© Dunod, 2022

ISBN : 9782100840137

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Toute reproduction d'un extrait quelconque de ce livre par quelque procédé que ce soit, et notamment par photocopie ou microfilm, est interdite sans autorisation écrite de l'éditeur.

Cyril Tarquinio :

À mes trois enfants, Charlotte, Camille et Clément,

À ma femme avec qui tout peut être !

Au Professeur Gustave-Nicolas Fischer, sans qui rien ne serait !

À ma grand-mère Consolina

Yann Auxéméry :

À mes parents,

À mes maîtres de médecine et de psychologie,

À mes anciens camarades militaires.

Remerciements

Nous tenons à remercier plusieurs personnes qui nous ont accompagnés dans la rédaction de ce livre. Par leurs lectures, leurs critiques ou leurs suggestions, ils ont clairement contribué à le rendre plus clair, plus précis, plus juste… en un mot, à en faire un meilleur livre.

À Delphine Cordier Tragus, psychologue clinicienne, pour sa lecture « au millimètre » de tous les chapitres et ses nombreuses corrections, nous savons que ce fut un travail conséquent… Merci !

À Camille Tarquinio, psychologue clinicienne, doctorante, pour sa lecture attentive, scientifique et clinique de l’ensemble des chapitres et ses corrections.

À Pascale Tarquinio, psychologue clinicienne, pour sa lecture critique, constructive et bienveillante de l’ensemble des textes.

Un immense merci aussi à nos ami(e)s et collègues Fanny Bassan, Eric Binet, Marie-Jo Brennsthul, Séverine Conradi, Sandra Mazaire, Murielle Smailovic, Olivier Piedfort, Jenny Ann Rydberg, Michel Silvestre pour leur lecture attentive et experte de certains chapitres spécifiques.

Table des matières

1. Remerciements5

2. Introduction23

3. PARTIE 1

DU TRAUMA AUX TROUBLES PSYCHIQUES POST-TRAUMATIQUES

1. 1 Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques28
Une nouvelle nosographie construite à partir de l’approche clinique

1. Du DSM-I au DSM-5, à propos d’un demi-siècle de classifications de plus en plus densifiées30

2. L’évolution du facteur traumatique32

3. Vers une nouvelle nosographie détaillée des troubles psychiques post-traumatiques35

1. De l’événement potentiellement traumatique au trauma, puis à la phase de latence35

2. Les quatre symptômes cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation) et les autres symptômes post-traumatiques38

4. Formes cliniques post-traumatiques d’entités syndromiques ailleurs décrites dans la nosographie40

1. Troubles thymiques et deuils post-traumatiques, risque suicidaire40

2. Troubles anxieux et phobiques post-traumatiques41

3. Psychoses post-traumatiques42

4. Conséquences somatoformes, psychosomatiques et somatiques post-traumatiques43

5. Retentissement du trauma sur les fonctions instinctuelles et neuropsychologiques, les comportements, la personnalité, les capacités d’adaptation44

5. Au-delà d’une classification diagnostique, les approches dimensionnelles et psychopathologiques permettent de considérer la singularité de chaque parcours clinique et thérapeutique46

1. Approche dimensionnelle du symptôme et évaluation globale du fonctionnement46

2. Une nécessaire analyse psychopathologique de chaque situation clinique48

6. Conclusion52

7. Bibliographie53

2. 2 Adversité et événements traumatiques durant l’enfance, psychopathologie et maladies chroniques à la vie adulte63

1. Adversité et événements négatifs durant l’enfance : présentation générale65

2. Définition et éléments épidémiologiques68

1. Définition68

2. L’évaluation des ACEs69

3. Quelques données épidémiologiques71

3. Les conséquences des ACEs sur la santé psychologique et physique73

1. Hypothèses sur les processus en jeu73

2. ACEs et psychopathologies76

3. Les conséquences sur la santé physique79

4. Pour conclure avec l’épigénétique83

5. Bibliographie88

3. 3 Adaptation et psychotraumatisme99

1. Le coping, adaptation et psychotraumatisme102

1. Introduction conceptuelle102

2. Les déterminants du coping104

3. Les formes et les styles de coping107

4. Efficacité des stratégies de coping110

5. L’évaluation du coping111

6. Coping et TSPT113

2. Les mécanismes de défense116

1. Approche générale des mécanismes de défense116

2. La mesure des mécanismes de défense120

3. La fonction adaptative du coping et des mécanismes de défense121

3. Le traumatisme comme une ressource de vie : le cas de la résilience, du développement post-traumatique et du changement de valeur123

1. La résilience123

2. Le développement post-traumatique127

3. Changement de valeur et adaptation132

4. Le modèle des conceptions ébranlées de Janoff-Bullman (1985)136

4. Conclusion138

5. Bibliographie139

4. PARTIE 2

LA RÉVOLUTION DISSOCIATIVE

1. 4 De l’identité traumatisée aux personnalités multiples150

1. Les notions d’identité, de sujet et de personnalité interrogent la philosophie, la psychologie et la psychiatrie151

1. L’identité appelée par le lexique, la philosophie et le discours de l’Internet : vers l’identité numérique ?151

2. Les concepts de sujet et de personnalité du point de vue de la psychiatrie et de la psychologie155

2. L’impact des traumas sur le fonctionnement psychique adulte : les dimensions post-traumatiques de la personnalité160

1. Sensibilisation des traits de personnalité et des mécanismes de défense antérieurs160

2. Perturbations directes spécifiques du trauma sur la personnalité161

3. Le trouble de la personnalité d’origine traumatique dans les classifications et la littérature moderne162

3. Les traumas comme déterminants structuraux de la personnalité163

1. Le trouble de la personnalité multiple164

2. Le trouble de la personnalité borderline (traduit en français par « état-limite »)166

3. Le DESNOS (ou Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified)168

4. Le trouble dissociatif de l’identité (TDI)169

4. Conclusion172

5. Bibliographie173

2. 5 Le traumatisme complexe176

1. Le contexte d’émergence du trauma complexe177

1. Une petite histoire177

2. Une discorde entre le DSM-5 et la CIM-11 ?185

2. Commentaires sur les manifestations cliniques du trauma complexe190

1. Éléments complémentaires sur les trois symptômes relatifs au POS191

2. Les autres symptômes à prendre en compte hors TSPT-C194

3. Conclusion201

4. Bibliographie202

3. 6 Psychotraumatisme, dissociation et troubles dissociatifs208

1. Un peu d’histoire : la dissociation selon Janet et Freud209

1. La contribution janétienne211

2. La dissociation chez Freud216

3. L’apport de Sandor Ferenczi218

2. La catégorisation diagnostique de la dissociation selon le DSM-5 et la CIM-11221

1. Trouble de stress aigu, dissociation péritraumatique et TSPT222

2. Les troubles dissociatifs dans le DSM-5 et la CIM-11227

3. La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité237

1. La dissociation comme structure237

2. Partie apparemment normale de la personnalité (PAN), parties émotionnelles de la personnalité (PE) et structures dissociatives239

3. Retour sur le trouble dissociatif de l’identité à partir de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité249

4. Conclusion250

5. Bibliographie251

4. 7 Crises hystériques ou crises non épileptiques psychogènes (CNEP) ?260

1. Les crises d’épilepsie et maladie épileptique261

2. De la « grande attaque hystérique » à la crise psychogène non épileptique : une continuité phénoménologique ?264

3. Qu’est-ce qu’une crise non épileptique psychogène aujourd’hui ? Comment la diagnostiquer avec certitude ?269

1. Présentations cliniques des CNEP269

2. Démarche diagnostique : vers la nécessité d’une vidéo-encéphalographie271

3. Exemple clinique : l’histoire mouvementée de Samantha272

4. Épidémiologie des crises non épileptiques psychogènes : des indices d’une origine psychotraumatique ?275

1. Les difficultés diagnostiques posées par les CNEP perturbent leur analyse épidémiologique275

2. Taux d’incidence en population générale275

3. Âge et sex ratio276

4. L’association statistique forte entre crises épileptiques et psychogènes276

5. Comorbidités des CNEP (sans épilepsie associée) avec d’autres troubles psychiques277

6. Exemple clinique : les crises de Tom « incarnent » un trauma ancien277

5. Les CNEP : une expression du psychotraumatisme ?279

1. Un passé traumatique apparaît le facteur acquis le plus à risque du développement de CNEP279

2. CNEP et symptômes post-traumatiques : un pléonasme ?279

3. Les CNEP : une forme de répétition essentiellement dissociative281

4. Autres hypothèses neurobiologiques282

6. Conclusion284

7. Bibliographie284

5. PARTIE 3

LES FORMES CLINIQUES POST-TRAUMATIQUES

1. 8 Les addictions du traumatisme psychique : des reviviscences aux substances psychoactives297

1. Généralités concernant les mésusages de substances psychoactives298

1. Une myriade de produits…298

2. Le processus addictif de l’usage simple à la dépendance : l’exemple de l’alcool, substance licite la plus consommée en France300

3. Conséquences médico-psycho-sociales de l’usage à risque : l’exemple du cannabis, substance illicite la plus consommée en France303

2. Données épidémiologiques : concurrence entre trouble de stress post-traumatique et consommation de substances psychoactives304

1. Données en population générale : une prééminence de l’alcool305

2. Études en population militaire : la part des drogues « dures » depuis la guerre du Vietnam307

3. Études dans les suites de l’attaque terroriste du 11 septembre 2001308

3. Compréhension clinique de l’association des troubles post-traumatiques et addictifs310

1. L’addiction comme premier lien du sujet blessé psychique avec le système de soins310

2. Les schématisations cognitives311

3. Le syndrome de répétition traumatique est-il modélisable comme une addiction ?313

4. Modélisations neurobiologiques de la co-occurrence des souffrances addictives et post-traumatiques316

5. Conclusion318

6. Bibliographie318

2. 9 Traumatisme et deuil325

1. Le deuil dit « normal »327

1. Le processus du deuil327

2. Un deuil séquentiel ?328

3. Que signifie alors faire son deuil ?333

2. Du deuil au trauma334

1. Considérations historiques334

2. Les premiers critères diagnostiques du deuil compliqué : les origines335

3. Vers le « deuil compliqué »342

4. Le trouble de deuil persistant (prolonged grief disorder) ou TDP343

5. Le deuil complexe persistant (prolonged and complex bereavement disorder) ou DCP344

6. Le deuil post-traumatique346

3. Paramètres à prendre en compte dans le processus du deuil347

1. Le lien de parenté avec le défunt348

2. Se préparer au départ du défunt349

3. Quelques caractéristiques de la personne endeuillée349

4. Les styles d’attachement350

5. La rumination351

4. Conclusion353

5. Bibliographie353

3. 10 Les psychoses post-traumatiques : hallucinations, délires ou réalité ?359

1. Notions de psychoses et de psychoses post-traumatiques360

1. Généralités concernant la clinique classique des psychoses360

2. Les psychoses post-traumatiques : rétrospective historique jusqu’aux études contemporaines363

3. Comment comprendre aujourd’hui les liens entre traumas et psychoses ? 365

2. Les différentes formes anatomocliniques des psychoses post-traumatiques366

1. Psychoses post-traumatiques fonctionnelles366

2. Le trauma et les traumatismes cumulés déclencheurs de psychoses structurelles371

3. Les psychoses traumatiques : du déclenchement à la chronicité374

4. Autres formes cliniques de psychoses post-traumatiques intégrant le cadre des troubles de l’humeur, du mésusage de substances psychoactives et des conséquences neurologiques des traumatismes crâniens376

3. Le concept de dissociation traumatique offre de cheminer au-delà des théoriques ruptures entre « névrose » et « psychose », ainsi qu’entre la commune opposition du « normal » et du « pathologique »376

1. La fin du dualisme figé entre névrose ou psychose377

2. Quelles significations des expériences psychotiques « objectivées » par les tests psychométriques en population générales, psychotraumatisées et souffrant de schizophrénie ?383

4. Conclusion387

5. Bibliographie388

4. 11 Dépressions post-traumatiques398

1. Les troubles thymiques : dépressions réactionnelles, unipolaires et bipolaires399

1. L’épisode dépressif caractérisé399

2. Les troubles endogènes de l’humeur401

3. Les troubles de l’adaptation avec caractéristiques dépressives et anxieuses402

4. Le deuil : une « dépression normale »403

2. Symptômes dépressifs et reviviscences : comorbidité ou expression voisine du psychotraumatisme ?404

1. Données épidémiologiques : l’association des symptômes post-traumatiques et dépressifs majore très nettement le risque de suicide404

2. Évolution nosographique des symptômes dépressifs dans l’espace du trauma405

3. Analyse clinique séméiologique et psychopathologique406

3. Formes cliniques des dépressions post-traumatiques407

1. Dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences409

2. Dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur411

3. Les dépressions post-traumatiques masquées par les souffrances somatiques413

4. Les dépressions témoignant des deuils traumatiques et post-traumatiques415

4. La prise en compte du risque suicidaire417

1. Une myriade d’idées et de conduites auto-agressives avec un même risque : le suicide417

2. Suicide et traumatisme psychique419

5. Conclusion421

6. Bibliographie421

6. PARTIE 4

LES RÉPERCUSSIONS PSYCHOCORPORELLES DU PSYCHOTRAUMATISME

1. 12 Quand le corps révèle les traumas : somatisations, conversions, atteintes psychosomatiques431

1. L’intrication des souffrances somatiques et post-traumatiques : une réalité clinique plurielle433

1. Liens complexes du corps et de l’esprit… réunis par la dissociation433

2. Une nécessaire clarification des troubles corporels post-traumatiques en entités anatomocliniques distinctes435

2. Les expressions anxieuses du trauma sont portées par les somatisations, l’hypochondrie et les douleurs chroniques436

1. De multiples somatisations font souvent suites aux facteurs traumatogènes anxiogènes436

2. L’hypochondrie en tant que phobie spécifique du retour du trauma438

3. Les douleurs comme redoublement du psychotraumatisme439

4. Orientations thérapeutiques440

3. Les conversions : des troubles à l’origine psychotraumatique ?441

1. Caractéristiques séméiologiques441

2. Déterminants étiopathogéniques : de la psychanalyse à la neuro-imagerie443

3. Rôles des facteurs traumatogènes447

4. Vers une nouvelle définition de la conversion448

5. Orientations thérapeutiques449

4. Les affections psychosomatiques sont des lésions organiques causées par les facteurs de stress450

1. Présentation séméiologique450

2. Analyse psychopathologique451

3. L’exemple du « syndrome du cœur brisé »452

4. Orientations thérapeutiques454

5. Les syndromes somatiques psychogènes collectifs induits par les facteurs de stress454

1. Présentation séméiologique : de nouvelles pathologies transmissibles ?454

2. L’exemple extrême du syndrome de la guerre du Golfe455

3. Analyse psycho- et sociopathologique456

6. Conclusion457

7. Bibliographie457

2. 13 Psychotraumatisme et douleur465

1. Prévalence et données épidémiologiques468

2. Définition de la douleur469

1. Définition générale469

2. La douleur chronique de manière plus spécifique.471

3. Plusieurs typologies de douleur474

3. Liens entre douleur et TSPT474

1. Données épidémiologiques sur le lien entre douleur et psychotraumatisme474

2. Approches conceptuelles et clinique du lien entre douleur et psychotraumatisme477

3. Adversité durant l’enfance et douleur chronique à la vie adulte479

4. Le cas spécifique de la douleur dans la fibromyalgie482

5. La problématique de la douleur du membre fantôme485

6. Douleur et attachement488

7. Conclusion490

8. Bibliographie490

3. 14 Conséquences réactionnelles et psychotraumatiques liées à la survenue des maladies chroniques498

1. Dimensions psychopathologiques et traumatiques du cancer500

1. Dépression, symptômes dépressifs et cancer501

2. Et les troubles anxieux502

3. Psychotraumatismes et cancer : dimensions symptomatiques et existentielles503

4. Une ouverture à l’idée de traumatisme dans le domaine du cancer504

5. De la rémission à la peur de la récidive : éléments problématiques508

6. L’ultime accompagnement : les soins palliatifs509

2. Psychopathologie traumatique des maladies cardiovasculaires511

1. Maladies cardiovasculaires et psychotraumatisme : la dimension oubliée511

2. Traumatismes psychiques et trouble de stress post-traumatique : le cas de l’infarctus du myocarde (IDM)514

3. Conclusion519

4. Bibliographie520

4. 15 Conséquences des blessures cérébrales et psychiques530
À propos du syndrome post-commotionnel

1. Historique et définitions des traumatismes crâniens et psychiques intriqués531

1. Du « syndrome du vent du boulet » au « syndrome subjectif des traumatisés crâniens »531

2. Différentes définitions des TC et différentes lésions visibles : quels niveaux de gravité ?533

2. Troubles psychiques après un traumatisme crânien : épilepsies, démences, psychoses, anxiété et dépression et trouble de stress post-traumatique534

1. Épilepsies et démences534

2. Troubles psychotiques secondaires à des lésions cérébrales objectivables et schizophrénies post-traumatiques535

3. Modifications de la personnalité537

4. Retentissements dépressifs et anxieux538

5. Trouble de stress post-traumatique539

3. Comprendre les blessures cérébrales et psychiques : même combat !539

1. La disparition du syndrome post-commotionnel dans le DSM-5540

2. Le syndrome post-commotionnel reste une réalité clinico-biologique542

3. Dépistage et prévention des syndromes post-commotionnels544

4. Recherche de marqueurs radiologiques et biologiques des souffrances neuropsychiques post-trauma crânien545

1. Imagerie cérébrale : tomodensitométrie et différentes séquences d’IRM545

2. Biomarqueurs périphériques et centraux546

5. Conclusion549

6. Bibliographie550

7. PARTIE 5

SPÉCIFICITÉ DE CERTAINS PSYCHOTRAUMATISMES

1. 16 Le psychotraumatisme chez l’enfant et l’adolescent567

1. Épidémiologie du TSPT chez l’enfant et l’adolescent569

2. Une évolution importante du DSM-5 : trouble de stress post-traumatique (TSPT) de l’enfant de 6 ans ou moins571

1. La phase aiguë du psychotraumatisme572

2. Le TSPT chez les enfants et les adolescents577

3. Le triptyque psychotraumatique selon l’âge des enfants583

3. Le modèle étiologique de Fletcher (2003)587

4. Le cas particulier des enfants victimes de violences sexuelles590

5. Le syndrome de Münchhausen par procuration592

6. Le traumatisme du lien595

7. Conclusion597

8. Bibliographie598

2. 17 Le trauma chez la personne âgée : une renaissance de la clinique606

1. Le vieillissement607

1. Vieillissement normal607

2. Vieillissement pathologique608

2. Les troubles post-traumatiques chez la personne âgée609

1. Épidémiologie609

2. Typologies anamnestiques des traumas retrouvés dans le grand âge611

3. Intrications des pathologies post-traumatiques et démentielles613

1. Atteintes neuropsychologiques induisent les symptômes post-traumatiques614

2. Facteurs traumatogènes majorent le risque d’entrée dans une pathologie démentielle615

4. Conclusion617

5. Bibliographie618

3. 18 Les dimensions des violences sexuelles623

1. Petites histoires et grande histoire625

2. Les violences sexuelles : éléments épidémiologiques631

1. Violences faites aux enfants et aux adolescents632

2. Violences faites aux femmes633

3. Conséquences spécifiques des violences sexuelles636

1. Des impacts sur la sexualité et sur la maternité637

2. Des facteurs modérateurs639

3. La honte d’avoir subi des violences sexuelles : le monde à l’envers !641

4. La coercition sexuelle642

5. Le harcèlement sexuel : le contexte professionnel, un lieu propice !644

6. Conclusion648

7. Bibliographie648

4. 19 Dimensions culturelles du psychotraumatisme658

1. Une question de culture, une question de lecture !662

1. Le TSPT à l’épreuve de l’approche interculturelle668

2. Dimensions culturelles et sociales du psychotraumatisme670

1. L’idée de culture : un concept aux contours flous670

2. TSPT et contexte culturel672

3. Parcours de réfugiés, parcours traumatiques676

1. Généralités676

2. Le terrorisme et le génocide : les machines de l’exil et de la souffrance677

4. Conclusion679

5. Bibliographie681

8. PARTIE 6

LES DIMENSIONS COMPLÉMENTAIRES DU PSYCHOTRAUMATISME

1. 20 Clinique pour l’expertise de réparation du dommage psychique688
Généralités psycho-légales, nomenclature, barèmes, questions éthiques

1. Cadre général de la réparation juridique du dommage690

1. Origines des expertises et missions des experts690

2. Les notions cardinales d’imputabilité psycho-légale et d’état antérieur693

3. Le concept central de « consolidation »695

2. La nomenclature Dintilhac : guide général permettant d’évaluer les souffrances psychiques697

1. Préjudices extrapatrimoniaux temporaires698

2. Préjudices patrimoniaux temporaires700

3. Préjudices extrapatrimoniaux définitifs701

4. Préjudices patrimoniaux définitifs704

5. Postes de préjudices des personnes victimes indirectes (parfois nommées trivialement victimes « par ricochet »)705

3. La multitude des barèmes : vers l’actualisation et l’uniformisation ?707

1. Les barèmes de droit commun707

2. Les barèmes militaires et du handicap714

4. Les questions philosophiques soulevées par la réparation du dommage718

1. Quelle objectification-quantification des souffrances psychiques ?718

2. Peut-on apporter une « preuve » clinique et/ou psychopathologique ?719

3. Quelles seront les conséquences « thérapeutiques » de l’expertise719

5. Conclusion720

6. Bibliographie720

2. 21 Expériences de mort imminente : comment revenir à la vie ?723

1. Description historique et clinique724

2. Épidémiologie, facteurs de risque et caractéristiques étiopathogéniques725

3. Les EMI sont-elles un symptôme post-traumatique ?729

4. Au-delà de la mort…733

5. Conclusion733

6. Bibliographie734

3. 22 Le syndrome psycholinguistique post-traumatique : vers un nouveau modèle du traumatisme psychique736

1. Analyse critique de la littérature internationale concernant linguistique et traumatisme psychique738

1. Paradigmes précurseurs738

2. L’étude princeps de Foa et ses réplications739

3. Développement du Linguistic Inquiry Word Count (LIWC) de Pennebaker et al.741

4. Synthèse744

2. À propos d’une étude quantitative et qualitative récente analysant le discours de 15 sujets blessés psychiques de langue française grâce au logiciel Alceste©744

1. Le logiciel d’analyse textuelle Alceste©745

2. Analyse quantitative du discours de 15 sujets blessés psychiques de guerre748

3. Discussion des résultats et de l’analyse textuelle754

3. Discussion générale des problématiques méthodologiques concernant l’analyse psycholinguistique pour l’espace de la psychotraumatologie : enjeux et perspectives755

1. La question diagnostique : du trauma à ses marques psycholinguistiques756

2. Quelles comparaisons détailler ?758

3. Quels marqueurs linguistiques rechercher ?759

4. Conclusion760

5. Bibliographie761

4. 23 Le confinement généralisé pendant l’épidémie de coronavirus767
Conséquences médico-psychologiques en populations générale, soignante, et de sujets souffrant antérieurement de troubles psychiques

1. Les risques émergents des décès de masse : quels enjeux connus pour la santé publique ? 768

1. L’adaptation à de nouvelles menaces militaires ou naturelles769

2. Épidémies virales ayant donné lieu à des réactions collectives récentes769

3. Pandémie du coronavirus (COVID-19)770

2. Les modèles scientifiques du confinement collectif : opérations militaires en zone hostile, hivernage polaire et missions aérospatiales, quarantaines imposées par un état d’urgence sanitaire772

1. Rétrospective historique depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale : quels confinements ?772

2. Paniques et relâchement du sens moral des troupes en opération773

3. Syndrome mental de l’hivernage polaire774

4. Les secrets dévoilés des pionniers de l’aérospatiale774

5. Confinement d’une population à l’échelle d’un pays775

6. Implications du contexte actuel en termes d’analyse cognitive pathogène ou protectrice776

3. Conséquences cliniques du confinement sur les santés psychiques individuelles en population générale, chez les soignants et chez les patients déjà en souffrance psychologique : quelles contre-mesures ?779

