améliorer la relation entre l’adolescent et ses parents. Un autre élément à considérer concerne les habiletés éducatives des parents. Les règles sont souvent absentes, imprécises ou appliquées d’une manière inégale dans ces foyers. La discipline est trop sévère ou trop relâchée ; la supervision est irrégulière ou insuffisante ; les punitions et les récompenses sont trop nombreuses ou trop rares. L’intervention sur les méthodes éducatives des parents peut comprendre plusieurs techniques. Toutefois, s’il est possible d’intervenir sur ces aspects en groupe, il est souvent difficile de rassembler les parents des adolescents avec des comportements antisociaux (Lanctôt et Lamoureux, 2005a).

La réinsertion sociale concerne le soutien à la généralisation des apprentissages réalisés dans le cadre des activités individuelles, en groupe, familiales et dans le milieu de vie. Elle consiste à la révision des comportements et des habiletés apprises, à l’application de contrats comportementaux et d’auto-observations dans les contextes de vie de l’adolescent : famille, école, travail, amis, loisirs, etc. Les pairs font l’objet d’une attention particulière pendant la phase de la réinsertion sociale. Compte tenu que les pairs antisociaux encouragent les comportements antisociaux (Le Blanc, 2010a), il faut aider l’adolescent à remplacer son réseau de pairs antisociaux par un réseau de pairs prosociaux. Pour réaliser cet objectif, l’adolescent participe à une activité sur la sélection des pairs et il est encouragé dans sa recherche de pairs prosociaux. Enfin, en ce qui concerne l’insertion socioprofessionnelle des adolescents, qui sont pour la plupart des décrocheurs, elle s’avère souvent très difficile et beaucoup sont dirigés vers des programmes de réinsertion spécialisés.

4. L’efficience et l’efficacité du programme cognitivo-comportemental de réadaptation

Les spécialistes de l’intervention affirment que le contenu d’un programme doit refléter les connaissances scientifiques. En plus, il doit s’harmoniser avec les facteurs liés au maintien ou à la diminution des comportements antisociaux. Le programme proposé dans ce chapitre répond à ces deux exigences. Toutefois, au-delà de la validité conceptuelle d’un programme, sa valeur réelle dépend de la capacité de l’implanter avec succès et d’obtenir des résultats significatifs.

Le prog ra m me de réadaptat ion cog nitivo-compor tementa l présenté da ns ce chapitre a fait l’objet d’une évaluation de son implantation dans deux contextes. Le premier était celui de huit unités de réadaptation pour des adolescentes avec des comportements antisociaux graves au Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire (CJM-IU). Afin de favoriser l’implantation du programme, une professionnelle forma it et super visait un réprésentant-éducateur pour chaque unité. Par ailleurs, une équipe de recherche externe fournissait des rétroactions sur l’intensité et la conformité du programme (Ayotte, 2006 ; Ayotte et Lanctôt, 2007 ; Boisclair, 2009 ; Lanctôt, 2006 ; Lanctôt et Beaulieu, 2002 ; Lanctôt et Chouinard, 2003, 2006 ; Lanctôt et Lamoureux, 2005b ; Lanctôt et Raymond, 2006a, 2006b). Cette équipe a conclu que le programme a été implanté avec une intensité, une intégrité et une conformité très satisfaisantes. En outre, il ressortait qu’il est relativement facile d’animer les activités sur les habiletés sociales et d’implanter un système de contingence de groupe. Par contre, l’expérience a fait ressortir qu’il est plus difficile de mettre en place des techniques cognitivo-comportementales individuelles, particulièrement concernant la connaissance de soi à l’aide des auto-observations.

Le deuxième contexte de l’évaluation de l’implantation était le projet de recherche et développement de Boscoville_2000, qui portait sur huit unités de réadaptation pour des adolescentes et des adolescents de quatre centres jeunesse, entre 2005 et 2010. Les conditions de l’implantation étaient les suivantes : un professionnel avec un diplôme de maîtrise consacrait deux jours par semaine à chaque unité pour accompagner les éducateurs dans l’application des techniques cognitivo-comportementales, et une équipe de soutien et de développement les accompagnaient. Le Blanc (2011b) conclut, à partir de données quantitatives et qualitatives, que les intervenants possédant une formation technique se sont réellement mobilisés et qu’ils ont fourni un effort considérable. Néanmoins, l’intensité du programme n’était pas optimale.

Ces résultats montrent qu’un programme de réadaptation cognitivo-comportemental peut être implanté avec succès. En ce qui concerne l’efficacité du programme, Le Blanc (2011b) rapporte des données encourageantes à partir de l’évaluation des effets du programme réalisée par les adolescents et les intervenants. Toutefois, le véritable test de l’efficacité consiste en une évaluation longitudinale avec un groupe expérimental et un groupe contrôle. Lanctôt (2011a, 2011b) a comparé ce programme à une intervention habituelle dans des unités du CJM-IU et dans d’autres unités pour adolescentes d’un autre centre jeunesse, et ce, après trois mois d’hébergement. La moitié des adolescentes ont été exposées à l’une ou l’autre des quatre activités sur les habiletés sociales. Les trois quarts ont participé aux activités individuelles (évaluation, contrat et auto-observations). Les comportements antisociaux mesurés comportaient la rébellion scolaire, la violence physique, verbale et indirecte, la fréquentation de gangs, la consommation de substances psychoactives, le vol et la promiscuité sexuelle. La maîtrise de soi était évaluée par des échelles mesurant entre autres l’anxiété, le blâme de soi et des autres, et les ruminations de colère et de tristesse. Les résultats montrent que les adolescentes du groupe expérimental voient leurs comportements antisociaux diminuer significativement sur 5 des 8 échelles. Les résultats montrent également que plus la participation aux activités du programme est élevée, plus les changements sont importants. Un certain changement (taille d’effet de 0,25 et plus) est observé sur tous les comportements, sauf le vol et la promiscuité sexuelle. En outre, le niveau de diminution des comportements est considéré comme cliniquement significatif (taille d’effet de 0,50 et plus). Pour les comportements liés à la violence relationnelle et verbale, à l’affiliation à un gang de rue et à la consommation des substances psychoactives, les résultats de l’intervention sont encore plus concluants chez les adolescentes qui ont participé d’une manière intensive au programme. Quant à la maîtrise de soi, un changement a été observé pour 5 des 6 échelles (sauf le blâme envers autrui). Toutefois, les améliorations ne sont pas cliniquement significatives. Il ressort donc de cette étude d’évaluation que les comportements antisociaux diminuent et que la maîtrise de soi s’améliore au cours des trois premiers mois du séjour d’adolescentes en unité de réadaptation.

5. La conclusion

Ce chapitre a présenté de manière détaillée un programme de réadaptation cognitivo-comportemental multimodal pour des adolescents qui manifestent des comportements antisociaux graves. Ce programme a comme particularité de cibler non seulement les composantes comportementale et cognitive, mais aussi la composante émotive, qui est souvent négligée dans les programmes. Les stratégies cognitivo-comportementales présentées visent à réduire l’impact de facteurs liés au maintien des comportements antisociaux graves et à augmenter l’effet des facteurs liés à l’extinction de ces comportements. Il a été établi que le programme peut être implanté dans des milieux résidentiels avec un très bon niveau d’intensité, d’intégrité et de conformité. En outre, les premiers résultats d’une étude évaluative sont encourageants. L’utilisation du programme de réadaptation psychoéducatif et cognitivo-comportemental multimodal renvoie à une recommandation de Gendreau (1995). Après plus de quarante ans d’expérience auprès des adolescents en difficulté d’adaptation, il rapportait qu’une des difficultés liée à la réadaptation est d’accepter sa complexité. Il conseillait aux intervenants et aux gestionnaires de ne pas nier cette complexité et d’éviter de chercher des solutions simplistes pour des problèmes complexes.

Annexe 11.1.

Grille pour l’identification des capacités, des excès et des déficits d’un adolescent et de son environnement (l’ICEDAE)

Annexe 11.2.

Exemple d’un contrat comportemental

Annexe 11.3.

Grille d’auto-observation

Annexe 11.4.

Exemple de matériel pour animer les jeux de rôles pour l’apprentissage des habiletés sociales

Annexe 11.5.

Formulaire pour soutenir l’application des étapes de la résolution d’un problème dans les rencontres individuelles ou de groupe

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1 Le programme a été développé et implanté initialement avec le soutien financier du Conseil québécois de la recherche sociale du Québec pendant la première moitié des années 1990. Les partenaires étaient les Centres de réadaptation Boscoville, Cartier et Cité-des-Prairies. À la suite de la publication du volume de Le Blanc, Dionne, Proulx, Grégoire et Trudeau Le Blanc (1998), la Direction des adolescentes du Centre jeunesse de Montréal et le Centre jeunesse de Québec ont mandaté Pierrette Trudeau Le Blanc pour implanter ce programme. Entre 2001 et 2010, Boscoville_2000 a soutenu financièrement un projet de recherche et développement avec ce programme dans quatre centres jeunesse du Québec (Estrie, Lanaudière, Montréal et Québec) comprenant neuf unités de réadaptation.

2 Le programme de réadaptation cognitivo-comportemental est opérationnalisé dans huit guides qui peuvent être obtenus auprès de Boscoville_2000 : boscoville2000@ssss.gouv.qc.ca ou 514-648-6006.

Chapitre 12

Les interventions cognitivo-comportementales auprès des enfants et des adolescents souffrant du syndrome Gilles de la Tourette et de tics chroniques

Marc E. Lavoie, Ph. D.

CHERCHEUR AGRÉGÉ

Département de psychiatrie, Université de Montréal

Directeur, Laboratoire de psychophysiologie cognitive et sociale, Centre de recherche Fernand-Seguin,

Hôpital Louis-H. Lafontaine

Julie Leclerc, Ph. D.

PROFESSEURE

Département de psychologie, Université du Québec à Montréal

Chercheure associée, Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital Louis-H. Lafontaine

Geneviève Thibault, Ph. D.

NEUROPSYCHOLOGUE

Programme pour les personnes présentant un trouble grave du comportement,

Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

Kieron P. O’Connor, Ph. D.

CHERCHEUR TITULAIRE

Département de psychiatrie, Université de Montréal

Directeur, Regroupement multidisciplinaire de la recherche clinique sur le spectre obsessionnel-compulsif, Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital Louis-H. Lafontaine

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description clinique

L’une des premières descriptions cliniques du syndrome Gilles de la Tourette (SGT) date de 1885, alors que le Dr Georges Gilles de la Tourette avait décrit de manière systématique les symptômes de neuf patients présentant des tics moteurs et vocaux, accompagnés d’écholalie (une tendance à répéter des choses) et de coprolalie (expression de mots obscènes). Le mérite de Gilles de la Tourette n’est pas seulement d’avoir réuni en une description clinique remarquable des symptômes jusque-là peu documentés, mais aussi d’avoir décrit l’évolution fluctuante du syndrome. Toutefois, si le SGT a été reconnu à la suite de la définition de Tourette, peu de recherches ou d’observations cliniques ont été menées avant les années 1960, lorsque le traitement pharmacologique des tics s’est développé (Seignot, 1961).

Dans la troisième édition du Diagnostic and Statistical Manual (DSM) en 1980, les critères diagnostiques du SGT correspondent assez bien à la description originale de Tourette. Le trait essentiel du SGT est la présence de tics simples ou complexes, comportant au moins un tic vocal et au moins un tic moteur. Le SGT se caractérise par des « bouffées » de tics répétitifs quotidiens pendant au moins un an. Les tics moteurs simples sont induits par des contractions non volontaires et répétitives des muscles, entraînant des mouvements simples tels que le clignement des yeux, la crispation des joues, un mouvement saccadé de la tête ou un haussement d’épaule (Leckman et al., 1997 ; Shapiro et Shapiro, 1986). Les tics moteurs complexes originent, quant à eux, de la contraction de plusieurs groupes musculaires, entraînant des mouvements complexes et répétitifs, tels que le sautillement, le contact avec certains objets ou personnes, les grimaces, les spasmes abdominaux, les tapotements, les mouvements d’extension des bras ou des jambes, les mouvements des épaules en séquence, la copropraxie (effectuer involontairement des gestes à caractère sexuel) ou l’échokinésie (imitation d’un geste). Les tics vocaux peuvent aussi être simples (p. ex., tousser, renifler, s’éclaircir la gorge) ou complexes (p. ex., répéter des phrases, dire des jurons, répéter des sons ou des phrases, respirer par secousses). La similarité du SGT et des tics chroniques – en fait, seule la présence de différents tics moteurs et d’au moins un tic vocal au cours de l’évolution de la maladie permet d’établir la distinction – soulève la question de savoir s’il s’agit de deux troubles qualitativement différents ou plutôt d’une seule entité nosologique, comme le suggèrent Spencer et al. (1995).

Le SGT fait partie des troubles apparaissant durant l’enfance ou l’adolescence dans le DSM. Il doit donc avoir débuté avant l’âge de 18 ans. Il est important de noter que contrairement à plusieurs troubles répertoriés dans le DSM, le critère lié à l’interférence avec le fonctionnement quotidien ne s’applique plus dans le cas du SGT dans l’édition révisé du DSM-IV (APA, 2000). En effet, plusieurs individus aux prises avec un SGT peuvent fonctionner normalement en société malgré leurs symptômes.

1.2. Les conséquences

La présence des tics peut engendrer une détresse significative chez les enfants atteints. On peut observer de la dépression, de l’anxiété sociale, des inquiétudes par rapport à l’image de soi, une diminution de l’estime de soi et des problèmes relationnels (Anderson et al., 2002 ; Roane et al., 2002). Woods et ses collègues font état de la perception négative des pairs et du rejet social (Woods et Marcks, 2005 ; Marcks et al., 2007). Les individus atteints de SGT peuvent être rejetés, surtout si les tics sont jugés comme des comportements socialement inacceptables, tels dire des mots obscènes ou avoir des gestes sexuels inappropriés (Freeman et al., 2000 ; Stokes et al., 1991). À l’école, les tics verbaux peuvent être très dérangeants, dans un contexte où les enfants doivent apprendre à parler seulement dans des moments opportuns.

Ce sont souvent les troubles concomitants au SGT qui ont des conséquences négatives dans la vie du jeune, plutôt que les tics eux-mêmes. Même si les tics graves peuvent entraîner beaucoup de stress et causer de l’interférence dans les relations sociales, les symptômes du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) sont souvent plus dérangeants, tant pour le jeune que pour son entourage. Parmi les autres symptômes dérangeants pour les enfants, on note les problèmes de sommeil, comme l’insomnie, le somnambulisme ou les mouvements des jambes durant la nuit (Freeman, 2007 ; Freeman et al., 2000).

Une autre difficulté souvent rapportée chez les enfants souffrant du SGT concerne le contrôle de la colère. La colère, l’opposition et les comportements agressifs sont présents chez environ 50% des enfants souffrant du SGT (Alsobrook et Pauls, 2002). Les épisodes explosifs, définis comme une crise de colère violente se produisant de manière soudaine et récurrente, se distinguent d’une crise de colère ordinaire par leur intensité et leur profil contextuel (Leclerc, Forget et O’Connor, 2008 ; Leclerc et al., 2010). La réaction semble disproportionnée quant à l’élément déclencheur. Les parents considèrent que ce sont les symptômes qui interfèrent le plus avec le fonctionnement familial, scolaire et social (Budman, 2006 ; Stephens et Sandor, 1999 ; Sukhodolsky et al., 2003). Le peu d’intention apparente et l’intensité de la manifestation distinguent les épisodes explosifs des crises de colère ordinaires. La présence du TDAH et du TOC associés au SGT augmente considérablement la probabilité de manifestations de colère chez les enfants (Budman et al., 2000). Il semble que l’impulsivité et la rigidité cognitive provenant des troubles associés entraînent une difficulté d’inhibition des comportements et des pensées, ce qui augmente les manifestations de colère (Budman et al., 2003).

La chronicité des tics peut constituer un handicap important, surtout en raison de la persistance d’hyperkinésie, d’impulsivité, de troubles d’attention et d’anxiété. Des études longitudinales ont montré que les patients adultes atteints de SGT sont souvent plus affectés que les adultes sans SGT dans leur fonctionnement quotidien et leur qualité de vie (Walkup et al., 1988).

1.3. La prévalence

Autrefois considéré comme un trouble rare, on estime aujourd’hui qu’entre 5 % et 20 % de la population générale présente, au cours de sa vie, des tics transitoires ou des tics chroniques (Spessot, Plessen et Peterson, 2004). Cette proportion varie entre 6 % à 28 % chez les enfants présentant déjà d’autres difficultés (Comings, Hines et Comings, 1990 ; Kurlan et al., 1994). Les études épidémiologiques récentes estiment la prévalence du SGT à environ 1 % chez les enfants d’âge scolaire, variant entre 0,03 % et 3 % selon les études (voir Oswald, 2005 ; Robertson, 2003 ; Scahill, Tanner et Dure, 2001).

Dans la population québécoise, O’Connor et ses collaborateurs (1998) rapportent une prévalence à vie de 8 %. Le SGT est quatre fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles (Freeman et al., 2000 ; Robertson, 2003). Quoique le nombre d’études portant sur les adultes soit très limité, on estime la prévalence du SGT à 2,2 sur 1000 chez les femmes et à 7,7 sur 1000 chez les hommes (Burd et al., 2001). Quand on regroupe le SGT et les tics chroniques, la prévalence serait de 10 % à 13 % chez les garçons d’âge scolaire, ce qui en fait un trouble assez fréquent (Achenbach et Edelbrock, 1981 ; Verhulst, Berden et Sanders-Woudstra, 1985).

Tel qu’indiqué précédemment, le SGT est associé à d’autres troubles dans plusieurs cas. Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) représente la comorbidité principale, touchant environ 55% des enfants atteints de SGT (Freeman, 2007). Chez l’adulte, les troubles les plus souvent associés sont le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), les autres troubles anxieux et la dépression. Des compulsions liées au lavage excessif, à la vérification et à l’ordre s’observent chez plus de 40 % des adultes atteints de SGT (Apter et al., 1992). C’est cette forte comorbidité entre le TOC et le SGT qui a amené certains experts à suggérer la création d’une nouvelle catégorie diagnostique regroupant les troubles du spectre obsessionnel-compulsif, incluant entre autres les tics et les TOC (voir le chapitre 5 du tome 1). Par contre, certains travaux suggèrent plutôt qu’il s’agit de troubles distincts (Lavoie et al., 2007 ; O’Connor, 2002 ; Roth et al., 2004 ; Thibault et al., 2008).

L’évaluation des symptômes concomitants au SGT est importante étant donné que ceux-ci aggravent souvent la symptomatologie et que le pronostic du traitement est moins favorable (Dooley, Brna et Gordon, 1999 ; Freeman et al., 2000 ; Peterson et Cohen, 1998). Par exemple, les enfants présentant un TOC en plus du SGT ont plus de difficultés sur le plan moteur que les enfants sans trouble concomitant (Channon, Pratt et Robertson, 2003 ; Muller et al., 2003 ; Ozonoff et Jensen, 1999). On observe aussi un retrait social marqué chez plus de 60 % des enfants souffrant du SGT et d’un trouble concomitant tel que des symptômes d’hyperactivité et/ou d’obsession-compulsion (Debes, Hjalgrim et Skov, 2010). Ces jeunes sont également plus susceptibles de recourir aux traitements pharmacologiques (Debes, Hjalgrim et Skov, 2009).

Parmi les difficultés associées au SGT, on note également des troubles d’apprentissage (Brookshire et al., 1994 ; Como, 2001), ainsi que des déficits dans la fluidité verbale (Bornstein, 1991 ; Brookshire et al., 1994), les habiletés visuo-spatiales, les habiletés visuo-motrices (Como, 2001 ; Bornstein et al., 1983) et la mémoire non verbale (Lavoie et al., 2007). Des problèmes de dextérité fine ont aussi été observés chez les enfants (Hagin et al., 1982), les pré-adolescents (Bornstein, 1990) et les adultes (Bornstein, 1991 ; O’Connor et al., 2008). Ces difficultés doivent être évaluées, puisqu’elles sont susceptibles de prédire l’aggravation des tics à l’adolescence (O’Connor et al., 2008) ou encore d’entraver le processus thérapeutique en raison des difficultés d’auto-observation (Leclerc et al., 2008).

1.4. La trajectoire développementale

Les symptômes du SGT atteignent généralement une intensité maximale entre l’âge de 10 et 12 ans (Leckman et al., 1998 ; Robertson, 2000). Par la suite, on en observe une diminution progressive au cours de l’adolescence (Kadesjo et Gillberg, 2000). Selon certaines recherches, près du tiers des adultes ayant un SGT rapportent ne plus avoir de tics lors d’un suivi à long terme (Peterson et Cohen, 1998). Une étude longitudinale prospective révèle une amélioration des symptômes des tics de 59 % à l’âge adulte ainsi qu’une amélioration de l’indice de fonctionnement global de 50% (Burd et al., 2001). Néanmoins, parmi ceux qui en étaient atteints à l’enfance, 11 % des adultes maintiennent des symptômes modérés à graves (Leckman et al., 1998).

Cependant, cette rémission spontanée des symptômes chez une grande majorité d’individus souffrant d’un SGT doit être nuancée. Une étude de Pappert et ses collègues (2003) montre que 90 % des adultes se considèrent sans tic quand on utilise une mesure subjective (un questionnaire autorapporté), alors qu’une mesure objective (une observation à l’aide d’un enregistrement vidéo) indique qu’ils en présentent tous encore. Il est possible que les adultes ne se rendent plus compte de leurs tics étant donné la diminution de leur intensité avec le temps. Ainsi, l’hypothèse de rémission spontanée des symptômes à l’âge adulte pourrait être un artefact lié à l’habituation aux tics ou aux stratégies de camouflage et d’inhibition développées par les adultes.

1.5. L’étiologie

Pour expliquer le développement du SGT, des modèles théoriques et des recherches empiriques ont mis en évidence le rôle de facteurs génétiques, neurobiologiques, cognitifs et comportementaux. Toutefois, à ce jour, l’étiologie du SGT demeure encore mal connue. Un modèle interactif et multidimensionnel apparaît plus plausible qu’un modèle à causalité unilatérale et linéaire (APA, 2000 ; Bloch, State et Pittenger, 2011 ; O’Connor, 2005b ; Woods et Miltenberger, 2001).

La composante génétique est considérée comme assez importante dans le SGT. Dans des études portant sur des jumeaux monozygotes, les personnes atteintes de SGT montrent entre 50 % et 70 % de concordance pour le trouble, tandis que les jumeaux dizygotes ne montrent que 9 % de concordance. Toutefois, la transmission génétique ne constitue pas le seul facteur en cause dans le SGT (voir Keen-Kim et Freimer, 2006, pour une revue).

L’origine cérébrale des tics fait l’objet de plusieurs écrits et recherches depuis la description originale de Tourette dans « L’origine nerveuse des tics » (1885). Toutefois, bien que des progrès importants aient été accomplis depuis les trois dernières décennies grâce, entre autres, aux travaux de Shapiro (Corbett et al., 1969 ; Shapiro, 1970 ; Shapiro et Shapiro, 1968 ; Shapiro, 1976), la compréhension de l’origine cérébrale des tics reste toujours équivoque. Des recherches récentes suggèrent que le SGT pourrait être attribué à un dysfonctionnement dopaminergique, provoquant un niveau d’activation cérébrale plus élevé que la norme et entraînant les symptômes moteurs observés (Muller-Vahl et al., 2000). La dopamine est un neurotransmetteur principalement responsable du contrôle des mouvements ; elle est aussi associée à la recherche de récompense et de plaisir.

On peut aussi émettre l’hypothèse que les réseaux neuronaux associés à la motricité soient impliqués. Grâce à la neuro-imagerie cérébrale, on a pu constater que le cortex frontal moteur et les régions sous-corticales des ganglions de la base (noyau caudé et putamen) étaient atteints chez les enfants et les adultes présentant un SGT (Peterson et al., 2003). D’autres structures impliquées sont le globus pallidus interne (Zhuang et al., 2009), la substance noire et le noyau sous-thalamique (Baym et al., 2008 ; Martinez-Torres et al., 2009). Ces noyaux sous-corticaux, en passant par le thalamus, se projettent ensuite vers différentes régions corticales, aussi touchées dans le SGT, comme le cortex frontal et somatosensoriel (Thomalla et al., 2009). Les boucles de ce circuit seraient impliquées dans plusieurs dimensions du comportement humain, comme les émotions, la motivation, la personnalité, la désinhibition, les fonctions exécutives, la planification motrice et le contrôle musculaire. À ce jour, ce circuit est probablement celui qui a été le plus mis en cause dans l’expression des tics (Leckman, 2002). Pourtant, l’hypothèse neurologique paraît insuffisante pour cerner toute la complexité de ce syndrome, puisqu’on connaît peu l’implication fonctionnelle des structures affectées dans le SGT. On ne sait pas entre autres si c’est tout le réseau qui est affecté ou une partie seulement.

À travers l’étude longitudinale de groupes de personnes atteintes du SGT, certaines hypothèses ont souligné des anomalies cérébrales associées à la persistance des symptômes à l’âge adulte. Peterson et ses collaborateurs (2001) proposent que l’hypométabolisme du noyau caudé pourrait constituer un trait caractéristique du SGT étant donné qu’il s’observe dans tous les groupes d’âge. Par ailleurs, la diminution du volume du putamen, du globus pallidus interne et des aires préfrontales, ainsi que l’augmentation du volume des aires prémotrices, sont présentes uniquement chez les adultes, ce qui suggère qu’elles soient associées à des mécanismes pathologiques spécifiques contribuant au maintien des symptômes chez les individus toujours atteints du SGT à l’âge adulte. Chez ces derniers, on observerait un échec du mécanisme de plasticité cérébrale permettant la compensation de la présence des tics par une suractivation des processus d’inhibition motrice. À l’opposé, contrairement aux adultes, les enfants atteints du SGT ont un plus grand volume orbitofrontal (Peterson, 2001 ; Peterson et al., 2001 ; Spessot et al., 2004), ce qui constituerait une réponse plastique adaptative à la présence des tics, en permettant de mieux les inhiber. Avec la maturation des aires préfrontales au cours de l’adolescence, ce mécanisme gagnerait en force et expliquerait la résorption des symptômes observés en début de l’âge adulte chez plusieurs individus atteints du SGT. Chez les adultes chez qui les symptômes persistent, cette compensation préfrontale n’aurait pas eu lieu. La diminution du volume du putamen et du globus pallidus et, conséquemment, l’augmentation du volume des aires prémotrices seraient secondaires à cette mauvaise compensation.

Sur le plan cognitif, on observe souvent chez les individus atteints de SGT un style de planification particulier. Par exemple, des résultats préliminaires suggèrent que le SGT serait caractérisé par le maintien continuel d’activités, la difficulté à ne rien faire et la tendance à entreprendre plusieurs choses en même temps (suractivité), ainsi que l’investissement d’efforts accrus (surpréparation) sur le plan moteur (O’Connor, 2002). Ce style d’action ou de planification pourrait affecter la capacité de réguler le niveau de vigilance et d’attention, ce qui expliquerait certaines difficultés dans l’initiation et l’exécution de tâches complexes.

Des études comportementales et psychosociales s’intéressent au développement du syndrome et à l’évolution des symptômes dans le temps. Certains auteurs ont suggéré que les tics peuvent s’expliquer par les principes d’apprentissage, étant ainsi modelés par les contingences de l’environnement (Azrin et Nunn, 1973). Dans cette perspective, le tic est considéré comme l’exagération d’une réponse normale impliquant un conditionnement opérant d’ordre social. Les tics sont alors renforcés par l’attention reçue ou encore, parce qu’ils permettent à l’individu d’éviter une situation désagréable (Roane et al., 2002 ; Woods et Miltenberger, 2001). Selon cette perspective, le fait de parler des tics pourrait être susceptible d’entraîner une importante augmentation des manifestations. Cette hypothèse permet d’expliquer en partie le maintien des tics, mais elle ne peut expliquer l’origine du trouble. Par ailleurs, les facteurs environnementaux comme les pratiques parentales, la présence d’événements de vie stressants et les interactions sociales peuvent moduler l’expression des symptômes (Leclerc et al., 2008). Par exemple, des pratiques parentales autocratiques ou instables, la fréquentation de pairs non recommandables ou un trouble de l’adaptation résultant d’un stress important ont pour effet d’augmenter l’intensité des symptômes. Ces facteurs de risque ne sont toutefois pas exclusifs au SGT (Kazdin, 2000).

1.6. La vignette clinique : le cas de Maxime

Maxime a 15 ans. Depuis qu’il est petit, sa mère rapporte qu’il a beaucoup de difficulté à s’organiser et qu’il se fâche très rapidement. Il présente des tics de la bouche et du visage depuis l’âge de 5 ans : il ouvre grand la bouche, se lèche les lèvres et présente de légers clins d’œil répétitifs. Entre l’âge de 7 et 11 ans, le sommeil de Maxime était très agité ; il était souvent le dernier endormi et le premier levé. Il faisait aussi des cauchemars qui l’amenaient à bouger beaucoup dans son sommeil. Depuis son entrée au secondaire, il ne peut s’empêcher d’émettre de petits cris aigus lorsque c’est silencieux dans une pièce et il doit toucher à chaque cadre de porte. Aujourd’hui, il est opposant et il blâme souvent les autres pour ses comportements perturbateurs. Il a de la difficulté à l’école, car il a peu de mémoire, une mauvaise notion du temps et beaucoup de difficulté à terminer une tâche. Pourtant, il est perfectionniste. Par exemple, quand il écrit, les lettres « o » et « a » doivent être parfaitement rondes, sinon il les recommence. De plus, il a souvent besoin d’avoir un objet à manipuler entre les mains. Par ailleurs, Maxime a peu d’amis et son estime de soi en est affectée ; il se sent minable et tend à avoir une humeur triste. Il ne sait pas trop comment entrer en contact avec les autres ; il veut constamment gagner et il croit souvent que c’est lui qui a la meilleure idée. Cette année, les tics sont toujours présents, mais de moindre intensité. Il est maintenant possible d’en parler avec lui et de trouver des moyens adaptés pour y faire face. Il fréquente une classe spéciale dans une école secondaire régulière. Les services dont il bénéficie (psychoéducateur, psychologue et conseillère pédagogique) lui permettent de se sentir un peu plus comme les autres jeunes de son âge.

2. L’évaluation du syndrome Gilles de la Tourette

L’évaluation du SGT comprend plusieurs composantes, dont une évaluation exhaustive des tics, une analyse fonctionnelle des tics, l’évaluation des comorbidités et une évaluation neuropsychologique (Du et al., 2010).

2.1. L’évaluation initiale

L’entrevue initiale permet d’évaluer les symptômes du jeune en fonction des critères du DSM-IV-TR (Leckman et al., 1989) pour le SGT. Rappelons que l’enfant doit présenter à la fois des tics vocaux et des tics moteurs pour recevoir un diagnostic de SGT, tandis qu’il doit présenter l’un ou l’autre pour recevoir un diagnostic de tics. Les tics doivent survenir sur une base quotidienne et durer depuis au moins un an. En plus de permettre une description détaillée des tics, l’entrevue initiale donne l’occasion de faire l’historique du problème, d’identifier les variables qui maintiennent le problème et d’en évaluer les conséquences. Cette entrevue permet par ailleurs d’évaluer la présence d’autres problèmes, comme la toxicomanie, les troubles de l’humeur, les troubles anxieux ou d’autres troubles de l’enfance. Elle peut aussi amener à établir un diagnostic différentiel avec d’autres troubles, comme un trouble du spectre autistique ou un trouble de l’habitude. L’évaluation doit aussi offrir la possibilité de détecter un retard mental et d’exclure les problèmes neurologiques, par exemple les dyskinésies, les spasmes hémifaciaux, les scléroses cérébrales, la chorée de Huntington, les stéréotypies et la maladie de Wilson. Enfin, les problèmes comportementaux ou la présence d’événements de vie stressants doivent aussi être évalués.

2.2. L’évaluation structurée des tics

L’un des premiers questionnaires développés pour le diagnostic du SGT est le Tourette Syndrome Global Scale (TSGS [Harcherik et al., 1984]). Il contient plusieurs sous-échelles. La première évalue le type de tic (moteur ou vocal). La seconde évalue la complexité du tic (simple ou complexe). Une troisième sous-échelle permet d’évaluer des problèmes comportementaux globaux, les problèmes à l’école, ainsi que les troubles de comportements. La fiabilité inter-juge du TSGS est très bonne.

Actuellement, la règle d’or repose sur l’utilisation du Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS [Leckman et al., 1989]) pour établir un portrait complet des tics. Le YGTSS, dérivé en partie du TSGS, est une échelle remplie par le clinicien pour quantifier la gravité des symptômes, notamment leur fréquence, leur durée, leur intensité et leur complexité. Des sous-échelles permettent d’évaluer séparément les tics moteurs et les tics vocaux ; on peut aussi obtenir des scores combinés. Le YGTSS possède une cohérence interne acceptable, une bonne fiabilité inter-juges et une validité acceptable (Leckman et al., 1989). Les scores des sous-échelles mesurant les tics moteurs et vocaux sont corrélés à l’échelle globale de gravité du TSGS (O’Connor, 2005a).

En plus de ces échelles cliniques standards, il est primordial de questionner plusieurs informateurs (parents, enseignants, etc.), afin d’évaluer les comportements dans les différents contextes de vie de l’enfant. Ces éléments permettent une meilleure évaluation fonctionnelle des comportements problématiques.

L’utilisation de grilles d’observation standardisées permet de déceler le profil individuel. Celui-ci comporte une définition opérationnelle des manifestations, tout en précisant les situations à plus ou moins forte probabilité d’apparition et la fonction du comportement (Leclerc et al., 2008). Les grilles d’auto-observation (remplies par le jeune lui-même) ou d’observation (remplies par les parents ou l’enseignant) permettent de brosser un portrait clair de la nature, de la fréquence, de l’intensité et des conséquences des tics. Ces grilles permettent également de connaître les facteurs contribuant au déclenchement des tics et les situations où ils risquent davantage de se produire. Un exemple de calepin d’observation est présenté à l’annexe 12.1. Dans le calepin, le jeune note le moment précis où chaque tic survient (date et heure), son intensité, sa perception de contrôle et ses tentatives pour y résister. Il doit également noter la situation ou l’activité durant laquelle le tic est survenu. Ce genre d’observation constitue un outil précieux pour l’intervenant, puisqu’il lui permet d’avoir une évaluation précise de toutes les manifestations des tics.

Une autre modalité d’évaluation intéressante est de dresser une cartographie corporelle des tics. À l’aide d’un schéma du corps, l’intervenant demande au jeune de localiser les tics qu’il émet. Cette modalité peut être particulièrement intéressante avec les enfants plus jeunes, afin de leur permettre de mieux prendre conscience de leurs tics.

