© Armand Colin, 2016

ISBN : 978-2-200-61640-3

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Dunod Éditeur, 11 rue Paul Bert 92247 Malakoff Cedex

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Avant-propos

1. Histoire de la psychologie clinique

1. Archéologie

1.1. Une origine : les cliniques médicale et psychiatrique

1.2. Les (pères) fondateurs

1.3. Période de constitution

2. Une définition opératoire ?

2.1. Domaine et/ou approche singulière ?

2.2. Psychologie clinique et psychopathologie

2.3. Psychologie clinique et psychanalyse

2. La méthode clinique et ses outils

1. La méthode clinique

1.1. Clinique psychologique et clinique médicale

1.2. Principes

2. L’entretien clinique

2.1. But de l’entretien

2.2. Conduite de l’entretien clinique

2.3. Les formes d’intervention

2.4. Mécanismes de l’entretien

2.5. L’analyse des informations

3. Tests, questionnaires et échelles

3.1. Les tests cognitifs

3.2. Évaluer la personnalité ?

3.3. Les échelles

4. L’observation clinique

4.1. Définition générale

4.2. Originalité de l’observation en psychologie clinique

5. Les médiations graphiques (documents)

5.1. Le dessin

5.2. Le modelage

6. L’étude de cas

6.1. Origines médicales

6.2. La pratique de l’étude de cas

6.3. Apports et limites de l’étude de cas

6.4. Conclusions

3. Pratiques de la psychologie clinique

1. Domaines, objets et lieux

1.1. La pathologie, les troubles et les difficultés

1.2. Nouveaux domaines

2. Le travail concret du psychologue clinicien

2.1. L’évaluation et le diagnostic

2.2. Les psychothérapies

2.3. L’institution, les interventions ponctuelles et le conseil

2.4. Pratique et éthique

4. La recherche en psychologie clinique

1. Recherche clinique ou recherche « en » clinique

1.1. La recherche « en » clinique

1.2. La recherche non objectivante : « la recherche clinique »

2. Traitement du matériel de recherche

3. Problèmes éthiques spécifiques

Conclusion

Bibliographie

Dans la même collection

Avant-propos

Évoquer la psychologie clinique n’est ni aisé (quelle définition, quel champ?) ni consensuel ; les divergences amèneraient à risquer le pluriel (les psychologies cliniques) plutôt que le singulier. Ces différences contribuent à l’originalité de cette discipline qui se trouve à l’interface de la pratique et de la production de connaissances. Mais elles reflètent aussi des oppositions théoriques radicales qui ont pour effet de réduire son champ et ses méthodes de manière d’autant plus étonnante que l’activité des « psychologues cliniciens » est vaste. Les conceptions de certains sont prescriptives, affirmant ce que devrait être la psychologie clinique et définissant a priori ses conditions de validité et de légitimité. Malgré leur intérêt épistémologique, ces travaux évoquent peu la démarche concrète des praticiens qui, par leurs activités, leurs discours, la font vivre au quotidien. Aussi, ai-je souhaité faire ici un travail de psychologie clinique et non pas simplement sur la psychologie clinique.

J’ai choisi de présenter l’état actuel de la clinique en évoquant ses remaniements récents ; la clinique quotidienne se transforme, de nouveaux problèmes apparaissent, nos théories de référence se diversifient, comme nos procédures de recherche et notre place dans la société. J’ai choisi de ne pas me contenter de présenter les outils classiques, mais d’évoquer aussi les activités des praticiens. La diversité de nos interventions, des lieux de travail, pose le problème de ce que nous partageons. Appartenons-nous à une discipline éclatée ou bien, au-delà de nos multiples pratiques, possédons-nous en commun des problématiques, des concepts, des démarches qui nous sont spécifiques et qui constituent notre originalité, nous distinguant des autres disciplines de la psychologie ? Personnellement je le crois. Si les psychologues cliniciens ne sont plus les seuls à intervenir dans le champ des troubles, de la souffrance, du conflit, car d’autres psychologues se référant à d’autres doctrines s’y engagent, notre spécificité repose sur notre souhait de replacer les difficultés, les troubles dans le contexte de la personne et sur notre souci du sujet, de la manière dont la personne construit son monde : totalité, subjectivité, historicité, interaction.

Ce livre n’est pas seulement destiné à fournir une information universitaire sur la psychologie clinique, sur ses incertitudes et sur ses apports. J’espère qu’il donnera envie aux lecteurs de s’engager dans la pratique clinique ou dans la recherche clinique, secteur qu’il reste à développer et à valoriser. La psychologie clinique est pour moi l’un des domaines de l’action humaine les plus passionnants et les plus fertiles tant dans son orientation pratique visant la prise en compte de la souffrance ou des conflits d’un individu, que dans la production de connaissances qui permettent de mieux comprendre, voire d’expliquer, la manière dont l’homme construit son monde.

Je voudrais aussi exprimer toute ma gratitude à Pascale Bertagne, Anne-Marie Bartoletti et Georges Rouan qui m’ont apporté leur aide amicale dans la réalisation, ainsi qu’aux étudiants qui, par leurs questions, leurs travaux et leurs critiques m’ont permis de reformuler certains problèmes.

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Histoire de la psychologie clinique

Le terme « clinique » qualifiait des pratiques médicales bien avant l’apparition de l’expression « psychologie clinique ». La clinique médicale a servi de source d’inspiration à cette nouvelle discipline de la psychologie. Mais la psychologie – clinique – n’est pas une spécialité fondée sur des faits objectivables, matériels, soumis à des lois biologiques. Sa création s’insère dans un contexte historique qui, au XIXe siècle, procède à la mise en place de schémas d’individualisation, de normalisation, d’assujettissement des individus à l’intérieur des systèmes sociaux qui visent à corriger, contrôler, ceux qui échappent à la souveraineté des institutions comme l’école, l’atelier, l’armée (Foucault 1973-1974). La nécessaire vigilance théorique et pratique de la psychologie clinique quant au rôle que l’on peut vouloir lui faire jouer, le maintien de ses différences avec le modèle médical, sont toujours d’actualité. Si l’on suit M. Foucault, les mutations du regard sur la folie, du Moyen Âge au XIXe, fondent la possibilité de prendre l’homme lui-même comme objet de connaissance. Au XIXe, le fou n’est plus l’incarnation de la bestialité, ni celui que l’on repousse, mais celui que l’on considère comme étranger à lui-même (« aliéné ») en le culpabilisant d’être ce qu’il est. Cette position anthropologique et épistémologie est la condition d’apparition des sciences de l’homme, notamment de la psychologie. La psychologie clinique et la psychopathologie sont, d’une certaine manière, les premières psychologies.

1. Archéologie

Si la discipline n’est apparue qu’après la seconde guerre mondiale, aux USA, les mots « psychologie clinique », ses problématiques, ses méthodes, étaient déjà évoqués dans d’autres disciplines comme la psychiatrie et la psychanalyse.

1.1. Une origine : les cliniques médicale et psychiatrique

À la fin du XVIIIe siècle, la clinique médicale, jusqu’alors simple collection de cas ou inventaire de faits pathologiques, se constitue en une discipline nouvelle dans laquelle les rapports entre le regard, le savoir et le discours s’établissent originalement, permettant l’abandon des anciens systèmes de pensée. Mais cette mutation n’est pas uniquement liée à l’accumulation des connaissances : « Pour que l’expérience clinique fût possible comme forme de connaissance, il a fallu toute une réorganisation du champ hospitalier, une définition nouvelle du statut du malade dans la société et l’instauration d’un certain rapport entre l’assistance et l’expérience, le secours et le savoir ; on a dû envelopper le malade dans un espace collectif et homogène. Il a fallu aussi ouvrir le langage à tout un domaine nouveau : celui d’une corrélation perpétuelle et objectivement fondée du visible et de l’énonçable » (Foucault 1972, p. 200). La méthode clinique est donc, à cette époque, une révolution dans la manière d’envisager la maladie, de la reconnaître et de la traiter.

L’essor de la psychiatrie clinique, spécialité médicale, au XIXe siècle a contribué à la constitution de la psychologie clinique. D’un côté, les courants de pensée (les « idéologues » comme Condorcet, Cabanis ou Pinel), certains aliénistes (psychiatres) comme Tuke, Rush, Esquirol ont, par leur humanisme et leur souci d’interprétation psychologique de l’expérience de la folie, constitué un terrain favorable, sans, pour autant, inventer une profession ; ils demeurent des médecins. L’apparition de l’individualité comme objet scientifique, la nécessité de décrire et d’ordonner les faits avant de les expliquer, l’effacement des grands systèmes dogmatiques devant les réalités cliniques sont le terreau d’une psychologie clinique à venir. Des psychiatres ont appelé de leurs vœux la production ou l’utilisation de connaissances psychologiques dans la compréhension de la maladie mentale. Kraepelin (1856-1926), par exemple, pourtant fervent défenseur d’une thèse organiciste de la maladie mentale, espérait une psychologie appliquée à la clinique psychiatrique. Il souhaitait que l’étude de cas sérieuse et consciencieuse prenne la place des affirmations spiritualistes, de l’improuvable et du non documentable, défendant la collection de faits, la mesure et le calcul, sur la production de théories hypothétiques et invérifiables.

1.2. Les (pères) fondateurs

La paternité n’est jamais certaine. Il faut distinguer les premières utilisations du terme, qui furent sans conséquences pratiques, des positions épistémologiques qui, sous d’autres appellations, ont contribué à forger le corpus théorique, pratique, technique, de la future psychologie clinique, et l’avènement de la discipline. Trois auteurs sont ainsi considérés comme les fondateurs, même si leur action n’a eu que peu de suite immédiate (Witmer) ou s’ils ont peu employé le terme lui-même (Freud et Janet).

• Lightner Witmer (1867-1956) fonde en 1896 aux USA la première « Psychological Clinic » dans laquelle il soigne des enfants handicapés mentaux ; il présente « sa » nouvelle discipline à l’American Psychological Association (APA) en employant les expressions « psychologie clinique » et « méthode clinique ». Toutefois, son action n’a eu qu’un faible retentissement ; en 1919, seulement, l’APA ouvre une section clinique, les psychologues cliniciens ayant pour tâche l’étude des cas individuels, la contribution au diagnostic, la réalisation de bilans, les thérapies individuelles ou de groupe.

• Pierre Janet (1851-1947) a évoqué à plusieurs reprises la psychologie clinique et, en 1887, au début du tome II de Névroses et idées fixes, il mentionne pour la première fois le terme, dans un sens proche de celui de psychologie médicale : elle est destinée aux médecins s’occupant de maladies mentales et édifiée par les philosophes (« psychophilosophie »). Il l’évoque encore dans De l’angoisse à l’extase (1926) et annonce un recueil d’articles – qui ne parut jamais – dont le titre aurait été Mélanges de psychologie clinique. C’est l’ensemble de son œuvre qui constitue, sans qu’il revendique le mot, une succession de travaux de psychologie clinique dans la mesure où il tente de promouvoir une réflexion psychologique : critique de l’excès de rationalité, intérêt soutenu pour le particulier et pour les faits, recours à l’observation fine, savoir constitué à partir de l’étude exhaustive de cas (plusieurs de ses textes sont fondés sur l’analyse approfondie de cas), critique des recherches en laboratoire qui isolent les variables et les faits.

• Sigmund Freud (1856-1939) emploie le terme « psychologie clinique » dans une lettre à Fliess (30-1-1899) : « maintenant, la connexion avec la psychologie telle qu’elle se présente dans les Études [sur l’Hystérie] sort du chaos ; j’aperçois les relations avec le conflit, avec la vie, tout ce que j’aimerais appeler psychologie clinique ». Comme chez Janet, c’est d’une application des connaissances psychologiques aux données de l’expérience clinique. Le terme est absent du reste de l’œuvre, mais ses préoccupations, sa méthode, et sa démarche seront qualifiées de « psychologie clinique » : il représente un modèle pour sa référence à l’analyse des cas individuels dans la production des théories. Le souci de compréhension des phénomènes psychologiques, la méthode, le recours à l’intelligibilité des conduites et l’analyse des particularités de la relation entre patient et clinicien font de son œuvre une source d’inspiration.

On doit à Claude Prévost la découverte de la Revue de psychologie clinique et thérapeutique (publiée entre 1897 et 1901 par Hartenberg et Valentin, médecins à Sainte-Anne). Les textes préfigurent ce que sera la psychologie clinique française. Contre une psychologie expérimentale considérée comme isolant les faits psychiques, comme une « mathématique de la psychologie », ils proposent une psychologie clinique plus holistique, plus concrète, ne se limitant pas à la pathologie : « La psychologie clinique, au contraire, tout en puisant dans les recherches de laboratoire de précieux renseignements, observe la vie psychologique elle-même, considérée comme un tout concret et réel. Réunissant dans une vue d’ensemble les réactions naturelles et spontanées du sujet, en présence des excitations de tout genre, elle en constitue un tableau synthétique, à dominante variable, qui exprime son tempérament et porte la marque de son caractère. Par les influences combinées de l’hérédité et du milieu, elle poursuit le développement, normal et pathologique de la personnalité, la tâche n’est pas de schématiser mais d’individualiser » (Revue de psychologie clinique et thérapeutique, 1897, citée par Prévost, p. 24). Ce texte, inconnu de la plupart des auteurs, n’a sans doute pas eu d’influence sur l’histoire de la discipline, mais c’est un beau précurseur.

Ces (grands- ?) pères fondateurs (ou « fécondateurs ») exerçaient dans le domaine de la pathologie, de la souffrance, confrontés aux maladies mentales, à la folie, aux névroses, puis ont étendu leur analyse vers des formes moins systématiques, moins sévères, moins étranges, mais leur objet a toujours été distinct de la normalité, terme d’ailleurs ambigu. Ces fondateurs, ou plus exactement, ceux que nous nous sommes choisis comme pères, étaient avant tout des praticiens-théoriciens du « pathos » et leurs œuvres constituaient le terreau de la psychopathologie. La psychologie clinique n’est donc pas une psychologie générale se spécialisant dans la souffrance mais, d’emblée, une théorie psychologique issue d’une pratique menée auprès de la pathologie.

1.3. Période de constitution

Malgré l’existence d’une pratique de psychologie clinique (centres de guidance pour enfants, puis institutions pour adultes), accrue encore pendant la guerre (sélection, assistance psychologique, thérapeutique…), malgré la formation de la section « psychologie clinique » de l’APA aux USA, le grand essor est postérieur à 1945. L’année 1947 marque un tournant décisif dans la reconnaissance de la psychologie clinique puisqu’une commission de l’APA, réunie afin d’examiner les programmes de formation et de recherche en psychologie clinique, propose une série de recommandations : une année de stage, des enseignements de psychologie générale, de psychologie dynamique du comportement, de méthodes de diagnostic, de méthodes de recherche, de thérapie. La conférence de Boulder (1949) impose le modèle du scientist-pratictioner qui doit s’appuyer sur un savoir scientifique validant son approche, ses outils et ses conceptions, mais qu’il doit enrichir et contribuer à renouveler. L’évolution de la psychologie clinique aux USA suit cette voie, son essor étant dû autant aux projets de la société pour l’assistance aux malades mentaux qu’aux capacités des psychologues à différencier leurs approches et à créer de nouvelles spécialisations.

a) L’originalité française

En France, la psychologie clinique présente des particularités historiques. Bien que l’institution médicale ait difficilement et lentement accepté que le terme « clinique » et la pratique du même nom (qu’elle estimait de son domaine exclusif), puissent constituer une des composantes de la psychologie, les remaniements de la psychiatrie et de la médecine somatique ont contribué à l’essor de la psychologie clinique. Les transformations de la psychiatrie après 1945 ont fait apparaître des besoins dans le domaine de l’observation, de l’analyse institutionnelle, de l’évaluation, de l’analyse psychopathologique, des psychothérapies… Dans ce contexte ont été formées les premières générations de psychologues cliniciens.

L’édification d’une théorie de la psychologie clinique a d’abord été l’œuvre de Daniel Lagache (1903-1972), philosophe, psychiatre et psychanalyste, qui s’est très tôt intéressé aux problèmes psychopathologiques. Sa triple formation, sa grande culture, sont perceptibles dans les fondements qu’il donne à la clinique : références à la phénoménologie (étude de l’homme « en situation »), à l’humanisme, aux conceptions de Jaspers (différence entre « expliquer » et « comprendre »). Il distingue, en psychologie, trois approches (clinique, psychanalytique et expérimentale), et fait une nette différence entre psychologie clinique et psychanalyse. La psychologie clinique est une discipline autonome, tant comme pratique que comme théorie ; elle ne se confond ni avec la psychopathologie, ni avec la psychologie médicale, ni avec la psychiatrie, ni avec la psychométrie, ni avec la psychanalyse.

Lagache formulait ce que pourrait être, à l’époque, l’activité concrète du psychologue : le but de la psychologie clinique est de conseiller, de guérir, ou d’éduquer. Elle est fondée sur l’étude aussi détaillée que possible des cas, c’est-à-dire des phénomènes singuliers. Elle a pour objet premier les conduites humaines qui ne sont pas directement du ressort de la psychiatrie, mais qui correspondent à des dysfonctionnements, aux effets des conflits puis, par extension, à tous les secteurs de la conduite humaine, qu’elle soit adaptée ou inadaptée. S’appuyant sur la psychanalyse, il avance que les symptômes expriment quelque chose et sont dotés de sens, c’est-à-dire d’intelligibilité. La méthode clinique repose sur le recueil de faits par observation, entretien et analyse des productions du patient, vise à comprendre la conduite dans sa perspective propre, à relever aussi fidèlement que possible les manières d’être et de réagir d’un être humain concret aux prises avec une situation. Le diagnostic joue un rôle important « non seulement à l’étape initiale, mais à tous les moments de la pratique psychologique, l’opération fondamentale de la psychologie clinique est le diagnostic. L’étude approfondie des cas individuels fournit la base empirique d’une généralisation, c’est-à-dire d’une connaissance scientifique » (Lagache 1949a, p. 160). Elle a donc pour objet général « l’étude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hérédité, maturation, conditions physiologiques et pathologiques, histoire de la vie), en un mot, l’étude de la personne totale « en situation » » (ibid., p. 160).

Il considérait aussi que l’examen clinique devait permettre d’établir comment la situation était vécue par le patient. Par ses questions, le clinicien tente de savoir quelles représentations il se fait de lui-même et des autres, de sa place dans le monde et du sens de la vie. II citait l’exemple du jeune délinquant « à propos duquel il est capital de déterminer l’attitude qu’il adopte par rapport à son délit : le considère-t-il comme banal ou grave ? S’avoue-t-il coupable du bout des lèvres ou du fond du codeur ? Ne se considère-t-il pas plutôt comme innocent et brimé ? » (la citation porte sur l’activité d’expertise en criminologie mais les principes sont ceux de la psychologie clinique. L’École de criminologie de Louvain (de Greef, puis Debuyst…) s’insère dans cette logique).

La perspective de Lagache est d’autant plus intéressante qu’on y voit les principales caractéristiques de la psychologie clinique actuelle. Elle est une psychologie appliquée et concrète : pratique appuyée sur une méthode (clinique) visant un objet (l’homme en conflit) et procédant essentiellement par analyse de cas, elle permet la constitution d’un savoir par généralisation à partir des cas singuliers. Cette position qui fait découler la connaissance scientifique de la démarche des praticiens ou de l’utilisation de la méthode clinique dans un autre cadre (recherche), a suscité des critiques : absence de scientificité, insuffisances dans l’administration de la preuve, absence de prédiction des phénomènes. Si, sur ces trois plans, Lagache admet la relative infériorité de la clinique sur la psychologie expérimentale, il soutient que « quelle que soit l’imperfection théorique et logique de la psychologie clinique, elle apparaît comme le mode d’approche le plus adapté aux conduites humaines concrètes c’est-à-dire à un ordre de faits psychologiques à la fois très étendu et primordial » (Lagache 1949b, p. 52). Faire admettre la pratique clinique en psychologie et rompre avec un objectivisme atomisant les faits, comme celui de la psychométrie ou de l’expérimentation, tel était le souhait de Lagache, initiateur d’une pratique et d’une discipline.

Les travaux de Juliette Favez-Boutonier (1903-1994), elle aussi philosophe, médecin et psychanalyste, complètent ceux de Lagache. Sa conception repose sur la spécificité de l’individu et son unicité : « l’être humain en tant qu’il existe et se sent exister comme un être unique ayant une histoire personnelle, vivant dans une situation qui ne peut être assimilée à aucune autre » (Favez-Boutonier 1968). En 1958-1959, elle cerne les aspects majeurs de la psychologie clinique : distinction avec la psychologie médicale et avec la psychanalyse, rapports étroits avec la phénoménologie (notamment Merleau-Ponty), description rigoureuse de la subjectivité et des références à la dimension « vécue » de l’expérience, étude de l’individu sans comparatisme, critique de la prédominance du diagnostic au profit de l’observation continue. En 1967, avec P. Fédida, J. Gagey et C. Prévost, elle crée à la Sorbonne un certificat de « psychologie clinique » pour former des intervenants dans le domaine de la pathologie psychique, sans confusion avec la psychiatrie et la psychanalyse… et distinct de la psychopathologie.

Son œuvre constitue un moment charnière car elle opère une systématisation et une ouverture de la discipline. Elle prend distance avec le modèle médical, s’oriente vers l’intersubjectivité, et s’étend à d’autres domaines (orientation, groupes, éducation…) moins marqués par la pathologie, ouvrant la voie à une psychologie clinique « généraliste » ou à une « psychologie générale clinique ».

b) Évolution

La psychologie clinique des années 1970 se diversifie en s’orientant vers les lieux moins psychiatriques, vers les différentes formes de souffrances ou du handicap. L’opposition entre psychologie clinique et psychologie expérimentale se renforce à l’Université, soulignant la disparité des deux psychologies que Lagache avait voulu voir unies mais que la plupart de ses successeurs ont souhaité disjoindre. Dans le même mouvement, les rapports entre psychologie clinique et psychanalyse sont de plus en plus étroits ; parmi les enseignants de psychologie clinique, les psychanalystes sont nombreux, les débats des écoles analytiques retentissent sur l’Université, mais, surtout, certains analystes, au nom de la psychanalyse posée en discours de vérité, remettent en cause le projet, parfois l’existence ou la légitimité, de la psychologie clinique, ce qui amène Prévost à dire d’elle : « En conflit aigu et exprimé, au départ, avec la médecine d’un côté, la psychologie expérimentale de l’autre, elle a cru pouvoir trouver son salut en se rapprochant – à tort ou à raison – de la psychanalyse, voire en se jetant dans ses bras, plus encore en lui fournissant un alibi universitaire. Mais dès lors, elle ne pouvait qu’être ébranlée par les conflits qui ont secoué la psychanalyse française, de 1963 à 1981, du fait entre autres de la raison de la présence en son sein de Lacan et des lacaniens ; la possibilité que le terme de psychologie fût utilisé dans ce secteur, autrement que comme parade essentiellement administrative, impliquait que si l’on ne discutait guère l’emploi de l’adjectif clinique, qualifiant méthode, approche, ou procédé, la psychologie clinique, comme discipline scientifique “substantielle”, faisait rire les uns et rougir de honte les autres » (Prévost 1990, p. 5).

Si la psychologie clinique se développait principalement en référence à la psychanalyse, en laissant parfois de côté la réflexion sur les techniques, sur la spécificité de ses interventions, mais aussi sur son efficacité et la validité des connaissances produites, les autres disciplines de la psychologie évoluaient d’une manière très différente : recherche de critères de validité des hypothèses, modélisation, articulation avec les travaux internationaux, sensibilité à de nouveaux modèles théoriques comme le cognitivisme… D’autres diplômes voyaient le jour, rompant le monopole des cliniciens et formant des étudiants pour intervenir dans les domaines de l’enfance, de l’adolescence, des inadaptations, de la maladie somatique… Mais, assez vite, ces diplômés rencontrent les mêmes difficultés que les cliniciens : le sujet ne se laisse pas réduire à son trouble, et son histoire, sa demande, sa subjectivité, représentent le point nodal de la rencontre. D’autres paradigmes (cognitifs, biopsychosociaux, développementaux…) apparaissent et des non-cliniciens commencent à s’intéresser – comme chercheurs ou praticiens – à des objets traditionnels de la psychologie clinique : phobie, dépression, autisme, troubles de la personnalité, maladie d’Alzheimer, thérapies… Une « psychologie clinique cognitive » est née, clinique par son objet et ses méthodes, mais différente de la psychologie clinique traditionnelle qui reste liée à la psychanalyse, à l’étude de cas, à la subjectivité, et au sens.

La situation de la psychologie clinique française est originale et ne recoupe pas l’évolution observée en Europe ou aux USA où elle représente avant tout un domaine d’intervention. En France, en revanche, elle se définit par une démarche (prise en compte de la singularité et de la totalité de la situation), une méthode (étude de cas et observation non standardisée) et un domaine d’application (la souffrance). Il existe donc deux types de psychologie clinique, ou deux versants de la discipline ; le premier, dominant en France, se réfère à la psychanalyse, à sa pratique et à ses concepts, en privilégiant la singularité, le second, héritier de Janet, de Wallon, des Anglo-Saxons, insiste sur la rigueur méthodologique, sur les techniques d’évaluation et d’objectivation sans pour autant abandonner la référence à la singularité et à la relation.

2. Une définition opératoire ?

« Psychologie clinique » possède plusieurs sens : domaine, méthode, savoir. Elle est à la fois une pratique et un ensemble de connaissances, dualité qui n’est pas sans conséquences. Contrairement à d’autres disciplines, elle ne consiste ni en la stricte application d’une théorie dans la pratique, ni en l’édification d’un ensemble de connaissances à partir de l’expérimentation ou du raisonnement. Selon la manière dont on la conçoit (méthode ou domaine) on peut limiter ou étendre sa définition. Si l’on admet que la psychologie clinique est un domaine (celui de la souffrance) on exclut la « clinique du normal » et l’on intègre des travaux qui n’utilisent pas réellement la méthode clinique. Si l’on se fonde sur la méthode clinique (singularité, totalité, subjectivité, référence à l’étude de cas…) on limite son domaine d’intervention. Admettons donc qu’elle repose sur une méthode respectant certains principes, ou s’en inspirant lorsque c’est possible, et qu’elle se développe dans un domaine très vaste (de la pathologie à la santé, du développement, au social) dans lequel des techniques plus objectivantes peuvent être utilisées.

2.1. Domaine et/ou approche singulière ?

Didier Anzieu (1923-1999) a présenté une définition large : « Elle est une psychologie individuelle et sociale, normale et pathologique ; elle concerne le nouveau-né, l’enfant, l’adolescent, le jeune adulte, l’homme mûr, l’être vieillissant et enfin mourant. Le psychologue clinicien remplit trois grandes fonctions : de diagnostic, de formation, d’expert apportant le point de vue du psychologue auprès d’autres spécialistes. Le psychologue clinicien reçoit aussi une formation de base nécessaire mais non suffisante pour devenir éventuellement psychothérapeute, à charge pour lui d’acquérir ailleurs la solide expérience psychanalytique requise, personnelle et technique. Une distinction, plus facile à établir sur le papier que dans la pratique, doit néanmoins être maintenue comme capitale : le psychologue clinicien a affaire à des “effets de transfert”, qu’il doit savoir identifier ; seul le psychanalyste travaille sur la “névrose de transfert” » (Anzieu 1983, p. 36).

La psychologie clinique est donc à la fois une activité pratique et un ensemble de théories et de méthodes. Elle a d’abord été envisagée comme une application au domaine de la souffrance (pathos) d’une méthode, puis comme un corpus de connaissances autonome apportant des informations originales, distinctes de celles produites par la méthode expérimentale. Elle peut donc être définie comme la sous-discipline de la psychologie qui a pour objet l’étude, l’évaluation, le diagnostic, l’aide et le traitement de la souffrance psychique quelle que soit son origine (maladie mentale, dysfonctionnements, traumatismes, événements de vie, malaise intérieur…). Elle se fonde sur des méthodes cliniques parmi lesquelles l’étude de cas, l’observation des comportements et l’analyse des discours, sans recours à l’expérimentation (reproduction contrôlée des comportements). Le terme psychologie clinique désigne donc à la fois un type de pratique et un corpus de connaissances issues de cette pratique ; une partie de ces connaissances, établies par la méthode clinique, ne concerne pas seulement la souffrance mais aussi la psychologie générale.

Elle est aussi une méthode, une approche particulière, qui la sépare de la clinique médicale. Deux de ses caractéristiques sont incontournables : la singularité (l’individu est spécifique) et la relation (les informations émergent d’une rencontre). La psychologie clinique a pour principe fondamental l’approche de l’individu dans sa subjectivité (manière dont il construit et « habite » son monde), dans les situations telles qu’il les vit et les verbalise. Le recueil du matériel tient compte aussi de la relation entre la personne et le psychologue. Une part des interrogations, des élaborations du psychologue provient de ce que le sujet construit avec lui et de l’impact que cette construction a sur lui. C’est donc aussi avec son ressenti, ses éprouvés subjectifs (contre-transfert), qu’il travaille. Mais cette situation idéale n’est pas toujours possible. Il lui arrive de devoir rester descriptif, centré sur les faits, les résultats, la symptomatologie, les données brutes… faute d’investissement du patient, par mission ou pour des raisons institutionnelles. Il reste cependant guidé par ce souci de la singularité, de la subjectivité, du sens et il ne considère pas les résultats obtenus, fragmentés, comme des données irrécusables, dernières, suffisantes. S’il se fixait comme seul objectif l’inventaire de difficultés ou de troubles psychologiques isolés les uns des autres, sans référence à la personne, à son histoire, au sens, il se placerait dans une position inspirée de la médecine que, précisément, le projet de la psychologie clinique visait à dépasser. Il serait pour le moins vain de répéter – en moins rigoureux et efficace – les nécessaires réduction, objectivation, surdité à la dimension subjective que promeut, avec efficacité, la médecine (Clavreul 1978).