1. Réaction au stress et adaptation psychodynamique779

2. Population générale780

3. Population soignante781

4. Le cas des malades hospitalisés à cause des effets de la COVID-19783

5. Populations souffrant de troubles psychiques ou voyant des troubles resurgir785

4. Adaptation du système de soins psychologiques et psychiatriques786

1. Recommandation des autorités de santé et des sociétés savantes786

2. La mise en partage de ressources sélectionnées787

3. L’organisation concrète de la télé- et de la vidéo-consultation788

5. Conclusion790

6. Bibliographie791

Introduction

DANS LA PRATIQUE, ce sont majoritairement les images intrusives ou les hallucinations, ainsi que les cauchemars, qui illustrent et caractérisent le plus souvent le traumatisme psychique. Mais le vécu traumatique s’exprime en réalité bien plus largement, à travers des symptômes protéiformes qui restent, aujourd’hui encore, trop souvent négligés par les professionnels et les chercheurs. Ainsi, au regard des récentes évolutions, il est possible de considérer que la littérature qui aborde habituellement la question du traumatisme psychique (ou psychotraumatisme) le fait en des termes sinon réducteurs, tout au moins répétitifs et univoques. On ne compte plus les ouvrages qui réduisent la question du psychotraumatisme à la célèbre « névrose traumatique », chère aux auteurs français, ou au trouble de stress post-traumatique, consacré par le DSM-5 et par les tenants d’une conception néo-béhavioriste de la psychopathologie. À vrai dire, le psychotraumatisme se révèle sous des dimensions de plus en plus variées, donnant lieu ainsi à de nouvelles conceptualisations qui ouvrent des pistes originales et prometteuses pour la clinique. Depuis les derniers attentats de Paris et de Nice, les choses ont changé dans notre pays. Une prise de conscience sociétale grandissante est apparue concernant les traumatismes collectifs (attentats, catastrophes naturelles, accidents industriels, guerres) et microsociaux (agressions, accidents de la route, accidents du travail). La psychotraumatologie est devenue une spécialité à part entière, et ce que l’on appelle « traumatisme » est analysé à travers des prismes multiples médicaux, neurobiologiques, psychologiques, psychanalytiques, sociétaux, anthropologiques… Le praticien peut observer la diversité des mécanismes traumatogènes (trauma unique et/ou multiple, atteinte de l’intégrité physique associée, survenue du trauma dans l’enfance et/ou à l’âge adulte, degré d’implication du patient dans la scène traumatique…), les nombreuses différences symptomatiques (trouble de stress post-traumatique, dépressions et deuils post-traumatiques, psychoses post-traumatiques…), et les réponses cliniques variables aux traitements (rémissions complètes, partielles, à éclipses…). L’objectif de cet ouvrage est de détailler de manière totalement inédite les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques afin d’aider les soignants à mieux les identifier. Cet ouvrage approfondira et complétera le sillon ouvert par l’ouvrage de Tarquinio et Montel (2014), Les dimensions multiples du traumatisme. Ce nouvel opus se veut plus ouvert, plus riche, plus didactique et à la pointe de l’état des recherches dans le domaine. Mais surtout, il veut concentrer en un seul ouvrage un état des connaissances souvent disséminées et que les professionnels et les chercheurs ont du mal à rassembler. Cet ouvrage est composé de 24 chapitres regroupés en 6 parties qui éclaireront le lecteur sur la problématique du psychotraumatisme. Les étudiants de licence, master et doctorat y trouveront des éléments essentiels pour leur formation intellectuelle et clinique dans le champ de la psychopathologie du psychotraumatisme. Cet ouvrage pourra les guider tout au long de leur cursus de formation. Les cliniciens et les professionnels, qu’ils soient experts ou non du champ, pourront quant à eux enrichir leurs connaissances dans le domaine et s’ouvrir à des déclinaisons du psychotraumatisme inédites et parfois méconnues. Dans un même ouvrage, ils trouveront de nombreux éléments de connaissances susceptibles de les éclairer dans l’exercice de leur métier. Enfin, pour les chercheurs, même les plus avancés, ce manuel se révélera un outil qui leur permettra de s’ouvrir plus largement à la psychopathologie du psychotraumatisme en découvrant des perspectives qui, à n’en pas douter, ne pourront que les alimenter dans leur réflexion et leur exercice de la recherche.

BIBLIOGRAPHIE

Tarquinio, C. & Montel, S. (2014). Les psychotraumatismes. Paris : Dunod.

Partie 1

Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

LA PREMIÈRE PARTIE DE CE LIVRE se veut une introduction au champ de plus en plus vaste du psychotraumatisme. À se demander d’ailleurs ce qui n’est pas ou ne fait pas trauma de nos jours, tant la mode actuelle est de ramener les moindres manifestations psychopathologiques à la question du psychotraumatisme. Cette première partie s’articule autour de quatre textes distincts. Le premier s’intéressera aux différentes évolutions des définitions des troubles post-traumatique dans les classifications diagnostiques et statistiques. Cela permettra de mieux comprendre les descriptions actuelles et d’en cerner les limites. Il s’agira de proposer une définition précise du traumatisme psychique et de ses différentes formes cliniques. Dans un deuxième chapitre, nous présenterons la problématique de l’« adversité » dont les recherches et les implications, y compris pour les sciences médicales, restent encore méconnues de la plupart des spécialistes du psychotraumatisme. Nous définirons ce qu’est l’adversité, ainsi que ses modalités d’évaluation. Ensuite, nous envisagerons les conséquences que peuvent avoir ces expériences négatives vécues dans l’enfance sur la santé psychologique et la santé physique des adultes. Pour finir, nous envisagerons la problématique de l’adaptation dans le champ du psychotraumatisme en allant au-delà du sacro-saint concept de coping qui s’avèrera de fait trop réducteur et trop peu heuristique pour s’appliquer vraiment au champ du psychotraumatisme.

Chapitre 1

Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

Une nouvelle nosographie construite

à partir de l’approche clinique

La question du psychotraumatisme et plus spécifiquement des troubles post-traumatiques s’est, au fil des évolutions du DSM ou de la CIM, largement imposée dans le champ de la recherche comme dans celui de la pratique clinique. Cette histoire particulière des idées est importante car elle permet de comprendre comment au fil du temps les choses se sont constituées. Cependant, le psychotraumatisme ne peut se réduire aux troubles psychiques post-traumatiques. Il existe bien d’autres formes cliniques qu’il convient de connaître et d’identifier (troubles thymiques, deuil post-traumatique, troubles anxieux, phobies post-traumatiques, psychoses post-traumatique…). Par ailleurs, il est souhaitable d’adjoindre à l’évaluation clinique séméiologique une étude des processus psychopathologiques, aspect que nous aborderons dans le cadre de ce texte.

Dans le champ du trauma plus qu’ailleurs, « la clinique » a moins bonne presse que jadis. Peut-être parce qu’elle est vue, entendue ou appréhendée par beaucoup comme un indéfinissable, sorte de brume ou de magma insaisissable, incontrôlable et dangereux ? Elle entraîne même des peurs ! Pourquoi ? Peut-être du fait d’une complexité à justement la définir par les termes de la séméiologie ? Nous parlons ici de clinique psychiatrique, de clinique psychopathologique, de clinique phénoménologique. Mais qu’est-ce que « la clinique » ? Bien hasardeux celui qui voudrait en circonscrire une résolution immuable tellement cette clinique change, ou du moins ce qu’on rapporte d’elle, d’une époque à la suivante, d’un praticien à son confrère, d’un patient à un autre. Bien difficile de l’appréhender aujourd’hui avec un regard uniquement scientifique quand bien même les technologies modernes offrent des perspectives passionnantes. Si de nombreuses spécialités médicales sont de plus en plus sous l’emprise de la technique, la psychiatrie et la psychologie restent plus que jamais de l’ordre de la clinique. Nombreux sont ceux qui s’inquiètent ici de l’appauvrissement d’une déjà concise description des troubles psychiques sans mise en perspective avec l’histoire du sujet, sa construction, ses souffrances, sa maladie parfois. Or, de la précision de l’analyse clinique dépendront autant les possibilités thérapeutiques que les éventuelles indemnisations intégrant la réparation du dommage psychique. Spécifiquement pour l’espace de la psychotraumatologie où, dans le discours sociétal du moment, « tout » apparaît parfois question de « traumatique », de quoi s’agit-il réellement alors qu’en parallèle, les personnes victimes de trauma peinent parfois à faire reconnaître leur souffrance ? Cette impression de « dissociation » est peut-être à rechercher dans l’absence de consensus scientifique et clinique de ce qu’est un trauma sur le plan définitoire mais surtout sur ce qui fait trauma dans la vie d’un sujet.

Face à la grande richesse des formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques que nous référençons spécifiquement aux phénomènes des reviviscences, symptôme pathognomonique du trauma, les classifications internationales anglophones ou francophones semblent ténues. La nosographie actuelle paraît s’éloigner de la pratique clinique de terrain, peut-être car elle n’a pas évolué à la même vitesse. Mais également dans le champ de la recherche, force est de constater l’absence de découverte majeure utile au praticien de terrain depuis une décennie, notamment en neurobiologie ou en pharmacologie. Peut-être s’agit-il d’une difficulté à précisément définir les troubles post-traumatiques, ce qui gêne l’affinement de recherches cliniques et finalement, le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques pharmacologiques ? Heureusement que l’espace pratique porté par l’avènement des psychothérapies a permis de densifier nos connaissances cliniques, en passant par l’apaisement des souffrances.

Grâce à un point de vue socio-anthropologique, nous abordons l’origine et les modifications définitoires du « trouble de stress post-traumatique » dans la classification diagnostique et statistique des troubles psychiques afin de mieux comprendre les descriptions actuelles et d’en cerner les limites. Puis, en nous basant sur notre expérience clinique enrichie des données de la littérature internationale, nous proposons une définition précise du traumatisme psychique suivie d’une nouvelle nosographie des troubles psychiques post-traumatiques, nouvelle au sens où elle apparaît plus détaillée et dynamique que toutes celles portées jusqu’alors. Nous focalisons ce travail sur les conséquences cliniques d’un traumatisme psychique unique survenant chez l’adulte (les traumatismes de l’enfant et les traumas répétés détiennent des spécificités cliniques abordées dans des chapitres dédiés). Après explicitation de la réaction clinique immédiate et des symptômes cardinaux chroniques, nous détaillons les formes cliniques thymiques, anxieuses et psychotiques des troubles psychiques post-traumatiques. Nous indiquons également les expressions somatoformes, les conséquences psychosomatiques et somatiques (avec implication d’un traumatisme crânien éventuel), avant de préciser le retentissement traumatique sur les fonctions instinctuelles, les conduites, l’organisation de la personnalité, et les capacités d’adaptation professionnelles et privées. Enfin, nous discutons l’intérêt d’une nosographie générique en dépassant l’approche catégorielle au profit d’une compréhension dynamique et globale de l’organisation psychique singulière : quand bien même le contexte sociétal intervient, ce qui apparaît traumatique pour quelqu’un est de l’ordre de l’intime.

DU DSM-I AU DSM-5, À PROPOS D’UN DEMI-SIÈCLE DE CLASSIFICATIONS DE PLUS EN PLUS DENSIFIÉES

D’où vient le premier traumatisme psychique ? Quelle femme, quel homme, a-t-elle, a-t-il, éprouvé les premières reviviscences ? À quel moment de l’évolution des hominidés, voire, antérieurement, d’autres espèces ? Nous n’en savons rien. Sur certaines peintures rupestres réplicatives, nous pouvons supposer l’expression de reviviscences issues essentiellement de scènes de chasse, qu’on imagine assez effroyables à une époque où l’espérance de vie moyenne ne dépassait guère la quarantaine. Il faudra patienter quelques dizaines de milliers d’années pour lire les premières descriptions antiques de reviviscences, référencées à une politique expansionniste militaire : bataille de Marathon avec le premier cas de conversion décrite (~490 av. J.-C.), Traité des songes d’Hippocrate (~300 av. J.-C.) puis De Natura Rerum de Lucrèce (~70 av. J.-C.) évoquant les légions romaines. Ensuite, un phénomène intéressant s’accélère à partir du Moyen Âge d’un empire à l’autre en fonction des campagnes militaires et des époques troublées : l’ancêtre de la clinique des troubles psychiques post-traumatiques est régulièrement découvert, oublié, redécouvert, en suivant des truchements terminologiques. On parle de nostalgie pour les soldats de l’ancien régime, du syndrome du cœur irritable pendant la guerre civile américaine, du syndrome du vent du boulet lors des campagnes napoléoniennes ou encore de la sidérodromophobie d’Oppenheim, autrement nommée « névrose traumatique », décrite à l’occasion des premiers accidents de trains (Auxéméry, 2015 ; Hippocrates, 1923 ; Lucretius, 1910). Suivant cette dynamique, la question de la fiabilité du diagnostic psychiatrique devient prégnante à partir de la deuxième moitié du XXe siècle où l’essor de l’épidémiologie et la généralisation de la pharmacopée rendent nécessaire de standardiser les diagnostics. Plusieurs rapports de l’Organisation mondiale de la Santé concluent qu’il est indispensable, afin de réaliser des études épidémiologiques internationales, que l’on utilise, partout sur le globe, les mêmes critères diagnostiques définissant les troubles psychiques (APA, 1952 ; Stengel, 1959). Les taxinomies internationales se développent avec la classification internationale des maladies, d’une part, et le manuel diagnostique et statistique des troubles psychiques publié par l’American Psychiatric Association, de loin le plus utilisé pour la recherche en santé mentale, d’autre part. Pour l’espace de la psychotraumatologie, la classification américaine introduit en 1952 dans sa première édition les troubles psychiques secondaires à un facteur de stress dans le chapitre des troubles transitoires de la personnalité sous le terme de gross stress reaction, sans qu’il ne soit fait état de reviviscences (APA, 1952). Mais la mouture suivante publiée en 1968 supprima cette entité en refusant une place aux conséquences psychotraumatiques (APA, 1968). Pourquoi ? Aurait-on craint une contagion psychique parmi les troupes en pleine guerre du Vietnam (1955-1975) ? De retour au pays parmi les leurs, si certains soldats américains étaient accueillis en « héros », ils furent également fustigés par des « mouvements pacifistes » comme étant des « baby killers ». Une partie de l’opinion publique américaine comme nombre de soldats restaient choqués par la guerre et chacun cherchait une issue. Échappant initialement à l’administration par droit de cité dans la presse, la « nouvelle » entité de post Vietnam syndrome peut être interprétée telle une première tentative, pour la société, de chercher l’apaisement alors que les compagnies d’assurance demandaient des critères pour indemniser les Guys qui ne retrouvaient pas leur vie d’avant. L’existence des troubles post-traumatiques resurgit alors dans l’espace médico-psychologique sous la dénomination de post-traumatic stress disorder en 1980 à l’occasion de la parution du DSM-III (APA, 1980). Simplement rattachée au cadre des troubles anxieux, cette entité est décrite comme réactionnelle à un événement stressant patent qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Cette assertion a été reformulée dans la littérature comme une « réaction normale à une situation anormale ». Nous restons en effet cantonnés par cette définition à la notion de stress et de « moyennage » au détriment de la subjectivité individuelle. L’événement en cause est spécifié comme dépassant généralement le domaine des expériences communes, tels que le deuil, la maladie chronique, les mauvaises affaires ou les conflits conjugaux. Les exemples fournis mentionnent les agressions sexuelles, les guerres, les catastrophes naturelles, les accidents de la route, et les troubles induits par la déportation. L’atteinte physique concomitante au trauma psychique est surlignée, notamment celle constituée par une altération cérébrale suite à un traumatisme crânien. Concernant les constituants séméiologiques de l’« état de stress post-traumatique » selon la traduction française de l’époque, les symptômes dissociatifs sont considérés comme rares, ce qui paraît surprenant aujourd’hui. De même, les éléments dépressifs ou anxieux sont entendus à l’époque comme des « comorbidités » du trouble post-traumatique alors que nous pouvons aujourd’hui les intégrer à part entière dans le syndrome post-traumatique, nous y reviendrons en détail. Par une proportionnalité du stress adapté au stress dépassé, le DSM-III avance une solution de continuité entre l’état de stress post-traumatique et le trouble de l’adaptation où l’événement causal serait habituellement moins sévère et plus banal. Mais, quelques années plus tard, la révision de 1987 du DSM-III semble vouloir atténuer cette différenciation, en élargissant les exemples d’événements pourvoyeurs de stress post-traumatique à un danger ou un malheur important pour ses enfants, son conjoint ou autres parents proches et amis. Curieusement, s’opposant aux postulats fondamentaux du DSM prônant l’athéorisme, en tant que trouble réactionnel résultant causalement du stress, l’état de stress post-traumatique s’éloigne volontairement de conceptions psychopathologiques pour rejoindre la neurobiologie. Peut-on postuler qu’affirmer une réaction physiologique réflexe permettait de limiter une réflexion psychopathologique et/ou sociologique ? Bien des années après la guerre, davantage de vétérans du Vietnam étaient morts par suicide à leur retour sur le sol américain que du fait des combats sur le terrain. Alors, prenant le contre-pied de la désubjectivation, se rapprochant de la psychiatrie francophone, une première évolution majeure de la définition de l’événement traumatique dans le DSM suivant, dans sa quatrième version de 1994, constitue l’émancipation d’une réaction de stress qui aurait bouleversé la majorité à un événement entraînant une réaction singulière chez un sujet donné. Ceci est particulièrement bien formalisé dans la version révisée de 2000 (DSM-IV-TR) qui redéfinit l’événement en cause selon deux composantes : (i) « objective » par le critère A1 mentionnant que le sujet a vécu, a été témoin, ou a été confronté à un événement ou des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée et (ii) « subjective » par le critère A2 précisant que la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur, ce que l’on nomme aujourd’hui la « détresse per- et péri-traumatique » (APA, 2000). Enfin, dans cette progression définitoire jusqu’à nos jours, le DSM-5 ouvre pour la première fois une catégorie à part entière se différenciant des pathologies anxieuses : c’est l’apparition des troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress qui comprennent notamment le trouble de stress aigu et le trouble de stress post-traumatique (APA, 2013).

L’ÉVOLUTION DU FACTEUR TRAUMATIQUE

Mais le facteur traumatique ne constitue plus uniquement ici de vivre directement ou d’être témoin d’une confrontation à une scène horrifiante (mort, blessures graves, violence sexuelle, etc.). Le fait générateur peut aussi correspondre à la prise de conscience qu’un proche a vécu un événement traumatique, ce qui apparaît constituer un traumatisme « par ricochet ». La notion de brutalité est également remise en question puisque l’exposition répétée aux détails pénibles d’un fait horrifiant peut constituer un facteur causal de trouble psychique post-traumatique, ce qui semble un retour en arrière vers l’inclusion dans le champ des troubles de l’adaptation. Surtout dédié aux professionnels intervenants dans les suites de catastrophes, ce dernier critère ne s’applique pas à l’exposition via des médias électroniques ou la télévision, ou encore via des photos, à moins que cette confrontation ne soit encore liée au travail, ce qui constitue l’apparition dans la nosographie des traumas à distance, c’est-à-dire résultant d’une confrontation indirecte via les moyens de communication modernes. D’où ces évolutions proviennent-elles ? Les attentats du 11 septembre et les guerres subséquentes en Irak et en Afghanistan ont probablement pesé. D’après certaines études suivant l’effondrement des twin towers, regarder la télévision chez soi pourrait entraîner jusqu’à près de 5 % d’états de stress post-traumatiques « à distance ». Du fait d’une proximité de l’épicentre et de proches blessés ou tués, des personnes peuvent développer une réaction anxiodépressive avec des ruminations incluant les images télévisuelles visionnées en boucle. Mais ces perceptions intrusives nous semblent davantage correspondre à des flashbulbs[1] qu’à un réel syndrome de répétition dont le risque de survenue dans un tel contexte apparaît quasi nul (Mol et al., 2005 ; Romano & Crocq, 2010). Néanmoins cet événement historique majeur de l’attaque brutale d’une superpuissance sur son sol a profondément choqué la société américaine : faut-il foncièrement y reconnaître la modification des critères définissant le fait traumatique dans le DSM-5 ? D’un côté, cette dernière définition retient le caractère potentiellement à distance d’un trauma et même, l’exposition traumatique indirecte lorsqu’un individu apprend que l’un de ses proches a souffert d’un événement traumatique. D’un autre côté, le manuel paraît couper court à l’inflation traumatique en limitant aux seuls professionnels (enquêteurs, sauveteurs, agents administratifs travaillant au sujet du drame et encore, télépilotes de drones armés, etc.), la possibilité de survenue d’un traumatisme par l’intermédiaire des médias électroniques (vidéo, radio). Cette dichotomie ne possède aucune justification clinique. Malgré tout, comparativement aux manuels précédents, le DSM-5 offre la description du trouble post-traumatique la plus étoffée en détaillant les symptômes dissociatifs et dépressifs. En particulier, les ecmnésies sont intégrées comme témoignant de la dissociation. Les affects dépressifs sont référencés en tant qu’altérations négatives des cognitions et de l’humeur prenant la forme de croyances ou d’attentes négatives persistantes et exagérées, de distorsions cognitives persistantes, d’un état émotionnel négatif, d’une incapacité à éprouver des émotions positives, et d’une anhédonie. Toutefois, la logique axiale de l’algorithme diagnostique continue de privilégier la description des « comorbidités », syndromes entrevus séparément. Mais finalement, la définition du trouble de stress post-traumatique dans le DSM-5 ne tient qu’en une page et demie, ce qui ne saurait rendre compte, même de manière résumée, d’une description précise de ce qui constitue un événement traumatique, d’une part, et de la diversité des troubles psychiques post-traumatiques, d’autre part. Notons aussi au passage que peut apparaître contestable la volonté de séparer les troubles post-traumatiques aigus et chroniques qui témoignent en fait d’une continuité dont la temporalité peut varier de manière très importante d’un sujet blessé psychique à l’autre. Enfin, ces modifications de définitions au cours des rééditions limitent la comparaison entre les études scientifiques dont les postulats basés sur les DSM fluctuent, par définition même. La volonté des DSM, depuis leur création, de majorer la fidélité interjuges des diagnostics ne semble pas pleinement garantie. Certaines études épidémiologiques, publiées dans de grandes revues, aboutissent au paradoxe que davantage de syndromes psychotraumatiques seraient diagnostiqués chez des sujets confrontés à des événements de vie communs qu’à des événements terrifiants (Ahern et al., 2004). Ces résultats pourraient-ils nous faire croire à la présence de syndromes post-traumatiques sans traumatisme psychique ? De notre point de vue, il ne s’agit que des conséquences d’une faible fiabilité de passation des échelles diagnostiques et/ou psychométriques, instruments calqués sur les critères nosographiques limités. La description d’un « symptôme » ne dit rien en elle-même du sujet, il y a nécessité d’une interprétation du symptôme, nécessairement lieu de subjectivités, du côté du praticien – autant que du côté du patient –, tous les deux intégrés au cœur d’un contexte culturel. Certains auteurs ont même avancé que les classifications rendent davantage compte d’un point de vue sociétal concernant les troubles psychiques, en miroir des idées du moment, que d’une description valide d’entités cliniques identifiées (Auxéméry, 2014, 2015). Alors que la clinique du traumatisme psychique et de ses conséquences peut être supposée assez constante depuis l’Antiquité, comme en témoigne nombre de descriptions littéraires, il convient de reconnaître la relative incapacité actuelle, dans les nosographies, à modéliser finement la richesse clinique des troubles psychiques post-traumatiques. Il nous est naturellement bien facile d’apporter certaines critiques près de quarante ans plus tard, qui plus est au sujet d’un manuel écrit aux États-Unis. Il est plus aisé de tenter une critique médico-anthropologique d’une société différente plutôt que de la réaliser sous nos propres latitudes, où, peu ou prou, les manuels de psychiatrie francophone n’abordaient naguère que trop peu la psychotraumatologie et encore, sans ambition de devenir référence internationale. La nosographie des souffrances psychotraumatiques reste ainsi ancrée dans l’histoire tout en mutant nécessairement pour répondre aux problématiques sociétales émergentes. À l’heure actuelle, la société dans son ensemble, ainsi que les praticiens de santé, sont plus enclins à s’intéresser en détail à la clinique des troubles psychiques post-traumatiques.

