Pratique de la thanatopraxie

2E ÉDITION

Michel Durigon

Professeur honoraire de médecine légale, faculté de médecine Paris Île-de-France Ouest, université Versailles Saint-Quentin, ancien expert agréé par la Cour de Cassation

Michel Guénanten

Thanatopracteur diplômé, président de Assistance formation internationale thanatopraxie thanatoplastie (AFITT)

Préface de M. Jacques Marette

Table des matières

Couverture

Page de titre

Page de copyright

Préface de la première édition

Remerciements

Avant-propos de la deuxième édition

Avant-propos de la première édition

Abréviations

Chapitre 1: Anatomie

Squelette

Tronc

Système nerveux

Système respiratoire

Cœur – système circulatoire – système lymphatique

Système digestif

Système génital ou système reproducteur

Système endocrinien

Système urinaire

Chapitre 2: Histologie – anatomie pathologique

Histologie

Anatomie pathologique

Chapitre 3: Microbiologie

Éléments pathogènes

Terminologie

Flore normale chez l'homme

Identification des micro-organismes

Transmission des maladies infectieuses

Maladies infectieuses

Hygiène et prévention

Hépatites virales

Risques d'exposition au sang

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

VIH : virus, transmission

Chapitre 4: Médecine légale

Justice et police

Organisation des professions de santé

Législation de la mort, prélèvements, autopsies, don du corps

Mort : signes, datation

Classification des décès : morts violentes, morts suspectes, morts subites

Asphyxies mécaniques – noyades

Blessures

Suicide

Chapitre 5: Toxicologie

Définition d'un toxique

Types d'intoxications

Modes de pénétration des toxiques

Action des poisons

Élimination des poisons

Toxicité

Risques professionnels toxiques

Alcools

Intoxication par le monoxyde de carbone

Toxicomanies

Chapitre 6: Réglementation funéraire

Police des funérailles et les opérations consécutives au décès

Soins de conservation de corps

Chapitre 7: Sciences humaines de la mort

Rituels du deuil

Les différentes phases du deuil

Rites funéraires

Nouvelles formes de prise en charge de la mort

Humaniser l'inévitable approche entre les vivants et la mort

Conclusion

Chapitre 8: Théorie des soins de thanatopraxie

Histoire de la thanatopraxie

Physique et chimie de l'embaumement

Les fluides

Toxicité des produits d'embaumement

Les différentes étapes d'un soin de conservation

Matériel et instruments

Injection et drainage

Les différents points d'injection

Cas particuliers

Diverses techniques et recommandations

Équipement de protection individuelle

Traitement des déchets

Crédits

Index

Page de copyright

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.

Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-74933-9

eISBN : 978-2-294-75015-1

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

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Préface de la première édition

Voilà maintenant près d'un demi-siècle qu'existe en France la thanatopraxie définie désormais par nos dictionnaires comme l'ensemble des soins de conservation des morts, l'embaumement en étant une forme historique. En effet, la thanatopraxie moderne pratiquée aujourd'hui est la lointaine descendante des embaumements égyptiens ainsi que d'autres méthodes plus ou moins similaires des Guanches, des Aztèques et d'un grand nombre de médecins, pharmaciens ou chimistes qui embaumaient, avec plus ou moins de succès, leurs contemporains célèbres.

Il faudra attendre les XVIIIe et surtout XIXe siècles pour trouver des procédés plus modernes, moins agressifs et mieux adaptés, découlant de la découverte de la circulation dans le système vasculaire et des travaux de Ruysche et de Gannal. Avec des soins de conservation enfin adaptés, les temps étaient terminés des charlatans qui sévissaient parfois à cette époque.

Gannal utilisa cette méthode avec un grand succès, et elle disparut avec lui. Mais, hasard de l'Histoire, un médecin américain, Holmes, assistait à ses démonstrations à la faculté de médecine de Paris. De retour dans son pays, il utilisa le procédé lors de la guerre de Sécession et la propagation fut rapide à travers tout le continent nord-américain. Ce sont nos cousins de la Nouvelle France, le Québec, qui nous l'ont transmise en 1960 et ainsi, cette invention française retourna à ses origines !

L'Institut français de thanatopraxie (IFT) fut créé en 1963 ; nous étions trois diplômés d'un Institut britannique : nous sommes à présent plus de mille thanatopracteurs possesseurs d'un diplôme délivré par le ministère de la Santé.

À part quelques essais et cours polycopiés, aucun livre n'existait en langue française. Nous remercions donc le professeur Michel Durigon et Michel Guénanten pour cet ouvrage très complet. Nul doute que les thanatopracteurs, stagiaires ou diplômés, les anciens et beaucoup d'autres auront à cœur de posséder ce livre.

S'il n'y avait pas eu des hommes moteurs au niveau professionnel et d'éminents professeurs de médecine légale pour faire évoluer la profession et obtenir sa reconnaissance, la thanatopraxie n'existerait pas aujourd'hui. Il aura fallu briser de nombreux tabous et faire tomber des murs. Nous y sommes parvenus. On trouve parmi ces hommes d'exception le professeur Michel Durigon et Michel Guénanten, tous deux auteurs de cet ouvrage.

Michel Durigon est professeur de médecine légale à la faculté de médecine de Paris. Il est l'auteur de nombreux livres dont Pratique médico-légale, Pratique et médecine légale clinique, Toxicologie, Médecine du travail, etc. Nous nous sommes connus lors de nos interventions et nous gardons un souvenir commun qui est celui de nous être rencontrés à chaque émission de radio ou télévision sans savoir d'avance que nous étions invités tous les deux.

Quant à Michel Guénanten, je l'ai connu très jeune stagiaire puis thanatopracteur confirmé dans notre entreprise dont il devint très vite un des meilleurs éléments ; il sera enseignant (théorie et pratique) et membre du conseil de notre association. La Ville de Paris lui a fait l'honneur de lui attribuer la médaille de Vermeil en reconnaissance de son travail : il l'a bien méritée.

Dans cet excellent livre, tout est étudié dans le moindre détail avec de très nombreuses planches. Il est traité entre autres l'anatomie, l'histologie, la microbiologie, la toxicologie… sans parler de la réglementation funéraire, la théorie des soins de conservation, etc. Tout cela est très complet et intéressera sans nul doute l'ensemble des thanatopracteurs, élèves ou anciens car il n'est jamais terminé d'apprendre encore ! Toutes nos félicitations à Michel Durigon et Michel Guénanten qui contribuent par leur très important travail à renforcer la profession et donner le meilleur d'elle-même pour le plus grand bien des familles en deuil.

Jacques Marette, Président-fondateur de l'Institut français de thanatopraxie (IFT)

Remerciements

Michel Durigon remercie tout particulièrement :

– Véronique Mathieu pour la qualité et la rapidité de la mise en forme du manuscrit ;

– Fabrice sans qui mon intérêt pour la thanatopraxie ne se serait pas éveillé.

Michel Guénanten remercie tout particulièrement :

– Nathalie Leroux de l'association « RE VIVRE » ;

– ses précieux collaborateurs Christophe Goussin, Gabriel Ougier, Mickaël Lebreton et le docteur Dominique Lepape ;

– le professeur Philippe Mercier de la faculté de médecine d'Angers ;

– Jean-Luc Bourrigaud et Julie Chalopin du laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine d'Angers ;

– Richard Faure, thanatopracteur diplômé ;

– Alexis Foucteau ;

– Philippe Chazalon, docteur ingénieur en mécanique des matériaux ;

– les intervenants AFITT : Dr Isabelle Fortel, Julie Philippe, Xavier Anonin, Aurore Béra et Sébastien Mousse, directeur de l'atelier MOSESU.

Avant-propos de la deuxième édition

Michel Durigon; Michel Guenanten avril 2016

La première édition, épuisée, a nécessité une réimpression dans l'attente de cet ouvrage. Nous remercions les lecteurs pour les remarques qu'ils ont pu nous faire et les éditions Elsevier Masson qui ont décidé d'adopter un format plus pratique, une présentation plus didactique et des illustrations plus nombreuses.

Les différents chapitres ont fait l'objet d'une mise à jour, à l'exception de la réglementation funéraire qui a été considérablement réduite en raison des modifications fréquentes qui ne peuvent être suivies dans un tel ouvrage. Nous renvoyons le lecteur aux différents sites Internet existants et tout particulièrement aux Codes (de la santé publique et des collectivités territoriales) accessibles sur le site Internet www.legifrance.gouv.fr

Que cette nouvelle édition puisse être utile aux élèves dans la préparation du concours national en leur souhaitant d'y réussir et de pouvoir s'épanouir dans cette profession.

Avant-propos de la première édition

Michel Durigon; Michel Guenanten

Le désir de retarder les phénomènes d'altération des corps morts peut paraître paradoxal, voire anti-naturel…

C'est le contact régulier avec les familles, les proches, les professionnels des opérations funéraires qui en souligne l'intérêt et la fréquente nécessité.

Le refus de la mort et surtout du cadavre s'explique souvent par des mauvaises conditions de présentation, par des lieux inadaptés, par des corps en piètre état, des odeurs désagréables. Ce sont autant de facteurs participant à ce refus.

Permettre aux proches une confrontation plus sereine avec un cadavre est l'un des intérêts de la thanatopraxie.

Celle-ci est assurée par des professionnels qui bénéficient d'une formation spécifique complète, sanctionnée par un diplôme national.

Cette formation associe des bases médicales à une formation technique très complète, et à une approche sociologique, religieuse, éthique.

Il nous a semblé utile d'élaborer un ouvrage pratique reprenant l'essentiel de cette formation, en associant nos compétences et nos expériences.

Ce livre constitue ainsi une base permettant à l'étudiant de retrouver, sans se disperser, les différents éléments nécessaires à sa formation.

Nous espérons qu'il permettra au professionnel de compléter ses connaissances en répondant à ses questions et en lui apportant les réponses souhaitées.

Nous souhaitons des critiques qui permettront d'améliorer cet ouvrage.

Abréviations

ACTH adenocorticotrophic hormone

ADN acide désoxyribonucléique

ADP adénosine diphosphate

AES accident d'exposition au sang

APR appareil de protection respiratoire

ARN acide ribonucléique

ARS agence régionale de santé

ATP adénosine triphosphate

BK bacille de Koch

CépiDc Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès

CISH chromogenic in situ hybridization

DASRI déchets d'activité de soins à risques infectieux

DGGN Direction générale de la gendarmerie nationale

DGPN Direction générale de la police nationale

DMSENO dose maximale sans effet néfaste observable

FISH fluorescence in situ hybridization

FSH folliculo-stimulating hormone

GIGN groupe d'interventions de la gendarmerie nationale

Inserm Institut national de la santé et de la recherche médicale

InVS Institut national de veille sanitaire

IRCGN Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale

IRM imagerie par résonance magnétique

IVG interruption volontaire de grossesse

LH luteinizing hormone

MEOS microsomial ethanol oxydizing system

MSH melanocyte stimulating hormone

PAS periodic acid Shiff

PET-scan positron emission tomography-scan

Pf point de fusion

RNIPP répertoire national d'identification des personnes physiques

Sida syndrome d'immunodéficience acquise

STH somatotropic hormone

TA tentative d'autolyse

THC tétra-4-hydro-cannabinol

TNF tumor necrosis factor

TS tentative de suicide

TSH thryroid stimulating hormone

VHA virus de l'hépatite A

VHB virus de l'hépatite B

VHC virus de l'hépatite C

VHD virus de l'hépatite D

VHE virus de l'hépatite E

VIH virus de l'immunodéficience humaine

VLE valeurs limites d'exposition

CHAPITRE 1

Anatomie

PLAN DU CHAPITRE

■ Squelette

• Tête

• Tronc

• Membres

■ Tronc

• Thorax

• Abdomen

• Pelvis

■ Système nerveux

• Système nerveux central

• Système nerveux autonome ou neurovégétatif

• Neurotransmission de l'influx nerveux

■ Système respiratoire

• Voies respiratoires

• Poumons

• Mouvements respiratoires

■ Cœur – système circulatoire – système lymphatique

• Cœur

• Circulation

■ Système digestif

• Constituants du système digestif

• Digestion

■ Système génital ou système reproducteur

• Système reproducteur féminin

• Système reproducteur masculin

■ Système endocrinien

• Principales glandes endocrines individualisées

• Tissus glandulaires non individualisés en organe endocrinien

■ Système urinaire

• Constitution

• Vessie

• Urètre

• Urine

■ L'anatomie est l'étude macroscopique des structures du corps. (L'étude microscopique est l'histologie.)

■ La position anatomique est utilisée pour les descriptions et la localisation des différents constituants. Par définition, c'est celle d'un sujet debout, pieds réunis, mains le long du corps, paumes en avant, doigts tendus, tête droite. Cette position permet de définir un plan frontal (ou coronal), un plan sagittal (ou vertical) et un plan horizontal (ou transversal).

■ Les termes antérieur (ou ventral), postérieur (ou dorsal), médial et latéral précisent les localisations.

■ Par ailleurs, l'élément le plus proche est dit proximal et celui le plus loin est dit distal.

■ L'anatomie s'étudie par :

• l'autopsie et la dissection ;

• la radiographie standard, employant les rayons X, avec parfois utilisation de produits de contraste radio-opaques qui permettent la visualisation des cavités (pour les vaisseaux : angiographie) ;

• l'échographie au moyen d'ultrasons, sans danger biologique ;

• la tomodensitométrie ou scanner (rayons X) ;

• la tomographie par émission de positrons (positron emission tomography-scan ou PET-scan) ;

• l'imagerie par résonance magnétique (IRM), basée sur les mouvements des protons libres de l'hydrogène ;

• la scintigraphie qui utilise le rayonnement d'une substance introduite dans l'organisme (radio-isotope).

Squelette

■ Il forme la charpente du corps. Cet organe de soutien aux parties molles est constitué de 206 os constants (fig. 1.1).

FIG. 1.1  Le squelette axial et le squelette appendiculaire. Source : © Gray's.

■ Il peut être divisé en :

• squelette axial qui comporte les os du crâne, la colonne vertébrale, les côtes et le sternum ;

• squelette appendiculaire formé par les os des membres supérieurs et inférieurs.

■ Le squelette est constitué par des os et du cartilage.

■ L'os est un tissu conjonctif calcifié qui a un rôle important de soutien, de protection des organes, de réservoir de calcium et de phosphore. Les os sont vascularisés et innervés et possèdent une moelle hématopoïétique. Deux types histologiques existent : les os spongieux et les os compacts. Selon leur morphologie, on distingue les os longs, les os courts, les os plats et les os sésamoïdes présents dans certains tendons.

■ Le cartilage, avasculaire, assure des fonctions de glissement dans les articulations et il permet la croissance des os longs au niveau des épiphyses.

■ L'ensemble du squelette peut être étudié en trois parties :

• la tête ;

• le tronc ;

• les membres.

Tête

■ Le squelette de la tête est constitué de 22 os (fig. 1.2). Il comporte :

FIG. 1.2   Crâne.

a. Vue antérieure.

b. Vue latérale.

c. Coupe coronale du crâne. En vert, l'os ethmoïdal.

d. Vue postérieure.

e. Vue inférieure. Source : © Gray's.

• une partie supérieure, le crâne proprement dit (renfermant le cerveau), lui-même formé de la voûte (calvaria) et de la base ;

• la base constitue le plancher de la cavité crânienne ;

• la face.

■ La voûte crânienne comprend :

• deux temporaux ;

• deux pariétaux ;

• un frontal ;

• un sphénoïde ;

• un occipital.

■ La base est formée de :

• l'ethmoïde ;

• d'une partie du sphénoïde, des temporaux et de l'occipital.

■ La face comporte :

• deux os nasaux ;

• deux os palatins ;

• deux os lacrymaux ;

• deux os zygomatiques ;

• deux maxillaires ;

• deux cornets nasaux inférieurs ;

• le vomer.

■ La mandibule, ou mâchoire inférieure, est constituée d'un corps, qui supporte les dents dans sa partie supérieure alvéolaire, et de deux branches postérieures. Elle ne fait pas partie stricto sensu du squelette de la face.

Tronc

■ Une colonne médiane : le rachis (fig. 1.3a).

FIG. 1.3   Colonne vertébrale.

a. Courbures : la courbure primaire (cyphose) est présente à la vie fœtale. Les courbures secondaires apparaissent après la naissance.

b. Vertèbres. Source : © Gray's.

■ La colonne vertébrale est la principale structure de support du squelette.

■ Elle est constituée de 33 vertèbres (fig. 1.3b) :

• sept vertèbres cervicales formant le cou par une courbure convexe en avant :

– la première est l'atlas qui porte le poids du crâne,

– la deuxième est l'axis qui intervient dans le mouvement de rotation du crâne,

– les cinq autres sont appelées par leur numéro ;

• douze vertèbres thoraciques ;

• cinq vertèbres lombales ;

• cinq vertèbres sacrales soudées forment le sacrum ;

• quatre vertèbres semi-mobiles forment le coccyx.

■ La cage thoracique (fig. 1.4) est constituée de 12 paires de côtes.

FIG. 1.4   Côtes et sternum.

a. Paroi et cavité thoraciques.

b, c. Ouverture thoracique inférieure (b) et diaphragme (c).

d. Ouverture thoracique supérieure. Source : © Gray's.

■ Elles sont rattachées à la colonne vertébrale :

• sept paires reliées au sternum par leur cartilage ;

• trois paires de fausses côtes ;

• deux paires de côtes flottantes non unies au sternum.

■ Le sternum se divise en trois parties : le manubrium, le corps, l'appendice xiphoïde.

Membres

Membres supérieurs

■ Ils sont reliés au tronc par la ceinture scapulaire constituée par la scapula et la clavicule (fig. 1.5).

FIG. 1.5   Membre supérieur.

a. Vue antérieure du membre supérieur.

b. Vue supérieure de la ceinture scapulaire. Source : © Gray's.

■ L'humérus s'articule avec la scapula.

■ Les deux os qui forment le squelette de l'avant-bras sont le radius et l'ulna.

■ Les os de la main comportent :

• les huit os du carpe constituant le squelette du poignet avec :

– une rangée proximale : scaphoïde, lunatum, triquetrum et pisiforme,

– une rangée distale : trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum (fig. 1.6) ;

FIG. 1.6   Main.

Vue palmaire. En cartouche : coupe du carpe. Source : © Gray's.

• les cinq métacarpiens qui forment le métacarpe. Les phalanges sont les os des doigts (trois par doigt à l'exception du pouce qui n'en a que deux) (fig. 1.6).

Membres inférieurs

■ Ils sont reliés au tronc par la ceinture pelvienne qui se divise en trois parties : deux os coxaux (ischion, ilion), le sacrum et le pubis (fig. 1.7).

FIG. 1.7   Os coxaux et ceinture pelvienne.

a. Os coxal. Vue latérale.

b. Ceinture pelvienne (les limites définissant le membre inférieur sont surlignées de rouge et d'orange). Source : © Gray's.

■ Le fémur est l'os de la cuisse.

■ La patella forme le genou.

■ Le tibia et la fibula constituent la jambe (fig. 1.8).

FIG. 1.8  Os et articulation du membre inférieur. Source : © Gray's.

■ Les os du pied comportent :

• les sept os du tarse : cunéiformes médial, intermédiaire et latéral ; le cuboïde, l'os naviculaire, le talus et le calcanéus ;

• les cinq métatarsiens ;

• les cinq phalanges formées chacune de trois os en dehors de l'hallus qui n'en possède que deux.

■ Le calcanéum, l'astragale, le scaphoïde, le cuboïde, le premier cunéiforme, le deuxième cunéiforme, le troisième cunéiforme sont prolongés par les tarses, les métatarses, les phalanges et constituent ainsi le pied (fig. 1.9).

FIG. 1.9  Os du pied. Source : © Gray's.

Articulations

Les os sont reliés entre eux par des articulations. On en distingue trois classes différentes :

■ les synarthroses ou articulations immobiles (sutures du crâne) (fig. 1.10a) ;

FIG. 1.10   Classification morphologique des articulations.

a. Articulations solides : fibreuses et cartilagineuses.

b. Articulation synoviale.

c. Différents types d'articulations synoviales. Source :       fig. 1.10a et c : Delmas V., et al. © 2008 Elsevier Masson ; fig. 1.10b   : © Gray's.

■ les amphiarthroses ou articulations semi-mobiles (vertèbres) : les os sont reliés entre eux par un tissu fibreux ou fibrocartilagineux ;

■ les diarthroses ou articulations mobiles (genou) (fig. 1.10b et c). Les os sont séparés par une cavité : l'articulation synoviale. Les extrémités osseuses (surfaces articulaires) sont recouvertes de cartilage hyalin. Une capsule articulaire fibreuse entoure et limite l'articulation, elle est tapissée à l'intérieur d'une membrane synoviale très vascularisée qui sécrète le liquide synovial, lubrifiant de l'articulation.

Tronc

Le corps est constitué de la tête et du cou, du tronc comportant thorax, abdomen et cavité pelvienne et des membres (membres supérieurs constitués du bras, de l'avant-bras et de la main, membres inférieurs constitués de la cuisse, de la jambe et du pied).

Thorax

C'est la partie supérieure du tronc en forme de tronc de cône à base inférieure aplati d'avant en arrière. Le diamètre inférieur transverse est proche de 25 cm, le diamètre antéropostérieur est de 12 cm.

Squelette

■ Le squelette est constitué par la cage thoracique elle-même comportant dorsalement le rachis dorsal formé des douze vertèbres thoraciques, articulées latéralement avec les douze paires de côtes. Les sept premières ou vraies côtes sont articulées avec le sternum ; la huitième, neuvième et dixième, ou fausses côtes, sont unies au sternum par le septième cartilage costal. Les onzième et douzième paires de côtes sont dites flottantes, car elles ne sont articulées qu'avec les vertèbres (cf. fig. 1.4).

■ Ventralement, le squelette est constitué par le sternum dont l'extrémité supérieure fait face à la deuxième vertèbre thoracique. L'extrémité inférieure, ou processus, xiphoïde, fait face à la dixième vertèbre thoracique.

■ L'angle xiphoïdien mesure environ 70°.

■ Les corps vertébraux forment une saillie médiane postérieure dans la cage thoracique.

■ L'extrémité inférieure est limitée par le muscle diaphragme constitué de deux coupoles concaves en bas, traversées par l'œsophage, la veine cave inférieure, l'aorte et le nerf pneumogastrique.

Paroi thoracique antérieure ou ventrale

■ La paroi thoracique antérieure ou ventrale est constituée par le sternum médian, les cartilages costaux et les côtes (fig. 1.11 et 1.12).

FIG. 1.11   Paroi thoracique antérieure.

a. Muscles intercostaux.

b. Muscles et fascia de la région pectorale. Source : © Gray's.

FIG. 1.12  Parois thoraciques postérieure et latérale. Source : © Gray's.

■ Les artères thoraciques internes cheminent verticalement le long des bords du sternum.

■ Les muscles sont :

• en profondeur, des muscles situés entre les côtes :

– les intercostaux internes,

– les intercostaux externes,

– les intercostaux intimes,

– les subcostaux,

– le thoracique transverse (entre sternum et cartilages des deuxième à sixième côtes) ;

• en surface :

– grand pectoral (qui supporte les seins),

– subclavier,

– petit pectoral.

■ La glande mammaire ou sein est, chez la femme, développée et située entre la troisième et la septième côte. Le mamelon se projette en moyenne sur le quatrième espace intercostal.

■ La glande est développée sur l'aponévrose du muscle grand pectoral, elle est formée de conduits lactifères entourés de tissu adipeux et de tissu conjonctif. Les conduits lactifères forment des lobules. L'ensemble est relié au tissu sous-cutané par des ligaments suspenseurs. Des fibres musculaires fixées à la peau permettent l'érection du mamelon qui comporte dix à vingt pores, points d'abouchement des canaux galactophores ou canaux lactifères. Le mamelon est entouré d'une aréole pigmentée comportant des glandes aréolaires. Il existe un prolongement axillaire de la glande.

Limite inférieure : le muscle diaphragme

■ Ce muscle strié, fin, sépare le thorax de l'abdomen.

■ Il a un rôle très important dans la respiration permettant, lorsqu'il se contracte, d'augmenter le volume thoracique et donc de créer une dépression permettant l'inspiration.

■ Il est en forme de coupole concave en bas formé d'une hémi-coupole droite dont le sommet se projette au niveau du quatrième espace intercostal droit et d'une coupole gauche, plus bas située, se projetant au niveau du cinquième espace intercostal gauche.

■ Il s'insère en périphérie au niveau du sternum et des côtes. Deux piliers postérieurs s'insèrent sur les vertèbres (à droite sur L2–L3–L4, à gauche sur L2–L1).

■ C'est à ce niveau que traversent l'aorte, l'œsophage et le pneumogastrique. La veine cave inférieure traverse le diaphragme au niveau de l'hémi-coupole droite.

Paroi thoracique postérieure ou dorsale

■ La paroi thoracique postérieure ou dorsale est constituée du rachis thoracique, des côtes (partie postérieure ou arc postérieur), des scapulas.

■ De nombreux muscles tapissent ces éléments squelettiques. Ils sont classés en :

• superficiels : trapèze, grand pectoral, grand rhomboïde, petit rhomboïde ; élévateur de la scapula ;

• intermédiaires : dentelé postéro-supérieur et dentelé postéro-inférieur ;

• profonds : extenseurs et rotateurs de la tête (splenius capitis et splenius cervicis), extenseurs et rotateurs du rachis, transversaires épineux, interépineux et intertransversaires (fig. 1.13a à c).

FIG. 1.13   Muscles du dos.

a. Muscles rhomboïdes et élévateur de la scapula.

b. Muscles du dos du groupe superficiel – muscle trapèze et muscle grand dorsal (latissimus dorsi).

c. Muscles du dos du groupe superficiel – trapèze et grand dorsal (latissimus dorsi), avec les grand et petit rhomboïdes et l'élévateur de la scapula situés sous le trapèze dans la partie supérieure du dos.

d. Muscles du dos du groupe intermédiaire – muscles dentelés postérieurs.

e. Muscles du dos du groupe profond – muscle splénius (splénius capitis ou splénius cervicis).

f. Muscles du dos du groupe profond – muscles érecteurs du rachis.

g. Muscles du dos du groupe profond – muscles transversaires épineux et segmentaires. Source : © Gray's.

Rapports du thorax

■ L'ouverture supérieure communique avec la base du cou. La trachée y est située juste en avant de l'œsophage. En avant et latéralement passent les gros vaisseaux (carotide commune et jugulaires interne et externe), les nerfs (phrénique, vague, laryngés) et des éléments du système sympathique et des lymphatiques.

■ Les défilés axillaires, origine des membres supérieurs, sont formés par :

• le bord supérieur de la scapula en arrière ;

• la clavicule en avant ;

• la première côte en dedans.

■ Y cheminent les gros vaisseaux (artère et veine subclavières), qui passent au-dessus de la première côte, et les constituants proximaux du plexus brachial (au contact de l'artère subclavière).

Contenu thoracique

■ Le thorax renferme les deux poumons latéralement, chacun enveloppé par la plèvre. Celle-ci entoure les poumons, c'est la plèvre viscérale, et se réfléchit contre la paroi à laquelle elle est très adhérente (plèvre pariétale). Entre les deux feuillets, un espace habituellement presque virtuel renferme une faible quantité de liquide qui permet un glissement facile lors des mouvements respiratoires. En cas d'épanchement (gazeux ou liquidien), la cavité pleurale augmente au détriment du volume pulmonaire, la cavité thoracique étant elle-même de volume pratiquement fixe.

■ Entre les deux poumons, l'espace médian est appelé médiastin. Celui-ci s'étend du sternum aux vertèbres thoraciques et de l'ouverture thoracique supérieure à l'inférieure. Le médiastin antérieur comporte le cœur et son péricarde (fig. 1.14), les gros vaisseaux, le thymus. Le médiastin moyen renferme l'arbre trachéobronchique (fig. 1.15). Le médiastin postérieur comporte l'aorte thoracique descendante, l'œsophage thoracique, le canal thoracique et le système azygos (fig. 1.15 à 1.18).

FIG. 1.14  Cœur en situation et péricarde. Source : © Gray's.

FIG. 1.15   Coupe horizontale du médiastin supérieur au niveau de la 4e vertèbre thoracique (T4).

a. Schéma.

b. Coupe horizontale de scanner. Source : © Gray's.

FIG. 1.16  Ouverture thoracique supérieure et défilé axillaire. Source : © Gray's.

FIG. 1.17   Abdomen.

a. Limites.

b. Situation du contenu abdominale. Vue inférieure.

c. L'abdomen contient et protège les viscères abdominaux. Source : © Gray's.

FIG. 1.18  Œsophage. Source : © Gray's.

Abdomen

■ C'est la partie du tronc située entre le thorax en haut et le pelvis en bas.

■ Il s'imbrique au niveau supérieur dans la partie basse du thorax limitée par le diaphragme.

■ L'abdomen communique avec la cuisse par un orifice situé entre le ligament inguinal et l'os coxal. Les gros vaisseaux (artères et veines iliaques externes), le nerf fémoral et l'extrémité distale des muscles grand psoas et iliaque traversent cet orifice.

■ L'abdomen abrite les principaux organes digestifs, la rate et une partie de l'appareil urinaire.

■ Il a un rôle important dans la respiration, la paroi se relâchant durant l'inspiration et se contractant lors de l'expiration.

■ La contraction des muscles de la paroi abdominale permet d'assurer, par l'augmentation de pression intra-abdominale, la miction, la défécation, l'accouchement.

Parois

■ Elles sont essentiellement musculaires le squelette étant limité au rachis dorsal et lombaire ainsi qu'au sacrum, qui forme un axe vertical postérieur, et aux deux dernières côtes (fig. 1.19 à 1.21).

FIG. 1.19   Paroi antérieure de l'abdomen.

a. Muscle oblique externe et son aponévrose.

b. Muscle oblique interne et son aponévrose.

c. Muscles droit de l'abdomen et pyramidal. Source : © Gray's.

FIG. 1.20   Paroi postérieure de l'abdomen.

En b, muscles de la paroi postérieure de l'abdomen. Source : © Gray's.

FIG. 1.21   Veines de la paroi abdominale postérieure.

a. Système veineux azygos.

b. Conduit thoracique.

c. Vascularisation artérielle de la paroi abdominale antérolatérale. Source : © Gray's.

■ Les muscles sont nombreux :

• de chaque côté de la colonne vertébrale : les muscles carré des lombes, grand psoas et iliaque ;

• latéralement : muscles transverse abdominal, oblique interne et oblique externe ;

• en avant : le muscle droit de l'abdomen formant des nœuds musculaires entourés d'une gaine fibreuse dense.

■ Deux zones de « faiblesse » potentielle (risque de hernie) existent au niveau de la région ombilicale et au niveau du canal inguinal.

Contenu abdominal

■ Les viscères abdominaux sont enserrés dans le péritoine qui comporte deux feuillets séparés par un espace presque virtuel de glissement (fig. 1.22et 1.23).

FIG. 1.22  Grande et petite cavités péritonéales. Source : © Gray's.

FIG. 1.23  Branches antérieures de l'aorte abdominale. Source : © Gray's.

■ Lors du développement, chaque organe se trouve entouré par le feuillet viscéral du péritoine.

■ En arrière du péritoine pariétal postérieur sont situés les organes rétro-péritonéaux : reins, surrénales, gros vaisseaux.

■ On distingue :

• l'étage rétro-péritonéal comportant l'aorte descendante, la veine cave inférieure, les reins, les surrénales et les uretères ;

• l'étage sous-mésocolique comportant les anses grêles ;

• l'étage sus-mésocolique constitué du foie, de l'estomac, de la rate, du duodénum et du pancréas.

■ Les anses grêles sont fixées de manière non rigide par la racine du mésentère.

■ Les côlons droit et gauche sont partiellement accolés à la paroi au niveau des gouttières pariéto-coliques.

■ Le côlon transverse comporte un vaste repli péritonéal, le grand omentum, qui tapisse partiellement les anses grêles en avant (fig. 1.24).

FIG. 1.24   Omentums.

a. Petit omentum.

b. Grand omentum. Source : © Gray's.

Pelvis

■ Le pelvis, ou cavité pelvienne, est la partie tout inférieure du tronc.

■ Il est limité par un ensemble squelettique constitué des deux os coxaux, du sacrum et du coccyx.

■ L'ouverture supérieure du pelvis est formée en périphérie par :

• le sacrum en arrière ;

• la symphyse pubienne en avant ;

• la ligne arquée de l'ilium latéralement.

■ Le péritoine qui tapisse la cavité abdominale est en continuité avec le péritoine du pelvis.

■ Il renferme la vessie, la partie basse du tube digestif (sigmoïde et rectum) ; chez l'homme, la prostate et les vésicules séminales, chez la femme l'utérus et ses annexes (trompes, ovaires et vagin).

Système nerveux

■ Le système nerveux est l'ensemble des formations qui contrôle le fonctionnement de l'organisme et qui assure la gestion des messages sensoriels.

■ On distingue :

• au plan anatomique :

– le système nerveux central qui est contenu dans la boîte crânienne et le canal vertébral et qui est constitué du cerveau, du cervelet, du tronc cérébral dans la boîte crânienne et de la moelle spinale contenue dans le canal vertébral. Ce système nerveux central est essentiellement constitué du corps des neurones ou substance grise,

– le système nerveux périphérique qui est formé en majeure partie des prolongements des neurones, substance blanche ; il est constitué par les nerfs crâniens et les nerfs spinaux, les ganglions nerveux et les plexus ;

• au plan fonctionnel :

– le système nerveux de la vie de relation qui autorise les échanges avec le monde extérieur et l'environnement,

– le système nerveux autonome dont le fonctionnement échappe pour la plus grande partie à la volonté et qui assure l'autonomie du fonctionnement et la régulation de l'organisme.

■ Le fonctionnement du système nerveux est permanent, les nerfs du système nerveux périphérique envoyant des messages vers le système nerveux central qui renvoie en périphérie des réponses sous forme de signaux.

■ Il existe ainsi un flux incessant de signaux parcourant l'ensemble du système nerveux.

Système nerveux central

Cerveau

■ Le cerveau repose sur la base du crâne, il pèse de 1300 à 1500 g (légèrement plus lourd chez l'homme) (fig. 1.25).

FIG. 1.25   Cerveau.

a. Vue latérale.

b. Coupe sagittale. Source : © Gray's.

■ Il contrôle les activités volontaires et en partie involontaires de l'organisme.

■ Il est constitué de deux hémisphères, droit et gauche, séparés par le sillon interhémisphérique où s'insinue la faux du cerveau. Le corps calleux réunit les deux hémisphères.

■ Chaque hémisphère comporte quatre lobes : frontal, temporal, pariétal et occipital. La surface est parcourue de sillons qui séparent les circonvolutions.

■ Le sillon central de l'hémisphère cérébral, vertical sépare le lobe frontal du lobe pariétal.

■ Le sillon latéral, horizontal sépare le lobe temporal des lobes frontal et pariétal.

■ Le lobe frontal contrôle le langage, la motricité, la pensée et en partie les émotions.

■ Le lobe temporal contrôle les sons, la mémorisation.

■ Le lobe occipital contrôle la vision.

■ Le lobe pariétal est le siège des phénomènes de perception et de sensation.

■ Sur des coupes, on distingue bien le cortex grisâtre constitué des corps des neurones et la substance blanche formée des prolongements axonaux myélinisés.

■ Au centre de l'encéphale, plusieurs structures constituent les noyaux gris centraux : thalamus, hypothalamus, noyaux lenticulaires…

■ L'hypothalamus est le centre régulateur du système nerveux végétatif.

■ Le cervelet, situé sous l'encéphale, séparé par la tente du cervelet, joue un rôle important dans l'équilibre et la coordination des mouvements (fig. 1.26).

FIG. 1.26   Cervelet.

a. Cerveau et cervelet.

b. Cervelet coupe sagittale. Source :       fig. 1.26a : © Gray's ; fig. 1.26b : Delmas V., et al.   © 2008 Elsevier Masson.

■ Le tronc cérébral, jonction entre l'encéphale et la moelle (fig. 1.27), est le centre régulateur des fonctions vitales de base : respiration, motricité cardiaque, pression artérielle, déglutition…

FIG. 1.27   Artères de la base du cerveau (a).

b. IRM montrant des artères carotides et vertébrales normales.

c. Vascularisation artérielle de la dure-mère. Source : © Gray's.

■ L'abolition des réflexes commandés par le tronc cérébral est l'un des critères de la mort cérébrale.

■ L'ensemble du cerveau est entouré de méninges :

• les leptoméninges formées par :

– la pie-mère, fine membrane au contact des structures nerveuses,

– l'arachnoïde qui pénètre les espaces sous-arachnoïdiens renfermant le liquide céphalorachidien, permettant la flottaison et l'amortissement des chocs. Il est sécrété par les plexus choroïdes présents dans les ventricules et il est résorbé par les granulations de Pacchioni ;

• la dure-mère, épaisse, qui tapisse la partie osseuse interne.

■ L'espace virtuel situé entre l'os et la dure-mère est l'espace extradural. L'espace sous-dural est compris entre la dure-mère et les leptoméninges.

■ La cavité crânienne est subdivisée par des cloisons issues de la dure-mère :

• la faux du cerveau, verticale et médiane, sépare les deux hémisphères. Elle est insérée en avant sur le processus de l'ethmoïde et le lobe frontal, en arrière sur la tente du cervelet. Le sinus veineux sagittal supérieur chemine dans sa partie supérieure ;

• la tente du cervelet, horizontale, postérieure est insérée en arrière sur l'occipital et le lobe temporal, en avant sur les processus clinoïdes. Elle sépare le cervelet de la partie postérieure des hémisphères ;

• la faux du cervelet, petite, sépare partiellement les hémisphères cérébelleux ; le diaphragme sellaire couvre la fosse hypophysaire.

■ Le cerveau est gros consommateur d'oxygène. Il ne peut survivre à plus de quelques minutes d'anoxie (3 à 5 minutes à température moyenne). Son irrigation est complexe et comporte plusieurs sources qui permettent ainsi une suppléance en cas d'oblitération vasculaire. Cette vascularisation est assurée pour deux tiers par les branches terminales de la carotide interne et pour un tiers par le système vertébrobasilaire.

■ Ces deux voies sont réunies à la base du cerveau en un cercle artériel formé (fig. 1.27) :

• en avant des deux artères cérébrales antérieures unies par la communicante antérieure ;

• en arrière par les deux cérébrales postérieures issues du tronc basilaire lui-même issu des artères vertébrales ;

• latéralement par les deux communicantes postérieures.

■ Ce cercle permet ainsi une suppléance éventuelle et explique les récupérations possibles en cas d'oblitération.

■ L'oblitération d'une artère aboutit à un infarctus cérébral ou ramollissement.

■ Des dilatations (anévrismes) ne sont pas exceptionnelles sur ces artères. En cas de rupture, des hémorragies intracrâniennes surviennent.

■ Le cordon nerveux s'étend du tronc cérébral à la base de la colonne vertébrale, la moelle spinale comporte une partie périphérique blanche constituée des fibres myélinisées et une partie centrale grise constituée des neurones. Des filets nerveux partent de la moelle vers la périphérie conduisant l'information, ce sont les racines ventrales (fig. 1.28).

FIG. 1.28  Plexus nerveux. Source : © Gray's.

■ Des fibres arrivent à la moelle apportant des informations, ce sont les racines dorsales.

■ Trente et une paires de nerfs rachidiens relient l'organisme à la moelle et donc au cerveau, ces nerfs pénétrant le canal vertébral par les espaces intervertébraux.

■ Douze paires de nerfs crâniens émanent du système nerveux central intracrânien, ils sont constitués de :

• nerf I : olfactif ;

• nerf II : optique ;

• nerf III : oculomoteur ;

• nerf IV : trochléaire ;

• nerf V (trijumeau) : maxillaire (V2), mandibulaire (V3), ophtalmique (V1) ;

• nerf VI : abducens ;

• nerf VII : facial ;

• nerf VIII : vestibulocochléaire ;

• nerf IX : glossopharyngien ;

• nerf X : vague (ou pneumogastrique) ;

• nerf XI : accessoire ;

• nerf XII : hypoglosse.

Système nerveux autonome ou neurovégétatif

■ Il contrôle les fonctions involontaires vitales de base (battements cardiaques, respiration, digestion…).

■ Il est constitué des :

• système sympathique qui gère le stress, adapte les réponses : augmentation de la fréquence cardiaque, sueur, sécrétions, horripilation ;

• système parasympathique qui a un effet antagoniste : diminution de la fréquence cardiaque…

Neurotransmission de l'influx nerveux

■ Les nerfs sont constitués de fibres regroupées dans des enveloppes ou gaines.

■ On distingue :

• les nerfs efférents qui sont moteurs et transmettent les signaux vers les muscles et les glandes ;

• les nerfs afférents ou sensitifs qui apportent au centre les informations recueillies au niveau des récepteurs et des organes.

■ Les neurones sont des cellules nerveuses (fig. 1.29). Ils sont formés d'un corps renfermant un noyau et des organites et comportent des prolongements : les dendrites qui reçoivent les informations et les axones qui envoient des informations vers d'autres cellules ou récepteurs. Ces axones peuvent être très longs (plus de 1 mètre).

FIG. 1.29  Schéma d'un neurone et d'une synapse. Source : Delamarche P., et al.   © 2002 Elsevier Masson.

■ Un neurone peut être :

• unipolaire (une dendrite, un axone) ;

• bipolaire (deux dendrites, un axone) ;

• multipolaire (n dendrites, un axone).

■ Des cellules interstitielles sont toujours présentes : astrocytes, oligodendrocytes qui forment la myéline, substance « isolante » entourant l'axone.

■ La transmission des informations se fait par l'influx nerveux, courant électrique secondaire à la succession de phénomènes de polarisation et de dépolarisation par libération de neurotransmetteurs. La jonction entre dendrite qui reçoit et axone qui envoie s'appelle la synapse.

Système respiratoire

■ L'ensemble des cellules nécessite un apport régulier d'oxygène, assuré par le système circulatoire qui nécessite lui-même un système respiratoire apportant l'oxygène et éliminant les produits du métabolisme : dioxyde de carbone et produits toxiques éventuellement éliminables par la respiration.

■ Le système respiratoire comporte :

• les voies respiratoires : bouche, nez, fosses nasales, pharynx, trachée, bronches ;

• les poumons ;

• le système d'échange gazeux au niveau des poumons.

Voies respiratoires

■ L'air, qui renferme 21 % d'oxygène, dans les conditions habituelles de pression au niveau de la mer, est inhalé au niveau des fosses nasales. Des cils filtrent les grosses particules. L'air est réchauffé et humidifié et pénètre la trachée puis les bronches.

■ L'épiglotte forme une soupape permettant d'éviter les fausses routes, liquides et aliments croisant le chemin de la respiration au niveau du pharynx.

■ La trachée se divise en deux bronches souches : droite, très verticale ; gauche, plus horizontale.

■ Ces conduits comportent une armature cartilagineuse formant des anneaux empêchant le collapsus lors de l'inspiration.

Poumons

■ Organes spongieux, très aérés, pesant de 250 à 500 g chacun, les poumons sont constitués d'alvéoles à la paroi très fine, bordée de capillaires, au travers de laquelle se font les échanges gazeux par un phénomène physique de gradient de pression (fig. 1.30).

FIG. 1.30  Cavités pleurales. Source : © Gray's.

■ Une substance lipidique, le surfactant, a un rôle important dans le maintien de l'ouverture des alvéoles réduisant la tendance au collapsus par action sur la tension superficielle.

■ Le poumon droit comporte trois lobes : supérieur, moyen, inférieur (fig. 1.31a) ; le poumon gauche deux seulement (fig. 1.31b).

FIG. 1.31  Racines et hiles des poumons. Source : © Gray's.

■ Chaque bronche souche se divise en bronches lobaires puis en bronches segmentaires qui se divisent elles-mêmes en 50 à 80 bronchioles terminales jusqu'aux alvéoles (fig. 1.32).

FIG. 1.32   Segmentation bronchique.

En rose : bronches lobaires supérieures (droite et gauche). En vert : bronches lobaires inférieures (droite et gauche). En jaune : bronche lobaire moyenne (droite). Source : Delmas V.,       et al.   © 2008 Elsevier Masson.

Mouvements respiratoires

■ Les mouvements respiratoires qui permettent les échanges gazeux sont entraînés par les différences de pression régnant entre l'intérieur de la cage thoracique et l'extérieur.

■ L'inspiration se caractérise par une dépression intérieure qui permet l'introduction de l'air. L'expiration est marquée par une hyperpression intérieure qui chasse l'air alvéolaire vers les voies respiratoires et vers l'extérieur.

■ Ces mouvements sont assurés par le diaphragme, les muscles intercostaux ainsi que les muscles du cou et de l'abdomen. Le diaphragme est prépondérant.

■ Les premières méthodes de respiration artificielle consistaient, grâce au poumon d'acier, à entraîner une dépression de l'ensemble de la cage thoracique aboutissant à une inspiration. Les méthodes modernes consistent à insuffler sous pression l'air dans les voies respiratoires.

■ Chaque inspiration permet l'inhalation d'environ 500 mL d'air, 12 à 15 fois par minute.

■ Au maximum, il est possible d'inhaler, lors d'une inspiration, de 2 à 3 litres d'air (capacité maximale). Cette quantité est très variable selon les individus.

■ Le sang peu oxygéné provenant de la circulation veineuse générale est propulsé vers les poumons par le ventricule droit et l'artère pulmonaire.

■ Le sang oxygéné après son passage pulmonaire rejoint le cœur gauche (oreillette) par les veines pulmonaires (deux supérieures, deux inférieures).

■ Dans les alvéoles, les échanges gazeux se font passivement par différence de pression. L'oxygène des alvéoles diffuse vers le sang qui perd son gaz carbonique et éventuellement d'autres substances comme l'alcool par exemple.

■ La vascularisation du poumon se fait par les artères bronchiques cheminant parallèlement aux artères pulmonaires.

■ La glotte est un espace limité par les cordes vocales au niveau du larynx. C'est la zone de formation des sons produits par le passage de l'air à l'expiration habituellement.

■ Lors de la toux, un mouvement brusque d'expiration après blocage du larynx permet l'élimination de produits présents dans les voies aériennes.

■ En cas de fausse route, la manœuvre de Heimlich, par pression thoraco-abdominale violente, permet l'expulsion du corps étranger bloqué.

Cœur – système circulatoire – système lymphatique

Cœur

Anatomie

■ Le cœur est un muscle strié qui assure la circulation sanguine et qui est situé dans le médiastin antéro-inférieur.

■ En forme de pyramide triangulaire à pointe inférieure, son grand axe vertical est proche de l'horizontale. Il pèse de 250 à 300 g en moyenne.

■ Il est constitué de deux oreillettes et de deux ventricules séparés par un sillon horizontal auriculoventriculaire.

■ Sa face antérieure est située contre la partie profonde de la paroi antérieure du thorax, sa face inférieure est diaphragmatique, sa face latérale gauche est accolée au poumon gauche.

■ La base du cœur, formée des oreillettes, regarde en arrière et à droite.

■ La projection du cœur sur la paroi thoracique, ou aire cardiaque (zone d'auscultation), varie avec la forme du thorax, formant un quadrilatère situé sur la moitié inférieure du sternum, les parties toutes internes des deuxième, troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux droits et les mêmes espaces gauches sur une plus grande largeur.

■ Les cavités cardiaques se distinguent en cavités droites et en cavités gauches, oreillettes et ventricules, séparées par la cloison interauriculaire et la cloison interventriculaire ou septum.

Circulation cardiaque

■ Le sang veineux, provenant des veines caves, pénètre l'oreillette droite puis le ventricule droit par l'orifice tricuspide, passe dans l'artère pulmonaire par l'orifice pulmonaire pour s'oxygéner dans les poumons.

■ Le retour se fait par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche puis dans le ventricule gauche par l'orifice mitral et l'éjection vers l'aorte s'effectue par l'orifice aortique.

■ Les veines apportent le sang au cœur : elles arrivent au cœur ; les artères conduisent le sang vers les organes : elles partent du cœur.

Structure

■ Les parois ventriculaires sont épaisses, les ventricules assurant la chasse du sang. La paroi du ventricule droit est plus fine, la pression sanguine y est faible. La paroi du ventricule gauche mesure de 1,5 à 2 cm d'épaisseur, elle assure la propulsion du sang vers l'aorte et l'ensemble du corps. La pression d'éjection ou pression systolique est de 12 à 16 cm de mercure.

■ Les orifices (tricuspide, pulmonaire, mitral, aortique) ont un système de valve formant soupape et n'autorisant le passage du sang que dans un seul sens.

■ Le cœur comporte une tunique interne tapissant les cavités cardiaques, l'endocarde.

■ Son irrigation se fait par les artères coronaires, droite et gauche, naissant de l'aorte immédiatement au-dessus de l'orifice aortique et se ramifiant en de nombreuses branches.

■ Les veines cheminent parallèlement aux artères coronaires s'abouchant dans le sinus coronaire (fig. 1.33).

FIG. 1.33   Vascularisation cardiaque.

a, b. Vascularisation cardiaque : vues antérieure (a) et supérieure (les atriums ont été réséqués) (b).

c. Squelette du cœur (les atriums ont été réséqués). D : droit ; G : gauche. Source : © Gray's.

■ L'innervation se fait à partir des pneumogastriques et du sympathique qui forment un plexus cardiaque. Un système de conduction interne situé dans le muscle cardiaque permet l'autonomie des battements cardiaques.

■ Le péricarde est un sac fibroséreux qui enveloppe le cœur comportant un feuillet interne séreux et un feuillet externe fibreux.

■ L'espace limité est occupé par une petite quantité de liquide péricardique qui assure le glissement lors des mouvements cardiaques.

■ Le péricarde fibreux externe est accolé aux organes de voisinage et comporte des ligaments qui le fixent au diaphragme, au sternum et en arrière aux vertèbres thoraciques (fig. 1.34).

FIG. 1.34  Partie postérieure du sac péricardique montrant les zones de réflexion du péricarde séreux. Source : © Gray's.

Circulation

■ On appelle petite circulation, la circulation pulmonaire qui part du ventricule droit à l'oreillette gauche et grande circulation, celle qui s'étend du ventricule gauche à l'oreillette droite. C'est la circulation générale.

■ L'aorte naît du ventricule gauche, comporte un arc supérieur concave en bas, la crosse de l'aorte, ou arc de l'aorte, constituée d'une partie ascendante, d'une partie horizontale puis d'une partie descendante.

■ L'aorte se dirige vers le bas, traverse le diaphragme pour devenir l'aorte abdominale (voir plus loin fig. 1.36).

■ La partie supérieure de la crosse aortique se situe au niveau de la quatrième vertèbre thoracique.

■ Elle donne naissance au tronc brachiocéphalique, à la carotide commune gauche et à l'artère sous-clavière gauche.

■ L'aorte thoracique descendante est immédiatement latérovertébrale gauche puis pratiquement située en avant des corps vertébraux, traversant le diaphragme au niveau de la douzième vertèbre thoracique.

■ Elle donne des artères intercostales (une paire par vertèbre), les artères bronchiques, œsophagiennes et médiastinales postérieures.

■ L'œsophage thoracique est croisé en avant par l'aorte au niveau de T4, puis chemine le long de l'aorte.

■ Les veines azygos forment des anastomoses entre veine cave inférieure et veine cave supérieure. Elles forment un réseau veineux qui chemine sur les corps rachidiens (fig. 1.35).

FIG. 1.35  Système veineux azygos. Source : © Gray's.

■ Le canal thoracique draine la lymphe, il traverse le diaphragme avec l'aorte, chemine à la partie postérieure de l'aorte thoracique et se jette au niveau de la jonction jugulo-subclavière gauche (au niveau de C7).

Branches de l'aorte

Au niveau thoracique (fig. 1.36)

FIG. 1.36  Aorte abdominale.

a. Veine porte.

b. Artères de la paroi thoracique.

c. Branches antérieures de l'aorte abdominale. Source : © Gray's.

Les branches de l'aorte sont les suivantes :

■ juste au-dessus de l'orifice aortique, les deux artères coronaires ;

■ à partir de la crosse ou arc de l'aorte :

• le tronc brachiocéphalique,

• la carotide commune gauche,

• la subclavière gauche,

• l'artère thyroïdienne moyenne ;

■ à partir de l'aorte thoracique descendante :

• les artères bronchiques en nombre variable,

• les artères œsophagiennes en nombre variable,

• les artères intercostales : douze paires qui cheminent sur le bord inférieur des côtes.

À partir de l'aorte abdominale (fig. 1.36)

Un grand nombre d'artères naissent à partir de l'aorte abdominale :

■ deux artères diaphragmatiques inférieures ;

■ cinq artères lombaires (comparables aux intercostales) ;

■ le tronc cœliaque qui irrigue le foie, l'estomac, le grand épiploon, la rate, le pancréas et se divise en artère gastrique gauche, en artère hépatique commune et en artère splénique ;

■ l'artère mésentérique supérieure qui irrigue l'intestin grêle et le côlon droit et qui se divise en pancréaticoduodénale, pancréatique inférieure, intestinale et colique droite ;

■ les artères surrénales ;

■ les artères rénales droite et gauche ;

■ les artères génitales qui irriguent testicules et ovaires ;

■ l'artère mésentérique inférieure qui irrigue le côlon gauche et le rectum ;

■ l'artère sacrée moyenne ;

■ les deux iliaques communes qui se divisent en iliaque externe, qui devient l'artère fémorale, et en iliaque interne, qui irrigue les organes intrapelviens et les parois du bassin.

Circulation veineuse

Elle concerne la circulation qui assure le retour du sang vers le cœur.

Veines pulmonaires de la petite circulation

■ Elles drainent le sang oxygéné à partir des poumons vers l'oreillette gauche.

■ Elles forment deux veines supérieures (droite et gauche) et deux veines inférieures.

Veines de la grande circulation (fig. 1.37)

FIG. 1.37  Distribution veineuse.

a. Veine de la paroi thoracique.

b. Drainage veineux du tractus gastro-intestinal abdominal.

c. Anastomoses porto-cave. Source : © Gray's.

■ Le système de la veine cave supérieure collecte le sang de la partie sus-diaphragmatique du corps.

■ Il est constitué de veines cheminant parallèlement aux artères et aboutissant à la veine cave supérieure qui se jette dans l'oreillette droite.

■ Le système de la veine cave inférieure draine tout le sang veineux de la partie sous-diaphragmatique du corps.

■ Les veines des membres inférieurs se réunissent pour former les deux veines iliaques communes qui se rejoignent pour former la veine cave inférieure cheminant à droite de l'aorte dans l'abdomen.

■ Elle reçoit les veines satellites des branches de l'aorte abdominale.

■ Le système porte naît du réseau capillaire du tube digestif du pancréas et de la rate et se termine par un réseau capillaire hépatique.

■ La veine porte qui draine le sang vers le foie est formée de la jonction de la veine mésentérique, de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure.

■ Le sang, après avoir traversé le foie, est drainé vers la veine cave inférieure par les veines hépatiques.

Système lymphatique

Le système lymphatique du tronc est constitué de nombreux vaisseaux et ganglions qui sont collectés par le canal thoracique. Les ganglions forment des chaînes lymphatiques, drainant les différents organes. Les ganglions lymphatiques sont particulièrement nombreux le long de l'aorte, des artères mésentériques et des bronches.

Système digestif

Il permet de traiter les aliments et boissons ingérés qui sont dégradés mécaniquement et chimiquement. Les éléments nutritifs et l'eau extraits traversent la paroi intestinale pour être distribués, par la circulation sanguine, aux cellules de l'organisme. Les résidus sont éliminés, au niveau du côlon et du rectum, sous forme de fèces.

Constituants du système digestif

Il comporte successivement les éléments suivants.

Bouche (fig. 1.38)

FIG. 1.38  Coupe de la bouche. Source : © Gray's.

La bouche est le lieu de broyage et de malaxage des aliments sous l'action des dents et de la langue. Des enzymes (amylases) sont sécrétés dans la salive par les glandes salivaires (submandibulaires, parotide, sublinguales).

Pharynx

Le pharynx, carrefour aérodigestif, permet le passage des aliments dans l'œsophage.

Œsophage (fig. 1.39)

FIG. 1.39  Œsophage. Source : © Gray's.

■ L'œsophage, tube musculaire à paroi épaisse, traverse le diaphragme au niveau de la dixième vertèbre thoracique, pour, après quelques centimètres, s'aboucher dans l'estomac au niveau de la jonction œsogastrique ou cardia dans la région hiatale au niveau de T11–T12.

■ Cette jonction empêche le reflux du contenu gastrique vers l'œsophage : les piliers du diaphragme enserrent l'œsophage qui forme un angle aigu avec l'estomac.

Estomac (fig. 1.40)

FIG. 1.40  Estomac. Source : © Gray's.

■ L'estomac est une poche disposée dans un plan frontal débutant à la jonction œsogastrique ou cardia et se terminant à la jonction avec le duodénum qui comporte un anneau musculaire important, le pylore.

■ Il est situé sous l'hémi-coupole diaphragmatique gauche.

■ En forme de J, il comporte un corps constitué d'une partie verticale et d'une partie horizontale. La partie toute supérieure est le fundus, la partie moyenne est le corps suivi de l'antre. Le bord gauche le plus long est la grande courbure, le bord droit la petite courbure.

■ Il mesure en moyenne 25 cm de longueur et 10 à 12 cm de largeur.

■ La paroi est épaisse, riche en fibres musculaires lisses qui assurent les mouvements gastriques.

■ Elle comprend :

• une tunique externe ou péritonéale qui recouvre la tunique musculaire faite de trois couches (une superficielle faite de fibres longitudinales, une moyenne faite de fibres circulaires et une intermédiaire faite de fibres obliques) ;

• une tunique sous-muqueuse ;

• une tunique muqueuse, plissée, sécrétant des enzymes (le suc gastrique) et de l'acide chlorhydrique sous l'influence du nerf vague et de la gastrine, hormone sécrétée par les glandes pyloriques au contact des aliments.

■ L'action mécanique de broiement, sous l'influence des mouvements gastriques, s'associe à l'action chimique des enzymes en milieu acide.

■ La vascularisation est assurée par les branches du tronc cœliaque.

Duodénum

■ Le duodénum forme un cadre autour du pancréas. Il est le lieu d'abouchement du cholédoque (ampoule hépatopancréatique) qui conduit la bile provenant de la vésicule biliaire et du foie, et le suc pancréatique.

■ Il relie l'estomac à l'intestin grêle.

Intestin grêle

■ Il fait suite au duodénum, comportant 4 à 6 mètres d'anses qui sont repliées sur elles-mêmes, entourées du mésentère fixé en arrière par la racine du mésentère qui comporte les vaisseaux mésentériques supérieurs.

■ La première portion est le jéjunum, suivi de l'iléum.

■ La paroi de ce tube est formée de quatre tuniques :

• la muqueuse, interne, comporte de nombreux replis et villosités qui accroissent la surface d'absorption ;

• la sous-muqueuse contient les plexus nerveux et des relais lymphatiques ;

• la musculeuse est faite de deux couches, longitudinale externe et circulaire interne. Elle permet les mouvements péristaltiques de l'intestin ;

• la séreuse est constituée du feuillet viscéral du péritoine.

■ C'est au niveau de l'intestin grêle que se fait l'essentiel de la digestion et de l'absorption des nutriments.

Côlon ou gros intestin (fig. 1.41)

FIG. 1.41  Intestin. Source : © Gray's.

■ Il forme un cadre (le cadre colique) autour de l'intestin grêle. Il mesure environ 1,50 m.

■ Le cæcum, qui se projette dans la fosse iliaque droite, reçoit la dernière anse grêle au niveau de la valve iléocæcale (Bauhin). L'appendice s'abouche sur le cæcum qui est situé dans la fosse iliaque droite.

■ Le côlon droit ou ascendant fait suite au cæcum, il est entouré du mésocôlon droit dont le feuillet pariétal postérieur est accolé formant latéralement la gouttière pariéto-colique droite.

