Conception graphique : Vincent Huet

© Armand Colin, Paris, 2013

ISBN : 978-2-200-28693-4

Table des matières

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Table des matières

Introduction

1 - La folie et ses approches classificatrices

1. Définition

2. Historique

2.1. Chez les Égyptiens

2.2. Chez les Grecs

2.3. Chez les Latins

2.4. Dans la tradition hébraïque

2.5. Au cours du haut Moyen Âge

2.6. Au cours de la Renaissance

2.7. De l’Âge classique au XIXe siècle

2.8. Psychiatrie et psychologie clinique

2 - Historique des nosographies psychiatriques

1. Problématique et survol historique

2. Les critères essentiels pour classer les maladies mentales

3. La paralysie générale et l’organopathogenèse des troubles mentaux

4. Théorie de la dégénérescence

5. La classification d’Émile Kraepelin (1855-1926)

6. Psychologie clinique de Pierre Janet (1859-1947)

7. L’organo-dynamisme d’Henri Ey (1900-1977)

8. La question de « l’internationalisation » des classifications psychiatriques

9. Les DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

9.1. Historique

9.2. Critiques de la sémiologie des DSM

9.3. 165 millions de malades mentaux en Europe ?

9.4. Dérive nosographique du DSM-V1

10. CIM : Classification internationale des maladies/ICD : International Classification of Diseases

11. Psychotropes et nosographie

12. Classification internationale des handicaps et santé mentale et Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA)

13. Nosologies psychiatriques selon les cultures

14. Relativisme culturel induit par l’approche ethno-anthropologique

3 - Classification sémiologique

1. L’entretien et son cadre

2. L’examen sémiologique lors de l’entretien

3. Participation affective : affectivité de base et troubles de l’affectivité et de la thymie

4. Troubles du langage

5. Troubles du fonctionnement psychique

6. Troubles psychomoteurs

7. Troubles du comportement

8. Troubles des fonctions intellectuelles

9. Troubles de l’imagination

10. Activités hallucinatoire et délirante

10.1. Définitions et premières approches psychopathologiques

10.2. Classification

10.3. Activité délirante

11. Troubles instinctuels

12. Troubles du comportement sexuel

13. Troubles du contrôle sphinctérien

14. Troubles du sommeil

15. Troubles instrumentaux

4 - Nosologie psychanalytique

Introduction

1. La psychopathologie psychanalytique

2. La nosologie psychanalytique

2.1. Sémiologie et taxinomie chez S. Freud

2.2. Éléments sous-jacents à la compréhension nosologique psychanalytique

2.3. Remaniements nosologiques de quelques continuateurs de Freud

Conclusion

Bibliographie

Introduction

Ce livre est né de trois nécessités.

La première est celle de présenter aux étudiants en psychologie clinique et pathologique, en médecine, aux internes en psychiatrie et, plus largement, aux praticiens des champs des sciences de la santé et des sciences humaines, un historique et un rappel des classifications psychiatriques ainsi que du vocabulaire précis de sa sémiologie, ceci tout en apportant un éclairage sur les spécificités et les évolutions nosologiques propres à la psychanalyse.

La deuxième provient de l’écriture de notre ouvrage rédigé avec D. Cupa sur L’Approche psychanalytique des troubles psychiques, dont nous n’avions pu, pour des raisons de volume éditorial, inclure cette partie sur les classifications psychiatriques et la nosologie psychanalytique : en ce sens, cet ouvrage en est le complément.

La troisième est de sortir du réductionnisme et de la pensée unique actuelle en psychiatrie et psychologie de la santé en vogue depuis la sortie de la classification américaine DSM et celle internationale CIM-10. Rappelons que, pour le grand linguiste C. Hagège (2012, p. 9), la « pensée unique » repose sur « un consensus mou, sur des avantages matériels pleins de promesses illusoires, et sur des schémas intellectuels tout prêts, qui donnent congé à l’esprit critique, au recueillement lucide et à la médiation créatrice » – une forme de pensée qui est présente dans la néopsychiatrie. Or les classifications DSM et CIM-10, instruments statistiques et d’échange d’un réel intérêt entre praticiens et chercheurs, ne permettent pour autant aucunement de se forger une pensée nosographique psychiatrique dialectique, créatrice et hypothético-déductive, qui puisse s’appuyer sur l’histoire des évolutions classificatoires et sur les apports qu’entretiennent la psychopathologie et la métapsychologie psychanalytique. De plus ces classifications ne prennent pas en compte le contre-transfert du clinicien lui-même. On imagine assez mal une sémiologie médicale coupée des apports de la physiologie, de l’histologie, de l’anatomie, de la biologie ou des « appareils » que sont les scanners ou l’IRM. C’est pourtant ce que proposent ces classifications anglo-saxonnes qui, par leur « athéorisme », se privent des apports des « appareils » – théoriques dans notre domaine – de la psychopathologie et de la métapsychologie (voire de la phénoménologie, de l’antipsychiatrie, etc.).

Nous sommes par ailleurs conscients du fait que la classification nosographique et le répertoire sémiologique tendent à classer de manière réductrice et « objectivante » des éléments trop hétérogènes sur un plan unique qui sous-estime leur sens et leur nature. Le danger de cet exercice est l’attrait séducteur d’un corpus de connaissances totalisateur qui passe sous silence la subjectivité du patient, ainsi que celle du clinicien qui y cherche à calmer ses angoisses de « nesciences ». L’objection est recevable. Toutefois, devant la grande quantité d’informations auxquelles le clinicien est soumis, tant à l’écoute (ou en face) de son patient qu’à la lecture de ses ouvrages préférés, il nous est paru nécessaire de reprendre la question très actuelle des classifications psychiatriques dans leur perspective historique, puis dans leurs liens à la nosologie psychanalytique.

Chapitre 1

La folie

et ses approches classificatrices

1. DÉFINITION

2. HISTORIQUE

Les classifications d’ordre scientifique sont apparues avec les taxinomies des botanistes du XVIIIe siècle et en particulier celle de Linné. La taxinomie est cette partie de la botanique traitant des classifications des plantes et, d’une façon générale, des règles qui régissent les méthodes et les systèmes. La classification peut être fondée sur l’ensemble des caractères mais aussi sur la considération d’un seul.

La classification des maladies se nomme nosologie.

Toute classification médicale et psychiatrique (nosographie) s’appuie sur une sémiologie manifeste. Or le problème des classifications en psychiatrie est que leur principe nominaliste se base sur des signes (au sens fort) – une sémiologie –, qui ne repose sur aucune légitimation paraclinique, comme c’est le cas en médecine. Notre point de vue est que, pour une grande part, la psychopathologie psychanalytique et la métapsychologie freudienne tiennent lieu, concernant cette sémiologie psychiatrique, d’« instrument » et d’« appareil » équivalents à la paraclinique (IRM, Petscan), permettant de reconstruire, par la théorisation, une description des mouvements psychiques sous-jacents à la symptomatologie. C’est aujourd’hui ce corpus métapsychologique qui se trouve souvent confirmé ou, à tout le moins, retravaillé par les découvertes en neurosciences et en neurobiologie (Kandel, 1998, 1999 ; Pirlot, 2010).

L’autre argument amenant à cette question de classification provient de l’évolution de la clinique psychiatrique moderne. Celle-ci est caractérisée par l’élargissement de ses champs d’investigation. En clinique, ce sont les états-limites, les addictions, la psychosomatique, les cliniques de l’excès, la prise en compte des éléments transculturels ou intersubjectifs de communication (école systémique) qui ont élargi cette nosographie, en même temps que les avancées de la neurobiologie, la neuroradiologie et la psychopharmacologie.

Ce qui précède et le développement qui va suivre amènent également à différencier la nosographie de la nosologie.

La première, comme le rappelle Chervet (2011, p. 109-110), « définit et différencie les divers signes de maladies, la seconde les classe, les organise, les inscrit en syndromes et tableaux, les compare les uns aux autres à l’intérieur d’une vue d’ensemble toujours inspirée d’une théorie référentielle plus ou moins implicite ».

La nosographie psychiatrique, symptomatique et syndromique, relève d’une observation surinvestissant le visuel, le psychiatre étant un témoin neutre qui enregistre passivement. Elle sera abordée au troisième chapitre. Celle syndromique intégrée à la psychopathologie psychanalytique est présentée dans notre livre écrit avec D. Cupa (2012).

D’un autre côté, les classifications – nosologies – psychanalytiques définissent le signe autrement, en référant celui-ci à un autre niveau, celui métapsychologique. Elles intègrent le symptôme dans une reconstitution des mouvements psychiques qui anime le sujet, fruit d’un investissement de l’écoute plus que du regard. Ceci explique que tel patient puisse être référé à tel diagnostic (par exemple « anxiété sociale » en terme DSM) et situé comme « hystérique » par la psychanalyse (Pedinielli, communication personnelle).

Le niveau psychanalytique relève en effet d’une appréciation structurelle du fonctionnement psychique mais, plus précisément encore, processuelle. La notion de processus psychique a en effet une place prépondérante en psychanalyse, et la classification des divers tableaux cliniques renvoie aux mécanismes prévalents engagés, par exemple la conversion dans l’hystérie, l’évitement dans la phobie, l’annulation rétroactive dans la névrose obsessionnelle (ou de contrainte), la projection et le déni dans les psychoses, etc.

L’investigation psychanalytique s’intéresse donc à la production du symptôme et à la place que tient celui-ci dans le fonctionnement psychique et dans la subjectivité du patient. Les symptômes ne sont pas isolés ni répertoriés selon leurs différences, comme dans la sémiologie psychiatrique, mais interprétés à partir de leur complémentarité, des cohérences qu’ils permettent de repérer. La référence à l’agencement de l’appareil psychique est centrale, de sorte que les concepts psychanalytiques, qui peuvent être utiles dans l’« investigation clinique et du point de vue d’une psychopathologie générale ne peuvent être isolés de l’ensemble de la théorie psychanalytique. Il n’est pas possible de déduire des données de la psychanalyse une psychopathologie ayant une cohérence en elle-même et qui puisse être intégrée simplement dans la psychiatrie » (Pedinielli, ibid.).

1. Définition

Dans le dictionnaire Robert, l’entrée « Folie » réfère à un trouble mental, aliénation mentale, irrationnel, déraison, extravagance, insanité, aberration, absurdité, fredaine, frasque. Le mot « folie » est dérivé de « follis » en latin, signifiant un « soufflet pour le feu », une outre, un ballon. Par métaphore, cela désignera le fou comme quelqu’un « soufflé » par l’esprit de l’idiotie, de la sottise, la déraison, la démence. Au XIIe siècle le fol est ainsi un malade mental. En 1694 le Dictionnaire de l’Académie indique que le fol ou fou est celui « qui a perdu le sens, l’esprit, qui est tombé en démence ». Avec l’édit royal de création d’un hôpital général le 27 avril 1656, les fous seront internés comme les mendiants, les oisifs, les ivrognes, les menteurs, les impudiques, dans un lieu d’abord occupé par les lépreux (cf. Foucault, 1972).

D’emblée, remarquons que la folie se distingue de la psychose et n’existe pas dans la taxinomie psychiatrique. Elle appartient à l’histoire des maladies mentales. Pourtant cette non-existence sur le plan scientifique et épistémologique ne l’empêche pas d’être toujours présente. La psychose, catégorie nosographique, ne l’a pas remplacée. Avec A. Green (2011), nous dirions que, transnosographique, la folie « définit le champ de la passion-pulsion ». La pulsion comporte en effet cette polarité de folie par le trouble dans lequel elle met le sujet, aussi peut-elle être vue comme dangereuse. La psychose est, en revanche, marquée par la destructivité.

La folie relève des cadres sociaux, des valeurs dominantes de chaque communauté culturelle et des positions qu’occupent agents et intervenants dans le champ et la hiérarchie des savoirs. Ses conceptions varient donc avec ces cadres, ces valeurs et ces savoirs. Dans l’histoire de la psychiatrie, elle reste le refoulé de celle-ci puisque, transnosographique, elle ne cesse d’infiltrer nombre de pathologies, se manifestant comme dérèglement de ce qui doit être ordonné, mesuré, admis socialement.

2. Historique

2.1. Chez les Égyptiens

La folie fut très tôt associée à la transcendance, investie culturellement comme une manifestation du sacré mais aussi comme un signe virtuellement destructeur pour la communauté, du fait d’esprits malfaisants, et dont il faut se préserver par des rituels et des incantations.

La croyance en ce passage, en cette « passe » de la transcendance à l’immanence, se trouve attestée dans l’Égypte ancienne. « Les fous, confinés dans des temples comme celui d’Imhotep à Memphis, étaient contraints pendant des jours à l’abstinence et à des rituels de prières, d’offrandes et de purification, sous l’œil vigilant des prêtres, dans l’attente d’un rêve ou de l’apparition d’un dieu qui viendrait enfin apaiser leur esprit tourmenté par l’esprit des morts, envieux du sort des vivants et voulant les attirer à eux. Nul doute que l’ascèse du jeûne et l’application de la règle d’abstinence devaient les prédisposer à cette rencontre » (Paradis, 1992).

2.2. Chez les Grecs

Les Grecs distinguaient anoia (perte de l’esprit), mania (manie, folie délirante, « inspirée » par les dieux), moria (folie furieuse). Il faut ajouter atê (obscurcissement de l’âme, passion), hubris (démesure, arrogance en parole, en acte, passion) et les « folies » présentées comme punitions divines (atê d’Ajax ou d’Œdipe). Chez Homère elle est renvoyée à Zeus par le Destin, des Erinyes qui marchent dans l’obscurité (« Les dieux peuvent rendre fou l’homme le plus sensé », Iliade, 12, 254, Doods, 1959).

De l’Iliade à l’Odyssée, la perspective de la responsabilité de la folie va changer de camp : d’irresponsable affligé par les dieux dans l’Iliade et donc honteux de son infortune, l’homme, avec Ulysse, sera de plus en plus porteur de son discours et de son destin, donc de sa culpabilité (Jaynes, 1976).

La croyance au caractère sacré de la folie se retrouve chez les Grecs par la pratique divinatoire des oracles. Les révélations de Delphes voient la Pythie, autant par vocation que par rôle, se mettre en transe pour permettre aux dieux de se saisir d’elle et, à travers elle, de transmettre un message à ceux qui imploraient leur aide.

Platon, sans aller jusqu’à faire l’éloge de la folie, voyait pourtant dans le transport des poètes, dans la folie religieuse, amoureuse ou prophétique, des médiations où l’âme supérieure tenait du divin, en rapport avec les voix célestes : les Muses, Dionysos, Aphrodite ou Apollon.

Socrate dans le Phèdre de Platon déclare : « Les plus grands bienfaits nous viennent de la folie », ajoutant « à condition que cette folie soit donnée, un don divin »… Sans doute cette « folie »-là tient-elle plus de l’inspiration, du génie que de la pathologie. La mythologie grecque distingue quatre espèces de « démence divine » :

1) prophétique (Apollon en est le patron) ;

2) télestique ou rituelle (Dionysos en est le patron) ;

3) poétique, inspirée par les muses ;

4) érotique, inspirée par Aphrodite et Éros.

Que veulent dire les propos de Socrate sinon, comme le signale E. R. Dodds (1959, chap. III), que cette « démence » est moins « folie » au sens d’atê, démesure au sens d’hubris, que pouvoir délirant d’origine divine, mania…

Ajoutons enfin les liens établis par Aristote dans son Problème XXX sur l’homme « de génie », « d’exception », et une forme de folie particulière : la mélancolie. La conception d’Aristote est de fait très moderne. Pour lui « tous les mélancoliques sont des êtres d’exception [περιττοι = de περιδδοζ, “qui dépasse la normale, excessif”], non par la maladie mais par nature ». La mélancolie est donc une prédisposition qui peut devenir maladie, provoquer une affection corporelle, le suicide et même la folie, mais également mener sur la voie de l’introspection et de la réflexion. L’idée-force d’êtres intelligents, sensibles et d’exception traversera les siècles : Cicéron dans ses Tusculanes (I, 33), Sénèque dans De tranquillitate animi (15), ainsi que Plutarque ou Galien la développeront. Un proverbe latin immortalise cette idée : « Nullum est magnum ingenium sine mixtura dementiae » (« Il n’y a pas de grand esprit sans un grain de folie »). Cette notion ressurgira au XVe siècle avec Marcile Ficin pour qui l’influence de Saturne, astre de la mélancolie, est réelle chez le génie (De vita triplice, 1494). On peut également citer Montaigne (Essais, II, 2), Huatte de San Juan (Examen des esprits, 1575), Diderot dans l’Encyclopédie, le grand médecin de l’école de Vienne, Boerhave, qui avait cet aphorisme en 1750 : « Il y a toujours un certain délire dans les grands esprits. » Enfin, Francis Galton, cousin de Darwin, dans Heredirary Genius en 1869, développa l’idée de transmission héréditaire des capacités intellectuelles (Brenot, 2007, p. 35-37).

2.3. Chez les Latins

La folie en tant que démence est dite insanus (fou : dérivé de « in » [suffixe négatif] et « sanitas » [santé]), insania (folie), amentia, sultitia, insipia, phrenitis (aliénation aiguë, agitée avec fièvre), delira (« de » [qui tombe de, sortir] et « lira » [le sillon]). Toutes ces « entités » sont pour les Romains des antithèses de la République car synonymes d’anarchie : à en croire Tite-Live dans son Histoire de la République (Gourevitch, 1991), la République ne peut ni ne doit tolérer la folie.

2.4. Dans la tradition hébraïque

La folie n’y est pas un « raté » de la création divine : dans la Torah, le sot ou l’insensé est celui qui se comporte contrairement à la morale, qui néglige ses devoirs, se livre à la débauche et ne consacre pas son temps à méditer sur sa conduite (Ez. 32,5 – 35,8 ; Dent. 28,28 ; Jer. 23,25 – 14,14 ; Ez. 3,10 – 1 ; Roi. 22,28 ; Queleth 10,12 – 1 ; Sam. 18,10 – 19,9 ; cf. Graneck [1975], Rafowicz [1980]). La folie du roi Saül, la simulation de la folie du roi David, les hallucinations auditives et verbales des prophètes Élie, Samuel ou Jérémie ont par ailleurs toujours intrigué exégètes et médecins (Simon, 1950).

2.5. Au cours du haut Moyen Âge

Dans l’Antiquité, Follis désigne, nous l’avons dit, un soufflet pour le feu ou un ballon, ou encore une outre gonflée d’air. Dans le haut Moyen Âge un changement de sens s’opère progressivement : on appelle « folle homo », le sot, le fou, celui qui déraisonne. Foltz figure pour la première fois dans la chanson de sainte Foi (deuxième tiers du XIe siècle), « Fol » et « Folie » (en ancien français) dans la chanson de Roland (vers 1100). Il désigne l’état de Roland, par opposition à Olivier « le sage ». Le fou, c’est également le fou du roi (qui seul peut dire la vérité), l’anonyme, personne (Tristan se déguise en fou pour parvenir au château du roi Marc, époux de sa belle Iseult).

À cette époque on parle également de stultitia, « folie de la croix » et « folie de dieu » (Postel et Quetel, 1983, p. 61-62). Progressivement, du Moyen Âge à l’orée de la Renaissance, le fou est référé à Satan. La possession diabolique concerne les femmes (hystériques) (Bodin), les hommes pris de « folie de danse » jusqu’à l’épuisement (Jacerme, 1974, p. 47) ou ceux atteints de lycanthropie, maladie durant laquelle le sujet se voit comme un loup (Nynauld, cf. Postel et Quetel, 1983). On en vient à brûler ou chasser hors de la ville les fous. C’est ce que montre La Nef des fous qui descendent les fleuves (J. Bosch).

Chez les Grecs, les Latins, puis au Moyen Âge, deux tendances s’affrontent : les maladies mentales sont « surnaturelles » pour les uns, « naturelles » pour les autres. Pour les uns, elles sont l’œuvre du démon (Bodin) ou châtiment de Dieu comme pour saint Thomas (1224-1274), et, pour d’autres, comme Paul Zacchias (médecin, pape et pionnier de la médecine légale, 1584-1659), elles relèvent de « vésanies » naturelles. La première classification pertinente des maladies mentales paraît dans le traité Quaestio medico-legales de Zacchias en 1651, qui divise l’ensemble des troubles mentaux, amentia ou dementia, en fatuitas (arriération définie par l’âge mental), insania (délire sans fièvre) et frenitis (délire avec fièvre).

En cette fin du Moyen Âge, les épidémies de sorcellerie constituent un autre abord des manifestations des désordres de l’esprit, condamnant au bûcher des milliers de femmes : le pape Innocent VIII déclare ouvertement la guerre à la « démonolâtrie » avec la bulle Summis desiderantes affectibus (1484). De la démonomanie des sorciers (1580) de J. Bodin (1529-1596) préconise l’élimination des sorciers, combattus ensuite par J. Wier (1515-1588). Relevons que, plus de quatre siècles plus tard, S. Freud fera part à son correspondant et ami Fliess de son intérêt pour ces histoires de sorcières, en particulier le Malleus Maleficarum, un recueil du XVe siècle qui dénonce les copulations des sorcières avec le diable.

J. Wier est le premier à s’opposer au Malleus Maleficarum (Le Marteau des sorcières), traité des dominicains allemands H. Institoris (H. Kramer) et J. Sprenger publié à Strasbourg en 1486 ou 1487 (34 rééditions entre 1487 et 1669, principale période de la chasse aux sorcières). Wier différencie les « magiciens infâmes », réellement coupables de crimes diaboliques, et les sorcières en proie à des illusions maladives. Ces illusions des sens résulteraient d’un dérèglement des « humeurs », en particulier de la bile noire à l’origine de la mélancolie et « qui infecte le siège de l’esprit », et ce qu’il appelle leur « vertu imaginative », « phantasie » ou « imagination ». Les « mélancoliques » croient voir des « monstres phantastiques » pendant leurs rêves, ou dans les pires des cas éveillés en plein jour. Cette théorie médicale des rêves remonte au XIIe siècle. Le Liber de spiritu et anima d’Alcher de Clairvaux se retrouve chez d’autres auteurs contemporains tels que Scipion du Pleix (1606) avec Les Causes de la veille et du sommeil, des songes, et de la vie et de la mort (Paris, Sonius), et Julian Anselme (1572) avec De l’art et jugement des songes, et visions nocturnes (Lyon, Benoist Rigaye).

L’influence du diable n’est pas niée, même si les humeurs ou l’imagination seule peuvent en engendrer la croyance. Le démon profite en effet dans sa malice des faiblesses humaines et s’attaque donc surtout aux mélancoliques, aux hérétiques, aux méchants, et surtout aux femmes. Cette thèse s’inspire du Commentaire des Sentences (1252-1254) de Thomas d’Aquin.

2.6. Au cours de la Renaissance

En 1509, Érasme, dans Éloge de la folie, montre que la folie est liée à l’homme, à ses faiblesses, ses rêves et ses illusions. Ami d’Érasme, Thomas Morus présente en 1516, dans l’Utopie, la fiction d’un antimonde, un monde « fou » vu par un observateur sain d’esprit. Le procédé d’Érasme est inversé mais c’est en fait la même chose, la folie étant liée à la « fiction », Érasme se présentant comme « fou » parce qu’il était réellement sain d’esprit.

À relever, pour l’anecdote, la publication en 1610 à Toulouse du Traité de l’essence et guérison de l’amour de J. Ferrand. Texte prophétique annonçant la psychologie sexuelle ; il sera interdit et saisi, car jugé trop « cru ». Bien que notable – administrateur de Castelnaudary –, Ferrand devra s’exiler à Paris où il publiera son ouvrage en 1623 en édition expurgée sous le titre : De la maladie d’amour ou mélancolie érotique (Brenot, 2000).

Avec Montaigne (livre II, chap. XII), la folie peut résulter d’une raison poussée jusqu’au bout, à moins qu’elle ne soit intérieure à la raison elle-même. À l’inverse, pour Cervantès, la folie de Don Quichotte n’est plus située au cœur de la raison mais dans un imaginaire saisi par un désir d’une force quasi hallucinatoire. Et si Rabelais se laisse aller à la « folle écriture », Shakespeare met en scène diverses folies, révélatrices de maux internes aux personnages : le délire et le somnambulisme de lady Macbeth, la douce démence d’Ophélie dans Hamlet, la démence sereine du roi Lear, la folie du désir de pouvoir, puis la torture de la culpabilité de Macbeth pour qui « tout est pourri », ne sont que « bruit et fureur »…

2.7. De l’Âge classique au XIXe siècle

Au XVIIIe siècle, les classifications des maladies s’inspirent du botaniste Linné. Dans sa Nosologia methodica sistens morborum classes genera et species juxta sydenhami mentem et botanicorum ordinem, Boissier de Sauvages (1706-1767), médecin et botaniste de Montpellier, cite Sydenham : « Il faut réduire toutes les maladies à des espèces précises avec le même soin et la même exactitude que les botanistes ont fait dans le Traité sur les plantes. » Boissier décrit un ensemble de troubles :

– les hallucinations : vertige, berlue, bévue, tintouin, hypocondrie, somnambulisme ;

– les bizarreries : appétit dépravé, boulimie, soif excessive, antipathie, nostalgie, terreur panique, satyriasis, nymphomanie, tarentisme, hydrophobie ;

– les vésanies : transport du cerveau, démence, mélancolie, démonomanie, manie, hypocondrie ;

– les folies anormales : amnésie, insomnie ou Anomalae vesaniae.

En 1770, dans sa Nosologie méthodique, il subdivise l’ensemble des maladies mentales, appelées « vésanies », en trois ordres : hallucinations, morisitates (bizarreries), deliria (délires). On le voit, Boissier fonde la première nosologie psychiatrique.

À la même époque, les cures collectives permettent les découvertes de « la libre circulation » d’un fluide bloqué dans l’organe malade (ancêtre de « l’affect coincé » de Breuer et Freud) révélées par le « baquet » de F. A. Mesmer (1734-1815), découvreur du « magnétisme animal » (dans sa thèse en médecine en 1776, Mesmer postule que l’attraction universelle, dont Newton a montré l’influence sur les corps célestes, possède une influence sur les corps et l’âme humaine), de même que du somnambulisme artificiel mis en place par le marquis Chastenet de Puysegur (1751-1825), ou de l’ordonnancement d’un cadre (de 45 min !) pour le magnétiseur-miroir par J. P. F. Deleuze (1753-1835).

Toutes ces découvertes et expérimentations redessinent la perception de la déraison et du soin à certaines étranges maladies. De même, la thérapie par la parole de l’abbé José Custódio de Faria (1746-1819), la pratique hypnotique par détournement de l’« attention-fluide » de A. Libéault (1823-1904) que Freud rencontrera à Nancy, l’appréciation de Maury, Faria et Liebault d’un rêve irréductible à une activité psychique non pas dégénérée mais témoin d’un fonctionnement spécifique, l’idée d’une hypnose cathartique (Anna O.) pratiquée par J. Breuer, vont progressivement délimiter les territoires d’une « intériorité » se dégageant progressivement du « spirituel » religieux et de l’organicité corporelle (Descartes, La Métrie). Ceci permettra ultérieurement à S. Freud de proposer le concept d’« appareil psychique ». Ces hommes, ces expériences, ces théorisations ont constitué ce que R. Roussillon a appelé une « archéo-logie » du savoir psychanalytique (Roussillon [1992] ; 1995, chap. 2).

Ce « psychique » progressivement dégagé et irréductible à toute logique, conscience, loi, et proche des pulsions sexuelles débridées, se verra figuré, de façon culturelle, par l’image des sorcières et du démon. Après J. Wier (cf. supra), le premier à réhabiliter les sorcières est le romancier écossais Walter Scott (1771-1832) : dans les dix lettres que composent ses Lettres sur la démonologie et la sorcellerie (Letters on Demonology and Witchcraft, 1831), il montre avec une grande érudition leurs liens avec les mythes et les religions grecque, latine, océanienne, ou encore le zoroastrisme. En 1862, Michelet consacre aux sorcières un livre faisant d’elles autant des révoltées que des victimes (La Sorcière, 1862).

En 1887, l’aliéniste G. Gilles de la Tourette (1857-1904) publie L’Hypnotisme et les états analogues, riche d’observations issues de sa propre clinique et de celles de Charcot (1825-1893) et Brouardel (deux des maîtres français de S. Freud) puis Pitres, en 1886, édite Possessions de sœur Jeanne des Anges de Loudun. Dans The Witch-Cult in Western Europe (1926), Margaret Murray s’inspire des thèses de sir James Frazer émises dans Le Rameau d’or (1911 : spécialement chap. LV, LVI), puis Norman Cohn en 1975, Le Roy Ladurie et Ginzburg apportent de notables précisions historiques et folkloriques au sujet de ces sorcières possédées-hystériques.

L. F. Lélut, médecin aliéniste (1804-1877), publie en 1836 Le Démon de Socrate, spécimen d’une application de la science psychologique à celle de l’histoire, dans lequel on découvre un Socrate, « la première tête de la philosophie », présentant durant une quarantaine d’années des hallucinations auditives, que Lélut attribue à son « daïmon ». En 1921, dans Les Possédés, T. K. Oesterreich publie le premier ouvrage d’anthropologie psychiatrique dans lequel les descriptions des possessions dans les mythologies égyptienne, grecque, latine médiévale précèdent celles présentes en Afrique, en Inde, en Amérique et dans le Pacifique. En 1927, dans L’Âme primitive, Lévy-Bruhl va, quant à lui, s’appuyer sur les études de l’anthropologue Malinowski sur les sorcières pour montrer l’existence d’une dualité et d’une bi-présence dans un même individu (à l’instar des loups-garous ou des hommes-léopards [Lévy-Bruhl, p. 192 sq.]).

Enfin, en 1923, Freud traite de la question du pacte avec le diable du peintre du XVIIe siècle, C. Haizmann : le diable lui apparaît alors comme un substitut du père entraînant la névrose avec attitude soumise et féminine, ce qu’il associe à la problématique de D. P. Schreber ; son élève E. Jones (1931) développera ces questions en abordant psychanalytiquement les figures des incubes, des succubes, des vampires, des loups-garous, du diable et des sorcières.

À l’instar de l’hystérie, progressivement isolée de sa causalité et du contexte religieux dans lesquels elle a d’abord émergé (les sorcières), la névrose obsessionnelle va connaître un destin similaire. Au XVIIIe siècle, le prêtre J. J. Duguet, dans son Traité des scrupules (1717) – de scrupulus (petit caillou) –, décrit une entité nosographique où ce qui ne désigne pas encore le doute de l’obsédé, mais le scrupule, est rattaché à des « expériences religieuses altérées » et à la « mélancolie religieuse ». Ce n’est qu’au début du XIXe siècle que les aliénistes décrivent les phénomènes obsessionnels sous des termes plus laïques : monomanie raisonnante d’Esquirol (1838), folie de la conscience de Baillarger, folie du doute de Falret, idées fixes de Bucola, impulsions intellectuelles de Ball, idées incoercibles de Tamburini, délire du toucher de Legrand du Saulle (1875), Zwangvorstellung (représentation de contrainte) de Krafft-Ebing (1867), Zwangneurose (névrose de contrainte) de Westphal (1877), terme que reprendra Freud.

2.8. Psychiatrie et psychologie clinique

Le terme « psychiatrie » apparaît pour la première fois en Allemagne en 1808, sous la plume de J. C. Reil (1759-1813). L’orthographe actuelle est donnée par J.-C.-A. Heinroth (1773-1843) à Leipzig en 1818, qui est aussi, notons-le, celui qui « invente » le mot « psychosomatique ».

La psychiatrie est définie depuis lors comme la partie de la médecine qui étudie et traite la maladie mentale. Sa naissance en Europe est généralement attribuée à P. Pinel. Elle n’est, en fait, que l’aboutissement d’un long processus enraciné dans les médecines grecque (Asclépiade de Pruse, Hippocrate) et latine (Galien, Alexandre de Tralles, Célius Aurélien) (cf. Postel et Quetel), puis de « dégagement » d’une « science médicale » à part issue des considérations sur la folie, les fous prenant progressivement à l’Âge classique, comme Foucault l’a montré, la place d’exclus de la société, occupée au Moyen Âge par les lépreux.

Foucault étudie ainsi les différentes tentatives de traitement des fous, notamment celles préconisées par Ph. Pinel (1745-1824) et par W. Tuke (1732-1822). Selon lui, l’asile et les méthodes de Tuke ne consistent principalement qu’à punir des individus reconnus comme fous jusqu’à ce qu’ils apprennent à agir normalement. Quant au traitement des fous par Pinel, il le considère comme une version étendue de la thérapie par aversion, qui comporte des traitements comme la douche glacée et les camisoles de force (Foucault, 1972, chap. IV, p. 483 sq.).

À l’Âge classique, la folie s’inscrit dès lors dans « un nouveau partage », devenant « objet [d’étude] de la raison », permettant une connaissance objective sur l’homme (Foucault, ibid., p. 482 sqq.). Un repère est donné : la fondation par un décret, en 1656, d’un hôpital général, qui sert de lieu d’internement pour des fous, mais aussi des pauvres, des criminels. Ce lieu sera celui symbolique de répression et de charité.

W. Cullen en 1785 en Angleterre, puis Ph. Pinel en 1798 en France, dans sa Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse appliquée à la médecine, inaugurent le concept de « nosographie » et, plus largement, la discipline médicale qui s’occupe des « maladies mentales », ancêtre de la psychiatrie. Le Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie de Pinel a un retentissement considérable chez les médecins et les philosophes. Hegel, par exemple, reconnaît toute la valeur de Pinel dans un XIXe siècle où les psychiatres sont appelés « aliénistes » ; le terme de « psychiatre » ne faisant son apparition que dans les années 1900-1930.

Pinel redonne à « l’insensé » un statut de sujet : un dialogue est possible avec le fou car il n’a pas totalement perdu la raison. Cela permet un traitement ou « traitement moral ». Gourevitch (1991) a toutefois montré que le Pinel libérateur des chaînes des aliénés est un mythe car l’abolition des fers a été un processus prolongé dont Pinel fut un contemporain. En revanche, Pinel reconnaît que la folie n’est pas l’envers de la raison (Foucault, 1972) et qu’il n’y a pas de folie intégrale mais des catégories qualitatives différentes à quantifier.

Si la psychiatrie remonte à plus d’un siècle, en revanche la psychologie clinique est quant à elle une discipline plus récente, introduite en 1949 par le psychiatre, philosophe et psychanalyste Lagache (1903-1972) comme un pont entre la psychanalyse et la psychologie expérimentale. Ce lien entre la psychologie clinique et la psychanalyse est spécifiquement français, tout comme celui de la psychopathologie.

Ce qui est aussi particulier, c’est qu’il n’existe pas de consensus sur les objets, les méthodes, les pratiques et les théories concernant les approches de la psychopathologie et de la psychologie clinique. Bien souvent, ces deux domaines se confondent. Certains se demandent d’ailleurs s’il est judicieux de les séparer, d’autant plus qu’au niveau professionnel il n’existe qu’un statut : celui de psychologue clinicien.

Chapitre 2

Historique des nosographies

psychiatriques

1. PROBLÉMATIQUE ET SURVOL HISTORIQUE

2. LES CRITÈRES ESSENTIELS POUR CLASSER LES MALADIES MENTALES

3. LA PARALYSIE GÉNÉRALE ET L’ORGANOPATHOGENÈSE DES TROUBLES MENTAUX

4. THÉORIE DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

5. LA CLASSIFICATION D’ÉMILE KRAEPELIN (1855-1926)

6. PSYCHOLOGIE CLINIQUE DE PIERRE JANET (1859-1947)

7. L’ORGANO-DYNAMISME D’HENRI EY (1900-1977)

8. LA QUESTION DE « L’INTERNATIONALISATION » DES CLASSIFICATIONS PSYCHIATRIQUES

9. LES DSM (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS)

10. CIM : CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES/ICD : INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES

11. PSYCHOTROPES ET NOSOGRAPHIE

12. CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES HANDICAPS ET SANTÉ MENTALE ET CLASSIFICATION FRANÇAISE DES TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT (CFTMEA)

13. NOSOLOGIES PSYCHIATRIQUES SELON LES CULTURES

14. RELATIVISME CULTUREL INDUIT PAR L’APPROCHE ETHNO-ANTHROPOLOGIQUE

1. Problématique et survol historique

La question des classifications des maladies mentales hante la psychiatrie depuis sa naissance et avant même son existence. De Pinel au DSM-V en passant par B. A. Morel, G. Ballet au XIXe siècle et Henri Ey au XXe siècle, la psychiatrie française a toujours élaboré des classifications des maladies mentales côtoyant les taxinomies allemandes (Krafft-Ebing, Kraepelin). Les travaux de Bercherie, Lantéri-Laura, Berner et Luccioni, Pichot, Kapsambelis et Gougoulis, Postel et Quetel (op. cit.) sur les classifications en psychiatrie sont ici d’un apport très précieux.

Rappelons que, dès 1963, Foucault a insisté sur le fait que « la clinique est à la fois une nouvelle découpe des choses, et le principe de leur articulation dans un langage où nous avons coutume de reconnaître le langage d’une “science positive” » (Foucault, 1963, p. XIV). Le philosophe montre que la question de l’objectivation de la folie rencontre progressivement celle de la subjectivation du discours de celui qui la décrit – problème que les classifications internationales veulent dépasser.