Certaines définitions qui restreignent la pratique clinique à des méthodes non objectivantes présentent toutefois quelques difficultés. En excluant les tests, les échelles d’évaluation, les questionnaires…, elles réduisent abusivement les possibilités de recueil du matériel et la richesse des informations pour se limiter à ce qui risque de devenir l’« ineffable de la clinique », c’est-à-dire l’informulable de la relation entre deux personnes. Si la psychologie clinique tend vers la prise en compte de la situation comme une totalité, elle ne peut laisser de côté les sources d’informations qui permettent de diversifier les données, et ce, d’autant plus que l’on s’intéresse à la souffrance dont on sait combien elle est difficile à exprimer pour le sujet, et à reconnaître pour le psychologue. Lagache proposait d’ailleurs l’emploi de techniques en affirmant qu’il ne saurait y avoir d’usage exclusif de l’observation mais un recours à des données complémentaires. Aussi, une psychologie clinique qui se contenterait de travailler à partir d’études de cas, sans recours à d’autres informations, en imaginant que la rigueur et la validité dépendent seulement de la prise en compte de l’implication du clinicien, serait-elle paradoxalement aussi restrictive qu’une psychologie se réduisant à la psychométrie et au diagnostic grâce des tests fallacieusement inspirés de la notion « d’examens complémentaires » en médecine.

2.2. Psychologie clinique et psychopathologie

Les termes « psychologie clinique » et « psychopathologie » sont parfois utilisés comme des synonymes, parfois distingués radicalement. Ebbinghaus (1878) aurait été le premier à employer « psychopathologie », comme synonyme de « psychiatrie clinique ». Jaspers (1883-1969) publie sa Psychopathologie générale en 1913 et met l’accent sur l’analyse psychologique des phénomènes pathologiques. Puis, grâce à la psychanalyse et à la phénoménologie, l’intérêt se déplace vers la compréhension des processus psychologiques impliqués dans les maladies mentales. Depuis, la psychopathologie tente toujours une explication ou une interprétation des faits pathologiques, en se référant à des conceptions théoriques différentes (phénoménologie, psychanalyse, systémique…), même si Pierre Fédida (1934-2002) a tenté de fonder une « psychopathologie fondamentale » transnosographique (ne se réduisant pas à l’analyse psychologique d’une maladie) et transthéorique (cherchant des mises en rapport critiques des principales approches). La psychopathologie serait d’abord une théorie du pathos (souffrance) dont elle fournit une description, une interprétation et des théories. Historiquement, elle est ainsi très dépendante de la psychiatrie ce qui peut expliquer son raisonnement originairement nosologique (maladie par maladie). Mais elle n’est pas une discipline représentée partout. Elle est presque inexistante aux USA : dans les derniers colloques de l’American Psychiatric Association (les plus importants au monde), aucun symposium ne lui est consacré.

À la suite de E. Minkowski, psychiatre (1885-1972), on distingue deux sens du terme : la « pathologie du psychologique » et la « psychologie du pathologique ».

La « pathologie du psychologique » est l’acception la plus courante et la plus classiquement admise. Elle suppose l’existence d’une pathologie mentale (psychologique) qu’elle décrit et interprète : la psychopathologie de l’enfant est ainsi l’ensemble des difficultés (pathologies) psychiques de l’enfant et des tentatives d’interprétation psychologique que l’on en donne. Ici, « psychologique » désigne le lieu de la pathologie (c’est dans le psychisme que se situe le problème : il s’agit des troubles à manifestations ou à origine psychologiques). La psychopathologie est alors un discours (logos) théorique psychologique permettant de rendre compte des faits pathologiques. Le chapitre « psychopathologie » des manuels de psychiatrie est l’exemple de cette reprise des différentes théories psychopathologiques explicatives de la maladie étudiée (exemple : psychopathologie de l’hystérie).

La notion de « psychologie du pathologique » désigne l’analyse psychologique du fait pathologique (ou de sa dimension psychologique), c’est-à-dire de la souffrance. Pour Minkowski, la pathologie faisait ainsi l’objet d’une investigation psychologique susceptible de l’éclairer, de la de comprendre, ce qui suppose deux démarches : 1) démarche clinique pour saisir l’expérience du patient en se rapprochant le plus possible de son vécu et de la relation établie avec lui, 2) démarche théorique pour repérer le plus petit nombre d’altérations originaires et irréductibles et dont découlent toutes les autres perturbations. Parler de « pathologie » n’est pas se limiter à la maladie mentale, mais englobe toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en être l’origine : le deuil n’est pas une maladie mais il comporte une souffrance, faire une psychopathologie du deuil consiste à analyser les mécanismes de cette souffrance. Les limites de cette conception – qui élargit le champ de la psychopathologie hors de la psychiatrie – résident dans la notion de souffrance et dans son rapport avec l’anormalité.

1) Il y a des sujets qui ne souffrent pas, mais dont le comportement provient d’une atteinte « pathologique ». Des tableaux neurologiques (par exemple l’anosognosie : perte de la capacité à se reconnaître malade) révèlent qu’une atteinte peut ne pas être ressentie comme telle. Le critère de la souffrance exprimée n’est donc pas suffisant, on doit aussi se fonder sur l’existence objective d’une pathologie.

2) Des sujets ne souffrent pas, n’ont pas de lésion, mais présentent des comportements dits anormaux (en dehors de la norme, dont on sait qu’elle est fluctuante, cf. Canguilhem). Les pervers par exemple, contrairement aux névrosés, ne souffrent pas de leurs désirs, ne se sentent pas coupables de leurs actes, mais on imagine mal une psychopathologie qui ne fournirait pas une analyse de la perversion.

Le champ de la psychopathologie (en tant que discours théorique) est donc beaucoup plus large que celui de la pathologie mentale. Son objet est non seulement la pathologie mentale avérée, mais aussi les effets de toutes pathologies, la souffrance exprimée, la souffrance inexprimable, via diverses médiations (humeur, cognitions et conduites), et certains comportements « anormaux » pour lesquels la légitimité de sa réflexion peut poser des questions éthiques. La distinction entre « pathologie » (souffrance) et « anormalité » (hors norme) est épistémologiquement nécessaire (cf. Foucault 1973-1974). La psychopathologie n’est pas l’étude des causes psychologiques d’une maladie (mentale ou somatique), mais elle tente au contraire de dégager l’objet psychologique dans des situations de souffrance qui sont de tous ordres de causalité. L’étude psychopathologique de la démence, par exemple, ne signifie pas qu’elle est liée à une cause psychologique, mais que, dans la démence, il y a aussi un sujet dément dont il faut reconstituer les mécanismes psychologiques et le monde intérieur.

Dans le champ théorique plusieurs thèses peuvent être mentionnées.

• Thèse 1 : Distinction entre psychologie clinique et psychopathologie

Bon nombre d’auteurs s’intéressant à la psychologie clinique la différencient de la psychopathologie. Une première position réduit la psychopathologie à l’étude des maladies mentales, voire à une spécialité psychiatrique clinique. Mais, elle admet que la psychologie clinique, en tant que théorie, peut s’intéresser, de manière distincte ou complémentaire, au même domaine que la psychopathologie avec ses instruments, ses méthodes et ses théories. Une deuxième position estime que la psychologie clinique traite des difficultés moins sévères que la maladie mentale ; la longue tradition française de domination de la psychopathologie par la médecine explique peut-être la position des fondateurs (Lagache, Favez-Boutonier) qui voulaient définir une spécificité de la psychologie clinique, et avaient aussi le souci d’étudier des situations de souffrance jusqu’alors délaissées. Chez Lagache, la psychologie clinique apparaît dans certains textes comme une extension de la psychopathologie, alors que dans d’autres elle se situe plus du côté des inadaptations que des troubles graves, ce qui en fait une sorte de psychopathologie clinique des troubles mineurs. Une troisième position consiste à séparer la psychopathologie et la psychologie clinique sur la base d’une différence de nature : la psychopathologie est un domaine, la psychologie clinique est une méthode ou une démarche. Il pourrait ainsi exister une psychologie clinique appliquée à la pathologie et une psychologie clinique appliquée à d’autres domaines (groupes, communications, développement, normalité…). Mais il paraît peu soutenable de considérer que le psychologue clinicien praticien n’a pas compétence pour intervenir auprès de malades mentaux en grande souffrance. Il existe donc un recouvrement partiel entre domaines clinique et psychopathologique. Les opposer radicalement n’est pas pertinent, à moins de considérer – ce qui est hautement contestable – que la psychopathologie appartient à la médecine.

• Thèse 2 : La psychopathologie fait partie de la psychologie clinique

Il y a peu de différences de structure entre la psychopathologie, telle que nous l’avons définie, et une grande partie de la psychologie clinique. Lagache dans une définition de la psychopathologie utilise des termes qu’il applique, à d’autres moments, à la psychologie clinique : « La psychopathologie met en œuvre toutes les méthodes psychologiques possibles, et elle les applique à des hommes vivants, pour lesquels les plus grandes réalités humaines, la vie et la mort, la santé et la maladie, la liberté et la détention, l’amour et le travail, sont en jeu. Par là elle est une inégalable école de psychologie concrète et vivante » (Lagache 1938, p. 267). Si une partie de la psychopathologie est toujours liée à la psychiatrie ou à la psychanalyse, il existe aussi une psychopathologie strictement psychologique et on imaginerait mal que la psychologie clinique abandonne tout intérêt pour la pathologie mentale « sévère » qui sous-tend une part des connaissances auxquelles elle se réfère.

Dans ce cadre, l’exclusion de la psychopathologie hors de la psychologie clinique apparaît plus comme une fuite devant la pathologie ou une défense de secteurs (« protectionnisme théorique ») dont on estimerait à tort qu’ils sont exclusivement du registre de la psychiatrie. La psychopathologie est une partie de la psychologie clinique avec laquelle elle est en intersection : une grande part de la psychologie clinique est composée par la psychopathologie, une grande partie de la psychopathologie peut être considérée comme de la psychologie clinique. Mais les deux disciplines ne peuvent être entièrement confondues, tant pour des raisons épistémologiques que pragmatiques ou historiques. À cet égard, la position de Fédida, un des fondateurs de la psychologie clinique aux côtés de Favez-Boutonnier, est intéressante lorsqu’il donne une définition de la psychopathologie qui rappelle certains aspects de la psychologie clinique : « Portée par une ancienne et prestigieuse tradition – tout à la fois philosophique et médicale – la psychopathologie est aujourd’hui devenue une spécialité clinique et théorique à vocation inter-scientifique et dont les champs diversifiés de recherche ne se limitent plus au seul domaine de la psychiatrie, par ailleurs en profond renouvellement. Sous l’incontestable influence de psychanalyse, la clinique psychopathologique étend, en effet son activité à des terrains aussi variés que ceux des maladies organiques, de l’immunité, des phénomènes d’addiction et de pharmacodépendance, des crises liées aux processus de croissance, de maturation et de vieillissement, de la procréation, de la filiation et de la transmission psychique de la vie. »

Depuis la publication des textes législatifs sur le titre et la formation de psychothérapeute (article 52 de la loi du 9 août 2004 et suivants) est apparue une nouvelle appellation : « la psychopathologie clinique ». Cette notion a d’abord été critiquée d’autant qu’elle correspondait à une décision législative et ne reflétait en rien la culture scientifique. Fallait-il entendre ce terme comme l’ensemble des conceptions psychologiques (psychopathologie) utilisables dans le champ du soin (clinique) ou comme l’antonyme de la neuropathologie expérimentale (Maleval et Sauret) ? Assez rapidement, toutefois, le terme a été repris par les universitaires psychanalystes intervenant en psychologie clinique. Désormais, de nombreux masters qui auraient pu s’appeler « psychologie clinique », ou « psychologie clinique et psychopathologie », de nombreux laboratoires ou centres de recherches universitaires, utilisent l’expression « psychopathologie clinique » tout en se référant à une épistémologie psychanalytique. L’appellation « psychologie clinique » a perdu sa place privilégiée, mais elle existe toujours au plan international et son contenu demeure.

2.3. Psychologie clinique et psychanalyse

Les rapports entre la psychologie clinique et la psychanalyse font l’objet de débats (très ? trop ?) passionnés. Chacun s’accorde à reconnaître que les deux disciplines sont distinctes. La psychanalyse se partageant en plusieurs écoles aux positions différentes quant à la psychologie et à la scientificité, le débat en est d’autant plus exacerbé. Cette relation remonte aux fondateurs dont la qualité d’analyste a retenti sur leurs conceptions de la psychologie clinique. Non pas qu’ils aient confondu les deux, bien au contraire, mais la psychanalyse présente dans leurs conceptualisations, a orienté leur réflexion.

Comme le rappelle Anzieu « la psychanalyse est venue à point pour rendre service à la psychologie sur deux plans, celui d’une caution théorique et celui d’un exemple, sinon d’un modèle, de pratique. En retour, la psychologie a servi de véhicule à la propagation de la psychanalyse dans un pays longtemps indifférent ou réticent à son égard » (Anzieu 1979, p. 59). Cet échange, institutionnel et politique, s’est doublé de transpositions de concepts et de problématiques, provenant souvent de la psychanalyse, mais la psychologie clinique a aussi permis à des analystes de s’intéresser à des objets étudiés par des psychologues : interactions précoces, difficultés scolaires, psychologie des groupes… (cf. les travaux de Fonagy, de Lebovici, de Golse, de Widlöcher…). Cette relation étroite a contribué au jugement négatif porté par les psychologues des autres sous-disciplines ou d’autres pays, ce qu’exprime abruptement W. Huber : « Il reste donc à souhaiter que la psychologie clinique française se libère de sa fixation sur la psychanalyse, sorte de ses querelles locales et retrouve le dialogue avec la communauté scientifique internationale ». En note, il précise que « ce qui fait problème n’est pas la référence à la psychanalyse, mais une conception de la psychanalyse qui la coupe de la recherche empirique et de la communauté scientifique internationale » (Huber 1993, p. 11). À suivre…

a) La psychanalyse une source d’inspiration ?

Pour Freud, psychanalyse « est le nom 1) d’un procédé pour l’investigation de processus psychiques, qui sont à peine accessibles autrement ; 2) d’une méthode de traitement des troubles névrotiques, qui se fonde sur cette investigation ; 3) d’une série de vues psychologiques, acquises par cette voie, qui croissent progressivement pour se rejoindre en une discipline scientifique nouvelle » (Freud 1923, p. 52). La psychanalyse offre donc un intérêt en tant que méthode, thérapeutique et doctrine, produisant une théorie explicative des troubles mentaux, mais aussi une théorie générale du psychisme (métapsychologie). Que ce soit pour des raisons historiques (rôle des psychanalystes dans la psychologie clinique) ou épistémologiques (intérêt des concepts, des théories et des pratiques psychanalytiques), la psychanalyse a constitué une source d’inspiration – parfois même un modèle – pour la psychologie clinique. Ainsi Lagache affirme-t-il en 1956 que la psychanalyse « a apporté une psychologie concrète de la personne et de la conduite. Son influence s’est fait sentir jusque dans les techniques, par exemple avec le développement exubérant de la psychologie projective. Mais sa portée a été plus profonde ; au risque de heurter une fois de plus les psychologues intransigeants, nous voyons dans la psychanalyse la discipline pilote de l’anthropologie moderne, en ce sens qu’elle a été la première à mettre en évidence, d’une manière concrète et détaillée, l’interdépendance de l’observateur et des phénomènes observés » (Lagache 1956, p. 293).

La psychologie clinique française doit donc beaucoup de ses positions à la psychanalyse, même si elle s’en démarque. Mais considérer la psychanalyse comme le seul garant théorique de ses connaissances ou le seul ensemble conceptuel pertinent risquerait de laisser croire que la psychologie clinique n’est qu’une pratique sans théorie, se fondant sur la psychanalyse qu’elle trahit puisqu’elle escamote le transfert qui permet l’élaboration du savoir psychanalytique et sa validation.

b) La psychanalyse, critique de la psychologie clinique

Ces dernières années, certains psychanalystes ont tenté avec succès de distinguer la psychanalyse et la psychologie clinique, mais d’autres sont allés plus loin en faisant de la psychanalyse l’instance critique (Surmoi ?) de la psychologie clinique. Il lui est reproché de manquer d’assises théoriques, voire de tenter de s’approprier le savoir de la psychanalyse, d’être un « travail sans amarres à la continuité historiale du sujet et limité à l’analyse des affects en situation » (Michaud 1985) méconnaissant le transfert, de postuler un inconscient mais d’en rester à un travail au niveau du conscient, d’exclure le « trou » dans le savoir, le non-savoir, de laisser de côté le « sujet » au profit de l’« Homme ». La célèbre phrase de Canguilhem (1956) « de bien des travaux de psychologie, on retire l’impression qu’ils mélangent une philosophie sans rigueur, une éthique sans exigence et une médecine sans contrôle », lui est appliquée pour dénoncer son manque de rigueur, cette même rigueur qui se situerait de toute évidence du côté de la psychanalyse. Prévost (1991, p. 94) caricature ces critiques en montrant leur ambiguïté : « On pose le primat de la psychanalyse et son monopole sur certaines notions. On constate que la psychologie clinique les emprunte, mais faute d’amener avec elle tout le rationnel de l’analyse, elle aboutit à un non-sens théorique et pratique ». Or, l’exportation de concepts hors de la psychanalyse n’est pas impossible, la définition de ce qui est psychanalytique et de ce qui ne l’est pas, est loin d’être claire. En effet, dès lors qu’on limite la psychanalyse à la question du transfert et à ce qui en découle, il apparaît non seulement qu’une partie de la psychanalyse est une « psychanalyse appliquée », mais encore que certains discours connus sous le nom de « psychanalyse » (comme l’analyse du cas Schreber) sont peut-être hors de la pratique psychanalytique au sens strict.

c) Psychanalyse et pratique de la psychologie clinique

Certains débats francophones ont abouti à une aporie (contradiction irréductible) : la psychologie clinique ne peut exister en dehors de la psychanalyse, mais en tentant de s’en approcher, ou bien elle la trahit, ou bien elle se confond avec elle et disparaît. L’aporie se redouble lorsque l’on s’interroge sur les zones d’intervention concrètes des psychologues et des psychanalystes : la pratique analytique est loin d’être possible dans toutes les situations cliniques et le fait d’être analyste n’implique pas que ce soit la seule fonction remplie par l’individu analyste : qui parle ?

Les Journées d’études de l’ANREP (1983) sont, sur ce plan, exemplaires. L’intérêt de ce débat réside dans le fait que Françoise Dolto (1908-1988) avance, en tant qu’analyste, une série d’arguments distinguant la pratique de la psychanalyse et celle de la psychologie clinique, mais justifiant la possibilité, voire la nécessité, d’une activité de psychologue clinicien à côté de la pratique analytique, notamment en institution. Elle s’oppose ainsi à ceux qui incluaient la psychologie clinique dans la psychanalyse. Elle avance que le psychologue travaille dans la réalité alors que l’analyste s’en tient à la fantasmatique, elle soutient l’intérêt des tests et de la psychothérapie de soutien. Le métier de psychologue est défini comme une assistance à une personne en désarroi ou en danger, activité distincte de la psychanalyse mais qui n’en est pas l’antithèse puisque Dolto envisage même que le psychologue puisse avoir pour rôle la préparation à une psychanalyse. L’intervention du psychologue peut donc être le préalable à une psychanalyse qui n’est pas la seule réponse aux problèmes de souffrance, ce dont témoigne d’ailleurs l’expérience clinique. À une époque où une grande partie de la psychiatrie se désintéresse de la dimension psychopathologique et s’oriente vers des procédures d’objectivation liées à des théories biologiques ou éducatives, il demeure d’autant plus évident qu’entre médecine et psychanalyse, il reste un espace pour un travail clinique de psychologue. Mais à concevoir la psychanalyse comme le modèle (Idéal du moi ?), le psychologue clinicien risque de devoir changer d’identité professionnelle, laissant de côté une partie de son champ d’intervention.

d) Psychanalyse et théorie de la psychologie clinique

Les théories et les énoncés qui constituent la psychologie clinique sont – en France – très dépendants de la psychanalyse. À l’Université, c’est principalement dans les cours de psychologie clinique ou de psychopathologie qu’on se réfère à la psychanalyse, ce qui entretient une ambiguïté dénoncée par Anzieu : « Dans les faits, les étudiants de psychologie se trouvent pris dans une situation paradoxale. Ils sont amenés à se demander si la psychologie, une fois qu’elle a intégré l’inconscient (tel que le découvre la psychanalyse) est encore une psychologie. D’une part, on leur dit non seulement que suivre un enseignement de psychanalyse ne les qualifie pas pour fonctionner en psychanalyste, mais aussi que nul enseignement ne saurait avoir la moindre valeur propédeutique à une future pratique psychanalytique. D’autre part et en même temps, cet enseignement discrédite à leurs yeux la psychologie non seulement expérimentale mais sociale et même la psychologie clinique ordinaire, armée de tests et soucieuse de diagnostic. Ils ne peuvent plus être psychologues car ce serait méconnaître l’inconscient, mais on ne leur donne pas les moyens de reconnaître suffisamment celui-ci en eux, parce que ce n’est évidemment ni possible ni souhaitable dans le cadre de l’institution universitaire » (Anzieu 1979, p. 74).

Mais il y a plus grave ; en voulant se démarquer d’une simple praxéologie, en se fondant avant tout sur un type de pratique (celle du psychologue clinicien) et en utilisant sa méthode pour produire un savoir généralisable, la psychologie clinique a de grandes difficultés à constituer ses propres connaissances. Comme les autres sciences empiriques (qui doivent produire des énoncés sur la réalité, contrôler, valider ces énoncés et fournir une explication des faits), elle est parfois devenue une « science appliquée », c’est-à-dire une discipline appliquant dans sa démarche les concepts et les principes d’une autre discipline (la psychanalyse par ex.) dont le champ, l’expérience, les méthodes et les objets sont distincts des siens. D’autres sous-disciplines de la psychologie fonctionnent différemment, produisant un savoir scientifique qui peut ensuite être appliqué.

Cette « dépendance anaclitique » de la psychologie clinique française à la psychanalyse a été notée par la plupart des auteurs avec, schématiquement, l’ouverture de trois possibilités d’autonomisation de la discipline. La première voie consiste à ce que soit bien spécifié ce qui est du registre de la psychanalyse et ce qui est du registre de la psychologie clinique. L’objet de la psychologie clinique ne se confondrait pas avec celui de la psychanalyse (cf. Dolto ci-dessus).

Une seconde attitude consiste, pour la psychologie clinique, à se référer au corpus psychanalytique qui est utilisé, comme dans toute élaboration théorique, de manière à interpréter les phénomènes, à les rendre intelligibles, voire à en donner une explication. En psychopathologie, c’est une attitude constante qui n’implique ni dépendance théorique particulière ni dissymétrie. La psychanalyse propose des conceptions des entités pathologiques qui correspondent à son expérience, ces « modèles » peuvent être tenus pour pertinents et heuristiques en dehors du cadre du transfert. Une partie de la psychologie clinique utilise ainsi les conceptions psychanalytiques pour ce qu’elles apportent sur un objet (maladie, processus ou développement). Mais il s’agit là de modèles « hypothétiques » dont, hors transfert, la validité ne peut être assurée.

La troisième attitude, plus répandue dans les pays anglo-saxons, consiste à abandonner toute référence à la psychanalyse, en fondant la psychologie clinique sur d’autres paradigmes considérés comme validés scientifiquement et permettant une meilleure appréciation des problèmes. Cette position implique une forme d’éclectisme théorique (modèles intégratifs), mais si elle ne réfute pas la notion d’inconscient, elle en a une représentation qui fait appel ni à la notion de sexualité infantile ni au refoulement. La question du sujet psychologique est laissée de côté au profit de notions comme la personne, l’individu, le comportement…

Au-delà des débats, controverses et polémiques, on retrouve des constantes. Si la psychologie clinique française ne se confond pas avec la psychanalyse, elle lui est historiquement redevable de certaines de ses problématiques et de ses méthodes. La transposition d’un savoir psychanalytique ne va toutefois pas sans difficultés pour les analystes comme pour les psychologues. La psychanalyse apparaît comme un corpus de connaissances dont la validation repose sur le transfert mais qui, en psychologie clinique, est utilisé comme un ensemble de principes permettant d’expliquer les phénomènes. Cependant, en certaines occasions (observation des enfants, des conduites pathologiques ou des processus de communication), la psychologie clinique est en mesure d’apporter une réfutation ou une confirmation des affirmations psychanalytiques lorsque celles-ci portent sur des faits et non sur ce qui s’exprime dans la cure et le transfert.

2

La méthode clinique et ses outils

La psychologie clinique se définit en référence soit au domaine clinique (la rencontre avec les formes de souffrance) soit à la méthode clinique dont la description des spécificités pose quelques problèmes. En effet, par « méthode clinique » on peut entendre aussi bien l’ensemble des techniques utilisées dans la pratique des cliniciens que la « démarche clinique » centrée sur l’individu, la singularité, la totalité et l’implication. En outre, la méthode clinique ne correspond pas aux mêmes techniques s’il s’agit de recherche ou bien d’intervention pratique (diagnostic, évaluation, thérapie…).

1. La méthode clinique

Le terme « clinique » est médical, mais les conceptions psychologiques ont opéré une rupture avec le sens originaire et s’inscrivent dans un projet différent.

1.1. Clinique psychologique et clinique médicale

En médecine « clinique » (du grec cliné, « lit ») désigne : « 1) Qui concerne l’enseignement de l’art médical donné auprès du lit du malade – 2) Qui peut être effectué, ou constaté par le médecin, au lit du malade, sans le secours d’appareils ou de méthodes de laboratoire – 3) Sens figurés : a) Enseignement de l’art médical donné auprès du lit du malade et ensemble de connaissances acquises de cette manière – b) Service hospitalier où se donne cet enseignement et local spécialement affecté à cet usage ». Le mot désigne donc une activité, un savoir, et un lieu, ce que l’on trouve aussi dans la définition de la psychologie clinique. La clinique médicale englobe la sémiologie, la démarche qui va du recueil des signes à leur association en syndromes et à la découverte de la maladie. En d’autres termes, la clinique c’est le « primat du voir », du « nommer » et elle suppose le silence des théories : rappelons la formule de Charcot : « la théorie ça n’empêche pas d’exister ».

La psychologie clinique se démarque de la médecine et de la psychiatrie de Kraepelin ; elle place la signification, l’implication et la totalité au centre de ses conceptions. Si elle retient de la médecine le contact avec le malade et le rôle de l’observation, elle s’en distingue en refusant de désubjectiver la situation, comme le fait la médecine. La reconnaissance de la maladie, d’un « tableau clinique », implique le relevé de signes, isolés, puis regroupés en tableau, alors que la psychologie replace les éléments observés dans l’histoire du patient et dans sa singularité.

1.2. Principes

La méthode clinique est avant tout une pratique. Le terme « méthode clinique » (au singulier) regroupe un ensemble de techniques qui ont en commun de produire des informations concrètes sur la personne ou la situation posant un problème et/ou révélant une souffrance. Le travail du psychologue a pour objet l’individu – et non pas les populations – la méthode clinique rapporte les faits observés à l’individu et s’organise autour de l’étude des cas.

Cette méthode soutient une activité pratique visant la reconnaissance et la nomination de certains états, aptitudes, comportements dans le but de proposer une thérapeutique (psychothérapie par exemple), une mesure d’ordre social ou éducatif ou une forme de conseil. Elle vise donc à créer une situation de rencontre, avec un degré faible de contrainte, en vue d’un recueil d’informations qu’elle souhaite le plus large et le moins artificiel possible en donnant au sujet des possibilités d’expression. Sa spécificité repose sur son refus d’isoler ces informations et sa tentative de les regrouper en les replaçant dans la dynamique individuelle comme le montre cet exemple.

Un enfant de 10 ans est adressé au psychologue car il « travaille mal en classe » et se replie sur lui. Toutefois, le Quotient Intellectuel se situe au-dessus de la moyenne. Le travail du psychologue sera donc, une fois le bilan psychologique réalisé, de comprendre si l’attitude de l’enfant existe seulement à l’école et, dans ce cas, à analyser ce qu’elle représente pour lui, la signification qu’il lui donne et la fonction que remplit son symptôme dans sa vie, dans son histoire, dans sa relation avec ses parents et avec l’école (les enseignants, les autres, la discipline, le savoir, les exigences, la nécessité de s’affirmer…). Cette compréhension passe par le recueil d’informations auprès des parents, par l’établissement d’une relation avec l’enfant (utilisant la parole, le jeu, le dessin…) et ouvre sur une proposition de thérapeutique.

a) Les différentes faces de la méthode clinique

La méthode clinique pourrait comporter deux niveaux complémentaires : le premier correspond au recours à des techniques (tests, échelles, entretiens…) de recueil in vivo des informations (en les isolant le moins possible de la situation « naturelle » dans laquelle elles sont recueillies et en respectant le contexte) alors que le second niveau se définit par l’étude approfondie et exhaustive du cas. Toutes les situations n’impliquent pas d’analyse détaillée d’un cas, pas plus que la progression des connaissances ne se fonde uniquement sur la méthode des cas (Doron 2001) sans comparaisons ni généralisations. La différence entre le premier et le second niveau ne tient pas aux outils mais aux buts : le premier fournit des informations, le second vise à comprendre une personne.

1) Le premier niveau de la méthode clinique est représenté par l’ensemble des techniques utilisables en présence de la personne concernée et qui visent à recueillir ses différentes expressions en limitant les contraintes qui pèsent sur le recueil. La méthode clinique suppose donc la présence du sujet, une relation avec le psychologue, mais aussi la liberté d’organiser le matériel proposé comme il le souhaite. Les techniques utilisées sont l’entretien, les tests, les échelles d’évaluation, le dessin, le jeu, l’analyse de textes écrits, l’observation, les informations pouvant faire l’objet de différents traitements (analyse du discours, analyse « psychopathologique »…) permettant de faire apparaître les éléments saillants concernant l’individu ou le problème en question.