2.3. L’évaluation neuropsychologique

À ce jour, il n’existe pas de profil neuropsychologique caractéristique permettant d’identifier un enfant SGT. Par contre, l’évaluation neuropsychologique permet d’évaluer d’autres symptômes que les manifestations typiques du trouble et de mieux dégager les manifestations propres à chaque jeune. En soutien aux questionnaires, une évaluation neuropsychologique devrait être utilisée afin d’éliminer certains troubles cognitifs et neurologiques. L’évaluation neuropsychologique permet par ailleurs d’évaluer les troubles d’apprentissage, les habiletés visuo-spatiales et la mémoire procédurale (Lafayette Instrument Company, 2011), les habiletés mnésiques non verbales (figure complexe de Rey-Osterrieth [Osterrieth, 1944]) et verbales (Rey Auditory-Verbal Learning Test – version française [Rey, 1958] ; Schmidt, 2004), la dextérité fine (Purdue Pegboard Test [Tiffin, 1999]) et les capacités d’inhibitions à l’interférence cognitive (Stroop color and word test – version française [Golden, 1978]).

2.4. L’évaluation des troubles concomitants

Compte tenu de l’importance des troubles associés au SGT et aux tics, il est essentiel d’évaluer ceux-ci, surtout le déficit d’attention avec hyperactivité, le trouble obsessionnel-compulsif, les autres troubles anxieux et la dépression (Wetterneck, Teng et Stanley, 2010). Parmi les mesures disponibles, on trouve le Conners, qui permet d’évaluer les symptômes d’hyperactivité (Bloch et al., 2006), ainsi que des mesures de perfectionnisme (Frost et Shows, 1993), de trouble obsessionnel-compulsif (Goodman et Price, 1992), d’anxiété et de dépression (Beck et al., 1988), d’événements de vie stressants (Sarason, Johnson et Siegel, 1978) et d’estime de soi (Lawson et Hays, 1989). Plusieurs de ces questionnaires sont déjà présentés dans ce collectif dans les autres chapitres portant sur chacun de ces troubles.

2.5. L’évaluation de Maxime

Quand Maxime a atteint l’âge de 8 ans, sa mère a demandé une évaluation compte tenu que les tics et les comportements d’opposition étaient de plus en plus dérangeants. L’entrevue clinique et l’analyse fonctionnelle ont permis de documenter plusieurs aspects, dont l’histoire développementale de Maxime, l’historique du problème, les manifestations physiques, les cognitions, les conséquences du problème et les répercussions dans la famille. Les parents de Maxime ont noté la fréquence et l’intensité des tics sur une grille d’observation pendant trois semaines. Ils pouvaient aussi filmer les tics pour les aider à bien définir la séquence comportementale. Les questionnaires suivants ont été remplis : le YGTSS, le Conners et le CY-BOCS. L’intervenant a aussi rencontré l’enseignant et le psychoéducateur de l’école afin de corroborer certaines observations. Les résultats ont confirmé la présence d’un syndrome Gilles de la Tourette, avec des tics de la bouche et du visage, ainsi que des petits cris aigus. Des symptômes de TOC sous-cliniques avaient aussi été observés, comme la présence de perfectionnisme et de rituels. Après discussion avec Maxime et ses parents, la cible d’intervention a d’abord porté sur la gestion des tics. Les compulsions et les symptômes d’anxiété ont fait l’objet d’une intervention parallèle. (Le lecteur intéressé à en savoir plus sur le traitement des compulsions peut consulter le chapitre 5 du tome 1.)

3. Les principales techniques d’intervention dans le traitement du syndrome Gilles de la Tourette et des tics chroniques

Le traitement choisi pour les enfants et les adolescents atteints de SGT est bien sûr étroitement lié au profil clinique et à la présence de troubles associés. Les symptômes qui affectent le plus la qualité de vie et le développement de l’enfant sont ciblés en priorité (Freeman et al., 2000 ; Robertson, 2000). Le traitement des tics doit dans la plupart des cas faire appel à plusieurs types d’interventions, comme la pharmacologie et l’intervention cognitivo-comportementale.

3.1. Le traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique est présentement celui qui est le plus administré aux enfants et aux adolescents, malgré les effets secondaires notables (Robertson, 2000). En lien avec l’hypothèse d’un rôle du système dopaminergique, les neuroleptiques antagonistes de la dopamine constituent le traitement principal. Plusieurs recherches ont en effet montré que les pharmacotropes qui contribuent à une augmentation (agoniste) des fonctions dopaminergiques ont tendance à exacerber les tics (Golden, 1974 ; Price et al., 1986 ; Riddle et al., 1987), alors que ceux qui entraînent une réduction (antagoniste) de l’action dopaminergique ont tendance à diminuer les tics (Shapiro et al., 1989 ; Lombroso et al., 1995). L’halopéridol (neuroleptique) et la clonidine (antihypertenseur) sont les médicaments les plus prescrits actuellement aux États-Unis pour la gestion des tics (Bruun et Budman, 1996 ; Dion et al., 2002 ; Gilbert et al., 2004 ; Scahill et al., 2003).

Chez les enfants et les adolescents, les essais contrôlés ont montré que la fréquence des tics diminue de 50 % après la prise d’halopéridol ou de pimozide (Sallee et al., 1997). Toutefois, les neuroleptiques typiques tels que l’haldol peuvent entraîner des signes extrapyramidaux, c’est-à-dire des perturbations des mouvements involontaires, un besoin de bouger sans cesse et des tremblements importants. La pharmacothérapie atypique ou les combinaisons de médicaments sont réservées aux cas plus complexes et en présence de troubles associés. Par contre, des effets secondaires sont aussi notés chez environ 80 % des individus ; seulement 20 % à 30 % des individus atteints de SGT continuent le traitement pharmacologique pour une période prolongée (Peterson, Campise et Azrin, 1994). L’efficacité du rispéridone (neuroleptique atypique) est de plus en plus démontrée, malgré les effets secondaires importants à long terme, tel que l’hyperglycémie et le diabète (voir la revue de Lavenstein, 2003).

D’autres agents pharmacologiques, par exemple des antidépresseurs ou d’autres neuroleptiques, peuvent contribuer à la diminution des symptômes liés au SGT, mais les résultats sont souvent variables et proviennent généralement d’études de cas uniques, non randomisées et difficilement généralisables (Pringsheim et Marras, 2009). Par ailleurs, la consommation de psychostimulants (p. ex., le méthylphénidate) était peu recommandée il y a quelques années, étant donné l’augmentation des tics chez les enfants présentant à la fois des tics et un déficit d’attention avec hyperactivité (Bremness et Sverd, 1979 ; Golden, 1974 ; Golden, 1977). Toutefois, la majorité des études plus récentes montrent que les psychostimulants diminuent les symptômes du TDAH comme l’inattention et l’hyperactivité, sans entraîner pour autant une augmentation des tics à long terme (pour revue voir Erenberg, 2006).

En plus des effets secondaires, la pharmacothérapie a comme désavantage de ne pas cibler les symptômes propres à chaque jeune et de ne pas traiter les symptômes concomitants. Un autre inconvénient de la médication concerne le fait qu’elle ne cible pas directement les symptômes typiques du SGT.

3.2. Les principales techniques d’interventions cognitivo-comportementales

Les principaux avantages des traitements psychologiques, contrairement à la pharmacothérapie, sont de permettre d’augmenter l’autocontrôle et l’estime de soi. Ils s’inscrivent aussi dans une perspective de changement durable, surtout lorsque des stratégies de prévention de la rechute sont appliquées. Dans certains cas, l’utilisation combinée de la pharmacothérapie et de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la stratégie la plus efficace pour le traitement des tics (Bergin et al., 1998 ; Robertson, 2000).

L’objectif principal de la TCC consiste à modifier le mode de planification des actions, en plus d’acquérir des habiletés cognitives permettant de réduire la fréquence et l’intensité des comportements inappropriés. On vise ainsi à soutenir la modification du comportement par un processus de rééducation cognitive. Ce traitement intègre donc de multiples formes d’intervention physiologiques, cognitives et comportementales. Administrées séparément, certaines techniques donnent des résultats mitigés pour traiter efficacement les tics ; par contre, lorsqu’elles sont combinées, les résultats sont plus importants.

L’intervention doit être adaptée au niveau de développement de l’enfant (Durlak, Fuhrman et Lampman, 1991). Si les thérapies cognitives et comportementales sont habituellement recommandées avec les adolescents, les interventions comportementales donnent souvent de meilleurs effets avec les enfants plus jeunes. Les concepts théoriques doivent être expliqués concrètement. Il est nécessaire par ailleurs que l’enfant prenne part activement au processus thérapeutique, en le faisant participer par des jeux de rôles et d’autres activités. Une faible motivation, un manque d’introspection et l’incompréhension de certaines notions abstraites doivent être compensés pour que l’intervention demeure efficace (Leclerc et al., 2008). Enfin, le traitement et les activités qui s’y rattachent ne doivent pas être perçus par l’enfant comme des devoirs, des tâches ou comme une punition pour ses comportements, mais plutôt comme une façon de l’outiller afin qu’il se sente mieux (Miltenberger, Fuqua et Woods, 1998).

De façon générale, une psychothérapie peut parfois être conseillée pour remédier aux conséquences comportementales ou émotionnelles du syndrome, comme une faible estime de soi, un manque d’habiletés sociales, un épisode dépressif ou l’incompréhension face à ses symptômes (Watson et Sterling, 1998).

3.2.1. Le renversement des habitudes

Le traitement par renversement des habitudes exige une prise de conscience de ses tics, tant sur les plans cognitif, physiologique que sensoriel (Azrin et Nunn, 1973 ; Azrin et Peterson, 1988 ; Azrin et Peterson, 1989 ; Bergin et al., 1998). Cette technique se base sur la théorie de l’apprentissage et s’appuie sur l’idée que le tic est une réaction normale, mais amplifiée, renforcée par un conditionnement opérant. Le renversement des habitudes est l’un des premiers traitements cognitivo-comportementaux efficaces et reconnus pour la diminution des tics (Azrin et Nunn, 1973 ; Azrin et Peterson, 1988 ; Clarke et al., 2001 ; Miltenberger, Fuqua et McKinley, 1985 ; Miltenberger et Veltum, 1988 ; O’Connor, 2002 ; Woods et Miltenberger, 1995). La méthode comporte cinq étapes, présentées dans la figure de l’annexe 12.2, dont l’objectif final est l’apprentissage de l’autocontrôle. Les exercices doivent être effectués de façon constante et régulière, de manière progressive et structurée, sous la supervision d’un thérapeute. L’objectif de la première étape est de prendre conscience du patron de manifestation des tics. Cette composante de base est cruciale à la diminution des tics par autogestion. Ensuite, l’élément le plus important du renversement des habitudes est l’entraînement à une réponse incompatible. Cette étape repose sur le principe qu’en exécutant une réponse concurrentielle au tic, celui-ci disparaît ou diminue, puisque les contingences environnementales sont transformées. Les muscles antagonistes sont contractés, donc le tic ne peut physiquement plus se produire. Par exemple, en appuyant la main sur un accoudoir ou une table, l’individu peut prévenir une saccade du bras. Parfois, la réponse est plus complexe que la simple contraction d’un autre groupe musculaire. Par exemple, respirer lentement et profondément peut permettre d’empêcher l’apparition d’un tic vocal. L’entraînement à la relaxation musculaire et la rétroaction positive font également partie du renversement des habitudes.

La relaxation musculaire progressive

La relaxation musculaire procure également une rétroaction positive, car elle aide à diminuer la tension globale et elle permet une prise de conscience sensorielle. En utilisant l’entraînement à la relaxation musculaire progressive selon la technique de Jacobson (1938), on utilise donc une série d’exercices où alternent la mise sous tension et le relâchement des muscles de chaque partie du corps. Des exercices de respiration abdominale ou d’imagerie visuelle sont parfois ajoutés, surtout pour les enfants chez qui l’apprentissage des étapes de la relaxation est plus long (Azrin et Peterson, 1988 ; Bergin et al., 1998). La régulation de la tension et du stress tend à diminuer les tics pendant de courtes périodes. Ainsi, la relaxation est surtout utilisée pour stabiliser les effets des autres interventions, puisqu’elle est difficile à généraliser aux situations quotidiennes. D’ailleurs, elle fait partie intégrante de la majorité des programmes de traitement pour l’anxiété. Les chapitres sur l’anxiété dans le tome 1 présentent d’ailleurs en détail la relaxation musculaire avec les enfants.

La rétroaction positive

Dans le but de réduire les tics, la rétroaction positive est une technique de choix (Franklin, Walther et Woods, 2010 ; O’Connor et al., 2002 ; Peterson et Azrin, 1992). Un programme de renforcement positif est proposé en contingence à l’utilisation de stratégies pour contrôler les tics (Watson, Howell et Smith, 2001). Le renforcement social peut se présenter sous forme d’encouragements ou de félicitations. À elle seule, la rétroaction positive n’élimine pas les tics. Toutefois, elle peut être intégrée à tout programme d’intervention.

3.2.2. Les interventions centrées sur les symptômes psychophysiologiques

D’autres modèles d’intervention ciblent les facteurs physiologiques sous-jacents aux manifestations du SGT. Les tics sont ici considérés comme des réponses comportementales de l’organisme à une augmentation de la tension musculaire et de l’activation sensori-motrice (Evers et van de Wetering, 1994 ; O’Connor, 2002). L’intervention suggérée par Verdellen et ses collègues (2004) vise à prévenir les tics par l’habituation aux signes sensoriels avant-coureurs. On cherche ainsi à interrompre l’augmentation de la tension et le tic. L’individu identifie le stimulus précurseur, pour ensuite apprendre une réponse alternative afin de résister au tic et s’habituer à la sensation. Par exemple, l’individu peut retenir la manifestation du tic de plus en plus longtemps ou exécuter une autre action sollicitant les muscles impliqués (p. ex., par des exercices de relaxation). Par conséquent, le signal annonciateur diminue, tout comme la tension qu’il engendre.

3.2.3. Les approches centrées sur la surpréparation et la suractivation

Le modèle de O’Connor (2003, 2002) reprend les éléments des traitements déjà présentés, en ajoutant des composantes comme la suractivation, la surpréparation et la flexibilité cognitive. Le traitement est à la fois cognitif, comportemental et physiologique. On tente ici de modifier le style de planification des actions par l’approche de situations à haut risque plutôt que par un renversement de l’action (réponse antagoniste). L’approche inclut également une composante cognitive, dans laquelle on aborde le perfectionnisme et ses répercussions sur l’organisation des activités.

Le modèle O’Connor conçoit le relâchement de la tension comme faisant partie d’un système général de régulation sensori-motrice (voir l’annexe 12.3). D’une part, il suggère que l’évaluation des tics doit miser davantage sur les déclencheurs situationnels, au-delà des déclencheurs externes d’ordre social ou environnemental plus difficiles à généraliser. D’autre part, les individus souffrant de tics ou de SGT présentent un style d’action particulier caractérisé par la surpréparation et la suractivité, qui tendent à augmenter l’activation et la tension musculaire, en raison d’attentes perfectionnistes individuelles. Ainsi, l’analyse de l’activité et de ce qu’elle représente pour la personne permet de classifier les situations en fonction d’une probabilité faible ou élevée de déclencher le tic. Par exemple, conduire une voiture peut être relaxant et procurer une pause dans la journée, mais cette même activité peut aussi être considérée comme stressante si la personne a planifié de faire le plus de choses possible dans la journée.

Le programme d’intervention basé sur le modèle O’Connor vise la prévention de l’émergence du tic par une restructuration globale du comportement et par une rééducation de la pensée liée à la planification du mouvement et de l’action. Le traitement comprend quatre étapes : 1) l’évaluation des situations à haut risque et l’entraînement à la prise de conscience des manifestations des tics ; 2) la discrimination musculaire par la rétroaction biologique (biofeedback) et l’entraînement à la relaxation musculaire, afin de percevoir les signaux physiologiques associés au stress et de les modifier. Cette méthode d’autorégulation permet d’agir sur des fonctions habituellement considérées comme involontaires, comme la tension musculaire, la chaleur de la peau et l’activité cérébrale ; 3) l’entraînement au changement dans le style d’action et de planification, par la restructuration cognitive et la modification des attentes perfectionnistes ; et 4) l’apprentissage d’un comportement alternatif pour faire face aux situations à haut risque.

3.3. L’intervention auprès de Maxime

La connaissance du syndrome permet à Maxime de mieux comprendre les changements rapides dans son humeur ; il a besoin que son environnement soit structuré et que les limites soient claires pour ne pas avoir de surprise. Des interventions familiales permettent aussi d’améliorer la communication et de désamorcer les escalades conflictuelles à la maison. Maxime reçoit également une médication (fluvoxamine) pour diminuer son anxiété et ses rituels compulsifs, et il consomme de la mélatonine pour améliorer son sommeil.

Par ailleurs, Maxime termine une thérapie qui lui a permis de développer des stratégies d’autocontrôle afin de mieux gérer ses tics. Maxime présente deux tics importants qui perturbent son fonctionnement social : un mouvement de la bouche (contraction des joues et avancée du menton) et plusieurs cris aigus. L’évaluation du contexte situationnel des tics révèle que le retour à l’école, les devoirs et le visionnement d’un film sont à haut risque de manifestations de tics. Le tic facial est traité en premier. Avec son thérapeute, Maxime doit analyser des enregistrements vidéos effectués durant le niveau de base afin de décrire les tics et d’identifier les situations liées à leur apparition. Pour aider Maxime à effectuer l’observation la plus valide possible et parce que l’adolescent ne souhaite pas sortir son calepin de notes à l’école, le thérapeute lui a remis un compteur à main qu’il garde dans sa poche ; il compte ainsi les tics chaque fois qu’il s’en rend compte et il peut noter le contexte un peu plus tard lorsqu’il est seul. Ensuite, il apprend à décomposer la séquence comportementale et musculaire pour prévenir l’émission du tic. Maxime apprécie particulièrement les exercices de rétroaction biologique, qui rejoignent ses intérêts concernant l’électronique et la technologie. Le thérapeute prend le temps de lui expliquer ce que l’instrument peut faire. Par la suite, le thérapeute de Maxime l’aide à identifier et à modifier son style d’action et de planification par des mises en situation reliées à des segments de films populaires (p. ex., « Comment le personnage aurait-il pu s’organiser et agir autrement ? »). Après quelques semaines, Maxime apprend à prendre de grandes respirations et à détendre sa mâchoire pour diminuer la fréquence des tics faciaux, d’abord au retour de l’école, puis durant les devoirs ou lorsqu’il écoute un film. D’ailleurs, il a téléchargé sur son baladeur numérique l’enregistrement vocal d’une séquence de relaxation musculaire qui lui plaisait et il l’a jumelée à un répertoire de chansons douces ; il peut donc appliquer les stratégies de relaxation à son retour de l’école.

La mère de Maxime le félicite par un signe codé dont ils ont convenu lorsqu’il applique ses stratégies, ce qui l’aide et le motive grandement à poursuivre la thérapie. Maintenant, il doit appliquer ses stratégies pour ses autres tics en se concentrant sur les situations ciblées à haut risque. Enfin, les parents assistent régulièrement aux rencontres d’un groupe de soutien. La famille est optimiste pour l’avenir. Maxime sent de moins en moins le regard des autres sur lui et il a surtout réalisé qu’il détient un certain contrôle sur ses tics. En comprenant la source et la séquence des réactions comportementales, cognitives et physiologiques qu’il vit, l’adolescent a développé un plus grand sentiment de contrôle personnel.

4. Les études d’efficacité des interventions cognitivo-comportementales dans le traitement des tics

Les études portant sur le renversement des habitudes montrent une diminution de la fréquence des tics de 75% à 100%, avec un maintien des gains deux ans plus tard (Azrin et Nunn, 1973 ; Azrin et Peterson, 1988 ; Azrin et Peterson, 1989 ; Carr, 1995 ; O’Connor et al., 2001 ; Watson et al., 2001 ; Woods et Miltenberger, 1995). Ces résultats ont cependant été recueillis lors d’expérimentations réalisées auprès de petits échantillons et de populations hétérogènes, comprenant des tics chroniques, le SGT ou un désordre d’habitude. Plus récemment, une étude contrôlée et multisite a permis d’évaluer l’efficacité de cette technique auprès de 126 enfants souffrant du SGT ou de tics chroniques, âgés de 9 à 17 ans (Piacentini et al., 2010). Les jeunes ont été assignés aléatoirement à 8 sessions de thérapie comportementale sur 10 semaines ou à des sessions de thérapie de soutien et d’éducation. Le traitement comportemental a permis de diminuer les symptômes de 53 %, comparativement à 19 % dans le groupe de soutien ; les effets se sont par ailleurs maintenus sur six mois dans 87 % des cas.

Le renversement des habitudes est le premier traitement de réduction des tics ayant été appliqué avec succès en contexte scolaire (Clarke et al., 2001). Les enseignants et les élèves considèrent l’intervention efficace pour diminuer les tics et l’impulsivité. Certains chercheurs ont évalué les diverses composantes du renversement des habitudes. Les résultats montrent que la prise de conscience et l’entraînement à une réponse incompatible sont les éléments les plus efficaces (Clarke et al., 2001 ; Miltenberger et al., 1985 ; Miltenberger et Veltum, 1988 ; Woods et Himle, 2004 ; Woods, Miltenberger et Lumley, 1996 ; Woods et al., 2003).

En ce qui concerne l’évaluation du traitement issu du modèle de O’Connor et al. (2001), des résultats montrent que 65 % des adultes atteints de tics affirment avoir un meilleur degré de contrôle sur leurs tics après l’intervention ; 52 % montrent un maintien des gains après deux ans. Des effets ont été rapportés non seulement sur le plan comportemental, mais aussi sur le plan physiologique. Les individus ayant bénéficié du traitement montrent une activation électrophysiologique motrice moindre que les participants d’un groupe contrôle à une tâche d’inhibition motrice. L’activation physiologique est revenue à un niveau normal, tout comme les symptômes associés aux tics (Lavoie et al., 2008 ; Lavoie et al., 2011). D’autres études sont toutefois nécessaires pour confirmer l’efficacité de ce programme novateur. Un essai randomisé a montré l’efficacité de ce traitement chez les adultes souffrant de tics chroniques (O’Connor, 2005). Le programme est présentement en cours d’adaptation pour les enfants et les adolescents avec épisodes explosifs (Leclerc et al., 2010).

5. La conclusion et les recommandations

Le traitement pharmacologique a longtemps constitué le traitement de premier choix chez les adultes et les enfants atteints de SGT ou de tics. Toutefois, les études ayant montré l’efficacité de la pharmacothérapie sont encore limitées et trop souvent basées sur des données issues de protocoles à cas uniques. Par ailleurs, cette approche comporte plusieurs limites, comme les effets secondaires négatifs, le manque de précision dans les symptômes ciblés et enfin, le fait qu’elle ne touche pas le contrôle personnel et le sentiment d’efficacité (Piacentini et al., 2010).

La thérapie cognitivo-comportementale vise à pallier ces limites, en ciblant à la fois les composantes physiologiques, cognitives et comportementales des tics (Peterson et Cohen, 1998). Elle permet de concevoir le SGT non pas seulement comme un syndrome neurologique, mais plutôt comme un trouble complexe faisant appel à des facteurs cognitifs, comportementaux, physiologiques, familiaux, sociaux, etc. Un traitement multimodal permet un effet maximal sur plusieurs plans et aide à diminuer la fréquence et l’intensité des symptômes.

Par ailleurs, il est primordial de développer des programmes de thérapie cognitivo-comportementale efficaces pour les enfants et les adolescents atteints de SGT. D’abord, la gravité des symptômes est plus importante entre 10 et 12 ans. Ensuite, la médication ne procure pas d’effets notables chez tous les enfants et les effets secondaires ne peuvent être négligés. Enfin, la forte prévalence de troubles associés peut entraîner une certaine résistance au traitement (Leclerc et al., 2008). La TCC offre un complément dynamique à la pharmacothérapie en permettant de cibler de manière précise les symptômes les plus perturbateurs. Le renversement des habitudes semble montrer des résultats probants chez les enfants ayant un SGT ou des tics chroniques (Clarke et al., 2001 ; Woods et al., 1996 ; Woods et Miltenberger, 2001). Plus récemment, le traitement issu du modèle de O’Connor, qui tient compte de facteurs cognitifs, comportementaux et psychophysiologiques, a été adapté pour des enfants et des adolescents (Leclerc et al., 2010). Les résultats sont prometteurs, mais d’autres études sont nécessaires pour valider l’effet du traitement chez les enfants. Par ailleurs, de nombreuses pistes d’intervention peuvent être utilisées, comme ignorer les tics autant que possible ou encore prévoir des moments ou des endroits spécifiques où les tics peuvent être exécutés afin de diminuer la tension (Leclerc et al., 2008).

En terminant, mentionnons deux éléments importants à considérer dans le développement du traitement du SGT. D’abord, l’utilisation de nouvelles technologies comme outils de traitement peut permettre d’augmenter l’efficacité de la restructuration cognitive et de techniques comportementales par l’apprentissage de stratégies d’autocont rôle psychophysiologiques. L’autre élément concer ne la d if fusion des résultats d’études examinant l’efficacité des interventions alternatives à la médication et s’appuyant sur des données probantes. Les traitements pour les symptômes du SGT reconnus efficaces de manière empirique devraient être plus largement connus du public et plus facilement accessibles.

Annexe 12.1.

Exemple de calepin d’observation des tics

Annexe 12.2.

Les étapes du modèle de renversement des habitudes d’Azrin et Nunn

Annexe 12.3.

Les étapes du modèle cognitivo-comportemental et psychophysiologique de O’Connor (2002)

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Chapitre 13

Les interventions cognitivo-comportementales auprès des enfants et des adolescents atteints de troubles du spectre autistique

Bernadette Rogé, Ph. D.

PROFESSEURE

Unité de formation et de recherche de psychologie, Université Toulouse II-Le Mirail

Enseignante-chercheure, Laboratoire Octogone/CERPP, Université Toulouse II-Le Mirail

Directrice, Centre régional d’éducation et de services pour l’autisme (CERESA)

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et les critères diagnostiques

Dans le DSM actuel (APA, 2000), on retrouve la catégorie des troubles envahissants du développement (TED) dans la section sur les troubles habituellement diagnostiqués durant l’enfance. Les TED regroupent l’autisme (trouble autistique), le syndrome de Rett, le trouble désintégratif de l’enfance, le syndrome d’Asperger et le TED non spécifié (incluant l’autisme atypique). Cependant, bien que plusieurs milieux de pratique l’utilisent encore, l’expression TED est appelée à disparaître au profit de celle de « troubles du spectre de l’autisme », regroupant l’autisme et le syndrome d’Asperger. La nouvelle édition du DSM prévue en 2013 devrait confirmer ce changement. Dans ce chapitre, nous avons choisi de privilégier l’expression trouble du spectre de l’autisme (TSA) et d’aborder seulement l’autisme et le syndrome d’Asperger afin de rendre compte de ces nouvelles façons de décrire ces troubles.

Les TSA sont à l’origine de difficultés d’adaptation qui s’installent durant le développement précoce. Ces anomalies influencent tous les domaines de l’activité et sont donc qualifiées d’envahissantes. Elles ont un impact important sur la qualité de vie de l’enfant et sur celle des membres de sa famille. Une connaissance approfondie des TSA est indispensable pour la mise en place d’interventions efficaces.

Les TSA sont maintenant reconnus comme des troubles neurodéveloppementaux dans lesquels sont affectées les capacités de relation et d’adaptation à l’environnement physique et social. Dans le DSM-IV (APA, 1994), le DSM-IV-TR (APA, 2000) et la CIM 10 (OMS, 1992), les critères diagnostiques mettent l’accent sur les trois catégories de symptômes suivantes : 1) les anomalies qualitatives des interactions, 2) les anomalies qualitatives dans les modes de communication et 3) les comportements répétitifs en lien avec des intérêts restreints.

1.1.1. L’autisme

Les premières manifestations d’autisme sont présentes avant l’âge de 3 ans. Les anomalies sont enregistrées dans les domaines des interactions sociales, de la communication, ainsi que du comportement répétitif et des intérêts restreints. L’expression du trouble se modifie avec l’âge, mais les anomalies persistent à l’âge adulte. Les symptômes de l’autisme peuvent varier beaucoup d’un individu à l’autre, notamment en ce qui concerne les capacités intellectuelles, qui peuvent aller de la déficience profonde à une intelligence normale, voire supérieure.

1.1.2. Le syndrome d’Asperger

Le syndrome d’Asperger comprend les différents éléments de la triade autistique, incluant des anomalies qualitatives des interactions sociales réciproques, des intérêts restreints et des activités répétitives. Le comportement manque de flexibilité. On observe également des rituels et des obsessions semblables à ceux décrits dans le trouble obsessionnel-compulsif. Par contre, il n’existe pas de retard de développement cognitif, de l’autonomie personnelle et du langage. Le langage peut même être étonnamment sophistiqué avec une recherche du terme précis qui donne parfois un caractère pédant au discours.

1.1.3. L’autisme atypique

L’autisme atypique constitue une catégorie permettant de caractériser les troubles du spectre de l’autisme dont l’expression est incomplète ou d’apparition plus tardive. Chez certains enfants, les anomalies peuvent être plus discrètes, voire absentes dans une des trois sphères normalement touchées dans l’autisme. Il arrive également que les troubles apparaissent au-delà de l’âge de 3 ans tout en présentant les caractéristiques propres à la triade autistique, mais il s’agit de cas très rares.

1.2. Les manifestations cliniques

L’expression clinique des TSA est très diversifiée. Le dénominateur commun se trouve dans les signes qui traduisent essentiellement la difficulté de partage social. Sur le plan non verbal, l’autisme se traduit globalement par une difficulté à comprendre les signaux sociaux et à communiquer avec autrui. L’un des premiers signaux d’alerte est la difficulté à initier ou à maintenir le contact visuel. L’exploration du visage d’autrui est partielle ou bizarre. L’enfant peut éviter totalement de regarder l’autre personne dans les yeux. Il peut aussi le regarder de côté ou utiliser un regard qui semble traverser l’interlocuteur. Les expressions émotionnelles sont parfois émoussées, l’enfant présentant un visage atone en toutes circonstances. Dans d’autres cas, une émotion unique s’affiche systématiquement sur le visage. Enfin, il arrive aussi que les expressions du visage prennent une tournure très caricaturale et peu adaptée au contexte. La gestualité n’échappe pas à cette pauvreté expressive. Les gestes généralement appris spontanément dans l’enfance pour accompagner le langage se mettent difficilement en place. Ils peuvent eux aussi avoir un caractère caricatural et sont fréquemment désynchronisés par rapport aux autres formes de communication. La posture et la distance interpersonnelle qui constituent des marqueurs importants dans les relations sociales sont difficilement maîtrisées.

Sur le plan verbal, en dehors du cas particulier du syndrome d’Asperger, l’apparition du langage est le plus souvent retardée. Dans certains cas, les premiers mots sont apparus, mais ils sont ensuite disparus. Une proportion importante de personnes atteintes d’autisme (50 %) n’accède pas au langage et demeure non verbale, mais ces chiffres ont tendance à changer avec la mise en place de l’intervention précoce (Volkmar et al., 2005a). Ces manques sur le plan de la communication verbale ne sont généralement pas compensés par le recours à d’autres formes de communication. La dimension réceptive du langage est également déficitaire, même chez des personnes qui présentent un niveau de langage expressif apparemment correct. Le développement du langage est donc tardif et le discours présente des particularités comme l’écholalie, l’utilisation de mots ou d’expressions qui ne font pas partie de la langue et qui sont propres à la personne. Des anomalies du rythme, de l’intonation, du volume et du débit sont également présentes. Enfin, même lorsque le langage atteint un bon niveau syntaxique, son utilisation dans un contexte d’échange social est limitée.

Les comportements en lien avec la fonction symbolique sont également perturbés. Les jeux de « faire semblant », qui s’appuient sur l’imitation sociale, n’apparaissent que tardivement et gardent souvent un caractère rigide. Lorsque ces jeux font l’objet d’un apprentissage systématique, ils sont répétés de manière identique et se développent rarement de manière créative. Des intérêts restreints se développent et des comportements répétitifs avec les objets ou avec le corps sont observés. D’autres signes cliniques peuvent également être observés, même s’ils sont moins spécifiques, comme le retard et l’hétérogénéité du développement, les troubles du sommeil ou de l’alimentation, les difficultés d’acquisition de la propreté, les problèmes moteurs et les problèmes sensoriels.

1.3. La comorbidité

Différentes pathologies sont associées à l’autisme. Elles peuvent être neurologiques (comme l’épilepsie) ou psychologiques (comme les troubles anxieux, la dépression ou l’hyperactivité). Il est parfois délicat de distinguer les éléments qui s’intègrent au tableau autistique, comme certaines obsessions et certains rituels, d’un véritable trouble obsessionnel-compulsif. Les échelles d’évaluation couramment utilisées pour l’évaluation des troubles anxieux et dépressifs peuvent être utilisées avec des enfants autistes. Les problèmes associés doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique en plus des mesures éducatives proposées pour l’autisme.

1.4. Le diagnostic différentiel

Il peut parfois être difficile de distinguer les symptômes de l’autisme de ceux associés à d’autres troubles. La prochaine section présente quelques troubles souvent confondus avec l’autisme.

1.4.1. La surdité

Devant un retard dans le développement du langage, un problème auditif est fréquemment évoqué en premier lieu. L’examen médical permet d’éliminer cette hypothèse et de concentrer l’attention des professionnels sur les éléments de la triade autistique, qui sont absents dans le cas d’une surdité isolée. Rappelons cependant que la surdité ou la diminution de l’acuité auditive peuvent être associées à l’autisme. Ces handicaps aggravent la difficulté d’apprentissage du langage, mais ils ne peuvent en aucun cas en être la seule cause.

1.4.2. Les troubles du langage

L’absence de développement de la communication dans l’autisme doit être distinguée des troubles du langage. Le cas le plus simple de ces troubles est le retard de langage dans lequel l’enfant n’acquiert pas le langage au même rythme que les enfants de son âge. Il manifeste toutefois de bonnes relations sociales et il développe d’autres modes de communication pour compenser son absence de langage. Dans la dysphasie développementale, le développement du langage est différé et il est difficile de le différencier d’un retard simple dans un jeune âge, dans la mesure où les caractéristiques propres à la dysphasie ne sont pas encore apparues. L’enfant présentant une dysphasie a recours en principe à des modalités non verbales de communication. Cependant, dans certaines formes graves de dysphasie, des éléments de la triade autistique peuvent être présents. Il peut alors s’agir d’une dysphasie entraînant de manière réactionnelle des anomalies de l’interaction qui ne sont que des pseudomanifestations autistiques. Il peut aussi s’agir d’une dysphasie associée à un véritable autisme. Le syndrome sémantique-pragmatique est l’une des formes graves de trouble du langage dans lequel se retrouvent des difficultés de compréhension, une écholalie, des déficits conceptuels et des difficultés à utiliser les gestes. Certains enfants atteints de ce syndrome montrent précocement des problèmes de comportement graves et un déficit concernant le jeu symbolique, mais l’absence de retrait social permet le plus souvent de rejeter le diagnostic d’autisme.