■ Le côlon transverse est la portion horizontale de côlon située entre les angles droit, sous-hépatique et gauche du côlon.

■ Le grand omentum forme un tablier péritonéal transversal appendu au côlon transverse (voir fig. 1.24).

■ Le côlon gauche ou côlon descendant s'étend de l'angle gauche au sigmoïde. Son mésentère forme une gouttière pariéto-colique gauche.

■ Le sigmoïde est une anse de longueur variable, mobile en avant et fixé en arrière par le méso-sigmoïde.

■ La paroi colique comporte, comme le reste du tube digestif, quatre tuniques. De la lumière à la périphérie : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse.

■ Le gros intestin est le siège de la réabsorption de l'eau présente, le contenu digestif se densifiant à ce niveau. Des bactéries anaérobies présentes produisent une dégradation putréfactive avec production de gaz (méthane, hydrogène… inflammables !). Le contenu en matières fécales est stocké dans le sigmoïde avant son passage dans le rectum et son évacuation anale lors de la défécation. Le rectum, long d'une douzaine de centimètres, est normalement vide en dehors des périodes de défécation qui peuvent être contrôlées grâce aux sphincters musculaires du canal anal.

Autres organes participant au système digestif

■ Le pancréas exocrine, glande allongée entourée par le duodénum, sécrète des enzymes digestifs (protéases, lipases, amylases) qui s'écoulent dans le duodénum.

■ Le foie sécrète la bile, tensio-active, stockée dans la vésicule biliaire et chassée lors du passage d'aliments dans le canal cholédoque. Le foie est également l'organe de traitement et d'absorption des nutriments qui lui parviennent par le système porte en provenance du tube digestif.

Digestion

■ Les nutriments dérivent des aliments sous l'action de la digestion. L'eau et les sels minéraux sont directement absorbés et atteignent la circulation sanguine ; il en est de même de l'alcool et de nombreux médicaments ou toxiques ingérés.

■ Les lipides sont dégradés en glycérol et acides gras sous l'effet des lipases gastriques et pancréatiques.

■ Les glucides sont décomposés en monosaccharides par les amylases salivaires, pancréatiques.

■ L'intestin grêle sécrète maltase, invertase et lactase qui transforment les disaccharides en monosaccharides ; la peptidase dissocie les protéines en acides aminés.

■ Les protides sont dégradés en peptides puis en acides aminés par la pepsine gastrique en milieu acide, la trypsine et la chymotrypsine pancréatique.

■ Ces éléments de dégradation peuvent alors être absorbés à travers la paroi intestinale et atteindre le flux sanguin et les différentes cellules.

■ Ils apportent l'énergie nécessaire au fonctionnement de l'organisme. Ils peuvent être stockés sous forme de glycogène dans le foie ou de graisse dans le tissu graisseux.

■ Les aliments ont un temps de passage variable dans le tube digestif, en moyenne :

• 2 à 4 heures dans l'estomac ;

• 3 à 5 heures dans l'intestin grêle ;

• de nombreuses heures, voire jours, dans le côlon.

■ La progression mécanique des aliments et du contenu digestif se fait par des contractions musculaires formant des ondes descendantes appelées mouvements péristaltiques.

Système génital ou système reproducteur

■ Ce système a pour effet premier d'assurer la reproduction de l'espèce par formation de cellules sexuelles.

■ Il a également un rôle très important en matière de différenciation sexuelle par les hormones produites et une fonction génitale pure.

Système reproducteur féminin (fig. 1.42)

FIG. 1.42  Appareil de la reproduction de la femme. Vue globale. Source : © Gray's.

■ Il comporte :

• la vulve, constituée de petites et de grandes lèvres et du clitoris, l'ensemble formant le périnée superficiel ;

• le vagin et le col de l'utérus ;

• l'utérus ;

• les ovaires et les trompes utérines.

■ Ces éléments sont situés dans le bassin.

Vulve

■ Elle comporte deux replis cutanés, les grandes et petites lèvres qui recouvrent partiellement et protègent l'orifice vaginal, le méat urétral et le clitoris.

■ Les glandes vestibulaires se situent en périphérie du vagin et en assurent la lubrification.

■ De chaque côté du vagin, existent des bulbes vestibulaires équivalents des corps spongieux chez l'homme.

■ Les muscles constricteurs de la vulve entourent le vagin.

Vagin et col de l'utérus

■ Le vagin est un conduit étendu du col de l'utérus à la vulve. Placé dans la cavité pelvienne, il est dirigé en haut et en arrière.

■ Il est aplati d'avant en arrière et mesure environ 8 cm de longueur.

■ Sa surface interne est tapissée de replis transversaux. La paroi est faite de trois tuniques : externe conjonctive, médiane musculaire lisse et interne muqueuse.

Utérus

■ C'est l'organe destiné à héberger l'œuf fécondé jusqu'à l'expulsion du fœtus. L'utérus est situé dans la cavité pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière.

■ Il a une forme de cône tronqué à sommet inférieur aplati d'avant en arrière.

■ On distingue le col, qui assure la jonction avec le vagin, suivi de l'isthme puis du corps.

■ L'utérus mesure chez la nullipare 7 cm de longueur, 4 cm de large et 2 cm d'épaisseur.

■ Il est plus volumineux chez la multipare. Lors de la grossesse, il est considérablement augmenté de taille (30 à 40 cm).

■ La position de l'utérus est variable, le corps et l'isthme étant relativement libres dans la cavité pelvienne.

■ La cavité, hors grossesse, est virtuelle.

■ L'utérus est rattaché aux parois du bassin par trois paires de ligaments : latéraux, antérieurs et postérieurs.

■ Les ligaments latéraux, ou ligaments larges, sont attachés aux trompes, conduits fixés au sommet de l'utérus et coiffant les ovaires par au-dessus. Ces trompes permettent le passage des ovules provenant des ovaires jusqu'à la cavité utérine où se fait, en cas de grossesse, la fécondation. L'utérus est constitué d'une paroi épaisse d'environ 1 cm, faite de trois couches : une séreuse externe, une importante couche musculaire lisse et une muqueuse qui évolue cycliquement à partir de la puberté jusqu'à la ménopause.

■ L'utérus est richement vascularisé par les artères utérines.

Système reproducteur masculin (fig. 1.43)

FIG. 1.43  Appareil de la reproduction de l'homme. Vue globale. Source : © Gray's.

Essentiellement externe, il est constitué :

■ des testicules, enveloppés par le scrotum ;

■ de la verge ;

■ de la prostate et des vésicules séminales placées dans la cavité pelvienne.

Testicules

■ Les testicules, organes pleins ovalaires de 20 à 30 g en moyenne, sont le siège de la formation des spermatozoïdes et d'hormones mâles.

■ L'épididyme est un canal qui coiffe le testicule et se jette dans le canal déférent qui forme, avec les vaisseaux, le cordon passant en avant du pubis puis au-dessus de la vessie jusqu'aux vésicules séminales, glandes placées en arrière de celles-ci.

■ Les testicules sont suspendus dans le scrotum.

Verge ou pénis

■ La verge est constituée de colonnes de tissu érectile, les corps spongieux et caverneux, qui se gonflent de sang lors des érections. La paroi externe est cutanée ; l'extrémité, formant le prépuce, recouvrant partiellement le gland dont le revêtement externe, est un épithélium non kératinisé chez les sujets non circoncis.

■ L'urètre pénien chemine au centre de la verge jusqu'au gland.

■ La prostate et les vésicules séminales sécrètent un liquide riche en sucre qui s'ajoute aux spermatozoïdes produits par les testicules pour former le sperme émis lors de l'éjaculation par l'urètre.

■ Le scrotum est une poche aux parois très souples constituées de peau. Il comporte une couche musculaire appelée crémaster qui élève ou abaisse les testicules.

Système endocrinien

■ Les glandes endocrines sécrètent des composés chimiques appelés hormones qui circulent dans le sang et agissent sur les cellules, les tissus, les organes, réglant l'équilibre interne de l'organisme, la croissance et la reproduction.

■ Les glandes peuvent être individualisées en organes propres (hypophyse, glandes surrénales…) ou constituer une partie d'un organe (pancréas endocrine, testicules) ou encore être formées de cellules individuelles disséminées (système endocrinien du tube digestif).

■ Les hormones sécrétées peuvent être des peptides, des amines biogènes ou des stéroïdes. Leur synthèse est régulée par divers mécanismes : nerveux, rétroaction chimique…

Principales glandes endocrines individualisées

Hypophyse

■ L'hypophyse est une petite glande sphérique de quelques grammes, située dans la selle turcique de la base du crâne. Elle est reliée à l'hypothalamus par le pédoncule hypophysaire. Elle est constituée de deux parties :

• le lobe postérieur ou neurohypophyse qui sécrète la vasopressine, ou hormone antidiurétique importante dans la régulation de la pression sanguine, et l'ocytocine qui agit sur l'utérus et les glandes mammaires ;

• le lobe antérieur ou adénohypophyse. Ce lobe produit de nombreuses hormones :

– les gonadotrophines (folliculo-stimulating hormone ou FSH, luteinizing hormone ou LH) qui régissent le fonctionnement des gonades, testicules et ovaires,

– la thyréotropine (thryroid stimulating hormone ou TSH) qui stimule la thyroïde,

– l'adenocorticotrophic hormone (ACTH) qui agit sur la corticosurrénale,

– la melanocyte stimulating hormone (MSH), hormone mélanotrope,

– la prolactine qui agit sur la lactation,

– la somatotropine (somatotropic hormone ou STH) ou hormone de croissance.

■ Toutes ces hormones sont régulées par des mécanismes de feedback. L'importance de l'hypophyse dans l'ensemble du système endocrinien a pu faire dire que cette glande est « le chef d'orchestre de la symphonie endocrinienne ».

Épiphyse

L'épiphyse, ou glande pinéale, est située en arrière du troisième ventricule du cerveau. Elle sécrète la mélatonine, hormone jouant un rôle dans la vigilance et le développement sexuel.

Thyroïde

La thyroïde, glande pesant de 20 à 40 g, située au niveau du cou, formée de deux lobes en avant du cartilage thyroïde, produit deux hormones la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T5) ainsi que la calcitonine qui agit sur le métabolisme, la croissance et le métabolisme du calcium (fig. 1.44).

FIG. 1.44  Glande thyroïde. Source : © Gray's.

Parathyroïdes

Les parathyroïdes, au nombre de quatre, sont des minuscules glandes situées à la face postérieure de la thyroïde. Elles sécrètent la parathormone active en matière de métabolisme calcique et de résorption du tissu osseux.

Surrénales

Les surrénales forment chacune une pyramide placée au sommet de chaque rein. Elles comportent une partie externe, la corticosurrénale et une partie centrale, la médullosurrénale (fig. 1.45).

FIG. 1.45  Glandes surrénales. Source : © Gray's.

Corticosurrénale

La corticosurrénale produit :

■ les minéralocorticoïdes (aldostérone) agissant sur la réabsorption de l'eau et du sodium dans le rein ;

■ les glucocorticoïdes (cortisol, cortisone…) agissant sur la régulation de très nombreux processus métaboliques ;

■ les hormones sexuelles essentiellement androgènes.

Médulllosurrénale

La médullosurrénale sécrète les catécholamines (adrénaline, noradrénaline) agissant sur la pression artérielle, le catabolisme.

Tissus glandulaires non individualisés en organe endocrinien

Cœur

Le cœur produit une hormone agissant sur la pression sanguine, l'atriopeptine.

Reins

Les reins sécrètent l'érythropoïétine qui stimule la production de globules rouges dans la moelle osseuse.

Pancréas endocrine

Le pancréas endocrine (îlots de Langerhans) fournit les hormones régulant le taux de sucre sanguin (insuline).

Tube digestif

Le tube digestif comporte des cellules endocriniennes agissant sur la production d'enzymes utiles à la digestion.

Ovaires et testicules

Ovaires et testicules comportent des cellules interstitielles sécrétant des hormones sexuelles.

Système urinaire

■ Le système urinaire permet l'épuration du sang, filtré au niveau des reins, éliminant ainsi les produits du catabolisme par l'urine.

■ Le système urinaire a également une importante fonction de régulation du volume des fluides circulant, il contribue à l'homéostasie (maintien des équilibres).

Constitution

Il est constitué des deux reins, des deux uretères, de la vessie et de l'urètre.

Reins

■ Les deux reins, droit et gauche, sont des organes situés dans la région rétro-péritonéale, de chaque côté de l'aorte. Ils sont irrigués par les artères rénales et les veines rénales (fig. 1.46 à 1.49).

FIG. 1.46  Région postérieure de l'abdomen. Source : © Gray's.

FIG. 1.47  Structure interne du rein. Source : © Gray's.

FIG. 1.48  Structures en rapport avec la face antérieure des reins. Source : © Gray's.

FIG. 1.49  Situation rétro-péritonéale des reins au sein de la région postérieure de l'abdomen. Source : © Gray's.

■ Chacun pèse de 150 à 200 g et a la forme d'un haricot convexe en dehors.

■ Le rein gauche est légèrement plus volumineux que le rein droit.

■ Il peut exceptionnellement n'exister qu'un seul rein (rein en fer à cheval).

■ Ils sont constitués d'une corticale superficielle, comportant les glomérules et d'une zone profonde, la médullaire, formant des tubes regroupés sous forme de segments coniques à base externe : les pyramides de Malpighi.

■ L'unité fonctionnelle du rein est le néphron, formé d'un glomérule, très richement vascularisé, où se fait la filtration sanguine à travers les capillaires. Le filtrat produit est collecté dans la capsule de Bowman qui se poursuit par un long tube contourné (proximal puis distal) où l'eau filtrée est en partie réabsorbée ainsi que le glucose et divers ions. Le résidu, ou urine, rejoint des tubes collecteurs jusqu'aux calices qui fusionnent en bassinet d'où part l'uretère.

■ La régulation de la filtration se fait sous l'action de nombreux phénomènes dont des hormones sécrétées par les reins et par l'hypophyse.

Uretères

■ Ce sont des conduits à paroi fine faite de trois couches, une couche externe conjonctive, une couche médiane musculaire lisse assurant la propagation de l'urine et empêchant le reflux vers le haut et une couche interne muqueuse.

■ Les uretères cheminent vers le bas en dehors des gros vaisseaux abdominaux jusqu'à la vessie sur un trajet de 20 à 25 cm.

Vessie

■ C'est un réservoir dont la paroi est épaisse de quelques millimètres lorsqu'elle est vide, plus fine lorsqu'elle est distendue.

■ Elle est située dans la région pelvienne en arrière du pubis qu'elle dépasse en situation de réplétion.

■ Chez la femme, elle est située en avant du rectum et de l'utérus séparé de celui-ci par le cul-de-sac recto-utérin.

■ Chez l'homme, elle est au-dessus de la prostate, en avant du rectum dont elle est séparée par le cul-de-sac recto-vésical.

■ Sa paroi comporte une séreuse externe, une couche moyenne musculaire lisse et une muqueuse. Sa surface interne est parsemée de replis qui s'estompent lors de la distension.

■ Elle peut contenir plusieurs centaines de millilitres d'urine (750).

■ La distension de la vessie entraîne une sensation de besoin, habituellement pour un volume urinaire proche de 350 mL.

■ Les uretères s'abouchent dans la vessie sur la partie supérieure de celle-ci.

■ La vessie se prolonge par l'urètre.

■ La continence involontaire est assurée par la fermeture de l'orifice urétral sous l'effet de fibres musculaires lisses.

■ La continence volontaire est assurée par la contraction d'un sphincter strié et par celle des muscles élévateurs de l'anus qui compriment l'urètre.

Urètre

■ C'est le conduit évacuateur de l'urine. L'urètre comprend chez l'homme une partie prostatique courte, son trajet se poursuit sous la symphyse pubienne au niveau de la verge : urètre pénien entouré des corps spongieux et caverneux. L'orifice externe est le méat urétral situé à la pointe du gland.

■ La longueur totale de l'urètre chez l'homme est de 20 cm.

■ Chez la femme, la vessie est un peu plus basse que chez l'homme. L'urètre est très court (4 cm), le méat urétral, orifice externe de l'urètre, est placé juste en avant de l'ouverture externe du vagin.

Urine

■ L'urine est essentiellement constituée d'eau à 95 % où sont dissous de nombreux déchets : l'urée, produit de dégradation des protides, lui confère sa coloration jaune.

■ Les autres substances représentent environ 1000 mmol/L. L'urine est légèrement acide.

■ Le volume quotidien d'urine produite est proche de 1,5 L.

CHAPITRE 2

Histologie – anatomie pathologique

PLAN DU CHAPITRE

■ Histologie

• Cellule

• Tissus

• Peau

• Vaisseaux

• Sang

■ Anatomie pathologique

• Techniques d'étude

• Lésions

• Inflammation

• Tuberculose

• Inflammations virales

• Inflammations dues à des parasites et champignons

• Pathologies auto-immunes

• Lésions vasculaires et circulatoires

• Pathologies secondaires à l'environnement

• Tumeurs

Histologie

L'histologie est l'étude des cellules (cytologie) et des tissus. De simplement descriptive et morphologique, elle s'est enrichie de la physiologie, de la chimie aboutissant à une compréhension plus globale et dynamique des phénomènes vitaux.

Un organisme vivant est composé d'un ensemble de structures de différents niveaux. La cellule en est l'élément le plus simple.

Les cellules associées forment les tissus qui eux-mêmes composent les organes. Ceux-ci coopérant au sein d'appareils ou de systèmes.

Cellule

C'est la plus petite structure de l'organisme. Les cellules, mises en évidence par R. Hooke dès 1667, ont été décrites par Leeuwhenhoeck et de nombreux auteurs au cours du XIXe siècle.

Deux types de cellules existent :

■ les procaryotes sans noyau individualisé, dont l'acide désoxiribonucléique (ADN) est libre dans le cytoplasme et qui sont toujours des organismes unicellulaires (bactéries, archées) ;

■ les eucaryotes au noyau délimité par une membrane, comportant de nombreux organites pouvant former des organismes unicellulaires ou multicellulaires, comme les végétaux ou les animaux.

Le corps humain est constitué d'environ 100 000 milliards de cellules et renferme 10 fois plus de bactéries qui constituent le microbiote et dont le rôle apparaît de plus en plus important.

Techniques d'étude des cellules

La morphologie utilise le microscope classique (optique ou photonique) dont la résolution est d'environ 0,2 μm (grandissement voisin de 1000). Le microscope électronique permet une résolution d'environ 2 Å (grandissement proche du million). L'examen nécessite des préparations par coupes fines ou ultrafines.

L'histochimie met en évidence des substances grâce à des réactions chimiques sur coupes, la révélation utilisant des réactions colorées.

L'histo-enzymologie révèle l'activité d'enzymes au sein de cellules et de tissus.

L'immunohistologie montre la présence d'antigènes grâce à l'utilisation d'anticorps (techniques de marquage) et permet le « typage » de cellules.

L'hybridation in situ utilise des acides nucléiques marqués par des éléments radio-actifs ou fluorescents, les sondes, qui se fixent par hybridation sur les séquences complémentaires d'acides nucléiques (ADN ou ARN pour acide ribonucléique) recherchés dans le tissu examiné. Cette technique est utilisée pour la détection de gènes spécifiques sur les chromosomes.

Les cellules peuvent croître, se multiplier et mourir.

Elles se différencient par leur forme, leur taille, leur fonction, leur durée de vie. Celle-ci est très variable ; par exemple, les hématies vivent environ 120 jours, alors que les neurones vivent de très nombreuses années ainsi que les ovocytes.

Constituants de la cellule

Limitée par une membrane cytoplasmique, elle comporte un noyau et un corps cellulaire ou cytoplasme qui contient des organites, un cytosquelette, des inclusions et un plasma.

Membrane

Elle mesure environ 8 nm d'épaisseur et est constituée de lipides et de protéines. En périphérie, des protéines périphériques ou glycoprotéines assurent les liaisons intercellulaires. Les propriétés antigéniques, notamment de groupe sanguin, se situent sur cette membrane (glycocalyx).

La surface cellulaire est variable. Elle peut comporter les éléments décrits ci-dessous.

Microvillosités

Les microvillosités sont des saillies de quelques microns de longueur. Celles-ci assurent une augmentation de surface (intestin, reins). Ce sont des émanations du cytosquelette.

Cils

Des cils peuvent être présents ; ce sont de fins prolongements doués de mobilité, de 6 à 12 μ, constitués de microtubules. Les flagelles des spermatozoïdes sont des équivalents de cils.

Jonctions cellulaires

Les jonctions cellulaires sont assurées par des desmosomes qui procurent la cohésion mécanique.

Les communications métaboliques et électriques ioniques sont assurées par le nexus.

Les jonctions peuvent être serrées, voire former des barrières étanches entre les cellules.

Synapses

Les synapses sont des liaisons particulières aux cellules nerveuses qui permettent le passage d'ions et des passages électriques assurant l'influx nerveux (au niveau des nerfs et des muscles).

Échanges cellulaires

Les échanges cellulaires peuvent se faire par endocytose : des vésicules se forment par invagination membranaire permettant l'incorporation, telle la phagocytose.

Sortie d'éléments

La sortie d'éléments se fait de la même manière par exocytose.

La membrane est par ailleurs perméable à de nombreux éléments : eau, ions, gaz. Elle est semi-perméable.

Organites intracellulaires

Ils comportent les éléments décrits ci-dessous (tableau 2.1 et fig. 2.1).

Tableau 2.1

Constituants des cellules

FIG. 2.1  Cellule et ses éléments. Source : GÉRACFAS. © 2004 Elsevier Masson.

Réticulum endoplasmique

Le réticulum endoplasmique est un réseau de cavités riches en ARN, comportant des ribosomes et assurant la synthèse de l'ARN. Ce réticulum assure également, par ses tubules, des synthèses lipidiques ainsi qu'une fonction de détoxication et de sécrétions selon le types de cellules.

Appareil de Golgi

L'appareil de Golgi est situé près du noyau et est fait de piles de saccules. Il est particulièrement abondant dans les cellules glandulaires et produit des lysosomes qui sont des sphères de 0,1 à 1 μ de diamètre renfermant de nombreux enzymes.

Mitochondries

Les mitochondries sont des bâtonnets de 0,5 à 5 μ, constitués d'une membrane et de replis. Elles ont un rôle important dans la production d'énergie par synthèse d'adénosine triphosphate (ATP). Les mitochondries jouent un rôle fondamental dans la chaîne respiratoire.

Cytosquelette

Le cytosquelette est constitué de fins filaments protéiques – microtubules, filaments intermédiaires, filaments d'actine – qui permettent la stabilisation dynamique de la cellule, la formation du fuseau de division, la structure de base des cils.

De très nombreux éléments sont impliqués dans le cytosquelette permettant, par leur identification lors du diagnostic microscopique de tumeurs, de reconnaître l'origine cellulaire de celles-ci.

La maladie de Duchenne est due à une mutation du gène de la dystrophine, élément du cytosquelette.

Inclusions

Des inclusions cellulaires sont fréquentes. Elles peuvent être constituées de :

■ éléments de réserve (glycogène : foie et muscle) ;

■ éléments lipidiques (graisse, surrénales) ;

■ pigments : hémoglobine (globules rouges) ; mélanine (peau) ; lipofuchsine (pigment de vieillissement) ou pigments d'origine exogène (anthracose, tatouage…).

Le cytoplasme est formé d'eau, de plusieurs sels minéraux. Le potassium est prépondérant alors que le sodium est extracellulaire.

Noyau

Le noyau est une formation arrondie bien limitée par une double membrane, avec de nombreux pores qui permettent l'entrée et la sortie des ARN. Le noyau contient l'information génétique sous forme de molécules d'ADN. Cet ADN est regroupé en 46 chromosomes. Toutes les cellules comportent un noyau à l'exception des globules rouges (les thrombocytes ou plaquettes sont des fragments cellulaires anucléés).

En interphase, les chromosomes ne sont pas visibles. Le noyau contient également un à trois nucléoles qui sont le siège de la synthèse de sous-unités de ribosomes.

ADN

L'ADN constitue les chromosomes et le matériel génétique gouvernant la synthèse des protéines, la transmission des caractères génétiques. Il est présent dans le noyau des cellules et dans les mitochondries. Il existe 46 chromosomes, formés de 22 paires d'autosomes et d'une paire de chromosomes sexuels, XX chez la femelle, XY chez le mâle.

Chaque chromosome comporte une longue molécule d'ADN enroulée en hélice formée de milliers de spires. De petites zones d'ADN forment les gènes (plus de 100 000) qui commandent chacun la synthèse d'une protéine spécifique.

L'hélice d'ADN est double, chaque brin étant apparié entre les quatre bases azotées (adénine, cytosine, guanine, thymine) : l'adénine avec la thymine, la cytosine avec la guanine.

Un codon est formé par trois paires de bases successives. Chaque codon est le code de l'un des 20 acides aminés qui, lorsqu'ils s'associent, constituent des protéines.

Lors de la synthèse des protéines, les deux brins de l'hélice de l'ADN se séparent, permettant la production d'un ARN dit messager qui est codé sur les codons d'ADN. Cet ARN quitte le noyau, pénètre dans le cytoplasme où s'effectue la synthèse des protéines au niveau des ribosomes.

Multiplication des cellules ou mitose

Elle dure environ 1 heure. La période qui sépare ces mitoses s'appelle l'interphase au cours de laquelle la cellule subit une phase de croissance avec synthèse de protéines, réplication (copie) de l'ADN. Lors de la mitose le noyau se divise selon quatre phases successives :

■ la prophase consiste en la préparation des chromosomes ;

■ la métaphase est l'alignement des chromosomes sur le fuseau au niveau de la plaque équatoriale ;

■ l'anaphase se caractérise par la migration des chromatides qui se séparent vers les deux pôles ;

■ la télophase est l'individualisation de deux nouveaux noyaux constituant deux nouvelles cellules identiques aux précédentes, possédant le même patrimoine génétique.

La séparation du cytoplasme suit et complète celle du noyau, c'est la cytokinèse.

Les cellules sexuelles se divisent également, c'est la méiose, avec production de gamètes ne comportant que la moitié du patrimoine des chromosomes, soit 22X ou 22Y.

Mort cellulaire

Elle peut être la conséquence :

■ d'une nécrose : à la suite d'une inflammation, d'une hypoxie, de l'effet de radiations ou de la chaleur. La nécrose est un phénomène pathologique qui associe :

• une condensation du noyau ou pycnose,

• une fragmentation, c'est le caryorrehis,

• une dissolution ou caryolyse. Le cytoplasme devient particulièrement acidophile se rompt, éclate et se trouve résorbé ;

■ d'une apoptose, qui est la mort programmée de la cellule sous influence génétique.

Tissus

Les tissus sont un groupement de cellules différenciées identiques tant au plan de la structure que de la fonction.

On distingue quatre groupes principaux de tissus :

■ le tissu épithélial ;

■ le tissu conjonctif et le tissu de soutien ;

■ le tissu musculaire ;

■ le tissu nerveux.

Les tissus s'organisent pour former les organes.

Définitions : modifications des tissus

Glossaire

■ Hypertrophie : augmentation de volume d'un tissu par multiplication du nombre des cellules.

■ Hyperplasie : augmentation du volume des cellules.

■ Atrophie : diminution de volume d'un tissu, que la cause en soit la diminution du nombre ou du volume des cellules.

■ Régénération : remplacement des cellules mortes d'un tissu tel qu'il survient lors de la cicatrisation.

■ Métaplasie : transformation d'un tissu différencié en un autre tissu différencié. Par exemple : muqueuse respiratoire ciliée se transformant en muqueuse respiratoire stratifiée, tissu musculaire se transformant en tissu osseux.

Tissu épithélial

Les cellules sont agencées pour former un revêtement continu formant un tapis. Les cellules sont orientées (pôle apical et pôle basal), elles reposent sur une lame basale formée de collagène et de glycoprotéines et ne comportent pas de vaisseaux sanguins.

Les cellules sont associées entre elles par des jonctions assurant adhérence et communication entre cellules adjacentes. Il en existe quatre types : les jonctions serrées (étanches), adhérentes (permettant une signalisation intercellulaire), les desmosomes (liaisons par filaments intermédiaires ou cytokératine), les jonctions communicantes permettant le passage sélectif de substances entre cellules voisines.

On distingue les épithéliums de revêtement (peau, muqueuses), les épithéliums glandulaires et celui des organes des sens (rétine…).

Ces épithéliums peuvent comporter une ou plusieurs couches de cellules : épithélium simple ou stratifié.

Épithélium de revêtement

L'épithélium de revêtement constitue une barrière mécanique (peau, vessie…), assure des fonctions de transport (absorptions ou sécrétions) ; il peut être simple (alvéole pulmonaire, endothélium des vaisseaux, mésothélium, péritoine, péricarde).

Il peut comporter des microvillosités qui sont des digitations de petite taille ou des cils mobiles (épithélium respiratoire, utérin…).

Il peut être stratifié, comportant plusieurs couches de cellules, non kératinisé (bouche, vagin, œsophage) constituant alors une muqueuse ou kératinisé (les cellules superficielles se transforment en cellules cornées riches en kératine augmentant la protection mécanique et assurant une étanchéité de l'épithélium : la peau).

Épithélium glandulaire

Les cellules différenciées de l'épithélium glandulaire sont capables de sécrétion soit :

■ vers l'extérieur : glandes exocrines (sueur, salive…) ;

■ vers l'intérieur vers les vaisseaux sanguins périphériques : glandes endocrines (hypophyse, épiphyse, surrénales, pancréas endocrine, thyroïde, parathyroïde) ; le système endocrinien diffus est formé par des cellules sécrétantes au sein de différents organes ou tissus.

Certaines glandes sont mixtes, exocrines et endocrines, comme le pancréas, elles sont dites amphicrines.

Les glandes exocrines peuvent être tubuleuses acineuses, alvéolaires ou mixtes selon leur morphologie.

Selon le produit sécrété, on distingue :

■ des glandes séreuses (parotides, pancréas, exocrines) : la substance sécrétée est fluide, riche en protides et en enzymes ;

■ des glandes muqueuses : la substance est plus épaisse (glandes du palais) (fig. 2.2).

FIG. 2.2  Coloration periodic acid Shiff (PAS)–bleu alcian sur les cellules calciformes mucisécrétantes de la muqueuse intestinale. Source : Émile J.-F., et al.   © 2007 Elsevier Masson.

Tissu conjonctif

Le tissu conjonctif est présent partout dans l'organisme en tant que tissu de soutien. Il est constitué de cellules et d'une matrice extracellulaire.

Les cellules sont dispersées dans cette matrice. Nombreuses, elles sont constituées de cellules fixes (fibroblastes, fibrocytes, adipocytes, chondrocytes, ostéocytes) et de cellules mobiles (lymphocytes, macrophages et mastocytes). La matrice extracellulaire est constituée de fibres et d'une substance fondamentale.

Les fibres comportent :

■ les fibres collagènes ( de type I à XVI) :

• fibrillaires :

– de type I,

– de type II prépondérant dans le cartilage hyalin,

– de type III formant les fibres de réticuline, argyrophyles,

– de type V, VII, XI ;

• lamellaires de type IV, constituant des lames basales,

• à chaînes courtes de type VIII et X présents au niveau des parois vasculaires et du cartilage en voie de minéralisation ;

■ les fibres élastiques qui confèrent l'élasticité à certaines structures : peau, artères, poumons. Leur diminution avec l'âge entraîne des signes de vieillissement.

La substance fondamentale est constituée de :

■ polysaccharides : glycosaminoglycanes (acide hyaluronique, chondroïtine sulfate, dermatane et kératane sulfates) ;

■ protéoglycanes : polysaccharides associés à des polypeptides ;

■ protéines d'adhérence : laminine et fibronectine.

Tissu conjonctif lâche

Le tissu conjonctif lâche comporte peu de fibres et constitue un tissu de remplissage et de glissement, une réserve d'eau et une réserve de cellules mobiles.

Tissu conjonctif dense

Le tissu conjonctif dense est très riche en fibres, parfois non orientées comme les capsules d'organes ou parfois orientées comme les ligaments ou les tendons.

Tissu adipeux

Le tissu adipeux est constitué de grandes cellules, les adipocytes, chargées de graisse.

Tissu conjonctif de soutien : cartilage et os

Cartilage

Le cartilage est une substance blanche, élastique, flexible.

On distingue :

■ le cartilage hyalin (fig. 2.3a), riche en substance fondamentale, relativement pauvre en cellules, se trouvant au niveau de l'extrémité des côtes, des surfaces articulaires, du nez, des oreilles ;

FIG. 2.3   Cartilage et os.

a. Cartilage : aspect macroscopique d'une tumeur cartilagineuse accolée à un os sectionné montrant la corticale et l'os spongieux.

b. Os spongieux, vue microscopique.

c. Os compact, vue microscopique (m : canal de Havers).

■ le cartilage fibreux, plus riche en fibres, se situant au niveau des disques intervertébraux, de la symphyse pubienne, des ménisques.

L'arthrose est la conséquence d'une dégénérescence du cartilage articulaire.

Os

Il est constitué d'ostéocytes, cellules adultes, d'ostéoblastes, jeunes cellules et d'ostéoclastes, cellules qui résorbent le tissu osseux. La matrice calcifiée est solide et l'ensemble du tissu osseux est, au niveau des os longs, constitué en ostéons parallèles entre eux, formés de canaux entourés de cellules.

L'ostéoporose est une diminution de la masse osseuse.

L'ostéomalacie est un ramollissement osseux dû à une diminution de la calcification.

Le tissu osseux a un rôle essentiel dans la formation du squelette, comme armature de soutien (fig. 2.3b et c).

Tissu musculaire

Le tissu musculaire a une propriété fondamentale de raccourcissement due à des myofibrilles contractiles.

On distingue trois types de tissus musculaires :

■ le muscle strié squelettique qui se contracte essentiellement volontairement ;

■ le muscle strié cardiaque dont les contractions échappent à la volonté (fig. 2.4a) ;

FIG. 2.4   Tissu musculaire.

a. Cœur : muscle strié cardiaque, vue microscopique.

b. Muscle strié squelettique, coupe longitudinale : 1. disque A ; 2. disque I ; 3. Strie Z ; 4. disque H ; 5. noyau du myocyte. Source       fig. 2.4b : Poirier J., et al.   © 2006 Elsevier Masson.

■ le muscle lisse dont les contractions sont involontaires.

Muscle strié squelettique

Le muscle strié squelettique est ainsi appelé, car il est attaché au squelette. Il est constitué de fibres de 10 à 100 μ de diamètre et de quelques millimètres de longueur comportant des striations transversales claires (I) et sombres (A) (I pour isotropes et A pour anisotropes). La zone claire comporte une strie (Z). Le sarcomère ou unité fonctionnelle de la fibre musculaire est situé entre deux stries Z (fig. 2.4b).

Autour du muscle constitué de faisceaux de fibres se trouve un fascia ou périmysium. Chaque fibre est entourée d'un endomysium.

L'ultrastructure des fibres montre qu'elles sont constituées de myofibrilles faites de protéines : actine et myosine qui se superposent partiellement. Lors d'une impulsion nerveuse, il y a libération de calcium qui se fixe sur une protéine régulatrice, la troponine, entraînant la transformation d'adénosine triphosphate (ATP) en adénosine diphosphate (ADP) et de phosphate qui procure un repliement de l'actine sur la myosine et donc une contraction.

On distingue :

■ des fibres de type I : elles assurent une contraction lente mais durable et puissante ;

■ des fibres de type II : plus épaisses, plus riches en myofibrilles, elles permettent une contraction très rapide mais plus labile.

Au niveau des muscles, des fuseaux récepteurs de l'étirement sont présents. La réception de la commande nerveuse se fait au niveau de la plaque motrice.

Muscle cardiaque

Le muscle cardiaque est constitué de cellules striées ramifiées, les noyaux sont centraux, parfois multiples.

Des cardiomyocytes particuliers, non contractiles, assurent la conduction de l'influx qui commande la contraction du myocarde. Ils sont regroupés en deux nœuds reliés par trois faisceaux, l'ensemble formant le tissu cardionecteur.

Muscle lisse

Le muscle lisse est souvent disposé en faisceaux. Il n'existe pas de strie, les filaments d'actine et de myosine ne sont pas orientés. Les noyaux des fibres de muscle lisse sont centraux.

La contraction est identique à celle des muscles striés mais activée par la calmoduline.

Tissu nerveux

Il constitue le système nerveux central et le système nerveux périphérique.

Neurones

Les neurones, formant la substance grise, sont des cellules souvent volumineuses aux gros noyaux comportant des prolongements périphériques, les dendrites, qui reçoivent les informations et un prolongement très long, l'axone, qui est efférent et envoie les informations.

Un neurone peut être unipolaire, bipolaire ou multipolaire selon le nombre d'axones et de dendrites (voir fig. 1.26).

La synapse est la zone de contact, de transmission de l'information entre les neurones. Cette synapse peut être axono-axonique, axono-dendritique ou neuromusculaire.

La transmission se fait au niveau de boutons terminaux par des neurotransmetteurs soit cholinergiques (acétylcholine excitatrice), soit adrénergiques (noradrénaline, sérotonine…).

De très nombreux autres neurotransmetteurs existent (monoxyde d'azote…).

Cellules gliales

Les cellules gliales sont 10 fois plus nombreuses que les neurones ; elles se divisent alors que les neurones n'ont pas de capacité de multiplication. (Il existe des cellules souches dans certaines régions cérébrales qui peuvent se transformer en neurones ou en cellules gliales, expliquant la plasticité cérébrale.)

On distingue la glie centrale du système nerveux central et la glie périphérique du système nerveux périphérique.

La glie centrale est constituée d'astrocytes étoilés, d'oligodendrocytes et de cellules épendymaires qui tapissent les cavités ventriculaires du cerveau. Les cellules de Schwann forment les gaines de myéline entourant les axones.

La fibre nerveuse est constituée d'un axone enveloppé de cellules gliales. Une gaine de myéline entoure les fibres dans le système nerveux périphérique.

Les nerfs périphériques sont formés de faisceaux de fibres (axones et leurs gaines de myéline) entourés d'un tissu conjonctif.

En cas de rupture d'un nerf périphérique, une dégénérescence antérograde et rétrograde survient, éventuellement suivie de régénération.

La myéline est altérée dans certaines maladies, comme la sclérose en plaques.

Peau

Définition

La peau, ou cutis, est l'enveloppe de notre corps. Elle est formée d'une fine couche externe, l'épiderme, qui est un épithélium stratifié kératinisé, et d'une couche plus profonde et épaisse, conjonctive, le derme.

Sous le derme se situe l'hypoderme ou tissu sous-cutané qui assure la jonction de la peau aux éléments sous-jacents : muscles, tendons, os. Cette couche souple, extensible, permet la mobilité de la peau par rapport aux structures sous-jacentes.

L'épaisseur de la peau est variable selon le siège (fine au niveau du dos des mains, du visage, épaisse à la plante des pieds).

Les poils, ongles, glandes ou annexes cutanées sont des différenciations de l'épiderme.

Fonctions de la peau

Elle assure une protection et un barrage important contre les agents extérieurs.

Elle a une fonction sensitive : température, pression, douleur.

Elle participe à la thermorégulation par l'irrigation sanguine.

Elle a des fonctions d'échange, d'excrétion (sueur) et d'absorption par passage transcutané.

Constituants de la peau (fig. 2.5a)

Épiderme

FIG. 2.5  La peau et ses annexes. Anatomie microscopique générale.

a. Peau et tissu sous-cutané (ou hypoderme).

b. Annexes épithéliales de la peau : poil et follicule pilosébacé. Source : Delmas V.,       et al.   © 2008 Elsevier Masson.

Il est formé d'un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé à cinq couches.

La couche superficielle, ou couche cornée (stratum corneum), est faite de cellules mortes qui desquament en permanence. Elles sont aplaties, riches en kératine qui lui assure une étanchéité relative et empêche le dessèchement. Les muqueuses n'ont pas de couche cornée et se dessèchent ainsi facilement. L'abrasion de cette couche explique l'apparition de plaques parcheminées au niveau des cadavres.

Trois couches intermédiaires sont situées sous la couche cornée : le stratum spinosum, le stratum granulosum et le stratum lucidum. Ces couches sont épaisses.

La basale épidermique, ou stratum basal, est au contact des couches précédentes. Elle est faite d'une seule couche de cellules reposant sur une membrane basale. Elle forme des saillies en profondeur : les crêtes papillaires. Ces cellules ont une forte activité mitotique et assurent le renouvellement permanent de la peau.

Les mélanocytes, cellules chargées du pigment mélanique qui confère la couleur à la peau, sont situés dans cette couche basale.

Le renouvellement de l'épiderme se fait en 4 semaines environ.

Derme

C'est un tissu conjonctif spécifique qui comporte deux couches :

■ le derme papillaire, ou stratum papillaire, est sous-jacent à la basale de l'épiderme. Il forme des saillies intriquées dans les crêtes basales sous forme de papilles dermiques ;

■ la couche la plus profonde, ou stratum réticulaire, est épaisse, faite de tissu conjonctif fibreux. Les fibres collagènes et les fibres élastiques qui la constituent sont orientées en tous sens. Cela assure l'extensibilité et la résistance de la peau.

Cette zone renferme les corpuscules récepteurs à la pression et à l'étirement. Elle est située au-dessus d'un plexus vasculaire dense.

Hypoderme

Il est fait de tissu conjonctif lâche et de tissu adipeux. C'est un isolant thermique, absorbeur de choc, plus ou moins épais selon l'adiposité du sujet. Quelques fibres musculaires lisses sont présentes dans certains secteurs : scrotum, mamelon, grandes lèvres.

Annexes de la peau (fig. 2.5b)

Poils

Les poils comportent une tige extérieure et une racine qui s'enfonce dans le derme.

Un poil est constitué d'une cuticule faite de cellules kératinisées disposées en écailles, d'un cortex qui contient des cellules pigmentaires et d'une moelle centrale.

La racine constitue le bulbe pileux qui assure le développement du poil.

Des muscles arecteurs lisses sont fixés à la base du poil permettant son érection : l'horripilation.

Ongles

Ils sont constitués d'un corps et d'une racine. Celle-ci comporte la matrice responsable du développement de l'ongle qui protège les extrémités des doigts et des orteils.

Glandes cutanées

La peau renferme les glandes sudoripares, présentes sur tout le corps, qui sécrètent la sueur, et les glandes sébacées, le plus souvent situées à la base des follicules pileux. Elles produisent le sébum, substance lubrifiante et grasse de la peau.

Vaisseaux

Définition

Ils sont constitués :

■ des artères, conduits apportant le sang vers les organes, partant du cœur. La pression sanguine y est importante (sauf dans la petite circulation) ;

■ des veines, conduits rapportant le sang vers le cœur. La pression sanguine y est basse ;

■ des capillaires, qui sont des zones d'échanges avec les tissus.

Structures histologiques

Artères et veines ont la même constitution microscopique de base faite de trois couches. De l'extérieur vers l'intérieur se trouvent :

■ l'adventice, faite de tissu conjonctif qui fixe les vaisseaux aux structures voisines. Elle comporte des fibres collagènes, élastiques, des fibroblastes, des vaisseaux irriguant la paroi des vaisseaux (les vasa vasorum) et des nerfs ;

■ la média, couche la plus épaisse, formée de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques et collagènes ;

■ l'intima, au contact du sang, limite la lumière vasculaire. Elle est constituée d'un endothélium fait de cellules aplaties disposées en une seule couche reposant sur une membrane basale.

L'intima et la média sont séparées par une membrane élastique : la limitante élastique interne. La média est séparée de l'adventice par une limitante élastique externe.

Aspects spécifiques

Veines

Les veines ont habituellement une lumière plus grande (la pression y est plus faible, la section doit donc être de grande taille pour assurer un débit suffisant).

Leur paroi est mince, les trois couches sont peu différenciées, moins riches en cellules musculaires.

Les veines des membres inférieurs sont dotées de replis internes, les valvules, qui jouent un rôle de soupape orientant le sang vers le cœur et empêchant le reflux.

Artères (fig. 2.6)

FIG. 2.6  Paroi vasculaire.

a. Coupe transversale d'une artère musculaire (par ex. d'une artère coronaire).

b. Préparation histologique montrant une artère (A) et une veine (V) dont les lames élastiques sont colorées en noir (la flèche désigne la limitante élastique interne de l'artère). En raison des pressions importantes qu'elle doit supporter, la paroi artérielle est plus épaisse et comporte un réseau de fibres élastiques mieux organisé que celui de la veine correspondante. À l'inverse, la veine est dotée d'une lumière plus large et de fibres élastiques réparties de façon diffuse, autorisant une réplétion plus importante. Source : Kumar V.,       et al.   © 2007 Saunders.

Les artères se différencient en :

■ artères élastiques, grosses artères de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre, situées près du cœur, riches en fibres élastiques leur permettant une dilatation passagère lors de l'onde systolique qui lisse la pression sanguine ;

■ artères musculaires, plus petites, plus éloignées du cœur. Leur paroi est riche en fibres musculaires qui leur permettent de se contracter ou de se dilater et de régler ainsi le flux sanguin ;

■ artérioles, encore plus petites, leur paroi est souvent réduite à une seule couche musculaire.

Capillaires

Les capillaires sont de très petite taille de 4 à 15 μ de diamètre. Leur paroi est faite d'une intima, d'une lame basale et de cellules périphériques ou péricytes. Cette paroi très fine, semi-perméable, permet les échanges entre le sang circulant et les tissus périphériques.

Les sinusoïdes sont des capillaires à très large lumière que l'on trouve dans le foie, la rate, les glandes endocrines. Ils sont adaptés à des échanges intenses.

Vaisseaux lymphatiques

Ce sont de fins vaisseaux capillaires qui se drainent dans des vaisseaux plus volumineux dont la structure est comparable à des veines. Ils conduisent la lymphe.

Sang

Le sang est constitué de cellules en suspension dans le plasma. Le volume sanguin total est proche de 4 L chez la femme et de 5 L chez l'homme. Le plasma représente environ 55 % du sang, les cellules (appelées aussi éléments figurés) constituent ainsi 45 % du volume total sanguin. Ce volume cellulaire est appelé hématocrite.

Une fonction majeure du sang est le transport de l'oxygène, du gaz carbonique, des nutriments et déchets du métabolisme et des hormones. La circulation sanguine permet au sang d'être en contact avec l'ensemble des cellules de l'organisme.

Le sang joue aussi un rôle dans la défense de l'organisme contre les micro-organismes et les toxines, dans la régulation thermique et dans le maintien de l'équilibre du milieu intérieur.

Plasma

Il est constitué d'eau, de protéines en solution et d'électrolytes. Le fibrinogène est le précurseur de la fibrine assurant la coagulation.

Après coagulation, la partie liquide restante est appelée sérum.

Cellules sanguines (fig. 2.7)

Érythrocytes ou globules rouges

FIG. 2.7  Cellules sanguines normales, sur un frottis de sang. Source : Perlemuter L. © 2008 Elsevier Masson.

Ce sont les éléments cellulaires les plus nombreux. Ces cellules en forme de disque biconcave de 7 μ de diamètre n'ont ni noyau ni organite intracellulaire ; elles possèdent un cytosquelette.

Ils sont essentiellement constitués d'hémoglobine, riche en fer, qui assure le transport de l'oxygène.

Le sang comporte de 4 à 5 millions de globules rouges/mm^3.

Les érythrocytes vivent 120 jours.

La concentration en hémoglobine du sang total est de 140 g/L.

La diminution de l'hémoglobine constitue l'anémie qui peut être due à une diminution de la quantité d'hémoglobine dans les hématies ou à une diminution du nombre de ces hématies.

Leucocytes ou globules blancs

Au nombre de 5000 à 10 000/mm^3 de sang total, les leucocytes ne représentent que 1 % du volume sanguin.

Ils sont pourvus de noyaux, sont doués de mouvement et peuvent quitter les vaisseaux par diapédèse pour migrer dans les tissus.

Ils ont un rôle fondamental dans la défense contre les micro-organismes, les corps étrangers et interviennent dans la réaction immunitaire et la réaction inflammatoire.

On distingue les globules blancs ou leucocytes en fonction des affinités tinctoriales des granulations présentes dans leur cytoplasme et de leur type cellulaire (formule leucocytaire) :

■ les granulocytes neutrophiles : 40 à 75 % ;

■ les granulocytes éosinophiles : 1 à 5 % ;

■ les granulocytes basophiles : 0 à 2 % ;

■ les lymphocytes : 20 à 40 % ;

■ les monocytes : 4 à 10 %.

Les lymphocytes sont classés selon les marqueurs de membrane en :

■ NK, ayant une activité cytotoxique ;

■ B, jouant un rôle dans l'immunité humorale ;

■ T, intervenant dans l'immunité cellulaire.

Leur durée de vie varie de quelques jours et mois (NK) à quelques mois (B) et à plusieurs années (T).

Plaquettes ou thrombocytes

Ce sont de minuscules éléments sans noyau provenant de la moelle osseuse (mégacaryocytes) de 1 à 4 μ (fig. 2.7). Leur nombre est de 150 000 à 300 000/mm^3. Ils ont un rôle essentiel dans la coagulation formant, en cas de blessure vasculaire, des agrégats qui oblitèrent la brèche et permettent une coagulation sanguine complémentaire fibrineuse.

Origine des cellules sanguines

Ces cellules, au renouvellement rapide, sont formées dans la moelle osseuse rouge, principalement située dans les épiphyses des os longs et au niveau des os plats. C'est une cellule souche hématopoïétique pluripotente qui se différencie en plusieurs types cellulaires. La régulation de la formation des globules rouges ou érythropoïèse est assurée par l'érythropoïétine formée dans le rein.

Les lymphocytes sont différenciés en cellules B au sein de la moelle, les cellules T sont secondairement maturés par passage dans le thymus.

Les leucémies sont des proliférations anormales et tumorales des cellules de la moelle osseuse.

Anatomie pathologique

C'est l'étude des lésions ou altérations des cellules, tissus ou organes responsables des maladies, alors que l'histologie est l'étude des cellules ou tissus normaux, l'anatomie étant l'étude du corps et de ses organes.

Une maladie ou processus morbide est une variation anormale touchant la structure et la fonction des cellules, des tissus ou des organes.

On distingue l'anatomie pathologie générale qui étudie les grands processus morbides – l'inflammation, les troubles nutritionnels et métaboliques, les tumeurs –, et l'anatomie pathologie spéciale qui étudie les lésions qui surviennent dans un tissu ou un organe particulier comme les lésions cardiaques ou pulmonaires.

Techniques d'étude

L'examen anatomopathologique utilise plusieurs techniques :

■ la macroscopie qui est l'examen à l'œil nu des organes et des tissus ;

■ la microscopie qui utilise l'examen au microscope (optique ou électronique) après préparation des éléments examinés ;

■ des investigations génétiques qui sont également possibles (techniques de biologie moléculaire) ainsi que des examens biochimiques et radiographiques.

L'examen anatomopathologique contribue à l'élaboration du diagnostic, à l'élaboration du pronostic (évolution prévisible des lésions observées) et à l'évaluation de l'efficacité des traitements.

Pratique de l'examen anatomopathologique

L'examen anatomopathologique se pratique sur différents prélèvements :

■ l'autopsie est un examen pratiqué sur le cadavre associant la macroscopie aux techniques microscopiques et biologiques ;

■ la cytologie est l'examen des cellules recueillies par écouvillonnage, aspiration, brossage, ponction ou apposition, ou centrifugation des liquides (urines, expectoration, écoulement) ;

■ la biopsie est un prélèvement tissulaire d'un petit échantillon de tissu qui se fait par ponction ou par section ;

■ la pièce opératoire est l'exérèse réalisée par le chirurgien et examinée secondairement.

Techniques d'étude anatomopathologique

Les techniques d'étude anatomopathologique comportent toujours des temps successifs :

■ les prélèvements doivent être fixés ; cette opération bloque les phénomènes de dégradation, figeant en l'état les cellules et les tissus. Le fixateur le plus utilisé est le formol ;

■ les cellules fixées sont ensuite colorées avant de pouvoir être examinées au microscope ;

■ les tissus, après fixation, doivent être inclus (paraffine ou résine) sous forme de petits blocs qui permettent d'effectuer des sections fines (5 μ d'épaisseur) examinées au microscope après coloration, l'examen se faisant par transparence ;

■ des examens rapides sont possibles grâce à des coupes effectuées après congélation (examen « extemporané » utile en cours d'intervention) ;

■ de nombreuses colorations et techniques histo-enzymatiques ou histo-immunologiques existent, permettant de mettre en évidence les caractéristiques utiles pour l'établissement du diagnostic ;

■ l'hybridation in situ permet d'identifier des séquences d'acides nucléiques (ARN ou ADN) présentes dans les cellules au moyen de sondes nucléiques marquées par des traceurs. Ceux-ci sont des substances fluorescentes (technique fluorescence in situ hybridization ou FISH) ou des enzymes (technique chromogenic in situ hybridization ou CISH) ;

■ des analyses biologiques moléculaires peuvent être effectuées sur des prélèvements tissulaires afin de rechercher des mutations, des clonalités, etc. utiles pour le diagnostic, la thérapeutique et l'évaluation pronostique des tumeurs.

Lésions

Les lésions sont des altérations qui affectent les cellules ou leurs constituants, les tissus, les organes, le corps entier. Les lésions ont une traduction morphologique qui permet de les identifier.

Des troubles peuvent également survenir du fait d'altérations fonctionnelles (par exemple, le diabète) qui sont des anomalies de certains constituants ou systèmes et qui n'ont pas de traduction morphologique visible.

Ce sont toutes les modifications survenant dans la cellule au cours des altérations et des maladies.

Conséquences de modifications biochimiques ou structurales complexes, les lésions sont retardées par rapport à l'agression.

L'étude des lésions peut se faire :

■ à l'œil nu : c'est la macroscopie ;

■ au microscope : c'est la cytologie ou l'histologie ;

■ au microscope électronique : c'est l'étude ultrastructurale.

L'utilisation de méthodes biochimiques enzymatiques ou de biologie moléculaire permet de déceler de plus en plus de lésions se situant à une échelle moléculaire ou génétique.

Atrophie

L'atrophie cellulaire est la diminution de la masse d'une cellule souvent liée à une diminution de son activité.

L'atrophie tissulaire ou d'un organe est la diminution de la masse du tissu ou de l'organe, secondaire à l'atrophie cellulaire et éventuellement à une diminution du nombre des cellules constituantes.

L'atrophie est physiologique lors du vieillissement : atrophie sénile touchant le cerveau, le foie, le cœur.

L'atrophie est banale lorsque le tissu ou l'organe ne fonctionne plus suffisamment : atrophie musculaire en cas de paralysie.

L'atrophie peut être pathologique, liée à un trouble fonctionnel : atrophie d'un muscle dont l'innervation est coupée, atrophie de la peau en cas d'une insuffisance thyroïdienne, atrophie d'un organe en cas d'insuffisance circulatoire locale chronique.

Hypertrophie

C'est l'augmentation de la masse cellulaire souvent corrélée à une augmentation de l'activité de la cellule.

L'hypertrophie d'un tissu ou d'un organe peut être secondaire à l'hypertrophie des cellules le constituant, ou à l'augmentation du nombre de ces cellules constituant une hyperplasie.

L'hypertrophie est secondaire à l'augmentation d'activité dans certains cas : hypertrophie cardiaque en réponse à l'hypertension artérielle, hypertrophie des muscles des sportifs. L'hypertrophie peut être secondaire à une stimulation hormonale (acromégalie due à un excès d'hormone de croissance).

Renouvellement cellulaire

Tous les tissus, à l'exception du tissu nerveux et des cellules auditives, se renouvellent régulièrement. Les cellules qui meurent sont remplacées par des cellules jeunes qui se sont multipliées. Le taux de renouvellement est très variable selon les tissus. Certains ont un renouvellement rapide : cellules sanguines, peau, épithélium digestif. D'autres ont un renouvellement lent : foie, muscles, tissu osseux.

Glossaire

■ Aplasie : arrêt du renouvellement cellulaire (complication des chimiothérapies qui peuvent supprimer le renouvellement de certaines cellules sanguines qui disparaissent).

■ Hypoplasie : diminution de la multiplication cellulaire.

■ Hyperplasie : augmentation, souvent anormale, du nombre des cellules d'un tissu ou d'un organe.

■ Hyperplasie compensatrice : corrige une perte tissulaire (foie, reins) pouvant aboutir à une régénération ou à une restitution de taille normale.

■ Dysplasie : modification morphologique en rapport avec un processus néoplasique débutant et localisé.

■ Néoplasie : prolifération cellulaire anormale, autonome échappant à la régulation de l'organisme.

Métaplasie

C'est la transformation d'un tissu normal en un autre tissu normal dont la structure et la fonction sont différentes, conséquence du changement de type de cellules en un autre type (épithélial ou conjonctif).

L'installation est rapide ou lente, elle est réversible lorsque la cause environnementale disparaît ; par exemple :

■ métaplasie malpighienne lente de l'épithélium bronchique (normalement cilié) à la suite d'une irritation chronique ou rapide après une infection (rougeole) ;

■ métaplasie osseuse des cartilages lors de la sénescence ;

■ métaplasie musculaire en tissu osseux suite à des microtraumatismes répétés.

Le métamorphisme est la modification de la substance fondamentale lors des métaplasies conjonctives.

Lésions des éléments cellulaires

Il peut s'agir d'un(e) :

■ diminution de la basophilie cytoplasmique par disparition des ribosomes ;

■ gonflement du réticulum endoplasmique responsable de clarification ou ballonnisation cellulaire ;

■ aspect hyperéosinophile et grumeleux du cytoplasme par excès des mitochondries ;

■ accumulation de substances étrangères ou de métabolites responsables de surcharges (pigments, mucopolysacharides…).

La libération des enzymes contenus dans les lysosomes survient lors de la lyse cellulaire.

Le cytosquelette cellulaire (microfilaments, microtubules et filaments intermédiaires) est impliqué dans de nombreux processus pathologiques (toxiques, maladies congénitales, hépatite alcoolique…).

La membrane plasmique peut être altérée, mais il n'existe pas d'altération morphologique visible.

Mort cellulaire

C'est l'altération irréversible d'une cellule au plan fonctionnel.

La nécrose cellulaire est le témoin souvent tardif de la mort cellulaire.

L'autolyse est le terme employé pour les altérations cellulaires ou tissulaires secondaires à la mort de l'individu. La fixation, opération engendrée par la thanatopraxie, a pour but d'empêcher ou de retarder cette dégradation autolytique.

La mort est un phénomène physiologique chez le vivant.

La plupart des cellules ont une durée de vie limitée. Elles sont ainsi régulièrement remplacées par des cellules jeunes.

Il existe essentiellement deux types de mort cellulaire : la nécrose et l'apoptose.

Nécrose

Elle associe plusieurs lésions des constituants cellulaires :

■ noyau :

• il se concentre, se densifie, se rétracte : c'est la pycnose,

• il se fragmente : c'est la caryorrhexie,

• il se dissout : c'est la caryolyse ;

■ cytoplasme : il se gonfle, se transparise, se vacuolise. La membrane cellulaire devenant perméable explique cet œdème.

La coagulation cytoplasmique qui survient explique les changements d'affinités tinctoriales histologiques, le cytoplasme devenant plus éosinophile (plus grande affinité pour les colorants acides habituellement rouges).

La nécrose peut être due à différentes agressions :

■ anoxie, ischémie entraînant un défaut d'oxygénation ;

■ action d'agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations ionisantes ;

■ action d'agents chimiques : caustiques ;

■ action d'agents infectieux : bactéries, virus, champignons, parasites ;

■ réactions immunologiques : anticorps détruisant la cellule.