Lorsque ces méthodes s’appuient sur un matériel standardisé, ou visent une objectivation (tests, échelles, grilles d’observation…), on parle de « clinique armée ». Par opposition, la clinique « naturaliste » est parfois appelée « clinique à mains nues » (Chiland 1983) ; mais pour certains le terme « clinique » s’applique seulement à l’écoute du discours. Les méthodes visent moins un résultat précis qu’un faisceau d’éléments dont les interrelations seront analysées. Elles se distinguent des protocoles précis et intangibles subordonnant la validité du résultat au suivi rigoureux de ce protocole (méthode expérimentale par exemple).

2) Le second niveau de la méthode clinique est défini (Anzieu 1974), à partir de quatre postulats : l’expression, la dynamique, la genèse et la totalité. Tout être humain est en conflit tant avec le monde extérieur qu’avec les autres et avec lui-même (la dynamique), il cherche à résoudre ces conflits et se trouve toujours en position d’équilibre fragile. Tout être humain est une totalité inachevée qui évolue en permanence et ses réactions s’éclairent à la lumière de son histoire. Dans ce cadre, les principes de la méthode clinique sont, outre l’expression du sujet, la singularité, la fidélité à l’observation, la recherche des significations et de l’origine (des actes, des conflits) ainsi que des modes de résolution des conflits. La référence à l’individualité était évoquée par Lagache qui estimait que la méthode clinique avait pour objectif d’« envisager la conduite dans sa perspective propre, relever aussi fidèlement que possible la manière d’être et d’agir d’un être humain concret et complet aux prises avec cette situation, chercher à en établir le sens, la structure et la genèse, déceler les conflits qui la motivent et les démarches qui tendent à résoudre ces conflits » (Lagache 1949b, p. 31). Le projet est ambitieux et définit, au-delà d’une méthode, une position épistémologique et une conception anthropologique du sujet psychologique.

La pertinence pratique de cette conception en fait un modèle indépassable vers lequel devrait tendre tout travail clinique. Il est essentiel de ne pas se focaliser sur certains symptômes en ignorant tout de leur contexte d’apparition et de la manière dont le sujet les perçoit. Si le résultat à un test d’intelligence peut-être dépendant de la situation (rappelant l’école), du sens que le sujet lui donne (mise à l’épreuve de sa personne, jugement, sanction…), de la relation avec ce que représente le psychologue (double des parents, des enseignants ?), si l’enfant ne peut être défini à partir de ce seul critère (résultats aux tests), il reste que ceux-ci sont un bon indice de ses performances intellectuelles et qu’ils ne sauraient être rejetés. Une rééducation suppose la prise en compte du résultat aux tests, mais aussi des relations que le sujet établit avec ses difficultés, et de ses attentes. Le problème est sans doute plus épistémologique que méthodologique dans la mesure où le niveau d’interprétation du cas que se fixait Lagache correspondait à une pratique de diagnostic et de prise en charge d’un sujet. Les termes qu’il emploie (« sens », « structure », « genèse », « recherche de ce qui motive le conflit ») ne correspondent pas à toutes les activités de la psychologie clinique qui s’attache à décrire les phénomènes et leurs modalités sans développer une théorie du sujet. On ne peut abandonner les principes de Lagache pour se fermer à toute référence au sujet, mais la méthode clinique peut, en certaines occasions, se fonder sur des résultats d’épreuves plus objectives pour décrire les difficultés ou les compétences sans leur accorder une valeur absolue.

b) Spécificité de la méthode clinique

La méthode clinique, issue de la médecine, s’est édifiée de manière autonome en tentant de sauvegarder à la fois la rigueur de l’approche et la restitution de l’individu, du malade. Elle doit permettre de parvenir à une évaluation du problème présenté et de conduire une intervention efficace. Mais la « psychologie clinique », en tant que discipline, suppose la production d’un savoir, des activités de recherche, qui lui donnent un corpus de connaissances, un logos (logos), différent d’un ensemble de données empiriques tirées de l’expérience des praticiens. Est donc considérée comme clinique, la méthode qui vise à recueillir des informations fiables dans le domaine clinique (évaluation, diagnostic, traitement de la souffrance psychique) et qui réfère en dernière instance ces informations à la dimension subjective singulière. Cette méthode s’appuie sur des techniques qui peuvent être utilisées tant dans la pratique que dans la recherche, certaines visant le recueil du matériel (entretien par exemple) alors que d’autres sont des outils de traitement de l’information recueillie (analyse de discours par exemple). L’ensemble de ces techniques a pour objectif d’enrichir la connaissance d’un individu (activité pratique) ou des problèmes qui assaillent le sujet humain, leurs effets et leurs modes de résolution (production des théories).

En psychanalyse, André Green (1927-2012) a proposé l’expression « la pensée clinique » pour définir la spécificité de la pensée psychanalytique dans ses rapports à la scientificité : « un mode original et pratique de rationalité issu de l’expérience pratique ». Elle représente un travail de pensée à l’œuvre dans la relation analytique et forge les concepts qui permettent de définir les mécanismes de l’inconscient. Elle est le préalable à toute théorie. Elle est dialogique : les termes opposés (conflits dedans-dehors, sujet-objet, narcissisme-objet par exemple) se nourrissent mutuellement se manifestant dans le développement du psychisme. Cette démarche inspire une partie des travaux de psychologie clinique et se sépare de l’objectivation scientifique fondée sur les principes de Popper.

2. L’entretien clinique

Le sujet humain est un être de langage et la parole est déterminante dans sa constitution : le langage nous préexiste et nous constitue comme sujet. L’entretien clinique est le principal instrument dont nous disposons, dans l’évaluation comme dans la thérapie. À l’exception de quelques cas (enfants, personnes sans langage…), la plupart des informations proviennent du discours qui fait exister les objets, les faits, les situations, en dehors de leur présence concrète. La (re)connaissance d’autrui, l’établissement d’une relation, passent par l’entretien, pièce essentielle de la consultation psychologique. L’entretien est une partie qui se joue au moins à deux avec une position asymétrique entre le sujet et le psychologue. Son travail consiste à savoir recevoir et écouter le discours du sujet, mais aussi à le susciter, le soutenir, et à permettre son expression. Si l’asymétrie entre les interlocuteurs tient à la position du clinicien (liée à son statut, à sa formation et à sa mission institutionnelle), l’efficacité d’un entretien dépend du type de rencontre qu’il ménage avec le sujet, rencontre qui dépend des qualités du psychologue, de son éthique, de son expérience, mais aussi de ses compétences techniques.

2.1. But de l’entretien

L’entretien clinique est utilisé tant dans la pratique (diagnostique ou thérapeutique) que dans la recherche, mais sa forme et sa finalité sont différentes. Selon le dictionnaire, l’entretien est l’action d’échanger des paroles avec une ou plusieurs personnes ; il a pour synonymes conversation, discussion, entrevue, audience, conférence, dialogue…, termes évoquant l’existence de deux ou plusieurs personnes, d’un échange qui suppose une transmission symbolique (le langage) et des capacités de compréhension. Il existe en clinique deux types d’entretien que l’on peut opposer par leur but et par la demande du sujet. Le silence analytique ou le non-directivisme de Rogers ont servi d’inspiration à l’entretien thérapeutique alors que le questionnement de Janet, la méthode clinique de Piaget ou la pratique du bilan ont inspiré l’entretien d’évaluation.

Deux finalités complémentaires

Le modèle de la psychothérapie et celui du recueil d’informations précises semblent s’opposer. En identifiant l’entretien clinique à la situation psychothérapique, en le situant dans la relation de soin, on estime que son but est de laisser parler l’autre, de lui permettre de parvenir à parler s’il a des difficultés à le faire (Chiland 1983). Ce n’est qu’un des aspects de l’entretien clinique puisque le travail du psychologue est aussi de réunir des éléments en vue de l’appréciation d’un problème, ce qui nécessite une technique de recueil respectant le sujet qui n’est pas toujours demandeur de parole. Dans ce type d’entretien à vocation diagnostique, la position des interlocuteurs est loin d’être symétrique, le clinicien est responsable du cours de l’entretien qui doit aboutir à un diagnostic ou à une évaluation permettant une décision, alors que l’entretien psychothérapique suit le fil du discours du sujet.

Toutefois, comme le disent Blanchet & Gotman à propos de l’entretien de recherche : « S’entretenir avec quelqu’un est, davantage encore que questionner, une expérience, un événement singulier, que l’on peut maîtriser, coder, standardiser, professionnaliser, gérer, refroidir à souhait, mais qui comporte toujours un certain nombre d’inconnues (et donc de risques) inhérentes au fait qu’il s’agit d’un processus interlocutoire, et non pas simplement d’un prélèvement d’informations » (1992 p. 22). L’entretien clinique a donc plusieurs buts : permettre de dire, écouter, s’informer, faire dire, mais aussi dire quelque chose au sujet. Il est producteur de faits de langage à partir desquels s’instaurent un échange, une reconstruction des faits réels, mais aussi une analyse des faits de discours (forme, construction des énoncés, mécanismes de défense, représentations prévalentes, place du sujet…). Par ailleurs, parler, Freud l’a souligné, possède une fonction libératrice (abréaction) qui confère à tout entretien un effet thérapeutique. Être amené à dire – même spontanément – des choses difficiles ne va pas sans déplaisir, ce qui oblige à respecter des principes éthiques d’autant plus que tout entretien pose la question de la demande (celle du sujet et celle du psychologue).

L’entretien clinique est le meilleur moyen pour accueillir la souffrance ou les difficultés du sujet. Son discours apporte des informations sur ce à quoi il a été, réellement ou imaginairement, confronté mais aussi sur sa position à l’égard de ces faits ainsi que sur ce qu’il attend du psychologue et sur la place à laquelle il le met. Il apporte aussi des informations sur l’économie psychique, sur l’organisation de ses mécanismes de défense que l’on repère dans le mot à mot de son discours (exemple les dénégations) ou dans les scènes qu’il rapporte (exemple les identifications) ou encore dans la manière dont il s’adresse au psychologue (les projections). Le discours est enfin le terrain sur lequel viennent se reconnaître les signes pathologiques, soit dans la plainte clairement énoncée (symptôme névrotique par exemple), soit au travers de ce qui est rapporté (idées délirantes par exemple), soit au travers de la construction, la forme ou la syntaxe du discours (troubles du cours de la pensée, aphasie…), soit encore au travers de ce qu’il véhicule (voix, intonation) ou ce qui l’accompagne (troubles de la prosodie des patients opératoires ou atteints de lésions cérébrales, ralentissement dépressif…).

2.2. Conduite de l’entretien clinique

Il n’existe pas de clinique – donc pas d’entretien clinique – sans présupposés théoriques : le psychologue se réfère à des conceptions de l’entretien, mais aussi du discours et de la parole, qui orientent ses interventions. La conduite de l’entretien répond à certains principes. Le psychologue se situe dans une position de « neutralité bienveillante » ce qui signifie que son avis ou ses jugements ne doivent pas intervenir, que son attitude ne doit être ni rigide ni distante. Cette exigence l’oblige à se donner les moyens de prendre conscience de ses propres réactions à ce qui lui est dit et de contrôler ses manifestations émotionnelles. Par ailleurs, il doit reconnaître l’aménagement défensif du sujet et le respecter (Chiland 1983), c’est-à-dire que ses interventions ne doivent pas avoir d’effets préjudiciables et que les difficultés qui pourraient naître de la rencontre doivent être anticipées. De même, il lui faut reconnaître ses réactions émotionnelles qui peuvent peser sur le déroulement de l’entretien. Or elles sont liées à la fois à ce que dit le patient et à la position qu’occupe le psychologue. Être l’objet d’attentes, de demandes, d’idéalisations, de déplacements, d’agressivité de la part des patients, ne pas pouvoir répondre, être impuissant devant les faits parfois dramatiques évoqués par le sujet, n’est pas une position facile et il doit être capable de la soutenir et de promouvoir une intervention efficace, ce qui peut être rendu difficile par son inaptitude à tolérer la situation et ses effets.

L’entretien dépend aussi du contexte dans lequel il est réalisé, qu’il s’agisse de l’environnement matériel et social, du type de relation entre le sujet et le praticien et de la fonction que remplit ce dernier (demande du sujet, évaluation d’un problème, expertise, accompagnement…). L’environnement social et matériel est défini par le cadre (lieu, places occupées par les interlocuteurs), les particularités de l’institution dans laquelle se déroule l’entretien, les caractéristiques (âge, sexe, catégorie sociale, culture…) des interlocuteurs. Si, dans l’absolu, les processus inconscients et leur apparition ne sont pas tributaires de l’environnement, les possibilités de parole, la levée de certaines difficultés à parler… peuvent être partiellement dépendantes de la proximité culturelle, sociale, de l’identité d’âge ou de sexe, entre le patient et le psychologue. : une adolescente se sentira peut-être plus à l’aise avec une jeune psychologue qu’avec un clinicien âgé, mais cette condition n’est ni nécessaire ni suffisante.

2.3. Les formes d’intervention

Au cours d’un entretien le psychologue ne reste pas passif mais procède à plusieurs types d’interventions dont la finalité est de favoriser la production du discours et ses effets. Un discours peut être entendu de plusieurs manières et ne se résume pas à la transmission d’informations : parler, communiquer, est plus qu’informer. Aussi doit-il être considéré comme une séquence verbale, un énoncé, dans laquelle un sujet fournit à un autre sa représentation et sa position à l’égard de faits. En termes plus rigoureux, le discours comporte une dimension référentielle (que dit le sujet des faits ?), une dimension modale (que dit-il de ce qu’il en pense ?), une dimension illocutoire (quel acte accomplit-il quand il me parle ?). Lorsqu’un patient avance « je vous le dis une fois pour toutes mes parents me battaient mais je pense que ce n’était pas par méchanceté » on perçoit bien ces niveaux : « mes parents me battaient » est une information sur les faits (registre référentiel), « je pense que » est du registre modal puisqu’il définit sa croyance, sa position à l’égard des faits, « je vous le dis une fois pour toutes » appartient au registre illocutoire en réalisant un acte du sujet par rapport à l’interlocuteur (qui, ici, devrait se le tenir pour dit et ne pas mettre en doute ce que pense le patient !).

Mais un entretien est aussi une forme de conversation (au sens linguistique), ce qui peut impliquer une analyse en termes de pragmatique de la communication (Garric 2007), c’est-à-dire d’interactions entre les deux participants. Dans une séquence simple où le patient dit « j’en ai assez de venir vous parler », où le psychologue dit « Ah ? » (interrogatif), où le sujet relance par « vous m’empêchez de parler », on perçoit bien que la dernière phrase prononcée aurait pu être la première (énoncé principal qui ne pouvait être formulé comme tel) et que l’échange ne prend pas appui sur ce qu’a répondu le psychologue. La psychanalyse, par l’opposition entre le contenu manifeste et le contenu latent (du récit du rêve, du discours), a attiré l’attention des cliniciens sur les significations inconscientes du matériel verbal ainsi que sur le non-dit ; le clinicien travaille donc aussi bien avec les « pleins » du discours qu’avec ses manques, ses contradictions, ses erreurs, ses lacunes, ses trous, ses achoppements…

a) Les styles d’intervention

Blanchet et Gotman (1992) signalent que, dans l’entretien, les interventions peuvent porter tant sur le registre modal (la représentation, la position de celui qui parle) que sur le registre référentiel (les faits, les objets). Ils isolent trois types de techniques d’intervention (question externe, contradiction et relance) qui possèdent chacune une forme modale et une forme référentielle. Ils ne retiennent toutefois comme pertinentes que les formes de relances qui s’inscrivent dans le déroulement des énoncés. Ils définissent trois types de relances (l’interrogation, la déclaration et la réitération) qui correspondent à six formes concrètes (selon qu’elles se situent sur le registre modal ou référentiel) : la réitération est la répétition par le psychologue du point de vue avancé par le sujet alors que, dans la déclaration, il fait connaître son propre point de vue. Les deux formes de réitération sont l’écho (répétition ou reformulation d’un ou de plusieurs énoncés référentiels) et le reflet (répétition ou reformulation avec un préfixe modal d’un ou plusieurs énoncés de l’interviewé : « vous pensez que… », « vous croyez que… »). Les deux formes de déclaration sont la complémentation (qui ajoute un élément d’identification de la référence à l’énoncé précédent sous forme de déductions partielles ou d’anticipations incertaines…) et l’interprétation (qui suggère une attitude non explicitée par l’interviewé). Il existe deux types d’interrogation : l’interrogation référentielle (demande d’identification supplémentaire de la référence c’est-à-dire de l’objet dont on parle) et l’interrogation modale (demande d’identification de l’attitude propositionnelle de l’interviewé par exemple « qu’est-ce que vous en pensez ? »).

Un extrait d’entretien rapporté par Rogers montre la dynamique des échanges et des interventions. Le client a formulé le souhait de voir ses parents mourir : « c’est un peu comme si je voulais les voir disparaître, comme si je souhaitais qu’ils n’aient jamais existé… Et j’ai tellement honte parce que lorsqu’ils m’appellent, hop ! j’y vais. Leur présence est encore si forte (…) il y a quelque chose de viscéral. Je peux presque le sentir à l’intérieur de moi » (il se met à gesticuler, se prenant le nombril).

Le thérapeute : « Ils vous tiennent vraiment par le cordon ombilical. »

Le client : « C’est drôle, cette sensation précise. C’est comme une sensation de brûlure plus ou moins, et quand ils me disent quelque chose qui me rend anxieux, je le sens juste ici (il montre l’endroit). Je n’y avais jamais pensé tout à fait comme ça. »

Le thérapeute : « Tout se passe comme si chaque fois que vos relations avec eux sont troublées vous avez exactement l’impression d’une tension sur l’ombilic. »

Le client : « Oui, c’est comme ça dans mes boyaux ici, c’est si dur à définir, la sensation que j’éprouve là. » On note les reformulations, (nomination, rapprochement, interprétation) du thérapeute.

b) Les effets des relances

Ces interventions ont des effets différents. Blanchet et Gotman estiment que les interrogations peuvent perturber le discours, les affects. Mais lorsque le sujet a du mal à parler elles peuvent l’aider, voire le rassurer puisqu’elles ne le confrontent pas brusquement à son silence, à son impuissance et à ses conflits. En revanche, les réitérations relancent le discours informatif. La réitération en écho révèle qu’on a bien entendu et compris mais, comme elle emprunte les énoncés de l’interlocuteur, elle peut provoquer des formes de résistance ou de soumission. La réitération reflet, qui insiste non sur l’énoncé mais sur l’origine de l’énonciation, inscrit une distance entre ce qui est dit et ce qui est pensé et pourrait sembler mettre en doute l’adhésion du sujet avec ce qu’il énonce ; elle produit en réponse un discours nuancé ou assuré. Les déclarations sont surtout intéressantes lorsqu’il s’agit d’interprétations (qui portent sur le sens de ce qui est dit tel qu’il est constitué par l’intention du sujet). La recherche de l’intention est souvent perçue par le sujet comme une tentative de maîtrise du discours et peut entraîner des effets de consentement ou de résistance.

c) Spécificité des interventions en clinique

Les éléments que nous venons de décrire concernent principalement le domaine de l’entretien d’investigation, mais la clinique de l’écoute comporte d’autres particularités. D’une part, les questions, notamment externes, employées pour faire préciser un fait ou pour aider le sujet à parler, sont le type d’intervention le moins pertinent et le plus intrusif. Il faut savoir les formuler (ni le ton, ni la gestuelle, ni les mots employés ne doivent heurter le sujet et le faire suspendre le fil de son discours) et les insérer dans la trame de ses propos. D’autre part, l’objectif d’un entretien étant aussi d’impliquer le sujet dans son message, les interventions portant sur le registre illocutoire sont utilisées, parfois combinées avec d’autres formes d’intervention ; elles rétablissent le patient dans sa position de sujet du discours et soulignent l’acte qu’il réalise en parlant à un autre. Il reste que les interventions maladroites dans ce registre peuvent favoriser des réactions de rejet, de persécution, voire d’une forme de « forçage du transfert » en voulant ramener ce que le sujet dit des événements au seul ici et maintenant.

La question des interprétations prend plus d’importance en pratique clinique, mais il faut distinguer les entretiens à vocation thérapeutique et ceux d’évaluation. La plupart des psychothérapies qui se réfèrent à la psychanalyse sont fondées sur l’utilisation des interprétations. Certes, dans le cadre psychanalytique l’interprétation possède un sens précis, notamment dans sa référence au transfert. Elle est le « dégagement par l’investigation analytique, du sens latent dans le dire et les conduites d’un sujet. L’interprétation met à jour les modalités du conflit défensif et vise en dernier ressort le désir qui se formule dans toute production de l’inconscient. Dans la cure, communication faite au sujet et visant à le faire accéder à ce sens latent, selon des règles commandées par la direction et l’évolution de la cure » (Vocabulaire de psychanalyse, PUF, 1981).

Mais, dans les psychothérapies, la question de l’intervention et des formes d’interprétations (tentative de donner un sens ou interrogation sur le sens) est déterminante : aider à parler, à co-construire une réalité subjective, à élaborer, et à donner du sens est les déterminants de nombre de thérapies. Blanchet souligne la fréquence, en thérapie, des interventions comme les analogies propositionnelles, les interprétations et les propositions thérapeutiques. Les analogies propositionnelles sont par exemple : « lorsqu’elle est enceinte, Malika est triste et pleure très souvent comme sa mère lorsqu’elle a perdu son premier bébé ». Les interventions peuvent proposer un lien entre deux énoncés ou inverser le lien établi, des reconstructions (remplacement de l’ordre d’origine par un ordre cohérent possédant un sens dans l’histoire du sujet). Les interprétations procèdent selon la démarche : le sujet formule une proposition, l’auditeur en déduit (infère) une autre proposition. Elles revêtent de multiples formes comme les stratégies herméneutiques (réorganisation des repères biographiques du patient qui modifie l’espace psychique), les rapprochements entre deux faits ou deux paroles, la nomination des affects, des intentions ou des situations (interventions métamodales)…

Dans le cadre d’un entretien à visée diagnostique ou évaluative, il n’y a pas lieu d’intervenir sous forme d’interprétations visant à produire un changement du sujet. Sans doute peut-on se réjouir qu’un entretien évaluatif lui ait permis de se sentir soulagé, d’avoir perçu la nature de certains de ses problèmes, mais il ne saurait être question de procéder comme si l’on était dans un cadre thérapeutique qui suppose une demande du patient et un contrat entre lui et le psychologue. Tout au plus certains cliniciens – et seulement dans le cadre d’une demande de thérapie – formuleront une interprétation « test ». Il n’empêche que même dans un entretien diagnostique ou informatif, il existe des interventions qui se rapprochent des interprétations. Les interventions qui proposent une relation entre deux phénomènes rapportés comme séparés (inducteur de liens) ou à inverser les rapports formulés par le patient (opérateurs d’inversion) sont fréquentes, comme les stratégies herméneutiques.

2.4. Mécanismes de l’entretien

L’intervention clinique est aussi attentive à l’apparition de certains mécanismes. La psychanalyse a sensibilisé les cliniciens au rôle du transfert (déplacement sur la personne de l’analyste de représentations et de désirs inconscients) et du contre-transfert (réaction de l’analyste aux motions transférentielles et préconceptions qui orientent son écoute). Si certains mécanismes sont plus souvent présents chez le sujet que chez le psychologue, la plupart d’entre eux peuvent se retrouver chez les deux interlocuteurs : l’identification, la projection, le clivage, les différentes formes de restriction (scotomisation), la défense par la perception (ou la réalité). En outre, du côté du psychologue, l’entretien suscite des mécanismes d’empathie (immersion dans le monde subjectif d’autrui) et un rôle de « contenant ».

a) Les mécanismes de défense

Pour le sujet comme pour le psychologue, l’entretien est une situation angoissante, que ce soit à cause du problème qui l’amène, de la difficulté à parler à un autre, de la gêne de révéler des aspects intimes, ou du résultat de la rencontre. Cette angoisse est majorée par l’intensité des symptômes (déréalisation, sentiments de persécution, dépression majeure), des conflits (notamment ceux liés aux relations d’objet). Elle suscite la mise en place de mécanismes (de défense) que le psychologue doit savoir repérer et respecter, tout en aidant le patient à s’en passer à cause de leur coût et de leurs effets qui limitent la dynamique psychique.

• Par l’identification, le sujet assimile un aspect, une propriété, un attribut de l’objet et se transforme, entièrement ou partiellement, sur le modèle de celui-ci. L’entretien favorise ce mécanisme chez le patient comme chez le psychologue ; le premier peut se trouver un modèle auquel il tente de ressembler et dont il assimile les qualités qu’il lui prête, le second peut réagir comme s’il était le patient, ou percevoir la réalité à sa manière. Le risque inhérent à l’emploi de ce mécanisme, d’autant plus délicat qu’il passe inaperçu, est l’aliénation du sujet au psychologue et pour ce dernier l’impossibilité de se situer à distance des problèmes du patient. Comme le rappelle Balint (1896-1970), le travail du clinicien suppose un double mouvement d’identification au patient (permettant la compréhension) et de retrait dans l’objectivité (permettant la distance nécessaire à l’intervention).

• Par la projection le sujet expulse hors de lui et localise dans l’autre des qualités, des sentiments, des désirs qu’il méconnaît ou refuse en lui. Le patient peut attribuer ses pensées au psychologue sous une forme directe (il considère que celui-ci est en colère alors qu’il ne reconnaît pas sa propre agressivité) ou inversée (il attribue au psychologue une agressivité, alors qu’il ne peut pas reconnaître son propre attachement à celui-ci). On imagine l’intérêt et le danger de ce mécanisme : il met en évidence certains des conflits du sujet, mais risque d’altérer profondément la relation au point d’entraîner une rupture. Les psychologues n’échappent pas aux projections sur le patient, mais si leurs interventions dépendaient de ces projections, ce serait une grave distorsion dans la conduite de l’entretien.

• L’idéalisation, souvent couplée avec le clivage, désigne l’attribution à l’objet de qualités extrêmes ; qu’il s’agisse d’un objet extérieur, de soi ou du psychologue, ce mécanisme peut aboutir à des situations manichéennes (opposition systématique entre ce qui est extrêmement bon et le reste considéré comme radicalement mauvais) ou même à des difficultés dans la verbalisation, ce qui est idéalisé ne pouvant être remis en cause ou même simplement questionné. Le clivage sépare en deux parties autonomes le moi (clivage du moi) ou les objets (clivage de l’objet) ; dans le cadre de l’entretien, il consiste à séparer radicalement certaines situations ou bien à la fois à admettre certaines réalités et à les nier (déni) dans les actes. Le sujet connaît par exemple le risque de sa conduite, mais il fait (agit) comme si ce risque n’existait pas.

• Le terme de restriction désigne les oublis, les scotomisations, les censures, que les sujets font subir à leur discours pour des raisons diverses. Freud avait isolé le refoulement comme mécanisme de rejet dans l’inconscient de représentations inacceptables par le moi, mais dans l’entretien clinique on perçoit d’autres formes moins radicales, moins pathogènes. La réticence à évoquer certains domaines, les démentis, les corrections après une parole qui engage trop, la mise de côté de certains propos témoignent d’une censure, l’impossibilité de dire quelque chose parce que le propos est jugé offensant, trop personnel, ambigu, réduisent la portée du discours. Ces mécanismes limitent l’effet abréactif du discours et la portée de ce que le sujet souhaite dire ; en même temps, ils permettent des aménagements rendant possible ou tolérable la relation. Mais l’expérience clinique montre que l’objet d’un refoulement ou d’une restriction ne tarde pas à se manifester sous un autre jour : métaphore, dénégation, lapsus, ruptures logiques laissant percevoir le non-dit…

• Enfin, la défense par la perception (ou par la réalité) désigne un style de discours caractérisé par un souci des détails, une impossibilité à exprimer les sentiments et les émotions, une présentation stéréotypée et conformiste (« pensée opératoire » ou « alexithymie ») des faits qui les privent de leur signification affective. Le patient semble se protéger en se réfugiant dans le « banal », en restant un prudent observateur et descripteur de la réalité, l’imaginaire étant relégué dans le non-dit. Ce type de manifestation est fréquent hors de la pathologie avérée, lorsque le sens pourrait soulever une angoisse difficilement jugulable.

b) L’empathie et la fonction contenante

En plus des mécanismes que le psychologue partage avec le sujet, l’entretien suscite la mise en place de deux types d’attitudes. L’empathie, notion de la philosophie allemande (Einfüllung) développée par Rogers, désigne le fait de « ressentir le monde intérieur du client avec la signification qu’il a pour lui, le ressentir “comme si” il était son monde à soi, sans jamais perdre la qualité “comme si”, c’est cela l’empathie » (1963). Elle suppose une capacité d’identification au patient tout en gardant sa propre identité. Dans l’entretien, elle qualifie une attitude, un climat, une forme de compréhension, supposant que le psychologue ressente les sentiments et les intentions du patient. Il doit donc posséder la capacité d’entrer dans le monde subjectif de l’autre et de percevoir la réalité telle qu’il se la représente, sans les déformer par ses projections et ses propres conceptions. Bien qu’elle existe a minima dans toutes les relations humaines, l’empathie (cf. les « théories de l’esprit ») est difficile, notamment avec certains patients (psychotiques) dont le monde intérieur nous est profondément étranger. Il s’agit d’une tendance plus que d’un objectif toujours atteint.

La notion de fonction contenante émane des travaux analytiques de WR. Bion (1897-1979) et désigne la fonction maternelle qui transforme les éléments bêta (protopensées négatives) en éléments alpha (pensées véritables). Le développement de la capacité de penser de l’enfant dépend de sa faculté à supporter les frustrations et il est étroitement lié à la « capacité de rêverie de la mère », c’est-à-dire d’imaginer les désirs et les projections de l’enfant, lui permettant ainsi de supporter les angoisses qu’elle transforme en craintes supportables. Par analogie, la notion de « contenant » désigne la capacité d’être un réceptacle stable pour les angoisses du patient, de transformer et de lui restituer ses difficultés ou ses représentations déplaisantes de manière bonifiée. L’entretien clinique, même d’évaluation, devrait remplir cette fonction de restitution et de restauration.