1.4.3. La déficience intellectuelle

L’association avec la déficience intellectuelle est fréquente, puisque seulement 25 % des personnes atteintes d’autisme ont un quotient intellectuel (Q.I.) supérieur ou égal à 70, ce qui les place dans la catégorie d’autisme de haut niveau, alors que 50% de ces personnes ont un Q.I. inférieur à 50 (Volkmar et al., 2005b). On relève parfois des stéréotypies associées à la déficience intellectuelle profonde, mais elles ne sont pas spécifiques à l’autisme. Encore une fois, c’est la recherche de la triade autistique qui guide le diagnostic d’autisme lorsqu’il est associé à la déficience intellectuelle.

1.4.4. Les troubles réactifs de l’attachement

Les enfants ayant souffert de carences graves, par exemple en raison d’un séjour en institution ou de maltraitance, peuvent présenter des comportements d’apparence autistique. Cependant, les symptômes diminuent lorsque l’enfant est placé dans un environnement plus adéquat.

1.4.5. La psychose

La psychose est rare dans l’enfance. Les symptômes qui la caractérisent sont des hallucinations, un délire et des troubles de la pensée. La production imaginative peut ainsi être très riche, mais déviante alors que dans l’autisme, c’est plutôt la pauvreté imaginative qui domine. Dans les classifications comme le DSM, l’autisme ne fait plus partie des psychoses infantiles.

1.4.6. Le mutisme sélectif

Dans le mutisme sélectif, l’enfant ne parle pas dans certains milieux (p. ex., à l’école), mais la communication est bonne dans d’autres milieux où il se sent en sécurité, comme à la maison. Le diagnostic différentiel n’est pas toujours facile dans le cas d’enfants avec autisme de haut niveau qui ont des capacités intellectuelles normales et dont les capacités de communication peuvent aussi s’exprimer de manière parfois très ritualisée.

1.5. L’épidémiologie

La prévalence de l’autisme typique est de 10 à 16 cas pour 10 000 ; pour l’ensemble des TSA, elle est de 60 pour 10 000 (Fombonne, 2005a, 2005b). Ces données indiquent une augmentation par rapport aux études antérieures, ce qui a pu faire supposer que le nombre de cas allait en s’accroissant. Il a même été question d’une « épidémie » de cas d’autisme. Cependant, l’augmentation de la prévalence refléterait plutôt les changements de définition, l’amélioration du diagnostic et la plus grande attention portée au phénomène, à la fois dans le grand public et parmi les professionnels (Fombonne, 2005b). Les garçons sont plus souvent atteints que les filles, dans un ratio de 4 pour 1. Les études épidémiologiques montrent donc que l’autisme ne peut plus être considéré comme un problème rare. Il touche un grand nombre de personnes qui doivent être identifiées car elles ont besoin de services spécifiques.

1.6. Les facteurs étiologiques

Les TSA sont maintenant reconnus comme des troubles neurodéveloppementaux. Diverses pathologies neurologiques y sont associées, comme la sclérose tubéreuse. Même lorsque aucune maladie neurologique n’a été clairement identifiée dans l’enfance, 25 % des personnes atteintes d’autisme développent une épilepsie plus tard. Les aberrations chromosomiques les plus souvent associées sont le syndrome du X-fragile et le syndrome de Down (Cohen et al., 2005). Des troubles du métabolisme et des facteurs immunologiques ont également été identifiés, de même que des perturbations au niveau des neurotransmetteurs. Sur le plan structural, on a aussi observé une élévation de la taille du périmètre crânien et des anomalies dans le développement du cervelet et d’autres structures comme l’amygdale. Les différentes techniques d’imagerie et d’électrophysiologie ont permis d’identifier des perturbations aux niveaux cortical et sous-cortical. La piste génétique s’est peu à peu imposée à partir des études familiales et différents gènes probablement impliqués ont été identifiés, mais les mécanismes par lesquels ils perturbent le développement ne sont pas encore totalement élucidés. D’autres facteurs liés à l’environnement sont susceptibles d’être responsables du développement perturbé qui aboutit au syndrome autistique. Les complications durant la grossesse et à l’accouchement ont été évoquées. Il est cependant difficile d’établir une relation de cause à effet claire entre ce type de complications et la survenue de l’autisme. Il reste impossible de déterminer si ces anomalies sont à elles seules responsables de l’autisme ou si elles représentent un risque révélateur d’une fragilité génétique. Tous ces éléments confirment bien l’origine biologique de l’autisme, mais ne permettent pas encore d’élaborer un modèle explicatif cohérent, intégrant tous les aspects du fonctionnement autistique.

1.7. La vignette clinique : le cas de David

David est âgé de 2 ans et 2 mois lorsqu’il est reçu en consultation avec ses parents. Les premières inquiétudes se sont manifestées lorsque les parents ont réalisé, en comparant avec un petit voisin du même âge, que David ne parlait pas et ne comprenait pas les mots. Le pédiatre a noté que l’enfant ne pointait pas pour attirer l’attention et qu’il ne regardait pas les gens. Les parents ont été dirigés vers une clinique spécialisée. Lors de la première consultation, David est agité. Les parents rapportent qu’il fait des colères à la moindre frustration. Les stéréotypies motrices sont nombreuses : il tape des pieds, agite les mains, présente des battements des bras et fixe ses mains. Il émet des vocalisations répétitives. Il répond de manière inégale à l’appel de son prénom. Il n’imite pas de gestes simples sur demande. Il ne s’intéresse pas aux jouets, qu’il se contente de jeter. Il ouvre et ferme les portes et les tiroirs de manière répétitive. Il manipule aussi les interrupteurs pour allumer et éteindre la lumière. Il n’est pas discriminatif sur le plan social et court vers tout le monde. Il lui arrive de rire seul lorsqu’il est dans son lit. Il est très sélectif pour manger et il scrute de près les aliments. Il prend la main de l’adulte pour la poser sur l’objet convoité au lieu de demander ce qu’il veut. La marche a été acquise à 18 mois.

2. L’évaluation

Une bonne évaluation est essentielle pour mettre en place un programme d’intervention adapté (Rogé, 2008). L’évaluation inclut le diagnostic comme tel, de même que l’évaluation des compétences et des particularités, ainsi que l’analyse fonctionnelle des problèmes de comportement.

2.1. Le diagnostic clinique

Le diagnostic de TSA est élaboré à partir de signes comportementaux et de l’histoire développementale. Ces informations sont recueillies lors d’un entretien avec la famille et à partir de l’observation de l’enfant. Cette évaluation doit être complétée par des instruments de mesure standardisés (Rogé, 2008 ; Barthélémy et Bonnet-Brilhault, 2010). La section suivante présente une liste non exhaustive de quelques outils fréquemment employés, incluant les standards reconnus pour la publication. Au Québec, un guide produit par la Fondation Miriam présente les pratiques exemplaires en ce qui a trait au dépistage, à l’évaluation et au diagnostic des TSA chez les jeunes enfants (Nachshen et al., 2008).

Trois outils principaux sont utilisés : l’Échelle d’évaluation de l’autisme (Children Autism Rating Scale ou CARS [Schopler, Reichler et Rochen-Renner, 1988]), l’Échelle d’évaluation des comportements autistiques révisée (ECA-R [Barthélémy et al., 1997]) et l’Échelle d’évaluation des comportements autistiques du nourrisson (ECA-N [Sauvage, 1988]). D’autres échelles comme la liste des comportements pour l’autisme chez les jeunes enfants (Checklist for Autism in Toddlers ou CHAT [Baron-Cohen, Allen et Gillberg, 1992]), le M-CHAT (Modified-CHAT [Robins et al., 2001]) et l’Échelle de communication sociale (Social Communication Scale ou SCS [Rutter, Bailey et Lord, 2003]) sont surtout destinées au dépistage afin d’identifier des enfants qui présentent des symptômes d’autisme, mais elles ne doivent pas être utilisées pour le diagnostic.

Les instruments reconnus pour la publication scientifique sont l’Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R [Rutter et al., 2003]) et l’Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS [Lord et al., 2001]). Ces deux instruments sont complémentaires et constituent de bons outils pour un diagnostic étayé sur différentes sources d’information. Ils sont disponibles en français, mais leur utilisation demande une formation particulière (Rogé et al., 2009, 2010). L’ADI-R est un entretien semi-structuré mené avec les parents ou les personnes qui connaissent le mieux le comportement actuel de l’enfant et son histoire développementale. L’entrevue comporte des items cotés en fonction de critères précis définissant les caractéristiques du comportement, son intensité, son degré de déviance et sa fréquence. Cette entrevue permet d’identifier les signes caractéristiques de l’autisme dans le domaine des relations sociales, de la communication et des comportements ritualisés et répétitifs. Il permet de faire un diagnostic de trouble du spectre autistique en référence au DSM-IV (APA, 1994) et à la CIM-10 (OMS, 1992).

L’ADOS est une grille d’observation utilisée dans des conditions semi-structurées. Diverses activités sont proposées à l’enfant, mais leur réalisation ne constitue pas en soi la base de l’évaluation. Il s’agit plutôt de mettre l’enfant dans une situation sociale où il devra interagir. Les situations ainsi créées permettent d’évaluer la communication, l’interaction sociale réciproque, le jeu ou l’utilisation imaginative du matériel, le comportement stéréotypé, les intérêts restreints et d’autres comportements déviants.

2.2. L’évaluation des compétences et des particularités

Cette partie de l’évaluation a pour objectif de préciser le niveau de développement dans différentes sphères du fonctionnement. Elle vise aussi à repérer les intérêts particuliers et à comprendre les modalités de réponse à l’environnement physique et social en fonction des particularités de traitement de l’information. Cette évaluation permet donc de cerner le fonctionnement personnel et les besoins de l’enfant afin de définir avec les parents les objectifs du programme d’intervention individualisé.

2.2.1. Les tests de fonctionnement intellectuel

La déficience intellectuelle étant fréquemment associée à l’autisme, une évaluation des capacités intellectuelles est l’un des éléments de base de l’évaluation. Les tests habituellement utilisés peuvent être les mêmes que pour une population non autiste, même si leur application et leur interprétation peuvent être faussées par la difficulté des personnes atteintes d’autisme à fonctionner correctement dans des conditions standardisées. Pour les jeunes enfants, ce sont les tests de développement psychomoteur comme le Brunet-Lézine (1976) qui sont utilisés. Ce test permet d’obtenir un âge de développement à partir duquel est calculé un quotient de développement global et des quotients de développement par domaine. L’échelle de Griffiths (1970) repose sur le même principe et elle peut être utilisée jusqu’à l’âge de 8 ans. Différents tests reposant sur la notion de Q.I. standard sont utilisés avec les enfants dont le niveau de développement est suffisant pour comprendre des consignes comportant une partie verbale importante. Les tests de Wechsler comme le WISC-IV (Wechsler, 2005) et le WPPSI-III (Wechsler, 2004) sont les plus connus. Le K-ABC de Kaufman (Kaufman et Kaufman, 2008) est un instrument particulièrement intéressant pour l’évaluation des enfants atteints d’autisme, car il permet d’explorer la manière dont l’information est traitée. Le Test non verbal d’intelligence de Snijders-Oomen (SON-R) (Tellegen et Laros, 2008) permet d’évaluer les fonctions intellectuelles, de façon indépendante du langage. Il est donc particulièrement bien adapté pour l’évaluation des enfants atteints d’autisme.

L’utilisation de ces instruments nécessite une bonne connaissance de l’autisme et une flexibilité dans la passation, afin de bien faire ressortir les forces de l’enfant. Des adaptations sont en effet nécessaires pour tenir compte des difficultés spécifiques rencontrées dans l’autisme (voir Rogé, 2008). Par exemple, la prise en compte de la rapidité d’exécution est impossible avec certains enfants qui présentent un temps de latence important. Par ailleurs, les consignes verbales doivent souvent être remplacées ou renforcées par un support visuel, qu’il s’agisse de gestes ou d’images.

2.2.2. Les tests spécifiques à la population des enfants avec autisme

Le PEP-3 (Psycho-Educational Profile) de Schopler et al. (2005) est un test de développement spécifiquement mis au point pour une population d’autistes. La passation est souple et adaptable en fonction des difficultés propres à l’enfant. La plupart des items sont indépendants du langage. Les données recueillies sont issues de deux sources complémentaires : la situation de test elle-même et un relevé de comportements destiné aux parents. Les résultats permettent de cerner les forces et les faiblesses de chaque enfant. Les capacités émergentes constituent la base pour la conception du programme d’intervention individualisé.

Après l’âge de 12 ans, c’est l’Adolescents and Adults Psycho-Educational Profile (AAPEP [Mesibov et al., 1988]) qui est utilisé. Il permet d’évaluer les habiletés fonctionnelles dans les domaines de l’imitation, de la perception, de la motricité fine, de la motricité globale, de la coordination main-œil, de la performance cognitive et du langage.

La Batterie d’évaluation du développement cognitif et socioémotionnel (BECS [Adrien, 2008]) a aussi été conçue pour s’adapter à la population des enfants avec autisme. Cet outil évalue 16 domaines cognitifs et socioémotionnels entre l’âge de 4 et 24 mois. À partir des données, un programme de développement personnel de l’enfant est élaboré. Il s’appuie sur les points faibles (domaines les plus en retard) et sur les points forts (domaines les plus développés).

L’Échelle d’évaluation de la communication sociale précoce (ÉCSP [Guidetti et Tourette, 2008]) est l’adaptation française de l’échelle de Seibert, Hogan et Mundy (1982). Elle explore trois domaines : l’interaction sociale, l’attention conjointe et la régulation du comportement de communication chez des enfants de 3 à 30 mois.

2.2.3. Les tests d’adaptation sociale

Le Vineland – Vineland Adaptative Behavior Scale – (Sparrow, Balla et Chicchetti, 1984a, 1984b) a été conçu à partir de l’échelle de maturité sociale de Vineland. Il évalue l’adaptation personnelle et sociale de la naissance à l’âge adulte. Il repose sur un entretien avec une personne proche de l’enfant, l’adaptation étant évaluée dans quatre domaines : la communication, la vie quotidienne, la socialisation et la motricité. L’échelle permet aussi d’évaluer les comportements inadaptés. Elle n’a pas été conçue spécialement pour la population des personnes atteintes d’autisme, mais elle est beaucoup utilisée pour l’évaluation des TSA, car elle fournit des renseignements concrets pouvant être utilisés directement dans l’élaboration d’un programme d’intervention individualisé. Cet outil a cependant comme désavantage de ne pas avoir été traduit en français. Au Québec, le Système d’évaluation du comportement adaptatif, traduction du Adaptative Behavioral Assessment System (Harrison et Oakland, 2006) est de plus en plus utilisé pour évaluer le fonctionnement des jeunes enfants âgés de 0 à 5 ans dans les domaines de la communication, des acquis préscolaires, des aptitudes sociales et de la motricité notamment.

2.2.4. L’observation

L’observation représente une démarche complémentaire aux autres instruments. Elle offre plus de souplesse et permet de recueillir des données sur le comportement de l’enfant en activité dirigée ou en activité libre. Elle permet de saisir des aspects plus spontanés du comportement et de percevoir d’éventuelles variations en fonction de l’environnement ou de l’interlocuteur. L’observation dans le milieu de vie habituel de l’enfant est ainsi recommandée lorsque possible. L’utilisation de grilles de comportements permet d’organiser l’observation de manière systématique. L’annexe 13.1 présente une grille d’observation de problèmes de comportement tirée de Willaye et Magerotte (2008).

2.3. L’analyse fonctionnelle

Traditionnellement, l’approche comportementale s’est appuyée sur le schéma ABC, qui repose sur l’observation. Pour cerner le comportement à modifier (behavior), il convient d’en identifier les antécédents et les conséquences. Mais il n’est pas toujours facile de saisir de manière fiable les antécédents d’un comportement observé. Par exemple, un enfant peut faire une crise de colère en raison d’une frustration qui s’est produite plusieurs heures auparavant sans que les personnes présentes puissent faire le lien avec l’événement antérieur. Il convient donc de s’orienter vers la fonction des comportements. Les causes des comportements problématiques dans l’autisme peuvent être très diverses. L’absence de moyens de communication et le manque de stratégies adaptées pour contrôler l’environnement sont souvent à l’origine d’une frustration qui engendre elle-même des troubles du comportement, de même que, parfois, l’inconfort, qu’il soit psychologique ou physique. Les fonctions des troubles du comportement sont donc d’indiquer un besoin d’aide ou d’attention, d’échapper à une situation ou à des activités stressantes, d’obtenir un objet, de protester contre une situation ou d’obtenir de la stimulation (Howlin, 1998). L’analyse fonctionnelle n’est pas aussi aisée qu’il pourrait y paraître dans la mesure où certains comportements sont déterminés par des facteurs qui peuvent varier d’une situation à l’autre. Il est parfois impossible d’identifier clairement la fonction du comportement. La démarche d’analyse fonctionnelle est parfaitement explicitée dans l’ouvrage de Willaye et Magerotte (2008).

2.4. L’évaluation de David

David a 2 ans et 5 mois lorsqu’il est évalué. Il a tout d’abord été évalué par le pédiatre à l’aide du M-CHAT et du CHAT. Le diagnostic a été confirmé par l’examen clinique et par l’ADOS et l’ADI-R. Sur le plan de la communication, David possède quelques moyens pour se faire comprendre, comme des gestes et le regard. Le PEP-3 a permis d’évaluer les compétences de l’enfant dans 8 domaines (imitation, perception, motricité fine, motricité globale, coordination œil-main, performances cognitives, cognition verbale). Le profil de développement est hétérogène avec des âges de développement qui s’échelonnent, selon les domaines, de 9 mois à 2 ans concernant des acquisitions. D’importantes émergences (tâches qui ne sont que partiellement réussies ou réalisées avec aide) sont relevées dans la plupart des domaines. Ce décalage entre réussites effectives et émergences témoigne de l’existence d’un potentiel évolutif à court terme. Les points faibles sont l’imitation, les performances cognitives, la perception et le langage. Les points forts sont la coordination œil-main et la motricité fine. Les échelles de développement de Griffiths (1970) montrent qu’à l’échelle de performance, David atteint un âge de 1 an et 9 mois. À l’échelle de langage, le niveau est de 1 an. Les épreuves du Griffiths sont mieux réussies que celles du PEP-R, ce qui montre que David est à l’aise et performant lorsque les consignes verbales sont limitées et lorsque la présentation et le contenu des tâches sont explicites sur le plan visuel. Les résultats au Vineland montrent un niveau global de communication situant David à l’âge de 1 an et 1 mois. Les compétences réceptives restent faibles (1 an et 3 mois), de même que la communication expressive, où il se situe à l’âge de 1 an. L’autonomie personnelle est celle d’un enfant de un an et demi. Dans le domaine de la socialisation, les relations interpersonnelles correspondent à un âge de 1 an et 4 mois. David peut exprimer de l’affection envers les personnes qui lui sont familières. Il peut également imiter un comportement relativement complexe, comme passer l’aspirateur, avec un délai de plusieurs heures. Cette information est en contradiction avec ce qui a été observé en situation de test, ce qui montre que David imite mieux lorsque le comportement est contextualisé. Pour les jeux et loisirs, l’enfant s’intéresse aux nouveaux objets et aux nouvelles personnes. Il peut manifester certaines capacités de symbolisation (p. ex., il utilise le manche de la casserole comme un micro). Il peut jouer à des jeux interactifs très simples avec des personnes familières comme ses parents. Il se montre de plus en plus intéressé par les enfants, mais ce sont surtout les enfants plus vieux qu’il aime observer, même s’il ne participe pas à leurs activités. Par ailleurs, l’analyse fonctionnelle permet de mettre en évidence un lien entre les faibles compétences en communication de David et les crises de colère. Elle permet aussi de montrer qu’en faisant preuve de tolérance, les parents renforcent en fait les comportements qu’ils souhaitent voir disparaître, comme les crises de colère.

3. L’intervention cognitivo-comportementale dans l’autisme

Les objectifs généraux de l’intervention sont d’initier et de consolider l’apprentissage de comportements qui ne se mettent pas en place spontanément et de faire diminuer des conduites qui compromettent l’adaptation sociale. Dans l’autisme, l’approche cognitivo-comportementale n’est pas mise en place sous forme de séances de thérapie individuelles dans le bureau de l’intervenant comme dans d’autres domaines d’intervention, mais se présente le plus souvent sous la forme de programmes appliqués dans tous les milieux de vie de l’enfant. Des stratégies de TCC plus classiques, comme l’entraînement aux habiletés sociales, peuvent néanmoins être proposées aux enfants et aux adolescents ayant un autisme de haut niveau ou un syndrome d’Asperger.

3.1. Les programmes d’intervention

Les programmes d’intervention TEACCH et ABA sont les plus répandus. Ils visent à permettre aux enfants de faire des apprentissages qui facilitent leur insertion sociale. Les programmes d’intervention précoce comme le programme de Denver (le Early Start Denver Model) seront ici également présentés, car ils correspondent à l’évolution récente dans le domaine de l’intervention comportementale. Enfin, le programme Picture Exchange Communication System (PECS [Bondy et Frost, 1994, 1995]) sera présenté en raison de son caractère novateur.

3.1.1. Le programme TEACCH

Le programme TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children) a été créé par Eric Schopler à l’Université de Caroline du Nord en 1966 et a été reconnu officiellement comme programme d’État en 1972 (Schopler et Olley, 1982 ; Schopler et Rogé, 1998). Depuis ce temps, la Caroline du Nord propose aux personnes atteintes d’autisme et à leur famille un suivi à partir de la période du diagnostic jusqu’à l’âge adulte. L’éducation adaptée en fonction des particularités des personnes autistes représente l’outil indispensable pour amener l’enfant à l’autonomie et à une meilleure qualité de vie. Les parents sont considérés comme des cothérapeutes participant à la mise en œuvre du programme éducatif au quotidien. Le programme TEACCH repose sur plusieurs grands principes, dont 1) l’évaluation, 2) l’individualisation, 3) l’approche développementale, 4) l’ajustement aux capacités de chaque enfant, 5) l’utilisation des renforcements, 6) l’intégration sociale et 7) la collaboration entre les parents et les professionnels.

1. Le premier grand principe concerne le fait que le travail éducatif est déterminé à partir d’une évaluation précise du niveau de développement de l’enfant, de ses compétences et de ses particularités, réalisée de manière formelle à l’aide d’instruments standardisés et de mesures observationnelles.

2. L’individuation réfère à l’idée que le type de programme d’éducation mis en place est conçu en fonction des besoins propres à chaque enfant, selon ses points forts, ses points faibles et les émergences.

3. L’approche développementale permet d’évaluer la progression de l’enfant en fonction de son niveau de développement et de le comparer au développement typique et au développement spécifique à l’autisme.

4. Selon un autre grand principe du TEACCH, l’éducation proposée repose sur l’ajustement aux capacités de l’enfant. Les personnes avec autisme rencontrent de grandes difficultés dans l’organisation de l’information et elles comprennent mal le langage. Par contre, leur compréhension d’une situation peut être facilitée par l’information visuelle. L’organisation du temps est particulièrement importante, car les difficultés à anticiper la succession des activités génère du stress et des problèmes du comportement. Les indices visuels fournissent une information claire sur la succession des activités et facilitent le développement de l’autonomie. Pour chaque enfant, ces indices sont adaptés et peuvent inclure, notamment, un tableau écrit, une succession de photos, d’images ou d’objets. L’annexe 13.2 présente un exemple de pictogramme.

5. Un autre grand principe concerne l’utilisation des renforcements pour soutenir la motivation. En phase d’acquisition, ils sont d’abord systématiquement donnés pour soutenir l’intérêt de l’enfant et l’amener à persévérer, puis, dans la phase de consolidation, ils sont offerts de manière aléatoire. Au terme de l’apprentissage, le renforcement est plutôt associé à la réussite elle-même. La généralisation des compétences acquises n’étant pas spontanée dans l’autisme, elle fait partie du programme d’apprentissage. Une compétence acquise en situation de travail avec l’intervenant est ensuite généralisée dans la vie quotidienne afin de rendre l’apprentissage fonctionnel et donc durable.

6. La démarche d’adaptation en vue de l’intégration sociale guide la réflexion et l’organisation du programme individualisé. L’enfant apprend à mieux communiquer, il développe des compétences sociales et progresse vers l’autonomie. Les parents et les professionnels s’adaptent en fonction des difficultés de l’enfant. Ils aménagent l’environnement de manière à le rendre plus commode et ils planifient le travail en s’ajustant aux capacités de l’enfant. Les troubles du comportement sont analysés en fonction des facteurs individuels et environnementaux. Selon la fonction du trouble du comportement, une stratégie de gestion est choisie. Par exemple, si le comportement problématique correspond à une difficulté à faire face à la situation, celle-ci est aménagée de manière à faciliter la compréhension ou la réalisation de la tâche, ou encore, si le comportement a acquis une fonction de communication, un retrait d’attention pourra être planifié.

7. Un dernier élément important dans le programme TEACCH concerne la collaboration entre les parents et les professionnels, afin de permettre la transposition des acquisitions réalisées dans tous les milieux de vie de l’enfant. Les objectifs sont déterminés en concertation. Les priorités éducatives de la famille sont prises en compte, elles sont discutées sur la base des données de l’évaluation et les axes de travail sont définis à partir de cet échange. Cette participation des parents s’appuie aussi sur une formation particulière qui leur permet de mieux comprendre les réactions de l’enfant, de mieux s’ajuster à lui et d’appliquer les principes de l’éducation structurée dans leur vie quotidienne.

Le programme éducatif comporte des axes de travail dans les différents domaines du développement qui ont été explorés durant l’évaluation. Le langage et les autres formes de communication, la perception, l’attention, la motricité fine et globale, le raisonnement cognitif sont ainsi travaillés séparément, mais les compétences acquises le sont au sein d’un programme qui aborde l’enfant dans sa globalité, ce qui évite le cloisonnement, qui donnerait un côté artificiel aux comportements. Lorsque l’enfant n’est pas verbal, un système de communication alternatif est mis en place. Il est constitué d’images, de pictogrammes, de photos ou encore d’objets lorsque l’enfant a besoin de supports très concrets. TEACCH peut également être combiné à des groupes d’entraînement aux compétences sociales et à la communication pour travailler les problèmes d’ajustement social dans une situation qui ressemble à celle qui est rencontrée dans la réalité.

3.1.2. Le programme ABA

Le programme ABA (Applied Behavior Analysis) repose sur les théories de l’apprentissage. Les travaux de Lovaas (1981, 2003) ont largement contribué à faire connaître cette approche dans le domaine de l’autisme. Il vise à construire le répertoire des comportements nécessaires à l’adaptation et à diminuer les comportements jugés problématiques (Maurice, 2006). Comme les enfants atteints d’autisme apprennent peu de manière spontanée, l’objectif est de leur faire acquérir des compétences dans un environnement préparé pour un apprentissage systématique. Un programme individuel concernant les différents domaines de développement est élaboré. Il définit les objectifs et les moyens de les rencontrer. Les objectifs sont choisis en fonction de l’évaluation, mais aussi de l’appréciation par les différentes personnes qui connaissent bien l’enfant et son niveau de compétence dans différents domaines.

Au départ, l’apprentissage est réalisé à partir de petites unités de comportements dans le cadre d’essais répétés. Le comportement est fractionné en petites séquences, qui sont enseignées dans une situation d’apprentissage individuel. On parle alors d’essais distincts. L’enfant doit répondre à une consigne, par exemple « Fais comme moi » pour travailler l’imitation d’un geste. L’enfant peut être aidé par une incitation physique dans un premier temps afin de favoriser la réussite. Les réponses correctes, même lorsqu’elles sont obtenues avec de l’aide, sont renforcées. Lorsque l’enfant donne une réponse incorrecte, l’adulte l’ignore et donne des incitations pour obtenir la bonne réponse. Dans un premier temps, le comportement de l’enfant est récompensé même pour une réponse imparfaite s’approchant de la bonne réponse. Au fur et à mesure de la progression de l’apprentissage, l’enfant doit fournir une réponse plus élaborée pour recevoir le renforcement. Les renforcements peuvent être alimentaires, mais il peut s’agir aussi d’un jouet ou de renforcements sociaux. Des comportements simples constituent d’abord la cible de l’intervention, comme rester assis à la table, regarder le visage de l’interlocuteur ou imiter. Par la suite, des comportements plus complexes sont ciblés afin d’apprendre le langage et le jeu, et de favoriser l’interaction sociale. Les essais sont répétés jusqu’à ce que l’enfant ait acquis la bonne réponse sans l’aide de l’adulte. Les essais sont minutieusement enregistrés dans une grille où sont mentionnées les aides éventuelles et où figure le pourcentage de réussite (voir la grille de l’annexe 13.3). L’évolution peut ainsi être représentée sous forme de graphiques. Si l’on veut par exemple évaluer la fréquence du comportement à acquérir, une ligne de base est d’abord établie. La fréquence du comportement apparaissant spontanément est relevée à intervalles réguliers. Après le début de l’intervention, la fréquence est enregistrée de séance en séance. La courbe est comparée aux données de la ligne de base (voir l’annexe 13.4). Les comportements appris durant ces séances d’essais distincts sont reproduits dans d’autres environnements afin de les généraliser.

L’apprentissage incident est une autre manière de travailler les comportements à développer. Cette forme d’apprentissage est plus écologique, car elle se déroule dans le milieu naturel de l’enfant. La motivation de l’enfant est essentielle. Au lieu de proposer un comportement à apprendre par la répétition, l’adulte est attentif aux initiatives de l’enfant pour les renforcer aussitôt. Le recours à ce type de technique suppose que l’enfant a l’occasion de présenter fréquemment le comportement afin que celui-ci puisse être renforcé. L’apprentissage incident est généralement utilisé en complément de l’apprentissage par essais distincts. Quand l’enfant a déjà commencé à acquérir un comportement, c’est son apparition spontanée, même si elle est incomplète, qui est observée afin de la renforcer.

Le travail sur les comportements inappropriés est réalisé à partir d’une analyse fonctionnelle. Il s’agit de déterminer quels sont les événements qui les déclenchent ou les renforcent. À partir de cette analyse, on élabore une stratégie afin de réduire ou d’augmenter le comportement cible. Les comportements dont la fonction semble être de rechercher le contact de manière inadaptée font l’objet d’un retrait d’attention de manière à ne pas être renforcés. En contrepartie, des moyens plus positifs d’entrer en communication sont enseignés. Les comportements problèmes peuvent aussi être atténués par la mise en place et l’apprentissage de réponses positives incompatibles avec eux. Prenons l’exemple d’un enfant qui présente des troubles du comportement lorsqu’il est livré à lui-même et que les adultes sont occupés. L’analyse fonctionnelle révèle que les troubles du comportement traduisent d’abord le désarroi de l’enfant qui ne sait pas s’occuper seul, et qu’ensuite ce comportement a acquis une valeur de communication. Il a maintenant pour fonction d’attirer l’attention des adultes. L’adulte va apprendre à l’enfant différents comportements incompatibles avec cette recherche d’attention : l’enfant va apprendre à jouer seul et à attendre lorsque l’adulte est occupé.

La mise en application de ces techniques de modification du comportement suppose une formation particulière de toutes les personnes qui entourent l’enfant afin d’augmenter les possibilités d’apprentissages. La formation des parents est très importante. Cependant, ceux-ci ne sauraient se substituer à un professionnel expérimenté en autisme et en ABA, capable de faire une analyse fonctionnelle adéquate, de définir les bons comportements cibles, de choisir et de mettre en œuvre les procédures les plus adaptées et d’éviter que certains comportements pourtant indésirables ne soient involontairement renforcés par des pratiques inadéquates.

3.1.3. Les programmes d’intervention précoce

L’intervention précoce répond à la nécessité d’apporter une réponse immédiate et efficace aux familles dès que le diagnostic est posé. Ces programmes sont issus des approches développementale et comportementale. Ils utilisent les stratégies déjà évoquées ci-dessus et portent sur l’ensemble des compétences psychomotrices, cognitives et sociales. L’accent est également mis sur les comportements pivots (Koegel et al., 1999a, 1999b). Ces comportements correspondent à des compétences générales, comme l’attention ou le jeu, dont la progression influence en retour d’autres domaines du développement. L’objectif est le développement des capacités de base pour consolider le développement en instaurant des comportements positifs et fonctionnels. Ces programmes sont généralement appliqués de manière intensive sur une durée moyenne de deux ans.

Les premiers programmes d’intervention précoce ont surtout reposé sur l’ABA. À l’heure actuelle, il n’est pas rare qu’ils aient un caractère plus intégratif et qu’ils combinent plusieurs approches éducatives (Magerotte et Rogé, 2004). Le programme de Denver (Early Start Denver Model [Rogers et al., 2006 ; Smith, Rogers et Dawson, 2008 ; Rogers et Dawson, 2010]) est un exemple de programme qui, tout en reposant sur l’approche comportementale, intègre un travail qui porte sur les situations d’attention conjointe, d’imitation et de partage émotionnel. Les apprentissages sont réalisés dans le contexte d’une interaction initiée par l’adulte sur un mode ludique. Il ne s’agit cependant pas seulement de situations de jeux informelles, car l’intervenant dispose d’une progression formalisée d’exercices à partir d’objectifs clairement identifiés, tout en considérant la disponibilité de l’enfant.

3.1.4. Le programme PECS

Le programme Picture Exchange Communication System (PECS [Bondy et Frost, 1994, 1995]) est un système de communication qui repose sur des images se substituant aux mots. Au départ, l’enfant apprend à utiliser des images pour demander un objet. Ce programme est conçu selon une progression qui permet de dépasser le simple appariement d’une image à une situation ou à un objet pour arriver à construire une communication substitutive efficace qui va jusqu’à des phrases de plusieurs mots (Howlin, 1998).

3.2. L’implication de la famille

Quel que soit le programme proposé, la participation de la famille est essentielle, ne serait-ce que parce que le travail effectué avec l’enfant a comme objectif prioritaire son bien-être parmi ses proches. Les parents ont besoin de recevoir une formation qui leur permet de s’ajuster à l’enfant au quotidien. Ils doivent connaître les déficits qui sous-tendent le comportement et comprendre leur impact sur les conduites de l’enfant. Ainsi, ils doivent intégrer le fait que le langage est mal compris et que les aides visuelles permettent d’augmenter la compréhension, que les émotions sont difficilement intégrées et que l’enfant est perturbé par les changements imprévus. Les parents apprennent aussi les stratégies éducatives qui en découlent : le recours aux informations visuelles et à la structuration, de même que la planification des événements importants avec la participation de l’enfant.

3.3. L’intervention auprès de David et de sa famille

Compte tenu que David commence à répéter des éléments de langage, l’accent est mis sur cet aspect, afin de lui fournir rapidement un moyen de communication. En ce qui concerne l’imitation motrice, l’entretien avec les parents a révélé que David imitait plus facilement et plus spontanément en contexte, ce qui sera pris en compte pour l’intervention. La demande d’aide, qui se présente de manière furtive et incomplète, est à consolider. La compréhension des consignes est également à travailler. D’une manière générale, il convient de s’appuyer sur les points forts de David, notamment sur le plan visuel, pour lui permettre d’apprendre de nouvelles compétences, mais aussi de veiller à leur généralisation en situation naturelle. Les opérations cognitives de tri et d’appariement seront mises en place de manière à travailler les concepts de base. Les compétences de la vie quotidienne ne doivent pas être négligées afin de lui permettre la meilleure adaptation en milieu naturel. Les efforts se concentreront sur la communication et sur l’imitation afin de les rendre fonctionnelles. L’entrée à l’école permettra à David de généraliser ses apprentissages et de lui donner l’occasion d’imiter des comportements de pairs en contexte social. Cette scolarisation nécessitera cependant un accompagnement personnalisé. Les parents participeront à des séances de formation, afin de reprendre les exercices proposés à David à domicile.