Dans le cas d'une nécrose tissulaire, on peut distinguer :

■ la nécrose de liquéfaction : les constituants se désintègrent, deviennent difficilement reconnaissables ;

■ la nécrose de coagulation : le dessin cellulaire reste longtemps visible parfois fantomatique (nécrose des ischémies aiguës ou des brûlures) ;

■ la nécrose caséeuse, spécifique de la tuberculose, rappelant macroscopiquement le fromage frais ;

■ la nécrose gangréneuse au cours de laquelle des germes anaérobies ajoutent leur effet délétère ;

■ la stéatonécrose affectant le tissu graisseux qui devient blanchâtre, caractéristique de l'action des enzymes libérés lors des pancréatites aiguës.

Apoptose

L'apoptose est le deuxième type de mort cellulaire.

Il s'agit d'une mort cellulaire programmée, touchant des cellules isolées secondaires à des processus génétiques locaux.

Elle est le plus souvent physiologique (renouvellement cellulaire au cours de la croissance ou du vieillissement).

Elle est plus rarement pathologique (rejet de greffe, certaines stimulations physicochimiques).

Surcharges

Il s'agit d'accumulation anormale de métabolites (produit par les cellules) ou de substances endogènes normales ou anormales, ou de substances exogènes (provenant de l'extérieur).

Glossaire

■ Stéatose : surcharge graisseuse souvent fréquente dans le foie, causée par des toxiques (alcool, médicaments) ou par un déséquilibre nutritionnel, le diabète et certaines infections. Le foie stéatosique est augmenté de volume, jaune pâle, mou.

■ Cholestase : accumulation de bile dans le tissu hépatique secondaire à un obstacle sur les voies biliaires ou à des altérations des cellules hépatocytaires (hépatite). Elle entraîne un ictère.

■ Calcifications : dépôts de calcaire anormaux dans les tissus (vaisseaux ou tissus nécrosés). Elles sont responsables d'indurations blanchâtres.

■ Hémosidérose : surcharge de pigment ferrique, localisée ou diffuse, entraînant une coloration jaunâtre ou rouille.

De nombreuses autres substances peuvent s'accumuler dans les cellules et les tissus : glycogène, ganglioside, amylose, pigments divers, silice, anthracose…

Vieillissement

Il est la conséquence de deux phénomènes : une horloge génétique cellulaire et des facteurs extérieurs qui entraînent des lésions cellulaires (comme les radiations d'ultraviolets sur la peau).

Le vieillissement cellulaire entraîne une diminution des fonctions de la cellule – notamment de ses capacités à se multiplier – et une accumulation de métabolites.

Les conséquences du vieillissement des tissus et des organes sont :

■ au niveau de la peau : un amincissement du derme, une diminution du tissu adipeux et du tissu élastique, une raréfaction des poils, une diminution des sécrétions sébacées et sudorales ;

■ au niveau du squelette et des muscles : une diminution de la masse osseuse (ostéoporose), des lésions dégénératives (arthrose), un enraidissement des tendons et des ligaments, une atrophie des muscles ;

■ au niveau du cœur et des vaisseaux : des calcifications des vaisseaux qui sont fragiles et indurés et dont le calibre est diminué, une diminution des cellules musculaires myocardiques, des calcifications des valves cardiaques ;

■ une atrophie globale de tous les organes.

Inflammation

C'est l'ensemble des réactions (vasculaires, cellulaires, tissulaires et humorales) secondaires à une agression d'un tissu vivant quelle qu'en soit l'origine. C'est un phénomène dynamique, évolutif, destiné à lutter contre cette agression, souvent bénéfique pour l'organisme, mais parfois délétère.

Les moyens de défense de l'organisme sont naturels ou acquis (stimulation préalable à un agent agresseur).

Causes des inflammations

Elles sont multiples, entraînant la destruction d'éléments cellulaires ou tissulaires.

Il existe des causes :

■ infectieuses : action des bactéries, des virus, des parasites ;

■ physiques : traumatisme, chaleur, froid, électricité, radiations ;

■ chimiques : acides, bases, toxiques divers, venins, corps étrangers ;

■ liées à des troubles trophiques locaux, toute nécrose entraînant une réaction inflammatoire (par exemple, après une ischémie par oblitération artérielle).

Phases de l'inflammation

Trois phases se succèdent classiquement :

■ une phase vasculaire responsable des signes cliniques classiques : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur ;

■ une phase cellulaire qui entraîne le granulome inflammatoire ;

■ une phase cicatricielle qui aboutit au mieux à la restitution ad integrum ou à des séquelles plus ou moins définitives : les cicatrices.

Phase vasculaire

Elle associe :

■ une congestion active par augmentation du débit sanguin, augmentation du calibre des vaisseaux ;

■ un œdème par sortie d'une sérosité riche en protéines des vaisseaux expliquant le gonflement, qui imbibe le tissu conjonctif ou s'accumule dans les cavités naturelles (œdème alvéolaire pulmonaire, épanchement articulaire) ;

■ une diapédèse leucocytaire, les globules blancs migrant hors des capillaires et veinules vers le tissu conjonctif à travers les parois vasculaires.

Phase cellulaire

Elle est caractérisée par la constitution du granulome inflammatoire formé par les cellules provenant du sang (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, monocytes, lymphocytes) et celles provenant du tissu conjonctif (histiocytes, mastocytes, fibroblastes).

Monocytes et histiocytes peuvent se transformer en cellules épithélioïdes ou en cellules géantes, les lymphocytes en immunoblastes et plasmocytes.

Ce granulome inflammatoire libère des substances actives (prostaglandines, enzymes) qui permettent la phagocytose et la destruction des éléments étrangers.

Phase de détersion

Les débris cellulaires, les différents produits de nécrose, les éventuels corps étrangers sont éliminés, lors de cette phase, par résorption par les phagocytes. L'œdème est résorbé par le système veineux et lymphatique.

Si les produits à éliminer sont très abondants, il peut y avoir liquéfaction et élimination externe par un conduit naturel ou par une brèche (par exemple, évacuation d'un furoncle).

Phase de cicatrisation

Elle se caractérise par la constitution d'un bourgeon charnu fait d'un tissu conjonctif jeune, riche en fibroblastes et en capillaires sanguins néoformés.

Ce bourgeon charnu évolue vers un tissu conjonctif riche en fibres, comblant les pertes de substances et constituant un tissu cicatriciel. Ce tissu peut subir un remodelage secondaire reconstituant le tissu d'origine.

Dans certains cas, la cicatrice fibreuse est définitive remplaçant le tissu initial.

Certaines cicatrices sont hypertrophiques : chéloïdes de la peau, fréquentes chez les sujets à peau noire.

Différents types d'inflammation

Lors d'inflammations aiguës d'installation rapide, les manifestations cliniques sont importantes. Elles peuvent être :

■ congestives (érythème solaire) ;

■ hémorragique (certaines maladies infectieuses : grippe) ;

■ œdémateuses (œdème pulmonaire, laryngite aiguë) ;

■ fibrineuses (apparition de fausses membranes : diphtérie) ;

■ purulentes ou suppurées (abcès, phlegmon).

Glossaire

■ Abcès : inflammation purulente localisée (collecté et formant une cavité).

■ Phlegmon : inflammation purulente non localisée, expansive.

■ Empyème : suppuration développée dans une cavité préexistante (plèvre, péritoine).

■ Furoncle : infection du follicule pilosébacé.

■ Anthrax : infection de plusieurs follicules pilosébacés avec nécrose des tissus intermédiaires.

■ Panaris : infection de la pulpe des doigts.

■ Inflammation granulomateuse (parfois appelée spécifique) : caractérisée par l'accumulation de cellules mononucléées (lèpre, syphilis) ou de cellules géantes (tuberculose).

Diffusion des infections

L'extension de l'infection peut se faire par :

■ contiguïté à partir de la zone inflammatoire locale ;

■ extension lymphatique expliquant les ganglions inflammatoires réactionnels ;

■ extension hématogène expliquant les septicémies.

Tuberculose

La tuberculose est une inflammation spécifique due à la pullulation d'une mycobactérie : le bacille de Koch (BK).

Elle se caractérise par des lésions inflammatoires spécifiques avec présence de cellules épithélioïdes et de cellules géantes et d'une nécrose particulière (nécrose caséeuse) grumeleuse, blanchâtre, évoquant une pâte de fromage.

Les lésions initiales sont exsudatives, banales (congestion, œdème, fibrine).

Les lésions cellulaires sont évocatrices du fait des cellules présentes : cellules épithélioïdes et cellules géantes.

Au plan macroscopique, la tuberculose peut être responsable de granulations miliaires (petites lésions disséminées), de tubercules (plus grosses lésions), de cavernes.

La tuberculose peut toucher tous les tissus ou organes avec une prédilection pour les poumons.

Inflammations virales (tableau 2.2)

Tableau 2.2

Exemples d'infections virales

Virus

Tissus cibles

Effets

Herpès, varicelle, zona

Peau, muqueuse

Vésicules

Papillomavirus

Peau, muqueuse malpighienne

Hyperplasie, verrues, condylomes, cancers

Epstein-Barr virus

Ganglions lymphatiques

Mononucléose infectieuse, lymphomes

Poliomyélite

Neurones

Poliomyélite, paralysie par destruction neuronale

Rétrovirus, virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Tissu lymphoïde, tissu nerveux

Sida

Hépatites (A, B, C, D…)

Foie

Hépatites, cancers secondaires du foie

Les virus, qui ne comportent qu'un seul type d'acide nucléique (ADN ou ARN), sont des parasites intracellulaires obligatoires. Ce parasitisme leur permet de se multiplier (par réplication). Les cellules qui les hébergent peuvent elles-mêmes souffrir de lésions dues à la présence du virus (nécrose, cancer…). La réaction immunitaire dirigée contre les cellules infectées peut entraîner des lésions indirectes.

Les virus pénètrent l'organisme par voie digestive (poliomyélite, hépatite A), respiratoire (grippe), cutanée et muqueuse (papillomavirus), sanguine (syndrome d'immunodéficience acquise ou Sida, hépatite B). La contamination du fœtus par la mère (rubéole) peut entraîner de graves dégâts.

L'organisme se défend contre les virus à différents niveaux : localement, la peau intacte est une barrière efficace contre la plupart des virus. Les muqueuses (digestive, génitale) sont beaucoup plus perméables et donc facilement franchies par les virus (Sida ++). Les lymphocytes, tout particulièrement les lymphocytes T (lymphocytes tueurs), détruisent les cellules infectées par les virus. Ceux-ci échappent parfois à cette défense immunitaire par modification (mutation de leur génome).

Les cellules infectées comportent souvent des inclusions visibles au microscope qui sont des accumulations de particules virales (cas de l'herpès, du cytomégalovirus). Elles peuvent être détruites libérant alors les virus qui s'y sont multipliés.

Les virus peuvent favoriser ou induire des cancers locaux (cas du papillomavirus et du cancer du col de l'utérus qui peut être prévenu par vaccination de la jeune fille).

Inflammations dues à des parasites et champignons

La réaction inflammatoire est variable selon le parasite et l'état immunitaire de l'hôte : il survient souvent une réaction riche en polynucléaires éosinophiles. Les mycoses sont devenues plus fréquentes depuis l'épidémie de Sida qui entraîne une diminution des défenses immunitaires.

La réaction aux mycoses peut être une réaction inflammatoire aiguë (abcès), parfois granulomateuse. Des disséminations généralisées peuvent occasionner le décès.

Pathologies auto-immunes

De description relativement récente, les maladies auto-immunes se caractérisent par la production, par le système immunitaire, d'anticorps dirigés contre les antigènes endogènes de l'organisme (les auto-anticorps) qui occasionnent des lésions tissulaires très variées.

Ces réactions auto-immunes, dues à la perte de discrimination entre les antigènes extérieurs, contre lesquels l'organisme doit se défendre, et les antigènes endogènes qui font partie de l'organisme, semblent parfois entraînées par des agressions virales, chimiques ou physiques (radiations ionisantes notamment).

Les auto-anticorps peuvent être dirigés contre un organe ou un tissu particulier (thyroïde, reins…) ou contre des éléments cellulaires (noyaux, cytoplasmes…). Les maladies auto-immunes sont plus fréquentes chez la femme.

Exemples de pathologies auto-immunes

■ Collagénoses :

– lupus érythémateux disséminé ;

– polyarthrite rhumatoïde ;

– syndrome de Sjögren.

■ Maladies endocriniennes :

– diabète de type 1 ;

– maladie d'Addison primaire ;

– maladie de Basedow ;

– thyroïdite d'Hashimoto.

■ Maladies sanguines :

– anémie hémolytique auto-immune ;

– aplasie médullaire ;

– purpura thrombopénique.

■ Maladies neurologiques :

– myasthénie ;

– sclérose en plaques.

■ Maladies hépatiques :

– sclérose biliaire primitive ;

– hépatite chronique active.

■ Maladies de peau :

– pemphigus vrai ;

– vitiligo.

■ Maladies des vaisseaux :

– granulomatose de Wegener ;

– polyarthrite noueuse ;

– artérite temporale (maladie de Horton).

Les réactions à la suite de greffe ou transplantation d'organe ou de tissu peuvent être :

■ un rejet de greffe : réaction la plus classique, le receveur développant une réaction de défense contre le tissu étranger qui est détruit plus ou moins rapidement (rejet aigu ou rejet chronique) ;

■ une réaction du greffon contre l'hôte : c'est une réaction paradoxale, le greffon entraînant la production d'anticorps dirigés contre les tissus du receveur. Il s'agit de réactions survenant habituellement vers le troisième mois.

Lésions vasculaires et circulatoires

Les échanges de fluides se font au niveau des capillaires.

Dans les vaisseaux règne une pression hydrostatique qui assure le mouvement du sang et une pression oncotique liée aux concentrations des éléments présents et, tout particulièrement, des protéines.

Il en est de même au niveau des tissus interstitiels.

Ces pressions s'équilibrent expliquant l'absence de mouvement liquidien notable entre les deux espaces (vasculaire et interstitiel). Si les pressions sont modifiées et déséquilibrées, les fluides peuvent s'échapper des vaisseaux par augmentation de la pression hydrostatique ou/et par diminution de la pression oncotique plasmatique. Cette fuite liquidienne entraîne un œdème.

Le système lymphatique régule le passage de fluide dans le tissu interstitiel en le drainant et en le rapportant au système veineux par le canal thoracique. Si cette compensation est débordée, l'œdème survient.

Œdème

C'est un excès de liquide (eau) en dehors des espaces vasculaires. Il peut être localisé dans les tissus interstitiels, se manifestant alors par un gonflement, un aspect mou et pâle, prenant le godet (persistance d'une dépression lorsqu'un doigt appuie sur le tissu) (fig. 2.8).

FIG. 2.8  Facteurs affectant l'équilibre et le passage des fluides de part et d'autre de la paroi capillaire.

Normalement, les pressions oncotiques et hydrostatiques s'équilibrent, si bien qu'il n'y a pas d'entrée ou de fuite notable de liquide le long du lit capillaire. Une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique des protéines plasmatiques entraînent une augmentation des liquides dans le secteur extravasculaire (œdème). Tandis que la pression des liquides interstitiels augmente, le réseau lymphatique ramène la majeure partie de cet excès de liquide vers la circulation veineuse générale, via le canal thoracique. Si la capacité du système lymphatique à drainer cet excès de liquide intersticiel est débordée, un œdème tissulaire chronique en résulte. Source : Kumar V.,       et al.   © 2007 Saunders.

Il peut siéger dans les cavités naturelles (plèvre, péritoine) occasionnant épanchement pleural et épanchement péritonéal ou ascite.

Les causes d'œdème sont nombreuses :

■ augmentation de la pression hydrostatique veineuse (insuffisance cardiaque, thrombose) ;

■ association possible à une diminution de la pression oncotique sanguine par hypoprotidémie (dénutrition ou insuffisance hépatique sévère…) ;

■ obstacle au drainage lymphatique (cause classique) : blocage des vaisseaux lymphatiques ou intervention avec destruction des lymphatiques lors de certaines interventions (cancer du sein avec curage ganglionnaire) ;

■ insuffisance rénale et lésions inflammatoires entraînant des œdèmes généralisés ou localisés.

Congestion

La congestion est l'augmentation de la quantité de sang dans les vaisseaux qui sont dilatés (fig. 2.9).

FIG. 2.9  Congestions active et passive.

Dans les deux cas, il existe une augmentation de la quantité et de la pression du sang dans les vaisseaux d'un territoire tissulaire, avec dilatation des capillaires et possibilité d'extravasation de liquide. Dans la congestion active, l'apport sanguin artériel est augmenté, entraînant un engorgement par du sang oxygéné. Dans la congestion passive, c'est la diminution du drainage sanguin veineux qui est responsable de la stase de sang désaturé en oxygène dans les capillaires (cyanose). Source : Kumar V.,       et al.   © 2007 Saunders.

La congestion des organes est due à cette augmentation de volume sanguin dans les vaisseaux.

Il peut s'agir d'une congestion active par augmentation de l'apport de sang telle qu'au cours des inflammations.

La congestion passive est due à une diminution du drainage veineux ou à une insuffisance cardiaque.

Les thromboses veineuses, du fait de la diminution du retour sanguin, entraînent une stase et un œdème.

L'œdème aigu du poumon est souvent la conséquence d'un défaut de retour veineux au niveau des veines pulmonaires : insuffisance cardiaque.

Hémorragie

L'hémorragie est l'issue de sang hors des vaisseaux. Il peut s'agir d'une hémorragie artérielle, veineuse ou capillaire.

L'hémorragie peut être extériorisée ou collectée.

Thrombose

Une thrombose est une coagulation sanguine dans une cavité vasculaire. Elle entraîne, lorsqu'elle survient dans un vaisseau, une diminution du calibre utile de celui-ci, voire une oblitération complète.

Trois facteurs sont générateurs de thrombose :

■ le facteur pariétal : une altération de la paroi d'un vaisseau qui détruit l'endothélium, d'origine traumatique, inflammatoire, ou secondaire à une athérosclérose, entraîne une coagulation sanguine localisée ;

■ le facteur sanguin est l'hypercoagulabilité (maladie sanguine, hyperviscosité) qui favorise la coagulation ;

■ le facteur hémodynamique se caractérise par la stase sanguine (varices, immobilisation prolongée, anévrismes…). C'est un facteur fondamental dans les coagulations veineuses. Il majore une thrombose déjà installée.

Aspect

Un thrombus récent est constitué d'une tête adhérant à la paroi, ou thrombus blanc, formé de plaquettes et de fibrine, d'un corps formé de strates de fibrine et d'éléments figurés du sang et d'une queue (thrombus rouge) flottant dans la lumière vasculaire. C'est le classique thrombus fibrinocruorique.

Il peut être totalement ou partiellement oblitérant. Il est à distinguer des caillots post mortem, jaunâtres, moulant les cavités vasculaires finement ramifiées, non adhérents et ne distendant jamais les vaisseaux.

Évolution

Après 48 heures, le thrombus est recouvert de cellules endothéliales puis pénétré par ces cellules associées à des polynucléaires et à des macrophages et rapidement remplacé par un tissu conjonctif jeune néoformé. Il peut s'incorporer à la paroi ou se trouver reperméabilisé par constitution de néovaisseaux. Il peut rarement se calcifier. Le déplacement du thrombus qui se détache entraîne une embolie, risque majeur de la thrombose.

Embolie

L'embolie est la circulation d'un corps étranger dans le flux circulatoire et son arrêt, lorsque le calibre du vaisseau devient insuffisant pour son passage.

Il peut s'agir d'une embolie cruorique faite d'un caillot sanguin, de gaz (embolie gazeuse des accidents de décompression ou de complication d'injection d'air dans les vaisseaux), de moelle osseuse ou de graisse (fracture des gros os), de débris athéromateux (migration d'un foyer de plaque d'athérome détachée), de cellules tumorales (à partir d'un foyer tumoral), de germes ou de parasites ou d'un corps étranger extrinsèque (projectile, débris divers au cours de traumatisme vasculaire).

L'embole suit le plus souvent le flux circulatoire normal, mais il peut y avoir des trajets paradoxaux rétrogrades, secondaires à des inversions de circulations ou à des communications intracardiaques.

La migration de l'embole est responsable d'embolie pulmonaire souvent mortelle, à point de départ veineux, ou d'oblitération artérielle, source d'ischémie aiguë à point de départ artériel.

Ischémie

C'est la diminution ou l'arrêt de l'apport sanguin dans un territoire de l'organisme.

L'ischémie entraîne l'hypoxie ou l'anoxie (diminution ou arrêt de l'apport d'oxygène).

Tous les arrêts, ou diminutions de flux circulatoire, entraînent une ischémie. Ils sont causés par une obstruction plus ou moins complète, conséquence de diverses pathologies : athérosclérose, thrombose, embolie, compression des vaisseaux, section vasculaire, spasme.

La diminution du débit sanguin (conséquence d'une maladie cardiaque, d'une anémie) entraîne les mêmes conséquences.

Conséquences de l'ischémie

Les tissus réagissent différemment à l'ischémie.

Le tissu nerveux est le plus sensible : les neurones souffrent de lésions irréversibles après quelques minutes (3 à 5 minutes) d'anoxie. Le cœur est plus résistant (20 à 30 minutes).

Les reins résistent plusieurs heures à l'anoxie.

La nécrose complète ou infarctus est secondaire à une ischémie complète.

Une ischémie incomplète entraîne une atrophie avec remplacement du tissu normal par une fibrose cicatricielle.

Infarctus

L'infarctus est une zone bien limitée de nécrose complète correspondant aux territoires irrigués par l'artère oblitérée. Il peut toucher le cœur, le cerveau, l'intestin, l'os et tous les tissus de l'organisme.

Initialement caractérisé par un aspect pâle, mou, l'infarctus évolue après 48 heures, il est progressivement remplacé par un tissu blanchâtre (cicatrice) qui est bien visible après quelques semaines d'évolution.

L'infarctus cardiaque secondaire à une oblitération des coronaires est particulièrement grave par ses conséquences (mort possible initialement ou secondairement par rupture de la zone de nécrose).

L'infarctus cérébral est le ramollissement.

L'infarctus dit rouge se caractérise par un aspect rouge sombre dû à une hémorragie en rapport avec une circulation collatérale qui continue à irriguer le tissu : infarctus rouge du poumon, de l'intestin…

La gangrène est la nécrose d'une extrémité par obstruction d'une artère terminale.

Infarcissement

L'infarcissement est la conséquence d'une obstruction veineuse. Le blocage du retour sanguin entraîne une stase prolongée et une anoxie.

Athérosclérose

C'est une association de lésions de l'intima des artères avec accumulation de graisses, de produits sanguins, de calcium, de fibrose. L'athérosclérose est liée à l'âge, à l'alimentation (riche en graisses) au mode de vie (sédentarité, tabagisme) et à des facteurs associés : diabète, hypertension, obésité, hyperlipoprotéinémie, facteurs génétiques.

Les lésions sont plus importantes sur les bifurcations artérielles et toutes les zones de turbulence de la circulation. Il n'existe pas de lésion d'athérosclérose au niveau des veines.

Classification des lésions d'athérosclérose

Les lésions sont classées en grades selon leur aspect macroscopique :

■ grade I : présence de stries lipidiques jaunâtres sur l'intima. La paroi reste souple (fig. 2.10) ;

FIG. 2.10  Plaques athéroscléreuses simples. Source : Émile J.-F., et al.   © 2007 Elsevier Masson.

■ grade II : stade comportant des plaques jaunâtres. La paroi est encore souple, épaissie ;

■ grade III : les plaques sont ulcérées, nécrosées, formant une bouillie jaunâtre qui peut migrer dans la circulation (embolie) (fig. 2.11) ;

FIG. 2.11  Plaques athéroscléreuses de l'aorte abdominale et du carrefour ulcérées et thrombosées. Source : Émile J.-F., et al.   © 2007 Elsevier Masson.

■ grade IV : les plaques sont massivement calcifiées, ulcérées : artères en « tuyau de pipe » rigides, ayant perdu toute souplesse et devenant fragiles.

Conséquences de l'athérosclérose

Elles sont nombreuses :

■ diminution de la souplesse de l'artère qui ne peut plus s'adapter à une modification de débit sanguin ;

■ diminution du calibre utile par épaississement de la paroi et réduction de la lumière vasculaire ;

■ thrombose sur la plaque, dissection à partir de la plaque d'athérome ;

■ embolie de matières graisseuses ;

■ anévrisme par dilatation de l'artère fragilisée sous l'influence de la pression sanguine avec rupture possible.

D'autres lésions peuvent toucher les vaisseaux. Il en est ainsi des vascularites qui sont des inflammations de la paroi vasculaire (péri-artérite noueuse, maladie de Horton, maladie de Takayasu…). Ces lésions entraînent des troubles multiples en fonction du siège.

Pathologies secondaires à l'environnement

De mieux en mieux connues, les pathologies secondaires à l'environnement sont nombreuses, importantes en matière de conditions de travail et d'écologie. Leur connaissance permet une prévention active.

Les facteurs environnementaux sont multiples : atmosphère et polluants, agents physiques et chimiques auxquels un sujet peut être exposé, médicaments qui peuvent eux-mêmes engendrer des troubles.

Polluants atmosphériques

Ils sont présents dans l'air respiré, très nombreux :

■ l'ozone (O_3) diminue la fonction respiratoire et entraîne des inflammations pulmonaires ;

■ les dioxydes de soufre et d'azote augmentent la réactivité pulmonaire et altèrent la fonction respiratoire ;

■ les aérosols acides ont le même effet ;

■ les particules provenant des combustions, des abrasions diverses, des poussières ont un rôle important dans les infections respiratoires en les favorisant.

Tous ces polluants favorisent les crises asthmatiques.

Action toxique de produits présents dans l'atmosphère

De nombreuses substances, souvent générées par l'activité humaine, ont des effets néfastes. Le tableau 2.3 en précise quelques-unes parmi les plus fréquents.

Tableau 2.3

Produits toxiques présents dans l'atmosphère

Produits

Sources

Effets

Monoxyde de carbone

Combustions incomplètes (incendies…)

Blocage de l'hémoglobine et du transfert d'oxygène

Formaldéhyde

Vapeurs lors de l'utilisation de formol (embaumement, thanatopraxie, industrie…)

Irritation oculaire, nasale, respiratoire ; asthme, cancer

Silice

Manipulation du sable (sablage, nettoyage abrasif)

Silicose : surcharge pulmonaire et risque de cancer

Amiante

Isolant, garniture (produit interdit !)

Asbestose, cancer de la plèvre (mésothéliome)

Poussières de bois

Ponçage, menuiserie

Bronchopneumopathies chroniques, cancer des voies aériennes supérieures

Solvants, mercure, plomb, arsenic

Utilisation industrielle, récupération des vieux métaux

Neuropathie, toxicité urinaire, cancer de vessie

Benzène, substances radio-actives

Industrie chimique, nucléaire et laboratoire

Leucémies

Chlorure de vinyle

Chimie, industrie

Cancer du foie (angiosarcome)

Agents physiques – médicaments

Les radiations non ionisantes induisent des réactions locales (rougeur notamment due aux infrarouges ou ultraviolets) et des effets à long terme, les ultraviolets pouvant entraîner des mélanomes (cancer cutané développé au niveau des cellules pigmentaires) et des cataractes (opacification du cristallin).

Les radiations ionisantes (rayons X, alpha, bêta et gamma) modifient l'ADN cellulaire. Cette atteinte peut entraîner la mort cellulaire. C'est l'action souhaitée lors du traitement des cancers par irradiation. À plus long terme, elles peuvent induire un risque de cancers par modification du génome.

La chaleur entraîne des brûlures thermiques plus ou moins étendues et profondes.

L'électricité peut causer des brûlures, mais aussi la mort si l'intensité est suffisante, et si le passage de courant se fait par le cœur, entraînant une fibrillation ventriculaire.

Les médicaments peuvent occasionner des effets délétères. Cette pathologie iatrogène constitue un effet indésirable du médicament utilisé. Il peut s'agir de multiples pathologies nécessitant une enquête complète. Les effets contraires sont répertoriés afin d'assurer une prévention.

Tumeurs

Définition

Ce sont des proliférations cellulaires excessives aboutissant à une néoformation tissulaire qui ressemble plus ou moins à un tissu normal et qui a tendance à s'accroître et à persister.

Tumeurs bénignes (fig. 2.12)

FIG. 2.12  Tumeur bénigne.

Polype pédiculé du côlon correspondant à un adénome en dysplasie de bas grade. À gauche, macroscopie ; à droite, histologie. Source : Émile J.-F.,       et al.   © 2007 Elsevier Masson.

Leurs caractéristiques sont les suivantes :

■ circonscrites, bien limitées, bien séparées des tissus sains voisins, souvent encapsulées ;

■ reproduisant le tissu d'origine ;

■ les cellules ont une morphologie normale ;

■ il n'existe pas d'envahissement des tissus voisins ;

■ l'évolution est uniquement locale ;

■ il n'y a jamais de métastase (localisation tumorale secondaire à distance de la tumeur d'origine) ;

■ l'évolution est lente, la tumeur pouvant devenir très volumineuse (fibrome utérin) ;

■ il n'y a pas de récidive après ablation.

Ces tumeurs peuvent cependant être dangereuses en raison de leur siège (compressions…).

On distingue selon l'origine tissulaire de la tumeur :

■ les tumeurs bénignes épithéliales :

• épidermes : papillome, nævus, verrue,

• muqueuse : polype, papillome,

• glande : adénome, fibroadénome ;

■ les tumeurs bénignes conjonctives :

• tissu conjonctif commun : fibrome,

• tissu conjonctif spécialisé : lipome, angiome, myome (léiomyome : muscle lisse, rhabdomyome : muscle strié), chondrome, ostéome.

Tumeurs malignes (cancers) (fig. 2.13)

FIG. 2.13  Tumeur maligne.

Cellules monstrueuses de très grande taille avec noyaux multiples irréguliers (glioblastome : tumeur gliale de haut grade). Noter la taille des noyaux du tissu glial normal en comparaison. Source : Émile J.-F.,       et al.   © 2007 Elsevier Masson.

Contrairement aux tumeurs bénignes, les tumeurs malignes (ou cancers) sont :

■ mal limitées, non encapsulées, irrégulières ;

■ envahissant les tissus voisins ;

■ constituées de cellules anormales caractérisées par :

• une inégalité de taille, les cellules étant souvent volumineuses,

• de gros noyaux irréguliers,

• de gros nucléoles,

• des mitoses nombreuses traduisant un potentiel évolutif important ;

■ de croissance rapide avec envahissement local.

Elles se caractérisent par leur dissémination à distance : les métastases.

Elles récidivent après ablation ; elles entraînent souvent le décès.

Classification des cancers

La nomenclature est basée sur le tissu d'origine de la tumeur.

Les cancers développés au niveau des tissus épithéliaux sont les carcinomes (encore appelés épithéliomas).

Les cancers développés au niveau des tissus conjonctifs sont les sarcomes (fibrosarcome, ostéosarcome, liposarcome, etc.).

D'autres cancers peuvent affecter des tissus spécialisés :

■ tissu nerveux ;

■ tissu mélanique (mélanome malin) ;

■ tissus embryonnaire et placentaire ;

■ tissus séreux et synovial ;

■ tissu hémolymphatique :

• les cellules du sang et de la moelle osseuse (leucose, leucémie),

• lymphoïde : lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens.

Cas frontières

Certaines tumeurs ont une malignité atténuée (fibromatose).

Certaines tumeurs bénignes peuvent évoluer vers la malignité (tumeurs villeuses du côlon, tumeurs de la vessie)…

États pseudo-tumoraux

Ils entraînent des états qui, par leur aspect, peuvent simuler une tumeur ; il s'agit de :

■ lésions :

• inflammatoires : chéloïde, thyroïdite d'Hashimoto, réaction à corps étrangers ;

• dystrophiques : goître ;

■ malformations et hétérotopies.

Causes du cancer

Elles sont nombreuses et très souvent intriquées :

■ les radiations ionisantes, certains produits chimiques : agents alcoylants, métaux, aflatoxine, formol… ;

■ les virus : papillomavirus, tumeur mammaire, papovavirus ;

■ les cicatrices prédisposent aux tumeurs malignes, tout comme certains foyers infectieux chroniques ;

■ des facteurs génétiques sont de mieux en mieux connus, favorisant plus que déclenchant les cancers.

La plupart des causes sont associées, on parle de facteurs de co-carcinogenèse.

Stroma du cancer

C'est le tissu conjonctif de soutien de la prolifération tumorale, qui lui-même est sain. Ce stroma, qui n'est pas constant, permet certains traitements anticancéreux.

Cancer différencié

La tumeur maligne est identifiable quant à son origine (aspect proche du tissu normal).

Cancer indifférencié (ou anaplasique)

L'origine de la tumeur n'est pas reconnaissable.

Développement du cancer

La cellule cancéreuse se caractérise par une capacité de prolifération indéfinie, remplaçant ainsi le tissu ou l'organe d'origine et ayant tendance à se disséminer dans l'organisme (métastases).

La cellule cancéreuse se différencie de la cellule normale par son noyau souvent volumineux, de taille inégale (anisocaryose), dense, irrégulier, parfois multiple, souvent en mitose.

Le cytoplasme est le siège de modifications variables, peu visibles en microscopie optique.

État précancéreux

Ce sont les états dysplasiques (c'est-à-dire anormaux) observés dans les épithéliums et caractérisés par une désorganisation architecturale des cellules et une augmentation des mitoses. Ces états dysplasiques sont dépistés par les examens anatomocytopathologiques et justifient des exérèses préventives afin d'éviter le développement d'authentiques cancers.

Cancer in situ

C'est un authentique cancer, de très petite taille, situé au sein même de l'épithélium, très bien limité, par exemple au niveau du col de l'utérus, des muqueuses digestives, du sein…

Extension du cancer

Les cellules cancéreuses se multiplient et franchissent les limites du tissu d'origine, envahissant les tissus voisins.

Cette invasion est d'abord locale, puis régionale.

L'invasion à distance ou métastase se fait par migration des cellules cancéreuses par voie lymphatique ou par voie sanguine. Les cellules survivent lors de leur migration, puis se fixent et se multiplient, constituant des foyers tumoraux situés à distance de la tumeur d'origine : les métastases.

La dissémination par voie lymphatique atteint les ganglions lymphatiques qui sont alors colonisés par le cancer.

La dissémination par voie sanguine entraîne des localisations tumorales dans les différents tissus et organes. Les plus fréquemment touchés, car richement vascularisés, sont le foie, les poumons, les os. Ces métastases blanc grisâtre forment des nodules plus ou moins volumineux qui détruisent le tissu hôte normal (risque de fracture en cas de métastase osseuse) (fig. 2.14).

FIG. 2.14  Métastase ganglionnaire d'un adénocarcinome colique. Source : Émile J.-F., et al.  © 2007 Elsevier Masson.

CHAPITRE 3

Microbiologie

PLAN DU CHAPITRE

■ Éléments pathogènes

• Prions

• Virus

• Bactéries

• Chlamydiae

• Mycoplasmes

• Mycoses

• Vers ou helminthes

• Arthropodes

■ Terminologie

■ Flore normale chez l'homme

■ Identification des micro-organismes

■ Transmission des maladies infectieuses

• Transmission directe

• Transmission indirecte

■ Maladies infectieuses

• Mécanismes de défense

• Physiopathologie de l'infection

• Clinique des infections

■ Hygiène et prévention

■ Hépatites virales

• Hépatite A

• Hépatite B

• Hépatite C

• Hépatite D

• Hépatite E

• Hépatite G

• Complications des hépatites virales

■ Risques d'exposition au sang

• Accident d'exposition au sang (AES)

• Prévention des hépatites

• Prévention des accidents d'exposition au sang

■ Maladie de Creutzfeldt-Jakob

■ VIH : virus, transmission

Les maladies infectieuses sont connues depuis des millénaires mais leur origine n'a été mise en évidence que depuis une centaine d'années.

Elles sont la conséquence de l'action, sur l'organisme, d'éléments extérieurs appelés agents pathogènes.

Éléments pathogènes

Ils peuvent être constitués d'éléments sub-cellulaires (prions, virus qui mesurent 20 à 200 nm), de micro-organismes procaryotes (bactéries classiques de 1 à 5 μ), de mycoplasmes (bactéries sans membrane), de Chlamydiae (organismes parasites intracellulaires de 0,5 à 1 μ), de micro-organismes eucaryotes (champignons, protozoaires) ou d'animaux (vers – helminthes –, arthropodes…).

Prions

Les prions sont des molécules protéiques qui entraînent des maladies dégénératives du système nerveux central : maladie de Creutzfeldt-Jakob, Kuru, encéphalopathie spongiforme, tremblante du mouton.

Virus

Les virus sont des parasites intracellulaires obligatoires constitués d'un seul acide nucléique : ADN ou ARN. Ils n'ont pas de système enzymatique ni de système de synthèse protéique d'où leur survie intracellulaire obligatoire.

Bactéries

Les bactéries sont de petite taille et se multiplient par division asexuée. Elles sont sans noyau individualisé, ne possédant qu'une pelote d'ADN (nucléotide). Elles ont une paroi cellulaire rigide, en périphérie de la membrane.

Chlamydiae

Les Chlamydiae sont des bactéries à développement intracellulaire obligatoire.

Mycoplasmes

Les Mycoplasmes sont des bactéries sans paroi cellulaire. Elles peuvent être en filament ou en sphère.

Mycoses

Parmi les mycoses, on distingue :

■ les levures : cryptocoques, histoplasmes, coccidiomycoses, blastomycoses ;

■ les mycoses à filament : candidose, aspergillose, mucormycose, pénicilliose ;

■ les mycoses à grain : mycétome, nocardiose ;

■ le Pneumocystis carinii : mycose à tout petit grain.

Ces champignons ou mycoses possèdent une paroi rigide et un vrai noyau. Ils sont incapables de mouvement. Ils se nourrissent de substrats organiques. Quelques centaines d'espèces peuvent occasionner des infections chez l'homme tout particulièrement en situation de dépression immunitaire. Ils se multiplient par mode sexué ou asexué.

Vers ou helminthes

Les Vers ou helminthes sont nombreux. On distingue les trématodes (vers à ventouse), les cestodes (vers plats) et les nématodes (vers filiformes).

Arthropodes

Les Arthropodes sont des organismes animaux invertébrés. Ils ont un rôle peu important en tant qu'agents infectieux (la gale notamment), mais ils peuvent transmettre, par les piqûres, d'autres agents infectieux, notamment viraux.

Terminologie

Glossaire

■ Saprophyte : se dit d'un organisme sans pouvoir pathogène propre. Le saprophyte est présent sans conséquence pour l'organisme qui le supporte.

■ Infection : pénétration de micro-organismes dans l'organisme d'un hôte avec multiplication et réaction de cet hôte.

■ Maladie infectieuse : infection accompagnée de signes cliniques (fièvre, diarrhée, suppuration…).

■ Infection endogène : infection à partir de micro-organismes provenant souvent de la flore normale présente dans l'organisme.

■ Infection exogène : infection causée par un agent infectieux extérieur ayant pénétré l'organisme.

■ Colonisation : présence de micro-organismes sur le revêtement cutané, les muqueuses, le tube digestif, qui constituent une flore normale sans pénétration tissulaire. Ces micro-organismes peuvent être pathogènes.

■ Contamination : souillure, par des micro-organismes, de matériel, d'objet ou d'échantillon.

■ Infection nosocomiale : infection contractée en milieu de soins, habituellement causée par des bactéries, souvent résistantes au traitement antibiotique.

■ Sepsis : maladie infectieuse systémique provoquée par les micro-organismes ou leurs produits de sécrétion (toxines). Le choc septique, très grave, entraîne une défaillance polyviscérale.

■ Septicémie : passage d'éléments pathogènes dans le sang qui peuvent coloniser les tissus et les organes.

■ Bactériémie : présence dans le sang de bactéries ( mise en évidence par hémoculture).

■ Parasites : organismes vivant aux dépens de l'hôte qui les héberge.

■ Parasites commensaux : nom donné aux parasites qui sont normalement localisés sur ou dans l'organisme sans action pathogène.

■ Incubation : temps qui sépare la contamination par un agent infectieux pathogène de l'apparition des signes de la maladie.

■ Infection locale : infection localisée au niveau de la zone de pénétration de l'agent pathogène (furoncle, panaris…).

■ Infection générale : dissémination par voie lymphatique ou sanguine (septicémie) de l'agent infectieux au niveau de l'ensemble de l'organisme.

Flore normale chez l'homme

On distingue la flore commensale ou résidente, très abondante sur la peau (de 1000 à plusieurs millions de bactéries par cm^2), surtout constituée de staphylocoques et Corynebacterium. Ces germes font obstacle à la colonisation par d'autres espèces.

De très nombreux micro-organismes sont également présents chez une personne en bonne santé, au niveau de la cavité buccale, des intestins (ce microbiote intestinal apparaît avoir un rôle très important), des voies respiratoires, des organes génitaux (surtout féminins).

Cette flore commensale peut occasionner des maladies en cas de déséquilibre ou de baisse des défenses immunitaires.

Les micro-organismes les plus répandus sont :

■ les staphylocoques (peau et appareil génital) ;

■ les entérocoques, clostridies, entérobactéries et bacilles anaérobies (tube digestif notamment terminal) ;

■ les streptocoques oraux (bouche) ;

■ les mycoplasmes (bouche, génital).

La flore en transit (streptocoques pyogènes, staphylocoques auréus, entérobactéries…) provient de contacts extérieurs ou digestifs. Ces germes sont souvent causes d'infections nosocomiales.

Identification des micro-organismes

Les micro-organismes sont identifiés directement ou après mise en culture sur des milieux spécifiques par microscopie après colorations. La coloration de Gram permet de classer les bactéries en Gram positif (de couleur violette) et en Gram négatif (coloration rose). La coloration de Ziehl-Nielsen est utile pour la détection des bacilles tuberculeux.

La caractérisation des micro-organismes se fait par la mise en évidence des propriétés morphologiques (forme : coques, bacilles ou spiralés ; taille et agencement : chaînette, amas, diplocoques, présence de flagelles), des caractères physiologiques (recherche des enzymes), du caractère aéro- ou anaérobie (micro-organismes nécessitant de l'oxygène ou se développant au contraire en l'absence d'oxygène) et de spécificités chimiques. Tous ces éléments permettent l'identification du micro-organisme en cause.

Les champignons sont analysés de la même manière : morphologie, culture, détection d'antigène et d'anticorps et technique de biologie moléculaire.

Les techniques de biologie moléculaire sont de plus en plus nombreuses et spécifiques, elles comportent le séquençage et l'hybridation qui mettent en évidence une séquence spécifique d'acide nucléique du micro-organisme en cause.

La détection d'antigène provenant directement des micro-organismes permet une identification rapide et directe des micro-organismes présents.

La détection des anticorps permet de mettre en évidence la réaction de l'hôte au micro-organisme.

Les virus sont détectés directement (microscope électronique), cultivés avec détection des antigènes et des anticorps. Les techniques de biologie moléculaire sont également utiles et très spécialisées révélant le génome viral.

Transmission des maladies infectieuses

Un agent infectieux peut se transmettre par contact direct ou indirect.

Transmission directe

Le mode de transmission directe peut être :

■ féco-oral d'où l'intérêt du lavage des mains ;

■ aérien par les gouttelettes de Pflügge ;

■ génital (maladie sexuellement transmissible) ;

■ périnatal (pendant l'accouchement) ;

■ placentaire (in utero) ;

■ cutané.

Par pénétration directe lors de plaies, piqûres, blessures.

Transmission indirecte

La transmission indirecte s'effectue par :

■ les aliments ou l'eau de boisson ;

■ des objets contaminés ;

■ le contact de la peau (mains souillées) ;

■ des vecteurs (arthropodes : malaria ; tiques : maladie de Lyme).

La source primaire d'infection est le lieu où l'agent infectieux se multiplie.

Les sources secondaires sont des intermédiaires (objet, matériel, mains, hôte intermédiaire) qui transmettent l'infection.

Maladies infectieuses

Elles sont dues à ces organismes de petite taille : les micro-organismes qui sont extrêmement nombreux et présents partout dans l'air, l'eau, la terre, les aliments et en tant que micro-organismes commensaux sur les individus.

Les animaux et les êtres humains vivent en contact permanent avec des milliers de micro-organismes. Ils sont très nombreux sur la peau, la cavité buccale, les voies digestives et respiratoires, l'appareil génital. Ils constituent la flore normale de ces lieux, parfois appelée flore résidente normale.

Cette flore peut être transitoire, de quelques minutes, quelques heures ou quelques jours en cas de contact avec certains micro-organismes.

Lorsque l'un de ces micro-organismes envahit et se multiplie, il entraîne une maladie infectieuse. Un petit nombre de micro-organismes est capable de causer ces maladies infectieuses.

Il existe une interaction permanente de l'être vivant et des micro-organismes liée à des facteurs microbiens et à des mécanismes de défense de l'hôte.

Mécanismes de défense

Des barrières naturelles non spécifiques existent. En première ligne, il s'agit de barrières anatomiques : peau, muqueuses. Ces barrières peuvent êtres franchies en cas d'effraction, de cathétérisme ou d'injection. Une pénétration peut exister en dehors d'effraction (papillomavirus).

D'autres barrières existent : les sécrétions antimicrobiennes, le mucus au niveau respiratoire et génital, les larmes qui contiennent des lysozymes, le liquide prostatique.

Des mécanismes d'élimination permanente sont présents :

■ mécaniques : toux, cils des muqueuses respiratoires qui évacuent par leurs mouvements actifs les éventuels germes ;

■ chimique : acide gastrique qui détruit les germes au niveau du tube digestif ;

■ des barrières plus actives et spécifiques existent au niveau des tissus et du sang : les macrophages et les histiocytes.

Lors de la pénétration de micro-organismes, des réponses immunitaires non spécifiques surviennent dont l'effet est la destruction de ces micro-organismes : il s'agit des cytokines provenant des macrophages et des histiocytes activés. Elles sont nombreuses : interleukine, tumor necrosis factor (TNF), interféron…

Ces cytokines ne sont pas spécifiques de l'agent microbien incriminé. Elles jouent un rôle important dans la phase aiguë de l'inflammation : congestion, fièvre, œdème.

Une réponse immunitaire spécifique est développée en réponse à l'agression des micro-organismes avec développement d'anticorps qui sont des immunoglobulines.

Leur action aboutit à la destruction de l'agent infectieux.

Physiopathologie de l'infection

Les toxines sont libérées par les micro-organismes pathogènes. Ces toxines peuvent aggraver ou être totalement responsables du processus pathologique : botulisme, tétanos, diphtérie.

Les facteurs de virulence sont très variables : protéine bactérienne, capsule antiphagocytaire, adhésion microbienne. De nombreux facteurs sont encore inconnus notamment dans le cas des infections virales.

Clinique des infections

L'infection générale se traduit souvent par une fièvre. Dans certains cas, la réaction peut être inversée avec hypothermie notamment lors d'infection chez les très jeunes enfants, les vieillards, les éthyliques…

La réaction biologique consiste en une hyperleucocytose, une anémie, une coagulation intravasculaire disséminée, notamment plus importante en cas de germes Gram négatif (hémorragie, thrombose).

Une thrombopénie (diminution des plaquettes) est fréquente ainsi que des troubles cardiaques, respiratoires, rénaux, hépatiques et neurologiques.

Hygiène et prévention

La réglementation prévoit la déclaration obligatoire de nombreuses maladies infectieuses contagieuses (Code de la santé publique).

Cette déclaration à l'agence régionale de santé (ARS) et à l'Institut national de veille sanitaire (InVS) permet de mettre en œuvre des moyens adaptés afin d'empêcher la dissémination de la maladie :

■ l'isolement de la zone d'infection, et donc éventuellement du malade, s'impose. Dans certains cas, la quarantaine est l'isolement d'une personne saine ayant été au contact d'une source d'infection afin de s'assurer lors de cette surveillance qu'elle n'a pas été contaminée et qu'elle n'est donc pas potentiellement dangereuse ;

■ la stérilisation est l'élimination de tout micro-organisme ou virus qui pourrait se trouver sur ou dans un matériel ou une préparation. On utilise :

• la chaleur sèche : 180 °C 30 minutes ou 160 °C 120 minutes,

• la chaleur humide : 120 °C 15 minutes à 202 kPa ou 134 °C 3 minutes à 303 kPa,

• l'ionisation par rayons gamma peut également être utilisée ainsi que certains produits chimiques (eau de Javel, hypochlorite, formol, glutaraldéhyde…) ;

■ la désinfection consiste à éliminer les agents pathogènes des mains, de la peau ou d'un objet par des techniques chimiques : détergents, alcools, phénol, formol ou produits halogénés (iode) ;

■ l'asepsie englobe tout ce qui empêche la contamination d'objets ou de plaies.

Les prions sont très résistants et nécessitent un traitement prolongé par la chaleur et l'utilisation d'acide (acide formique). Ils résistent en effet au formol et à l'eau de Javel.

Les liquides peuvent être stérilisés par filtration (ultrafiltration) utilisant des filtres à très fins pores ne laissant pas passer les bactéries et les virus.

Hépatites virales

Ce sont des affections caractérisées par une atteinte du parenchyme hépatique. Très fréquentes, elles ont comme origine différents virus.

Hépatite A

L'hépatite A, due au virus de l'hépatite A ou VHA (à ARN), a une transmission féco-orale par absorption d'eau ou d'aliments contaminés. L'incubation est de 2 à 6 semaines, la maladie est asymptomatique dans 90 % des cas. Une vaccination permet sa prévention (voyage dans les pays à risque).

Hépatite B

L'hépatite B est secondaire au virus de l'hépatite B ou VHB (à ADN), qui porte des antigènes HBC et HBE et un antigène de surface AGHB1. La transmission se fait par le sang et éventuellement le sperme : toxicomanie, piercing, tatouage, intervention, piqûre du personnel de santé, du thanatopracteur. Les sécrétions vaginales peuvent également être contaminantes.

L'incubation est de 6 semaines à 6 mois. L'évolution est variable : hépatite avec ictère dans 10 % des cas, hépatite fulminante pouvant conduire au décès dans 1 cas pour 1000. Cinq pour cent des contaminés développent une hépatite chronique pouvant aboutir à une cirrhose et/ou à un cancer du foie.

La prévention est la protection lors de toute manipulation à risque et la vaccination dont l'efficacité peut persister pendant 5 à 10 ans environ.

Hépatite C

L'hépatite C est due au virus de l'hépatite C ou VHC (à ARN). Sa transmission est comparable à celle de l'hépatite B. L'incubation est de 15 jours à 5 mois. Les risques de cirrhose et de cancer sont les mêmes que pour l'hépatite B.

La prévention doit être rigoureuse par toutes les méthodes de protection utilisables. Un traitement est depuis peu disponible.

Hépatite D

L'hépatite D est due au virus de l'hépatite D ou VHD (virus à ARN). Elle est comparable à l'hépatite B pour sa transmission et son évolution.

Hépatite E

L'hépatite E est due au virus de l'hépatite E ou VHE (à ARN). L'infection se produit par transmission féco-orale comme l'hépatite A. Elle est très rare en France et habituellement bénigne.

Hépatite G

L'hépatite G, de découverte récente, est due au virus GBV-C. Elle est mal connue, de transmission équivalente aux hépatites B et C.

Complications des hépatites virales

L'hépatite fulminante observée dans 1 % des cas d'hépatite aiguë aboutit à une destruction parenchymateuse hépatique, au coma hépatique et au décès dans 80 % des cas.

Les hépatites chroniques sont des hépatites dont la durée d'évolution dépasse 1 mois.

L'hépatite C active est grave, caractérisée par une inflammation, une nécrose et une fibrose évoluant vers la cirrhose.

Le carcinome hépatocellulaire survient 10 à 30 ans après le début de l'infection chronique par le virus des hépatites B, C ou G.

Risques d'exposition au sang

Accident d'exposition au sang (AES)

Il est défini, par l'arrêté du 10 juillet 2013 (ETST1314972A), comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur une muqueuse (œil…) ou une peau lésée. Sont assimilés aux AES les accidents impliquant tous les liquides biologiques.

Les AES doivent être prévenus avec vigilance, car ils exposent à la transmission d'agents infectieux.

Il s'agit essentiellement des hépatites B, C ou G et du VIH.

La transmission du prion (maladie de Creutzfeldt-Jakob) semble peu fréquente en cas d'exposition au sang. Sa transmission est essentiellement liée au contact avec les tissus nerveux contaminés.

Les autres micro-organismes peuvent également être transmis lors d'accident d'exposition au sang. Il s'agit d'éventualité très rare.

Il est difficile de connaître la durée de survie exacte des virus au niveau du sang après le décès d'une personne. Il a cependant été montré que les virus des hépatites sont résistants sans doute plusieurs jours. Il en est de même du VIH.

Conduite à tenir en cas d'AES

1. Immédiate :

– en cas de piqûre, coupure, peau lésée : ne pas faire saigner la blessure, nettoyer immédiatement à l'eau et au savon, puis désinfecter pendant au moins 5 minutes avec un dérivé chloré (eau de Javel à 2,6 % de chlore diluée au 1/5e ou Dakin®) ;

– en cas de projection sur muqueuse : rincer au moins 5 minutes au sérum physiologique ou à l'eau.

2. Évaluation du risque :

– au mieux évaluation dans les 4 heures suivant l'accident suivi d'un traitement prophylactique. Cela nécessite une prise en charge en milieu médical spécialisé ;

– la recherche du statut sérologique du patient source est plus ou moins difficile en matière de thanatopraxie.

Lorsque le malade source est connu comme séronégatif pour le VIH, une surveillance biologique apparaît inutile.

Si le patient source est séropositif ou de statut inconnu – cas fréquent en matière de thanatopraxie –, une sérologie doit être réalisée avant le 8e jour qui a suivi l'accident d'exposition, suivie de tests de dépistage aux 1er et 3e mois si la personne exposée n'a pas eu de traitement prophylactique ou aux 2e et 4e mois si elle a bénéficié d'un tel traitement.

Prévention des hépatites

Pour le VHC, quel que soit le statut du patient source, il faut effectuer une recherche sérologique. Une éventuelle séroconversion est une indication au traitement anti-VHC.

Si une hépatite C aiguë se déclare après l'accident d'exposition au sang, un traitement par antiviral est préconisé pendant 3 mois.

En matière d'hépatite B, la vaccination étant obligatoire, il n'existe pas de suivi nécessaire.

Il est indispensable de consulter un service spécialisé en maladies infectieuses afin d'assurer le meilleur suivi possible en cas d'AES, les modalités évoluant avec les progrès diagnostiques et thérapeutiques.

Prévention des accidents d'exposition au sang

Les accidents ont un risque variable selon la profondeur de la blessure, la quantité de sang impliquée dans l'accident et la charge virale présente au niveau du sang contaminant.

La prévention consiste à respecter les règles suivantes :

■ la vaccination contre l'hépatite B ;

■ le respect des précautions générales d'hygiène et l'utilisation d'un matériel adapté ;

■ l'information et la formation des personnels prévues dans les textes ;

■ le port de gants systématique, associé à la mise en place de pansement en cas de lésion cutanée préexistante. Le changement des gants est systématique entre deux activités ;

■ le lavage des mains également obligatoire. Il peut être remplacé par l'utilisation d'une substance hydro-alcoolique agréée ;

■ le port de surblouse, combinaison, lunettes et masque anti-projection est impératif ;

■ l'utilisation de matériel piquant ou tranchant doit faire privilégier l'utilisation de matériel de sécurité ;

■ l'utilisation de matériel à usage unique doit être privilégiée ;

■ il ne faut jamais recapuchonner les aiguilles utilisées, ne jamais laisser du matériel souillé sur les lieux de travail ;

■ avoir à disposition immédiate les conteneurs adéquats d'élimination des objets coupants ou tranchants ;

■ les surfaces de travail et le matériel doivent être nettoyés et décontaminés ;

■ le transport de tout prélèvement et matériel souillé doit être effectué dans un emballage étanche, fermé, conforme aux normes ;

■ les déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) doivent être éliminés (art. R. 44-2, Code de la santé publique, n° 267 du 18 novembre 1997) après collection dans des emballages à usage unique ; ils doivent être, après usage, fermés définitivement :

• ces déchets doivent être incinérés ou prétraités par des appareils de désinfection. La durée de stockage avant incinération ou traitement par désinfection ne doit pas excéder 3 mois si la quantité est inférieure ou égale à 5 kg/mois ou à 7 jours si la quantité produite est comprise entre 5 kg/mois et 100 kg/semaine,

• la congélation des DASRI ou leur réduction de volume sont interdites,

• les prestataires de service de destruction doivent être agréés. Il doit exister un suivi avec traçabilité de l'ensemble de ces déchets.

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une dégénérescence du système nerveux central due à une protéine anormale, le prion.

L'incubation est très longue (plusieurs années habituellement) avant l'apparition de troubles de l'équilibre et de la sensibilité puis d'une démence. L'évolution est fatale au bout d'environ 1 an.

Il existe plusieurs causes de la maladie : certains cas sont dits sporadiques, leur origine étant inconnue ; il existe des cas apparemment héréditaires et des contaminations iatrogéniques notamment après certaines interventions ou utilisation d'hormones extractives humaines (affaire de l'hormone de croissance). Certaines greffes de tissus cérébraux provenant de donneurs malades peuvent également entraîner la maladie.

On appelle nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob une encéphalopathie spongiforme vraisemblablement causée par l'ingestion de produits bovins infectés (vache folle). Cette nouvelle maladie est apparue en 1985.

La contamination semble pouvoir se faire par le sang, mais il n'existe pas de cas humain décrit. Elle se fait essentiellement par les tissus nerveux : cerveau, rétine, nerf optique, moelle épinière ainsi que par les tissus lymphoïdes (amygdales, rate, ganglions lymphatiques).

L'inactivation et la destruction du prion nécessitent l'utilisation d'autoclavage à très haute température, d'oxydation, de traitement par l'urée ou par la soude.

La prévention souligne l'impérieuse nécessité d'une protection parfaite des opérateurs.

VIH : virus, transmission

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), lorsqu'il pénètre dans le corps, infecte, détruit les cellules et s'y multiplie.

Les conséquences principales sont une diminution importante de l'immunité, ce qui entraîne des maladies opportunistes souvent très graves essentiellement infectieuses.

Ce sont essentiellement les lymphocytes CD4 (ou T4) qui sont détruits par le virus du Sida.

Au début de l'infection, l'organisme peut lutter par destruction des virus par fabrication de lymphocytes CD4. C'est au bout de quelques années que ce renouvellement lymphocytaire est moins important que sa destruction, entraînant des troubles d'immunodéficience.

Le nombre de personnes contaminées par le VIH serait supérieur à 40 millions dans le monde entraînant 2 millions de décès.

En France, on estime qu'il existe environ 120 000 personnes contaminées et 6000 nouveaux cas survenant chaque année.

Les modes de transmission du VIH sont :

■ essentiellement les rapports sexuels non protégés avec pénétration ;

■ les échanges sanguins (partage de matériel d'injection lors d'usage de drogue, piqûre accidentelle, transfusion de sang avant 1985) ;

■ la transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou l'allaitement ;

■ exceptionnellement, la transmission par des contacts sexuels sans pénétration ou par de simples blessures.

Des cas ont été décrits de contamination lors de séance d'acupuncture, de tatouage, de piercing, soulignant les problèmes de prévention et d'hygiène nécessaires pour ces interventions.

En cas d'exposition, un traitement préventif peut être administré diminuant le risque de contamination. Ces antirétroviraux sont pris pendant 4 semaines sous surveillance médicale.

La prévention par des mesures de protection et d'hygiène est indispensable. Elle doit être systématique, quel que soit le cas traité, seule possibilité de diminuer au maximum les risques de contamination.