2.5. L’analyse des informations

Un entretien fournit de nombreuses informations qui ne se décodent pas automatiquement : leur transformation, la constitution d’une représentation du problème du sujet est nécessaire (« que nous dit-il de lui ? »). Un entretien fait aussi l’objet d’un compte rendu, d’une synthèse, d’une analyse partielle, qui constituent une partie du bilan ou de l’étude du cas. Dans l’activité de recherche, ces traitements sont connus sous les termes « analyse du discours » et « analyse de contenu » : ils portent sur l’ensemble du matériel, produisent une intelligibilité et une interprétation du corpus.

Mais, contrairement à la recherche, la pratique clinique ne permet pas que, avant de se prononcer, le psychologue fasse subir un traitement élaboré au discours du patient. L’activité clinique se réalise dans l’instant de la rencontre (« ici et maintenant ») et le psychologue ne dispose ni de temps ni d’outils de décodage autres que son écoute, son expérience, son savoir et ses capacités personnelles. Sa réflexion se fonde donc sur des paramètres qu’il regroupe sous le nom « d’analyse clinique » ou « psychopathologique » (Pedinielli & Fernandez 2015). Son travail d’écoute emprunte à l’analyse thématique (reprise de certains éléments du discours et de la position du sujet à leur propos), à l’analyse de l’énonciation (place du sujet dans son message), à l’analyse de la conversation et des échanges, et à l’inférence des mécanismes de défense. Le psychologue possède une grille d’écoute lui permettant de replacer les informations et de leur donner un sens, mais en même temps il doit rester à l’écoute de la spontanéité du discours sans le décomposer à l’aide d’une sémiologie restrictive. La confrontation entre ces deux nécessités confère à l’entretien diagnostique sa richesse et sa spécificité. L’entretien thérapeutique, lui, suppose la continuité, la sensibilité au mot à mot, et ne nécessite pas de synthèse systématique.

L’entretien clinique peut paraître proche de situations communes (discussion, interview) mais il s’en démarque en ce qu’il nécessite une méthode et des techniques adaptées à son but : diagnostic (consultation nécessitant la production, la sélection et le traitement d’informations et visant une évaluation et une action) ou thérapeutique (procédure de compréhension et de transformation). L’entretien introduit une relation, un espace d’échanges et de communication à l’intérieur duquel s’expriment des phénomènes tant cognitifs qu’affectifs. Mais il implique aussi une conception du langage : ce qui est dit ne correspond pas seulement aux faits tels que le sujet les voit, mais aussi à une manière de se situer par rapport à l’interlocuteur : le discours construit la réalité et il dit toujours plus que le sujet rationnel ne le pense.

On a parfois reproché à l’entretien son aspect trop empirique et sa trop grande dépendance de la subjectivité du psychologue. Aussi, depuis quelques années sont apparues des techniques standardisées qui se veulent plus objectives en réduisant l’initiative du clinicien. Des guides comme la SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) tirée du DSM, l’Autistic Diagnostic Interview, ou encore le Present State Examination ont ainsi été forgés, mais, en l’état, ils se rapprochent plus de questionnaires ou d’échelles que d’entretiens cliniques.

3. Tests, questionnaires et échelles

Le test est sans doute l’outil spécifique du psychologue, puisqu’il est le seul à posséder les connaissances permettant son interprétation. Il est « une situation standardisée servant de stimulus à un comportement qui est évalué par comparaison statistique avec celui d’individus placés dans la même situation, afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement » (P. Pichot, Les tests mentaux, PUF). Il y a de nombreux tests distingués par leur objet de mesure : les tests d’aptitude (ou instrumentaux) qui visent à décrire un phénomène précis et bien circonscrit (l’attention ou la mémoire par exemple), les tests de développement qui analysent l’évolution des compétences (graphiques, motrices…), les tests d’intelligence (ou cognitifs ou neuropsychologiques) qui sont souvent des batteries, c’est-à-dire une succession d’épreuves autonomes, chacune mesurant un aspect spécifique de l’intelligence, et les tests de personnalité qui se décomposent en tests objectifs (comme les inventaires de personnalité) et en méthodes projectives. Le but des tests est de faire apparaître ce que les entretiens (l’observation) ne permettent pas de repérer précisément (informations non accessibles à l’écoute), de fournir des résultats valides et objectifs, c’est-à-dire non soumis à la subjectivité du psychologue et d’enrichir le bilan clinique (ils ont alors le statut d’examens complémentaires).

3.1. Les tests cognitifs

Ils sont plus employés dans le domaine de la clinique de l’enfant ou de l’adolescent, mais il existe des échelles pour adultes, certaines permettant aussi de calculer un indice de détérioration rendant possible de repérer une atteinte (par exemple démence) des capacités cognitives et de localiser les opérations intellectuelles défaillantes (Schauder 2007). Malgré la fréquence d’utilisation de ces épreuves (fournissant souvent un Quotient Intellectuel) des critiques ont été portées tant sur leur définition de l’intelligence que sur leur capacité à la mesurer ou sur la pertinence de la standardisation. Piaget notamment, a souligné l’aspect formel, partiel et inadapté de certains tests d’intelligence dans l’analyse du raisonnement de l’enfant. Les tests les plus utilisés dans l’étude des facteurs intellectuels chez l’enfant sont la Nouvelle Échelle Métrique d’Intelligence, la WISC.(Échelle d’Intelligence de Wechsler pour enfants) qui se compose d’échelles regroupées en épreuves verbales et épreuves performances, le K-ABC, les échelles dérivées des travaux de Piaget, notamment les étapes de l’intelligence sensorimotrice de Casati et Lézine ou l’Échelle de Développement de la Pensée Logique de Longeot qui permet d’analyser les fonctions cognitives en référence aux stades opératoire concret et opératoire formel. Les épreuves portent sur la conservation du poids et du volume, la quantification des probabilités, le schème de logique interpropositionnelle… La distinction entre tests cognitifs et tests neuropsychologiques peut être difficile à faire.

Les tests ont fait l’objet de critiques de la part de cliniciens plus soucieux d’implication que d’objectivation : un résultat de Q.I. ne saurait avoir une grande pertinence pour la définition des difficultés d’un sujet ni même pour l’organisation de son raisonnement et de ses compétences cognitives. En revanche, un test cognitif peut être un excellent instrument clinique à condition de l’intégrer dans une approche plus globale et de se donner les moyens de procéder à un authentique diagnostic des fonctions intellectuelles. Un test comme la WISC se prête à cette démarche diagnostique à condition de connaître les facteurs impliqués dans chaque échelle et de pouvoir situer les réussites et les échecs du sujet (méthode des « scatters »).

3.2. Évaluer la personnalité ?

La personnalité est aussi évaluée par des épreuves spécifiques ou par les méthodes projectives qui ont une portée plus large. Les inventaires de personnalité – dont le plus connu est le MMPI (Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minnesota) – sont souvent des questionnaires ; leur fiabilité est plus forte que leur pertinence puisqu’ils n’analysent qu’un secteur spécifique de la personnalité, notamment ses aspects cognitifs. Ils visent à définir des traits d’une manière statique et permettent d’affecter le sujet à une classe (classement typologique).

Les méthodes projectives sont une investigation dynamique de la personnalité qui s’exprime à travers la perception d’un matériel peu structuré que le sujet construit à sa guise en lui donnant des significations révélatrices de ses modes de résolution des conflits, de son appréhension de la réalité, de ses mécanismes de défense ou de son économie affective (Finkelstein & Fernandez 2011). Les productions (souvent des énoncés peu structurés) font l’objet d’une interprétation et non pas d’une appréciation en termes de bonne ou mauvaise réponse. Comme dans d’autres secteurs de la clinique, il y a des interprétations différentes selon les écoles théoriques (psychanalytiques, phénoménologiques, cognitives…). Le psychodiagnostic de Rorschach propose dix planches au matériel non structuré (taches d’encre sur un fond blanc) mais symétrique. Il est demandé de dire ce que « cela pourrait être ». Les réponses font l’objet d’une analyse quantitative et qualitative à partir du psychogramme (localisation de la réponse, déterminant, contenu, différents indices) et de la nature des réponses. La synthèse des résultats permet une interprétation qui apporte des informations sur la nature de l’angoisse et des relations d’objet, les mécanismes de défense, l’organisation du Moi, le rapport au réel, l’image du corps… Cette interprétation peut aussi susciter des hypothèses psychopathologiques : diagnostic de structure ou d’organisation (névrotique, psychotique…) mais aussi dynamique des processus. D’autres méthodes d’interprétation, plus cognitives comme celle d’Exner, permettent un traitement informatique d’une partie de l’analyse.

Le Thematic Aperception Test (TAT) de Murray se compose de planches représentant des scènes souvent banales et peu ambiguës ; on demande « d’imaginer une histoire à partir de la planche ». Le clinicien travaille sur le discours dont l’analyse repose sur la cotation planche par planche des procédés utilisés dans la construction du récit. L’interprétation s’apparente à une analyse de contenu fondée sur des indicateurs (contrôle, labilité, évitement du conflit, émergence du processus primaire, accrochage au contenu manifeste…) ; l’ensemble des résultats est référé au sujet et à sa singularité. Le TAT permet de faire des hypothèses diagnostiques mais aussi d’apprécier le fonctionnement psychique. Avec les enfants, on utilise, avec des modalités de cotation différentes, des tests comme le Patte Noire (histoire d’un petit cochon qui se distingue des autres par la présence d’une tache noire sur une patte) ou le Children Aperception Test (CAT) dont la structure est une forme du TAT adaptée aux enfants.

3.3. Les échelles

Les échelles d’évaluation se distinguent des tests psychométriques car elles ne comparent pas les sujets les uns aux autres – mais donnent une note – et elles ne confrontent pas systématiquement les sujets au même matériel. Ces échelles existent sous deux formes : échelles d’hétéro-évaluation, remplies par le clinicien, et d’auto-évaluation remplies par le sujet. Elles servent, en clinique comme en recherche, à qualifier et quantifier, de manière standardisée et précise, un état ou un trait en vue d’un diagnostic, d’un examen des effets d’un traitement.

Une échelle doit posséder trois qualités « métrologiques ». Sa validité repose sur le fait qu’elle mesure bien ce pourquoi elle est constituée et rien d’autre. L’examen de la validité est double ; il peut porter sur les items (intercorrélations) ou sur la note globale (par comparaison avec un autre outil). La fidélité implique que l’échelle donne des résultats comparables dans des situations identiques (fidélité test-retest, fidélité inter-juges). La sensibilité dépend de la capacité à noter des variations entre des états différents. L’intérêt des échelles est de faire apparaître des éléments difficiles à percevoir dans un entretien : reconnaître des signes dépressifs à l’écoute est simple, mais, il est plus délicat d’apprécier leur intensité, notamment pour les signes cognitifs. En outre, ces techniques donnent des résultats chiffrés permettant des comparaisons (du sujet par rapport à lui-même : avant et après traitement, des groupes de patients…). Cependant les échelles, comme les tests, réduisent les objets cliniques à ce qui est mesurable et ne donnent qu’un éclairage très partiel qu’il faut compléter par les données de l’entretien.

L’extraordinaire diffusion des échelles s’explique par leur maniement souple et par leurs possibilités d’objectivation ; en outre, la quantification permet l’ouverture des résultats vers des traitements statistiques, souvent plus utilisés dans la recherche que dans la clinique. Malgré cette richesse, malgré leur intérêt pour l’apprentissage de la sémiologie, elles ne sont que des indices partiels et ne sauraient avoir de sens que replacés dans le cadre du cas et en fonction de la réalité subjective qu’elles expriment.

4. L’observation clinique

L’observation est à l’origine de la connaissance du monde, des autres et de l’activité scientifique. Elle suppose l’attention centrée sur un objet et la capacité de discriminer les différences entre les phénomènes.

4.1. Définition générale

L’observation est l’action de considérer avec une attention suivie la nature, l’homme, la société, afin de les mieux connaître. Elle vise à faire l’inventaire du réel, mais il n’y a pas d’observation entièrement naïve. Toute observation est guidée par des principes et opère un choix : séquences de comportement ou de discours à retenir, quels sont les éléments significatifs ?

Le recueil du matériel est réalisé à l’aide de techniques qui, selon les domaines de la psychologie, peuvent être simples ou sophistiquées : au regard naturel se sont adjoints les enregistrements vidéos, les techniques d’imagerie ou les productions d’indices. L’observation non structurée (qui vise à enregistrer le plus de détails possible) s’oppose à l’observation « planifiée » de séquences comportementales définies. La première fait appel à une attention libre et flottante, soumise aux phénomènes, alors que la seconde adopte un plan d’observation rigoureux (définition des comportements et des indices à repérer, modalités d’enregistrement, techniques d’échantillonnage, grille d’observation…). La clinique est plus proche de l’observation non structurée, mais il lui arrive de compléter cette approche par des procédures plus standardisées (Pedinielli & Fernandez 2015).

4.2. Originalité de l’observation en psychologie clinique

En psychologie clinique, le terme « observation » est ambigu puisqu’il désigne à la fois l’activité d’identification, de description des comportements et la présentation rapide d’un cas : une « observation de malade » est une étude singulière à laquelle on ne donne pas le terme « d’étude de cas ». L’utilisation de l’observation comme méthode de recueil est souvent nécessaire. Il existe des situations dans lesquelles l’entretien est impossible : petite enfance ou pathologies comme l’autisme, la catatonie, voire l’aphasie… Mais le recours à l’observation est aussi essentiel pour compléter d’autres informations : le comportement du sujet, ses attitudes dans la rencontre, fournissent des éléments révélateurs ou posent de nouvelles questions.

L’observation clinique se démarque des conceptions médicales dans la mesure où elle tente non seulement de décrire ce qui apparaît, mais aussi de donner sens à ces informations. Elle est soutenue par un projet de soumission au matériel et de restitution du sens de l’ensemble de l’observation. La psychologie clinique privilégie le langage et semble plus réservée sur les techniques faisant appel à d’autres productions que la parole. L’observation peut être ainsi considérée comme présentant trois risques : la réification (réduire le sujet à ce que l’on observe), l’objectivation extrême et l’absence de validité des interprétations qui en sont tirées (quel sens donner à un comportement sans pouvoir se référer au discours du sujet ?). Mais elle a aussi une grande fécondité.

L’observation clinique, même si elle peut utiliser un langage objectivant, situe ses résultats dans le cadre de la singularité de la personne et analyse l’influence de l’observateur sur l’observation. Son projet est de relever des phénomènes comportementaux significatifs, de leur donner un sens en les resituant dans la dynamique, l’histoire d’un sujet et dans le contexte de l’observation. Mais ce projet n’implique pas le rejet de toute technique de standardisation de l’observation et de rigueur dans l’interprétation. Si observer un enfant autiste implique qu’on ne le perçoive ni comme une machine, ni comme un ensemble de signes comportementaux, interpréter l’autisme uniquement à partir de la situation serait erroné, tout autant que se priver de toute nomination précise de ce qui est observé : une observation clinique n’est pas une application systématique de grilles de lecture issues d’une théorie générale visant à donner un sens, sans que ce qui a été observé n’ait pu être précisé.

Le propre de l’observation clinique stricto sensu est de considérer que les conduites sont des productions significatives d’un sujet et qu’elles expriment quelque chose. Elles sont relatives à une situation et à un espace donné et l’influence de l’observateur fait que nombre de comportements deviennent des interactions : l’enfant observé dans une classe n’a pas le même comportement que chez lui et, s’il se sait observé, ses attitudes se modifient. Il n’est cependant pas question de réduire le ralentissement d’un déprimé à la seule présence de l’observateur, voire d’annuler cet élément essentiel du diagnostic sous le prétexte qu’il peut être ramené à la situation et à la présence de l’observateur : le rôle du clinicien est de noter ce ralentissement et d’en situer les formes en s’intéressant aussi au sujet qui le produit.

Pierre est un enfant autiste d’une dizaine d’années ; il ne parle pas, a du mal à croiser le regard des autres et recherche un environnement identique. Dans le bureau de consultation, il tourne d’abord autour de la pièce en regardant le sol, puis il va chercher dans la corbeille à papier un morceau qu’il flaire et agite ensuite contre sa bouche de manière stéréotypée, enfin il regarde ce qui se trouve dans le panier de jouets. Il en prend un, généralement le plus abîmé, et le garde près de lui pendant toute la séance. Il ne réagit pas lorsqu’on lui parle, mais il a des réactions de fuite et même d’auto-agressivité lorsque le cadre est perturbé ou quand le psychologue s’approche de lui. On note bien ici que les informations sont apportées par l’observation des attitudes de l’enfant mais que celles-ci n’ont pas de significations en elles-mêmes. Le psychologue étudiera l’influence de ses attitudes sur celles de l’enfant (pourquoi est-il ignoré, que représente-t-il pour lui, de quoi a-t-il peur… ?) et interprétera, dans le cadre de la consultation, ses comportements (flou des limites corporelles, besoin d’autostimulations, protection contre l’angoisse…), avant de tenter une approche thérapeutique.

L’observation clinique, quasi naturaliste, se réfère volontiers à l’éthologie pour situer les spécificités de sa méthode en tentant ainsi de se distinguer de l’observation médicale ou ethnologique. L’observation en relation individuelle, l’observation des interactions mère-enfant, l’observation du sujet avec ses pairs, l’observation en institution, l’observation d’une personne dans la réalisation d’une tâche, sont des démarches classiques du psychologue. Elle est donc un complément essentiel de l’entretien et, parfois, demeure l’unique moyen d’évaluer les difficultés ou les progrès d’un sujet.

Dans le domaine de l’enfance, et plus particulièrement des premiers stades de la vie, l’observation a montré sa fécondité. La psychanalyse, la psychologie clinique, ont recouru à elle pour produire leurs connaissances initiales. À la suite des travaux de Brazelton, de Stern, de Bick, les interactions précoces ont constitué un des domaines les plus riches de l’observation ; l’approche clinique dégage les interactions comportementales (manière dont le comportement de l’enfant et celui de la mère s’agencent l’un par rapport à l’autre), affectives (influence réciproque de la vie émotionnelle de l’enfant et de celle de la mère) et fantasmatiques (influence réciproque de la vie psychique de la mère et de celle de l’enfant). Elle permet d’appréhender assez largement les situations quotidiennes (sommeil, alimentation, jeux, soins corporels) mais aussi les moments de séparation, de détresse, de souffrance…

Les lacunes et les limites de l’observation naturaliste (non standardisée, sans critères) ont amené les cliniciens à recourir à des techniques plus rigoureuses, mais plus contraignantes et limitatives dans la production de résultats. On utilise ainsi des techniques d’enregistrement des informations (utilisation de la caméra notamment) et des moyens de recueil des données (grilles). Ces grilles d’observation répondent aux mêmes principes métrologiques que les échelles et ont un double but : permettre un recueil valide et fiable du matériel, tout en veillant à ce qu’il ne soit pas trop dépendant de la subjectivité de l’observateur. Dans le domaine des interactions, par exemple, la Greenspan-Lieberman Observation Scale (GLOS) utilisée pour l’intervention auprès des familles à « hauts risques » permet, d’après vidéo d’une séquence de jeu libre entre la mère et l’enfant, de classer les comportements dans des catégories et d’examiner les liens entre les deux partenaires. Les principales critiques de ces grilles ont trait à leurs qualités métrologiques et au risque de limiter l’observation du clinicien à ce qu’elles retiennent et de ne pas lui permettre d’être sensible à l’inattendu. Ici encore la fécondité de la méthode clinique tient à sa capacité à utiliser les avantages des deux possibilités en limitant leurs conséquences négatives.

Un exemple de situation d’observation : le jeu

Le jeu est une activité naturelle, plaisante, dans laquelle l’enfant met en scène son monde intérieur, projette ses désirs, recherche une satisfaction fantasmatique. Tant dans l’examen psychologique de l’enfant que dans la thérapie, le jeu est un outil essentiel dans la mesure où il est plus à l’aise dans l’expression par les activités ludiques que par la conversation : il est souvent très difficile de réaliser un entretien avec un enfant, mais les médiations comme le jeu ou le dessin lui permettent de mieux s’exprimer.

La consultation psychologique, comme la thérapie, propose à l’enfant un matériel composé de petits jouets figurant des personnages humains, des objets familiers, des animaux, des voitures… Le jeu est d’abord un moyen de communication ; les thèmes, les contenus du jeu, sa cohérence, son déroulement, mais aussi les paroles de l’enfant sont notés et forment le matériel à partir duquel sont formulées les hypothèses et les interprétations sur les conflits et leurs modes de résolution, l’intensité des manifestations pulsionnelles, l’émergence de l’angoisse… Le jeu possède ainsi des propriétés diagnostiques (exploration des conflits) et thérapeutiques (apaisement des tensions) : il constitue un outil essentiel de la méthode clinique.

5. Les médiations graphiques (documents)

L’approche du sujet repose aussi sur l’analyse de ses productions, ce que Lagache appelait les « techniques documentaires » : dessins, journaux intimes, écrits, voire documents scolaires. Ces productions ont en commun de n’être ni du langage oral, ni des comportements observables, mais des traces, souvent graphiques.

5.1. Le dessin

Le dessin est une activité créatrice qui débute tôt dans le développement. Il implique la motricité (graphisme), la représentation mentale, l’activité symbolique, l’image du corps, l’imaginaire et l’expression. L’utilisation du dessin ne se retrouve pas seulement dans l’approche de l’enfant où elle est fréquente, mais aussi chez l’adulte dans un but d’évaluation (notamment des apraxies) ou d’expression (en cas d’impossibilité d’exprimer certaines difficultés). De même certains tests reposent sur la production d’un dessin qui sera examiné à partir de critères précis (dessin de l’arbre par ex.).

Le dessin est une image qui suppose une créativité c’est-à-dire une représentation individuelle de la réalité et non pas une copie de celle-ci ; comme le rappelle Widlöcher « l’image que nous apporte le dessin n’a que peu de rapports formels avec la projection optique de l’objet réel sur notre rétine » (1975, p. 64). Le dessin est une création, une réalité en prise sur la subjectivité de l’auteur. En outre, il est un moyen d’expression qui peut apparaître comme un langage (« histoire sans paroles »), voire s’insérer dans la parole, l’enfant commentant sa production. Ainsi conçue, l’activité graphique est considérée selon trois angles : l’expression (le dessin permet de dire, de communiquer et peut être utilisé comme moyen thérapeutique ou comme aide à l’évocation des difficultés), le diagnostic (le dessin révèle certaines difficultés dans le développement comme dans la problématique), l’interprétation (les scènes représentées sont perçues en fonction du sujet et de sa situation comme révélatrices de ses conflits et de leurs modes de résolution).

Un dessin ne s’interprète pas directement, il n’y a pas de correspondance étroite entre ce que dessine l’enfant et une signification précise. Widlöcher souligne qu’« il faudra prendre le dessin pour ce qu’il est, une image, et rien qu’une image, mais en même temps savoir que cette image est un mode d’écriture complexe dont seule l’analyse rigoureuse nous livrera l’étendue de son pouvoir de signification ». L’interprétation d’un dessin est fonction de trois catégories : la valeur expressive du graphisme, la valeur narrative (récit sur et autour du dessin qui révèle la problématique imaginaire de l’enfant), la valeur projective. Surtout, il s’interprète dans le cadre d’une relation, à partir de la place qu’il y occupe et en fonction des commentaires de l’enfant. C’est sa valeur narrative qui lui confère toute son importance et permet de repérer les phénomènes projectifs. : le dessin apparaît comme un « inducteur de la parole ». La valeur projective désigne la manière dont il fonctionne : extériorisation de dimensions latentes ou localisation dans le dessin de ce que l’enfant ne peut représenter et/ou assumer. Certains psychologues, se fondant sur les travaux de Dolto, voient dans le dessin – comme dans le modelage – un lieu privilégié de projection de l’image du corps et, ce, quel que soit le thème (maison, bateau, auto…). La manière dont s’organise l’espace graphique est le symbole de l’image du corps et exprime les composantes archaïques du psychisme.

Le dessin est parfois utilisé dans la consultation comme un élément d’évaluation ou de diagnostic. Deux techniques sont employées : celles qui permettent d’examiner le développement ou les capacités cognitives et celles qui se rapprochent des méthodes projectives. Les premières sont des tests classiques (matériel standardisé validé) permettant d’analyser des capacités graphiques et/ou le niveau de représentation de soi ou des autres. Le test du « dessin du Bonhomme » (Goodenough) permet de juger de la construction de l’image humaine. De même, le dessin d’un cube – chez l’adolescent et l’adulte – permet de rechercher l’existence d’une apraxie constructive. Mais certaines épreuves comme le « dessin de famille » utilisent plus directement la représentation que le sujet se fait d’une situation et font appel à l’imaginaire. Le dessin n’est pas simplement celui des membres de la famille mais aussi de la manière dont il les imagine au moment où il les dessine.

Le dessin interactif (le squiggle) est utilisé lorsqu’il est difficile à un enfant de dessiner spontanément ou d’établir une relation avec le psychologue. D. W. Winnicott (1971) a imaginé une méthode, appelée le « jeu du squiggle », qui permet un échange par le dessin et qui, en certaines occasions favorables, rend possible une consultation thérapeutique. Il s’agit d’une rencontre autour du dessin, chacun complétant à tour de rôle le dessin de l’autre. Celui du psychologue est inducteur de pensées chez l’enfant et ne peut être tenu pour neutre ; l’interprétation doit en tenir compte. Winnicott, estime que le squiggle est une technique banale qui ne saurait fournir à elle seule la clef de la consultation thérapeutique – elle est un simple moyen. Mais il précise que « on peut effectivement, en partant des dessins de l’enfant et de nos dessins à tous deux, trouver le moyen de faire naître le cas à la vie. C’est presque comme si, par les dessins, l’enfant cheminait à mon côté et, jusqu’à un certain point, participait de la description du cas » (Winnicott 1971, p. 6). Cette approche stimulante nécessite une disponibilité et une finesse cliniques liées à l’expérience du clinicien.

Winnicott rapporte le cas de Iiro, un enfant de 9 ans, qui parlait que le finnois, langue inconnue de Winnicott ; la consultation s’est déroulée presque exclusivement à partir de squiggles. L’enfant présentait un trouble somatique congénital (malformation caractérisée par la soudure de plusieurs doigts) qui avait nécessité plusieurs opérations chirurgicales. Au moment de la consultation, il devait encore en subir une et présentait des symptômes anxieux, mais il ne pouvait exprimer sa souffrance et son inquiétude. À partir d’une forme vague dessinée par Winnicott et que Iiro a interprétée comme une « patte de canard », il en vint petit à petit, dans les dessins, à représenter graphiquement – sans d’abord s’en rendre compte – son handicap (pieds et mains « palmés »), puis à la fin de la consultation à une réaffirmation de l’amour qu’il se portait à lui-même (dessin d’un canard connoté positivement) et du besoin qu’il avait d’être aimé tel qu’il était (avec son handicap). Les dessins précèdent sa prise de conscience de ses difficultés, l’expression et la reconnaissance de celles-ci entraînent un mieux-être.

5.2. Le modelage

Parmi les modalités utilisées, surtout avec les enfants, le modelage, dispositif comparable au dessin ou à la peinture implique, un contact corporel différent. Il permet de créer un espace à structurer. L’utilisation de la pâte peut être figurative (tentative de représenter quelque chose de précis) ou libre (le patient fait jouer à des morceaux modelés un rôle dans un scénario de son invention). Pour certains, le modelage représente une excellente médiation thérapeutique avec les enfants ou les patients psychotiques. G. Pankow (1914-1998), notamment, estime que le processus de modelage aide le malade à symboliser et à structurer les relations objectales.

6. L’étude de cas

La notion d’« étude de cas » est au centre de la méthode clinique à tel point que certains réfutent le terme « clinique » pour toute approche qui ne se référerait pas à elle.

6.1. Origines médicales

Elle provient de la médecine qui s’est d’abord consacrée à la production de collections de cas (cf. la Naissance de la clinique de Foucault). La psychiatrie, depuis le XIXe siècle (Pinel, Esquirol, Leuret, Falret, Charcot, Binswanger, Minkowski…), fourmille de cas, présentés comme rares ou typiques d’une pathologie. Le terme « cas » n’est pas dénué d’ambiguïté puisque, d’une part, il vise à éclairer la singularité d’un problème mais, d’autre part, il transforme et réduit le sujet en porteur d’une maladie, comme dans l’expression « faire de quelqu’un un cas » (l’isoler et le réifier).

En psychologie clinique, elle se dégage des aspects désubjectivants de la position médicale. L’« étude de cas » tente de reconnaître le sujet, de restituer sa singularité, et non de le réduire à la pathologie qu’il présente. En ce sens, elle est plus une méthode générale de réflexion sur le sujet psychologique qu’une technique comparable à l’entretien ou au dessin. Elle représente une exigence dans le regroupement des informations fournies par les techniques employées et par leur intégration. Dans la pratique, le recueil des éléments et leur interprétation s’opèrent en référence à l’histoire singulière de l’individu. Dans le domaine de la recherche ou de la théorie, « l’étude de cas » est un des moyens de constitution et de validation des hypothèses et des interprétations.