3.4. La TCC pour le syndrome d’Asperger

Le diagnostic pour le syndrome d’Asperger est généralement moins précoce par comparaison à celui donné aux enfants atteints d’autisme. Leur comportement est moins problématique au début du développement et les anomalies de l’interaction sociale peuvent être mises sur le compte d’une originalité, voire d’une précocité intellectuelle. Les véritables problèmes se révèlent généralement lorsque l’enfant est soumis aux contraintes de la vie en collectivité et aux exigences des apprentissages scolaires. Pour ces enfants, qui n’ont que peu ou pas de retard, l’intervention est implantée essentiellement à l’école et au domicile. Des interventions comportementales individuelles ou en groupe sont également proposées en complément. L’intervenant joue alors un rôle sur plusieurs plans. D’une part, il accompagne la famille et l’école dans la découverte du fonctionnement particulier de l’enfant et dans l’organisation quotidienne permettant de réaliser la prévention des troubles ou la meilleure gestion de ceux-ci. D’autre part, il travaille avec l’enfant dans les domaines précis où les manques entraînent la marginalisation ou des difficultés de comportement. Enfin, il utilise les outils thérapeutiques permettant de réduire les troubles associés.

3.4.1. Des conseils pour la vie quotidienne

Comme dans le cas de l’autisme avec un retard intellectuel, il est important de bien comprendre le fonctionnement social et cognitif singulier de la personne. Les enfants et les adolescents atteints du syndrome d’Asperger ont un fonctionnement rigide et obsessionnel. Ils adhèrent à des routines stéréotypées, manifestent des difficultés avec les aspects pragmatiques du langage et ont du mal à s’ajuster socialement. Sur le plan cognitif, leur pensée est concrète et la compréhension, littérale, ce qui entraîne des difficultés à saisir le côté implicite des situations ou du discours. Les stratégies de résolution de problèmes sont fréquemment rigides en dépit du bon niveau intellectuel. Les réactions au stress sont très vives et les capacités d’autocontrôle limitées. Dans ce contexte, l’enfant a du mal à adopter la perspective de l’autre. De même, les intentions des autres en situation sociale sont souvent mal comprises et il est difficile pour l’enfant d’intégrer et de respecter les conventions sociales comme le tour de rôle ou les règles de la politesse.

L’intervenant aide la famille à gérer la vie quotidienne en tenant compte du fonctionnement particulier du jeune. Les parents et les frères et sœurs apprennent à structurer l’environnement. Il ne s’agit pas d’une structuration aussi explicite que pour les enfants avec un autisme accompagné de déficience. Cependant, l’organisation du cadre de vie atténue le stress et favorise l’adaptation. L’annexe 13.5 présente l’exemple d’un calendrier pour un enfant dont le père est amené à faire de fréquents déplacements professionnels. Les jours où le père est absent sont indiqués par l’image d’un avion et ceux où il est présent, par le dessin d’une maison. En ce qui concerne l’école, l’enfant est généralement capable de fréquenter une classe ordinaire, mais avec une aide individualisée. Il devient alors crucial d’apporter une information aux enseignants et aux autres intervenants du milieu scolaire. Les mêmes indications que celles qui ont été fournies à la famille doivent être présentées au milieu scolaire.

3.4.2. Les thérapies individuelles et de groupe

L’entraînement aux compétences sociales est une composante importante pour améliorer l’adaptation des jeunes présentant un syndrome d’Asperger (Koegel et al., 2005). L’une des premières étapes consiste à apprendre à reconnaître les émotions et la communication non verbale. Toutes les formes de soutien visuel peuvent être utilisés : schémas de visages, photos, informatique, vidéo, etc. (Sansosti et Powell-Smith, 2005). Des bandes dessinées sont également utilisées pour enseigner la pragmatique, c’est-à-dire le sens social des situations, la théorie de l’esprit et la conversation. Les jeux de rôle permettent l’entraînement de l’expression verbale et non verbale des émotions.

Des scénarios sociaux sont construits avec l’aide du thérapeute à partir d’éléments propres à l’individu atteint du syndrome d’Asperger, afin de trouver des solutions aux situations sociales problématiques (Gray, 2000 ; Sansosti et Powell-Smith, 2005). Dans le scénario social de base, on trouve plusieurs types d’énoncés : 1) des énoncés descriptifs dans lesquels il s’agit de définir objectivement, quand la situation se produit, qui est impliqué, ce qu’ils font et pourquoi ils le font ; 2) des énoncés décrivant les réactions et les émotions des autres ; 3) des énoncés comportant des directives, c’est-à-dire une indication du comportement à adopter ; 4) des énoncés affirmatifs qui mettent l’accent sur une règle sociale adaptée à la situation ; et 5) des énoncés partiels dans lesquels on insère un élément à compléter pour encourager le jeune à trouver par lui-même l’état mental d’une autre personne ou la conséquence d’un comportement. Le scénario social a pour objectif de faire comprendre une situation et de développer des stratégies pour mémoriser le comportement à adopter. Voici l’exemple d’un scénario social raconté par un enfant au sujet des rencontres spéciales à son école :

Il arrive que durant l’année scolaire, mon emploi du temps soit modifié. Il peut arriver que l’on nous convoque à une rencontre. La plupart des enfants pensent que les rencontres sont amusantes. Si je dois aller à une rencontre, mon professeur ou un autre adulte me dira quand c’est le moment et où je dois aller. Quand j’ai une rencontre, il y a de nombreuses personnes. Généralement, il n’y a pas que les gens de ma classe. Parfois nous allons à une rencontre pour écouter une personne qui parle. Il est important que les enfants restent assis tranquillement. De cette manière, chaque enfant peut entendre ce que dit cette personne. Je vais essayer d’écouter ce que dit la personne. Habituellement, il est poli d’applaudir quand la personne a fini de parler. Je vais essayer d’applaudir quand tout le monde applaudit. Il y a des moments où nous allons à une fête. Les personnes de toute l’école sont invitées. Dans ce cas, il est adapté de parler et de faire du bruit. Quand je vais à ce type de rencontre, j’essaie de regarder ce que les autres élèves font de manière à savoir ce que je dois faire. Si tout le monde bavarde, alors je peux bavarder. Regarder les autres enfants peut m’aider à savoir ce que je dois faire dans ce genre de situation (tiré de Gray, 2000).

Les scénarios sociaux permettent de préparer l’enfant à des situations par un travail cognitif ou de développer les compétences du domaine de la conversation. L’objectif est d’analyser une situation et d’y trouver une solution parmi plusieurs alternatives. La situation est décrite ainsi que les différentes options, les conséquences de chaque comportement, les choix et les stratégies à employer. L’écrit et le dessin peuvent être utilisés. Le scénario est rédigé conjointement par le jeune et l’intervenant. Il peut faire l’objet d’une pratique dans un jeu de rôle avant une mise en situation dans la réalité.

Le modelage par vidéo peut également être employé. Les comportements sont observés avec le jeune, puis commentés et repris sous forme de jeux de rôle. La vidéo est également utilisée pour apprendre à repérer des erreurs sociales. De petites scènes dans lesquelles des personnages commettent des bévues qui entraînent des difficultés sociales sont visionnées avec l’enfant. Le jeu consiste à identifier les erreurs, à les commenter et à expliquer avec l’aide de l’intervenant en quoi le comportement est inapproprié. Ces différents types d’exercices préparent l’enfant à réaliser ensuite en situation réelle ce qui a été appris en situation de thérapie. Ce type de travail peut s’effectuer individuellement ou en groupe. Toutefois, il est préférable d’utiliser des rencontres de groupe seulement lorsque l’enfant a déjà fait des progrès individuellement. De plus, le travail en groupe ne dispense pas d’une approche individuelle, afin de permettre à chaque enfant de progresser à son rythme en fonction de ses défis particuliers.

Par ailleurs, le recours à des techniques de gestion du stress est souvent pertinent pour aider les enfants atteints du syndrome d’Asperger à affronter les difficultés de leur vie quotidienne. En effet, les passages à l’acte impulsifs sont fréquents et les débordements émotionnels sont souvent suivis d’une grande culpabilité. L’identification des émotions et l’apprentissage de stratégies d’autocontrôle contribuent à une meilleure adaptation. Il s’agit d’abord de prendre conscience du niveau d’activation sur le plan sensoriel et de savoir repérer le déclenchement d’une émotion intense. Le jeune apprend à identifier l’émotion et à la quantifier, par exemple avec un thermomètre des émotions (voir l’annexe 13.6). Il apprend ensuite à mettre en œuvre des stratégies de contrôle adaptées, comme le retrait, le contrôle respiratoire ou la relaxation. (Des stratégies de gestion du stress sont présentées plus en détail dans le tome 1 de cet ouvrage, en particulier dans les chapitres sur les troubles anxieux et la dépression.)

Enfin, le travail sur l’estime de soi est nécessaire pour ces enfants qui font face à l’échec en permanence. Pour y parvenir, il est important de savoir repérer les points forts de l’enfant et de les valoriser dans des situations sociales adaptées. Placer l’enfant en position de tuteur pour des activités qu’il maîtrise bien est l’une des stratégies de valorisation efficaces. Des séances de thérapie individuelle axées sur un travail cognitif sont souvent indispensables pour aider l’enfant à sortir de schémas cognitifs négatifs et à se renforcer lui-même. L’entourage doit veiller à être positif dans son discours à propos de l’enfant et éviter de le résumer à son autisme ou à son syndrome d’Asperger.

3.4.3. Le traitement des troubles associés

Comme il a déjà été mentionné plus tôt, les enfants et les adolescents atteints de TSA peuvent présenter des troubles associés, comme les troubles anxieux et la dépression. Une fois identifiés, ces troubles doivent faire l’objet d’une intervention spécifique (Howlin, 1998 ; Reaven et al., 2009 ; Wood et McLeod, 2008 ; Wood et al., 2009). On peut ici employer les mêmes stratégies de thérapie cognitivo-comportementale que pour les autres enfants, avec quelques adaptations permettant de dépasser les déficits linguistiques, cognitifs et sociaux propres aux enfants et adolescents atteints de TSA (Mundy et al., 2007 ; Chorpita et al., 2004 ; Reaven et al., 2009 ; Wood et McLeod, 2008 ; Wood et al., 2009). Les mêmes techniques de relaxation et d’exposition que celles décrites dans le premier tome de cet ouvrage sont appliquées ici, mais avec des consignes plus concrètes et parfois même plus visuelles, par exemple en présentant une hiérarchie d’exposition en images, comme on pourrait le faire avec un enfant plus jeune. Pour les obsessions et les rituels qui ont tendance à s’accentuer en situation de stress, Howlin (1998) présente des recommandations qui incluent l’établissement de règles claires et constantes, l’introduction progressive du changement et l’exploration des facteurs de l’environnement susceptibles de perturber l’enfant.

En ce qui concerne la dépression, le traitement ne diffère pas de celui réalisé avec d’autres populations. Il combine une approche cognitivo-comportementale et la médication lorsque nécessaire. La thérapie cognitive peut toutefois être quelque peu limitée en raison du manque de flexibilité dans le fonctionnement cognitif de l’enfant. Le soutien social et l’aide concrète permettant à celui-ci de faire face aux situations anxiogènes et d’éviter les embûches dans la vie quotidienne est sans doute la manière la plus efficace de contrecarrer la dépression. Les thérapies de groupe ne sont pas vraiment indiquées pour le traitement de la dépression dans les TSA, surtout lorsqu’elle est grave (Ghaziuddin, 2005).

4. Les études d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales dans l’autisme

L’approche cognitivo-comportementale est la seule dont l’efficacité a été évaluée de manière systématique dans le domaine de l’autisme. Les publications ont porté sur l’efficacité globale des programmes ou sur l’évolution d’un type de compétence, comme le langage ou les comportements sociaux. Malheureusement, toutes les études ne répondent pas aux critères scientifiques qui permettraient de donner une preuve robuste de l’efficacité des thérapies. Le programme TEACCH est maintenant très répandu. Il fait l’objet d’évaluations cliniques favorables par les professionnels et les parents, qui constatent une meilleure adaptation du comportement de l’enfant. Mais aucune étude n’a vraiment été menée de manière rigoureuse pour évaluer les effets de ce programme (Gresham, Beebe-Frankenberger et MacMillan, 1999).

En ce qui concerne les programmes comportementaux, l’étude initiale de Lovaas (1987) avait montré que l’intervention comportementale appliquée de manière intensive à de jeunes enfants permettait à 47 % d’entre eux de suivre un parcours scolaire normal sans aide. Leur bonne évolution se reflétait aussi dans une progression de 30 points de Q.I. à la fin des trois années de traitement. Pour les enfants du groupe témoin, seulement 2 % d’entre eux avaient un résultat comparable. Les gains semblent se maintenir dans le temps, puisque les mêmes enfants revus à l’âge de 12 ans avaient conservé leurs acquis sans avoir bénéficié d’autres interventions (McEachin, Smith et Lovaas, 1993). D’autres études ont par la suite confirmé l’efficacité de l’approche comportementale, même si les résultats n’étaient pas aussi spectaculaires que ceux de Lovaas (Sallows et Graupner, 2005). Mentionnons que l’étude de Lovaas a été critiquée sur le plan méthodologique (Schopler, Short et Mesibov, 1989).

Les études plus récentes sur l’intervention précoce montrent qu’elle peut modifier sensiblement le pronostic (Dawson, 2008 ; Vismara, Colombi et Rogers, 2009). Dans les études menées avec la rigueur méthodologique requise, des progrès sont observés pour ce qui est du Q.I., du langage et de la capacité à intégrer un milieu de vie naturel, du fait de la diminution des comportements autistiques et du développement de meilleures compétences sociales (Harris et al., 1991 ; Birnbrauer et Leach, 1993 ; McEachin et al., 1993 ; Rogers, 1996 ; Dawson et Osterling, 1997 ; Rogers, 1998 ; Sheinkopf et Siegel, 1998 ; Erba, 2000 ; Smith, Groen et Wynn, 2000 ; Howard et al., 2005 ; Sallows et Graupner, 2005 ; Cohen, Amerine-Dickens et Smith, 2006 ; Remington et al., 2007 ; Rogers et Vismara, 2008 ; Reichow et Wolery, 2009).

L’étude récente sur le Early Start Denver Model (Dawson et al., 2010) repose sur une méthodologie robuste. Il s’agit d’une étude randomisée, l’évaluation des enfants étant réalisée à l’aveugle. Les résultats témoignent d’une efficacité importante avec amélioration significative en ce qui a trait au Q.I., aux comportements adaptatifs et aux signes autistiques. De tels résultats sont obtenus après une période de un à deux ans d’intervention précoce et intensive. Un grand nombre d’enfants ayant participé à ce type de programme (73 %) atteint un niveau de langage fonctionnel à la fin de la période d’intervention, en général vers l’âge de 5 ans. Les résultats obtenus s’avèrent stables dans le temps. Mais il convient aussi de prendre en compte les limites possibles de l’intervention. En dépit de la progression enregistrée, des symptômes autistiques persistent le plus souvent et des mesures spécifiques d’éducation restent utiles par la suite pour accompagner l’enfant dans son adaptation sociale. Par ailleurs, tous les enfants ne tirent pas le même bénéfice de l’intervention précoce et des études de suivi de l’évolution à long terme doivent encore être réalisées.

L’évaluation de l’efficacité du PECS n’est pas convaincante. Bien que des progrès soient rapportés, les résultats d’une étude randomisée avec groupe contrôle ne sont pas significatifs (Howlin et al., 2007). Les enfants utilisent plus les images après l’entraînement, mais les gains en matière de communication ne sont pas très élevés.

L’approche la plus répandue pour contrecarrer les difficultés fondamentales d’adaptation est l’entraînement aux habiletés sociales (Rao, Beidel et Murray, 2008). Elle a donné lieu à de nombreuses études d’efficacité. Ainsi, LeBlanc et ses collègues (2003) évaluent l’effet de la vidéo pour l’enseignement et le renforcement de tâches liées à la théorie de l’esprit chez trois enfants et démontrent des gains intéressants. De la même manière, Charlop-Christy et Daneshvar (2003) et D’Ateno et ses collègues (2003) mettent en évidence une amélioration de la capacité à considérer le point de vue de l’autre par le modelage vidéo. Cette technique s’est aussi avérée efficace pour augmenter les compétences en conversation (Charlop et Milstein, 1989), la qualité du jeu (D’Ateno, Mangiapanello et Taylor, 2003) et les initiatives de nature sociale (Nikopoulos et Keenan, 2003, 2004 ; Wert et Neisworth, 2003). Barnhill et ses collègues (2002) ont étudié l’effet d’un programme d’entraînement à la communication non verbale chez des adolescents âgés de 13 à 18 ans. Bien que les mesures pré et post-traitement ne varient pas fortement, les jeunes ont développé davantage de relations dans leur vie quotidienne et ils manifestent plus de confiance en eux. Plusieurs études ont montré qu’après une intervention même brève utilisant l’ordinateur, des images, des photos, des jouets ou qui s’appuie sur des acteurs, les enfants montrent une amélioration de la compréhension des émotions. Cependant, la généralisation à d’autres domaines de la théorie de l’esprit qui n’ont pas été directement travaillés reste limitée (Swettenham, 1995 ; Ozonoff et Miller, 1995 ; Hadwin et al., 1996).

L’efficacité des scénarios sociaux pour enseigner des compétences aux enfants atteints du syndrome d’Asperger ou d’autisme de haut niveau et ainsi réduire leurs comportements inappropriés a aussi été démontrée à plusieurs reprises (Swaggart et al., 1995 ; Adams et al., 2004 ; Crozier et Tincani, 2005 ; Kuttler, Myles et Carlson, 1998 ; Lorimer et al., 2002 ; Scattone et al., 2002 ; Barry et Burlew, 2004 ; Thiemann et Goldstein, 2001 ; Ivey, Heflin et Alberto, 2004 ; Norris et Dattilo, 1999 ; Sansosti et Powell-Smith, 2006).

Enfin, la TCC permet de réduire les symptômes d’anxiété de manière significative chez des enfants atteints d’Asperger ou d’autisme de haut niveau participant à un programme en groupe (Sofronoff, Attwood et Hinton, 2005). Wood et ses collègues (2009) rapportent une amélioration clinique chez 79 % des jeunes suivis en groupe de TCC pour des troubles anxieux. Une thérapie cognitive adaptée à ce type d’enfants permet également de réduire les symptômes d’anxiété (Reavan et Hepburn, 2003 ; Reaven et al., 2009).

5. La conclusion et les recommandations

L’approche cognitivo-comportementale apporte des résultats positifs pour les enfants et les adolescents atteints d’autisme. Le diagnostic plus précoce permet d’intervenir rapidement et de corriger ainsi les distorsions du fonctionnement cognitif et social qui affectent le développement du jeune enfant. Cependant, il convient de rester vigilant à l’égard de la qualité de l’intervention, qui ne saurait se résumer au nombre d’heures fournies. Une formation approfondie à l’autisme comme aux techniques comportementales et cognitives est indispensable pour mettre en œuvre l’intervention dans le respect du rythme de l’enfant. Dans le prolongement de la période précoce du développement, les programmes d’intervention mettent l’accent sur l’éducation nécessaire à l’intégration sociale. Les troubles associés qui sont fréquents dans l’autisme et dans les autres troubles du spectre autistique peuvent aussi être traités avec les techniques classiques de thérapie comportementale et cognitive, avec quelques adaptations liées aux particularités de fonctionnement des personnes concernées. Ici encore, les professionnels doivent avoir reçu une formation solide pour bien utiliser les thérapies. Si l’organisation, la mise en œuvre et le suivi d’un programme thérapeutique restent l’affaire de professionnels avertis et correctement formés, la participation des parents est essentielle. C’est ainsi qu’ils peuvent bénéficier de formations leur permettant de mieux comprendre le fonctionnement de leur enfant et de s’approprier certains aspects des techniques qui leur permettront de mieux réagir au quotidien avec leur enfant et de participer à son évolution. Enfin, pour l’amélioration future des interventions, la recherche doit maintenant identifier les traitements les plus adaptés à chaque personne et à chaque sous-groupe d’enfants.

Annexe 13.1.

Grille d’observation – Problèmes de comportement

Annexe 13.2.

Exemple de pictogramme : jeu de ballon

Annexe 13.3.

Fiche d’enregistrement des données

Annexe 13.4.

Imitation de gestes

Annexe 13.5.

Calendrier pour indiquer la présence du père au domicile (maison) et ses absences (avion)

Annexe 13.6.

Thermomètre de la colère

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Chapitre 14

Les interventions cognitivo-comportementales et les perturbations de la fonction éducative parentale à la petite enfance

Sophie Parent, Ph. D.

PROFESSEURE TITULAIRE

École de psychoéducation, Université de Montréal,

Groupe de recherche sur les environnements scolaires et Groupe de recherche sur l’inadaptation psychosociale

Sarah Dufour, Ph. D.

PROFESSEURE AGRÉGÉE

École de psychoéducation, Université de Montréal,

Groupe de recherche et d’action sur la victimisation des enfants

Les facteurs susceptibles d’entraver le développement des enfants sont nombreux et de tout ordre, allant de contraintes propres à l’enfant telle la prématurité à des politiques gouvernementales peu favorables aux familles. Nous traiterons ici d’un facteur fortement associé au développement des enfants : les compétences ou habiletés parentales, c’est-à-dire « la somme des attitudes et des conduites favorables au développement normal de l’enfant » (De Rancourt et al., 2004, p. 54). Comparativement aux capacités parentales, qui désignent le potentiel du parent, les compétences désignent ses réponses effectives. Circonstancielles, elles peuvent s’améliorer ou se détériorer dans le temps. Les compétences parentales apportent réponse aux besoins de l’enfant dans toutes les dimensions de son développement, comme les soins de base ou la socialisation. La recherche et les principales théories du développement identifient deux dimensions principales aux compétences parentales : la réponse parentale affective aux besoins de l’enfant (soutien, sensibilité, interactions sociales positives, absence d’hostilité et d’intrusion, etc.) et la réponse parentale aux besoins intellectuels, cognitifs et éducatifs des enfants, soit la provision d’interactions, d’activités et d’un environnement stimulants, qui soutiennent les apprentissages (Zaslow et al., 2006). Le présent chapitre s’intéresse à cette deuxième dimension : la réponse aux besoins intellectuels, cognitifs et éducatifs des jeunes enfants de moins de 5 ans, désignée comme la « fonction éducative parentale ». À ce jeune âge, l’absence de matériel stimulant ou des interactions parent-enfant peu fréquentes, inappropriées ou de piètre qualité peuvent engendrer de graves conséquences sur le développement de l’enfant. Diverses formes d’intervention peuvent prévenir ou contrer de telles difficultés, dont des interventions cognitivo-comportementales. La première section du présent chapitre décrira d’abord la nature, l’ampleur et l’étiologie des formes mineures et graves de perturbations dans la fonction éducative parentale. La deuxième section portera sur leur évaluation. Enfin, la troisième section présentera les interventions cognitivo-comportementales visant à prévenir ou contrer de telles difficultés.

1. Les perturbations dans la fonction éducative parentale

Un parent compétent dans sa fonction éducative connaît les besoins intellectuels et éducatifs associés à l’âge de l’enfant. Il stimule l’enfant en créant et s’appropriant des occasions d’apprentissage dont la stimulation du langage. Il fournit du matériel et encourage l’enfant à faire des activités qui favorisent le développement d’habiletés […]. Le parent réagit positivement aux découvertes de l’enfant, ce qui suscite [son] goût de l’exploration (De Rancourt et al., 2004, p. 56).

Les perturbations dans cette compétence se déploient le long d’un continuum où le manque de stimulation est de plus en plus grave. Dans leur forme mineure, elles menacent la préparation scolaire de l’enfant. Dans leur forme la plus grave, appelée négligence parentale, elles constituent un risque sérieux pour le développement de l’enfant.

1.1. Les perturbations mineures : des menaces à la préparation scolaire

1.1.1. Une définition et une description

Selon Pianta et Walsh (1996), les enfants sont prêts pour l’école lorsqu’ils ont vécu pendant plusieurs années des relations stables et cohérentes avec des adultes qui leur ont témoigné de l’affection ; lorsqu’ils ont expérimenté un environnement sécuritaire et prévisible ; lorsqu’ils ont été exposés à des routines et à un rythme régulier d’activités ; lorsqu’ils ont pu interagir avec des pairs compétents et avec du matériel qui stimule leur exploration et leur appréciation du monde matériel, de façon à en dériver un sentiment de maîtrise. Au-delà des facteurs génétiques, qui peuvent rendre le défi de la préparation à l’école plus ou moins grand (Dickens, 2005), la contribution des parents pour assurer les conditions de cette préparation est essentielle (Cowan et Cowan, 2009).

Dans ce contexte, les comportements et attitudes parentales favorisant l’acquisition des compétences requises pour la réussite scolaire ont fait l’objet de nombreuses études et incluent plusieurs dimensions. Le Conseil canadien sur l’apprentissage (CCLA) les regroupe en six dimensions principales (CCLA, 2007). 1) Les parents encouragent l’apprentissage par des jeux et l’utilisation de matériel de jeu approprié au développement de l’enfant. 2) Des livres sont disponibles à la maison et les parents lisent à leurs enfants sur une base régulière. La lecture conjointe favorise notamment la proximité émotionnelle entre l’enfant et son parent et l’acquisition de vocabulaire. 3) Les parents encouragent leur enfant, lui démontrent de l’affection et s’engagent dans ses activités. 4) Les parents parlent à leur enfant et utilisent un vocabulaire riche et varié, de même qu’une grammaire élaborée. 5) Les parents répondent verbalement à la centration de l’attention de leur enfant et à ses activités. 6) Les parents utilisent diverses stratégies pour faire participer leur enfant pendant la lecture conjointe. De plus, à travers l’ensemble des activités quotidiennes, les parents saisissent les occasions d’enseigner à leur enfant la reconnaissance des nombres et des lettres, les sons des lettres, leur apprennent à reconnaître et écrire leur nom, à mémoriser des comptines, et à utiliser les nombres (compter, évaluer des quantités, etc.) (Booth et Crouter, 2008 ; Caron et al., 2008 ; CCLA, 2007 ; Landry, Smith et Swank, 2006 ; LeFevre, Clarke et Stringer, 2002 ; Parent et al., 2006 ; Sénéchal et LeFevre, 2002). Des lacunes sur l’une ou l’autre de ces dimensions de la fonction éducative parentale peuvent être observées.

1.1.2. Les conséquences

Le cumul de plusieurs lacunes dans la fonction éducative parentale est associé à une probabilité plus élevée que l’enfant présente une immaturité cognitive ou sociale lors de son entrée à la maternelle, qui nuira à son intégration scolaire et à sa capacité à tirer profit des enseignements reçus (Booth et Crouter, 2008). Par la suite, les enfants qui commencent l’école avec une faible préparation peinent à rattraper leur retard (Cowan et Cowan, 2009). Une vaste étude, comprenant six échantillons en provenance de trois pays différents (États-Unis, Canada et Angleterre), indique que les connaissances en mathématiques, en littératie émergente et les capacités d’attention au moment de l’entrée en maternelle prédisent la réussite scolaire future en lecture et en mathématiques, jusqu’à la fin du primaire (Duncan et al., 2007). Dans le même esprit, les enfants qui ne savent pas lire à la fin de la première année du primaire demeurent en difficulté pendant plusieurs années et prennent mal le passage de « apprendre à lire » à « lire pour apprendre ». Enfin, d’autres études ont montré la présence de conséquences à long terme de ces lacunes sur l’adaptation de l’adolescent (Cowan et al., 2005 ; Kellam, Simon et Ensminger, 1983).

1.1.3. La prévalence

Malgré l’importance accordée par les chercheurs à la relation parent-enfant comme contexte du développement des compétences des enfants d’âge préscolaire, la prévalence des perturbations mineures de la fonction éducative parentale n’est pas documentée. Néanmoins, plusieurs enquêtes documentent la prévalence des lacunes dans le niveau de préparation scolaire des enfants. Au début des années 1990, une étude américaine indiquait que 35 % des enfants entraient à la maternelle avec un niveau langagier insuffisant pour participer avec succès aux tâches d’apprentissage (Boyer, 1991). Plus récemment, une enquête nationale américaine auprès des enseignants de la maternelle rapporte que 16% des enfants éprouveraient des difficultés importantes avec la transition à la maternelle, et 32% feraient face à des difficultés plus circonscrites, en particulier des difficultés à suivre des consignes et un manque de préparation cognitive (Rimm-Kaufman, Pianta et Cox, 2000). Au Canada, une enquête récente indique que plus de 1 enfant sur 4 (30 %) entrent en première année avec des difficultés comportementales ou d’apprentissage (CCLA, 2007). Cette enquête indique également que les enfants en provenance de milieux moins bien nantis sur le plan financier sont plus susceptibles de présenter des retards dans le développement de leurs compétences cognitives préscolaires (connaissance des nombres : 28 % des enfants en provenance de familles à faible revenu, comparativement à 14 % pour les autres familles ; connaissance et compréhension des formes géométriques, des lettres et des mots : respectivement 19% contre 14% ; vocabulaire réceptif, soit la taille du répertoire des mots compris par l’enfant : respectivement 25 % contre 11 % [données de 2004-2005]). Dans la région montréalaise, une enquête de la Direction de la santé publique révélait en 2008 que 35% des enfants étaient vulnérables dans au moins une sphère de la préparation scolaire au moment de leur entrée à l’école, dont 17 % spécifiquement dans la sphère du développement cognitif et langagier (Goulet et Lavoie, 2008). En somme, selon les conditions économiques familiales, c’est entre 1 enfant sur 6 et 1 enfant sur 3 qui entre à l’école sans les outils nécessaires à sa réussite.

Les facteurs qui expliquent les lacunes des enfants en matière de préparation scolaire sont nombreux et incluent à la fois des facteurs biologiques (p. ex., la génétique, un faible poids à la naissance) et sociaux (p. ex., la scolarisation des parents, le revenu familial, la fréquentation de la garderie) (Dionne et al., 2003 ; Geoffroy et al., 2007 ; Goulet et Lavoie, 2008 ; Huijbregts et al., 2006). Il s’avère extrêmement difficile d’estimer la portion des différences individuelles en matière de préparation scolaire qui soit attribuable aux comportements parentaux de soutien et de stimulation. Parmi les obstacles, notons que les études réalisées jusqu’à maintenant comportent généralement des mesures extrêmement restreintes de ces comportements (mesures circonscrites dans le temps ou dans les dimensions prises en compte, notamment), fournissant un estimé plutôt conservateur de leur contribution. Dans les études longitudinales de populations communautaires, le soutien et la stimulation des parents durant la période préscolaire contribuent néanmoins à la prédiction de 5 % à 15 % des différences individuelles dans la préparation cognitive ou la réussite à l’école (Burgess, Hecht et Lonigan, 2002 ; de Jong et Leseman, 2001 ; Dionne et al., 2003 ; Huijbregts et al., 2006 ; Parent et al., 2006 ; Zaslow et al., 2006). Comme les comportements parentaux de stimulation et de soutien appartiennent en grande partie à ce que les généticiens attribuent à « l’environnement partagé », un estimé très libéral peut être tiré des études de jumeaux. Dans une étude de la préparation scolaire de jumeaux québécois, l’environnement partagé compte pour 53 % des différences individuelles (Lemelin et al., 2007). On peut penser que la contribution réelle des comportements parentaux se situe entre ces deux extrêmes.

1.1.4. L’étiologie

Les difficultés parentales à assumer la totalité des fonctions associées à la préparation scolaire découlent d’un ensemble de facteurs individuels et sociaux. Un élément important concerne le manque de familiarité avec la culture scolaire : le parent qui a peu fréquenté l’école lui-même, pour qui l’école est associée à des expériences négatives, ou encore le parent issu d’une culture où la scolarisation est peu présente ou peu valorisée, sont tous susceptibles d’offrir moins d’occasions de développement des compétences précisément recherchées pour l’adaptation à l’environnement scolaire et de privilégier davantage des objectifs développementaux alternatifs (p. ex., le respect de l’autorité, la politesse et l’obéissance chez les parents de culture hispanique aux États-Unis, ou l’autonomie précoce et la débrouillardise chez les familles de niveaux socioéconomiques moins élevés) (Eckert, 1989 ; Pantin et al., 2003 ; Rogoff et al., 1993). Par ailleurs, le cumul de stresseurs dans l’environnement familial (faible revenu familial, instabilité de l’emploi, conditions d’habitation peu adaptées aux besoins, difficultés conjugales, isolement social, problèmes de santé physique ou mentale, etc.) a pour effet de rendre les parents peu attentifs et peu disponibles pour répondre aux besoins de stimulation de leur enfant et à ses intérêts particuliers (Landry et Smith, 2008). Enfin, l’histoire familiale du parent alimente ses croyances quant à son rôle de parent et aux facteurs qui déterminent le succès futur de son enfant, dans une dynamique transactionnelle avec les caractéristiques propres à l’enfant (Landry et Smith, 2008).

1.2. Les perturbations graves : des menaces sérieuses au développement

1.2.1. Une définition et une description

Les perturbations graves de la fonction éducative parentale constituent des menaces sérieuses au développement des enfants. Ces situations sont désignées sous le vocable de « négligence ». Tout comme l’abus physique, l’abus sexuel et les mauvais traitements psychologiques, la négligence constitue une forme de mauvais traitements à l’égard des enfants. Souvent chronique, elle se caractérise cependant par l’omission ou l’absence de comportements parentaux plutôt que par la présence de gestes abusifs. La négligence désigne l’échec du milieu familial à prodiguer des soins essentiels et nécessaires à la sécurité et au développement de l’enfant (Milot, Éthier et Saint-Laurent, 2009). Les besoins non rencontrés peuvent être de plusieurs ordres et distinguent les diverses manifestations de la négligence : défaut de superviser entraînant des sévices physiques ou sexuels, négligence physique (p. ex., le manque de nourriture), défaut de prodiguer les soins physiques ou psychologiques requis, permission de poser des gestes criminels (p. ex., laisser son enfant commettre un vol) et négligence éducative (p. ex., ne pas fournir un encadrement approprié) (Trocmé et al., 2005). Les manifestations les plus graves de négligence sont visées par les lois de protection de la jeunesse de plusieurs juridictions, dont le Québec. À un tel degré de gravité, le parent peut être contraint de recevoir des services et les mesures peuvent aller jusqu’au placement temporaire ou permanent de l’enfant hors du foyer familial. Les services sociaux et communautaires offrent du soutien aux familles aux prises avec des formes moins aiguës de négligence. Dans le présent chapitre, la négligence éducative est la principale centration. Le lecteur peut se référer au texte de Milot, Éthier et Saint-Laurent (2009) pour une présentation plus complète des manifestations de la négligence.