S’ajoute, concernant la question des classifications de la folie, celle de « l’institution du sujet », comme l’a remarqué P. Legendre, et de son inscription dans un espace régi par la loi et l’institution et, ajouterions-nous, relevant de particularités culturelles (Collomb de l’école de Dakar, Laplantine, Devereux, Nathan et Moro).

La question de la classification psychiatrique ne peut donc que rencontrer l’idéologie qui, implicitement, la sous-tend. « Le recueil et l’assemblage de symptômes comme constituant une sémiologie en soi sont une pure abstraction », écrit Dorey. Et il ajoute : « Il n’y a pas de sémiologie innocente, pas plus qu’il n’existe d’observation neutre ou objective. »

Quoi qu’il en soit de ces remarques préliminaires, reste que les objectifs de toute classification sont de faciliter la communication entre les individus qui parlent de maladie mentale, de trouver un moyen pour soigner le patient et prédire ce qu’il va devenir.

Après les travaux d’Henri Ey (cf. infra), le renouvellement nosologique récent face au modèle anglo-saxon (DSM) est venu des pédopsychiatres. Ce sont eux (au premier rang Lebovici ou Misès, Quemada à l’INSERM et également Kreisler) qui ont défendu avec conviction une vision d’orientation psychodynamique dans l’approche nosologique. Ces efforts se sont concrétisés avec la présentation d’une Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA). Cette classification a été voulue, d’emblée, comme une classification biaxiale compatible avec le projet de révision de la CIM-10 qui constituait une alternative clairement affichée aux DSM-III et IV.

2. Les critères essentiels pour classer les maladies mentales

Le constat nosographique repose sur le fait qu’au-delà de l’opposition santé/maladie (ou normal/pathologique, Canguilhem), il existe plus d’une manière d’être malade, car si on n’en trouve qu’une, il va de soi qu’il n’y a rien à classer (Lantéri-Laura, 1982, p. 59). La démarche sémiologique est ainsi de regrouper les symptômes qui apparaissent fréquemment ensemble dans le champ de l’expérience pour fabriquer une entité appelée « syndrome ». Le syndrome est une constellation de symptômes. Les différents syndromes (ou entités) sont répertoriés à l’intérieur d’une classification appelée la « nosographie ».

– Le premier modèle est symptomatique. Il dérive de la tradition aliéniste française, celle de P. Pinel puis Esquirol (1772-1840) et ses élèves. On regroupe des symptômes qui apparaissent fréquemment ensemble.

– Le deuxième est organique de A. L. J. Bayle (1799-1858) lors de la découverte de l’arachnitis chronique des patients décédés de paralysie générale.

– Le troisième est syndromique impliquant le critère évolutif : c’est le modèle nosologique adapté par Kraepelin (1856-1926) dans son Traité de psychiatrie, publié de 1883 à 1909, et dont la nosographie s’est affinée à travers ses huit éditions. Il est suivi par Bayle et Falret (1794-1870). Le recours à ces trois modèles conduit à des classifications qui mélangent nosographie et nosologie.

– Le quatrième est pathogénique : un seul facteur causal tente d’expliquer l’ensemble des traits nosologiques. Morel, avec sa « théorie de la dégénérescence » (cf. infra), illustre cette approche. L’actuelle vague consistant à affirmer que tel ou tel gène est impliqué dans telle ou telle pathologie psychiatrique (en particulier les « troubles bipolaires » et la schizophrénie) relève de ce point de vue pathogénique.

L’agrégation familiale de la schizophrénie a été confirmée par certains auteurs : le risque morbide pour les parents de premier degré d’un proposant schizophrène est de 5,8 % contre 0,6 % dans un groupe témoin. Les études d’adoption, comme les études de jumeaux, confirment le caractère familial de cette pathologie. Selon les études, la concordance est de 8 % à 28 % chez les jumeaux dizygotes de même sexe et de 33 % à 78 % chez les monozygotes. On a incriminé les régions chromosomiques 3p26-24, 6p24-p22, 8p22-21 et 22q12-13. Les trois autres régions potentielles de susceptibilité à la schizophrénie, mises en évidence en 3p26-24, 6p24-p22 et 8p22-p21 sont également étudiées (cf. Mallet et al., 1996). Chez les apparentés de premier degré de sujets ayant une PMD, la prévalence des troubles bipolaires varie, selon les études, de 3,7 % à 17,7 % et celle des dépressions unipolaires de 0,6 % à 20,4 %. Concernant les sites et gènes en question, pour la PMD, les régions les plus prometteuses se situent au niveau des chromosomes 11p15.5 et 21q22.3, mais cela n’est pas confirmé (cf. Ahmad et al., 2006 ; Bellivier et al., 2003 ; Kassem et al., 2006).

Ce point de vue génétique est réductionniste car, hormis quelques pathologies connues pour avoir de réelles causes génétiques (syndrome d’Asperger), il est très difficile, sinon impossible, de voir une quelconque relation de causalité entre des défections au niveau génétique et le câblage de milliard de neurones (10^12 neurones et 10^15 connexions synaptiques). Nous sommes toujours surpris de voir oublier par les tenants du « génétique en psychiatrie », ce que tout généticien lui-même considère comme très important, à savoir l’épigénétique (Danchin, 1974, 1977), donc l’ensemble environnemental (en psychiatrie, social, familial mais aussi intrapsychique) pouvant favoriser l’expression phénotypique de tel ou tel gène…

3. La paralysie générale et l’organopathogenèse des troubles mentaux

La découverte par Bayle de la paralysie générale (forme terminale de la syphilis mais dont la causalité sera reconnue plus tardivement) en tant qu’entité morbide neuropsychiatrique due à une méningo-encéphalite diffuse (« arachnitis »), présentant des signes neurologique et psychiatrique, donne en 1822 la caution scientifique qui permet de passer d’une psychiatrie morale (psychogénétique issue de Pinel, Esquirol, Georget et Leuret) à une psychiatrie organogénétique. Bayle, dans son Traité des maladies du cerveau de 1826, basculant résolument dans la pathogenèse organique des maladies psychiatriques, est suivi par Moreau de Tours (1844-1908) et Calmeil, même si, à la Salpêtrière, le grand J. Baillarger (1809-1890) continue à défendre un dualisme entre causes morales et causes organiques. Il faut attendre les découvertes de Noguchi et Moore en 1913 pour mettre en évidence le rôle du tréponème pâle, agent infectieux de la syphilis, dans le cerveau des paralysés généraux alors que, dès 1856, cette hypothèse était faite dans la thèse d’Hildenbrandt (Postel et Quetel, 1983, p. 331).

4. Théorie de la dégénérescence

L’élaboration de B. A. Morel (1809-1875), influencé non par Darwin mais par le transformisme de Buffon et Lamarck, définit la dégénérescence comme une déviation maladive de l’espèce (Morel, « Hérédité », 1860, p. 114-122). Sa théorie s’ajoute aux travaux de P. Lucas sur l’hérédité du similaire (impliquant la répétition d’un même caractère d’une génération à l’autre), décrivant dans le Traité de l’hérédité naturelle (1847) une hérédité avec transformation, ce qui permet d’élargir la causalité pathogène dans une vision moniste allant des causes morales aux causes organiques. La nouvelle génération (Magnan, Legrain, les élèves de Charcot) développera cette théorie en incluant des facteurs comme l’épuisement nerveux (surmenage intellectuel, émotionnel, sexuel, neurasthénie) et l’intoxication (saturnisme, alcoolisme, toxicomanie), ce remodelage de la théorie s’ajustant au darwinisme social de l’époque. À titre d’exemple, Magnan regroupe une série de symptômes qu’il appellera « folie des dégénérés » et que Janet rassemblera plus tard comme « psychasthénique ». Il leur donnera une étiologie non pas organiciste, mais psychogénétique, Freud regroupant ultérieurement ces symptômes sous forme de « névrose obsessionnelle » (cf. infra).

Cette théorie de la dégénérescence va imprégner les discours psychiatriques jusqu’au début du XXe siècle, et nous ne pouvons encore que souligner la tendance actuelle, favorisée par les orientations des DSM, d’une nosographie psychiatrique surestimant les résultats épidémiologiques et génétiques et, ce faisant, remettant subrepticement au premier plan l’idée de prédisposition morbide héréditaire (ooioio, cf. supra).

5. La classification d’Émile Kraepelin (1855-1926)

Au cours des huit éditions de son Traité de psychiatrie publiées de 1883 à 1915, l’œuvre classificatrice d’Émile Kraepelin s’est révélée fondatrice de la psychiatrie moderne : avec les différentes éditions du traité naît une nosographie moderne d’une grande valeur historique (les huit premiers chapitres concernent des folies organiques cérébrales et toxiques). Kraepelin, très attaché à l’évolution dans le temps des maladies, a fondé sa classification sur cette notion : une maladie s’individualise par son évolution. Sa classification a été discutée en Allemagne par Jasper, l’école de Wernicke et Kretschmer, aux États-Unis par Meyer, et a été diffusée en France par Sérieux.

Contrairement à la légende, cette classification fut bien accueillie par Freud et les premiers psychanalystes viennois, et Kraepelin, lui-même, paraît avoir bien accepté le diagnostic de l’« Homme aux Loups » de Freud comme relevant d’une paraphrénie, entité qui ressortait des démences précoces (Haustgen et Sinzelle, 2011, p. 607). Dans la sixième édition de son traité en 1889, Kraepelin distingue deux entités morbides : les psychoses maniaco-dépressives et les démences précoces. En France, c’est Sérieux qui fait connaître cette édition dans laquelle Kraepelin utilise le terme de psychose pour désigner des états psychiques caractérisés par une altération profonde de la conscience du sujet (trouble grave de l’identité) et de son rapport à la réalité.

Kraepelin reste l’auteur le plus cité chez H. Ey (idem). Les débats sémiologiques qui ont eu lieu en France et en Allemagne autour des notions de démence précoce, d’hébéphrénie et de schizophrénie d’un côté puis paranoïa de l’autre, impliquent Sérieux, Deny, Meeus, Claude, Chaslin, Ey et Lacan. Dans la partie historique de sa thèse en 1932, ce dernier mentionne élogieusement Kraepelin qui, dans la paranoïa, souligne que celle-ci résulte d’un développement, d’un processus morbide, qui introduit quelque chose d’hétérogène dans la personnalité et détermine les étapes de l’évolution (Lacan, 1932, p. 63).

La psychose maniaco-dépressive isolée par Kraepelin, admise dans le DSM-IV dans le cadre « fourre-tout » des « troubles bipolaires », est caractérisée par l’alternance, selon un rythme et une fréquence très variables, d’accès maniaques et d’accès dépressifs volontiers mélancoliques, séparés par des intervalles libres asymptomatiques plus ou moins longs. Elle se trouvera au centre de nombreuses controverses dans la confrontation aux aliénistes français : les psychoses périodiques ou intermittentes de Ballet (1903), la folie maniaco-mélancolique de Chaslin (1912), jusqu’à la critique de Jasper des états mixtes.

Dans la nosographie de Kraepelin, la psychose maniaco-dépressive et la démence précoce sont deux maladies chroniques et endogènes, c’est-à-dire dues à des facteurs psychologiques transmis héréditairement (théorie de la dégénérescence). Elles s’opposent ainsi aux maladies exogènes relevant de causes extérieures (toxiques) au malade, provoquées par un ou des événement(s) de vie. L’origine psychogène de ces maladies leur permet toutefois d’évoluer vers la guérison (maladies curables).

La question de la psychose paranoïaque, entité absente du DSM, va être l’enjeu de batailles entre Kraepelin et les aliénistes français, ce dont témoigne le titre ambigu de Freud concernant le président Schreber (1911) : « Un cas de paranoïa (Dementia paranoïde) ».

En France, Morel et Seglas décrivent une entité présentant des idées chroniques à évolution délirante qu’ils qualifient de « systématiques » ou « systématisées ». Leur aspect rationnel et bien construit tient, selon eux, à la conservation des capacités intellectuelles (contrairement à la « démence précoce », future schizophrénie). En 1909 Sérieux et Capgras appelleront cette entité faite de délires, folie raisonnante.

Du côté de Kraepelin, la construction de l’entité « démence paranoïde » englobe les délires de démences précoces et de la paranoïa. Sensible aux objections françaises, Kraepelin rectifie progressivement ses vues dans la septième (1903-1904), puis dans la huitième édition de son traité (publiée en quatre volumes de 1909 à 1915). Ayant convenu des arguments des Français, Kraepelin réintroduit la paranoïa à côté de la démence précoce. Il lui donne le sens de délire d’interprétation de Sérieux et Capgras et crée une troisième entité, les paraphrénies qui regroupent d’autres états psychotiques délirants systématisés, ne partageant pas avec la forme paranoïde de la schizophrénie l’évolution terminale démentielle.

Cependant ce bel édifice va connaître un remaniement important dont les conséquences se font sentir encore aujourd’hui. En 1911, Bleuler publie son ouvrage (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien) introduisant la notion de schizophrénie à la place de celle de démence précoce. Le problème survient de l’étendue nosographique de la schizophrénie qui couvre en totalité la démence précoce, telle que celle-ci avait été définie dans la sixième édition (1899) du traité de Kraepelin. Ainsi la paranoïa, qui avait retrouvé son autonomie chez Kraepelin, se voit disparaître dans une entité plus vaste : la schizophrénie paranoïde.

Comme le note Kapsambelis (2001, p. 171-172) : « ce nouveau rétrécissement lui sera fatal [à la paranoïa] : à partir de cette date, sa place dans les nosographies de langue allemande, puis anglaise, sera de plus en plus marginale, tandis que l’école française suit une direction opposée : elle continue d’adopter une conception plus restrictive de la démence précoce (schizophrénie) et confirme l’établissement, à côté d’elle, d’un autre grand groupe de psychoses chroniques, dont la paranoïa est l’exemple le plus caractéristique ». Comme le remarque l’auteur, les conséquences de cette divergence se rencontrent encore aujourd’hui jusque dans la terminologie utilisée en psychanalyse – et dans les malentendus générés par cette terminologie.

« Ainsi, dans la terminologie française, la différence est importante entre “paranoïde” et “paranoïaque”. Le premier adjectif désigne le type d’idées délirantes, et plus généralement le syndrome de projectivité diffuse et vaguement persécutive qui caractérise le Moi constamment menacé de désagrégation des schizophrénies. Le second se rapporte à une organisation précise et serrée du rapport à autrui, à partir d’un Moi dont la fermeté défensive reflète la maîtrise anale, dans un contexte d’hyperesthésie du lien social, lui-même en rapport avec une problématique homosexuelle vigoureusement répudiée » (Kapsambelis, ibid.). En revanche, dans la culture psychiatrique anglaise, un seul adjectif, celui de paranoid, reste en usage. De fait, il ne correspond pas plus au « paranoïde » qu’au « paranoïaque » de la terminologie française car, à partir des années 1930, cette différence est devenue caduque dans la psychiatrie de langue anglaise, y compris dans sa psychanalyse. La paranoïa connaîtra, dans les deux cultures psychanalytiques, des destins divergents entre les conceptions de Klein ou celles de Lacan (cf. Kapsambelis, 2001 ; Pirlot et Cupa, 2012).

Pour terminer sur Kraepelin, relevons enfin qu’il effectue en 1904 un voyage d’étude à Java afin d’y tester l’existence de la valeur universelle de sa classification, ce que les néokraepeliens du DSM (cf. infra) utiliseront. Il décrit alors des troubles spécifiques à cette région, comme l’amok et le latah, auxquels il trouve des correspondances avec les entités diagnostiques qu’il a définies préalablement. Ce voyage annonce la psychiatrie comparée et transculturelle.

6. Psychologie clinique de Pierre Janet (1859-1947)

Pierre Janet, philosophe et médecin, se détache des théories organicistes et de la dégénérescence, qui annoncent une psychologie clinique dans laquelle le pathologique ne serait qu’une dégradation du « normal » : « Si les phénomènes d’automatisme [subconscients pour Janet] sont uniquement dus à la faiblesse, ils doivent exister chez l’homme normal comme chez le malade. »

En 1892, Janet continue le travail de Charcot dans L’État mental des hystériques qui décrit le rétrécissement du champ de la conscience chez les personnalités hystériques. Contestant les positions de Charcot sur l’origine lésionnelle des paralysies, il met en avant chez les hystériques un rapport particulier au corps, chez qui le symptôme ne correspond pas au sens anatomique mais exprime un « sens populaire », préfiguration d’une symbolisation au travers le discours. En 1893, dans « Quelques considérations pour une étude comparative des paralysies motrices organiques et hystériques », Freud s’associe pleinement à la conception de Janet pour s’en démarquer ensuite en insistant sur les aspects psychodynamiques et conflictuels inconscients de ces troubles.

C’est en 1899 pour Janet, dans L’Automatisme psychologique – son doctorat ès lettres –, que le subconscient apparaît comme une instance psychique capable des plus hautes opérations de la conscience elle-même. « Pierre Janet revendiquait la paternité du mot subconscient » (Ellenberger, 1994, p. 384). Le subconscient pour Janet (1910) opère des jugements d’identification, de reconnaissance, effectuant des opérations arithmétiques complexes. Rien en lui qui constitue la trace d’un déficit hérité de manière congénitale.

Dans son étude Les Obsessions et la psychasthénie, volumineux ouvrage (2 tomes) paru en 1903, Janet, sur 333 vignettes cliniques très finement détaillées, isole la psychasthénie définie comme asthénie psychique et baisse de la tension psychologique, terrain propice aux obsessions, phobies et autres états anxieux. Son interprétation des états névrotiques fait appel aux concepts de force psychologique (énergie psychique que l’on peut mobiliser en la faisant passer de la forme latente à la forme manifeste) et de tension psychologique (capacité à utiliser son énergie psychique à un niveau plus ou moins élevé dans la hiérarchie des fonctions). C’est dans leurs aspects les plus supérieurs, les plus socialisés, permettant l’adaptation au réel, que ces fonctions sont perturbées.

Les symptômes propres à la psychasthénie comme le sentiment d’incomplétude, l’indécision, l’aboulie, le doute, proviendraient de cette baisse de la fonction du réel qui, par la capacité d’attention, permet d’agir sur la réalité externe pour l’investir et la transformer. Quant aux obsessions-compulsions, Janet les décrit en tant qu’« agitations forcées de nature mentale ou motrice ». Elles viseraient, dans une vision psychoénergétique du fonctionnement psychologique, à suppléer les défaillances de la tension psychologique et de l’attention.

Comme l’indique le sous-titre du tome II des Médications psychologiques, la nosographie de Janet tient compte de l’économie psychologique.

Avec ce qui peut être considéré comme son testament, Les Névroses, ces dernières sont décrites – essentiellement psychasténie et hystérie –, comme « maladies extraordinaires » (p. 371), « sans lésions organiques » (p. 372), des « maladies de l’évolution des fonctions » (p. 383 sq.), cette idée de « maladie fonctionnelle » faisant aujourd’hui partie du langage médical pour les décrire en évitant le terme de névrose.

Ainsi la psychopathologie de Janet est évolutionniste – comme celle de S. Freud, quoiqu’elle sous-estime les forces conflictuelles inconscientes en jeu : les névroses marquent un arrêt ou une régression dans l’évolution des fonctions et aux diverses étapes de l’évolution de la personnalité (puberté, mariage, mort des parents). Pour résumer, rappelons que pour Janet « le manque de force psychologique détermine dans l’hystérie un rétrécissement du champ de conscience avec idées fixes subconscientes (cause invisible des symptômes) et dans la psychasthénie une baisse de tension psychologique entraînant un sentiment d’incomplétude et dérivant l’énergie gaspillée en anxiété, obsessions, ruminations » (Lempérière et Féline, 1977, p. 81-82). D’un point de vue transculturel, relevons que ce que les habitants de l’Inde appellent Dhat (Jiryan ou Sukra prameba au Sri Lanka) est proche du syndrome de psychasthénie : sensation de faiblesse, anxiété avec préoccupation hypocondriaque et perte de sperme, décoloration blanchâtre des urines.

7. L’organo-dynamisme d’Henri Ey (1900-1977)

En 1955, Henri Ey propose une classification biaxiale afin de ne pas confondre les plans cliniques et étiologiques. Dans sa théorie de l’organo-dynamisme (Ey, 1938), il tente ensuite une synthèse entre les symptômes psychiatriques et les données neurophysiologiques. Son premier texte paru dans L’Encéphale en 1936, en commun avec J. Rouart, « Essai d’application des principes de Jackson à une conception dynamique de la neuropsychiatrie », prend appui sur le postulat du neurologue anglais Hughlings Jackson, pour qui le développement du névraxe était le fait d’une structure qui se hiérarchise, allant du plus simple, du plus automatique, du mieux organisé (l’acte réflexe, par exemple) au plus complexe, au plus volontaire (l’acte de conscience).

Selon J. Carroy, la référence à la théorie évolutionniste de Spencer devient prépondérante chez Jackson à partir des Croonian Lectures on Evolution and Dissolution of the Nervous System (1884). Cette évolution diversifierait, dans l’appareil médullo-cérébral, une série ascendante d’instances dont chacune, simultanément, inhibe l’inférieure et se trouve inhibée par la supérieure, ceci jusqu’au niveau le plus élevé représenté par l’écorce cérébrale, support de la conscience et des fonctions du réel.

Ainsi l’évolution se résume à un passage du plus simple au plus complexe, du moins au plus organisé, du moins au plus volontaire (aspect repris par Henri Ey). Jackson énonce alors un principe de dissolution, processus inverse à la loi de l’évolution, et fondamentalement négatif. Jackson défend alors, à partir des faits cliniques et contrairement à Spencer, l’idée que la dissolution présente corrélativement un versant positif, résultat de l’activité d’éléments nerveux non affectés par le processus pathologique impliqué par la rétention du plus organisé, du moins complexe et du plus automatique : ces symptômes positifs sont les illusions, les hallucinations, les délires et les conduites extravagantes.

Ainsi pour Jackson la symptomatologie clinique neuropsychiatrique se compose de signes négatifs et de signes positifs. Les signes négatifs sont dits déficitaires et procèdent d’une inhibition ou d’une suppression de nature fonctionnelle ou lésionnelle d’un niveau supérieur de fonctionnement. Les signes positifs sont dits libérateurs et procèdent de l’autonomisation d’un niveau de fonctionnement inférieur, habituellement intégré et contrôlé par la hiérarchie structurale (par exemple la moria frontale dans la démence de Pick, avec sa libération d’« instincts » sexuels par désinhibition des processus frontaux).

Relevons que les termes positif et négatif sont utilisés par Freud pour caractériser toute pathologie et « établir la différence entre inhibition et symptôme » (Freud, 1926). Une distinction du même type est présente chez Racamier, qui a proposé les termes de « versant chaud » et « versant froid » de la schizophrénie désignant pour le premier « la violence intrusive, la tendance aux rapports de transfusion psychique, la symptomatologie expansive et variable », et pour le second « la défense réfrigérante contre les affects, l’établissement de distances rigides, les symptômes à prédominance stéréotypique » (Racamier, 1971 ; 1993. Cf. Kapsambelis, 2011, p. 183).

La dissolution détruit ainsi les niveaux les plus conscients, et fait apparaître les niveaux inférieurs maintenus normalement sous le contrôle des centres supérieurs. La dissolution désinhibe et libère ce qu’il y a de plus élevé dans l’inférieur.

Fidèle au jacksonisme, Ey précise que le manque d’une fonction peut donc engendrer l’excessif développement d’une autre, jusqu’au saut dans le pathologique : « Telle est la téléologie impliquée dans la hiérarchie des fonctions nerveuses que l’idée d’intégration en fait un plan, une logique, les fonctions inférieures ou instrumentales “contrôlées” par le highest level se subordonnant comme les mots à la syntaxe, les moyens à la fin » (Ey [1938], 2000, p. 55-56).

Relevons que cette manière de voir la pathologie mentale comme « maladie de l’évolution des fonctions » est la même que celle de Janet dans Les névroses (cf. supra). Postulant le principe d’un organisme vu comme un devenir, H. Ey refuse le principe d’un vivant réductible aux seules lois physico-chimiques : la place de Janet (Chazeaud, 2004) ainsi que celle de S. Freud ne sont donc pas étrangères à sa conception.

Aussi, c’est au nom de cette proposition générale que H. Ey cherchera à rompre avec la conception statique de la personnalité proposée par la psychiatrie « héréditariste » de son époque, celle qui se reconnaissait dans la « doctrine des constitutions ».

Dès lors, résumons le modèle organo-dynamique de H. Ey :

– L’organisme et le psychisme sont interdépendants dans un édifice hiérarchisé qui résulte de la maturation nerveuse en même temps que de la conscience de la personne.

– La maladie mentale est l’effet d’une destruction, donc d’une anomalie de développement de cet édifice.

– Le processus organique est l’agent de cet accident évolutif.

– La maladie mentale représente un essai d’organisation positive de l’individu pour se défendre contre cet accident, désorganisant négativement le sujet.

Ey définit alors la maladie mentale comme une forme de régression ou d’arrêt de développement de la vie psychique déterminée par un trouble de son substratum organique. De ce point de vue, la critique est évidemment de minimiser les forces passionnelles inconscientes et conflictuelles en jeu alors qu’elles contribuent largement à subvertir toute organisation évolutive.

Le versant négatif qui amène le symptôme psychique doit en effet amener à une mise en garde : il n’est ni prudent, ni raisonnable d’inférer directement, du trouble organique à sa matérialisation dans et par le symptôme (mécanicisme aujourd’hui évident dans le DSM-IV), de la même manière que l’on ne peut inférer la structure psychique d’un symptôme : un symptôme obsessionnel ne signe pas forcément une névrose obsessionnelle ou un Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : il peut renvoyer par exemple à une défense contre une désorganisation psychotique, schizophrénique.

Il y a, en fait, toujours un « écart organo-clinique » de la même manière qu’il y a un écart entre symptôme et structure. Comme le remarque C. Smadja (2008), cette approche de la pathologie sous-entend qu’il y a un processus de réorganisation dans le processus de désorganisation et il y a toujours un événement psychique dans le fait psychopathologique.

Le versant positif accueille ainsi pour Ey, toutes les productions de la création artistique, de l’inspiration poétique, de la « folie ». Ey donne une place importante à la psychanalyse même s’il en combat l’impérialisme, en utilisant ses concepts et désirant compléter Freud plutôt que le remplacer.

Cette conception hiérarchisée des niveaux d’organisation de plus en plus complexes, tant dans le domaine des systèmes (biologique, organique et psychique) que dans celui de l’organo- et psychogenèse sera, remarque Smadja, importé dans la théorisation psychosomatique psychanalytique de Marty (notions de régression, de désorganisation progressive, d’automation et de programmation).

Concluons en soulignant que la nosologie d’Henri Ey constitue encore aujourd’hui en France une référence en la matière. Le conflit scientifique entre la classification de l’American Psychiatric Association – ancêtre des DSM – et celle d’Ey commença dès la disparition de la notion de névrose en 1951, alors que le Pr Pichot s’intéressait au DSM et à la CIM, en particulier depuis les colloques de Zurich en 1957.

8. La question de « l’internationalisation » des classifications psychiatriques

C’est dans les années 1950-1960 qu’il a fallu trouver des « normes » internationales de référence concernant les troubles psychiatriques même si, nous l’avons vu, les classifications des maladies mentales remontaient à Boissier de Sauvage et Ph. Pinel et avaient évolué en fonction des écoles de pensée.

En 1934, l’American Psychiatric Association adopte une classification en 17 classes, prémices du DSM de 1952 où apparaissent certaines psychoses de l’encéphalite épidémique, le regroupement des psychoses des maladies infectieuses, des psychoses séniles et des psychoses par affections cérébrales.

Comme le remarque Fineltain, « d’autres pays bien entendu possédaient leurs propres classifications. En Amérique latine, une étude brésilienne de 1954 porte sur 1 187 cas cliniques hospitalisés : psychoses infectieuses (0,77 %), psychoses autotoxiques (8,70 %), psychoses exotoxiques (4,90 %), démences précoces (14 %), délires systématiques, paraphrénies (6 %), paranoïa (3 %), psychoses d’involution (2,90 %), psychoses par lésions cérébrales (11,70 %), psychoses maniaco-dépressives (7,80 %), paralysie générale (3,5 %), psychoses épileptiques (13,30 %), névroses (11,7 %), psychopathies constitutionnelles (0,12 %), arriérations (11,5 %). Ainsi la schizophrénie (démences précoces) y représente-t-elle 14 % alors que dans d’autres pays de grande culture psychiatrique, dans les services spécialisés, elle atteint 50 %. L’examen du sens de cette discordance s’imposait à nous tous ».

Si le DSM est une classification américaine, dans ces mêmes années, l’OMS commence à mettre en place une classification internationale, la CIM (Classification internationale des maladies ; en anglais : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, CID). Cette dernière reprend la classification de l’ensemble des maladies et des problèmes de santé connexes du médecin français J. Bertillon, basée sur une très vaste variété de signes, de symptômes, lésions traumatiques, empoisonnements, circonstances sociales et causes externes de blessures ou de maladies.

En 1968, l’INSERM élabore une « classification française des troubles mentaux » tenant compte de la CIM-8.

Dates d’élaboration de ces différentes classifications

1948

CIM-6 et DSM-I

1968

CIM-8 et DSM-II

1974

CIM-9 et DSM-III (1984 en France)

1987

DSM-III-R (« R » pour « révisé ») (1989 en France)

1994

CIM-10 et DSM-IV (1996 en France)

2000

DSM-IV-TR

2013

DSM-V

9. Les DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

9.1. Historique

Le DSM, rédigé par l’American Psychiatric Association, se présente comme un vaste catalogue multiaxial multipliant les catégories psychiatriques. En 1952 et 1968, les deux premiers DSM étaient axés sur les catégories de la psychanalyse, c’est-à-dire sur une nomenclature des affections psychiques qui correspondait à l’étude de la subjectivité consciente et inconsciente : on y distinguait des normes et des pathologies, des névroses, des psychoses, des dépressions, etc.

En 1952 le DSM-I identifie 60 pathologies ; en 1968 le DSM-II en identifie 145 ; en 1974 le DSM-III en dénombre 180 ; en 1987 le DSM-III-R en dénombre 292 ; en 1994 le DSM-IV en compte 350 !

Le DSM-I présente des étiologies présumées.

Le DSM-II présente un glossaire et des définitions.

Le DSM-III change les paradigmes et introduit des « critères explicites » ainsi que « la priorité à la fiabilité (interjuge) plutôt qu’à la validité ».

Le DSM-III-R élargit les critères et propose une approche hiérarchique.

Le DSM-IV introduit les notions de handicap, de « dysfonctionnement » et de « souffrance significative » en démultipliant les troubles « non spécifiés » (prise en compte de la comorbidité).

Le DSM-V à venir (2013) se veut prendre une dimension transnosographique, « étiologique liée aux données des neurosciences », et va jusqu’à s’élargir à nombre de symptômes et syndromes normaux de la vie psychique : deuil, passion amoureuse, etc. (cf. The 15th World Psychiatric Association Congress, Buenos Aires, Argentine, 18-22 septembre 2011).

Ainsi, à partir des années 1970, sous la pression des laboratoires (indiquant la présence de « conflits d’intérêts » allant à l’encontre de toute déontologie scientifique) et des départements de psychiatrie comportementale et des neurosciences (Kirk et Kutchins), soucieux de réintégrer la psychiatrie dans la neurologie et de créer une vaste science du cerveau où seraient assimilées des maladies dégénératives et des névroses légères, cette approche des premiers DSM (I et II) dite, encore à l’époque, « dynamique », sera contestée sur sa droite pour son absence de scientificité biologique et sur sa gauche pour son incapacité à penser l’évolution des mœurs.

Kirk et Kutchins compilent de façon très édifiante les critiques émises sur divers aspects du DSM par des psychiatres, des psychologues ou des pharmaciens : ils notent les conflits d’intérêts qui le sous-tendent, les dangers posés par des approches statistiques et descriptives de type « liste de symptômes », les conséquences du « façonnage de maladies » (disease mongering) en fonction des considérations commerciales (gestion des stocks des nouveaux psychotropes à écouler ou susceptibles d’élargir le marché, etc.).

Le tournant organiciste, comportementaliste et « a-théorique », antipsychanalytique puis antipsychopathologique, se situe dans les années 1980 avec le DSM-III. Spitzer, président du comité de l’American Psychiatric Association préparant le DSM-III, affine des recueils standardisés de la symptomatologie à partir d’un programme de diagnostic informatisé. Pour lui, le concept de schizophrénie doit être suffisamment stable, les hôpitaux psychiatriques américains accumulant des erreurs de diagnostic. Quant aux névroses, héritage janetien et freudien, elles disparaissent dans le DSM-III, du moins sous cette dénomination, continuant toutefois à figurer comme une catégorie assez hétérogène dans la CIM-10 par exemple en F40 et F48, « troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes ».

En 1987, dans le DSM-III-R, six catégories ont été supprimées et d’autres renforcées. Les « Troubles de l’identité sexuelle » disparaissent en tant que tels et sont intégrés dans la catégorie des « troubles de la personnalité autrement non spécifiés ». Apparaissent alors les « troubles dysphoriques prémenstruels » et les « troubles de la personnalité masochiste ».

Autre exemple, dans le DSM-IV, le trouble autistique se voit renforcé par le syndrome de Rett, le syndrome de Heller, le syndrome d’Asperger et l’autisme atypique. Dans le futur DSM-V, l’autisme d’Asperger est rebaptisé « Autisme de haut niveau » (no comment…).

Toujours concernant les enfants, les troubles du comportement (premières descriptions remontant à Wallon en 1925 dans L’Enfant turbulent, puis Dopchie [1968], « Le syndrome hyperkinétique », in La Psychiatrie de l’enfant et G. Diatkine [1997], « Syndrome hyperkinétique de l’enfant et position dépressive », in Le Mal-être, monographie de la SPP), complexifiés aujourd’hui par les déficits de l’attention avec hyperkinésie (ADHD : Attention-Deficit Hyperactivity Disorder), deviennent l’objet d’une approche neurodéveloppementale, objectiviste et quantitativiste demandant des critères psychométriques et, sous couvert de « handicap scolaire », se veulent valider le « tout médicament » issu d’une conception organique et neurobiologique de la maladie qui sous-estime la prise en compte du contexte social et familial (épigenèse).

Dans ce contexte, les prescriptions d’amphétaminiques deviennent un geste médical, neuropédiatrique le plus souvent, de plus en plus banalisé en dépit des effets secondaires. Relevons qu’aux États-Unis le problème du traitement de ce comportement a été « résolu » par l’emploi extensif d’un médicament dérivé amphétaminique : le phénylato-méthyle consommé par près de trois millions d’enfants. Les ordonnances de Ritaline®, de neuroleptiques et d’antidépresseurs ont été triplées de 1991 à 1995 pour les petits Américains, particulièrement pour les moins de 4 ans (Coyle, 1992, p. 1059).

Le point de vue neurocognitivo-développemental sous-estime, outre les facteurs psychiques, ceux liés à l’environnement comme la présence abusive devant la TV ou la stabilité du couple parental. Une étude américaine a mis en évidence l’effet néfaste de la télévision sur les résultats scolaires (Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, mai 2007). L’article du journal Le Monde (13 juin 2007, p. 34) qui rend compte de cette recherche précise qu’en France la durée devant la télévision est en hausse depuis le début de l’année chez les enfants de 4 à 14 ans (+ 8 minutes/jour). Elle s’établit à 2 h 20/jour.

Les chercheurs ont ainsi pu montrer :

1) qu’un enfant de 14 ans qui passe plus d’une heure par jour devant la télévision court un plus grand risque d’échec scolaire et de trouble de l’attention que ceux qui la regardent moins longtemps ;

2) que c’est bien la consommation télévisuelle qui cause des problèmes d’attention et non l’inverse : M. Perez (Psychiatrie : « Les troubles accrus des enfants du divorce », Le Figaro du 5 juin 2007) note qu’« une étude canadienne parue dans le journal de l’Association médicale canadienne révèle que les enfants dont les parents se sont séparés ont deux fois plus de risque d’être traités par un psychotrope pour des troubles de l’attention ». La journaliste explique que « pour mener ce travail à bien, Strohschein a sélectionné dans le cadre d’une vaste enquête prospective sur la santé des enfants et des adolescents, menée entre 1994 et 2000, 4 874 enfants qui, en 1994, vivaient encore avec leurs deux parents » (Strohschein [2007], « Prevalence of Methylphenidate Use among Canadian Children Following Parental Divorce », Canadian Medical Association Journal, June 5, 176, 12 : 1711-1718). « Elle a ensuite comparé le taux de consommation de Ritaline®, un médicament destiné à traiter les troubles de l’attention et l’hyperactivité, chez ceux dont les parents avaient divorcé entre 1994 et 2000 et ceux dont les parents étaient restés ensemble pendant cette période », poursuit M. Perez : « les résultats soulignent d’abord que 633 enfants pendant cette période ont eu à subir la séparation de leurs parents. Ils révèlent ensuite que 6,1 % des enfants dont les parents avaient divorcé recevaient de la Ritaline®, contre 3,3 % pour ceux dont les parents vivaient en couple ».