6.2. La pratique de l’étude de cas

Traditionnellement, elle vise « non seulement à donner une description d’une personne, de sa situation et de ses problèmes, mais elle cherche aussi à en éclairer l’origine et le développement, l’anamnèse ayant pour objet de repérer les causes et la genèse de ces problèmes » (Huber 1993). Mais à cette conception pragmatique qui met en avant la recherche holistique des éléments en s’intéressant plus à l’individu qu’au symptôme, d’autres auteurs préfèrent des définitions plus larges. Ainsi C. Revault d’Allonnes (1989) insiste sur la notion d’« histoire de vie » : « l’étude de cas vise à dégager la logique d’une histoire de vie singulière aux prises avec des situations complexes nécessitant des lectures à différents niveaux, et mettant en œuvre des outils conceptuels adaptés. De ce fait, elle n’est plus essentiellement référée à l’anamnèse et au diagnostic, et se dégage des contraintes d’une psychologie médicale, tout en restant clinique et psychopathologique » (p. 69). Les deux orientations sont proches, l’une vise à intégrer les données en les référant à l’individu et en évitant de le morceler, l’autre tente de restituer la singularité intérieure en refusant l’objectivation. Ces deux positions ne sont pas opposées, mais correspondent à des temps ou des objectifs différents : la première est évaluative alors que la seconde s’inscrit dans une conception thérapeutique ou dans une démarche d’illustration (cf. aussi Doron 2001).

L’étude de cas est une forme de recueil et d’intégration des données supposant que dans l’approche d’un problème l’on se fixe comme objectif de comprendre une personne et non pas seulement le problème ou le symptôme. Mais elle est aussi une construction du clinicien qui répond à certains principes. Elle se fonde sur plusieurs ordres de données : entretien, observation, informations anamnéstiques… Ces données sont articulées dans un projet permettant de rendre compte de l’ensemble des phénomènes, de les nommer et de produire des hypothèses sur la genèse, la fonction et les conséquences du problème posé, sur la place qu’il occupe dans l’histoire du sujet et sur le sens qu’il lui donne. La perspective sera différente selon que l’on s’inscrit dans la logique de l’évaluation ou du diagnostic, dans celle de la thérapie, ou dans celle de la démonstration théorique et de la recherche.

6.3. Apports et limites de l’étude de cas

L’intérêt de l’étude de cas est indiscutable. La critique porte cependant sur la fiabilité des informations fournies par le patient et sur la méthode de reconstruction du cas. Puisque toute étude de cas tend à opérer une réduction du matériel et à fournir des interprétations ou des hypothèses, la pertinence des reconstructions peut être discutée : l’exemple des interprétations successives, et parfois contradictoires, des mêmes histoires (cf. l’Homme aux Loups par exemple) pousse les cliniciens à expliciter leurs démarches et à les confronter. Une autre critique porte sur le risque de réduction du problème posé à la seule relation et à la seule référence au sujet. Des cliniciens préoccupés d’efficacité dans le diagnostic, dans l’indication et la réalisation des thérapies se démarquent d’une conception trop « subjectiviste ». Ils lui reprochent de privilégier la construction abstraite d’un sujet à partir de catégories générales (le désir, le conflit, l’inconscient, la pulsion…) au détriment de l’étude du trouble et des possibilités de changement. Mais, ce faisant, ils annulent parfois la dimension singulière au profit d’une position quasi médicale fermée à l’écoute du sujet. La dernière critique s’appuie sur les travaux de Foucault et s’interroge sur la procédure « d’individualisation » (pouvoir de normalisation) qui réduit le sujet à sa propre individualité et l’enferme dans les traits, les mesures, les écarts à la norme. Cette critique invite à analyser, notamment en institution, la fonction que remplit le psychologue et le rôle « confortable » (pour l’institution) de l’attribution à un sujet (enfant, malade, déviant…) de la responsabilité d’un problème dont il n’est peut-être que le symptôme institutionnel ou social.

Dans la production des connaissances scientifiques, l’étude de cas fait l’objet d’interrogations. On lui accorde d’être au plus près de la réalité concrète, d’être souple, de laisser place au contact affectif, et de permettre l’émergence de relations entre les faits, les événements passés et présents et les positions actuelles du patient. Elle permet de fournir des hypothèses, d’en montrer la pertinence, la validité et la cohérence et d’en infirmer certaines.

Toutefois, les critiques sont nombreuses. Le « cas unique » est connu dans le domaine scientifique où l’on admet sa pertinence lorsqu’il vient contredire une loi générale, lorsqu’il apparaît comme général (il suffit d’un seul corps pour étudier l’anatomie !) ou quand il s’agit de cas rares mettant en évidence un phénomène inhabituel, mais le recours au cas unique doit faire l’objet d’une méthodologie rigoureuse (cf. Widlöcher 1990b). Les principaux reproches concernent la fiabilité des informations (mémoire sélective du patient et du psychologue, confusion entre observation et interprétation), les difficultés à répéter les observations et à produire une généralisation, les limites dans la confirmation des relations de causalité postulées. De quoi les cas est-il significatif ?

6.4. Conclusions

Sans doute faut-il distinguer ce qui, en tant que méthode, est spécifiquement clinique et ce qui est utilisé en clinique, tout comme il faut distinguer le projet d’une clinique du singulier et la réalité de la pratique des psychologues. Si la méthode clinique se centre sur l’individu dans sa singularité, la pratique clinique n’exclut nullement des procédures d’objectivation des faits, de standardisation des observations ou de quantification. De même, la recherche clinique, la production de connaissances peuvent-elles s’entourer de critères objectifs et employer des méthodes comparatives rigoureuses. Si la référence à l’individu demeure une exigence (à condition d’avoir pris quelques précautions épistémologiques et méthodologiques pour la validation), on voit les limites de ce que serait une méthode exclusivement centrée sur cette référence et excluant toutes les autres approches. D’une part, elle se situerait hors de toute possibilité de nomination des difficultés, de propositions thérapeutiques. D’autre part, elle risquerait fort de ne produire qu’une théorie de l’individuel ou, plus probablement, de référer ses observations uniquement à une théorie du sujet. Mais, à l’opposé, confondre clinique psychologique et clinique médicale serait une faute plus lourde encore, puisqu’elle ignorerait la subjectivité de l’individu et sa singularité pour le réduire à une norme dont on peut se demander ce qui la fonde (cf. Canguilhem, Foucault), voire lui appliquerait des protocoles standardisés sans égard pour sa demande et son désir.

3

Pratiques de la psychologie clinique

Spécialité théorique et activité pratique, la psychologie clinique comporte au moins trois ordres de tâches : scientifiques, techniques et pratiques. Les premières concernent la constitution d’un savoir, la formulation de lois et d’explications, les secondes ont trait à la production de méthodes spécifiques pertinentes (de recherche, de diagnostic, de thérapeutique…), les dernières consistent en l’application du savoir à une situation concrète. Le domaine de la psychologie clinique comporte une particularité puisqu’elle est avant tout une activité pratique intervenant avec ses méthodes sur un domaine circonscrit par la demande sociale et par celles d’autres disciplines (psychiatrie, éducation…).

Deux opérations sont donc essentielles : celle qui va de l’expérience clinique à la production d’un savoir et celle qui correspond à l’application pratique d’un savoir général. Le corpus théorique de la psychologie clinique est constitué par des connaissances sur des objets particuliers (névrose, handicap, conflit…) et par des modèles théoriques généraux (psychanalyse, cognitivisme, phénoménologie, systémique…) qui permettent l’interprétation des phénomènes. Toutefois, en tant que discours scientifique, la psychologie clinique utilise des modèles théoriques qu’elle ne produit pas elle-même.

1. Domaines, objets et lieux

Le champ théorique originaire de la psychologie clinique a été constitué du domaine de la psychopathologie générale (les aspects psychologiques des maladies psychiatriques) et étendu aux manifestations psychologiques des différentes formes de souffrance. Ce domaine historique d’intervention et de connaissance est celui des troubles mentaux : névroses, psychoses, états-limites, perversions, états dépressifs, états anxieux, traumatismes psychologiques, troubles du comportement (alimentaire, social, sexuel, addictif…), les troubles de l’identité, les troubles de la personnalité, les difficultés de l’enfant (motrices, apprentissage, retard mental, troubles du développement comme l’autisme), les troubles de l’adolescence, les violences, les troubles impulsifs… Mais l’extension de la notion de souffrance (pathologie) a contribué à l’étude, l’aide, des patients marqués par les multiples drames de l’existence : deuils, accidents, victimes de violence, maladies somatiques, drames sociaux de la précarité et de l’économie…

Ces objets traditionnels ont été complétés par ceux appartenant aux situations d’interaction et d’implication sans qu’il y ait de référence à la pathologie : psychologie de l’éducation, de l’enfant et de l’adolescent par exemple. La psychologie clinique pourrait ainsi être productrice de connaissances et de pratiques, concernant des phénomènes appartenant au registre de la « normalité » (développement, processus de changement et de réalisation…). Mais elle n’a pas le monopole de certains objets : la pathologie mentale, par exemple, suscite aussi une réflexion psychiatrique, psychanalytique, neurobiologique, sociétale…

1.1. La pathologie, les troubles et les difficultés

Le noyau historique est constitué par les formes de la souffrance psychique : « pathologie mentale », « troubles du comportement », « personnalité pathologique »… qui correspondent à une partie du champ de la psychopathologie.

a) La pathologie mentale : définition et description

La souffrance psychique est multiple, elle peut être transitoire ou constante, entraîner de sévères limitations de l’existence et des rapports interpersonnels, rester discrète, réactionnelle, ou chronique… La psychiatrie, la psychopathologie et la psychologie clinique ont, pour rendre compte de cette diversité, tenté de décrire des formes typiques (nommés maladies, troubles, syndromes, structures, processus… selon les champs théoriques et les disciplines) reconnaissables à partir d’éléments et dont les causes (étiologie) peuvent être étudiées, ainsi que la constitution (pathogénie), la fonction et le sens. La théorie et la pratique de la psychologie clinique connaissent l’histoire, les principes et les limites de classifications (nosographie) permettant l’information, la communication scientifique et clinique mais aussi le diagnostic et la prédiction (pronostic). En psychologie clinique, l’utilisation des classifications est pondérée par l’exigence de ne pas réduire le sujet à un nom (« étiquette ») et de comprendre ses particularités. La psychiatrie raisonne en termes de maladie (entité par la stabilité d’un groupe de signes et se distinguant radicalement d’une autre) et de troubles (terme du DSM : ensemble de signes comportementaux ou psychologiques cliniquement significatif associé à une détresse (souffrance), ou à un handicap, ou à un risque élevé de décès, de souffrance, de handicap ou de perte importante de liberté). Mais nous nous intéressons aux mécanismes psychologiques caractérisant telle entité (par exemple les modalités d’expression des schizophrènes) et, dans la pratique, les particularités de tel ou tel patient.

La psychologie clinique suppose bien la connaissance des classifications (nosologie), mais ses constructions théoriques s’intéressent surtout aux mécanismes psychologiques des troubles et au sujet qui en est victime. Naturellement le terme « maladie » donne lieu, pour les psychologues, à de nombreuses interrogations. Une maladie est autant une expérience subjective de malaise, d’atteinte et de limitation, qu’une modification de la personne, du corps, et un rôle social comportant des droits et des devoirs. En médecine, l’idée de maladie comporte une conception plus précise : elle a son origine dans une cause ou un ensemble de causes biologiques univoques et se reconnaît à un faisceau de signes.

Le symptôme est ce dont se plaint le patient, en ses propres termes, c’est l’objet concret de sa demande. Le signe est un élément de la réalité que reconnaît le praticien auquel il donne un sens précis (ex : la dissociation est un signe de schizophrénie, mais ce terme n’a de sens que pour l’observateur qui sait qu’elle est caractéristique de la schizophrénie). Le praticien doit savoir reconnaître – rechercher et faire apparaître – les signes de la maladie dans les situations concrètes. La sémiologie – ou séméiologie – est l’ensemble des signes permettant de reconnaître, de décrire une maladie ou un état (ex : « je dors mal » est un symptôme, il sera nommé « insomnie » ou « trouble du sommeil », il peut être le signe d’un état anxieux ou d’un état dépressif) ; le travail sémiologique consiste à repérer ce signe et à rechercher les autres signes qui lui sont associés dans le tableau d’un trouble (insomnie de début ou de fin de nuit ? cauchemars ?, est-elle accompagnée de pessimisme, de ralentissement, d’anxiété ?). À l’exception de rares situations, un signe isolé n’a aucune valeur diagnostique, il n’a d’importance qu’associé à d’autres signes en un tableau (ensemble de signes typiques d’un trouble).

Mais la psychologie clinique, tout en gardant souvent la terminologie psychiatrique (névrose, psychose, troubles du comportement…), s’intéresse surtout aux organisations, aux structures, aux processus, aux mécanismes de défense, catégories qui rétablissent l’idée d’une dynamique des processus psychiques. En posant la question de la structure ou des mécanismes de défense, elle se situe dans le registre psychologique de la maladie quelle que soit son origine et non dans le registre médical.

La « structure » (qui peut être spécifiée en « hystérique », « obsessionnelle », « psychotique », « perverse »…) désigne l’organisation fondamentale des processus psychiques qui peuvent s’actualiser (ou non) dans l’apparition de symptômes. Son intérêt est de dépasser le niveau du « visible », des « faits », pour cerner ce qui les détermine ou ce qui leur donne sens. Ainsi, les mêmes signes, les mêmes symptômes, pourront posséder une valeur différente selon la structure dans laquelle ils prennent place. La notion de structure présente toutefois une difficulté dans la mesure où son aspect inconscient, invisible, fait qu’elle doit être inférée à partir des discours du sujet.

Les mécanismes de défense sont des opérations psychiques qui réduisent, suppriment, toute modification susceptible de mettre en danger l’intégrité de l’individu, dont, notamment, l’angoisse. Leur étude peut être effectuée à partir de l’entretien et/ou de tests projectifs. Les plus « connus » sont le déni, la projection, l’isolation, l’annulation rétroactive, l’identification projective, la régression… Certains se retrouvent préférentiellement dans certaines entités (refoulement et névroses, rejet et psychoses…).

b) Les classifications

Elles sont nombreuses, et si aucune n’est vraiment satisfaisante, il est difficile de ne pas y avoir recours. Certaines reposent sur l’existence d’un faisceau de signes, mais d’autres sur les mécanismes internes (intrapsychiques). Le consensus n’est pas toujours retrouvé dans la clinique lorsqu’il s’agit de l’analyse des processus et des positions subjectives, difficulté qui tient à ce que : « depuis toujours, deux modèles différents ont été utilisés plus ou moins simultanément dans l’établissement des classifications des maladies mentales. Le premier modèle repose sur la description des symptômes, alors que le deuxième fait appel à la notion de maladie. Le recours aux deux modèles à la fois a ainsi conduit à des classifications mélangeant… une nomenclature syndromique et une nosologie étiologique » (Pull & coll. 1976).

Le DSM-5 est une classification syndromique, les classifications psychanalytiques sont étiologiques. Classiquement, on adoptait en France une classification qui, bien que syndromique, supposait une continuité, pour certaines entités comme les névroses (hystérie, névrose obsessionnelle, névrose phobique) et les psychoses (schizophrénie, délires chroniques) entre la sémiologie et les processus psychopathologiques. À chaque maladie était attribuée une interprétation psychopathologique spécifique.

Pour éviter les difficultés liées aux contradictions entre les classifications, l’Organisation Mondiale de la Santé (avec la Classification Internationale des Maladies : CIM-10), l’American Psychiatric Association (l’APA) ont forgé des classifications purement syndromiques. Le Diagnostic Statistical Manual III réalisé par l’APA propose en 1980 une classification multi-axiale dans laquelle la pathologie était définie selon 5 axes : Axe 1 : Troubles psychiques, Axe 2 : Troubles de la personnalité, Axe 3 : Maladie organique, Axe 4 : Sévérité des facteurs de stress psychosociaux, Axe 5 : Niveau d’adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l’année écoulée. Il fournit à la fois des critères d’inclusion et des critères d’exclusion ainsi que des arbres diagnostiques. Il se veut « a-théorique » et descriptif, correspondant à un consensus entre psychiatres, il est donc revu régulièrement. Son intérêt pour la recherche (standardisation) et les aspects économiques de la psychiatrie, a été reconnu mais aussi ses nombreuses limites. Son aspect « catalogue » ne répond pas à l’expérience clinique et invalide toute analyse psychopathologique et la recherche du sens. En outre, l’introduction de certains troubles et/ou leur contenu a fait l’objet d’interrogations sur la présence, les regroupements de certains comportements ou le rôle de l’industrie du médicament (création de troubles répondant à un médicament existant mais peu utilisé). Le DSM-5 (2013), version actuellement utilisée, a supprimé le système multiaxial mais a étendu massivement le champ des troubles, ce qui a occasionné des très fortes critiques, le reproche principal étant de considérer comme appartenant aux maladies psychiatriques et justiciables d’un traitement, des phénomènes courants.

Si la psychologie clinique doit connaître, critiquer, et parfois utiliser ces classifications syndromiques, ce sont surtout les outils psychopathologiques qui l’intéressent ; il s’agit souvent de classifications qui se réfèrent à la psychanalyse. Elles ne reposent pas sur des signes extérieurs mais sur l’origine (œdipienne dans les névroses vs non œdipienne), les mécanismes de défense, la structure (névrotique vs psychotique vs perverse), le type de relation d’objet (fusionnelle vs anaclitique vs génitale), le mécanisme fondateur (refoulement vs déni vs projection ou identification projective ou forclusion ou rejet)… Le projet de ces nosologies est de rompre avec l’attitude descriptive, atomisante, pour soutenir une position interprétative. Les entités impliquent une organisation spécifique qui permet d’interpréter les manifestations pathologiques, de leur donner un sens et de guider la thérapie.

Les conceptions de Bergeret opposent ainsi trois groupes en fonction du type d’angoisse, du type de relation d’objet et des mécanismes de défense. Il place entre névrose (angoisse de castration, relation d’objet génitale et refoulement) et psychose (angoisse de morcellement, relation d’objet fusionnelle, déni, dédoublement du moi) le groupe des « états-limites » (angoisse de perte d’objet, relation anaclitique, dédoublement des imagos, forclusion) qui permet de rendre compte de certains états dépressifs, de troubles du caractère ou du comportement.

On pourrait trop vite imaginer qu’il y a complémentarité entre les classifications syndromiques et étiologiques. Mais, bien qu’employant parfois les mêmes termes, les classifications syndromiques (qui sont des taxinomies) et les classifications étiologiques (qui sont des typologies) ne parlent pas de la même chose ; l’image que la psychanalyse donne de la schizophrénie ne correspond pas à la définition que forge le DSM-5, par exemple. La question est celle du rapport entre le signe et la structure ; même s’il peut exister une continuité, elle n’est pas systématique.

c) Les principes étiologiques

Décrire, regrouper des entités et spécifier leurs formes cliniques n’est pas un but en soi, mais répond à plusieurs finalités : se représenter les difficultés d’un patient, prévoir certaines éventualités, communiquer entre praticiens, réaliser une indication thérapeutique, mais aussi produire une connaissance théorique (cause, mécanismes, évolution…) sur un trouble. Le problème est d’autant plus important que règne dans le champ de la maladie mentale une opposition entre les tenants d’un organicisme renouvelé par la psychiatrie biologique, les neurosciences, et les tenants d’une psychogenèse qui s’appuie notamment sur la psychanalyse.

La recherche des conditions qui provoquent un trouble psychique est, en psychologie clinique, rendue difficile car le champ de la pathologie articule des modèles de causalité parfois simplistes confondant les niveaux d’expérience et d’intervention. Un trouble est un phénomène complexe qui produit des effets repérables à différents niveaux : somatiques, comportementaux, cognitifs, affectifs, subjectifs, discursifs… Aussi quelle que puisse être l’origine première du trouble, l’existence et la combinaison des différents facteurs peuvent impliquer une analyse psychologique de certains phénomènes. L’analyse ne dépend pas de la cause du trouble mais bien de la réaction du sujet (effets des troubles organiques par exemple), de son vécu, de son discours, ou la détermination psychologique de certains phénomènes (névrose par ex.). Si la psychologie clinique est l’étude du rapport du sujet à sa situation, des processus psychologiques impliqués dans les troubles et des déterminants psychologiques, elle peut s’intéresser à la souffrance en dehors de toute référence à l’étiologie.

1.2. Nouveaux domaines

L’évolution de la pathologie, de la demande sociale, et des intérêts de la psychologie a entraîné la naissance de nouveaux objets tant théoriques que pratiques. Ils peuvent être définis en fonction des thèmes (aide aux mourants, handicap, marginalité…), mais aussi des lieux d’intervention (crèche, hôpital général, prison…), voire par des moments du développement (nourrisson, adolescent, sujet âgé…). Dans un souci didactique, nous regroupons ces nouveaux domaines en trois rubriques : la santé, le développement et l’éducation, la société. Certains peuvent appartenir à plusieurs rubriques et l’on doit distinguer ce qui correspond aux lieux professionnels d’intervention et les objets théoriques actuellement porteurs de recherches et de connaissances.

a) La maladie, le corps

Une grande partie de ce domaine correspondait à celui de la psychiatrie, mais depuis plusieurs années les psychologues cliniciens n’interviennent plus seulement dans les services de psychiatrie où ils réalisent des bilans, des psychothérapies et des interventions institutionnelles. Ils travaillent aussi en médecine somatique auprès de malades atteints de troubles organiques ou porteurs de handicaps, de leur famille, du personnel soignant. Les derniers ouvrages de psychologie clinique (Schauder 2004, Ionescu 2008) laissent ainsi de côté l’univers psychiatrique pour se consacrer aux autres thèmes : gérontologie, cancérologie, hôpital général, soins palliatifs, addictologie, maternité, services d’urgence, de réanimation, d’IVG, de fécondation artificielle, de traumatologie, de pédiatrie, d’algologie (douleurs) et les différents services médicaux (pneumologie, cardiologie, chirurgie…).

• Les malades, les familles et les soignants

La psychologie clinique s’intéresse aux patients atteints d’un trouble organique dont le cours, les conséquences, le traitement sont sources de difficultés pour eux et leur entourage : malades atteints du SIDA, malades bénéficiant d’une thérapeutique de suppléance (dialyse, oxygénothérapie, pacemaker, prothèses…), les greffés, ceux présentant des douleurs importantes (brûlés, « douloureux chroniques », fibromyalgie…), ceux atteints d’un cancer (effets du diagnostic, du traitement, des mutilations chirurgicales…), ceux dont les troubles peuvent être réactivés par des difficultés psychologiques, ceux soumis à des traitements de longue durée nécessitant une observance stricte (diabète insulinodépendant…), les malades dont le trouble entraîne des restrictions de la qualité de vie (sclérose en plaques, myopathie…) et/ou dont le pronostic vital est réservé… La technicité, notamment dans le domaine de la procréation (FIV), de la génétique, de la réanimation, de la chirurgie, implique aussi des interventions des psychologues ; certains actes chirurgicaux (chirurgie esthétique, de l’obésité, changement de sexe…) respectent un protocole où le psychologue a sa place. Enfin, le domaine du grand âge et de ses conséquences (troubles cognitifs, limitations motrices, pathologies démentielles, soins palliatifs…) mobilise aussi les psychologues.

Les interventions peuvent porter sur le sujet lui-même, sur son entourage familial, lui aussi atteint par les contraintes de la maladie, et sur les soignants (médecins, infirmières, autres paramédicaux…) qui, confrontés à des situations dramatiques, ont besoin de lieux où ils peuvent parler et où leurs attitudes, leurs représentations, peuvent être discutées. Pour les malades, l’intervention peut porter sur la manière dont ils « vivent » la maladie et le traitement, sur les transformations des représentations et de l’économie psychique que provoquent la maladie et l’institution médicale. Nous nous intéressons aux rapports que le patient entretient avec sa condition de malade, à la manière dont il participe à l’apparition, au maintien, ou à l’aggravation de celle-ci. Certes, l’origine de la maladie somatique est biologique, mais notre rôle est de restituer les dimensions psychologique, culturelle et sociale dans la genèse ou l’évolution de la maladie. La science n’a pas le monopole des théories explicatives : les malades édifient aussi, en rapport avec des conceptions culturelles, des théories (« maladie-du-malade ») qui rendent compte de l’intériorité corporelle, des relations entre les organes, des ressentis et des causes (événementielles, magiques, traumatiques, psychologiques, biologiques…) de la souffrance.

Un exemple : les soins palliatifs

Cette pratique a acquis une grande importance ces dernières années. Dans les équipes de soins palliatifs, la proximité de la mort, les éléments du « travail du trépas », la présence de la douleur, la maladie elle-même, entraînent des phénomènes de clivage, de culpabilité, de régression, de déliaison, de déni de la perte, des fantasmes de réparation… tant chez les patients que dans l’entourage familial ou soignant, psychologues inclus. L’intervention du psychologue concerne d’abord les patients (évaluation de la douleur, de la souffrance subjective, de la symptomatologie psychique, fonction d’accueil et d’écoute de la souffrance, de création, maintien des liens, accompagnement et facilitation des processus spontanés associés à la mort : désinvestissement objectal, surinvestissement d’une personne proche, travail de deuil des objets, des attributs et de soi).

La pratique concerne aussi les familles : soutien, préparation aux échéances probables mais non datables (décès), expression des émotions, accompagnement du travail de deuil… Enfin, ses interventions auprès des soignants visent à faciliter et recueillir l’expression de la souffrance des soignants (confrontation à la mort, paradoxe du rôle, identification au malade et à sa famille, conditions extrêmes de travail…), à les aider à comprendre et aménager leurs défenses ; l’écoute des équipes (groupes de paroles), la mise en place de situations facilitant la prise de conscience et l’expression, sont des moyens qu’il utilise.

• La psychologie de la santé

Cette discipline récente (1985) est distincte de la psychologie clinique, par ses modèles théoriques et ses méthodes. Elle a pour objet l’étude des facteurs et des processus psychologiques jouant un rôle dans la survenue, l’évolution, des maladies somatiques (pathogenèse multifactorielle des maladies). Elle contribue en outre à promouvoir des comportements et des modes de vie plus sains, la prévention et le traitement des maladies ainsi que l’amélioration de la prise en charge. Ses travaux et interventions peuvent porter sur la prévention (avec des méthodes d’intervention et d’évaluation), les comportements à risques, les changements d’habitudes de vie, les stratégies de coping (ajustement), les systèmes de croyances, les réactions à la maladie. Une partie de ses préoccupations correspond à celles de la psychologie clinique, notamment lorsqu’il s’agit d’interventions auprès de malades, de prise en charge, de soins. Mais une autre part, notamment l’épidémiologie (étude de la distribution des troubles et de leurs associations avec certains phénomènes sociaux, biologiques et psychologiques), les régulations psychobiologiques ou la psycho-immunologie (étude des rapports entre les phénomènes immunologiques et psychologiques), les modèles et pratiques qui, s’éloignent du sujet en répétant la démarche médicale, supposent des collaborations avec des spécialités scientifiques dont les méthodes et les conceptions de l’homme sont éloignées de celles de la psychologie clinique.

• La neuropsychologie

Elle étudie les relations entre le fonctionnement cérébral et les phénomènes psychologiques, normaux ou pathologiques et constitue une discipline autonome, mais une partie de ses activités pratiques et de ses objets théoriques est commune avec la psychologie clinique. Les troubles du langage (différents types d’aphasie, oubli du mot…), l’autisme, les agnosies, les apraxies, les troubles de la mémoire, les troubles moteurs, la perception de l’espace, la lecture, le calcul mental, les troubles de l’expression des émotions… sont des objets de la neuropsychologie qui intéressent aussi les cliniciens. Elle procède à des interventions cliniques et rééducatives auprès de patients cérébrolésés, ou atteints de démence, mais aussi sur des personnes souffrant d’une maladie mentale (schizophrénie) dans laquelle certains troubles (raisonnement, perception, langage…) nécessitent une étude neuropsychologique. Leur approche implique une perspective diagnostique et thérapeutique portant sur le symptôme, mais aussi une perception singulière du patient. Les théories de la neuropsychologie cognitive ne sont pas systématiquement antinomiques avec celles de la psychologie clinique. Pour les deux disciplines, il faut admettre qu’il existe des troubles (isolables, à décrire, faisant l’objet d’une thérapeutique ou d’une rééducation) qui atteignent des personnes (c’est-à-dire des sujets possédant une histoire, une vie psychique, des croyances, des investissements spécifiques) affrontés à certaines situations : l’aide psychologique se situe aux deux niveaux (symptôme et relation avec le symptôme).

b) Développement, éducation, rééducation

La psychologie clinique s’est beaucoup intéressée aux premiers mois de la vie, mais ses travaux sur le développement débordent le domaine de l’enfance et concernent tous les âges de la vie. Il ne s’agit pas seulement de la pathologie de ces périodes, mais aussi du développement normal perçu à partir de la méthode clinique et en référence aux aspects affectifs, émotionnels. Piaget, Wallon avaient montré le chemin.

Le domaine des interactions précoces est le plus connu. Si, désormais, le « bébé est une personne » (Brazelton), cette « découverte » ne s’est pas faite sans mal et sans opposition. Les cliniciens se sont particulièrement intéressés à la communication entre l’enfant et la mère et surtout à leurs échanges fantasmatiques, en ne limitant pas leurs travaux au bébé mais en les étendant vers l’enfant plus âgé. L’intérêt pour les moyens d’expression et de communication a eu pour conséquence l’introduction de psychologues dans des maternités, des services de pédiatrie ou dans des crèches, et dans les Services de Protection Maternelle et Infantile. Leurs actions ne se limitent pas à la pathologie mais concernent tous les enfants (et leurs familles).

Les différents âges de la vie et leurs difficultés font aussi l’objet de réflexions. L’adolescence, les contraintes de l’âge adulte, la « crise du milieu de la vie », l’approche de la sénescence, la vieillesse, le grand âge sont des problèmes spécifiques auxquels s’attachent la psychologie clinique, en tant que discipline, et les psychologues cliniciens en tant qu’acteurs. Ces moments possèdent leurs pathologies propres (passages à l’acte et manifestations psychotiques de l’adolescence, manifestations anxieuses ou dépressives inhérentes aux événements de la vie adulte, troubles cognitifs et affectifs de la sénescence…), mais l’intérêt se porte aussi sur le développement normal.