1.2.2. Les conséquences

Des paramètres tels que la gravité, la fréquence, la présence simultanée d’autres formes de mauvais traitements et la chronicité permettent d’évaluer le degré de menace des gestes omis (Chamberland, Laporte et Lavergne, 2003 ; Miller-Perrin et Perrin, 2007). Bien que le présent chapitre s’intéresse particulièrement aux séquelles sur le développement des enfants, rappelons que la négligence peut aussi constituer une menace sérieuse à leur sécurité. Selon la nature des gestes négligents, le développement physique, socioémotif ou cognitif des enfants peut être entravé. Les enfants négligés peuvent présenter des retards de croissance importants. Sur le plan émotif, ils sont à risque de développer un attachement de type insécurisant, particulièrement de type désorganisé (Cyr et al., 2010 ; Solomon et George, 2011). Ils peuvent vivre un stress intense, une peur de l’abandon et un sentiment d’impuissance. Des symptômes traumatiques et dissociatifs ont aussi été observés. Socialement, ces enfants éprouvent souvent de la difficulté à établir de saines relations avec leurs pairs et ils manifestent davantage de comportements agressifs. Des retards dans l’acquisition du langage, des difficultés scolaires et des déficits neurocognitifs constituent des exemples de conséquences de la négligence sur le plan cognitif (De Bellis, 2005 ; Miller-Perrin et Perrin, 2007 ; Milot et al., 2009). Comparativement aux enfants victimes d’autres formes de mauvais traitements, les enfants négligés présentent des séquelles plus profondes et plus durables quant à leur développement (Lacharité, Éthier et Nolin, 2006 ; Tyler, Allison et Winsler, 2006).

1.2.3. La prévalence

La négligence est un phénomène social important, mais dont l’ampleur est difficile à documenter. De nombreuses situations n’étant jamais portées à l’attention des autorités, les statistiques officielles ne chiffrent que la pointe de l’iceberg ; il est impossible de savoir avec exactitude la proportion réelle d’enfants qui en sont victimes. Au Québec, en 2008-2009, sur une population d’environ 1 535 500 enfants de 0 à 17 ans, 6 519 évaluations réalisées par les services de protection de la jeunesse ont conclu que l’enfant vivait une situation de négligence (Association des centres jeunesse du Québec, 2009), un taux d’incidence de 4 enfants négligés pour 1000. Cette année-là, 52 % des 30 297 enfants pris en charge par les Directeurs de protection de la jeunesse l’étaient pour cause de négligence ou de risque sérieux de négligence. On estimait le taux d’incidence de négligence à 5 pour 1000 enfants au Canada en 2008 (Trocmé et al., 2005) et à 7,5 pour 1000 enfants aux États-Unis en 2003 (US DHHS, 2005). Les sources de données sur l’enfance en danger actuellement disponibles en France ne permettent pas d’estimer la quantité d’enfants négligés dans ce pays (Frechon, Guyavarch et Halifax, 2009). L’expression « enfance en danger » désigne les enfants bénéficiant d’une action éducative à domicile, d’un placement ou les enfants maltraités par leurs parents.

1.2.4. L’étiologie

Les facteurs de risque de la négligence sont similaires à ceux du manque de préparation scolaire, mais les réalités individuelles et familiales sont ici plus fortement dégradées. En outre, comme l’expliquent Milot et ses collègues (2009, p. 118),

comprendre la négligence, c’est porter son attention au-delà de facteurs individuels, sociaux et environnementaux pris isolément afin de mieux saisir comment certaines caractéristiques d’une mère ou d’un père, telles que des problèmes de santé mentale […], se combinent à des conditions de vie particulièrement difficiles, comme l’isolement social ou l’insularité, pour favoriser l’émergence d’un contexte de négligence.

À la suite d’une recension des écrits scientifiques, ces auteurs identifient une dizaine de facteurs associés à la négligence. Les enfants de moins de 12 ans, très vulnérables, en sont plus souvent victimes. D’autres caractéristiques individuelles, comme un tempérament difficile ou irritable, un handicap physique, de la déficience intellectuelle ou de la prématurité, augmentent également les risques pour un enfant d’être négligé. Parmi les caractéristiques parentales, la toxicomanie est fortement associée à la négligence. Le jeune âge des mères constitue également un risque de négligence, sans doute parce qu’il est associé à de multiples facteurs de risque comme la pauvreté, la sous-scolarisation et une faible connaissance du développement des enfants. Des hauts niveaux de stress parental, des problèmes de santé mentale, dont la dépression et des traumatismes non résolus, caractérisent aussi ces parents. Les familles négligentes sont souvent monoparentales, isolées socialement et aux prises avec une grande pauvreté. Comme le jeune âge des mères, la pauvreté n’est pas une cause directe de négligence, mais elle constitue un terrain fécond à l’apparition et au maintien de plusieurs facteurs de risque qui, cumulés, conduisent à la négligence.

1.3. La vignette clinique : le cas d’Élisabeth

Élisabeth aura bientôt 3 ans. Enfant unique, elle vit avec ses parents Martha et Robert dans un petit logement au troisième étage d’un immeuble surpeuplé d’un quartier urbain défavorisé. Ses parents n’ont pas complété leurs études secondaires. L’annonce de la grossesse de Martha a pris le couple par surprise. Bien qu’ils se fréquentaient depuis peu et que Martha n’avait que 17 ans à l’époque, ils ont décidé de vivre ensemble et de fonder une famille. Martha a perdu son travail de commis à l’épicerie durant sa grossesse. Depuis, la famille vit grâce au salaire de Robert, qui travaille de longues heures au salaire minimum. Les fins de mois sont souvent difficiles, ce qui constitue un sujet de discorde récurrent dans le couple. Durant sa grossesse, Martha a bénéficié du programme d’aide alimentaire pour les femmes enceintes du gouvernement. La vie est difficile depuis l’arrivée d’Élisabeth. Née prématurément, elle est restée de santé fragile et sa mère juge ses besoins démesurés. Martha a l’impression qu’elle n’a jamais le temps de faire ce qu’elle aime et qu’elle est toujours prise seule à la maison avec sa fille. Au début, sa mère et sa voisine donnaient un coup de main à Martha, mais toutes les deux passaient souvent des commentaires sur sa manière d’élever Élisabeth. Martha a donc préféré couper les liens. Les parents reconnaissent volontiers qu’Élisabeth ne veut pas quitter la maison, qu’elle est farouche avec les autres enfants et que seule Martha réussit à comprendre les quelques mots qu’elle prononce. Pourtant, ils ne s’inquiètent pas : ils partagent la conviction que les enfants apprennent à leur propre rythme. Le couple a donc longtemps attendu avant de consulter le Centre local de services communautaires (CLSC). C’est finalement l’infirmière de la petite fille qui a réussi à convaincre les parents de le faire, en soulignant l’importance qu’Élisabeth soit capable de se faire des amis et de respecter les consignes quand elle commencera la prématernelle 4 ans l’an prochain. Selon les résultats des évaluations demandées par l’infirmière, la petite n’a aucune difficulté médicale ni de trouble de langage qui expliqueraient pourquoi elle parle et comprend si peu. L’infirmière a fixé un rendez-vous avec la psychoéducatrice du CLSC pour Élisabeth la semaine suivante.

2. L’évaluation de la fonction éducative parentale

La présente section porte sur l’évaluation de la compétence éducative de parents d’enfants de 5 ans ou moins. Les instruments sont présentés selon la dimension évaluée : disponibilité et qualité de matériel stimulant, d’abord, puis qualité et quantité des interactions parent-enfant. Les évaluations peuvent reposer sur les données rapportées par les parents eux-mêmes ou sur des observations effectuées par le clinicien. Les deux approches comportent des forces et des limites, et les recherches montrent qu’elles sont modérément corrélées. Pour une évaluation plus complète, il est recommandé de combiner les deux approches (Zaslow et al., 2006).

2.1. La disponibilité et la qualité de matériel stimulant

Le HOME (Bradley et Caldwell, 1979 ; Caldwell et Bradley, 1984, 1994 ; Totsika et Sylva, 2004) permet d’évaluer la qualité de l’environnement familial dans lequel un enfant grandit. Un évaluateur entraîné à cet effet se rend au domicile de la famille pour compléter l’instrument. La réponse aux items, binaires (présent-absent), s’appuie sur les observations lors de la visite ou sur les compléments d’information recueillis auprès des parents. Deux sous-échelles permettent d’évaluer la disponibilité et la qualité du matériel stimulant accessible aux enfants. Dans la version HOME de la naissance à 3 ans, la sous-échelle « Jouets appropriés » (9 items) vérifie la présence d’une diversité de jeux adaptés à l’âge de l’enfant, par exemple, « Jouets à pousser ou à tirer » et « Le parent fournit des jouets à l’enfant pendant la visite ». La sous-échelle « Matériel d’apprentissage » (11 items), de la version HOME 3 à 6 ans, vérifie quant à elle la disponibilité de jouets et d’activités destinées à favoriser le développement intellectuel de l’enfant. « L’enfant possède au moins trois casse-têtes » et « La famille est abonnée à au moins une revue mensuelle » constituent deux exemples d’items de cette sous-échelle. Cet outil, facile à utiliser, se complète rapidement et n’est pas menaçant pour la famille. Il est sensible au changement, mais les items binaires ne permettent pas un jugement fin ou qualitatif des situations et de leur évolution. Le HOME est très corrélé avec des mesures du développement cognitif des enfants. Le consensus entre observateurs est élevé, mais la cohérence interne est variable selon les échelles. Une version traduite en français est disponible. Cet outil est largement utilisé avec des familles à risque ou aux prises avec la négligence.

Le Childhood Level of Living Scale (CLL [Polansky et al., 1978, 1981]) mesure 9 dimensions de la qualité des soins parentaux pour des enfants de 4 à 7 ans ; la situation est jugée sur un continuum allant d’inacceptable à optimale. Un intervenant connaissant bien la famille complète l’instrument au moyen de l’observation du domicile familial et de questions au parent. La sous-échelle « Disponibilité de matériel » (4 items) permet de juger de la disponibilité et de la qualité de matériel stimulant par des items binaires comme « Des crayons sont disponibles pour l’enfant ». Peu d’informations sur les qualités psychométriques ou la sensibilité au changement sont disponibles, mais les scores de familles négligentes et non négligentes se distinguent significativement sur le CLL. À notre connaissance, cet outil est peu utilisé et n’est pas traduit en français.

Enfin, le CABE (Cahier d’analyse des besoins de l’enfant) est un outil qui permet une compréhension approfondie des besoins de développement d’un enfant, des capacités des figures parentales à y répondre ainsi que des facteurs familiaux et environnementaux susceptibles d’influencer la réponse à ces besoins (Chamberland et al., 2009). Le CABE est complété conjointement par le parent et l’intervenant à partir de plusieurs sources d’informations. Une série d’énoncés dont la présence suggère une réponse optimale aux besoins de l’enfant est disponible pour chaque dimension évaluée. Le CABE doit être intégré dans les actions cliniques de manière participative et ne doit pas être utilisé comme un simple questionnaire à compléter. Six versions de l’outil sont disponibles selon l’âge de l’enfant, de la période prénatale à 18 ans. La dimension « stimulation » des capacités parentales concerne le soutien au développement intellectuel de l’enfant. De la naissance à 4 ans, entre 6 et 10 items permettent de l’évaluer. On y retrouve des items concernant la disponibilité et la qualité du matériel stimulant, comme « Le bébé peut explorer son environnement en toute sécurité » (0-1 an) ou « Les figures parentales prennent soin des jouets/livres de l’enfant » (3-4 ans). La mise en œuvre de cet outil, largement utilisé par des cliniciens dans plusieurs pays, est actuellement l’objet d’une évaluation québécoise (Lessard, Chamberland et Léveillé, 2007), mais à notre connaissance, il n’a pas été utilisé en recherche pour mesurer des changements.

2.2. La qualité et la quantité des interactions parent-enfant

Le HOME comporte plusieurs sous-échelles qui évaluent la qualité et la quantité des interactions parent-enfant. Pour les tout-petits, de la naissance à 3 ans, la sous-échelle « Sensibilité » (11 items) s’intéresse aux dimensions émotives et verbales des interactions, par des items comme « Le parent vocalise spontanément à l’enfant au moins deux fois » et « La voix du parent évoque des sentiments positifs envers l’enfant ». La sous-échelle « Engagement » (6 items) évalue la nature des interactions physiques, par exemple « Le parent parle à l’enfant pendant qu’il effectue les tâches ménagères ». Quatre sous-échelles de la version HOME 3 à 6 ans portent sur les interactions parent-enfant. La « Stimulation langagière » (7 items) concerne la communication verbale visant la maîtrise du langage chez l’enfant, comme « On laisse un certain choix à l’enfant dans ce qu’il mange le matin et le midi ». La sous-échelle « Sensibilité » (7 items) vérifie les interactions verbales comme « Le parent parle au moins deux fois avec l’enfant pendant la visite ». La « Stimulation scolaire » (5 items) concerne les encouragements au développement intellectuel de l’enfant, par exemple « L’enfant est encouragé à apprendre les couleurs ». Enfin, la sous-échelle « Modelage » (5 items) s’attarde à l’utilisation de frontières, comme « On utilise la télévision avec jugement ».

Deux sous-échelles du Childhood Level of Living Scale permettent de juger les interactions parent-enfant : « Encourager la compétence » (20 items, par exemple : « La famille planifie et réalise un voyage de plus d’une journée ») et « Encourager le développement du surmoi » (14 items, par exemple : « Les parents surveillent leur langage en présence des enfants »).

De même, certains items du CABE concernent la capacité des parents à stimuler l’enfant, par exemple « Les figures parentales lisent/regardent des livres/écoutent de la musique avec l’enfant » (1-2 ans) et « Les figures parentales encouragent constamment leur enfant à apprendre » (3-4 ans).

L’Inventaire concernant le bien-être des enfants en relation avec l’exercice des fonctions parentales (ICBE [Vézina et Bradet, 1992 ; Vézina et Pelletier, 1993]), traduction du Child Well-Being Scales de Magura et Moses (1986), mesure entre autres les problématiques de négligence, abus et troubles de comportement par 43 échelles. Un intervenant formé le complète après au moins une visite au domicile familial. Une échelle est composée de niveaux graduels de gravité ou de dangerosité. Chacun de ces niveaux est défini en termes observables reflétant le fonctionnement ou les comportements du parent et de l’enfant. Ces descriptions, mutuellement exclusives, permettent de juger du niveau de dangerosité de la famille pour chacune des échelles. Deux échelles permettent de juger de la qualité et de la quantité des interactions parent-enfant. L’échelle « Attentes des parents face aux enfants », à 4 niveaux, varie de « très réalistes » (p. ex., le parent aide l’enfant au besoin dans les tâches, mais ne lui permet pas de renoncer trop rapidement) à « très peu réalistes » (p. ex., il peut y avoir des conflits quotidiens quant aux attentes relatives au comportement de l’enfant ; l’enfant est devenu réticent à explorer ou innover). L’échelle « Stimulation et enseignement », également à 4 niveaux, varie de « Grande activité » (p. ex., présence d’efforts routiniers pour enseigner aux jeunes enfants les couleurs, les mots, les manières, etc.) à « Manque considérable » (p. ex., le parent tend à ignorer ou éviter l’enfant ; des tentatives d’attirer l’attention peuvent susciter de l’hostilité). Cependant, selon les concepteurs, les échelles ne sont pas prévues pour être utilisées de manière autonome. La procédure suggérée permet de calculer un score moyen global pour une famille sur l’ensemble des échelles, des scores moyens par facteurs (conditions de vie au foyer, dispositions parentales et fonctionnement de l’enfant) et des scores moyens par dimensions théoriques (négligence physique corporelle, environnementale, émotionnelle, abus physiques, sexuels et troubles de comportement). Le facteur « dispositions parentales » est celui qui inclut le plus d’informations à propos de la qualité et de la quantité des interactions parent-enfant. Dans l’ensemble, la version francophone présente des qualités psychométriques acceptables. Cet outil est largement utilisé avec des familles recevant des services en protection de la jeunesse. Selon Magura et Moses (1986), des changements entre des groupes de familles peuvent être détectés par l’outil (p. ex., en évaluation de programme), mais sa sensibilité n’est pas assez grande pour détecter des changements chez une seule famille.

Enfin, le Guide d’évaluation des capacités parentales (De Rancourt et al., 2006), adaptation québécoise du Guide de Steinhauer et al. (2003), soutient les intervenants en protection de la jeunesse dans leur évaluation clinique des forces et faiblesses parentales en vue de planifier leur intervention. Le Guide s’adresse aux parents d’enfants de 0 à 5 ans ; il permet de poser un jugement sur 9 dimensions de l’expérience familiale, dont les compétences parentales. Cette dimension se divise en deux sections : Compétences générales pour les enfants âgés entre 0 et 5 ans et Compétences spécifiques (enfants 0-3 mois, 3 à 10 mois et 10 à 24 mois). Dans les compétences générales, l’échelle « Répondre aux besoins intellectuels et éducatifs de l’enfant » permet d’évaluer la fonction éducative parentale par des items tels « Réagit positivement face aux découvertes de l’enfant » et « Tient compte de l’avis des éducateurs ou des enseignants ». Les 13 items sont évalués sur une échelle à 4 points (de jamais à très souvent). Pour les compétences spécifiques, l’intervenant doit juger du style d’interactions parent-enfant sur une échelle à 9 niveaux qui correspondent à des réponses allant d’adéquates à problématiques. Chaque niveau est décrit par des critères observables et mutuellement exclusifs des autres niveaux. À notre connaissance, cet instrument, largement utilisé pour soutenir les évaluations cliniques en protection de la jeunesse, n’est pas encore utilisé en recherche. Sa sensibilité au changement n’est pas documentée par des recherches à plusieurs temps de mesure, mais il permet d’émettre des hypothèses cliniques quant au potentiel de changement des parents (« potentiel de changement encourageant » ou « haut risque de chronicité » [Grégoire, 2006]). Il n’a pas encore fait l’objet d’une validation psychométrique.

Outre ces instruments utilisés par les cliniciens, les chercheurs ont élaboré divers questionnaires ou échelles d’observation pour évaluer la fonction éducative parentale. Par exemple, des questionnaires évaluent la fréquence des activités de lecture parent-enfant (Forget-Dubois et al., 2009 ; Parent et al., 2006) ou les connaissances des parents sur les besoins de leur enfant (p. ex., le Knowledge of Infant Development Inventory de MacPhee, 1981, 1983), des entrevues semi-structurées avec les parents documentent la diversité des occasions d’activités liées à la littératie (Parent et al., 2006 ; Pellegrini et al., 1995) et diverses échelles ont été conçues pour qualifier les interactions parent-enfant observées pendant la réalisation d’activités conjointes (lecture conjointe, résolution de problèmes, jeux liés aux nombres, jeux de construction, etc.). Ces échelles permettent de qualifier diverses dimensions des interactions parent-enfant observées, incluant les attitudes et comportements du parent envers l’enfant et la tâche, par exemple, présence soutenante, qualité des instructions, respect de l’autonomie de l’enfant, centration sur la tâche, engagement et réciprocité, structure, hostilité (Erickson, Sroufe et Egeland, 1985 ; Oppenheim, Koren-Karie et Sagi-Schwartz, 2007 ; Pianta et Harbers, 1996 ; voir aussi le Parent/ Caregiver Involvement Scale de Farran et al., 1987, et les échelles du Nursing Child Assessment by Satellite Training de Barnard, 1978, et Sumner et Spietz, 1994). Chacune de ces échelles comporte entre 5 et 9 points, et comprend des descripteurs comportementaux pour guider l’attribution des scores. Leur utilisation requiert généralement que les interactions soient filmées et que les observateurs soient bien entraînés. Plusieurs travaux de recherche ont démontré l’utilité de ces différents outils pour prédire le développement des compétences scolaires chez l’enfant (acquisition de compétences en littératie et en mathématiques notamment) (p. ex., Morrison, Rimm-Kauffman et Pianta, 2003).

2.3. L’évaluation de la situation d’Élisabeth

La psychoéducatrice réalise une évaluation complète de la situation d’Élisabeth. Elle consulte l’infirmière, réalise ses propres entrevues et observations, puis administre des instruments afin de bien comprendre la situation et d’identifier les cibles d’action prioritaires. L’évaluation d’Élisabeth confirme les impressions de l’infirmière : Élisabeth est peu curieuse de son environnement, est apathique, elle présente des symptômes intériorisés (émotivité importante, repli sur soi) et ses retards de développement sont importants, surtout dans le domaine cognitif et langagier. L’évaluation de Martha indique un haut degré de stress parental (détresse, interaction parent-enfant dysfonctionnelle et perception que l’enfant est difficile) ainsi qu’un réseau de soutien social formel et informel appauvri et insatisfaisant. Au regard de ses compétences parentales, la réponse aux besoins intellectuels et éducatifs d’Élisabeth n’est pas adéquate. Les résultats au HOME confirment que les interactions avec Martha et l’absence de matériel stimulant ne répondent pas aux besoins cognitifs et langagiers d’Élisabeth. Ce constat est confirmé par l’ICBE, où les résultats concernant les dispositions parentales sont préoccupants.

Pour compléter son évaluation, la psychoéducatrice choisit deux activités attrayantes pour Élisabeth, mais légèrement au-dessus de ses capacités, et elle invite Martha et Élisabeth à les réaliser ensemble. Elle a choisi un casse-tête aux couleurs vives et un dessin à numéros. Elle donne pour consigne à Martha « d’aider sa fille comme elle le ferait habituellement ». Elle filme leurs interactions. À l’aide des échelles de Qualité d’orientation et de Climat affectif (Oppenheim et al., 2007), elle observe que Martha oscille entre deux tendances opposées : faire les choses à la place d’Élisabeth ou se désengager et laisser sa fille se débrouiller seule, même quand elle n’en est visiblement pas capable. Comme c’est la première tendance qui prédomine, Martha reçoit un score de 1 pour la qualité de l’orientation (Orientation inadéquate : Intrusion et contrôle constants). Ce soutien peu adéquat n’est pas sans impact sur le Climat affectif de la dyade : la psychoéducatrice leur attribue un score de 3 (Très faible partenariat et coopération), parce qu’il n’y a que quelques moments où Martha et Élisabeth sont conjointement centrées sur la tâche. Il y a très peu de coopération entre elles. Par moments, Élisabeth montre peu d’intérêt à l’égard de sa mère, à d’autres moments, c’est Martha qui exclut sa fille de la tâche, enfin, à quelques reprises, c’est Élisabeth qui essaie de maintenir sa mère impliquée, sans succès. Lorsque la psychoéducatrice discute avec Martha des activités auxquelles Élisabeth participe avec un adulte et qui se font avec des livres, des magazines ou des journaux, du papier et des crayons ou un ordinateur (pour la stimulation à la littératie), ou encore qui impliquent de compter, de mesurer, de dire ou de lire des chiffres ou des numéros (pour la stimulation à la numération), Martha arrive à peine à identifier une activité de chaque type, alors que la majorité des mères d’enfants de cet âge arrivent à en nommer quatre ou plus (voir, par exemple, Parent et al., 2006).

La psychoéducatrice établit les priorités pour cette famille.

1. Le premier objectif général est d’offrir un environnement réconfortant et stimulant pour Élisabeth, avec quatre objectifs spécifiques :

1. Amener Martha à réserver des moments pour s’engager conjointement avec Élisabeth dans des activités stimulantes.

2. Aider Martha à augmenter sa sensibilité aux signaux d’Élisabeth, de façon à créer un bon climat de coopération.

3. Augmenter la présence de matériel de jeu adapté à l’âge et aux intérêts d’Élisabeth.

4. Augmenter les connaissances de Martha sur les activités quotidiennes qui stimulent le langage, la littératie et la connaissance des nombres.

2. Le deuxième objectif général est d’améliorer les compétences langagières d’Élisabeth.

3. Enfin, l’intervention visera à briser l’isolement de Martha.

3. Les interventions cognitivo-comportementales en vue de prévenir ou de traiter les perturbations dans la fonction éducative parentale

Les interventions cognitivo-comportementales familiales sont étroitement apparentées au mouvement de formation parentale, un modèle éducatif d’intervention où les parents sont entraînés activement afin de maîtriser des habiletés telles la gestion de la discipline. Les quatre composantes essentielles de la formation parentale sont l’établissement d’un bilan des forces et des difficultés parentales, l’enseignement de nouvelles habiletés, la pratique de ces nouvelles habiletés avec ses enfants puis la rétroaction sur la performance (Barth et al., 2005).

Les interventions cognitivo-comportementales visent à modifier les cognitions (pensées, croyances, émotions) et les comportements, ainsi qu’à développer les habiletés d’adaptation de la personne afin de contrer les difficultés rencontrées. L’efficacité de cette approche pour prévenir et contrer des difficultés chez les enfants est maintenant largement établie et elle jouit d’un large soutien empirique. Qu’en est-il de son utilisation pour contrer les perturbations de la fonction éducative parentale ? Comment l’approche cognitivo-comportementale peut-elle servir à les prévenir et à les traiter ? La section suivante décrit les principaux programmes qui ont fait l’objet d’évaluations. Une section ultérieure discute de leur efficacité.

3.1. Les interventions cognitivo-comportementales en vue d’améliorer le soutien parental à la préparation scolaire

Le rôle des parents dans la préparation scolaire des enfants étant clairement reconnu, plusieurs chercheurs ont développé des programmes visant à soutenir les familles dans cette fonction, particulièrement aux États-Unis. La plupart de ces programmes sont de nature multimodale. Ils offrent aux familles une variété de moyens pour réduire les facteurs de risque qui interfèrent avec la préparation scolaire et augmenter les facteurs de protection qui permettent de compenser la présence de facteurs de risque. Par exemple, des programmes visent à améliorer la santé et le bien-être des membres de la famille et à réduire la pauvreté (voir notamment le programme SAFE Children de Tolan et al., 2007 ou le New Hope Project de Huston et al., 2005, 2011). La plupart de ces programmes comportent un volet s’adressant aux enfants sous la forme d’un service de garde enrichi, et un service aux parents visant l’acquisition de compétences diverses (habiletés de gestion de la vie quotidienne, recherche d’emploi, éducation et compétences parentales). Une portion importante de ces programmes a montré des effets bénéfiques sur la préparation, la réussite et l’adaptation scolaire des enfants, et, dans une moindre mesure, sur les compétences parentales, leur éducation et leur statut d’emploi. Cependant, comme la majorité des programmes inclut un volet « service de garde enrichi », l’efficacité réelle du volet parental pour modifier la qualité de la stimulation et de la préparation scolaire offertes par les parents et son impact sur les compétences de l’enfant demeurent peu connus. La plupart des recherches évaluatives sur ces programmes n’incluent pas de mesure directe des interactions parent-enfant, qui permettrait de vérifier la contribution de ce mécanisme.

Malgré ces limites, un sous-ensemble de programmes se démarque par sa centration directe sur les habiletés parentales à stimuler le développement du langage et de la littératie chez l’enfant : le programme Reach Out and Read de High et al. (2000), le programme Hear and Say Reading with Toddlers de Huebner et Meltzoff (2005) et le programme de lecture dialogique de Whitehurst et al. (1988), dont il existe une adaptation québécoise (programmes ALI de Malcuit, Pomerleau et Séguin, 2003 ; Verreault, Pomerleau et Malcuit, 2005). Ces programmes ont en commun d’utiliser la lecture conjointe parent-enfant comme moyen pour favoriser le développement du dialogue parent-enfant, favorisant ainsi l’acquisition par l’enfant de vocabulaire et de meilleures habiletés de communication, de même que l’adoption par la famille de pratiques orientées vers la littératie.

Le programme de lecture dialogique de Whitehurst et al. (1988) est le plus connu et le plus étudié. L’intervention consiste à enseigner aux parents une méthode interactive de lecture avec l’enfant, qui encourage la participation verbale de l’enfant dans le processus de narration. L’enfant est invité à décrire ce qu’il voit dans le livre et le parent joue le rôle d’un auditeur actif, qui pose des questions, demande des informations et pousse l’enfant à élaborer toujours davantage ses descriptions. Ces techniques interactives sont peu utilisées de façon spontanée par les parents, selon les mesures prises en prétest et les recherches observationnelles (Mol et al., 2008). Les parents privilégient en effet de lire l’histoire à l’enfant, qui assume alors un rôle passif.

La formation des parents comporte généralement une vidéo de modelage des stratégies interactives à privilégier, avec ou sans accompagnement par un intervenant. Un petit nombre de sessions d’entraînement des parents (p. ex., 2 sessions de 30 minutes) suffit généralement à produire des changements dans les stratégies de lecture adoptées par les parents. Des gains dans l’acquisition de vocabulaire par les enfants sont observables après quatre à cinq semaines de mise en application des techniques interactives par les parents.

Trois grands principes guident cette intervention auprès des parents.

1. Les questions ouvertes, par lesquelles le parent encourage l’enfant à parler à propos du matériel imagé, sont préférables à l’absence de questions ou aux questions fermées. Les parents sont encouragés à utiliser des questions qui demandent des réponses élaborées de la part de l’enfant (p. ex., « Voici Porcinet. Qu’est-ce qui lui est arrivé ? ») et à réduire l’utilisation de questions dont la réponse se limite à oui ou non, ou à un seul mot (p. ex., « Regarde Porcinet. Crois-tu qu’il s’est fait mal ? »). Le parent encourage ainsi son enfant à exercer la compétence langagière visée, dans un contexte familier et sécurisant.

2. La rétroaction donnée à l’enfant devrait être informative, c’est-à-dire suggérer à l’enfant des ajouts ou des ajustements à ses énoncés. Les parents sont encouragés, par exemple, à répéter les propos de l’enfant en y ajoutant un élément (p. ex., « Oui, Porcinet s’est fait mal à la tête ») ou en corrigeant une expression erronée (p. ex., en réponse à l’enfant qui dit « Porcinet bobo », la mère réplique « Oui, Porcinet s’est fait mal »). Le parent contribue ainsi à renforcer la participation de son enfant et à modeler une version plus avancée de la compétence attendue.

3. Enfin, les attentes du parent envers son enfant devraient s’ajuster progressivement et être sensibles aux changements dans les compétences manifestées par son enfant. Par exemple, les parents sont encouragés à stimuler d’abord l’acquisition des noms des personnes et des objets (« Qu’est-ce que c’est ? C’est un camion ») avant de discuter de leurs fonctions (« Qu’est-ce qu’il fait le camion ? Il transporte du bois »), puis de leurs propriétés (« Il est de quelle couleur le camion ? Il est jaune et rouge »). La compétence attendue est ainsi subdivisée en compétences plus simples, selon une gradation développementale du niveau de difficulté, de façon à favoriser les succès chez l’enfant. D’autres techniques servent à obtenir l’attention de l’enfant et à maintenir son intérêt pour la tâche, par exemple en suivant les intérêts qu’il manifeste (s’il s’intéresse à un détail d’une illustration, le questionner sur ce détail, même s’il n’est pas central à l’histoire) et en l’encourageant à faire des liens avec sa propre vie (p. ex., « Est-ce que ça t’est déjà arrivé à toi ? Comment c’était arrivé ? »).

Outre ces techniques, les parents sont invités à lire sur une base régulière à leur enfant (au moins trois fois par semaine) pour des périodes d’une durée minimale de 10 à 15 minutes, et sont guidés dans le choix des livres (des livres colorés, avec des images faciles à décrire). Pendant leur phase d’apprentissage, ils sont encouragés à se filmer trois ou quatre fois par semaine pendant qu’ils lisent avec leur enfant, et à noter dans un journal de bord en format calendrier leurs séances de lecture, filmées ou non. Un appel téléphonique hebdomadaire pour les encourager à compléter les mesures et répondre à leurs questions complète l’intervention.

3.2. Les interventions cognitivo-comportementales auprès des parents à risque ou aux prises avec la négligence

Les données probantes quant à l’efficacité des interventions préventives et curatives dans le domaine des mauvais traitements sont encore peu nombreuses, particulièrement en négligence. L’efficacité des interventions cognitivo-comportementales auprès des parents à risque ou aux prises avec les mauvais traitements envers les enfants est donc peu connue. De nombreuses limites méthodologiques entravent en outre la robustesse des conclusions (Allin, Wathen et MacMillan, 2005 ; Barth et al., 2005 ; Dufour et Chamberland, 2004). Les rares recensions sur le sujet portent en réalité sur l’efficacité d’interventions en abus physique et négligence, les échantillons présentant souvent une mixité des formes de mauvais traitements, manifestées seules ou en cooccurrence. Certains invoquent que les familles négligentes et les familles abusives présentent de nombreux comportements similaires et qu’elles sont souvent aux prises avec les mêmes problèmes familiaux comme la pauvreté (Barth et al., 2005). Par contre, de tels choix méthodologiques nuisent à une compréhension différentielle de l’étiologie et des réponses préventives et curatives à la négligence (Allin et al., 2005 ; MacMillan et al., 2009). Bref, il est fort probable que les programmes appropriés pour des parents abusifs soient moins pertinents pour des parents négligents (Barlow et al., 2008). Malgré ces limites, deux programmes semblent prometteurs : le programme de prévention Triple P de Sanders et ses collègues et le programme de traitement SafeCare de Lutzker et ses collègues.

3.2.1. La prévention de la négligence : le programme Triple P

Le programme Triple P – Positive Parenting Program – de Sanders et ses collègues (Bodenmann et al., 2008 ; De Graaf et al., 2008a, 2008b ; Nowak et Heinrichs, 2008 ; Prinz et al., 2009 ; Sanders, 1999, 2008 ; Sanders, Cann et Markie-Dadds, 2003 ; Sanders, Markie-Dadds et Turner, 2003 ; Sanders, Turner et Markie-Dadds, 2002 ; Thomas et Zimmer-Gembeck, 2007 ; Turner et Sanders, 2006) est jugé par plusieurs comme très prometteur en matière de prévention de l’abus et de la négligence. Développé il y a 30 ans et évalué depuis lors, il repose sur des données probantes et s’attaque à des facteurs intimement associés au phénomène des mauvais traitements (abus ou négligence).

Le programme Triple P vise trois objectifs généraux : 1) augmenter les connaissances, les habiletés, la confiance, l’autorégulation et les ressources des parents ; 2) promouvoir un environnement réconfortant, sécuritaire, stimulant, non violent et sans conflit pour les enfants ; et 3) promouvoir les compétences sociales, émotives, langagières, intellectuelles et comportementales des enfants par l’intermédiaire de pratiques parentales positives. Il s’adresse à des familles dont l’enfant est âgé de 0 à 12 ans.

S’inspirant des modèles de traitement des informations sociales, le programme accorde une grande place aux cognitions parentales telles les attributions et les croyances, par exemple en encourageant le parent à identifier des explications alternatives au comportement de l’enfant. Le programme emprunte aussi à la thérapie familiale comportementale et à l’analyse fonctionnelle du comportement des stratégies de changement de comportements, telle la modification des antécédents des comportements problématiques par la mise en place d’un environnement plus positif et stimulant pour l’enfant. S’appuyant sur les conclusions des recherches portant sur le développement de la parentalité et de la psychopathologie, Triple P s’attaque à des facteurs de risque qui se manifestent quotidiennement, telles de faibles habiletés parentales de gestion des comportements. Le programme encourage l’utilisation d’interactions initiées par l’enfant comme occasions d’enseignement opportuniste. Enfin, malgré l’accent mis sur des phénomènes familiaux proximaux, le programme reconnaît l’influence du contexte dans le développement humain et s’inscrit ainsi dans une perspective de santé publique. Triple P propose une intervention multiniveaux ajustée à l’intensité des difficultés parentales et infantiles ainsi qu’à l’aide acceptée ou requise. Cette stratégie optimise l’efficience du programme, elle évite la surintervention et elle permet de rejoindre davantage de familles.