CHAPITRE 4

Médecine légale

PLAN DU CHAPITRE

■ Justice et police

• Rôle de la justice

• Organisation de la police et de la gendarmerie

■ Organisation des professions de santé

• Administration sanitaire et sociale

• Grandes directions centrales

• Professions médicales et professions paramédicales

■ Législation de la mort, prélèvements, autopsies, don du corps

• Certificats de décès

• Levée de corps

• Autopsie – don du corps

■ Mort : signes, datation

• Arrêt des fonctions vitales

• Détermination du moment de la mort

■ Classification des décès : morts violentes, morts suspectes, morts subites

• Épidémiologie

• Mécanismes de la mort violente

• Mort subite

■ Asphyxies mécaniques – noyades

• Asphyxies : définition, causes

• Conséquences des asphyxies

• Signes des asphyxies

• Types d'asphyxies mécaniques

■ Blessures

• Contusions

• Plaies

• Brûlures

• Blessures par projectiles d'armes à feu

■ Suicide

• Définitions

• Épidémiologie

• Mode opératoire

• Diagnostic médico-légal

• Prévention du suicide

• Répression

Justice et police

Rôle de la justice

Définition

C'est l'organisation qui, dans un État, fait régner et respecter le droit positif, la légalité.

Dans notre démocratie, la justice est une mission fondamentale de l'État. La constitution affirme son indépendance du pouvoir exécutif (gouvernement) et du pouvoir législatif (Parlement).

Depuis l'époque révolutionnaire, ce principe fondamental de séparation des pouvoirs législatif, exécutif et judiciaire existe.

Nul ne peut faire justice lui-même. La justice est un service public qui est rendu au nom du peuple français.

Elle repose sur un droit essentiellement écrit émanant de diverses sources. Le législateur vote les lois : Assemblée nationale et Sénat.

L'exécutif (le gouvernement) est chargé de leur exécution.

La justice veille à leur application.

Sources du droit

Elles sont nombreuses, essentiellement écrites :

■ la Constitution de la Ve République de 1958 ;

■ les lois votées par les députés et les sénateurs ;

■ les règlements de l'autorité administrative : décrets, arrêtés ;

■ les conventions et traités internationaux ratifiés par la France ;

■ le droit communautaire et européen ;

■ la jurisprudence, c'est-à-dire les décisions de justice rendues par les tribunaux et les cours qui appliquent une règle de droit à des situations particulières.

Principes de la justice

La justice, service public, est :

■ étatique et indépendante ;

■ gratuite. Cette gratuité ne signifie pas que le justiciable n'a rien à débourser : les honoraires des professions libérales (auxiliaires de justice, avocats…) sont à sa charge. Les personnes sans ressources ou aux ressources modestes peuvent bénéficier de l'aide juridictionnelle ;

■ publique : les décisions de justice sont publiques (sauf exceptions si des mineurs sont en causes ou sur demande express), la justice rendant ses avis au nom du peuple français ;

■ indépendante et neutre ;

■ fixe et permanente : le service de la justice est assuré de façon continue, permanente y compris les jours fériés et les dimanches pour une intervention urgente. La justice est fixe : les tribunaux et les cours sont établis en un lieu fixe où le justiciable peut s'adresser.

Il existe toujours un double degré de juridiction : le justiciable peut contester une décision de justice devant une nouvelle juridiction, ce recours se nomme l'appel.

Les décisions de justice sont motivées. Toute personne a le droit d'être jugée de manière équitable, le juge étant indépendant et impartial.

Les dysfonctionnements, rares, entraînent la responsabilité de l'État : indemnisation, révision de procès, etc.

Organisation de la justice

On distingue l'ordre judiciaire et l'ordre administratif.

Ordre judiciaire

Il règle les litiges entre les personnes et sanctionne les atteintes contre les personnes, les biens ou la société. Lorsque les personnes soupçonnées d'infraction sont jugées, elles le sont par les juridictions pénales (répressives). Les juridictions qui n'infligent pas de peine mais tranchent un conflit d'intérêt sont les juridictions civiles. Certaines affaires sont examinées par des tribunaux spécialisés : conseils des prud'hommes, etc.

Le tableau 4.1 résume les différentes juridictions de l'ordre judiciaire. Le contrôle est effectué par la Cour de cassation qui vérifie l'application correcte de la loi.

Tableau 4.1

Juridictions de l'ordre judiciaire

Ordre administratif

Les juridictions administratives traitent des litiges qui surviennent entre les usagers et les pouvoirs publics, c'est-à-dire les administrations de l'État, les régions et départements (tableau 4.2).

Tableau 4.2

Juridictions de l'ordre administratif

Des juridictions spécialisées existent : commission de recours des réfugiés, commission départementale d'aide sociale, section disciplinaire des ordres professionnels, commission d'indemnisation des rapatriés.

L'appel, deuxième degré de la juridiction, est constitué par les cours administratives d'appel.

Le contrôle est effectué par le conseil d'État qui vérifie que les cours administratives d'appel ont correctement appliqué la loi.

Acteurs de la justice

L'organisation générale de la justice est confiée à des magistrats. Ceux-ci sont assistés par des greffiers. Ce sont des fonctionnaires de l'État.

D'autres acteurs sont des auxiliaires de justice qui exercent le plus souvent une profession libérale comme les avocats ou les huissiers de justice.

Magistrats

On distingue :

■ les magistrats du parquet, ou Ministère public, que constituent le procureur général, les avocats généraux, le procureur et ses substituts. Ils défendent la société, poursuivent les auteurs d'infractions, donnent leur avis sur les litiges, poursuivent les délinquants devant les juridictions, dirigent la police judiciaire, proposent les peines. Ils sont sous l'autorité du ministre de la Justice mais sont individuellement libres ;

■ les magistrats du siège – président, vice-président, conseiller, juge – prononcent les jugements. Ils sont indépendants et inamovibles ;

■ le juge d'instruction est un magistrat chargé de rassembler l'ensemble des éléments d'une infraction pour permettre le jugement de son auteur. Il recueille les éléments positifs et négatifs (il instruit à charge et à décharge) ;

■ le juge d'instance statue sur les conflits de nature civile qui naissent entre les particuliers ;

■ le juge des enfants est spécialisé dans les problèmes de l'enfance et de l'adolescence ;

■ le juge aux affaires familiales est un juge du tribunal de grande instance, délégué par le président aux affaires de la famille. Il est compétent pour les procédures de divorce, de séparation, l'attribution et l'exercice de l'autorité parentale, l'attribution des prénoms, des procédures de changement de prénoms… ;

■ le juge de proximité statue à juge unique. Il connaît les litiges civils de la vie quotidienne d'un montant limité à 4 000 euros et statue sur les petites infractions aux règles de la vie en société.

Auxiliaires de justice

Les auxiliaires de justice participent et aide à la mission de la justice :

■ les avocats conseillent, défendent, assistent leurs clients et plaident ;

■ les huissiers notifient les exploits, dressent les procès-verbaux de constat (adultère…), exécutent les décisions de justice (saisie…) ;

■ les experts assistent ponctuellement, pour des questions techniques, les magistrats en répondant à des questions qui leur sont posées ;

■ les médecins légistes agissent souvent en tant qu'experts dans toutes les matières médicales et notamment les constats de violence, les autopsies, les examens techniques spécialisés ;

■ les policiers et gendarmes, officiers de police judiciaire, sont chargés des enquêtes sous l'autorité du procureur de la République.

Juridictions professionnelles

Pour les médecins, c'est le conseil régional de l'Ordre des médecins qui jugent des infractions éventuelles au code de déontologie.

La plupart des professions libérales (avocats, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes…) disposent d'un ordre et d'une juridiction professionnelle.

Infraction

Une infraction est un comportement réprimé car interdit par la loi pénale et sanctionné par une peine prévue par cette loi.

On distingue trois catégories d'infractions selon leur gravité : contravention, délit, crime.

Contravention

La contravention est une infraction jugée par le tribunal de police. La sanction est une amende et ou une peine privative ou restrictive de droits (suspension du permis de conduire, interdiction de chéquier, obligation de stages de citoyenneté…). Il existe cinq classes de contravention.

Délit

Le délit est une infraction jugée par le tribunal correctionnel. La peine d'emprisonnement encourue est de 10 ans maximum, l'amende encourue est au minimum de 3 750 euros.

Crime

Le crime est une infraction jugée par une cour d'assises. La peine encourue est supérieure à 10 ans d'emprisonnement et une amende de 75 000 euros au moins (exemple : proxénétisme, torture, homicide, esclavage, viol).

Prescription

La prescription, c'est-à-dire la durée au-delà de laquelle la poursuite n'est plus possible, est de 1 an pour la contravention, 3 ans pour le délit et 10 ans pour le crime.

En matière de violences sexuelles, la prescription est repoussée et débute au-delà de la majorité légale.

Il n'y a pas de prescription pour les crimes contre l'humanité.

Garde à vue

C'est la situation de privation de liberté d'une personne suspectée d'avoir commis ou tenté de commettre une infraction punie d'une peine d'emprisonnement. Cette personne est gardée par les forces de police ou de gendarmerie dans le cadre de l'enquête. Sa durée est strictement limitée : 24 heures avec possibilité de prolongation de 24 heures supplémentaires sur autorisation écrite du procureur de la République ou d'un juge d'instruction ; 4 jours maximum en cas de banditisme, proxénétisme, trafic de stupéfiants, terrorisme ; 6 jours pour les besoins d'une enquête relative au terrorisme lorsqu'il y a un risque d'actes de terrorisme.

La personne gardée à vue a le droit : à l'information de ses droits dans une langue qu'elle comprend, éventuellement à l'aide d'un interprète ; de faire prévenir son entourage ; à un examen médical ; à l'assistance d'un avocat.

Perquisitions et saisies

Une perquisition est une mesure d'enquête visant à rechercher des éléments de preuve d'une infraction au domicile d'un suspect. Il peut s'agir de documents, d'objets ou de données informatiques.

Dans le cadre d'une enquête préliminaire, la perquisition n'est pas coercitive, il faut le consentement de la personne perquisitionnée avant toute intervention. Dans le cadre d'une enquête de flagrance, la perquisition peut se faire sans l'accord de la personne visée. Il en est de même dans le cadre d'une instruction par une commission rogatoire. La perquisition ne peut débuter qu'entre 6 h 00 et 21 h 00, elle peut toutefois se poursuivre la nuit.

Enquête de police

On distingue l'enquête préliminaire, qui est mise en œuvre pour toutes les infractions, soit à l'initiative de l'officier de police judiciaire après avoir informé le procureur de la République, soit sur demande du procureur de la République, et l'enquête de flagrance, qui est mise en œuvre pour les infractions en cours ou venant de se produire. C'est une réaction rapide qui permet de mettre fin aux troubles et de conserver les preuves.

Instruction

C'est la phase durant laquelle le juge d'instruction rassemble les preuves afin de vérifier si l'infraction est réellement constituée. Elle précède et permet le jugement. Le juge d'instruction diligente son enquête uniquement sur les faits pour lesquels il est saisi. Il instruit à charge et à décharge dans un délai raisonnable, procède à l'audition de toute personne utile, fait comparaître les témoins éventuellement par la force publique, peut mettre en examen toute personne à l'encontre de laquelle il existe des indices graves ou concordants. Il entend les parties civiles et les mis en examen, il désigne les experts, il procède à des perquisitions et des saisies, il ordonne des écoutes téléphoniques, de sonorisation…

Témoin

Est témoin toute personne qui expose à la justice des faits dont elle a connaissance. Le témoin, s'il fait une déposition mensongère, s'expose à des poursuites pénales pour faux témoignage.

Le témoin assisté est une personne visée par une plainte, mise en cause ou poursuivie par le parquet contre laquelle il existe de simples indices insuffisants pour la mise en examen.

Organisation de la police et de la gendarmerie

La sûreté fait partie des droits inaliénables et imprescriptibles de l'homme. La garantie des droits de l'homme et du citoyen nécessite une force publique instituée pour l'avantage de tous et non pour l'utilité particulière de ceux auxquels elle est confiée (Déclaration des droits de l'homme de 1789 reprise dans la Constitution française).

La sécurité et la paix publique consistent à assurer la protection des personnes et des biens, à empêcher les troubles de l'ordre public, la délinquance, en faisant respecter les lois.

La police judiciaire, sous le contrôle de la justice, recherche et constate les infractions pénales, leurs auteurs, arrête et défère ceux-ci aux autorités judiciaires.

Le renseignement et l'information sont des missions de police qui informent les autorités gouvernementales afin de prévenir toute menace qui pourrait atteindre les institutions, troubler l'ordre public ou les intérêts du pays.

Les missions de police sont ainsi actuellement :

■ la sécurité des personnes, des biens et des institutions ;

■ la maîtrise des flux migratoires, la lutte contre le travail clandestin ;

■ la lutte contre la criminalité, la grande délinquance, la drogue ;

■ la protection contre les menaces extérieures et le terrorisme ;

■ le maintien de l'ordre public.

Trois structures coexistent en matière de police et sont complémentaires : la gendarmerie nationale, la police nationale et la police municipale.

Gendarmerie nationale

Force de police à statut militaire sous l'autorité du ministre de l'Intérieur et dirigée par la Direction générale de la gendarmerie nationale (DGGN). la gendarmerie est plus habituellement chargée des zones rurales (la police étant presque exclusivement urbaine).

La gendarmerie assure des missions variées :

■ administrative : maintien de l'ordre, assistance et secours, circulation routière, police administrative ;

■ judiciaire : recherche des auteurs d'infractions, enquêtes judiciaires ;

■ militaires : police militaire, missions extérieures.

L'intégration au ministère de l'Intérieur ne modifie pas le statut de militaire des gendarmes.

La gendarmerie comprend environ 100 000 personnes réparties en officiers, sous-officiers, personnels civils et personnels de réserve.

Elle est organisée en :

■ gendarmerie départementale ;

■ gendarmerie mobile ;

■ Garde républicaine.

La gendarmerie départementale, constituée en brigades, est au contact de la population. Elle assure des missions de police administrative et judiciaire, d'assistance et de secours. Les brigades sont regroupées en régions.

Des unités spécialisées s'ajoutent à ces brigades :

■ pelotons de surveillance et d'interventions qui peuvent renforcer les brigades ;

■ unités motorisées (route, transport, escorte…) ;

■ unités de recherche : brigades de recherche et sections de recherche très spécialisées en police judiciaire ;

■ brigades départementales de renseignements et d'investigations judiciaires spécialisées dans toutes les investigations techniques.

Les unités de la gendarmerie mobile sont essentiellement chargées du maintien de l'ordre.

Des unités sont très spécialisées :

■ unité cynophile ;

■ section aérienne ;

■ gendarmerie de haute montagne ;

■ brigade nautique et fluviale ;

■ groupe d'interventions de la gendarmerie nationale (GIGN) ;

■ groupe spéléologue ;

■ Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale (IRCGN) : équivalent à la police technique et scientifique, identification ;

■ système d'information et de télécommunications ;

■ gendarmerie maritime ;

■ gendarmerie de l'air ;

■ gendarmerie des transports aériens ;

■ gendarmerie de l'armement ;

■ gendarmerie de la sécurité des armements nucléaires ;

■ gendarmerie d'outre-mer.

La Garde républicaine est chargée des missions de sécurité et de parade des hautes autorités de l'État et des institutions, c'est la seule force armée autorisée dans les palais nationaux (palais de l'Élysée, Sénat, Assemblée nationale, hôtel de Matignon, ministères).

Police nationale

Organisation

La police nationale est sous l'autorité d'un directeur général de la police nationale (DGPN). Le ministère de l'Intérieur comporte de nombreux services :

■ Direction de l'administration de la police nationale ;

■ Inspection générale de la police nationale (IGPN) ;

■ Direction centrale de la police judiciaire (DCPJ) ;

■ Direction générale de la sécurité intérieure (DGSI) renseignement, contre-espionnage ;

■ Direction centrale de la sécurité publique (DSP) ;

■ Direction centrale de la police aux frontières (DCPAF) ;

■ Direction centrale de la formation ;

■ Direction centrale des compagnies républicaines de sécurité (DCCRS) ;

■ Direction de la coopération internationale (DCI) ;

■ Direction générale de la sécurité civile ;

■ Service de la protection (SDLP) des hautes personnalités ;

■ Préfecture de police qui assure la sécurité à Paris.

Des unités spécialisées existent :

■ mission de lutte antidrogue ;

■ unité de coordination antiterroriste ;

■ unité de recherche d'assistance et d'intervention et de dissuasion (RAID) ;

■ délégation aux victimes ;

■ unité de coordination de la sécurité dans les transports en commun.

Police judiciaire

Elle comprend environ 4400 personnes réparties en :

■ services centraux, dont la police technique et scientifique. Celle-ci est constituée de l'institut national de la police scientifique (INPS) qui regroupe les six laboratoires de police (Lille, Lyon, Marseille, Paris, Toulouse et le laboratoire de toxicologie de la préfecture de police de Paris) ;

■ un service central de police technique et scientfique situé à Eculy ;

■ tous les services territoriaux.

La police judiciaire est chargée des investigations concernant les infractions à la loi pénale afin de rassembler les preuves et de rechercher les auteurs.

L'officier de police judiciaire (OPJ) spécialement habilité (qui peut être policier ou gendarme) peut :

■ constater toute infraction par procès-verbal ;

■ recevoir les plaintes et dénonciations ;

■ procéder à des enquêtes préliminaires ou de flagrance ;

■ exécuter les commissions rogatoires dans le cadre d'une instruction.

Le maire d'une ville est officier de police judiciaire pendant le temps de son mandat et dans sa ville.

L'adjoint de police judiciaire (APJ) seconde l'officier de police judiciaire. Il ne peut pas décider d'une garde à vue.

Police municipale

De création relativement récente, la police municipale est sous l'autorité du maire.

Le policier municipal est chargé d'assurer l'exécution des arrêtés du maire et de constater les contraventions à ces arrêtés.

Il peut aussi constater les infractions au Code de la route et d'autres infractions fixées limitativement par décret dès lors qu'elles ne nécessitent pas d'enquête.

Il ne peut pas constater les atteintes aux personnes.

L'intervention de la police municipale se fait en coordination avec la police nationale ou la gendarmerie.

La police municipale est sous le contrôle du ministère de l'Intérieur. L'agrément du procureur et du préfet est obligatoire pour l'exercice.

Il y a environ 18 000 policiers municipaux en France.

Organisation des professions de santé

Administration sanitaire et sociale

Cette administration regroupe un ensemble de services complémentaires recouvrant la santé, la Sécurité sociale, l'action sociale, la famille, les personnes handicapées, les personnes âgées, les populations et les migrations, l'insertion sociale, la politique de la ville, l'économie solidaire et le droit des femmes.

Ces services sont actuellement regroupés en un ministère, le ministère des Affaires sociales, de la Santé et du Droit des femmes.

La répartition de ces services varie selon les gouvernements successifs. Les réformes itératives, nombreuses, n'ont pas simplifié l'organisation ; l'inflation des services, caractéristique très française, n'est pas toujours garantie d'efficacité et d'économies. La consultation des sites gouvernementaux est nécessaire pour suivre les modifications.

Les masses financières mises en jeu en matière de santé sont énormes.

Grandes directions centrales

Direction générale de la santé (DGS)

Elle a en charge les politiques de santé et la qualité du système de santé, la gestion des risques, la santé et la société et les produits de santé.

Elle comprend les services suivants :

■ Direction générale de l'offre de soins (DGOS) ;

■ Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) ;

■ Direction de la Sécurité sociale (DSS) ;

■ Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ;

■ Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS) ;

■ Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

En régions, les agences régionales de santé (ARS) organisent l'offre de soins.

Dispositif de sécurité sanitaire

Depuis un peu plus de 20 ans, un dispositif de sécurité sanitaire a été mis en place. Il comporte de nombreuses structures spécialisées :

■ Institut de veille sanitaire (InVS) qui a un rôle très important : maladies infectieuses, environnement, risques internationaux ;

■ Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation de l'environnement et du travail (ANSES) ;

■ Institut national du cancer (INCa) ;

■ Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;

■ Établissement français du sang (EFS) ;

■ Établissement français des greffes (EFG)

■ Agence de la biomédecine ;

■ Haute Autorité de santé (HAS) ;

■ Institut de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ;

■ Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).

Professions médicales et professions paramédicales

Les professions de santé comportent les professions médicales et les auxiliaires médicaux.

Toutes sont réglementées par le Code de santé publique dans sa IVe partie.

Le livre Ier traite des professions médicales : médecins, chirurgiens dentistes et sages-femmes.

Le livre II concerne les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie.

Le livre III concerne les auxiliaires médicaux qui sont au nombre de dix-sept :

■ infirmier(ère)s ;

■ masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues ;

■ ergothérapeutes et psychomotriciens ;

■ orthophonistes et orthoptistes ;

■ manipulateurs d'électroradiologie médicale ;

■ technicien de laboratoire médical ;

■ audioprothésistes, opticiens lunetiers ;

■ prothésistes et orthésistes pour l'appareillage des personnes handicapées ;

■ diététicien(ne)s ;

■ aides-soignants, auxiliaires de puériculture, ambulanciers.

Professions médicales

Toutes ces professions (médecins, chirurgiens dentistes et sages-femmes) sont strictement réglementées, elles comportent chacune un ordre professionnel et un code de déontologie.

Les textes précisent le domaine d'activité de ces trois professions et les actes auxquels elles sont autorisées.

L'exercice illégal de ces professions est un délit. Chacun des professionnels doit disposer d'une assurance en responsabilité civile. Les conseils de l'ordre de ces professions comportent des conseils départementaux chargés de la gestion de l'ensemble de la profession et des conseils régionaux chargés des problèmes disciplinaires.

L'art dentaire comporte le diagnostic et le traitement des maladies de la bouche, des dents et des maxillaires, congénitales ou acquises, réelles ou supposées.

Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l'exercice de l'art dentaire.

L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins post-natals en ce qui concerne la mère et l'enfant.

L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la participation aux consultations de planification familiale.

Elles ne peuvent employer que les instruments dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé. En cas d'accouchement dystocique ou de suites de couches pathologiques, elles doivent faire appeler un docteur en médecine.

Les sages-femmes ne peuvent prescrire que les examens ainsi que les médicaments nécessaires à l'exercice de leur profession (liste arrêtée par le ministre de la Santé).

Auxiliaires médicaux

Toutes ces professions comportent une formation spécialisée sanctionnée par un diplôme obligatoire, national, autorisant l'exercice. Des conditions sont précisées : enregistrement du diplôme, inscription sur une liste départementale, secret professionnel, exercice illégal.

Les professions d'infirmier(ère)s, masseurs kinésithérapeutes et pédicures podologues comportent un ordre professionnel et un code de déontologie.

Les autres professions d'auxiliaires médicaux font l'objet d'une liste de professionnels autorisés déposée au niveau des ARS.

L'exercice illégal est prévu et sanctionné pour les professions d'auxiliaires médicaux ; il l'est aussi pour les conseillers en génétique médicale, les préparateurs en pharmacie et les directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale.

Les psychologues ne sont pas considérés comme auxiliaires médicaux. Leur diplôme doit être enregistré.

Le titre de psychologue est réservé aux personnes titulaires de diplômes reconnus, mais l'exercice même de cette profession (pour l'essentiel non pris en charge par la Sécurité sociale) échappe à une réglementation stricte.

Les thanatopracteurs n'appartiennent pas, en 2016, aux professions de santé !

La liste des actes pouvant être pratiqués par chacune de ces professions est fixée par arrêté ou décret du ministre de la Santé.

Législation de la mort, prélèvements, autopsies, don du corps

Certificats de décès

Terminologie

Glossaire

■ Certificat de décès (formulaire bleu ou formulaire électronique) : il est établi par le médecin constatant le décès.

■ Déclaration de décès : elle est faite par toute personne ayant connaissance d'un décès (habituellement la famille) à la mairie, habituellement dans les 48 heures suivant le décès.

■ Acte de décès : pièce officielle d'état civil attestant du décès et marquant le jour de l'ouverture de la succession. Il est établi par la mairie.

■ Permis d'inhumer : autorisation réglementaire de procéder aux opérations funéraires, établie par l'officier d'état civil et jamais par un médecin. En cas d'enquête sur le décès, c'est le magistrat qui établit cette autorisation de pourvoir aux opérations funéraires, avec parfois certaines réserves (interdiction de crémation…). L'officier d'état civil ne délivre le permis d'inhumer et ne rédige l'acte de décès qu'après s'être assuré de l'authenticité du décès au moyen du certificat médical de décès.

Rédaction du certificat de décès

Il ne peut être rédigé que par un médecin qui constate le décès. C'est une obligation pour les médecins bien qu'aucune rétribution ne soit prévue, l'acte n'étant pas pris en charge par la Sécurité sociale. Cela entraîne parfois des difficultés, actuellement non résolues.

Il peut être rédigé sur formulaire papier ou sur le site Internet du Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) par voie électronique qui permet d'imprimer la partie administrative.

Un modèle (« vert ») est à utiliser pour les nourrissons décédés (de la naissance à 27 jours inclus), un autre modèle (« bleu ») au-delà de cet âge (fig. 4.1) :

FIG. 4.1  Certificat de décès.

Recto du certificat de décès utilisé après le 27e       jour de vie.

■ il est obligatoire pour l'état civil (il permet la délivrance du permis d'inhumer par l'officier d'état civil) ;

■ il est obligatoire pour obtenir les autorisations nécessaires à certaines opérations mortuaires (crémations, soins de conservation, transferts de corps) ;

■ il permet l'établissement de statistiques et de données épidémiologiques (âges, sexes, lieux de décès, pathologies…). Il participe ainsi au système d'alerte et de surveillance d'autant que les déclarations faites par voie informatique permettent un suivi en temps réel (partie inférieure « diagnostic anonyme » ; cette partie est transmise par informatique en cas de rédaction électronique et à l'ARS par la mairie pour les déclarations papier classiques) ;

■ il comporte notamment une case « Obstacle médico-légal : oui – non » permettant au médecin de le délivrer dans tous les cas (même lors d'un décès suspect ou violent).

La partie diagnostique inférieure, cachetée, respecte le secret professionnel. La transmission électronique est sécurisée.

Ce certificat, ou le formulaire imprimé, est remis à la famille ou aux proches, ou aux personnes s'occupant des obsèques.

Il est ensuite transmis à l'officier d'état civil du lieu du décès. Il permet la déclaration de décès. La partie supérieure, déclarative, doit être complètement remplie, compte tenu des rappels figurant au verso.

La partie administrative est imprimée en trois feuillets (en cas de déclaration informatique) reprenant les mentions du certificat bleu qui comporte trois feuillets auto-carbonés.

Ces trois exemplaires sont destinés :

■ à la mairie du lieu de décès (qui conserve ces formulaires 5 ans au minimum) ;

■ à la mairie du lieu d'implantation de la chambre funéraire où est déposé le corps ;

■ au gestionnaire de la chambre funéraire ; cet exemplaire devrait être communiqué au thanatopracteur intervenant.

Cette partie déclarative, qui comporte l'identité de la personne décédée, permet la mise à jour du répertoire national d'identification des personnes physiques (RNIPP).

Cas des nouveau-nés et nourrissons décédés jusqu'à 27 jours de vie

Plusieurs cas sont possibles :

■ enfant né vivant et viable (poids supérieur ou égal à 500 g et ou à partir de 22 semaines d'aménorrhée) : un médecin rédige un certificat de décès (vert ou électronique) spécial pour enfant jusqu'à 27 jours de vie ;

■ enfant né vivant mais non viable (moins de 500 g ou et moins de 22 semaines d'aménorrhée) et enfants mort-nés à l'exception des produits d'interruption volontaire de grossesse (IVG) et de fausses couches spontanées : le médecin rédige un certificat d'accouchement qui remplace le certificat de décès et permet l'établissement d'un acte d'enfant sans vie par l'officier d'état civil, autorisant les opérations funéraires.

Levée de corps

La levée de corps est, au sens classique, l'enlèvement du cadavre de la maison mortuaire et la cérémonie qui se déroule devant le cercueil. Au plan médico-légal, c'est l'examen initial du cadavre, dès sa découverte.

Il existe une grande variation régionale, voire locale, en matière de levée de corps médico-légale : inconnue dans certains grands centres, systématiques ailleurs, effectuée par le médecin autopsieur ou par un médecin non compétent car non formé, la levée de corps est prévue dans le Code de procédure pénale (art. 74) et dans le Code civil (art. 81). Elle est obligatoire.

Son intérêt dans le cadre de l'investigation est évident. De multiples exemples soulignent que la levée de corps doit être effectuée par un praticien compétent, au mieux assurant secondairement l'autopsie si elle est pratiquée, ou du moins appartenant à l'équipe médico-légale assurant l'ensemble des constatations.

La levée de corps comporte l'examen du corps lui-même, si possible sur les lieux de découverte, mais également celui, sous un angle médico-légal, de la scène ainsi que toutes les constatations techniques et les prélèvements utiles.

Cet ensemble de constatations peut être très riche et permet, en association avec les techniciens de scène de crime des services de police et de gendarmerie, une orientation utile de l'enquête. Une pratique systématique de ces levées de corps entraîne une économie d'investigations complémentaires importante.

Examen des lieux

L'examen de l'environnement du corps permet d'apporter de nombreux renseignements. Il doit être systématique, en association avec les services de police, et comporte un inventaire des objets, traces et taches entourant le cadavre. Cet examen apporte des éléments permettant de savoir si le corps a été ou s'est déplacé avant sa découverte. Il peut relever des éléments permettant l'identification de personnes impliquées (empreintes, taches, cheveux, objets divers). Il permet de confirmer les témoignages (déplacement de la victime attesté par l'existence de taches de sang). Il offre une orientation diagnostique : découverte de médicaments, de produits toxiques, de lettres, d'un environnement dangereux.

Examen du cadavre

Cet examen doit suivre un protocole rigoureux.

Un minimum de matériel est indispensable : système de prise de notes, schéma corporel, mètre et tests centimétriques, thermomètre digital à sonde, seringue et aiguille, écouvillons et lames, matériel de protection à usage unique (gants), fiches de recueil de renseignements. Cette dernière doit être soigneusement complétée.

Le corps est examiné en place, avant toute mobilisation, en tenant compte des modifications éventuellement apportées par les premiers intervenants : proches, secours, réanimateurs.

Il convient de noter soigneusement la posture, l'aspect, l'habillement, les liens éventuels, l'environnement proche.

Après les constatations policières et la prise de clichés, le corps est retourné et examiné. Dans la mesure du possible, cet examen est complet : recherche et description précise des lividités, de la rigidité, des pupilles, prise de température extérieure et corporelle, prélèvement d'humeur vitrée, ces éléments évoluant rapidement.

Lorsque les premières constatations n'évoquent pas une mort criminelle, le déshabillage peut avoir lieu sur place. Dans les cas contraires, il s'effectue à la morgue. Si des traces doivent être préservées, le déshabillage peut avoir lieu immédiatement avec prélèvement des vêtements par les services de police. Il n'existe pas de règle fixe.

Au niveau du corps, il convient de relever avec précision toutes les lésions présentes en utilisant les schémas corporels et la photographie.

Des prélèvements peuvent être effectués immédiatement, dès qu'une suspicion ou une possibilité d'agression sexuelle existe : écouvillonnages au niveau du vagin, de la bouche et de l'anus avant la prise de température rectale.

Un prélèvement de sang, voire d'urine, n'est utile que si l'autopsie n'est pas demandée.

Lors de la levée de corps, le diagnostic de cause de décès peut être évident, notamment dans la plupart des cas de mort violente. Le diagnostic des circonstances du décès est plus difficile : crime, suicide ou accident. L'environnement proche est alors fondamental : position de l'arme, tabouret basculé lors d'un suicide par pendaison, signes de lutte, de désordre et blessures multiples d'un homicide avec acharnement…

Il n'existe aucun protocole permettant de dégager des éléments précis de diagnostic. La seule règle est que ces constatations primaires sont absolument fondamentales, qu'elles doivent être très complètes, obsessionnelles et que c'est souvent elles qui permettent secondairement un diagnostic de certitude.

Autopsie – don du corps

Autopsie hospitalière dite scientifique

Des autopsies, souvent partielles, peuvent être pratiquées en milieu hospitalier à la demande des cliniciens des services où les malades sont décédés.

La législation applicable est celle des lois bioéthiques de 2004 qui sont reprises dans le Code de santé publique (L. 1232-1 à L. 1233-3).

Ces autopsies ne sont possibles qu'après établissement d'un constat de la mort qui oblige, en plus du certificat de décès classique, à établir un procès-verbal de constat de la mort.

Seuls des établissements agréés peuvent effectuer ces opérations.

Les médecins effectuant ces autopsies sont tenus de s'assurer de la meilleure restauration possible du corps après prélèvements.

Ces autopsies ne sont possibles que s'il n'existe pas d'opposition de la part du défunt. Cette opposition se manifeste par l'utilisation du registre national automatisé des refus de prélèvements d'organes. La consultation de ce registre est obligatoire avant tout prélèvement.

Il est également prévu l'obligation de s'assurer auprès des proches que le défunt n'était pas opposé à ces prélèvements. Il est également obligatoire d'avertir la famille des prélèvements effectués.

Elles ne sont pas possibles en cas de problème médico-légal, d'accident du travail, de pensions militaires.

Pour les mineurs ou les majeurs sous tutelle, le consentement écrit des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal est obligatoire.

Ces autopsies scientifiques sont devenues très peu nombreuses en raison des progrès des investigations (scanner, résonance magnétique…). Elles sont cependant encore particulièrement utiles pour préciser le diagnostic et l'effet des thérapeutiques.

Prélèvement d'organes à visée thérapeutique

Les lois bioéthiques précisent également les conditions de ces prélèvements destinés à une utilisation thérapeutique (transplantation, greffe).

Ces prélèvements sont possibles sur des personnes décédées présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant et sur des personnes dont le décès est constaté cliniquement mais qui restent assistées par une ventilation mécanique artificielle et conservent une fonction hémodynamique.

Des conditions strictes de contrôle de la mort cérébrale existent qui font l'objet d'un procès-verbal de constat de la mort.

Ces prélèvements ne peuvent pas se faire si la personne a manifesté son opposition de son vivant. La recherche d'opposition se fait par consultation du registre national automatisé (toute personne peut s'opposer par déclaration écrite) et par consultation des proches et de la famille. Si le décédé est mineur ou sous tutelle, le consentement écrit des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal est obligatoire.

De tels prélèvements à fins thérapeutiques peuvent être effectués sur des « corps médico-légaux » avec l'accord des magistrats.

Autopsie médico-légale ou judiciaire

Une autopsie judiciaire peut être ordonnée par un juge d'instruction ou par le procureur de la République (Code de procédure pénale, art. 60, 74, 77-1 et 156).

Aucune opposition n'est possible, ni de la part du défunt ni de celle de proches ou de la famille, pour quelque motif que ce soit.

Les articles 230-28 à 31 du Code de procédure pénale précisent :

■ l'autopsie judiciaire ne peut être pratiquée que par un médecin titulaire d'un diplôme attestant de sa formation en médecine légale ou d'un titre qui justifie sa compétence en médecine légale ;

■ sous réserve des nécessités de l'enquête, une information est donnée à la famille ;

■ le praticien doit s'assurer de la meilleure restauration du corps après autopsie ;

■ il ne peut être refusé aux proches qui le souhaitent un accès au corps avant mise en bière sauf pour des raisons de santé publique ;

■ les prélèvements effectués lors d'une autopsie judiciaire font l'objet d'un suivi (destruction par incinération après autorisation de la justice ou restitution pour inhumation) ;

■ la règle générale est l'unicité de l'expert sauf cas particulier (complexité, circonstances exceptionnelles).

Des recommandations européennes précisent les cas pour lesquels l'autopsie judiciaire est souhaitable (mort violente, mort subite inexpliquée, suicide, suspicion de faute médicale, accident, mort en détention…) mais le magistrat est seul juge de l'opportunité d'une autopsie judiciaire.

Techniques de l'autopsie

Examen externe et dissection

L'autopsie est un acte médical effectué par un médecin.

Elle ne peut être effectuée que dans des locaux conformes aux normes précisées par les textes : ventilation, conditions d'évacuation des eaux usées, élimination des déchets…

Le matériel utilisé est un matériel proche du matériel chirurgical. Les opérateurs doivent revêtir une tenue complète à usage unique, étanche aux liquides.

L'autopsie comprend plusieurs temps :

■ examen externe complet sans omettre les mensurations (taille et poids) ;

■ prise de photographies ;

■ description particulièrement soigneuse de l'ensemble des particularités du cadavre.

En médecine légale, l'examen externe est tout à fait fondamental, par opposition aux autopsies scientifiques où celui-ci n'a que peu d'intérêt. Les zones médico-légales, en raison de leur atteinte fréquente en matière de violences, doivent être examinées avec soin : cuir chevelu, yeux, bouche, cou, mains, périnée.

Alors qu'il faut s'abstenir de toute incision cutanée en dehors de celles nécessaires pour l'examen des organes en matière d'autopsie scientifique, il est possible, en matière d'autopsie médico-légale, de pratiquer des incisions à la recherche d'ecchymoses (les crevées).

Les règles de bonnes pratiques et de respect des corps incitent à n'utiliser ces techniques qu'avec parcimonie, uniquement en cas de nécessité, d'autant que les examens radiographiques, voire de scanner, permettent l'objectivation des lésions profondes notamment osseuses avec facilité.

L'incision du corps elle-même peut se faire soit de manière mento-pubienne (fig. 4.2 à 4.5), soit en Y au niveau du thorax, respectant plus facilement les téguments du cou.

FIG. 4.2  Incision médiane mento-pubienne. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

FIG. 4.3  Incision péritonéale permettant de soulever la paroi abdominale. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

FIG. 4.4  Cou.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien, désinséré de la clavicule, est récliné latéralement à la recherche d'ecchymoses. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

FIG. 4.5  Décollement et réclinement latéral de la paroi cervico-thoraco-abdominale droite. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

L'éviscération est ensuite systématique, étage par étage, suivie de la dissection de l'ensemble des organes (fig. 4.6). L'incision crânienne au niveau du cuir chevelu se fait au niveau du vertex, l'encéphale étant extrait après section de la boîte crânienne.

FIG. 4.6  Organes thoraco-abdominaux en place.

La forte distension gastrique correspond à des manœuvres d'insufflation lors d'une réanimation (intubation œsophagienne initiale). Une telle distension est également fréquente lors des insufflations au masque. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Examens complémentaires

Des prélèvements systématiques doivent être effectués lors des autopsies.

En matière d'autopsie scientifique, ce sont des examens à visée anatomocytopathologique qui sont systématiquement pratiqués.

Plus rarement, des prélèvements à visée bactériologique ou virologique et éventuellement à visée génétique (mort subite, pathologie héréditaire…) sont effectués.

En matière médico-légale, il convient de prélever systématiquement :

■ des échantillons des différents viscères pour examen anatomocytopathologique ;

■ des échantillons de sang, d'urine voire de bile, de contenu gastrique et des différents viscères pour examen (voir toxicologie, p. 191).

Les prélèvements à visée anatomocytopathologique sont placés dans une solution formolée à 10 % (10 fois le volume de fixateur).

Les prélèvements à visée toxicologique sont congelés.

Des prélèvements à visée biochimique sont utiles.

Les prélèvements bactériologiques et virologiques nécessitent une étude rapide en raison de la fragilité des micro-organismes (effectués sur écouvillons stériles).

Les radiographies et photographies sont indispensables et systématiques.

Scellés

Les prélèvements effectués sont le plus souvent placés sous scellés par l'officier de police judiciaire présent. En matière de bactériologie et de virologie, il est cependant indispensable que l'examen soit fait très rapidement par transmission directe le plus souvent au laboratoire compétent.

Restauration tégumentaire

L'ensemble des incisions pratiquées sur les cadavres doit faire l'objet d'une restauration tégumentaire soigneuse. Les viscères sont replacés dans les cavités naturelles, éventuellement associés à un matériel absorbant neutre afin d'éviter les interférences toxicologiques en cas de contre-autopsie.

Les incisions pratiquées peuvent souvent altérer les vaisseaux et gêner de ce fait les opérations de thanatopraxie ultérieures.

Don du corps

Il est possible de faire don de son corps aux facultés de médecine ou à certains centres hospitaliers agréés aux fins d'études scientifiques : dissection pour les étudiants, mise au point de techniques chirurgicales…

En cas de don du corps et en dehors de tout problème médico-légal, le cadavre est acheminé vers le centre précisé sur la carte de donneur.

Aucun soin n'est alors possible, le corps devant parvenir rapidement et sans modification au centre anatomique qui le reçoit.

Mort : signes, datation

La définition de la mort est tout aussi difficile que celle de la vie. En effet, mort ou vie ne sont que des concepts sans définition unique précise.

L'état de mort se caractérise par deux types de phénomènes : des signes précoces, l'arrêt des fonctions vitales et des signes tardifs, spécifiques de la mort.

Arrêt des fonctions vitales

Cet arrêt intéresse les cellules, les tissus, les organes selon une chronologie variable et selon une hiérarchie qui a permis de distinguer des organes « vitaux » fragiles à l'anoxie (cerveau, cœur) et des organes ou tissus « moins nobles » (digestif, peau, reins, etc.).

Cet arrêt n'est pas, au niveau cellulaire, voire tissulaire, synonyme de mort de l'individu : chaque jour des milliers de cellules meurent dans un organisme vivant, le plus souvent sans aucune conséquence notable (cellules digestives, cellules des revêtements, etc.).

L'ensemble des grandes fonctions (neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, digestive, etc.) cessent progressivement leur activité lors du décès. Ici encore, il existe une hiérarchie bien connue des réanimateurs. On peut ainsi parler de mort pulmonaire, de mort cardiaque…

Lorsque les organes ou les fonctions sont le siège de lésions irréversibles, ces organes peuvent être déclarés morts ou ces fonctions arrêtées.

Il est possible de suppléer, au moins temporairement, à la plupart de ces fonctions, aboutissant ainsi à une survie partielle de l'individu.

La seule fonction totalement et définitivement propre à l'individu, non interchangeable au moyen de greffe, est la fonction cérébrale. La mort du cerveau (ou coma dépassé) constitue donc une étape sans retour possible pour l'individu. Celui-ci, en tant que tel, est définitivement mort, même si certains de ses organes peuvent survivre éventuellement chez un autre sujet.

L'un des moteurs essentiels des lésions irréversibles est l'anoxie. Il est dès lors évident que l'appareil cardiovasculaire et la circulation jouent un rôle capital : un arrêt de la circulation de quelques minutes entraîne ainsi des dégâts irrémédiables au niveau du système nerveux central dont on a vu le rôle fondamental dans la survie de l'individu.

La mort, de définition complexe, processus continu, peut ainsi se résoudre au plan médico-légal à l'arrêt circulatoire d'une durée suffisante pour entraîner ces lésions irréversibles, c'est-à-dire de 3 à 5 minutes.

En l'absence de thérapeutique (réanimation), les processus cadavériques spécifiques de la mort débutent alors de manière immuable, dans les conditions habituelles.

Enfin, il ne faut jamais oublier qu'une congélation fixe les tissus dans un état morphologique très proche ou équivalent de la vie, alors que celle-ci est définitivement arrêtée (à l'exception d'éléments cellulaires tels que les spermatozoïdes).

Détermination du moment de la mort (tableau 4.3)

Méthodes utilisables

Tableau 4.3

Résumé de l'évolution des cadavres (en bière à 20 °C)

HV : humeur vitrée ; LCR : liquide céphalorachidien.

Aucune méthode de détermination du moment de la mort n'est d'une précision absolue. Plus le décès est ancien, plus la détermination est entachée d'incertitude. Il est toujours nécessaire d'associer les différentes techniques utilisables. L'incertitude est ainsi réduite sans cependant permettre d'estimation exacte.

Les meilleures méthodes ne sont pas médicales : c'est par exemple le témoignage de personnes assistant au décès, une indication chronologique fiable et externe (montre cassée, courrier non relevé, etc.).

Il est classique de distinguer, selon le délai post mortem, trois phases : précoce, de quelques heures à quelques jours, moyenne qui correspond à la durée de pré-squelettisation et tardive (post-squelettisation).

Toutes les méthodes décrites ici correspondent à la mort « totale » de l'individu, c'est-à-dire à l'arrêt cardiocirculatoire définitif. Celui-ci précède de quelques minutes (3 à 5 minutes environ) la mort encéphalique irrémédiable par destruction neuronale. Dans certains cas, cette mort survient et la réanimation permet le retour d'une activité cardiaque efficace pour la survie temporaire de la plupart des organes, hormis l'encéphale. Cet état de mort encéphalique est légalement assimilé au décès, permettant des prélèvements d'organes ou de tissus à visée thérapeutique. Cet état de mort légale permet cependant le développement de réactions inflammatoires tissulaires en cas de blessure ! Il n'est pas inutile de le rappeler.

Phase post mortem précoce

Conductibilité nerveuse

Pendant la première demi-heure qui suit l'arrêt circulatoire, l'étude de la conductibilité nerveuse permet, par la mesure de la période réfractaire, une estimation du délai post mortem : délai (minutes) = période réfractaire absolue (millisecondes) × 2,40 + 6,17.

La corrélation est bonne (0,86 à 0,89), mais cette méthode n'est utilisable que très précocement et nécessite un appareillage de mesures particulier.

Excitabilité musculaire

Pendant 2 à 12 heures après le décès, l'étude de l'excitabilité musculaire autorise une estimation du délai post mortem. Deux électrodes sont piquées au niveau de la paupière supérieure, séparées de 2 cm. L'excitation électrique par des salves (50 Hz) de 10 ms (50 V, 30 mA) entraîne des contractions des muscles de la face dont l'intensité est classée en six degrés : le premier concerne la contraction d'une partie de la paupière supérieure et correspond à un délai post mortem moyen de 12 heures, le sixième est marqué par la contraction de la paupière supérieure, de la paupière inférieure, du front et de la joue et correspond à un délai de 3 heures.

Cette méthode, excellente, nécessite elle aussi un appareillage. Elle est décrite partiellement depuis le XIXe siècle, mais est, hélas, peu utilisée.

Phénomènes oculaires

Aspect pupillaire

La réaction aux atropiniques (dilatation pupillaire) est présente jusqu'à un délai d'une vingtaine d'heures dans trois quarts des cas, et absente au-delà. Lors du décès, la mydriase est classique. Un myosis survient ensuite, secondaire à la rigidité, il est très inconstant, souvent asymétrique.

Opacification cornéenne

Elle n'est pas utilisable en pratique du fait de la variation de la fermeture des paupières et donc de la variabilité d'exposition à l'air de la cornée qui entraîne l'opacification.

La tache noire scléroticale, inconstante, est liée à l'exposition à l'air, paupières entrouvertes ; sa variabilité ne permet aucune utilisation dans la datation du décès.

Refroidissement

L'équilibration de la température du corps avec celle du milieu extérieur est un excellent indicateur du délai post mortem. Le refroidissement suit une courbe sigmoïde, relativement plate pendant les cinq premières heures, puis presque linéaire pendant 15 heures et à nouveau relativement plate pendant 5 heures.

La prise de température est rectale. Il est possible d'utiliser un thermomètre à mercure normal (type laboratoire, gradué de 0 à 50 °C). Le thermomètre médical, même d'hypothermie, est inutilisable. L'idéal est l'utilisation d'un thermomètre électronique à sonde et à équilibration rapide qui autorise la prise de température extérieure et rectale. L'utilisation de la température tympanique, plus élégante, est moins précise et sujette à de nombreuses causes d'erreurs.

Des tableaux permettent une estimation du moment de la mort à partir de la prise des températures (tableau 4.4).

Tableau 4.4

Estimation du délai post mortem en heures (décimal) par la prise de température rectale et de température ambiante (amb.) chez les enfants et les adultes

Amb. : température ambiante ; T : température.

Rigidité

Elle affecte l'ensemble des muscles (striés et lisses) de l'organisme, débutant à la nuque, descendant vers les membres inférieurs et prédominant sur les muscles les plus puissants (fléchisseurs aux membres supérieurs, extenseurs aux membres inférieurs). Elle débute en moyenne entre 3 et 4 heures après le décès, est complète entre 8 et 12 heures, se maintient entre 12 et 36 heures, puis disparaît progressivement en 2 ou 3 jours.

La rigidité, si elle est rompue avant 12 heures, se reconstitue. Le froid retarde son apparition, la chaleur l'accélère. Elle est d'apparition très rapide, parfois en quelques minutes, si elle survient au décours d'efforts musculaires intenses. Elle est très peu importante chez le sujet âgé ou émacié ou lors d'agonies prolongées. Il ne faut pas confondre avec la raideur due au froid (conservation des cadavres).

Chez le fœtus mort in utero, elle apparaît rapidement et disparaît de même (en moins de 6 heures) au sein de l'utérus de la mère.

Au niveau des muscles lisses, la rigidité explique les issues de matières fécales ou de liquide spermatique après le décès.

Le cœur est très rapidement rigide après le décès (moins de 2 heures).

Lividités ou hypostases

Elles sont de couleur sombre (lie de vin), rouge violacée. Elles apparaissent dans les zones déclives environ 3 heures après le décès, sont complètes en 8 à 12 heures environ. Elles sont encore mobiles jusqu'à la trentième heure, réapparaissant aux nouvelles zones déclives en cas de déplacement du corps. Après ce délai, de nouvelles lividités peuvent apparaître en cas de mobilisation mais les premières sont fixées et persistent (fig. 4.7).

FIG. 4.7  Décès datant de 48 heures (20 °C).

Intenses lividités antérieures, pétéchiales (accident toxique), absentes au niveau des zones de pression : bras placé sous le corps, replis des draps du lit, témoignant d'un séjour post mortem prolongé sur le ventre. Début de tache verte abdominale (fosses iliaques) classique à la 48e heure. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

L'association des signes ci-dessus permet une estimation du moment du décès à 3 à 5 heures près environ pendant les 24 premières heures qui suivent le décès.

L'association de ces signes permet une estimation grossière, c'est le tableau classique de Vibert (tableau 4.5).

Tableau 4.5

Tableau dit de Vibert

Corps chaud, souple, sans lividité

Mort remontant au plus à 6 ou 8 h

Corps tiède, rigide, lividités disparaissant par simple pression

Mort remontant de 6 à 12 h

Corps froid, rigide, lividités immuables, pas de putréfaction

Mort remontant de 24 à 48 h

Rigidité disparue, tache verte abdominale

Mort datant de plus de 36 h

Biochimie et cytologie post mortem

Les études très nombreuses montrent l'intérêt essentiel des paramètres biochimiques de l'humeur vitrée, qui est de prélèvement aisé, et du liquide céphalorachidien.

Potassium dans l'humeur vitrée

L'utilisation du dosage du potassium dans l'humeur vitrée date de plus de 25 ans. C'est une méthode utile mais qui, à elle seule, n'est guère plus précise que les signes cliniques.

L'avantage essentiel est qu'elle est utilisable pendant quelques jours (environ sept), alors que les méthodes non biologiques ne le sont que pendant 24 à 48 heures maximum.

Utilisation du potassium

■ Prélèvement : à la seringue et aiguille intramusculaire dans l'angle externe de l'œil par aspiration douce afin d'éviter toute contamination sanguine ou rétinienne, le plus précocement possible, lors de la découverte du corps, avant la mise en réfrigération.

■ Dosage : par un laboratoire habitué, après agitation et homogénéisation.

■ Conservation : c'est un dosage total d'ions dans un liquide biologique, les conditions de conservation n'ont donc pratiquement aucune influence sur les résultats.

Un étalonnage du laboratoire sur des cas connus est toujours utile. Il autorise une meilleure précision que l'utilisation des formules de la littérature.

Le potassium, provenant de la lyse cellulaire, n'a pas un accroissement linéaire. La température est un facteur très important : le froid ralentit considérablement l'augmentation du potassium. Certains préconisent le dosage concomitant de l'acétylcholine estérase, ce qui améliore légèrement la précision.

Paramètres biochimiques sanguins

Ils peuvent aider au diagnostic de cause de mort.

Les dosages doivent être effectués sur du sang périphérique, le moins sujet à variation.

Certains paramètres sont assez stables (variation < 50 % par rapport aux valeurs ante mortem) :

■ urée, créatinine ;

■ cholestérol, triglycérides, acides gras ;

■ métaux ;

■ protéines ;

■ hormones hypophysaires, cortisone.

D'autres sont plus labiles, mais une augmentation importante a une valeur positive :

■ insuline (en cas de suicide notamment) ;

■ corps cétoniques (indicateur de jeûne, voire de coma diabétique s'il s'y associe glycosurie et glycémie élevées).

Cytologie du liquide céphalorachidien

La cellularité du liquide céphalorachidien augmente avec le délai post mortem à température ambiante. Cette augmentation est très diminuée à basse température.

Ces éléments sont des lymphocytes, des cellules épendymaires desquamées et des macrophages. Leur typage immunochimique est possible jusqu'à 24 heures, avant que les cellules ne se vacuolisent.

Cette cellularité est plus importante chez les nourrissons, même en dehors des cas d'infection.

Autres signes

Coagulation du sang

Le sang reste fluide environ 1 heure après le décès. Il coagule ensuite dans quelques secteurs (cœur et gros vaisseaux) restant fluide ailleurs. Les zones de coagulation peuvent permettre d'apprécier la position du corps après la mort.

Desquamation cellulaire

Elle explique, après 24 à 48 heures, un aspect louche des urines et la cytologie riche du liquide céphalorachidien.

Transsudats

Ils apparaissent clairs puis rosés dans les séreuses en 24 heures environ, augmentant ensuite et se complétant des transsudats putréfactifs plus riches en hémoglobine.

Contenu gastrique

Le contenu gastrique ne permet, le plus souvent, aucune détermination précise du moment du décès. La vidange gastrique d'un repas moyen chez un sujet en bonne santé est complète après 2 à 3 heures environ. Ce délai est très souvent modifié : rarement écourté, le plus souvent très rallongé. Il n'est pas exceptionnel de retrouver quasiment intacts des aliments 48 heures après un repas chez un sujet ayant agonisé. Le seul intérêt du contenu gastrique est de préciser sa nature afin d'identifier le dernier repas et de le prélever aux fins d'identification et de toxicologie.

Phase post mortem moyenne (pré-squelettisation)

Cette phase associe autolyse, putréfaction microbienne et action des agents extérieurs (flore et faune). Sa durée est variable, la température ambiante et la faune sont les facteurs les plus importants (fig. 4.8 et 4.9).

FIG. 4.8  Putréfaction (6 jours à 18 °C).

Identification difficile, desquamation des cheveux, perte de l'épiderme. Les sujets blancs apparaissent plus foncés, les sujets noirs plus clairs. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

FIG. 4.9  Putréfaction.

Circulation posthume par distension des veines superficielles sous l'effet des gaz putrides. Importante distension abdominale. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Dans les régions très froides, la squelettisation peut survenir dans un délai de 6 semaines à 8 ans. Dans les régions chaudes, la squelettisation survient en 1 à 4 semaines.

L'évolution est classiquement environ 5 fois plus rapide par temps chaud. Les vêtements retardent la squelettisation, les blessures ante mortem, l'accessibilité des animaux l'accélèrent. Cette squelettisation peut ne jamais survenir (milieux chauds et secs, humides et acides), le cadavre subissant alors une momification par déshydratation.

Il n'existe aucune chronologie régulière permettant une estimation du moment du décès au cours de cette phase de squelettisation. L'entomologie est ici la méthode de choix en matière de datation.

Entomologie médico-légale

La biologie des arthropodes est assez bien connue. Elle permet, par l'examen de la faune, une estimation du moment du décès, le diagnostic éventuel de mobilisation du corps et la comparaison à un lieu supposé de décès. Les meilleurs indicateurs sont les diptères dont les cycles de développement sont les mieux connus (fig. 4.10).

FIG. 4.10  Aspect des arthropodes des 1re et 2e escouades (diptères). Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Tous les arthropodes présents sur un cadavre peuvent être des nécrophages, se nourrissant des débris humains, des nécrophiles qui sont des prédateurs des précédents. Il peut s'agir aussi d'omnivores se nourrissant du cadavre et de la faune présente, c'est le cas des hyménoptères et de certains coléoptères.

La détermination d'un délai minimal est assez fiable. Un délai maximal est beaucoup plus difficile à établir.

L'influence de la température est importante : l'incubation des œufs est de 12 à 24 heures à 15 °C ; elle est inférieure à 12 heures au-dessus de 25 °C.

Certaines constatations sont importantes :

■ cadavre froid découvert sans faune dans un lieu où des arthropodes sont présents = corps transporté, conservé ailleurs dans un milieu isolé, d'autant plus que le corps est en début d'autolyse ;

■ cadavre frais ne comportant que des œufs = décès de moins de 48 heures ;

■ la ponte des diptères est presque immédiate au niveau des cadavres pour une température ambiante supérieure à 6–7 °C ;

■ habituellement, aucune ponte ne survient en dessous de 4 °C ;

■ le plus souvent la ponte est diurne, très exceptionnellement nocturne ;

■ la survenue classique des escouades est le plus souvent respectée mais des variations peuvent exister (tableau 4.6). Le nombre d'escouades est très diminué si le corps est enfoui ou très protégé ;

Tableau 4.6

Succession des escouades

■ les conditions de milieu sont fondamentales : température, hygrométrie, saison, tout particulièrement pour la ponte et l'éclosion des larves.

Utilisation de la flore

Si des structures végétales (tiges ou racines) ont pénétré les éléments osseux, leur examen permet une estimation minimum de la durée post mortem par l'étude microscopique de sections de ces structures végétales dont l'ancienneté peut facilement être déterminée.

Classification des décès : morts violentes, morts suspectes, morts subites

Les décès peuvent être classés en morts naturelles et en morts violentes.

Les morts naturelles sont celles pour lesquelles il n'y a pas d'intervention d'un agent causal extérieur. Le décès est la conséquence d'une maladie ou de l'évolution spontanée de l'âge.

Les morts violentes sont secondaires à une intervention extérieure. Il peut s'agir d'un homicide, d'un suicide ou d'un accident. C'est la classification médico-légale des décès.

Une mort suspecte est une mort qui est apparemment naturelle, c'est-à-dire sans caractère de violence évident mais dont les circonstances sont anormales :

■ le mort est trop jeune, sans problème grave connu de santé. C'est toute la question des morts subites ;

■ il peut s'agir d'un sujet inconnu ;

■ il peut exister des lésions extérieures de violence qui restent apparemment minimes et ne semblent pas suffisantes pour expliquer le décès ;

■ le lieu peut être anormal (terrains de sport, cinéma, voie publique, salle d'opération) ;

■ l'entourage peut être douteux ;

■ il peut y avoir des dénonciations.

Ces circonstances qui inquiètent rendent la mort suspecte.

Le médecin traitant qui remplit le certificat de décès a un rôle essentiel : s'il coche la case obstacle médico-légal, l'officier d'état civil en avertit les services de police qui déclenchent une enquête après avoir averti le procureur de la République.

Cette enquête comporte une enquête de police auprès de la famille, des proches, des témoins de la mort, ainsi qu'auprès des services médicaux. Une levée de corps est pratiquée par un médecin à la demande des services de police ou de justice et éventuellement une autopsie judiciaire, assortie d'examens complémentaires : anatomopathologie, toxicologie…

Épidémiologie

En France environ 500 000 décès surviennent chaque année : 52 % d'hommes et 48 % de femmes.

Les 15–45 ans représentent 23 % des décédés (âges auxquels on ne « doit » pas mourir), alors qu'ils représentent moins de 50 % de la population totale.

Les causes de décès sont relativement stables en France depuis de nombreuses années :

■ les morts naturelles représentent 90 % des morts ;

■ les morts violentes 10 %.

Les suicides représentent 12 000 cas par an. Les accidents de la route ont considérablement diminué depuis quelques années conséquence d'une politique de prévention (ceinture, airbag, progrès des voitures) et de répression (contrôles : alcool, drogues, vitesse). Ils ne représentent plus que moins de 4000 cas par an environ.

Les accidents de la vie courante sont la cause la plus importante de mortalité violente : plus de 20 000 cas par an !

Les homicides sont très peu nombreux en France : aux alentours de 1000 par an.

Les causes de décès classés par fréquence sont les suivantes :

■ appareil circulatoire : 29 % ;

■ tumeurs : 28 % ;

■ traumatismes, accidents, empoisonnements et autres morts violentes : 10 % (dont suicide 1,6 %) ;

■ maladies de l'appareil respiratoire : 7 % ;

■ maladies de l'appareil digestif : 5 % ;

■ maladies infectieuses et parasitaires dont Sida : 4 % ;

■ la mortalité puerpérale (mortalité en cours d'accouchement) est de 2 pour 10 000.