ENCADRÉ 1.1. DIFFÉRENCES SCHÉMATIQUES ENTRE STRESS ET TRAUMA

(LES DEUX CADRES POUVANT TOUTEFOIS S’ASSOCIER ENTRE EUX)

Réaction de stress :

- ubiquitaire quel que soit le facteur de stress (psychique, somatique, sociale, etc.) ;

- proportionnelle entre intensité du stress et les troubles médico-psychologiques ;

- résolutive à l’arrêt du facteur de stress.

Traumatisme psychique :

- spécifique à un événement traumatique singulier ;

- non proportionnel mais traduisant une rupture brutale ;

- persistance à distance du trauma.

Gardons cependant à l’esprit qu’une modification nosographique peut entraîner des conséquences durables. La conception du traumatisme psychique qui a résulté du DSM-III fut adoptée par plusieurs générations de chercheurs, réduisant le traumatisme psychique à des déterminants physiologiques de réaction au stress en négligeant les dimensions psychopathologiques et sociologiques de la psychotraumatologie (Encadré 1.1).

VERS UNE NOUVELLE NOSOGRAPHIE DÉTAILLÉE DES TROUBLES PSYCHIQUES POST-TRAUMATIQUES

Si n’importe quel événement de vie peut entraîner des souffrances psychiques durables chez un sujet donné, celles-ci ne sont pas nécessairement « post-traumatiques » au sens de la psychiatrie et de la psychopathologie. En nous basant sur notre expérience clinique enrichie des données de la littérature francophone et anglophone, nous proposons une définition du traumatisme psychique et des symptômes post-traumatiques cardinaux avant de détailler les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Pour la clarté de l’exposé, nous débutons par la caractérisation de l’événement traumatique et de la phase de latence éventuellement subséquente avant de nous focaliser sur les symptômes post-traumatiques cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation). Puis, nous détaillons les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques : formes dépressives, anxieuses et psychotiques, atteintes corporelles, perturbations de la personnalité, mésusages de substances psychoactives, et difficultés d’inscription sociale.

▶  De l’événement potentiellement traumatique au trauma, puis à la phase de latence

Un événement potentiellement traumatique est une confrontation brutale et directe à la mort ou à une scène horrifiante (blessure grave pour soi ou autrui, agression, cataclysme, etc.).

Figure 1.  Une anamnèse temporelle en trois temps

Tout événement violemment (Figure 1.1) perçu peut perturber l’équilibre psychique mais l’on parle d’événement traumatique lorsque la confrontation brutale à la mort ou ses « équivalents » est éprouvée avec une impression subjective de détresse per- et péri-traumatique caractérisée par des émotions négatives de peur, d’impuissance, de dégoût et/ou d’horreur. Ainsi, le diagnostic d’« événement traumatique » reste clinique sans préjuger d’une supposée « réalité objective » de circonstances factuelles. La notion de brutalité d’un événement « exceptionnel » est à comprendre au cas par cas. Par exemple, un soldat ou un personnel soignant peuvent côtoyer régulièrement la mort sans difficulté psychique apparente. Mais un jour, survenant parfois dans un contexte d’épuisement, de stress prolongé ou de bouleversement existentiel, une situation ressemblant à d’autres déjà traversées peut causer une blessure psychique. L’éprouvé traumatique témoigne d’un instant de faillite du langage, indicibilité vécue dans un moment d’effroi encore appelé dissociation per- et péri-traumatique. Malgré l’homonymie, ce terme de « dissociation » ne correspond pas à la dissociation idéo-affective ni à la discordance en référence aux troubles schizophréniques. La dissociation traumatique rend compte de l’altération et/ou de la disjonction de fonctions de conscience normalement intégrées : mémoire, émotions, affects, sentiments, perceptions internes et environnementales, actions comportementales, et cognitions. Les symptômes dissociatifs peuvent se manifester par une modification des perceptions temporospatiales (ralentissement du temps, perception d’un grand silence), une déréalisation (impression que l’environnement est irréel, altération des perceptions sensorielles), une dépersonnalisation (impression de voir la scène de l’extérieur, sensation de morcellement du corps), des conduites motrices automatiques adaptées ou non, et une amnésie partielle ou étendue. Juste après l’événement traumatique, la clinique immédiate peut aussi être marquée d’agitation incoercible, de fuite panique ou, au contraire, de sidération et de stupeur… difficile souvent de faire la part des choses entre anxiété, crise d’angoisse aiguë, peur, angoisse voire même phobie (Encadré 1.2). Dans les premières heures, si l’angoisse prédomine souvent, des états confusionnels voire des expressions conversives et/ou psychotiques sont possibles.

ENCADRÉ 1.2. LES NOTIONS D’ANXIÉTÉ, DE CRISE D’ANGOISSE AIGUË, DE PEUR,

D’ANGOISSE ET DE PHOBIE PLUS DURABLE

L’anxiété est un ressenti qui peut être présent en réaction à des stress de la vie quotidienne, à des événements de vie intenses et/ou à des troubles psychiques (anxiété généralisé, trouble panique, phobies et trouble de stress post-traumatique). L’attente anxieuse constitue un état d’alerte et de tension, une inquiétude sans objet défini mais parfois secondairement attribuée, par reconstruction. Cette attente anxieuse est souvent une anxiété anticipatoire, définie par la peur d’avoir peur, soit la crainte de réaliser une prochaine crise d’angoisse aiguë. La crise d’angoisse aiguë (ou attaque de panique) submerge brutalement le sujet à n’importe quel moment, seul ou en public, et sans caractère nécessairement réactionnel à une situation ou une pensée anxiogène. Les symptômes se déploient ainsi : angoisse sans objet précis, sentiment de danger imminent, déréalisation, dépersonnalisation, détresse, peur de mourir ou de perdre la raison. Le sujet devient pâle, tachycarde, en sueurs et possède une respiration haletante. Son comportement est soit l’agitation soit la prostration. La crise peut durer de quelques minutes à quelques heures mais cède dans tous les cas de manière rapide. Les manifestations somatiques sont souvent au premier plan avec expressions cardiovasculaires (palpitations, lipothymies, précordialgies), respiratoires (dyspnée, hyperventilation avec crise tétaniforme), digestives (spasme pharyngé avec impression de boule œsophagienne, spasme digestifs coliques), génito-urinaires (douleurs pelviennes, pollakiurie, troubles sexuels) et neurologiques (céphalées, lombalgies, bourdonnement d’oreille, instabilité, sensation vertigineuse, instabilité à la marche). Le tableau anxieux est souvent contemporain d’une hyperesthésie sensorielle avec intolérance aux bruits et hyperémotivité.

La peur est l’une des émotions comme la colère, la tristesse, la joie, le dégoût ou la surprise. Sensation instinctive surgissant brutalement en présence ou à l’évocation d’une menace, elle est compréhensible voire partagée par tous les protagonistes présents comme mécanisme normal d’adaptation à l’environnement. Mais adaptation qui peut être dépassée en prenant l’expression de fuite panique, d’agitation stérile (Flight), ou de sidération (Freeze). Lorsqu’elle est adaptée, la peur peut aussi permettre de faire face à une situation difficile (Fight).

Proche de l’émotion de peur, l’angoisse caractérise un sentiment de danger vague et injustifié voire disproportionné vis-à-vis du facteur déclenchant éventuel, lorsque celui-ci est identifié. L’angoisse peut donc être définie comme une peur pathologique, tant cet état de souffrance psychique qui désorganise les capacités d’adaptation apparaît irrationnel pour la personne concernée comme pour son entourage. Également, la phobie est une « peur irrationnelle », angoisse surgissant dans des circonstances spécifiques mais exemptes de danger objectif et pouvant aboutir à une crise d’angoisse aiguë. La phobie est spécifiquement déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas objectivement de caractère dangereux. Elle disparaît en dehors de cet objet ou de cette situation. Les phobies les plus fréquentes en population générale sont la phobie des lieux publics (agoraphobie), la phobie des lieux clos (claustrophobie), la phobie sociale (difficulté d’évoluer, de parler, de manger en public), les phobies aviaires et arachnophobies, la phobie des hauteurs associant concomitamment peur et attirance pour le vide, la phobie des maladies (nosophobie dont cancérophobie) la phobie des transports dont l’avion, et les phobies d’objets (aiguilles, couteaux). Notons ici le cadre nosologique singulier des phobies d’impulsions définissant des craintes de passages à l’acte auto-agressifs (défenestration, précipitation sous une voiture) ou hétéro-agressifs, souvent envers le milieu familial (phobie de jeunes mères redoutant de blesser leur enfant). Ces patients n’ont pas la volonté de réaliser leur acte et sont totalement conscients du caractère abscons de leurs pensées. Une lutte anxieuse s’établit contre ces pensées impulsives obsédantes. Apparaît souvent secondairement une crainte non d’avoir l’impulsion elle-même, mais d’avoir la pensée de cette même impulsion. Pour toute phobie, trois types de comportements sont classiquement associés à l’angoisse : (i) des conduites de réassurances par ritualisation de pensées ou de comportements (par exemple rituels de comptage, toujours marcher du même côté du trottoir), avec parfois la présence d’objets ou de personnes contraphobiques qui permettent d’éviter le surgissement de l’angoisse en présence de la situation phobogène, (ii) l’évitement systématique de la situation phobogène avec des stratagèmes d’aménagement, (iii) et la fuite en avant par l’affrontement direct de la situation susceptible de générer l’angoisse.

Alors que des reviviscences sont fréquentes dans les heures et les jours suivant le trauma en constituant un trouble de stress aigu, elles disparaissent ensuite classiquement au profit d’une période de latence, souvent éclipsée par les classifications et qui peut se prolonger quelques jours à quelques années (des périodes de plusieurs décennies ont été décrites) (Andrews et al., 2007 ; Solomon et al., 1989). Cliniquement peu structuré au plan symptomatique, ce temps de latence s’achève par un retour des reviviscences rappelées à la mémoire par un trait associatif généré d’une perception implicite ou d’une pensée consciente évoquant le trauma. Plus rarement, le facteur déclencheur pourra être un événement heureux et apparemment éloigné des circonstances traumatiques initiales. Une évolution chronique « par éclipses » peut ensuite faire alterner des périodes pauci-symptomatiques à des phases où les symptômes post-traumatiques sont intenses (Alarcon, Glover & Deering, 1999 ; Brady, 1997 ; Bremner et al., 1996 ; Waddington, Ampelas & Mauriac, 2003). Ainsi, le diagnostic d’événement traumatique implique la subjectivité d’un sujet et peut être porté dans les suites immédiates du trauma ou, a posteriori, d’autant que des reviviscences ont été ou sont encore authentifiables.

▶  Les quatre symptômes cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation) et les autres symptômes post-traumatiques

Les reviviscences sont le symptôme pathognomonique (Figure 1.2) du syndrome de répétition où le sujet revit précisément à l’identique, comme s’il y était encore, la scène traumatique accompagnée de sa charge de détresse et de dissociation. Les perceptions, sensations et éprouvés gardent leur caractère brut. Les reviviscences surviennent principalement lors du relâchement de la vigilance, pendant le sommeil où ils prennent la forme de cauchemars, et en période de veille où ils sont nommés ecmnésies (ou « flashbacks »). D’autres types de répétitions traumatiques existent : souvenirs intrusifs perçus comme distincts des faits originaux, ruminations mentales stéréotypées concernant l’événement traumatique et ses conséquences, illusions de reviviscence lorsque le sujet croit reconnaître des éléments de la scène traumatique dans son environnement, phénomènes moteurs élémentaires réitérant la réaction motrice contemporaine de l’événement, conduites de répétition (fugues, pleurs, conduites auto- ou hétéro-agressives), impulsions à raconter ou écrire l’événement (Crocq, 1999).

Limitant la survenue d’une nouvelle confrontation traumatique réelle, ou par les reviviscences, deux autres symptômes post-traumatiques également qualifiables de cardinaux sont constitués par l’hyperactivité neuro-végétative maintenant un niveau de vigilance élevé (état d’alerte permanent, réaction de sursaut, irritabilité, agitation motrice, etc.) et par les stratégies d’évitement cognitives et comportementales des stimuli pouvant éveiller la mémoire traumatique (lieux, activités, personnes, objets, sensations internes, etc.). Autre symptôme majeur, la dissociation post-traumatique diffuse souvent, au-delà des reviviscences, par le développement d’une tendance basale aux phénomènes dissociatifs (amnésie, fugue dissociative, trouble de dépersonnalisation, crise psychogène non épileptique, etc.) (Briere, Scott & Weathers, 2005 ; Reuber et al., 2004). Mais au-delà de ces définitions, si le trouble de stress post-traumatique (TSPT) reste la description syndromique la plus connue, les troubles psychiques post-traumatiques sont bien plus riches dans leurs expressions cliniques. Ces troubles associent au syndrome de répétition de nombreux symptômes, parfois dénommés « aspécifiques », du fait de leur présence dans d’autres troubles psychiques. Or, tout comme l’hypervigilance et les évitements, ils gardent un lien clinique étroit avec le fait générateur sans être des « comorbidités » ou des « complications » (Brady, 1997 ; Bremner et al., 1996), mais en caractérisant d’authentiques formes cliniques post-traumatiques. Peuvent s’associer à divers degrés des troubles de l’humeur (essentiellement dépressifs), des deuils pathologiques, des troubles anxieux (phobies, trouble panique, anxiété généralisée, etc.), des troubles psychotiques, des troubles somatoformes et psychosomatiques, des troubles des fonctions instinctuelles, des troubles des conduites, des mésusages de substances psychoactives (alcool et médicaments surtout), et des modifications de la personnalité. Au gré de fluctuations tant qualitatives que quantitatives, ces différents symptômes post-traumatiques ne sont pas toujours en phase dans le temps mais oscillent entre éclipses et résurgences (Figure 1.3).

Figure 2.  Évolution symptomatique dans le temps

Le syndrome de répétition peut s’estomper, voire même disparaître, tandis qu’apparaissent ou s’accroissent d’autres souffrances. En l’absence de soins, l’évolution peut être invalidante avec une association de symptômes psychiques chroniques, de conséquences somatiques délétères, de troubles cognitifs envahissants et de difficultés sociales.

Figure 3.  Les troubles psychiques post-traumatiques

FORMES CLINIQUES POST-TRAUMATIQUES D’ENTITÉS SYNDROMIQUES AILLEURS DÉCRITES DANS LA NOSOGRAPHIE

Nous proposons dans ce paragraphe une description synthétique des différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Nous ne reprenons pas en détail la définition de chaque cadre nosographique générique auquel nous nous référons, mais nous précisons pour chacun les caractéristiques post-traumatiques spécifiques existantes. Les références de la littérature, parfois très peu nombreuses en fonction des entités, sont mentionnées afin d’inciter à leur complétion par le développement de nouvelles recherches. Notons bien que ce paragraphe se veut introductif des perspectives cliniques détaillées tout au long du livre au sein de chapitres spécifiquement dédiés.

▶  Troubles thymiques et deuils post-traumatiques,

risque suicidaire

L’éprouvé traumatique constitue une perte de l’illusion d’immortalité qui permet habituellement, à chacun, de vivre au jour le jour en tentant d’oublier qu’il va mourir. Résulte de cette prise de conscience incarnée, de cet éprouvé de la mort, une atteinte narcissique profonde et souvent, une durable perte de confiance en la nature humaine et en sa propre nature.

- La dépression post-traumatique : Nouvellement référencée dans le DSM-5, la présence de symptômes dépressifs intègre spécifiquement la définition du trouble de stress post-traumatique (détachement par rapport à autrui, incapacité d’éprouver des émotions positives, réduction de l’intérêt à des activités antérieurement investies, etc.). Des ruminations morbides fatalistes ont pour thématiques les causes et conséquences du trauma, avec prééminence des sentiments de honte et d’abandon (Roley et al., 2015 ; Sher, 2005). Une intense culpabilité peut se structurer lorsque le sujet blessé psychique endosse le rôle du survivant ayant fui ou ayant participé au drame (Auxéméry, 2015 ; Ducrocq et al., 2001). Le lien au monde et à l’autre se marque globalement de cognitions dépressives et dépressogènes associant l’impossibilité de maîtriser son destin à l’absence de sens intrinsèque à l’existence. Outre une globale perte de confiance en soi et plus généralement dans la nature humaine, l’impression que l’autre ne peut pas comprendre la souffrance traumatique éprouvée est persistante chez le sujet psychotraumatisé. Une restriction des activités sociales est fréquente.

- Le deuil pathologique post-traumatique : Il peut se structurer lorsque la perte d’un proche constitue l’événement traumatique (découverte du cadavre d’un parent suicidé, décès brutal d’un membre de la famille devant les siens, camarade militaire tué au combat devant ses pairs) (Fox et al., 1999 ; Pivar & Field, 2004 ; Prigerson et al., 1999). Gardant proche l’endeuillé du sujet disparu, les reviviscences rendent plus difficile le franchissement du deuil. Un blocage est fréquent en phase dépressive.

- Le risque suicidaire : Les dépressions et deuils post-traumatiques sont à risque élevé de crise suicidaire et de comportements auto-agressifs qui peuvent être entendus comme une ultime répétition de la présentation à la mort (Kimbrel et al., 2016 ; McKinney, Hirsch & Britton, 2017 ; Pollock et al., 1990).

▶  Troubles anxieux et phobiques post-traumatiques

Une anxiété intense est souvent ressentie lors de l’événement traumatique et dans ses suites immédiates. Puis, alors que les reviviscences sont souvent éprouvées dans l’angoisse, l’hyperactivité neurovégétative majore la réactivité anxieuse tandis que les stratégies d’évitement pérennisent l’anxiété anticipatoire. Accompagnant les symptômes post-traumatiques cardinaux, cette anxiété généralisée s’associe souvent à des exacerbations (Price & van Stolk-Cooke, 2015). Les évitements et l’anxiété anticipatoire témoignent du noyau anxieux présent dans le syndrome post-traumatique.

- L’agoraphobie : Elle est plus intense lorsque l’événement traumatique a pris place dans un endroit public comme un marché ou les transports, lieux pouvant également être marqués de phobie spécifique (Teng et al., 2015).

- La phobie spécifique : Conséquence directe de l’événement traumatique, la phobie spécifique des déterminants traumatiques est habituelle (ascenseur, obscurité, physique d’un agresseur, objets tranchants) (Etkin & Wager, 2007 ; Orr & Roth, 2000).

- Le trouble obsessionnel et compulsif : Des obsessions idéatives et des compulsions comportementales contraphobiques peuvent être liées à la thématique du syndrome de répétition (fermeture des portes en cas de violation du domicile, vérification du gaz dans les suites d’incendie, nettoyages corporels itératifs suivant une agression) (Fostick, Nacasch & Zohar, 2012).

- L’anxiété de séparation : La crainte de perdre ses proches pendant le trauma peut générer une anxiété de séparation (Silove et al., 2010).

- La phobie sociale : Une dimension phobique sociale est fréquente (Etkin & Wager, 2007 ; Orsillo et al., 1996 ; Zavfert et al., 2005). Les personnes psychotraumatisées craignent en particulier de devoir ré-évoquer leur expérience traumatique et/ou ses conséquences à la demande d’autrui.

▶  Psychoses post-traumatiques

Longtemps négligés dans la littérature, les troubles psychotiques post-traumatiques sont pourtant d’autant plus fréquents que l’exposition traumatique est intense (Seedat et al., 2003). Ces symptômes de gravité témoignent du possible impact déstructurant et durable du trauma sur l’équilibre psychique : le terme « dissociation » tend à perdre ici sa polysémie, de la dissociation per-traumatique à la dissociation caractérisant les troubles schizophréniques.

- Le trouble psychotique post-traumatique non schizophrénique : Témoignant de sa gravité, un syndrome de répétition traumatique peut prendre une expression symptomatique psychotique par la présence de phénomènes déficitaires ou productifs (Braakman & Kortmann, 2009 ; David et al., 1999 ; Hamner et al., 1999). Sans être strictement superposables à la survenue de reviviscences, les phénomènes hallucinatoires et délirants prennent ici des thématiques liées à la scène traumatique et à ses conséquences (Sautter et al., 2002 ; Sareen et al., 2005). En l’absence de discordance, ces troubles ne sont pas du registre des schizophrénies. En revanche, des revendications incoercibles, voire des expressions paranoïaques, sont possibles (Freeman et al., 2013).

- La dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur : Le sentiment d’incurabilité domine cette entité clinique où le sujet blessé psychique s’auto-accuse volontiers de l’événement traumatique et de ses conséquences (Hamner & Gold, 1998 ; Sher, 2005 ; Zimmerman & Mattia, 1999). Des symptômes de négation d’identité sont parfois retrouvés. Confiné dans une dépersonnalisation intense, le patient évoque qu’il « n’est plus lui-même » et que son esprit « ne fonctionne plus ». Confronté au vide psychique de la scène traumatique, le sujet psychotraumatisé reste ici cantonné à un vide de pensée comme si son esprit l’avait quitté. Des idées de ruine peuvent aussi se confondre avec les scènes de destructions présentes dans les reviviscences.

- Les réactions bipolaires : Un accès thymique (maniaque, dépressif ou mixte) peut être déclenché par une confrontation traumatique, laquelle révèle le trouble bipolaire ou sensibilise l’évolution d’une bipolarité déjà connue (Kondo et al., 2015 ; Sher, 2005).

- La schizophrénie post-traumatique : Un trouble schizophrénique peut être déclenché ou sensibilisé par certains déterminants du traumatisme psychique (angoisse de morcellement à la vue d’un membre arraché, angoisse de néantisation devant des scènes de destruction totale, angoisse de dévoration en cas de confrontation à l’anthropophagie). Si la discordance reste aspécifique, la thématique d’un délire intègre souvent l’événement traumatique et ses conséquences au système paralogique (Auxéméry, 2011 ; Auxéméry & Fidelle, 2015).

▶  Conséquences somatoformes, psychosomatiques et somatiques post-traumatiques

Les blessures physiques et psychiques sont parfois intriquées, notamment en cas d’accidents de la voie publique, d’attentats ou d’agressions. Sans méjuger d’authentiques lésions organiques, l’indicibilité et la dissociation traumatiques peuvent s’exprimer par des symptômes s’ancrant viscéralement dans le corps. Une blessure physique contemporaine d’une exposition traumatique augmente le risque de développer un syndrome de répétition ultérieur qui, réciproquement, grève la perception subjective de la santé physique, alors même que cette dernière est objectivement impactée. Des lésions physiques issues de l’événement traumatique peuvent entraîner un impact psychique majeur eu égard au déficit fonctionnel, aux séquelles esthétiques, aux douleurs et dysesthésies.

- Les expressions somatoformes :

- Trouble douloureux post-traumatique : Dans les suites d’un traumatisme psychique contemporain d’une blessure organique, des sensations physiques persistantes issues de l’accident comme des douleurs ou des dysesthésies peuvent réitérer le drame, tel un équivalent de répétitions traumatiques corporelles (Beckham et al., 1998 ; El-Hage et al., 2006 ; Gil et al., 2005). Ces perceptions physiques peuvent aussi déclencher d’autres reviviscences (proprioceptives en cas d’agression, visuelles et olfactives rappelant la blessure organique initiale).

- Conversion post-traumatique : Souvent déficitaire, le symptôme conversif présente une concordance de siège corporel avec la fonction physiologique impactée par le trauma (cécité devant un objet se rapprochant dangereusement de l’œil, aphonie dans les suites de l’incapacité à prévenir un drame, paralysie en cas de chute) (Auxéméry, 2014 ; Roelofs et al., 2005 ; Voon et al., 2010). Le symptôme conversif prend parfois l’aspect d’un équivalent de reviviscence, en ce sens qu’il fixe la réaction psycho-comportementale per-traumatique.

- Trouble de somatisation : Les somatisations anxieuses constituent ici des symptômes fonctionnels concernant les sphères cardiopulmonaires, neurologiques, gastro-intestinales, rhumatologiques, etc. (Andersen et al., 2010). Ces perceptions corporelles anxieuses, souvent ressenties dès l’instant traumatique, peuvent se remanifester parallèlement aux reviviscences, ou devenir permanentes.