La capacité du parent à s’autoréguler est au cœur du programme. Le parent apprend des habiletés qui le rendent capable d’autonomie dans la résolution de problèmes et dans la modification de son propre comportement. Ces habiletés comprennent la sélection de buts éducatifs appropriés à l’âge de l’enfant, le monitorage de son propre comportement et de celui de son enfant, la sélection d’une stratégie appropriée à la difficulté rencontrée, la mise en œuvre de la solution, le monitorage des tentatives de solutions au moyen de listes à cocher, puis enfin l’identification des forces et faiblesses de la performance et l’identification des prochains buts à atteindre. Cinq principes de parentage positif sous-tendent le programme : 1) assurer un environnement sécuritaire et stimulant ; 2) créer un environnement d’apprentissage positif ; 3) utiliser une discipline affirmative ; 4) nourrir des attentes réalistes ; et 5) prendre soin de soi comme parent. Ces principes se traduisent dans des habiletés parentales spécifiques comme développer des relations positives (p. ex., montrer son affection), favoriser les comportements souhaitables (p. ex., offrir des activités stimulantes), enseigner des nouvelles compétences (p. ex., l’enseignement opportuniste, c’est-à-dire profiter des occasions qui se présentent spontanément) et gérer les comportements inappropriés en offrant des alternatives aux pratiques disciplinaires coercitives ou inefficaces (p. ex., ignorer intentionnellement un comportement).

Triple P vise à offrir l’intervention minimale nécessaire pour éviter la dégradation de la situation. Ce programme est fondé sur un système flexible de cinq niveaux de soutien de plus en plus intensifs. Une intervention universelle destinée à l’ensemble des parents d’une communauté constitue le premier niveau. Elle s’appuie sur la diffusion d’information sur le rôle parental, de trucs simples et de vidéos illustrant des stratégies éducatives précises. Des interventions brèves, offertes par des professionnels déjà en contact avec les familles et centrées sur des difficultés précises mais modérées constituent les deuxième et troisième niveaux. Le deuxième niveau comprend une seule séance de 20 minutes. Outre les aide-mémoire et le visionnement de vidéos de modelage, le troisième niveau comprend des pratiques avec rétroaction (1 à 4 séances). Les derniers niveaux offrent des entraînements aux habiletés parentales plus intensifs pour des parents déjà aux prises avec des difficultés. Le quatrième niveau comprend 8 à 10 séances et il s’offre en diverses modalités (accompagnement individuel, de groupe ou autoguidé avec soutien téléphonique). Il s’adresse à des parents qui présentent un déficit évident d’habiletés parentales et dont les enfants manifestent des difficultés, ou encore à des populations jugées à risque. L’accent est mis sur les interactions parent-enfant et l’application des habiletés parentales dans diverses situations. Les séances incluent du soutien, de l’information et de l’entraînement actif comprenant le modelage, les pratiques, la rétroaction et des exercices à domicile. Des stratégies pour favoriser la généralisation des acquis sont aussi prévues. Enfin, le cinquième niveau vise les familles dont les difficultés sont exacerbées par d’autres problèmes, tels des conflits conjugaux. Aux stratégies déjà énumérées s’ajoutent des modules au choix de 90 minutes : visites à domicile, stratégies d’adaptation aux difficultés personnelles (p. ex., dépression) ou soutien conjugal. Pour les parents à risque de mauvais traitements, le cinquième niveau ajoute quatre séances qui s’attaquent directement aux facteurs de risque propres à cette problématique, comme la gestion de la colère et les attributions malicieuses.

3.2.2. Un traitement spécifique aux situations de négligence : le programme SafeCare

Les données probantes dans le domaine du traitement spécifique des situations de négligence sont encore plus rares qu’en prévention. Certains affirment même qu’à ce jour, on ne sait pratiquement rien sur le sujet et qu’aucune intervention ne s’est encore montrée efficace pour éviter la récidive de cette forme de mauvais traitement (Allin et al., 2005 ; Chaffin et Friedrich, 2004 ; Dufour et Chamberland, 2004 ; Flynn et Bouchard, 2005 ; MacMillan et al., 2009 ; Nelson, Laurendeau et Chamberland, 2001). Jugé prometteur, le programme SafeCare de Lutzker et collègues (Edwards et Lutzker, 2008 ; Hecht et al., 2008 ; Lutzker et Bigelow, 2002 ; Lutzker et Whitaker, 2005 ; MacMillan et al., 2009 ; Whitaker et al., 2008) est un des seuls programmes ciblant directement les situations de négligence, mais son efficacité reste encore à établir de manière rigoureuse. Le programme SafeCare a été adapté du programme 12-Ways, retenant les trois volets les plus utilisés et les mieux validés du projet original. Il est le fruit de plus de 20 ans de travaux cliniques et empiriques. Bien qu’il ait été surtout évalué par des protocoles à cas uniques, il constitue un des programmes les plus structurés et les plus évalués s’adressant à des parents à risque ou aux prises avec un problème de négligence envers leurs enfants.

Selon le modèle de SafeCare, les cibles d’action doivent être multiples. Certains facteurs de risque proximaux peuvent être modifiés par une intervention directe auprès du parent. C’est entre autres le cas des cognitions biaisées, telles les attributions relatives au comportement de l’enfant, et des habiletés parentales inadéquates, telles les stratégies disciplinaires. Une évaluation systématique et directe des comportements parentaux, puis un entraînement cognitivo-comportemental diminuent les probabilités que l’enfant soit victime de mauvais traitements. L’intervention porte directement sur les comportements de négligence visés par les systèmes de protection de la jeunesse plutôt que des facteurs indirects ou sous-jacents. Ces derniers ne sont pas ignorés et peuvent être traités par des références à des ressources externes au programme.

SafeCare vise à diminuer la récurrence des mauvais traitements par l’entremise de l’amélioration des habiletés parentales dans trois sphères : soins de santé à l’égard de l’enfant, sécurité de la maison, qualité et stimulation des relations parent-enfant. Il s’adresse à des familles à risque, signalées ou aux prises avec les mauvais traitements (abus physique ou négligence) dont au moins un enfant est âgé de 0 à 5 ans. Les situations familiales où des problèmes d’abus sexuel ou de toxicomanie sont soupçonnés ou confirmés sont acceptées dans le programme, à la condition que des services complémentaires visent précisément ces difficultés.

SafeCare a été implanté par une variété d’intervenants, dont des professionnels de la santé publique, des psychologues, des étudiants aux cycles supérieurs et des infirmières ainsi que des paraprofessionnels. Tous reçoivent une formation particulière et doivent adopter l’approche structurée de l’évaluation et de l’intervention décrite dans le manuel. La supervision hebdomadaire individuelle et de groupe est obligatoire et les intervenants accompagnent environ 10 familles à la fois. La mise en œuvre du programme se fait au domicile de la famille à raison de 15 séances hebdomadaires de 1 à 2 heures chacune. Ces séances sont regroupées en trois volets, correspondant à chacun des trois objectifs. Pour le suivi, deux types d’évaluation sont utilisés : des observations directes et des mesures indirectes. Les techniques d’observation directes des parents et des enfants portent sur des comportements et habiletés ciblés dans chaque volet. On recueille les données d’observation au début de chacun des volets d’entraînement afin d’établir le niveau de base du parent, à chaque séance afin d’alimenter la rétroaction, puis à la fin du volet afin de vérifier les acquis. La deuxième source d’évaluation, de type indirecte, recourt à des outils standardisés pour mesurer des dimensions tels le potentiel d’abus ou la dépression parentale. Ces outils sont administrés avant et après l’intervention. Bien qu’elles portent sur des comportements et des croyances autorapportés plutôt que sur l’observation directe, ces mesures sont largement utilisées en recherche et dans les milieux cliniques, et facilitent une interprétation commune des résultats entre les professionnels impliqués auprès de la famille.

Un aperçu des volets et du format général d’entraînement

La structure de SafeCare est précise et, à moins de besoins immédiats particuliers, les trois volets thématiques sont toujours abordés dans le même ordre. Chaque volet se déroule selon les mêmes étapes : évaluation initiale, entraînement parental, puis nouvelle évaluation afin de vérifier les changements.

Le premier volet vise l’amélioration des habiletés du parent à utiliser du matériel de référence concernant la santé des enfants, à prévenir les maladies, à identifier les symptômes de maladies ou de blessures et à offrir les traitements appropriés. Des tableaux pour enregistrer les données relatives à la santé et du matériel de base tel un thermomètre sont offerts au parent ; des simulations permettent l’acquisition des habiletés visées.

Le deuxième volet vise à ce que le parent assure la sécurité et la propreté de la maison en identifiant et en éliminant les dangers physiques. Après une évaluation conjointe par le parent et l’animateur de chaque pièce de la maison, un entraînement permet au parent de réduire les risques pour l’enfant dans la maison.

Enfin, le troisième volet vise l’augmentation de la stimulation, des interactions positives parent-enfant et la prévention des problèmes de comportement. Deux versions sont disponibles selon l’âge de l’enfant (10 mois ou moins ; 11 mois à 5 ans). Avec les plus vieux, le parent apprend à planifier des activités quotidiennes stimulantes, à préparer l’enfant pour ces activités et à l’y engager en utilisant des stratégies d’interactions efficaces et la technique d’enseignement opportuniste.

Le format général d’entraînement est le même dans chaque volet et comporte sept étapes : 1) description du comportement ou de l’habileté à atteindre ; 2) explication de la logique sous-jacente à chaque comportement ; 3) modelage de chaque comportement par l’animateur, accompagné au besoin d’explications supplémentaires ; 4) pratique par le parent et observation avec liste à cocher par l’animateur ; 5) rétroaction positive sur tous les aspects favorables de l’accomplissement du parent ; 6) rétroaction constructive sur des aspects nécessitant amélioration ; 7) synthèse sur l’accomplissement du parent et établissement des objectifs pour la semaine suivante.

3.2.3. L’intervention dans la situation d’Élisabeth

Afin d’offrir un environnement réconfortant et stimulant pour Élisabeth, la psychoéducatrice utilise plusieurs moyens. Elle améliore d’abord les connaissances de Martha sur l’importance d’offrir du matériel stimulant à sa fille, puis elle l’accompagne à la Joujouthèque du quartier où les familles peuvent acheter à bas prix des jouets usagés et en emprunter d’autres sans frais. Les rencontres suivantes ont lieu au domicile familial et consistent en des séances de jeux avec la petite fille. Les rencontres sont organisées selon les étapes suggérées dans SafeCare. D’abord, la psychoéducatrice décrit l’habileté à atteindre, par exemple encourager Élisabeth lorsqu’elle prend une initiative en jouant, puis elle en explique la logique (ici : donner confiance à l’enfant en ses capacités et en sa mère). Ensuite, la psychoéducatrice donne l’exemple, puis Martha pratique ses encouragements et reçoit une rétroaction constructive sur sa performance. En quelques semaines, la qualité et la quantité des interactions positives entre la mère et l’enfant s’améliorent et le climat est plus détendu à la maison.

L’autre objectif prioritaire consiste à améliorer les compétences langagières d’Élisabeth. La psychoéducatrice enseigne à Martha les principes de la lecture dialogique puis réalise elle-même quelques séances, afin de modeler les compétences pour la mère. Lorsque Martha se sent prête, la psychoéducatrice l’invite à prendre le relais et à mettre en application les principes de la lecture interactive avec Élizabeth. Elle assiste à quelques séances de lecture mère-enfant afin de s’assurer que les principes soient bien appliqués par Martha. Elle lui donne une rétroaction constructive au besoin et l’encourage à intégrer ces pratiques à la routine quotidienne du coucher. Au début, Martha jugeait que faire la lecture à une si jeune enfant était une perte de temps. Maintenant, elle apprécie davantage ces moments privilégiés avec sa fille. Autre bénéfice, Élisabeth pointe de plus en plus d’objets en disant leur nom. Martha est fière de sa fille.

Finalement, la psychoéducatrice accompagne Martha à la Maison de la famille, une ressource communautaire de son quartier. Martha y rencontre d’autres parents et elle est jumelée à une aidante naturelle. Martha apprécie de pouvoir parler avec une personne qui l’écoute sans porter de jugement. Le service de halte-garderie lui permet également de retrouver un peu de temps pour elle-même et pour son couple, tout en permettant à Élisabeth de rencontrer d’autres enfants. Enfin, la participation à la cuisine collective permet de réduire les frais pour la nourriture et, par le fait même, de diminuer un peu la tension des fins de mois.

3.3. L’efficacité des interventions cognitivo-comportementales visant les perturbations de la fonction éducative parentale

Comme il a été mentionné, les programmes centrés précisément sur les habiletés parentales à stimuler le développement du langage et de la littératie chez l’enfant ont fait l’objet de plusieurs évaluations. En particulier, à la suite de la publication de l’étude évaluative de Whitehurst et al. (1988), de nombreuses études ont confirmé l’efficacité de la lecture dialogique pour diverses populations. Une méta-analyse (Mol et al., 2008) conclut que cette intervention produit des effets de taille modérée sur le vocabulaire expressif (soit la taille du répertoire de mots utilisés par l’enfant pour s’exprimer), particulièrement lorsqu’utilisée avec les jeunes enfants (2-3 ans). Son effet bénéfique est moindre pour les enfants plus âgés et sur le vocabulaire réceptif. Les résultats de la méta-analyse suggèrent également que les effets bénéfiques seraient plus modestes lorsque les parents sont moins scolarisés, ce qui constituerait définitivement une limite de cette intervention. Toutefois, les études rapportées menées auprès des familles moins scolarisées qui incluent des mesures du vocabulaire expressif ont visé majoritairement des enfants plus âgés (âge moyen de 52 mois), comparativement aux études menées auprès des parents plus scolarisés (âge moyen de 30 mois). L’efficacité de cette intervention pour améliorer le vocabulaire expressif des jeunes enfants de parents peu scolarisés ou à risque demeure à démontrer.

En matière de prévention de l’abus physique et de la négligence, le programme de visites à domicile Nurse-Family Partnership de Olds dispose des preuves d’efficacité les plus robustes avec des familles à haut risque, mais d’autres programmes de visites à domicile s’avèrent décevants (Chaffin et Friedrich, 2004 ; MacMillan et al., 2009 ; Nelson et al., 2001). Quant aux programmes de formation parentale basés sur les théories de l’apprentissage, ils ont des effets positifs tels que l’augmentation des connaissances et des habiletés du parent et un meilleur développement de l’enfant (Knoke, 2008 ; Nelson et al., 2001).

Dans le cas du programme Triple P, les changements après le programme concernent les enfants, d’une part, et les parents, d’autre part. Selon de récentes méta-analyses et un essai randomisé (Bodenmann et al., 2008 ; De Graaf et al., 2008a, 2008b ; Nowak et Heinrichs, 2008 ; Thomas et Zimmer-Gembeck, 2007), les comportements des enfants s’améliorent après le programme, bien que ces effets rapportés par les parents ne soient pas toujours observés cliniquement. Les effets se maintiennent dans le temps. Les évaluateurs soulignent que les tailles d’effets sont remarquables considérant que les analyses incluent des échantillons universels et des échantillons à haut risque. Le programme est tout aussi efficace quel que soit le type de problèmes rencontrés, la modalité d’administration ou l’âge des enfants. Des méta-analyses ont aussi vérifié les changements chez les parents attribuables à Triple P. Leur participation au programme améliore leurs pratiques parentales, par exemple en augmentant la chaleur envers leur enfant, et en diminuant l’hostilité et le laxisme envers lui, améliore le sentiment d’efficacité parentale et la satisfaction quant au rôle de parent, et réduit le stress parental. Les effets sont plus évidents chez les mères que chez les pères. Les plus grands changements sont associés aux formats plus intensifs et aux familles initialement plus en détresse ; les plus grands changements sont documentés par les parents eux-mêmes plutôt que par des observations. Une méta-analyse confirme le maintien des gains de trois à douze mois après la fin du programme.

Considérant la qualité et la quantité des données probantes disponibles, on peut affirmer que Triple P constitue un programme de prévention exemplaire. Les différents niveaux de Triple P ont été évalués, bien que le corpus principal d’études concerne le quatrième niveau (entraînement intensif aux habiletés parentales). Ces conclusions quant à l’efficacité ne réfèrent cependant pas spécifiquement à des indicateurs propres aux mauvais traitements, mais plutôt à des indicateurs d’habiletés parentales et de comportements des enfants. Une récente évaluation avec un groupe témoin (services courants) montre néanmoins des effets positifs à cet égard. L’implantation de l’ensemble du programme Triple P dans des communautés est associée à des changements positifs sur trois indicateurs populationnels : taux de mauvais traitements fondés, taux de placements et taux de blessures chez des enfants attribuées aux mauvais traitements. Ces résultats, prometteurs, devront être confirmés par d’autres études.

En matière de traitement des situations de négligence, le programme SafeCare est l’un des seuls programmes pour lesquelles nous disposons d’évaluations systématiques (Edwards et Lutzker, 2008 ; Hecht et al., 2008 ; Lutzker et Bigelow, 2002 ; Lutzker et Whitaker, 2005 ; MacMillan et al., 2009 ; Whitaker et al., 2008). Les données sur les effets de SafeCare et le programme dont il découle, 12-Ways, sont nombreuses mais issues de devis de recherche de fiabilité inégale. L’analyse fonctionnelle du comportement étant au cœur du programme, de nombreux protocoles à cas uniques documentent des améliorations dans les habiletés et comportements parentaux directement visés par le programme (soins de santé, interactions parent-enfant) ainsi que dans la sécurité et la propreté de la maison. Par contre, seulement deux études avec groupes témoins sont actuellement disponibles, mais d’autres sont en cours. Comparativement à des enfants recevant les services courants, les enfants participant à SafeCare ou 12-Ways sont moins victimes d’un premier signalement ou de récurrence et moins susceptibles d’être placés. En somme, les données actuellement disponibles tendent à confirmer que SafeCare réussit à modifier des comportements parentaux associés à la négligence. Ce programme prometteur nécessite néanmoins davantage d’évaluations rigoureuses avant que son efficacité soit définitivement établie.

À l’instar de ce qui est émis dans la recension de Barlow et al. (2008), on peut conclure que les programmes de formation parentale inspirés de l’approche cognitivo-comportementale sont prometteurs et méritent d’être utilisés, quoique les preuves de leur efficacité dans les situations avérées de négligence soient encore minces. Par ailleurs, au-delà de ce maigre bilan sur l’efficacité des interventions spécifiques aux situations de négligence, certains auteurs jugent que d’autres interventions ayant fait leurs preuves dans des domaines connexes seraient pertinentes en protection de la jeunesse (Barth, 2009 ; Barth et al., 2005 ; Chaffin et Friedrich, 2004). En effet, plusieurs programmes de formation parentale dont l’efficacité est établie auprès d’autres populations, comme The Incredible Years de Webster-Stratton (Webster-Stratton, 2001 ; Webster-Stratton et Reid, 2003), ont fait l’objet d’expérimentations auprès d’échantillons comprenant des enfants maltraités. Notamment, dans un projet réalisé au Québec, des parents recevant des services de protection et ayant participé à une adaptation du programme Ces années incroyables améliorent leur perception du comportement de leur enfant et démontrent de meilleures compétences parentales que les parents recevant les services réguliers (Letarte, Normandeau et Allard, 2010). De même, pour les jeunes enfants, l’efficacité de visites à domicile incluant l’utilisation du vidéo-feedback a été démontrée au Québec à l’aide d’un devis expérimental auprès d’une population d’enfants maltraités incluant 72% d’enfants négligés (Moss et al., 2011). Les résultats indiquent une augmentation de la sensibilité maternelle et une amélioration de la sécurité de l’attachement mère-enfant. Ces efforts doivent être intensifiés et rigoureusement évalués auprès d’échantillons composés exclusivement d’enfants négligés ou à risque de l’être (Barth et al., 2005).

Les approches cognitivo-comportementales éprouvées permettent des changements comportementaux concrets et explicites, un objectif poursuivi en protection de la jeunesse. Au-delà de ces modifications génériques, il convient cependant de souligner que les objectifs de l’intervention auprès de parents négligents diffèrent substantiellement des objectifs poursuivis par les programmes originaux (Barth et al., 2005). En protection de la jeunesse, les inter ventions cognitivo-comportementales doivent viser l’amélioration des pratiques parentales, l’évaluation de l’engagement parental et de la sécurité des enfants, la détection de problèmes majeurs de toxicomanie et de v iolence conjugale, etc. ; ces objectifs ont peu en commun avec la gestion des problèmes de comportements manifestés par des enfants. L’utilisation de pratiques éprouvées dans des domaines connexes peut donc nécessiter des adaptations parfois importantes. À titre d’exemple, Chaffin, le concepteur du Parent-Child Interaction Therapy, un programme exemplaire en gestion des comportements difficiles, a expérimenté avec succès son programme auprès de parents abusifs physiquement. Pour y arriver, il a cependant dû revoir les stratégies enseignées aux parents, les enfants abusés ne manifestant pas suffisamment de comportements désobéissants pour que les stratégies initiales soient pertinentes (Barth et al., 2005). Bref, comme l’essentiel du soutien empirique de ces programmes exemplaires provient d’études auprès d’autres populations, il faut rester prudent dans la généralisation des conclusions à des familles en protection de la jeunesse, différentes à bien des égards, incluant le non-volontariat et la gravité des difficultés psychosociales (Knoke, 2008).

4. La conclusion

En somme, il est maintenant bien établi que la réponse aux besoins cognitifs, intellectuels et éducatifs des jeunes enfants peut être problématique au sein de certaines familles, à des degrés divers. De plus, les parents qui ne sont pas en mesure d’offrir à leurs enfants les conditions propices à la préparation scolaire partagent des similarités importantes avec les parents dont les enfants vivent de la négligence, tant sur les plans de la définition du problème, de son étiologie, des conséquences pour l’enfant, des enjeux pour l’évaluation, que des stratégies d’intervention. Les difficultés vécues, leur étiologie et les conséquences chez les enfants sont souvent de même nature, mais se distinguent quant à leur intensité ou leur gravité. Sur les plans de l’évaluation et de l’intervention, il s’agit dans les deux cas de clientèles qui ne sont pas en recherche d’aide. Compte tenu des conséquences connues pour les enfants, des stratégies de dépistage sont généralement mises en place pour identifier ces clientèles, ou alors la demande d’aide provient de l’entourage, exceptionnellement du parent lui-même. Dans ce contexte, les stratégies utilisées pour l’évaluation et l’intervention doivent composer avec une collaboration plus ou moins grande des parents. Les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) prévoient que le client doit être actif dans son propre processus de changement. La mise en application de ce principe est un défi en soit avec les parents dont la fonction éducative parentale est significativement perturbée. Enfin, sur le plan de l’intervention, des stratégies similaires se retrouvent dans les programmes s’adressant à ces deux clientèles, se distinguant encore une fois bien souvent par l’intensité du suivi ou par la variété des modalités jugées requises pour répondre aux besoins d’une famille.

Malgré ces recoupements substantiels, l’étude de ces populations vulnérables et les champs de connaissances et d’intervention qui y sont associés se sont développés en parallèle et ont rarement été mis en commun. Le présent chapitre tente de combler cette lacune et propose de les considérer le long d’un même continuum. Cette mise en commun devrait permettre d’enrichir les connaissances encore très incomplètes au sein de ces deux champs de recherche et de pratique. Les stratégies développées pour répondre aux besoins des parents à un point particulier de ce continuum pourraient en effet s’avérer utiles auprès des parents aux prises avec des difficultés d’un niveau de gravité différent.

Par ailleurs, des questions cruciales sur l’efficacité des interventions cognitivo-comportementales destinées à ces parents demeurent sans réponse. Les recherches évaluatives sont encore trop peu nombreuses (Allin et al., 2005 ; Barlow et al., 2008), de telle sorte que l’étude des processus de changement et des variables qui peuvent modérer l’efficacité des interventions demeurent à faire. Par exemple, les rares études d’efficacité disponibles incluent généralement des échantillons plutôt hétérogènes, où les familles aux prises avec un problème de négligence se retrouvent confondues avec d’autres formes de mauvais traitements. De plus, à quelques exceptions près (voir notamment Love et al., 2002), peu d’études ont vérifié l’impact des programmes proposés sur les comportements parentaux, et encore moins ont vérifié la contribution spécifique de l’amélioration des comportements parentaux aux progrès observés chez l’enfant ou à la diminution du risque d’apparition de la négligence ou de son maintien. Néanmoins, quelques appuis à l’efficacité de l’intervention auprès des parents sont disponibles, parfois de façon indirecte, par exemple lorsque l’ajout d’un volet « parents » permet de bonifier l’effet d’un environnement éducatif enrichi s’adressant directement à l’enfant (Baker, Piotrkowski et Brooks-Gunn, 1999). Bref, bien qu’il soit plausible que l’amélioration des compétences parentales puisse être liée à une amélioration de la préparation scolaire de l’enfant et à une diminution du risque de négligence, ce postulat sous-jacent aux interventions cognitivo-comportementales a fait l’objet de trop peu d’études systématiques (Chaffin et Friedrich, 2004 ; MacMillan et al., 2009 ; Knoke, 2008 ; Nelson et al., 2001). L’utilité de ces interventions pour les familles qui présentent des perturbations significatives de la fonction éducative parentale soulève donc des questionnements, même pour les programmes jugés efficaces pour d’autres difficultés familiales.

Par ailleurs, des questions demeurent quant aux meilleures stratégies d’intervention pour assurer le maintien des progrès dans le temps et pour rejoindre les parents les plus à risque. L’intervention auprès de ces clientèles est en effet réputée pour être particulièrement difficile. Les clients reçoivent souvent des services contre leur gré ou ne reconnaissent pas leurs besoins de services (Lutzker et Whitaker, 2005). On l’a vu, les perturbations de la fonction éducative parentale s’inscrivent dans des situations familiales complexes, où les difficultés dépassent habituellement les relations parent-enfant.

Cette complexité oblige à dépasser une lecture étroite de la TCC tant en recherche qu’en intervention. Le débat est encore vif entre, d’une part, ceux qui considèrent que l’amélioration des compétences parentales peut suffire à diminuer les risques pour l’enfant et, d’autre part, ceux qui jugent que la gestion d’autres facteurs de risque comme la toxicomanie et la violence conjugale est nécessaire au succès de tels programmes (Barth, 2009). Par exemple, les lacunes en matière de gestion des comportements ou de stratégies de stimulation peuvent être beaucoup moins déterminantes de l’absence de réponse et de disponibilité d’une mère envers son enfant que d’autres événements, externes à la dyade mère-enfant, comme avoir été frappée la veille par son conjoint, avoir été menacée le matin même par des créanciers, expérimenter un état de manque ou être sous l’effet d’une substance intoxicante (Lutzker et al., 1998). Bref, en accord avec les principes de la TCC contemporaine (Mash, 2006), l’inter vention cognitivo-comportementale doit s’inscrire dans une démarche plus globale d’analyse des besoins de la famille pour proposer des moyens efficaces et durables, ajustés aux besoins des familles vulnérables qui n’arrivent pas à assumer pleinement leur fonction éducative, et réduire de façon significative les conséquences pour l’enfant.

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Chapitre 15

Les nouvelles technologies de l’information et le traitement de l’anxiété chez les jeunes

Cidália Silva, M. Ps.

DOCTORANTE EN PSYCHOLOGIE

Département de psychologie, Université du Québec en Outaouais,

Laboratoire de cyberpsychologie

Coordinatrice de recherche, Centre d’expertise pour personnes victimes de brûlures graves de l’Ouest du Québec,

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Stéphane Bouchard, Ph. D.

PROFESSEUR

Département de psychoéducation et de psychologie, Université du Québec en Outaouais,

Laboratoire de cyberpsychologie

Claude Bélanger, Ph. D.

PROFESSEUR TITULAIRE

Département de psychologie, Université du Québec à Montréal

Professeur adjoint, Département de psychiatrie, Université McGill

Clinicien chercheur, Clinique des troubles anxieux, Institut Douglas en santé mentale

1. Les limites des techniques d’exposition traditionnelles

L’efficacité de l’approche cognitivo-comportementale dans le traitement des troubles anxieux a été démontrée à plusieurs reprises dans les travaux de recherche réalisés autant chez les adultes que chez les enfants. Le succès thérapeutique de cette approche est attribuable en grande partie à l’utilisation de techniques d’exposition (Barrett, 2009 ; Carr, 2009 ; Cartwright-Hatton et al., 2004). En dépit de l’efficacité de l’exposition, les conditions entourant sa mise en place ne sont pas toujours optimales et on observe parfois des contraintes pouvant nuire au bon déroulement du processus thérapeutique. En effet, que l’exposition se déroule en imagination ou in vivo, l’intervenant possède un contrôle limité sur l’environnement et sur certains paramètres entourant l’exposition (Bouchard et al., 2003). Par exemple, dans l’exposition en imagination, il est très difficile pour le thérapeute de savoir exactement ce à quoi s’expose le client pendant les exercices. Il est également difficile de prévoir précisément l’intensité de l’anxiété suscitée par le stimulus phobogène, qu’il soit imaginé ou réel.

En outre, la spécificité de certains troubles anxieux et de certaines situations anxiogènes entrave parfois le travail de l’intervenant et peut rendre l’exposition in vivo difficile, voire impossible ; pensons, par exemple, à l’imprévisibilité du comportement des animaux ou à l’incapacité à prévoir et à contrôler les conditions météorologiques. Des situations imprévisibles survenant pendant les exercices d’exposition peuvent aussi perturber le processus thérapeutique, en suscitant plus d’anxiété que prévu. Par exemple, dans le traitement d’une phobie des chiens, un enfant pourrait faire face dès les premières étapes à un chien qui se montre très excité et qui commence à aboyer ou à le mordiller. Un tel incident pourrait aussi discréditer le processus thérapeutique aux yeux de l’enfant et nuire au lien de confiance envers le thérapeute. Pour un jeune qui souffre d’anxiété, affronter un stimulus phobogène s’avère souvent très difficile. Certains enfants, par crainte de se retrouver face à un objet ou une situation trop anxiogène au moment de l’exposition, peuvent même décider de mettre fin à leur démarche thérapeutique. Si la situation appréhendée se contrôle difficilement, sans que le jeune ne soit adéquatement préparé, l’anxiété déclenchée par le stimulus phobogène peut donc déclencher des comportements d’évitement. Il est donc primordial de bien préparer le jeune à l’exposition et d’essayer le plus possible de prévenir les difficultés.

L’exposition implique également des coûts économiques importants en ce qui a trait au temps et aux honoraires professionnels, en plus des coûts encourus par certains types d’exposition, par exemple dans le cas de la phobie des avions. Ces coûts peuvent empêcher les jeunes ou leur famille d’avoir accès à un traitement (Stephens et Joubert, 2001). D’autres facteurs associés à l’exposition in vivo peuvent limiter l’accessibilité aux services, comme la difficulté des jeunes à adhérer à un traitement, le manque de confidentialité du processus thérapeutique, la peur d’être stigmatisés, les horaires peu flexibles des familles ou encore le manque de ressources professionnelles spécialisées dans certaines régions (Rickwood, Deane et Wilson, 2007). En plus de ces contraintes, le thérapeute doit également faire face à la difficulté de recruter des collaborateurs pour reproduire les conditions nécessaires au traitement de certains types d’anxiété. Par exemple, dans le traitement de la phobie sociale chez un enfant qui a peur de parler en classe, les participants requis pour recréer l’environnement anxiogène (la classe) ne sont pas nécessairement disponibles aux heures de la thérapie ni désireux de participer et de se plier au jeu, ou encore ne sont pas entièrement respectueux de la confidentialité.

Un des buts du traitement par exposition consiste à diminuer l’anxiété. Afin de favoriser une plus grande généralisation des gains thérapeutiques, le clinicien doit être en mesure de contrôler et de faire varier les différents paramètres du stimulus anxiogène. Dans certains cas, il s’avère parfois utile de pousser l’exposition au-delà des situations habituellement observées dans la vie de tous les jours. Par exemple, dans le traitement de l’arachnophobie, il est parfois utile d’amener l’enfant à toucher différents types d’araignées, incluant des araignées de grande taille, afin de défaire complètement le lien entre le stimulus phobogène et la perception de menace. Pour un jeune qui a peur des injections, l’exposition à divers contextes médicaux pourrait avoir comme impact de diminuer son niveau d’anxiété face à plusieurs situations de ce type. Le fait de contrôler et de varier les paramètres de l’exposition a pour but ultime de maximiser et de stabiliser les gains dans différents contextes, en exposant les clients au-delà de ce que les conditions naturelles ne le permettraient.

Toutefois, les limites de la réalité ainsi que le respect de certains principes éthiques réduisent considérablement la marge de manœuvre du thérapeute lorsqu’arrive le moment d’exposer ses clients à l’objet de leurs peurs. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication dans le domaine de la santé mentale (ordinateurs portables, cellulaires, CD-ROM/DVD, Internet, environnements 3D, réalité virtuelle, etc.) offrent des alternatives aux méthodes d’exposition plus traditionnelles, tout en palliant plusieurs de leurs limites. Ces nouvelles technologies permettent de bonifier et de démocratiser l’offre des traitements psychothérapeutiques. Par exemple, l’utilisation d’environnements virtuels comme méthode d’exposition permet de simplifier plusieurs des contraintes thérapeutiques mentionnées précédemment, notamment en offrant un plus grand contrôle sur l’environnement et sur les stimuli phobogènes et en assurant une plus grande confidentialité du processus thérapeutique, tout en augmentant la désirabilité de l’intervention chez les jeunes.

Ce chapitre a pour objectif de présenter un portrait des programmes d’intervention qui intègrent des nouvelles technologies de l’information et de la communication dans le traitement de l’anxiété chez les jeunes. À travers une recension critique des programmes d’intervention disponibles à ce jour, nous verrons comment le réseau Internet et les programmes d’intervention assistés par ordinateur, incluant la réalité virtuelle, constituent des outils cliniques prometteurs. Les programmes présentés dans ce chapitre se basent sur les principes de l’approche cognitivo-comportementale et ils ont fait l’objet d’études d’efficacité. Les avantages et les limites liés à chaque programme seront présentés, de même que les enjeux éthiques pouvant être soulevés par leur utilisation.