M. Perez s’interroge : « Les enfants de divorcés vivent-ils des situations particulièrement stressantes ? Ou bien bénéficient-ils plus de consultations préventives en pédopsychiatrie qui les conduiraient à prendre plus de médicaments ? » La journaliste note ainsi que « cette étude est intéressante parce qu’elle pose des questions qui font aujourd’hui défaut, même si elle n’y répond pas ». M. Perez cite le Dr H. Desombre, pédopsychiatre (CHU-Lyon), qui remarque que « les enfants dont les parents sont divorcés souffrent plus souvent de dépression que les autres. […] Je vois en consultation un grand nombre d’adolescents en situation de crise grave ou pour des tentatives de suicide. Or, 85 % d’entre eux sont issus de familles dont les parents sont séparés ». Le Dr J. Maillet, pédopsychiatre à Lyon, relève pour sa part qu’« il y a peu de publications scientifiques solides sur les conséquences du divorce chez l’enfant » (Pirlot, 2009, p. 20 sq.).

Revenons aux catégories DSM.

Dans le DSM-IV, la sémiologie psychiatrique s’y présente en douze catégories de « troubles » principaux :

1. les troubles de la présentation, les troubles de la mimique, les troubles psychomoteurs,

2. les troubles de l’expression verbale, les troubles des conduites instinctuelles,

3. les troubles des conduites sociales,

4. les troubles de la conscience de soi,

5. les troubles de la vigilance,

6. les troubles de l’humeur, les troubles des perceptions, les troubles de la mémoire,

7. les troubles du jugement,

8. les troubles de la pensée (dans son cours : bradypsychie, tachypsychie, barrage, fading, pensée tangentielle) ; dans son contenu (obsession, phobie, idée délirante) ; trouble de l’imagination ; fabulation ; mythomanie ; pathomimie ; syndrome délirant)

9. les troubles du vécu corporel,

10. les troubles du comportement (sexuel, alimentaire, etc.),

11. les troubles du sommeil,

12. les troubles instrumentaux (aphasie, agnosie, apraxie).

Ces catégories se croisent avec des axes :

Axe 1 : troubles cliniques (troubles mentaux, troubles de l’humeur, troubles anxieux, consommation de substances, troubles psychotiques, etc.) ;

Axe 2 : troubles de la personnalité ;

Axe 3 : troubles ou affections physiques associées (santé physique) ;

Axe 4 : problèmes sociaux et environnementaux. Cet axe permet de voir ce qui a pu se passer de grave (facteur déclenchant, traumatismes, etc.) dans la vie du sujet. Ce peut être par exemple une situation de stress particulière, des difficultés socio-économiques ;

Axe 5 : évaluation globale du fonctionnement du sujet et son adaptation générale, troubles liés aux solvants volatils.

Les « troubles du comportement addictifs » font partie de l’axe 1 et se « découpent » ainsi : troubles liés à la nicotine ; troubles liés aux opiacés ; troubles liés à la phencyclidine (PCP) ; troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; troubles liés à plusieurs substances ; troubles liés à une substance autre (ou inconnue).

Si l’on s’inspire du DSM-IV, cela donne l’exemple suivant que rapportent Pedinielli et Fernandez (2005, p. 80).

Exemple clinique tiré du DSM-IV – Cas cliniques

Mlle R. a 34 ans et est célibataire. Elle vient consulter parce qu’elle a du mal à faire face depuis le décès de sa mère il y a trois mois. Elle a toujours habité chez ses parents et elle avait été particulièrement proche de sa mère depuis que celle-ci était devenue veuve à la suite de la mort de son mari il y a vingt ans.

Mlle R. a toujours été très timide et a perpétuellement redouté d’être jugée avec sévérité, ridiculisée ou embarrassée dans les relations sociales. Elle dépendait pour cette raison de sa mère qui prenait en main ses affaires et organisait pour elle sa vie sociale. Sa mère s’est toujours occupée de la gestion de la maison et des relations avec les artisans, elle aidait Mlle R. à choisir ses vêtements et organisait ses vacances. Mlle R. ne sort pas avec des amis et est habituellement trop timide pour aller à des fêtes ou pour sortir avec des personnes que les relations de sa mère voudraient lui présenter. Elle n’a jamais connu aucune relation amoureuse. Mlle R. a une amie proche qu’elle fréquente depuis l’école primaire et qu’elle décrit comme une personne qui lui ressemble beaucoup. Elles passent le week-end à acheter des livres d’occasion et à aller au cinéma ensemble. Hormis cette amie, la vie sociale de Mlle R. était centrée, jusqu’à ce qu’elle se retrouve orpheline il y a trois mois, sur les amies de sa mère qui venaient régulièrement jouer aux cartes.

Mlle R. a fait ses études à l’université locale et s’est spécialisée comme bibliothécaire documentaliste. Après la remise de son diplôme, elle obtient un emploi dans la bibliothèque municipale par l’entremise des relations de sa mère. Elle dit qu’elle n’est pas du tout contente de son travail actuel mais qu’elle est incapable d’affronter les entretiens d’embauche pour chercher autre chose.

Diagnostic DSM-IV, Axe 1 : phobie sociale, type généralisé, deuil ; Axe 2 : personnalité évitante, personnalité dépendante ; Axe 3 : gastrite, récurrente ; Axe 4 : décès récent de la mère ; Axe 5 : EGF = 60 (actuel), 70 (niveau le plus élevé de l’année écoulée). On notera le style descriptif de la présentation, sans qu’une seule fois son discours ni ses positions subjectives ne soient cités. S’est-on contenté de l’écouter pour faire ce résumé des principaux signes cadrant avec les diagnostics cités ? A-t-on été amené à lui poser des questions précises ? demandent les auteurs…

9.2. Critiques de la sémiologie des DSM

Les DSM, et à un moindre degré la CIM-10, font ainsi prévaloir une approche purement descriptive, factuelle, comportementale et statistique des troubles mentaux sans référence aux conflits ni aux souffrances psychiques. La démarche est taxinomique (classifications syndromiques), réévaluant certaines pathologies selon un axe où toute dimension conflictuelle et historique du sujet se trouve écartée (contrairement aux classifications psychopathologiques). Les mots névrose et perversion ont été éliminés, ce dernier ayant été remplacé par le terme vague de « paraphilie ».

Dans une démarche qui se veut à multiples étages et croisements, on multiplie les possibilités de porter ces diagnostics, soi-disant de plus en plus fins, en ajoutant tel ou tel item à partir de telle ou telle entrée. Nul n’est besoin de réfléchir sur le sens du symptôme : tel ou tel symptôme + telle ou telle entrée supplémentaire symptomatique ou sociale = tel diagnostic = tels médicaments.

Ainsi la durée est le critère qui décide de la pathogénie, de la gravité d’un symptôme : plus de six mois, vous êtes malade, moins de six mois, non.

L’autre critère est, implicitement ou explicitement, celui du rôle des neuroleptiques dans l’évolution des nosologies aux États-Unis comme en France. Sur un mode de pensée syllogistique, ce serait donc l’efficacité d’un traitement aux antidépresseurs sérotoninergiques qui confirmerait un diagnostic de dépression appréhendé à partir de quelques « signes » codifiés.

Car chaque entité est, dans les DSM, précédée d’un code, de telle sorte que les administrations ont la possibilité de faire des statistiques sur le nombre de patients hospitalisés ou vus en consultation : par exemple les « troubles des apprentissages » sont précédés du code : F81.0 [315.00]. Les troubles liés à la cocaïne sont divisés en une multitude de sous-groupes (de F.14.0x [292.89] pour « intoxication à la cocaïne avec perturbation des perceptions », à F14.9 [292.9] : « trouble lié à la cocaïne, non spécifié », c’est-à-dire « non classable dans les catégories ci-dessus »). Passionnant !

Le diagnostic de la schizophrénie se trouve restreint au profit des « troubles affectifs » ou affective disorders, incluant la forme schizo-affective au profit des « troubles de la personnalité », mais aussi de l’entité « troubles schizophréniformes » incluant les « schizophrénies aiguës ». Ceci est très ennuyeux car se trouvent éliminées les formes cliniques des délires aigus comme la « bouffée délirante » française, les paraphrénies, la PHC (Psychose hallucinatoire chronique).

La paraphrénie, « délire fantastique » ou « délire d’imagination de Dupré », a toujours été décrite en France comme un délire riche et fantastique coexistant avec une vie quasi normale en société. Or, comme le remarque Fineltain, pourtant favorable aux classifications DSM, avec la « “paraphrénisation de la schizophrénie” on a voulu désigner de cette façon l’évolution améliorée de la psychose schizophrénique dans un sens plus adaptatif. D’une façon plus générale on parle encore de la paraphrénisation d’une psychose délirante. Faut-il une révision du concept de paraphrénie ? Je ne le pense pas. La paraphrénie a été comparée à tort par nos collègues américains à la schizophrénie paranoïde. Mais les capacités d’adaptation sociale, l’intelligence et les affects de ces patients sont préservés ». Ainsi l’auteur pense que l’entité paraphrénie reste pertinente et que son absence dans le DSM la rend, à tort, apparentée à la psychose atypique, au trouble schizo-affectif ou au trouble délirant, alors que le pronostic est tout à fait différent des schizophrénies paranoïdes. « Il n’est donc pas raisonnable de l’effacer de nos nosologies à des seules fins de compatibilité avec les formats du DSM-IV ou de la CIM-10 » (Fineltain, 2011).

Le même auteur formule la même critique de l’effacement dans les DSM de la Psychose hallucinatoire chronique qui désigne des cas riches en hallucinations psychiques ou pseudo-hallucinations dans lesquels domine l’automatisme décrit par de Clérambault en 1920. Il faut dire que la confusion entre la sémiologie des PHC et la schizophrénie existe depuis 1965. Mais cette tendance « est très évidente dans la psychiatrie anglo-américaine, et bien entendu dans les DSM. Et cependant ce diagnostic caractéristique de la nosologie française prouve encore sa pertinence », écrit l’auteur, puisque dans la PHC les moments féconds sont une résurgence très productive du délire, le petit automatisme mental de Clérambault y étant d’une très grande importance clinique.

Ignorant l’histoire des classifications, la psychopathologie, et les notions d’économie psychique (la force des pulsions), ainsi que les notions de conflit psychique interne ou de développement psychosexuel (les stades oral, anal, phallique et génital du développement libidinal et relationnel), les psychiatres cognitivistes des DSM-III, IV et IV TR, neuro-cognitivo-développementalistes, fascinés par le formel et la classification, font ainsi table rase des savoirs acquis en psychopathologie, en psychanalyse, en philosophie et en phénoménologie.

Pour prendre un exemple, les obsessions et les compulsions seraient hors de tout contrôle conscient du sujet, donc « egodystoniques », et ne correspondraient pas à des « problèmes de la vie réelle ». « Excessives », elles seraient donc sans rapport « de manière réaliste » avec les situations qu’elles tentent de neutraliser.

Outre la pauvreté scientifique et clinique de ces descriptions, on remarque que les tenants des DSM ne conçoivent la réalité que sous la forme de « vie réelle », ramenant celle-ci à la vie concrète, factuelle, palpable. Outre que cette manière de rabattre la réalité sur le réel concret et factuel relève d’une « pensée opératoire » déjà décrite chez les patients psychosomatiques ou adonnés aux comportements addictifs, elle fait fi des apports de la psychanalyse depuis plus d’un siècle avec Freud, et signe l’abandon de sa Neurotica, à savoir l’existence d’une réalité psychique à côté de la « réalité du réel ». Évidemment, ne pas tenir compte de la réalité psychique relève d’une posture idéologique qui consiste à ne considérer que le comportement, comme nous le faisons pour les animaux.

9.3. 165 millions de malades mentaux en Europe ?

Tandis que le DSM-II – l’édition de 1968, que Spitzer avait aidé à réviser, utilisait 180 catégories de maladies mentales parmi lesquelles une seule forme générique de « névrose d’angoisse » –, le DSM-III-R (« R » pour « révisé ») en dénombrait finalement 292, un nombre que le DSM-IV, publié en 1994, porterait à 350 ! Pour le dire autrement, en vingt-six ans seulement, le nombre total de troubles mentaux qu’une population ordinaire est susceptible de présenter a presque doublé. Un résultat étonnant. Comme le remarque Healy, les nouveaux paramètres intégrés à la définition de la seule dépression ont eu pour effet « une multiplication par mille [des cas déclarés], malgré l’existence de traitements censés soigner cette terrible infirmité » (Lane, 2007, p. 66).

« Troubles mentaux : l’escroquerie » titrait en 2012 la prestigieuse revue scientifique française La Recherche (n° 465, juin). En effet si l’on en croit les psychiatres adeptes du DSM, il y aurait 165 millions de malades mentaux en Europe. Ce chiffre a été obtenu, de manière critiquable (Duval, 2012), par une équipe allemande (Wittchen, 2011) qui utilise le DSM-IV en additionnant les troubles sévères et d’autres qui le sont beaucoup moins : 27 « maladies » mentales sont ainsi prises en compte allant de maladies graves (troubles bipolaires, schizophrénie, démences, etc.) à la dépression (6,9 %), les troubles anxieux (14 %), l’insomnie (7 %), le déficit de l’attention avec hyperactivité (5 %) et les troubles de la somatisation (4,9 %)…

Ainsi la confusion consistant à mettre ensemble pathologies lourdes et celles réactionnelles à des situations de « stress » de la vie moderne, légitime le recours à des prescriptions de psychotropes alors que des études épidémiologiques sérieuses (Demailly, 2011) montrent suffisamment qu’en la matière il convient de séparer les troubles psychiatriques sévères de ces pathologies réactionnelles (Cheng, 2011).

Comment en est-on arrivé, demande M. Corcos (2011), à désigner des actes, des gestes, des comportements, des conduites humaines, fussent-ils « fous », par un langage administratif et une codification chiffrée, les enfermant dans un contenant (de pensée mathématisée), si serrés qu’on les a vidés de leurs contenus ? (p. 186). L’auteur de rappeler que C. Bernard, dans son Introduction à la médecine expérimentale (1865), « soulignait déjà qu’en se fondant sur la statistique, la médecine ne pourrait jamais être qu’une “science conjoncturale” » (p. 70), propos renforcés par ceux de A. Trusseau écrivant dans son Introduction aux cliniques médicales de l’Hôtel-Dieu (1861) que la méthode numérique « est le fléau de l’intelligence : elle fait du médecin un comptable serviteur passif des chiffres qu’il a superposés ».

« L’athéorisme » revendiqué des DSM se veut le parangon d’une « scientificité », alors que dans les sciences physique, mathématique, biologique (Darwin), la théorisation n’est pas synonyme d’un abaissement scientifique mais, au contraire, le fruit d’une réflexion qui infère des faits/résultats issus d’observations empiristes ou expérimentales des lois générales de causalités regroupées dans la construction d’un « appareil » théorique dont la cohérence s’édifie, se partage et se solidifie grâce aux (générations de) chercheurs du même champ disciplinaire. Théorisation n’a donc jamais été, en science, synonyme de charlatanisme, sauf chez les psychiatres « DSMistes », pour qui l’activité de l’esprit théorisant est synonyme de délire, preuve s’il en est d’une phobie mentale et intellectuelle (inquiétante) qui sous-tend la nouvelle orientation « chimiatrique » de leur discipline.

Cet athéorisme « DSMiste » se conjugue, remarquons-le, avec l’asexuel propre à cette approche obsessionnelle et statistique des troubles psychiques, bien pratique pour les RIMP (Recueil d’informations médicalisées en psychiatrie), ex-PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information). Aussi, bien malgré lui, les DSM tendent à accréditer l’idée freudienne selon laquelle l’activité sublimatoire théorisante relève bien de la pulsion sexuelle… et qu’à vouloir éliminer l’une, on éliminerait l’autre…

9.4. Dérive nosographique du DSM-V

Cette dérive pathogénique s’accentue avec le futur DSM-V (prévu en 2013) : de nouveaux syndromes vont en effet être ajoutés, tels que l’activité sexuelle libertine, l’apathie, la timidité, l’amour de la gastronomie ou encore le plaisir de se promener pendant des heures sur Internet. « La médicalisation des émotions banales » (Sargueil, 2012) devient ainsi une cible de choix à diagnostiquer et traiter pharmacologiquement ou par « déconditionnement ». La régression épistémologique, qui sous-tend cette extension pathogénique, redevient celle d’une conception des maladies mentales résultant d’atteintes organiques ou de fonctions nerveuses comme à la fin du XIXe siècle : ainsi le TOC remplace toute l’approche psychoénergétique de Janet et psychodynamique de Freud qui ont permis de comprendre l’apparition d’obsessions-compulsions chez tel ou tel sujet en fonction de son histoire.

Ce qu’il faut comprendre, c’est que les termes tels que trouble de la personnalité évitante ou phobie sociale ne sont pas seulement descriptifs : ils sont aussi prescriptifs ! Le simple fait de les inclure dans un Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux accrédite l’idée qu’ils constituent pour de bon des maladies mentales nécessitant des soins psychiatriques et, plus encore, des médications.

Le site français de Psychomédia, à propos de la sortie du DSM-V, écrit : « Des experts britanniques en santé mentale ont mis en garde dans une conférence de presse, contre les conséquences négatives potentielles de l’ajout de plusieurs nouveaux diagnostics dans la nouvelle édition du DSM. Presque tout le monde pourrait, avec le DSM-V, se voir attribuer une étiquette de trouble mental. »

Dans la revue Prescrire datant de septembre 2010, on peut même lire : « Une analyse des documents internes de l’Association américaine de psychiatrie a montré à quel point les différentes versions de son DSM ont été rédigées avec un manque de rigueur et un arbitraire confondants, alors qu’il s’agit de son manuel de “référence” pour le diagnostic et la recherche en psychiatrie. Le DSM-V semble malheureusement sur la même voie. Le chef de projet de l’élaboration du DSM-IV, 1994, tire la sonnette d’alarme au sujet des travaux préparatoires au DSM-V. Le projet comporte de nouvelles “pathologies” qui seront banalisées “particulièrement après le marketing des firmes pharmaceutiques toujours très actives”. »

Tout ceci risque fort de mettre inutilement des personnes sous des traitements peu efficaces, chers, et surtout aux effets indésirables importants (notamment les neuroleptiques dits atypiques) au motif qu’ils présentent par exemple un « risque de syndrome psychotique », un « trouble mixte anxiodépressif », un « trouble neurocognitif mineur », un « trouble alimentaire compulsif » ou encore un « trouble de l’humeur et du comportement avec dysphorie ».

Les seuils de diagnostic dans ce DSM-V se trouvent abaissés : par exemple le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention (ADHD, cf. supra) voit le nombre de symptômes nécessaires à son diagnostic chez l’adulte être divisé par deux ! Pareillement concernant l’addiction : on en vient à confondre l’abus d’une substance et la dépendance à une substance. Nec plus ultra, la dépression suivant un deuil n’est plus un affect normal, nécessitant un « travail de deuil » (Freud, 1915) mais une maladie (!) – à laquelle, évidemment il convient de prescrire des antidépresseurs sérotoninergiques…

Tout ceci, évidemment, ne va pas sans poser problème aux cliniciens qui utilisent ce bréviaire taxinomique. Tout récemment, certains se sont demandé si « les catégories psychiatriques étaient dépassées ? » (Adventer).

10. CIM : Classification internationale des maladies / ICD : International Classification of Diseases

La CIM-10 comprend trois volumes, publiés respectivement en 1993 (vol. 1), 1995 (vol. 2) et 1996 (vol. 3). C’est aussi une classification statistique, mais qui prend en compte des facteurs répondant à des préoccupations de santé publique. La classification des maladies y est mono-axiale : chaque maladie ne correspond qu’à un seul code, afin de limiter les ambiguïtés de classement. L’OMS a prévu des révisions décennales : la première a été publiée en 1996, suivie d’autres selon un rythme annuel, la version « 11 » (CIM-11) est en préparation.

Le chapitre V (F) concerne les troubles mentaux et du comportement. Elle est construite autour de 6 axes, par exemple le stress posttraumatique fait référence à une causalité, l’abus de substance à un produit et les troubles de l’humeur à une symptomatologie. Aussi, l’évolution dans le DSM-V et la CIM-11 va poser des difficultés de mise en application dans leur utilisation.

DSM oblige, cette classification psychiatrique n’est nullement utilisée aux États-Unis, ce qui pose un problème au niveau international et au sein de l’Association mondiale de psychiatrie.

La CIM-10 ne propose que les quatre premiers caractères, par exemple la schizophrénie : F Troubles mentaux et du comportement – 2 Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants – 0 Schizophrénie – 1 Type hébéphrénique – 0 Évolution continue. Le code utilisé sera F.20.10. Le 0 situé à la fin n’est pas donné par la CIM-10 mais par des conventions acceptées par la spécialité.

La classification a été obtenue après revue de la littérature, par consensus d’experts de différents pays réunis par le président de l’Association mondiale de psychiatrie, N. Sartorius.

Concernant les compatibilités entre les DSM et la CIM :

Code CIM-10 DSM-IV-R :

F21. Trouble schizotypique. Personnalité schizotypique (axe II)

F22. Troubles délirants persistants. Trouble délirant (axe I)

F24. Troubles délirants induits. Trouble psychotique partagé (axe I)

F33. Trouble dépressif récurrent. Trouble dépressif majeur récurrent (axe I)

Relevons enfin que si les névroses ont disparu dans les DSM-III, IV et V, elles demeurent dans la CIM-10 en 1992 (dans F40, F48 : troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et somatoformes).

11. Psychotropes et nosographie

Si, dans les années 1960, au début des prescriptions des premiers médicaments psychotropes, les psychiatres se sont intéressés à la « relation médicamenteuse » (Green, 1961) pour prendre en compte l’investissement du médicament à la fois par le patient et le médecin/thérapeute (conflit, signification agissante, médicament-écran, médicament-béquille, médicament-lait, impact sur le corps, sur les pulsions, valeur symbolique du médicament, etc.), si progressivement fut défendue l’idée de cothérapie ou de thérapie bifocale (chimiothérapie et psychothérapie) – avec la condition que le prescripteur ne soit pas le thérapeute pour éviter les conflits entre les deux modes thérapeutiques –, force est de constater que cette époque n’a que peu fécondé une réflexion pratique et théorique sur les conséquences nosologiques qu’a entraînées l’introduction des psychotropes (hormis Kapsambelis, cf. infra).

Les neuroleptiques, et plus largement les psychotropes, ont d’ailleurs joué un rôle ambigu dans l’évolution des nosologies aux États-Unis, comme en France (cf. supra, chap. « DSM »). Un certain nombre de psychiatres font en effet reposer leur nosologie sur le seul impact des molécules psychotropes. Ce faisant ils renoncent aux modèles de la pensée médicale, mais plus encore à une démarche de pensée réellement psychopathologique dans l’appréhension du symptôme. Leur pensée est réductrice, de type syllogistique : l’effet (biochimique du médicament) est assimilé à la cause (le désordre biochimique supposé être à l’origine du symptôme) !

L’efficacité d’un traitement aux neuroleptiques atypiques confirmerait ainsi le diagnostic de psychose, comme la prescription d’antidépresseurs sérotoninergiques confirmerait un diagnostic de dépression ! Outre que cette médicalisation pharmacologique a de lourdes conséquences pour la capacité de fonctionnement mental du patient, outre le coût financier qu’elle implique, on saisit combien l’appréciation du seul symptôme – modèle du symptôme-cible : target-symptom – attribué en dehors du contexte intrapsychique, historique et culturel du patient, aboutit à des non-sens en terme thérapeutique.

Il n’est pas question ici de critiquer la prescription de traitement médicamenteux lorsque celle-ci s’impose. Les situations cliniques, aussi bien en pratique libérale de ville qu’à l’hôpital ou en clinique qui nécessitent ces médications existent bien. Toutefois, force est de constater quotidiennement les abus et, de fait, l’abrasion de toute réflexion nosographique et psychopathologique que cela entraîne. Il faut rappeler que le modèle du « symptôme-cible » remonte à la mise en place de la première classification de neuroleptiques, celle de Lambert et Revol, en 1960, ordonnée autour de deux axes, « sédatif » ou « incisif » (anti-hallucinatoire et anti-délirant). Les classifications ultérieures de Delay et Deniker (1961), puis celle de Deniker et Ginestet (1973), ajouteront un troisième axe, celui « désinhibiteur » ou psychostimulant. D’autres ensuite verront le jour : Bobon, 1966 ; Petit et Colonna, 1978, etc.

Comme le remarque Kapsambelis (1994, p. 27), ceci modifia passablement la nosographie : par exemple l’effet « désinhibiteur » de tel neuroleptique devint, dans les classifications de Delay, Deniker, Ginestet, « effet anti-déficitaire », faisant basculer la schizophrénie du côté de Kraepelin (déficit), plutôt que celui de Bleuler chez qui la composante autistique relève moins d’une inhibition que d’un clivage défensif précoce signant la perte de l’élan vital et de l’affectivité.

La deuxième application du modèle des « symptômes-cibles » fut le recours de plus en plus grand au modèle quantitatif des « échelles d’évaluation » des nouveaux produits pharmaceutiques sur les symptômes psychiatriques, repoussant toute appréciation psychopathologique de ceux-ci.

Avec les neuroleptiques, un phénomène déjà connu de la psychiatrie réapparaît : la « maladie thérapeutique ». Celle-ci a marqué l’histoire de la psychiatrie avec l’impaludation de la paralysie générale (1917) et l’insulinothérapie (cure de Sakel) dans la symptomatologie psychotique. C’est en effet une forme d’hypocondrie (iatrogène) qu’entraînent les neuroleptiques. Leurs effets secondaires, et les projections (délirantes) propres à l’état psychotique trouvant leur cible dans le corps, sortant celui-ci de son silence, amènent le sujet psychotique à présenter une forme d’hypocondrie accompagnant l’évolution de la pathologie, parfois la compliquant : en son temps, Magnan avait repéré que l’hypocondrie était fréquemment un « stade de prodrome » à un délire chronique (Maurel, 1975, cité in Kapsambelis, 1994, p. 84).

Cependant si les conditions de soin relèvent d’un bon holding, ce réinvestissement du corps par l’hypocondrie peut permettre au sujet psychotique une forme de perception de son unité, réorganisant l’image de soi en sortant de l’isolement sensoriel et l’hyperexcitation délirante. Le destin du narcissisme dans les états psychotiques chroniques est ainsi, pour Kapsambelis, d’être, avec l’introduction des neuroleptiques, de nouveau mobilisable, via des sensations corporelles d’abord inquiétantes, mais permettant progressivement de ressentir celui-ci. Dans la schizophrénie le même auteur souligne que la diminution de la dissociation et de la discordance peut amener à un réinvestissement narcissique du fonctionnement psychique lui-même, le patient retrouvant un Moi moins soumis aux aléas délirants, hallucinatoires et pulsionnels. Les effets psycho-réorganisateurs des neuroleptiques sont d’ailleurs beaucoup plus palpables dans les psychoses aiguës que chroniques, permettant un meilleur investissement de l’activité perceptive, et donc une meilleure différenciation Soi/non-Soi et, in fine, réappropriation subjective des sentiments, des affects et de l’identité, inclinant à penser ces neuroleptiques comme « les médicaments du narcissisme ».

12. Classification internationale des handicaps et Santé mentale et classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA)

Après les travaux de H. Ey, dont la communauté scientifique est en train de redécouvrir les innovations (d’après les auteurs de la Classification internationale des handicaps et santé mentale, cf. Azéma et Barreyre), le renouvellement nosologique récent face au modèle anglo-saxon est venu des pédopsychiatres. Ce sont eux (et au premier rang Misès, Lebovici ou Quemada à l’INSERM, également Kreisler : cf. infra) qui ont défendu avec conviction une vision d’orientation psychodynamique dans l’approche nosologique.

Ces efforts se sont concrétisés avec la présentation d’une Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA). Cette classification a été voulue, d’emblée, comme une classification biaxiale compatible avec le projet de révision de la CIM-10 qui constituait une alternative clairement affichée aux DSM-III et IV. De plus cette classification est apparue nécessaire du fait que les pouvoirs publics ont installé en 2007 un recueil d’informations médicales pour la psychiatrie (RIM-P : par exemple, PMSI) imposant l’utilisation de la dixième révision de la CIM (CIM-10) pour le recueil de données.

Ainsi une révision de la CFTMEA fut travaillée afin de proposer en 2012 (consultable sur le site Internet de l’Association française de psychiatrie et du syndicat des psychiatres français) une correspondance systématique, terme à terme, entre les catégories de la CFTMEA et la CIM-10, afin de parvenir à un « transcodage automatisé » d’un « logiciel à un autre » (Misès, Botbol et coll., 2012).

Il reste que des écarts conceptuels demeurent entre la classification internationale CIM qui s’appuie sur des critères symptomatiques et syndromiques et celle de la CFTMEA qui prend en compte les critères dynamiques, structuraux, psychanalytiques ainsi que ceux neuroscientifiques, neurocognitifs et sociologiques (Garrabé, Misès, 2012).

13. Nosologies psychiatriques selon les cultures

Afin de mieux saisir cette intrication entre faits culturels et faits psychiques, Devereux, dans Une théorie sociologique de la schizophrénie (1939) et La Schizophrénie, psychose ethnique ou la schizophrénie sans larmes (1965), a montré que la pathologie schizophrénique résulte des processus d’acculturation (Devereux, 1970, p. 217-221) constatant « l’absence quasi totale de schizophrénie dans les sociétés véritablement primitives ». Devereux ne nie pas l’existence de troubles mentaux dans ces sociétés, puisqu’il cite les Sedang qui comprennent dans leur société 5 % de troubles névrotiques ou psychotiques, mais il considère la schizophrénie comme un désordre fonctionnel, notre culture imprimant un mal mental aux aspects différents que celui préexistant à d’autres époques.

L’hypothèse de Devereux concernant la schizophrénie repose sur la constatation de difficultés d’orientation dans l’organisation sociale moderne engendrant des désordres fonctionnels chez nos contemporains (maître symptôme dans la schizophrénie), ce qui se retrouve dans nombre de profils d’adolescents addictés, violents ou « à problèmes ». Il souligne en 1939, puis en 1965, que l’organisation sociale moderne privilégie le développement d’une personnalité schizoïde, froide, ayant des difficultés d’expression des émotions, une affectivité coupée de la sexualité, celle-ci devenant fonctionnelle (ou addictive) ; en ce sens, la psychopathie comme l’état-limite sont des structures où le trouble de l’humeur et de la régulation psychique de l’affect est déterminant : des thymoschizies.

Dans nos sociétés, ces pathologies relèvent, pour Devereux, de l’aspect impersonnel des moyens modernes de communication, de l’effacement de la frontière entre réel et imaginaire, de l’infantilisme et l’adolescence prolongée, de la prévalence de l’image de la mère phallique et castratrice sur celle du père ferme et clément, et du développement de la personnalité avec des névroses de caractère.

Ainsi, les tableaux sémiologiques se trouvent être surdéterminés par un ensemble de facteurs culturels, posant la limite de l’universalité de la nosologie occidentale. Un état délirant, une Bouffée délirante aiguë (BDA), un sentiment de dépersonnalisation, de « possession » d’un sujet d’une autre culture que celle européenne du nord ou nord-américaine, se voit bien souvent moins devoir relever d’une « structure » psychotique (ou schizophrénique) qu’exprimer une forme exacerbée, par des usages culturels autorisant cette expressivité, d’un mal-être et d’une souffrance psychique intense, y compris dépressive.

Une équipe belge (Bokuetenge, Verbank et al., 2007) a fait un travail en montrant que la Bouffée délirante aiguë n’était pas à confondre (diagnostic différentiel) avec l’entrée dans la schizophrénie ; ce faisant, elle retrouvait la description du psychiatre français Magnan qui la décrivit au XIXe siècle (caractère transitoire, début explosif, délire avec participation affective, dépersonnalisation, sentiment de déréalisation du monde environnant).

Le destin de la BDA est défini par la CIM-10 comme « un trouble psychotique aigu et transitoire », ce qui est étonnant car, disparue du DSM, cette notion de BDA se retrouve bien utile en psychopathologie inter(trans)culturelle. Très tôt, Devereux a souligné l’intérêt de ce concept, comme Ralph Linton le rappelle en 1959 : « Je me souviens que Devereux me répétait à quel point il était nécessaire de réactualiser le terme plus ou moins obsolète d’“état délirant transitoire” pour une description correcte des troubles mentaux dans les sociétés primitives » (Baubet, 2009, p. 239).

Déjà à partir de 125 cas observés à l’hôpital Fann de Dakar, Collomb a spécifié en son temps que ces accès délirants aigus concernaient « la couche superficielle de la personnalité, la façade pour autrui ; ils n’ébranlent pas la couche profonde, celle de la personne » (Collomb, 1965, p. 235). Collomb insista ainsi sur la dimension « positive » de la BDA qui constituait une défense contre l’angoisse, en même temps qu’une tentative de remaniement identitaire et un appel au groupe : « le verbe anime la force pathologique comme une surabondance de signifiant. Nous sommes loin du schizophrène fermé sur lui-même, refusant les autres, renvoyé à sa propre grimace dans une existence que le verbe a désertée ou n’a pu animer » (p. 234).

Il reste dans ce bref aperçu transculturel l’étude déjà ancienne de Diop et al., pour qui la persécution colore toute la psychopathologie africaine. Vécue sur un mode délirant, interprétatif ou culturel, elle est l’explication à tout ce qui trouble l’ordre, désorganise les relations, atteint l’individu dans son être physique, mental ou spirituel. Elle est éprouvée par l’individu malade, proposée par sa famille ou son entourage, mise en forme par le guérisseur ou le « marabout ». « Les thèmes de persécution fréquemment supportés par des hallucinations visuelles ou verbales sont au centre des psychoses chroniques ou aiguës. Ils sont toujours explicités dans les névroses, souvent les maladies psychosomatiques, et dans n’importe quelle situation vécue douloureusement ou désagréable » (idem, p. 244).

14. Relativisme culturel induit par l’approche ethno-anthropologique

Les progrès de l’anthropologie d’une part et ceux de la clinique (psychiatrique comme psychanalytique) d’autre part incitent les cliniciens à s’interroger sur les interactions réciproques entre le dehors (la culture au sens anthropologique) et le dedans (le fonctionnement intrapsychique de l’individu ; Pirlot, 2011). Les deux discours, celui de la psychanalyse et celui de l’anthropologie, sont alors dits « complémentaires » selon la formule de Devereux. La question posée ici est « comment prendre successivement deux places différentes par rapport à l’objet sans les réduire l’une à l’autre et sans les confondre ? ». Un apprentissage du décentrage est, pour lui, nécessaire : décentrage à la fois dans les références culturelles et épistémologiques ; décentrage dans le vécu personnel : situations d’exil, séjour à l’étranger et cure psychanalytique.

Évoquons, de manière « complémentariste », ces discours et croyances culturelles exotiques impliqués dans l’approche du trouble mental.

L’esprit des morts, croyance présente dès avant l’Égypte ancienne, se retrouve dans nombre de cultures de tradition orale, comme celle antillaise des maladies mentales : déficiences intellectuelles et épilepsie résultent ainsi dans cette culture, comme dans d’autres, de sortilèges jetés sur l’enfant ou sur la mère durant la grossesse et la folie (en fait, états hystériques ou psychotiques), et de ce que le malade, victime de la méchanceté, de la vengeance ou de la jalousie de quelqu’un d’autre, est la proie d’un mauvais mort qui l’influence et lui impose des pensées et des actes. L’esprit « extérieur » peut également inviter le sujet à devenir lui-même voyant et guérisseur, et donc à aller consulter le gadédzafé (guérisseur, voyant, généralement une femme) auprès de qui apprendre (Lesne, cité in Paradis, 1992).

Cette conception de la folie est très proche de celle que décrit Collomb (1978) dans un article sur la sorcellerie-anthropophagie dans les ethnies christianisées ou islamisées du Sénégal et de la Côte-d’Ivoire. « Ici, l’attaque de sorcellerie qui est à l’origine de la maladie mentale se manifeste d’abord chez l’ensorcelé par l’angoisse, par des troubles respiratoires ou cardio-vasculaires et finalement par des fantasmes de dévoration ou de mutilation corporelle. Celui qui en est atteint a comme l’impression qu’il est littéralement agrippé, mordu, pénétré par quelque chose, voire par un animal, qui le dévore de l’intérieur et qui lui a été envoyé par l’intermédiaire d’un sorcier (marabout, rab ou djinné) » (Paradis, 1992, p. 26).

Collomb insiste sur l’aptitude de la communauté à gérer la folie et la violence latente des membres des différents clans, en désignant, par l’intermédiaire du guérisseur, un coupable, un bouc émissaire à cette folie. Cette conception renvoyant à la théorisation de R. Girard sur la violence indifférenciée, basée sur le désir (l’envie) mimétique qui ronge le groupe (cf. Œdipe). Ce qu’il faut noter est le fait que le « fou », loin d’être un poids pour la communauté, a une utilité sociale.

Le rituel tromba de Madagascar, décrit par Y. et S. Raoul (1982), évoque l’empoisonnement par l’esprit des morts puis la négociation avec lui lors d’une fête collective, rythmée pour favoriser la transe et la réapparition de l’ancêtre-roi qui se manifeste alors dans des attitudes reconnaissables de certains membres de l’assistance. La communication avec lui pourra alors se faire pour exaucer ses désirs.