- L’altérations psychosomatiques et somatiques : Des troubles psychosomatiques peuvent résulter du stress entretenu par le trouble post-traumatique, impliquant des conséquences cutanées (psoriasis en goutte, eczéma, canitie), digestives (gastrite de stress, entérocolopathies inflammatoires), cardiovasculaires (hypertension artérielle, athéromatose), endocriniennes (diabète, dysthyroïdies), auto-immunes, etc. (Harder et al., 2011 ; Sundquist et al., 2016 ; Tagay et al., 2005). Notons également que les personnes traumatisées souffrent parfois de lésions organiques issues de comportements à risque entraînés ou favorisés par les conséquences de la blessure psychique : usage de drogues, conduites auto- et/ou hétéro-agressives, accidents de voiture, infections sexuellement transmissibles.

- La comorbidité entre trouble psychique post-traumatique et syndrome post-commotionnel : Dans les suites de traumatismes crâniens de diverses intensités, tous types de troubles psychiques (et/ou neuropsychiques) peuvent apparaître (Ahl, Siolin & Mohseni, 2017 ; Deb et al., 1999 ; Fann et al., 2004 ; Fujii & Ahmed, 2002 ; Kopoken et al., 2002). Après un traumatisme crânien « léger », un syndrome post-commotionnel peut survenir d’autant plus fréquemment qu’un trouble psychique post-traumatique est présent (Schneiderman, Braver & Kang, 2008). Apparaissant après quelques jours ou semaines suivant le traumatisme crânien, le syndrome post-commotionnel se caractérise par une absence de parallélisme anatomoclinique entre la richesse des plaintes subjectives et la pauvreté de l’examen physique comme des explorations complémentaires de routine (des marqueurs neurobiologiques existent en recherche). Le syndrome post-commotionnel s’établit aux confins de symptômes généraux (fatigue, troubles du sommeil), somatiques (céphalées, vertiges), cognitifs (difficultés de mémorisation et de concentration) et affectifs (irritabilité, intolérance au stress, labilité émotionnelle, dépressivité, apathie, anxiété) (ACRM, 1993 ; Holm et al., 2005).

▶  Retentissement du trauma sur les fonctions instinctuelles et neuropsychologiques, les comportements, la personnalité, les capacités d’adaptation

Le vécu traumatique peut entraîner une rupture dans la trajectoire d’un sujet, autant dans son fonctionnement physiologique individuel que dans ses liens sociaux.

- Les atteintes des fonctions instinctuelles :

- Troubles du sommeil : s’associant à l’insomnie d’endormissement causée par la peur des cauchemars, à l’insomnie terminale favorisée par l’hypervigilance et aux cauchemars de répétition survenant en dehors des phases paradoxales, des cauchemars non traumatiques surviennent souvent lors des phases de sommeil paradoxal. Les nuits peuvent aussi être ponctuées de terreurs nocturnes, de crises d’angoisse et de somnambulisme (Krakow et al., 2000 ; Hartman et al., 2001).

- Troubles du comportement alimentaire : des modifications du comportement alimentaire sont parfois retrouvées (anorexie/boulimie, grignotage, hyperphagie) (Brewerton et al., 2017 ; Vierling et al., 2015).

- Dysfonctions sexuelles : un effondrement de la libido est fréquent, tout comme des troubles sexuels avec douleurs (Breyer et al., 2016 ; Yehuda, Lehrner & Rosenbaum, 2015).

- Les troubles neuropsychologiques : Des atteintes cognitives sont fréquentes concernant l’attention, la mémoire (déficit en mémoire de travail et mémoire déclarative surtout) et les fonctions exécutives (altération de la flexibilité mentale, défaut d’inhibition essentiellement) (Auxéméry, 2014).

- Les troubles des conduites :

- Usages problématiques de substances psychoactives, addictions comportementales : Des consommations de substances psychoactives licites ou illicites sont souvent secondaires aux troubles post-traumatiques, notamment en vue d’un apaisement anxiolytique et somnifère. L’alcoolo-tabagisme reste l’addiction la plus fréquente mais les pharmacodépendances, particulièrement aux benzodiazépines et aux opioïdes sont souvent comorbides dans un contexte de poly-consommation (Breslau, Davis & Schultz, 2003 ; Ouimette et al., 2010 ; Norman et al., 2008). Des répétitions de comportements prenant l’aspect de compulsions ou d’addictions comportementales sont possibles (addiction aux jeux vidéo mimant le trauma, comportements à risque, automutilations).

- Conduites auto- et hétéro-agressives : Les sujets psychotraumatisés peuvent mettre en danger leur intégrité au moyen d’équivalents suicidaires qui sont autant de reconfrontations à la mort : conduites auto- et/ou hétéro-agressives, conduite automobile dangereuse, conduites sexuelles à risque, prises de drogues (Kimbrel et al., 2016 ; McKinney, Hirsch & Britton, 2017 ; Pollock et al., 1990).

- Les modifications de la personnalité : Des événements à caractère traumatique, l’exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l’intégrité corporelle (séquelle de blessures, amputations, présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d’obus) sont susceptibles d’entraîner des modifications durables de la personnalité (Crocq, 1999 ; Décret, 1992 ; Richman & Frueh, 1997). Ces manifestations expriment souvent une discontinuité avec le style d’existence antérieur (Sellbom & Bagby, 2009 ; Tsai et al., 2014). Si les réactions sont variables par la mise en tension des moyens de défense psychique, une caractéristique quasi constante est que le sujet souffrant de reviviscences s’isole de ses semblables.

- Les difficultés d’adaptation professionnelle et privée : Lorsqu’un sujet a été blessé dans le cadre de son travail (chauffeur de bus agressé, guichetier braqué, militaire blessé), les motivations à la profession sont particulièrement mises à l’épreuve et une désadaptation professionnelle peut survenir (Lin, Lin & Siu, 2016 ; Swearingen et al., 2017). Plus globalement, le retour à la « vie d’avant » est parfois complexe du fait de la blessure psychique et de ses conséquences. Les activités d’agrément peuvent être contrariées. Des problèmes familiaux sont fréquents (rupture conjugale, difficulté dans l’éducation des enfants, mise en danger financière) (Vogt et al., 2017).

Ainsi, nous avons détaillé un panorama actuel des troubles psychiques post-traumatiques afin d’inciter les cliniciens et les chercheurs à développer leurs outils, au-delà des classifications antérieures. En effet, cette complexité des conséquences psychiques des traumatismes entraîne souvent des retards de soins et/ou des indemnisations partielles des dommages éprouvés. Pourvoyeuse de tableaux cliniques sévères, l’intrication de nombreux symptômes est parfois confusogène à tel point que l’origine traumatique des souffrances reste masquée par d’autres difficultés plus apparentes. Or, seule la reconnaissance précise de la situation clinique dans son ensemble permettra de mettre en œuvre les soins les plus adaptés, et les plus diligents, afin d’améliorer le pronostic.

AU-DELÀ D’UNE CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE, LES APPROCHES DIMENSIONNELLES ET PSYCHOPATHOLOGIQUES PERMETTENT DE CONSIDÉRER LA SINGULARITÉ DE CHAQUE PARCOURS CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

N’oublions jamais que la grande majorité des recherches scientifiques ont, dans le champ médico-psychologique, visé à faciliter le parcours thérapeutique. Ici, au plus proche de chaque patient, une approche uniquement en termes de classification nous semble insuffisante. Voilà pourquoi nous développons, en guise de discussion, l’intérêt d’adjoindre à l’évaluation clinique séméiologique catégorielle d’autres perspectives telles les approches dimensionnelles et psychodynamiques qui permettent d’affiner l’analyse et, in fine, d’évaluer précisément l’efficacité des soins.

▶  Approche dimensionnelle du symptôme et évaluation globale du fonctionnement

Alors que de nombreux travaux de la littérature ont élaboré des classifications davantage dimensionnelles que catégorielles, nous avons choisi de rappeler les modèles destinés à reconnaître le dommage psychique : pension militaire d’invalidité et approche évaluative du handicap.

- Le code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre : Nous souhaitons partager un texte remarquable, car unique sur le fond et la forme : le guide-barème officiel de l’évaluation clinique des troubles psychiques post-traumatiques concernant les personnes victimes de guerre et d’attentats. Dans le champ de la psychotraumatologie, les éléments constitutifs de l’évaluation clinique sont affirmés indépendants de toute limitation nosographique. L’approche phénoménologique est privilégiée tant elle permet de témoigner de la souffrance psychique appréciée à partir de l’importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est définie comme éprouvée consciemment ou non par le sujet, et/ou perçue par son entourage, ce qui implique une analyse globale du patient au sein de son environnement familial et professionnel. Doivent également être recherchés une perte de capacité relationnelle et/ou un rétrécissement de la liberté existentielle, en particulier concernant le mode de relation à autrui. Font aussi l’objet d’une analyse clinique le degré d’adéquation des conduites aux situations, la capacité de contrôle des affects et des actes, le degré de tolérance à l’angoisse et à la peur, l’aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l’expérience acquise, les possibilités de créativité, d’orientation personnelle et de projet. Par ailleurs, le texte martèle que si une approche catégorielle peut être utile, elle s’associe nécessairement à une appréciation dimensionnelle, d’autant que certains symptômes post-traumatiques fluctuent et « appartiennent » à différentes entités nosographiques du fait de supports psychopathologiques et/ou neurobiologiques partagés.

- La détermination de l’incapacité en référence à la législation considérant le handicap : Le décret n° 2007-1574 du 6 novembre 2007 intégrant le Code de l’action sociale et des familles présente un guide-barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées. Au sein de ce système où la nosographie importe peu, la notion de trouble psychique post-traumatique n’apparaît pas explicitement. Un diagnostic ne permet pas, à lui seul, une évaluation du handicap qui varie avec le stade évolutif, les thérapeutiques mises en œuvre, et en fonction de l’interaction de la personne avec son environnement. La détermination de l’incapacité s’appuie sur une analyse des interactions entre trois dimensions du handicap : (i) la déficience correspondant à la notion d’altération de fonction ; (ii) l’incapacité résultante en termes de limitation d’activité ; (iii) le désavantage en tant que limitation de l’accomplissement d’un rôle social en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs socioculturels. Ces trois axes restent étroitement liés mais ils peuvent évoluer différemment dans le temps, tout en variant d’une personne à l’autre y compris lorsque le handicap est lié à une même origine. Le praticien se doit ainsi d’analyser in concreto les conséquences d’une souffrance dans les actes de la vie quotidienne, en prenant naturellement en compte le retentissement relationnel sur la vie sociale et en particulier les relations avec le milieu professionnel. Pour mémoire, détaillons les fonctions principales à apprécier : volition (apragmatisme, négativisme, compulsions, ambivalence, inhibition, etc.), cours et contenu de la pensée (idées obsessionnelles, fuite ou incohérence des idées, lenteur de la pensée, appauvrissement de la pensée, délire, etc.), perception (illusions, hallucinations, déréalisation, etc.), communication (logorrhée, stéréotypies gestuelles ou déficitaires, troubles fonctionnels, bégaiement, mutisme, repli autistique, etc.), comportement (agressivité, agitation, théâtralisme, automutilation, comportements phobiques, rites obsessionnels, instabilité, inhibition, etc.), humeur, conscience et vigilance, intellect (mémoire, attention, jugement, calcul, orientation temporo-spatiale, etc.), vie émotionnelle et affective (anxiété, angoisse, doute, indifférence affective, discordance affective, instabilité affective, troubles du caractère, immaturité affective, labilité émotionnelle, irritabilité, pauvreté des affects, etc.), et enfin, expression somatique de la souffrance psychique (somatisations, altération grave de l’état général, etc.).

▶  Une nécessaire analyse psychopathologique de chaque situation clinique

On ne peut se limiter à une approche sémiologique des situations cliniques aussi riches et complexe soient-elles. Il est impératif de tenir compte des processus psychopathologiques qui les accompagnent et peut-être pour une part les déterminent.

Au-delà de l’approche séméiologique, le traumatisme psychique doit essentiellement être compris au cas par cas

Ouvrons la réflexion en nous intéressant au modèle psychodynamique, modèle le plus ancien dans le domaine de la psychotraumatologie qui offre de penser la complexité tant de la structuration psychopathologique du trauma que des multiples formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Pour cette conception, un événement « extérieur » n’est pas simplement traumatique en tant que tel : il s’inscrit au sein d’une origine résonante de l’ordre psychique acquis des différents stades du développement, des expériences vécues, de sa construction psychique et neuropsychique. Tout en possédant potentiellement un mécanisme psychopathologique similaire chez tout homme, une expérience traumatique intéresse ici le singulier en tant qu’interrogation de la subjectivité d’un sujet. Un même fait horrifiant historiquement et géographiquement documenté peut rester un « non-événement traumatique » pour une majorité de ses protagonistes, alors qu’il est susceptible d’induire un trauma chez quelques autres. Même pour chacun de ces sujets psychotraumatisés, l’événement traumatique n’est pas identique, comme en témoigne la diversité des reviviscences. Le trauma s’établit subjectivement en fonction de la singularité psychique, originalité issue de fondations signifiantes uniques. Alors que les tirs retentissent et que quelques blessés sont déjà à déplorer dans la colonne, cette compagnie de combat progresse, durant la nuit, sur un charnier. Chacun de ces soldats a globalement vécu le même fait de guerre. Pour beaucoup, cet événement restera un moment majeur dans leur histoire mais sans s’exprimer sur un mode pathologique. Différemment, quelques autres resteront hantés par leurs reviviscences de cette nuit-là qui reviendront, encore et encore, des années après, troubler leur sommeil. Le fait marquant traversé reste globalement « le même » pour tous. Chacun en retiendra une réalité témoignant de sa subjectivité. Parmi les hommes ressortis traumatisés de cet enfer, aucun n’a été perturbé par les mêmes sensations. À l’intérieur du drame vécu par eux, se distinguent des images, des sons et des sensations corporelles se détachant nettement – par leur acmé d’horreur – du reste de la scène globale. Dans ses pieds et ses jambes, tel militaire ressent encore la vibration des os des macchabées qui craquaient sous les siens. Un autre garda pendant des années, lorsqu’il se rendait à pied à sa caserne, cette sensation qu’il avait connue quand sa cheville s’était un instant enfoncée dans la terre meuble de ce grand cimetière. Un autre encore, ayant senti l’éclat d’une balle dans son épaule, restait perturbé par l’extrême concentration qu’il déployait sur sa marche, comme pour éloigner la douleur et la peur : « Je suis encore-là, je suis encore-là », se chuchotait-il à chaque foulée pour se rassurer de ne pas être, déjà, passé à l’au-dessous. Enfin, un autre soldat reste figé à la vue de ce qu’il croyait alors être un sein coupé, sans certitude que cette image gardée en tête n’était pas quelque imagination face à un fugace relief entraperçu sur le sol. L’on pourrait supposer que le hasard joue ici un rôle en attirant l’attention vers tel ou tel « détail », marcher sur ce qu’il ne faut pas, prendre un éclat de balle à la place du voisin. Surpassant l’aléa, l’interprétation des sensations et leur vécu subjectif sont pleinement déterminants : ils s’établissent à partir des réseaux de significations préexistants d’un sujet singulier autant qu’il s’avère construit par ceux-ci. En d’autres termes, les signifiés recrutés ne proviennent pas de nulle part : ils appartiennent aux systèmes signifiés antérieurs. Surgissant de l’« extérieur », l’événement n’apparaît pas simplement traumatique en tant que tel : il s’inscrit au sein d’une origine, d’une trajectoire réfléchie de l’ordre des significations construit au gré du parcours de vie. Constituant l’état physiologique de tout être humain, non pathologique dans la majorité des cas, une organisation neuropsychique singulière s’avère présente antérieurement à la confrontation potentiellement traumatogène. Alors, à un moment précis, en réaction à un événement, une blessure psychique se constituera, ou non, en fonction d’une signification issue d’un réseau signifié unique. Profitons-en pour récuser ce que voudraient nous faire croire certains assureurs ou agresseurs afin d’échapper à leurs responsabilités : ce n’est pas parce que l’histoire individuelle est éprouvée que cela constitue un « état antérieur » de la personne victime sur le plan médico-légal. Un traumatisme psychique s’établit le plus souvent sur un fonctionnement psychique « normal », c’est à dire non pathologique selon les points de vue de la psychiatrie, ni psychopathologique selon les regards de la psychologie clinique. Et quand bien même la structuration psychique antérieure pouvait être considérée en souffrance, avec une maladie schizophrénique par exemple, ou un trouble anxieux avéré, ce ne sont en général pas ces éléments pathologiques qui créent les reviviscences. Au cœur de l’organisation psychique, le trauma s’inscrit par résonance d’expériences de vie antérieurement non élaborées, de conflits irrésolus, de clivages entre affects et représentations : tout le monde en détient. Cette mobilisation de la singularité arrive à un instant précis du parcours biographique de quelqu’un. Rappelons pour exemple qu’un personnel soignant ou un soldat sont amenés à régulièrement côtoyer la mort, voire à l’éprouver à maintes reprises, sans souffrir de blessure psychique. Mais un jour, un fait particulier, ressemblant aux autres déjà traversés, entraînera un trauma, et non pas un trouble de l’adaptation ou un trouble dépressif réactionnel qui auraient disparu à l’exclusion des facteurs de stress. Entre temps, modifiant les repères signifiés, un enfant est né. Ou alors, fragilisant le tissu des représentations, le sujet traverse une période d’épuisement professionnel. Mais au-delà de la subjectivité individuelle, l’intensité de certaines confrontations telles des agressions graves ou des catastrophes macrosociales comme un génocide, semble entraîner des blessures psychiques chez tout individu, voire à l’échelle d’une population.

La part sociétale du traumatisme

Alors que chaque sujet produit au cours de son existence un système de significations en lien avec une construction psychique unique, celui-ci persiste issu de, et souvent reste chapeauté par, l’essence communautaire de réseaux signifiés socles que nous appelons « subjectivité sociétale » (Auxéméry, 2015). Par « sociétal », entendons tout groupe structuré jusqu’à l’échelle microsociale. De générations en générations, une trace peut se pérenniser, s’assombrir avec le temps, telle une lacune, béance attractive à la manière d’un trou noir. Constitutive de l’éprouver traumatique, convoquée, la subjectivité individuelle n’éclipse point les fondations constitutionnelles sur lesquelles elle s’est construite et s’appuie, fût-ce par opposition. Ici, le traumatisme psychique peut correspondre à une blessure individuelle et « commune » en tant que mise en défaut d’un partage, de croyances ancestrales ancrées dans la mémoire collective, définissant la culture. Par l’effondrement des certitudes acquises, les schémas cognitifs transmis par l’éducation, la langue, et tout ce qui fonde l’appartenance à une société, le trauma ébranle les réseaux de significations individuels et groupaux. L’« anomie » traumatique détient ici une acception supplémentaire en référence au sociologue Durkheim qui développe ce terme dès 1897 dans Le Suicide pour caractériser la perdition d’un individu confronté à la perte de pouvoir des valeurs, l’incompatibilité des règles sociales changeant trop brutalement pour lui (Durkheim, 1897). L’horreur s’avère d’autant plus à risque traumatogène qu’elle vient mettre en défaut les fondamentaux de l’homme, les assises d’un réseau signifié commun à une culture, voire à toutes les cultures, c’est à dire à la condition humaine. Tel est le cas du meurtre, du viol, de la torture, des génocides. Rupture des lois de l’homme, rupture d’humanité. Aussi, la traversée de grandes crises civilisationnelles, en période de guerre le plus souvent, atteint durablement les esprits, à se répéter vers la re-der des ders… Où il n’y a pas de pourquoi, particulièrement dans le cas d’une tentative de destruction d’un peuple, d’une ethnie, d’une religion, disons d’une culture, ceux en réchappant témoignent souvent silencieusement, ces vidures poursuivent. Les contextes politiques oppresseurs imposant une langue, interdisant une autre, brûlant les livres, faisant disparaître les marques d’une culture, allant jusqu’à effacer les noms de famille sur les tombeaux, ou remplacer les vivants par des numéros, sont assurément plus traumatogènes. Aujourd’hui, dans notre occident contemporain, l’on peut craindre que la modification des capacités langagières causées par l’utilisation extensive des moyens de communication « modernes » ne soit un facteur de risque à la structuration traumatique. La société mondialisée et hyperconnectée de l’instant et du clavardage pourrait n’être plus assez protectrice pour nombre de ses membres. Ce qui demeure invariable, dans la formalisation théorique du moins, s’avère la constance définitionnelle du trauma constituée de la confrontation d’un être humain à la mort, à une forme d’indicible difficilement réductible. Au fond de son inconscient, Freud affirmait que chacun vivait au présent de l’immortalité sans croire réellement à sa fin, ce qui permet de vivre (Freud, 1951). Témoignant d’un instinct de survie issu des fondations biologiques de tout être vivant, l’impossibilité de « vivre la mort » apparaît ancrée dans nos réseaux de significations et se manifeste par l’indicibilité, traumatique en tant que telle : être déserté par le langage heurte la condition d’être parlant. Et pourtant, il reste possible d’en dire quelque chose… « À ce moment-là je n’étais plus qu’une bête », témoignait un patient confronté à des exactions et qui, depuis, paraissait incapable de retisser un réseau social. Voie des désocialisations progressives, la perte ponctuelle de la communauté de langage, puis ses ravages traumatiques pérennes, peuvent néanmoins s’apaiser par le rétablissement d’un lien de parole, à l’intérieur du seul esprit du sujet, ou bien favorisé par l’échange avec autrui, selon un cheminement psychothérapeutique, notamment (Auxéméry, 2018). Afin d’instaurer la voie de l’apaisement, encore faut-il que la société œuvre favorablement au soutien des sujets blessés psychiques.

La définition du traumatisme psychique interagit avec le contexte sociétal : d’une part, le trauma s’établit sur la remise en cause brutale de valeurs semblant immuables et, d’autre part, la conception clinique et nosographique du traumatisme psychique change avec l’évolution des idées. La réactualisation de la dénomination officielle des troubles psychiques post-traumatiques à chaque révision de la classification psychiatrique américaine témoigne de cet ancrage du trauma au sein d’une époque. Loin de n’être qu’une sommation ou une moyenne arithmétique des subjectivités individuelles, la subjectivité sociétale correspond au contexte sociopolitique dont les valeurs influent sur de multiples espaces, telles que la définition des diagnostics et leurs prises en charge médico-sociale. Ainsi, le traumatisme psychique s’ancre dans la culture collective jusqu’aux discours le concernant, lesquels se considèrent « scientifiques », ou pas. Les modélisations antérieures, car il ne s’agissait pas de théories, en référence univoque au stress, du côté de certains neurobiologistes, ou, en référence à la confrontation au Réel de la mort, du côté de certains psychanalystes, se rejoignaient du côté de la dissociation et de la répétition. Le stress, comme réaction physiologique réflexe similaire chez tout être, éloigne le sujet de la réflexion. La notion de Réel a pu faire dire à certains que « le trauma n’avait pas de sens », ce qui ne peut qu’étonner aujourd’hui, notamment parce que cette assertion donnait en elle-même un sens. Comment comprendre ces impasses ? Notre hypothèse est que la dissociation traumatique infiltre le discours produit à son égard. Réfutant une approche uniquement objectiviste de l’éprouver traumatique, le point de vue psycholinguistique invite à rapprocher cliniciens et chercheurs (Auxéméry, 2019 ; Auxéméry & Gayraud, 2020). S’ils souffrent de ce qui est classé sous la même étiquette nosographique, l’écoute des personnes blessées psychiques dévoile qu’il n’existe pas deux traumas identiques. Cette différence entre signe et symptôme, évidence pour tout praticien soucieux de la singularité de chaque situation clinique, gagne ici une résonance heuristique : la subjectivité individuelle imprime le trauma et les possibilités de s’en émanciper par compréhension de l’architecture fonctionnelle des réseaux de significations (Auxéméry, 2019).