2. Internet et la santé mentale

En 2009, les données recensées par l’équipe de Pew Internet and American Life Project indiquaient que 93 % des jeunes nord-américains âgés de 12 à 17 ans utilisent Internet dans leur quotidien et que 89% de ces jeunes y accèdent à partir de leur domicile (Jones et Fox, 2009). Les résultats de plusieurs études indiquent que les jeunes utilisent souvent les moteurs de recherche sur Internet non seulement pour effectuer des activités scolaires, mais aussi pour chercher de l’information et discuter de questions plus personnelles associées à leur santé physique ou mentale. Une étude indique par exemple que pour plusieurs jeunes âgés de 11 à 19 ans, Internet constitue la première source d’information dans le domaine de la santé (Gray et al., 2005). Une autre étude révèle que la consultation de sites Internet reliés à la santé contribue à une plus grande utilisation des services de professionnels de la santé physique et mentale (Santor et al., 2007).

L’usage d’Internet chez les jeunes dépasse largement la fonction informative (Gray et al., 2005 ; Skinner et al., 2003). Ce nouveau média leur permet de communiquer à distance, d’entretenir un réseau social, de recevoir du soutien entre pairs et même du soutien clinique de la part d’un professionnel (Skinner et al., 2003). En raison de son accessibilité et de sa popularité auprès des jeunes, Internet prend en outre une place importante dans le développement des nouvelles méthodes d’intervention auprès des jeunes. À l’adolescence, l’anxiété suscitée par les nombreux changements propres à cette période peut causer énormément de souffrance chez les jeunes (Direction de la santé publique, 2003). Plusieurs se retrouvent seuls face à des questions ou des situations qui sont difficiles à aborder avec un adulte ou même avec leurs pairs (Lévesque, 2007). Confidentiel et anonyme, Internet se présente comme une source d’information qui répond adéquatement à leurs besoins et à leur style de vie (Gray et al., 2005 ; Borzekowski et Rickert, 2001 ; Gould et al., 2002). Cet outil devient également très populaire auprès des jeunes parents dont les enfants présentent des problèmes d’anxiété (Walker et Murphy, 2009). Selon Reynolds et ses collaborateurs (2009), l’information obtenue par ce média influence de manière significative la prise de décisions de ces parents en ce qui concerne notamment le choix du meilleur traitement pour leur enfant.

3. L’intégration d’Internet dans le traitement de l’anxiété

Internet semble occuper une place prépondérante dans l’innovation des méthodes d’intervention clinique auprès des jeunes. Regroupées sous le terme général de cyberpsychologie, ces interventions peuvent impliquer un contact direct avec le thérapeute (e-therapy) ou encore se baser sur des programmes d’autotraitement disponibles sur le Web (web-based therapy) (Botella et al., 2009). Dans ce type de traitement à distance, le client accède à un site Web, lit l’information disponible, suit les instructions, complète parfois des questionnaires et fait des exercices suggérés en ligne. La thérapie peut aussi bien se dérouler en temps réel, de manière synchronisée (clavardage, webcam, téléconférence) ou encore de façon asynchrone à l’aide de textes, de messages audio ou d’enregistrements vidéo. Ces différents programmes de traitement peuvent s’offrir sur une base individuelle ou en groupe (Barak et al., 2008).

Dans le traitement des troubles anxieux, le caractère structuré et systématique de la thérapie cognitivo-comportementale fait en sorte que cette forme d’intervention peut être facilement adaptée et appliquée à l’aide des nouvelles technologies. Toutefois, la plupart des professionnels de la santé hésitent encore à les intégrer dans leur pratique. Cette réticence pourrait s’expliquer entre autres par la crainte que l’utilisation de ces nouveaux outils nuise à l’établissement d’une bonne relation thérapeutique. Le manque de balises déontologiques régissant l’utilisation des nouveaux médias électroniques dans le domaine clinique et le manque de connaissances pourraient également contribuer à une perception négative chez les professionnels (Baror, 2010). Les jeunes diplômés seraient néanmoins plus ouverts à la possibilité d’intégrer les nouveaux médias électroniques dans leur pratique professionnelle (Baror, 2010).

La prochaine section sera consacrée à la description du programme de web-thérapie BRAVE-ONLINE et d’un ensemble de programmes d’intervention assistés par ordinateur (computer assisted program, CBT) qui incluent l’utilisation de la réalité virtuelle dans le traitement des troubles anxieux et de la douleur chez les enfants. La majorité des programmes sont encore dans leur phase de développement et d’expérimentation. Ils sont généralement conçus à partir de protocoles de traitement basés essentiellement sur l’approche cognitivo-comportementale, dont l’efficacité a été démontrée auprès des jeunes enfants présentant un trouble anxieux. L’approche cognitivo-comportementale inclut plusieurs stratégies, comme l’éducation sur les symptômes, la restructuration cognitive, l’entraînement à la résolution de problèmes et l’exposition aux stimuli phobogènes.

3.1. Un programme en ligne : le BRAVE-ONLINE

Créé par l’équipe de Spence et al. (2006) en Australie, le programme BRAVE-ONLINE constitue un bon exemple de programme de web-thérapie destiné aux jeunes souffrant d’anxiété et à leurs parents. Le programme BRAVE-ONLINE est en fait une adaptation de BRAVE, un programme d’intervention clinique traditionnelle (non en ligne) validé et basé sur les prémisses théoriques et empiriques tirées de recherches sur les déterminants psychosociaux de l’anxiété chez les enfants, ainsi que sur les données probantes sur les traitements de type cognitivo-comportemental pour les enfants anxieux (pour des références et plus d’information, voir Spence et al., 2008). Les objectifs thérapeutiques de BRAVE-ONLINE visent essentiellement l’apprentissage de stratégies de gestion de l’anxiété, soit l’identification des réactions physiologiques liées à l’anxiété, la relaxation, la résolution de problèmes, la restructuration cognitive et l’exposition graduelle avec autorenforcement. Les sessions destinées aux parents sont basées sur l’éducation. Elles ont pour but d’aider les parents à accompagner et à soutenir leurs enfants pendant la thérapie, en particulier lors des moments les plus anxiogènes, par exemple lors des exercices d’exposition.

BRAVE-ONLINE est disponible en deux versions : une pour les enfants âgés de 7 à 12 ans, comportant 16 sessions, et l’autre pour les adolescents, comportant 20 sessions. Ces versions incluent respectivement six et sept sessions pour les parents. Dans la version pour les enfants, les auteurs utilisent un super-héros en dessins animés, alors que dans la version pour les adolescents, des personnages réels agissent à titre de modèles pour les jeunes. Comme il s’agit d’un programme d’intervention en ligne (web-thérapie), les sessions de traitement sont disponibles hebdomadairement sur le site Internet de BRAVE-ONLINE. Chaque semaine, pendant environ 60 minutes, les jeunes doivent consulter des pages Web qui comportent plusieurs exercices thérapeutiques. Le contenu, la structure et la durée de chaque séance reprennent sensiblement les mêmes caractéristiques de la thérapie cognitivo-comportementale traditionnelle. Les activités comprennent des jeux ou des activités interactives, comme des lectures, des exercices de type questions/réponses illustrés par des exemples ou des jeux questionnaires (quiz). Tout au long du programme, l’intégration et la compréhension des jeunes sont évaluées à l’aide de questions à court développement. Comme la progression clinique se fait de façon graduelle, le passage d’une étape à l’autre se fait seulement quand le jeune montre un niveau de compréhension satisfaisant. Pour les enfants plus jeunes, la compréhension des concepts clés est assurée et renforcée par des messages automatiques (bulles de texte) qui apparaissent chaque fois que l’enfant inscrit une réponse. Le programme propose également des activités à faire pendant la semaine à l’école ou à la maison. Ces activités doivent être accompagnées d’un compte rendu écrit afin d’assurer le suivi et d’encourager l’application des stratégies apprises à des situations anxiogènes personnelles et ainsi favoriser la généralisation des acquis thérapeutiques à la vie de tous les jours.

Dans le but de favoriser la conformité au traitement et de prévenir l’abandon, les jeunes doivent établir dès le début une relation avec un thérapeute (a brave trainer), à travers un jeu de questions-réponses qui leur permet de faire connaissance. À la fin de chaque étape du traitement, les jeunes reçoivent un message de la part de leur thérapeute les félicitant d’avoir réussi les activités prescrites, de même qu’un message leur rappelant la date et l’heure de leur prochaine séance de traitement. Les réponses aux exercices et les comptes rendus des jeunes sont enregistrés dans une section réservée au thérapeute, ce qui lui permet de superviser le traitement et d’assurer de manière hebdomadaire un suivi personnalisé. Ce suivi est offert sous forme de messagerie électronique. Les messages ont pour objectifs de clarifier certains concepts et d’orienter les jeunes dans leur traitement, mais surtout de renforcer leurs efforts et leurs succès.

Le programme comprend par ailleurs un certain nombre de suivis par téléphone. Au début, le thérapeute contacte le jeune et ses parents afin de leur expliquer les modalités du traitement. Au moment de la préparation à l’exposition, un appel téléphonique d’environ 30 minutes permet de vérifier la faisabilité de la hiérarchie d’exposition et d’aider les parents à accompagner leur jeune dans cette démarche. L’implication des parents à cette étape-ci du traitement semble cruciale lorsque le programme est utilisé auprès des enfants plus jeunes. Chez les adolescents par contre, la participation des parents et du thérapeute dans le programme devient moins importante et la hiérarchie d’exposition est établie individuellement par le jeune au cours de deux sessions de traitement en ligne (Spence et al., 2008).

Le programme BRAVE-ONLINE a été utilisé dans le traitement de l’anxiété de séparation, de l’anxiété sociale, de l’anxiété généralisée et de la phobie spécifique chez des enfants et des adolescents. Les études portant sur l’utilisation de ce programme suggèrent qu’il peut être administré de manière individuelle (March, Spence et Donovan, 2009 ; Spence et al., 2008) ou en groupe (Spence et al., 2006). Toutefois, peu de données sont disponibles quant à la modalité de groupe. Selon une étude effectuée par March et ses collaborateurs (2009) auprès de 73 enfants âgés de 12 à 17 ans, BRAVE-ONLINE obtient des résultats semblables à ceux obtenus pour les thérapies cognitivo-comportementales traditionnelles en ce qui concerne la satisfaction des jeunes et la crédibilité du programme. Quant à l’efficacité clinique, à la fin du traitement, 30 % des jeunes ayant suivi le programme BRAVE-ONLINE ne présentent plus de diagnostic pour leur trouble d’anxiété primaire, comparativement à 10% des jeunes n’ayant reçu aucune forme d’intervention. Les acquis thérapeutiques semblent par ailleurs se maintenir et même s’améliorer dans le temps, puisque six mois après la fin du traitement, le pourcentage de succès passe de 30 % à 75 % chez le groupe recevant le traitement par le truchement d’Internet. La proportion des jeunes qui initialement présentaient plusieurs difficultés d’anxiété en comorbidité avec leur trouble d’anxiété primaire et qui au post-test (six mois après la fin du programme) ne présentent plus aucun diagnostic de trouble anxieux comorbide augmente également de 16,7 % à 60,7 %. Cependant, l’absence de groupe contrôle lors de la relance six mois après l’intervention limite les conclusions sur l’efficacité réelle de BRAVE-ONLINE dans la diminution des symptômes anxieux. En d’autres termes, il est difficile de distinguer les gains thérapeutiques relevant du programme BRAVE-ONLINE de ceux dus à l’évolution des symptômes anxieux dans le temps.

Dans une autre étude, Spence et al. (2006) ont réparti 72 enfants âgés de 7 à 14 ans dans les trois conditions suivantes : 1) un groupe de traitement basé sur le programme BRAVE administré en groupe, 2) un groupe de traitement combinant le programme BRAVE et des sessions de BRAVE-ONLINE et 3) un groupe contrôle issu d’une liste d’attente. Le programme de traitement comportait dix sessions de traitement pour les enfants, six sessions pour les parents et trois sessions de suivi post-traitement. Dans la première condition, le programme BRAVE a été administré sous forme de thérapie de groupe traditionnelle, alors que dans la deuxième condition, le groupe de traitement combiné a reçu la moitié des sessions sous la forme de thérapie de groupe traditionnelle et l’autre moitié sous la forme de sessions par Internet. Ce groupe a aussi reçu les suivis post-traitement par l’intermédiaire d’Internet. Les sessions de traitement destinées aux parents de ce dernier groupe ont également été prodiguées par ce moyen. Le groupe contrôle n’a reçu aucun traitement. Après les dix sessions de traitement, 65 %, 56 % et 13 % des jeunes de chaque groupe respectivement ne présentaient plus le diagnostic d’anxiété pour lequel ils avaient consulté. En comparant les résultats obtenus par les deux groupes de traitement à ceux du groupe contrôle, les résultats des deux premiers groupes s’avèrent cliniquement significatifs. De plus, la différence entre le groupe de traitement traditionnel et le groupe combiné n’est pas significative. Douze mois après la fin du traitement, la différence entre les deux groupes de traitement n’est toujours pas significative. Le pourcentage des jeunes ne présentant plus les critères diagnostiques pour aucun trouble anxieux est alors de 84 % pour le groupe clinique traditionnel et de 61 % pour le groupe combiné. Même si ce pourcentage est plus élevé dans le groupe traditionnel, la différence n’est pas significative sur le plan statistique.

Il est important de noter que les deux études portant sur l’efficacité de BRAVE-ONLINE comportent plusieurs limites méthodologiques. Entre autres, l’absence d’un groupe de comparaison lors des suivis post-traitement empêche d’éliminer l’effet du passage du temps dans la diminution de l’anxiété (March et al., 2009 ; Spence et al., 2006 ; Spence et al., 2008). De plus, dans les deux études, le manque d’un groupe témoin adéquat rend difficile la comparaison des résultats. Dans l’étude de Spence et al. (2006), par exemple, les résultats n’ont pas pu être comparés à un groupe recevant uniquement le programme de web-thérapie, ce qui rend difficile l’identification des variables pouvant expliquer les gains thérapeutiques obtenus grâce à ce programme. La combinaison du programme BRAVE version traditionnelle avec des séances de web-thérapie vient contaminer les résultats et rendre impossible la distinction entre les gains thérapeutiques relevant du programme BRAVE-ONLINE de ceux obtenus grâce au programme de thérapie de groupe traditionnelle (Spence et al., 2006).

L’apport particulier du programme de web-thérapie devient alors difficile à évaluer. Cependant, les auteurs de ces deux études arrivent à la conclusion qu’en l’absence d’un traitement impliquant un contact direct avec le thérapeute, ce type de programme entraîne une diminution significative des symptômes anxieux chez les jeunes. L’utilisation de BRAVE-ONLINE devient particulièrement intéressante dans la mesure où il permet d’augmenter et d’améliorer l’accessibilité aux services d’aide psychologique.

3.2. Les programmes d’intervention sur CD-ROM

Plusieurs chercheurs se sont également questionnés sur la faisabilité et sur l’efficacité de l’utilisation de logiciels informatiques dans le traitement de l’anxiété, que ce soit sous forme d’outils cliniques pour les enfants ou sous forme de programmes d’autotraitement pour les adolescents.

3.2.1. Le programme Camp Cope-A-Lot : The Coping Cat CD-ROM

Il existe très peu de programmes de traitement offerts à l’aide d’un ordinateur pour traiter les troubles anxieux chez les enfants. Le Camp Cope-A-Lot : The Coping Cat CD-ROM (Khanna et Kendall, 2008) est un des rares logiciels de traitement interactif qui existent actuellement. Il est basé sur quelques composantes du programme de thérapie cognitivo-comportementale Coping Cat de Kendall et Hedtke (2006). Il nécessite un minimum d’accompagnement professionnel. Il s’adresse à des enfants âgés de 7 à 13 ans souffrant d’anxiété de séparation, d’anxiété sociale ou d’anxiété généralisée. Il comporte 12 sessions de traitement. Les stratégies thérapeutiques sont les mêmes que celles du Coping Cat et comprennent la gestion des émotions, l’entraînement à la relaxation, la restructuration cognitive, la résolution de problèmes et l’exposition. Un système de renforcement est également prévu.

Le programme se déroule dans un camp de vacances virtuel où le jeune, en compagnie d’autres campeurs également virtuels, vit différentes aventures amusantes, mais en même temps très anxiogènes. Il doit, entre autres, se rendre dans un parc d’amusement, effectuer une représentation artistique, entrer en contact avec une nouvelle personne, parler en public et dormir dans l’obscurité. Durant les six premières sessions, l’enfant avance à son rythme, de manière autonome. L’objectif de ces sessions est d’aider le jeune à développer des stratégies de gestion de l’anxiété de manière à comprendre et à se préparer aux exercices d’exposition in vivo. Les sessions subséquentes sont dédiées aux activités d’exposition et doivent être complétées avec l’aide d’un professionnel de la santé (coach). C’est également le coach qui présente deux sessions d’information aux parents lors de la troisième et de la septième sessions.

Le programme Camp Cope-A-Lot : Coping Cat CD-ROM est conçu de manière à guider l’enfant étape par étape dans la planification et la réalisation des exercices d’exposition en imagination et in vivo. Ces exercices comportent différents niveaux d’anxiété et sont illustrés par une série de vidéos et d’exemples animés. À la fin de chaque étape ou lorsqu’il remet ses devoirs, l’enfant est récompensé en ayant du temps pour jouer à un jeu vidéo. Les exercices à faire à la maison sont présentés sous forme de défis que l’enfant doit réaliser et enregistrer par écrit dans un cahier de notes séparé.

L’utilisation clinique de ce logiciel de traitement ne requiert pas une formation spécialisée en psychologie. Il a été conçu de manière à être utilisé par une large variété de professionnels œuvrant auprès des enfants, dans différents milieux (hôpitaux, cliniques privées, écoles, etc.). Le Camp Cope-A-Lot : The Coping Cat CD-ROM constitue donc un outil d’appoint qui peut contribuer à optimiser les services offerts aux enfants, surtout dans les milieux où les ressources professionnelles spécialisées dans le traitement de l’anxiété par l’approche cognitivo-comportementale sont rares.

Sur le plan de la validation empirique de ce programme, des données obtenues auprès de vingt enfants âgés de 7 à 12 ans et de huit thérapeutes d’orientation cognitivo-comportementale font état d’opinions favorables face au programme (Khanna et Kendall, 2008). Une deuxième étude portant sur l’acceptabilité, la faisabilité et les effets de ce logiciel a été récemment publiée (Khanna et Kendall, 2010). Cette étude porte sur un groupe de 49 enfants anxieux âgés de 7 à 13 ans et sur un groupe de psychologues d’approches variées possédant peu ou pas d’expérience clinique dans l’application des techniques de traitement cognitivo-comportemental. Trois groupes de traitement ont été formés : 1) un groupe recevant le programme d’intervention sur CD-ROM, 2) un groupe recevant 12 séances de thérapie individuelle de type cognitivo-comportemental et 3) un groupe recevant un programme d’éducation et de soutien. Les jeunes assignés à ce dernier groupe reçoivent 12 sessions comportant 30 minutes d’information sur l’anxiété et de soutien de la part d’un thérapeute et 20 minutes de jeu libre sur l’ordinateur (pour plus d’information, voir Khanna et Kendall, 2010). Les résultats de cette étude indiquent qu’à la fin du traitement, 70 %, 81 % et 19 % des jeunes de chaque groupe respectivement ne présentent plus le diagnostic d’anxiété principal à l’origine du traitement. Les thérapeutes rapportent aussi que le niveau de fonctionnement a augmenté de manière significative chez les enfants des deux premiers groupes comparativement au groupe d’éducation et de soutien. Les chercheurs ne rapportent pas de différence significative entre le niveau de satisfaction des parents vis-à-vis des trois programmes d’intervention. Un des aspects intéressants de cette étude concerne le fait que le protocole du programme Camp Cope-A-Lot : Coping Cat CD-ROM reçoit un niveau d’adhésion significatif chez les jeunes thérapeutes. Les parents et les enfants trouvent les trois programmes de traitement acceptables. Cette étude montre que le programme Camp Cope-A-Lot : Coping Cat CD-ROM est faisable et qu’il pourrait être utilisé chez les jeunes ayant un trouble d’anxiété primaire sans comorbidité. Cependant, il existe peu de données empiriques sur ce programme et les études sur son efficacité comportent un certain nombre de limites méthodologiques (échantillon restreint, peu ou pas de suivi post-traitement, etc.)

Malgré le fait qu’il existe peu de données empiriques sur son efficacité, le logiciel est déjà en vente sur Internet (<http://www.cope-a-lot.com>). Il comprend un script de relaxation pouvant être téléchargé, une sélection de vidéos présentant des enfants engagés dans le processus d’exposition, le système de renforcement, le matériel de traitement ainsi qu’une version imprimable du manuel de l’accompagnateur et du cahier de travail pour le jeune.

3.2.2. Le programme d’autotraitement pour adolescents : The Cool Teens CD-ROM

Pour les adolescents, un traitement semblable est offert à l’aide du logiciel Cool Teens CD-ROM, un programme d’autotraitement suivant aussi les principes de la thérapie cognitivo-comportementale. Il comprend de l’éducation, des techniques de restructuration cognitive et de l’exposition, de même que des stratégies d’adaptation plus générales comme la résolution de problèmes et le développement de l’estime de soi, ainsi que des stratégies de maintien des acquis et de prévention de la rechute. Le programme est conçu pour aider les jeunes qui présentent des difficultés d’anxiété généralisée, d’anxiété sociale, d’anxiété de séparation, une phobie spécifique ou des traits obsessionnels-compulsifs. Il est divisé en huit modules.

Si l’on compare le Cool Teens CD-ROM aux programmes de traitement présentés précédemment, son contenu est moins structuré. Les jeunes sont libres de progresser à leur rythme et d’établir une séquence personnalisée de modules à compléter. Leur progression à travers les étapes du programme s’effectue selon la gravité de leurs symptômes ou en fonction du temps qu’ils peuvent consacrer à leur thérapie. Nonobstant le fait que ce logiciel soit conçu pour être utilisé de manière flexible et autonome, un minimum d’accompagnement professionnel s’avère nécessaire afin d’assurer la progression de l’adolescent et de le soutenir. Tout comme dans le programme BRAVE-ONLINE, cet accompagnement peut être offert sous forme de brefs contacts téléphoniques ou encore par messagerie électronique. Même s’il est ponctuel, cet accompagnement professionnel semble aider le jeune à garder son intérêt et sa motivation envers la thérapie. Étant donné qu’il s’agit d’un programme d’autotraitement, les parents ne jouent pas un rôle actif. On recommande toutefois au jeune de trouver un mentor ou un accompagnateur (ami, parent ou autre personne significative) qui l’aidera à intégrer les apprentissages et lui prodiguera au besoin du soutien lors des moments les plus difficiles du traitement.

L’efficacité du Cool Teens CD-ROM a peu été examinée. Cunningham et ses collègues (2009) ont mené une série d’études de cas auprès de cinq adolescents. Les modules de traitement étalés sur 12 sessions avaient une durée de 15 à 30 minutes. Un suivi par téléphone était assuré par un psychologue d’orientation cognitivo-comportementale sur une base bimensuelle. À la fin du programme, on observe une diminution significative des symptômes d’anxiété chez deux des cinq participants. Trois mois plus tard, les deux jeunes en question ne présentaient plus le diagnostic d’anxiété principal pour lequel ils avaient consulté.

Ces résultats s’inscrivent dans la phase d’exploration et de validation cliniques du Cool Teens CD-ROM. Afin d’augmenter la validité clinique du programme, l’équipe de Cunningham mène actuellement une étude de plus grande envergure auprès de 150 adolescents ayant un trouble anxieux (Cunningham, Rapee et Lyneham, 2006a ; Cunningham et Wuthrich, 2007). En plus de vérifier l’efficacité du programme, l’étude vise aussi à évaluer la satisfaction des jeunes par rapport à cette nouvelle forme de traitement, notamment en ce qui concerne la capacité du programme à préserver leur confidentialité et à diminuer les stigmates associés à l’usage des services en santé mentale (Cunningham, Rapee et Lyneham, 2006b).

3.3. La réalité virtuelle

Une des grandes avancées de la technologie dans le traitement de l’anxiété est probablement l’utilisation de la réalité virtuelle comme méthode d’exposition (Botella et al., 2009). La réalité virtuelle désigne un ensemble de technologies qui permet à un individu d’interagir en temps réel avec un environnement virtuel tridimensionnel tout en utilisant ses sens. Cette nouvelle technologie peut aussi se définir comme une forme d’interface avancée entre l’humain et l’ordinateur, qui permet à celui qui l’utilise de s’immerger et d’interagir naturellement avec l’environnement créé par un ordinateur (Pratt, Zyda et Kelleher, 1995). L’individu est donc immergé dans un environnement dans lequel il se comporte comme dans la vie réelle (Wiederhold et Wiederhold, 2005). Cette immersion s’effectue grâce à un équipement composé généralement d’un casque muni d’écrans et d’écouteurs, d’un ordinateur, d’une manette de jeux et d’un gant interactif.

À ce jour, très peu d’études ont porté sur l’utilisation de la réalité virtuelle comme méthode de traitement de l’anxiété chez les enfants et les adolescents. Bouchard et al. (2007) ont réalisé une étude-pilote auprès de neuf enfants et adolescents arachnophobes âgés de 8 à 15 ans. Les résultats montrent qu’un programme d’exposition graduelle en réalité virtuelle comportant 7 sessions permet de réduire les symptômes d’anxiété (St-Jacques, Bouchard et Bélanger, 2007). Dans une autre étude réalisée auprès de 31 jeunes arachnophobes âgés de 8 à 16 ans, St-Jacques, Bouchard et Bélanger (2010) ont comparé un traitement d’exposition en réalité virtuelle à un traitement d’exposition in vivo. Le traitement de réalité virtuelle comportait quatre séances d’exposition à un environnement virtuel, suivies d’une séance d’exposition in vivo, alors que l’autre traitement comportait cinq séances d’exposition in vivo. Les résultats montrent que les deux types d’exposition sont comparables en ce qui a trait à la diminution de la peur des araignées. Dans la dernière phase du traitement, tous les jeunes sont capables d’être exposés in vivo à une tarentule. Toutefois, contrairement à ce qui était attendu, la réalité virtuelle ne semble pas avoir d’effet bénéfique sur la motivation des enfants à suivre un traitement. Ces résultats sont contraires à ce qui est habituellement observé chez les adultes ou chez les adolescents plus âgés.

Malgré l’obtention de résultats prometteurs dans ces deux études, St-Jacques et ses collègues (2010) notent que plusieurs enfants manifestent une certaine crainte vis-à-vis l’immersion en réalité virtuelle, surtout en début de traitement. Cette crainte pourrait s’expliquer par le fait qu’avant l’immersion, certains enfants appréhendent l’immersion en réalité virtuelle en imaginant que celle-ci ressemble à un film d’horreur. Les enfants pourraient aussi entretenir des scénarios catastrophiques tels que rester coincé dans le matériel d’immersion ou encore être incapable de s’échapper si un danger devait se présenter. Il ne faut pas conclure toutefois que l’utilisation de la réalité virtuelle auprès des enfants ne comporte pas d’intérêt clinique. Cette modalité thérapeutique doit cependant être mieux présentée aux jeunes. Si la valeur ajoutée de la réalité virtuelle peut sembler limitée dans le traitement d’une phobie simple comme l’arachnophobie, elle prend toute son importance pour les troubles d’anxiété où les stimuli in vivo sont difficiles à recréer, comme dans l’anxiété sociale ou l’état de stress post-traumatique.

Afin d’évaluer la perception des enfants vis-à-vis des stimuli avant d’être immergés dans un environnement virtuel, Silva, Bouchard et Bélanger (2011) ont mené une étude sur l’appréhension des stimuli virtuels phobogènes auprès de 540 individus de la population générale, âgés de 7 à 60 ans. Les analyses montrent que les enfants et les adultes appréhendent différemment les stimuli virtuels phobogènes, dans ce cas-ci des araignées. Avant d’entrer dans un appartement virtuel, les enfants sont plus enclins à penser que l’araignée virtuelle sera plus grosse, plus effrayante et plus dangereuse par comparaison aux adultes, indépendamment de leur niveau initial de peur. Les résultats montrent aussi que plus l’appréhension est élevée, plus l’intensité de la peur réellement ressentie par les enfants envers l’araignée virtuelle sera élevée. Ces résultats se révèlent très intéressants sur le plan clinique, car ils indiquent une appréhension beaucoup plus grande envers les stimuli virtuels chez les enfants que ce que l’on observe chez les adultes. Ils suggèrent qu’avant d’exposer un enfant anxieux en réalité virtuelle, le thérapeute doit prendre soin de bien le préparer et de le rassurer. Sachant que les enfants ont, de manière générale, un imaginaire très fertile et que les enfants anxieux ont une plus grande tendance à anticiper les événements futurs de manière négative (Muris et al., 2005), cette étape devient essentielle avant l’exposition.

La réalité virtuelle s’avère également un outil clinique fort intéressant pour traiter d’autres types de difficultés pouvant être vécues par les jeunes. Gutiérrez-Maldonado et al. (2009) ont également utilisé la réalité virtuelle pour traiter des comportements de refus scolaire reliés à la peur d’événements fâcheux pouvant survenir à l’école (intimidation, extorsion, peur d’être critiqué ou peur des examens). Dans cette étude, 36 jeunes Mexicains âgés de 10 à 15 ans ont été assignés aléatoirement à un groupe recevant 6 sessions de traitement ou à un groupe contrôle ne recevant aucun traitement. Le traitement incluait l’entraînement à la relaxation, des exercices d’exposition en imagination et l’exposition virtuelle. L’exposition virtuelle comportait plusieurs niveaux d’intensité. Les jeunes devaient d’abord se rendre à l’école et ensuite trouver leur salle de classe, en se déplaçant dans des corridors où ils croisaient un nombre croissant d’élèves intimidants. Une fois dans la classe, les jeunes devaient se trouver une place pour s’asseoir, résoudre des problèmes au tableau et s’exposer aux critiques des camarades de classe et de l’enseignante. Les jeunes ayant reçu le traitement ont vu leurs symptômes d’anxiété et leurs comportements d’évitement diminuer de manière significative. Ces résultats sont intéressants, mais puisque l’exposition en réalité virtuelle a été combinée à des séances d’exposition en imagination, le rôle précis de chacune de ces méthodes dans la diminution de l’anxiété est difficile à départager. Les quelques études sur la réalité virtuelle illustrent l’intérêt grandissant de cette technologie pour effectuer l’exposition. La méthode d’exposition par réalité virtuelle semble intéressante et de nouvelles applications sont en cours de validation avec des enfants, notamment pour réduire les symptômes d’anxiété sociale.

3.3.1. La gestion de l’anxiété par la réalité virtuelle en médecine pédiatrique

La réalité virtuelle est aussi utilisée comme outil de gestion de l’anxiété en médecine, comme technique d’analgésie par distraction présentée aux enfants sous forme de jeux 3D. Dans ces situations, les enfants associent souvent l’environnement virtuel à une expérience ludique plutôt qu’anxiogène. Cette technique est surtout utilisée chez des enfants dont la condition médicale nécessite des interventions intrusives et douloureuses. Les procédures médicales sont alors réalisées pendant que l’enfant est concentré à jouer à un jeu en réalité virtuelle. En oncologie par exemple, les travaux de Gershon et al. (2004) et de Wolitzky et al. (2005) montrent que cette méthode diminue la douleur et l’anxiété pendant l’implantation d’une chambre à cathéter intraveineux chez des jeunes âgés de 7 à 19 ans. L’effet analgésique de l’immersion en réalité virtuelle a également été observé lors d’interventions plus simples tels que le traitement de blessures mineures ou une prise de sang (Reger et al., 2003 ; Lange et al., 2006), la gestion de la douleur aiguë chez les enfants brûlés (Chan et al., 2007 ; Das et al., 2005) ou les ponctions lombaires chez les enfants cancéreux (Windich-Biermeier et al., 2007). Wolitzky et ses collègues (2005) ont également observé que les enfants ayant vécu une intervention médicale douloureuse avec le soutien de la réalité virtuelle montrent une plus grande facilité à raconter leur expérience médicale sans détresse, en utilisant un vocabulaire plus riche pour exprimer leurs pensées et leurs émotions. Puisque l’immersion en réalité virtuelle ne comporte pas de stimuli aversifs pour l’enfant, il a moins tendance à vivre de l’anxiété et de la douleur pendant l’intervention médicale. Cette intervention permet d’empêcher l’enfant d’associer les procédures et le milieu médical à une expérience douloureuse et anxiogène. Elle a aussi pour effet de diminuer l’appréhension et de prévenir le développement d’anxiété en lien avec ce type d’expérience.

3.3.2. Le sentiment de présence et les cybermalaises

L’incapacité à se sentir présent ou la présence de cybermalaises dans un environnement virtuel constituent des facteurs pouvant rendre le traitement par réalité virtuelle difficilement réalisable chez certains individus. Le sentiment de présence constitue une des composantes centrales de l’expérience en réalité virtuelle (Lombard et Ditton, 1997). L’illusion d’être présent dans un environnement virtuel ou encore le sentiment subjectif de présence survient lorsqu’une personne se retrouve immergée dans un environnement virtuel qui sollicite plusieurs sens en même temps (vision, ouïe, toucher) et qu’elle émet des réponses motrices, sensorielles et affectives envers des objets de cet environnement, comme si elle s’y trouvait réellement. Des caractéristiques individuelles peuvent influencer la qualité de l’immersion en réalité virtuelle, comme la capacité à se centrer sur la tâche, la propension à se sentir « enveloppé » ou « présent » dans un environnement virtuel, la capacité de faire abstraction du matériel technique et l’état émotionnel de l’individu au moment de l’immersion (Riva et al., 2007 ; Robillard et al., 2003 ; Price et Anderson, 2007 ; Wiederhold et Wiederhold, 2005).

Le sentiment de se sentir présent dans un environnement virtuel semble aussi fortement influencé par la présence ou l’absence de cybermalaises (Gamito et al., 2006). Les cybermalaises s’apparentent aux symptômes du mal des transports ou aux sensations vécues dans un manège. Ils peuvent se présenter sous forme de nausées, d’étourdissements, de maux de tête, de transpiration, de désorientation dans l’espace ou encore d’instabilité posturale (Nichols, 1999 ; Sharples et al., 2008). Ces sensations désagréables sont en fait provoquées par le contraste entre l’information envoyée par le système vestibulaire indiquant que le corps est en mode stationnaire et les données envoyées par le système visuel informant le cerveau que le corps est en mouvement dans l’environnement virtuel (Flanagan, May et Dobie, 2004). Les études réalisées au cours de la dernière décennie montrent néanmoins que seule une minorité d’individus présente ce type de difficultés (Bouchard et al., 2009 ; Botella et al., 2009).

3.4. Les considérations éthiques

L’émergence des nouvelles technologies de communication dans le domaine de l’intervention suscite beaucoup de questionnements par rapport aux règles déontologiques régissant les services psychologiques. Pour l’instant, l’utilisation des nouvelles technologies dans le traitement des troubles anxieux chez les jeunes est soumise aux mêmes règles déontologiques que les services offerts en face à face. Toutefois, certaines précautions doivent être prises, notamment en ce qui concerne le consentement libre et éclairé du client, les limites de la confidentialité et l’identification des clients, surtout lorsque les services sont offerts en ligne.