Dans les conceptions amérindiennes chez les Algonquins du nord-est du Canada, c’est l’esprit dévorateur Windigo qui provoque la folie. « Dans le folklore Ojibway, le Windigo est un spectre avec un cœur ou un squelette de glace qui pousse ceux dans lesquels il réussit à pénétrer, à devenir à leur tour cannibales » (idem). Pour le médecin anthropologue Margetts, les Algonquins préféraient tuer leurs malades mentaux plutôt que de se faire dévorer par eux. Le Dr J. Vellard, un compagnon de fortune de Lévi-Strauss, rapporte en 1963 que plusieurs communautés indiennes de l’Amazonie péruvienne préféraient elles aussi noyer ou enterrer leurs fous irrécupérables et, une fois la mort donnée, il leur fallait s’enfuir à toutes jambes et sans se retourner de peur que le Camari, le démon qui les habite, ne s’en prenne à eux.

De façon générale, le folklore amérindien admet l’idée que la maladie mentale, comme les autres maladies, peut être aussi causée par l’intrusion d’un corps étranger dans le corps du malade : épines, échardes, fragments d’os, pointes de flèches, insectes, etc. Le traitement consiste alors à extraire ces objets en suçant la partie du corps affectée, à recracher le corps étranger sur lequel s’est fixé par affinité l’esprit de la maladie et à le mettre bien loin à l’écart de la communauté. La « pensée magique », comme le dit S. Freud en 1913 (Totem et Tabou), lie le sujet à son thérapeute chaman. Elle oblige ainsi le thérapeute occidental à prendre en compte « les enveloppes culturelles » de cette pensée magique.

Dans son livre Psychothérapie d’un Indien des Plaines, Devereux (1951 ; 1998) fait la description détaillée d’une psychothérapie transculturelle effectuée dans la fameuse Menninger Clinic aux États-Unis. Sa position de thérapeute relevait d’une approche psychanalytique qui devait ainsi tenir compte des données culturelles afin de contextualiser les énoncés du patient. Devereux adapte ainsi ses interprétations en s’appuyant sur des représentations culturelles dont il connaît l’importance dans les cultures des Indiens des Plaines, celles par exemple portant sur les esprits des animaux, introduisant par exemple des interprétations établissant une analogie entre l’animal, esprit protecteur, et le thérapeute.

Chapitre 3

Classification sémiologique

1. L’ENTRETIEN ET SON CADRE

2. L’EXAMEN SÉMIOLOGIQUE LORS DE L’ENTRETIEN

3. PARTICIPATION AFFECTIVE : AFFECTIVITÉ DE BASE ET TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ ET DE LA THYMIE

4. TROUBLES DU LANGAGE

5. TROUBLES DU FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE

6. TROUBLES PSYCHOMOTEURS

7. TROUBLES DU COMPORTEMENT

8. TROUBLES DES FONCTIONS INTELLECTUELLES

9. TROUBLES DE L’IMAGINATION

10. ACTIVITÉS HALLUCINATOIRE ET DÉLIRANTE

11. TROUBLES INSTINCTUELS

12. TROUBLES DU COMPORTEMENT SEXUEL

13. TROUBLES DU CONTRÔLE SPHINCTÉRIEN

14. TROUBLES DU SOMMEIL

15. TROUBLES INSTRUMENTAUX

« L’art de raisonner se réduit à une langue bien faite. »

E. de Condillac, La Logique ou les premiers

développements de l’art de penser.

1. L’entretien et son cadre

L’entretien, psychiatrique ou psychologique, se doit, dès le premier temps, de viser au diagnostic en même temps qu’être thérapeutique. D’emblée, de savoir si le patient est venu de lui-même (s’il a une « demande ») ou s’il vient sous l’influence d’autrui ou encore par obligation (placement d’office ou à la demande de tiers) est important pour situer les « enjeux » de cet entretien.

S’il s’agit d’une hospitalisation, le nom, le prénom, le lieu de résidence, l’âge, la profession, les enfants, les circonstances ayant amené celle-ci seront demandés.

L’attitude du psychiatre ou du psychologue clinicien relève quoi qu’il en soit d’une écoute attentive et silencieuse, l’attitude de « neutralité bienveillante » ne devant nullement, surtout avec des états-limites ou des patients par trop angoissés, amener à un silence rigide laissant le patient dans l’angoisse de parler de lui-même comme s’il devait « sauter dans le vide » sans « préparation ». Il peut être parfois utile de suggérer au patient de « dire le plus simplement ce qui lui vient à l’esprit », ou encore « ce qui l’amène chez nous », voire « ce qui lui est arrivé ». Si le clinicien est psychanalyste, ou s’il pense, sans être analyste, que la demande du patient relève de la psychanalyse, la prise en compte de certaines conditions s’impose (cf. fin de chapitre).

Introduire le dialogue est parfois utile, de la même manière qu’il peut être opportun de « soutenir », par des relances, l’investissement psychique utile à ce dialogue. La limite à toute intervention active est celle de ne pas empêcher, autant que possible, l’associativité « spontanée » – la « générativité associative » (Roussillon, 2007, p. 245) – du patient, quitte parfois à la favoriser : « ceci lui fait-il penser à cela ? », « ceci ne renvoie-t-il pas à ce qu’il a dit il y a un moment ? », etc.

Amener le patient à verbaliser ce qu’il ressent psychiquement, voire corporellement, bref l’engager dans la voie de l’associativité « focale » (centre sur le symptôme) ou « générale », est essentiel, ce qui ne doit pas faire oublier au praticien deux choses :

1) la quête sémiologique ne bloque pas la relation thérapeutique mais l’accompagne ;

2) la quête sémiologique se conjugue également au contre-transfert du praticien. Ce contre-transfert, avec les émotions, affects, pensées associatives, voire fantasmes qu’il amène, fournit pour celui qui en sait faire usage des indications, de type hypothèse qu’il conviendra au fil de la prise en charge de vérifier et croiser avec les éléments plus objectifs.

Lors du premier entretien psychiatrique, voire psychologique, l’appréciation diagnostique doit apporter des éléments de réponse sur :

– les symptômes et les signes (sémiologie) ;

– la structure psychique du patient ;

– la dimension diachronique de l’évolution dans le temps des signes et symptômes : à la fois au cours de l’entretien comme au cours de la prise en charge ;

– le type de prise en charge qui, a priori, semble se dessiner (psychothérapie – quel type ? –, hospitalisation, chimiothérapie, cure analytique, etc.).

Ce premier entretien, on l’aura compris, est ainsi nécessairement long, quoiqu’en moyenne ne devant pas dépasser 45 minutes : mettre en effet en « tension » le psychisme à la première rencontre ne doit pas trop renforcer les défenses psychiques du sujet et l’amener à récuser toute autre rencontre ultérieure. Évidemment, le « tact » fait partie des conditions de l’entretien, de même que le respect du narcissisme du patient.

L’organisation matérielle de cet entretien est importante : la plupart du temps, il aura lieu en face à face, seul à seul. Il n’est pas utile d’établir une barrière par trop « objectivante » du patient en le recevant derrière un bureau, sinon dans le cadre institutionnel pour des patients dissociés, agités, voire violents. Le face-à-face, fauteuil-fauteuil, est préférable.

Concernant les enfants, voire les adolescents, ce premier entretien peut se faire avec les parents, ce qui permet d’observer les interactions intersubjectives entre ceux-ci et l’enfant.

Il ne faut pas oublier dans le cadre de consultations hospitalières et libérales (en dehors des entretiens préliminaires de psychanalyse qui répondent à d’autres exigences) que le psychiatre ou le psychologue se doit de répondre aux questions du patient pour ce qui concerne ses troubles, le type de prise en charge proposé et l’évolution attendue concernant ses souffrances.

Enfin, nous le laissions entendre plus haut, si le clinicien est psychanalyste ou s’il pense, sans l’être, que la demande du patient relève de la psychanalyse, il convient d’être vigilant sur plusieurs points :

– Derrière son attitude réservée, le psychanalyste, se prêtant à un engagement subjectif, amorce une position « contre-transférentielle » fonctionnelle. Comme le remarquent Donnet et Baldacci, c’est souvent lors du deuxième entretien préliminaire (au minimum), et dans l’après-coup du premier, qu’il confirmera l’amorce du processus de la cure (transfert, contre-transfert, situation de travail psychique, positionnement des conditions du cadre [nombre de séances, la question du paiement]).

– Le psychanalyste n’est pas toujours en position analytique dès le départ. La « rencontre analytique », loin de viser à un diagnostic, peut apparaître dans l’après-coup d’un entretien ou d’une série d’entretiens et de consultations, le processus analytique continuant dans ces cas puisque installé dans un cadre qui, du fait de l’attitude du clinicien, en favorisait le déploiement.

2. L’examen sémiologique lors de l’entretien

La psychiatrie est sans doute cette discipline médicale qui, avec la pédiatrie et la médecine générale, se doit de conserver toute son attention à l’examen sémiologique du patient. L’usage de scanners, Petscan et autres instruments de l’imagerie médicale est d’une utilité relative concernant le diagnostic psychiatrique établi plus volontiers à partir d’une fine observation des troubles psychiques.

Présentation générale

Avant d’« écouter » le patient, le clinicien doit le « regarder » : les attitudes, la manière d’être habillé, la gestualité, le timbre de la voix, le regard, le contact, le comportement, l’humeur et l’état affectif, tout cela a de l’importance pour orienter la démarche diagnostique :

– démarche ;

– type physique (taille, biotype) ;

– mimique ;

– visage : ouvert, mobile, animé, tendu, fermé, fixe, hébété ;

– regard : dur, clair, fixe, hagard, confiant ;

– euphorie maniaque, terreur du syndrome confuso-onirique, théâtralisme dans l’hystérie ;

– diminution ou absence des mimiques (amimie) : dépressions, mélancolies, schizophrénies, syndrome confusionnel et démences ;

– échomimie : reproduction en miroir les mimiques de l’examinateur : retard mental, simulation, hystérie, schizophrénie ;

– paramimie : mimiques inappropriées traduisant une discordance entre les mimiques et les affects qu’on observe dans la schizophrénie ;

– tenue : débraillée, raffinée, maniériste, excentrique, etc. ;

– contact, politesse, réticence pathologique : sujet refusant le contact et de parler, etc. (délire sous-jacent, démence), familiarité excessive (état maniaque), bizarrerie, hermétisme et froideur (schizophrénie), calembours inadaptés, blagues grivoises (état maniaque), maniérisme, obséquiosité ;

– incurie : manque total de soin de soi et d’hygiène avec indifférence aux conséquences de ce comportement (psychose, dépressions graves, mélancolie, démences) ;

– participation affective : intérêt, humeur, émotivité.

3. Participation affective : affectivité de base et troubles de l’affectivité et de la thymie

L’appréciation de l’affectivité de base en intensité et qualité fait partie de l’examen clinique. L’intérêt (polarisation affective qui entraîne dans un sens donné l’activité mentale générale), l’humeur et l’émotivité (disposition à des phénomènes affectifs particuliers à l’occasion de perceptions mentales ou extérieures) sont à apprécier tant dans le premier examen clinique que dans toute prise en charge psychothérapique ou, évidemment, psychanalytique. Ce qui signe le changement de fonctionnement psychique, y compris dans la cure analytique, se manifeste par un changement d’état affectif.

La disposition affective de base donne un éprouvé agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. L’humeur peut être normale (euthymie), expansive ou hyperthymique comme dans le syndrome maniaque ou triste, voire mélancolique comme dans le syndrome dépressif.

Relevons que l’affect constitue un des axes majeurs de la réflexion psychanalytique de A. Green. L’importance que lui confère l’auteur dans sa construction théorique se comprend par la place centrale qu’il lui donne dans la métapsychologie. Pour lui, l’affect est un soubassement essentiel de l’appareil psychique comme de la théorie psychanalytique et, de ce fait, tout changement dans la compréhension (contre-transférentielle) de l’affect – comme transfert – modifiera le cadre théorique et toute variation du cadre théorique transformera la conception de l’affect.

Il faut distinguer :

1) Affects dépressifs (ou humeur dépressive) : sentiment que la vie est un échec, voire douloureuse, absurde, sans sens. Le sujet vit sa situation comme sans espoir, sans avenir. La perte de plaisir (anhédonie), d’intérêt, de curiosité est au premier plan. Lorsque s’ajoutent la perte d’appétit et le ralentissement idéomoteur, cela signe un syndrome dépressif. Dans l’état mélancolique, ces sensations pénibles sont poussées à son paroxysme, la douleur morale, parfois alimentée d’idées délirantes et suicidaires, dominant le tableau clinique.

2) Désintérêt et indifférence : le désintérêt, voire l’indifférence à l’entourage et à soi-même appartiennent à ce tableau mélancolique. Parfois, comme chez certains délirants qui cachent leurs préoccupations morbides, on aura affaire à une « fausse indifférence » afin de dissimuler les thèmes délirants. De même, le psychasthénique obsessionnel apparaîtra « indifférent » tant il sera absorbé par ses ruminations obsessionnelles. L’indifférence est un symptôme important au cours des états de démence : perte de goût pour l’actualité, la nouveauté, détachement à l’égard des proches : elle est, avec l’affaiblissement intellectuel, un des signes précoces d’entrée dans les démences.

L’indifférence est également un symptôme de la schizophrénie : inexpression, amimie, sécheresse émotive.

Enfin, l’indifférence des grands pervers (anémotivité) aux souffrances physiques ou morales de leurs victimes, ou encore celle des grands paranoïaques ou criminels pervers psychopathes, a fait les délices de la littérature et du cinéma (Seven, Le Silence des agneaux, etc.).

3) Tristesse : elle se caractérise par un faciès peu mobile, une parole rare, des soupirs, une expression de douleur, des crises de pleurs, une inertie motrice, un ralentissement psychique, une stagnation de la pensée. Le chagrin, le spleen (état permanent de langueur et d’ennui, souvent présent à l’adolescence), la tristesse inquiète, faite d’attente anxieuse (dépressions névrotiques), ou la tristesse insérée dans un tableau de douleur morale vive, de sentiment ou de délire de culpabilité, d’incurabilité, d’indignité, signent l’état mélancolique.

La tristesse morbide est observée au cours de démences involutives sous forme d’un état mélancoliforme.

Les alcooliques ou toxicomanes chroniques sont bien souvent tristes avec un réel potentiel suicidaire lors de débordement de cette tristesse qui, habituellement, les avait amenés précisément à s’addicter.

La tristesse fait également partie de la névrose obsessionnelle : l’aspect psychasthénique provient d’obsessions épuisant l’activité psychique, de contraintes (zwangneurose = névrose de contrainte qu’est la névrose obsessionnelle) amenant le sujet à s’enfermer dans des rituels qui limitent et enferment sa vie relationnelle jusqu’à la perte de tout contact enrichissant. Il en va de même pour le phobique.

Certains états organiques peuvent enfin amener une symptomatologie dépressive : maladie de Parkinson, insuffisance hépatique, hypoglycémie, insuffisance thyroïdienne et surrénale, hypotension ou hypertension intracrânienne, tumeur du troisième ventricule, etc.

4) Affects expansifs (humeur expansive) : élation et joie morbides : l’humeur peut être euphorique, ludique, joyeuse, optimiste, expansive, facilement tournée vers la sexualité, les blagues graveleuses. Dans ces cas, elle s’accompagne d’agitation motrice. La labilité de l’humeur mêlée à des dépenses financières, la multiplication de rencontres, des dialogues, l’absence de sommeil, l’hyperactivité désordonnée, signe le syndrome maniaque ou l’existence d’états passionnels déterminés : état amoureux, idéalistes passionnés, égoïstes passionnés, délirants persécutés.

La joie se marque par l’euphorie qui est un sentiment profond et intime de bien-être, de plénitude et d’agrément de soi-même, de la personne physique et psychique, et qui s’exprime par des manifestations motrices spéciales : gestes vifs et amples, mimique spéciale, rire, parler haut. À l’état pathologique, on distingue selon les réactions motrices du malade :

La joie pathologique se rencontre au cours des syndromes maniaques où elle s’accompagne d’excitation psychique et d’agitation motrice, alternant avec des moments de colère, ce qui signe l’instabilité émotionnelle et la tachypsychique du maniaque.

La joie morbide se rencontre également dans les états d’intoxication avec états subconfusionnels : prise de haschisch, alcoolisme subaigu léger, ivresse, opiomanie. De même, elle est présente dans les états démentiels telle la paralysie générale syphilitique, comme dans certaines schizophrénies avec, dans ces cas, une note discordante (joie froide et « mécanique » pendant les enterrements, les cours à l’université, etc.).

Cette joie morbide a été décrite par Guiraud, chez les délirants chroniques habités par des délires de grandeur sociale, de protection divine, de richesse.

Enfin, elle fait souvent partie des tableaux de démences frontales ou d’atteinte du diencéphale antérieur (tumeur, foyer vasculaire), comme par exemple de syndrome de Moria associant amnésie de fixation, instabilité de l’attention, désorientation, défaut d’initiative, actes délictueux, relâchement des pulsions sexuelles, hypertonie, grasping-reflex.

5) Affects habituels : anxiété, angoisse, peur et colère

a) L’anxiété est le versant psychique de l’angoisse caractérisé par un malaise diffus, un sentiment d’insécurité et une appréhension d’un danger à venir. L’anxiété peut être flottante et continue : il s’agit alors d’une anxiété généralisée. Elle évolue alors le plus souvent sous la forme de crises d’angoisse répétées relevant d’une névrose d’angoisse, que Freud situait dans les névroses actuelles, non dues à une situation infantile ancienne mais « actualisée » par un facteur environnemental, toxique ou hormonal. Toutefois, la névrose d’angoisse fait le lit des psychonévroses de défense (hystérique, obsessionnelle, phobique). Dans les DSM, elles sont appelées « attaque de panique » ou « trouble panique ».

La sémiologie de l’anxiété, du point de vue psychologique, comprend, suivant le schéma de H. Ey :

– l’amplification péjorative : mouvement imaginatif qui pousse jusqu’à l’absurde les perspectives de malheur ;

– l’attente d’un danger : inquiétude, perplexité ou effroi de « ce qu’il va arriver » ;

– le désarroi : sensation de désorganisation des forces vitales, d’impuissance.

Il faut y ajouter la sensation de constriction générale, aux multiples localisations corporelles : thoracique, cardiaque, abdominale, céphalique ou cervico-céphalique.

On peut ainsi distinguer :

– L’anxiété paroxystique qui évolue par crises ou par épisodes peu prolongés dont les principaux sont :

• la crise anxieuse avec stupeur ou avec grande agitation dans laquelle les expressions motrices émotionnelles sont au premier plan ;

• la crise anxieuse confuso-onirique, caractérisée par des perturbations de la conscience et de la perception mentale, avec agitation onirique, thèmes oniroïdes, projection de fantasme (elle peut se voir dans certaines « décompensations » des états-limites : une patiente, jeune mère, me rapportait ainsi que chaque fois qu’elle prenait sa voiture en ayant laissé son bébé à la nourrice, elle « voyait » le corps de son bébé se projeter sur le pare-brise de sa voiture…) ;

• la crise de « perplexité anxieuse » (Wernicke), « crise d’énervement avec aboulie, activité désordonnée, qui manifeste le désarroi intérieur » ;

• la crise d’angoisse pure : paroxysme anxieux avec, au maximum, sensation de constriction organique, profonde et bouleversante : elle peut être en tout point similaire à la crise d’angoisse propre à l’angor, la « crise d’angine de poitrine », striction ou fermeture d’un vaisseau coronaire du cœur, entraînant une souffrance intense de celui-ci et pouvant amener l’infarctus. Gayral (1954, p. 20) rapporte ce type d’angoisse, après qu’un patient a eu une piqûre du bulbe, au cours d’une ponction atlo-occipital : « l’impression de la mort, un moment à la fois très court et très long ».

– L’anxiété au long cours, chronique, correspond à la description de E. Dupré (1862-1921) : hyperémotivité, impressionnabilité, indécision, inquiétude, obsession, explosion émotive avec troubles neurovégétatifs et crises d’angoisse graves, ce qui renvoie également à la description de la « névrose d’angoisse » de S. Freud.

– L’anxiété pathologique : l’anxiété des schizophrènes, en début de maladie avec impression d’étrangeté et de dislocation des facultés (signe du miroir : longue pause devant le miroir à observer un visage perçu comme changeant), sentiment d’influence, produit parfois une anxiété profonde de « perte de limite ». La pseudo-anxiété des catatoniques, l’anxiété de l’halluciné et de l’influencé en proie au sentiment de persécution et d’emprise, l’anxiété de l’interprétant aux complots, celle diffuse de l’hypocondriaque et cénesthopathique oscillant entre périodes d’abattement, dépressives et revendication envers le corps médical, et enfin celle très envahissante du mélancolique (« mélancolie anxieuse », avec sentiment de mort imminente) ou encore dans certains états démentiels par artériosclérose sont à souligner.

b) L’angoisse est un affect ayant une composante neurovégétative (sueurs, tremblements, accélération du rythme cardiaque, etc.), motrice (sidération puis évitement) et également psychique (éprouvé désagréable, malaise plus ou moins intense). L’angoisse, souvent flottante, n’a pas d’objet : c’est un affect sans objet.

Relevons que ces manifestations somatiques et neurovégétatives de l’angoisse sont également celles trouvées dans la montée du plaisir sexuel et l’orgasme, signant ainsi le débordement de la psyché par un affect intensif.

On voit ici le lien entre montée de l’angoisse comme possible refoulement de la montée de l’excitation sexuelle : celle-ci ne pouvant se manifester créera les conditions de l’advenue de l’angoisse, même si cette dernière, évidemment, ne provient pas uniquement de ces mécanismes névrotiques de refoulement. Ceci a permis à S. Freud de poser l’idée selon laquelle l’étiologie des névroses actuelles (névrose d’angoisse et neurasthénie) est somatique : « La source d’excitation, le facteur déclenchant, se trouve dans le domaine somatique, tandis que dans l’hystérie et la névrose obsessionnelle, il est dans le domaine psychique » (Freud 1894 ; 1973, p. 31). Dans les névroses actuelles, il y a un déficit en représentations, ce déficit limitant toute transformation, par symbolisation-représentation, de l’affect.

c) La peur a un objet : on a peur de quelque chose. Comme l’angoisse, c’est une émotion comprenant une composante neurovégétative (sueurs, tremblements, accélération du rythme cardiaque, etc.), motrice (sidération puis évitement) et psychique (éprouvé désagréable, malaise plus ou moins intense) en réponse à un danger extérieur, un « objet ». L’objet phobogène (l’autre étranger plus ou moins proche, l’autre désiré), objet à détruire ou à séduire, produira une « peur du Moi », particulièrement dans les cas où l’identité et l’individualité se sentent menacées.

La panaphobie, « peur de tout », peut être à l’initiative de passages à l’acte les plus graves : suicide, violence, meurtre, observés dans des conditions particulières : delirium tremens, mélancolie, période féconde de délire de persécution (paranoïa).

d) La colère est, comme la peur, une réaction émotionnelle paroxystique face à une menace (autoconservation du Moi, sentiment d’identité menacé), une frustration ou une blessure narcissique, caractérisée par une agitation verbale et motrice associée à des manifestations neurovégétatives. Trouvée habituellement chez ceux dont le fonctionnement « liant » du Moi est altéré par la prise de toxique (par exemple alcool, cocaïne), elle est sous-jacente à certaines organisations psychiques comme les états-limites ou les psychopathies dont l’enfance est émaillée de blessures narcissiques précoces ayant entraîné l’enfouissement de colères inextinguibles.

Enfin, la colère est une des variantes de l’instabilité et de l’excès émotionnel du maniaque qui de la joie peut passer rapidement à la colère.

4. Troubles du langage

– Voix/cris : aphonie de l’hystérie, vocifération.

– Conversation :

a) mutisme : se rencontre au cours de la stupeur mélancolique, de la conversion hystérique, d’une opposition du fait d’un délire, d’une grande anxiété, d’un repli autistique au cours de la schizophrénie, mais également d’une simulation, de la démence et de la confuso-démence (par appauvrissement et désorganisation de l’activité psychique et cognitive). Les anciens tableaux de schizophrénie (en état d’inhibition ou catatonique) pouvaient laisser voir des mutismes négativistes… ;

b) semi-mutisme ;

c) mussitation : propos proférés à voix basse ;

d) impulsion verbale (syndrome Gilles de la Tourette) ;

e) soliloquie ou dialogue hallucinatoire ;

f) barrage et fading : interruption du discours (cf. infra) : signe la dissociation au sein du trouble de la pensée propre à la schizophrénie.

– Troubles morphologiques du matériel linguistique :

a) articulation :

– dysarthrie : difficulté à articuler des sons intelligibles par atteinte de l’articulation suite à un dysfonctionnement cérébral, télescopage, élision, répétition de syllabe (états démentiels),

– bredouillement : accélération du débit avec articulation défectueuse rendant la compréhension difficile, relevant le plus souvent d’un état d’hyperémotivité,

– bégaiement : blocage répété de l’expression sur une syllabe souvent associé à la répétition de cette syllabe,

– dyslexie : trouble de l’apprentissage de la lecture,

– dysgraphie, dysorthographie et dyscalculie : troubles de l’apprentissage, proches de la dyslexie touchant respectivement l’écriture, l’orthographe et le calcul ;

b) trouble du débit verbal :

– logorrhée : le discours est accéléré et ininterrompu (augmentation de la fluence verbale). La logorrhée incohérente porte le nom de verbigération. Elle est parfois associée à son équivalent écrit, la graphorrhée. Toutes les deux témoignent d’une accélération des processus psychiques (tachypsychie et fuite des idées) trouvée dans les états maniaques (au contraire, une bradypsychie et un ralentissement du débit verbal se rencontrent dans les dépressions, voire dans certains cas de schizophrénie),

– verbigération (cf. supra),

– mussitation,

– barrage : arrêt brusque et transitoire du cours de la conversation ou déviation du cours de la pensée : se rencontre chez le schizophrène, le confus, le délirant influencé (faux-barrage de l’halluciné qui s’arrête pour écouter son hallucination auditive, par exemple),

– persévération : tendance à répéter plusieurs fois un mot ou un groupe de mots : se trouve chez les confus, les aphasiques, les démences comme celle de Korsakoff : le mot prend la place de ce que n’arrive pas à évoquer le patient. Chez le schizophrène, la persévération correspond à la stéréotypie,

– écholalie : répétition involontaire et sans signification des derniers mots entendus par le patient (comme le perroquet),

– stéréotypies : répétitions de mots ou de phrases, de manière automatique sans signification ni relation avec le contexte,

– parasitage : discours coupé de sons, mots ou phrases hors de propos,

– coprolalie : propos ordurier, scatologique, signant une activité délirante ou rencontré dans la maladie de Gilles de la Tourette.

– Troubles de la syntaxe :

• agrammatisme : perte de la capacité de faire des phrases syntaxiquement correctes (non-respect de la place des mots dans la phrase, orthographe grammaticale).

– Troubles sémantiques (altération du sens des mots et du contenu significatif) :

a) aphasie : elle relève du fait d’une perturbation du langage intérieur, du symbolisme de la parole. Il existe une fatigabilité à l’examen, à savoir qu’au fur et à mesure de celui-ci, le symptôme s’aggrave. Il existe parfois une paraphasie, une jargonaphasie et des troubles comme l’alexie ou l’agraphie. Un examen rapide peut la faire se confondre avec le mutisme ou la simulation, et des signes neurologiques (ictus, hémiplégie) pourront y être associés ;

b) incohérence, égarement de la pensée, fuite des idées seront trouvés chez le maniaque, le confus, les états démentiels ;

c) lapsus ;

d) palilalie : répétition de mots ou de phrases vides de sens, souvent associée à une écholalie ;

e) écholalie ou langage en écho caractérisé par la répétition de la part du patient du dernier mot qu’il vient d’entendre (schizophrénie, démence) ;

f) néologisme : mots nouveaux, inventés de toutes pièces ou faits de la réunion en un seul mot représentant des idées différentes ;

g) paralogisme : utilisation de mots détournés de leur sens et les néologismes observés au cours de la schizophrénie : ex. : « Je vais à la ramée [néologisme] afin de stigmanipuler [paralogisme] la tête des gens » ;

h) métaphores hermétiques, procédés de l’obscurcissement, mots tronqués, mots abstraits (schizophrénie) ;

i) glossolalie : langue inventée, incompréhensible, propre au malade ;

j) schizophasie : langage totalement hermétique et incohérent, caractéristique du syndrome dissociatif au cours de la schizophrénie ;

k) addictions ou digressions incessantes chez les maniaques.

En conclusion, l’écoute de la fonction du langage est un bon indicateur de l’état du patient et du contact possible.

5. Troubles du fonctionnement psychique

Discordance

En France, Chaslin a défini la discordance, rencontrée dans les « folies discordantes » (1919) : « manque de fond émotif aux mimiques » avec un état d’émotion ne s’accordant pas aux thèmes des délires et des expressions cliniques comme un langage inapproprié, automatique ou de perroquet.

Dans un chapitre intitulé « Le trouble essentiel de la schizophrénie et la pensée schizophrénique » (1953), Minkowski considère que la synthèse kraepelinienne, en réunissant hébéphrénie, catatonie et démence paranoïde sous l’appellation générique de « démence précoce », rendait interchangeables les symptômes de cette dernière entité et en faisait implicitement l’expression d’un processus morbide sous-jacent.

La discordance (Chaslin), l’ataxie intrapsychique (Stransky), la perte de l’unité intérieure (Kraepelin), la schizophrénie (Bleuler) imposent l’idée d’une atteinte à la cohésion des fonctions provenant d’un trouble fondamental, point central d’où irradie toute la symptomatologie de la schizophrénie, que Minkowski situe dans la perte du contact vital avec la réalité, notion développée sous l’influence des conceptions philosophiques de Bergson, en particulier l’opposition entre intelligence et instinct.

La discordance se manifestera par :

– discordance de la mimique : rires incongrus et pleurs immotivés ;

– discordance de l’activité motrice : parole ne correspondant pas aux actes : « je vais vous gifler », dit ce patient qui s’assoit alors devant nous… ;

– discordance émotionnelle : dysharmonie émotionnelle : colère contre des amis, rire à l’annonce d’un deuil, etc. ;

– discordance du langage : stéréotypies, néologisme, « proverbiage » témoignant d’un égarement de la pensée, de mélange de pensée, de digressions de celle-ci.

Dissociation mentale

La dissociation mentale (de la subjectivité) est un état trouvé dans la schizophrénie qui touche la pensée, les émotions et les comportements. Les symptômes de cet état dissociatif se groupent en trois catégories :

a) la discordance, rencontrée dans les « folies discordantes » selon Chaslin (1919) est un « manque de fond émotif aux mimiques », un état d’émotion ne s’accordant pas aux thèmes des délires, avec des expressions cliniques comme un langage inapproprié, un langage automatique ou de perroquet (Lanteri-Laura et Gros M., 1984). Chez Jung et chez Bleuler, elle est liée à l’émancipation des activités mentales inférieures (inconscientes, préconscientes) et se trouve reliée au hasard d’associations fortuites ;

b) l’ambivalence relève d’une dislocation des facultés sensibles, une incapacité à assumer subjectivement le conflit et les tendances conflictuelles (absence d’organisation œdipienne permettant d’intégrer les conflits sous l’égide de la triangulation) ;

c) l’autisme qui est un repliement sur soi du patient consécutif à une perte énergétique (psychique) du Moi.

– L’ambivalence : pour Bleuler, le père du mot schizophrénie (celui-ci ayant été appelé avant lui, « démence précoce »), l’ambivalence provient d’une « unité paradoxale faite de tendances opposées et cependant associées ». « C’est l’existence dans la conscience de deux idées ou sentiments contraires qui ne peuvent être vrais ensemble, mais sont admis à coexister et sont exprimés simultanément sans que les patients rejettent un des deux » :

– ambivalence des propos,

– ambivalence des actes, donnant par exemple l’aboulie (Bleuler),

– ambivalence des sentiments.

– L’autisme : perte du contact affectif, indifférence, désintérêt et incuriosité pour l’autre, improductivité pragmatique, rationalisme morbide, anémotivité, tout ceci aboutissant bien souvent à une pensée déréelle, une activité mentale détournée de la réalité, une perturbation du temps vécu (Erlebnis, Biswanger, Minkowski) et la production de délires (d’influence, imaginaire) aboutissant à la création d’une néo-réalité « compensant » le déficit dû à la dissociation.

La dissociation de la conscience fut d’abord décrite dans l’hystérie chez Freud comme résultat d’un mode de défense spécifique, le clivage (spaltung).

Laplanche et Pontalis font remarquer que le clivage chez Freud n’apparaît pas à proprement parler comme un mécanisme de défense du Moi mais comme un aménagement pour faire coexister deux procédés de défense (à la différence de Bleuler, pour qui la spaltung est la désorganisation).

Avec la spaltung, Freud décrit essentiellement une organisation (Kapsambelis, 2000) : la façon dont le psychisme, en évoluant et en se complexifiant, se spécialise en son intérieur en procédant à une sorte de répartition des tâches entre instances séparées.

Freud utilisera le terme de façon plus spécifique en 1927 pour désigner un mécanisme de défense caractéristique du fétichisme et des psychoses (et, dans ce cas, la spaltung est traduite comme clivage).

Mais, même après ce nouveau sens, Freud conserve le sens général du terme, puisque dans les Nouvelles conférences, en 1933, il utilise à nouveau le mot spaltung (toujours traduit comme « clivage ») pour décrire le fait que la « personnalité psychique » se décompose en plusieurs parties, en l’occurrence entre Moi et Surmoi. Kapsambelis remarque qu’en anglais le terme de « dissociation » est employé pour parler d’hystérie, et non pas de schizophrénie (en attribuant avec raison la paternité à Janet plutôt qu’à Freud), et, concernant l’approche psychanalytique des psychoses, l’anglais dit splitting, traduit par « clivage » en français.

BDA, possession, hallucination et personnalité multiple

Ajoutons quelques considérations ethnopsychiatriques sur les liens (explicites ou implicites) que font les patients d’origine africaine le plus souvent entre leurs idées (délirantes) dans une BDA et la « possession » par un mauvais esprit.

En effet, les phénomènes de transe ou de possession peuvent facilement être confondus avec un état délirant (McCormick et Goff, 1992 ; Pereira, 1995). Partir des signes témoignant de la possession est donc hasardeux pour poser un diagnostic psychiatrique de délire. Force est en effet de constater que l’équivalence entre tableaux de syndromes liés à une culture exotique et diagnostic psychiatrique occidental n’existe pas.

Dans la démarche diagnostique, il faut garder à l’esprit que la signification du délire n’est pas univoque et l’évolution de l’accident psychotique aigu, seul, donnera une réponse assurée.

Rappelons que la possession du sujet africain, asiatique ou amérindien présentant un délire aigu remplit une fonction symbolique : sociale et religieuse. Le possédé apparaît en effet comme un intermédiaire entre, d’une part, le monde de l’au-delà et ses forces surnaturelles (projection « animiste » des forces pulsionnelles sur des divinités surnaturelles) et, d’autre part, le monde des hommes. Le candomblé au Brésil, le Vaudou à Haïti, le Ndeup chez Wolof du Sénégal avec le « rab » son esprit malfaisant, le Derdeba au Maroc et son état de possession permanente (Medjoub [mystique], le Maskoun [possédé en permanence] avec ses transes de possession [talaa, mallaka]) sont autant de croyances, pratiques et rituels d’exacerbation des processus psychiques de sujets originaires de cultures exotiques (Lapassade, 1997).

Aussi, la question du diagnostic de bouffée délirante ou de trouble dissociatif de l’identité (auparavant, « personnalité multiple », F44.81 [300.14] DSM-IV, p. 567-568) chez ces sujets se doit d’être tout à fait traitée avec prudence.

Citant une étude de E. Bourguignon sur deux exemples de sujets présentant « deux » personnalités (la seconde portant un prénom différent du sujet), l’interprétation du thérapeute apparaît comme n’étant pas celle de l’anthropologue (interprétation culturaliste) ; Lapassade remarquait d’un côté le présupposé occidental qui veut, dans la thérapie, réunir le Moi de la personnalité dissociée en en cherchant les sources pathogènes dans un événement infantile et, d’un autre côté, celui de la culture « exotique » qui admet la dissociation, celle-ci pouvant être une ressource même pour l’individu qui la vit. Une modalité moderne d’approche de cette problématique serait de considérer qu’il n’y a pas ici opposition mais complémentarité. La « vocation » du possédé ou autre guérisseur proviendrait à la fois d’un événement propre à son histoire que d’une manière d’en accepter les perturbations (délire, hallucination, dépossession de soi).

Ces hallucinations cénesthésiques, de la sensibilité profonde, proprioceptive, les sensations d’avoir le corps suspendu, en lévitation, plié, etc., peuvent ainsi se retrouver dans l’extase chamanique (ex. : les Toungouses de la Mandchourie, les Bouriates de Sibérie). C’est un état proche de crise hystérique ou histéroïde, suivi d’une période d’instruction pendant laquelle le néophyte est initié : l’âme emportée par les esprits réintègre le corps après l’initiation. Cette « sortie du corps » – Out of the Body Experience = OBE – peut constituer pour Lapassade (2004) le point de départ de la carrière chamanique et se trouve en cela différente des états de possession ou de transe (Vaudou, Haïti, Bénin).

6. Troubles psychomoteurs

Agitation motrice

L’agitation comportementale signe l’excitation psychique. Les manifestations cliniques de l’agitation sont motrices (déambulation, mouvements brutaux et incoordonnés, manifestations d’agressivité) et verbales (voix forte et parole précipitée, cris, etc.). Ces états peuvent être brefs et réactionnels (à un choc, une frustration), mais ils peuvent aussi être plus durables. Ils s’intègrent alors à un tableau plus complexe : manie, délire, confusion mentale, démence. On distingue trois niveaux d’agitation d’intensité croissante :

– hyperactivité ;

– agitation ;

– fureur.