Mécanismes de la mort violente

Une mort violente peut être clairement explicable, causée par une ou plusieurs lésions incompatibles avec une survie prolongée : fracas craniocérébral majeur, plaie cardiovasculaire avec importante hémorragie, obstruction des voies respiratoires. C'est le cas fréquent des homicides.

Elle peut être difficilement explicable lorsqu'il existe des lésions de violence manifestes dont l'importance est insuffisante pour expliquer le décès. Il peut exister un réflexe vaso-vagal pouvant conduire à un collapsus irréversible ou un arrêt cardiaque rapide. C'est le cas de certains coups violents portés au niveau de zones sensibles : organes génitaux, plexus solaire, thorax.

C'est également le cas des électrisations lorsque le courant électrique traverse le cœur entraînant une fibrillation ventriculaire.

Des conséquences secondaires peuvent exister, plus ou moins rapides, entraînant le décès : spoliation sanguine importante par hémorragie interstitielle tissulaire ou dégâts tissulaires majeurs induisant la libération de substances cytotoxiques.

La relation entre les violences subies et le décès est quelquefois difficile à établir.

Il est toujours nécessaire de disposer des commémoratifs. C'est la synthèse de l'ensemble de l'enquête, de l'autopsie et des examens complémentaires qui permet une conclusion définitive.

Cas particuliers

■ Mort et contusions : il peut s'agir d'ecchymoses nombreuses qui entraînent une spoliation sanguine importante avec libération de substances cytotoxiques par les tissus lésés. Les contusions cérébrales associées peuvent jouer un rôle très important.

■ Mort et brûlures : lors d'un incendie, la mort peut être clairement explicable par intoxication oxycarbonée. Les brûlures peuvent entraîner un décès plus ou moins retardé selon l'étendue, le siège et la gravité des blessures.

■ Mort et noyade : les cas simples de noyade asphyxie avec inhalation aqueuse massive sont de diagnostic aisé. Les noyades inhibition (noyés blancs) peuvent être secondaires à une hydrocution. Le diagnostic en est quasiment impossible sans les commémoratifs.

■ Mort et électrisation : en dehors des dégâts majeurs de brûlures causées par les courants de haut voltage, l'électrisation par des courants domestiques est de diagnostic difficile. Les seules lésions visibles sont celles des brûlures d'entrée et de sortie du courant (examen soigneux des mains et des pieds à la recherche des « marques électriques » qui sont de petites brûlures jaunâtres).

■ Chaleur et froid : l'hyperthermie peut entraîner le décès. Il n'existe pas de signe lésionnel pathognomonique. Le froid entraîne souvent des pétéchies et des hémorragies qui ne sont pas spécifiques.

■ Déshydratation et dénutrition : ces cas ne sont pas exceptionnels notamment en matière de pédiatrie. Le diagnostic repose sur l'examen soigneux du corps, sur l'autopsie et impose la confrontation aux données antérieures.

■ Morts et asphyxie : c'est un diagnostic toujours difficile basé essentiellement sur les stigmates extérieurs du mécanisme de l'asphyxie (recherche des sillons, marques, stigmates unguéaux).

■ Mort du nouveau-né et du nourrisson : un tableau de mort subite peut, en fait, être un homicide. C'est encore souligner la nécessité d'examens très soigneux et complets.

Mort subite

Définition

Une mort subite est :

■ une mort naturelle (ce qui exclut toutes les morts violentes, les morts toxiques, les suicides !) ;

■ survenant chez un sujet en bon état de santé apparent ;

■ contre son attente ou celle de ses proches (mort inopinée) ;

■ après une agonie brève.

Les circonstances de survenue des morts subites sont multiples : à domicile, au travail, dans les transports, dans les lieux publics ou privés, lors d'actes médicaux ou lors de traumatismes minimes.

Après un bilan complet qui doit associer autopsie, examens anatomopathologiques et toxicologiques et éventuellement bactériologie, la mort subite peut être :

■ une mort lésionnelle : des lésions majeures expliquent directement le décès telles que rupture d'anévrisme, infarctus myocardique, bronchopneumonie diffuse… ;

■ une mort fonctionnelle : il existe des lésions qui sont insuffisantes en elles-mêmes pour expliquer le décès mais des facteurs associés peuvent l'expliquer ;

■ une mort inexpliquée : rien n'explique le décès après des investigations complètes. On évoque alors les morts par inhibition telles que les morts par peur ou les morts par commotion.

Mort lésionnelle avec causes évidentes

Ce sont les cas les plus simples, l'autopsie résout les problèmes : des lésions incompatibles avec la survie sont retrouvées. Il peut s'agir d'affections cardiovasculaires, elles représentent de 40 à 70 % des cas. La pathologie coronarienne, avec ses conséquences ischémiques, tel l'infarctus du myocarde, est la grande pourvoyeuse de mort subite. L'agent principal en est l'athérosclérose.

Le diagnostic en est généralement facile. Si la mort survient extrêmement rapidement après la survenue des premiers signes, il peut ne pas y avoir de témoin morphologique cardiaque de l'infarctus.

Les autres étiologies cardiovasculaires sont plus rares : rupture valvulaire, rupture d'anévrisme, prolapsus de la mitrale, fibrillation, myocardite…

Les affections respiratoires représentent 15 à 20 % des cas de mort subite. L'embolie pulmonaire est particulièrement caricaturale dans sa survenue. Le point de départ est habituellement une phlébite des membres inférieurs. Le pneumothorax bilatéral est rare. Les infections respiratoires ne sont pas exceptionnelles, notamment chez les populations sans domicile fixe.

L'inhalation de corps étrangers obturant le larynx n'est pas exceptionnelle. Il ne s'agit pas stricto sensu d'une mort subite mais d'une suffocation qui passe inaperçue lors de la survenue du décès.

Les affections du système nerveux central sont plus fréquentes que les affections respiratoires : il peut s'agir d'hémorragie cérébrale ou cérébelleuse par rupture d'anévrisme. Les méningites, encéphalomyélites, embolies ou tumeurs sont plus exceptionnelles.

Morts fonctionnelles

Elles ne comportent pas de cause morphologique visible. Il existe des circonstances favorisantes classiques : froid, ivresse, effort, instabilité psychique, hypervagotonie.

Des cas sont classiques de survenue de morts fonctionnelles lors de manœuvres d'endoscopie, de ponction, de peur. Dans tous ces cas, l'autopsie ne montre aucune lésion. On parle d'« autopsie blanche ».

Les réactions anaphylactiques ne sont pas exceptionnelles lors de l'utilisation de certains médicaments ou lors de piqûres toxiques. Les investigations montrent peu d'éléments positifs, le diagnostic se fait essentiellement sur les commémoratifs.

Mort subite du nourrisson

La mort subite du nourrisson est la cause principale de décès entre 8 jours et 1 an de vie dans la plupart des pays développés. Les progrès de la santé ont fait reculer la mortalité infantile de manière très importante. Les études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence des facteurs favorisant tels que la position de couchage sur le ventre. Les campagnes de prévention ont permis de diminuer de manière très importante le nombre de morts subites du nourrisson en France (actuellement moins de 500 par an).

Épidémiologie : les garçons sont toujours plus touchés que les filles. Il existe un pic peu important entre 2 et 4 mois de vie correspondant à une période de plus grande fragilité du nourrisson.

Habituellement, aucune manifestation anormale n'est notée auparavant. L'enfant est classiquement découvert cyanosé. Il y aurait une plus grande fréquence de mort subite du nourrisson chez les mères fumeuses ou droguées et chez les célibataires. Ces facteurs sont liés au milieu socio-économique et culturel et sont d'analyse difficile. L'existence de phénomènes inflammatoires notamment rhinopharyngés dans les semaines qui précèdent le décès semble très fréquente.

Les investigations nécessaires doivent être menées de manière très minutieuse : examen des antécédents et du développement de l'enfant, examen extérieur soigneux et examen du milieu de découverte, autopsie et examens complémentaires : anatomopathologie, bactériologie virologie, toxicologie. Dans 20 % des cas environ, aucune étiologie n'est retrouvée. On parle alors de mort subite inexpliquée du nourrisson.

Dans 80 % des cas, il existe des lésions souvent minimes et qui peuvent expliquer le décès en raison de la fragilité particulière à cet âge.

Il convient d'être toujours très vigilant en raison de la grande fréquence des morts violentes chez le tout jeune enfant.

La mort subite du nourrisson est par définition une mort suspecte nécessitant des investigations complètes.

Asphyxies mécaniques – noyades

Asphyxies : définition, causes

L'asphyxie, étymologiquement absence de pouls, peut être causée par quatre grands mécanismes :

Diminution de l'oxygène présent dans l'air respiré

La diminution de l'oxygène présent dans l'air respiré est due :

■ par effet de l'altitude, de la dépression (altitude 5000 mètres = pression divisée par deux) ;

■ par remplacement de l'oxygène et de l'air par un gaz inerte (azote, argon, gaz divers…) ;

■ par confinement, où l'oxygène est épuisé (sous-marin, mine, sac plastique…) ;

■ par enlisement ou enfouissement, où l'oxygène est remplacé par une poudre ou un solide, voire par un liquide.

Altération du transport de l'oxygène par dégradation de l'hémoglobine

L'altération du transport de l'oxygène par dégradation de l'hémoglobine est provoquée par :

■ anémie ;

■ phénomènes toxiques (oxyde de carbone, poison méthémoglobinisant).

Impossibilité d'utilisation de l'oxygène au niveau cellulaire

L'utilisation de l'oxygène au niveau cellulaire devient impossible lors de certaines intoxications, notamment : cyanure, hydrogène sulfuré, par blocage des enzymes d'oxydo-réduction au niveau cellulaire.

Insuffisance ventilatoire

L'hématose normale ne peut plus se faire normalement au niveau des poumons en raison d'une :

■ obstruction des voies aériennes par suffocation, pendaison ou strangulation, qu'il est classique de nommer en médecine légale les asphyxies mécaniques ;

■ blocage des parois respiratoires par compression ou perforation (pneumothorax) ;

■ maladies pulmonaires (fibrose…).

Conséquences des asphyxies

L'élément commun de toutes ces asphyxies est une hypoxie ou une anoxie, éventuellement associée à une hypercapnie, notamment dans les asphyxies mécaniques qui bloquent les échanges respiratoires normaux.

Les effets de cette hypoxie ou de cette anoxie sont généraux au niveau de l'ensemble des cellules et entraînent au plan biologique une acidose ainsi qu'une augmentation des lactates et pyruvates par glycolyse anaérobie.

Les tissus les plus sensibles à l'anoxie (tissus cérébraux) ne résistent qu'à 3 à 5 minutes d'asphyxie, expliquant la gravité de celle-ci.

Signes des asphyxies

Il est classique de décrire quatre phases successives à l'asphyxie :

■ première phase : troubles sensoriels, tachypnée (respiration rapide), tachycardie, vasodilatation, s'associant à des troubles de conscience et à une perte de conscience ;

■ deuxième phase médullaire : convulsions, abolition des réflexes, érection non exceptionnelle ;

■ troisième phase : arrêt respiratoire ;

■ quatrième phase : arrêt cardiaque qui survient 10 à 20 minutes après le début de l'asphyxie.

L'asphyxie se manifeste par plusieurs signes mais aucun d'eux n'est spécifique, aucun n'est constant. Il s'agit de :

■ la cyanose : elle doit être appréciée précocement, pouvant être masquée par des lividités précoces ou par un syndrome hémorragique. Elle est très fréquente lors des agonies prolongées ;

■ la congestion est classique, de type droit, passive, banale, de valeur si elle est située au-dessus d'un sillon (pendaisons, strangulations) ; elle affecte l'ensemble de l'organisme ;

■ les hémorragies : elles sont secondaires à l'augmentation globale de pression à l'intérieur des vaisseaux, associée à l'hypercapnie et à l'hypoxie, entraînant des altérations anoxiques des parois des vaisseaux. Il s'agit de micro- ou de macro-hémorragies plus ou moins diffuses, d'ecchymoses. Elles peuvent être majorées par les mouvements convulsifs agoniques ;

■ les taches de Tardieu ou pétéchies ne sont pas spécifiques, sont fréquentes au décours des asphyxies mécaniques, mais également au cours de nombreux autres syndromes (fig. 4.11) ;

FIG. 4.11   Cœur : vue antérieure.

Nombreuses pétéchies prédominant autour du sillon interventriculaire : asphyxie au cours d'une strangulation. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

■ la fluidité du sang : classique, cette fluidité semble en fait plus en rapport avec un décès rapide, les décès suivant des agonies prolongées s'accompagnent habituellement à l'autopsie de coagulations nombreuses. Le sang est sombre ;

■ œdème pulmonaire : il est banal, secondaire à la congestion, à la stase et à l'anoxie.

L'ensemble de ces signes est évocateur mais n'est pas pathognomonique. Le diagnostic d'asphyxie se faisant essentiellement sur la découverte de signes en rapport avec l'étiologie de cette asphyxie.

Types d'asphyxies mécaniques

Suffocation

La mort est secondaire à un obstacle mécanique obturant les voies respiratoires (en dehors des pendaisons et des strangulations).

Elle est :

■ essentiellement accidentelle (fausses routes, jouets, tétines, dentiers, oreillers…) ;

■ rarement criminelle (à la main, bâillon chez l'enfant et le vieillard) ;

■ très rarement suicidaire (inhalations volontaires de corps étrangers), parfois « médicales » (pneumothorax, pleurésie…).

Le mécanisme du décès est une asphyxie pure. Les signes de lutte respiratoire sont fréquents (hémorragie, fractures de côtes…).

Le diagnostic est souvent difficile, notamment lorsque la suffocation ne s'accompagne pas de corps étrangers (jeune enfant étouffé par un oreiller).

Strangulation

Il s'agit d'une mort secondaire à une constriction active, transversale au lien ou à la main, du cou.

Elle est :

■ essentiellement criminelle à la main ou au lien ;

■ exceptionnellement suicidaire : rare (tourniquet, sandow) ;

■ parfois accidentelle (écharpe, accident de cirque, accident domestique, accident auto-érotique).

En dehors des lésions en rapport avec l'asphyxie, il existe des lésions cervicales sous forme d'un sillon qui, classiquement, est complet, horizontal, bas situé lors de l'utilisation d'un lien.

Une strangulation à la main laisse des stigmates unguéaux dus à l'empreinte des ongles.

Il existe des ecchymoses sous-jacentes aux zones de pression et de très fréquentes fractures de l'appareil laryngé et de l'os hyoïde comprimés lors des manœuvres de strangulations (fig. 4.12).

FIG. 4.12  Larynx disséqué montrant une fracture ecchymotique de la corne gauche du cartilage thyroïde et un aspect déformé de la corne droite. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Des lésions de défense sont fréquentes lors des strangulations criminelles.

Le mécanisme du décès est mixte, associant une asphyxie pure à des phénomènes ischémiques par compression des vaisseaux et à des phénomènes réflexes (pression des récepteurs carotidiens).

Pendaison

C'est une mort secondaire à la suspension du corps, complète ou incomplète, par un lien passé autour du cou et fixé à un point fixe.

La pendaison est dite complète si les pieds ne touchent pas le sol et incomplète dans le cas contraire.

Elle est :

■ très rarement criminelle ;

■ le plus souvent suicidaire ;

■ souvent accidentelle (notamment dans les jeux auto-érotiques).

En moyenne, une traction de 2 kg oblitère les jugulaires, responsables d'une importante congestion de la face ; une traction de 5 kg entraîne une oblitération des carotides et une ischémie cérébrale partielle ; une traction de 15 kg entraîne une oblitération trachéale et une asphyxie vraie. Une traction de 25 kg est nécessaire pour oblitérer les artères vertébrales.

Dans les pendaisons brutales survient également une élongation rachidienne atteignant la moelle cervicale haute et le bulbe.

Le diagnostic est facile lorsque des lésions cervicales sont bien visibles :

■ sillon oblique incomplet haut situé, associé à des ecchymoses sous-jacentes (fig. 4.13) ;

FIG. 4.13   Pendaison.

Aspect typique de sillon très oblique, haut situé. Empreinte des nœuds sous l'oreille (ici câble électrique double tour). Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

■ les fractures de l'appareil laryngé sont plus rares que dans les strangulations ;

■ il existe une congestion importante au-dessus du lien et des lésions de type asphyxique non spécifique.

Le diagnostic est difficile, voire impossible dans certains cas : pendaison avec un lien large (drap par exemple).

Noyade

C'est la mort secondaire à l'immersion dans un liquide.

Le plus souvent, le liquide est de l'eau, mais lors de certains accidents, l'immersion dans des solvants (de l'huile, de l'essence…) ou d'autres liquides n'est pas exceptionnelle.

Elle est :

■ essentiellement accidentelle (baignades, piscine) ;

■ souvent suicidaire (un quart à un tiers des suicides) ;

■ parfois criminelle (notamment chez l'enfant) : tortures… ;

Il existe deux grands mécanismes du décès lors des noyades.

Il peut s'agir d'un phénomène de type inhibition. Dès l'immersion dans l'eau, le sujet souffre d'une syncope brutale avec non-récupération. Dans ces cas, le corps reste pâle, il n'existe pas de congestion et aucun syndrome asphyxique (« noyé blanc »).

Il peut s'agir d'une noyade vraie asphyxique (« noyé bleu »). Dans ces cas, le décès survient en moyenne de 10 à 15 minutes après l'immersion. Le liquide inonde rapidement les cavités alvéolaires, entraînant une spume longtemps visible, une destruction partielle des parois alvéolaires et une hémodilution du sang présent au niveau des poumons (fig. 4.14).

FIG. 4.14  « Champignon » de mousse buccale.

Il traduit un œdème aigu pulmonaire, circonstance fréquente au cours des défaillances cardiocirculatoires aiguës, quelle qu'en soit la cause. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Cette hémodilution s'accompagne d'une hyperkaliémie massive lors des noyades en eau douce, entraînant une fibrillation ventriculaire.

Les autres liquides entraînent des phénomènes caustiques ou toxiques locaux ou généraux.

Lors du diagnostic, il ne faut pas confondre les signes de séjour dans l'eau (signes de macération : peau ansérine, macération des paumes et des plantes, desquamation…) et les signes de noyade vraie.

Ceux-ci associent une distension pulmonaire avec pseudo-emphysème hydro-aérique. Le diagnostic de certitude est basé sur la mise en évidence de l'hémodilution (ionogramme comparatif du sang des cavités droites et des cavités gauches) utilisant notamment le fer et le strontium et la recherche de diatomées au niveau de la circulation et des organes. Ces organites au squelette siliceux sont des micro-organismes présents dans l'eau, pénétrant avec l'eau dans les poumons, puis dans la circulation sanguine générale et les organes. Leur étude permet éventuellement un diagnostic de lieu de noyade.

Blessures

Une blessure est la « marque » dans les cellules, dans les tissus ou dans les organes d'un fait traumatique qui a agressé l'individu.

Les questions médico-légales posées par l'examen des blessures sont :

■ la nature de la blessure : contusion, plaie, fracture, etc. ;

■ l'origine de la blessure : type d'agent vulnérant, origine ante ou post mortem ;

■ le sens de production de la blessure : agent vulnérant frappant le corps, ou corps tombant sur l'agent vulnérant ;

■ les circonstances de la blessure : crime, suicide ou accident ;

■ les conséquences de la blessure au plan local et au plan général : ses conséquences conditionnant la qualification judiciaire pénale.

Contusions

Ce sont les blessures les plus fréquentes, conséquence de l'impact d'un corps mousse, l'instrument contondant, sur le corps.

On distingue, selon leur importance, les ecchymoses (infiltration sanguine dans les tissus), les hématomes (collection sanguine), les écrasements et les broiements.

Ecchymoses

Ce sont des lésions d'une importance capitale en matière de violence : elles sont le témoin, non obligatoire, de la violence (coups, prise, chute…). Elles sont indicatives de l'ancienneté du traumatisme par leur habituelle évolution colorée. Elles peuvent faire évoquer, voire affirmer, l'agent vulnérant lorsqu'elles reproduisent les marques propres à cet instrument.

Elles sont un élément important dans le diagnostic des blessures ante mortem par rapport aux blessures post mortem.

Elles peuvent siéger au niveau de n'importe quel tissu : peau, organe plein, organe creux, séreuse, os…

Leur survenue est en rapport avec la violence du choc, la fragilité des tissus et des vaisseaux lésés, la crase sanguine (ecchymoses fréquentes des éthyliques).

Elles surviennent le plus souvent au niveau du choc, mais elles peuvent migrer, voire apparaître à distance du choc ou de la violence (ecchymose palpébrale des fractures crâniennes)…

Elles peuvent être absentes en cas d'anémie aiguë ou en cas de décès survenant très rapidement au moment de la violence.

Si elles sont traditionnellement caractéristiques des violences ante mortem – c'est-à-dire survenues avant l'arrêt cardiovasculaire –, il faut savoir que d'authentiques ecchymoses peuvent survenir au cours de la période post mortem. Ces ecchymoses sont exceptionnelles ou très limitées au niveau de la peau, elles sont de loin plus fréquentes au niveau des tissus mous. Cela est évident en matière de réanimation : ecchymoses souvent importantes engainant les zones de ponctions effectuées chez les sujets ayant subi des manœuvres de réanimation avec ponctions vasculaires. Elles peuvent également survenir plus tardivement – quelques heures après le décès – dans certaines conditions : traumatisme des gros vaisseaux par exemple.

L'évolution des ecchymoses est assez régulière : d'un rouge bleu au 1er jour, elles prennent des teintes violacées vers le 2e ou le 3e jour puis deviennent verdâtres vers le 4e ou le 6e jour, jaunâtres entre le 10e et le 15e jour ; elles disparaissent au bout de 2 à 3 semaines environ.

Les ecchymoses conjonctivales ne subissent pas la dégradation classique de l'hémoglobine, elles restent rouges, disparaissant totalement au bout de 2 à 3 semaines.

Il existe cependant d'énormes variations : les ecchymoses peuvent être jaunâtres dès le 2e ou 3e jour, et il convient donc d'être prudent dans l'estimation de leur ancienneté.

L'examen microscopique des ecchymoses précise cette évolution : hémorragie interstitielle immédiate caractéristique de l'ecchymose, apparition de fibrine vers la 10e minute, apparition de polynucléaires entre 30 minutes et 1 heure, puis de cellules mononucléées (4 à 6 heures). La nécrose cellulaire est bien visible à partir de 6 à 12 heures. Les macrophages sont plus nombreux que les polynucléaires entre 16 et 24 heures. Un tissu de granulation apparaît vers 1 à 3 jours. L'hémosidérine apparaît vers le 4e jour, en même temps que les fibres collagènes.

Les ecchymoses ne sont pas d'origine exclusivement traumatiques. Les ecchymoses spontanées peuvent survenir en cas de syndrome asphyxique aigu (ecchymoses pétéchiales conjonctivales, ecchymose du cuir chevelu, des séreuses).

Au cours de certains syndromes infectieux (scarlatine, diphtérie, méningococcémie, etc.), lors de certaines intoxications (phosphore, cyanure, iode, benzol, etc.) et lors de tous les syndromes hémorragiques de quelque origine qu'ils soient, des ecchymoses peuvent apparaître. Les ecchymoses doivent être différenciées des lividités cadavériques et des taches putréfactives.

Hématomes

Ils ne se différencient des ecchymoses que par l'abondance du sang qui est collecté dans une cavité néoformée. Ils sont secondaires à des violences souvent plus importantes. Il est possible de ponctionner un hématome, il est impossible de ponctionner une ecchymose !

L'évolution en est plus longue, pouvant même aboutir à des enkystements définitifs.

Écrasements et broiements

Ils sont d'intensité très variable, souvent associés à des plaies. Les fractures sont des solutions de continuité osseuse dont l'aspect peut faire évoquer le mécanisme et le type de violence : zone de choc et direction du choc en cas de fracture directe ; mécanisme de torsion, de compression en cas de fracture indirecte ou complexe.

Plaques parcheminées

Lors de violence, la peau est souvent agressée, il survient une abrasion de la couche superficielle de l'épiderme qui entraîne secondairement une déshydratation cutanée. Celle-ci aboutit en quelques heures ou en quelques jours à un parcheminement jaunâtre des téguments. Si cette abrasion a lieu après le décès, l'évolution est la même. Les zones parcheminées ne sont donc pas en soi caractéristiques de violences ante mortem.

Elles permettent souvent de mieux visualiser les zones de violence, quelques heures ou quelques jours après leur survenue.

Plaies

Caractéristiques

Elles sont caractérisées par une solution de continuité au niveau des tissus (peau, muscle, organe…). Elles peuvent être simples, à bords nets, sans perte de substance.

Elles peuvent être contuses lorsqu'une contusion est associée, cas très habituel. Les berges en sont alors souvent irrégulières.

La section des vaisseaux est la cause d'une hémorragie des berges qui occasionne une ecchymose périphérique. Celle-ci est un bon signe de plaie ante mortem. Elle manque souvent, au niveau de certains organes très vascularisés (cœur, foie), où le flux sanguin important gêne la coagulation des zones lésées et où le sang peut s'épancher facilement hors du tissu blessé.

L'aspect des plaies peut faire évoquer l'agent causal : plaie triangulaire des baïonnettes, plaies nettes des rasoirs, plaies mâchurées des tronçonneuses, des couteaux à dents, plaies linéaires larges, éclatées de coups de bâton.

L'examen macroscopique doit être parfait : loupe, mensurations précises, photo avec repères millimétriques.

Il permet parfois de déterminer le sens de production de la plaie : épis dirigés à contresens, queue de rat terminale, aspect contus dû au dos de certains instruments coupant.

Morsures

Elles sont fréquentes au cours des affaires sexuelles. Leur examen doit être précoce en raison de la disparition rapide des empreintes laissées par la denture sur le corps de la victime. Photographies, moulages au moyen de pâte spéciale très fine, permettent des comparaisons ultérieures avec les empreintes de la denture des suspects.

Les particularités des dentitions font qu'une identification formelle est très souvent possible.

Griffures

Excoriations superficielles, les griffures sont signe de lutte. Elles sont fréquentes chez l'agresseur comme chez l'agressé. Elles sont classiques au niveau du cou lors des strangulations manuelles, constituant les « stigmates unguéaux ». Leur relevé soigneux permet d'estimer la position des mains et des doigts de l'agresseur.

Le curage sous-unguéal, ou la section de l'extrémité des ongles des victimes et des agresseurs, doit être systématique, permettant un examen des débris recueillis : recherche des fragments épidermiques, de poils, de marqueurs génétiques, qui peuvent être comparés aux éléments retrouvés chez le protagoniste.

Aspects évocateurs de certaines blessures

Certaines blessures ont des caractéristiques qui, sans être spécifiques, sont cependant très évocatrices des circonstances de survenue :

■ les blessures liées à des auto-agressions sont multiples, superficielles, évitant les zones très sensibles ou réputées dangereuses telles que le cou ou les poignets ;

■ les blessures secondaires liées à des suicides sont souvent incomplètes, multiples, nombreuses, parallèles, groupées au niveau des zones réputées dangereuses (cou, poignets, triangle de Scarpa). Elles sont plus nombreuses à gauche chez le droitier ;

■ les blessures iatrogènes sont de diagnostic assez aisé par un médecin habitué à les rencontrer. Certaines méthodes ont pu susciter des questions lors de leur apparition (prise de pression intracrânienne, fractures costales des massages cardiaques externes) ;

■ les blessures survenues au cours des homicides sont habituellement peu nombreuses, profondes, contuses, accompagnées de lésions de défense chez la victime (plaies des mains, des avant-bras) ;

■ les blessures survenues au cours de crimes sexuels sont souvent multiples, très délabrantes, de localisation génitale.

Brûlures

Brûlures par agents physiques

Ce sont les brûlures causées par le feu et la chaleur, par les radiations (radiations ionisantes, haute fréquence, infrarouges) et par l'électricité.

Elles sont :

■ souvent accidentelles (incendies, accidents divers) ;

■ rarement suicidaires (immolation par le feu) ou criminelles (torture, homicide, dissimulation secondaire d'un crime par un incendie).

L'aspect diffère selon la gravité : érythème, phlyctène, escarre ou carbonisation.

En cas de carbonisation, le cadavre ou le segment atteint diminue de volume, se rétracte (attitude classique en « lutteur »). Des fractures et déchirures sont fréquentes avec issue des viscères abdominaux, éclatements crâniens.

Le diagnostic de brûlure ante ou post mortem est macroscopiquement difficile, voire impossible, lorsque le corps est très carbonisé. Il est donc essentiel de rechercher avec soin toute lésion susceptible d'avoir entraîné le décès avant les brûlures. L'examen des voies aériennes supérieures et le dosage de carboxyhémoglobine permettent d'affirmer que le sujet était vivant dans le foyer d'incendie : présence de suie dans les voies aériennes, taux élevé de carboxyhémoglobine.

Localement, l'examen microscopique, par la mise en évidence d'une réaction inflammatoire cellulaire, permet de différencier les brûlures ante mortem des brûlures post mortem.

Le diagnostic étiologique précis est difficile, en dehors de marques ou d'empreintes évocatrices. L'enquête policière est déterminante.

Les brûlures électriques sont de diagnostic aisé par leur aspect particulier : petites zones parcheminées, déprimées en cas de courant domestique, zones plus larges à bords très nets ou vastes délabrements également bien limités des courants de haut voltage, traînées rougeâtres et efflorescences de la foudre.

Les brûlures par radiations ionisantes sont très rares. Elles sont très particulières par leur évolution et leur profondeur. Leur étiologie est toujours connue : accidents iatrogènes, accidents professionnels.

Brûlures par agents chimiques

Elles sont secondaires à l'action de produits corrosifs (bases, acides).

Elles n'aboutissent jamais à une carbonisation. Souvent des aspects de coulures ou une topographie particulière orientent vers cette étiologie. Des recherches chimiques locales sont indispensables.

Diagnostic différentiel des brûlures

D'authentiques brûlures ne doivent pas être confondues avec des érythèmes, voire des phlyctènes d'autres origines. Une étude topographique soigneuse montre que les brûlures véritables sont habituellement absentes au niveau des plis de flexion, qu'elles sont rarement polycycliques et arrondies. Dans certains cas, le diagnostic est difficile, notamment quand l'autopsie est tardive et que les phlyctènes se sont transformées en zones parcheminées et qu'il n'existe aucun contexte étiologique.

Blessures par projectiles d'armes à feu

Une arme à feu propulse des projectiles sous l'effet de la pression de gaz enflammés. Les projectiles sont ainsi accompagnés de particules de poudre plus ou moins brûlées et plus ou moins chaudes. Les projectiles d'armes à feu causent des plaies contuses. Lors du tir, le projectile est animé d'une grande vitesse de translation associée, dans le cas de tir à balle, d'une rotation sur son grand axe imprimée soit par les rayures du canon, soit par les ailettes de la balle.

Dès sa pénétration dans le corps, la rotation augmente la friction des parois de la balle sur et dans les tissus traversés, mutile, arrache et entraîne dans la profondeur du trajet de la plaie des esquilles et fragments de tissus. Ceux-ci peuvent se comporter comme des projectiles secondaires.

Le long de sa trajectoire dans l'air, qui est parabolique, le projectile culbute autour de son axe. Il peut ainsi atteindre la cible par le côté, occasionnant des lésions plus importantes. Le diagnostic de blessures par projectiles d'armes à feu est habituellement facile. Il peut être difficile dans certains cas.

Aspect des orifices d'entrée

Munitions à plombs

L'orifice d'entrée peut former un orifice unique (« effet balle ») pour les tirs à courte distance ou être constitué de nombreux orifices individuels qui correspondent aux différents plombs dans les cas de tirs effectués à grande distance. Cet aspect peut orienter vers la détermination de la distance de tir sachant que seul un tir expérimental strictement comparable (même arme, même munition) peut apporter des renseignements.

■ À bout touchant et à bout portant, l'orifice d'entrée est un vaste éclatement irrégulier s'il survient sur une surface osseuse. C'est un orifice arrondi régulier s'il survient sur une surface molle.

■ À courte distance, inférieure à 30 cm, l'orifice est encore arrondi.

■ À moyenne distance, 30 à 100 cm, l'orifice comporte des bords crénelés.

■ À plus de 1 mètre apparaissent, autour de l'orifice central, des orifices secondaires correspondant au début de dispersion des plombs.

■ À plus de 10 m, il ne persiste que de multiples orifices dispersés correspondant aux différents plombs (fig. 4.15).

FIG. 4.15  Orifices d'entrée (munitions à plombs) tir grande distance : orifices distincts. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Munition à balle

L'orifice d'entrée comporte classiquement, autour de la solution de continuité centrale dont le diamètre est presque toujours inférieur à celui du projectile en raison de l'élasticité cutanée, une collerette noirâtre et une collerette érosive périphérique due au frottement de la balle. Cette dernière devient plus visible après quelques heures lorsque le parcheminement survient. Ces deux éléments permettent un diagnostic aisé de l'orifice d'entrée. Si le tir a atteint la peau reposant sur une surface osseuse, il se produit, sous l'effet du gaz qui se propulse sous la peau, une chambre de mine sous l'orifice d'entrée. Si le tir est effectué à courte distance, il s'ajoute un tatouage périphérique correspondant aux débris de poudre touchant la peau (fig. 4.16). Le biseautage au niveau de l'os, qui est évasé vers l'intérieur, permet de déterminer le sens de passage du projectile.

FIG. 4.16  Orifice d'entrée de projectile d'arme à feu (7,65).

Orifice central, collerette érosive et collerette d'essuyage noirâtre. Tir à courte distance. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Glossaire

■ Tir à bout touchant : bouche du canon appuyée ou posée sur la peau.

■ Tir à bout portant : extrémité du canon située à quelques centimètres de la peau.

■ Tir à courte distance : bouche de canon située habituellement à moins de 30 cm de la peau.

Orifice de sortie

Lorsqu'il existe, il est éversé vers l'extérieur, souvent plus grand que l'orifice d'entrée et ne comporte ni collerette d'essuyage ni collerette érosive. Au niveau des parties osseuses, l'orifice est évasé vers l'extérieur.

Blessures

Le projectile entraîne un effet de cavitation temporaire autour de son axe de passage. Les surpressions entraînées expliquent les dégâts qui surviennent à distance et qui ne sont pas directement dus à l'impact mécanique direct du projectile. Des lésions osseuses en cas de blessures par projectiles d'armes à feu sont présentes dans 90 % des cas.

Trajectoire

L'examen des lésions permet de reconstituer la trajectoire que l'on matérialise par des tiges légères.

Les angles sont mesurés par rapport aux plans classiques anatomiques (plans frontal, sagittal, horizontal).

Direction du tir

S'il existe un orifice d'entrée et un orifice de sortie, la détermination de la direction est aisée.

S'il n'existe pas d'orifice de sortie, la détermination de la direction peut être plus difficile en raison des dégâts importants gênant la détermination précise de la direction.

Traumatismes craniocérébraux par projectiles d'armes à feu

Les blessures par projectiles à plombs (armes de chasse) entraînent, pour des tirs à bout touchant ou bout portant, de très importants dégâts avec éclatement de la boîte crânienne sous l'effet des gaz de combustion.

Les blessures par balles entraînent habituellement des lésions moins importantes.

Les investigations médico-légales nécessitent une levée de corps complète, une autopsie précédée d'examen radiographique et des examens complémentaires (recherches de débris de produits de combustion de poudre au niveau des mains, toxicologie…).

Suicide

C'est une violence contre soi-même. Le suicide réussi aboutit à la mort. Le suicide non réussi constitue une tentative de suicide (TS) ou tentative d'autolyse (TA).

Le suicide constitue une manifestation ultime de liberté dans certains cas (prison).

Il rejoint parfois l'euthanasie. Il a longtemps été interdit, voire réprimé et sanctionné, notamment par les religions.

Définitions

Glossaire

■ Suicide : ce sont les suicides réussis.

■ Suicidant : pour tentative de suicide ; ce sont les suicides non réussis.

■ Suicidaire : ce sont toutes les conduites à risque (sports, défis divers, challenges, records) sans désir de mort intrinsèque.

Un suicide est dit complexe lorsqu'il y a association de plusieurs méthodes.

Un suicide est dit altruiste lorsqu'une personne tue un tiers (enfant, personne handicapée…) pour lui éviter des souffrances et se suicide secondairement.

Certaines formes du suicide sont particulières : l'euthanasie ou mort douce, l'attentat suicide des kamikazes actuellement en augmentation, le suicide collectif (rôle d'Internet, des sectes), le suicide « altruiste » : suicide associé à un homicide.

Épidémiologie

Le nombre des suicides réussis est important en France : près de 12 000 par an. Cette mortalité est plus de deux fois supérieure à celle des accidents de la voie publique. Le taux est proche de 18 pour 100 000 habitants.

Dans le monde les taux sont variables : le Royaume-Uni a un taux de 8 pour 100 000. La Lituanie de 40 pour 100 000. Un million de suicides réussis surviendrait chaque année causant ainsi plus de décès que les guerres et les homicides.

Les tentatives de suicide sont fréquentes : 130 à 140 000 par an en France.

L'évolution des suicides a connu une augmentation régulière de 1830 à 1914. Une baisse survient régulièrement au moment des guerres (1914–1918, 1939–1945).

Sexe : les suicides réussis touchent les hommes dans trois quarts des cas et les femmes dans un quart des cas.

Le tableau 4.7 indique le nombre de suicides réussis selon la tranche d'âge.

Tableau 4.7

Taux de suicides selon les âges

Tranche d'âge

Pourcentage de suicides réussis

Taux pour 100 000 habitants

5–14 ans

0,3

0,4

15–24 ans

6

8,1

25–34 ans

12

16,2

35–44 ans

20

24,9

45–54 ans

22

28,3

55–64 ans

12

21,8

65–74 ans

11

24,6

75 ans et plus

16

37,1

Le nombre de suicides chez les plus de 55 ans est en constante augmentation. Toutes les régions de France sont touchées par le suicide qui est cependant plus fréquent au Nord qu'au Sud.

Les suicides réussis en prison sont 10 fois plus nombreux que dans la population normale.

Les suicides sont plus fréquents en juin, lors des week-ends, des lundis et au moment des fêtes : rôle favorisant de la solitude et effet protecteur du milieu familial et amical.

Mode opératoire

La pendaison, facile et efficace, est le moyen le plus utilisé.

L'utilisation d'armes à feu (campagne, chasseur, police) est plus fréquente chez l'homme.

La noyade est plus rarement utilisée.

Les médicaments et toxiques sont de moins en moins efficaces du fait des progrès de la réanimation.

Les sujets jeunes se suicident préférentiellement par pendaison, train, précipitation et armes à feu.

Diagnostic médico-légal

Le diagnostic médico-légal essentiel est celui d'un homicide déguisé ou d'un accident vrai. Ce diagnostic est souvent difficile ; il utilise un examen complet à la recherche de violences différentes des causes du suicide.

L'absence de signe suspect au niveau de l'environnement et la présence de lettres ou de témoignages sont des arguments en faveur du suicide.

Prévention du suicide

On parle souvent, après l'autopsie médico-légale, d'autopsie psychologique : c'est l'étude et l'évaluation des facteurs de risque suicidaire que présentait la personne suicidée. L'intérêt est de dégager des facteurs permettant une prévention.

La libre disposition d'armes ou de produits toxiques, de livres de recettes suicidaires, l'absence d'environnement familial et social sont autant d'éléments favorisant le passage à l'acte suicidaire.

Les conditions de travail sont régulièrement évoquées comme pouvant favoriser le suicide : souffrances professionnelles, travail trop rapide, exigences de traçabilité, contrôles tatillons, lutte contre les erreurs, défaut de confiance.

Les antécédents médicaux psychiatriques sont importants et fréquemment retrouvés chez les suicidés (90 % des cas) : il s'agit de dépression, souvent dans le cadre d'affection bipolaire (alternance de phases dépressives et de phases maniaques).

L'alcool joue un rôle favorisant, il en est de même de la schizophrénie et de tous les troubles de la personnalité.

Les maladies somatiques hyperalgiques ou incurables (cancers) sont également des facteurs favorisant le suicide.

Les tentatives de suicide antérieures sont importantes : 30 à 40 % récidivent dans l'année et 10 % réussissent dans les 10 ans.

D'autres études ont été consacrées aux idées suicidaires. Elles ont montré qu'elles sont fréquentes chez les filles de 15 à 19 ans. Celles-ci, lorsqu'elles ont ressenti un sentiment d'échec, passent à l'acte dans un souci de liberté d'action et de refus des souffrances. La période où la personne pense ne pas avoir les ressources suffisantes et considère le suicide comme la seule solution constitue la crise suicidaire.

Le taux de suicides réussis est particulièrement important chez les sujets âgés, en augmentation, les facteurs sont évidents et pose le problème de l'avenir des personnes âgées isolées.

Il existe un risque de passage à l'acte suicidaire chez le sujet déprimé traité, lorsque le traitement antidépresseur commence à être actif et permet au malade de redevenir actif.

Chez les adolescents près de 2000 morts par an sont imputables au suicide. Il s'agit souvent d'actes collectifs de protestation. Les facteurs de risque sont nombreux : antécédents de tentatives de suicide, antécédents psychiatriques, violences sexuelles.

De nombreuses campagnes sont régulièrement menées depuis plus de 10 ans. Elle consiste à dépister, à écouter et à accueillir, notamment les adolescents, à tenir compte des appels, des blogs, des journaux intimes.

Les adolescents, comme certains adultes, ont des attitudes d'équivalent suicidaire : drogues, conduites à risque (jeux violents, jeux du foulard…).

Des gènes pourraient faciliter le passage à l'acte suicidaire.

Répression

Le suicide n'est plus réprimé en tant que tel dans notre société.

La non-assistance à personne en danger peut être reprochée à une personne proche.

La publicité est interdite et l'incitation au suicide l'est également.

CHAPITRE 5

Toxicologie

PLAN DU CHAPITRE

■ Définition d'un toxique

■ Types d'intoxications

• Empoisonnements criminels

• Empoisonnements suicidaires

• Empoisonnements accidentels

■ Modes de pénétration des toxiques

• Digestive

• Respiratoire

• Transcutanée, transmuqueuse

• Autres voies

■ Action des poisons

■ Élimination des poisons

■ Toxicité

• Toxicité aiguë

• Toxicité chronique

• Répartition des toxiques

■ Risques professionnels toxiques

• Formol

• Phénol

• Polyphénols

■ Alcools

• Différents alcools

• Alcool éthylique CH[3]CH[2]OH

■ Intoxication par le monoxyde de carbone

• Mécanisme d'action

• Manifestations cliniques

■ Toxicomanies

• Définitions

• Complications liées à l'usage des drogues

• Drogues utilisées

La toxicologie est l'étude des poisons, des produits toxiques, de leurs propriétés, de leur mode d'action, de leur recherche analytique et des procédés destinés à lutter contre leur action néfaste.

Définition d'un toxique

Une substance étrangère à un organisme, ou xénobiotique, peut avoir des effets néfastes, provoquer des troubles variés aboutissant parfois au décès. Elle est alors qualifiée de poison. Le rôle fondamental de la dose conditionne la qualification du xénobiotique : bénéfique à faible dose, c'est un médicament. Le même produit à forte dose peut occasionner des effets délétères, il devient un poison ! La science des poisons est très ancienne, les tout premiers toxiques ayant été utilisés pour empoisonner les flèches. Le mot toxique vient du grec qui signifie arc.

La mise en évidence des poisons est plus récente. L'arsenic a été détecté dès 1836 (Marsh) et c'est Orfila, médecin légiste qui, quelques années après, eut l'idée de rechercher les toxiques dans les différents tissus. Les techniques se sont également affinées. Actuellement, il est possible de détecter des doses infinitésimales de produits dans la plupart des tissus et sécrétions et dans les cheveux. Ce sont les progrès des méthodes et les appareillages qui permettent cette détection et posent actuellement le problème des conditions de prélèvement afin d'éviter les contaminations (tableau 5.1).

Tableau 5.1

Prélèvements à pratiquer en matière d'analyses toxicologiques

Types d'intoxications

L'exposition à une substance étrangère entraîne sur l'organisme des effets qui sont étudiés par la toxicodynamie. Le produit peut subir des modifications (biotransformation) étudiées par la toxicocinétique.

Certains toxiques ont un seuil de dose au-delà duquel apparaissent les effets néfastes (dose maximale sans effet néfaste observable ou DMSENO). Au-delà de cette dose, ces effets augmentent habituellement avec l'accroissement de la dose. D'autres produits sont sans seuil de dose, ce sont souvent des xénobiotiques génotoxiques qui, dès pénétration, déclenchent des mutations conduisant au cancer ou à des altérations en matière de reproduction.

On peut distinguer les empoisonnements criminels, suicidaires et accidentels. Ces derniers sont de plus en plus nombreux en raison de la multiplication des produits toxiques actifs utilisés, tant en milieu domestique et professionnel qu'en matière de thérapeutique.

Les intoxications médicamenteuses sont fréquentes. Les drogues utilisées sont de plus en plus actives.

Empoisonnements criminels

Les empoisonnements criminels sont devenus rares. Les produits les plus dangereux (arsenic, cyanure…) sont très réglementés et d'accès difficile. Certains cas, souvent au sein des professions de santé, ont leur origine dans des médicaments hypnotiques ou curarisants.

Empoisonnements suicidaires

Les empoisonnements suicidaires sont essentiellement médicamenteux. Ils sont parfois causés par des produits domestiques. L'oxyde de carbone, jadis présent dans le gaz d'éclairage et les gaz d'échappement, n'est plus guère utilisé et utilisable.

Les médicaments sont largement en cause mais leur efficacité a considérablement baissé du fait des progrès de la réanimation qui permet de pallier la plupart de ces intoxications. Les suicides médicamenteux réussis sont devenus exceptionnels.

Empoisonnements accidentels

La multiplication des produits actifs utilisés explique le grand nombre d'intoxications accidentelles tant domestiques que professionnelles.

Les enfants sont les principales victimes (solvants, produits déboucheurs, médicaments…).

Il peut s'agir d'intoxications accidentelles domestiques ou professionnelles ou médicamenteuses.

Ces dernières sont complexes associant de véritables intoxications par surdosage (digitaline, anticoagulants, hypnotiques), des accidents d'hypersensibilité et des interactions nocives entre médicaments, de plus en plus fréquentes.

Les intoxications alimentaires sont souvent des infections par des micro-organismes se trouvant dans la nourriture. Certaines toxines sont particulièrement redoutables, telle la toxine botulinique (conserves avariées). Certains produits présents dans quelques aliments sont également toxiques (mercure, plomb…).

Toutes ces intoxications peuvent être aiguës ou chroniques. Les effets se faisant alors sentir après de longs délais d'exposition (exemple : action cancérigène de certains produits ; action tardive des intoxications au plomb : saturnisme).

Modes de pénétration des toxiques

En dehors d'effets locaux (brûlures, eczéma…), les toxiques ne sont actifs qu'après pénétration dans l'organisme.

Celle-ci peut se faire par quatre voies :

■ digestive ;

■ respiratoire ;

■ transcutanée, transmuqueuse ;

■ par injection directe.

Digestive

C'est un mode très fréquent d'absorption des toxiques. Certains sont cependant détruits et inactivés par voie digestive tels que les curares ou les venins.

Respiratoire

C'est un mode d'absorption fréquent en matière professionnelle : vapeurs, particules, aérosols sont inhalés. L'absorption est très rapide en raison des surfaces d'échange pulmonaire. Les fumeurs (tabac, haschich, opium) utilisent cette voie. La pollution est responsable d'intoxications nombreuses (gaz, particules).

Transcutanée, transmuqueuse

De nombreux toxiques peuvent traverser la peau ou les muqueuses. C'est le principe de pénétration de certains médicaments : onguents, suppositoires, ovules.

Les toxicomanes utilisent cette voie (sniffing) qui est très rapide.

Autres voies

La voie la plus rapide de pénétration est l'injection intraveineuse ou hypodermique, utilisée pour les drogues ou certaines intoxications criminelles.

Action des poisons

Ils peuvent agir sur les différents tissus et métabolismes de l'organisme.

Après son absorption, le poison est souvent transformé chimiquement, les produits de dégradation pouvant être plus ou moins toxiques eux-mêmes.

Les réactions chimiques de métabolisation sont très nombreuses : oxydation, méthylation, déméthylation, réduction, hydrolyse… Lors des techniques de recherche et de dosage toxicologique, ce sont souvent ces métabolites qui sont identifiés et dosés.

Élimination des poisons

Les voies d'élimination sont multiples. Le poison peut être éliminé en l'état comme l'alcool ou après métabolisation. Les poumons sont le lieu d'élimination préférentielle des poisons gazeux et volatils (oxyde de carbone, hydrogène sulfuré, alcool, anesthésiques volatils…). Le tube digestif et les fèces éliminent également de nombreux produits le plus souvent après métabolisation.

Le rein et l'urine sont un système d'élimination très important touchant pratiquement tous les toxiques et justifiant l'utilisation des urines dans le dépistage des intoxications.

Les phanères (ongles, cheveux) sont également des lieux de fixation des toxiques (et non d'élimination), permettant un traçage des intoxications sur le long terme compte tenu de la durée de vie de ces phanères.

Toxicité

Toxicité aiguë

Elle est exprimée par la dose nécessaire pour tuer 50 % des sujets d'expérience exposés au poison : c'est la DL 50 (dose léthale 50). Cette dose permet une estimation statistique de la dangerosité du produit. Cette notion est relative car fonction de l'animal d'expérience utilisé.

La toxicité aiguë est également estimée à partir des dosages effectués chez l'homme en cas de décès après intoxication. Ils permettent une estimation de dose mortelle.

Des études in vitro, sur cultures de tissus, sur modèles mathématiques et informatiques, par utilisation de puces génomiques, permettent d'affiner le mécanisme des intoxications et les seuils toxiques.

Toxicité chronique

Certains toxiques ont des conséquences à long terme. Ils peuvent être stockés dans l'organisme, après une dose unique, pour aboutir à des lésions ou des pathologies après un certain temps ou après l'accumulation de doses successives. Cette toxicité chronique est très complexe. L'alcool entraîne à long terme des cirrhoses. Les métaux lourds, les produits radio-actifs, l'amiante peuvent entraîner des surcharges et des pathologies chroniques multiples dont le cancer. L'importance des modifications hormonales sous l'effet de certains produits est de plus en plus documentée. On qualifie ces produits de perturbateurs endocriniens.

Cette séparation des toxicités n'est pas absolue, de nombreux xénobiotiques comportent des effets aigus, subaigus et chroniques.

Les effets des produits, lorsqu'ils sont associés, peuvent s'additionner, s'amplifier ou se combattre (antagonisme). Cette dernière situation est à la base de l'utilisation thérapeutique des antidotes. Les effets sur l'organisme sont réversibles après l'arrêt de l'administration du toxique ou persistent. Ils peuvent être immédiats ou n'apparaître qu'après un délai variable.

Il existe d'importantes variations individuelles de susceptibilité aux toxiques, selon l'âge, le sexe, les facteurs héréditaires, l'état de santé… Tous ces facteurs interagissent, rendant complexe l'analyse d'une intoxication.

Répartition des toxiques

La répartition des toxiques dans l'organisme est variable. Le toxique, après pénétration, est véhiculé par le sang dans les différents tissus.

La fixation dépend des caractères physiques et chimiques du toxique. L'alcool, hydrosoluble, diffuse ainsi dans tous les tissus. Les toxiques liposolubles s'accumulent dans les graisses : centres nerveux, foie, surrénales, graisse sous-cutanée.

Le fluor se fixe préférentiellement sur les zones riches en calcium : os, dents. Les métaux lourds qui réagissent avec des groupements souffrés se fixent sur les phanères.

La distribution des différents toxiques doit être connue des toxicologues. Elle permet une étude dynamique des intoxications.

Risques professionnels toxiques

Ils sont en relation avec les produits toxiques manipulés.

Formol

Le formaldéhyde, ou aldéhyde formique (formule : HCHO), est un gaz incolore qui bout à − 19, − 20 °C, a une odeur très forte, particulière, et est suffocant et piquant. Son seuil de perception est de 0,1 à 1 ppm et il est irritant au-delà de 1 ppm.

Dissoute dans l'eau à saturation (plus ou moins 30 %), cette solution est utilisée habituellement diluée au dixième, ce qui représente 3 % de formaldéhyde.

C'est un fixateur, conservateur, antiseptique puissant par destruction des structures protéiques : coagulation par réaction avec NH_2.

Propriétés chimiques

Très réactif, c'est un réducteur puissant. La polymérisation est facile, ce qui explique le trouble observé au niveau de certaines solutions. Cette polymérisation est inhibée par le méthanol (alcool méthylique) et les dérivés cellulosiques. L'oxydation produit l'acide formique.

Les oxydants agissent violemment avec le formol qui est assez stable.

Il est stocké dans des récipients en acier inox, ou acier galvanisé, aluminium, polyéthylène ou verre. (Les vapeurs sont faiblement inflammables.)

Toxicité aiguë

Il existe une toxicité locale par causticité : le formol est irritant, provoque une nécrose.

En cas d'ingestion, cette nécrose atteint la bouche, l'œsophage, les muqueuses, les yeux.

En cas d'inhalation, c'est l'ensemble de l'arbre aérien qui est touché.

Au niveau des téguments, le formol produit une irritation, des eczémas et une altération des ongles qui sont ramollis et bruns.

La toxicité systémique (liée à la pénétration du formol dans l'organisme) est responsable :

■ en cas d'exposition à une atmosphère renfermant 50 ppm, de bronchospasmes et œdème aigu du poumon par effet caustique au niveau des alvéoles pulmonaires ;

■ en cas d'ingestion, d'atteinte polyviscérale, coma, cytolyse hépatique, troubles cardiaques, hémolyse et néphropathie tubulaire.

Des complications sont possibles : perforations digestives, hémorragies, détresse respiratoire.

Les complications tardives sont des sténoses en relation avec des phénomènes cicatriciels.

Toxicité systémique chronique

Le formol est un puissant allergène entraînant eczéma et asthme. C'est également une substance cancérogène. L'exposition maximale est de 15 minutes à 1 ppm ou 8 heures à 0,5 ppm.

Prévention, réglementation

Des normes d'étiquetage sont obligatoires ainsi que des normes de transport qui concernent les concentrations supérieures à 25 % de HCHO (c'est-à-dire quasiment le formol dit pur du commerce, en solution).

Il existe :

■ des valeurs limites d'exposition (VLE) ;

■ des normes d'aération des locaux ;

■ des normes concernant le stockage et la manipulation :

• les locaux doivent être frais, ventilés, sans source d'ignition (risque d'inflammation),

• le sol doit être imperméable. En cas de stockage en armoire, celle-ci doit comporter un bac de rétention,

• il est interdit de fumer,

• les récipients doivent être fermés et étiquetés. Un équipement de protection doit être présent avec douche de sécurité, eau et douche oculaire,

• pour prévenir les risques d'inhalation, des systèmes d'aspiration et de filtres doivent être présents. Les vapeurs de formol sont plus lourdes que l'air, l'aspiration doit se faire par le bas,

• le contact doit être évité : vêtement de protection, lunettes, gants, masque,

• des contrôles réguliers de l'atmosphère doivent être effectués,

• déchets : l'élimination doit se faire selon les règles des produits toxiques et il est interdit de rejeter le formol à l'égout.

Surveillance médicale

La médecine du travail doit surveiller les personnes exposées au formol et notamment les sujets allergiques, les femmes enceintes…

En cas de projection oculaire ou de projection sur la peau, il convient de faire rapidement un lavage à l'eau prolongé et de consulter pour les projections oculaires un ophtalmologiste afin de dépister les éventuelles atteintes cornéennes.

En cas d'inhalation : hospitalisation, SAMU.

En cas d'ingestion : ne pas faire vomir, hospitalisation, SAMU.

Phénol

Formule : C_6H_5OH. Poids moléculaire : 86,124.

C'est une poudre incolore à l'odeur caractéristique, à saveur brûlante, qui fond à 41 °C, se vaporise facilement. Il est soluble dans l'eau, l'alcool, l'éther, les huiles.

■ Toxicité aiguë :

• mort après 5 à 20 g ingérés ;

• très caustique (coagule de la même manière que le formol) ;

• localement nécrose : gangrène « phéniquée » ;

• ingestion : nécrose digestive, atteinte cœur–poumons.

■ Intoxication chronique : troubles neurologiques, éventuellement anémie, atteinte rénale.

Polyphénols

C'est l'hydroquinone (révélateur photo), la résorcine, le pyrogallol (jadis utilisé en teinture de cheveux).

Règles de stockage et réglementation : proches de celles du formol.

Alcools

Différents alcools

D'autres alcools que l'alcool éthylique n'ont pas d'importance sociale mais sont utilisés :

■ alcool méthylique HCH_2OH :

• c'est l'alcool de bois, ou alcool dénaturé ou alcool à brûler,

• dose toxique : 5 à 200 mL. Dose létale : 250 mL environ,

• il produit des névrites optiques entraînant la cécité (alcool de boisson frelaté) et des dépressions respiratoires entraînant le décès ;

■ alcool isopropylique :

• usage de laboratoire, entraîne le décès,

• éthylèneglycol (antigel de voiture) liquide douceâtre, sucré,

• dose létale : 20 à 100 mL par hépatite et néphrite.

Alcool éthylique CH_3CH_2OH

C'est l'alcool des boissons alcoolisées. Le degré d'alcool est exprimé en pourcentage de volume.

L'odeur est caractéristique, agréable, pas de goût mais sensation de brûlure. C'est un bon fixateur qui nécrose les cellules, ce qui explique le risque de cancer secondaire et le danger des alcools à un taux supérieur à 40°.

L'intoxication alcoolique a une importance sociale majeure. Elle est la cause de nombreux décès :

■ rôle dans les accidents de la route, du travail, dans la violence ;

■ importance des cirrhoses et des cancers favorisés : cancers digestifs essentiellement.

Absorption

Elle se fait habituellement par voie digestive, mais peut se faire également par voie transcutanée (compresse, bain notamment chez l'enfant).

L'absorption digestive est rapide (1/2 heure à 1 heure), plus rapide à jeun, et plus rapide si l'alcool comporte des gaz ; plus lente en cas de présence d'aliments.

Elle est grossièrement linéaire.

Diffusion

L'alcool est très soluble et diffusible dans toute l'eau de l'organisme (sujet de 70 kg = plus ou moins 50 kg d'eau, d'où le calcul de l'alcoolémie théorique possible).

Rappel : un verre de boisson alcoolisée de bar renferme environ la même quantité d'alcool (10 g) quelle que soit la boisson et entraîne une alcoolémie de 0,15 à 0,20 g/1000 pour une personne de 70 kg. C'est la « dose » notée sur les emballages de boisson.

Catabolisme

La destruction de l'alcool se fait essentiellement par oxydation à 95 % en gaz carbonique et eau, avec libération d'énergie calorifique. Cinq pour cent sont éliminés sous forme d'alcool dans l'haleine, les urines, la sueur. L'élimination dans l'air expiré permet le dosage par l'éthylométrie et représente environ le 1/2000e du taux sanguin.

Cette destruction se fait au niveau du foie essentiellement (est détruit environ 0,15 g par litre et par heure sous l'influence de l'alcool déshydrogénase).

La catalase hépatique détruit également l'alcool.

Il en est de même du MEOS (microsomial ethanol oxydizing system) qui a la particularité d'être inductible, c'est-à-dire d'augmenter en cas d'intoxication chronique.

La destruction est, au total, d'environ 0,17 g par litre et par heure. C'est le coefficient d'éthyloxydation de Widmark qui représente environ une destruction de 1 g/L en 6 heures. Ce coefficient est indépendant du taux d'alcoolémie. Si l'ingestion dépasse les possibilités de destruction, l'alcoolémie augmente.

La quantité d'alcool ingérée détermine seulement la durée d'élimination et non la vitesse d'élimination.