La psychologie clinique intervient dans l’éducation, au sens large, c’est-à-dire au-delà même de l’École dans laquelle les Psychologues Scolaires et les Conseillers d’Orientation Psychologues peuvent aussi avoir des compétences de psychologue clinicien. Les situations d’éducation existent maintenant à tout âge et peuvent concerner un enseignement initial (transmission de connaissances), les sujets demandeurs d’une formation, et des personnes en difficultés sociales et personnelles (licenciement, chômage, précarité…). Certaines de ces situations font directement appel aux cliniciens puisqu’il s’agit de la transmission d’un savoir dont ils sont les promoteurs (techniques d’entretien, d’écoute, d’intervention…), mais d’autres les intègrent au titre d’une collaboration permettant d’affiner les procédures de transmissions, de s’adapter au public concerné, de connaître les raisons des limites et les échecs. Les psychologues cliniciens sont présents dans la transmission des informations médicales à des patients atteintes de troubles organiques, dans la formation au sens large du terme, et auprès des sujets en difficultés scolaires et/ou sociales.

c) La société et les institutions

Les institutions, leurs fonctionnements, et leurs conséquences sur les individus ou les groupes constituent un objet : analyse des institutions dans lesquelles exerce le psychologue ou bien à l’intérieur desquelles se trouvent les sujets auxquels il s’intéresse (hôpitaux, lieux d’éducation, de rééducation, de formation, de détention, d’accueil…). La « psychothérapie institutionnelle » a représenté un mouvement essentiel de réflexion sur la fonction soignante des institutions psychiatriques et une tentative de modification de leur fonctionnement, mais toute institution est productrice d’une forme de chronicité, sécrète sa propre pathologie chez les patients et le personnel (cf. les problèmes de la psychopathologie du travail, du burn-out et du harcèlement, Bilheran 2010). Les groupes (cf. Anzieu, Kaës…) font aussi l’objet d’intervention des cliniciens.

L’institution judiciaire et celles qui collaborent avec elle (Aide Éducative en Milieu Ouvert, PJJ) suscitent de nombreux problèmes dans l’approche tant des victimes que des prévenus, des détenus que des condamnés, des enfants et adolescents délinquants. L’expertise judiciaire implique un examen médico-psychologique auquel le psychologue peut participer ce qui, du fait des conséquences, nécessite une rigueur théorique, méthodologique et éthique sans faille. Par ailleurs, il y a dans les institutions pénitentiaires, notamment dans les SMPR (structures pénitentiaires accueillant les détenus malades), des psychologues qui exercent comme dans les hôpitaux, mais dans un cadre (prison) possédant ses propres contraintes et effets. Les victimes sont aussi l’objet d’interventions, d’évaluations et de thérapeutiques : les victimes d’agression, de violences, d’attentats, de sévices (y compris les victimes du terrorisme d’état réfugiées en France), leurs proches, les femmes, les enfants maltraités, représentent des situations très différentes sur lesquelles se penchent notre pratique et nos théories.

Les difficultés sociales entraînées par les crises économiques ont des retentissements individuels. Les populations victimes (en exclusion, précarité, dénuement) présentent souvent une souffrance psychologique et, parfois, une incapacité à faire face aux problèmes autrement que par des réactions d’abandon et d’autodestruction lente : il y a ainsi, parmi les chômeurs de longue durée, les « SDF », des sujets pour lesquels les aides sociales sont complétées par un soutien psychologique leur permettant de faire face à la situation dramatique et d’éviter les contre-attitudes qui les poussent dans la répétition des difficultés. En outre, la recherche d’emploi, la réintégration dans les réseaux sociaux, passé un temps de désinsertion, supposent des stratégies personnelles et la restauration d’automatismes et compétences, ce qui nécessite une aide.

Enfin, les transplantations culturelles et les phénomènes d’acculturation suscitent l’apparition de nouvelles pathologies et rendent, pour certains immigrants, inopérantes les techniques psychologiques communément employées. L’ethnopsychiatrie s’est d’abord intéressée à la représentation et au traitement de la maladie mentale dans d’autres cultures, mais elle s’oriente maintenant vers de nouvelles prises en charge adaptées aux patients transplantés (cf. les travaux de T. Nathan) dans une autre culture. Ces patients appartiennent à des cultures dans lesquelles existe un savoir empirique sur la folie, des pratiques soignantes, auxquels ils adhèrent ; confrontés à nos conceptions scientifiques et cliniques, leur malaise ne fait que croître, ce qui conduit à la mise en place de méthodes permettant de les restituer en tant que sujet dans un espace thérapeutique cohérent avec leur expérience. Ce type d’intervention, que ce soit dans un cadre psychiatrique ou dans celui de l’aide aux personnes en difficulté, est appelé à se développer du fait des migrations récentes et à venir.

Le domaine d’intervention de la psychologie clinique, activité pratique ou discipline théorique, comprend donc de multiples champs qui ne se limitent ni à l’approche des sujets atteints de troubles mentaux ni à la stricte référence à la dimension individuelle. Elle s’intéresse à des sujets, à des situations, qui impliquent qu’elle sorte d’un monolithisme théorique réducteur et qu’elle dialogue avec d’autres sous-disciplines de la psychologie, d’autres problématiques et d’autres sciences. Il serait impensable qu’elle se désintéresse des problèmes neuropsychologiques (cf. Sacks 1985), de ceux de l’éducation ou de la psychologie de la santé. Il n’y a pas incompatibilité entre la psychologie clinique et d’autres secteurs si l’on admet que, discipline empirique, elle ne saurait se référer à un paradigme unique et se limiter à la seule approche thérapeutique.

2. Le travail concret du psychologue clinicien

Selon les lieux, les patients, les conceptions du psychologue, ses activités peuvent varier autour de trois pôles : l’évaluation et le diagnostic, la pratique des thérapies ou des rééducations, le conseil et l’intervention institutionnelle. Il est rare qu’une même personne se consacre à tous ces pôles mais ils représentent les points fondamentaux du travail des psychologues cliniciens. Encore conviendrait-il d’y ajouter l’activité de recherche et de formation des autres psychologues, voire des professionnels avec lesquels il travaille.

2.1. L’évaluation et le diagnostic

Nous ne discuterons pas ici de la pertinence du terme diagnostic et de son usage en psychologie clinique : diagnostic signifie reconnaître un état et il existe des situations cliniques où il s’agit de « diagnostic » au sens strict. En psychologie clinique le diagnostic permet de décrire une personne et les problèmes qu’elle présente, de classer le problème, de définir sa forme spécifique ainsi que ce dont il se différencie (diagnostic différentiel), d’étudier le développement, l’origine et les mécanismes des troubles, de faire un pronostic et de poser une indication.

Mais, souvent, le terme de diagnostic est employé d’une manière plus large ; il ne s’agit pas seulement de reconnaître une maladie mais aussi les particularités de l’économie psychique d’un sujet. Le terme avait d’ailleurs été souvent avancé par Lagache qui considérait que le diagnostic était l’activité principale de la psychologie clinique. Il lui donnait un sens large en y voyant : « l’interprétation raisonnée de données particulières en fonction des relations générales dont se composent la science psychologique et la discipline qui correspond spécifiquement au domaine d’application en cause » (1949c, p. 298). Il devait répondre à deux conditions : ramener le cas individuel à des relations générales empruntées à son savoir théorique et adapter le jugement aux particularités du cas (1949a).

La notion d’« évaluation » a été proposée pour prendre distance avec la référence médicale et pour assurer une dimension plus extensive. Huber considère que le diagnostic est le « résultat final d’un processus complexe au cours duquel le psychologue clinicien cherche des informations sur une personne et les élabore en vue de cerner les problèmes de celle-ci et leurs causes, de décider s’il y a lieu d’intervenir et comment, et d’évaluer les interventions et leurs effets » (1993, p. 128). Il préfère parler « d’évaluation psychologique » pour souligner que l’opération ne se limite pas à utiliser une classification des pathologies et à y intégrer les troubles du sujet, mais vise « à décrire en plus toute la dynamique individuelle, le jeu des forces, faiblesses, déficits et fonctions adaptatives, qui déterminent ce comportement individuel et son évolution » (ibid., p. 129). Ce débat entre « diagnostic » et « évaluation » recoupe finalement l’opposition entre reconnaître un état déjà décrit (diagnostic) et analyser, donner de la valeur (« évaluation »).

Pour éviter les incertitudes, il faut réfléchir aux objets et aux niveaux du diagnostic et poser que le diagnostic clinique du psychologue ne s’intéresse pas seulement à la maladie du patient, pour autant qu’il en présente une. La notion de niveaux de diagnostic montre que celui-ci, en tant qu’opération intellectuelle de reconnaissance et de nomination d’un phénomène, nécessite le recueil de différents types d’informations (ce que permet le « bilan psychologique ») et leur traitement en fonction d’objectifs comme : le diagnostic du trouble, du type de personnalité, du raisonnement, l’évaluation des processus psychopathologiques, des compétences de l’entourage et des modes de communication… Si une étude de cas complète peut requérir tous ces niveaux, le clinicien se contente, selon sa mission, d’une partie de ceux-ci. Si en médecine, le diagnostic est celui de l’Avoir, d’un attribut (maladie ou syndrome ou trouble), en psychologie clinique la principale question est celle du sujet, de l’Être, l’attribut étant secondaire : il faut d’abord axer le diagnostic sur l’individu, ses difficultés et ses capacités, ce que ne fait pas la psychiatrie. Mais le psychologue a aussi compétence pour reconnaître un trouble formulé en termes de classifications extra-psychologiques : psychiatriques, neurologiques…

a) Procédure (idéale) de diagnostic

• Niveau sémiologique

La démarche du diagnostic au sens strict, c’est-à-dire fondé sur une analyse sémiologique, correspond à une acquisition d’informations (transformation de ce que dit le patient en signes), au regroupement des signes en un tableau cohérent et ordonné (tenant compte à la fois des signes présents et de ceux qui sont absents), à la recherche d’autres signes (dont ceux des troubles de personnalité) qui amènent une hypothèse concernant la maladie, à la discussion de cette hypothèse, à la formulation du diagnostic, à l’élimination des autres diagnostics possibles, à la recherche de la forme clinique. Ce type de diagnostic consiste en une reprise de tous les signes que l’on repère autant dans le discours, que dans la relation, voire d’informations extérieures. Cette analyse doit reprendre : la présentation du patient (âge, situation…), le motif de consultation, les antécédents personnels et familiaux, l’anamnèse, l’histoire des troubles (incluant les événements récents), la nature de l’épisode actuel (analyse sémiologique complète de l’épisode), la sémiologie des troubles de la personnalité, la sémiologie des mécanismes de défense (au sens psychiatrique), les éléments médicaux, et selon le moment où le bilan se situe, l’évolution. Cette analyse aboutit à un regroupement syndromique qui permettra la discussion du diagnostic (en termes de maladie). Elle suit les lois du diagnostic médical et procède à une recherche de signes et à une transformation (réduction) des symptômes en signes. Peuvent intervenir des tests, échelles d’évaluation, ou des questionnaires de personnalité.

Cette démarche diagnostique correspond cependant plutôt à l’activité du psychiatre qui, une fois la maladie et la forme clinique diagnostiquées, prescrit un traitement et, peut-être, des mesures institutionnelles. Mais, parfois, le psychologue est amené à réaliser cette activité soit de manière occasionnelle (patient rencontré en dehors de tout contexte médical), soit systématiquement pour certains sujets (présentant une débilité ou des troubles cognitifs), soit en complément d’une intervention psychiatrique. Même si la spécificité de l’action diagnostique du psychologue se situe à un autre niveau, il est impératif qu’il connaisse la démarche de ceux avec qui il travaille et qu’il puisse communiquer avec eux.

• Le « diagnostic » des processus : l’analyse clinique ou psychopathologique

Il correspond à une tentative de restituer la dynamique psychique d’un sujet, son type d’angoisse, ses défenses, ses investissements, ses modes de résolution des conflits, sa subjectivité et son histoire. Cette approche s’inscrit très clairement dans la perspective clinique que Lagache tentait de promouvoir. Elle peut se composer de plusieurs niveaux qui correspondent à des modes de lecture différents tenant à des références théoriques distinctes.

– Étude de « la dynamique des processus » (métapsychologie). En reprenant le schéma traditionnel, la démarche serait : étude du symptôme et de la demande, étude des mécanismes de défense, étude du type de relation d’objet, étude des formes et du type d’angoisse, étude des modes d’investissements libidinaux, étude de la nature du conflit (le Rorschach est, en complément de l’entretien, un outil essentiel), analyse de la relation avec l’interlocuteur.

– Analyse de l’histoire du sujet. Elle s’appuie d’abord sur le récit de la vie du sujet telle qu’il la raconte, en relevant des « faits saillants » (événements) et la manière dont il les interprète. À un premier niveau on reconstitue le passé, sa densité, son vécu, et l’on prête attention aux liens temporels établis dans la linéarité de l’histoire, liens établis par le sujet, et aussi par nous. Mais, à un second niveau, il s’agit d’une analyse synchronique puisque l’on s’intéresse à ce que dit le sujet au moment où il parle et à la manière dont il construit, avec nous, cette histoire. On sera aussi attentif aux répétitions de son histoire, ainsi qu’aux zones inabordables : le lien n’est plus simplement entre les événements mais entre les paroles, les symboles qu’elles agencent.

– Étude de la structure. Selon les paradigmes de référence, ce point peut se confondre avec l’analyse du fonctionnement d’un sujet (Bergeret) ou bien être totalement différent (de quel type d’invariants procède le discours du sujet ?). Définir la structure n’est pas suffisant, la question est celle de la singularité, c’est-à-dire des particularités de cette structure chez ce sujet. L’analyse de la structure s’appuie aussi sur le repérage des répétitions (dans le discours) et des « représentations électives » (certains propos, mots, signifiants, sont déterminants dans son histoire car ils rendent manifestes des éléments de la structure). Elle s’infère aussi à partir de la relation, du transfert, et de la place que le sujet donne à l’interlocuteur (cf. les travaux de Lacan).

– Interprétation clinique. Les éléments précédents doivent aboutir à une analyse clinique des positions du sujet. Elle représente la formulation d’une série d’hypothèses reposant sur sa singularité et non un placage de théories ou de modèles généraux.

Parler de diagnostic et d’évaluation, surtout quand on s’intéresse à la dynamique du sujet, c’est se référer à des théories permettant des hypothèses soit sur la pathologie présentée, soit sur la manière dont se constitue le sujet (subjectivation). Ce diagnostic opère à plusieurs niveaux, mais ne constitue pas forcément une réponse. Il faut distinguer le diagnostic qui permet de reconnaître, nommer la maladie et de prescrire un traitement conforme à une norme thérapeutique, et celui qui permet, en définissant une structure, une organisation, de poser des questions au discours, de faire des hypothèses fondées sur la théorie et de la clinique.

Guy, 18 ans, est amené par ses parents. Il serait devenu bizarre, parlant seul dans sa chambre, éclatant de rire sans savoir pourquoi. Son discours est incohérent, on peut y saisir des idées délirantes : « mon sexe a été mutilé, des micros enregistrent mes pensées, je suis surveillé par mes parents, mon corps est détruit et se décompose, on m’impose des pensées, on parle de moi la nuit mais personne n’entend rien. » D’après les parents, la plupart du temps Guy est apragmatique. Depuis plusieurs mois, il avait abandonné toute sortie, tout contact avec les autres car il pensait qu’ils voyaient ses transformations corporelles et s’en moquaient. Il faisait de fréquentes stations devant le miroir.

L’analyse sémiologique consiste à reprendre les signes principaux (soulignés ici) à les nommer et les regrouper en tableau pour aboutir au diagnostic probable de schizophrénie (forme paranoïde). On reconnaît la discordance (repli sur soi, bizarreries, détachement de la réalité), les idées délirantes de persécution (probable), de négation, d’influence et de transformation corporelle, les hallucinations et peut-être des éléments d’automatisme mental. L’approche psychopathologique clinique s’intéressera aux modalités concrètes du comportement (quel est le sens du repli sur soi ?) et du discours (quel rapport a-t-il avec son corps, pourquoi peut-on faire intrusion dans sa pensée, qu’exprime-t-il par la modification de son monde extérieur, quelle place occupent ces idées dans son histoire et ses relations avec ses parents, quels mécanismes les produisent, quelle place avons-nous dans son monde ?). L’analyse peut être plus économique en dégageant le type d’angoisse (le morcellement est perceptible), la relation d’objet (fusionnelle comme l’indique le rapport entre sa pensée et celle des autres), les mécanismes (identification projective, projection, déni de la réalité…). La demande de ce patient demeure actuellement insaisissable. On pourra préciser ces éléments à l’aide de techniques projectives, d’autres entretiens et, en fonction de son attente, on pourra lui proposer une thérapeutique qui complétera la prise en charge médicamenteuse réalisée par le psychiatre.

b) Le « bilan psychologique »

• Le bilan psychologique est le moyen de parvenir à un diagnostic

Pour aboutir à une évaluation, il faut une démarche de production, de recueil et de sélection des informations pertinentes. Les termes « bilan psychologique » ou « examen psychologique » comportent une connotation objectivante, statique, médicale, et désignent le constat qu’un psychologue peut faire à l’issue d’un protocole. Le bilan est l’ensemble des données recueillies et il peut être considéré de deux manières : batterie d’examens systématiques, sur le modèle médical, ou bien être adapté au problème posé par l’individu et il respecte alors la logique de l’étude de cas. Si l’on admet que la seconde manière est un travail clinique authentique, le bilan représente l’ensemble des techniques permettant la réalisation de l’étude de cas. Il doit donc rendre possible la (re)connaissance du sujet et de son problème à partir de l’interprétation de comportements, de discours, et permettre une analyse de la relation.

• La réalisation du bilan

Il possède ses contraintes et sa systématisation. Le recueil de certaines données paraît indispensable dans le cadre d’une institution soignante. Il en va différemment lorsque le sujet vient lui-même demander à être écouté (psychothérapie) ou lorsqu’il est adressé au psychologue par un autre soignant ; l’attention se fixe alors sur la demande du sujet, sur les difficultés dont il fait état, sur son histoire et sur la présence d’éléments permettant l’abord des processus psychiques, voire sur l’existence d’un état pathologique. Dans la plupart des situations, le psychologue s’entoure d’éléments fiables permettant à la fois d’entendre le sujet, de reconnaître la nature de ses difficultés et de proposer un mode d’intervention. Mais, contrairement à la consultation médicale, les éléments du bilan dépendent des attentes du sujet, de la manière dont il pose le problème et de ce qu’il peut tolérer.

Le bilan est différent selon les catégories de patients. Chez l’enfant, la rencontre qui permet d’établir une relation, d’apprécier ses difficultés et la manière dont il les vit, est complétée par un entretien avec les parents. Il permet de recueillir des informations sur l’enfant et sur ses difficultés, d’étudier les relations à l’intérieur de la famille, d’établir un lien positif avec ses membres et de prendre en compte l’intensité et les formes de la souffrance des parents, elle-même pouvant induire des attitudes préjudiciables.

2.2. Les psychothérapies

Les psychothérapies ne concernent pas uniquement les psychologues et font l’objet de débats portant sur le terme (que signifie thérapie ?), sur l’inclusion de certaines techniques (distinction entre psychothérapie et rééducation) et sur la validation de leur efficacité et sur la formation des personnes habilitées à user du titre. Certaines universités forment les étudiants de psychologie à des techniques psychothérapiques, soit au titre du Master, soit d’une spécialisation postérieure au diplôme (DU). Les débats récents autour du titre de psychothérapeute (cf. loi du 9 août 2004 et décrets du 20 mai 2010 et du 7 mai 2012) ont relancé les interrogations. Ils précisent en effet que l’usage de ce titre est réservé aux professionnels inscrits au registre des psychothérapeutes (liste régionale). L’inscription est de droit pour les psychiatres, et pour les psychologues s’ils ont réalisé un stage prévu par un décret antérieur (stage long dans une institution de soins).

Les psychothérapies peuvent être classées selon différents critères : individu ou groupe, verbales ou non verbales, à référence psychanalytique, humaniste, systémique, ou cognitive. La psychothérapie est l’héritière des pratiques religieuses (chamanisme par exemple), populaires ou savantes (hypnose, « traitement moral » au XIXe) qui visaient à produire un changement dans les pensées, les comportements ou les discours des malades mentaux et, ce, par des moyens principalement psychologiques (non chimiques ou physiques). La pratique des « thérapies » a été, en France, contestée aux psychologues par la Médecine qui estimait que les thérapeutiques, comme le diagnostic, étaient l’apanage des médecins.

Le terme regroupe l’ensemble des méthodes codifiées soutenues par une théorie scientifique, une validation des résultats, qui visent, par des moyens psychologiques, à permettre à un sujet de comprendre et de modifier certains de ses comportements ou de ses pensées dans un sens bénéfique pour lui. Pour les Anglo-Saxons, les psychothérapies doivent répondre à des critères qui garantissent leur validité : être fondées sur une théorie scientifique de la personnalité, de la pathologie, de la modification des troubles, utiliser une technologie éprouvée, réaliser des évaluations des effets positifs et négatifs, ne porter que sur des états pathologiques ou des troubles du comportement considérés comme pouvant requérir une intervention, être pratiquées par des personnes formées, compétentes et reconnues. Ces positions ne sont pas à l’abri des critiques et, surtout, posent des problèmes délicats concernant, notamment, ce que l’on entend par « scientifique » et « validation acceptable ». D’ailleurs, l’effet placebo des médicaments comme l’efficacité symbolique de certaines interventions montrent que la difficulté d’objectivation de l’effet des actes ne les empêche pas d’exister.

Un des grands débats de la définition de la psychothérapie reste l’opposition entre psychothérapies proprement dites et techniques de rééducation ou d’éducation. L’usage du terme médical « thérapie » renvoie au « soin » et s’oppose à l’éducatif, plus scolaire, visant l’apprentissage. Au-delà de cette opposition conceptuelle entre la thérapie et l’éducation, se retrouve une différence entre les techniques permettant une connaissance de soi, une révélation du latent, du caché (dont la psychanalyse est le modèle) et les techniques de modifications externes du comportement et des pensées : thérapies cognitivo-comportementales, hypnose, EMDR, formes particulières de psychothérapies, reconnues comme telles par l’OMS.

Du fait de l’imprécision des définitions et des conflits de doctrines, il est difficile de donner une liste exhaustive des psychothérapies. Nous ne retiendrons que les plus fréquemment citées.

a) Les différentes psychothérapies

• La psychanalyse

Parler de la psychanalyse comme d’une psychothérapie est discutable dans la mesure où elle ne se définit pas comme une technique visant la guérison ou la disparition du symptôme ; pour Freud, la guérison vient de surcroît… à l’analyse des productions (associations libres, rêves, fantasmes). D’autre part, les différentes conceptions (paradigmes) de la psychanalyse n’ont pas les mêmes positions sur ce que sont la cure et ses aménagements techniques tolérables. Même si la psychanalyse, bien que souvent citée parmi elles, ne se reconnaît pas comme une psychothérapie, elle possède indirectement (ce n’est pas son objectif premier) un effet psychothérapique reconnu dans certaines affections (« névroses de transfert » par exemple). En outre, elle représente, pour d’autres psychothérapies, un modèle, par son maniement de l’interprétation et de l’analyse du transfert, par son cadre précis, la neutralité bienveillante de l’analyste, l’accès aux formations de l’Inconscient. Son ouverture aux non-médecins soutenue par Freud, son écoute et sa rupture avec les conceptions nosologiques et psychiatriques classiques sont des éléments déterminants.

• Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique

Ces psychothérapies, dont les contours et la définition sont assez flous, se caractérisent par des contraintes moindres que celles de la psychanalyse (Bergeret), en termes de position (en face à face), de fréquence, de durée… Elles correspondent donc à des assouplissements, voire des aménagements, tant du cadre que du mode d’intervention ou du niveau de l’investigation, et sont utilisées avec des patients qui ne peuvent faire un travail analytique au sens strict. La forme « classique » qui correspond à un travail en relation duelle est complétée par d’autres techniques : le psychodrame analytique individuel ou groupal qui facilite l’expression des fantasmes grâce au jeu sur un thème, la relaxation psychanalytique qui associe des techniques de relaxation à la verbalisation et à l’association libre, la thérapie familiale psychanalytique. Chacune de ces psychothérapies se réfère au corpus théorique freudien et se centre sur l’émergence et l’interprétation des phénomènes inconscients.

• Les psychothérapies de soutien

Elles ne sont pas strictement codifiées et leur but est de permettre un renforcement des capacités adaptatives du sujet et une meilleure efficacité – au moindre coût psychique – de ses mécanismes de défense. Elles passent par une verbalisation des difficultés et possèdent un effet abréactif (libération, soulagement). Elles peuvent viser une amélioration des symptômes, l’augmentation de la tolérance aux frustrations, la capacité de faire face aux difficultés, l’aide dans un passage douloureux (deuil, maladie grave, période de crise…), mais être aussi le préalable à une psychothérapie plus interprétative, le sujet n’étant pas, au moment où s’instaure la psychothérapie de soutien, capable d’envisager autre chose. Leur absence de codification ne signifie pas qu’il n’y ait pas de réflexion ni de garants théoriques (analytiques, phénoménologiques ou autres), mais en tant que techniques elles ne font pas l’objet d’une réflexion systématisée, malgré quelques tentatives. Le soutien est en quelque sorte le terrain de base à partir duquel se constituent les psychothérapies plus élaborées et spécifiques.

• Les psychothérapies brèves

Elles se sont à l’origine inspirées de la psychanalyse (Poupard & Martin 2012), mais leur diversification actuelle (en rapport notamment avec les conceptions systémiques) implique qu’elles soient traitées à part. Leur particularité est de modifier le cadre (face à face), de définir la durée de la thérapie, de réduire la fréquence hebdomadaire. Selon les auteurs, l’attitude du thérapeute va de l’empathie à la neutralité et de la passivité à une forme d’activité dans les interventions. Pour certains, l’essentiel réside dans la focalisation, c’est-à-dire se centrer sur l’aspect le plus important évoqué dans les premiers entretiens. Cette focalisation permet un travail d’élaboration centré sur le problème principal au détriment des autres. L’implication du thérapeute est souvent importante.

• L’hypnose

L’hypnose est une pratique ancienne, marquée par les noms de Franz Anton Mesmer (1734-1815) (« le magnétisme animal »), de J.-M. Charcot (1825-1893) (« École de la Salpêtrière »), H. Bernheim (1837-1919) (« École de Nancy »), MH. Erickson (1901-1980) (« inventeur de l’hypnose moderne »). Freud qui, au début de sa pratique utilisait l’hypnose, y a renoncé rapidement, ce qui lui a permis de développer la technique psychanalytique. L’hypnose est passée d’une pratique mystique, irrationnelle, à une méthode reconnue qui a subi de grandes transformations. Bioy & al. (2010) la définissent comme un : « état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet en relation avec un praticien, fait l’expérience d’un champ de conscience élargi ».

Le processus hypnotique repose sur l’induction d’un état modifié de conscience (« veille paradoxale » pour Roustang) et sur l’instauration d’une relation spécifique entre la personne et le praticien. Cette veille possède certains attributs du sommeil, tout en permettant une vigilance spécifique à certains aspects de soi. Elle ouvre la voie au rêve et à l’imaginaire. La relation hypnotique permet au sujet de « lâcher prise » et d’abandonner des mécanismes rigides du moi, permettant de se laisser aller sur un mode de déstructuration-restructuration du monde à un niveau différent.

Il existe de nombreuses méthodes et types d’intervention : l’hypnose conversationnelle, l’hypnose inclusive (hypnose suggestive, hypnose régressive, hypnose de polarités, suggestions…). L’hypnose, qui suppose une formation spécifique, est utilisée avec certains patients présentant des troubles organiques (douleurs notamment), des conséquences de traumatismes, des troubles émotionnels, des addictions… Mais il serait erroné de croire qu’elle est une thérapeutique de telle ou telle classe de troubles, tels que la psychiatrie les définit. C’est la demande des sujets, leur participation au processus hypnotique, leur croyance, leur tolérance à la dissociation, et la relation à l’hypnotiseur qui déterminent l’efficacité.

• La relaxation

Les différentes méthodes visent à produire un état de relâchement musculaire et de détente, la prise de conscience des phénomènes corporels, le contrôle du tonus musculaire ayant des effets sur la vie émotionnelle. Il existe plusieurs courants : un courant psychophysiologique (méthode de Jacobson) qui porte sur le contrôle des mécanismes physiologiques, un courant psychologique (méthode de Sapir et Réverchon) qui s’intéresse aux conflits, aux phénomènes relationnels et intègre la verbalisation. Selon les techniques, l’accent est mis sur l’imagerie mentale, la détente corporelle, la perception du corps, l’acquisition d’un contrôle tonique, la verbalisation et l’analyse de l’expérience vécue, la fantasmatisation, la prise de conscience des contre-attitudes corporelles. Les indications de la relaxation – seule ou en complément d’autres techniques – sont nombreuses, que ce soit avec des sujets ayant des difficultés psychologiques de verbalisation, avec des malades « psychosomatiques », ou patients présentant des troubles anxieux.

• Les psychothérapies de groupe

Elles se composent de différentes techniques, dont certaines sont inspirées par la psychanalyse et visent à intervenir sur un groupe (groupe en dysfonctionnement) ou dans un groupe (mais en centrant l’action sur un sujet). Les psychothérapies de groupe (différentes formes de « dynamique de groupe ») analysent les relations affectives et fantasmatiques à l’intérieur d’un groupe, permettant les prises de conscience individuelles. Le psychodrame consiste en un jeu sur un thème choisi avec l’interprétation des expressions fantasmatiques, des identifications. Il existe une différence entre le psychodrame de type Moreno qui insiste sur l’expression, sur l’abréaction, sur les effets positifs de rejouer en public des scènes du passé et le psychodrame analytique qui s’appuie sur les concepts d’inconscient et de transfert.