Comportements dysharmoniques

– conduites alimentaires (anorexie, boulimie, pica) ;

– conduites sexuelles, professionnelles, conjugales ;

– réactions antisociales (fugues, suicide, coups, bagarre, attentats à la pudeur, homicide).

Compulsions

Les compulsions sont des actes inutiles ou absurdes, très ritualisés, dont le sujet perçoit le caractère absurde mais qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir. La lutte envers la compulsion entraîne une angoisse importante aboutissant à la répétition du rituel pour diminuer la lutte anxieuse : vérifications diverses, lavage de mains, fermeture de porte, nettoyage d’objets, etc. Les compulsions et leurs rituels peuvent relever d’une névrose obsessionnelle lorsque la structure psychique du sujet est névrotique, ou de TOC lorsque nous avons affaire avec des patients plus « limites » ou « opératoires ».

Impulsion

L’impulsion se vit pour le sujet comme une tendance irrésistible à la réalisation d’un acte, souvent agressif envers soi-même ou autrui. Elle peut être dirigée contre les choses (fugues, kleptomanie, pyromanie) ou contre les personnes (agression, homicide). Il peut s’agir d’un acte délictueux, violent ou absurde. Contrairement aux compulsions, il n’y a pas de lutte anxieuse envers elles. Elles peuvent néanmoins faire le lit de compulsions à venir.

Les impulsions protopathiques ou impulsions réflexes : phénomènes kinétiques, plus ou moins complexes, mais très brusques, automatiques et endogènes, entièrement venus du sujet, sans lien avec les événements extérieurs, incoercibles et indépendants de la conscience. On distingue les protopulsions kinétiques, ensemble de mouvements inopportuns, inadaptés et intempestifs : le prototype est l’équivalent procursif ou l’accès d’automatisme des épileptiques (geste professionnel, se déshabiller, etc.) et les protopulsions instinctives, exécution soudaine d’un acte lié aux expressions fondamentales de la vie instinctive et des conduites émotionnelles : colère, fureur, satisfaction d’un besoin sexuel, cela de façon explosive et aveugle, cette variété d’impulsion pouvant aboutir à des coups et blessures, viol, exhibitionnisme, incendie, homicide, soit des actes gravissimes relevant de la criminologie et de la médecine légale. Cette sémiologie se rencontre dans la psychopathie et l’activité délirante du schizophrène ou du paranoïaque. Ce genre d’impulsion est surtout le fait d’épileptiques et de schizophrènes ou survenant au cours d’états crépusculaires confusionnels ou passionnels et au début des psychoses.

Comportements impulsifs

Le caractère « impulsif » de certains actes se retrouve volontiers chez les personnalités antisociales, psychotiques et états-limites mais aussi névrotiques graves. Le meilleur exemple de comportement pulsionnel est celui de l’impulsion des obsessionnels ou phobiques : le cycle obsession-anxiété-lutte-réalisation-détente est pathognomonique de la véritable impulsion obsessionnelle.

Ces comportements peuvent aussi être le fait des obsédés pervers, pyromanes, pervers sexuels, kleptomanes (la kleptomanie étant une impulsion à voler sans nécessité socioéconomique).

Dans ces derniers cas, on peut soulever la question des rapports étroits entre « impulsions transgressives » et « addiction » : la kleptomanie, les coupeurs de nattes, les « achats pathologiques », etc., sont par exemple autant des comportements impulsifs que, répétés, des formes d’addictions.

Nous avons traité de ces rapports entre actes impulsifs, actes pervers et conduites addictives (Pirlot, 2006), en rappelant la notion freudienne (1894a) selon laquelle un traumatisme précoce pourrait déformer le Moi et ses pulsions d’autoconservation au point de déterminer des mécanismes de décharges pulsionnelles anormales préformées organiquement, sauvant la psyché d’une « psychose par débordement » (Uberwältigungspsychose), ce qui menace aussi, le plus souvent, le pervers violent juste avant son acte : celui-ci est présenté souvent pour échapper à une « folie intérieure ». C. Balier (1996, p. 178-179) a montré combien, entre autres signes cliniques, le cauchemar et sa terreur panique envahissaient le sommeil avant ou après le passage à l’acte des criminels qu’il avait rencontrés. Il note aussi, chez ces patients, la fréquence dans l’enfance d’une mère morte ou ayant perdu connaissance. Les passages à l’acte criminel et/ou sexuel violent représentent, pour ces sujets, une « solution trouvée consistant à utiliser les pulsions destructrices dans le sens d’une désobjectalisation du Soi, abolissant du même coup leur statut de sujet » (Pirlot, 1986).

Enfin, le raptus est une impulsion brusque entraînant un passage à l’acte immédiat, en général violent : raptus agressif, raptus suicidaire.

Fugue

Fuite brutale et imprévue hors du lieu familial. Chez l’adolescent, elles peuvent souligner plusieurs choses : l’impulsivité, la difficile mentalisation (psychisation) de conflits internes ou avec les parents/la fratrie, un manque de dialogue dans la sphère familiale, une dépressivité forte, des difficultés scolaires ou d’ordre amoureux. Chez l’adulte, elles peuvent orienter vers une pathologie neuropsychiatrique comme la confusion mentale, une démence ou une schizophrénie (impulsion). Après sa fugue, le patient peut garder le souvenir de sa fugue ou non (amnésie).

Parakinésies

Il s’agit de mouvements anormaux, répétitifs, stéréotypés, qui perturbent l’activité motrice (schizophrénie et retard mental).

Tics

Dans la maladie de Gilles de la Tourette apparaissent des mouvements anormaux, brusques, conscients mais involontaires, se situant au niveau du visage (clignement des yeux, tics le plus souvent sonores de bouche, cris).

Ralentissement idéomoteur

Le ralentissement idéomoteur, comme des fonctions psychiques (bradypsychie), signe le plus souvent une dépression.

États d’inhibition

– Bradykinésie : lenteur des mouvements, y compris de la parole, avec atonie.

– Barrage moteur : arrêt brusque dans l’exécution des mouvements ou impossibilité transitoire de leur mise en marche (Dide et Guiraud) ayant la même valeur que le barrage verbal (schizophrénie) : il est trouvé dans la catatonie, la stupeur ou chez certains délirants influencés par leur délire.

– Stupeur : suspension ou ralentissement extrême des mouvements volontaires, et plus particulièrement des activités motrices de l’expression : mimiques, gestes, langage, attitudes. Elle correspond à la diminution ou la perte de l’initiative motrice (Gayral, 1954, p. 24).

Il faut distinguer la stupeur de l’hébétude des déments, de l’attitude de quelques psychasthéniques qui réduisent volontairement l’activité motrice, pour une cause obsessionnelle, d’inhibition, et notamment de la catatonie. La stupeur fait également partie de certains tableaux mélancoliques.

Elle peut enfin apparaître dans les confusions toxi-infectieuses secondaires que de celles dites primitives (ivresse, alcoolisme aigu).

Catatonie

Symptôme dans lequel les signes psychomoteurs ont une grande importance : l’inertie motrice est spectaculaire (il faut lever, laver le malade, etc.), hyperkinésie avec décharge motrice : mouvements parasites (grimaces, maniérisme catatonique, haussement d’épaules, secousse brusque, etc.), stéréotypies kinétiques ou verbales, pulsions paradoxales (impulsions brutales et violentes survenant sans prétexte ou à la suite de remarques désagréables ou autre motif), crise de pathéticismus (Kalhbaum : crise motrice caractérisée par de grands mouvements, contractions, attitude passionnelle, extatique, langoureuse, le tout accompagné de cris rauques, d’appels, de sueurs, de pleurs : se rapproche de la grande crise d’hystérie de Charcot chez les hystériques). Si la catalepsie se rencontre très rarement aujourd’hui dans les populations occidentales, il convient toutefois de maintenir sa description car elle peut encore exister chez des sujets originaires de cultures exotiques.

Négativisme

Dans une forme mineure, il s’observe principalement dans la schizophrénie : refus actif de communiquer, immobilité, amimie, mutisme. Dans sa forme majeure, il s’observait chez les patients catatoniques : « d’activité motrice à rebours » – « c’est la résistance, voire l’opposition active aux mouvements imprimés ou encore l’inexécution des ordres, sinon l’exécution du contraire. On tente de fléchir le bras, il se fait une résistance pour le maintenir en extension, ou même un mouvement d’hyper-extension. On interroge le malade, il serre les lèvres et prend une attitude butée ou même se détourne, la figure enfoncée dans le traversin. On lui dit de marcher, on le pousse, il résiste et se cabre, etc. » (Gayral, p. 27).

Catalepsie

Ce symptôme s’est vu largement diminué depuis l’introduction des neuroleptiques. Toutefois, nous le citons tout de même, car il peut se retrouver chez des populations chez lesquelles les traitements par neuroleptiques ne sont pas fréquents :

– plasticité et passivité motrice avec et un maintien des attitudes (par exemple, si on élève le bras d’un patient, il maintient indéfiniment cette attitude) : stéréotypie d’attitude ;

– absence habituelle de toute initiative motrice se trouve rompue par de brusques passages à l’acte (s’observe dans les formes graves de schizophrénies) ;

– persistance anormale des attitudes volontaires (signe de l’oreiller psychique : la tête du malade repose à quelques centimètres, millimètres, de l’oreiller sans jamais s’y poser), flexibilité cireuse (espèce d’hypertonie musculaire continue), infatigabilité anormale, bradykinésie et hypomimie.

Il existe des petits signes cataleptiques de Kraepelin : rareté du clignement palpébral, fixité du regard, absence de retrait de la langue si on fait mine de la piquer, absence d’occlusion palpébrale par menace d’un geste brusque vers l’œil, absence ou lenteur de la réponse du réflexe rotulien, oreiller psychique, absence de pression dans la réponse de la poignée de main. La physionomie est spécialement inerte, d’un vague indéfinissable, figée, « faciès de mort », les yeux éteints.

Tremblements

Les tremblements sont dits essentiels lorsqu’ils sont sans cause connue et le plus souvent familiale, mais peuvent relever d’une hyperthyroïdie ou d’une maladie de Parkinson ou encore de prises médicamenteuses, par exemple, nombre de psychotropes (neuroleptiques ou antidépresseurs).

Dystonies

Troubles du tonus musculaire perturbant le mouvement volontaire ou la posture pouvant parfois être douloureux et/ou consécutifs à un traitement neuroleptique.

7. Troubles du comportement

Agressivité et conduites hétéro-agressives

Outre l’agitation (cf. supra) et les impulsions (cf. supra), l’agressivité est la tendance à agresser, voire à attaquer autrui. Elle peut être présente dans nombre de pathologies psychiatriques et névrotiques. Elle peut être dirigée contre soi-même (actes suicidaires, automutilations) ou envers autrui.

Conduites auto-agressives : suicide, banging, effractions cutanées et troubles du comportement alimentaire

– Le suicide est l’acte de se donner la mort. On distingue les conduites suicidaires qui concernent les tentatives de suicide, qu’elles échouent ou qu’elles réussissent, du suicide à proprement parler. Le suicidé est le sujet dont le geste a été mortel, le suicidant est celui qui a survécu à son geste et le suicidaire est celui qui est à risque de passage à l’acte.

– Le banging consiste à se frapper de manière répétée contre un mur, par exemple : il relève de personnalités atteintes très profondément : encéphalopathie, retard mental profond ou moyen.

– Le tatouage, « viol de la peau », est également un autre aspect des automutilations volontaires. Fait pour être vu, bien que parfois caché dans un endroit intime, le tatouage est, notons-le, autant l’expression d’une contre-culture que d’un court-circuit du langage par l’image et le recours au spéculaire : il s’agit d’une forme archaïque d’établissement d’« état civil » au-delà du symbolique langagier, d’un recours à un langage métaphorique, un hiéroglyphe, une hallucination (y compris de rêve) incarnée là où l’établissement de l’identité est mal amarré subjectivement.

– Le piercing ou le branding (tatouage au fer rouge), les scarifications ou les implants renouvellent aujourd’hui le genre auto-agressif. Ces automutilations permettent le plus souvent à l’adolescent d’utiliser son corps et la perception afin de trouver une limite à ce que la « montée » de la vie pulsionnelle lui fait subir « passivement » : la perte de limite. L’automutilation représente, dans ce cadre, une tentative de maîtrise en même temps que, ritualisée comme le piercing ou le tatouage, elle devient l’équivalent d’une inscription d’un message symbolique dans le corps : celui du groupe d’appartenance auquel on « fait corps ».

– Troubles du comportement alimentaire

• Anorexie : étymologiquement a (privatif) et orexie (faim) : perte de l’appétit. Elle fait partie du tableau des dépressions, mais aussi des maladies du corps comme le cancer.

• Anorexie mentale : trouble spécifique qui correspond à une privation volontaire de nourriture et n’est donc pas une perte de l’appétit.

• Boulimie : ingestion brutale d’une grande quantité d’aliments suivie d’une culpabilité intense et de vomissements provoqués répétés.

La boulimie et l’anorexie, apparaissant aujourd’hui de plus en plus tôt (à la puberté, vers 12-14 ans chez les filles), relèvent de troubles limites propres à la puberté et l’adolescence et/ou de personnalités proches de celles souffrant de conduites addictives : la place de la dépression (anaclitique) y est centrale, ainsi que la difficulté à symboliser, représenter, « métaboliser » la violence de la pulsion sexuelle propre à cet âge : un masochisme particulier poussera les adolescentes à « retourner » contre elles cette violence pulsionnelle : refus alimentaire du côté de l’anorexie, crise d’hyperphagie dans la boulimie, et hyperphagie et vomissement dans l’anorexie-boulimie.

• Hyperphagie : ingestion massive de quantité énorme de nourriture.

8. Troubles des fonctions intellectuelles

Ils témoignent de l’activité psychique de base du sujet.

Ordre-clarté du champ de conscience

– Troubles de la vigilance : hébétude, obnubilation (délire, mélancolie, névrose), confusion, état stuporeux : la vigilance traduit un état de présence au monde et résulte de l’activation de structures spécialisées du tronc cérébral.

– L’hypervigilance se rencontre de façon adaptée dans les situations de danger et de manière inadaptée dans les états anxieux et le syndrome maniaque.

– L’hypovigilance (diminution de la vigilance), en dehors du sommeil, est pathologique. L’obtusion se manifeste par une pensée ralentie et des difficultés de compréhension.

– La confusion mentale montre une vigilance fluctuante selon les moments de la journée avec désorientation temporo-spatiale, trouble du jugement et du raisonnement, trouble de l’attention, amnésie de fixation (antérograde), onirisme possible. La confusion mentale est un syndrome d’une grande importance pratique du fait :

• de sa fréquence : tous les états toxiques ou infectieux peuvent la provoquer, et nombre de syndromes psychiatriques peuvent l’impliquer ;

• de sa signification : urémie, acidose, appendicite, pneumonie, hypertension intracrânienne, tumeur de l’étage antérieur, typhoïde, colibacillose, paralysie générale, infarctus du myocarde, pour ne citer que quelques exemples, peuvent comporter, ou même débuter par un état confusionnel.

– L’état stuporeux se manifeste par diminution très importante de la vigilance avec arrêt des opérations mentales, arrêt de la production verbale (mutisme), indifférence affective.

Désorientation temporo-spatiale (DTS)

Incapacité pour le sujet de se repérer par rapport au temps et à l’espace. En général, la désorientation temporelle précède la désorientation spatiale. Parfois, il existe même l’impression d’arrêt du temps. La DTS se rencontre dans le syndrome confusionnel, les syndromes démentiels (ex. : démence alcoolique ou syndrome de Korsakoff) ou dans certaines formes de troubles de l’humeur.

Onirisme et état oniroïde

– L’onirisme illustre l’existence, pendant la journée, pour le sujet d’une imagerie mentale sans rapport avec la réalité, représentant des scènes visuelles le plus souvent effrayantes, s’enchaînant les unes aux autres ; cela peut prendre la forme de « délire du rêve ». Si l’onirisme est associé à la confusion, nous sommes alors dans un syndrome confuso-onirique.

– L’état oniroïde proche de ce que l’on appelle également « état crépusculaire » est un état qui apparaît comme un état de rêve, onirique, dans lequel l’activité mentale se caractérise par la persistance d’activités automatiques, une légère dissociation et l’association fréquente à des comportements pathologiques tels que les vols et les fugues, s’accompagnant d’une amnésie de l’épisode : il peut s’agir d’état propre à des formes d’hystérie, d’intoxication médicamenteuse ou encore de syndromes neurologiques.

Troubles de l’attention et de la concentration psychique

L’attention peut être augmentée, de manière sélective, on parle alors d’hyperprosexie, ou bien diminuée (hypoprosexie).

L’attention peut être spontanée, volontaire, dispersée (état maniaque ou chez les émotifs), inefficace (démence).

La concentration psychique peut être atteinte chez le mélancolique, le dépressif ; l’obsessionnel ou centrée sur le délire chez le délirant.

Possibilités d’abstraction

Le jugement et le raisonnement comme le sens moral peuvent s’avérer conservés pour les objets extérieurs au sujet mais faussés dès que la personnalité du sujet est mise en cause.

Construction de la pensée

Hésitante, désordonnée, l’esprit de synthèse peut être diminué avec une difficulté à poursuivre un raisonnement. L’efficience intellectuelle peut être altérée provisoirement (intoxication médicamenteuse, éthylique ou par drogue). Pour apprécier cette capacité de raisonnement et de construction de penser, expliquer par exemple au patient un proverbe connu.

Troubles de la mémoire

– Amnésie :

• l’amnésie antérograde ou de fixation est un oubli au fur et à mesure, à compter du moment de début des troubles, alors que les souvenirs antérieurs sont conservés. Il y a une rétention des souvenirs ;

• l’amnésie rétrograde ou d’évocation concerne les souvenirs anciens peu à peu oubliés. Elle est rarement isolée et se trouve associée avec celle antérograde, formant alors une amnésie antéro-rétrograde.

Pour les apprécier, faire dire à rebours l’alphabet, demander les noms des capitales, des saisons, des mois, la date de naissance, l’âge calculé à partir de celle-ci, l’emploi du temps, la date d’entrée dans le service, la nourriture, gnosie, praxie, etc.

Relevons qu’il existe des amnésies électives verbales, lacunaires, hystériques, toutes trois d’ordre névrotique.

– Dysmnésie : difficulté à se souvenir.

– Ecmnésie : émergence brutale de souvenirs du sujet, vécus comme une expérience actuelle : le passé est pris pour le présent.

– Paramnésie : productions imaginaires plus ou moins riches, prises pour des souvenirs. Contrairement à l’ecmnésie, il ne s’agit pas de sensations ou de situations qui ont déjà été vécues mais d’un mélange du passé, présent, réel, imaginaire et rêve. On en distingue plusieurs types :

– les fausses reconnaissances sont des identifications erronées de personnes ou de lieux. Le patient pense avoir déjà été en contact avec telle personne ou telle situation ;

– les fabulations sont des récits imaginaires, souvent riches de détails, pouvant se modifier selon les moments et les circonstances, dont l’effet est de compenser le déficit mnésique.

Troubles de la pensée

Il faut distinguer les troubles du cours de la pensée et ceux du contenu de la pensée.

1) Les troubles du cours de la pensée

– Tachypsychie : pensée accélérée qui s’accompagne généralement d’une fuite des idées (relâchement du lien associatif normal entre les idées) qu’on observe dans la manie et au cours des intoxications aux psychostimulants (cocaïne, amphétaminiques).

– Bradypsychie : ralentissement de la pensée observé dans la dépression et le syndrome confusionnel.

– Barrage : interruption brutale du discours du sujet au cours d’une phrase. Le discours reprend au bout de quelques instants sur le même sujet ou sur un autre. Le sujet ne s’aperçoit pas de ce qui s’est passé, il y a eu un « blanc », un « vide » de la pensée. Ce symptôme est assez caractéristique de la schizophrénie.

– Fading mental : c’est une forme minimale du barrage : la pensée s’englue, se disperse, se perd pendant quelques instants.

– Prolixité circumlocutoire : difficulté à orienter la pensée vers un but précis avec retour au sujet initial après de multiples détails et digressions.

– Pensée tangentielle : le patient suit des idées qui lui viennent de stimulations externes ou internes sans cohésion au fil conducteur.

2) Les troubles du contenu de la pensée et productions pathologiques

– Phobie : la phobie est la crainte irraisonnée d’un objet extérieur ou d’une situation sans danger objectif (objet ou situation phobogène) déclenchant, en sa présence, une angoisse réelle. Cette crainte est jugée absurde par le patient. Le sujet développe des conduites d’évitement pour échapper à la confrontation ou alors s’aide d’objets ou d’attitudes contraphobiques (demande d’accompagnement par tiers, etc.).

On distingue :

• les phobies simples, phobies d’objet : arme, objets pointus ou sales, etc. ;

• les phobies animales faisant partie classiquement du développement de l’enfant (d’abord les gros puis les petits animaux [araignées, souris]) ;

• la phobie sociale (situation sociale anxiogène, se trouver dans une foule, en ville, etc.) ;

• la phobie de lieu (pièce, ascenseur) et agoraphobie (phobie liée à l’espace et/ou à la foule) ;

• la phobie des maladies ;

• la phobie des phénomènes physiologiques : suer, rougir, bégayer, avoir le hoquet.

– Obsession : l’obsession est une idée, un sentiment, une image, une tendance qui s’imposent à la conscience du sujet qui le ressent comme contraignant, en désaccord avec la continuité de ses activités mentales. Le sujet reconnaît ses productions comme venant de lui, mais ne pouvant s’y soustraire même en faisant des efforts pour le chasser, mais n’y parvenant pas. En général, des compulsions se développent. L’obsession n’est jamais affectivement neutre, s’accompagnant d’une double tendance contradictoire de répulsion et de désir. On rencontre des obsessions principalement au cours de la névrose obsessionnelle ou du TOC.

Il existe plusieurs types d’obsessions :

• obsessions idéatives : idées qui s’imposent au sujet sous forme de doutes, de scrupules, de questions (y compris métaphysiques, religieuses, scientifiques) qui entraînent des ruminations incessantes ;

• obsessions phobiques : craintes obsédantes (par exemple peur d’être attaqué, peur d’avoir un cancer, etc.) ;

• obsessions impulsives (ou phobie d’impulsion) : crainte de commettre un acte délictueux ou dangereux (crainte d’agresser quelqu’un, de se blesser soi-même [se taillader avec un couteau], de blasphémer dans une église, etc.) : il convient de rassurer le patient sur le fait qu’il n’y a quasiment jamais de passage à l’acte ;

• obsessions sensorielles : auditive, un mot, un air de musique, une phrase, un néologisme, parfois scatologique ou saugrenu, etc. ;

• obsessions par contraste : par exemple production de scène (imaginaire) obscène lors de spectacle offert par des œuvres d’art, le cadre du travail, etc.

– Phobies d’impulsion, fausses certitudes et illusions

– La phobie d’impulsion est une crainte obsédante d’accomplir certains actes ou d’être amené à les accomplir malgré soi : prendre des couteaux/ciseaux et les planter sur un proche, mettre le feu, se mutiler. Ceci amène le sujet à cacher les objets « dangereux », craignant que son « Moi » ne soit pas assez fort (trop « psychasthénique ») pour « résister » à la « pulsion » à la source de l’« impulsion ». La phobie d’impulsion, survenant en présence de l’objet phobogène, va progressivement « s’intérioriser », se « psychiser » et être progressivement présente en dehors de tout contact avec l’objet ou la situation phobogène : on entrera alors dans « l’obsession-phobie d’impulsion » survenant à l’idée même d’être en présence de l’objet ou la situation phobique.

– L’idée fixe est une représentation intellectuelle obsédante mais que le patient accepte comme justifiée et qu’il ne cherche pas à rejeter, ne la considérant pas comme pathologique. C’est une sorte d’idée micro-délirante non expansive et isolée.

– L’intuition morbide ou connaissance intuitive : le sujet admet comme tel une idée sans la justifier logiquement : « Comment saviez-vous que je viendrais ? – Je le sais, je l’ai toujours su… »

– La conviction nue : sentiment de certitude envers un fait, une idée, un jugement, et qu’aucun raisonnement ne peut remettre en doute. Cela fait évoquer cette sentence de F. Nietzsche : « Ce n’est pas le doute, c’est la certitude qui rend fou » (Ecce Homo).

– L’illusion : elle est à bien différencier de l’hallucination (cf. infra) : il s’agit d’une perception mentale donnant au patient une représentation déformée, inexacte, d’un objet réel (l’hallucination étant celle d’une perception d’un objet absent).

L’acte perceptif est ici déformé et peut porter tant sur des perceptions visuelles, auditives, cénesthésiques, etc.

– L’illusion des sosies (Capgras) : le patient ne reconnaît pas la personne en face de lui, la prenant pour son sosie, donnant aux patients l’impression qu’il vit dans un monde truqué, fictif : cela se voit chez des schizophrènes ou des délirants, l’impression de « déréel » étant au premier plan dans ces cas.

– La vision imaginative : dans ce cas, le patient surajoute à une perception réelle des images en lien avec son activité mentale : le mélancolique voit dans les flammes d’une bûche des membres tordus de damnés (Gayral, 1954).

– L’impression d’étrangeté : le patient a une sensation « inquiétante » (Freud, 1919) d’étrangeté dans une situation donnée : perceptions qui lui arrivent lointaines, irréelles, invraisemblables d’un lieu familier ouvrant sur un sentiment limite de dépersonnalisation. Outre de se trouver dans « la psychopathologie de la vie quotidienne », cette « inquiétante étrangeté » peut relever de personnalité hystérique comme elle peut appartenir à des formes d’« auras » épileptiques avec foyer temporal (équivalent mnésique).

Remarquons deux choses :

– Les obsessions phobiques et les phobies d’impulsion relèvent plutôt du champ des obsessions que des phobies.

– Il ne faut pas rabattre le symptôme sur la structure : un symptôme obsessionnel ne signe pas « automatiquement » une névrose obsessionnelle ou un TOC ! Il peut être une défense suffisamment importante pour éviter une décompensation psychotique, de même qu’il se rencontre au début de certaines démences ou schizophrénie.

– Idée délirante (cf. infra).

9. Troubles de l’imagination

– La fabulation est normale dans la petite enfance et aux débuts de l’adolescence. Pathologique, elle relève de la mythomanie ou du délire d’imagination (Dupré). Chez l’adulte, c’est la production de faits imaginaires, tenus pour des souvenirs réels : construction d’événements fictifs et croyance à leur réalité. Certains maniaques et délirants expansifs (paraphrénies) usent épisodiquement de la fabulation. Cette dernière prend le nom de confabulation quand elle est utilisée pour combler un trou dans la mémoire (déficit mémoire antérograde), comme phénomène de suppléance. Chez les déments (paralytiques généraux, séniles), la confabulation est pauvre, pleine de redites, de réminiscences, de mélange de souvenirs et de faits erronés (korsakoviens).

– La suggestibilité est l’aptitude de l’imagination à présenter comme véritable en entraînant la certitude, certains éléments de réalité discutable, issus de l’extérieur (suggestion) ou de ses propres constructions (crédulité). On l’observe chez les sujets immatures affectifs ou intellectuels ou chez les déments.

– La mythomanie est cette tendance pathologique plus ou moins volontaire et consciente à altérer la réalité en ayant recours à des récits imaginaires. Elle peut relever de personnalités hystériques, histrioniques mais également narcissiques et perverses.

– La pathomimie ou trouble factice se présente comme la simulation volontaire de la maladie dans un but qui n’est pas directement utilitaire mais plutôt psychique : lancer un défi au corps médical par exemple ou pour être l’objet de l’intérêt de celui-ci. Certaines patientes n’hésitent pas à s’injecter des matières fécales sous la peau pour avoir des abcès et venir se les faire soigner.

– Syndrome de Münchausen : la pathomimie peut prendre la forme extrême du syndrome de Münchausen qui est une demande répétée d’opérations chirurgicales au nom de troubles organiques factices. Cette demande peut concerner l’enfant du sujet et est alors une forme majeure de maltraitance à cet enfant et constitue le syndrome de Münchausen par procuration. Cette forme de simulation après une lésion auto-infligée est réalisée dans le but d’obtenir un bénéfice direct généralement matériel (une pension, une dispense, etc.), voire, parfois, pour répondre à des buts inconscients dominés par le besoin d’être l’objet d’intérêt.

10. Activités hallucinatoire et délirante

10.1. Définitions et premières approches psychopathologiques

Hallucination et délire ne sont pas forcément liés : on peut halluciner sans délirer et délirer sans halluciner.

– Le délire est un trouble du contenu de la pensée caractérisé par la permanence d’idées délirantes. Celles-ci sont des idées manifestement en désaccord avec les faits observés et les croyances habituellement partagées dans un contexte culturel donné et entraînant la conviction et l’adhésion du patient. Si l’idée fixe obsessionnelle entraîne la critique du patient qui s’aperçoit, d’une part, qu’elle vient de lui et, d’autre part, qu’il ne peut rien y faire, l’idée (fixe) délirante ne donne pas l’impression au patient qu’elle vient de lui : elle peut, pour lui, venir de l’extérieur : autre personne, dieu, démon, etc.

– Les hallucinations sont des perceptions sans objet à percevoir (Ey). L’absence de l’objet, l’intégrité des facteurs physiologiques sensoriels (l’excitation [ex. : épilepsie] ou la lésion [ex. : tumeur] de certains points du cortex cérébral pouvant créer des hallucinations) sont des éléments permettant parfois de lever le doute sur le caractère psychique de l’hallucination. Le caractère esthésique est essentiel pour caractériser l’hallucination qui doit être reçue et tenue par le patient comme un phénomène sensoriel authentique, d’origine externe, avec des caractères d’intensité, d’extension et de durée équivalents à ceux d’une perception normale. Le praticien doit se faire préciser par le patient les caractères de cette hallucination sans toutefois suggérer ou influencer les réponses.

Il reste que le phénomène hallucinatoire en tant que trouble de la perception montre combien celle-ci relève d’une construction subjective.

Dans Hallucination et délire : les formes hallucinatoires de l’automatisme verbal, Ey écrit que « l’hallucination est toujours pétrie de la pâte de la personnalité du sujet et faite de sa propre activité » (1934, p. 173). Ce n’est donc pas la présence ou non de l’objet qui fait d’une perception hallucinatoire le creuset d’un délire, mais la structure de l’espace subjectif dont dépendra l’aspect délirant de la personnalité, comme l’a écrit Merleau-Ponty (1945) : « Ce qui garantit l’homme sain contre le délire et l’hallucination, ce n’est pas sa critique, c’est la structure de son espace. » Et le philosophe poursuit : « Ce qui fait l’hallucination comme le mythe, c’est le rétrécissement de l’espace vécu, l’enracinement des choses dans notre corps, la vertigineuse proximité de l’objet, la solidarité de l’homme et du monde, mais refoulés par la perception de tous les jours. » Pour Faure (1969, p. 147) : « l’individu en proie à l’hallucination psychique ne se situe dans le monde que par référence à une “existence” autre que la sienne, qui exerce sur lui un mystérieux “pouvoir” ».

C’est donc parce que le sujet est psychotique que la perception-représentation de l’objet s’effondre : dans le « collapsus des topiques psychiques » qu’est la psychose, l’hallucination, en tant qu’objet-chose, est une sorte de perception « avortée » dans son déploiement métaphorique, psychique et représentationnel. L’hallucination psychotique signe le débordement de la fonction perceptivo-représentative comme le cauchemar dans la névrose traumatique.

Certaines théories modernes sur les hallucinés auditifs reprennent cette compréhension de l’hallucination comme provenant d’une désorganisation de la planification et de l’intentionnalité (du discours). Ces résultats, issus des travaux d’Haufmann, cités par Widlöcher (1992), retrouvent, sans les nommer, les travaux de Minkowski, Merleau-Ponty ou encore Lacan sur la forclusion du Nom-du-père, signifiant primordial, sur lequel repose la trame symbolique des discours du sujet.

Concernant l’hallucination auditive chez le psychotique, l’« étrangeté familière » de la voix hallucinée entendue par lui relèverait d’une perception intuitive du sens des mots alors qu’il a perdu l’intention (la voix intérieure) du discours-produit. Le psychologue américain Jaynes avance que cette étrangeté, extériorité pour la subjectivité du sujet, renvoie à une période préhistorique, aussi bien ontogénétique que phylogénétique, où les mots de la voix étaient peu subjectivés et le langage holophrastique de prescription : « Arrête-toi, c’est moi le chef, il y a danger » : l’ordre venait d’« en haut » comme pour les héros de l’Iliade, dit-il, gouverné par les dieux, alors que dans l’œuvre postérieure à savoir l’Odyssée, les actions du héros Ulysse et de ses semblables étaient déterminées non par des voix externes mais par eux-mêmes (Jaynes, 1976).

L’hallucination (d’origine psychotique) paraît ainsi être une manifestation présymbolique anachronique témoignant de l’époque préhistorique où la langue était perçue de façon sensorielle (Weinberger : activation d’aires sensorielles-limbiques) plutôt qu’avec les opérations cognitives méta de l’intellection, puis de l’écriture impliquant l’acceptation de la castration symbolique et permettant les représentations-significations, et d’avoir la conscience de quelque chose (Husserl).

Enfin, relevons qu’outre les causes psychiatriques, un certain nombre de pathologies neurologiques, de causes toxiques, de situations de privation sensorielle, d’états de conscience modifiée peuvent générer des phénomènes hallucinatoires.

Hallucinations sensorielles

Elles touchent tous nos sens – vue, ouïe, odorat, toucher et goût –, isolément ou simultanément. L’impression perceptive, esthésique, externe y est totale à la différence des « hallucinations psychiques » qui ne présentent pas de caractéristiques sensorielles et paraissent pour le sujet « venir de l’intérieur ». Pour faire parfois la différence entre hallucination auditive sensorielle et hallucination auditive psychique, il suffit de demander au patient de se boucher les oreilles et de lui demander s’il entend les voix ou pas : une réponse négative renvoie au diagnostic d’hallucination auditive sensorielle.

Étiologies

– Intoxications par des drogues « hallucinogènes » : LSD, psilocybine PCP, mescaline, ecstasy, à moindre degré, haschisch.

– Pathologies psychiatriques : classiquement les psychoses, comme la schizophrénie, delirium tremens de l’alcoolique, psychose hallucinatoire chronique (PHC).

– Pathologies neurologiques : maladie de Parkinson, maladie des corps de Lewy diffus, paralysie supranucléaire progressive.

– Pathologies du sommeil : narcolepsie.

– Pathologies organiques : épilepsie, méningo-encéphalites infectieuses.

– Hallucinations hypnagogiques décrites au moment de l’endormissement et hallucinations hypnopompiques qui ont lieu au réveil.

10.2. Classification

Habituellement, on classe les hallucinations en deux catégories : les hallucinations psychosensorielles et les hallucinations psychiques.

Hallucinations auditives

Les plus fréquentes, elles peuvent être élémentaires, non verbales et verbales, c’est-à-dire empruntées au langage, le plus souvent des « voix ». La thématique de celles-ci peut être en rapport avec un contenu délirant, souvent, évidemment, paranoïaque (persécution). Ces voix peuvent commenter les actes ou les pensées du patient, et même converser entre elles (cf. infra, le syndrome d’automatisme mental). Il faut distinguer ici ce processus morbide de celui trouvé chez les obsessionnels graves d’une « double pensée » où le sujet s’entend penser avant de parler mais dont il peut échapper s’il le souhaite, à la différence de l’halluciné qui lui ne peut échapper au phénomène.

Enfin, les hallucinations non verbales – bruit, son, bourdonnement, sifflet, bruit de machine – doivent être distinguées des acouphènes le plus souvent dus au stress, des tensions internes, de plus en plus fréquent.

Hallucinations visuelles

Elles peuvent apparaître en plein jour mais sont favorisées par l’obscurité ou la demi-obscurité. Elles peuvent être simples et élémentaires (lueur, objet, lumière, etc.) ou complexes et scéniques (personnage[s] qui bouge[nt], vision panoramique, etc.). Certaines sont comme la vision d’animaux effrayants (zoopsies) et appartiennent au delirium tremens de l’alcoolique ou encore les hallucinations élaborées « lilliputiennes » du syndrome de Charles Bonnet : scènes jouées par des petits personnages brillamment vêtus et se poursuivant dans la pièce, vécues agréablement par le patient.

Hallucinations olfactives et gustatives

Elles sont rares, de nature très diverse mais souvent de caractère désagréable : puanteur fétide, pétrole, ammoniaque, etc. : elles peuvent s’accompagner de grimaces, de nausées. S’assurer ici de la possibilité de lésion tumorale ORL.

Hallucinations tactiles

Il peut s’agir d’attouchement sur diverses parties du corps : fourmillement, picotement, sensation de froid, de chaud, douleur, piqûres, électriques. Parfois, comme dans l’intoxication cocaïnique, une sensation d’avoir des insectes sous la peau. Enfin, il peut y avoir des sensations érogènes de mains ou caresses sur divers endroits du corps : parties génitales, avec pénétration, masturbation, amenant le patient à des systèmes de défense multiples : port de sous-vêtements en cuir, tampon dans le vagin, etc.