Intoxication aiguë

L'alcool éthylique est un dépressif du système nerveux central avec levée des inhibitions et des contrôles des centres supérieurs, diminution des réflexes, diminution des réactions raisonnées. La sensation de bien-être engendrée entraîne une surestimation des capacités. Ces modifications surviennent à des taux faibles (dès 0,50 g/L).

On distingue :

■ l'ivresse légère : levées des inhibitions, euphorie, excitation ;

■ l'ivresse marquée avec démarche titubante, difficulté d'élocution, confusion, désorientation, vomissements ;

■ le coma éthylique, coma profond sans signe de localisation avec abolition des réflexes et de la sensibilité, hypothermie et anoxie par dépression des centres respiratoires, encombrement bronchique.

Certaines ivresses sont pathologiques et ont des formes psychiatriques ou excitomotrices.

Le syndrome des buveurs de bière est dû à une hyponatrémie (diminution du sodium).

Les décès secondaires à une ingestion aiguë d'alcool peuvent être dus à une :

■ fausse route (inhalation en cas de vomissement) ;

■ dépression respiratoire ;

■ hypothermie et hypoglycémie.

L'association à d'autres toxiques est fréquente.

Intoxication chronique

Syndrome d'abstinence : ses manifestations (délirium tremens) surviennent chez le buveur chronique lorsqu'il arrête de boire (hallucinations, délire, manifestations épileptiques, trémulations, hyperthermie, syndrome confusionnel).

L'épilepsie alcoolique sous forme de crises comitiales précède souvent un délirium tremens. Les hallucinations et les tremblements (trémulations) sont fréquents chez le buveur chronique sevré, elle cède à la prise de boisson alcoolisée.

La stéatose hépatique, la cirrhose, les cardiomyopathies sont quelques complications de l'intoxication alcoolique chronique.

Intoxication par le monoxyde de carbone

Le monoxyde de carbone (CO) est produit lors des combustions incomplètes de matériaux carbonés : chauffe-eau ou appareil de chauffage défectueux, incendies, explosions, accidents de mine, hauts fourneaux, moteurs d'automobile (sans pot catalytique), tabac.

Mécanisme d'action

C'est un gaz très dangereux car incolore, inodore, non irritant, très diffusible, traversant les charbons actifs des masques à gaz.

C'est un réducteur puissant. Il se fixe sur l'hémoglobine des hématies formant de la carboxyhémoglobine (HbCO). Son affinité est 210 fois plus forte que celle de l'oxygène pour l'hémoglobine, gênant ainsi le transport de l'oxygène du poumon aux organes, produisant une anoxie tissulaire.

Manifestations cliniques

L'intoxication est aiguë et mortelle dans au moins 20 % des cas, souvent collective.

Au début, sont notés céphalées, vertiges, vomissements sans diarrhée, puis troubles visuels et auditifs, fatigue, perte de connaissance, coma, dyspnée, œdème aigu du poumon, signes cutanés (hypersudation, aspect rose vif de la peau).

Il existe souvent des séquelles neurologiques et trophiques des comas oxycarbonés.

Le diagnostic est évoqué devant un caractère collectif des symptômes confirmés par le dosage de la carboxyhémoglobine sanguine (un fumeur a un taux de 2 à 10 % d'HbCO).

Toxicomanies

Définitions

La toxicomanie est l'état psychique et parfois également physique résultant de la prise d'une substance qualifiée de drogue qui se caractérise par des réactions comprenant toujours un besoin compulsif à prendre cette « drogue » de façon continue ou périodique, afin d'en éprouver les effets et parfois de supprimer le malaise consécutif (dépendance) à son arrêt.

Les substances en cause sont très variées couvrant un très large spectre de produits : de l'alcool à l'héroïne, en passant par le tabac !

La notion précise de toxicomanie varie selon les lieux et les temps.

En France, l'intoxication chronique à l'alcool n'est pas considérée comme une toxicomanie au sens légal. Il en est de même du tabac. Les textes répressifs concernent essentiellement les substances dites stupéfiantes inscrites sur une liste spéciale, ainsi que les substances interdites (khat, cannabis…).

Ces substances ont une double toxicité :

■ aiguë : responsable de manifestations diverses, notamment psychiques (euphorie, désinhibition, levée de la fatigue, levée de l'anxiété, amélioration des performances, ivresse, analgésie…), souvent recherchées par l'utilisateur ;

■ chronique : se caractérisant très souvent par la dépendance et la tolérance.

La tolérance est responsable de l'élévation de la consommation pour obtenir un effet identique.

La dépendance se caractérise par un syndrome de manque à l'arrêt de la drogue.

Les polytoxicomanies sont très fréquentes, l'alcool étant l'une des « drogues » de base utilisée en association avec toutes les autres.

Complications liées à l'usage des drogues

En dehors de l'état de déchéance psychique et des complications létales aiguës, il peut exister :

■ des infections multiples : hépatites, Sida, endocardite, septicémie…, fréquentes lors des injections ;

■ des affections buccodentaires classiques chez l'héroïnomane ;

■ des troubles endocriniens (aménorrhée, impuissance) ;

■ des lésions organiques multiples : dégénérescence neuronale, cirrhose, nécrose cardiaque…

Drogues utilisées

Opiacés

L'opium de base est le suc recueilli par incision de la capsule verte du pavot.

On le laisse sécher, il prend alors un aspect de gomme brunâtre. Il renferme une vingtaine d'alcaloïdes, se fume, se boit, se mange. Mélangé à de l'eau chaude puis filtré et traité en milieu basique puis acide, il donne son principal alcaloïde : la morphine qui est un excellent analgésique.

D'autres alcaloïdes sont utilisés en thérapeutique comme antitussifs et antalgiques, ils ont également un usage illicite : codéine, codéthiline, MPTP, PETP, MPPP, PEPAP, dolosal, méthadone, palfium…

L'héroïne base ou la di-acétyl morphine, est beaucoup plus active (« l'acétylation donne des ailes à la morphine »). Cette poudre cristalline, presque blanche, inodore, se fume, s'injecte (par voie intraveineuse ou sous-cutanée), ou se sniffe.

Les effets sont surtout centraux avec :

■ euphorie qui diminue avec apparition d'une tolérance et d'une augmentation du seuil de la perception douloureuse, ce qui entraîne une indifférence et une sédation ;

■ bouffées délirantes, hallucinations, excitation psychomotrice (si fortes doses).

En cas d'injection intraveineuse, il existe un « flash » (intense sensation brutale de bien-être et de volupté) qui dure quelques secondes.

Suit la phase du « voyage » où l'utilisateur se sent calme et détendu. Si la dose est trop forte, il existe une somnolence et une apathie. La dépression respiratoire est dose-dépendante.

Enfin, il existe une phase de « descente », dépressive et peu agréable.

On note au décours de l'injection une bradycardie, une hypotension, une hyperglycémie, un myosis.

L'élimination est urinaire en 24 heures, décelable jusqu'à 2 jours.

La dépendance physique et psychique est très rapide et très forte. La tolérance est importante.

Chanvre indien (cannabis)

Il existe de multiples préparations de cannabis.

Il peut s'agir :

■ d'« herbe » : sommités desséchées des pieds femelles de Cannabis sativa, dont la résine n'a pas été extraite. Elle est fumée mélangée à du tabac (« pétard ») ou pure dans des pipes ou des narguilés ;

■ de cannabis brut ou résine, c'est-à-dire du haschich (provient des fleurs ou feuilles) qui est fumé pur ou mélangé, ou ingéré (marijuana, shit). Il faut 40 à 70 kg de feuilles pour obtenir 1 kg de haschich ;

■ de l'huile qui est extraite de la résine de cannabis.

Pour toutes ces formes, le principe actif est le tétra-4-hydro-cannabinol (THC). Les feuilles en contiennent 10 %, la résine en contient environ 40 % et l'huile 60 %.

Le THC est très lipophile, se fixant sur les graisses (et plus particulièrement le cerveau). Cela explique les phénomènes de relargage et le temps de rétention long. La demi-vie d'élimination est de 8 jours. Vingt pour cent de la quantité fixée dans les tissus ont une demi-vie de 2 à 3 mois. Les symptômes physiques habituels sont des conjonctives injectées, une stimulation de l'appétit, une excitation fréquente, une sécheresse buccale et une tachycardie.

La toxicité est :

■ cardiovasculaire : tachycardie et hypotension orthostatique ;

■ pulmonaire : identique à celle du tabac, mais majorée, le cannabis en brûlant donne des substances procancéreuses qui majore le risque inhérent au tabac seul (× 70) ;

■ digestive : en cas de forte exposition, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, diminution de la motilité intestinale qui majore la toxicité d'autres produits ingérés comme l'alcool ;

■ neuropsychique.

Chez l'usager occasionnel, on peut observer :

■ des troubles de la pensée (désorientation temporelle, troubles mnésiques) ;

■ des perturbations sensorielles (vision et ouïe) ;

■ des troubles thymiques et dissociatifs (euphorie, anxiété, agressivité, dépersonnalisation, hallucination, délire) ;

■ une diminution des performances intellectuelles, motrices et cognitives.

Les effets sont variables selon la dose, la qualité de la drogue, la tolérance individuelle et les associations.

On peut observer des décompensations psychotiques avec un syndrome délirant organique à thème de persécution.

La dépendance existe pour les gros consommateurs, classiquement psychique, mais de plus en plus d'auteurs parlent d'une possible dépendance physique. La tolérance existe également mais ne conduit qu'à une faible tendance à l'augmentation des doses.

Excitants

Cocaïne

Poudre blanche cristalline, amère, sans odeur, anesthésique, vasoconstrictrice, elle se fume, se sniffe ou s'injecte.

La consommation est le plus souvent sous forme prisée (« le rail de coke »). Très répandue dans certains milieux « branchés », selon un mode récréatif, car elle stimulerait les fonctions intellectuelles et favoriserait les relations interpersonnelles.

La consommation moyenne est de l'ordre de 1 g par jour. Les effets physiologiques sont obtenus en 15 à 40 minutes, les effets stupéfiants en 10 à 20 minutes et durent pendant 1 heure. Si la prise est par voie intraveineuse ou fumée, les effets physiologiques sont de l'ordre de 1 minute et les effets stupéfiants de l'ordre de 30 minutes.

Chez les polytoxicomanes, elle s'utilise en solution aqueuse et s'injecte en même temps que l'héroïne (augmente le flash et diminue la descente).

Le crack est essentiellement fumé, les consommateurs sont des crackeurs (parfois il est injecté).

Il existe un passage transcutané et gastro-intestinal du crack, ce qui explique les contrôles biologiques positifs chez ceux qui en manipulent et surtout les accidents des passeurs qui ingèrent du crack emballé dans des préservatifs, lorsque celui-ci se rompt dans le tractus digestif avant la « sortie naturelle ».

On peut mettre en évidence la cocaïne dans les urines pendant 1 à 3 jours après la prise, dans la salive pendant 35 minutes (cas du dealer qui transporte le crack dans la bouche) et plusieurs mois dans les poils ou les cheveux.

La tolérance est très importante. La dépendance est également très importante et rapide.

Amphétamines : alphaméthylphénéthylamine

Ce sont des médicaments employés en thérapeutique, stimulants, s'opposant au sommeil et anorexigènes. Elles peuvent être utilisées par ingestion ou par injection. Synthétisées en 1887, elles ont été étudiées à partir de 1920 et leur première utilisation remonte à 1930.

L'usage illicite est en très forte augmentation, elles sont présentées comme étant à usage récréatif et festif.

Elles sont rapidement absorbées par voie orale ou rectale, la demi-vie plasmatique est de 8 à 13 heures, elles sont excrétées en 24 heures.

Elles provoquent la libération de dopamine (surtout dans le noyau caudé), ce qui entraîne une activation psychomotrice et une sensation d'euphorie.

L'euphorie entraîne une augmentation des capacités mentales et physiques. À long terme, on parle plutôt d'anxiété, d'agitation, d'insomnies, de perte de poids, d'hallucinations et de paranoïa.

La toxicité est importante. Le risque est l'hyperthermie, qui induit des convulsions et des comas, associés à des destructions du cervelet et souvent à la mort.

La dose létale est de 20 à 25 mg/kg. La dépendance est plus psychique, la dépendance physique est discutée.

Elles existent sous trois formes :

■ ecstasy : MDMA, MDEA, MDA, MMDA, DOB

• MDMA (méthylènedioxyméthamphétamine) :

– effets positifs : facilite le contact, empathie, modification des émotions avec élévation de l'humeur,

– effets négatifs : hypertonie musculaire, hypersudation, ataxie, tremblements, bruxisme, paresthésies, tachycardie,

– toxicité cérébrale (hyperthermie), cardiaque (tachycardie et troubles du rythme) et neuropsychiatrique (délire paranoïaque) ;

• MDEA :

– effets pendant 3 à 5 heures,

– action, effets et toxicité identiques à la précédente mais plus faibles ;

• MDA :

– métabolite des deux précédentes,

– action de type sympathomimétique, elle est hallucinogène,

– toxicité surtout cérébrale (agitation, tremblements, convulsions, comas) et cardiaque (tachycardie) ;

• MMDA :

– inhibe la recapture de la sérotonine,

– très hallucinogène, effets comparables à la mescaline (× 3) ;

• DOB :

– même action que le LSD,

– 200 fois plus puissante que la mescaline,

– troubles cardiovasculaires, attaques de panique, réactions violentes et agressives ++, convulsions ;

■ ICE (chlorhydrate de méthamphétamine) : elle se présente sous forme de cristaux volumineux, transparents, incolores et insipides. Elle peut être utilisée après dissolution dans l'eau en injection ou peut être fumée. Ses effets sont importants (excitation, euphorie) et prolongés (8 à 24 heures). Les complications psychiatriques sont fréquentes (psychose aiguë, paranoïa). Les décès lors de son utilisation ne sont pas exceptionnels (complications cardiaques aiguës) ;

■ chlorhydrate et sulfate d'amphétamines : le mode d'administration est l'ingestion, l'injection ou la prise nasale.

Khat

Ce sont les feuilles fraîches des jeunes pousses de khat (Catha edulis) qui sont mâchées. Il s'agit d'un psychostimulant très peu utilisé en France du fait de sa mauvaise conservation.

Il existe une dépendance psychique peu importante, sans dépendance physique.

Sédatifs

Barbituriques

Les médicaments les plus utilisés sont les barbituriques d'action courte ou rapide.

Ils sont utilisés par ingestion ou par injection souvent associés à d'autres produits. Ils peuvent être fumés. Ils entraînent une agressivité, une désinhibition, une ivresse qui peut être voisine de l'ivresse éthylique.

La dépendance est à la fois physique et psychique, le sevrage se manifestant par une asthénie, une anxiété, un délirium, des convulsions.

Benzodiazépines

Ces médicaments, très largement utilisés, peuvent l'être dans un but toxicomaniaque par ingestion ou par injection (préparation à partir de comprimés écrasés).

Ils entraînent une sensation de distanciation avec amnésie, et un effet anxiolytique et hypnotique.

Il existe une dépendance physique et psychique.

Hallucinogènes

Le LSD 25 est actif à des doses extrêmement faibles (millionième de gramme) par voie sublinguale.

Il s'agit d'un effet sympathomimétique (mydriase, sueurs, tachycardie, tremblements, hyperthermie et hypertension artérielle).

Une dose entraîne un état « psychédélique » qui dure quelques heures (« voyage »). Dans ce voyage, il existe des féeries optiques, des distorsions des objets, des hallucinations géométriques et auditives. Ces hallucinations sont agréables ou au contraire terrorisantes. Il existe souvent des épisodes de dépersonnalisation.

La toxicité est neurologique (convulsions, coma toxique, dépression respiratoire, cécité) et surtout psychiatrique (bouffées délirantes).

La tolérance est rapide, la dépendance psychique est modérée, il n'existe pas de dépendance physique.

Les champignons ou cactées hallucinogènes sont parfois utilisés.

Enivrant

Alcool éthylique

Il est très utilisé, mais n'est pas, au sens légal, une drogue.

Il entraîne une dépendance physique et psychique très importante.

Autres solvants

Éther, solvants des colles, trichloréthylène, essence, toluène, etc. sont utilisés par inhalation. Ils entraînent une ivresse, une euphorie, des rêves éveillés, des illusions et un état confusionnel.

Le risque est la suffocation dans le sac utilisé pour l'inhalation, la mort subite cardiaque, notamment par inhalation de trichloréthylène, toxique cardiaque.

Il existe une dépendance psychique sans dépendance physique.

Phencyclidine et équivalents

Peu utilisés en France, ces produits sont habituellement fumés ou prisés.

Ils entraînent des fourmillements dans les membres, une raideur musculaire, une analgésie et une désorganisation de la pensée et de l'image corporelle, associées à des hallucinations.

Le surdosage entraîne un coma convulsif avec état psychotique.

Il existe une dépendance physique et psychique.

CHAPITRE 6

Réglementation funéraire

PLAN DU CHAPITRE

■ Police des funérailles et les opérations consécutives au décès

■ Soins de conservation de corps

« Ne sais-tu pas que la source de toutes les misères de l'homme, ce n'est pas la mort, mais la crainte de la mort ? »

Épictète (philosophe grec)

Police des funérailles et les opérations consécutives au décès

Le Code général des collectivités territoriales fixe en France les différentes règles concernant la police des funérailles et les opérations consécutives au décès.

Elles portent sur :

■ le transport des corps avant et après mise en bière ;

■ l'organisation des obsèques ;

■ les soins de conservation ;

■ la fourniture des housses, cercueils, accessoires, urnes cinéraires ;

■ les corbillards et voitures de deuil ;

■ l'ensemble des fournitures de personnel et les prestations (à l'exception des plaques funéraires, des fleurs, des emblèmes religieux, de l'imprimerie et de la marbrerie).

Les modifications fréquentes des règles rendent rapidement tout texte écrit obsolète.

Nous renvoyons donc le lecteur au Code général des collectivités territoriales (en ligne sur le site Internet legifrance.gouv.fr) : deuxième partie (la commune) livre II (administration et services communaux) titre 1er (police).

Soins de conservation de corps

Depuis 1976, le mot embaumement a été remplacé par l'expression soins de conservation.

L'exercice de la profession spécialisée dans ces soins par les thanatopracteurs est réglementé. L'usage sans droit du titre de thanatopracteur est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. Les personnes physiques ou morales coupables de ce délit encourent également la peine d'interdiction de l'activité de prestataire de formation professionnelle continue pour une durée de 5 ans (Code pénal : art. 433-17, « De l'usurpation de titres »).

CHAPITRE 7

Sciences humaines de la mort

PLAN DU CHAPITRE

■ Rituels du deuil

• Rituel funèbre

• Données historiques

■ Les différentes phases du deuil

• Le choc

• État dépressif, deuil aigu

• Acceptation, rétablissement, cicatrisation

■ Rites funéraires

• La mort socialisée

• La mort comme passage

• Les trois phases du rite de passage

• Les étapes du voyage

• Rituels d'agonie

• Des conduites ambivalentes

• Toilette du corps

• Exposition

• Veillée

• Transport du corps

• Obsèques

• Repas funèbre

• Fonctions des rites

• Rétablir l'ordre

■ Nouvelles formes de prise en charge de la mort

■ Humaniser l'inévitable approche entre les vivants et la mort

■ Conclusion

Rituels du deuil

La mort d'un proche est un événement douloureux, difficile à métaboliser, c'est pour cela qu'il faut trouver une place symbolique à cet événement : les rituels funéraires aident la famille, l'entourage à effectuer ce travail de deuil.

Chacun apprend ainsi à « RE-VIVRE » ou à « SURVIVRE » à la mort de l'autre, sans être tenté par le désir de le rejoindre.

Glossaire

Terminologie des mots clés du travail de deuil

■ Deuil : dolus en latin = douleur.

■ Être en deuil : douleur, affliction éprouvée à la suite du décès de quelqu'un ; état ce celui qui l'éprouve.

■ Porter/prendre le deuil : signes extérieurs liés à la mort d'un proche et consacrés par l'usage.

■ Faire son deuil : processus psychologique d'acceptation, de résignation à la perte de quelqu'un.

■ Rite funéraire : action pratique accomplie conformément à des règles et faisant partie d'un cérémonial.

■ Travail de deuil : physiquement et moralement éprouvant pour une reconstruction.

Rituel funèbre

On distingue trois phases dans la réalisation du rituel funèbre :

■ il faut reconnaître et identifier la mort (le corps doit être vu par tous) ;

■ il convient de marquer le passage de la vie à la mort en livrant ce corps à un rituel (bien souvent religieux, mais il peut être autre suivant les croyances du défunt) (tableau 7.1). À cet instant, la biographie ou l'histoire de la vie du défunt est évoquée afin de rappeler qu'il fut vivant et que désormais, il est mort ;

Tableau 7.1

Officiants, objets et lieux de culte dans les religions monothéistes

■ le corps disparaît (ensevelissement ou crémation) pour signifier la séparation avec le monde des vivants et son appartenance à celui des morts. Lorsque ce rituel est respecté, il permet la resocialisation de l'endeuillé et sa réadaptation à la vie de groupe.

Ce rituel constitue donc à la fois :

■ un rite social ;

■ une adaptation psychologique à la perte de l'autre.

Les rites évoluent avec l'histoire des mentalités, mais aussi avec les nouvelles formes de mort (fléaux, guerres, épidémies, catastrophes naturelles, attentats, maladies transmissibles, etc.), alors la société élabore de nouveaux rituels.

Données historiques

Avant le XXe siècle

Jusqu'au début du XXe siècle, la mort est un phénomène social et public. Le deuil s'inscrit dans la vie de la communauté, on va voir le défunt sur son lit de mort, par simples visites ou longues veillées selon que celui-ci est un intime ou un simple voisin.

Les funérailles ainsi que la procession permettent d'accompagner le mort jusqu'à sa dernière demeure et de réunir après l'ensemble du cortège autour d'un repas où l'on évoque la vie du défunt.

Tous ces rites renvoyaient chacun à sa propre mort. Celle-ci étant reconnue collectivement, elle permettait à l'endeuillé de signaler à la société sa solitude.

Au XXe siècle

Au cours du XXe siècle, la mort devient un phénomène privé, familial.

La moitié du XXe siècle marque « le début du mensonge » et deux notions importantes apparaissent : la déresponsabilisation progressive qui mène à la médicalisation de la naissance et de la mort.

Les années 1930–1950 voient le transfert progressif du mourant du domicile vers l'hôpital.

Les progrès de la médecine, les nouvelles thérapeutiques, contribuent à cacher le spectre de la mort, on arrive même à croire qu'un jour la médecine pourrait tout guérir !

On parle de « mort aseptisée ». « La mort se contemple sans être regardée, elle se montre sans être vue. »[1]

Dans les années 1980, il n'est plus question de mort, mais de fin de vie. Le mouvement des soins palliatifs voit le jour ; ceux-ci ont pour mission de :

■ améliorer la prise en charge des patients agonisants ;

■ redonner une place au mourir dans notre société contemporaine.

On peut parler d'un nouveau rite de la mort, spécifique de la mort institutionnelle.

Aujourd'hui, 75 % des décès ont lieu en institution. Les soignants sont les témoins de ces décès.

Il leur convient d'élaborer de nouveaux rites qui puissent leur permettre de faire le deuil des patients.

L'accompagnement des malades et de l'entourage symbolise la forme la plus élaborée de ces rites.

Les soignants, prenant en considération les attitudes autour du mourir, pourront peut-être aider l'ensemble de la société à retrouver des rites communs pour surmonter l'angoisse de la perte de l'autre : la mort.

La mort due au Sida (maladie liant à la fois la sexualité et la mort) est un exemple de nouveau rite. La solidarité autour des victimes de cette épidémie a permis d'élaborer le « patchwork des noms » (carrés de tissu cousus ensemble lors d'une cérémonie de deuil par les amis, la famille, les voisins, etc.) et de créer des cimetières virtuels.

Les différentes phases du deuil

Le choc

Définition : c'est l'annonce de la perte, elle se caractérise par des manifestations psychiques et physiques.

Psychique

L'endeuillé refuse d'adhérer à l'information. Le déni, qui est une protection contre la réalité de la mort afin de permettre au psychique d'intégrer cette agression affective, ainsi que la révolte et la colère sont des protections. « Pourquoi es-tu parti ? Pourquoi me laisser seul(e) ? »

Physique

L'endeuillé s'exprime par pleurs, évanouissement, cris, sidération qui semble le paralyser, et il éprouve une sensation d'oppression.

Déroulement

Il dure de quelques heures à quelques jours. Il est très différent si c'est un deuil prévu (après une longue maladie ou chez une personne âgée, par exemple) ou si la perte est inattendue, inopinée, brutale. Dans le premier cas, la tristesse s'exprime rapidement et la phase du choc est plus souvent brève.

La personne préparée à ce deuil (dite phase de pré-deuil) s'est mentalement disposée à ce temps. Généralement, elle a pu échanger avec le mourant, lui dire adieu ou aborder des sujets restés confidentiels tout au long de la vie. Son travail de deuil s'en trouve ainsi aidé.

Vous trouverez souvent face à vous des gens plus sereins qui parlent de cette perte comme de l'aboutissement d'une histoire.

Ils ont souvent préparé les formalités administratives, voire organisé la cérémonie avec le défunt.

Cependant, ce n'est qu'une généralité et certains d'entre eux peuvent vivre cette perte comme ils ont vécu la maladie de leur proche, dans le déni. Il n'est pas rare que les pompiers soient appelés chez des gens parce que les voisins se plaignent d'une odeur nauséabonde et découvrent un corps en décomposition veillé par une personne ne croyant pas à son décès.

En cas de deuil brutal, la phase de choc est plus intense dans la force et dans la durée comme l'a été le décès du disparu.

Les émotions violentes qui suivent l'annonce de la mort doivent pouvoir s'exprimer pour que le deuil suive son cours. Ainsi l'endeuillé qui pleure, crie, peut exprimer ces sentiments si forts. Celui qui au contraire reste calme paraît insensible à son entourage, risque plus de bloquer le travail psychique du deuil nécessaire pour assumer ce traumatisme.

Parfois, le déni est très fort et tout le rituel du deuil (les cérémonies, les condoléances…) aide l'endeuillé à affronter une réalité si pénible que son esprit ne peut la braver.

Le regard de l'entourage valide cet état de choc et, par cette reconnaissance, aide à l'acceptation de cet état par l'endeuillé : « Pleurer, c'est demander de l'aide, chercher la compassion, le soulagement, la consolation, le réconfort, c'est aussi l'expression de la lutte contre un angoissant sentiment d'abandon. »[2]

État dépressif, deuil aigu

Cette étape peut durer des mois, voire des années.

Trois troubles caractérisent cette période :

■ troubles émotionnels : tristesse, chagrin, pleurs, culpabilité, honte, sentiment de vide, inconfort émotionnel, tristesse de l'humeur, inhibition, hypersensibilité, désir de mort, hallucinations, idée d'inutilité ;

■ troubles intellectuels ou retrait social, c'est-à-dire :

• incapacité à maintenir des habitudes de travail, des relations interpersonnelles,

• diminution de la concentration,

• désintéressement personnel dans la vie quotidienne (sport, achat, entretien, maison…),

• identification au défunt (imitation temporaire de ses manières, habitudes, symptômes somatiques) ;

■ troubles somatiques : troubles du sommeil, perte d'appétit, fatigue, amaigrissement, cauchemars, apparition de maladies somatiques (asthme, maladies de peau : eczéma, psoriasis…).

Acceptation, rétablissement, cicatrisation

Petit à petit, l'intériorisation de la relation avec le défunt évolue vers le détachement.

Ce désinvestissement est conditionné par l'apprentissage de la séparation au cours de la vie.

L'endeuillé peut se séparer de certains objets du défunt, seuls quelques objets symboliques restent pour le souvenir.

La douleur et la peine diminuent au profit d'un certain soulagement. La personne en deuil se tourne vers l'avenir, s'intéresse à de nouveaux objets, est capable de ressentir de nouveaux désirs.

Elle éprouve une sensation de liberté.

Cependant des « retours en arrière » subsistent et sont normaux. La douleur se retrouve ravivée par des événements (anniversaires, faits similaires) car le deuil laisse une blessure dont on ne guérit pas.

C'est une cicatrice psychique qui rappelle toujours ce qui a été perdu dans ce deuil.

Rites funéraires

La mort socialisée

Les coutumes liées au décès et au deuil sont des réponses que les sociétés humaines opposent à la mort. Elles consacrent le caractère social de cet événement éminemment privé.

Les rites qui règlent le traitement de la dépouille et le comportement des survivants existent dans presque toutes les civilisations. Sacrés ou profanes, les objets et les monuments funéraires expriment, dans une esthétique singulière, la symbolique élaborée par la communauté contre la menace de l'anéantissement.

Les rites funéraires d'une société s'inscrivent dans un système de croyance et révèlent sa vision du monde, ce qu'est pour elle l'être humain, de quels éléments il est constitué, quelle est sa place dans l'univers, ce qu'il devient après la mort. Qu'il se perçoive comme isolé ou comme partie intégrante du cosmos, comme voué à la disparition ou promis à une résurrection ou une réincarnation, l'homme s'efforce, face au constat de l'inexorabilité de la mort, de rendre cette réalité supportable aux vivants et, dans certains cas, de préparer un au-delà agréable aux morts.

La mort se manifeste tout d'abord dans la brutale réalité du cadavre, que l'on se refuse à considérer comme une simple chair soumise aux lois de la décomposition. Le corps mort devient le support de pratiques qui lui assignent un statut. Les honneurs qu'on lui rend témoignent autant de la peur qu'il suscite que du respect qu'on lui doit. Le sociologue Louis-Vincent Thomas a noté le parallélisme qui existe, dans les rituels africains, entre l'évolution du cadavre et la durée des rituels : tant que le stade de squelette n'est pas atteint, la mort n'est pas considérée comme effective. Il souligne aussi que, même s'ils semblent dirigés vers le défunt, les rituels qui entourent la mort s'adressent avant tout aux vivants.

La mort comme passage

Mourir est souvent conçu comme un voyage ; le mort doit « passer » dans un « autre monde », les Grecs de l'Antiquité, par exemple, le munissaient d'une obole pour payer la traversée de l'Achéron sur la barque de Charon. Aujourd'hui, à la suite d'Arnold Van Gennep, les rites funéraires sont définis comme des rites de passage. Au début du siècle, cet anthropologue s'est intéressé à un ensemble de rituels, a priori hétérogènes, qui relèvent d'époques, d'aires géographiques et de structures sociales différentes. Il dégage une structure commune à certains rituels et y distingue des séquences cérémonielles. Il applique le concept de rite de passage aussi bien aux rituels individuels, liés à une « crise » telle la naissance, la puberté, une initiation ou la mort, qu'aux rituels qui intéressent l'ensemble de la collectivité, tels ceux qui marquent les changements de saison.

Les trois phases du rite de passage

Toutes les séquences cérémonielles qui accompagnent le passage d'une situation à une autre, comme une initiation, ou d'un monde à un autre, comme la mort, sont des rites de passage[3].

Ceux-ci comprennent trois phases :

■ la première dite, préliminale, est composée des rites de séparation ;

■ au cours de la deuxième, qualifiée de liminale, l'individu, mis à l'écart de la société, doit observer certains tabous et subir des restrictions ;

■ enfin, la phase post-liminale est celle de la réintégration ou de la réagrégation, et comprend l'ensemble des rites qui achèvent la transition vers un nouveau statut.

La levée des restrictions, le port de nouveaux vêtements, le partage d'un repas marquent l'accès à un nouvel état.

Les rituels funéraires, ceux qui règlent le devenir du défunt comme ceux qui concernent l'attitude des vivants, illustrent de manière exemplaire ce schéma tripartite. Le défunt doit d'abord prendre congé de ce monde lors d'une première cérémonie ; pendant la phase de mise en marge, son âme erre, il n'appartient plus à ce monde mais n'est pas encore de « l'autre », puis il rejoint la communauté des morts : son agrégation à l'au-delà est signifiée lors d'une nouvelle cérémonie ou lors de fêtes commémoratives. Du côté des vivants, une phase de séparation, pendant laquelle les proches du défunt sont mis à l'écart, précède le deuil, dont la levée signifie la réintégration à la société.

Les étapes du voyage

Les séquences cérémonielles qui précèdent les funérailles sont des rites empreints à la fois de sollicitude et de rejet : ils ont pour objet d'aider les morts à partir et de protéger les vivants.

Rituels d'agonie

Dans certaines sociétés, les rites de séparation commencent avant que la mort ne soit constatée : il s'agit alors de prendre en charge le mourant et de l'accompagner jusqu'à son dernier souffle. En Chine, le moribond était lavé, ses ongles rognés, ses cheveux tondus, comme s'il s'apprêtait à accomplir un pèlerinage, puis on l'asseyait afin de faciliter le départ de l'âme. Après la mort, l'âme était appelée à grands cris afin de s'assurer de son départ. Durant le Moyen Âge chrétien, les derniers moments de la vie méritaient une grande attention, car les démons pouvaient s'emparer de l'âme lors de son départ. Certains peuples laissent mourir les agonisants à l'écart du village, ou les enterrent vivants afin que l'âme du mort ne reste pas alentour et ne cause aucun mal. Les Hottentots, peuple d'Afrique du sud-ouest, ont ainsi pour habitude d'enterrer les personnes âgées ou de les laisser mourir de faim dans un lieu éloigné du village. De même, par crainte d'une éventuelle contamination par la mort, des rites de purification peuvent commencer avant que la mort ne survienne. En Europe, il était courant d'allonger l'agonisant sur un lit de paille au pied de son propre lit, puis de brûler la paille une fois la mort intervenue, afin d'éviter toute propagation de la mort à ceux qui viendraient occuper la couche du défunt. On peut également comprendre que la proximité du corps avec la terre permettait à l'âme de rejoindre plus facilement l'au-delà.

Des conduites ambivalentes

Lorsque la mort est constatée, il faut faciliter la séparation des éléments constitutifs du défunt qui doivent rejoindre l'au-delà. Quelquefois, l'âme doit être transmise à l'un des survivants au moment où l'agonisant rend son dernier souffle. Pour laisser l'âme s'échapper, on ouvrait portes et fenêtres, en particulier en Europe. Il n'était pas rare, en France, en Allemagne ou en Suisse, d'ôter une tuile du toit pour faciliter le départ de l'âme. La porte n'était laissée ouverte que quelques instants pour éviter que l'âme ne revienne. Pour que la mort ne soit pas retenue, les horloges pouvaient être arrêtées, les miroirs recouverts d'un drap, les portraits du défunt retournés contre le mur. Les récipients contenant de l'eau étaient vidés pour éviter que la mort ne se noie ou ne la pollue, ou, au contraire, on laissait un bol d'eau à la disposition de l'esprit, qui était censé s'y laver avant de rejoindre l'au-delà. Dans la région des Landes, les récipients d'eau de la maison étaient recouverts d'un torchon pendant l'année qui suivait un décès, afin d'éviter toute contamination par l'esprit du mort qui rôdait alentour.

Toilette du corps

La toilette du mort est l'objet de soins attentifs. C'est là que se joue souvent l'avenir du défunt dans l'au-delà. Il doit partir sans que rien ne le retienne sur terre. C'est le moment où il est le plus fragile, désarmé face à des actes de sorcellerie qui visent à l'utiliser pour faire du mal : aux Antilles, l'eau de toilette du mort peut être volée par des individus malveillants qui l'emploieront afin d'accroître les pouvoirs maléfiques de quelque préparation. Dans certains groupes, on dénude le squelette et on polit les os et les dents. Dans la culture traditionnelle tibétaine, le corps est exposé aux nécrophages (oiseaux de proie) et aux intempéries.

La toilette est une purification qui protège autant le trépassé que les vivants, inquiets de la « contagion » de la mort. Elle vise à magnifier le corps et à masquer, par des parfums et des onguents, la putréfaction. Aujourd'hui, à l'exemple des embaumeurs du passé, les thanatopracteurs interviennent de plus en plus souvent pour maintenir le corps dans un aspect supportable.

Exposition

Lorsque le corps a été préparé et nettoyé, il est revêtu des plus beaux vêtements du défunt, souvent apprêtés de longue date pour la cérémonie d'exposition. Dans les sociétés traditionnelles, où les funérailles d'un individu concernent l'ensemble de la communauté, l'exposition est un des temps forts des cérémonies. Chez les Diolas du Sénégal, le mort, revêtu de ses plus beaux atours, est muni d'un arc et de flèches s'il était chasseur, de ses outils et de gerbes de riz s'il était agriculteur. Il n'est pas rare d'exposer, avec le corps, des témoignages de la richesse du disparu.

L'exposition du cadavre peut durer de quelques jours à quelques années. Les rites d'exposition renforcent la cohésion de la collectivité en rappelant la place que tout individu tient dans la communauté et confirment, par l'ampleur des fastes déployés pour certains, la hiérarchisation du groupe. L'hommage rendu n'est pas le même selon que l'exposition est intime ou publique.

Seuls certains privilégiés peuvent aujourd'hui avoir recours aux techniques de conservation sophistiquées qui permettent l'exposition dans des mises en scène destinées à retarder la séparation, comme c'est surtout le cas aux États-Unis.

Veillée

Un rite courant, associé à l'exposition, est la veillée qui prend des formes très différentes. Les proches parents et les amis veillent, pendant une ou plusieurs nuits, le corps placé dans un cercueil, ouvert ou fermé. Il s'agit d'un événement solennel ou joyeux. Dans certains cas, seules les femmes ou les enfants entourent le corps, tout en veillant à ce qu'aucun acte maléfique ne soit commis à l'encontre du cadavre, et aident l'âme à bien partir par des chants ou des prières. Les hommes, à l'écart de ce premier cercle, s'adonnent à différents jeux et compétitions. C'est ainsi que dans les îles Moluques, la nuit qui précède l'enterrement, les enfants surveillent le corps du défunt pendant que les adultes jouent aux cartes, racontent des plaisanteries, posent des devinettes, boivent et fument dans une autre pièce. Quelques jours après l'inhumation, une seconde veillée marque le départ définitif de l'âme du défunt et son installation dans le monde des morts.

Il arrive fréquemment que l'inhumation des personnes éminentes soit retardée ; en Corée, par exemple, le délai peut être supérieur à trois mois. Dans certains groupes, on laisse le corps se décomposer dans une tombe peu profonde, à l'intérieur d'un arbre, ou sur une estrade, pour que l'âme ou l'esprit puisse s'échapper du corps. Après le délai jugé convenable, le corps est recouvert, des prières sont prononcées, et les restes du mort sont enterrés dans une tombe ordinaire.

Transport du corps

Le transport du corps vers le lieu où il reposera est une des séquences les plus dramatiques des funérailles. Avant de l'enlever de son lieu d'exposition, il faut faire ses adieux au mort. La durée et le tracé du trajet peuvent être déterminés par la crainte que le mort, refusant de partir pour sa dernière demeure, ne pousse ses porteurs à rallier son domicile ; le corps quitte la maison les pieds en avant, et l'on s'efforce de compliquer l'itinéraire afin que le défunt ne retrouve plus son chemin.

Obsèques

Il existe une grande diversité de méthodes pour traiter le cadavre, certains visent à sa conservation, d'autres à son élimination.

Inhumation

L'inhumation est la solution la plus fréquente. Le corps peut être enterré dans une simple fosse ou à l'intérieur d'un grand tumulus de terre. Il peut être enveloppé d'un linceul, placé dans un cercueil ou déposé directement dans la terre. La tombe peut contenir un seul mort ou un grand nombre de corps. Le mort peut être placé dans une position symbolique : par exemple, face à une direction donnée, les mains jointes, replié en fœtus ou genoux fléchis. L'on peut procéder à des inhumations fragmentaires : le crâne est alors enseveli séparément du reste du corps. Des biens accompagnent souvent le mort dans son voyage vers l'au-delà (nourriture, effets personnels, personnes sacrifiées).

Crémation

De nombreux groupes ethniques pratiquent la crémation. Le mort est incinéré sur un bûcher, du plus sommaire au plus sophistiqué (tels ceux de Bali), ou dans un crématorium, et les cendres sont dispersées ou conservées dans une urne qui prend parfois place dans un colombarium. On place parfois le corps du mort dans une maison, sur un radeau ou un bateau, et toute la structure est incendiée.

Autres obsèques

Avant d'être enseveli dans le lieu qui lui est assigné définitivement, caveau, mausolée ou autre type de tombe, le corps peut être placé dans un sarcophage. Dans l'Amérique précolombienne, il est momifié dans la position assise et recroquevillée, entouré d'une grande longueur de tissu et placé dans une tombe ou à l'intérieur d'une pyramide. Ailleurs, on peut aussi l'immerger ou le faire dériver au fil de l'eau, sur une rivière ou dans la mer.

Repas funèbre

Extrêmement fréquent, il peut être interprété de différentes manières. Certes, il est apparemment le remerciement normal adressé à ceux qui se sont déplacés pour les funérailles : en effet, dans certaines sociétés, celles-ci sont repoussées jusqu'au jour où suffisamment de victuailles ont été recueillies.

Plus symboliquement, le repas permet de réactualiser et de renforcer les liens qui unissent les membres de la communauté et que la mort de l'un des siens pourrait désagréger. On peut même le considérer comme un acte de cannibalisme détourné. Certaines sociétés vivent dans la croyance que l'on s'approprie la force ou les qualités du mort en consommant sa chair ou ses cendres. Pour la psychanalyse, le besoin d'incorporation de l'objet qui suit le traumatisme de la perte conduit au fantasme du « cadavre exquis ». C'est ainsi qu'à Haïti le repas funèbre est précisément appelé « mangé-mort » et qu'au Québec l'expression « manger le mort » est toujours en usage. De la même manière, au Mexique, sont préparées pour le jour des morts d'extraordinaires sucreries qui représentent des têtes de mort ou des squelettes, réalistes ou stylisés, sur lesquels sont gravés, comme pour les rendre plus réels, les prénoms de ceux que l'on pleure.

Fonctions des rites

Si la description des rites, qui devrait présider à toute étude anthropologique, nous permet de saisir la vision du monde d'une société, leur analyse, quand ils sont restitués dans les ensembles religieux auxquels ils appartiennent, nous aide à comprendre leur raison d'être. Les rites funéraires sont la marque de la socialisation de la mort, laquelle est très variable d'une société à l'autre.

Rétablir l'ordre

La mort d'un individu est aussi un événement social, car le groupe s'en trouve affecté. Elle ne crée pas seulement un désarroi chez les proches, mais également un désordre dans le groupe social. Grâce aux rituels funéraires, « en constituant la société des morts, la société des vivants se recrée régulièrement elle-même » (R. Hertz).

Les rituels permettent à la société de gérer la disparition de l'un des siens, de réaffirmer le triomphe de la vie sur la mort, voire de réaffirmer la stabilité de l'ordre social.

Nouvelles formes de prise en charge de la mort

Dans les sociétés occidentales contemporaines, les rituels funéraires sont pour la plupart simplifiés, quand ils ne tendent pas à disparaître. Des historiens notent cette évolution à partir de la seconde moitié du XIXe siècle. De nos jours, le décès survenant le plus souvent à l'hôpital, les seules pratiques qui l'entourent sont d'ordre médical, et la veillée ne peut plus avoir lieu. En fait, tout est mis en œuvre pour rendre la mort hygiénique et pour la faire oublier. Il est devenu malséant de manifester publiquement sa douleur[4].

Cette éradication de la mort de la sphère du public renvoie l'individu à sa propre solitude et à son propre désarroi. Aussi s'en remet-il à des professionnels qui prennent en charge, dans la plus grande neutralité, tout ce qui incombe au groupe social frappé par la disparition d'un de ses membres. On peut craindre que, privé du secours de la symbolique et du réconfort apporté par les rites, l'homme ne soit de plus en plus seul, non seulement pour assumer sa propre fin, mais également pour surmonter celle de l'autre.

Humaniser l'inévitable approche entre les vivants et la mort

La thanatopraxie consiste en un ensemble de techniques permettant de retarder la thanatomorphose.

L'altération du corps humain après la mort, connue sous le nom de putréfaction, s'accompagne d'une série de modifications désagréables, telles que le gonflement du corps, sa décoloration et l'émission d'odeurs nauséabondes.

La décomposition étant provoquée par des bactéries saprophytes, celles-ci peuvent être éliminées par un agent chimique approprié.

Les soins de thanatopraxie permettent la répartition dans l'ensemble des tissus d'une dose suffisante d'un produit bactéricide adapté dont l'effet est non seulement de détruire les bactéries existantes mais également de stabiliser les tissus corporels.

Des soins de restauration et de cosmétologie permettent de redonner aux corps mutilés, autopsiés une attitude apaisée et sereine.

D'un point de vue psychologique, la restitution de l'aspect naturel des traits d'un défunt est d'une extrême importance pour permettre, durant la période précédant les obsèques, d'atténuer le chagrin des proches et faciliter ce que l'on appelle le travail du deuil.

Conclusion

L'image de la personne décédée est primordiale dans le déclenchement et le déroulement du travail de deuil.

Le thanatopracteur

Le thanatopracteur doit être doté des qualités suivantes :

■ un bon équilibre physique et psychique, rendu nécessaire par le contact quotidien avec les corps des personnes défuntes ;

■ un bon comportement social accompagné de dévouement, de tact et de discrétion puisqu'il est constamment en relation avec des familles en deuil ;

■ de sérieuses connaissances théoriques et une habileté manuelle certaine.

L'énoncé de ces qualités parmi d'autres figure au Code d'éthique de la profession que tout thanatopracteur s'engage à respecter.

La présentation du corps aidant à la visualisation de la mort doit refléter au mieux la personne de son vivant :

■ s'aider de supports photographiques ;

■ interroger les proches pour connaître les goûts, les habitudes du défunt ;

■ essayer de respecter le choix de la famille et de la personne décédée.

Ces instants d'échange avec l'entourage vont permettre l'expression des sentiments.

Ce temps d'écoute est important, car les soins de thanatopraxie sont le dernier hommage rendu au corps du défunt.

Les cinq caractéristiques d'un travail de deuil normal selon Lindemann (1944) et Wachsberger (1980)

■ Épuisement physique : sensation de gorge serrée, souffle court, tension inférieure.

■ Persistance de l'image du défunt.

■ Sentiment de culpabilité.

■ Irritabilité pouvant aller jusqu'à l'hostilité.

■ Difficulté à faire face aux activités quotidiennes, notamment dans leur dimension sociale.

[1] Jean Delhumeau. Affronter la mort, le pouvoir médical, la mort. Collectif. Paris : Ellipse ; 1998.

[2] Michel Hanus. Les deuils dans la vie. Maloine ; 2006.

[3] Patrick Baudry. La place des morts : enjeux et rites. L'Harmattan ; 2006.

[4] Louis-Vincent Thomas. Rites de mort : pour la paix des vivants. Fayard ; 1996.

CHAPITRE 8

Théorie des soins de thanatopraxie

PLAN DU CHAPITRE

■ Histoire de la thanatopraxie

• Premiers embaumements

• Dates clés de la thanatopraxie contemporaine

■ Physique et chimie de l'embaumement

• Pression atmosphérique

• Pression de capillarité

• Pression osmotique

■ Les fluides

• Définition et rappels historiques

• Qualités chimiques du liquide de conservation

• Produits chimiques et thanatopraxie

• Liquide ou fluide artériel

• Liquide ou fluide de cavités

• Produits complémentaires

■ Toxicité des produits d'embaumement

• Alcool méthylique

• Formaldéhyde

• Accidents liés à la manipulation des produits

• Toxiques à risque en thanatopraxie

• Risques théoriques des produits radio-actifs

• Symboles

■ Les différentes étapes d'un soin de conservation

• Identification du corps

• Mise en tenue du thanatopracteur

• Préparation du matériel

• Mise en place et préparation du corps

• Préparation du fluide d'injection

• Recherche vasculaire

• Drainage sanguin

• Injection complémentaire

• Drainage thoraco-abdominal

• Méchage

• Traitement des cavités

• Finitions

• Nettoyage et rangement

■ Matériel et instruments

• Instrumentation indispensable pour la réalisation d'un soin

• Petit matériel indispensable à la réalisation des soins

• Complément matériel et instruments

■ Injection et drainage

• Injection

• Drainage

■ Les différents points d'injection

• Carotide

• Axillaire

• Brachiale

• Radiale

• Ulnaire

• Fémorale

• Tibiale

• Pédieuse

• Intra-osseuse (technique alternative)

■ Cas particuliers

• Équipements médicaux sur le défunt

• Corps autopsiés et opérés

• Prélèvement de cornées

• Interventions chirurgicales

• Déplacement des vaisseaux

• Obésité

• Paralysie de longue date

• Nouveau-nés ou très jeunes enfants

• Emphysème putride ou tissu gaz

• Accidentés

• Ictère

• Hydropisie ou anasarque

• Femme enceinte

• Escarres et autres nécroses

• Blessures par projectiles

■ Diverses techniques et recommandations

• Sutures

• Ligature de la bouche

• Couvre-œil ou coquille

• Crèmes

• Rasage

• Résultat d'une bonne diffusion du fluide artériel

• Résultat après application de cosmétiques

• Bijoux

• Utilisation du crochet et du séparateur

• Épandage du fluide viscéral ou de cavités

• Attestation de retrait de stimulateur cardiaque

• Examen national de thanatopraxie

■ Équipement de protection individuelle

• La première protection commence par la vaccination

• Protection cutanée

• Protection respiratoire contre les bio-aérosols

• Compléments de protection

■ Traitement des déchets

• Définition des déchets à risques infectieux

• Qui est responsable de l'élimination des déchets ?

• Emballage des déchets

• Entreposage des déchets

• Durée d'entreposage

• Traçabilité de la filière d'élimination

Histoire de la thanatopraxie

Le terme embaumement est dérivé de l'expression latine in balsamum qui signifie déposer dans le baume, c'est-à-dire conserver à l'aide de résine.

Premiers embaumements

Cette pratique semble assez récente dans l'histoire humaine puisque l'ensemble des sépultures préhistoriques découvertes, notamment en France, ne permettent pas de penser que les corps aient subi un quelconque traitement.

C'est aux historiens grecs et en particulier à Homère que nous devons les connaissances sur l'embaumement effectué en Égypte. Les Égyptiens le pratiquaient probablement pour une raison d'hygiène. Les inondations du Nil ne permettaient pas d'enterrer les corps. Ils croyaient aussi que l'âme pouvait être « réhabitée » secondairement par les animaux avant de revenir sous forme humaine. En conséquence, l'enveloppe charnelle devait rester la plus intacte possible. Les animaux, de ce fait, étaient également momifiés et l'on estime à plus de deux millions le nombre de momies retrouvées en Égypte : aussi bien momies humaines que momies de chiens, de chats, de chèvres.

Hérodote, Grec du Ve siècle avant J.-C., rapporte trois méthodes d'embaumement chez les Égyptiens :

■ la plus parfaite consiste à extraire le cerveau à l'aide d'un crochet, puis de remplir le crâne de résines chaudes ou de goudron bouillant pour liquéfier le reste de matière. Une incision au niveau du flanc est ensuite pratiquée afin de vider l'abdomen. Puis la cavité est nettoyée et lavée avec du vin de palme et des épices broyées. Elle est remplie de myrrhe, de cannelle et autres produits aromatiques avant d'être recousue. Le corps est plongé dans un bain de natron pendant 70 jours ;

■ la deuxième méthode, moins coûteuse, met en œuvre une technique différente. Les intestins restent dans l'abdomen qui n'est pas incisé. À l'aide une seringue, on injecte par l'anus de l'huile de cèdre. Le corps est ensuite immergé dans du natron durant la même période. Lorsqu'on sort le corps du natron, l'huile s'échappe en même temps que les viscères liquéfiés ;

■ la troisième méthode, réservée aux pauvres, consiste simplement à nettoyer les intestins à l'aide d'un purgatif et à laisser le corps pendant 70 jours dans du natron.

Le natron est un sel, carbonate de sodium naturel extrait à l'ouest du delta du Nil.

Par la suite, le visage est enduit d'une couche de résine qui permet une plus longue préservation. Environ 30 jours sont nécessaires à la préparation de la momie. Le corps desséché est étendu sur la table d'embaumement, il est enduit de résine fondue et brûlante, l'abdomen est rempli de toile de lin, de lichen, d'oignons, de sciure et de résine. Les viscères sont lavés et parfumés et souvent déposés dans des canopes. La momie est ensuite imprégnée d'huile de genièvre, de lait de vin, de cire d'abeilles, ceci permettant de redonner souplesse à la peau.

Les juifs avaient une méthode différente et conservaient plutôt les corps dans des draps imbibés d'huile et d'épices. Les pauvres étaient recouverts de bitume avant d'être enveloppés dans un drap. Ce bitume a un important pouvoir conservateur et il est encore possible de découvrir dans des cimetières juifs des momies noires, sèches, sans odeur, que l'on croirait recouvertes de vernis.

En France, seuls les rois et les notables ont été embaumés à la Renaissance, ce qui permettait de disposer notamment le corps des rois de France dans une cathédrale comme à Saint-Denis près de Paris.

Dates clés de la thanatopraxie contemporaine

L'embaumement artériel est assez récent, il remonte à la découverte du système artériel et veineux par William Harvey en 1628 : il découvre la circulation sanguine en 1616 et écrit De Motus Cordi en 1628 qui rend publique cette loi sur la circulation sanguine.

■ Frédéric Ruysche (1665–1717), anatomiste hollandais, est probablement le premier à employer l'injection artérielle pour la préparation des spécimens pour la recherche anatomique. Il injectait un produit malheureusement resté inconnu. Il est dit que ses préparations étaient si réussies que l'empereur de Russie Pierre le Grand aurait embrassé un enfant mort sans se rendre compte qu'il s'agissait d'un cadavre.

■ Le médecin William Hunter (1718–1783) utilise de la térébenthine, de l'huile résineuse et des colorants en injection artérielle.

■ Jean-Nicolas Gannal (1791–1852), médecin et chimiste français, utilise des sels d'aluminium vraisemblablement associés à de l'arsenic qu'il injecte dans la carotide avant de vider les gaz abdominaux.

■ Aux États-Unis, l'embaumement débute sous l'essor de Thomas Holmes à New York pendant la guerre civile (1865).

■ En 1883, le Dr Henri Baudrian utilise pour la première fois le formaldéhyde pour embaumer Léon Gambetta.

■ Des écoles voient le jour et forment des médecins à la pratique de conservation en 1900.

■ En 1960, Jacques Marette obtient son diplôme professionnel d'embaumeur au Lear Institute of Embalming et implante très vite en France cette nouvelle technique d'embaumement moderne sous le nom de thanatopraxie. Accompagné de E. Aubert et A.M Bouquet, ils créent l'Institut français de thanatopraxie (IFT).

■ 1976, les pouvoirs publics reconnaissent la thanatopraxie et homologuent les fluides de conservation.

■ 1978, création de l'École française de soins et de sciences mortuaires (EFSSM) par Paul Clerc.

■ 1986, la première existence légale du terme « thanatopracteur ».

■ 1993, la thanatopraxie entre dans la liste des services publics relevant des services funéraires.

■ 1994, le décret interministériel n° 94-260 du 1er avril 1994 met en place le diplôme national de thanatopracteur afin de pouvoir reconnaître les techniciens comme de vrais professionnels.

■ 1995, création du premier jury national.

L'embaumement pratiqué depuis plus de 5 000 ans se poursuivra sans doute bien loin dans l'avenir.

Physique et chimie de l'embaumement

Les soins de conservation ont pour but de stopper les signes morbides (thanatomorphose) et de restituer au défunt une apparence de repos serein.

Cette technique de conservation répond à des données physicochimiques que les thanatopracteurs doivent maîtriser.

On remarque, en effet, que sous l'action d'agents physiques ou chimiques déterminés, les tissus et les cellules, après avoir subi des transformations dans leur composition intime, se stabilisent définitivement s'ils sont maintenus dans des conditions appropriées. On a donné le nom de fixation à l'ensemble des procédés ayant pour but d'obtenir la stabilisation des tissus, réservant le terme de conservation au maintien de cet état.

La fixation est le résultat de la précipitation ou coagulation des matières albuminoïdes (expérience gélatine/formol), elle s'oppose donc à l'autolyse cadavérique.

La conservation maintient cette fixation et donc les tissus dans un aspect proche du normal au point de vue morphologique.

Tous les composés chimiques de conservation sont hydrosolubles. Le thanatopracteur utilise donc un liquide de conservation qu'il injecte dans l'ensemble de l'appareil vasculaire, par voie intra-artérielle. Le but de cette injection est de remplacer la masse sanguine par le liquide de conservation afin de saturer l'ensemble des tissus du défunt.

Avec l'arrivée de nouveaux fluides sans formol la formule de calcul de concentration aura moins d'intérêt que les formules de pressions.

Les différentes pressions sont détaillées dans l'encadré 8.1.

Encadré 8.1

Pression*

Pression mécanique et hydraulique, débit

La pression est une unité de mesure qui se définit comme le rapport d'une force par une surface. Elle s'applique aux corps solides comme aux fluides, liquides ou gaz. La pression, dans un corps solide, est une contrainte. Le débit est une quantité de matière passant au travers d'une section de passage S par unité de temps. Le débit peut être massique ou volumique, exprimé respectivement en kg/s ou en m^3/s (système d'unité international).

Dans le cas des fluides, la pression est une grandeur continue : sa valeur dans une unité de volume varie de proche en proche. Par conséquent, des équations caractérisent la variation de pression dans un écoulement. Celles-ci permettent de prévoir la pression et le débit en tout point de l'écoulement.

Unité de conversion

La pression est une grandeur scalaire (grandeur dont la valeur est indépendante du système de coordonnées, elle a une valeur dépendant du point auquel on l'évalue, comme une température, mais n'a ni sens, ni direction comme l'aurait une vitesse par exemple) dont l'unité du système international est le pascal (Pa). Le pascal est l'unité de pression d'une force de 1 newton sur une surface de 1 m^2. D'autres unités se rencontrent couramment – bar, atm (atmosphère), psi –, tandis que d'autres d'origine plus ancienne sont devenues quasiment inusitées : Torr et millimètres de fluide (mercure, eau) par exemple.

1 Pa = 1 N/m^2 = 10− 5 bar = 7,5 × 110− 3 Torr = 1,019 × 10− 5 atm = 7,5 × 10− 3 mmHg =  10,2 × 10− 3 mmH_2O = 1,45 × 10− 4 psi

C'est notamment le cas de la pression artérielle, exprimée en centimètres de mercure (cmHg). Ainsi, les pressions artérielles mentionnées par le médecin, par exemple 14/9, équivalent donc à 14 cmHg pour la pression systolique et 9 cmHg pour la pression diastolique.

Pressions appliquées à la thanatopraxie

Pression atmosphérique, pression relative et absolue

La pression atmosphérique est en générale égale à une atmosphère : 101 300 Pa ou 1,013 bar. Cette pression est une pression absolue. La pression mesurée par un moyen de mesure est toujours en rapport avec la pression absolue ambiante. C'est une pression relative. La pression d'un pneu de voiture comme la pression artérielle sont donc des pressions relatives.

Les fluides liquides sont en général considérés comme incompressibles : ils ne subissent quasiment aucune variation de volume lorsqu'ils sont soumis à une pression. Les gaz, au contraire, comprimés, voient leur volume diminuer alors que leur pression augmente. En vertu de cette caractéristique essentielle des fluides, on dit qu'ils transmettent la pression.