• Les thérapies systémiques

Elles reposent sur l’analyse des communications et de leurs perturbations dans les groupes naturels et notamment dans la famille (« thérapies familiales systémiques »). Les dysfonctionnements des systèmes de communication (paradoxalité) dans lesquels est pris l’individu peuvent être à l’origine de ses symptômes qui prennent un sens dans ce contexte. Des troubles de la communication ont ainsi été repérés comme, par exemple, la disqualification des messages, (message non confirmé alors qu’il aurait dû l’être), les différents paradoxes (injonctions paradoxales consistant à adresser deux messages contradictoires à quelqu’un, le « double-bind »…). L’évaluation des dysfonctionnements du groupe propose des interventions thérapeutiques visant, par l’utilisation de contre-paradoxes par exemple, à permettre aux membres de comprendre leurs modes de communication et de les modifier. Le rôle des psychothérapies systémiques est important dans le domaine des difficultés familiales et institutionnelles et, de ce fait, elles peuvent concerner des pathologies très diverses : délinquance, addictions, comportements violents, états psychotiques… Bien que d’apparition récente, elles sont très fréquemment utilisées en Europe.

• Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

Elles se fondent sur les conceptions comportementalistes et cognitivistes et considèrent les symptômes comme des comportements appris et maintenus par des renforcements. Si les premières thérapies étaient purement comportementales, le cognitivisme, par l’intérêt qu’il porte au raisonnement et au traitement de l’information, a renouvelé les approches thérapeutiques et développé les indications. Les différentes formes de T.C.C. tentent donc de modifier les comportements pathologiques ou les modes de pensée (dans la dépression ou les TOC par exemple) par des techniques très codifiées, reposant sur un apprentissage (réapprentissage). Les moyens les plus utilisés sont la désensibilisation systématique (technique comportementale de confrontation au stimulus anxiogène et apprentissage d’une autre réponse), l’immersion (autre technique de confrontation au stimulus pathogène), la technique assertive (affirmation de soi), la rétroaction biologique (bio-feedback), les techniques cognitives (résolution de problèmes)… Leurs indications sont l’agoraphobie, les attaques de panique, les phobies, l’anxiété généralisée, les réactions au stress, les troubles obsessifs-compulsifs, la dépression non mélancolique, les troubles du sommeil, les troubles sexuels et les problèmes de couple. Certaines études considèrent qu’elles sont une bonne indication dans certaines addictions (boulimie, alcoolisme, toxicomanie…), la réadaptation des malades psychotiques.

• L’EMDR (Eye-Movement Desensitization and Reprocessing).

La thérapie EMDR (créée à la fin des années 1980 à San Francisco par Francine Shapiro) utilise la stimulation sensorielle, soit par le mouvement des yeux soit par des stimuli auditifs ou cutanés, pour induire une résolution rapide des symptômes liés à des événements du passé. Elle vise à provoquer des sentiments positifs, à faciliter la prise de conscience et à modifier les croyances et les comportements. L’accent est mis à la fois sur les composantes affectives, cognitives et somatiques de l’expérience traumatisante. Grâce à des procédés simples, les images, les perceptions et les souvenirs (traumatismes) codés négativement sont « recodés » et perdent leur force. Les éléments négatifs sont « désactivés » et remplacés par des éléments positifs. On la recommande pour le traitement des états de stress post-traumatique et des traumas psychiques, mais aussi dans les phobies, les douleurs chroniques… Leur champ d’indication se développe de plus en plus (Tarquinio 2015).

• Les psychothérapies humanistes

D’origine américaine elles sont apparues dans les années 1960 et sont constituées de techniques qui ont en commun certaines positions. Elles se destinent plus à l’épanouissement de l’individu qu’au traitement d’une maladie mentale, dont elles ne possèdent d’ailleurs pas de théorie définie. Leur armature conceptuelle est souvent faible et elles ne semblent pas avoir d’intérêt marqué pour la théorisation de leurs effets. Elles visent le développement des potentialités individuelles en se fondant sur une vision globale de la vie psychique qui n’est pas réduite à sa dimension intellectuelle. Les conceptions de Rogers sur la thérapie centrée sur le client, la relation d’aide sont les plus connues. On cite aussi la Gestalt-thérapie de Perls (qui tend à la prise de conscience globale de l’expérience de l’homme), l’analyse transactionnelle de E. Berne (qui correspond à une analyse du Moi à partir des scénarios de vie, de l’analyse des transactions interpersonnelles et permet des décisions de changement), la thérapie primale de A. Janov (qui repose sur l’idée d’une reviviscence de la scène primale et permet l’expression cathartique d’une douleur fondamentale inscrite depuis l’enfance). Certaines sont controversées et ne correspondent pas aux critères précisés précédemment.

b) L’évaluation des psychothérapies

Pour des raisons, théoriques, pratiques, mais aussi économiques, les psychothérapies font l’objet d’évaluations dont le projet est l’élaboration d’un savoir sur le mode d’action, l’amélioration des techniques et de leurs indications, mais l’évaluation tente aussi d’apprécier leurs coûts et leurs bénéfices. Les évaluations supposent que soient clairement définis les objets de recherche dans une étroite relation avec les situations cliniques et que soient explicités les indices à mesurer ou à décrire. La question principale est de savoir comment apprécier un changement individuel dans un contexte que les cliniciens souhaitent le plus original possible. Les techniques d’évaluation étant importées du domaine médical et correspondant à un cas particulier de l’évaluation d’une thérapie ou d’un médicament (essai thérapeutique), leur pertinence dans le domaine des psychothérapies pouvait laisser à désirer. Toutes les psychothérapies ne sont d’ailleurs pas dans la même situation face à l’évaluation : les thérapies qui portent strictement sur le symptôme sont plus accessibles à des techniques classiques (comparaison avant-après, comparaison avec des groupes témoins…) que celles qui ont une visée ou un effet plus large. Certaines réticences tiennent donc à la nature de l’objectif de la psychothérapie et aux imperfections des méthodes d’évaluation actuelles. Mais si, pour certains, l’idée même d’évaluer une psychothérapie est contestable, d’autres tentent de promouvoir des méthodes qui permettent d’engager des recherches et d’apporter des arguments fiables, valides mais aussi concrets.

La démarche d’évaluation repose sur le recueil d’indices qui concernent le patient, les interventions du thérapeute (technique), le contexte. Chez le patient, on peut relever les symptômes, mais aussi l’ensemble des éléments du bilan psychologique : la dynamique psychique appréciée par le clinicien et/ou avec des techniques projectives, les caractéristiques de ses expressions, surtout sa représentation de son état et ses attentes. Une seconde série d’indices concerne les actes et les interventions du thérapeute : nature, type, moment des interventions, forme générale de la technique. L’évaluation générale de la psychothérapie peut reposer sur d’autres techniques : certaines comparent des thérapeutiques différentes pour un même trouble et utilisent les statistiques alors que d’autres emploient l’étude de cas afin de comprendre ce qui a pu permettre l’évolution d’un sujet – ou sa stagnation – en référence à une théorie générale du psychisme ; les hypothèses formulées à propos du cas et concernant les phénomènes intervenant dans le cours d’une psychothérapie devront faire l’objet d’une mise à l’épreuve sur d’autres cas et d’une validation plus générale lorsqu’elle est possible. L’évaluation des psychothérapies est donc un défi particulièrement stimulant tant pour la production des connaissances que pour l’évolution des pratiques.

2.3. L’institution, les interventions ponctuelles et le conseil

Ces trois activités sont moins importantes que les précédentes tant en termes de fréquence qu’en spécificité. Comme les psychothérapies, elles ne sont pas seulement du registre du psychologue et dépendent de l’institution dans laquelle elles se situent.

a) Le conseil psychologique

Les pratiques sociales actuelles ont développé la notion de « counseling » qui reste très proche du conseil psychologique dont parlait Lagache. Ce dernier correspond à une rencontre ponctuelle avec un sujet – ne présentant pas forcément une pathologie – qui tente de résoudre un problème spécifique avec l’aide du psychologue dans la mesure où il ne peut le faire seul et où il estime que la communication, les relances lui permettront de décider. Le conseil ne consiste donc pas à « donner un conseil » mais à aider à choisir une solution. Il se différencie du « coaching », plus dirigiste. La personne expose le problème et les questions du clinicien l’amènent à percevoir les implications personnelles, mais aussi concrètes, de la situation-problème et de la décision. La neutralité du psychologue est essentielle : il ne doit aucunement interférer avec les positions du sujet, ni décider à sa place, ni lui faire suivre la voie qui lui semble la meilleure. Cette pratique est connue des psychologues de l’orientation scolaire et professionnelle, mais aussi des cliniciens du secteur de la santé (décision d’IVG, PMA, techniques médicales de réhabilitation, demande d’intervention chirurgicale non obligatoire) ou de l’aide aux personnes en difficulté (maltraitance, conflits…).

Le counseling est une pratique qui vient des USA et qui correspond à la fois à la pratique du conseil psychologique et à une forme de psychothérapie de soutien qui considère que c’est la situation qui détermine le symptôme et non l’organisation psychologique. Si cette activité s’est développée dans les pays anglo-saxons dans les associations de bénévoles d’aide aux victimes d’agressions ou d’atteintes physiques ou mentales, on la connaît en France depuis l’apparition du SIDA puisqu’elle est une méthode de soutien employée dans les associations d’aide aux malades. Son rôle est de mobiliser les moyens pour résoudre les problèmes, de faciliter la vie du sujet en respectant ses valeurs, ses ressources personnelles et sa capacité de décision. La méthode est l’entretien, dont le style peut varier en fonction, des écoles théoriques. Les entretiens permettent d’aider le patient à évoquer ses difficultés, à contrôler son angoisse, à faire l’exploration de ses réactions et à prendre ses propres décisions. Cette pratique n’est pas spécifiquement psychothérapique et pose le problème des limites entre psychothérapie codifiée et rencontre à « effets psychothérapiques », « accompagnement ». Les psychologues cliniciens peuvent pratiquer cette technique et former le personnel des associations dans un souci de respect de l’éthique, de pertinence théorique et de rigueur méthodologique.

b) Les interventions de crise

Le développement des institutions de crise, les difficultés rencontrées dans les lieux où se manifeste l’urgence, ont contribué à promouvoir des méthodes d’intervention de crise qui ne concernent pas seulement les situations dramatiques mais aussi des phénomènes qui ont pour caractéristiques l’intensité, la durée brève, la perte des repères et la recherche d’une solution immédiate : la « crise de nerfs », le conflit enfants-parents, la confrontation à un drame personnel (décès brutal d’un proche par exemple), les épisodes de violence, les disputes, les accidents graves, les drames du quotidien (attentats, agression contre une école, un collège, catastrophes naturelles)… peuvent, selon leurs modalités et l’aspect public de l’événement, aboutir à une situation de crise qui entraîne une rupture dans la relation aux autres mais aussi à soi-même.

Pour répondre à ces situations, il existe quelques « lieux de crise » ou des « cellules psychologiques » temporaires mais, souvent, elles sont réparties dans les institutions soignantes : « urgences » des hôpitaux, services de psychiatrie, parfois lieux d’accueil non médicaux. Les attentats et leurs conséquences dramatiques sont un exemple de l’importance de ces unités d’intervention auprès des victimes, de leur entourage, des professionnels (Pedinielli & Mariage 2015). L’intervention, si elle suppose bien qu’il y a eu un avant (facteurs de situation, voire de personnalité, qui ont amené la réaction) et un après (nécessité de suivre la personne et de reprendre avec elle, dans le cadre psychothérapique, les événements déclenchants et la position du sujet), si elle admet que la crise exprime quelque chose, ne peut se limiter à la position du psychologue réalisant une évaluation. Elle implique des méthodes permettant l’expression et l’écoute de la souffrance, la limitation des actions dangereuses pour le sujet et pour les autres, le soutien du patient ou de l’entourage, la facilitation d’un autre mode d’expression que le passage à l’acte, l’analyse avec l’auteur de ce qui a déclenché cet état, et la mise en place d’un suivi… La fonction d’écoute et d’accueil du psychologue est particulièrement sollicitée ainsi que sa capacité d’intervention verbale et ses possibilités d’aider la personne à exprimer son drame actuel en comprenant qu’il n’est pas sans rapport avec des éléments de sa personnalité et de son histoire. La principale difficulté tient à ce que, dans les situations d’urgence, les sujets préfèrent l’agir ou la sidération à la verbalisation, vivent les phénomènes dans l’actualité sur le modèle de la tragédie classique (unité d’action, unité de lieu et unité de temps) et ne sont pas demandeurs d’une réflexion sur eux-mêmes : aussi le passage de la situation de crise à une prise en charge ultérieure est-il incertain.

c) L’activité institutionnelle

Une bonne partie des psychologues travaille dans des institutions dont les effets se font sentir sur les personnes auprès desquels ils interviennent. L’exemple des services de psychiatrie est le plus connu depuis qu’il a été montré que l’enfermement suscitait, quelles que soient les populations, des comportements identiques ce qui, pour les malades hospitalisés en psychiatrie, entraîne une suraliénation. Par ailleurs, une institution peut, elle aussi, avoir des dysfonctionnements qui doivent être notés, étudiés et « traités ». Enfin, le psychologue peut, en tant que tel, participer à la création, au fonctionnement d’une institution et posséder alors un rôle qui dépasse celui du consultant ou du psychothérapeute. Certaines de ces activités sont plus spécifiquement exercées dans le cadre des institutions psychiatriques qui se prêtent à ce type de réflexion et qui accueillent des sujets pour une période longue au cours de laquelle les relations avec les soignants et l’institution sont étroites. En revanche, dans d’autres lieux (hôpital général par exemple) son action portera plus sur le groupe des soignants ou sur la communication interne, les relations des patients avec l’institution étant difficiles à percevoir ou n’interférant que très peu avec les problèmes qui les amènent.

Ces trois éventualités impliquent des activités différentes puisqu’elles vont de la simple « observation participante » à l’intervention institutionnelle. L’observation des modes de fonctionnement de l’institution, de leurs conséquences sur les patients et les soignants, des circuits parallèles de l’information est une activité implicite du psychologue. Elle participe à la fois de l’observation clinique et de l’approche ethnologique de manière à situer ce qui, dans les attitudes des acteurs, peut être déterminé ou surdéterminé par l’institution. Situé hors hiérarchie, c’est-à-dire « insituable », peu impliqué dans les tâches techniques et administratives, le psychologue est sans doute un observateur et un interlocuteur privilégié, ce qui lui permet de révéler ce que d’autres ne peuvent percevoir, mais ce qui peut aussi le mettre dans une position difficile, l’institution, surtout si elle est le théâtre de conflits, risquant de le percevoir comme un persécuteur ou un intrus. L’animation d’activités institutionnelles représente un autre de ses rôles classiques : réunions avec les patients, ou entre soignants et patients, ateliers à vocation thérapeutique…, toutes ces activités ont en commun de promouvoir des modes de communication et de représentation qui permettent que l’institution ne se fige pas et n’évolue pas vers la chronicité. Si la conduite de réunions, la gestion de la parole en groupe, les techniques communautaires sont des outils nécessaires, le psychologue ne peut les employer que dans le cadre d’un projet institutionnel réfléchi et articulé à ses connaissances de la situation et à l’équilibre interne de l’établissement. Il peut avoir à donner son avis sur la création d’une structure qu’il s’agisse d’un établissement nouveau (Hôpital de Jour par exemple) ou de la modification d’un fonctionnement interne (spécialisation de certains services notamment). Cet avis ne peut être fourni que sur la base d’une étude et d’une démarche alliant observation et recherche et faisant référence aux problématiques de la psychologie clinique.

2.4. Pratique et éthique

Sous le terme éthique sont regroupés trois ensembles : l’éthique au sens strict, c’est-à-dire l’étude des fondements des principes moraux (cf. Aristote, Spinoza, Kant…), la déontologie (règles et devoirs professionnels), la législation (dont ce qui peut conditionner l’activité du psychologue. Ces trois ensembles ne se recouvrent pas intégralement et peuvent occasionner des conflits, de loyauté notamment.

La question de l’éthique (Bourguignon 2009, Bruyère 2011) au sens strict (la Morale et ce qui la fonde) nous intéresse dans l’activité théorique, la recherche et la pratique. Dans celle-ci, les situations concrètes (sujets souffrants, sujets victimes, sujets dépendants d’une institution, sujets exclus et privés de certains de leurs droits…), invitent à réfléchir aux respects des droits fondamentaux (même si la lettre de la loi est respectée) et à promouvoir une interrogation éthique sur la manière dont on traite socialement certains malades, certains exclus, ou certaines victimes, sans parler de pratiques discutables pouvant apparaître dans une institution (culpabilisation de familles ou de patients, désubjectivation, utilisation de leur souffrance à des fins d’enseignement ou de recherche, refus de l’éclectisme thérapeutique…). Le psychologue est un sujet social qui participe, avec ses connaissances et sa position, aux respects des droits et de la dignité des personnes. Enfin, d’un point de vue théorique, le psychologue s’intéresse à la genèse individuelle du sentiment moral, de l’éthique personnelle ou, plus souvent, à ce qui peut mettre en cause cette genèse, à ce qui pousse le sujet à enfreindre certains principes ou à définir sa propre éthique en dehors de tout respect des autres (cf. le discours pervers Pirlot & Pedinielli 2009).

La question du législatif ne correspond pas exactement à la réflexion éthique. Il existe en effet une distinction à respecter entre les lois votées et l’éthique. Le législatif est en rapport étroit avec le politique ; l’éthique ne se confond pas avec la loi même si certains principes sont communs. Mais le législatif a, dans les domaines d’application de la psychologie clinique, une importance capitale dans la mesure où il conditionne plusieurs aspects des activités professionnelles : certains patients sont hospitalisés en psychiatrie au titre de l’hospitalisation d’office ou de l’hospitalisation à la demande d’un tiers (loi du 27 juin 1990), certains enfants sont placés en fonction de l’application d’une loi… Aussi les lois régissant les placements de malades mentaux, les obligations de soins (toxicomanies), les lois de protection de l’enfance en danger, les lois sur le secret et sur l’obligation de signalement de certaines situations rencontrées dans le cadre professionnel (enfants victimes de sévices…), doivent être connues.

Cette connaissance est importante à plusieurs niveaux. En premier lieu, la familiarité avec la loi permet d’éviter des erreurs qui pourraient être préjudiciables aux patients, à leur famille, et aussi… au psychologue. En second lieu, elle informe sur la manière dont la société perçoit certains de ses membres et permet de comprendre ce à quoi ceux-ci ont été confrontés. Enfin, l’approche des sujets – psychotiques et psychopathes notamment – constitue un domaine de réflexion fécond très évocateur de ce qui peut se jouer dans les rapports entre un sujet et la loi ou l’appareil juridique : défier la loi pour le psychopathe, refus de reconnaître une autre loi que la sienne pour le psychotique.

En 1953, l’Association Américaine de Psychologie publiait les Ethical Standards for Psychologists. Une partie des principes concernait les cliniciens et la protection des personnes qui leur sont confiées. En France, le Code de Déontologie actuel (22 mars 1996 et actualisé en février 2012. GIRéDéP) commun à tous les psychologues (cliniciens et non-cliniciens) réaffirme six principes : l’éthique (respect des droits de la personne, compétence, responsabilité et autonomie, rigueur, intégrité et probité, respect du but assigné). Le Code prévoit le respect de l’autonomie technique, du consentement, du secret professionnel. La position de rigueur scientifique et de compréhension clinique est affirmée par les articles 23 à 28. L’article 23 affirme la nécessité de l’appréciation clinique et le refus de réduire l’activité aux techniques : « La pratique du psychologue ne se réduit pas aux méthodes et aux techniques qu’il met en œuvre. Elle est indissociable d’une appréciation clinique et d’une mise en perspective théorique de ces techniques ». L’article 24 maintient la nécessité d’une validation scientifique des techniques d’évaluation, de diagnostic, d’orientation et de sélection. Enfin, l’article 25 stipule que « le psychologue est averti du caractère relatif de ses évaluations et interprétations. Il ne tire pas de conclusions réductrices ou définitives concernant les ressources psychologiques et psychosociales des individus ou des groupes ». Ces articles paraissent inspirés directement des principes de la psychologie clinique et visent à éviter le réductionnisme, la technicité et la négation de l’individu, l’absence de rigueur théorique dans les connaissances qui fondent la pratique.

D’autres articles concernent les écrits, les documents, la préservation du secret et la transmission des informations. Les passages sur la formation des psychologues condamnent le sectarisme, l’endoctrinement, et affirment la nécessité de présenter les différents champs d’étude de la psychologie, ainsi que la pluralité des cadres théoriques, des méthodes et des pratiques, dans un souci de mise en perspective et de confrontation critique. L’article 39 précise qu’il « est enseigné aux étudiants que les procédures psychologiques concernant l’évaluation des personnes et des groupes requièrent la plus grande rigueur scientifique et éthique dans le choix des outils, leur maniement – prudence, vérification – et leur utilisation – secret professionnel et confidentialité. Les présentations de cas se font dans le respect de la liberté de consentir ou de refuser, de la dignité et de l’intégrité des personnes présentées ». Les documents et activités universitaires (mémoires, stages, jurys…) doivent être conformes aux dispositions du Code (art. 40). Plusieurs articles (titre III) concernent la recherche en psychologie (cf. chapitre suivant). En dehors du Code, existe une instance : la Commission Nationale Consultative de Déontologie des Psychologues (CNCDP http://www.cncdp.fr/) dont le rôle est de fournir des avis motivés en matière de déontologie.

Ce Code n’a toutefois pas le même statut que celui d’autres professions (médecins ou infirmières). Il ne figure pas dans le Code de la Santé et n’a, juridiquement, aucune fonction contraignante. Ceux qui s’y soumettent, personnellement et/ou par appartenance à une des associations signataires, le font par un acte volontaire et non par une nécessité inscrite dans la loi. Toutefois, les avis de la CNCDP peuvent être utilisés comme arguments en cas de conflits ou de procédures ; mais « peuvent » ne veut pas dire « doivent », le juridique et la déontologie ne raisonnent pas de la même façon.

Le Code a, par-delà les principes qu’il impose, le mérite de poser certains problèmes et il implique une réflexion sur ce qui garantit notre pratique : par exemple, que faut-il entendre par « science » qu’il serait abusif de réduire au scientisme ou au positivisme ou à la méthode expérimentale que certains opposent parfois à la psychologie clinique ? D’autres aspects plus spécifiques à l’approche clinique pourraient d’ailleurs être abordés concernant les psychothérapies et les garanties que l’on peut fournir au patient, la nécessité qu’il puisse être entendu et non pas confronté à un protocole systématique aussi pertinent soit-il, le type de connaissances théoriques et pratiques attendu des psychologues pour travailler auprès de sujets malades, la nécessité du respect d’une diversité méthodologique, théorique et technique dans un service de soins. Les récents débats autour du titre de psychothérapeute (et de la formation), des recommandations dans la prise en charge de l’autisme, révèlent que les instances administratives ou législatives peuvent intervenir dans la pratique des psychologues et suscitent des interrogations éthiques. Il est d’autant plus important que ce débat éthique, inséparable de l’épistémologie, ait lieu puisque l’avènement de la psychologie clinique s’insère dans la mise en place de ce que Foucault nomme le « pouvoir de normalisation » (adapter les individus à une norme), pouvoir qui s’exerce au détriment du désir (au sens psychanalytique du terme).

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La recherche en psychologie clinique

La psychologie clinique est une pratique dont les rapports avec la recherche et avec les constructions théoriques sont particuliers, tant du point de vue historique qu’épistémologique.

Historiquement, elle a d’abord été une praxéologie, une science empirique, un corpus de connaissances sur les cas, sur la manière d’écouter, d’observer, d’évaluer, et elle n’est que secondairement devenue un savoir sur la maladie, le développement, le conflit… Discipline « jeune », elle n’a pas encore constitué sa propre armature conceptuelle et s’en remet à d’autres doctrines pour rendre compte des processus. D’une part, elle se réfère à différentes doctrines pour interpréter les informations issues de l’expérience (cas, discours, psychothérapies…) ; ces doctrines psychologiques ne sont pas homogènes et produisent des conceptions spécifiques du sujet. D’autre part, l’expérience clinique nourrit des questions, produit des hypothèses que la recherche devrait pouvoir valider ou soutenir. Enfin, la pratique clinique informe les constructions théoriques, voire permet de les constituer.

Il n’est pas de discipline universitaire sans production autonome d’un corpus conceptuel. Certes, la clinique quotidienne fournit des informations, mais la psychologie clinique ne peut se construire sur la seule base des observations spontanées. En évoquant la pratique de la recherche, on fait implicitement ou explicitement référence à plusieurs registres : production de connaissances nouvelles, examen de la validité de ces connaissances qui nécessite un appareil de vérification, valorisation des résultats des recherches…

1. Recherche clinique ou recherche « en » clinique

La recherche en psychologie clinique correspond pour une grande part à ce qui se pratique dans d’autres disciplines : recueil du matériel nouveau sur des phénomènes peu connus, formulation de nouveaux problèmes, découverte de nouvelles solutions, formulation d’explications des problèmes analysés, définition de lois générales et édification de modèles explicatifs et, dans le domaine de la recherche appliquée, construction de nouveaux outils et amélioration de l’efficience diagnostique et thérapeutique.

Mais c’est par ses méthodes et sa planification que la recherche clinique montre toute son originalité puisqu’il existe des recherches qui tentent de répéter la démarche clinique alors que d’autres correspondent à la démarche traditionnelle de la recherche. Le paradoxe est le suivant : des approches descriptives et interprétatives peu contrôlées semblent fournir des résultats plus intéressants pour les cliniciens, que d’autres approches plus valides, à la méthodologie rigoureuse. Il n’y a pas systématiquement opposition entre ces deux pôles de la recherche, mais ils correspondent à des temps différents du travail de découverte et de validation (c’est-à-dire de vérification et d’administration de la preuve, voire de définition des conditions auxquelles la théorie est valide).

1.1. La recherche « en » clinique

Ce modèle correspond aux souhaits de validation des hypothèses formulées par K. Popper (principe de réfutabilité) et vise à constituer la théorie à partir de la validation empirique d’hypothèses issues du matériel clinique ou des conceptions théoriques. Seuls les travaux de recherche systématique correspondant à des procédures rigoureuses de recueil, de traitement et de vérification peuvent être considérés comme une démarche de recherche comparable à celle des sciences de la vie. Il ne faut pas pour autant confondre recherche expérimentale et recherche planifiée : l’expérimentation est une reproduction contrôlée d’un phénomène ou sa simulation, alors que la recherche planifiée se dégage de l’expérience concrète pour prévoir le déroulement d’une recherche en fonction d’un but.

La planification exclut l’absence d’élaboration de la stratégie de recherche ou la reprise spontanée d’un matériel rétrospectif non standardisé. Elle suppose des objectifs définis et une stratégie hiérarchisée dans le temps et les opérations. Ses principes sont : 1. satisfaire aux conditions de validité et de réfutabilité, 2. apporter des informations nouvelles à la communauté scientifique (et pas seulement de nouveaux paradigmes mais aussi des faits), 3. fournir des interprétations tenant compte des résultats antérieurs dans un cadre théorique permettant l’examen de leur validité.

La recherche suppose plusieurs éléments essentiels :

1. Des hypothèses clairement définies liées à l’état actuel des travaux sur un objet précis, et/ou à l’expérience clinique. Les hypothèses doivent être sans ambiguïté, limitées, et permettre une procédure de validation et/ou de vérification. Il n’existe pas de recherches sans hypothèses ; lorsqu’elles n’apparaissent pas, c’est qu’elles sont implicites et doivent alors faire l’objet d’une explicitation claire. Même les enquêtes exploratoires sur l’existence d’un phénomène, sur sa fréquence sont dépendantes d’hypothèses générales. Les hypothèses s’inscrivent dans une problématique, c’est-à-dire une manière de poser le problème dans un cadre conceptuel déterminé et précisé (« problématiser une question, une interrogation » c’est la reformuler, en faire le tour, la voir sous différents angles, en situer les différents aspects…). Une hypothèse est une affirmation portant sur la relation entre des faits, sur les mécanismes qui les produisent et cette affirmation doit recevoir une validation estimant son degré d’exactitude et le contexte dans lequel elle peut être tenue pour vraie. L’ensemble des hypothèses validées est repris dans un système explicatif global.

On peut distinguer hypothèses à valider et hypothèses à éprouver (mettre à l’épreuve) ; elles correspondent à des temps de la recherche et à des niveaux de vérification différents. Mettre à l’épreuve une hypothèse c’est juger de sa pertinence, de sa fécondité, de son heuristique (ce qu’elle révèle). Il peut s’agir d’une situation préalable à la validation comme d’une activité autonome dans un cadre où la validation n’est pas possible ou n’apporte rien. La production d’hypothèses est inséparable d’une connaissance de ce qui a été écrit sur le sujet par l’accès aux bibliographies issues de banques de données informatisées (Medline, Pascal, Cairn, Psychological Abstracts…) interrogées en utilisant un système de mots clefs.

2. Des objets clairement définis (population et/ou phénomènes et/ou événements et/ou processus), ce qui suppose une définition précise des phénomènes, une sélection de la population avec des critères d’inclusion et d’exclusion (qui retenir, à partir de quels critères ?), la recherche de comparaisons (groupe témoin quand c’est possible).

3. Une méthodologie précise et adéquate qui permet de recueillir du matériel correspondant au niveau de la recherche, de le traiter convenablement. La méthodologie nécessite que l’on construise le plan de la recherche (manière dont vont se succéder les opérations), que l’on choisisse des techniques de recueil (études de cas, échelles, tests, entretiens, dessins, observations standardisées…), mais aussi les procédures de dépouillement des résultats (analyses de contenu, analyses cliniques…), les traitements auxquels on soumettra les données. La démarche scientifique veut que les informations soient recueillies de la même manière si l’on doit procéder à des comparaisons et que l’on s’entoure de garanties d’objectivité. La production des résultats est dépendante de stratégies d’analyse qui peuvent être le cas unique (utilisant un plan de recueil rigoureux permettant de noter les éléments recherchés), les études en corrélation (analyse de l’étude des rapports entre deux ou plusieurs attributs), les comparaisons entre sujets à l’intérieur d’un groupe, les comparaisons à un groupe témoin… Les études comparatives permettent de mettre en évidence des faits et de tester leurs relations avec d’autres phénomènes. Les différentes techniques statistiques peuvent être utilisées dans le cadre tant de la description des phénomènes (analyse des données, statistique descriptive) que de l’établissement de relations entre phénomènes mesurés (corrélations, analyse en régression, analyse de la variance, analyse factorielle des correspondances ou analyse en composantes principales…) et dans l’administration de la preuve (tests statistiques du type Chi carré, Student ou Fisher…). Toutefois la quantification ne constitue nullement une obligation et il est possible d’adopter une méthode qui repose sur le recueil de données qualitatives.