Hallucinations cénesthésiques de la sensibilité profonde, proprioceptive

Sensation d’avoir le corps suspendu, en lévitation, plié, etc. Elles peuvent aussi concerner un organe ou tout le corps avec sentiment de modification corporelle, voire de dématérialisation, de possession, de métamorphose en animal (d’un point de vue ethnopsychiatrique, cf. supra, l’extase chamanique).

Hallucinations psychiques

Il s’agit pour le patient de perceptions dépourvues de spatialité et de sensorialité, contrairement aux précédentes. Ce sont le plus souvent des voix intérieures qu’il est parfois difficile de distinguer de l’activité mentale propre du sujet. Elles peuvent commenter un acte (dimension d’automatisme mental) ou une contrainte (dimension obsessionnelle).

Hallucinose

L’hallucinose se distingue de l’hallucination (perception sans objet à percevoir avec perte du discernement), en ce sens que le patient reste critique quant à la réalité de la perception : elle peut relever de crises d’épilepsie temporale. Il s’agit donc d’une perception sans objet proche de l’hallucination visuelle, faite d’images colorées mais sans participation affective du sujet qui a conscience que ce n’est « pas réel », et ne se trouve pas intégrée à un système délirant. Elle peut également être du registre auditif, olfactif, le patient n’étant, encore une fois, pas dupe du caractère hallucinatoire du phénomène. Elle peut témoigner de certaines lésions cérébrales, du nerf optique, comme de certaines épilepsies partielles. On la rencontre encore chez l’alcoolique chronique comme forme d’hallucination auditive avec thème de reproche sans trouble de la conscience ni participation affective.

Déréalisation et dépersonnalisation

Dans la déréalisation, à l’inverse de ce que l’on trouve dans l’hallucination, il y a perception correcte de la réalité mais le patient éprouve un sentiment inhabituel et étrange de perte de contact familier avec l’environnement. Cette étrange perception d’une situation vécue comme « non réelle » est liée à une dépersonnalisation qui peut se trouver autant chez les personnalités immatures, états-limites qu’hystériques : dans ce dernier cas, une fantasmatique fortement teintée d’érotisme, de séduction se superposera à la sensation de perte de contact avec la réalité.

Automatisme mental

Ce syndrome a été décrit par de Clérambault. L’actualisation du langage intérieur du patient lui devient anormalement perçu et est interprété comme ne venant pas de lui ni de sa volonté ou son contrôle. Le patient a ainsi la conviction délirante qu’il n’est plus le maître du fonctionnement de son psychisme, qu’une force extérieure et étrangère agit en lui et contrôle sa vie psychique, ses actes, ses pensées et ses perceptions. Ses pensées sont vécues comme se déroulant comme « automatiquement » en lui.

Il y a ainsi un écho de la pensée : impression pour le patient que sa pensée, non exprimée verbalement ou par écrit, est toutefois connue car il l’entend formulée, parlée de l’extérieur ; le patient peut avoir l’impression d’une influence extérieure. Un phénomène voisin est l’écho de lecture, perception auditive des mots qui suivent ceux qu’il est en train de lire.

Le commentaire d’acte ou « énoncé d’acte » relève du même mécanisme : commentaires avant ou pendant l’exécution d’acte de la vie quotidienne.

Selon l’intensité des symptômes, on distingue un grand et un petit automatisme mental.

Troubles et modification du vécu corporel

– Membre fantôme : chez les amputés est décrit le phénomène du membre fantôme prenant la place du membre enlevé ou amplifiant des segments du corps.

– Dysmorphophobie : angoisse portée sur une partie corporelle : organes sexuels, seins, partie du visage. Ce symptôme peut pousser le patient à demander une intervention de chirurgie esthétique. La dysmorphophobie peut entraîner dans la phase de début de la schizophrénie des stations très longues devant le miroir, le patient étant saisi d’un sentiment d’étrangeté en même temps que d’angoisse devant ce visage, changeant, non reconnu.

– Héautoscopie : le patient voit, en face de lui, son double avec le même sentiment d’appartenance pour cette image que pour son propre corps.

10.3. Activité délirante

L’idée délirante est une « conviction » inadéquate de la situation existante. Il convient d’en repérer les thèmes, mécanismes et structures.

Thèmes

a) persécution (délire de persécution hallucinatoire de Magnan ou passionnel, de persécution d’ordre paranoïaque), malveillance, hostilité, préjudice, empoisonnement, agression, d’action extérieure, de complot, etc. ;

b) influence : syndrome d’influence de Sérieux et Capgras avec hallucinations verbales, phénomènes imposés (sentiments suggérés, actes imposés), troubles hypochondriaques, sentiment d’influence extérieure par une puissance persécutive sur le corps ou les facultés (possession psychique) ;

c) expansif, de grandeur, d’invention, de filiation illustre ;

d) dépressif, indignité, culpabilité, ruine, déshonneur, autoaccusation ;

e) transformation corporelle, hypochondrie, négation ;

f) jalousie, érotomanie, revendication.

Mécanisme

a) hallucinatoire : auditif, visuel, cénesthésique, gustatif, olfactif, psychique (hallucination verbale motrice), automatisme mental (écho de la pensée, commentaire de celle-ci, commentaire des actes, devinement de la pensée, ordre) ;

b) interprétatif (Falret) ;

c) passionnel : état idéo-affectif qui impose conception et émotion : revendication, jalousie, hypochondrie, idéalistes passionnés, érotomanie, délire de grossesse, délire de grandeur, délire d’interprétation ;

d) intuitif ;

e) imaginatif ;

f) sensation (délire de sensation de Michea).

Structure

a) en secteur : systématisé, paranoïaque, centré sur un seul point ;

b) en réseau : non systématisé, plusieurs secteurs, plus étendu.

Durée

a) idée délirante chronique ;

b) délire épisodique : bref et avec amnésie totale ou partielle. Parfois, il laisse une idée fixe postonirique, sorte de « micro-délire » enkysté. Les bouffées délirantes polymorphes peuvent apparaître chez des sujets « borderline » proches de la psychose ou de l’hystérie grave et dont les bouffées délirantes sont de nature désordonnée avec hallucinations, phénomènes interprétatifs et passages oniriques. L’addiction cannabinique les favorise, spécialement chez ces structures « limites ».

11. Troubles instinctuels

– Sitiophobie : refus alimentaire appartenant à une pathologie délirante sous-jacente, par exemple par crainte d’être empoisonné.

– Potomanie : forme particulière d’excès se limitant à l’eau absorbée en très grande quantité qui se voit presque exclusivement dans les troubles psychotiques.

– Mérycisme : chez l’enfant, régurgitation et rumination du bol alimentaire.

– Pica : qui est caractérisé par l’absorption de substances non comestibles avec une variété caractérisée par l’ingestion d’excréments ou coprophagie.

12. Troubles du comportement sexuel

Ces troubles peuvent se répartir en deux types : les déficiences sexuelles d’une part, les déviations du comportement sexuel de l’autre.

Insuffisances sexuelles chez l’homme

– La perte du désir, la perte de la capacité à éprouver du plaisir ou anhédonie, voire l’aversion pour tout ou partie de la sexualité.

– L’éjaculation précoce.

– Les troubles de l’érection ou impuissance : ces troubles peuvent relever de causes organiques, psychogènes ou les deux. L’impuissance psychogène peut relever d’une anxiété anticipant un échec du rapport sexuel, le stress sollicitant les dérivations sympathiques du système neurovégétatif qui antagonisent les mécanismes parasympathiques de l’érection. L’éjaculation précoce, qui met fin à l’érection, relève du même mécanisme, l’angoisse de castration, l’inhibition de l’agressivité (virile) du coït et/ou celle d’une réalisation incestuelle refoulée du souhait œdipien participant, inconsciemment à l’échec de rétention.

Insuffisances sexuelles chez la femme

– La perte de désir et l’aversion sexuelle peuvent être présentes chez la femme, la situation de frigidité recouvrant ces aspects, plus ceux traduisant une incapacité à parvenir à l’orgasme ou une insatisfaction sexuelle en général.

– Le vaginisme se présentant comme un rétrécissement de l’ouverture vaginale dû à une contraction musculaire involontaire peut empêcher la pénétration (angoisse de pénétration, équivalent à l’angoisse de castration chez l’homme).

– La dyspareunie est quant à elle la présence d’une douleur récurrente lors du coït.

Les déviations du comportement sexuel ou perversions sexuelles dans le DSM-IV et DSM-V sont référées aux paraphilies : F.52.9 [302.70].

13. Troubles du contrôle sphinctérien

Ils concernent le plus souvent les enfants, voire les adolescents, ou enfin les personnes âgées.

– L’énurésie : émission involontaire d’urine par un enfant, le plus souvent la nuit, à un âge où le contrôle mictionnel est normalement acquis, en règle après cinq ans.

On distingue l’énurésie primaire quand le contrôle sphinctérien n’a jamais été acquis de l’énurésie secondaire qui survient après une période plus ou moins longue de propreté. Elle concerne plus souvent les garçons : elle signe à la fois une immaturité traduisant une angoisse de séparation à la mère conjuguée à un désir non inhibé (refoulement non encore opératoire) des motions œdipiennes incestueuses.

– L’encoprésie : absence de contrôle sphinctérien anal après l’âge où la propreté est normalement acquise. Les garçons en sont plus souvent atteints que les filles. C’est un trouble plus rare que l’énurésie qui signe des difficultés d’ordre psychique plus sérieuses : difficile contrôle pulsionnel, angoisse d’abandon, désir de régression, etc.

14. Troubles du sommeil

Ils portent sur la quantité, la qualité ou l’horaire du sommeil, et peuvent être permanents ou transitoires.

– Insomnie : insomnie d’endormissement (signe plutôt l’anxiété) ; insomnie de fin de nuit ou du matin (signe plutôt la dépression) ; insomnie mixte (de l’endormissement et du réveil : anxiété et dépression).

– Agrypnie : perte totale prolongée du sommeil.

– Hypersomnie : augmentation de la durée du sommeil.

– Parasomnie : cauchemar (le cauchemar est à différencier du « rêve d’angoisse », les patients assimilant souvent le second au premier : à la différence du rêve d’angoisse le cauchemar montre un sujet halluciné les yeux ouverts, effrayé, présentant des signes clinique de dysfonctionnement neuro-végétatif (sueur, tremblements, etc.) : comme le somnambulisme il ne survient pas en phase IV paradoxale du sommeil à la différence de nombre de rêves.

– Terreur nocturne.

– Somnambulisme.

– Paralysie du sommeil.

– Hallucinations hypnagogiques.

– Hallucinations hypnopompiques.

– Troubles du rythme circadien :

– avance de phase : sommeil tôt le soir ou dans l’après-midi,

– retard de phase : sommeil tard dans la nuit.

Le plus souvent d’origine psychogène, ils peuvent révéler une pathologie organique ou être un des symptômes d’une affection générale ou neurologique ou psychiatrique (dépression, manie, mélancolie).

Les parasomnies incluent le somnambulisme, les terreurs nocturnes, le bruxisme et certains phénomènes hallucinatoires (hallucinations hypnopompiques et hypnagogiques).

15. Troubles instrumentaux

– Aphasie : perte de la parole liée à une lésion cérébrale, il faut donc en distinguer le mutisme (qui réalise une perte de la parole sans lésion). La sémiologie varie selon l’aire corticale affectée.

– Apraxie : incapacité à effectuer un mouvement ou une série de mouvements sur consigne. Ce ou ces mouvements sont par ailleurs bien exécutés spontanément. Les apraxies sont des troubles touchant les mouvements élaborés en l’absence de déficit sensoriel et de déficit moteur. Elles sont liées à des atteintes cérébrales.

On les regroupe en deux catégories : les apraxies idéomotrices et idéatoires.

L’apraxie idéomotrice : incapacité à réaliser un geste complexe sur commande. Elles sont dues à des lésions pariétales et/ou frontales gauches qui perturbent la production et la compréhension du geste.

L’apraxie idéatoire : incapacité à réaliser une séquence motrice complexe dans le bon ordre alors que chaque geste élémentaire, pris isolément, peut être exécuté correctement. Cette apraxie est liée à une déficience de la représentation globale, conceptuelle de la tâche à accomplir, alors que dans l’apraxie idéomotrice, c’est la capacité de production du geste qui est surtout atteinte.

– Agnosie : trouble de la reconnaissance des formes en l’absence d’atteinte visuelle. Les agnosies sont de divers types et les mécanismes mis en jeu sont complexes. On retrouve souvent des lésions des lobes pariétaux. Une agnosie spécifique est la prosopagnosie ou trouble de la reconnaissance des visages. Dans ce trouble, les visages des proches perdent leur familiarité.

– Anosognosie : incapacité du sujet à se reconnaître malade. C’est l’un des éléments classiques observés dans la schizophrénie mais également dans les débuts de démence ou altération cérébrale.

Relevons que le terme d’agnosie a été proposé par Freud dans la Contribution à l’étude des aphasies (1891), pour remplacer celui d’asymbolie, appliqué aux difficultés de reconnaissance des objets. Par la suite, Freud mettant à jour le rôle de l’inconscient isole et décrit des mécanismes psychiques conduisant à méconnaître une partie de la réalité (déni portant sur la perception). Ainsi, la double polarité de cette forme de méconnaissance a pu être soulignée : manifestation neurologique, liée à la localisation des lésions cérébrales, ou manifestation psychologique, liée à un mécanisme de défense archaïque (déni en rapport avec un clivage) contre l’angoisse.

Chapitre 4

Nosologie psychanalytique

INTRODUCTION

1. LA PSYCHOPATHOLOGIE PSYCHANALYTIQUE

2. LA NOSOLOGIE PSYCHANALYTIQUE

Introduction

Après avoir présenté les principaux moments historiques, épistémologiques, et principes concernant les classifications et démarches nosographiques psychiatriques, abordons le point de vue de la psychanalyse. Y a-t-il compatibilité entre démarche et discours psychiatriques et ceux de la psychanalyse concernant la description nosographique ? Plutôt que le leurre d’un « consensus mou », il convient sans doute de dialectiser les deux discours et approches en spécifiant leurs différences.

C’est le point de vue de D. W. Winnicott (1959-1964) : « Je pense qu’il vaudrait la peine d’établir une classification selon le degré et la qualité de la distorsion ou de la carence de l’environnement qu’on peut reconnaître comme significatifs du point de vue étiologique », déclare-t-il dans un texte où il souligne l’hétérogénéité des démarches psychiatrique et psychanalytique dans la mesure où celle-ci construit sa clinique, et sa nosologie, à travers l’expérience de la situation analytique et donc en tenant compte des effets du transfert-contre-transfert. La démarche psychanalytique s’appuie donc sur ce que A. Green a appelé, en 2002, « une pensée clinique » dont le cadre se trouve à l’opposé d’une situation où l’observateur est en situation « objectivante » comme dans l’examen psychiatrique.

Ainsi, comme le remarque D. Widlöcher (1984, p. 155), même s’il pense en termes psychopathologiques hors de la cure et utilise une sémiologie originale issue de son activité analytique, en particulier du processus associatif et du transfert, « le psychanalyste n’a pas une préoccupation diagnostique mais, lors de ses entretiens d’investigation, tend à percevoir la mobilité du fonctionnement psychique du patient, sa capacité à tirer profit d’un travail interprétatif, ses possibilités d’admettre le changement ; son “analysibilité” ». Le repérage de certains signes n’implique donc pas, ipso facto, l’existence d’une série qui leur serait nécessairement reliée.

Il reste que des tentatives d’établir une nosologie spécifiquement psychanalytique et de repenser les classifications sur des bases psychanalytiques ont été mises en œuvre par Green (1962, 1969) et Kernberg (1970). D’autres auteurs, comme Abraham, Kohut, Bouvet, Marty, Anzieu, de M’Uzan, Dejours, ont exercé une influence notable sur le remodelage de cette nosologie, du fait de leurs élaborations théoriques originales basées sur des cliniques autres que névrotiques et psychotiques.

1. La psychopathologie psychanalytique

La psychopathologie est l’étude de la pathologie du psychologique ou encore du fonctionnement des processus psychologiques dans les désordres mentaux (ex. : pathologie de la mémoire, étude des conduites agressives). La psychopathologie est à la sémiologie ce que la physiopathologie et l’histologie sont à la sémiologie médicale, permettant de décrire les mécanismes psychiques en jeu sous-jacents à l’expression sémiologique des symptômes.

L’origine de la psychopathologie date du XIXe siècle au moment où naît la psychiatrie française avec laquelle elle va d’abord se confondre. C’est T. Ribot (1839-1916) qui, vers 1880, crée la discipline et P. Janet qui utilise le terme dans son acceptation moderne.

La psychopathologie s’est enrichie au fil des années de l’approche psychanalytique par l’introduction de la métapsychologie de S. Freud.

« Il faut que tu me dises sérieusement si je puis donner à ma psychologie, qui aboutit à l’arrière-plan du conscient, le nom de métapsychologie », écrit S. Freud à W. Fliess le 10 mars 1898 (Naissance de la psychanalyse, p. 128). Ce terme, créé par Freud, désigne la psychologie qu’il a fondée considérée dans sa dimension la plus théorique. « La métapsychologie élabore un ensemble de modèles conceptuels plus ou moins distants de l’expérience tels que la fiction d’un appareil psychique divisé en instances, la théorie des pulsions, le processus de refoulement, etc. », écrivent Laplanche et Pontalis. Freud introduit officiellement en 1904 le terme comme l’équivalent de « psychologie de l’inconscient ». En 1915, il précise : « Je propose qu’on puisse parler de présentation métapsychologique quand nous réussissons à décrire un processus psychique d’après ses relations dynamiques, topiques et économiques. »

En 1923, il poursuit : « Une présentation qui, à côté du facteur topique et du facteur dynamique, essaie encore d’apprécier ce facteur économique serait le plus accompli que nous puissions nous représenter actuellement et mériterait d’être distinguée du nom de présentation métapsychologique. »

Progressivement, depuis la naissance de la psychanalyse, la métapsychologie freudienne va ainsi permettre à la psychiatrie et à la psychopathologie un changement de perspective comme celui qu’avait opéré Bichat en médecine (Bercherie, 1980). Le regard anatomo-clinique de Bichat puis celui métapsychologique de Freud ont en effet introduit une analyse du symptôme clinique que l’on pourrait dire en strate (« Je pars de l’hypothèse que notre mécanisme psychique s’est établi par un processus de stratification », Freud, Lettre à Fliess du 6 décembre 1896) – ce qui, de fait, implique la notion de temps, de psychogenèse (Pirlot, 1990).

Chez Bichat comme chez Freud, la maladie et le pathologique anatomisent, se spatialisent et, après que la médecine de Bichat a découvert l’« espace du corps », la psychopathologie analytique décrit l’espace psychique, l’espace du fantasme, l’espace du rêve (Pontalis), l’espace psychanalytique (Viderman) – il ne faut pas toutefois comprendre ici le « temps » comme ayant une « flèche » directionnelle. Le temps en analyse est, comme Green l’a écrit, largement diachronique, voire anachronique, la notion d’« après-coup » ayant ouvert la voie de la « rétroaction » de tout événement sur ce qui, des fantasmes inconscients, était souvent encore à l’état de virtualité (Green, 2000).

Avec Bichat et Freud, le regard est ainsi dédoublé. Il s’est déterminé une nouvelle manière de voir, donc de savoir. Lorsque Freud comprend qu’il ne faut plus regarder ses patient(e)s, il perd son acuité et son attention visuelles, tellement prisonnières d’une clinique du XIXe siècle « qui a atteint sa perfection » ; par l’attention flottante de celui qui écoute, il gagne en profondeur, ce qui lui permet d’appréhender les phénomènes dans leurs significations subjective et temporelle.

Freud se met ainsi à écouter la polygraphie, mieux, la polyphonie de l’inconscient, ce qui lui permet de trouver la signifiance plutôt que la signification (Green, 1977, p. 48) de celui-ci. Après Bichat (rôle de l’histologie), Broussais, Corvisart ou Laënnec en médecine (Foucault, 1983), puis Pinel, Esquirol, Falret, Kahlbaum, Krafft-Ebing, Charcot, Morel, Lasègue, Sérieux, Bleuler, de Clérambault (1872-1934) en psychiatrie, la science des maladies mentales se dote dès lors d’une structure polydimensionnelle à l’instar de la médecine. À partir de cette époque, la taxinomie des grands traités de sémiologie médicale s’appuie, en effet, sur l’histopathologie et la physiologie (C. Bernard), puis en psychiatrie, avec Freud, Kretschmer, Biswanger, Minkowski, sur une psychopathologie qui prend en compte les acquis de la métapsychologie et de la phénoménologie.

Comme l’écrit Widlöcher dans la préface du fameux précis de psychopathologie de Bergeret, « la psychopathologie doit beaucoup à la psychanalyse ». La psychopathologie peut être définie comme l’étude de l’organisation d’un sujet considéré à tort ou à raison comme malade ou déviant dans son fonctionnement psychique.

Cette organisation se comprend de façon structurale et développementale.

La psychopathologie s’attache ainsi aux phénomènes psychiques, y compris dans leurs rapports au corps mais en se différenciant de leurs impacts somato-psychiques.

Exemple : angoisse/palpitations (on n’étudie pas la fréquence cardiaque [champ de la neurophysiologie] mais l’affect psychique [l’angoisse] dans son impact psychophysiologique et somatique au corps).

Une des méthodes princeps pour aborder, de manière qualitative et psychanalytique, le fonctionnement mental est et reste les méthodes projectives, au grand dam de ceux qui veulent les éliminer alors qu’elles restent des instruments d’une valeur inestimable dans l’approche complémentaire aux entretiens cliniques, ce qu’aucune échelle, grille, et aucun questionnaire, que la psychologie de la santé applique à de grand nombre de sujets et/ou population afin de disposer des statistiques dont les chiffres se veulent prouver le caractère de scientificité, ne remplacera.

Dans une perspective ouverte par R. Schafer aux États-Unis et développée en France par D. Anzieu et C. Chabert (1983), Rausch de Traubenberg (1970 ; 1982) et V. Shentoub, puis poursuivie par C. Chabert (1983 ; 1991), Emmanuelli et Brelet (1986) ou issue des travaux menés par l’école de Paris, des procédures rigoureuses d’analyse et d’interprétation des protocoles Rorschach et de TAT ont ainsi su proposer selon les modèles de la psychopathologie psychanalytique qui s’avèrent être d’un indispensable apport dans l’approche diagnostique, l’affinement, au-delà de la seule sémiologie, du fonctionnement psychique du patient, en particulier inconscient (fantasme).

Rappelons pour conclure que le fonctionnement métapsychologique est déterminé par :

– un point de vue dynamique : comment un individu gère le conflit ? Quels sont les conflits (forces en présence qui font qu’il est malade) ?

– un point de vue topique : quelles sont les instances psychiques en jeu dans les difficultés du sujet ? (Moi, Surmoi, Ça ; Ics, Pcs, Cs) ;

– un point de vue économique : quelles sont les quantités en jeu ? Par exemple, comment s’organise-t-on face au deuil ? « je désinvestis le monde qui m’entoure », « j’ai envie de la frapper, je n’en peux plus, quand je la (le) vois ».

2. La nosologie psychanalytique

2. 1. Sémiologie et taxinomie chez S. Freud

Avant la naissance de la psychanalyse, les symptômes psychiatriques étaient (et restent encore) des indices pour des classifications (cf. supra) ou pour des pronostics parfois discutables. La théorie de Freud leur a donné un statut particulier en montrant qu’ils avaient un sens dans l’organisation du psychisme et qu’ils jouaient un rôle dans l’économie générale de l’activité mentale. Par exemple, le symptôme névrotique constitue un compromis entre deux mouvements contradictoires. Le premier est un désir inconscient, le second s’oppose à la réalisation de ce désir, ce qui revient à dire que le symptôme névrotique est la résultante « consciente » d’un conflit intrapsychique inconscient.

Lorsque S. Freud finit sa neurologie, la voie de la recherche universitaire lui étant fermée, il commence sa spécialisation en psychiatrie. La figure centrale de la psychiatrie allemande à cette époque est Griesinger (1817-1869) dont la phrase « les maladies mentales sont des maladies du cerveau » deviendra une affirmation tenant lieu de programme de recherche et d’enseignement : l’élément psychologique se trouva écarté par ses successeurs comme Meynert (1833-1892) à Vienne, le maître de Freud, qui prônait une étiologie organique des maladies mentales basée sur ses recherches anatomo-pathologiques. Pour sa spécialisation psychiatrique, Freud passa ensuite quatre ans à l’hôpital général comme Sekundartzt (adjoint) dont un semestre chez Meynert.

Les connaissances théoriques concernant la clinique et la thérapeutique psychiatriques furent importantes pour lui : « les livres de Griesinger et de Kahlbaum sont très annotés, comme celui de Krafft-Ebing qui introduit en 1879 (R. von Krafft-Ebing [1840-1902], Manuel de psychiatrie, Lévy-Friesacher, 2000) une classification étiologique fonctionnelle où il distingue les psychonévroses, comme des troubles psychiques dans un cerveau sain » (Gougoulis, 2004). Comme le remarque Gougoulis dans cet article, Freud dans « Formulations sur deux principes de l’advenir psychique » montre comment il se différencie de Janet et de Griesinger.

La découverte que les symptômes hystériques ont un sens caché est sans aucun doute l’enseignement le plus précieux que Freud a rapporté de son séjour chez Charcot : l’évolution de la pensée freudienne sur la signification du symptôme au sein d’une nosologie en continuel remaniement selon les faits cliniques et les réflexions théoriques parcourt ainsi son œuvre de Psychonévroses de défense (1895) jusqu’à Inhibition, symptôme et angoisse.

La première période de classification des troubles psychiatriques de Freud débute en mai 1894, dans le Manuscrit G., puis avec le Manuscrit H (janvier 1895). On y voit Freud dressant les différences mais aussi ressemblances dans certains mécanismes ou affects, entre différentes affections : névrose d’angoisse, névrose obsessionnelle, hystérie, mélancolie et manie, névroses complexes ou mixtes, paranoïa.

Ces innovations nosologiques de Freud sont, comme le remarque Kapsambelis (2011), en « harmonie épistémologique » avec la nosographie psychiatrique de l’époque. « Le rôle secondaire alloué à l’objet, la découverte différée de l’importance du rôle du transfert et du contre-transfert, l’abstraction totale de toute considération d’ordre environnemental et donc sociologique donnent à la construction scientifique de Freud l’allure d’une théorie de l’endogène » (idem) ! Cette « harmonie épistémologique » étayera pendant un certain temps l’alliance psychiatrie/psychanalyse.

Comprendre, décrire et cerner la démarche nosologique chez Freud consistent à suivre les procès de différenciation qu’il pose au fil de son œuvre avec une démarche – profondément darwinienne – comparatiste tant sur le plan clinique que théorique du fait d’une visée relevant de la dynamique évolutive concernant cette nosologie.

L’autre caractéristique de la démarche freudienne est la logique régrédente construite à partir de matériaux clinico-théoriques soumis continuellement à l’élaboration et, dans l’après-coup après réexamen des faits cliniques, à des modifications et reprises conceptuelles. Les étapes de ces élaborations et réélaborations sont connues : deux moments majeurs : 1894-1910, 1910-1914 ; puis deux autres : 1914-1920, 1920-1938.

1) Avant 1910

Distinction entre :

– psychonévroses de défense :

– névrose obsessionnelle,

– hystérie ;

et

– névroses actuelles :

– névrose d’angoisse (incluant les phobies),

– neurasthénie,

– hypocondrie.

À cette époque, la différenciation entre les groupes « psychonévroses » et « névroses actuelles » repose sur une conception énergétique issue des concepts d’« excitation sexuelle » et de « libido sexuelle psychique ». Cette conception se verra progressivement remplacée par une conception économique (rôle du principe de plaisir-principe de réalité, 1911), tenant compte des données dynamiques et topiques.

Névroses actuelles et excitation sexuelle

Dans le Manuscrit E (1894), Freud, fidèle à une conception thermodynamique et énergétique de l’appareil psychique, postule l’existence d’un seuil d’intensité à partir duquel une excitation (sexuelle) pourrait être psychiquement utilisée, hypothèse qui donnera le concept de pulsion, celle-ci résultant d’un certain travail psychique et qui montre que l’angoisse névrotique apparaît comme une excitation sexuelle somatique transformée (Freud, Naissance de la psychanalyse, p. 80-85 ; Brief am Fliess, p. 71-76) : « C’est maintenant seulement que je réussis à comprendre la névrose d’angoisse ; la période menstruelle est son prototype physiologique, elle constitue un état toxique avec, à la base, un processus organique. J’espère que tu découvriras bientôt quel est l’organe inconnu en question (thyroïde ou autre). »

Les premières innovations nosographiques de S. Freud se situent dans les années 1893-1898, en classant, d’un côté, les psychonévroses (hystérie, névrose obsessionnelle, névrose phobique) et de l’autre, les névroses actuelles (neurasthénie et la névrose d’angoisse, y ajoutant en 1914 l’hypocondrie). Pour lui, il s’agit de névroses d’origine sexuelle mais dont l’étiologie serait moins psychique que somatique. Dans une vue énergétique, la neurasthénie résulterait d’une pratique masturbatoire excessive et la névrose d’angoisse, au contraire, d’une accumulation d’excitations sexuelles qui, inhibées (quant au but), ne trouveraient pas de mode de satisfaction génitale, comme dans le coït interrompu.

L’étiologie des névroses actuelles (névrose d’angoisse et neurasthénie) est d’ordre psychosomatique : « La source d’excitation, le facteur déclenchant se trouve dans le domaine somatique, tandis que dans l’hystérie et la névrose obsessionnelle il est dans le domaine psychique » (Freud, 1895, 1973, p. 31). Dans les névroses actuelles, il y a un déficit en représentations. En relevant que l’hyperthyroïdie donnait un état névrotique « toxique », Freud – et Fliess – étaient en fait sur la voie de l’explication endocrinienne de cette affection.

À l’origine de la névrose d’angoisse, il postule une insuffisance de la libido psychique et une insuffisance de connexion psychique – ce dont s’inspirera P. Marty lorsqu’il parlera de la faiblesse d’épaisseur, de fluidité et de permanence du préconscient chez les patients somatiques – à la différence des psychonévroses de défense qui résultent du refoulement d’un conflit sexuel infantile.

La névrose d’angoisse manifeste ainsi une frustration actuelle donnant un état toxique qui apparaît comme le prototype de l’affection de l’organe psychique. Ce modèle est similaire à celui de la névrose traumatique ou névrose d’effroi (Schreckneurose), qui empêche l’abréaction et favorise la formation d’un groupe psychique séparé (Breuer et Freud, Études sur l’hystérie, 1905, p. 7 et 176). Ainsi, le conflit ne serait pas à rechercher dans le passé infantile (comme dans les psychonévroses) mais dans l’« actuel », le présent, et n’aurait pas, a priori, de valeur symbolique.

En janvier 1895, dans le Manuscrit G, il propose une théorie de la dépression (mélancolique) mais aussi de la névrose d’angoisse. En mars 1895, il définit la migraine comme « une réaction toxique provoquée par des substances sexuelles excitantes » issues d’un excédent de sexualité (Manuscrit I, N.P., p. 103-105 ; Brief am Fliess, p. 81).

Ce qu’il faut comprendre est le pas décisif qu’a pu réaliser Freud lorsqu’il a mis l’itinéraire de l’excitation sexuelle somatique puis sa forme « psychisée » au centre de sa compréhension des différents types de névroses. À partir de ces considérations, on peut dire qu’à mesure que le corps ne tient plus compte du psychique et de la psychosexualité dans lequel il se tisse, les figures de l’excitation – y compris hormonale – risquent de devenir « toxiques » et donc « somatogènes ».

Après-coup, fantasme et psychosexualité

Selon la conception de Freud, qui date du début de son autoanalyse (1897), de l’Esquisse (1895) et de ses découvertes sur l’hystérie et celle de la sexualité infantile (Les Trois Essais, 1905), le traumatisme ne manifeste ses effets pathologiques que dans « l’après-coup » de la puberté, par un nouvel événement qui donne sens à un vécu traumatique plus ancien situé dans l’enfance. C’est la sexualisation secondaire de l’événement traumatique qui le rend possiblement pathogène : avant cette révélation (au sens photographique) le premier trauma et ses effets sur la psyché sont quasi invisibles. Cette sexualisation est une tentative de lier la rencontre traumatique au moyen de la libido disponible.

Dès 1895, dans l’Esquisse, Freud prend comme modèle de l’après-coup celle bien connue d’Emma, cette jeune femme présentant la phobie d’entrer seule dans un magasin. Rappelons que lors de l’investigation entreprise par Freud était apparu le souvenir, à l’âge de 13 ans, d’être allée dans un magasin de vêtements où elle avait eu la conviction que les deux vendeurs se moquaient d’elle, riaient (il y en avait un en particulier qui semblait l’intéresser beaucoup mais qui la regardait d’un air goguenard), et c’est depuis ce moment-là, dit-elle, qu’avait surgi sa phobie des boutiques. Freud s’interrogea alors sur le lien de cause à effet entre les deux événements, lien qui n’allait pas de soi, d’autant qu’elle prétendait que c’était parce que ses vêtements étaient l’objet de moquerie qu’elle ne pouvait plus pénétrer dans un magasin : ce que Freud pointe comme proton pseudos (premier mensonge), c’est-à-dire comme une fausse connexion, un lien qui est fait là, apparemment en toute bonne foi, entre deux éléments dont le rapport de cause à effet n’est rien moins qu’évident.

En poursuivant son investigation, il apprit que, quelques années auparavant, elle était allée se chercher des confiseries dans une boutique dont le patron avait essayé de lui caresser les organes génitaux à travers sa robe, avec une sorte de sourire sardonique. D’où le lien, alors établi par Freud, entre ce qui s’était passé à travers la robe et le sourire sardonique du marchand de bonbons d’une part, et les rires attribués aux vendeurs de vêtements d’autre part. Il montra ainsi comment le premier événement, effectivement traumatique, n’avait pu être intégré par l’enfant et que ce n’était que dans un second temps, dans un après-coup, que cette scène revêtait toute sa signification, chez une préadolescente prise dans sa problématique pulsionnelle sexuelle et sa culpabilité.

On se rend compte ici que Freud put sortir de son impasse théorique sur la causalité des symptômes hystériques en mettant en avant cette notion « d’après-coup » qui complexifie singulièrement les modalités de fonctionnement psychiques qui s’avèrent ainsi relevant beaucoup moins d’une causalité linéaire que d’une causalité complexe, non linéaire, en rhizome, etc.

Rôle sexuel du symptôme

Pour Freud, le rôle du sexuel dans le symptôme souligne que la sexualité est au cœur de la vie psychique et que le symptôme est « une forme de sexualité » où, sous le symptôme, se trouvent des fantasmes sexuels. Dans ce contexte, le refoulement devient le mécanisme princeps permettant l’enfouissement de ces facteurs puis la réapparition sous forme de symptôme de toute une gamme d’affections névrotiques ; Freud ouvre ainsi une voie psychodynamique à une psychiatrie dont les conceptions sont, à l’époque, à la fois organiques et dégénératives.

« Le concept de sexuel en psychanalyse englobe bien davantage (que les besoins du coït)… Nous portons également au compte de la vie sexuelle toute une mise en action de sentiments tendres qui procèdent de la source des motions sexuelles primitives, même si ces motions connaissent une inhibition quant à leur but originellement sexuel ou ont changé ce but contre un autre qui n’est plus sexuel. Aussi préférons-nous parler de psychosexualité et tenons-nous pour important de ne pas omettre de voir et de ne pas sous-estimer le facteur animique de la vie sexuelle. Nous employons le mot sexualité dans le même sens englobant que le mot allemand lieben », écrit Freud en 1910 (p. 209). Le sexuel est le seul invariant de la pensée de Freud, les autres semblant en dériver.

Le premier apport de Freud a donc été de développer une théorie sexuelle du symptôme névrotique : avant 1897 avec la théorie de la séduction (Neurotica) puis, après cette date et l’abandon (relatif) de celle-ci, avec la prise en compte du rôle du fantasme sexuel comme du rêve, ce qui lui permet de découvrir la psychosexualité infantile et des autoérotismes.

Le rêve prototype du symptôme névrotique

La démarche nosologique de Freud lui fait découvrir et mettre en parallèle des situations psychiques typiques se retrouvant aussi bien dans des configurations normales que pathologiques : ainsi le rêve, réalisation hallucinatoire du désir, devient le prototype des troubles hystériques comme, plus tard, l’état amoureux, la maladie somatique, le deuil deviendront prototypiques des psychonévroses narcissiques. Par le biais des prototypes, transnosographiques, se dessine une véritable lignée : affect-hystérie-symptôme-névrose-rêve, comme le souligne Chervet (p. 130).

Les symptômes, comme les rêves qui sont quant à eux des productions psychiques normales, témoignent du travail de la psyché à résoudre un conflit, une angoisse, un danger pulsionnel pour la psyché. Et si, le rêve, par sa voie régressive hallucinatoire et sa générativité associative, permet de traiter des mouvements intrapsychiques potentiellement traumatiques, alors nombre d’entités cliniques (psychiatriques et psychosomatiques) témoignent de cette faillite de la fonction onirique. C’est l’interprétation qui ouvrira sur les trois processualités (virtuelles) qu’offre le rêve : celle de la relation objectale, celle narcissique, celle pulsionnelle, permettant une relance associative, dont le « je » subjectif va s’emparer avec libération d’un affect pouvant se déployer dans le « jeu  » transféro-contre-transférentiel.