Le théorème de conservation de la masse décrit ce phénomène de transmission. Entre deux sections S1 et S2 d'un écoulement, parcouru par un fluide à la vitesse V1 et de densité p1 en S1 et v2, p2 en S2, ces grandeurs vérifient :

v1p1S1 = v2p2S2

En considérant que la densité du fluide ne varie pas puisqu'on suppose qu'il est incompressible, on peut simplifier l'équation, ce qui nous amène au théorème de conservation du débit dans un écoulement. Le débit à l'entrée d'un écoulement incompressible est le même à la sortie de l'écoulement :

v1 S1 = v2 S2

Par conservation de l'énergie, nous retiendrons que la pression en un point d'un fluide dépend de la hauteur de fluide au-dessus de celui-ci. Le théorème de Bernoulli adapté à un cas où le fluide est sans vitesse nous amène à :

P1 + pgz1 = P2 + pgz2

Et donc la pression au point 2 égale :

P2 = P1 + pg (z2 − z1)

La pression au point 2 est donc égale à la pression au point 1 à laquelle on ajoute le produit de la masse volumique p par l'accélération gravitationnelle g (= 9,81 m/s^2) par la différence de hauteur séparant les deux points.

Pression osmotique

En thanatopraxie, on cherche à ce que le liquide de conservation s'introduise et remplace les fluides corporels, de manière à stopper tout processus d'autolyse et donc de destruction des tissus. Chaque cellule constitutive du corps humain peut être considérée comme un élément de volume entouré d'une membrane semi-perméable.

Une telle membrane séparant deux solutions de concentrations différentes verra une diffusion moléculaire visant à équilibrer les deux solutions en laissant passer au travers une quantité de solution depuis le côté le moins concentré vers le côté le plus concentré jusqu'à une situation d'équilibre où les concentrations se sont équilibrées de part et d'autre. Ce phénomène permettra l'introduction d'un agent conservateur jusqu'au cœur des cellules.

Pression de capillarité

La pression de capillarité découle, elle, directement de la tension de surface d'un fluide. Lorsque le fluide admet une attirance plus forte pour le matériau d'une paroi que sa propre cohésion, le fluide va se plaquer sur cette paroi jusqu'à une condition d'équilibre entre les forces d'attraction et la pesanteur s'appliquant au fluide. Si on considère un tube fin, le rapport entre les forces d'attraction et les forces de pesanteur sera d'autant plus élevé que le tube est fin et que la surface de contact avec le fluide est grande en regard du volume de fluide déplacé.

En d'autres termes, le fluide remontera par capillarité avec une grande facilité dans un tube très fin avec lequel il est en contact, et les effets de capillarité seront minimes dans un tube de plus fort diamètre.

Mécanique des fluides et des écoulements

Puissance et débit

En mécanique des fluides, on définit la puissance d'un écoulement comme le produit par la pression de celui-ci :

Puissance (en watts) = Q (débit en m^3/s) × P (en Pa)

Comment pourrait-on estimer la puissance d'une pompe qui viserait à pomper 5 à 6 litres de fluide à pression ambiante en 10 minutes ?

Réponse : 5 à 6 litres en 10 minutes égalent 0,05 à 0,06 m^3 en 600 secondes soit un débit :

Q = 80 à 100 × 10− 6 m^3/s

La pression ambiante vaut 101 300 Pa. Le produit des deux valeurs donne : 8 à 10 W de puissance de l'écoulement. Nous verrons ci-dessous qu'il faut surdimensionner cette valeur pour tenir compte des pertes de charge.

Notions générales de pertes de charge

Les pertes de charge caractérisent un frein à l'écoulement d'un fluide. Ces pertes sont d'autant plus élevées que le fluide est visqueux, l'écoulement est long, sa section est fine, sa vitesse est grande et qu'il existe des changements de section de passage (réduction, agrandissement, séparation en deux écoulements, coudes, tourbillons, etc.) On veillera donc, pour un écoulement donné, a en simplifier le tracé (en minimisant la longueur de tuyau, en le choisissant assez gros, en ne l'écrasant ou ne le pinçant pas, ce qui réduit sa section de passage, etc.).

Dans le cas où cela n'est pas possible, pour assurer que l'écoulement se fera à la vitesse (débit) souhaitée, on peut augmenter la pression à l'entrée de l'écoulement, réchauffer le fluide (ce qui fait diminuer sa viscosité) ou utiliser un autre fluide mieux adapté aux conditions de l'écoulement.

La caractérisation des pertes de charge est assez empirique, néanmoins, dans le cas des écoulements de liquides, des abaques peuvent être trouvés pour estimer les pertes d'un écoulement de caractéristiques données.

Écoulement de Torricelli (et application)

L'écoulement de Torricelli a été mis en évidence par E. Torricelli, qui a souligné le lien entre la hauteur de fluide dans un réservoir et la vitesse de l'écoulement en un trou disposé à sa base. L'équation de base repose sur l'hypothèse que le réservoir est suffisamment grand pour que le niveau de remplissage ne varie pas malgré l'écoulement.

À travers un trou de section A submergé par une hauteur de fluide H, la vitesse d'écoulement v à travers la section A sera :

V2 = 2gH

On en déduira le débit de l'écoulement :

Q = v A

Le temps nécessaire pour que 1 litre s'écoule d'un réservoir de 30 litres par un petit trou de section 0,5 cm^2 situé 50 cm sous le niveau de liquide se calcule de la manière suivante :

■ section du trou A = 0,5 cm^2 = 5 × 10− 5 m2 ;

■ hauteur H = 0,5 m ;

■ vitesse de l'écoulement v = 3,1 m/s ;

■ débit Q = 1,5 × 10− 4 m^3/s = V/t avec V le volume et t le temps.

■ Donc le temps d'écoulement de 1 litre est de t = V/Q = 6,4 secondes.

[*] Le lecteur peut se référer à l'ouvrage suivant : Gieck K. Formulaire technique. 11e éd. Paris : Dunod ; 2013.

Pression atmosphérique

Le liquide artériel de conservation est placé dans un récipient hermétiquement fermé dans lequel, grâce à une pompe à air, l'on exerce une pression entre 0,2 et 0,5 bar. Cette pression et sa durée dépendent de critères d'observation sur le sujet (voir p. 233).

Comme tous les liquides de conservation transmettent parfaitement les pressions, le liquide de conservation pousse et chasse les différents liquides physiologiques, principalement le sang, que l'on récolte dans un autre récipient. Celui-ci étant hermétiquement fermé, l'on peut, grâce à une autre pompe à air, exercer une dépression afin d'augmenter la vitesse et le volume de ce drainage. Ce dernier s'effectue grâce à un abord veineux (atrium droit ou veine jugulaire). L'injection et le drainage se réalisent ainsi en circuit fermé. Le bon fonctionnement de ce circuit fermé et donc la répartition harmonieuse des pressions intracorporelles dépendent de la qualité des abords artériels et veineux.

La quantité injectée est d'environ 5 à 8 litres de liquide de conservation. Le volume de drainage récolté doit être très proche de ces quantités.

La durée optimale de cette injection est de l'ordre d'une vingtaine de minutes.

Le volume et la durée d'injection et de drainage sont variables. Ils dépendent de l'état du sujet et du moment des soins (voir p. 233).

Pression de capillarité

Après l'injection, le liquide de conservation pénètre de façon intime les tissus de l'organisme, en remplissant les espaces interstitiels, grâce à la pression dite de « capillarité ».

Cette pression dépend de deux facteurs : la tension de surface et la qualité hydrophile.

Tension de surface

Le liquide d'injection, comme tous les liquides, présente entre ces molécules une force d'attraction dans toutes les directions de sorte que la force résultante est nulle. Dans une goutte de liquide, les forces entre les molécules tendent à attirer la surface vers le centre, c'est pourquoi la goutte est sphérique.

Mais à sa surface, ou au contact d'un autre liquide, il y a déséquilibre. Ce phénomène est appelé « tension de surface ».

Qualité hydrophile

Les tissus organiques sont constitués d'un fort pourcentage d'eau. Ces tissus sont donc de très bons conducteurs de liquide hydrique.

Si le liquide de conservation n'est pas trop rapidement astringent (réduction de l'espace interstitiel par déshydratation) la pression de capillarité permet une saturation complète des différents tissus.

Pression osmotique

Le liquide de conservation doit pénétrer dans les cellules de l'organisme afin d'arrêter les phénomènes d'autolyse (autodestruction cellulaire). Cette pénétration cellulaire des agents conservateurs s'effectue grâce au phénomène physique dit de « pression osmotique ». La cellule baignant dans un liquide interstitiel saturé de produit conservateur (donc de concentration supérieure) a son liquide intracellulaire qui s'échappe à travers sa membrane semi-perméable jusqu'à l'équilibre osmotique des solutions extra- et intracellulaires. Ce phénomène d'osmose a pour conséquence de déshydrater et donc de fixer l'ensemble des cellules de l'organisme.

Les pressions de capillarité et d'osmose s'exercent après la phase d'injection. La qualité de ces pressions dépend des paramètres suivants :

■ cause de la mort ;

■ état du sujet ;

■ délai entre la mort et l'intervention du thanatopracteur ;

■ température du sujet et de son environnement.

La fixation définitive du défunt et ainsi le point de départ de sa conservation s'établissent donc après l'acte. Une erreur technique peut apparaître et cela de façon indélébile plusieurs heures après le passage du thanatopracteur. C'est pourquoi celui-ci doit connaître les composés chimiques des liquides de conservation afin d'adapter leurs concentrations et le volume d'injection d'après les différents paramètres cités plus haut.

Les fluides

Définition et rappels historiques

La conservation des pièces anatomiques par injection dans le circuit vasculaire date du XVIIe siècle. Divers produits et substances ont été utilisés, souvent de façon empirique. C'est au milieu du XIXe siècle que les constituants des fluides actuellement employés sont définis. Avant la découverte du formaldéhyde en 1859, l'on utilisait des sels métalliques, en particulier des sels d'arsenic. Compte tenu de son extrême toxicité, l'usage de l'arsenic a été interdit pour la fabrication des fluides de conservation, et les fluides de thanatopraxie d'aujourd'hui ont tous pour composant principal le formaldéhyde.

Qualités chimiques du liquide de conservation

Le liquide de conservation utilisé doit présenter les qualités chimiques suivantes :

■ bactéricide : sous sa forme diluée, il détruit les bactéries et rend les tissus stériles ;

■ fixateur : il arrête l'autolyse tissulaire ;

■ pénétrant : un liquide de conservation doit pénétrer au-delà des artérioles et doit avoir un pouvoir suffisant pour garantir une saturation complète à tous les tissus organiques ;

■ colorant : il ne colore pas les tissus d'une couleur différente de la teinte normale du corps.

Il existe différents liquides de conservation, nous ne pouvons connaître en détail leur élaboration. Leurs différences ne sont pas dans les éléments chimiques qui les composent, mais dans la proportion de ces éléments.

Produits chimiques et thanatopraxie

On entend par produits chimiques les substances élémentaires et leurs combinaisons présentes dans la nature ou obtenues industriellement. Ils peuvent être des produits minéraux ou organiques.

Ces produits sont caractérisés par un certain nombre de propriétés physiques et chimiques, dont les principales sont détaillées dans le tableau 8.1.

Tableau 8.1

Propriétés physiques et chimiques des produits chimiques

Peb : point d'ébullition ; Pf : point de fusion.

Exemples de produits minéraux utilisés dans les formulations

En raison de leurs caractéristiques, les produits minéraux suivants peuvent être utilisés :

■ métaborate : poudre cristalline blanche, point de fusion (Pf) : 57 °C, soluble dans l'eau ;

■ tétraborate : poudre cristalline blanche, Pf : 75 °C, soluble dans l'eau chaude et le glycérol ;

■ citrate de sodium : cristaux blancs, Pf > 120 °C, soluble dans l'eau ;

■ sulfate de magnésium ou sel d'Epsom, sel de Sedlitz : cristaux incolores se déshydratant à 150 °C, solubles dans l'eau et alcool éthylique. Il est employé comme solvant du sang ;

■ métaphosphate de potassium : cristaux incolores, Pf : 807 °C, très soluble dans l'eau et alcool éthylique ;

■ nitrate de potassium : on le trouve à l'état naturel dans le sol (salpêtre). C'est un agent fixant et conservateur ;

■ acétate de potassium : il est fabriqué par l'action de l'acide lactique sur le carbonate de potassium. C'est un agent chimique qui diminue l'action durcissant de la solution de conservation. Il a aussi la propriété de préserver la coloration des tissus conservés ;

■ borate de sodium : parmi les sels minéraux, il complète l'action du formaldéhyde.

Les produits suivants ont également été utilisés, mais ils sont actuellement déconseillés ou interdits :

■ acétate de zinc : cristaux incolores ;

■ chlorure mercurique ou sublimé corrosif : poudre cristalline blanche. Il est interdit.

Exemples de produits organiques utilisés dans les formulations

En raison de leurs caractéristiques, les produits organiques suivants peuvent être utilisés :

■ formaldéhyde ou aldéhyde formique ou aldéhyde méthylique ou méthanal ou oxyde de méthylène ou oxométhane ou oxyméthylène : gaz incolore ayant une odeur très irritante caractéristique. Il est souvent vendu en solution aqueuse à 30 ou 40 %, stabilisé par 1 % de méthanol. Sa formule est H-CH=O. Selon la classification européenne en vigueur, c'est un cancérogène de catégorie 3. En France, depuis l'arrêté du 13 juillet 2006, les travaux exposant au formol sont considérés comme cancérogènes. La réglementation concernant le risque cancérogène doit donc désormais être appliquée ;

■ méthanol : alcool méthylique, esprit de bois. C'est un liquide incolore d'odeur agréable. Cet alcool est soluble dans toutes ses proportions avec l'eau. Il prévient la polymérisation du formaldéhyde en le stabilisant en solution aqueuse. Il agit comme antiréfrigérant. Il augmente la qualité de pénétration des fluides ;

■ phénol (monohydroxybenzène) : cristaux ou aiguilles incolores. Il est interdit ;

■ glycérol : il augmente les valeurs fixatives et préservatrices des autres agents chimiques. Il est utilisé pour homogénéiser les solutions. Il a un grand pouvoir hygroscopique et retient le formaldéhyde en solution liquide assurant ainsi un transport plus régulier dans les tissus (pression de capillarité), c'est donc un excellent agent « mouillant » (tensio-actif). Ce liquide est sirupeux incolore, inodore et a un goût sucré ;

■ sorbitol (sorbite, sorbol, hexanehexol) : poudre blanche cristalline inodore, saveur sucrée, soluble dans l'eau, peu dans l'alcool éthylique.

On peut également citer :

■ un tensio-actif, le laurysulfate de sodium (dodécylsulfate) : cristaux blancs, solubles dans l'eau ;

■ un agent complexant, l'EDTA ou acide éthylène-diamine-tétracétique : poudre cristalline blanche, peu soluble dans l'eau.

Exemples de colorants

En raison de leurs caractéristiques, les colorants suivants peuvent être utilisés :

■ amarante (bordeaux S C I 16 185) : poudre brun rouge, soluble dans l'eau, légèrement soluble dans l'alcool éthylique ;

■ éosine (tétrabromofluorescéine) : aiguilles rouges insolubles dans l'eau, solubles dans l'alcool éthylique ;

■ sel de sodium : poudre brun rouge soluble dans l'eau avec une fluorescence verdâtre à vert.

Liquide ou fluide artériel

Il est peu concentré en formol et a principalement des qualités de diffusion. Cette faible concentration permet, en ne précipitant pas la masse sanguine, un bon drainage veineux. Ce fluide fixe lentement et progressivement l'ensemble des tissus d'une façon très intime.

Selon les fabricants, les fluides sont disponibles sous des concentrations de 6 à 30 % en formaldéhyde. Les indices de concentration figurent obligatoirement sur l'étiquette du flacon dans lequel le fluide est conditionné (n° de lot).

Lorsque le thanatopracteur prépare le liquide qu'il injecte dans le circuit vasculaire, il dilue ce fluide avec de l'eau afin d'obtenir une concentration adaptée au traitement du corps.

Liquide ou fluide de cavités

Il est très concentré en formol. Sa diffusion dans les cavités thoracique et abdominale se fait à l'aide d'un tube de drainage, après aspiration des cavités. Ses propriétés bactéricides sont très importantes et très rapides. Ce fluide est très déshydratant et donne une coloration grisâtre aux tissus ainsi qu'aux parois des cavités (fig. 8.1).

FIG. 8.1  Ouverture du volet costal droit.

Formule permettant de calculer le dosage des fluides

Formule

Ci × Vi = Cf × Vf

■ Ci = concentration initiale en formaldéhyde du fluide avant mélange.

■ Vi = volume initial du fluide versé dans le récipient avant mélange.

■ Cf = concentration finale en formaldéhyde après mélange.

■ Vf = volume final du récipient servant au mélange.

Exemple

Je dispose d'un fluide artériel d'indice 20 % en formaldéhyde et désire une concentration finale à 1 % dans la bouteille d'injection de 3 L. Quelle quantité de fluide dois-je utiliser ?

20 % × Vi = 1 % × 3000

Vi=3000 :20=150

150 mL de fluide sont donc nécessaires à ma préparation.

Si l'on mélange deux fluides de concentration initiale différente, la formule à utiliser est construite sur le modèle suivant :

(Ci × Vi) + (Ci^2 × Vi^2) = Cf × Vf

Produits complémentaires

Fluides de pré- ou co-injection

Il existe des fluides utilisés en thanatopraxie qui ne contiennent pas de formaldéhyde. Ils n'ont pas d'effet conservateur, mais ils sont employés pour augmenter la qualité de pénétration car ils sont riches en glycérol. Ils peuvent être utilisés en co-injection avec des fluides conservateurs ou en pré-injection afin de préparer le circuit vasculaire et faciliter le traitement conservateur, en dissolvant les caillots sanguins ou encore en diluant les substances présentes dans le sang (comme les sels biliaires en cas d'ictère).

Poudres

Ces mélanges contiennent du paraformaldéhyde qui se présente sous la forme d'une poudre blanche, obtenue par cristallisation d'une solution aqueuse de formaldéhyde avec de l'acide sulfurique. D'autres substances aux propriétés absorbantes (kaolin) et désinfectantes y sont associées. Ces poudres sont utilisées généralement lors du traitement des corps autopsiés pour la cavité thoraco-abdominale.

Gels

Il existe des gels ou des pommades à base de formaldéhyde qui peuvent être utilisés pour le traitement externe de zones peu ou pas irriguées par l'injection artérielle. L'avantage de ces produits réside dans leur adhérence qui permet de les appliquer sur des tissus ou les zones ne retiennent pas la poudre. On peut ainsi traiter des plaies, telles que les escarres ou les brûlures.

Toxicité des produits d'embaumement

Alcool méthylique

C'est le méthanol (CH_3OH). L'inhalation de méthanol prolongée à forte concentration peut provoquer un tableau d'ébriété voisin de celui de l'alcool éthylique. En cas d'exposition chronique majeure, des atteintes visuelles (névrite optique) peuvent être observées.

En cas d'ingestion, le méthanol est un poison car il est transformé par le foie en acide formique responsable de la toxicité neurologique et visuelle.

Formaldéhyde

Il est très volatil, il est très souvent stabilisé avec 1 % de méthanol, ce qui empêche sa polymérisation, on parle alors de formol ou formaline. Il est très irritant pour toutes les voies dès 1 ppm dans l'air. Il provoque une irritation oculaire, nasale (rhinite) ou des voies respiratoires (toux, suffocation, œdème pulmonaire). En cas d'ingestion, ce produit provoque des brûlures caustiques du tube digestif puis donne une intoxication systémique (lésions cérébrales, hépatiques, rénales, etc.).

Accidents liés à la manipulation des produits

Ils peuvent être prévenus par le rangement des flacons qui doivent être rebouchés dès leur utilisation. Les locaux doivent être aérés. Les injections sous-cutanées accidentelles en particulier dans la main des produits d'embaumement sont responsables d'une douleur locale, puis d'une inflammation (rougeur, œdème, douleur). Des complications sont observées et si la quantité est importante (plusieurs millilitres), en cas de surinfection bactérienne, des arthrites, infectieuses ou chimiques, ou des atteintes des gaines de la main avec un risque de séquelles sous forme de rétraction peuvent se produire. Tout accident d'injection sous-cutané doit faire l'objet d'une déclaration d'accident de travail, le centre antipoison doit être contacté et dans les formes symptomatiques, un service spécialisé dans la chirurgie de la main est à joindre.

Centres antipoison français

■ Angers 02 41 48 21 21

■ Bordeaux 05 56 96 40 80

■ Lille 0825 812 822

■ Lyon 04 72 11 69 11

■ Marseille 04 91 75 25 25

■ Nancy 03 83 32 36 36

■ Paris 01 40 05 48 48

■ Reims 03 26 78 48 21

■ Rennes 02 99 59 22 22

■ Rouen 02 32 88 80 50

■ Strasbourg 03 88 37 37 37

■ Toulouse 05 61 77 74 47

■ Site Internet : http://www.centres-antipoison.net

Toxiques à risque en thanatopraxie

Peu de produits provenant du corps, objet des soins, peuvent être responsables d'une intoxication du thanatopracteur qui prend en charge le défunt mort d'intoxication. Le risque n'existerait en théorie qu'à l'ouverture du cadavre par le dégagement de vapeurs irritantes (trichloréthylène, solvant des pesticides, ammoniaque…). En pratique, ces accidents sont mineurs et rares.

Risques théoriques des produits radio-actifs

En cas de décès par irradiation, les services spécialisés dans la décontamination des substances radio-actives ont déjà été alertés par les équipes médicales. Les substances radio-actives encore présentes sur les cadavres peuvent poser des problèmes spécifiques de prise en charge, en particulier une dosimétrie de la radio-activité, la détection de l'élément radio-actif et la connaissance de sa durée d'action (ou demi-vie). La coordination de la prise en charge relève de l'Institut national de protection nucléaire et d'organismes d'intervention (Service central de protection contre les rayonnements ionisants ou SCPRI, Institut Curie).

Symboles

Les symboles présents sur les produits utilisés pour l'embaumement sont détaillés dans le tableau 8.2.

Tableau 8.2

Pictogrammes de danger du règlement CLP - Classes et catégories de danger associées

Les différentes étapes d'un soin de conservation

Identification du corps

■ S'assurer de l'identité du défunt (bracelet police ou autre), une erreur de corps pourrait entraîner des conséquences graves :

• le défunt s'opposait au soin par testament ;

• la famille ne souhaite pas que le corps soit préparé ;

• le défunt est contagieux ;

• il y a une demande d'autopsie judiciaire ;

• la religion s'y oppose.

■ Vérification de l'autorisation de pratiquer le soin.

■ Vérification des bijoux, argent et autres objets, il est essentiel d'en faire l'inventaire devant témoin :

• la famille pourrait vous accuser de la disparition d'éléments ;

• ne pas qualifier les bijoux mais préciser la couleur : métal jaune, blanc ; pierre rouge, jaune, etc. Pour les montres, préciser la marque.

■ Vérification de la prothèse dentaire : elle se trouve parfois dans une poche de veste ou dans une chaussure.

■ Vérification des vêtements :

• constater que le vestiaire est complet ;

• prévenir le bureau ou la famille si les vêtements sont trop étroits ;

• ne jamais découper les vêtements pour faciliter l'habillage.

Mise en tenue du thanatopracteur (fig. 8.2)

FIG. 8.2  Recommandations de protection individuelle du thanatopracteur.

■ Blouse (protection des vêtements).

■ Sur-chaussures (protection des chaussures).

■ Charlotte ou calot (protection des cheveux).

■ Tablier à usage unique (protection de la blouse).

■ Masque (afin d'éviter les inhalations des vapeurs de formol ainsi que l'ingestion accidentelle de projection).

■ Lunettes de protection ou écran (protection des yeux contre les projections).

■ Gants (protection des mains).

Préparation du matériel

■ Disposition des valises (de façon à avoir le matériel à proximité).

■ Préparation des équipements d'injection.

■ Préparation de l'équipement d'aspiration (fig. 8.3).

FIG. 8.3   Mise en place de l'équipement d'aspiration et d'injection.

Ici, une pompe électrique est reliée à l'aspiration.

■ Préparation des instruments (piquants et tranchants séparés et isolés afin d'éviter toutes blessures).

■ Préparation des produits.

■ Préparation des fluides et du nécessaire de toilette.

Mise en place et préparation du corps

■ Déshabillage du corps : corps nu afin de pouvoir détecter les nécroses, escarres, points d'injections et également, toutes lésions n'ayant pas de rapport avec le décès (fig. 8.4). Réserver les vêtements.

FIG. 8.4  Corps nu en vue de son examen.

■ Lavage du corps et shampooing si nécessaire.

■ Observation et diagnostic préalables, rupture des rigidités cadavériques.

■ Rupture de façon souple des rigidités.

■ Désinfection de l'orifice buccal.

■ Désinfection des narines.

■ Désinfection de la zone uro-génitale.

■ Désinfection de la zone anale.

■ Retrait des pansements et désinfection des éventuelles plaies.

■ Recherche de prothèse fonctionnant avec une pile (l'explantation de stimulateur est obligatoire même avant inhumation).

■ Rasage si nécessaire : le rasage peut être réalisé au moment des finitions. Il est important d'utiliser un rasoir neuf pour chaque corps afin d'éviter les micro-coupures génératrices de plaques parcheminées.

■ Mise en place de la prothèse dentaire après l'avoir soigneusement brossée.

■ Mise en forme et ligature préalable de la bouche.

■ Mise en place de couvre-œil (possibilité de les placer après le soin) : ne jamais utiliser la pince à disséquer pour relever les paupières afin d'éviter les plaques de déshydratation.

■ Application de crème de massage et hydratante :

• crème hydratante sur les lèvres ;

• crème de massage sur le visage, les oreilles, les avant-bras et les mains : elle facilite le massage et permet d'éviter les lésions cutanées.

Préparation du fluide d'injection

Il est défini en fonction de l'état du corps.

■ Remplir d'eau le récipient d'injection : avant d'y mettre le fluide afin d'éviter les inhalations de vapeurs de formol.

■ Verser la quantité nécessaire de fluide correspondant à la concentration finale souhaitée.

■ Refermer le flacon contenant le fluide concentré.

■ Mettre en place la canule d'injection correspondant au diamètre de l'artère sélectionnée : utiliser une canule d'un diamètre légèrement inférieur à l'artère afin d'éviter les déchirures.

■ Purger la tubulure en profitant de remplir le flacon échantillon (fig. 8.5).

FIG. 8.5  Prélèvement d'un échantillon de fluide d'injection.

■ Prélever obligatoirement un échantillon.

Recherche vasculaire

■ Le choix de l'artère se fait en fonction de l'état du corps ou, éventuellement, du type de vêtement.

■ Incision des tissus cutanés : utiliser une lame neuve afin d'obtenir une incision franche.

■ Extériorisation de l'artère de manière souple afin d'éviter les lésions de vaisseaux.

■ Mise en place des ligatures.

■ Incision de l'artère et mise en place de la canule d'injection.

■ Mise en place de la pince serre-tube et fermeture de la ligature : la pince serre-tube est disposée proche de l'incision de l'artère et la ligature plus en arrière afin d'éviter les fuites (fig. 8.6).

FIG. 8.6  Pince serre-tube et fermeture de la ligature.

■ Mise en place de la pince Dieffenbach.

■ Injection du liquide artériel.

Drainage sanguin

■ Incision abdominale : faire une pré-incision afin de pouvoir insérer le tube en douceur.

■ Introduction du tube de drainage en direction de l'atrium droit (fig. 8.7).

FIG. 8.7  Tube de drainage inséré dans l'atrium droit.

■ Contrôle de l'écoulement sanguin.

■ Reprise de l'injection.

■ Massage des extrémités vers le tronc.

Injection complémentaire

■ Cesser l'injection.

■ Défaire la ligature et ôter la pince serre-tube qui maintient la canule.

■ Serrer la ligature.

■ Ôter la pince Dieffenbach et introduire la canule dans l'artère en direction proximale : ne pas engager la canule trop profondément afin de ne pas dépasser la bifurcation interne/externe.

■ Mettre en place la pince serre-tube et fermer la ligature.

■ Injecter.

■ Masser de l'extrémité vers le tronc (massage non appuyé et léger).

■ Vérifier l'écoulement sanguin, arrêter l'injection.

■ Retirer la pince serre-tube et la canule d'injection.

■ Fermer la ligature sur l'artère.

■ Dégager l'équipement d'injection.

Drainage thoraco-abdominal

■ Ponction des poumons.

■ Ponction de l'estomac.

■ Ponction des intestins.

■ Ponction de la vessie.

■ Ponction de la trachée.

■ Fermeture de la bouteille ou de la poche de ponction et dépôt dans le conteneur réservé à cet effet.

■ Mise en place du flacon contenant le fluide pour les cavités.

Méchage

■ Méchage des voies basses (anus, vagin).

■ Méchage des voies aériennes (narines, gorge) : utiliser de fines mèches qui évitent de léser les cloisons nasales (fig. 8.8).

FIG. 8.8  Méchages des narines.

■ Nettoyage et suture de l'incision artérielle : la poudre à incision est un excellent moyen d'étanchéité (fig. 8.9).

FIG. 8.9  Dispersion de la poudre à incision.

Traitement des cavités

■ Introduction du tube de drainage raccordé au flacon du fluide cavité.

■ Diffusion du fluide cavité dans le thorax et l'abdomen.

■ Retrait du tube diffuseur et fermeture du flacon de fluide.

■ Suture ou obturation de l'orifice de drainage.

Finitions

■ Nettoyage du corps.

■ Étanchement des sutures.

■ Manucure.

■ Habillage du corps en utilisant tous les vêtements confiés par la famille.

■ Mise en place du flacon échantillon (par l'officier de police s'il est présent).

■ Répartition des cosmétiques.

■ Coiffure.

■ Positionnement des mains.

■ Mise en place des accessoires (croix, bijoux, etc.).

Nettoyage et rangement

■ Nettoyer et désinfecter les instruments et équipements.

■ Ranger les équipements, instruments et produits dans les valises.

■ Nettoyer la table de soins et la salle.

■ Retirer les protections en commençant par le tablier à usage unique, les sur-chaussures, les gants puis le masque et la charlotte, les jeter dans le conteneur adapté (fig. 8.10).

FIG. 8.10  Conteneur pour les déchets infectieux.

■ Retirer les lunettes de protection et les nettoyer.

■ Retirer la blouse et la ranger.

■ Quitter les lieux en prévenant toujours la personne responsable des locaux.

Matériel et instruments

Instrumentation indispensable pour la réalisation d'un soin

■ Crochet (fig. 8.11).

FIG. 8.11   Instruments.

1. manche bistouri + lame ; 2. crochet ; 3. séparateur ; 4. séparateur MacDonald ; 5. ciseaux à dissection ; 6. pince à dissection ; 7. pince serre-tube ; 8. pince Dieffenbach ; 9. pinces à clamper ; 10. seringue ; 11. aiguilles ; 12. raccord Y d'injection artérielle ; 13. aiguilles droites et courbe.

■ Séparateur.

■ Écarteur.

■ Ciseaux à dissection.

■ Manche de bistouri.

■ Lames pour manche de bistouri.

■ Pince à dissection

■ Pince Dieffenbach.

■ Pince serre-tube.

■ Tubes artériels courbes, différents diamètres.

■ Tubes artériels droits, différents diamètres.

■ Seringues et aiguilles hypodermiques.

■ Bouteille avec système injection.

■ Pompe manuelle ou électrique (fig. 8.12).

FIG. 8.12  Pompe manuelle (injection/aspiration).

■ Tubulure.

■ Injecteur cavités.

■ Tubes de ponction (fig. 8.13).

FIG. 8.13   Instruments.

1. tube de drainage ou de ponction avec manche réglable ; 2. écarteur veineux ; 3. tubes veineux ; 4. aspirateur cavités.

■ Tige de nettoyage.

■ Manche pour tubes.

■ Bouteille avec système aspiration.

■ Pompe manuelle ou électrique.

■ Tubulure.

Petit matériel indispensable à la réalisation des soins

■ Sèche-cheveux.

■ Chausse-pied.

■ Peigne et brosse.

■ Brosse à vêtements.

■ Brosse à ongles.

■ Fine tige métallique (déboucher tube de ponction).

■ Pince à épiler.

■ Rasoirs à usage unique.

■ Rouleau de film alimentaire (colmater les plaies, fuites…).

■ Lingettes désinfectantes.

■ Shampooing sec et savon en gel.

■ Sparadrap.

■ Tube de colle cyanoacrylate.

■ Aérosol désodorisant.

■ Toile de protection (surtout pour les interventions dans les domiciles).

■ Housse d'ensevelissement (hydropisie, emphysème putride, accidenté…).

■ Petits sacs-poubelle.

■ Laque.

■ Éponges.

■ Eau oxygénée (le seul détachant du sang).

■ Aiguilles et ligatures :

• aiguilles droites simples ;

• aiguilles courbes fines et larges (ligatures de bouche) ;

• fil ligature ;

• fil extrafin (restructuration).

Complément matériel et instruments

■ Séparateur MacDonald (extériorisation des petits vaisseaux, manucure).

■ Écarteur réglable.

■ Ciseaux Dauphin.

■ Ciseaux courbes.

■ Pince à dissection pointe fine.

■ Pince hémostatique droite, courbe.

■ Clips pour incisions (rapprocher le bord des lèvres des incisions).

■ Pince nasale de Tilley.

■ Tube veineux.

■ Tube artériel double.

■ Tube Y d'injection (voir fig. 8.11).

■ Robinet d'arrêt (pour tubulure d'injection).

■ Injecteur hypodermique.

■ Aspirateur cavités grand et petit modèle.

■ Tube nasal d'aspiration.

Injection et drainage

Injection

Modes

Il existe différents modes d'injection :

■ par pompe manuelle : c'est sans doute le moyen le plus employé. Pratique, ce matériel est léger, peu encombrant et peut être utilisé dans toute circonstance sans source électrique. Il permet également de doser la pression d'injection. Facile d'entretien, il faut toutefois faire attention lors du démontage, car de petits ressorts participent au fonctionnement des systèmes d'injection et aspiration ;

■ par pompe électrique : simple pompe équipée ou non d'un manomètre régulateur de pression (indispensable pour l'injection, moins pour la fonction aspiration). Matériel peu encombrant mais qui demande une source électrique à proximité. Le Porty-Boy® et le Duotronic® peuvent également être considérés comme pompe électrique (fig. 8.14). Ces deux modèles sont équipés d'une cuve de 8 ou 12 L qui les rendent pratiques dans les laboratoires. Ces équipements sont relativement encombrants et demandent un entretien minutieux et quotidien ;

FIG. 8.14  Appareil Duotronic®.

■ par péristaltisme : équipement électrique constitué de « galets » entraînant une pression sur la tubulure d'injection. Ce procédé a l'avantage de produire une faible pression avec un débit régulier ;

■ par gravité : cette technique d'injection se rapproche du système péristaltique. Elle permet un faible débit constant, c'est le procédé du « goutte à goutte ».

Principe

La canule, ou tube artériel, utilisée pour l'injection du fluide doit avoir un diamètre inférieur à celui de l'artère sélectionnée pour le traitement.

Il est impératif que cette artère soit incisée correctement afin de recevoir la canule.

L'incision du vaisseau artériel peut être effectuée perpendiculairement (fig. 8.15). Le séparateur est utile pour donner l'angle confortable d'incision qui est réalisée à l'aide d'un bistouri ou de ciseaux à dissection.

FIG. 8.15  Incision perpendiculaire de l'artère carotide.

Dans le cas d'une artère profonde, l'incision peut être diagonale ou en T si elle manque d'élasticité.

Une ligature évite les fuites qui peuvent être liées aux lésions causées par la pince serre-tube (fig. 8.16).

FIG. 8.16  Artère cathétérisée.

Chez un sujet âgé, les artères fémorales sont souvent athéromateuses, sclérosées, calcifiées, il est donc plus judicieux d'opter pour les voies d'accès carotidiennes.

Afin d'éviter tout gonflement au niveau de la tête, du visage, des parotides et des régions temporales, il est recommandé d'extérioriser les carotides gauche et droite.

On injecte dans le réseau vasculaire (distale) par le biais de la carotide droite tout en ayant précédemment ligaturé la gauche. La tête n'est donc que partiellement irriguée par la voie vertébrale.

L'injection de la tête (proximale) débute par la carotide droite (faire attention à ne pas introduire la canule trop profondément dans l'artère, car le fluide ne serait injecté que dans la branche interne ou la branche externe). La carotide gauche incisée permet donc l'écoulement du fluide évitant ainsi les gonflements. Une quantité injectée plus importante facilite la mobilisation des lividités. L'opération est identique lors de l'injection de la carotide gauche, la droite restant libre (fig. 8.17).

FIG. 8.17  Deux artères extériorisées, la carotide gauche clampée.

Il est fréquent de constater une mauvaise diffusion distale du fluide artériel jusqu'à un tel point que la pression dans le bocal d'injection augmente considérablement sans que le fluide soit distribué.

Les causes possibles sont un décès datant de quelques jours, un corps très réfrigéré, du sang trop épais et renfermant de nombreux caillots.

L'extériorisation de la fémorale et son incision (si on injecte par une carotide) peuvent permettre l'évacuation des caillots au moment de l'injection. Il est parfois surprenant de constater ce qui en est évacué. Le vaisseau ensuite clampé, l'injection peut reprendre et offrir une meilleure diffusion.

Les injections hypodermiques localisées dans certaines parties non irriguées du corps assurent de manière fiable une saturation certaine des tissus. Le liquide injecté peut être : artériel, cavités ou autre formulation proposée selon les fabricants. Le matériel utilisé est le suivant : seringue et aiguille, tube de ponction ou injecteur hypodermique, dont le diamètre tubulaire est inférieur à celui de ponction (fig. 8.18).

FIG. 8.18  Injection hypodermique.

Drainage

Mode de drainage

Deux modes de drainage sont possibles : veineux et cardiaque.

Drainage veineux

Le drainage veineux peut s'effectuer à l'aide d'un écarteur veineux (très efficace, mais qui ne permet pas de collecter le sang). Le tube veineux est relié à un récipient collecteur par une tubulure.

Suite à l'extériorisation de la carotide, la veine jugulaire est à son tour exposée, incisée afin de recevoir le tube de drainage (fig. 8.19).

FIG. 8.19  Incision de la veine jugulaire afin de recevoir le tube de drainage.

Ce tube muni d'un piston permet de décider du moment de drainage. L'autre propriété de ce piston dont la terminaison est organisée sous forme d'hameçon permet de désintégrer les éventuels caillots afin de faciliter l'écoulement sanguin.

La troisième possibilité de drainage est celle dite à « l'américaine », là où les veines incisées laissent s'écouler, sur la table de travail, les rejets sanguins. Évidemment, cette technique n'est plus autorisée aujourd'hui sans l'aménagement d'un bassin collecteur de décantation.

Drainage cardiaque

Le tube de drainage (tube de ponction ou trocart) est utilisé pour cette phase.

Une incision préalable est effectuée à environ 3 à 4 cm en dessous de l'appendice xiphoïde afin de faciliter l'introduction du tube (fig. 8.20).

FIG. 8.20  Tube introduit sous l'appendice xiphoïde.

L'atrium droit, qui est la cible à atteindre pour le drainage cardiaque, est situé au niveau du quart externe du sternum, localisé à distance entre les deux mamelons. L'angle de profondeur est à peu près égal à la hauteur de la main placée à plat en dessous de l'orifice d'introduction, il est toutefois différent selon la morphologie et la corpulence du sujet (voir fig. 8.7).

Une première résistance (le diaphragme) est perçue lors de l'introduction du tube ; il ne reste plus qu'à pousser ensuite lentement en direction du repère anatomique cité plus haut, jusqu'à l'instant où le sang apparaît dans la tubulure de drainage. Il est entendu qu'une dépression du bocal a été auparavant provoquée (fig. 8.21 et 8.22).

FIG. 8.21  Demi-plastron droit prélevé ainsi que le poumon laissant apparaître (x) la pointe du tube dans l'atrium toujours enfermé dans le péricarde.

FIG. 8.22  Cœur libéré du péricarde et incisé.

À quel moment drainer ?

De nombreux indices montrent que la diffusion du fluide dans le circuit vasculaire est convenable (fig. 8.23) :

FIG. 8.23  Réseau veineux superficiel.

■ le parcours du réseau veineux superficiel se dessine très visiblement ;

■ les lividités migrent laissant apparaître un éclaircissement des tissus ;

■ des écoulements se produisent au niveau des points de piqûres ou au niveau du point de ligature de la bouche.

Il n'y a pas de théorie quant à la quantité de fluide à injecter avant le drainage cardiaque (2, 2,5 ou 3 L et parfois plus). De nombreux paramètres peuvent influer (cause du décès, traitement antérieur, qualité du réseau vasculaire…).

À l'inverse, il est parfois utile, voire nécessaire, de procéder prématurément au drainage cardiaque, tout particulièrement lorsque l'infarctus est la cause de la mort. Avant même la recherche artérielle, le fait d'opérer un drainage permet de décongestionner le réseau veineux et surtout la veine jugulaire. Cette intervention facilite l'exposition de la carotide primitive.

Le tube reste à demeure dans l'atrium droit durant le complément d'injection. Des massages sont appliqués au niveau des membres inférieurs et supérieurs ainsi qu'au niveau de la région du cou afin de reconduire le sang vers l'atrium facilitant ainsi le drainage (fig. 8.24).

FIG. 8.24  Drainage cardiaque et massage des membres.

Drainage et traitement de la cavité thoraco-abdominale

Un abdomen distendu, présentant une peau sonore, indique la présence de gaz. La ponction, dans un premier temps, superficielle permet l'évacuation d'une grande partie des gaz. Elle s'oriente ensuite progressivement jusqu'au plus profond de la cavité (fig. 8.25 et 8.26).

FIG. 8.25  Ponction superficielle de la cavité abdominale.

FIG. 8.26  Abdomen distendu.

Un abdomen distendu présentant à la palpation un effet « vague » indique la présence d'ascite péritonéale. La quantité drainée peut être très importante, allant même jusqu'à la cinquantaine de litres (fig. 8.27).

FIG. 8.27  Abdomen après ponction d'ascite péritonéale.

La ponction générale de la cavité thoraco-abdominale doit être minutieuse. Les mouvements du drainage de la partie thoracique se font avec souplesse, il faut sonder toutes les parties afin d'y laisser la moindre quantité de liquide physiologique possible.

La partie abdominale est sondée, dans une première phase, méthodiquement afin d'y prélever tous les liquides physiologiques résiduels (ascite, sang, urine) et plus énergiquement ensuite, le but étant de lacérer tous les viscères et supprimer tout risque de formation de gaz après l'épandage du fluide de cavités (fig. 8.28).

FIG. 8.28  Topographie des différentes cavités abdominales et leur contenu.

1. Hypocondre droit : lobe droit du foie, coude hépatique du côlon, partie du rein droit.

2. Épigastre : estomac (cardia et pylore), lobe gauche du foie, vésicule biliaire, pancréas, duodénum, capsules surrénales, parties supérieures des deux reins.

3. Hypocondre gauche : estomac (fond), petite partie du pancréas, coude splénique du côlon, fin du lobe gauche du foie, partie du rein gauche, rate.

4. Lombaire droit : côlon ascendant, partie inférieure du rein droit, intestin grêle (duodénum, jéjunum et iléon).

5. Ombilicale : côlon transverse, parties inférieures des deux reins, intestin grêle (centre), mésentère.

6. Lombaire gauche : côlon descendant, partie inférieure du rein gauche, intestin grêle.

7. Fosse iliaque droite : cæcum, appendice, côlon ascendant.

8. Hypogastre : bas de l'intestin grêle, vessie, utérus.

9. Fosse iliaque gauche : côlon sigmoïde ou iléo-pelvien, coude sigmoïde, côlon descendant. Source : Durigon M. © 2007 Elsevier Masson.

Les différents points d'injection

On emploie le guide linéaire, qui est une ligne imaginaire permettant de localiser les structures profondes des vaisseaux, et le guide ou repère anatomique qui permet de situer une structure par rapport aux organes adjacents.

Carotide

Le guide linéaire de l'artère carotide primitive et de la veine jugulaire est une ligne imaginaire qui va de l'articulation sterno-claviculaire vers un point situé à mi-chemin de l'angle de la mâchoire à l'apophyse mastoïde (fig. 8.29 et 8.30).

FIG. 8.29  Fossette de Sédillot.

FIG. 8.30  Vue antérieure de la paroi thoracique d'un homme montrant la localisation des différentes structures du médiastin supérieur par rapport au squelette. Source : © Gray's.

Le guide anatomique de ces vaisseaux suit le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ces vaisseaux sont accompagnés du nerf vague.

Axillaire

Le guide linéaire des veines et artères axillaires est une ligne imaginaire qui suit le centre de l'espace axillaire lorsque le bras est étendu perpendiculairement au corps, la paume tournée vers le haut (abduction et supination) (fig. 8.31).

FIG. 8.31  Région axillaire.

Le guide anatomique suit le bord interne du muscle coraco-brachial, l'ensemble de la gaine des vaisseaux est accompagné du nerf médian (fig. 8.32).

FIG. 8.32  Contenu de la fosse axillaire : l'artère axillaire. Source : © Gray's.

Brachiale

Le guide linéaire de l'artère brachiale et de la veine basilique est une ligne imaginaire qui va du centre de l'espace axillaire au milieu du coude (fig. 8.33 et 8.34).

FIG. 8.33  Artère brachiale exposée.

FIG. 8.34  Réseau anastomotique artériel de l'épaule. Source : © Gray's.

Le guide anatomique de ces vaisseaux suit le bord interne du biceps.

Radiale

Le guide linéaire de l'artère radiale est une ligne imaginaire partant d'un point situé à environ 6 cm au-dessus du carpien du pouce et de l'index (fig. 8.35 et 8.36).

FIG. 8.35  Exposition des artères du poignet.

FIG. 8.36  Vascularisation artérielle de la main. Source : © Gray's.

Le guide anatomique de l'artère radiale suit le bord externe du tendon du muscle grand palmaire et le bord interne du long supinateur.

Ulnaire

Le guide linéaire de l'artère ulnaire est une ligne imaginaire partant du milieu d'un point situé entre les 4e et 5e doigts en direction du pli du coude.

Le guide anatomique est situé entre les tendons du fléchisseur interne du carpe.

Fémorale

Le guide linéaire de l'artère fémorale est une ligne imaginaire allant du centre du ligament inguinal vers le sommet du triangle fémoral. Le triangle fémoral a pour base le ligament inguinal, pour bord interne le muscle adducteur et pour bord externe le muscle sartorius (fig. 8.37).

FIG. 8.37  Technique de repérage.

Le guide linéaire de ces vaisseaux passe au centre du triangle fémoral et le nerf crural accompagne ces vaisseaux fémoraux (fig. 8.38 à 8.40).

FIG. 8.38  Incision permettant d'exposer les vaisseaux fémoraux.

FIG. 8.39  Exposition de l'artère et de la veine.

FIG. 8.40  Vascularisation de la hanche. Source : © Gray's.

Tibiale

Le guide linéaire de l'artère tibiale antérieure est une ligne imaginaire qui part du bord externe de la patella vers le milieu de l'espace intermalléolaire sur le cou-de-pied.

Le repère anatomique de l'artère tibiale antérieure suit le bord externe du muscle jambier antérieur et le bord interne du tendon du muscle extenseur propre du gros orteil.

Le guide linéaire de l'artère tibiale postérieure est une ligne imaginaire allant du milieu de l'espace poplité vers un point situé à mi-chemin entre la malléole interne et le calcanéum.

Le repère anatomique se situe entre la malléole interne et le tendon du calcanéum (fig. 8.41).

FIG. 8.41  Limites du trigone fémoral. Source : © Gray's.

Pédieuse

Le guide linéaire de l'artère pédieuse est une ligne imaginaire qui part du centre de l'articulation de la cheville jusqu'à un point situé à mi-chemin sur le dos du pied entre le gros orteil et le deuxième orteil.

Le repère anatomique de l'artère pédieuse suit le bord interne des tendons du muscle extenseur commun des orteils.

Intra-osseuse (technique alternative)

Repères anatomiques

La voie intra-osseuse est une alternative efficace à la voie veineuse. Elle a été utilisée la première fois en 1916 par le physiologiste américain Drinker. Il confirme en 1922 que les substances injectées dans le sternum se retrouvent rapidement dans la circulation générale. L'intérêt de la voie vasculaire osseuse en médecine trouve son écho dans l'exercice de la thanatopraxie (fig. 8.42).

FIG. 8.42  Membrane synoviale de l'articulation du genou et bourses séreuses associées.

a. Vue supérolatérale ; patella et fémur non visibles.

b. Section sagittale du genou. Source : © Gray's.

La zone tibiale antérieure proximale est privilégiée par la présence de repères anatomiques aisément localisables :

■ 1/3 supérieur sur la face interne au niveau de la partie médiane ;

■ 2 cm sous la tubérosité tibiale située sous la patella. Vers le bas de la face antérieure du tibia, le point d'insertion se trouve à 1 cm en remontant vers le fémur.

Matériel

Le matériel du thanatopracteur devra être complet :

■ pompe électrique ;

■ bocal d'injection avec soupape de décompression obligatoire (fig. 8.43) ;

FIG. 8.43  Pompe électrique et bocal d'injection avec soupape de décompression.

■ 2 injecteurs de 4 mm de diamètre. Montage en T (fig. 8.44) ;

FIG. 8.44  Deux injecteurs avec montage en T insérés au niveau du plateau tibial droit et gauche.

■ mini-perceuse et forêt de diamètre légèrement inférieur aux injecteurs (fig. 8.45).

FIG. 8.45  Mini-perceuse.

Technique

■ Positionner le corps en décubitus dorsal, pieds en rotation externe.

■ Perforer l'os compact à vitesse lente avec une légère pression, perpendiculairement au plan de l'os, passé le cortex le foret va pénétrer sans résistance dans l'os spongieux (fig. 8.46).

FIG. 8.46  Scanner du genou montrant les zones d'injections intra-osseuses : épiphyses fémorale et tibiale.

■ Introduire dans le plateau tibial droit et gauche les injecteurs sur une profondeur de 2,5 cm (1 cm pour un enfant). Mettre le bocal d'injection sous pression et ouvrir le robinet sitôt la pression maximum obtenue, sans purge préalable, afin de chasser les résidus pouvant obstruer les injecteurs.

■ Maintenir une pression continue.

■ Contrôler de la diffusion du fluide : turgescence veineuse bras et mains, gonflement des veines jugulaires, mise en évidence des veines superficielles du tronc. Lorsque toutes les zones du corps sont irriguées après une injection de 800 à 1 500 mL selon le sujet, retirer les injecteurs et laisser le corps sous pression. Traiter l'abdomen par l'introduction du tube de drainage afin d'évacuer les gaz et prélever les liquides physiologiques pour ensuite épandre du fluide cavité.

■ L'injection terminée, assécher la zone, mettre une goutte de cyanoacrylate et clamper les berges.

Les avantages de cette méthode sont multiples :

■ absence de flux contraire du fluide injecté dans les vaisseaux, par le positionnement du point d'injection extrapériphérique et distal ;

■ absence d'incision ;

■ faible exposition au sang du praticien.

Cas particuliers

Équipements médicaux sur le défunt

Pacemaker

Le pacemaker ou stimulateur cardiaque est une petite pile électrique généralement logée sous la clavicule au niveau du grand pectoral. Cet équipement permet d'envoyer des impulsions électriques qui normalisent le rythme cardiaque. Le stimulateur est implanté habituellement au niveau du pectoral droit, mais on peut le situer à gauche (sur les chasseurs droitiers, par exemple) et plus rarement au niveau du flanc (fig. 8.47).

FIG. 8.47  Localisation d'un pacemaker au niveau du grand pectoral.

Article R. 2213-15 du Code général des collectivités territoriales

Avant inhumation ou crémation, si la personne décédée était porteuse d'une prothèse fonctionnant au moyen d'une pile, un médecin ou un thanatopracteur atteste de la récupération de l'appareil avant mise en bière (voir encadré 8.2).

Encadré 8.2

Attestation de retrait de pacemaker

Je soussigné, ……………………., thanatopracteur diplômé, certifie avoir explanté ce jour un stimulateur cardiaque :

Du corps de monsieur/madame : …………………….

Né(e) le : …/…/….

Décédé(e) le : …/…/…., à : ……………

Modèle : ……….., n° série : ……………

Fait pour servir et valoir ce que de droit

Le …/…/…. à : ……………………….

Signé le thanatopracteur diplômé

L'incision se fait sur l'appareil, puis on coupe les électrodes avant de suturer l'incision (fig. 8.48).

FIG. 8.48  Explantation d'un pacemaker.

Autres équipements

■ Pompe implantable : petit générateur neurostimulateur ou diffuseur d'insuline ou autre médication (fig. 8.49). Cet appareil est implanté dans la région abdominale en sous-cutané. L'explantation s'opère avec la même technique que pour le pacemaker.

FIG. 8.49  Pompe implantable comparée à une pile de 1,5 V.

■ Défibrillateur : il se présente sous la même forme que le pacemaker et s'explante de la même manière.

■ Chambre implantable ou cathéter : elle est identifiable par sa petite taille et son implantation plus superficielle. Cet équipement ne fonctionnant pas au moyen d'une pile, il n'est pas nécessaire de l'explanter. Attention malgré tout à ne pas confondre cet appareil avec un stimulateur cardiaque (fig. 8.50).

FIG. 8.50  Site implantable visible sous la clavicule.

■ Sonde urétrale : la partie reliée à une seringue est coupée afin d'évacuer le sérum physiologique permettant de gonfler le ballonnet et de maintenir la sonde à demeure (fig. 8.51).

FIG. 8.51  Maintien à demeure d'une sonde urétrale.

■ Fixateurs externes : ils ne posent pas de problème particulier, si ce n'est qu'une pince multiprise peut être utile dans les valises (fig. 8.52).

FIG. 8.52  Fixateurs externes sur un humérus.

■ Plâtres : à moins de disposer d'une scie à plâtre ou d'un sécateur (costotome), il est laborieux de le retirer (fig. 8.53).

FIG. 8.53  Plâtre.

■ Canules : elles ne présentent pas de difficulté particulière, elles sont éliminées par le trajet des déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) (fig. 8.54).

FIG. 8.54  Canule trachéale.

■ Pansements et poches (fig. 8.55).

FIG. 8.55  Sonde stomacale.

Corps autopsiés et opérés

On note une distinction entre les autopsies scientifiques ou médicales et les autopsies judiciaires.

Les premières ne posent pas de difficulté particulière, car les corps ne présentent pas de crevées et le crâne n'a peut-être pas été investi. Il n'y a probablement pas eu d'ablation du bloc laryngé, de ce fait, les carotides primitives intactes peuvent être cathéterisées sans difficulté.

Dans un premier temps, toutes les incisions sont ouvertes, tous les viscères sont retirés et placés dans un récipient afin de pouvoir les rincer abondamment (fig. 8.56).

FIG. 8.56  Intestins et viscères en place.

Les intestins sont lacérés à l'aide du bistouri ou de ciseaux afin d'éviter la formation de gaz.

Ensuite, tous les viscères sont déposés dans un seau contenant une solution formolée à environ 20 % en formaldéhyde. Il est possible également de déposer tous les viscères dans un sac étanche et de les saupoudrer avec un mélange formolé « paraformaldéhyde » : cette solution reste toute aussi efficace. De plus, cette poudre contient un absorbant à base de kaolin qui empêche tout écoulement.

Le plastron est réservé à part des viscères et est replacé afin de garder le plus possible la forme du thorax.

La cavité thoraco-abdominale étant vidée de tous les organes, un nettoyage minutieux doit être effectué. Ces cavités peuvent être aspirées à l'aide d'un « aspirateur à cavités ».

Commence ensuite l'injection des membres inférieurs par les artères iliaques primitives aisément localisables en raison de leur calibre et situées juste au-dessus du ligament inguinal (fig. 8.57). En injectant les membres, on remarque des fuites de fluide au niveau des parois de la cavité abdominale et thoracique, ceci en raison de l'anastomose épigastrique. Afin d'obtenir une meilleure saturation des tissus, il est recommandé de clamper les vaisseaux internes.

FIG. 8.57  Cathétérisation d'une artère.

Après l'injection de chaque membre, la cavité thoraco-abdominale est aspirée.

Pour les membres supérieurs, on repère les artères sous-clavières droite et gauche. Si la mutilation est trop importante, il est possible de les mettre en évidence latéralement en disséquant les parois du thorax entre la clavicule et le bord externe de la première côte (fig. 8.58).

FIG. 8.58  Observation d'une artère incisée.

Après l'injection des membres supérieurs, la cavité thoraco-abdominale est à nouveau aspirée.

En présence d'un corps ayant subi une autopsie scientifique, il n'y a pas de difficulté à injecter la tête et le cou puisque, d'une manière générale, il est encore possible de repérer aisément les carotides primitives situées entre la trachée et les muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Si le cerveau a été prélevé, il est alors recommandé de clamper les extrémités des vaisseaux situés à la base du crâne (fig. 8.59).

FIG. 8.59  Vaisseaux visibles à la base du crâne.

S'il n'est pas possible d'injecter les carotides internes et externes, alors la dissection de l'artère maxillaire permet de saturer les tissus constituant le visage.

Cette artère naît de la carotide externe et son trajet correspond à une ligne passant sous l'angle de la mâchoire, puis de l'autre côté du bord de cet os formant une fossette située à environ 3 cm de cet angle. Les anastomoses des vaisseaux maxillaires sont nombreuses telles que linguale, pharyngienne ascendante, temporale superficielle : de ce fait, il est certain qu'une bonne partie du visage peut être saturée.

Des injections hypodermiques peuvent compléter les injections artérielles.

Après séchage de la cavité thoraco-abdominale, des crevées sont pratiquées au niveau des parois internes de cette cavité avant d'y saupoudrer le paraformaldéhyde.

Le sac contenant les viscères est replacé en le répartissant dans le thorax et l'abdomen avant de redéposer le plastron.

On referme en procédant à des sutures aussi esthétiques qu'étanches (fig. 8.60).

FIG. 8.60  Dispersion de paraformaldéhyde au niveau des parois thoraco-abdominales (a) et sutures de l'incision abdominale (b).

La cavité crânienne est tamponnée avant de l'emplir de ouate. La calotte est replacée et l'on procède à l'incision (fig. 8.61).

FIG. 8.61  Calotte crânienne repositionnée (a) et suture de l'incision bimastoïdienne (b).

Prélèvement de cornées

Elles sont tamponnées afin d'y prélever la totalité de l'humeur vitrée pour interdire tout écoulement (fig. 8.62).

FIG. 8.62  Globe oculaire vidé de l'humeur vitrée.

Un tampon de coton sec est placé dans le globe oculaire et le couvre-œil est ajusté.

Interventions chirurgicales

Certaines interventions chirurgicales aboutissent à la pose de prothèses vasculaires et lors de la recherche, on peut être surpris par l'aspect non conventionnel du vaisseau recherché (matérialisé sous forme de tuyau en composite sur lequel on ne peut travailler). Il convient alors de choisir un autre point d'injection (fig. 8.63).

FIG. 8.63  Large ouverture sous-sternale.

Les sutures récentes effectuées par la méthode point par point doivent être renforcées par une suture plus résistante et étanche, et tout particulièrement s'il s'agit d'une incision située au niveau du thorax ou de l'abdomen. Cette suture est réalisée avant le soin proprement dit et permet d'éviter la réouverture de cette incision.

Déplacement des vaisseaux

Les vaisseaux peuvent avoir été déplacés suite à une pathologie (tumeur, ganglions) ou à un traitement (induration par rayons) sans que rien, extérieurement, ne permette de l'apprécier. Le guide linéaire n'est alors plus pertinent et seuls les repères anatomiques peuvent permettre d'aboutir à la recherche. Il convient donc d'œuvrer avec délicatesse et perspicacité.

Obésité

Il faut prendre en compte cette pathologie car le traitement s'en ressent énormément. Les chairs sont envahies par les tissus adipeux, ce qui rend plus difficile la localisation des guides linéaires et des repères anatomiques. De plus, la recherche nécessite des incisions plus « longues » et souvent une recherche plus profonde. Le choix de l'injection par voie axillaire ou brachiale peut s'avérer plutôt adapté dans ce cas de figure (fig. 8.64).

FIG. 8.64  Écarteur à incision facilitant la recherche d'une carotide.