CONCLUSION

Notre époque contemporaine s’est engagée vers le développement des connaissances en psychotraumatologie grâce à des éclairages neurobiologiques, psychologiques et anthropologiques. Portés par le champ sociétal, ces discours aident à apaiser l’indicibilité traumatique. En effet, à cause de la blessure psychique éprouvée, les personnes psychotraumatisées taisent le plus souvent leurs souffrances, retardant l’inscription vers les soins et/ou le processus de réparation. Si le syndrome de répétition est aujourd’hui mieux reconnu que naguère, la clinique des troubles psychiques post-traumatiques reste en pratique beaucoup plus complexe. Or les traitements psychothérapiques et pharmacologiques doivent être adaptés au plus près de chaque forme clinique existante. De surcroît, lors de la démarche de réparation juridique du dommage psychique, l’expert mandaté se doit de précisément décrire les éléments médico-psychologiques concernant le fait générateur et les troubles subséquents. À des fins de recherche clinique, d’évaluation expertale, mais aussi de caractérisation administrative et encore, de support pédagogique, l’approche classificatoire des troubles psychiques reste utile. Mais seule l’intégration de multiples dimensions d’analyse permet d’évaluer finement l’organisation psychologique. L’approche psychodynamique du trauma nous semble ici incarner un modèle heuristique : la démarche diagnostique y est également thérapeutique et offre une considération globale de la vie psychique.

De généralités classificatoires à une situation clinique singulière, de principes globaux référencés au stress à une démarche centrée sur le trauma éprouvé par un individu, deux mondes peuvent se rejoindre du côté de la subjectivité. Si l’un des objectifs initiaux des classifications internationales était de diminuer la « subjectivité diagnostique » en psychiatrie, les entités nosographiques n’en demeurent pourtant pas moins changeantes d’une réédition à l’autre, traduisant ce que nous aimons appeler la « subjectivité sociétale ». La validité des diagnostics pourrait malgré tout se majorer à l’avenir par la caractérisation de biomarqueurs sans que nous puissions toutefois savoir si la démarche clinique en serait véritablement bouleversée. La clinique actuelle s’inscrit toujours au cœur d’une pratique concrète aux confins de la transmission d’un savoir d’une génération de praticiens à l’autre et, chez un même thérapeute, d’une expérience changeante en fonction des patients rencontrés. Comment rendre alors compte d’autre chose que d’une expérience éminemment singulière ? Les problématiques sont vastes et la méthodologie dite « scientifique » en référence aux usages du moment pourrait apparaître insuffisante. Au-delà d’une psychiatrie virtuelle, qu’elle soit uniquement administrative ou simplement neurobiologique, nos modèles se doivent également d’être utiles autant à la transmission de l’expérience clinique qu’à une refonte des paradigmes de la recherche scientifique en intégrant, par exemple, le point de vue phénoménologique. Au-delà des reviviscences, il pourrait s’agir ici d’accepter l’incertitude sur le modèle du retour, chez le sujet blessé psychique, à une mémorisation normale, c’est-à-dire toujours changeante, de ce qui fut le trauma.

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Notes

1. Flash mnésique bien référencé dans le temps et l’espace, sans caractère traumatique, tel se rappeler où l’on était lorsque l’on a appris un événement sociétal majeur comme un acte terroriste (sans être directement impliqué). Ce phénomène a été le plus étudié en référence à la mort de J. F. Kennedy, du 11/9, et de l’explosion de la navette spatiale Challenger.

Chapitre 2

Adversité et événements traumatiques durant l’enfance, psychopathologie et maladies chroniques à la vie adulte

L’idée selon laquelle notre enfance peut influencer l’adulte que nous sommes est in fine assez triviale. Encore fallait-il dépasser les intuitions et le bon sens et mettre en évidence scientifiquement que ces influences existent et qu’elles peuvent impacter la santé psychologique et physique de ceux qui sont exposés durant leur enfance et leur adolescence à des événements pathogènes. Cette adversité vécue dans le passé semble même déterminer la survenue de maladies chroniques diverses (obésité, cardiopathies, diabète) ou de troubles du comportement en matière de santé (comportements alimentaires, prise de risque, addictions…) à l’âge adulte. Cette adversité peut aller jusqu’à modifier l’expression de nos gènes (épigénétique).

« On peut faire de l’enfant une foule de choses dans les deux premières années de sa vie, le plier, disposer de lui, lui enseigner de bonnes habitudes, le corriger et le punir, sans qu’il arrive quoi que ce soit, sans que l’enfant se venge. Il n’empêche qu’il ne parvient à surmonter sans difficulté l’injustice qui lui a été faite qu’à la condition de pouvoir se défendre, autrement dit à la condition de pouvoir donner à sa souffrance et à sa colère une expression structurée. S’il lui est interdit de réagir, parce que les parents ne supportent pas ses réactions (cris, tristesse, colère) et les interdisent […], l’enfant apprend à se taire. Son mutisme garantit certes l’efficacité des principes d’éducation, mais il recouvre en outre les foyers d’infection de l’évolution ultérieure. »

Miller, 2008

Les conséquences de la maltraitance précoce (Butchart et al., 2006) sont d’autant plus fréquentes et d’autant plus redoutables qu’il existe une fragilité psychologique chez l’enfant. Contrairement à l’adulte, ce dernier n’est capable ni de relativiser, ni de comparer, ni même de reconnaître d’autres personnes ayant subi les mêmes sévices que lui. Sans références à sa disposition, l’enfant se retrouve alors dans l’impossibilité de partager son sentiment de révolte. À vrai dire, il se trouve prisonnier d’une triple impossibilité. D’abord, il lui est impossible d’échapper à sa famille ou à son environnement maltraitant. Ensuite, il se retrouve dans l’impossibilité d’identifier le caractère anormal de ce qu’il vit et donc de pointer du doigt, voire d’accuser ceux qui lui font du mal. Enfin, il ne peut disposer de l’aide nécessaire pour s’échapper et être protégé. La situation est bien entendu plus aiguë encore chez le nourrisson, qui se trouve généralement confiné et exposé en continu au milieu familial pathogène. Sans intervention, ce dernier va développer de graves troubles dès les premiers mois de sa vie, troubles qui semblent d’ailleurs se répercuter sur toute sa vie.

Aussi curieux que cela puisse paraître, la maltraitance envers les enfants et ses répercussions sur la santé physique et psychique ont fait l’objet de peu de travaux de recherche en France, mis à part dans le contexte des enfants placés (Dumaret et al., 1997). Nous sommes ainsi confrontés à un véritable vide culturel et scientifique, qui conduit de nombreuses professions (médecins, soignants, travailleurs sociaux, psychologues…) à ne pas connaître, voire même à occulter les liens entre le vécu traumatique des enfants et des adolescents et ses conséquences à l’âge adulte, non seulement, en termes de troubles psychiques – ce qui somme toute reste assez trivial –, mais également en termes de santé physique et de maladies chroniques. Les psychologues, les psychiatres, les travailleurs sociaux, tout comme les médecins, n’envisagent que rarement ce lien, alors même qu’il constitue une réponse concrète pour la prévention et la prise en charge des malades. Tabou, déni, déficit de connaissances, tout cela nous conduit in fine à oublier qu’un enfant maltraité risque de devenir malade une fois adulte (Tursz, 2010).

Depuis 1998, la littérature anglophone abonde d’articles mettant en évidence la fréquence, la sévérité et les formes multiples des conséquences, à l’âge adulte, de la maltraitance précoce. Les résultats de ces recherches sont issus d’études soit rétrospectives, soit prospectives, ces dernières restant plus rares, malgré leur plus grande validité scientifique, car plus difficiles à mettre en place.

Si les difficultés vécues dans l’enfance peuvent être très diverses (séparation ou décès des parents, maltraitance, conditions de vie pénibles engendrées par la pauvreté, les handicaps ou les accidents de santé, etc.) – la maltraitance n’étant qu’une dimension prise en compte – les conséquences négatives à l’âge adulte peuvent, elles aussi, revêtir de nombreuses formes : violence contre soi-même (addiction, automutilation, etc.), violence à l’égard de l’entourage (agressions, etc.), difficultés d’insertion professionnelle et sociale, espérance de vie réduite, etc. Par ailleurs, ces conséquences peuvent différer selon les catégories de population (en fonction du sexe, de l’âge, des milieux sociaux, etc.) et le milieu culturel, rendant encore plus délicate l’identification des effets inhérents aux événements survenus durant l’enfance.

Enfin, à supposer que les difficultés et leurs conséquences aient été bien identifiées, établir des relations claires et univoques entre la nature des difficultés rencontrées dans l’enfance et la nature des conséquences à l’âge adulte nécessite des approches délicates et de la prudence dans l’interprétation des résultats. Rien n’est définitivement écrit et les phénomènes de résilience en sont l’illustration. Un même traumatisme, voire un même parcours traumatique, aura des conséquences différentes selon les caractéristiques des personnes qui l’auront subi.

Dans ce chapitre, nous présenterons en premier lieu la problématique de l’adversité dont les recherches – bien qu’elles aient plus de 20 ans – restent encore méconnues pour beaucoup. Dans la première partie nous définirons ce qu’est l’adversité, ainsi que ses modalités d’évaluation. Ensuite, nous envisagerons les conséquences que peuvent avoir ces violences vécues dans l’enfance sur la santé psychologique et la santé physique de ces enfants devenus adultes.

ADVERSITÉ ET ÉVÉNEMENTS NÉGATIFS DURANT L’ENFANCE : PRÉSENTATION GÉNÉRALE

C’est au début des années 1990 que Vincent Felitti (1993), responsable du département de médecine préventive au sein de la clinique Kaiser Permanente à San Diego, en Californie, s’est engagé sur cette voie de recherche. Préoccupé par le constat clinique récurrent d’un fort abandon des soins parmi les patients de la clinique, il s’est décidé à mener une étude sur plus de 100 cas, afin d’envisager un lien entre les événements de vie négatifs auxquels avaient pu être confrontés ses patients durant l’enfance et la présence, à l’âge adulte, de troubles du comportement alimentaire et d’obésité. Il a comparé les résultats obtenus à ceux d’un groupe témoin de patients non obèses. Par le biais d’entretiens, l’étude a indiqué que la prévalence des violences (sexuelles et physiques), la perte précoce des parents, ainsi que l’alcoolisme de ces derniers était massivement plus élevée chez les adultes obèses, que chez les sujets du groupe témoin. Les entretiens ont également révélé que cette obésité était envisagée par les patients obèses comme une manière de se soustraire à l’attention des autres et que la nourriture permettait de compenser et de faire face à la détresse émotionnelle. Cette recherche inaugurale a également mis en évidence une prévalence de la dépression plus élevée chez ces mêmes patients, qui, adultes, étaient de surcroît davantage confrontés à de nombreux problèmes familiaux et conjugaux. Ces résultats ont servi de tremplin à la célèbre étude de Felitti (Felitti et al., 1998) qui s’est attaché à examiner les conséquences à long terme sur la santé des formes multiples et concomitantes de maltraitance et de négligence[1] des enfants, ainsi que des facteurs de stress qui pouvaient apparaître dans la sphère domestique. Dans la littérature internationale, les termes d’Adverse Childhood Experiences (ACEs) sont actuellement les plus usités ; nous utiliserons donc l’acronyme ACE(s) et le terme d’adversité tout au long de ce chapitre pour désigner ce concept. La première étude sur les ACEs a été menée aux États-Unis dans le cadre d’une collaboration entre les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le Kaiser Permanente de San Diego entre 1995 et 1997, auprès d’une cohorte d’adultes (n=17 000) nés entre 1900 et 1978. Les participants ont été invités à compléter un questionnaire regroupant huit catégories différentes d’ACEs. Trois formes de violences – physiques, émotionnelles et sexuelles –, ainsi que l’exposition à cinq types de dysfonctionnements domestiques durant l’enfance (par exemple, être témoin de violences domestiques, d’abus de drogues à la maison, vivre sous le même toit qu’un membre de la famille qui souffre de troubles mentaux, présence de discorde ou/et divorce entre les parents) y étaient explorées. Dans un second temps et dans le cadre d’une deuxième vague d’évaluation, Felitti et ses collaborateurs (1998) ont ajouté deux dimensions – la négligence physique et émotionnelle –, portant ainsi le nombre total d’ACEs à dix (Dube et al., 2001). Les résultats de cette étude princeps ont permis de faire plusieurs constats qui ont été à l’origine du développement de ce mouvement de recherche :

1. L’exposition des enfants à la maltraitance, à la négligence, à la violence domestique et aux facteurs de stress domestique est plutôt répandue. Un homme sur six et une femme sur quatre ont par exemple été victimes de violences sexuelles[2] pendant l’enfance (Dube et al., 2005).

2. 81 % à 98 % des participants ont déclaré avoir été confrontés à une ou plusieurs ACEs pendant leur enfance (Dong et al., 2004). Cette étude pionnière sur les ACEs a mis en évidence une relation dose-réponse entre l’adversité durant l’enfance et la présence de comportements à risque (toxicomanie ou comportements sexuels), l’inactivité physique et le risque de mort prématurée (notamment à cause de cardiopathies ischémiques, de cancer, d’accidents vasculaires cérébraux, de maladies respiratoires, de diabète et de suicide).

3. La présence d’ACEs est associée à un large éventail de problèmes de santé qui commencent à l’adolescence et se poursuivent à l’âge adulte (Figure 2.1). En outre, ces troubles qui apparaissent à l’âge adulte semblent se répercuter sur les enfants de ces adultes maltraités ou négligés dans l’enfance, inscrivant ainsi le processus dans une dynamique intergénérationnelle qui jusque-là n’avait que peu été abordée.

4. Figure 1.  Dynamique des ACEs selon les périodes de vie

4. L’exposition des enfants à la maltraitance ou/et à la négligence, à la violence domestique, a un effet toxique sur le développement neurobiologique du cerveau (Teicher et al., 2003).

ENCADRÉ 2.1. VOLUMES DE L’HIPPOCAMPE ET DE L’AMYGDALE CHEZ LES FEMMES

PRÉSENTANT UN TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE

ET UN TRAUMATISME PRÉCOCE (DRIESSEN ET AL., 2000)

Dans cette étude, les auteurs ont émis l’hypothèse que les patientes souffrant de troubles de la personnalité limite (TPL), qui ont été victimes de traumatismes précoces à plusieurs reprises, avaient des volumes de l’hippocampe et de l’amygdale plus petits que les sujets témoins. Les auteurs ont alors supposé que les volumes de ces régions du cerveau étaient négativement corrélés avec les expériences traumatisantes vécues. Dans cette optique, ils ont évalué 21 patientes atteintes de TPL (qui avaient été confrontées à de l’adversité durant l’enfance et l’adolescence) et comparé à un groupe témoin. Les résultats obtenus montrent que les patientes atteintes de TPL présentent un volume de l’hippocampe inférieur de près de 16 % et un volume de l’amygdale inférieur de 8 % à ceux des témoins sains. Le volume de l’hippocampe est corrélé négativement avec l’étendue et la durée du traumatisme précoce.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a par ailleurs reconnu en 2011 toute l’importance de la problématique des ACEs dans le domaine de la santé. Elle anime à cet égard un réseau important au niveau mondial dont la France est d’ailleurs totalement absente. Une telle prise de conscience n’est pas anodine car elle montre qu’au plus haut niveau, les instances de santé mondiales ont pris conscience de la nécessité d’inscrire la compréhension de la survenue des problèmes de santé physique et psychologique en lien avec l’histoire traumatique et le vécu émotionnel dès l’enfance. Une telle position milite pour une ouverture interdisciplinaire de la santé qui se doit de faire appel aux sciences médicales comme aux sciences humaines pour non seulement comprendre, mais aussi mieux prendre en charge les malades.

DÉFINITION ET ÉLÉMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

▶  Définition

Les ACEs correspondent à des événements potentiellement traumatisants qui se produisent dans l’enfance et l’adolescence (jusqu’à 18 ans)[3]. Il peut s’agir de violence en tout genre (être témoin de la violence dans le foyer ou la communauté, tentative ou suicide d’un membre de la famille…). Les ACEs recouvrent également tous les aspects de l’environnement qui peuvent contribuer à créer un climat d’insécurité pour l’enfant (instabilité des liens, développement dans une famille où il y a de l’addiction, des problèmes de santé mentale, de l’instabilité, en raison de la séparation ou du divorce des parents…). Il peut aussi s’agir de maltraitance, de confrontation à des comportements déviants par rapport aux normes sociales culturelles et cultuelles à partir desquelles l’enfant se construit. La problématique des ACEs est plus large que celle de la maltraitance infantile, qui renvoie de manière plus spécifique à toutes les « formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent[4] ou d’exploitation[5] commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir » (OMS, 1999). In fine, les ACEs présentent plusieurs particularités. En plus d’être potentiellement traumatogènes et/ou stressantes pour l’enfant – qui n’a aucune possibilité de contrôle (Rosenman & Rodgers, 2004) –, les ACEs s’inscrivent dans la durée (Clark et al., 2010 ; Felitti et al., 1998).

Si la définition de ce qu’est une adversité ou un ACE semble plutôt acquise, force est de constater que les déclinaisons proposées par la plupart des recherches sont à géométrie variable (Liming & Grube, 2018). Ainsi, certaines études utilisent le terme d’ACE pour se focaliser sur la maltraitance des enfants (Afifi et al., 2008) ; d’autres, en revanche, ont élargi cette liste au chômage des parents, au fait d’être témoin de blessures ou de meurtre, à la captivité (Schilling et al., 2007), à la violence communautaire (Hambrick et al., 2018) ou encore à la mort des parents, etc.

Lee Oh et al. (2018) ont proposé une liste élargie des ACEs (Tableau 2.1) qui rassemble et fait une synthèse des recommandations actuelles en vigueur dans le domaine.

Tableau 2.1.  Liste élargie des ACEs (Lee Oh et al., 2018)

Maltraitance des enfants

Difficultés au sein du foyer

Victimisation

par les pairs

Violence communautaire

1. Violences physiques[6]

6. Abus de substances par les parents

2. Violences sexuelles

7. Maladie mentale des parents

3. Violences émotionnelles[7]

8. Incarcération des parents

4. Négligences physiques

9. Divorce ou séparation des parents

5. Négligences émotionnelles

ACEs additionnelles

10. Exposition à de la violence physique au domicile

13. Pauvreté

20. Intimidation / harcèlement physique

27. A été témoin de bagarres/combats physiques

11. Exposition à de la violence verbale au domicile

14. Décès des parents ou d’un des parents

21. Intimidation / harcèlement verbal

28. A été témoin de coups donnés avec un poignard ou une arme

12. Fessée

15. Décès d’un frère ou d’une sœur

22. Cyberharcèlement

29. A été témoin de coups de feu donnés avec une arme à feu

16. Placement en famille d’accueil

23. Violence physique dans les fréquentations

17. Violence entres frères et sœurs

24. Violence verbale dans les fréquentations

18. Maladie infantile majeure

25. Violence sexuelle dans les fréquentations

19. Séparation longue due à une mutation ou à l’immigration

26. Rejet par les pairs

On peut considérer ce tableau comme plutôt exhaustif, car il permet d’élargir le spectre des ACEs à des domaines bien plus riches et plus complexes que ceux utilisés dans la première recherche de 1998. En outre, il est à noter que les auteurs ont tenu compte des évolutions technologiques récentes en intégrant une référence au cyberharcèlement qui, chez les jeunes, fait des ravages (O’Brien & Moules, 2010). La problématique de la séparation des parents, bien ancrée dans nos sociétés actuelles, reste toujours une situation difficile à vivre pour les enfants et il était essentiel de compléter la liste des ACEs en intégrant ce phénomène de société. L’immigration d’un proche a également été introduite dans cette liste et l’on peut considérer que c’est là une excellente initiative. Si la question des migrants concerne aujourd’hui tous les pays occidentaux, n’oublions pas qu’il s’agit toujours d’hommes ou de femmes qui ont dû quitter leur famille à cause de la guerre, de la violence ou de la famine. Cette absence du père, de la mère ou des deux parents parfois peut se révéler douloureuse et déstabilisante pour les enfants qui eux restent seuls dans leur pays d’origine chez des proches ou des amis. De telles situations sont en soit pathogènes, source d’angoisse et d’insécurité, le plus grave étant qu’elles fragilisent des générations d’enfants qui se retrouvent seuls et livrés à eux-mêmes. Ces familles accumulent les traumatismes : le traumatisme de ceux qui partent dans l’espoir de jours meilleurs et qui risquent leur vie pour trouver une terre d’accueil où s’implanter ; le traumatisme de ceux qui restent, qui sont souvent des femmes et des enfants, isolés et vulnérables et vivant souvent dans des conditions dangereuses.

▶  L’évaluation des ACEs

Le fait de disposer d’un seul outil permettant de mesurer les ACEs et de le transposer dans n’importe quel pays peut conduire à une meilleure connaissance du phénomène dans le monde entier et favoriser ainsi les comparaisons internationales. C’était l’intention du réseau international de recherche sur les ACEs, dirigé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui a contribué à l’élaboration du Questionnaire international sur les expériences négatives adverses de l’enfance[8] (ACE-IQ ; OMS, 2011). L’ACE-IQ est une adaptation de l’échelle par Felitti et al. (1998) qui a été conçue pour être administrée aux personnes âgées de 18 ans et plus. Elle comprend une liste élargie d’ACEs. L’ACE-IQ comprend neuf des dix ACEs d’origine, mais inclut également le mariage (c’est-à-dire notamment l’âge et le consentement), le décès des parents, la violence, l’intimidation ou le harcèlement des pairs, le fait d’avoir été témoin de violences communautaires, ainsi que l’exposition à la guerre ou aux violences collectives. Cet outil a été conçu pour être bref, et il est recommandé de l’intégrer dans des enquêtes sanitaires de santé plus vastes. L’ACE-IQ est donc un outil important qui fait consensus dans la littérature et qui a été utilisé dans de nombreux pays grâce à la prise en compte d’éléments de contexte sociaux et culturels comme les violences communautaires ou collectives. Ce questionnaire présente aussi l’avantage de pouvoir être administré à des adultes comme à des adolescents, ce qui favorisera le développement d’études prospectives et le suivi de cohortes sur de longues périodes. Enfin, l’ACE-IQ a été utilisé depuis dans plusieurs pays, dont l’Allemagne (Wingenfeld et al., 2011), les Pays-Bas (van der Feltz, Cornelis et al., 2019), et la Chine (Chang et al., 2019). Il n’existe pas encore de version française de cet outil ; elle est actuellement en cours de validation (Tarquinio et al., 2020) avec le soutien de l’OMS. Une telle démarche permettra sans doute de contribuer à favoriser le développement de recherches francophones dans le domaine.

▶  Quelques données épidémiologiques

Les études épidémiologiques semblent indiquer que les filles sont plus souvent victimes de violences sexuelles, généralement perpétrées par des hommes proches de la famille (père, grand-père, parrain ou voisin), alors que les garçons, quant à eux, sont davantage victimes de violences physiques ou émotionnelles (souvent par la mère). La fréquence des maltraitances dans l’enfance est relativement élevée. On estime ainsi qu’environ 30 % des personnes, en Europe, ont fait l’objet, à un degré divers de sévérité, de négligences, et que plus de 10 % auraient été victimes de violences sexuelles (Afifi et al., 2011). Dans l’étude de Rosenman et Rodgers (2004) réalisée dans la région de Canberra en Australie auprès de 7 485 personnes – tranches d’âge 20-24, 40-44 et 60-64 ans (Tableau 2.2), les résultats montrent que 60 % des participants ont été confrontés à une forme ou à une autre d’adversité durant l’enfance et que 37 % l’avaient été au moins à deux. Quelles que soient les générations, on observe que ce sont majoritairement les femmes qui ont été confrontées à quatre ACEs ou plus ; à l’inverse, la proportion des hommes qui n’ont jamais été confrontés à des ACEs dans leur vie est toujours supérieure à celle des femmes. Conflits domestiques, psychopathologie parentale et consommation de substances psychoactives sont les adversités les plus courantes. Les violences sexuelles des parents ont été signalées par 1,1 % des personnes interrogées. La génération des personnes âgées de 40 à 44 ans est la plus touchée. Toutefois, force est de constater qu’aucune génération n’est à proprement parler totalement préservée. En la matière, il n’est pas possible d’affirmer que c’était mieux avant ou mieux maintenant.

Tableau 2.2.  Répartition des ACEs selon le sexe et la classe d’âge (Rosenman & Rodgers, 2004)

Classe d’âge

Sexe

20 à 24 ans

40 à 44 ans

60 à 64 ans

Hommes

Femmes

Dans cette étude, comme dans toutes celles réalisées dans le domaine, il apparaît que le genre des victimes reste un paramètre important au niveau de la répartition des ACEs. S’il existe des adversités auxquelles hommes et femmes sont confrontés de manière identique, en revanche, il en est d’autres qui sont massivement plus présentes chez les femmes, davantage exposées que les hommes aux violences verbales, aux humiliations ou encore aux violences sexuelles.