En raison de l’intérêt grandissant des professionnels de la santé pour les nouvelles technologies, l’American Psychological Association (APA, 2002) et la Société canadienne de psychologie (SCP, 2006) ont émis des lignes directrices visant l’encadrement de ces nouvelles formes de traitement. Les recommandations de l’APA et de la SCP, reprises dans un document de l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ, 2007), font état notamment de la nécessité de respecter la dignité des personnes, de rendre des services responsables, de préserver l’intégrité dans les relations avec le client et d’assumer toutes les dimensions de son rôle envers la société. Les lignes directrices émises par ces associations professionnelles stipulent entre autres que le clinicien qui offre des services par l’intermédiaire des nouveaux médias électroniques doit obligatoirement détenir une bonne connaissance du fonctionnement du média utilisé. Il doit également assurer la confidentialité de l’information échangée et enregistrée en ligne à l’aide de techniques telles que l’encryptage de l’information, l’usage de mots de passe ou d’un mur de protection coupe-feu (firewall) (Fisher et Fried, 2003).

Par ailleurs, compte tenu du peu d’appui empirique dont bénéficient pour l’instant ces nouvelles formes d’intervention, le clinicien a pour obligation, lors de l’obtention du consentement libre et éclairé, d’informer le client à propos du caractère novateur du programme ou des techniques, en lui expliquant les avantages ainsi que les inconvénients pouvant y être associés. Il doit également informer le client des limites concernant le type de média ou de technologie utilisé, par exemple les limites de la confidentialité en ligne, la perte de spontanéité et de sensibilité clinique reliée à la perte de signes verbaux et visuels encourue par les interventions à distance, ainsi que les inconvénients reliés à la possibilité de bris techniques. Le clinicien doit également mentionner le fait que peu de données existent sur les effets à long terme des techniques cyberpsychologiques. La nature des services, les honoraires professionnels ainsi que les modes de paiement doivent également faire l’objet d’une entente préalable. Dans le cas des thérapies à distance, le thérapeute doit également prendre les mesures nécessaires afin de s’assurer de l’authenticité de l’identité du client et que celui-ci est apte à donner son consentement. À ce propos, il est recommandé que la première rencontre de traitement soit réalisée en face à face ou par vidéoconférence. Dans le cas des enfants, la présence et l’accompagnement des parents ou d’un tuteur s’avèrent essentiels. Lors de l’obtention du consentement libre et éclairé, des mises en garde doivent également être émises afin d’éviter que le client ne produise des informations faussées.

Dans le cas des thérapies par Internet, le thérapeute peut offrir des services à un enfant qui réside à l’extérieur de la province ou de l’État où il est autorisé à pratiquer. Dans ce cas, il doit s’assurer de connaître la législation qui régit son intervention. La définition d’un cadre de travail virtuel, incluant des règles déontologiques spécifiques à l’utilisation des nouvelles technologies dans le domaine de la santé mentale, demeure un défi tant pour les législateurs que pour les intervenants. Pour l’instant, les organismes législatifs recommandent la prudence et ils suggèrent de limiter l’offre de service à des clients qui se trouvent dans une région où l’intervenant possède un droit de pratique.

Plusieurs cliniciens se questionnent également sur l’impact négatif que l’utilisation des nouveaux médias électroniques peut avoir chez les jeunes. Certains craignent les dangers de la cyberdépendance, d’autres se demandent si l’utilisation des nouvelles technologies ne constitue pas une entrave au traitement en induisant des inquiétudes chez certains jeunes, en particulier ceux qui sont atteints d’anxiété généralisée ou d’hypocondrie, ou encore en encourageant l’évitement et l’isolement chez des jeunes qui souffrent par exemple d’anxiété sociale. À notre avis, l’accès à l’information sur Internet telle que développée à des fins thérapeutiques (p. ex., à l’aide du BRAVE-ONLINE) ne serait pas plus susceptible d’augmenter les inquiétudes chez certains jeunes anxieux que les dépliants d’information qu’on peut retrouver dans les cliniques ou dans les bureaux des professionnels de la santé, à l’école ou dans les pharmacies. La préoccupation liée au fait que les jeunes ont un accès rapide à une multitude de renseignements crédibles et de qualité touche l’utilisation d’Internet en général plutôt que les programmes d’intervention offerts en ligne. Lorsque les jeunes ou leurs parents sont dirigés vers des sites professionnels ou relevant d’institutions de santé reconnues, Internet devient un outil clinique de prévention et d’information utile. Mentionnons finalement que, en ce qui a trait aux critiques par rapport à l’isolement et l’évitement qui sont inhérents à ce type d’intervention, il existe des avantages qui font contrepoids à cet argument. En effet, le côté impersonnel des communications numériques peut avoir un effet d’anonymat sur le plan social permettant au jeune d’être moins inhibé et de livrer plus facilement des impressions ou des difficultés qu’il aurait peut-être eu plus de réticences à confier dans une rencontre en face à face (Ceranoglu, 2010 ; Suler, 2004).

Certains professionnels de la santé pourraient aussi craindre que l’usage de technologies de l’information dans leur pratique professionnelle n’affecte négativement la qualité de la relation thérapeutique, notamment en diminuant les contacts humains lors des communications à distance (p. ex., dans les messages par courriel) ou encore en limitant les indices non verbaux comme les contacts visuels lors du port d’un visiocasque, pendant une immersion en réalité virtuelle. Or, chez les adultes, les études montrent que l’usage de la technologie n’affecte pas l’alliance thérapeutique lors de thérapies en vidéoconférence (Allard, 2007 ; Germain et al., 2010) ou avec la réalité virtuelle (Meyerbröker et Emmelkamp, 2008). Certains auteurs préconisent même l’utilisation de technologies telles que les jeux vidéo comme moyens de briser la glace et d’établir un lien thérapeutique avec les jeunes (Ceranoglu, 2010).

4. La conclusion

L’intégration des nouvelles technologies dans le traitement des troubles anxieux est une pratique encore embryonnaire mais fort prometteuse, notamment pour les jeunes des nouvelles générations. Il s’agit également d’une alternative intéressante pour les familles peu disponibles ou encore qui résident dans des régions où l’accès aux services s’avère difficile. Pour les thérapeutes, les programmes de web-thérapie et de thérapie assistée par ordinateur ont l’avantage d’offrir des formes d’intervention innovatrices pouvant s’appliquer au traitement de plusieurs troubles anxieux, tout en informant les jeunes et leurs parents sur les processus et les mécanismes cliniques. Ces programmes généralement basés sur les principes de l’approche cognitivo-comportementale peuvent être utilisés par une vaste gamme de professionnels, dans divers milieux de la santé et être adaptés à différents âges de l’enfant. Sur le point de vue empirique, les recherches actuelles révèlent des résultats intéressants tant sur la faisabilité que sur l’efficacité clinique de ces outils. Cependant, la plupart des données proviennent d’études de cas ou de projets pilotes qui comportent plusieurs limites méthodologiques, limites qui viennent entraver l’épuration des facteurs cliniques propres à chacun des programmes. En contrepartie, les nouvelles technologies s’inscrivent de plus en plus dans les mœurs des sociétés contemporaines. Leur intégration dans le domaine clinique permet en outre de favoriser l’adhésion des jeunes aux traitements.

Dans le même registre d’innovation, la réalité virtuelle apparaît comme un outil clinique fort intéressant, notamment en tant que méthode d’exposition dans le traitement de l’anxiété chez les jeunes. Les possibilités d’adapter les traitements aux besoins du client, d’assurer un contrôle accru sur les paramètres entourant l’exposition ainsi que de prodiguer des soins de manière graduelle, en respectant le rythme du jeune, constituent quelques exemples des avantages cliniques qui lui sont attribués. En médecine pédiatrique, son utilisation permet de réduire l’appréhension et l’anxiété ainsi que l’utilisation d’analgésiques reliés aux interventions médicales intrusives et douloureuses. Par ailleurs, le fait de pouvoir contrôler les paramètres de l’environnement et les variables entourant les processus d’exposition permet de réduire significativement les ressources ainsi que le temps de travail clinique nécessaires à l’obtention des gains thérapeutiques (Robillard et al., 2011). Cela pourrait par conséquent et de manière indirecte contribuer à la réduction des honoraires professionnels reliés au traitement des troubles anxieux. En dépit de ces avantages, les coûts relativement élevés du matériel d’immersion ainsi que la programmation des différents scénarios en 3D peuvent parfois poser problème. Cependant, avec le développement de jeux vidéo de plus en plus sophistiqués, le coût du matériel de réalité virtuelle devient relativement plus accessible.

Sur le plan déontologique, peu d’informations existent sur les effets à long terme des techniques cyberpsychologiques. Les codes professionnels et déontologiques qui régissent la pratique des thérapeutes s’adaptent de plus en plus aux défis technologiques, afin de protéger et de préserver physiquement et éthiquement le bien-être des enfants et de leurs familles.

Finalement, vu la vitesse à laquelle progressent le monde des nouvelles technologies et le développement de nouveaux programmes d’autotraitement, il est tout à fait légitime de se demander si un jour, les différents médias électroniques arriveront à remplacer complètement le contact direct avec un intervenant. Probablement pas. Il est plus plausible que les nouvelles technologies de l’information contribueront à faciliter l’offre des services en santé mentale et à potentialiser le travail du thérapeute, plutôt que de remplacer ce dernier. Pour les jeunes d’aujourd’hui ainsi que pour les générations à venir, l’usage des nouvelles technologies de l’information dans les différents domaines de leur vie, dont celui de la santé, deviendra de plus en plus un impératif plutôt qu’un défi.

Annexe 15.1.

Exemples de l’environnement virtuel utilisé dans le traitement de l’arachnophobie chez les enfants par l’équipe de St-Jacques, Bouchard et Bélanger (2010)

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Notices biographiques

Claude Bélanger, Ph. D., est professeur titulaire au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal, professeur adjoint au Département de psychiatrie de l’Université McGill et psychologue-chercheur à la clinique des troubles anxieux de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. Il s’intéresse aux troubles anxieux et à leur incidence sur les relations maritales et familiales. Ses recherches portent en outre sur l’efficacité des interventions cognitivo-comportementales et sur le développement de la réalité virtuelle comme stratégie de traitement des troubles anxieux.

Département de psychologie

Université du Québec à Montréal

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Montréal (Québec) H3C 3P8

belanger.claude@uqam.ca

Stéphane Bouchard, Ph. D., a obtenu son doctorat de l’Université Laval en 1995. La même année, il terminait une année de post-doctorat et était engagé à titre de professeur à l’Université du Québec en Outaouais. Ses travaux ont porté initialement sur l’efficacité des interventions cognitivo-comportementales dans le traitement des troubles d’anxiété et leurs mécanismes sous-jacents. Il se spécialise depuis quelques années dans l’utilisation de la réalité virtuelle et de la télépsychothérapie en vidéoconférence. Titulaire de la Chaire de recherche du Canada en cyberpsychologie clinique, ses principaux projets de recherche en cours portent sur l’efficacité de la réalité virtuelle dans le traitement de l’anxiété sociale et des autres troubles d’anxiété complexes (anxiété généralisée, obsession-compulsion, stress post-traumatique, etc.), dans l’analyse des prédicteurs d’efficacité de la télépsychothérapie (notamment, la relation thérapeutique et la motivation), et dans l’analyse des facteurs expliquant le potentiel thérapeutique de la réalité virtuelle (notamment, le sentiment de présence et le rôle des émotions).

Département de psychoéducation et de psychologie

Université du Québec en Outaouais

Case postale 1250, succursale Hull

Gatineau (Québec) J8X 3X7

stephane.bouchard@uqo.ca

Isabelle Denis, M. Sc., M. Ps., est psychologue au Centre hospitalier affilié universitaire Hôtel-Dieu de Lévis. Elle est également candidate au doctorat en psychologie à l’Université du Québec à Montréal. Ses travaux de recherche portent sur la comorbidité entre le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et les troubles anxieux chez les enfants. Pendant plus de cinq ans, elle a fait partie d’une équipe de recherche sur les troubles anxieux au Centre de recherche Fernand-Seguin. Elle a aussi effectué une maîtrise en recherche en psychologie à l’Université de Montréal sur la transmission intergénérationnelle de l’anxiété.

Clinique externe de pédopsychiatrie

Centre hospitalier affilié universitaire Hôtel-Dieu de Lévis

6550, rue Saint-George

Lévis (Québec) G6V 6X2

isabelle_denis@ssss.gouv.qc.ca

Sarah Dufour, Ph. D., est professeure à l’École de psychoéducation de l’Université de Montréal depuis 2006. Elle fait partie du Groupe de recherche et d’action sur la victimisation des enfants. Son enseignement porte sur les mauvais traitements à l’égard des enfants, l’intervention auprès de familles de communautés culturelles ainsi que sur l’intervention auprès des pères vulnérables. Ses travaux de recherche actuels portent sur la réponse du système de protection de la jeunesse aux enfants de communautés culturelles. Elle est aussi engagée dans le développement et l’évaluation de programmes psychosociaux.

École de psychoéducation

Université de Montréal

Case postale 6128, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3J7

sarah.dufour@umontreal.ca

Marie-Claude Guay, Ph. D., est professeure au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal, chercheure associée à l’Hôpital Rivière-des-Prairies et chercheure associée au Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire (CJM-IU). Elle s’intéresse aux enfants et adolescents qui présentent un trouble déficitaire de l’attention (TDAH) et aux jeunes qui présentent des troubles des apprentissages. Certaines de ses recherches visent notamment à évaluer l’efficacité des interventions cognitivo-comportementales pour les jeunes qui présentent un TDAH associé à un trouble d’opposition avec provocation ou à un trouble anxieux.

Département de psychologie

Université du Québec à Montréal

Case postale 8888, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3P8

guay.marie-claude@uqam.ca

Marc E. Lavoie, Ph. D., est chercheur agrégé au Département de psychiatrie de l’Université de Montréal. Il dirige le Laboratoire de psychophysiologie cognitive et sociale du Centre de recherche Fernand-Seguin. Son équipe mène des recherches visant à évaluer et à quantifier les changements physiologiques intervenant à la suite d’un traitement cognitivo-comportemental, notamment avec les personnes aux prises avec le syndrome Gilles de la Tourette et le trouble obsessionnel-compulsif. Il s’intéresse aussi à l’intégration des mesures physiologiques dans certains traitements psychologiques. Laboratoire de psychophysiologie cognitive et sociale

Centre de recherche Fernand-Seguin de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine

7331, rue Hochelaga

Montréal (Québec) H1N 3V2

marc.lavoie@umontreal.ca

Marc Le Blanc, Ph. D. (criminologie), est professeur émérite de l’École de psychoéducation et de l’École de criminologie de l’Université de Montréal. Il est membre de la Société royale du Canada et a obtenu un doctorat honoris causa en psychologie et en criminologie de l’Université de Liège en Belgique. Depuis 40 ans, il mène une étude longitudinale sur le développement des comportements antisociaux et les facteurs psychologiques et sociaux qui y sont associés de 12 à 50 ans. Il a dirigé plusieurs recherches évaluatives sur des programmes de réadaptation et de prévention. Il a été consultant auprès de divers organismes gouvernementaux du Québec, du Canada et d’autres pays. Au cours des 20 dernières années, il a développé, implanté et évalué la mise en œuvre d’un programme cognitivo-comportemental de réadaptation pour les adolescents antisociaux pris en charge par les centres jeunesse, particulièrement à Boscoville_2000 depuis les dix dernières années.

5340, rue Louis-Colin

Montréal (Québec) H3T 1T3

marc.leblanc@umontreal.ca

Julie Leclerc, Ph. D., est professeure au Département de psychologie de l’Université du Québec à Montréal, dans le domaine de la santé mentale à l’école. Elle est également chercheure associée au Centre de recherche Fernand-Seguin. Elle a été psychologue clinicienne durant sept ans à l’Hôpital Rivière-des-Prairies, au programme des troubles neurodéveloppementaux. Ses travaux de recherche portent notamment sur l’intervention de type cognitive et comportementale spécialisée en troubles graves du comportement et auprès de la clientèle des jeunes atteints du syndrome Gilles de la Tourette. Elle a d’ailleurs publié Quand le corps fait à sa tête en 2008, ainsi que plusieurs articles scientifiques.

Département de psychologie

Université du Québec à Montréal

Case postale 8888, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3P8

leclerc.julie@uqam.ca

Julie Lessard, Ph. D., est psychoéducatrice et professeure adjointe au Département des fondements et pratiques en éducation de l’Université Laval. Elle est membre du Centre de recherche sur l’adaptation des jeunes et des familles à risque. Elle s’intéresse aux habiletés parentales, à la collaboration des parents auprès des éducatrices et des enseignants, aux familles ayant un enfant atteint d’un TDAH et à l’évaluation de programmes d’intervention.

Département des fondements et pratiques en éducation

Pavillon des Sciences de l’éducation, bureau 770

Université Laval

2320, rue des Bibliothèques

Québec (Québec) G1V 0A6

julie.lessard@fse.ulaval.ca

Line Massé, Ph. D., est psychoéducatrice et professeure titulaire au Département de psychoéducation de l’Université du Québec à Trois-Rivières. Elle est membre du Groupe de recherche et d’intervention sur l’adaptation psychosociale et scolaire, du Centre de recherche Fernand-Seguin et de l’Institut universitaire du Centre jeunesse de Québec. Elle est également chercheure associée à l’Hôpital Rivière-des-Prairies. Ses travaux de recherche portent principalement sur le développement et l’évaluation de programmes d’interventions multidimensionnelles auprès des jeunes présentant des troubles du comportement, en particulier le TDAH et le trouble oppositionnel avec provocation. Ces programmes incluent la formation et l’accompagnement des enseignants, l’intervention directe auprès des jeunes (enfants ou adolescents) et l’entraînement des parents.

Département de psychoéducation

Université du Québec à Trois-Rivières

Case postale 500

Trois-Rivières (Québec) G9A 5H7

line.masse@uqtr.ca

Marie-France Nadeau, Ph. D., est psychologue clinicienne auprès d’enfants ayant des difficultés d’adaptation diverses et professeure adjointe au Département de l’enseignement au préscolaire et au primaire de la Faculté d’éducation de l’Université de Sherbrooke. Elle a travaillé comme psychologue scolaire dans les régions de l’Estrie et de la Montérégie de 2001 à 2008. Elle collabore avec une équipe de recherche s’intéressant au trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité chez l’enfant et à l’intervention multimodale Ces années incroyables (Université de Montréal). Dans le cadre de sa thèse de doctorat, elle a élaboré, mis en œuvre et évalué un modèle de consultation pour les enseignants du primaire visant à favoriser l’inclusion scolaire des enfants présentant un TDAH.

Équipe de recherche « Ces années incroyables »

École de psychoéducation

Université de Montréal

Case postale 6128, succursale Centre-Ville

Montréal (Québec) H3C 3J7

marief.nadeau@gmail.com

Sylvie Normandeau, Ph. D., est professeure titulaire à l’École de psychoéducation de l’Université de Montréal. Elle est directrice scientifique du Centre jeunesse de Montréal – Institut universitaire, un centre offrant des services aux jeunes et à leur famille référés en raison des situations de maltraitance dans la famille ou en raison des problèmes de comportements ou de la délinquance des jeunes. Depuis dix ans, ses travaux de recherche portent sur le développement, l’implantation et l’évaluation d’interventions pour les jeunes et adolescents présentant un déficit d’attention avec ou sans hyperactivité. Elle a également implanté et évalué une intervention destinée aux parents référés en centre jeunesse en raison des situations de maltraitance ou de négligence familiale.

École de psychoéducation

Université de Montréal

Case postale 6128, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3J7

sylvie.normandeau@umontreal.ca

Kieron P. O’Connor, Ph. D, est psychologue clinicien et chercheur titulaire au Département de psychiatrie de l’Université de Montréal. Il dirige le regroupement multidisciplinaire de la recherche clinique sur le spectre obsessionnel-compulsif. Avec son groupe, il développe de nouvelles avenues psychothérapeutiques pour évaluer et traiter les personnes aux prises avec le syndrome Gilles de la Tourette. Depuis plus de 20 ans, il a publié de nombreux ouvrages qui font maintenant référence en la matière. Regroupement multidisciplinaire de la recherche clinique

sur le spectre obsessionnel-compulsif

Centre de recherche Fernand-Seguin de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine

7331, rue Hochelaga

Montréal (Québec) H1N 3V2

kieron.oconnor@umontreal.ca

Sophie Parent, Ph. D., est professeure à l’École de psychoéducation de l’Université de Montréal depuis 1994 et elle en est la directrice depuis 2006. Elle fait partie du Groupe de recherche sur les environnements scolaires et elle est affiliée au Groupe de recherche sur l’inadaptation psychosociale. Elle enseigne sur les relations d’attachement parent-enfant et sur la contribution des facteurs biologiques et sociaux au développement humain normal et pathologique. Ses projets de recherche portent principalement sur la contribution de la relation mère-enfant dans le développement de la régulation cognitive, comportementale et émotionnelle, en particulier lors de la transition du préscolaire au primaire.

École de psychoéducation

Université de Montréal

Case postale 6128, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3J7

sophie.parent@umontreal.ca

Bernadette Rogé, Ph. D., est professeure de psychopathologie développementale et psychologue clinicienne. Elle est responsable d’un master professionnel « Troubles neurodéveloppementaux et prévention des inadaptations » et d’un master recherche « Neuropsychologie et neurosciences cliniques ». Elle dirige également le diplôme d’université « Autisme et autres troubles du développement » (Université Toulouse II-Le Mirail). Elle est membre du laboratoire de recherche Octogone/CERPP, dans lequel elle dirige le pôle « psychopathologie développementale ». Ses recherches portent sur l’autisme et notamment la génétique, le dépistage, le diagnostic précoce et l’intervention précoce. Elle expérimente actuellement le Early Start Denver Model (ESDM), un programme comportemental destiné aux très jeunes enfants. Elle dirige un service d’éducation pour enfants atteints d’autisme dans l’association CERESA (Centre régional d’éducation et de services pour l’autisme).

Département de psychopathologie, psychologie de la santé et neurosciences

Université Toulouse II-Le Mirail

5 Allées Antonio Machado 31 058

Toulouse Cedex France

roge@univ-tlse2.fr

Cidália Silva, M. Ps., est psychologue et candidate au doctorat en psychologie à l’Université du Québec en Outaouais. Ses travaux de recherche portent sur la perception des stimuli virtuels phobogènes chez les enfants arachnophobes. En tant que clinicienne, elle s’intéresse au traitement des troubles anxieux chez les enfants et au domaine de la psychologie de la santé pédiatrique. Pendant plusieurs années, elle a fait partie de l’équipe de recherche du Centre d’étude sur le trauma de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine, en tant que coordonnatrice de deux projets de recherche sur la télépsychothérapie en vidéoconférence. Elle fait également partie de l’équipe de recherche du Centre d’expertise pour personnes victimes de brûlures graves de l’Ouest du Québec du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), où elle occupe, depuis quatre ans, le rôle de coordonnatrice de recherche dans un projet qui porte sur l’évolution des réactions de stress post-traumatique chez les victimes de brûlures graves.

Laboratoire de cyberpsychologie

Université du Québec en Outaouais

Département de psychoéducation et de psychologie

Case postale 1250, succursale Hull

Gatineau (Québec) J8X 3X7

silva.cidalia@courrier.uqam.ca

Geneviève Thibault a pratiqué la neuropsychologie à l’Institut Philippe-Pinel durant deux ans avant de se joindre au Centre de réadaptation Lucie-Bruneau. Elle a effectué des travaux de doctorat portant sur le fonctionnement neuropsychologique et les substrats psychophysiologiques du syndrome Gilles de la Tourette.

Programme pour les personnes présentant un trouble grave du comportement

Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

2222, avenue Laurier

Montréal (Québec) H2H 2N8

thibault.gen@gmail.com

Pierrette Trudeau Le Blanc, M. Sc. (criminologie), a été clinicienne à Boscoville et au Centre jeunesse de Montréal. Elle a enseigné des cours pratiques au niveau collégial et aux écoles de psychoéducation et de criminologie de l’Université de Montréal. Au cours des vingt dernières années, elle a participé à la conception, au développement et à l’implantation d’un programme de réadaptation cognitivo-comportemental pour les adolescents antisociaux des centres jeunesse, particulièrement à Boscoville_2000 au cours des dix dernières années.

5340, rue Louis-Colin

Montréal (Québec) H3T 1T3

pierrette.marc@videotron.ca

Lyse Turgeon, Ph. D., est psychologue clinicienne et professeure à l’École de psychoéducation de l’Université de Montréal. Elle enseigne l’évaluation et l’intervention auprès des enfants et des adolescents atteints de troubles anxieux, de même que l’intervention cognitivo-comportementale. Ses travaux de recherche portent sur l’évaluation, la prévention et le traitement des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents. Elle a été chercheure pendant 15 ans au Centre de recherche Fernand-Seguin, où elle a notamment mis sur place plusieurs programmes d’intervention et de prévention des troubles anxieux chez les jeunes.

École de psychoéducation

Université de Montréal

Case postale 6128, succursale Centre-ville

Montréal (Québec) H3C 3J7

lyse.turgeon@umontreal.ca

Table of Contents

Copyright

Introduction. Une approche contemporaine de la thérapie cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents

1. L’objectif de l’ouvrage

2. L’approche théorique privilégiée

3. Qu’est-ce que la TCC ?

3.1. Les origines de la TCC

3.2. L’efficacité de la TCC

4. Les enjeux spécifiques de l’intervention auprès des enfants et des parents

5. L’importance d’une évaluation rigoureuse

6. La présentation des chapitres

Bibliographie

Chapitre 9 - Les stratégies comportementales auprès d’enfants présentant un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description clinique

1.2. Les conséquences et la trajectoire développementale

1.3. La prévalence

1.4. L’étiologie

1.5. Les facteurs de risque ou de maintien

1.6. Le modèle explicatif du TDAH

1.7. La vignette clinique : le cas de Léon

2. L’évaluation du TDAH

3. Les principales stratégies d’intervention comportementale dans le traitement du TDAH

3.1. L’acquisition de comportements adéquats

3.1.1. Le renforcement des comportements adéquats

Les conditions d’application du renforcement

3.1.2. Le façonnement

3.1.3. Les tableaux d’émulation

3.2. La diminution des comportements problématiques chez le jeune qui présente un TDAH

3.2.1. La procédure d’extinction

3.2.2. La punition

Les conditions d’application de la punition

4. Les études d’efficacité

5. La conclusion

Bibliographie

Chapitre 10 - Les interventions psychosociales auprès d’enfants présentant un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

1. La présentation de la problématique

2. L’évaluation

3. Les principales stratégies d’intervention psychosociale dans le traitement du TDAH

3.1. Les interventions auprès des enfants

3.1.1. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

3.1.2. La remédiation cognitive

3.1.3. La biorétroaction

3.1.4. La réalité virtuelle

3.1.5. L’entraînement aux habiletés sociales

3.2. Les interventions auprès des parents

3.3. Les interventions auprès des enseignants

4. Les études d’efficacité

5. La conclusion

Annexe 10.1. J’écoute correctement une consigne (position et comportement)

Annexe 10.2. J’attire l’attention de façon positive

Bibliographie

Chapitre 11 - Un programme de réadaptation cognitivo-comportemental pour des adolescents avec des comportements antisociaux graves

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description

1.2. La prévalence

1.3. Les mécanismes de développement et les trajectoires développementales

1.4. Les conséquences

1.5. Les facteurs de risque

2. La définition du contenu du programme cognitivo-comportemental de réadaptation

2.1. Le modèle psychoéducatif de réadaptation

2.2. Les études sur l’efficacité des programmes de réadaptation pour les adolescents avec des comportements antisociaux

3. Les principales techniques cognitivo-comportementales du programme de réadaptation pour les adolescents avec des comportements antisociaux graves

3.1. L’évaluation cognitivo-comportementale de l’adolescent et de son environnement

3.2. Le contrat comportemental

3.3. La connaissance de soi par les auto-observations

3.4. L’entraînement aux habiletés sociales

3.4.1. Les habiletés de communication

3.4.2. Les habiletés pour la régulation de la colère

3.4.3. Les habiletés de gestion du stress

3.4.4. L’entraînement à la résolution de problèmes

3.4.5. La gestion de la consommation de substances psychoactives

3.5. Les techniques d’intervention cognitivo-comportementale ciblant l’environnement

3.5.1. L’apprentissage d’habitudes de vie et la généralisation des habiletés sociales

3.5.2. Les techniques d’intervention familiale et le soutien à la réinsertion sociale

4. L’efficience et l’efficacité du programme cognitivo-comportemental de réadaptation

5. La conclusion

Annexe 11.1. Grille pour l’identification des capacités, des excès et des déficits d’un adolescent et de son environnement (l’ICEDAE)

Annexe 11.2. Exemple d’un contrat comportemental

Annexe 11.3. Grille d’auto-observation

Annexe 11.4. Exemple de matériel pour animer les jeux de rôles pour l’apprentissage des habiletés sociales

Annexe 11.5. Formulaire pour soutenir l’application des étapes de la résolution d’un problème dans les rencontres individuelles ou de groupe

Bibliographie

Chapitre 12 - Les interventions cognitivo-comportementales auprès des enfants et des adolescents souffrant du syndrome Gilles de la Tourette et de tics chroniques

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et la description clinique

1.2. Les conséquences

1.3. La prévalence

1.4. La trajectoire développementale

1.5. L’étiologie

1.6. La vignette clinique : le cas de Maxime

2. L’évaluation du syndrome Gilles de la Tourette

2.1. L’évaluation initiale

2.2. L’évaluation structurée des tics

2.3. L’évaluation neuropsychologique

2.4. L’évaluation des troubles concomitants

2.5. L’évaluation de Maxime

3. Les principales techniques d’intervention dans le traitement du syndrome Gilles de la Tourette et des tics chroniques

3.1. Le traitement pharmacologique

3.2. Les principales techniques d’interventions cognitivo-comportementales

3.2.1. Le renversement des habitudes

La relaxation musculaire progressive

La rétroaction positive

3.2.2. Les interventions centrées sur les symptômes psychophysiologiques

3.2.3. Les approches centrées sur la surpréparation et la suractivation

3.3. L’intervention auprès de Maxime

4. Les études d’efficacité des interventions cognitivo-comportementales dans le traitement des tics

5. La conclusion et les recommandations

Annexe 12.1. Exemple de calepin d’observation des tics

Annexe 12.2. Les étapes du modèle de renversement des habitudes d’Azrin et Nunn

Annexe 12.3. Les étapes du modèle cognitivo-comportemental et psychophysiologique de O’Connor (2002)

Bibliographie

Chapitre 13 - Les interventions cognitivo-comportementales auprès des enfants et des adolescents atteints de troubles du spectre autistique

1. La présentation de la problématique

1.1. La définition et les critères diagnostiques

1.1.1. L’autisme

1.1.2. Le syndrome d’Asperger

1.1.3. L’autisme atypique

1.2. Les manifestations cliniques

1.3. La comorbidité

1.4. Le diagnostic différentiel

1.4.1. La surdité

1.4.2. Les troubles du langage

1.4.3. La déficience intellectuelle

1.4.4. Les troubles réactifs de l’attachement

1.4.5. La psychose

1.4.6. Le mutisme sélectif

1.5. L’épidémiologie

1.6. Les facteurs étiologiques

1.7. La vignette clinique : le cas de David

2. L’évaluation

2.1. Le diagnostic clinique

2.2. L’évaluation des compétences et des particularités

2.2.1. Les tests de fonctionnement intellectuel

2.2.2. Les tests spécifiques à la population des enfants avec autisme

2.2.3. Les tests d’adaptation sociale

2.2.4. L’observation

2.3. L’analyse fonctionnelle

2.4. L’évaluation de David

3. L’intervention cognitivo-comportementale dans l’autisme

3.1. Les programmes d’intervention

3.1.1. Le programme TEACCH

3.1.2. Le programme ABA

3.1.3. Les programmes d’intervention précoce

3.1.4. Le programme PECS

3.2. L’implication de la famille

3.3. L’intervention auprès de David et de sa famille

3.4. La TCC pour le syndrome d’Asperger

3.4.1. Des conseils pour la vie quotidienne

3.4.2. Les thérapies individuelles et de groupe

3.4.3. Le traitement des troubles associés

4. Les études d’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales dans l’autisme

5. La conclusion et les recommandations

Annexe 13.1. Grille d’observation – Problèmes de comportement

Annexe 13.2. Exemple de pictogramme : jeu de ballon

Annexe 13.3. Fiche d’enregistrement des données

Annexe 13.4. Imitation de gestes

Annexe 13.5. Calendrier pour indiquer la présence du père au domicile (maison) et ses absences (avion)

Annexe 13.6. Thermomètre de la colère

Bibliographie

Chapitre 14 - Les interventions cognitivo-comportementales et les perturbations de la fonction éducative parentale à la petite enfance

1. Les perturbations dans la fonction éducative parentale

1.1. Les perturbations mineures : des menaces à la préparation scolaire

1.1.1. Une définition et une description

1.1.2. Les conséquences

1.1.3. La prévalence

1.1.4. L’étiologie

1.2. Les perturbations graves : des menaces sérieuses au développement

1.2.1. Une définition et une description

1.2.2. Les conséquences

1.2.3. La prévalence

1.2.4. L’étiologie

1.3. La vignette clinique : le cas d’Élisabeth

2. L’évaluation de la fonction éducative parentale

2.1. La disponibilité et la qualité de matériel stimulant

2.2. La qualité et la quantité des interactions parent-enfant

2.3. L’évaluation de la situation d’Élisabeth

3. Les interventions cognitivo-comportementales en vue de prévenir ou de traiter les perturbations dans la fonction éducative parentale

3.1. Les interventions cognitivo-comportementales en vue d’améliorer le soutien parental à la préparation scolaire

3.2. Les interventions cognitivo-comportementales auprès des parents à risque ou aux prises avec la négligence

3.2.1. La prévention de la négligence : le programme Triple P

3.2.2. Un traitement spécifique aux situations de négligence : le programme SafeCare

Un aperçu des volets et du format général d’entraînement

3.2.3. L’intervention dans la situation d’Élisabeth

3.3. L’efficacité des interventions cognitivo-comportementales visant les perturbations de la fonction éducative parentale

4. La conclusion

Bibliographie

Chapitre 15 - Les nouvelles technologies de l’information et le traitement de l’anxiété chez les jeunes

1. Les limites des techniques d’exposition traditionnelles

2. Internet et la santé mentale

3. L’intégration d’Internet dans le traitement de l’anxiété

3.1. Un programme en ligne : le BRAVE-ONLINE

3.2. Les programmes d’intervention sur CD-ROM

3.2.1. Le programme Camp Cope-A-Lot : The Coping Cat CD-ROM

3.2.2. Le programme d’autotraitement pour adolescents : The Cool Teens CD-ROM

3.3. La réalité virtuelle

3.3.1. La gestion de l’anxiété par la réalité virtuelle en médecine pédiatrique

3.3.2. Le sentiment de présence et les cybermalaises

3.4. Les considérations éthiques

4. La conclusion

Annexe 15.1. Exemples de l’environnement virtuel utilisé dans le traitement de l’arachnophobie chez les enfants par l’équipe de St-Jacques, Bouchard et Bélanger (2010)

Bibliographie

Notices biographiques

Quatrième de couverture