Paralysie de longue date

La première difficulté est constituée par la fragilité des vaisseaux. Cela oblige à la prudence durant leur extériorisation, car ils risquent d'être lésés ou déchirés.

On peut s'attendre aussi à une difficulté d'injection qui risque probablement d'être ralentie ou stoppée par des caillots ou des rétrécissements vasculaires. Si c'est le cas, il y a nécessité d'intervenir localement, c'est-à-dire de devoir choisir des points d'injection multiples qui permettent une action dans l'aval du circuit.

Il est recommandé de faire très attention à l'éventuelle rupture des vaisseaux sous une trop forte pression du fluide (se rapprocher alors d'une méthode d'injection par gravitation). On choisit une injection multiple pour pouvoir irriguer les parties non atteintes du fait de la rupture du circuit. On peut aussi s'attendre à un retour veineux difficile et donc à une rentabilité médiocre.

La paralysie peut être définie comme la disparition de mouvements volontaires des muscles. Ces muscles qui se trouvent dans les régions atteintes sont partiellement ou totalement atrophiés.

Les tissus des régions paralysées ne réagissent pas au fluide artériel comme des tissus sains, cette particularité est due, notamment, à des sténoses (rétrécissement d'un canal dans l'organisme).

Dans ces régions, les vaisseaux sont considérablement sténosés et leurs calibres se trouvent fortement réduits, donc très difficiles à travailler car ils peuvent se déchirer.

Il se peut également que le défunt soit en position fœtale, le drainage cardiaque devient alors plus difficile en raison de l'espace limité réservé au tube. Dans un cas extrême, il est possible d'engager le tube par le thorax entre deux côtes.

Nouveau-nés ou très jeunes enfants

Caractéristiques

La difficulté essentielle réside dans le fait que l'on doit s'attendre à injecter des vaisseaux sanguins dont le calibre est extrêmement faible.

Il faut éviter de prendre le risque de choisir un autre point d'injection que l'aorte.

Cette principale artère du corps humain prend naissance au niveau du ventricule gauche. Trois segments la composent : la crosse, l'aorte thoracique et l'aorte abdominale (fig. 8.65). On choisit cette dernière comme point d'injection. Le drainage se fait par la veine cave.

FIG. 8.65  Aorte abdominale représentée ici sur un adulte.

Chronologie

Il faut inciser l'abdomen sur une dizaine de centimètres.

On extrait la masse intestinale (côlon et mésentère). Une fois extraite, cette masse se retrouve à l'extérieur de l'abdomen. Cette opération est indispensable pour pouvoir dégager l'espace qui permet d'accéder à l'aorte.

Attention ! Les intestins ne sont pas libres, il faut donc s'attendre à une masse qui est ancrée profondément par de nombreuses attaches.

Quand la masse est sortie, on la pose sur le ventre et on l'enveloppe avec une ouate ou un linge pour supprimer sa viscosité. En effet, la masse intestinale est très « glissante » et ne tient pas en place, elle a tendance à reprendre sa position d'origine.

Pour trouver l'aorte, on imprime une légère pression sur le thorax (au niveau du cœur) pour la faire gonfler.

Attention au choix de la canule d'injection qui doit être sous-dimensionnée par rapport à l'artère.

On commence l'injection vers le bas du corps, puis on retourne la canule afin de terminer cette phase par le thorax et la tête.

Les risques de gonflement sont très présents et immédiats, une attention de tous les instants pendant cette phase est indispensable.

On surveille la pression pour ne pas surpresser les tissus très fragiles.

Après avoir ligaturé l'artère et la veine, il faut rendre étanche le champ opératoire.

De la poudre à incision est mise dans la cavité péritonéale, puis on replace la masse intestinale après l'avoir lacérée afin d'optimiser l'action bactéricide du fluide viscéral.

Quand l'incision est fermée, l'injection du fluide viscéral se fait à l'aide d'une seringue hypodermique.

Les ponctions se font par absorption et non pas par le biais du tube de ponction.

Tous les gestes de la toilette doivent être mesurés, il n'y a pas nécessité de fermer la bouche. Laisser les lèvres du bébé entrouvertes ne choque pas. Ne pas faire de ligature.

La perte d'un enfant est une période de vie effroyable pour la famille, il faut que l'intervention se fasse rapidement, dans une discrétion absolue. Pour éviter tout épanchement à domicile, il est conseillé de travailler dans une cuvette.

Emphysème putride ou tissu gaz

Caractéristiques

On observe un gonflement important sur une partie ou la totalité du corps. Clostridium perfingens est la bactérie qui cause les tissus gazeux.

Les tissus deviennent sombres, verdâtres, noirâtres (fig. 8.66).

FIG. 8.66  Extension de la tache verte abdominale.

Le réseau veineux superficiel laisse apparaître une circulation posthume (transformation de l'hémoglobine du sang en sulfhémoglobine).

L'abdomen distendu traduit une présence importante de gaz. L'odeur de putréfaction est reconnaissable.

L'apparition de phlyctènes traduit une dégénérescence des tissus cutanés.

Chronologie

Avant même d'entamer l'injection, il est recommandé de procéder à un drainage abdominal superficiel. L'introduction d'aiguilles creuses au niveau des parties les plus atteintes permet au gaz de s'échapper (fig. 8.67) : faire le comptage des aiguilles afin de ne pas en oublier en fin de soin et éviter ainsi les piqûres accidentelles.

FIG. 8.67  Aiguilles creuses permettant l'évacuation des gaz.

Afin de stopper totalement ce processus de décomposition, il est essentiel d'augmenter la concentration finale en formaldéhyde et également de rajouter des additifs concentrés en alcool méthylique.

Plusieurs points d'injection sont nécessaires pour garantir un résultat de saturation maximum. Les deux carotides sont donc fortement recommandées.

Le drainage de la cavité thoraco-abdominale doit être minutieux, afin d'éliminer un maximum ou la totalité des poches de gaz et d'augmenter la quantité d'épandage de fluide viscéral.

Des injections localisées au niveau des régions les plus touchées sont conseillées ainsi qu'une application de formol en gel sur les parties nécrosées. Les organes génitaux doivent également être traités minutieusement. De petites incisions au niveau du scrotum permettent l'évacuation d'une grande quantité de gaz.

Chaque départ de mèche est enduit de formol en gel ou imbibé d'un fluide cautérant. Cette technique permet de saturer au maximum les muqueuses et semi-muqueuses nasales, trachéales, vaginales et anales (fig. 8.68).

FIG. 8.68  Phlyctènes et scrotum distendu.

À la fin du traitement, il est impératif de désinfecter minutieusement tous les instruments ayant été utilisés pour le soin. La bactérie Clostridium perfingens est très résistante et elle peut être transmise aux autres corps lors des soins.

Accidentés

Les traumatismes entraînent inévitablement des lésions plus ou moins importantes qui peuvent compliquer le traitement.

Très souvent, il est nécessaire d'effectuer plusieurs points d'injection.

Diverses lésions rencontrées

Parmi les traumatismes, on peut citer :

■ des plaies de différents degrés d'importance : érosions, entailles béantes, pertes de substances ;

■ des polytraumatismes présentant : fractures ouvertes ou non, enfoncement de la cage thoracique ou crânienne, désolidarisation de membres (fig. 8.69 et 8.70), brûlures (fig. 8.71).

FIG. 8.69  Injection d'un membre désolidarisé.

FIG. 8.70  Arrachement du cuir chevelu.

FIG. 8.71  Importantes brûlures.

Avant l'injection artérielle, il est important de procéder au nettoyage des plaies.

Le corps est abondamment douché (fig. 8.72).

FIG. 8.72  Utilisation de la poire à douche.

On fait attention aux blessures pouvant être engendrées par des esquilles, des débris de verre ou métalliques (durant cette phase, il est préférable d'utiliser des gants plus épais).

Les plaies sont rectifiées à l'aide d'un bistouri afin d'obtenir des bords bien nets qui facilitent ensuite le travail de restructuration tégumentaire (fig. 8.73).

FIG. 8.73  Oreilles déchiquetée (a) et reconstituée (b).

Avant l'injection, des tampons de ouate imbibés de fluide, dit de « cavités », ou de cautérant sont appliqués. Les tissus saturés sont plus aisément modelables.

Les rapprochements des lèvres d'une coupure bien nette peuvent être obtenus par collage (colle cyanoacrylate). Les inégalités sont ensuite corrigées à l'aide de cire restaurative appliquée à chaud car plus malléable ou de latex liquide.

Les fractures osseuses sont réduites par traction.

Pour les plaies faciales, une photo est souvent utile et l'on veille à ce que la partie restaurée ne soit pas disproportionnée afin de ne pas modifier les traits (exemple de restructuration faciale : encadré 8.3, p. 307).

Encadré 8.3

Thanatoplastie : restructuration faciale

Rappel anatomique des os du crâne et de la face :

Source : © Gray's.

Différentes techniques de points d'ancrage :

Reconstitution de la boîte crânienne

Substitut osseux qui permettra de renforcer la structure faciale :

Application de cire et latex sur une base rigide :

Les parties manquantes du visage (oreilles, nez) peuvent être modelées.

Cire de modelage (fig. 8.74)

FIG. 8.74  Cire de modelage.

Le modelage est l'action de rajouter.

Les proportions sont étudiées et les dimensions respectées : hauteur, largeur, profondeur.

Les surfaces sont lissées à l'aide d'un solvant. Les pores et les rides peuvent être reproduits à l'aide d'une brosse, d'une pointe fine au travers d'un film fin et transparent.

Cosmétiques

Les différentes teintes permettent de masquer aisément les lésions (fig. 8.75) :

FIG. 8.75  Les fonds verts, jaunes et violets.

■ le vert pour les rougeurs ;

■ le jaune pour les hématomes, les taches sombres bleutées, noirâtres ;

■ le violet pour les ictères.

Les couleurs vives produisent l'effet de relief et, au contraire, les couleurs sombres accentuent l'impression de profondeur.

Il existe de nombreuses marques utilisées dans les professions du spectacle (cinéma, théâtre, télévision) offrant des produits très couvrants et surtout waterproof.

Après avoir masqué les imperfections à l'aide de ces différentes teintes, le travail de finition peut s'achever en utilisant une teinte se rapprochant le plus possible du teint du défunt (fig. 8.76).

FIG. 8.76  Traitement d'un délabrement du cuir chevelu

a. Résection de la plaie.

b. Repositionnement du cuir chevelu.

c. Application du latex.

d. Application de cosmétiques.

Il faut jouer avec l'éclairage de la salle dans laquelle est présenté le défunt. Une lumière tamisée est préférable à une lumière diurne et permet d'atténuer les imperfections.

Ictère

La bilirubine est un pigment biliaire jaune qui résulte de la dégradation de l'hémoglobine, pigment respiratoire donnant sa couleur rouge au sang et transportant l'oxygène.

Le corps est jaune pâle à jaune orangé.

La sclérotique ou blanc de l'œil est jaune.

On adopte un fluide approprié au traitement des jaunisses, le colorant à base d'éosine ainsi que les propriétés du formaldéhyde transforment la bilirubine en biliverdine. Les tissus deviennent donc verts.

Des fabricants proposent des fluides évitant ces transformations.

Il est possible de procéder à une pré-injection à l'aide d'un fluide de pré-injection ne contenant pas de formaldéhyde et permettant de « rincer » le circuit vasculaire.

L'injection de fluide conservateur ne doit pas être de concentration finale supérieure à 0,6 % environ.

Il faut s'attendre à une présence importante d'ascite péritonéale, un drainage superficiel de l'abdomen est donc nécessaire.

Les cosmétiques atténuent la teinte jaune. Pour un résultat efficace, on applique une sous-couche de violet avant la teinte naturelle.

Hydropisie ou anasarque

Il s'agit d'une infiltration généralisée des tissus et des séreuses par du liquide plasmatique. Les œdèmes tuméfient les tissus sous-cutanés.

L'anasarque est toujours une difficulté pour le thanatopracteur, car il est très compliqué de stopper les écoulements et les suintements du liquide plasmatique.

Quelques fluides classés dans le groupe des additifs sont riches en glycérine, leurs qualités permettent donc de dissiper l'hydropisie.

Il est inutile d'augmenter la concentration finale en formaldéhyde qui diminue de façon certaine la pénétration dans les tissus les moins affectés. Une concentration à 1 % suffit donc à traiter le corps.

Un drainage veineux par gravité donne d'excellents résultats (fig. 8.77).

FIG. 8.77  Tube veineux en position dans la veine jugulaire.

Si la possibilité en termes de temps est donnée au praticien, alors il est possible de réaliser le traitement en deux phases.

Dans un premier temps, on procède au soin de façon tout à fait ordinaire. L'opération achevée, de fines et profondes crevées sont pratiquées au niveau des parties déclives contenant le plus de liquide (cuisses, jambes, bras…). Le corps est relevé par des supports empêchant le contact avec la table de travail et il demeure ainsi plusieurs heures. Le liquide plasmatique s'épanche alors passivement. Après 5 à 6 heures d'attente, on constate une importante diminution des régions affectées : le corps devient presque « normal ». Il ne reste donc plus qu'à « colmater » les crevées avant d'appliquer les bandages de sécurité.

Il est préférable de placer le corps dans une housse, laquelle aura été saupoudrée d'absorbant.

Femme enceinte

La concentration finale en formaldéhyde se situe entre 1 et 1,5 %. Le traitement est standard.

La ponction de la loge abdominale est la difficulté de l'intervention, ainsi soit :

■ on draine et lacère tous les organes et viscères, ce qui signifie que le fœtus subit les effets du tube de ponction ;

■ on draine latéralement la loge abdominale en évitant le fœtus.

L'épandage de fluide viscéral peut être fait à la seringue munie d'une longue aiguille.

Une dernière solution est d'extraire le fœtus après césarienne et de le baigner dans une solution formolée à 10 % durant le traitement de la mère. Il est ensuite replacé dans la basse loge abdominale avant que celle-ci ne soit suturée hermétiquement.

Escarres et autres nécroses

Elles sont recouvertes d'un tampon de ouate imbibé de fluide viscéral (environ 20 % de concentration) ou de fluide à la propriété dessicante (fig. 8.78 et 8.79).

FIG. 8.78  Amputation des orteils après gangrène.

FIG. 8.79  Nécrose des orteils.

Durant la phase du traitement, les tissus sont totalement saturés (fig. 8.80).

FIG. 8.80  Importante escarre coccygienne.

Une résection des tissus nécrosés est également réalisable, en particulier au niveau des talons et de la région coxale.

Les injections localisées hypodermiques de fluide dessicant ou l'application de formol en gel complètent le traitement. Des pansements étanchent ces régions.

Blessures par projectiles

Si les lésions occasionnées par des projectiles de petits calibres même à bout touchant ne sont pas trop dévastatrices, il en est tout autre avec les forts calibres et les cartouches utilisées par les chasseurs.

D'importantes lésions sont aussi occasionnées par des armes de guerre (éclats de mortier, tirs en rafales…) qui rendent parfois la reconstruction impossible.

Une entrée de projectile de faible calibre (22 mm) peut être dissimulée à l'aide de cire ou de latex.

Un projectile tiré dans la tête génère très souvent des hématomes plus ou moins importants aux niveaux des paupières. Il est alors possible d'inciser le dessus des paupières vers la région sourcilière afin de procéder à une résection de ces hématomes. De la colle cyanoacrylate est utilisée pour la reconstruction, empêchant ainsi tout stigmate d'intervention.

Diverses techniques et recommandations

Le corps n'est pas une table de travail, par conséquent les instruments sont déposés uniquement sur un plateau ou un haricot. Il en est de même pour la tubulure d'injection qui longe le corps plutôt que de reposer sur celui-ci.

Les parties génitales sont dissimulées par un linge.

La rigidité cadavérique est rompue délicatement. Pas de gestes brutaux.

La tête est toujours en position relevée durant l'injection.

Sutures

La suture est la signature du thanatopracteur. Elle doit être étanche et en même temps esthétique.

Le surjet aussi appelé « point de matelassier » est plutôt utilisé sur des incisions non visibles (fémorale, brachiale, axillaire, stimulateur cardiaque…). La technique est de surfiler extérieur–intérieur. Les espacements sont d'environ 8 à 10 mm et les points de piqûre très proches du bord des lèvres de l'incision (fig. 8.81).

FIG. 8.81  Suture en épi « intérieur–intérieur ».

La suture traditionnelle dite « en épi » est utilisée pour les carotides. Les points de piqûre sont espacés là aussi d'environ 8 à 10 mm, mais sont dirigés intérieur–extérieur. Cette suture permet de réduire environ de moitié la longueur de l'incision. Elle est donc très étanche et aussi esthétique.

La suture sous-cutanée, également appelée « de Donati », est réalisée avec des points internes qui permettent une discrétion totale. Peu étanche, elle doit être renforcée par de la colle. Elle demande l'utilisation du porte-aiguille et de la pince à disséquer.

Il est préférable d'utiliser un fil relativement fin afin d'obtenir un meilleur résultat. Les fins de point doivent être invaginées afin de les rendre invisibles.

La fermeture du point d'entrée du tube de ponction se fait à l'aide d'une suture « en bourse » ou d'un bouchon obturateur (fig. 8.82).

FIG. 8.82  Suture « en bourse ».

Ligature de la bouche

Elle est effectuée impérativement avant l'injection vasculaire.

La méthode par cerclage du maxillaire inférieur ne déforme pas la région de la fossette médiane et de l'éminence mentonnière, elle est donc préférable à la technique interne qui consiste à prendre en ancrage le septum (fig. 8.83 et 8.84).

FIG. 8.83  Enroulement du maxillaire inférieur.

FIG. 8.84  Le fil est noué provisoirement.

Enfin, il ne faut pas oublier la prothèse indispensable à la mise en forme naturelle de la bouche (fig. 8.85).

FIG. 8.85  Prothèse dentaire.

Couvre-œil ou coquille

Il peut être disposé avant l'injection ou durant la phase de finition. L'absence du couvre-œil pendant le traitement permet de contrôler la diffusion du fluide en évaluant la tonicité du globe oculaire.

La pince à dissection ne doit jamais être utilisée pour soulever la paupière lors de la mise en place du couvre-œil, des lésions peuvent être occasionnées et générer par la suite un parcheminement de la paupière.

Le crochet est l'instrument approprié pour récliner la paupière et la mise en place de la coquille se fait à l'aide de la pince à dissection ou avec les doigts (fig. 8.86).

FIG. 8.86  Disposition d'un couvre-œil.

Le couvre-œil avec aspérités assure un meilleur maintien de la paupière que le couvre-œil lisse. Une fine couche de crème hydratante sur cette coquille prévient des risques de parcheminement.

Certaines paupières atrophiées et donc plus difficiles à maintenir fermées demandent l'application d'une colle spéciale non agressive pour la peau (spéciale couvre-œil).

Crèmes

On distingue :

■ la crème hydratante à appliquer sur les lèvres, le point de piqûre de la ligature de bouche, les coquilles… ;

■ la crème de massage à appliquer sur les membres, les mains, la face. Elle facilite et évite les lésions cutanées lors des massages.

Rasage

L'utilisation d'un rasoir neuf évite les microcoupures génératrices de plaques de déshydratation.

Une mousse facilite également le rasage qui est réalisé avant ou après l'injection. Après l'injection, il limite les plaques parcheminées du fait de l'absence de fluide à s'échapper par les microcoupures (fig. 8.87).

FIG. 8.87  Rasage après application de mousse.

Résultat d'une bonne diffusion du fluide artériel

Les massages ne doivent pas être trop puissants. De trop fortes pressions risquent de léser les artérioles et les capillaires qui laissent s'échapper le fluide au travers des tissus cutanés et ensuite laissent apparaître des plaques parcheminées (fig. 8.88 et 8.89).

FIG. 8.88  Lividités marquées (a) et totale mobilisation des hypostases (b).

FIG. 8.89  Lividités très marquées (a) et extrémités après traitement (b).

Résultat après application de cosmétiques

L'application de teintes diverses permet de dissimuler les imperfections (fig. 8.90 et 8.91).

FIG. 8.90  Petites lésions cicatricielles et hématome (a). Les lésions sont masquées par les cosmétiques (b).

FIG. 8.91  Rougeur au niveau du nez (a) et présentation après l'application de teintes correctrices (b).

Bijoux

L'inventaire des bijoux est systématique. Il faut toujours être vigilant (fig. 8.92).

FIG. 8.92  Certains bijoux sont moins visibles (boucles d'oreilles, chaînette).

Utilisation du crochet et du séparateur

Seul le séparateur est mobile. Il sépare les différents tissus afin d'exposer les vaisseaux qui doivent être totalement libérés de leur aponévrose avant d'être extériorisés à l'aide du crochet (fig. 8.93).

FIG. 8.93  Crochet et séparateur en main.

Épandage du fluide viscéral ou de cavités

Il se fait par gravité ou à l'aide du système d'injection (le tube est relié au dispositif d'injection) (fig. 8.94).

FIG. 8.94  Épandage du fluide viscéral dans le thorax (a) et tube d'épandage relié à la bouteille de fluide par un injecteur et une tubulure (b).

L'épandage se fait en éventail sur trois niveaux. La quantité du fluide est déterminée en fonction de la corpulence, des causes du décès (emphysème gazeux…).

Avant la suture de l'incision, quelques pressions autour de l'incision sont à exercer afin de chasser les gaz éventuels (fig. 8.95).

FIG. 8.95  Pressions exercées autour de l'incision d'entrée du tube de drainage.

Attestation de retrait de stimulateur cardiaque (encadré 8.2)

Examen national de thanatopraxie (tableau 8.3)

Tableau 8.3

Fiche de notation : épreuve pratique

Épreuves

Notation

Présentation du candidat

…/5

Préparation du corps

…/13

Toilette et désinfection

…/13

Analyse préalable

…/12

Mise en place du matériel

…/30

Incision et recherche vasculaire

…/48

Injection et drainage sanguin

…/100

Drainage cavités

…/52

Obturation et sutures

…/36

Traitement des cavités

…/30

Présentation du corps

…/45

Fin du soin

…/16

TOTAL

…/400

Équipement de protection individuelle

Le corps doit être considéré comme potentiellement infecté. Avant tout contact avec le défunt, le thanatopracteur doit se protéger efficacement pour éviter tous les risques de contamination (tableau 8.4).

Tableau 8.4

Différentes tâches du thanatopracteur permettent de lister une estimation des dangers lors des soins de conservation

La première protection commence par la vaccination

Les vaccins obligatoires sont les suivants :

■ diphtérie (tous les 10 ans) ;

■ tétanos (tous les 10 ans) ;

■ polio (tous les 10 ans) ;

■ hépatite B ;

■ thyphoïde : à l'embauche puis tous les 3 ans pour les personnels des laboratoires d'analyses biomédicales ;

■ fièvre jaune : pour les déplacements en Afrique et Amérique intertropicales.

Obligations vaccinales

En France, trois vaccinations sont obligatoires :

■ antidiphtéique ;

■ antitétanique : article L. 311-2 du Code de la Santé publique ;

■ antipoliomyélitique : article L. 311-3 du Code de la Santé publique.

Les obligations vaccinales particulières (article 311-4 du Code de la Santé publique) concernent :

■ les professions médicales et paramédicales (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite, grippe) ;

■ les élèves et étudiants se préparant à ces professions (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite, grippe) ;

■ les personnels des laboratoires d'analyses de biologie médicale (hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite, grippe et fièvre typhoïde).

Protection cutanée

Les gants doivent être résistants aux agressions mécaniques ainsi qu'à la pénétration des liquides chimiques ou biologiques. En thanatopraxie, le changement des gants s'impose toutes les demi-heures ou heures. Un double gantage peut améliorer la protection des mains.

Même à l'état neuf, les gants ne constituent pas une barrière absolue, la barrière complémentaire que constitue la peau doit être maintenue en bon état (lavage avant et après le port des gants, séchage de qualité, application de crème en cas de sécheresse des mains).

Protection respiratoire contre les bio-aérosols

Seul un appareil de protection respiratoire (APR) jetable, filtrant contre les aérosols, peut réduire les risques liés à l'inhalation d'agents biologiques. Il comporte une pièce faciale filtrante munie d'élastiques ou de brides réglables et d'une barrette nasale. La présence d'une soupape expiratoire améliore le confort en cas d'utilisation prolongée et facilite l'acceptabilité du port de cet équipement.

Les APR filtrants jetables sont classés selon trois classes d'efficacité croissante du filtre : en FFP1, FFP2 et FFP3.

Leur efficacité dépend de la qualité du filtre mais aussi de la bonne adaptation au visage. Un mauvais ajustement mais aussi la présence d'une moustache ou d'une barbe sont responsables d'une fuite au niveau du visage qui peut réduire le niveau de protection.

Compléments de protection

La liste est établie plus haut, dans l'intertitre Les différentes étapes d'un soin de conservation, p. 242.

Traitement des déchets

Les déchets d'activité de soins à risques infectieux et assimilés (DASRI) peuvent être produits dans de nombreux secteurs d'activité. En thanatopraxie, ils incluent les pansements, les vêtements souillés, les housses d'ensevelissement, les aiguilles, les lames de bistouri, les équipements de protection individuelle à usage unique ainsi que tous les déchets liquides.

Les déchets potentiellement contaminés par des agents biologiques pathogènes représentent des risques infectieux pour les thanatopracteurs mais également pour les personnels des sociétés de nettoyage, de collecte, de transport ou de traitement de tels déchets.

La transmission des agents biologiques à l'homme peut se faire par simple contact cutanéo-muqueux, par piqûre/coupure, par inhalation de particules contaminées ou encore par ingestion.

Pour prévenir de tels risques, il est important d'établir des procédures de travail limitant l'exposition des salariés et de respecter les circuits d'élimination des DASRI et assimilés. Ces déchets doivent être incinérés en tant que DASRI, ou prétraités par des appareils de désinfection, de telle manière qu'ils puissent être incinérés comme les déchets ménagers.

Tous ces circuits d'élimination sont encadrés par des règles précises d'emballage, d'entreposage, de traitement et de traçabilité.

Définition des déchets à risques infectieux

On parle de risque infectieux lorsque des personnes peuvent être exposées à des agents biologiques susceptibles de provoquer une infection. Ces agents biologiques ont été classés en quatre groupes en fonction du risque infectieux qu'ils présentent (tableau 8.5).

Tableau 8.5

Classification des agents biologiques en fonction du risque infectieux

L'exposition varie en fonction des activités de travail, qui vont ou non favoriser la transmission des agents biologiques par les voies cutanéo-muqueuses, respiratoires ou digestives.

Qui est responsable de l'élimination des déchets ?

L'obligation d'éliminer les DASRI et assimilés ainsi que les pièces anatomiques incombe aux producteurs de tels déchets :

■ les établissements de santé, d'enseignement, de recherche ou industriel ;

■ la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets ;

■ la personne physique qui exerce l'activité productrice de déchets.

Ces personnes peuvent confier l'élimination de leurs déchets d'activité de soins et assimilés à un prestataire de service et doivent alors établir une convention écrite.

Les déchets peuvent être regroupés, c'est-à-dire que les DASRI et assimilés, provenant de producteurs multiples, peuvent être immobilisés provisoirement dans un même local. Les installations de regroupement font alors l'objet d'une déclaration en préfecture par son exploitant.

Emballage des déchets

Étant donné leur danger, les DASRI et assimilés nécessitent des emballages prévenant la propagation et l'inoculation accidentelle des agents potentiellement pathogènes.

Les DASRI doivent être séparés des autres déchets dès leur production et placés dans des emballages spécifiques (tableau 8.6).

Tableau 8.6

Types de déchets

* Solides DASRI et assimilés ;

** solides DASRI.

Les emballages des DASRI sont à usage unique (fig. 8.96 et 8.97). Ils doivent pouvoir être fermés temporairement en cours d'utilisation et définitivement avant leur enlèvement.

FIG. 8.96  Les cartons recueillent les déchets solides, et les bacs jaunes, les bouteilles à usage unique qui renferment les liquides physiologiques.

FIG. 8.97  Les grandes boîtes jaunes reçoivent les liquides physiologiques et les petits conteneurs jaunes sont réservés uniquement aux objets tranchants et piquants.

De façon générale, ces emballages doivent :

■ être résistants et imperméables ;

■ avoir une couleur dominante jaune ;

■ avoir un repère horizontal indiquant la limite de remplissage ;

■ porter le symbole « danger biologique » ;

■ porter le nom du producteur.

Entreposage des déchets

Les DASRI et assimilés doivent être entreposés dans des conditions particulières. Ainsi, à l'exception des pièces anatomiques, il est interdit de congeler des DASRI et assimilés en vue de leur entreposage. Il est également interdit de compacter les poches ou les bocaux contenant des liquides biologiques.

Afin de limiter au maximum le contact avec les DASRI, il est préférable de situer les lieux d'entreposage en retrait des zones d'activité et à distance de prises d'air neuf de ventilation.

Durée d'entreposage

Les DASRI et assimilés peuvent être entreposés pendant une durée maximale déterminée en fonction de la production du site (tableau 8.7).

Tableau 8.7

Durée d'entreposage des DASRI en fonction de la production du site

Quantité de DASRI et assimilés (d) produite sur un même site

Durée maximale entre la production des déchets et leur incinération ou prétraitement par désinfection

d > 100 kg/semaine

72 heures

5 kg/mois < d < 100 kg/semaine

7 jours

d < 5 kg/mois

3 mois

Traçabilité de la filière d'élimination

Tout mouvement de DASRI et assimilés, entre producteur et prestataire, fait l'objet de rédaction de documents afin de suivre chaque étape de leur élimination. Les bordereaux, les bons de prise en charge et les états récapitulatifs sont conservés pendant 3 ans et tenus à la disposition des services compétents de l'État.

Caractéristiques des emballages pour DASRI et assimilés

■ Boîtes et minicollecteurs pour les déchets piquants, coupants, tranchants (norme NF X 30-500).

■ Fûts et jerricanes en plastique pour les déchets piquants, coupants, tranchants (norme NF X 30-505).

■ Caisses pour les DASRI et assimilés solides (norme NF EN 12740).

■ Sacs pour DASRI solides et mous (norme NF X 30-501).

■ Récipients pour déchets liquides (norme NF EN 12740).

■ Emballages pour les pièces anatomiques d'origine humaine.

Crédits

Les illustrations suivantes sont extraites, avec l'aimable autorisation de l'éditeur, de l'ouvrage Gray's Anatomy for students, par R.L. Drake, W. Vogl et A.W.M. Mitchell : 1.2, 1.3, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10a, 1.10b, 1.14, 1.24, 1.26a, 1.38, 1.39, 1.40, 1.41, 1.42, 1.43, 1.44, 1.45, 1.46. Copyright © 2005 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

Les illustrations suivantes (légendes comprises) sont extraites, avec l'aimable autorisation de l'éditeur, de l'ouvrage Gray's Anatomie pour les étudiants, 3e éd. par R.L. Drake, W. Vogl et A.W.M. Mitchell : 1.1, 1.4, 1.11, 1.12, 1.13, 1.15, 1.16, 1.17, 1.18, 1.19, 1.20, 1.21, 1.22, 1.23, 1.25, 1.27, 1.28, 1.30, 1.31, 1.33, 1.34, 1.35, 1.36, 1.37, 1.46, 1.47, 1.48, 1.49, 8.30, 8.32, 8.34, 8.36, 8.40, 8.41, 8.42, première figure de l'encadré 8.2. Copyright © 2015 by Elsevier, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

Les illustrations suivantes (légendes comprises) sont extraites de l'ouvrage Pathologie générale, 2e éd., collection Campus illustré, par J.-F. Émile, E. Leteurtre, S. Guyétant : 2.2, 2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 2.14. Copyright © 2012 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les illustrations suivantes (légendes comprises) sont extraites, avec l'aimable autorisation de l'éditeur, de l'ouvrage Robbins Basic Pathology, par V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell, 8th ed. : 2.6, 2.8, 2.9. Copyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

Les illustrations suivantes ont été réalisées par Hélène Fournié : 1.10c, 1.26b, 1.32, 2.5 sont extraites de l'ouvrage Anatomie générale, par V. Delmas, et al. Copyright © 2008 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les illustrations suivantes sont extraites de l'ouvrage Pratique médico-légale, 2e éd., par M. Durigon : 4.2,4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 8.28. (4.2 à 4.16 : Service de médecine légale, hôpital R.-Poincaré, Garches et 8.28 : Raphaël Dallaporta). Copyright © 2007 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

L'illustration 2.1 est extraite de l'ouvrage Guide anatomie-physiologie, par GÉRACFAS. Copyright © 2004 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les illustrations 1.29 et 2.7 sont extraites de l'ouvrage Anatomie et physiologie pour les soins infirmiers, 4e éd., collection Nouveaux cahiers de l'infirmière, par L. Perlemuter. Copyright © 2008 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

L'illustration 2.4b est extraite de l'ouvrage Histologie – Les tissus, 3e éd., par J. Poirier, M. Catala, J.M. André, R. Gherardi, J.F. Bernaudin. Copyright © 2006 par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Index

A

Abcès 98

Abdomen 24–25

Abducens (nerf) 36

Accessoire (nerf) 38

Accidentés 283

Accidents

d'exposition au sang ou AES 124

de la vie courante 166

Acétate

de potassium 235

de zinc 235

Acide hyaluronique 80

Acte de décès 143

Adventice 87

Agents physiques 108

Alcaloïdes 202

Alcool 196

éthylique 198, 206

isopropylique 198

méthylique 198, 238

Alcoolémie 199

Altération du corps humain 220

Amarante 236

Amphétamines 204

Amphiarthroses 14

Amphicrines 79

Ampoule hépatopancréatique 57

Anaphase 77

Anasarque 289

Anatomie pathologique 90

Anémie 89

Anévrisme 36, 107

Angle xiphoïdien 17

Annexes cutanées 84

Anoxie 154

Anses grêles 31

Anthracose 76, 96

Anthrax 98

Aorte 17, 20

abdominale 50

thoracique 24, 50

descendante 45

Aplasie 93

Apoptose 77, 95

Appareil

de Golgi 75

de la reproduction

de l'homme 62

de la femme 60

Appendice 57

xiphoïde 17

Arachnoïde 35

Arc de l'aorte 45

Aréole 19

Arme à feu 181

ARN 72

Arrêt cardiaque 167

Arsenic 192

Artère(s) 37, 87

bronchiques 50

coronaires 45, 48

diaphragmatiques 50

fémorale 51

gastrique 51

génitales 51

hépatique commune 51

iliaques communes 51

incisée 276

intercostales 45

lombaires 50

mésentérique inférieure 51

mésentérique supérieure 51

œsophagiennes 50

rénales 51

sacrée moyenne 51

sous-clavière gauche 45

splénique 51

surrénales 51

thoraciques internes 17

thyroïdienne 50

Artérioles 87

Arthropodes 117–118

Arthrose 80

Articulations 14, 16

Ascite 258

Asepsie 123

Asphyxies 170, 172

mécaniques 173

signes 171

Astragale 10

Astrocytes 40, 83

Athérosclérose

classification des lésions 106

conséquences 107

Atlas 9

Atrophie 78, 92

Attestation de retrait de stimulateur cardiaque 299

Auto-agressions 180

Auto-anticorps 100

Autolyse 94, 162

Autopsie 91

hospitalière 147

techniques 149

Auxiliaires médicaux 142

Avocats 134

Axillaire 261

Axis 9

Axone 83

B

Bactéries 117

Barbituriques 205

Base du crâne 275

Bassin 31, 59

Baudrian, Henri 227

Benzodiazépines 205

Bijoux 298

Bile 57–58

Bilirubine 287

Biopsie 91

Bitume 227

Blessure(s) 176

ante morem 177

évolution 177

iatrogènes 180

par projectiles 291

d'armes à feu 181

post morem 177

Borate de sodium 235

Bouche 40, 54

Brachiale 261

Branches de l'aorte 48

Broiements 178

Bronches 40, 42

Brûlures 180

C

Cadre colique 57

Cæcum 57

Cage thoracique 9, 15

Caillots post mortem 104

Calcanéum 10

Calcanéus 10

Calcifications 80, 96

Canal

galactophore 19

thoracique 24, 48

vertébral 31

Cancer

causes 111

classification 110

développement 112

différencié 111

extension 112

in situ 112

indifférencié 112

stroma 111

Canule 273

trachéale 274

Capillaires 86–87

Capillarité 232

Capsules 80

Carboxyhémoglobine 180

Carcinome 110

hépatocellulaire 124

Cardia 55

Carotide 259

commune gauche 45, 48

interne 36

Cartilage

et os 80

fibreux 80

hyalin 80

Caryolyse 77

Caryorrehis 77

Cathétérisation d'une artère 275

Causes de décès 166

Cavernes 99

Cavité(s)

cardiaques 44

pelvienne 31

Ceinture

pelvienne 10

scapulaire 9

ceinture

pelvienne 13

Cellule(s)

cancéreuse 109

constituants des 74

de Schwann 83

épendymaire 83

épithélioïdes 98

et ses éléments 73

géantes 98

gliales 83

multiplication des 77

sanguines 89

techniques d'étude des 72

Centres antipoison français 238

CépiDc 143

Cercle artériel 36

Cérébrales

antérieures (artères) 36

postérieures (artères) 36

Certificat de décès 143–144

Cerveau 31, 33, 34, 35–36

Cervelet 31, 35

Chaînes lymphatiques 53

Chambre implantable 271

Champignons 100, 117

Chanvre indien (cannabis) 202

Chlamydiae 117

Chlorure mercurique 235

Choix de l'artère 244

Cholestase 95

Chondroïtine 80

Chromosome 72, 76

Cicatrisation 97

Cils 73

Circonvolutions 33

Circulation

cardiaque 44

petite circulation 45

veineuse 51

Cire de modelage 286

Cirrhose 124, 200

CISH 92

Citrate de sodium 234

Clavicule 9

Clitoris 59

Clostridium perfingens 282

Coagulation du sang 161

Cocaïne 204

Coccyx 9, 31

Code de la santé publique 141

Codéine 202

Codéthiline 202

Codon 76

Cœur 43–44, 46

en situation 23

Col de l'utérus 59, 61

Collerette

d'essuyage 182

érosive 182

Côlon

droit 31, 57

gauche 31, 57

transverse 31, 57

Colonisation 118

Colonne vertébrale 8

Colorants 236

Colorations 91

Coma dépassé 153

Communicantes

antérieures 36

postérieures 36

Congestion(s) 172

active 103

passive 103

Conservation 227

Constat de la mort 147

Contamination 119, 123

Contenu

gastrique 162

thoracique 20

Continence 69

Contravention 135

Contusions 177

Coquille 293

Cordon 62

Cornées 277

Cornet (os) 8

Corps

autopsiés 273

calleux 33

caverneux 62

mutilés 221

spongieux 62

Cortex 33

Corticosurrénale 65

Cosmétiques 286

Cosmétologie 221

Côtes 10, 15

flottantes 9

Couvre-œil 293

Crack 204

Crâne 5

Crémaster 63

Crémation 219

Crème

de massage 295

hydratante 294

Crime(s) 135

sexuels 180

Crochet 298

Crosse de l'aorte 45

Cuboïde 10

Cul-de-sac

recto-utérin 69

recto-vésical 69

Cunéiforme(s) 10

Cutis 83

Cyanose 172

Cytokératine 78

Cytokines 122

Cytologie 91

Cytoplasme 72

Cytosquelette 73, 75

cellulaire 94

D

Dangers lors des soins de conservation 301

DASRI 126, 302

emballage des 304

entreposage des 305

Décès

classification 165

Déclaration de décès 143

Défécation 58

Défibrillateur 271

Délirium tremens 200

Délit 135

Dépendance 201

Dermatane 80

Derme 84

Désinfection 123

Desmosomes 73, 78

Desquamation cellulaire 161

Détermination du moment de la mort 154

Détersion 97

Deuil 210

aigu 213

phases 212

Diaphragme 17, 42

Diarthroses 14

Diffusion du fluide 256

Digestion 57, 59

Direction du tir 184

Direction générale de la santé 140

DL 50 194

DOB 205

Dolosal 202

Don du corps 153

Dosage des fluides 237

Dose léthale 50 194

Drainage

cardiaque 256

et traitement de la cavité thoraco-abdominale 258

sanguin 245

thoraco-abdominal 246

veineux 255

Drogue

complications liées à l'usage 201

Droit, sources du 131

Duodénum 55, 57

Dure-mère 35

Dysplasie 93

Dysplasique 112

Dystrophine 75

E

Eau de Javel 123

Ecchymoses 177

examen microscopique 178

Échanges cellulaires 73

Échographie 3

Écrasements 178

Ecstasy 204

EDTA 235

Égypte 226

Électricité 96, 109

Électrisations 167

Élimination des déchets 303

Embaumement 226–227

Embolie 104

Emphysème putride 282

Empoisonnements

accidentels 192

criminels 192

suicidaires 192

Empyème 98

Endocarde 45

Endocytose 73

Endomysium 82

Entérocoques 119

Entomologie médico-légale 163

Environnement 107

du corps 146

Éosine 236

Épandage du fluide viscéral 298

Épiderme 84

Épididyme 62

Épiglotte 41

Épilepsie alcoolique 200

Épiphyse 64

Épithélium

de revêtement 78

glandulaire 79

Érection 62

Érythrocytes 89

Escarres 290

Estomac 55–56

Étage

rétro-péritonéal 31

sous-mésocolique 31

sus-mésocolique 31

État

précancéreux 112

pseudo-tumoral 111

Ethmoïde (os) 7

Étude ultrastructurale 92

Eucaryotes 72

Euthanasie 184

Éviscération 151

Évolution des cadavres (en bière) 155

Examen

anatomocytopathologique 152

anatomopathologique 91

du cadavre 146

national de thanatopraxie 300

toxicologie 152

Excitants 203

Exercice illégal 141

Exocytose 74

Experts 134

Expiration 42

Explantation de stimulateur 244

Exposition du cadavre 217

F

Facial (nerf) 36

Facteurs de virulence 122

Fausse route 43

Faux du cerveau 33, 35

Fèces 53

Femme enceinte 290

Fémorale 264

Fémur 10

Fibres

collagènes 79

élastiques 80

Fibronectine 80

Fibula 10

Fiche de notation 300

Finitions 248

FISH 92

Fixateurs externes 273

Fixation 91, 94

Flore

normale chez l'homme 119

résidente normale 121

Fluide(s) 233

artériel 236

de cavités 236

de pré- ou co-injection 237

Fluidité du sang 172

Fluor 195

Foie 51, 58

Formaldéhyde 195, 227, 235

Formol 195

Fosses nasales 40

Fractures 178, 284

Frontal (os) 7

Fundus 55

Furoncle 98

G

Ganglions

lymphatiques 53

nerveux 31

Gangrène 106

Gants 302

Garde à vue 135

Gels 237

Gendarmerie nationale 136–137

Gendarmes 134

Glande(s)

endocrines 63, 79

exocrines 79

mammaire 18

muqueuses 79

séreuses 79

surrénales 65

thyroïde 64

Glie 83

Globules

blancs 89

rouges 89

Glomérules 66

Glossopharyngien (nerf) 38

Glotte 43

Glycérol 235

Glycogène 96

Glycosaminoglycanes 80

Graisse 76

Grand(e)

courbure 55

dorsal 21

omentum 57

veine mésentérique 51

Granulocytes 90

Granulome inflammatoire 97

Greffon 101

Griffures 179

Gros intestin 57–58

Guide linéaire 259

H

Hallucinogènes 206

Heimlich, manœuvre de 43

Helminthes 117

Hématocrite 88

Hématomes 178

Hémisphères 33

Hémodilution 176

Hémoglobine 89

Hémorragie 104, 172

Hémosidérose 96

Hépatite

A 123

B 123

C 124

chronique 124

D 124

E 124

fulminante 124

G 124

virale 123

Hernie 26

Héroïne 201

Histiocytes 97

Histochimie 72

Histo-enzymologie 72

Histologie 72

Holmes, Thomas 227

Homicides 166

Hormones 63

Huissiers 134

Humérus 10

Hunter, William 227

Hybridation in situ 72, 91

Hydrophile 232

Hydropisie 289

Hyperplasie 78

compensatrice 93

Hypertrophie 78, 93

Hypoderme 86

Hypoglosse (nerf) 38

Hypophyse 63

Hypoplasie 93

Hypostases 159

Hypothalamus 33

I

ICE 205

Ictère 287

Identification des micro-organismes 120

Iléum 57

Iliaque interne 51

Ilion 10

Immunohistologie 72

Incision crânienne 151

Inclusions 73

cellulaires 76

Incubation 119

Indices de concentration 236

Infarcissement 106

Infarctus 105

cérébral 36

dit rouge 106

Infection(s) 122

diffusion des 98

endogène 118

exogène 118

générale 119

locale 119

nosocomiale 119

virale 99

Inflammation(s)

causes 96

granulomateuse 98

phases

cellulaire 97

cicatricielle 97

vasculaire 97

type d' 98

virales 99

Influx nerveux 38, 40

Infraction 134

Inhumation 218

Injection 232

complémentaire 246, 252

et drainage 252

hypodermique 254

modes d' 252

Inspiration 42–43

Institut français de thanatopraxie 227

Interventions chirurgicales 277

Intestin 58

grêle 57

Intima 87

Intoxications alimentaires 193

IRM 3

Ischémie 95

conséquences 105

Ischion 10

Ivresse 199

J

Jéjunum 57

Jonctions cellulaires 73

Juge d'instruction 134

Juridiction(s)

administratives 132–133

de l'ordre judiciaire 133

Justice

organisation 132

principes 131

K

Kératane 80

Khat 205

L

Lacrymaux (os) 7

Laminine 80

Laurysulfate de sodium 235

Leptoméninges 35

Lésions 92

vasculaires et circulatoires 101

Leucémies 90

Leucocytes 89

Levée de corps 145, 147

Lèvres 59

Ligament 80

large 61

Ligature de la bouche 293

Lipides 59

Liquide de conservation 231

Lividités 159

Lobes 33

Lois bioéthiques 147–148

LSD 205

LSD 25 206

Lunatum 10

Lymphocytes 90

Lyse cellulaire 94

M

Macroscopie 91

Magistrats 132

Main 10, 13

Maladie(s)

de Creutzfeldt-Jakob 127

infectieuses 117–118, 121

transmission des 120

Mamelon 19

Mandibulaire (nerf) 36

Marette, Jacques 227

Massages 257, 295

Matériel et instruments 248

Maxillaires (os) 7

MDA 205

MDEA 204

MDMA 204

Méchage 247

Médecins légistes 134

Média 87

Médiastin 20, 24

Médicaments 108

Médullosurrénale 64, 65

Mélanocytes 84

Membrane

cytoplasmique 73

plasmique 94

Membre

inférieur 10, 14

supérieur 9

Mésentère 57

Métaborate 234

Métacarpes 10

Métaphase 77

Métaphosphate de potassium 234

Métaplasie 78, 93

Métastase 109–110, 112

Métatarses 10

Méthanol 235

Microbiote 72

Microscopie 91

Microvillosités 73

Miliaires 99

Ministère public 132

Mitochondries 75

Mitose 77

MMDA 205

Modelage 286

Moelle spinale 31

Momie 226

Monocytes 90, 97

Monoxyde de carbone 200

Morphine 202

Morsures 179

Mort(s) 154, 170, 210, 219

asphyxie 168

brûlures 167

cellulaire 77, 94

chaleur et froid 168

contusions 167

définition 153

déshydratation et dénutrition 168

du cerveau 153

du nourrisson 168–169

du nouveau-né 168

électrisation 168

éradication 220

fonctionnelle 168

inexpliquée 169

lésionnelle 168

mécanismes 167

naturelle 165

noyade 168

subite 168

suspecte 166

violente 166

Mouvements

péristaltiques 59

respiratoires 42

Muscle(s) 26

cardiaque 82

de la paroi thoracique 17

diaphragme 19

du dos 21

grand pectoral 18

intercostaux 17

intermédiaires 20

lisse 82

profonds 20

strié squelettique 81

subclavier 18

superficiels 20

Mycoplasmes 117, 119

Mycoses 118

Myéline 40, 83

Myofibrille 81

Myosine 82

N

Natron 226

Naviculaire 10

Nécrose 77, 94, 291

caséeuse 95, 98

de coagulation 95

de liquéfaction 95

gangréneuse 95

Néoplasie 93

Néphron 66

Nerf(s)

afférents 39

crâniens 31

efférents 38

périphériques 83

pneumogastrique 17

rachidiens 36

spinaux 31

Nettoyage 248

Neurones 31, 39–40, 83

Neurotransmetteur 83

Neurotransmission 38

Nexus 73

Nez 40

Nitrate de potassium 234

Nouveau-nés 280

Noyade 175, 186

Noyau(x) 72–73, 76

gris centraux 33

Noyé

blanc 175

bleu 175

O

Obésité 279

Obsèques 218

Obstacle médico-légal 145

Occipital (os) 7

Oculomoteur (nerf) 36

Œdème 94, 102

aigu du poumon 103

pulmonaire 173

Œsophage 17, 20, 26, 54–55

thoracique 24

Œsophage thoracique 45

Officiers

d'état civil 143

de police judiciaire 134

Olfactif (nerf) 36

Oligodendrocytes 40, 83

Omentums 32

Ongles 84, 86

Ophtalmique (nerf) 36

Opiacés 201

Opium 201

Optique (nerf) 36

Ordre

judiciaire 132

Oreillettes 44

Orifice(s)

aortique 44

d'entrée 181

de sortie 183

mitral 44

pulmonaire 44

tricuspide 44

Os 10, 80

coxaux 13, 31

de la face 4

du crâne 4

du pied 15

Osmose 233

Ostéoblastes 80

Ostéoclastes 80

Ostéocytes 80

Ostéomalacie 80

Ostéons 80

Ostéoporose 80

Ovaires 31, 59, 61

P

Pacemaker 270

Palatin (os) 7

Palfium 202

Panaris 98

Pancréas 58

Pansements et poches 273

Paralysie de longue date 279

Parasite(s) 100

commensaux 119

Parathyroïdes 64

Paroi 20

de l'abdomen

antérieure 27

postérieure 28

thoracique 17

antérieure 18

postérieure 19

Parquet 132

Patella 10

Pathologies auto-immunes 100

Pavot 201

Peau 83

et ses annexes 86

Pectoral

grand pectoral 18

petit pectoral 18

Pédieuse 266

Pelvis 31

Pendaison 147, 171, 174, 186

Pénis 62

Péricarde 45

Périmysium 82

Périnée 59

Péritoine 30

Permis d'inhumer 143

Perquisitions 135

Pétéchies 172

Petite courbure 55

PET-scan 3

Phalanges 10

Pharynx 40

Phase post mortem précoce 155

Phencyclidine 206

Phénol 197, 235

Phénomènes oculaires 156

Phlegmon 98

Physique et chimie de l'embaumement 228

Pièce opératoire 91

Pied 10

Pie-mère 35

Pigments 94

Pisiforme 10

Plaies 179, 284

Plaques parcheminées 84, 178

Plaquettes 76, 90

Plasma 73, 88–89

Plâtres 273

Plèvre 20

Plexus 31

Pneumogastrique 20

(nerf) 38

Poignet 10

Poils 84, 86

Point

d'injection 259

de matelassier 292

Poisons

action 191

élimination 194

Police 136

judiciaire 139

missions 137

municipale 139

nationale 138

Policiers 134

Polluants atmosphériques 107

Polyphénols 197

Polytoxicomanies 201

Polytraumatismes 284

Pompe implantable 271

Potassium dans l'humeur vitrée 159

Poudres 237

Poumons 20, 41–42

Prélèvement d'organes à visée thérapeutique 148

Préparation

du corps 236

du fluide d'injection 244

du matériel 242

Prescription 135

Pression

de capillarité 232

hydrostatique 101

oncotique 101

osmotique 232

Prévention

des accidents d'exposition au sang 126

des hépatites 125

Prion 117, 127

Procaryotes 72

Procureur 132

Produits

chimiques et thanatopraxie 234

corrosifs 181

radio-actifs 239

toxiques dans l'atmosphère 108

Professions de santé

médicales 141

organisation 140

paramédicales 141

Projectiles 181

Prophase 77

Prostate 31, 61, 63

Protection

cutanée 302

respiratoire 302

Protéoglycanes 80

Prothèse fonctionnant avec une pile 244, 270

Protozoaires 117

Pubis 10

Putréfaction 162

Pycnose 77

Pylore 55

Pyramides de Malpighi 66

R

Rachis 8

Radiale 263

Radiations

ionisantes 108

non ionisantes 108

Radius 10

Rangement 248

Rasage 295

Réactions anaphylactiques 169

Recherche vasculaire 244

Rectum 31, 58, 61

Réflexe(s) 35

vaso-vagal 167

Refroidissement 156

Régénération 83

Réglementation funéraire 207–208

Reins 30, 65

en fer à cheval 66

Renouvellement cellulaire 93

Repas funèbre 219

Repère anatomique 259

Réponse immunitaire 122

Résine 226

Respiration artificielle 42

Restauration 221

tégumentaire 152

Réticulum endoplasmique 75

Ribosome 75

Rigidité 159

Risques professionnels toxiques 195

Rite(s) 211

de passage 215

funéraires 210, 214

phases 215

Rituel(s)

d'agonie 216

du deuil 210

funèbre 210

Ruysche, Frédéric 227

S

Sac péricardique 47

Sacrum 9, 31

Saisies 135

Sang 88

Saprophyte 118

Sarcomes 110

Scaphoïde 10

Scapula 9

Scellés 152

Scintigraphie 3

Scrotum 61–63

Sécurité sanitaire 140

Segmentation bronchique 43

Sel

d'Epsom 234

de sodium 236

Séparateur 298

Sepsis 119

Septicémie 119

Sérum 89

Service public 131

Siège 134

Sigmoïde 31, 57

Signalétique des produits d'embaumement 240

Silice 96

Sillon 174

Sinusoïdes 87

Soin(s) de conservation 239

Solvants 206

Sonde

stomachale 274

urétrale 272

Sorbitol 235

Sperme 63

Sphénoïde (os) 7

Squelette 15

appendiculaire 3

axial 3

Squelettisation 162

Staphylocoques 119

Stéatonécrose 95

Stéatose 95

hépatique 200

Stérilisation 123

Sternum 9, 17

Stigmates unguéaux 179

Stimulateur cardiaque 270

Strangulation 173

Streptocoques 119

Subclavière gauche 50

Sublimé 235

Substance

blanche 31

fondamentale 80

grise 31, 83

Suffocation 173

Suicidaire 184

Suicidant 184

Suicides 166, 184

nombre 185

prévention 186

taux de suicides selon les âges 185

tentative 185

Sulfate de magnésium 234

Surcharges 94–95

Surfactant 42

Surjet 292

Surrénales 30, 64

Sutures 292

Synapse 40, 73, 83

Synarthroses 14

Syndrome d'abstinence 200

Système

azygos 24

circulatoire 44

digestif 53, 58

endocrinien 63

génital 59

lymphatique 53

nerveux

autonome 33, 38

central 31

périphérique 31

parasympathique 38

porte 51

reproducteur

féminin 59

reproducteur masculin 61

respiratoire 40

sympathique 38

urinaire 66

veineux azygos 48

T

Tableau dit de Vibert 160

Taches de Tardieu 172

Talus 10

Tarses 10

Teintes 286

Télophase 77

Témoin

assisté 136

Tendons 80

Tension de surface 232

Tente du cervelet 36

Tenue du thanatopracteur 242

Testicules 61

Tétraborate 234

Thanatomorphose 228

Thanatopracteur 142, 221

Thanatopraxie 220

THC 202

Théorie des soins de thanatopraxie 223–310

Thorax 15

Thrombocytes 76, 90

Thrombose 102–104

Thrombus 104

Thymus 20

Thyroïde 63–64

Tibia 10

Tibiale 264

Tir

à bout portant 183

à bout touchant 183

à courte distance 183

Tissu(s) 77

adipeux 80

conjonctif 79

épithélial 78

gaz 282

glandulaires non individualisés 65

musculaire 81

nerveux 83

Toilette du corps 217

Tolérance 201

Tomodensitométrie 3

Topographie des différentes cavités abdominales et leur contenu 260

Toux 43

Toxicité

aiguë 194

carboxyhémoglobine 200

chronique 194

des produits d'embaumement 238

Toxicologie 191

Toxicomanie 201

Toxines 122

Toxique(s) 191, 194

à risque en thanatopraxie 239

pénétration 193

répartition 195

Trachée 40

Traitement

des cavités 248

des déchets 302

Trajectoire 184

Transport du corps 218

Transsudats 162

Trapèze 10

Trapézoïde 10

Travail de deuil 210

caractéristiques 221

Très jeunes enfants 280

Triquetrum 10

Trochléaire (nerf) 36

Trompes 31, 61

utérines 59

Tronc 4, 15

brachiocéphalique 45, 48

cérébral 31, 33

cœliaque 51

Troponine 82

Tubercule 99

Tuberculose 98

Tumeurs

bénignes 109

malignes 110

U

Ulna 10

Ulnaire 264

Uretères 68

Urètre 63, 69

Urine 66, 69

Utérus 31, 59, 61

V

Vaccination 300

Vagin 31, 59

Vague (nerf) 38

Vaisseaux 86

lymphatiques 88

Valve iléocæcale 57

Valvules 87

Vascularisation du poumon 43

Veillée 217

Veine(s) 87

azygos 48

cave

inférieure 17, 20, 51

supérieure 51

mésentérique inférieure 51

porte 51

pulmonaires 51

splénique 51

Ventricules 44

Verge 61

Vers 117–118

Vertèbres 8, 15

Vésicule(s)

biliaire 57

séminales 31, 61, 63

Vessie 31, 61, 69

Vestibulocochléaire (nerf) 36

Vieillissement 96

VIH, transmission du 128

Virus 117

Voies respiratoires 40

Volume sanguin 88

Vomer 8

Vulve 59

Z

Zygomatiques (os) 7

Table of Contents

Page de titre

Table des matières

Page de copyright

Préface de la première édition

Remerciements

Avant-propos de la deuxième édition

Avant-propos de la première édition

Abréviations

Chapitre 1: Anatomie

Squelette

Tronc

Système nerveux

Système respiratoire

Cœur – système circulatoire – système lymphatique

Système digestif

Système génital ou système reproducteur

Système endocrinien

Système urinaire

Chapitre 2: Histologie – anatomie pathologique

Histologie

Anatomie pathologique

Chapitre 3: Microbiologie

Éléments pathogènes

Terminologie

Flore normale chez l'homme

Identification des micro-organismes

Transmission des maladies infectieuses

Maladies infectieuses

Hygiène et prévention

Hépatites virales

Risques d'exposition au sang

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

VIH : virus, transmission

Chapitre 4: Médecine légale

Justice et police

Organisation des professions de santé

Législation de la mort, prélèvements, autopsies, don du corps

Mort : signes, datation

Classification des décès : morts violentes, morts suspectes, morts subites

Asphyxies mécaniques – noyades

Blessures

Suicide

Chapitre 5: Toxicologie

Définition d'un toxique

Types d'intoxications

Modes de pénétration des toxiques

Action des poisons

Élimination des poisons

Toxicité

Risques professionnels toxiques

Alcools

Intoxication par le monoxyde de carbone

Toxicomanies

Chapitre 6: Réglementation funéraire

Police des funérailles et les opérations consécutives au décès

Soins de conservation de corps

Chapitre 7: Sciences humaines de la mort

Rituels du deuil

Les différentes phases du deuil

Rites funéraires

Nouvelles formes de prise en charge de la mort

Humaniser l'inévitable approche entre les vivants et la mort

Conclusion

Chapitre 8: Théorie des soins de thanatopraxie

Histoire de la thanatopraxie

Physique et chimie de l'embaumement

Les fluides

Toxicité des produits d'embaumement

Les différentes étapes d'un soin de conservation

Matériel et instruments

Injection et drainage

Les différents points d'injection

Cas particuliers

Diverses techniques et recommandations

Équipement de protection individuelle

Traitement des déchets

Crédits

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