Une étude récente (Afifi et al., 2019) atteste l’importance du phénomène d’adversité durant l’enfance. Les auteurs de cette recherche ont en effet montré que 18,1 % des adultes déclaraient avoir subi des châtiments corporels sévères dans leur enfance, tandis que 46,7 % déclaraient avoir été victimes de maltraitance. D’autres données particulièrement éclairantes sont issues du projet Wold Mental Health de l’OMS[9] (Kessler & Ustun, 2008), regroupant plus de 50 000 adultes répartis dans 21 pays. Une conclusion intéressante de l’étude indique que la prévalence des ACEs est quasi identique dans tous les pays, allant de 38,4 % pour les pays riches à 39,1 % pour les pays les plus pauvres. Cependant, il existe tout de même des variations d’un pays à l’autre. Par exemple, si la prévalence des ACEs en Espagne s’élève à 21 % (Perales et al., 2013), elle peut varier selon les études entre 57 % (Schussler-Fiorenza et al., 2014) et 50 % (Sacks & Murphey, 2018) aux États-Unis.

LES CONSÉQUENCES DES ACES SUR LA SANTÉ PSYCHOLOGIQUE ET PHYSIQUE

▶  Hypothèses sur les processus en jeu

Il existe plusieurs mécanismes susceptibles d’expliquer en quoi la confrontation à des ACEs durant l’enfance constitue un facteur de risque de survenue de troubles psychopathologiques et de problèmes de santé physiques à l’âge adulte. En effet, les ACEs sont des facteurs de stress précoces et chroniques conduisant à une forme de dérégulation biologique et comportementale. Si chacun d’entre nous donne un sens différent à ce qu’il vit en fonction de ce qu’il est, de ses appartenances sociales et culturelles, ainsi que des soutiens dont il peut bénéficier, il apparaît que la « sensibilisation au stress » est en revanche un mécanisme auquel personne ne semble échapper. Les ACEs sont associés à des changements neurophysiologiques dans le développement du cerveau. Il en résulte que les individus qui ont été souvent confrontés à de l’adversité durant l’enfance peuvent être plus sensibles physiologiquement et psychologiquement aux facteurs de stress ultérieurs. Une des hypothèse proposées (Nusslock & Miller, 2016) est qu’une adversité précoce aurait pour effet de sensibiliser les circuits neuronaux corticoamygdaliens. On parle plus communément des « circuits de la peur ». Ceux-ci sont au nombre de deux. L’un d’entre eux est un circuit court (thalamus-amygdale), rapide mais imprécis, car il assure les réactions de survie, comme la fuite devant le danger et la défense dans un délai très court, avec l’inconvénient de ne transmettre que des informations floues au cortex. L’autre est un circuit long (thalamus-cortex-amygdale), lent mais précis, qui assure une perception précise du stimulus ; sa mise en action nécessite un temps de réaction plus long qui, en cas de danger, peut être fatal. Ces deux circuits débutent en même temps. Ils impliquent des structures cérébrales importantes comme l’amygdale, qui joue un rôle majeur dans le décodage des émotions et dans l’interprétation des émotions d’autrui. Le cortex préfrontal (cingulaire et préfrontal médian) est aussi mobilisé pour contrôler les émotions. La fonction de ce dernier consiste à situer le rapport aux choses dans le présent ; il joue également un rôle de régulation de l’amygdale, responsable de l’expression physiologique de la peur. Si l’amygdale est programmée pour activer les émotions brutes de vigilance, de peur, d’angoisse et de fuite (exemple : je suis en danger, je vais mourir…), le cortex préfrontal, quant à lui, introduit la prise en compte du contexte pour permettre une analyse plus juste de la situation vécue (exemple : il n’y aucune raison que cette personne me fasse du mal, je ne suis pas seul…). Enfin, en ce qui concerne le rôle de l’hippocampe, il permet en premier lieu l’apprentissage du caractère dangereux d’un objet ou d’une situation grâce à la mémoire explicite. C’est lui qui fait en sorte que tous les éléments du contexte dans lequel se passe l’exposition à des ACEs (lieux, objets, odeurs…) deviennent des sources de peur conditionnée, notamment grâce à la mobilisation de la mémoire épisodique et de ses propriétés contextuelles.

L’amygdale agit en quelque sorte comme un déclencheur initial de la réponse de l’organisme au stress. Elle mobilise le système nerveux sympathique et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou axe HHS (pour rappel, cet axe relie les systèmes nerveux central et endocrinien, organise les interactions entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes surrénales et contrôle les réponses au stress). C’est de cette manière que les ACEs augmentent « l’éveil physiologique », en réponse aux facteurs de stress ultérieurs de la vie à l’âge adulte (Miller, Chen & Parker, 2011) car ce processus réactionnel a pour effet d’ouvrir la voie et d’augmenter la sensibilité de l’amygdale, en réponse à l’exposition aux ACEs, conduisant ainsi à une augmentation de l’inflammation qui serait due – fait important – à une sorte d’insensibilité grandissante aux glucocorticoïdes[10]. Les recherches démontrent en effet que les personnes ayant subi des niveaux élevés d’adversité durant l’enfance ont également des niveaux plus élevés de biomarqueurs inflammatoires (Danese & McEwen, 2012). Cela donne lieu à ce que les spécialistes appellent une « inflammation chronique silencieuse » (ou de bas grade ou de bas niveau), c’est-à-dire une inflammation systémique, sourde, de faible intensité, qui correspond ici à une augmentation lente et progressive du niveau d’inflammation (on parle aussi de bruit de fond inflammatoire). C’est l’installation de cette inflammation chronique qui va favoriser le développement à plus ou moins long terme de pathologies (maladies auto-immunes, diabète, obésité…) (Nusslock & Miller, 2016). Cette activité inflammatoire de bas niveau agirait en lien avec la génétique et le mode de vie des sujets. C’est cet ensemble qui constitue le creuset de la vulnérabilité de ces victimes d’ACEs aux problèmes de santé mentaux et physiques tout au long de leur vie. Ce modèle est très cohérent avec les modèles antérieurs d’ancrage biologique, qui postulent que les ACEs impactent le déploiement de marques épigénétiques, qui affectent les tendances pro-inflammatoires des organismes et interagissent avec les prédispositions génétiques des individus, ainsi qu’avec les comportements de santé qui seront les leurs par la suite (mauvaise alimentation, alcoolisme, abus de drogues, comportement tabagique, absence d’activité physique…). C’est cet ensemble qui serait susceptible de favoriser la survenue de maladies ultérieures.

ENCADRÉ 2.2. DIMENSIONS ÉPIGÉNÉTIQUES DES ACES

Les études sur l’épigénétique s’accordent à démontrer que des événements de vie pathogènes comme les ACEs créent des modifications dans l’expression de certains gènes. L’adversité induit notamment une reprogrammation épigénétique des gènes impliqués dans des processus neurobiologiques de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (HHS). L’axe HHS est le système majeur de réponse à un stimulus environnemental perçu comme menaçant ou stressant et implique notamment la libération et l’action des glucocorticoïdes. Le neurotransmetteur sérotonine joue un rôle crucial dans la régulation de l’état émotionnel et son action est modulée par le transporteur de la sérotonine (5-HTT), qui agit sur sa recapture au niveau de la synapse. L’inhibition de la recapture de la sérotonine contribuerait, théoriquement, à l’effet de certains antidépresseurs en cas de dépression, d’anxiété et de trouble obsessionnel compulsif. Enfin, les molécules trophiques, la plus étudiée étant le BDNF (pour brain derived neurotrophic factor), stimulent la croissance, la différenciation et la survie de nouveaux neurones et de leurs synapses. Chez les personnes maltraitées ou stressées, une perturbation épigénétique durable de ces systèmes est associée à une plus grande réactivité au stress, à des troubles cognitifs, émotionnels et comportementaux (Lupien et al., 2009). Plus particulièrement, c’est une perturbation épigénétique des gènes NR3C1 (récepteurs aux glucocorticoïdes) (Turecki et al., 2016) et 5-HTT (Palma-Gudiel et al., 2017) qui a été observée chez les patients souffrant de troubles psychiatriques. Ces signatures moléculaires sont donc visibles chez des personnes qui ont subi des maltraitances dans l’enfance et expliqueraient la vulnérabilité de celles-ci à développer des troubles ultérieurement (Perroud, 2014). Il est notable que dans le cas d’abus sexuels subis pendant l’enfance, l’amplitude des marques épigénétiques soit corrélée à la sévérité et au nombre d’ACEs (Perroud et al., 2011). Ainsi, l’épigénétique ouvre une nouvelle piste de compréhension sur le plan neurobiologique des impacts des ACEs sur la « sensibilité » à développer des pathologies.

Malheureusement, les conséquences des ACEs ne concernent pas seulement la santé mentale. Elles impactent aussi la santé physique (Afifi et al., 2016 ; Goodwin & Wamboldt, 2012 ; McCrory et al., 2015 ; Scott et al., 2008). D’après Sonu, Post et Feinglass (2019), les ACEs déclencheraient l’activation d’un stress toxique qui, à son tour, favoriserait une augmentation de la réponse au stress au niveau du cerveau et des systèmes endocrinien et immunitaire.

Afin de mieux comprendre le lien biologique entre la réponse au stress chronique suscité par la confrontation aux ACEs et la santé physique, le concept d’usure physiologique appelé « charge allostatique » peut être ici convoqué. Exposée à un stress chronique (répétition des ACEs), la physiologie du sujet se trouve alors constamment stimulée ; des années durant, le caractère répétitif du phénomène « use » en quelque sorte la physiologie du sujet exposé au stress produit par les ACEs. Les travaux indiquent clairement que les individus confrontés à plus de deux ACEs au cours de l’enfance (Barboza Solís et al., 2015) font état d’une charge allostatique plus élevée que les autres à l’âge adulte. Or, plus la charge allostatique sera élevée, moins bonne sera la santé des sujets (Barboza Solís et al., 2016). La charge allostatique entraîne un éreintement de l’organisme, qui devient alors moins enclin à lutter efficacement contre les attaques pathogènes externes et/ou internes, ouvrant ainsi la porte à la survenue de problèmes de santé ou de maladies, comme c’est le cas avec l’apparition des maladies métaboliques et/ou cardiovasculaires (Danese & McEwen, 2012).

▶  ACEs et psychopathologies

Quel que soit le type d’ACEs, les études s’entendent sur le fait qu’elles accroissent significativement le risque de survenue à l’âge adulte de troubles psychopathologiques tels que le trouble bipolaire, le trouble de personnalité borderline (Teicher et al., 2013), le trouble dépressif, les troubles anxieux, la dépendance aux substances, les troubles psychotiques, ainsi que le trouble de stress post-traumatique (TSPT ; Scott et al., 2010). Ainsi, plus de 50 % des personnes souffrant d’un trouble bipolaire rapportent avoir été victimes de violences physiques ou sexuelles dans leur enfance (Conus et al., 2010 ; Goldberg et al., 2005). De nombreuses études – tant longitudinales que transversales – ont établi l’association entre les traumatismes de l’enfance et la présence de troubles psychiatriques et neuropsychiatriques à l’âge adulte (Scott et al., 2012). Les études réalisées dans les hôpitaux psychiatriques, auprès d’adultes souffrant de troubles de la personnalité multiple, de personnalité borderline ou encore d’adolescents ayant commis des meurtres, montrent qu’ils sont nombreux à avoir vécu des traumatismes au cours de l’enfance (Horwitz et al., 2001). Plusieurs recherches révèlent que les violences sexuelles – comparées à d’autres – seraient massivement associées à la survenue de troubles relevant à la fois des anciens axe I (les troubles cliniques, comme les troubles de l’anxiété, de l’humeur, psychotiques…) et axe II (les troubles de la personnalité) définis dans le DSM-IV.

Par exemple, le fait d’avoir été victime de violences sexuelles dans l’enfance semble souvent associé à la survenue de troubles du comportement alimentaire, de troubles de la personnalité ou d’épisodes dépressifs. Les femmes victimes de violences sexuelles dans l’enfance présentent en effet plus de pathologies psychiques et ont un risque plus élevé de souffrir d’addictions. Jester et al. (2015) ont mis en évidence que la consommation d’alcool pouvait souvent être reliée à la présence d’ACEs au cours de l’enfance et de l’adolescence des sujets. L’alcool semble avoir ici une fonction adaptative majeure car elle permet de calmer les angoisses et de donner du courage pour affronter un quotidien souvent hanté par les souvenirs du passé. Dube et al. (2003) ont par ailleurs largement mis en évidence l’existence de ce même lien avec l’addiction à d’autres substances comme les drogues. L’adversité dans l’enfance est donc actuellement considérée comme un facteur important à prendre en compte dans la compréhension des processus qui conduisent aux addictions (cf. Chapitre 8 sur les addictions).

Par ailleurs, la confrontation aux ACEs peut également contribuer au développement d’un TSPT et ce, de deux manières. D’abord, parce que le TSPT peut être la réponse réactionnelle aux ACEs ; on parle dans cas de traumatisme de référence, de souvenir source ou encore de souvenir inaugural. Ensuite, et de manière plus indirecte, l’exposition à des ACEs peut laisser des traces dans la mémoire épisodique qui pourront être réactivées ultérieurement, lorsque ces personnes devenues adultes se trouveront exposées à d’autres traumatismes ou à des situations de stress (Sachs-Ericsson et al., 2016). Au vu de ces éléments, l’absence de troubles psychologiques durant l’enfance ne doit leurrer ni les professionnels de santé ni les éducateurs en charge de ces enfants. Les ACEs laissent toujours une empreinte chez les victimes qui les subissent. C’est là une dimension qu’il ne faut jamais perdre de vue ! Ces cicatrices psychiques peuvent demeurer muettes pendant très longtemps puis, des années plus tard, se révéler au grand jour, lorsque l’individu, devenu adulte, est confronté à des événements de vie négatifs. Ces derniers jouent alors le rôle d’indices de rappel qui vont réveiller les traces mnésiques de ces ACEs. C’est pourquoi les réactions émotionnelles particulièrement vives et parfois délétères que peuvent manifester certaines personnes confrontées à des contextes aversifs de la vie quotidienne (stress, conflits personnels ou professionnels, ruptures, licenciement, confrontations à des violences verbales, physiques, ou sexuelles…) doivent être envisagées et comprises en tant qu’expressions de cette réactivation. De tels contextes ne sont dans les faits que des « déclencheurs » de situations adverses et traumatiques antérieures, alors réactivées chez la personne par des éléments divers qu’il s’agit d’explorer, tels que la similitude entre les événements, les caractéristiques physiques de l’environnement ou l’activation d’indices de rappel de nature cognitive (je suis en danger) ou émotionnels (j’ai peur). L’étude d’Oquendo et al. (2005) apporte des arguments complémentaires à cette idée de vulnérabilité psychotraumatique. Certaines recherches montrent en effet que les patients adultes souffrant de TSPT rapportent souvent avoir été confrontés plus jeunes à des violences physiques, psychologiques ou sexuelles. Les ACEs peuvent également tout simplement conduire à l’émergence d’une symptomatologie de TSPT chez l’enfant même.

De nombreux travaux montrent qu’une des conséquences psychopathologiques les plus importantes de la confrontation aux ACEs est le trauma complexe. Pour Collin-Vézina, Milot et Godbout (2019) ce concept de trauma complexe apparaît d’ailleurs comme le plus holistique (cf. Chapitre 5 sur le traumatisme complexe). L’importance clinique de ces séquelles psychotraumatiques sera fonction de l’âge des enfants, du type d’ACEs, ainsi que du caractère répétitif ou non de l’adversité.

Pour Glaser et al. (2006), les effets du traumatisme sont d’autant plus nocifs et durables que ce dernier surviendra tôt dans la vie. Dans leur étude, Ackerman et al. (1998) ont trouvé une prévalence de TSPT de 26 % chez les enfants âgés de 7 à 13 ans victimes d’agressions physiques. Cette prévalence passe à 55 % chez les enfants victimes à la fois d’agressions physiques et sexuelles. Les mêmes auteurs ont par ailleurs mis en évidence qu’une proportion importante d’enfants qui avaient vécu l’adversité durant l’enfance manifestaient des troubles de l’anxiété (39 %), des phobies (36 %), un trouble de l’attention et de l’hyperactivité (29 %), ainsi que des épisodes dépressifs majeurs (13 %).

À long terme, on peut craindre que, sous l’effet du traumatisme, la personnalité de l’enfant alors en bas âge ne subisse des dommages irréversibles, ou qu’elle ne se structure sur un mode pathologique. Ces jeunes enfants et adolescents victimes de maltraitances ou/et de violences sexuelles pourront alors devenir passifs, apathiques et abouliques, ou au contraire, devenir violents et s’adonner à des actes criminels. C’est ce que confirme l’étude réalisée en Allemagne par Krischer et Sevecke (2008) sur des jeunes délinquants détenus en prison qui présentent significativement plus de traumas précoces que les sujets témoins. Il apparaît dans cette recherche qu’un lien existe entre les expériences traumatiques physiques et émotionnelles précoces de l’enfance et la présence à l’âge adulte de troubles psychiques graves (psychose).

Par ailleurs, l’étude de Lin et al. (2016) a montré que la présence d’ACEs de nature sexuelle était associée à l’âge adulte à la consommation de cigarettes, à l’alcoolisme massif, ainsi qu’à la présence d’idées suicidaires et de tentatives de suicide. Sarchiapone et al. (2009), dans une étude réalisée en France et en Italie sur trois groupes différents : 2 groupes de patients (1 en France et 1 en Italie) ayant fait une tentative de suicide et 1 groupe de patients psychiatriques en Italie sans antécédents de tentative de suicide, ont trouvé que le nombre de violences physiques, sexuelles et émotionnelles était significativement plus élevé dans le groupe des patients qui avaient des antécédents de tentative de suicide en comparaison du groupe de sujets qui n’en n’avaient pas.

Notons que la plupart de ces études ont été réalisées dans les pays développés. Une revue de la littérature publiée par Benjet (2010) relève par ailleurs qu’il peut exister des spécificités de certains traumatismes dans les pays à faibles revenus. Benjet montre que, dans ces pays, beaucoup de jeunes sont exposés à la guerre, aux ravages du sida ou encore à des mutilations génitales, constituant autant de phénomènes qui peuvent expliquer – pour une part au moins – les niveaux élevés de TSPT et de dépression observés au sein de la population. Les travaux de Jewkes et al. (2010) en Afrique du Sud confirment ces observations en montrant que la négligence émotionnelle est aussi une réalité des pays moins favorisés et qu’elle se trouve être associée à la dépression chez les femmes ; chez les hommes, cette dépression s’additionne avec l’abus de drogue. Toujours en Afrique du Sud, dans une étude transversale réalisée auprès de 1 140 adolescents de 14 à 18 ans, Suliman et al. (2009) ont observé que les adolescents qui rapportaient un nombre important d’ACEs présentaient des scores de TSPT et de dépression significativement plus élevés que ceux qui n’en présentaient qu’un seul. Enfin, toujours dans le même pays, Slopen et al. (2010) ont montré qu’il existait des liens entre les différents types d’ACEs (maladie mentale des parents, violence familiale, violence physique, violence sexuelle, mort de parent, etc.) vécus durant l’enfance et la présence d’un trauma complexe (cf. Chapitre 5 sur le traumatisme complexe), de troubles de l’humeur, de troubles anxieux et d’abus de substances à la vie adulte.

Ainsi, il apparaît donc assez clairement que l’association entre la présence d’ACEs durant l’enfance et les psychopathologies à l’âge adulte est une réalité qui se retrouve dans tous les milieux et sur tous les continents. Qu’il s’agisse de pays pauvres ou de pays riches, les impacts des adversités sur la santé psychologique des victimes devenues adultes semblent clairement établis. L’étude multicentrique de Kessler et al. (2010) réalisée dans 21 pays confirme cette association. Les auteurs ont ainsi examiné les associations entre 12 ACEs et plusieurs tableaux cliniques du DSM-IV. Il apparaît que quel que soit le pays, toutes les formes d’adversités se sont révélées graves pour la santé psychique des victimes et associées à des risques élevés de présence de troubles de l’humeur, de troubles anxieux ou de troubles du comportement.

▶  Les conséquences sur la santé physique

Depuis plus de 20 ans maintenant, la recherche montre que la confrontation durant l’enfance aux ACEs est associée à l’âge adulte à une moins bonne santé physique (Afifi et al., 2016), voire à un risque de mortalité prématurée accru variant, selon les études, de 57 % à 80 % (Brown et al., 2009 ; Kelly-Irving et al., 2013). L’étude de Felitti et ses collègues de 1998 a constitué à cet égard le premier effort réalisé à grande échelle pour comprendre les effets de l’adversité sur la santé physique des adultes. Ils ont alors clairement montré que le risque en termes de cardiopathies ischémiques, d’accidents vasculaires cérébraux, de diabète, de maladies pulmonaires, de maladies du foie, de cancer ou de fractures du squelette était une réalité qu’il convenait de prendre en compte. Il est apparu très clairement que les adultes qui avaient subi quatre ACEs ou plus durant l’enfance étaient tous en mauvaise santé. Les résultats ont même indiqué une relation dose-réponse entre l’adversité et l’apparition de ces problèmes de santé physique (sauf pour les accidents vasculaires cérébraux et le diabète).

Nous proposons dans la partie suivante de montrer comment depuis plus de 20 ans les recherches n’ont fait qu’attester du lien entre ACEs et la santé physique en général. Puis nous aborderons la question plus spécifique des maladies cardiovasculaires, problématique illustrant parfaitement une des conséquences de l’adversité durant l’enfance : l’apparition des maladies chroniques chez les adultes.

Adversité durant l’enfance et conséquence sur la santé des adultes

De nombreuses études sur les ACEs et les troubles métaboliques démontrent que l’adversité pendant l’enfance est associée à un risque accru de diabète de type 2 et d’obésité à l’âge adulte (Alastalo et al., 2009), confirmant ainsi les observations faites par les premières études de Felitti (Felitti et al., 1998). Les résultats de plusieurs méta-analyses ont permis de rendre compte des effets nocifs de l’adversité sur la santé physique. Par exemple, Danese et Tan (2014) ont analysé la littérature étudiant le lien entre adversité et obésité. Ils ont ainsi montré que les personnes confrontées à des ACEs dans leur enfance avaient plus de risque (1,36 fois plus) de devenir obèses une fois adultes.

Figure 2.  Synthèse des résultats de la méta-analyse

de Hughes et al. (2017)

Le travail réalisé par l’équipe de Hughes en 2017 (Figure 2.2), attestant le lien entre la présence des ACEs et la surreprésentation ou non de certaines pathologies ou comportements à la vie adulte, est de ce point de vue particulièrement éloquent. Il apparaît ainsi que les comportements tabagiques et alcooliques sont fortement liés à la présence des ACEs. C’est le cas aussi de maladies comme le cancer, les MCV (maladies cardiovasculaires) ou les maladies respiratoires qui semblent surreprésentées chez les victimes devenues alors adultes. La pratique de comportements sexuels à risque, la probabilité de développer une pathologie mentale, les addictions aux drogues et les violences intra familiales et psychosociales sont également fortement corrélées à la présence d’ACEs.

La présence d’ACEs (Wegman & Stetler, 2009), notamment la maltraitance des enfants, semble être un facteur de développement de troubles gastro-intestinaux à l’âge adulte. Même si ce lien semble plus modéré, il est à mettre en perspective avec les critères diagnostiques du trauma complexe – dont les troubles intestinaux font partie – et qui peuvent (ou doivent) alerter le clinicien sur la présence possible de violences ou de maltraitance vécues au cours de l’enfance. En examinant les effets cumulés de plusieurs ACEs sur la santé physique, Hughes et al. (2017) ont rapporté que les individus ayant quatre ACEs ou plus étaient significativement plus susceptibles d’avoir des infections sexuellement transmissibles (IST), un cancer et des maladies du foie ou de l’appareil digestif. Les chercheurs ont également montré que le nombre d’ACEs était positivement associé à des fréquences d’hospitalisation plus grandes (Dube et al., 2009).