4. Une interprétation des résultats qui permet de répondre de la validité de l’hypothèse mais apporte aussi un ensemble de connaissances, c’est-à-dire une transformation des faits bruts en éléments prenant un sens à l’intérieur d’un cadre théorique qui rend intelligibles les résultats produits ou les faits nouveaux observés. La recherche aboutit à la production d’une connaissance nouvelle (nouveau phénomène clinique décrit, nouvelle loi, mais souvent nouvelle interprétation ou nouveau modèle explicatif des phénomènes) de son champ d’application, de ses limites, ce qui suppose la discussion des résultats avec ceux des autres travaux.

Des critiques ont été apportées à ce modèle classique dont on peut dire qu’il privilégie l’exactitude et la réfutabilité sur la dynamique des faits et l’interprétation. On lui reproche d’atomiser les phénomènes et de procéder à une quantification abusive, c’est-à-dire de réduire les objets cliniques à ce qui en est mesurable. On lui reproche aussi d’être incompatible avec les modèles phénoménologique ou psychanalytique qui procèdent par interprétations et ignorent la quantification. On lui reproche enfin de préférer l’exactitude à la vérité (comprise comme ce qui peut recevoir une signification intégrable dans un paradigme) et de briser arbitrairement la manière dont les phénomènes se présentent et s’associent dans la réalité clinique. L’aspect insatisfaisant de ces recherches pour le clinicien tient précisément à leur présentation éclatée, à leur faiblesse heuristique et à leur décalage réducteur avec les situations cliniques.

Ce modèle a toutefois l’intérêt de produire une recherche « lisible » par les autres disciplines de la psychologie et de permettre des communications avec elles. Il correspond aussi à une procédure pragmatique cherchant à faire apparaître des faits que nous ne connaissons pas et à tenter d’en produire une interprétation, et il vise encore à constituer un savoir transmissible sur les réalités cliniques. Ce type de recherche a l’avantage, plutôt que de résoudre a priori un problème à partir d’une analyse purement théorique et conceptuelle, d’aller examiner les faits et de raisonner à partir de ce qui existe. Ce modèle implique que soient distinguées les activités de recherche et les activités cliniques : « soigner » et « découvrir » sont deux opérations différentes. S’il est essentiel qu’un chercheur soit aussi un clinicien et que son expérience clinique enrichisse sa recherche, il ne peut confondre les buts de la recherche et de la clinique ainsi que leurs démarches. La clinique vise à évaluer et à aider un sujet (guérir, soulager, analyser…), la recherche tente d’enrichir les connaissances, parfois dans un but concret (nouvelle thérapeutique, nouvelles indications, nouveau trouble à expliquer…). La clinique est un travail avec un individu qui souffre et tient compte du plus grand nombre de variables, alors que la recherche réduit l’objet et le décompose en plans différents.

Dans la pratique de la recherche, la clinique peut intervenir de deux manières. En premier lieu, elle permet de susciter des hypothèses théoriques qui tiennent compte de la présentation concrète des phénomènes. Dans ce contexte, elle permet de formuler les présupposés de la recherche en fournissant les observations les plus pertinentes : la clinique constitue une des principales sources inspiratrices de la recherche. En second lieu, la pratique clinique permet de vérifier et d’articuler les résultats de travaux qui, aspirant à l’objectivité, ont réduit l’objet. La plupart des résultats demandent à être resitués dans la pratique clinique qui peut apporter une confirmation inversée. Elle met alors en évidence la réalité des éléments fournis par les recherches en soulignant leurs styles de manifestation. En ce sens la méthode clinique peut fournir un questionnement concret et un regard pertinent à la recherche. La clinique invite à ne pas se contenter du résultat mais à prendre du recul par rapport aux données de l’expérience en tentant de vérifier les « découvertes » dans une situation différente qui ne soit pas contrainte par le dispositif de la recherche.

1.2. La recherche non objectivante : « la recherche clinique »

Dans une tradition plus proche de la pratique clinique ou plus centrée sur l’étude de cas, des travaux proposent une démarche originale qui privilégie l’illustration et le sens sur la validation et l’administration de la preuve, voire la mise à l’épreuve de l’hypothèse sur la validation des hypothèses. Au-delà des oppositions de méthodes, de techniques et de paradigmes de référence, ces deux types de recherches peuvent aussi être complémentaires, la recherche non objectivante préparant, préludant, complétant ou prolongeant la recherche objectivante, ou encore la remplaçant dans des domaines où l’objectivation ne peut être utilisée.

Elle repose sur l’idée que la situation clinique est la source d’inspiration et le lieu d’élaboration de la recherche. Elle porte une particulière attention à l’engagement de l’observateur, aux phénomènes de transfert (« clinique sous transfert » selon la formule de J.A. Miller) et de contre-transfert, et procède à une description minutieuse de la spécificité de la situation en se fondant sur des études de cas. L’hypothèse, selon le mot de Giami, est alors « une construction forte, en ce qu’elle permet au chercheur de savoir ce qu’il sait déjà et qu’elle l’aide à distinguer ce qu’il sait de ce qu’il ne sait pas encore. C’est aussi une construction provisoire dans la mesure où son destin réside principalement dans sa transformation voire sa négation ». Il n’y a donc pas une hypothèse formulée au départ que la recherche va valider ou invalider, mais une suite d’hypothèses qui se modifient à partir de la confrontation au matériel recueilli et traité selon les principes de l’analyse clinique. La recherche correspond donc, à l’instar de ce qui se passe dans la pratique, à une succession de séquences d’élaboration conceptuelle et de retours vers le matériel. Cette conception vise avant tout l’intelligibilité des processus et la formulation de leurs significations. Elle permet d’aborder des phénomènes complexes, à partir de situations singulières (études de cas), en évitant la réduction.

L’intérêt illustratif de cet aspect de la recherche comporte aussi des faiblesses : son cadre théorique est mouvant, ses résultats peuvent être approximatifs, la définition des objets de recherche est parfois trop ambitieuse pour permettre autre chose qu’un vaste recueil et des propositions théoriques heuristiques, ses stratégies de vérification sont souvent absentes, et on note l’usage excessif de l’inférence inductrice. Toutefois, elle permet plus facilement d’établir une relation entre les objets de la psychologie clinique et la psychanalyse. La question est alors de savoir quand le discours psychanalytique s’inscrit dans le cadre de l’expérience analytique au sens le plus strict, à savoir le transfert, et quand il se prête à une forme de « psychanalyse appliquée à la psychologie clinique », ou quand celle-ci fait usage de l’outil analytique comme d’un système de connaissances. Mais cette recherche donne aux objets une réalité, une densité, plus affirmées que les études planifiées. Et son intérêt pour le discours, les processus psychiques, l’histoire de l’individu permet des constructions théoriques directement utilisables ou interrogeables dans la pratique.

2. Traitement du matériel de recherche

Les outils utilisés dans la recherche sont les mêmes que ceux de l’activité pratique mais ils sont employés différemment puisqu’ils visent la production d’informations intelligibles dans le projet d’une généralisation, c’est-à-dire du passage à un niveau d’abstraction supérieur à celui du cas. De même, lorsqu’une recherche ne se fixe pas pour but de répéter la démarche clinique et d’analyser le matériel obtenu, elle construit un objet dont les particularités conditionnent les relances de l’entretien, les questions posées, les thèmes du dessin ou du jeu, les éléments de l’observation… La plupart des recherches « en » clinique utilisent des tests (y compris projectifs), des observations standardisées ou des échelles (moyen commode, mais qui fournit peu d’informations) et, dans une moindre mesure, l’analyse du discours.

En revanche, le traitement du matériel obtenu peut être différent de celui opéré dans la pratique clinique. Même dans les recherches utilisant l’étude de cas, le discours du sujet est traité d’une manière méthodique, explicitée, qui ne correspond pas toujours à l’écoute clinique ou, du moins, qui s’en sépare à un moment dans le traitement du matériel qui se fonde sur des indices parfois différents, parfois plus exhaustifs que ceux que retenus dans la pratique. L’analyse clinique, que nous avons évoquée à propos de l’entretien, est donc complétée par d’autres techniques. Les procédures d’analyse du discours consistent à étudier ce qui est formulé par le sujet, pour en exprimer les éléments les plus significatifs. Il en existe plusieurs. Sans être exhaustif, citons :

– L’analyse propositionnelle du discours vise à reconstituer la représentation du monde référentiel que le discours construit en s’intéressant aux relations qu’il établit entre les objets. Elle peut fournir des résultats tout à fait intéressants dans le domaine clinique (analyse du délire par exemple).

– L’analyse des relations par oppositions recherche une correspondance entre le système naturel et le système symbolique qui est reconstruit à partir de l’analyse de la parole et de la recherche des oppositions.

– L’analyse de l’énonciation s’intéresse à la partie du discours révélatrice de l’acte de production de la parole (situations de discours, attitude du sujet à l’égard de l’interlocuteur, position du sujet envers son énoncé). Elle analyse donc des indices comme les déictiques (adverbes, temps, catégories verbales…) qui sont indicateurs de la présence du sujet dans son message ainsi que la modalisation de l’énoncé (variations de l’adhésion du sujet à son énoncé), l’interférence des énoncés qui introduit une rupture dans le message, l’analyse sémiotique. Elle est parfois complétée par l’étude d’indicateurs évoquant la présence de mécanismes de défense (dénégation, refoulement, déni…).

– L’analyse thématique est descriptive et peut être associée à d’autres modes de dépouillement. Elle correspond à une complexification de la question simple : de quoi le sujet parle-t-il ? Elle procède par découpage du discours et recensement des thèmes principaux et secondaires qui peuvent faire l’objet d’analyses différentes selon les hypothèses : typologies, comparaison de fréquences, genèse des thèmes, analyse de leur formulation, analyse des relations par opposition…

– L’analyse syntaxique ne s’intéresse pas au sens (sémantique) en étudiant la distribution des éléments du discours. Elle est très peu employée dans le domaine clinique, mais elle peut déboucher sur des programmes d’analyse automatique du discours définissant l’architecture syntaxique qui peuvent intéresser les neuropsychologues travaillant sur les troubles du langage.

– L’analyse lexicométrique est une technique réductrice mais utilisée par certains cliniciens lorsqu’ils évoquent dans leurs descriptions de patients la fréquence ou l’absence de certains types de mots (patients opératoires ou désaffectivés). Elle s’intéresse à des formes lexicales, à leur fréquence, leur répétition mais aussi aux rapports entre certains mots et leur contexte. Il existe des logiciels traitant automatiquement les formes lexicales : définition du lexique d’un groupe donné, nature de ce lexique (par exemple mots chargés d’affects ou formes verbales…), étude de la fréquence et des occurrences des déictiques… En clinique, les analyses lexicales n’ont d’intérêt qu’associées à d’autres techniques.

– L’analyse de la conversation et de la pragmatique (Garric 2007) a été appliquée à certains troubles mentaux. La conversation peut être définie comme un ensemble de productions discursives, ensemble linéaire et séquentiel. La réussite de la communication nécessite l’ajustement des deux protagonistes ce qui n’est possible que si les interventions sont en étroite relation les unes avec les autres (chacun des locuteurs doit tenir compte de ce qui vient d’être dit, chacune des relances doit être en continuité avec les formulations précédentes). Les travaux actuels tendent à montrer que, pour communiquer, il ne suffit pas de disposer de la maîtrise du langage, mais qu’il faut aussi maîtriser les processus inférentiels.

– Certaines analyses de contenu s’inspirent très directement d’analyses cliniques en prenant modèle sur des études de cas offrant une analyse précise du discours. Les analyses du récit d’une vie tentent de rebâtir une logique des processus, constituent un modèle d’analyse de contenu. Son intérêt est toutefois limité par l’absence d’explicitation claire de la méthode et de critères, d’indices, de procédures d’interprétation précisément définis.

Certaines de ces méthodes (analyse thématique, analyse de l’énonciation) sont très proches de la clinique, alors que d’autres, fonctionnant seulement sur quelques indicateurs, appartiennent exclusivement au registre de la recherche. Dans certaines études cliniques plusieurs méthodes sont employées, mais il est impossible de les utiliser toutes en même temps dans un projet totalisant de tout analyser dans le discours et de ne rien laisser de côté. De même, il arrive que l’on intègre les résultats des analyses de contenu dans d’autres procédures déjà citées : comparaisons entre les sujets, études de cas, comparaisons entre des variables, relations entre les variables…

3. Problèmes éthiques spécifiques

La question de l’éthique dans la recherche se rattache à l’ensemble plus vaste de l’éthique professionnelle du clinicien. Il paraîtrait inconcevable de placer la recherche dans une situation d’exception et de ne pas soumettre les actes du chercheur à ce qui détermine l’éthique de la pratique clinique. Certaines mesures de protection spécifiques sont d’ailleurs envisagées par les codes de déontologie d’autres pays : responsabilité, consentement éclairé du patient, protection du secret… En France, la pratique de la recherche est aussi conditionnée par des lois qui ont pour fonction de protéger les malades contre les risques de l’expérimentation et de la recherche biologique ou médicale qui implique un consentement éclairé de la personne, son information, son indemnisation, l’autorisation préalable des lieux d’étude, la soumission des protocoles à un Comité d’éthique. La question du secret professionnel joue pour les psychologues comme pour les autres professionnels et l’accès aux dossiers médicaux par des non-médecins est illégal. Enfin la loi « Informatique et Liberté » et ses reformulations impliquent que la constitution de certains fichiers de personnes soit soumise à l’autorisation de la CNIL. Si toutes les recherches ne rentrent pas à priori dans le cadre de ces lois, celles réalisées en psychologie clinique s’inscrivent dans leur cadre d’application.

Il faut rappeler certaines difficultés spécifiques à la recherche auprès de malades, difficultés conditionnant des précautions plus importantes dans la prospective de recherche et dans la conduite du travail. Ces difficultés concernent le statut de malade, la nature du consentement, les conséquences institutionnelles et sociales de la recherche. Qu’il s’agisse de malades « mentaux » ou de personnes atteintes d’une maladie somatique leur laissant leur libre arbitre, une évaluation psychologique n’est pas sans conséquences. Dans les cas de trouble mental avéré (états psychotiques), la question de ce à quoi participent les malades est d’autant plus difficile à résoudre que leur relation au sens peut être perturbée. Que représentent, pour le patient psychotique, le consentement et les explications fournies ? Une intervention auprès de malades peut être porteuse d’espoir même si rien, dans les informations données, ne permet cette interprétation. De même, une recherche réalisée auprès de patients en situation d’extrême difficulté (maladie invalidante ou létale, sujets anxieux…) possède un effet abréactif – surtout si elle procède par entretiens répétés – auprès de personnes en attente de soutien ou d’intérêt pour eux-mêmes et pas seulement pour leur maladie. Il est parfois difficile d’apprécier préalablement ces conséquences et l’on doit donc inscrire dans le projet les dispositions qui permettent de « contrôler » cet aspect relationnel de la recherche.

À quoi consent donc le malade ? Outre les significations inconscientes du consentement (au désir de qui ?), il faut considérer que le patient qui accepte de participer à une recherche peut être plus impliqué que nous le pensons : les phénomènes de suggestibilité, de majoration des résultats, de recherche d’une « désirabilité sociale », peuvent avoir un effet et concourir au maintien ou à l’extension d’une symptomatologie faisant l’objet d’une recherche ou interagissant avec son objet. Consentir, c’est répondre à une demande, à une proposition, ce qui, pour un malade, n’est pas chose courante ; les significations qui peuvent être conférées à une telle situation, les ambiguïtés qu’elle implique, ne doivent pas être ignorées du chercheur. Les conséquences cliniques de ses actions l’amènent à réfléchir sur ce qu’elle peut produire.

Le savoir psychologique est loin d’être neutre. Lorsqu’il s’adresse à des malades, emploie des concepts issus de la pathologie, parfois perçus comme des catégorisations sociales, il influence les représentations qu’une société se fait des individus auquel il s’adresse (Pirlot & Pedinielli). Un groupe social peut s’estimer stigmatisé par la nosologie psychiatrique ou par des recherches psychologiques. Se dessine une exigence de rigueur dans l’utilisation des concepts psychologiques lorsqu’ils sont appliqués à des catégories de personnes handicapées ou malades. L’apport d’informations potentiellement péjoratives sur certains troubles « sensibles » est risqué. L’impact de nos discours scientifiques, des résultats de nos recherches, constitue aussi un objet de réflexion sur l’éthique de la recherche : l’éthique c’est aussi celle du discours scientifique et de ses effets sociaux et culturels.

La recherche auprès de malades, (ceux que les Américains nomment « captifs »), nécessite que soient appréciées les conséquences des opérations de recherche sur les patients, mais aussi que soit prise en compte la spécificité de leur condition, de leur mode de fonctionnement psychique et de leurs attentes. Il serait faux de croire que cette situation contraint de manière importante les activités de recherche. Toutefois, comme dans le travail clinique, l’objectif principal doit demeurer le malade, son bien-être et l’on se doit d’éviter d’ajouter encore à ses difficultés par le travail que l’on se propose d’accomplir avec lui. L’éthique n’est pas seulement la soumission du chercheur à quelques propositions inspirées de la loi, mais bien la prise en compte de principes parmi lesquels figure la nécessité de s’interroger sur les conséquences psychologiques de la participation du malade à la recherche.

Conclusion

Jusqu’à une époque récente, la lecture des publications françaises montrait qu’il existait plus de travaux épistémologiques sur la psychologie clinique que de travaux de psychologie clinique fournissant des résultats ou de nouvelles perspectives. Cette situation signifiait qu’une des principales préoccupations des auteurs concernait le statut, la légitimité, les fondements, les conceptualisations de la psychologie clinique… moins que ses pratiques et apports. Cette période est dépassée, et l’intérêt des cliniciens se déplace vers la diversification des interventions, des méthodes de recueil et de traitement, et des productions théoriques en renonçant à l’adhésion à des modèles uniques (dogmes plus que doctrines) et en s’ouvrant à une forme d’intégration. L’originalité de la psychologie clinique tient à son statut particulier ; née de la pratique auprès des sujets souffrants et d’un refus de l’objectivation induite par la démarche scientifique, elle a tenté de produire des méthodes et des connaissances qui respectent à la fois la singularité des sujets, la totalité des situations, et la rigueur scientifique. La difficulté de cette tâche n’échappe pas aux cliniciens, certains se consacrant plutôt à l’analyse de la singularité alors que d’autres se situent dans une démarche de validation et de mise à l’épreuve des connaissances générales et des explications. Même si la psychologie clinique ne peut plus être une psychologie générale qui, comme le souhaitaient ses fondateurs, serait une alternative au paradigme expérimental, elle constitue un remarquable complément de la plupart des travaux psychologiques. La méthode clinique, employée dans des contextes différents de la pathologie ou du conflit, fournit un ensemble de connaissances précises sur la manière dont les phénomènes psychologiques apparaissent dans la réalité. Fondée sur le sujet, la psychologie clinique, approche des phénomènes psychologiques complexes, des grandes interactions entre l’homme et son milieu, recherche de la manière dont l’homme construit son monde, l’habite, constitue un domaine particulièrement riche de la psychologie et des sciences humaines.

Bibliographie

ANAUT M. (2012). Les thérapies familiales, Paris, Armand Colin.

ANZIEU D. (1974). « Daniel Lagache et la psychologie clinique », Psychologie française, 19, 4, 247-254.

ANZIEU D. (1979). « La psychanalyse au service de la psychologie ». Nouvelle Revue de Psychanalyse, 20 : 59-75.

ANZIEU D. (1983). « Possibilités et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien » Connexions, 40 : 31-37.

BALINT M., BALINT E. (1961). Techniques psychothérapeutiques en médecine, Paris, Payot. 2006.

BENONY H., CHAHRAOUI K. (1999). L’entretien clinique, Paris, Dunod.

BERGERET J. (1986). Abrégé de psychologie pathologique, Paris, Masson.

BIDEAUD J., HOUDE O., PEDINIELLI J.-L. (2015). L’homme en développement, Paris, PUF.

BILHERAN A. (2010). Le harcèlement moral, Paris, Armand Colin.

BIOY A. (2008). Nouveau manuel de psychologie clinique et psychopathologie, Paris, Dunod.

BIOY A., WOOD C., CELESTIN-LHOPITEAUD I. (2010). L’Aide-mémoire d’hypnose en 50 notions. Paris, Dunod.

BLANCHET A. (1991). Dire et faire dire : l’entretien, Paris, Armand Colin.

BLANCHET A., GOTMAN A. (1992). L’entretien, Paris, Armand Colin.

BONNET A., FERNANDEZ L. (2007). Les méthodes et la pratique en psychopathologie et en psychologie clinique, Paris, In Press.

BOURGÈS S. (1998). Approche génétique et psychanalytique de l’enfant, Genève, Delachaux et Niestlé.

BOURGUIGNON O. (2009). La déontologie des psychologues, Paris, Armand Colin.

BRUYERE B. (2011). Les psychologues et le secret professionnel, Paris, Armand Colin.

CANGUILHEM G. (1956). « Qu’est-ce que la psychologie ? », Cahiers pour l’analyse, 1966, 1/2 : 79-93.

CHILAND C. (1983). L’entretien clinique, Paris, PUF.

CICCONE A. (1998). L’observation clinique, Paris, Dunod.

CLAVREUL J. (1978). L’ordre médical, Paris, Seuil.

COMBALBERT N. (sous la dir. de) (2010). La souffrance au travail, Paris, Armand Colin.

DOR J. (1987). Structure et Perversion, Paris, Denoël.

DORON J. (2001). La méthode du cas en psychologie clinique et en psychopathologie, Paris, Dunod.

DORON J., MONTREUIL M. (2008). Psychologie clinique et psychopathologie, Paris, PUF.

FAVEZ-BOUTONIER J. (1959). La psychologie clinique. Objet, méthode, problèmes, tome I-II, Paris, CDU.

FAVEZ-BOUTONIER J. (1968). « Avant-propos », Bulletin de Psychologie, 21 : 889-891.

FERNANDEZ L., CATTEEUW M. (2001). La recherche en psychologie clinique, Paris, Armand Colin.

FINKELSTEIN-ROSSI J., FERNANDEZ L. (2011). Techniques projectives : 12 cas cliniques, Paris, In Press.

FOUCAULT M. (1972). La naissance de la clinique, Paris, PUF.

FOUCAULT M. (1972). Histoire de la folie à l’âge classique, Paris Gallimard.

FOUCAULT M. (1973-1974). Le pouvoir psychiatrique, Paris, Gallimard-Seuil, 2003.

FOUCAULT M. (1975). Surveiller et punir, Paris, Gallimard.

FREUD S. (1923). « Psychanalyse et théorie de la libido », Œuvres complètes, tome XVI, Paris, PUF, 1991.

GARRIC N. (2007). Introduction à la pragmatique, Paris, Hachette.

GHIGLIONE R., BLANCHET A. (1991). Analyse de contenu et contenus d’analyses, Paris, Dunod.

GHIGLIONE R., TROGNON A. (1993). Où va la pragmatique ? Presses Universitaires de Grenoble.

GIAMI A. (1989). « Recherche en psychologie clinique ou recherche clinique ». In C. Revault d’Allonnes (sous la dir. de), La démarche clinique en sciences humaines, Paris, Dunod, 1989.

GILLIÉRON E. (1994). Le premier entretien en psychothérapie, Paris, Dunod.

GREEN A. (2002). La pensée clinique, Paris, Odile Jacob.

GUILLAUMIN J. (1968). « La signification scientifique de la psychologie clinique », Bulletin de Psychologie, 21 : 936-949.

GUILLAUMIN J. (1977). La dynamique de l’examen psychologique, Paris, Dunod (2e édition).

HUBER W. (1993). L’homme psychopathologique et la psychologie clinique, Paris, PUF.

IONESCU S. (2015). Quinze approches de la psychopathologie, Paris, Armand Colin.

IONESCU S., BLANCHET A. (2008). Psychologie clinique, psychopathologie et psychothérapie, Paris, PUF.

KRAEPELIN E. (1905). Introduction à la psychiatrie clinique, Paris, Navarin, 1984.

LAGACHE D. (1938). « La méthode pathologique », Œuvres complètes (tome I), Paris, PUF, 1977.

LAGACHE D. (1949a). « Psychologie clinique et méthode clinique », Œuvres complètes (tome II), Paris, PUF., 1979.

LAGACHE D. (1949b). L’unité de la psychologie, Paris, PUF, 1969 (2e édition).

LAGACHE D. (1949c). « Sur la formation du psychologue clinicien », Œuvres complètes (tome II), Paris, PUF, 1979.

LAGACHE D. (1956). « Psychanalyse et psychologie », Œuvres complètes (tome III), Paris, PUF, 1980.

LAGACHE D. (1979). Œuvres complètes, Paris, PUF.

MARTY F. (2008). Les grands concepts de la psychologie clinique, Paris, Dunod.

MARTY F. (2009). Les grandes problématiques de la psychologie clinique, Paris, Dunod.

MARZANO M. (2010). L’éthique appliquée, Paris, PUF.

MIETKIEWICZ M.C., BOUYER S. (2003). Où en est la psychologie clinique ? Paris, L’Harmattan.

NATHAN T. (1986). La folie des autres. Traité d’ethnopsychiatrie clinique, Paris, Dunod.

NATHAN T., BLANCHET A., IONESCU S., ZADJE N. (1998). Psychothérapies, Paris, Odile Jacob.

PEDINIELLI J.-L. (1992). Psychosomatique et alexithymie, Paris, PUF.

PEDINIELLI J.-L., GIMENEZ G. (2009). Les psychoses de l’adulte, Paris, Armand Colin.

PEDINIELLI J.-L., FERNANDEZ L. (2015). L’observation clinique et l’étude de cas, Paris, Armand Colin.

PEDINIELLI J.-L., FERRAN A., GRIMALDI M.-A., SALOMONE C. (2012). Les troubles des conduites alimentaires, Paris, Armand Colin.

PEDINIELLI J.-L., MARIAGE A. (2015). Psychopathologie du traumatisme, Paris, Armand Colin.

PERRON R. (2006). La pratique de la psychologie clinique, Paris, Dunod.

PIRLOT G., PEDINIELLI J.-L. (2013). Les perversions, Paris, Armand Colin.

PIRLOT G., CUPA D. (2012). Approche psychanalytique des troubles psychiques, Paris, Armand Colin.

POUPARD G., MARTIN V. S. (2012). Les thérapies brèves, Paris, Armand Colin.

POUPARD G., MARTIN V. S., BILHERAN A. (2015). Manuel pratique d’hypnothérapie, Paris, Armand Colin.

PRÉVOST C. (1991). La psychologie clinique, Paris, PUF.

REUCHLIN M. (1981). « Options fondamentales et options superficielles », Revue de Psychologie Appliquée, 31, 2 : 97-115.

REVAULT D’ALLONNES C. (1989). La démarche clinique en sciences humaines. Paris, Dunod.

ROGERS C. (1963). « La relation thérapeutique : les bases de son efficacité », Bulletin de Psychologie, 17 : 1-9.

ROUSSILLON R. (2007). Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique, Paris, Dunod.

ROUSTANG F. (1994). Qu’est-ce que l’hypnose ? Paris, Ed. de Minuit.

SACKS O. (1985). L’homme qui prenait sa femme pour un chapeau, Paris, Seuil, 1988.

SAMACHER R. (2005). Psychologie clinique et psychopathologie, Paris, Bréal.

SCHAUDER S. (2004). Pratiquer la psychologie clinique aujourd’hui, Paris, Dunod.

SCHAUDER S. (2007). Pratiquer la psychologie clinique aujourd’hui auprès des adultes et des personnes âgées, Paris, Dunod.

SCHAUDER S. (2007). Pratiquer la psychologie clinique avec les enfants et les adolescents, Paris, Dunod.

SCHMID-KITSIKIS E. (1999). Pour introduire la psychologie clinique, Paris, Dunod.

SECHAUD E. & coll. (1999). Psychologie clinique. Approche psychanalytique, Paris, Dunod.

TARQUINIO C. & TARQUINIO, P. (2015). L’EMDR. Préserver la santé et prendre en charge la maladie, Paris, Masson, 2015.

WIDLÖCHER D. (1975). L’interprétation des dessins d’enfants. Bruxelles, Dessart & Mardaga.

WIDLÖCHER D. (1981). « Pratique clinique et recherche clinique », Revue de Psychologie Appliquée. 31, 2 : 117-129, p. 120.

WIDLÖCHER D. (1990b). « Le cas au singulier », Nouvelle Revue de Psychanalyse, 42 : 285-302.

WIDLÖCHER D. (1994). Traité de psychopathologie, Paris, PUF.

WIDLÖCHER D., HARDY M.-C. (1990). « L’entretien psychanalytique », Psychologie française, 35, 3 : 175-183.

WINNICOTT. D. W. (1971). La consultation thérapeutique et l’enfant, Paris, Gallimard.

Sites

Syndicat National des Psychologues (SNP) : http://www.psychologues.org

Société Française de Psychologie (SFP) : http://www.sfpsy.org

Commission Nationale Consultative de Déontologie des Psychologues (CNCDP http://www.cncdp.fr/

Fédération Française des Psychologues et de Psychologie F.F.P.P. http://www.psychologues-psychologie.net/

American Psychological Association : http://www.apa.org

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