On constate dans l’aperçu de cette période que la dimension comparative de la pensée théorisante de Freud concernant la nosographie va être double (Chervet, p. 100) : horizontale ou mutuelle, et verticale et référentielle. « La première a lieu entre les divers avatars cliniques, par exemple entre hystérie de conversion et hystérie d’angoisse, la phobie ; la seconde [et celle] entre les tableaux concrets et le prototype envisagé, par exemple le rêve et son travail spécifique et travail de rêve ». Cette période est celle d’une nosologie de la première théorie des pulsions.

2) 1910-1920

Dans « Un trouble psychogène de la vision » (1910), Freud, pour comprendre le symptôme de l’amaurose ou cécité hystérique, introduit pour la première fois cette distinction importante entre pulsions sexuelles et pulsions du Moi par où l’organe de la vision est ainsi à la disposition de deux pulsions.

Plus cet organe fonctionne pour l’une, plus il se refuse à l’autre. La pulsion scopique (sexuée) par trop refoulée du fait d’un conflit sexuel infantile ne peut alors s’épanouir dans le psychisme, et prend, par offensive des pulsions du Moi, la voie de l’innervation du système nerveux central (conversion). La pulsion scopique s’intensifie et s’investit dans l’organe visuel en érogénéisant celui-ci et en réprimant (Unterdrückung) les pulsions sexuelles (génitales). Les pulsions du Moi seraient ainsi partie prenante dans l’évolution menant de l’instinctuel vers le pulsionnel et, ajouterions-nous, dans la stagnation-fixation de cette évolution.

Dans l’étude clinique de patientes hystériques, la pulsion sexuelle (et l’objet) s’oppose ainsi aux pulsions du Moi, aux fonctions « d’autoconservation », antisexuelles qui prennent ainsi l’allure de pulsions proches de l’instinct dont les exigences sont le besoin et la tendresse (le courant tendre de la libido qui ouvre sur le concept d’attachement [Bowlby]).

En 1914, Freud introduit le concept du narcissisme, qu’il va élever au rang de référence métapsychologique. A. Green (1962) souligne que l’introduction de la question du narcissisme en 1913-1914 va amener aux considérations sur des opposés : libido sexuelle et libido du Moi. Ceci va entraîner plusieurs observations d’ordre nosographique :

– distinction entre psychonévroses de transfert (hystérie et névrose obsessionnelle), paranoïa et démence précoce, ces dernières se caractérisant par une fixation à un stade autoérotique. Quant à elle, la relation de l’hypocondrie avec la paraphrénie apparaît semblable à celle des autres névroses actuelles avec l’hystérie et la névrose obsessionnelle ;

– une « requalification » d’une angoisse : l’angoisse hypocondriaque provenant du Moi fait face à l’angoisse névrotique venant de la libido sexuelle (refoulée). Enfin, d’autres distinctions comme celles relevant de pathologies impliquant la libido narcissique (psychose, mélancolie) et celles provenant de refoulement de la libido sexuelle (psychonévroses de défense) sont clairement définies.

Dans cet article sur « L’introduction du narcissisme », Freud avance en effet que le retrait et le désintéressement du schizophrène envers autrui sont à interpréter comme un retrait de l’investissement libidinal des objets extérieurs. En fait, c’est en 1911, avec la description du cas du président Schreber que Freud introduit le narcissisme, remarquant que la démence précoce (schizophrénie) et la paranoïa ont en commun la première étape de la maladie, le reflux de la libido sur le Moi.

La distinction se fait toutefois sur deux points :

– dans la schizophrénie, la tentative de guérison se fera par l’hallucination, et dans la paranoïa par la projection ;

– dans la schizophrénie la régression ne s’arrêterait pas à l’étape narcissique de l’évolution mais « jusqu’à la vacance totale de l’amour de l’objet et au retour de l’autoérotisme infantile », c’est-à-dire jusqu’à une fixation « plus loin en arrière de la paranoïa » (1911). Cette énergie libidinale refluant sur le Moi cause ainsi la mégalomanie, la toute-puissance et l’hypocondrie. Mais cette régression narcissique entraîne aussi une régression de certaines fonctions du Moi.

Selon Freud, la plupart des symptômes schizophréniques, incluant les désordres de la pensée, doivent être interprétés comme des dysfonctionnements des fonctions du Moi causés par la résurgence des processus primaires. La contribution de Freud à l’explication de cette maladie est ainsi primordiale et est la base de plusieurs conceptions plus étoffées qui prendront naissance plus tard.

Avec l’introduction du narcissisme, la sexualité infantile s’éclaire du conflit entre le narcissisme et le sexuel d’objet. Les autoérotismes, comme le rêve pour le sommeil, deviennent les gardiens du narcissisme. Le conflit narcissisme/objectalité (tellement apparent chez l’adolescent) peut alors se décliner de différentes façons : d’un côté, quête de l’a-conflictualité , régression autistique, désir de non-désir, de l’autre, toute-puissance, déni d’altérité, refus de la réalité.

L’introduction du narcissisme va enfin se trouver liée à la question des névroses traumatiques découvertes après la guerre de 1914-1918. Pendant la guerre, Freud et Ferenczi (1918) s’intéressent aux névroses traumatiques de guerre présentes chez des anciens soldats du front, nécessitant des expertises différenciant troubles hystériques, simulations et réelles névroses traumatiques (syndrome posttraumatique – PTSD – d’aujourd’hui). Or, ces dernières posent problème à la conceptualisation psychanalytique puisque ne relevant pas du modèle du conflit entre pulsions sexuelles et pulsions (d’autoconservation) du Moi. Ceci rapproche ces névroses traumatiques des névroses narcissiques si on considère le jeu des investissements narcissiques du sujet et la perte d’adaptation à la réalité sociale et sexuelle, de même les réunit aux névroses actuelles, si on tient compte du débordement d’affects d’angoisse.

Plus tard, en 1926, la future distinction sémiologique de l’angoisse se fera en deux types : l’angoisse automatique – proche de la détresse infantile – débordant les capacités psychiques de métabolisation et de représentation, et l’angoisse-signal, préparant le sujet au trauma, à l’action, voire réaction, et, en quelque sorte, gardienne de l’intégrité psychique.

Psychonévroses de transfert :

Névroses narcissiques :

– névrose obsessionnelle ;

– névrose hystérique ;

– névrose phobique.

ensemble des pathologies psychotiques

Névroses actuelles :

– névroses d’angoisse ;

– neurasthénie ;

– hypocondrie.

3) En 1920

La deuxième théorie pulsionnelle de Freud est donc marquée par l’introduction du narcissisme. Cette nouvelle distinction pulsionnelle est celle d’une subdivision des pulsions sexuelles en fonction de leur objet d’investissement. Elle est contemporaine de la nouvelle topique où Freud introduit la notion d’Idéal du Moi.

La libido du Moi est ici opposée à la libido d’objet (toutes dérivant des pulsions sexuelles opposées aux pulsions du Moi). De fait, le narcissisme est ce qui pousse au rapprochement entre libido (pulsions sexuelles) et pulsions d’autoconservation. En effet si la distinction entre pulsion du Moi et libido du Moi est nette, elle cesse de l’être dans les états narcissiques (sommeil, maladies somatiques, passion et extases mystiques) : « Libido (narcissique) et pulsion du Moi (d’autoconservation) ont ici le même destin : impossibles à distinguer l’une de l’autre » : elles posent ainsi la question de la place de l’objet.

Enfin, la dernière dualité pulsionnelle est celle de l’opposition entre pulsion de vie (Éros crée des liaisons avec la libido d’objet et la libido du Moi) et pulsion de mort, œuvre dans la déliaison (« Au-delà du principe de plaisir », 1920). Cette troisième théorie pulsionnelle fut contemporaine de la notion de fusion primitive, de la quête nostalgique de l’androgynie primitive et du retour à l’état fœtal primitif.

Dans le champ de la nosologie psychanalytique, le tournant des années vingt donne une classification comme ceci :

Psychonévroses de transfert (« maladies d’objet »).

Psychonévroses narcissiques (se scindent en deux) :

– psychonévroses narcissiques ;

– et autres psychoses proprement dites.

En ce qui concerne les psychoses et les « névroses narcissiques », la « logique du refoulement » va être relativement abandonnée à la suite de l’introduction du narcissisme. Progressivement ce sont la projection et le déni qui, dans le contexte d’introduction du narcissisme, vont prévaloir.

Ceci a une conséquence : les névroses narcissiques (psychoses, névroses traumatiques et somatisation) sont interprétées comme des « maladies du narcissisme », là où les névroses sont des « maladies d’objet ». L’aspect essentiel est le retrait de la libido à la fois des personnes et du monde extérieur. Il y a là, dans cette pensée clinique de Freud, une reformulation de la nosographie psychiatrique classique de Kraepelin en liant les psychoses à la théorie de la libido, ici refluant « auto-érotiquement », via le narcissisme, sur le Moi.

4) À partir de 1924

Avec l’introduction de la deuxième topique « Le Moi et le Ça » (1923), ainsi que les textes « Névrose et psychose » (1924a) et « La perte de la réalité dans la névrose et la psychose » (1924b), Freud reformule les distinctions à faire entre les névroses et les psychoses. Il renvoie continuellement la névrose et la psychose l’une à l’autre dans un chassé-croisé de rapports de similitude et de différence. Les différences entre névroses et psychoses proviennent du résultat d’un conflit différent : entre le Moi et le Ça dans la névrose ; entre le Moi et le monde extérieur dans la psychose. Il montre aussi que, dans la psychose, à côté de la fuite, refusement (Freud, 1924a, 1992, p. 5), déni (Freud, 1924b, 1992, p. 39), « perte de la réalité », il y a un « substitut à la réalité » (le délire).

Dans un des textes de 1924 (1924a), il cite l’amentia de Meynert (confusion hallucinatoire aiguë) et les schizophrènes, pour qui la frustration émanant de la réalité entraîne « un retrait de signification du monde » extérieur. Le déni de cette réalité, avec retrait narcissique de la libido (des investissements d’objet) sur le Moi, est suivi d’une reconstruction (tentative de guérison) d’une néo-réalité sous forme d’idées délirantes et enfin d’un conflit avec le retour du fragment de réalité rejetée.

Le tableau nosologique est alors :

– névrose actuelle : pas de conflit intériorisé, pas de défenses névrotiques : conflit entre le Moi et le Ça ;

– névroses de transfert : conflit entre le Moi et le Ça ;

– maniaco-dépressif : conflit entre le Moi et le Surmoi ;

– psychonévroses narcissiques (dont la psychose maniaco-dépressive) : conflit entre le Moi et le Surmoi ;

– psychose : conflit entre le Moi et le monde extérieur.

Le nouveau tableau sémiologique pourrait ainsi être celui-ci :

– Psychonévroses de transfert (« maladies d’objet »).

– Psychonévroses narcissiques (scindées en deux) :

psychoses :

psychose maniaco-dépressive :

– schizophrénie

– mélancolie

– paranoïa

– manie

– amentia de Meynert (confusion hallucinatoire)

– Névrose d’angoisse.

– Névroses actuelles (à l’exception des névroses d’angoisse) :

– neurasthénie,

– hypocondrie.

Le champ des états non névrotiques est scindé en deux grands groupes qui se trouvent être dans la ligne directe de la psychopathologie de langue allemande (et par la suite anglaise) : l’un de ces groupes représente les « psychoses », l’autre les troubles de l’humeur. « Difficile de ne pas voir que cette conception nosographique coïncide avec la première grande division introduite par Kraepelin, en 1899, entre folie maniaque-dépressive et démence précoce » (Kapsambelis, 2001, p. 176).

Autre remarque, plus économique et quantitative – et renvoyant à son appréciation de 1894 des « psychoses par débordement » (Freud, « Les névropsychoses de défense », 1894, p. 9) – c’est, avec Freud, autant la perturbation de la perception de la réalité que celle de son intensité qui permet de procéder à la différence entre névrose et psychose. Remarquons en effet que les débordements pulsionnels provoqueraient un véritable collapse entre les topiques. Dans le collapsus topique qu’est la psychose, l’hallucination, en tant qu’objet-chose, apparaît comme une perception « avortée » dans son déploiement métaphorique, psychique et re-présentationnel. L’hallucination psychotique signerait ainsi le débordement de la fonction perceptivo-représentative comme le cauchemar dans la névrose traumatique.

En 1924, il avance que la perception de la réalité se réalise en deux temps. Dans la névrose, la perception de la perte de la réalité est suivie d’un symptôme faisant compromis entre réalité refoulée et fantasme ayant un sens symbolique. Dans la psychose, la perception de la perte de la réalité est suivie de la création d’une néo-réalité que sont l’hallucination ou le délire, ceux-ci ne permettant pas au psychotique de faire la différence entre réalité et fantasme à la différence du névrosé.

À la même date, dans le problème économique du masochisme, Freud introduit, à côté du couple « principe de plaisir-principe de réalité » un autre principe, celui de Nirvana, qui sert à réduire les tensions, comme c’est le cas avec la pulsion de mort. A. Green (1962) souligne alors les trois principes régulateurs de la vie psychique : le principe de plaisir régit les modifications de la libido, le principe de réalité celles de l’environnement et le principe de Nirvana découle du principe de plaisir comme modification de celui-ci.

En 1926, dans un article écrit pour la 13e édition de l’Encyclopœdia Britannica, « Psycho-analysis », Freud écrit : « La spéculation théorique laisse supposer l’existence de deux pulsions fondamentales qui se cachent derrière les pulsions manifestes du Moi et d’objet : la pulsion aspirant à une unification toujours plus vaste, l’Éros, et la pulsion de destruction qui conduit à la désintégration du vivant. »

En 1933, comparant le Moi comme « un cristal [jeté] par terre, [qui] se brise mais pas arbitrairement, [et] se casse alors suivant ses plans de clivage en des morceaux dont la délimitation, bien qu’invisible, était cependant déterminée à l’avance par la structure du cristal », Freud pose de fait le concept de structure de fonctionnement de la personnalité.

Toutefois, bien que le symptôme apparaisse de manière privilégiée dans certaines structures, il ne suffit pas à définir celle-ci sur le plan psychopathologique : une hallucination peut appartenir autant à une psychose qu’à un état-limite ou une démence, et une phobie autant à une structure névrotique que psychotique ou limite, même si, d’une structure à l’autre, elle n’aura pas les mêmes aspects et implications.

2.2. Éléments sous-jacents à la compréhension nosologique psychanalytique

Différents stades d’évolution libidinale

La notion de sexualité infantile est, avec la notion de pulsion et d’inconscient dynamique, un des apports essentiels de la pensée freudienne.

Cette sexualité s’étaye d’abord sur la satisfaction des besoins vitaux (téter, déféquer, etc.) puis va s’autonomiser. Rapidement le corps de l’enfant peut, dans son ensemble et sur un mode masturbatoire, être la source d’une excitation d’ordre sexuel (autoérotisme), ce que Freud a décrit comme la « prédisposition perverse polymorphe ».

À l’adolescence, ces différentes zones érogènes s’unifieront sous le « primat du génital ». Cette conceptualisation permet de décrire schématiquement une évolution de la libido en plusieurs « stades » correspondant au primat d’une zone érogène particulière :

– Le stade oral (de la naissance à environ 6 mois) : la zone érogène privilégiée est la région buccale (sucer, manger, être mangé).

– Le stade anal (de 6 mois à environ 3 ans) : la zone érogène privilégiée est la région rectale (retenir les matières fécales, les expulser). Vers la fin de cette période, l’enfant entre en opposition constante avec son environnement, ce qui a parfois donné à ce stade le nom de « sadique-anal ».

– Le stade phallique (de 3 ans à environ 7-8 ans) : la zone érogène privilégiée est le pénis chez le garçon et le clitoris chez la fille. Ces 3 « stades » sont décrits comme l’organisation « prégénitale » de la libido, où dominent l’autoérotisme et les relations d’objet partielles (sein, etc.).

– Le stade génital (de la puberté à l’âge adulte) : passage de l’autoérotisme et des pulsions partielles à un choix d’objet total. L’évolution n’est bien sûr pas linéaire (régressions, chevauchements, etc.) et chaque stade va laisser son empreinte dans la psyché. Les fixations laissées par la libido à chacun des stades de son développement serviront ainsi d’attraction pour les éventuelles régressions futures. Toute cette période est recouverte par l’amnésie infantile, liée au refoulement. Contemporain du stade phallique, et particulièrement observable lorsque l’enfant a autour de 3-5 ans, se situe le complexe d’Œdipe.

Freud défendant l’idée que les théories sexuelles infantiles attribuent en effet à tous les êtres humains le même organe : le pénis.

Le garçon, qui éprouve de l’amour pour sa mère, entre en rivalité avec son père et craint que celui-ci ne le châtre pour le punir : l’angoisse de castration suit donc le mouvement œdipien. Cette crainte conduit au refoulement des désirs incestueux et à l’entrée dans la période de latence (d’environ 6-7 ans à la puberté), période calme sur le plan libidinal, où l’enfant se socialise. En même temps que cet « Œdipe positif » s’observe un « Œdipe négatif », lié à la bisexualité psychique présente chez tout être humain, lors duquel le garçon souhaite épouser son père et éliminer la mère rivale. L’identité sexuelle de l’individu va s’affiner en fonction de la prévalence de l’un ou l’autre complexe, l’Œdipe positif restant normalement dominant avec les identifications masculines et féminines qu’il permet.

L’évolution psychosexuelle de la fille est différente : comme pour le garçon, son premier objet d’attachement est sa mère et elle va être amenée à changer d’objet ; deuxièmement, au stade phallique, lorsque la petite fille s’aperçoit qu’elle est privée de pénis elle éprouve un « complexe de castration » qui provoque un mouvement œdipien envers le père, mouvement synonyme « d’envie du pénis » déplacé ensuite vers le désir d’enfant.

Cette théorie, que l’on a décrite comme un « monisme phallique », a été critiquée et remaniée par les psychanalystes postfreudiens, notamment autour de la question de la connaissance du vagin par les enfants des deux sexes. Pour Freud, le complexe d’Œdipe, ses avatars et sa liquidation jouent un rôle central d’organisateur de la vie psychique. L’Œdipe tient une place cruciale dans la structuration de la personnalité et le développement d’une future psychopathologie (possibilité d’accès à l’Œdipe, modes de résolution, etc.).

Différentes formes d’angoisse dans l’évolution de l’enfant

Angoisse/détresse, agonies primitives du nourrisson et du « traumatisme de la naissance »

L’angoisse primaire serait du type « Hiflösigkeit », « détresse primitive » (désarroi, sentiment d’impuissance, plutôt que « désaide » de Laplanche) comme l’avance S. Freud lui-même dans l’Esquisse. Celle liée au « traumatisme de la naissance », avancée en son temps par Rank (1884-1939), est plutôt un prototype, une expérience primaire, commune. Son aspect spécifique et étiopathogénique pour « expliquer » des états névrotiques a été récusé par Freud.

Winnicott avec les « agonies primitives », angoisse de mort, angoisse de survie d’un individu se sentant en danger de mourir, parle de « peur d’effondrement ». Dans ce domaine, nous serions dans des angoisses dites archaïques ou primitives.

Angoisse paranoïde (ou schizo-paranoïde) décrite par M. Klein

C’est une angoisse d’être détruit par le mauvais objet primaire (la mère ou le substitut), son vouloir, sa négligence. Cette angoisse est à la hauteur de l’excès d’excitations que ressent le nouveau-né, particulièrement à l’égard de « l’objet secourable » (la mère) (Freud, L’Esquisse, 1895), lorsque celui-ci vient durablement à manquer ou ne répond pas de façon adéquate aux demandes du nouveau-né : elle signe l’importance de l’ambivalence du nourrisson, de la mère mais aussi la force constitutionnelle des pulsions du nouveau-né. Cette angoisse se retrouve dans les décompensations psychotiques d’ordre schizophrénique, paranoïaque ou encore lors de prise de certains toxiques (cocaïne, haschisch), se liant, dans ce dernier cas, à des angoisses de castration ou d’ordre moral.

Angoisse de perte de limite (Anzieu), de perte de substance, de tomber sans fin

Ce sont des angoisses primitives décrites et retrouvées par exemple chez des sujets états-limites (Kernberg), alcooliques (Monjeauze), ou dans certaines décompensations psychotiques.

Angoisse du huitième mois décrite par R. Spitz

Il s’agit pour Spitz du deuxième organisateur psychique après le sourire du nouveau-né et avant le « non » de l’enfant d’un an et demi, 2 ans. L’angoisse du nourrisson a été décrite par Freud en 1926 en termes de perte d’objet (1926, 1981, p. 99). Spitz la décrit comme une angoisse survenant vers les 8 mois, n’étant pas pathologique mais faisant partie de la normalité. La présence de cette angoisse témoigne de l’accès à un certain degré de maturation et organisation mentale.

Pour Spitz, c’est parce que l’empreinte de la ligne yeux-front du visage de la mère est devenue progressivement familière au nourrisson (Spitz, 1968, p. 119), que la perception de la non-mère (l’étranger) devient possible. Aussi cette angoisse est également appelée « angoisse du nourrisson devant l’étranger ». À l’âge de 8 mois, cette angoisse signe donc un déplaisir lorsque pour le nourrisson l’inconnu s’approche de lui : elle est contemporaine de la phase de séparation-individuation et marque la différenciation, pour l’enfant, d’un objet séparé d’un Moi encore rudimentaire. La perception du signal « maman » différente de l’autre-étranger-inconnu signifie ipso facto pour le nourrisson qu’il est différent de maman donc qu’il l’a perdu (en tant qu’objet fusionnel), de là l’angoisse de perte.

Angoisse de séparation-individuation (M. Mahler [1897-1985])

Elle est décrite lors de la période de sevrage entre le 6e et le 8e mois. Il s’agit de ne pas pouvoir survivre sans l’objet primaire d’attachement (Bowlby), la mère : peur de l’abandon, de la solitude. Une manière qu’a l’enfant de la surmonter est dans ce que Winnicott (1958) a décrit, à savoir « la capacité d’être seul en présence de la mère », préalable et indispensable à la capacité à être seul. Cette angoisse de séparation-individuation fait partie d’un « stade » normal et indispensable de développement. Les mères trop « protectrices », n’ayant pu elles-mêmes surmonter cette angoisse, la projettent sur leur enfant, entraînant chez eux cette peur avec parfois comme corollaire l’advenue de troubles d’ordre psychique (inhibition) ou somatique (asthme).

Elle sera transférée et vécue à nouveau lors du stade anal (2 à 4 ans), l’affect d’angoisse se portant sur une partie du corps (le bol fécal) en lien toutefois avec la perte d’amour du personnage surmoïque maternel en même temps que lié à la notion de « dedans/dehors », « interne/externe », comme à la formation du caractère et aux « formations réactionnelles » propres à l’apprentissage de la propreté.

Angoisse de castration (Freud)

Elle vient avec les premières émotions relevant du complexe d’Œdipe : c’est le prototype des angoisses d’ordre sexuel en lien avec la peur d’une punition paternelle (castration) liée, ensuite, aux interdits sociaux. L’angoisse de castration fait partie du « complexe de castration », celui-ci réunissant une théorie sexuelle infantile relative au sexe féminin et donc à la différence des sexes envisagée du point de vue anatomique, la scène primitive (comme scène de castration de la mère par le père), les défenses suscitées par l’angoisse de castration (refoulement, déni, clivage), les syndromes électifs suscités par l’organisation psychique élaborée plus ou moins directement autour de cette angoisse : homosexualité, fétichisme, etc.

Il s’agit, comme le rappelle A. Green, d’un complexe de représentations préconscientes et inconscientes d’affects conscients et inconscients liés entre eux, de telle sorte que lorsque l’un d’entre eux se trouve activé dans le monde extérieur ou intérieur, les autres le sont par contiguïté et inférence et appellent un déclenchement de signaux avertisseurs du danger pour les empêcher de se développer (angoisse-signal ou accroissement des résistances) (Green, 1990, p. 22). A. Green (1990) spécifie, à côté de l’angoisse de castration chez l’homme, une angoisse de pénétration chez les femmes qui, sur le plan clinique, sera retrouvée dans les deux sexes, y compris dans une peur de l’intrusion-pénétration propre à l’état-limite.

Angoisse morale, sociale

Elle se caractérise par la peur d’être rejeté par les autres, par le groupe : c’est une angoisse liée au Surmoi. Lorsque les exigences du Surmoi sont excessives (Surmoi rigide), l’angoisse devient vive et l’anxiété apparaît continue (névrose d’angoisse, cf. infra). À l’inverse, l’absence d’exigence morale ravive les angoisses plus anciennes par défaut d’Idéal du Moi (Hanus, 1975, t. II, p. 10).

2.3. Remaniements nosologiques de quelques continuateurs de Freud

Après Freud, les efforts de classifications seront poursuivis par Abraham, Glover, Alexander, Bouvet, Kohut, auxquels on peut rajouter Marty, Bergeret, Green, Anzieu, Kaës, de M’Uzan, Dejours.

K. Abraham

Karl Abraham a mis en place une nosologie cohérente fondée sur une perspective psychogénétique qu’ont reprise les kleiniens (M. Klein ayant été l’analysante de K. Abraham), ces derniers situant les origines des conflits organisateurs encore plus tôt que ne l’avait fait Abraham. Ce dernier publie son étude psychanalytique sur la folie maniaque-dépressive et la dépression en 1912, c’est-à-dire pratiquement à la même époque où Kraepelin, de son côté, établit les éditions successives de son Traité de psychiatrie.

En 1924, dans ses « essais théoriques », en particulier l’Esquisse d’une histoire du développement de la libido basée sur la psychanalyse des troubles mentaux, il construit une nosologie générale sur les bases des théories et des observations psychanalytiques, retenant le principe d’un lien entre les maladies mentales et le développement libidinal infantile. Il propose ainsi une classification en fonction de ces stades libidinaux prégénitaux infantiles : chaque type de relation libidinale datant d’une époque de développement détermine une grande forme de pathologie (psychose ou névrose), ce qui correspond à l’idée selon laquelle plus le trouble est précoce, engageant des mouvements psychiques essentiels, plus la maladie en résultant peut être grave.

Abraham distingue un stade oral précoce avec suçotement et un stade sadique oral dans lequel le mordillement du sein a pour corrélat des fantasmes cannibaliques de dévoration et d’incorporation, première forme d’identification. De même, le stade anal se subdivise en stade sadique-anal précoce impliqué dans la paranoïa et la psychose maniaco-dépressive et stade sadique-anal tardif en jeu dans la névrose obsessionnelle.

Le tableau ([1924], 1977, p. 309) de cet article met en rapport les étapes de l’organisation de la libido avec celles du développement de l’amour objectal, celui-ci déterminant en cas de vicissitudes et trauma surgissant à tel ou tel stade différents types de pathologies, des psychoses aux névroses : par exemple, l’hystérie renvoie à l’amour objectal excluant les organes sexuels, la névrose de contrainte (obsessionnelle) à l’étape sadique-anale tardive et à l’amour partiel de l’objet, la paranoïa et la psychose maniaco-dépressive à un narcissisme et une incorporation totale de l’objet d’amour (fèces) que le paranoïaque ne peut expulser et que le mélancolique a perdu et incorpore dans ses phases maniaques.

Étapes de l’organisation de la libido

Étapes du développement de l’amour objectal

I. Étape orale précoce

Autoérotisme (sans objet) pré-ambivalent

II. Étape orale tardive (cannibalique)

Narcissisme

Incorporation totale de l’objet

III. Étape sadique-anale précoce

Amour partiel et incorporation

IV. Étape sadique-anale tardive

Amour partiel

V. Étape génitale précoce

Amour objectal excluant les organes génitaux

VI. Étape génitale définitive

Amour objectal (post-ambivalent)

M. Bouvet

Dans les années 1960, Maurice Bouvet conceptualisa une approche structurale classique en psychanalyse permettant de relier la structure de personnalité avec les modalités relationnelles unissant le sujet et son objet dans les grandes entités psychopathologiques. Pour lui, l’articulation entre génital et prégénital dans la relation d’objet paraissait plus fiable que la symptomatologie. Ainsi, des symptômes psychotiques peuvent apparaître chez des sujets dont la structure est névrotique, et des symptômes névrotiques se voient émerger chez des sujets psychotiques alors que la relation d’objet, quant à elle, selon qu’elle est de type génital ou prégénital, n’induit pas d’erreur (cf. Chabert, 1994, p. 132).

L’organisation psychopathologique de la psyché se caractérise donc par un type de relation d’objet renvoyant à un modèle psychogénétique. Celle, génitale, se caractérise chez le sujet « normal » ou névrotique centré sur le conflit œdipien : l’autre, comme relation d’objet, y est reconnu dans sa réalité, son altérité. La relation d’objet prégénitale renvoie à des stades prégénitaux et montre une relation cannibalique, d’emprise, ou abandonnique – de type « anaclitique » donc –, propre aux états-limites et « prégénitaux ». L’autre y est investi de façon narcissique, comme un « double » de soi-même, étant un véritable « Moi-auxiliaire » au Moi. Chez ces sujets, l’immaturité des mouvements pulsionnels, fixés ou régressifs, laisse un Moi dépassé par ces affects donnant à leur relation un caractère aléatoire, caractériel, profondément insatisfaisant.

Ces propositions de Bouvet (1952) de fixations et régressions profondes dans l’hystérie selon lesquelles les relations d’objet ont essentiellement un caractère prégénital comme, plus largement, ses études sur les structures prégénitales (Bouvet, 1967, p. 310-436), apportent des réflexions intéressantes sur la hantise de la dépendance affective chez les états-limites. Ces propositions annoncent les travaux ultérieurs de A. Green – qui fut son analysant – sur les structures non-névrotiques. La limite de la conception est toutefois la trop simple association entre un comportement observé sémiologiquement et sa correspondance en terme de génital-normal ou prégénital – pathologique.

H. Kohut

L’œuvre de Kohut comporte deux temps distincts : la psychologie du self restreinte de 1971 (Le Soi) et la psychologie du self généralisée (de 1977 à 1984). Le self, dont la traduction en français ne donne pas, avec le « soi », la même conception que celle du self anglo-saxon, se construit pour lui grâce à la réceptivité et la fonction de miroir des parents qui se retrouve dans les « transferts en miroir » des patients relevant de pathologies narcissiques : « Le transfert en miroir et ses précurseurs constituent donc la résurgence thérapeutique de cette partie d’une phase de développement […] dans laquelle l’enfant tente de sauver son narcissisme qui originairement embrassait l’univers en concentrant toute perfection et tout pouvoir sur le Soi, appelé ici noyau grandiose, se détournant avec dédain d’un monde extérieur maintenant chargé de toutes les imperfections » (Le Soi, p. 114). Les menaces de fragmentation et de déchirures sont au premier plan dans ces pathologies, les structures névrotiques relevant plus d’un self cohésif. Le self se construit dans sa relation au « self-objet », objet devenu décisif à un moment donné pour le sujet pour son existence (son autoconservation) et son narcissisme.

Aussi, si la réceptivité au self-objet parental a été insuffisante, les fixations narcissiques le rendent vulnérable aux menaces de fragmentation (Bourdin, 2000, p. 158). Pour lui, les pulsions sont des résultats de cette fragmentation, ce qui n’est pas sans poser problème puisque avec cette appréciation c’est toute la vie pulsionnelle et celle sexuelle que dévalorise Kohut dans la vie psychique et la construction de la psychosexualité.

C’est par l’étude de personnalités dites narcissiques et/ou « états-limites » (et leurs transferts en miroir) que Kohut explore le soi nucléaire et ses expériences narcissiques de réceptivité de l’environnement. Ces expériences sont nommées « objet-soi » au sens où l’objet qui les procure n’est pas séparé de soi, mais est objet narcissique. Dans ce type d’organisation psychique que sont les pathologies narcissiques, Kohut (Le Soi, p. 222-223) évoque ainsi l’importance du transfert en miroir ou de l’identification projective, pendant que Kernberg souligne chez les sujets narcissiques-limites « l’idéalisation primitive » et une pathologie des relations d’objet internalisées, Searles décrivant quant à lui un transfert en fascination symétrique afin de « rendre l’autre fou ».

Kohut distingue états-limites et sujets narcissiques avec, chez les premiers, des décompensations psychotiques qui ne sont pas à exclure, alors que chez les seconds, c’est, dit-il, la maturation identitaire, en particulier celle de l’Idéal du Moi et de l’estime de soi, qui est déficitaire. La faille narcissique se serait produite au niveau du premier « Soi » antérieur à la naissance du « Je » parlant. Ceci explique également combien ces sujets projettent un « Soi grandiose », idéalisé et en miroir, sur l’autre, y compris l’analyste, objet d’aliénation et de transfert passionnel.

A. Green

Dans L’Enfant de ça (1973), André Green et Jean-Luc Donnet bousculent la nosographie psychiatrique avec le concept de psychose blanche. L’Enfant de ça, psychanalyse d’un entretien, et son prolongement théorique, le chapitre « Pour introduire la psychose blanche », est issu d’un seul entretien avec un nommé « Z », le titre de l’ouvrage étant une reprise d’une partie de la première phrase prononcée par le patient : « Alors voilà… ma mère a couché avec son gendre et… c’est moi l’enfant de ça. »

Les auteurs vont définir ce tableau sémiologique comme une structure psychotique à l’état latent, invisible, en négatif, pouvant passer pour un état-limite, mais qui constitue le point de départ, le noyau même d’une psychose, avant une éventuelle accentuation du repli (comme dans l’hébéphrénie ou l’autisme) ou une tentative de guérison délirante (c’est-à-dire par le délire). La difficulté pour « Z » de penser son origine entraînait chez lui plusieurs difficultés : un phrasé continuellement en quête de pensée, une menace constante d’angoisse de perte d’identité et pour l’analyste l’obligation de relances d’un discours « sans cesse menacé d’extinction » car entrant en collusion avec le déni et les clivages.

Par la suite, A. Green va élaborer un modèle théorique et clinique novateur tenant compte de la clinique des « organisations non névrotiques », terme qu’il préfère à celui d’état-limite et recouvrant à la fois ceux-ci mais également les pathologies de caractère et les psychosomatoses.

L’appréhension métapsychologique de ces organisations non névrotiques demanda à A. Green de remettre d’abord au premier plan, face à la théorie du signifiant de Lacan, l’affect (Green, 1970, 1973) et son importance dans la vie psychique – surtout pour des sujets « limites » débordés par celui-ci –, puis le narcissisme négatif (Green, 1983), l’hallucination négative de la mère qui, conjuguée au concept de « structure encadrante » (Green, 1993), sont devenus des piliers pour la psychanalyse contemporaine permettent de saisir le fonctionnement psychique en général et celui des états-limites en particulier (cf. Pirlot et Cupa, 2012).

Concernant ces organisations limites (et non structures), il décrit une clinique très fine en soulignant le couple passion-pulsion, la désertification psychique, le sentiment d’autodisparition du Moi chez ces sujets, décrivant les soubassements psychiques à ces symptômes, la position phobique centrale, l’éconduction et l’analité primaire (Green, 2002).

Au fil de son œuvre, A. Green développe, concernant les organisations « limites », une réflexion qui ira de la folie privée (les débordements pulsionnels, la non-discrimination affect-représentation) chez ces sujets à la prégnance chez eux des pulsions de destruction et de la destructivité psychique (2011a).

C’est avec les travaux sur les limites psychiques et la « double-limite », toute la question du « dedans-dehors », celle d’un appareil psychique peu « contenant » et donc l’intensité pulsionnelle aboutissant à des passages à l’acte, les acting, les décharges qui, dans cette nouvelle clinique des états-limites, se trouvent être au premier plan. Question de « contenant-contenu » que l’on retrouvera avec les travaux d’Anzieu et Houzel (cf. infra).

Pour A. Green (2011b), la nosographie d’aujourd’hui a changé. Il souligne qu’il peut y avoir coexistence, sinon de structures différentes, au moins de processus différents chez un même patient, cela ayant des conséquences techniques, celles éventuelles de passage d’un face-à-face psychothérapique, d’un psychodrame à la cure type. Ainsi, le choix du dispositif thérapeutique évolue en fonction des capacités processuelles en évolution du patient.

Ce qu’A. Green appelle « nouveaux organisateurs de la nosographie » est la capacité du sujet à pouvoir investir et désinvestir, et avoir recours au travail du négatif, à savoir une tendance à la capacité à désinvestir ou, mieux, à aller vers de nouvelles représentations. La référence à la « relation d’objet » permet également d’apprécier le type d’investissement dont le sujet est capable mais « ne dit rien de la dimension de désinvestissement justement ». C’est ici la différence avec les patients dits « prégénitaux » d’autrefois et ceux borderline d’aujourd’hui : dans le premier cas on décrivait « un type de transfert (sur une mère phallique, un père œdipien, une mère œdipienne) », chez les seconds on centre les descriptions sur « la qualité des représentations plus que leurs contenus, et la qualité de leur mouvement pulsionnel plus que ce qu’ils dessinent » que l’on prend en compte (Green, 2011, p. 29).

J. Bergeret

Pour Jean Bergeret, reprenant le modèle du cristal de Freud, c’est la stabilité d’une organisation psychique qui fait d’elle une structure, avec dès lors l’impossibilité de passer d’une structure à une autre. Dans le même temps, il décrit le tronc commun des états-limites qui ne présentent pas la stabilité, la fixité, la solidité des organisations structurées et ne peuvent ainsi être définis comme des structures authentiques.