D’autres chercheurs ont mis en évidence l’existence d’un lien entre les ACEs dans l’enfance et la présence à l’adolescence d’un rythme cardiaque, d’un indice de masse corporelle (IMC) et d’un tour de taille significativement plus élevés (Pretty et al. 2013). En outre, des liens ont été constatés avec le développement de l’hypertension à l’âge adulte (Alastalo et al., 2009).

L’étude prospective de Danese et al. (2009) a également montré que l’adversité durant l’enfance était associée à un plus grand nombre de facteurs de risque métaboliques de maladies liées à l’âge (par exemple, hypertension, hypercholestérolémie, surpoids) au début de l’âge adulte, même si ces résultats ne sont pas toujours confirmés par la recherche. Un tel phénomène est sans doute à mettre en perspective avec des variables modératrices, telles que le sexe, la fréquence, la gravité, la chronicité ou le type d’ACEs subies pendant l’enfance. Par exemple, les femmes qui ont subi des sévices plus graves[11] (sévices sexuels et physiques graves pendant l’enfance et l’adolescence) semblent plus susceptibles de souffrir d’hypertension que les femmes exposées à des formes de sévices jugées « moins graves » – violences physiques ou sexuelles plus légères (Riley et al., 2010).

Adversité et cardiopathie

Le champ de la cardiologie s’intéresse depuis quelques années à la problématique des ACEs en lien avec les MCV. Cette discipline reste sans doute l’une des rares dans le champ de la médecine à tenir compte de l’impact des ACEs. À cet égard, un article particulièrement clair de Suglia et al. (2018) affirme avec force la nécessité d’une prise en compte systématique de l’adversité dans l’enfance par les praticiens et les chercheurs du domaine. La figure 2.3 résume parfaitement les choses et précise la manière dont les ACEs activent une physiologie spécifique qui contribue, pour une part au moins, à l’émergence de MCV à la vie adulte. De tels phénomènes ont également fait l’objet de publications par Houppe (2015), ainsi que par Jacquet-Smailovic et Tarquinio (2020 ; 2019) contribuant à développer le cadre d’une compréhension nouvelle de l’étiologie des pathologies cardiaques.

Dans le cas de l’infarctus du myocarde (IDM), par exemple, plusieurs travaux de recherche font état d’un lien significatif entre la survenue de cette pathologie, à l’âge adulte, et le fait d’avoir été confronté à des ACEs dans l’enfance telles que :

- violences sexuelles (Goodwin et al., 2004 ; Rich-Edwards et al., 2012) ;

- violences physiques (Dong et al., 2004) ;

- maltraitance psychologique (menaces, insultes…) (Dong et al., 2004) ;

- négligence physique et/ou émotionnelle (Dong et al., 2004 ; Goodwin et al., 2004) ;

- avoir été témoin, dans l’enfance, de violences domestiques ou encore avoir grandi dans une famille dont l’un des membres présente un trouble mental ou un abus de substances (Campbell et al., 2016 ; Dong et al., 2004).

- Figure 3.  L’adversité comme déterminant dans la survenue des MCV (Suglia et al., 2018)

Comment expliquer le lien entre l’exposition à des expériences adverses dans l’enfance et la survenue de MCV à l’âge adulte (Figure 2.3) ? Selon certaines études, ce lien pourrait être fait par le développement de troubles psychiques tels que la dépression (Campbell et al., 2016), l’anxiété (Iniguez et al., 2016) et le TSPT (McLaughlin et al., 2017) dont souffrent davantage les personnes confrontées précocement à des expériences négatives. D’après Dong et al. (2004), les troubles psychiques pourraient directement favoriser le développement de maladies coronariennes via une cascade de dérèglements neurophysiologiques, hémodynamiques, hémostatiques, endocriniens et immunologiques. Les troubles psychiques pourraient également contribuer à une augmentation du risque de MCV de manière indirecte, via l’adoption de comportements visant à juguler les effets du stress mais néfastes (tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation). Or, comme nous l’avons déjà montré, il s’avère que la confrontation à des ACEs est très souvent associée à des comportements dommageables pour la santé cardiovasculaire, comme par exemple, le tabagisme (Campbell et al., 2015), la consommation importante d’alcool (Fuller-Thomson et al., 2012), la consommation d’autres substances psychoactives et la sédentarité (Dong et al., 2004), ainsi qu’à l’hypertension artérielle et certaines maladies métaboliques, telles que le diabète, l’obésité (Goodwin et al., 2014) ou encore un indice de masse corporel élevé (Rich-Edwards et al., 2012). Mais là encore, ces facteurs de risque cardiovasculaire n’expliquent que partiellement la relation entre les traumas précoces et les MCV. Ainsi, d’autres facteurs seraient susceptibles de jouer un rôle. À cet égard, le stress chronique et aigu dans l’enfance pourrait avoir des répercussions sur le développement de certaines régions cérébrales impliquées dans la planification, la résolution de problèmes, l’auto-régulation comportementale et émotionnelle. Ces altérations cérébrales pourraient prédisposer l’enfant à une hypersensibilité au stress et, plus avant, à une anxiété chronique susceptible d’endommager le système cardiovasculaire (Roy et al., 2010), ainsi qu’à des difficultés d’ordre cognitif, comportemental, social et mental auxquelles il tenterait de faire face en adoptant des comportements nuisibles en termes de santé cardiovasculaire (Gilbert et al., 2015). L’ensemble de ces perturbations, en augmentant la charge allostatique, pourrait endommager le système cardiovasculaire en altérant le fonctionnement endothélial et en contribuant au développement d’un état inflammatoire favorisant des réactions pro-coagulantes et pro-thrombotiques (Wentworth et al., 2013).

POUR CONCLURE AVEC L’ÉPIGÉNÉTIQUE

Les maltraitances infantiles et toute autre forme de stress vécu dans l’enfance ou même in utero augmentent le risque de souffrir à l’âge adulte de troubles psychiatriques ou de maladie chroniques. On observe notamment chez les enfants maltraités des anomalies neurobiologiques spécifiques – non retrouvées chez les « non-maltraités » – comme une plus petite taille de l’hippocampe, une hyperactivité relative de l’amygdale, une réduction de l’activité des régions antérieures du cerveau dont le cortex cingulaire antérieur, le cortex orbito-frontal et le cortex préfrontal dorso-latéral ou encore une diminution des télomères, et une espérance de vie réduite (Cohen et al., 2006). Mais ce n’est pas tout ; d’autres recherches assez convaincantes permettent de faire émerger des éléments nouveaux. En effet, la plupart des études s’intéressant à l’épigénétique et à la maltraitance infantile ont trouvé des modifications épigénétiques chez les sujets ayant vécu des maltraitances dans leur enfance, corroborant ainsi ce qui avait été initialement observé chez l’animal. Ces modifications ont tout d’abord été constatées au niveau du gène NR3C1 qui a fait l’objet des premières études dans ce domaine. Plus récemment, des modifications épigénétiques en lien avec l’adversité vécue dans l’enfance ont été rapportées à propos du BDNF[12], du FKBP5[13] ou encore plus récemment en ce qui concerne le microARN[14].

Rappelons que l’épigénétique est une branche de la biochimie du développement qui s’est fondée sur un constat paradoxal. Chacune de nos cellules est spécialisée dans une fonction précise. Elle renferme dans son noyau, sous la forme de deux molécules d’ADN, l’ensemble de notre patrimoine génétique. Lors du développement embryonnaire, les cellules se spécialisent en produisant des protéines spécifiques. Les gènes qui codent ces protéines sont alors activés et tous les autres gènes sont inactivés / restent silencieux. L’épigénétique permet d’élucider l’interaction complexe entre prédisposition génétique et facteurs de risque environnementaux à l’échelle de l’individu et de la population. Le domaine de l’épigénétique se concentre sur les modifications biochimiques apposées sur les gènes (comme la méthylation[15] de l’ADN, qui est au cœur du processus et qu’il convient de bien comprendre afin de saisir la portée des études dans le domaine) ou sur les protéines liées aux gènes et qui régulent leur activité, mais qui ne sont pas inscrites dans la séquence de l’ADN. Ces modifications sont parfois appelées « empreintes » ou « cicatrices » épigénétiques.

L’épigénétique est donc envisagée ici comme un mécanisme complémentaire au processus lent de la sélection des gènes (phylogénèse), qui s’exprime sous la forme d’une adaptation moléculaire (coping moléculaire) et qui prend la forme d’une plasticité phénotypique en réponse aux changements ou modifications de l’environnement (ontogénèse). Ici, l’environnement pourra concerner les contextes négatifs, psychotraumatiques ou émotionnellement perturbants pour l’individu ou à l’inverse les contextes positifs, favorables ou réparateurs, comme les environnements psychothérapeutiques par exemple.

Les mécanismes épigénétiques sont extrêmement complexes et variés. Ptak et Petronis (2010) rappellent les trois postulats de base de la théorie épigénétique :

- Le statut épigénétique d’un individu est bien plus dynamique que sa séquence d’ADN. Il peut être modifié par l’environnement, mais également par le programme développemental ou encore par des effets stochastiques.

- Si la plupart des mécanismes épigénétiques disparaissent d’une génération à l’autre, certains signaux peuvent être transmis de façon transgénérationnelle.

- Enfin, la régulation épigénétique est nécessaire pour le fonctionnement physiologique du génome comme par exemple dans la régulation de l’activité de certains gènes, l’inactivation d’éléments « parasites » de l’ADN ou encore la ségrégation chromosomique.

L’attrait des découvertes en épigénétique (repris de Kular & Kular, 2019) dans la prise en charge des troubles mentaux repose principalement sur trois caractéristiques que sont la sensibilité (la création de marques épigénétiques dépend principalement de facteurs externes, qu’ils soient physiques, psychologiques ou sociaux), la stabilité (les modifications épigénétiques peuvent être stables dans le temps et réguler durablement l’activité des gènes impliqués) et la réversibilité (ces marques sont possiblement réversibles). Les études épigénétiques s’accordent à démontrer que les événements de vie négatifs créent des modifications moléculaires et biologiques qui convergent vers une altération durable de certains gènes. À titre d’exemple, l’exposition chronique aux hormones du stress, chez les personnes subissant des maltraitances – qu’elles se produisent pendant la période prénatale, la petite enfance, l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte ou à un âge bien plus avancé – engendre une perturbation épigénétique durable et se trouve associée à une plus grande réactivité au stress, ainsi qu’à des troubles cognitifs, émotionnels et comportementaux. La régulation épigénétique de la réponse au stress commencerait dès la vie prénatale et pourrait être directe. C’est ce que montrent certaines études indiquant que l’exposition de femmes enceintes à un traumatisme a des effets sur le développement du nourrisson (Schoenrock & Tarantino, 2014). L’ensemble de ces recherches mettent en évidence une « vulnérabilisation » des enfants sur le plan génétique, ces derniers devenant « à risque » pour le développement, à plus ou moins long terme, de troubles anxieux ou dépressifs. Les stimuli anténataux concernés peuvent être métaboliques. À ce sujet, des études de cohortes, menées à la suite de périodes de grandes famines, comme celle de l’« Hiver de la faim » en 1944 aux Pays-Bas pendant l’occupation, ont permis d’évaluer les conséquences de la dénutrition sur plusieurs générations. Pendant la grossesse, la dénutrition augmente le risque de développement d’un trouble de l’humeur (Brown et al., 1995). Des mécanismes épigénétiques (Tobi et al., 2009) ou toxiques (exposition périnatale de rats au bisphénol A (Xu et al., 2010) ou méthylmercure (Onishchenko et al., 2007) peuvent être à l’origine de l’accroissement d’un tel risque. L’anxiété de la mère serait également un facteur de risque de développement de trouble de l’humeur ; c’est ce que semble montrer une étude qui s’est intéressée au statut neurodéveloppemental d’enfants dont les mères présentaient une anxiété pathologique. Les auteurs ont ainsi mis en évidence une hypodensité de la substance grise, notamment au niveau du cortex préfrontal (Buss et al., 2010).

Depuis la découverte de modifications épigénétiques au niveau du récepteur des glucocorticoïdes (NR3C1) dans le cerveau de rats ayant reçu de faibles niveaux de soins maternels (Weaver et al., 2004), la connaissance du rôle des procédés épigénétiques dans la recherche fondamentale en santé mentale s’est considérablement développée. Ces recherches, transférées chez l’Homme, ont permis d’observer le même résultat dans le cerveau post-mortem de victimes de suicide ayant été exposées au cours de leur enfance à des contextes de vie négatifs et pathogènes (McGowan, 2009). Cette étude pionnière a démontré l’impact de situations traumatiques précoces sur l’expression d’un gène central à la réponse de stress chez l’humain. Depuis, les études soutenant l’idée du rôle potentiel des procédés épigénétiques au niveau de gènes candidats en santé mentale se sont multipliées et continuent de susciter l’intérêt en recherche psychiatrique. Le gène du récepteur des glucocorticoïdes (NR3C1) et le gène FK506 Binding Protein 51 (FKBP5) sont deux des gènes candidats les plus étudiés dans le cadre de leur rôle dans la réponse de stress et, potentiellement, dans le développement et le maintien de différents troubles psychiques (Argentieri, 2017).

La maltraitance infantile reste sans doute la problématique la plus étudiée dans le domaine de l’épigénétique. Dans une étude de Perroud et al. (2011), les auteurs ont ainsi mis en évidence chez les enfants confrontés à la maltraitance une modification du gène NR3C1, ce dernier influençant l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-adrénalien (ou axe HHS – il relie les systèmes nerveux central et endocrinien, constitué des interactions entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes surrénales, il contrôle les réponses au stress). Cette étude été réalisée auprès de sujets présentant différents troubles psychologiques (personnalité limite, trouble dépressif, trouble de stress post-traumatique). Les résultats obtenus montrent que les violences sexuelles dans l’enfance, la gravité, ainsi que le nombre de mauvais traitements sont corrélées positivement avec la méthylation du gène en question. De plus, cette étude permet d’observer que la répétition des violences sexuelles est corrélée de manière exponentielle au pourcentage de méthylation. Ainsi, les événements survenus au début de la vie semblent avoir un impact permanent sur l’axe HHS via le processus de modifications épigénétiques. Pour les auteurs de cette étude, l’activation d’un tel mécanisme neurobiologique déclenché en amont par la maltraitance subie par ces patients est à elle seule susceptible d’expliquer à plus ou moins long terme la survenue des troubles psychopathologiques observés. Tout se passe comme si les événements traumatiques ou émotionnellement négatifs qui surviennent tout au long de la vie laissaient une « signature moléculaire » spécifique qu’il convient alors de mettre en lien avec l’apparition à plus ou moins long terme de troubles ultérieurs (Perroud, 2014). En outre, il semble que l’intensité et la profondeur de ce marquage biologique soient reliées directement à la sévérité et à la répétition des situations traumatiques subies.

D’autres recherches menées dans le domaine de l’épigénétique ont été conduites auprès des rescapés de l’Holocauste juif de la Seconde Guerre mondiale. L’équipe de Rachel Yehuda (Yehuda et al., 2016) a ainsi étudié le processus de méthylation de la cytosine du gène codant pour la protéine 5 de liaison FK506 (FKBP5) chez des survivants de l’Holocauste, mais aussi chez leurs enfants devenus adultes, en les comparant à un groupe témoin. Les résultats obtenus montrent que le traumatisme du vécu concentrationnaire a largement déterminé la méthylation du gène FKBP5. Mais fait surprenant, ce phénomène identique – bien que moindre – a été observé chez les enfants de ces déportés, enfants mis au monde souvent bien longtemps après la période de déportation ! Cette étude est la première démonstration d’une association entre un traumatisme parental avant la conception de l’enfant et la présence d’altérations épigénétiques tant chez le parent exposé que chez sa progéniture. Cette étude a également révélé que l’amplitude des changements génétique chez les enfants était plus importante encore lorsque les deux parents avaient survécu à l’Holocauste (Yehuda et al., 2014).

Au fond, l’épigénétique confirme l’intuition de tous les cliniciens, à savoir qu’on ne peut saisir la problématique psychopathologique des patients qu’à la condition de l’inscrire dans une perspective historique et développementale. Les traumas du passé, ou vécus comme tels, sont autant de facteurs de risque, susceptibles de potentialiser le développement de pathologies psychiques – et sans doute physiques – dans le futur. Cependant, plusieurs études réalisées auprès de l’animal ont mis en évidence que ces modifications n’étaient pas définitives et qu’un ajustement du contexte permettait d’atténuer et de réparer la séquence de programmation épigénétique liée au stress juvénile antérieur. Un environnement riche et stimulant (sur le plan affectif, cognitif et relationnel) à la période de la puberté peut même contrebalancer chez l’adulte les effets négatifs d’une privation sévère de soins maternels pendant les premiers jours de vie. La grande plasticité des empreintes épigénétiques et leur sensibilité aux conditions environnementales donnent aussi une assise biologique à l’idée que rien n’est jamais définitivement fixé.

À cet égard, des études menées chez l’homme ont montré que la psychothérapie constitue une forme de régulation environnementale favorable à l’état épigénétique de patients atteints de trouble de stress post-traumatique. En 2013, Rachel Yehuda et d’autres chercheurs ont proposé une prise en charge psychothérapeutique (psychothérapie d’exposition) à un groupe d’anciens combattants (Yehuda et al., 2013) diagnostiqués avec un TSPT. Des échantillons de sang ont été prélevés avant et après la prise en charge, puis après 3 mois. Les résultats ont ainsi montré que la psychothérapie agissait en retour sur la situation épigénétique des patients et contribuait ainsi à leur guérison non seulement en termes de santé perçue mais aussi en termes de régulation et de réparation de cette fameuse « signature génétique » du trauma. Tout se passe comme si la psychothérapie créait un nouvel environnement propice à la restructuration psychique, ainsi qu’à la « rectification » des cicatrices épigénétiques.

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Yehuda, R., Daskalakis, N. P., Lehrner, A., Desarnaud, F., Bader, H. N., Makotkine, I., Flory, J. D., Bierer, L. M., & Meaney, M. J. (2014). Influences of maternal and paternal PTSD on epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor gene in Holocaust survivor offspring. The American Journal of Psychiatry, 171(8), 872‑880. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13121571

Notes

1. Renvoie au fait qu’un parent ne veille pas au développement de l’enfant – s’il est en position de le faire – dans un ou plusieurs des domaines suivants : santé, éducation, développement affectif, nutrition, foyer et conditions de vie sans danger. La négligence se distingue donc des situations de pauvreté en ceci qu’elle ne survient que dans les cas où la famille ou les tuteurs disposent de ressources raisonnables (Butchart et al., 2006).

2. Actes que commet un tuteur sur la personne d’un enfant pour en retirer un plaisir sexuel (Butchart et al., 2006).

3. On peut d’ailleurs se demander quelles sont les raisons qui ont conduit les auteurs à fixer la limite haute à 18 ans car de nombreux travaux indiquent que le cerveau continue à se développer bien au-delà de cet âge (Best et al., 2009 ; Luna et al., 2004).

4. Le neglect désigne les mauvais traitements par « omission », c’est-à-dire en l’absence d’une mobilisation de l’adulte dont dépendent le présent et l’avenir de l’enfant.

5. L’« exploitation » évoquée dans la définition de l’OMS renvoie à un contexte mondial où le travail et la prostitution des enfants sont des réalités à prendre en compte, mais la classification utilisée dans les pays occidentalisés n’inclut en général pas cet item. Plus récemment, une cinquième catégorie tend à être prise en compte, celle de witnessing violence, qui correspond à l’idée de l’enfant « témoin », « exposé » à la violence de proches, notamment des mères victimes de violence conjugale dans la relation avec le père de l’enfant ou un conjoint. La reconnaissance des effets sur l’enfant de l’exposition à la violence d’êtres qui lui sont très proches consacre la prise en considération, au-delà de l’individu enfant dans sa matérialité de sujet, de la spécificité de la construction propre de l’enfant : il s’agit en effet de reconnaître l’impact d’une violence qui ne le touche pas et ne lui est pas adressée, mais qui implique des adultes dont il dépend, d’abord physiquement, puis affectivement et psychologiquement.

6. Actes commis par un tuteur qui entraînent des dommages corporels ou risquent d’en entraîner (Butchart et al., 2006).

7. Ne pas veiller à offrir un environnement convenable et positif, et commettre des actes qui nuisent à la santé et au développement affectif de l’enfant. Parmi ces actes, […] le fait de limiter les mouvements d’un enfant, le dénigrement, le fait de ridiculiser, les menaces et l’intimidation, la discrimination, le rejet et d’autres formes non physiques de traitements hostiles (Butchart et al., 2006).

8. Adverse Childhood Experiences International Questionnaire (ACE-IQ).

9. Le consortium d’enquête World Mental Health comprend des enquêtes représentatives au niveau national ou régional dans 29 pays, représentant toutes les régions du monde, et avec un échantillon total éventuel de plus de 160 000 personnes.

10. La cortisone combat l’inflammation (dénommée pour cette raison anti-inflammatoire stéroïdien) et a une action immunosuppressive (= supprime les réactions immunitaires exagérées de l’organisme). Son action empêche l’organisme de produire les substances qui causent les symptômes de l’inflammation (augmentation de la température, douleurs, rougeur, gonflement…).

11. Juger du caractère « grave » ou « moins grave » de certaines ACEs reste une option plutôt discutable, qui mériterait d’être interrogé.

12. Le facteur neurotrophique issu du cerveau, Brain-Derived Neurotrophic Factor, aussi connu sous le nom de BDNF, est une protéine qui chez les humains est codée par le gène BDNF. Le BDNF agit sur certains neurones du système nerveux central et du système nerveux périphérique. Ils sont impliqués dans la survie des neurones existants. Ils encouragent la croissance et la différenciation de nouveaux neurones et des synapses. Dans le cerveau, le BDNF est actif dans l’hippocampe, dans le cortex, le prosencéphale basal. Ce sont des aires vitales pour l’apprentissage, la mémoire et d’autres fonctions cognitives. Le BDNF lui-même est important dans la mémoire à long terme. Il a été le second facteur neurotrophique étudié après le facteur de croissance des nerfs (Nerve Growth Factor) NGF.

13. La protéine FKBP5 (FK506 binding protein 5) agit comme régulateur du complexe du récepteur des glucocorticoïdes. Les récepteurs nucléaires agissent au sein d’un complexe comportant le récepteur et divers cofacteurs, l’ensemble étant activé par la fixation d’une hormone, le cortisol dans le cas présent. Le résultat final de l’activation du récepteur des glucocorticoïdes est la transcription de nombreux gènes, et la protéine FKBP5 inhibe le récepteur en diminuant son affinité pour le cortisol. Sans entrer dans le détail d’un mécanisme compliqué, la protéine FKBP5 apparaît comme un élément clé d’une boucle de régulation rétroactive qui diminue l’activité du récepteur des glucocorticoïdes lorsque la concentration du cortisol est élevée, boucle de régulation qui correspond au retour à la normale après activation lors d’une situation de stress. Et le gène correspondant présente des polymorphismes qui sont corrélés avec le niveau de risque d’un syndrome post-traumatique (PTSD, post-traumatic stress disorder).

14. Les miARNs sont des régulateurs post-transcriptionnels capables d’affecter et aller jusqu’à l’extinction de l’expression d’un gène. Les miARNs interviennent dans la plupart des processus biologiques car ils agissent sur de nombreux gènes.

15. La méthylation est un processus métabolique vital. Il a lieu en permanence dans toutes les cellules de notre organisme à un rythme effréné (jusqu’à un milliard de fois par seconde). Biochimiquement, il s’agit d’un processus extrêmement simple qui consiste en la transmission d’un groupe méthyle (un atome de carbone lié à 3 atomes d’hydrogène, ou CH3) d’une molécule à une autre. Mais ce procédé, simple en apparence, permet à lui seul d’assurer une multitude de fonctions dans le corps humain, comme la production et la régulation de très nombreuses molécules dont les neurotransmetteurs et les hormones dans le cerveau, la détoxification du corps via la production de glutathion (qui n’est autre que l’antioxydant le plus puissant du corps humain), la dégradation de l’histamine dans l’intestin, mais aussi et surtout, selon l’une des grandes découvertes de ces dernières années, il permet la modulation de l’expression de certains gènes de notre ADN via des processus épigénétiques. La méthylation est donc indispensable pour l’entretien, la réparation et la fabrication de nos cellules, la communication intracellulaire, et plus particulièrement, l’héritage d’informations épigénétiques d’une cellule mère aux cellules filles lors de la division cellulaire (qui est le mode de reproduction des cellules).