Du point de vue sémiologique, Bergeret souligne que « le symptôme présenté ne doit être considéré que selon sa valeur relative : un symptôme n’est qu’un signe relatif, et doit être mis en relation avec la structure qui l’a produit. Ainsi il préconise une extrême prudence dans la qualification diagnostique d’“épisodes” psychopathologiques, qu’on ne saurait confondre avec une structure du fonctionnement mental ».

Les travaux de Racamier, Fliess, Stern, Greenson, Kohut, Kernberg vont, dans les années 1960-1970, intéresser Bergeret dans son approche des pathologies « limites ». Pour lui, névrose, états-limites et psychose relèvent de principes organisateurs très différents. « Une problématique névrotique, et en particulier une névrose hystérique, n’est valablement établie sous le primat de l’Œdipe qu’après l’intégration heureuse de la crise de l’adolescence. Avant ce point décisif, on ne saurait parler de névrose, même si le sujet dispose de noyaux névrotiques. Tant que la période de latence n’est pas franchie et que la crise de l’adolescence n’a pas été intégrée, on ne saurait affirmer que ces noyaux névrotiques ont valeur d’organisateur principal de la personnalité. Ce n’est qu’après qu’on peut parler d’une structure dont l’organisation est assurée par la problématique œdipienne » (Bergeret, 2011, p. 186).

Bergeret prône l’importance de la psychogenèse, celle-là même qu’a soulignée K. Abraham avec les stades prégénitaux. Ainsi, les bases de la psychose s’organisent très précocement, l’organisation primaire et les racines les plus profondes de la structure psychotique se mettant en place au cours de la période fœtale. C’est une pré-organisation essentielle, ne se dévoilant qu’à l’adolescence au moment où le sujet est confronté à certaines épreuves « initiatiques » impliquant l’Œdipe : différence des générations (entrée dans la vie sociale) et différence sexuelle (entrée dans la vie sexuelle et la découverte génitale de l’autre sexe). Pour lui, cette personnalité repose sur un narcissisme primaire désorganisateur et une violence instinctuelle se muant en agressivité.

Les états-limites constituent une lignée intermédiaire – entre névrose et psychose : ce n’est pas une structure, ce n’est donc ni une névrose ni une psychose. « Il a évité de constituer une structure psychotique, mais il n’a pas le bénéfice d’une structuration névrotique. Il flocule » (idem, 2011, p. 189). Leur pré-organisation s’établit entre les deux sous-stades anaux (ce qui renvoie à l’analité primaire de A. Green).

Chez le futur état-limite, un traumatisme affectif s’est réellement produit très précocement, comme par exemple une tentative de séduction érotique faite par l’adulte ou disqualifications systématiques de sa pensée et/ou violences verbales, sociales, etc. Le jeune enfant est alors soumis à une émotion qu’il intègre comme étant de nature génitale, sans avoir l’appareil psychique suffisant puisqu’il n’a pas atteint le stade œdipien. Ce sera pour lui une frustration, une atteinte du narcissisme. Ce traumatisme survenant avant l’Œdipe n’est pas suffisant pour engager l’enfant dans une voie psychotique mais suffisant pour entraver la voie œdipienne. Faisant l’économie de la période œdipienne, il entre directement dans une pseudo-latence qui représente ce que Bergeret appelle le « tronc commun aménagé » dont la survivance est variable mais qui n’est jamais une structure.

Aménagement état-limite

L’aménagement état-limite est un effort que le psychisme fait en permanence pour se maintenir en dehors de la névrose et en dehors de la psychose.

L’état-limite a réussi la différenciation entre soi et non-soi mais la liaison entre le bon et le mauvais objet, le bon et le mauvais soi, ne peut se produire en partie à cause de l’intensité excessive des charges agressives portées par les mauvaises parties du soi ou de l’objet. Le malade a dépassé le risque de morcellement mais n’a pas accédé à la relation génitalisée.

Dans ce contexte, les homo-érotismes relèvent de fixations narcissiques à des relations d’objet en miroir autour d’un autre qui constitue un semblable et non la cible d’une véritable relation objectale.

La relation que le sujet met en place avec les autres est à la fois duelle du fait du clivage entre bon et mauvais objet / et soi, du fait :

1) d’une mauvaise intégration du Moi aboutissant à la fois à la dépendance et l’étayage à l’objet ;

2) du rejet de celui-ci à la moindre frustration ou conflit.

Les aménagements limites conservent deux territoires : un qui est adapté à la réalité, pseudo-névrotique, et un autre plus utilitaire, servant de faire-valoir. En règle générale, les états-limites n’ont pas accès au refoulement et ce clivage en deux territoires est le moyen d’éviter l’éclatement du Moi.

C’est un aménagement toujours instable et on verra apparaître une évolution au cours de l’existence, soit de manière brusque (évolution aiguë), soit de manière plus silencieuse (évolution stable).

D. Anzieu et D. Houzel

Nous l’avons dit, avec la question du « dedans-dehors » travaillée par A. Green concernant les états-limites et leurs recours privilégiés à l’activité perceptive plus que représentative chez les états-limites et les addicts , les questions de contenant-contenu sont au premier plan de la clinique et prise en charge thérapeutique des sujets limites et organisations non névrotiques.

La précession des questions de contenants sur les contenus a fait son apparition ces trente dernières années, l’une des conceptualisations permettant d’en tenir compte fut la notion de Moi-peau de Didier Anzieu.

Avec cette notion, Anzieu (1995) prend en considération les sensations cutanées éprouvées par le nourrisson dans les échanges signifiants des contacts tactiles (ou échotactilisme) impliqués par le holding et le handling et l’object presenting décrits par D. W. Winnicott. Ces sensations cutanées sont progressivement élaborées en figurations psychiques (images-sensations), formes de structures originaires qui, de virtuelles à la naissance, vont s’actualiser et se « présentifier » au cours de la relation de soins et, au fil des répétitions de situations et de la complexification-réflexivité de l’appareil psychique devenir des « re-présentations » sous forme de réalités d’ordre fantasmatique. Ce qui est tout d’abord enveloppes sonores du soi et cutanées qu’Anzieu (1974) relie lui-même au pré-sémiotique du maternel, investies autoérotiquement, fermant des synesthésies sensorielles, sont nommées Moi-peau, qu’Anzieu place au fondement de la conscience de soi : elles sont les représentants psychiques de formes d’organisation du Moi.

« Par Moi-peau, écrit Anzieu, je désigne une figuration dont le Moi de l’enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques, à partir de la surface du corps. Cela correspond au moment où le Moi psychique se différencie du Moi corporel sur le plan opératif et reste confondu avec lui sur le plan figuratif » (Anzieu, 1985, p. 39). Les fonctions du Moi-peau s’étayent sur le fonctionnement et l’« esthésis » de la peau et comprennent le soutien, le contenant, le pare-excitation, l’individuation. Dans ses élaborations ultérieures, Anzieu comptera neuf, puis huit fonctions du Moi-peau. En cas de défaillances de l’environnement maternant dans sa capacité à instaurer les conditions du « fantasme de peau commune » et à soutenir son décollement vers la reconnaissance d’une peau à soi, le Moi-peau prend des figurations pathologiques qu’Anzieu appelle des « signifiants formels » (par exemple, « Moi-peau passoire », « Moi-peau bouclier », etc.).

Ce sont les signifiants formels et les enveloppes psychiques (Houzel) qui, défaillant et ne pouvant pas contenir l’intensité des affects et pulsion, laisseront ceux-ci s’écouler par la décharge par l’acte. Le concept d’enveloppe psychique a pour avantage, selon Houzel, de ne pas privilégier une des modalités sensorielles dans l’étayage des frontières de la psyché. Il représente aussi l’intérêt de correspondre à une théorie mathématique : la théorie des enveloppes, appartenant à la géométrie différentielle. Ce concept est rattaché à des processus de stabilisation de mouvances pulsionnelles et émotionnelles, renvoyant à des processus psychiques en quête de contenants. « S’ils trouvent un contenant, c’est-à-dire une stabilité, dans le fonctionnement mental lui-même, et tout particulièrement dans le fonctionnement de la pensée, les expériences perceptives et relationnelles peuvent avoir une stabilité structurelle, ce qui correspond à ce que nous appelons la santé mentale. Dans le cas contraire, non seulement on a affaire à une dynamique psychique chaotique ou turbulente, mais les aspects perceptifs ou relationnels de l’expérience peuvent se trouver déstabilisés. Parfois c’est tout le fonctionnement somatique qui est atteint » (Houzel, 2011, p. 947).

P. Marty

Dans son œuvre, le psychanalyste Pierre Marty qui, avec C. David, M. de M’Uzan et M. Fain, fonda l’école psychosomatique de Paris, a établi en 1976, puis 1980, les bases d’une conception originale d’apparition des maladies somatiques à partir de désorganisations, inorganisations ou réorganisations de l’appareil psychique avec, comme références théoriques, la psychanalyse et l’évolutionnisme. Une nosographie tenant compte du fonctionnement mental, en particulier le préconscient, et de l’évolution de la vie pulsionnelle et affective, vint à prendre le jour, déterminant des catégories jusque-là ignorées : les sujets à « pensée opératoire », les « névroses de caractère » et les « névroses de comportement » présentent de grands risques de trouver dans les somatisations un mode de gérance de leurs régressions et fixations des débordements excitationnels.

Suivant en cela Freud dont le travail sur l’aphasie dans ses rapports à l’appareil du langage (1891) avançait, selon le principe de Jackson, des notions majeures comme l’évolution, la dissolution et la hiérarchie des fonctions, Marty (1980) postule que la fonction, dans des conditions pathologiques, s’apprécie en référence à l’idée d’involution fonctionnelle d’un appareil évolué : il avance ainsi que l’évolution est créatrice d’un programme ordonné hiérarchiquement du somatique au psychique et fondant ce qu’il nomme « l’ordre psychosomatique ».

Le modèle de Marty suppose ainsi une excitation cheminant de manière linéaire du somatique au psychique dans le sens évolutif et à l’inverse du psychique au somatique lors de désorganisations. La question pulsionnelle, comme celle de la mentalisation, est déployée au regard de l’évolution et de la complexification ontogénétique et phylogénétique. Un rapport hiérarchique existe entre poussée instinctuelle et poussée pulsionnelle et cela en relation à leur source excitationnelle somatique. Chez Marty, le symptôme somatique gomme ainsi la hiérarchie évolutive qui va des diverses organisations fonctionnelles physiologiques et organiques jusqu’à celle située à la pointe évolutive : l’appareil psychique.

Relevons que ceci s’avère plus complexe que le propose Marty, l’évolution étant le produit du hasard et de la nécessité (F. Jacob), les interrelations entre psychique et somatique paraissant devoir être pensées, non en terme linéaire, mais plutôt en termes de boucles hypercomplexes d’action et de rétroaction, jusqu’à des niveaux « méta » d’organisation (subjective), dans lesquelles la question de la réflexivité (Roussillon, 2008) est essentielle.

La grille Marty/IPSO

Afin de montrer la concordance entre les données fournies par l’investigation psychosomatique et celles obtenues par les données dites « objectives » de l’examen psychologique, une « grille Marty/IPSO » fut élaborée, complétant pour les patients l’analyse de protocoles d’épreuves projectives (Rorschach et TAT [cf. Fiche Debray, 1989]).

P. Marty proposa une formalisation taxinomique, une « classification psychosomatique » (1990, p. 61 sq.) des troubles psychiques pourvoyeurs de somatisation. Dans la pratique, la classification psychosomatique permet de situer les sujets lors d’un check-up, ainsi que les patients à leur entrée en psychothérapie, pendant le cours de celle-ci et à leur sortie du traitement enfin, permettant d’évaluer avec précision les bénéfices acquis. Cette « grille », différente toutefois des classifications de « profils psychologiques » d’Alexander (1950) et Dunbar (1955), assure la communication entre les psychosomaticiens et permet à chacun de mesurer ses progrès conceptuels, particulièrement en matière sémiologique.

Grâce au traitement informatique des données, elle compare les patients entre eux, les dynamiques mentales selon les maladies somatiques et les maladies somatiques selon les dynamiques mentales. Elle relève les contradictions internes dans l’évaluation des états et des mouvements d’un malade.

La classification psychosomatique de P. Marty cherche ainsi à apporter la concision sur la personnalité du patient, la maniabilité, ne comportant qu’une quantité limitée de rubriques. Elle a un esprit dynamique évitant de fixer le sujet dans la description d’un seul moment de sa vie (tenir compte de son passé comme de ses possibilités évolutives, permettant d’apprécier le malade à plusieurs reprises au cours de son évolution) et possède une adaptabilité permanente dans le souci d’une clarté progressive en ajoutant par exemple de nouvelles rubriques à l’invitation d’évidences cliniques.

P. Marty cherche ainsi à isoler :

A) La structure fondamentale du sujet est, à l’âge adulte, considérée comme la partie inamovible de son organisation psychosomatique. La « grille » IPSO répertorie ainsi 10 items parmi lesquels figurent les divers systèmes névrotiques ou psychotiques, les niveaux de mentalisation, par exemple.

B) Les particularités habituelles majeures réunissant des données symptomatiques, celles concernant le fonctionnement mental et le mode de vie habituel ainsi que les données anamnestiques anciennes. Le répertoire présente trois ordres de particularités :

• celle d’ordre symptomatique comprenant 27 items où figurent la qualité des angoisses, les traits névrotiques, de caractère et de comportement, la dépression latente, par exemple ;

• celle de l’ordre de l’interprétation par l’examinateur comprenant 13 items où sont estimés les problèmes sexuels, régressifs, traumatiques, les expressions sublimatoires, par exemple ;

• celle de l’ordre de l’anamnèse comprenant 20 items où s’envisagent les deuils, la qualité des dépressions, les mouvements de désorganisation passés, par exemple.

C) Les données symptomatiques immédiates, celles anamnestiques récentes ainsi que les données concernant le fonctionnement mental et le mode de vie actuels comprenant 19 items, tiennent compte des deuils récents, de la qualité actuelle de la dépression et du mouvement éventuel de régression ou de désorganisation, par exemple.

D) Les caractéristiques nouvelles résultant de la psychothérapie tiennent compte de trois ordres de données :

• celles qui concernent la disparition des « caractéristiques actuelles majeures » ;

• celles qui concernent la transformation des « particularités habituelles majeures » favorables ou défavorables à l’équilibre psychosomatique des sujets ;

• celles qui concernent enfin l’acquisition de nouveaux types de fonctionnement psychosomatique (dans les domaines mental, des expressions sublimatoires ou de l’organisation sociale) (Marty, 1990, p. 62-63).

Lors de l’investigation psychosomatique faite par le psychanalyste, cette classification donne au praticien des repères pour apprécier :

• la faillite ou pas des défenses mentales (refoulement, déplacement, condensation, projection) ;

• la prévalence d’un mécanisme de défense : la répression des affects et motions pulsionnelles violences.

– La singularité de la première topique et du préconscient. Le fonctionnement du préconscient – plaque tournante de l’économie psychosomatique – de ces sujets régit à la fois une grande partie des mécanismes oniriques et des mécanismes de somatisation mais se trouve être de mauvaise qualité : ce préconscient, séparé du système inconscient (Ics) par une censure qui cherche à interdire aux contenus inconscients de prendre la voie vers le préconscient et la conscience, est également séparé de ce que Freud appelle dans L’Interprétation des rêves le système-perception-conscience par une seconde censure, celle-ci déformant moins les éléments que la censure inconscient-préconscient. Or ici sa défaillance, son mauvais fonctionnement et son manque « d’épaisseur » limitent toute « générativité associative » (Roussillon), précisément lorsque le clinicien se met en position de retrait. La disponibilité des mouvements psychiques d’association entre les liaisons transversales et les liaisons longitudinales des représentations qui rend compte de ce que Marty considère comme la fluidité de la circulation préconsciente est ici peu perceptible (Marty, 1990, p. 44-45).

Dans la clinique des sujets somatisant, des sujets névrosés mal mentalisés ou ceux présentant une « névrose de comportement », Marty retrouve fréquemment une faiblesse et un « manque de fluidité » de ce Pcs.

– Présence ou pas d’une névrose de caractère. La majorité des individus considérés habituellement comme « normaux » relèvent du groupe des névrosés de caractère. Ces névrosés de caractère peuvent être l’objet de divers types de défaillances dans leur fonctionnement psychique (passagères avec inhibition, répression des représentations mentales ; défaillances lourdes et durables avec disparition quasi totale des représentations lors des réorganisations progressives).

Ces différents types de mauvais fonctionnement psychique donnent lieu à autant de processus différents de somatisation, chargés de conséquences somatiques plus ou moins graves.

– Présence ou pas d’une névrose de comportement. Les névroses de comportement témoignent de fonctionnements psychiques peu stables : « ces sujets vivent presque directement leurs pulsions sans que leurs actions se trouvent d’abord soumises à une élaboration mentale. À la suite de traumatismes affectifs, les névroses de comportement risquent de se trouver rapidement atteints des maladies somatiques les plus diverses, parce que leur organisation psychosomatique insuffisante ne permet pas d’arrêts régressifs de leur désorganisation » (Marty, 1984).

Les névrosés de comportement sont des névrosés mal mentalisés : ils ont des représentations absentes ou rares, superficielles et peu associatives, ce qui fait dire que leur mentalisation est incertaine, « l’incertitude provenant aussi bien de la variabilité de leur statut psychique que du sentiment indécis de l’observateur » (idem, p. 41-42).

– Présence ou pas d’une « pensée opératoire » : pensée tournée vers le factuel, le « pratique » et sans processus névrotique (lapsus), fantasmatique ou vie onirique (cf. supra).

– Présence ou pas d’une dépression essentielle : baisse de la dynamique libidinale : sensation de « métro-boulot-dodo », perte d’intérêt, perte de libido (cf. supra).

Ajoutons qu’en s’associant à des psychanalystes psychosomaticiens dans une étude sur des femmes en risque de tumeurs malignes, le cancérologue et immunologiste, Jasmin (1990) montra que certains profils de personnalité et facteurs psychologiques (déni, refoulement des émotions, « rigidité » mentale, prédisposition au désespoir), conjugués à des deuils récents ou anciens non élaborés, pouvaient jouer un rôle dans l’éclosion ou l’aggravation de cancer du sein.

L’étude recherchait d’éventuelles corrélations entre des facteurs psychologiques liés au fonctionnement mental (selon la théorie de P. Marty) et la nature bénigne ou maligne d’une tumeur mammaire récemment découverte chez une patiente. L’investigation psychosomatique a été réalisée avant que le diagnostic de tumeur bénigne ou de cancer n’ait été établi à l’aide de mammographie et d’un examen anatomopathologique de la tumeur. Selon la méthode du double insu, jusqu’au dépouillement final des résultats, les médecins n’ont pas connu les résultats des psychosomaticiens et ces derniers sont restés dans l’ignorance du diagnostic définitif. Dans ce travail, qui a pris en compte tous les facteurs classiques de risques du cancer du sein et qui avait bénéficié d’une rigueur de mise en œuvre et d’une méthodologie statistique très élaborée, quatre facteurs ont eu une influence très significative sur le risque relatif de cancer du sein : la structure mentale fondamentale, le Moi-idéal prédominant, la disposition hystérique et le deuil récent non élaboré.

L’augmentation du risque relatif lié à ces paramètres fut impressionnante (en moyenne de 7 à 50 fois, alors que les facteurs de risque classiques de cancer du sein ne multiplient ce risque que de 2 à 8 fois). L’absence de cancer chez les patientes considérées comme bien mentalisées (environ 25 % de la population initiale) apparut comme très remarquable, même si cette étude ne confirma pas le rôle de la dépression essentielle (DE) mise en exergue par l’IPSO à partir d’une étude rétrospective globale de leurs patients atteints de cancer.

M. de M’Uzan

Neuropsychiatre, Michel de M’Uzan fut, comme André Green, l’analysant de Maurice Bouvet. Il commence son travail en psychosomatique en 1954 au CNRS puis, en 1962, devenu membre de la SPP, il continue ses recherches en psychosomatique psychanalytique avec Marty, David, Fain, Braunschweig et Parat ; puis il fonde, avec Marty, l’Institut de psychosomatique IPSO de Paris.

En 1963, avec P. Marty et C. David, il publie les entretiens menés avec des patients pour illustrer l’approche psychosomatique dans un livre qui fonde l’école psychosomatique de Paris, L’Investigation psychosomatique. La créativité dans la réflexion théorique de M. de M’Uzan mérite d’être soulignée par ses principaux concepts : la pensée opératoire (avec P. Marty), la chimère des inconscients, la dépersonnalisation, le désordre économique, l’énergie sans qualité, le jumeau paraphrénique, le même et identique, les pensées paradoxales, le spectre d’identité, le vacillement identitaire.

Précisons que :

• la « chimère » figure la relation de névrose de transfert et de contre-transfert qui résulte de l’imbrication étroite de ce qui procède de l’un et de l’autre ; elle fonctionne selon des modalités archaïques qui mettent en jeu les capacités d’identification primaire de chacun ;

• le « double » se constitue au moment du dégagement identitaire des soubassements « psychotiques » de l’esprit ;

• dans la répétition du « même », « la remémoration (y) est présente car elle provient d’un inconscient refoulé et dynamique. Les forces qui y sont à l’œuvre apparaissent quelque peu nuancées dans leur intensité et surtout variables dans leur direction. Quant à elle, la répétition de l’identique provient d’un Ça dénudé qui ne peut se confondre avec l’inconscient psychique, elle est au plus près de la sensorio-motricité et semble relever d’un contre-investissement, paraissant comme situé en dehors du sujet, ou dans son organisme physique » (M’Uzan, 1969) ;

• les « pensées paradoxales » relèvent de mouvements primaires de pensée signant la capacité d’identification primaire, aux moments de dépersonnalisation et flottement des frontières pouvant amener, dans le jeu transféro-contre-transférentiel ou dans les mouvements de créativité, à l’irruption d’une sorte de « magma fertile », de « potée psychologique », de l’« informe » source de la créativité.

Pour ce qui concerne ce que M. de M’Uzan appelle lui-même une « nouvelle nosographie psychosomatique » (2011), qu’il développe dans deux tableaux (M’Uzan, 2005, p. 151 et p. 157 ; 2011, p. 201 et p. 206), retenons deux concepts qui permettent de saisir la nouveauté qu’introduit l’auteur : le vital-identital et la psychose actuelle.

1) Le vital-identital : il s’agit d’un néologisme, signant la délimitation du champ où se fonde l’identité indépendamment de l’investissement narcissique qui, pour de M’Uzan, est de nature libidinale. C’est un domaine, remplaçant ce que le concept de « pulsion d’autoconservation » recouvre, le terme « pulsion » étant ici inapproprié car se trouvant indépendant du domaine pulsionnel, celui-ci résultant de la séduction. Dès lors le terme « identital » est préféré à « identitaire » du fait des connotations péjoratives de ce dernier terme et également pour s’harmoniser avec le concept de « sexual » (Laplanche) qui est son vis-à-vis dans le domaine pulsionnel.

2) La psychose actuelle : concernant l’approche psychanalytique psychosomatique des somatisations, de M’Uzan crée le terme de « psychose actuelle » là où Freud avait créé le terme de « névrose actuelle » (cf. supra) pour parler des symptomatologies névrotiques dont la symptomatologie n’exprime aucun scénario à valeur symbolique. Si ces névroses actuelles recouvrent la névrose d’angoisse et la neurasthénie ayant quelques points communs avec la dépression essentielle et les syndromes somato-fonctionnelles, les somatisations graves résultant de carences de mentalisation, de déqualification de l’énergie d’investissement relèveraient, quant à elles, de psychoses actuelles. « Revers caricatural d’une activité délirante, dans la psychose actuelle le sujet entretient avec la réalité une relation blanche, hyperdécharnée, qu’un jour Christian David et moi avons distinguée. Pour en donner une orientation sémiologique, on signalera que psychose actuelle, psychose froide (Kestemberg), psychose blanche (Green) devraient être largement apparentées » (idem, 2005, p. 155).

Issues d’un clivage survenu dans un moment de développement de l’être lui ayant donné un caractère péjoratif et pathologique, les somatoses surviennent par altération directe du programme autoconservatif, là où le psychisme, à l’issu de ce clivage, ne peut délirer. En ce sens, ces affections appartiennent pour de M’Uzan aux psychoses actuelles, libres de toute pathologie mentale, pensée opératoire exceptée.

3) Dans ces conditions, « la séduction maternelle intervient sur l’autoconservation pour engendrer les zones érogènes, génétiquement prévues pour advenir un jour, et dont l’activité, dans le registre prégénital et en tant que pulsionnalité sexuelle, impose à l’appareil psychique de l’enfant un travail original, autrement dit la mentalisation » (idem, p. 162).

D’un point de vue psychogénétique, c’est alors la carence de séduction maternelle, tant dans les « accordages » rythmiques, du corps à corps, que dans la « chimère » dyade avec son enfant, en lien avec ses propres défaillances de la mentalisation et surinvestissement du factuel – y compris par des attitudes angoissées et obsessionnelles « froides » centrées sur les comportements de son enfant –, qui détermineront les conditions de mise en place de cette psychose actuelle et de la pensée opératoire, source de somatisations ultérieures. En d’autres termes, la carence de séduction primordiale (au sens de Laplanche) affecte sévèrement le destin de l’autoconservation, de la subversion libidinale (Dejours), laissant les homéostasies somato-organiques sans « pare-excitation » psychique et libidinal face aux traumas tant externes qu’internes (excès pulsionnel, blessure narcissique, etc.).

L. Kreisler

La classification en psychiatrie de l’enfant proposée par Léon Kreisler (1984) s’ajoute à la classification de Misès et Quemada citée plus haut. Chez Kreisler, l’option pour une classification pluriaxiale est défendue mais elle tient compte de la forme de l’expression clinique :

1) désordre psychosomatique ;

2) trouble du développement ;

3) l’expression motrice comportementale :

– la référence structurale (selon le fonctionnement interactif et/ou le fonctionnement mental),

– les facteurs étiologiques associés,

– la référence à l’évaluation du risque.

Classification pluriaxiale de la psychopathologie du premier âge de Kreisler (proposition de 1978, modifiée)

AXE N° I Référence clinique de base

(Mode de l’expression clinique)

A. Expression somatique.

1. Pathologie psychosomatique.

2. Conséquences somatiques de comportements anormaux.

3. Phénomènes somatiques de la conversion.

B. Troubles du développement.

C. Expression psychomotrice et comportementale.

AXE N° II Référence structurale

A. Selon la structure des interactions.

Exemples : Insuffisance ; surplus d’excitation ; incohérences ; discordances.

B. Selon la structure fonctionnelle mentale.

Exemples : États déficitaires ; dépression ; troubles anxieux et phobiques : vacuité affective ; psychoses et états-limites.

C. Selon la chronologie des troubles.

Exemples : Phase primaire ; période anaclitique ; phase terminale du premier âge.

AXE N° III Référence aux influences étiologiques

(Facteurs pathogènes ou associés)

A. Influences organiques.

Exemples : Mongolisme, myxœdème, phénylcétonurie, etc.

B. Influences d’environnement.

1. Facteurs particuliers à l’enfant.

Exemples : Prématurité, hospitalisation, séparations itératives, etc.

2. Influence familiale.

Exemples : Psychopathologie parentale, structure familiale déviante, etc.

3. Influences économiques et socioculturelles.

AXE N° IV Référence au risque

A. Degré de gravité.

Exemples : Variation normale ; trouble réactionnel ; haut risque : risque moyen ou faible.

B. Nature du risque (Selon I, II et III).

1. Inhérent à la pathologie de l’enfant.

Exemples : Somatisation sévère, dépression, psychose, etc.

2. Inhérent aux conditions étiologiques.

Exemples : Maladie organique cérébrale, néonatalogie – à risque –, dépression de la mère, sévices, etc.

Pathologie psychosomatique de l’enfant. Nomenclature médicale

Troubles à expression nerveuse : Troubles du sommeil : insomnie, hypersomnie, attaque d’angoisses nocturnes, convulsions.

Déviations alimentaires : Anorexie, sélections alimentaires.

Inadéquations motrices : absence de mastication, persistance de la déglutition primaire.

Absorptions alimentaires aberrantes : coprophagie, géophagie, trichophagie, pica.

Boulimie.

Potomanie.

Désordres digestifs : Vomissements, mérycisme, syndrome des vomissements cycliques.

Coliques du premier trimestre. Douleurs abdominales.

Colites. Recto-colites.

Ulcère gastro-duodénal.

Troubles de l’élimination : Constipation, mégacôlon psychogène.

Diarrhée. Colon irritable.

Troubles respiratoires : Asthme, spasme du sanglot.

Troubles cutanés : Eczéma, urticaire, pelade, psoriasis.

Syndromes généraux :

Troubles de la croissance (Nanisme psychogène).

Obésité.

Maladies allergiques.

Infections à répétition.

C. Dejours

Christophe Dejours propose en 1986 une troisième topique, dite « topique du clivage », reprise dans un ouvrage ultérieur (Dejours, 2001) pour décrire métapsychologiquement l’organisation de patients caractérosiques (névroses de caractère ou de comportement) ou ceux présentant des somatisations, des délires et des décharges comportementales. L’élaboration de cette troisième topique s’est faite en partant essentiellement de la première topique freudienne (Ics, Pcs, Cs) que Dejours élargit en faisant basculer les lignes de clivage horizontal à la verticale.

En fait, cette proposition reprend celle de Freud (1923, p. 229), puis celle de Marty, de l’existence d’un troisième inconscient, non refoulé, violent (Bergeret). Il serait proche de la défense de l’autoconservation de l’individu et se trouverait lié à des « mouvements instinctuels » de Marty. Reprenant les travaux de Laplanche, Dejours avance que la « subversion libidinale » des fonctions biologiques propres au développement de la psychosexualité (développement du corps érogène) pourrait, pour des raisons psychogénétiques et de trauma environnemental, se trouver défaillante et rendre muettes des zones et des fonctions de ce corps érogène, laissant alors les « mouvements instinctuels » propres à cet inconscient primaire s’exprimer dans le « soma » et les fonctions du corps.

Cet inconscient primaire (Ics I), renommé en 2001 inconscient amential, est à comprendre comme une forme spécifique de cristallisation des résidus d’attachement (Bowlby) ayant proscrit la subversion libidinale. La proscription peut, par exemple, provenir du refus de l’intention des comportements violents de l’adulte en réponse aux sollicitations de l’enfant (aversion pour le contact, envers le cri, le regard du nourrisson ou du jeune enfant) (Dejours, 2001, p. 174-175). Pour comprendre la clinique des patients somatosiques, ceux états-limites, les personnalités caractéropathes et celles psychotiques, Dejours imagine qu’un clivage vertical sépare d’un côté une zone comprenant en haut le préconscient (Pcs) et en bas l’inconscient refoulé (secondaire) (Ics II) et de l’autre une zone où le conscient est en face de l’inconscient primitif (instinctuel/« amential ») (Ics I). Ainsi, d’après cette topique, la seule digue mise en face de l’inconscient primaire apparaît être la pensée consciente, opératoire, coupée de l’Ics secondaire et refoulé et donc du Pcs, lieu de « métissage » des excitations en pulsions.

S’ajoute à ce schéma l’hypothèse de Marty et Fain d’une « zone de sensibilité de l’inconscient » où celui-ci est séparé de la réalité extérieure (le réel) par une moindre épaisseur du Pcs et du Cs et où l’inconscient est stimulé directement par la réalité via la perception (-sensation) et non par une représentation. Cette troisième topique a le mérite d’offrir une vue d’ensemble cohérente sur les différences entre personnalité « opératoire », caractéropathique (névroses de caractère et névrose de comportement) et psychotique d’un côté (comme les psychoses actuelles de de M’Uzan), et névrotique de l’autre.

À partir de cette troisième topique on peut comprendre comment, en somatisant, le caractéropathe ou le faux-self sauvent leur économie et leur topique – psychique –, évitant ainsi tout sentiment de devenir fou en se clivant de sa folie privée (Green, 1990).

Topique du clivage

Cette topique du clivage permet une compréhension de basculements entre psychoses, somatisations et addictions, montrant combien une métapsychologie et une psychopathologie tenant compte des aspects économique, dynamique et topique du fonctionnement psychique livrent la possibilité d’appréhender de manière transnosographique les pathologies psychiatriques et psychosomatiques.

Conclusion

Au terme de cet ouvrage, nous ne pouvons que constater combien les critères de classifications sémiologiques et nosographiques relèvent de transmission d’école à école, de génération à génération, de culture à culture, renvoyant à des traditions et des expériences cliniques de praticiens d’orientations pragmatiques et théoriques différentes.

Au-delà (ou en deçà) de ces nosographies se pose le problème de l’étiopathogénie des symptômes. Les hypothèses étiopathogéniques ont, depuis deux cents ans, évolué : de Morel, Kraepelin, Freud d’un côté, du cognitivo-comportementalisme à l’approche neurobiologique et génétique de l’autre, ces étiopathogénies se sont trouvées opposées, superposées, trouvant peu de voies « complémentaristes ». Les classifications internationales, dans un centrement totalement positiviste où seul le symptôme est reconnu, renforcent la base d’une objectivation du patient qui ne permet pas d’appréhender le lien entre l’expression de sa souffrance symptomatique, son fonctionnement psychique et son histoire. Or, comme le souligne Brusset (1994), « le simple fait de ne retenir du plus particulier de l’individu qu’un aspect qui l’assigne à résidence dans toute une série, qui le réduit à un type abstrait, qui ne retient de lui que ce qui lui échappe pour le contraindre, implique une emprise intellectuelle ayant une tout autre dimension que celle du médecin somaticien sur le corps et seulement sur le corps. D’où la dimension éthique de la pratique du diagnostic psychiatrique. »

On saisit donc que les questions de nosographie/nosologie vont, in fine, bien au-delà du seul corpus clinique et scientifique qu’elles sont censées décrire, classer, nommer mais relèvent de positions idéologique, politique, formatrice et épistémologique qui sont le lieu de conflits et enjeux importants : celui, pour le moins, de l’idée que l’on se fait de l’Homme.

La manière dont le patient se saisira ou pas, subjectivement, du symptôme dont il est l’objet, la manière dont le clinicien appréciera le symptôme dans le vaste « catalogue » nosographique qu’il possède et la manière dont il saura se défaire de ce « catalogue » pour resituer ce symptôme dans l’histoire et l’activité psychique du patient en même temps que dans sa propre clinique transféro-contre-transférentielle, l’invitation à traiter chimiquement ou psychiquement ce symptôme en tenant compte d’un risque de dépendance et d’une atteinte de l’associativité psychique en cas de prise médicamenteuse, ou la prise en compte d’une analyse trop précoce qui renforcerait les défenses et les résistances (bénéfice secondaire du symptôme) montrent combien ces questions de classifications sont au cœur d’enjeux de formation et de choix éthiques et épistémologiques bien différents. Les aspects historiques, culturels, scientifiques et épistémologiques de la nosographie/nosologie que nous avons présentés dans cet ouvrage n’ont ainsi pour but que de resituer ces enjeux qu’une forme de « pensée unique » tend à négliger.

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Table des matières

Introduction

1 - La folie et ses approches classificatrices

1. Définition

2. Historique

2.1. Chez les Égyptiens

2.2. Chez les Grecs

2.3. Chez les Latins

2.4. Dans la tradition hébraïque

2.5. Au cours du haut Moyen Âge

2.6. Au cours de la Renaissance

2.7. De l’Âge classique au XIXe siècle

2.8. Psychiatrie et psychologie clinique

2 - Historique des nosographies psychiatriques

1. Problématique et survol historique

2. Les critères essentiels pour classer les maladies mentales

3. La paralysie générale et l’organopathogenèse des troubles mentaux

4. Théorie de la dégénérescence

5. La classification d’Émile Kraepelin (1855-1926)

6. Psychologie clinique de Pierre Janet (1859-1947)

7. L’organo-dynamisme d’Henri Ey (1900-1977)

8. La question de « l’internationalisation » des classifications psychiatriques

9. Les DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

9.1. Historique

9.2. Critiques de la sémiologie des DSM

9.3. 165 millions de malades mentaux en Europe ?

9.4. Dérive nosographique du DSM-V1

10. CIM : Classification internationale des maladies/ICD : International Classification of Diseases

11. Psychotropes et nosographie

12. Classification internationale des handicaps et santé mentale et Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA)

13. Nosologies psychiatriques selon les cultures

14. Relativisme culturel induit par l’approche ethno-anthropologique

3 - Classification sémiologique

1. L’entretien et son cadre

2. L’examen sémiologique lors de l’entretien

3. Participation affective : affectivité de base et troubles de l’affectivité et de la thymie

4. Troubles du langage

5. Troubles du fonctionnement psychique

6. Troubles psychomoteurs

7. Troubles du comportement

8. Troubles des fonctions intellectuelles

9. Troubles de l’imagination

10. Activités hallucinatoire et délirante

10.1. Définitions et premières approches psychopathologiques

10.2. Classification

10.3. Activité délirante

11. Troubles instinctuels

12. Troubles du comportement sexuel

13. Troubles du contrôle sphinctérien

14. Troubles du sommeil

15. Troubles instrumentaux

4 - Nosologie psychanalytique

Introduction

1. La psychopathologie psychanalytique

2. La nosologie psychanalytique

2.1. Sémiologie et taxinomie chez S. Freud

2.2. Éléments sous-jacents à la compréhension nosologique psychanalytique

2.3. Remaniements nosologiques de quelques continuateurs de Freud

Conclusion

Bibliographie