On soupçonne des défauts de méthylation d’être à l’origine d’une grande quantité de pathologies très variées, allant de l’autisme à Alzheimer, en passant par les troubles de l’anxiété, les crises d’angoisses, les troubles déficitaires d’attention avec ou sans hyperactivité, et bien d’autres. Il est donc primordial de maintenir un bon niveau de méthylation dans le corps. Ce processus essentiel est fonction de deux paramètres principaux : les facteurs environnementaux, en particulier l’alimentation, ainsi que les facteurs génétiques.

Chapitre 3

Adaptation et psychotraumatisme

En psychologie, la notion d’adaptation est intimement liée au concept de coping qui désigne un mécanisme d’ajustement défini essentiellement comme une manière de gérer les perturbations occasionnées par les situations et événements stressants, en développant des moyens cognitifs et émotionnels susceptibles de contrôler ou de diminuer les effets négatifs des situations auxquelles l’individu est confronté. À l’inverse, il est des situations comme la confrontation au psychotraumatisme qui font tout voler en éclat et qui ne laissent comme option aux individus que de tout réinventer et reconstruire. Il s’agit alors de dépasser celui ou celle qu’ils étaient et de transformer tout ce qui jusque-là les constituait pour survivre. Ces deux approches n’ont rien en commun. C’est pourquoi il est essentiel de faire la différence entre ce qui relève de l’épreuve ou des situations extrêmes subies (ou SES) et des situations ordinaires qui peuvent être douloureuses et éprouvantes, mais qu’on ne peut pas confondre les unes avec les autres. Une telle perspective a trop souvent été éloignée du champ du trauma, alors même qu’elle apporte un éclairage nouveau sur la compréhension de ce qui s’y joue sur le plan adaptatif et psychique. Ainsi, l’expérience traumatique peut aussi conduire les victimes qui les subissent à faire d’eux des hommes et des femmes différents, qui contre toute attente, sortent de l’épreuve traumatique avec quelque chose en plus. Ils trouvent dans l’expérience traumatique qui devait les détruire, le chemin d’une transformation fondamentale qui les conduit non plus vers la mort et le chaos, comme l’envisagent les théories pathogéniques du psychotraumatisme, mais bien vers la vie. L’expérience traumatique se révèle alors être une sorte de levier de transformation de la vie elle-même.

Bien au-delà du champ du psychotraumatisme et plus largement de la psychopathologie, l’adaptation est un concept qui concerne toutes les disciplines, donc particulièrement difficile à circonscrire. En psychologie, le concept d’adaptation est presque plus ancien que la discipline elle-même, alors que le processus, lui, a au minimum l’âge de l’humanité ou de l’apparition de la vie sur la terre. En biologie, la notion renvoie à l’ensemble des ajustements réalisés par un organisme pour survivre dans un environnement physique donné. En psychologie, l’accent est davantage mis sur la modification des conduites visant à assurer l’équilibre entre un organisme et son milieu de vie, ainsi que sur les processus qui sous-tendent ces modifications.

Dans le langage courant, le terme d’adaptation couvre une variété de processus, allant des plus évidents (transformation, changement, aménagement) aux plus complexes (flexibilité, souplesse, élasticité, malléabilité) (Dalmese & Tarquinio, 2012). Si l’idée de ce concept paraît assez simple, en réalité sa compréhension, notamment sur le plan psychologique, pose problème. Le détour par l’étymologie suggère précisément une double visée. Adapter, nous vient du latin apere/aptare qui signifie joindre ; aptus : (bien) attaché. Joint au préfixe –ad, il rajoute l’idée de but ou de visée. La notion d’adaptation désigne alors » l’état d’un être vivant du point de vue des rapports plus ou moins adéquats au milieu que lui autorise son organisation interne et le processus qui permet d’atteindre cette adaptation ». (Encyclopedia Universalis, articles » Adaptation »). La notion d’adaptation (pour une revue du concept voir Tarquinio & Spitz, 2012) a été utilisée en particulier dans les théories de l’évolution, de la biologie, de l’éthologie et de la psychophysiologie. Elle désigne un processus dynamique de changement, lié aux capacités innées ou acquises d’un organisme, d’un individu ou d’un groupe qui engendre une réaction à des agressions externes ou internes, des contraintes ou des conflits, en cherchant à réduire ou à éliminer leurs conséquences défavorables par des ajustements divers leur permettant de survivre et de créer un nouvel équilibre compatible avec leur survie.

L’adaptation est une notion assez large qui rend compte de la diversité des réponses que chacun peut apporter aux modifications de l’environnement ou aux changements de son propre organisme. On pourra rapidement s’entendre sur le fait que l’adaptation correspond à un équilibre et à la façon dont cet équilibre s’établit et se fait entre les actions de l’organisme sur le milieu, mais aussi entre les actions du milieu sur l’organisme. Lorsque l’individu agit sur le milieu, il se modifie et en retour lorsque le milieu se transforme, il impacte l’individu, qui par nécessité se modifie aussi. On est ainsi confronté à un processus dynamique de changement qui mobilise les capacités d’un individu à réagir aux stimulations externes et/ou internes, aux contraintes et aux conflits, en cherchant à réduire ou à éliminer leurs conséquences défavorables par des ajustements divers. Sa finalité est de survivre et de créer un nouvel équilibre compatible avec cette survie.

S’adapter, c’est intégrer des modifications. Soit ! Mais quelles sont les frontières d’un phénomène d’adaptation ? Quelle en est la cartographie ? Nous partirons de l’idée qu’il y a deux versants au moins susceptibles de caractériser tout phénomène adaptatif. D’abord, à toute intégration de modification, il faut bien supposer la confrontation à un obstacle extérieur, à un choc ou à une résistance intérieure. Ensuite, que se produise et se réalise une nouvelle possibilité ou simplement, du nouveau. Le lien entre les deux moments est indissociable. L’un ne peut pas être sans l’autre. Du point de vue psychologique par exemple, le trauma psychique doit être situé dans une perspective dynamique qui repose sur deux données. Tout d’abord, notre vie est un processus en perpétuel changement, lié à des événements extérieurs, eux aussi en transformation ; il en résulte que la santé apparaît comme un équilibre provisoire par rapport à des facteurs pathogènes externes et internes qui menacent l’organisme. D’autre part, la confrontation à des événements traumatiques uniques ou répétés peut être envisagé comme la rupture d’un tel équilibre dans le sens où des processus pathogènes morbides (manifestions psychotraumatiques) se sont développés et installés ; ils deviennent suffisamment puissants pour affaiblir, voire détruire les processus adaptatifs habituels et parfois même inverser le processus de vie en processus de mort. En tant qu’expérience psychique, le trauma se révèle souvent comme une épreuve singulière ; il ne signe pas comme on le croit souvent, une impossibilité de vivre, mais oblige souvent à vivre de façon très différente. Le psychotraumatisme peut en conséquence être défini comme l’ébranlement d’un processus vital qui va engendrer une situation spécifique de bouleversements provoqués par des agents pathogènes tendant à détruire le vivant et des forces d’adaptation pour y faire face. Il s’agit d’une situation dynamique qu’il faudra considérer au même titre que les aspects biologiques mais sous un autre angle. On étudie – en guise d’adaptation – le coping, les mécanismes de défense ou encore la résilience à partir de réponses à des questionnaires. Même fiables, ces mesures et cette conception de l’adaptation s’amputent en permanence de l’étude du processus adaptatif, comme s’il était secondaire. Pire encore, ces travaux font l’économie du possible, pour ce qui a émergé ou a été sélectionné par l’individu ou l’environnement de l’individu. Pour Vygotski (2003) : « C’est en mouvement qu’un corps montre ce qu’il est ». C’est donc seulement au travers d’une expérience de transformation que l’activité psychologique d’adaptation (le processus) peut livrer ses secrets. À s’amputer de la part développementale des processus adaptatifs (ce que l’on fait allégrement dans le champ de la recherche par exemple), on risque la plupart du temps de ne rien saisir vraiment de ce qui se joue, s’est joué, aurait pu se jouer ou se jouera de la capacité de chacun de nous à s’adapter et à faire face, à présent et donc à vivre. Il s’agit donc de prendre en compte non seulement le résultat de l’adaptation, mais encore le processus qui en est à l’origine. Il conviendrait pour cela de développer d’autres modalités de recherche et pas seulement d’autres modèles scientifiques.

En psychologie, la notion d’adaptation est intimement liée au concept de coping qui désigne un mécanisme d’ajustement défini essentiellement comme une manière de gérer les perturbations occasionnées par les situations et événements stressants, ainsi que par ce qu’impose aux personnes la maladie ou le traumatisme, en développant des moyens cognitifs et émotionnels susceptibles de contrôler ou de diminuer les effets négatifs des situations auxquelles l’individu est confronté. Coping est un terme anglais qui veut dire « faire face à » ; il est traduit en français par « ajustement » dans de nombreux travaux de psychologie. On distingue ainsi dans le coping diverses modalités d’action, centrées davantage sur les actions à entreprendre pour agir sur la situation, ou plutôt centrées sur la gestion des états émotionnels déclenchés par la situation. « To cope » en anglais est souvent traduit dans le sens de « faire face ». Mais une telle expression signifie aussi « se débrouiller », « s’en sortir ». La terminologie anglaise fixe finalement assez clairement les limites de ce qu’est le coping et de ce qu’il n’est pas. Il nous est en effet possible dans certaines situations de composer avec la réalité, de s’en accommoder, voire de « se débrouiller » avec ce qui est disponible. C’est sans doute dans ce domaine que le coping tel qu’il est conceptualisé en psychologie est cliniquement et théoriquement le plus pertinent. Après avoir passé en revue ce concept de coping, nous aborderons l’un de ses corollaires : l’étude des mécanismes de défense. Issue de la psychanalyse, l’étude de cet autre concept peut s’avérer particulièrement utile pour comprendre certaines caractéristiques de l’adaptation humaine.

À l’inverse, il est des situations qui font tout voler en éclat et qui ne laissent comme option aux individus que de tout réinventer (se réinventer) et reconstruire (se reconstruire). Il s’agit alors de dépasser celui ou celle qu’ils étaient et de transformer tout ce qui jusque-là les constituait pour survivre. Ces deux approches n’ont rien en commun. C’est pourquoi il est essentiel de faire la différence entre ce qui relève de l’épreuve ou des situations extrêmes subies (ou SES) et des situations ordinaires qui peuvent être douloureuses et éprouvantes, mais qu’on ne peut pas confondre les unes avec les autres. Une telle perspective a trop souvent été éloignée du champ du trauma alors même qu’elle apporte un éclairage nouveau sur la compréhension de ce qui s’y joue sur le plan adaptatif et psychique. Ainsi, l’expérience traumatique peut aussi conduire les victimes qui les subissent à faire d’eux des hommes et des femmes différents, qui contre toute attente, sortent de l’épreuve traumatique avec quelque chose en plus. Ils trouvent dans l’expérience traumatique qui devait les détruire, le chemin d’une transformation fondamentale qui les conduit non plus vers la mort et le chaos comme l’envisagent les théories pathogéniques du psychotraumatisme, mais bien vers la vie. L’expérience traumatique se révèle alors être une sorte de levier de transformation de la vie elle-même.

LE COPING, ADAPTATION ET PSYCHOTRAUMATISME

▶  Introduction conceptuelle

Au sens large, ce concept désigne la manière dont on fait face à une situation difficile en faisant appel à diverses formes d’ajustement. Le terme apparaît en 1966 et renvoie à un ensemble de stratégies mises en œuvre pour affronter des situations difficiles ou des événements stressants (Lazarus, 1966). Il figure pour la première fois dans le Psychological Abstracts en 1967 et est employé dans un sens qui le rapproche beaucoup des mécanismes de défense ; il y est défini comme relevant des mécanismes de défense facilitant l’adaptation.

Ultérieurement, le coping a été l’objet d’une conceptualisation plus spécifique pour désigner « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux constamment changeants, destinés à maîtriser, réduire ou tolérer des impératifs spécifiques internes ou externes qui sont perçus comme menaçants ou dépassant les ressources d’un individu » (Lazarus & Folkman, 1984). Cette définition marque un changement dans la façon d’aborder la réaction des individus confrontés à des problèmes : leur réponse est envisagée en termes de processus changeants. De plus, leur comportement face à la situation n’est pas purement passif mais actif. Dès lors, le coping se caractérise par la façon dont la personne va gérer la situation.

En raison de sa complexité, la traduction de ce concept s’avère difficile et ce sont les termes de « stratégie d’ajustement » (Bruchon-Schweitzer, 2002), de « processus de maîtrise » (Corraze, 1992), ou encore de stratégie d’adaptation qui en rendent compte.

La notion de coping, largement utilisée aujourd’hui (Fischer, Tarquinio & Dodeler, 2020), se réfère à la théorie cognitive du stress et est considérée comme un modérateur des processus qui affectent la relation entre un événement stressant et les ressources dont dispose un individu pour lui faire face.

Ainsi, Paulhan (1992) précise qu’en référence au modèle animal, « le coping a été conçu comme une réponse comportementale acquise face à une menace vitale : par exemple, la fuite ou l’évitement induit par la peur ou bien la confrontation ou l’attaque induite par la colère ».

Par la suite, l’état émotionnel, les relations existantes entre le stress physiologique et la vie psychique ont été pris en compte, entraînant une vision à la fois plus complexe et plus dynamique. Le stress a été envisagé comme un processus mental ayant des composantes affectives, cognitives, sensori-motrices, viscérales et endocriniennes, en interaction les unes avec les autres.

La conception actuelle du stress prend donc en compte l’adaptation du sujet à l’agression. Ainsi, le stress est considéré comme un processus comprenant les stimuli stresseurs, les réponses de la personne, mais également le rapport entre ces deux éléments. Le stress est défini comme la condition qui émerge quand les transactions personne-environnement amènent l’individu à percevoir une opposition – réelle ou imaginée – entre les exigences de la situation, d’une part, et les ressources de ses systèmes biologiques, psychologiques ou sociaux, d’autre part. Cette condition de stress implique généralement un processus d’évaluation cognitive défini par Lazarus et Folkman (1984). Ce processus psychologique est effectué à partir de deux facteurs : l’évaluation primaire – la demande de l’environnement menace-t-elle l’adaptation de la personne ? – et l’évaluation secondaire – les ressources disponibles sont-elles suffisantes pour répondre à la demande ?

Pour Paulhan (1992), « l’étude des stratégies d’ajustement correspond à un changement fondamental dans la façon de concevoir le stress : on ne cherche plus à décrire les réactions de stress à partir des événements auxquels le sujet est exposé (stresseurs), mais par la façon dont il gère la situation ». La personne est un agent actif capable d’influencer l’impact d’un stresseur par le biais de comportements et de s’ajuster à la situation à l’aide de stratégies cognitives ou émotionnelles, ce qui implique directement la notion de coping.

▶  Les déterminants du coping

Le coping est composé d’un ensemble d’efforts adaptatifs en fonction des situations et de la façon dont les individus y font face. Un certain nombre de facteurs influencent le coping ; nous retiendrons en particulier les facteurs sociobiographiques, contextuels, cognitifs et personnels.

Les facteurs sociobiographiques

Ils se réfèrent en particulier à la catégorie et au statut socio-économique, à l’âge, au genre. Certaines études ont indiqué une relation entre le statut socio-économique et le fait que certaines stratégies de coping sont plus mobilisées que d’autres : ainsi un statut élevé est-il plus fortement corrélé avec un coping actif (Chabrol & Callahan, 2018 ; Holahan & Moos, 1987). De même, un niveau d’instruction élevé semble être positivement associé à un coping actif.

En ce qui concerne le genre, il n’y a pas de différence entre les hommes et les femmes, lorsqu’il s’agit du coping centré sur le problème. En revanche, les femmes semblent avoir davantage tendance à utiliser le coping centré sur les émotions ou le coping passif (Endler & Parker, 1990). Si des corrélations positives ont été montrées entre facteurs sociobiographiques et coping, il apparaît que, comparée à d’autres facteurs, leur importance est moins grande.

Les facteurs contextuels

Les stratégies de coping sont influencées par les caractéristiques des situations, en particulier celles d’événement stressant défini par la gravité, la nature, la durée, la notion de contrôlabilité/incontrôlabilité, et par le contexte personnel/impersonnel inhérent à la situation.

Si les facteurs contextuels interviennent dans la mise en œuvre des stratégies de coping, ces dernières dépendent également des caractéristiques des individus concernés. De plus, les facteurs contextuels pris en compte dans le coping ne sont pas limités aux caractéristiques objectives de la situation, mais bien davantage en lien avec la perception de la situation, dans une dimension subjective.

Les facteurs cognitifs

Ils englobent un ensemble de processus à partir et à travers lesquels on affronte un problème, un événement, une situation difficile en fonction de la manière dont on les interprète, dont on les perçoit et les ressent. Parmi ces facteurs, nous retiendrons la manière dont quelqu’un évalue ce qui lui arrive et le sentiment qu’il a de le contrôler ou non.

L’évaluation est un processus cognitif par lequel un individu estime la situation à laquelle il est confronté, ainsi que les ressources dont il dispose pour lui faire face. On distingue deux formes d’évaluation : primaire et secondaire. L’évaluation primaire porte sur les différentes caractéristiques d’une situation ou d’un événement : ce qui compte le plus dans cette évaluation, ce sont les croyances, les émotions, le sens attribué à la situation et non pas ses propriétés objectives. Bien entendu, un même événement stressant peut être perçu selon des registres très différents : pour certains, il peut être ressenti comme une perte (matérielle, relationnelle, corporelle) et déclencher des émotions ou des sentiments comme la colère, l’impuissance ou la tristesse ; pour d’autres, il peut représenter une menace et donner lieu à une anxiété ; pour d’autres encore, il peut s’agir d’un défi à relever qui peut susciter de l’excitation et de la joie. L’évaluation primaire détermine les stratégies d’ajustement utilisées qui modifient la valence positive ou négative du coping. Ainsi une situation vécue comme une perte aura-t-elle tendance à se traduire par une réaction d’abandon et de résignation, alors que si elle est perçue comme un défi, elle peut déclencher des réponses plus actives et plus positives.

L’évaluation secondaire concerne l’estimation et la compréhension des ressources personnelles et sociales dont un individu dispose pour faire face à la situation. Elle met en évidence ceci ; c’est la façon dont un individu pense et jauge ses ressources de façon subjective et sa capacité à les mobiliser qui va déterminer ses stratégies de coping. Cette évaluation donne lieu en particulier à des options diverses qui vont être envisagées, comparées, triées : demande d’aide, recherche d’informations, acceptation ou fuite par rapport à la situation, etc. Cette phase oriente les formes d’ajustement ultérieures, et cela en raison de l’estimation qu’on fera de sa capacité à agir ou non sur la situation.

Évaluations primaire et secondaire prouvent que les stratégies d’ajustement dépendent de façon importante des croyances que les individus ont d’eux-mêmes, de la situation, de leur propre capacité à faire face aux événements, ainsi que des valeurs qui les poussent à agir dans un sens ou dans un autre.

Suite à ces deux évaluations, la mise en œuvre du coping va pouvoir s’effectuer. En 1980, Folkman et Lazarus ont mis en évidence deux fonctions principales du coping : la première est dirigée sur le changement du problème « personne – environnement » (stratégie orientée sur le problème), tandis que la seconde est dirigée sur la gestion du stress émotionnel (stratégie orientée sur l’émotion). Folkman et Lazarus (1980) ont également mis en évidence l’utilisation simultanée de ces deux fonctions quel que soit le type de stresseur rencontré. L’erreur souvent commise dans les recherches consiste à opposer ces deux stratégies et à comparer leur efficacité. Or, ces deux stratégies sont interdépendantes et fonctionnent ensemble, l’une complémentant l’autre dans le processus de coping.

C’est la raison pour laquelle il est impératif de comprendre que ces stratégies de coping ne sont pas des dimensions stables. Elles vont dépendre du contexte et de la personnalité. Un coping centré sur le problème sera par exemple plus utilisé et sans doute plus efficace lorsque la situation est modifiable, alors que le coping centré sur l’émotion sera plus utile lorsque la situation ne peut être modifiée. Ainsi, pour comprendre ce qui se joue en termes de pattern de coping, il est essentiel de tenir compte à la fois du stresseur rencontré, du type de personnalité, mais aussi des résultats étudiés: « Ce qui marche dans un contexte peut être contreproductif dans un autre » (Lazarus, 1993).

L’étude du coping en tant que processus implique donc que l’attention soit portée sur le changement permanent des stratégies de coping au cours du temps ou en fonction des situations.

Les facteurs de personnalité

Ils désignent les caractéristiques personnelles qui influencent le coping. Nous retiendrons en particulier l’endurance et le sens de la cohérence comme de bons prédicteurs de coping. Ils sont considérés dans de nombreuses recherches comme ayant un lien marqué avec le coping et le déterminent donc de manière spécifique.

L’endurance (hardiness) est un trait de personnalité caractérisé par la capacité de résistance d’un individu face à des situations particulièrement stressantes. Elle se traduit par des stratégies de coping actif basées sur la croyance dans sa capacité à maîtriser les événements. Ce trait de personnalité, décrit par Kobasa (1982), comporte trois aspects : l’engagement, le contrôle et le défi. L’engagement consiste à s’impliquer dans ce qu’on fait ; le contrôle est lié à la croyance en son propre pouvoir par rapport à ce qui arrive ; le défi est une façon de percevoir une situation critique comme une opportunité à travers les changements positifs qu’elle peut entraîner. À travers cette constellation de caractéristiques, l’endurance apparaît comme favorisant des stratégies de coping ayant un rôle protecteur dans les situations stressantes.

Carver et al. (1993) ont démontré que l’optimisme était associé à des stratégies de coping plutôt positives (réestimation / recadrage et acceptation positive) et qu’il était moins lié aux stratégies moins adaptées (déni et désengagement). Il paraît que la relation entre l’optimisme et le coping serait influencée par l’expérience de la détresse – l’optimisme semblerait atténuer le vécu de la détresse.

Le locus de contrôle est la croyance que l’individu pourrait avoir un effet ou bien un contrôle sur la situation. La croyance que l’on peut ou non contrôler la situation a donc une grande influence sur le coping. Dans un résumé sur les recherches dans ce domaine, Valentiner et al. (1994) ont conclu qu’un locus externe était plutôt associé à des approches de coping émotionnel, alors qu’un locus interne était plutôt associé à des approches orientées sur le problème.

Néanmoins, cette relation n’est pas nécessairement si transparente. Pour certains chercheurs, d’autres traits de personnalité, notamment la maîtrise, l’auto-efficacité, la robustesse, etc., seraient en relation avec un locus interne, et donc associés à un coping adapté.

Des caractéristiques personnelles comme l’hostilité, l’anxiété ou la dépression par exemple ont plutôt des effets négatifs et donnent lieu à des stratégies centrées sur l’émotion, alors que d’autres, comme ceux qui viennent d’être indiqués, ont des effets plutôt positifs sur ces mêmes stratégies. De façon plus large, les facteurs de personnalité sont considérés comme des caractéristiques stables, et permettraient de comprendre la cohérence de ces stratégies chez un même individu.

La cohérence est une expression de la personnalité basée sur un sentiment de confiance en soi à partir duquel un individu organise la compréhension qu’il a des événements, ainsi que les ressources pour y faire face, de telle sorte qu’ils aient un sens pour lui. L’intérêt de ce concept repose en particulier sur le fait qu’il correspond à un changement de perspective dans l’étude des relations entre traits de personnalité et stratégies de coping. L’idée de cohérence, et particulièrement de sens de la cohérence, met l’accent non plus sur ce qui fragilise l’individu, mais sur ce qui lui permet de se protéger face à l’adversité (Antonovsky, 1990 ; Chabrol & Callahan, 2018). Le sens de la cohérence représente plus qu’un trait, une tendance générale de la personnalité qui confère aux stratégies de coping une signification existentielle plus large.

▶  Les formes et les styles de coping

Comme nous l’avons souligné, il existe deux formes principales de coping – le coping centré sur le problème et le coping centré sur l’émotion – qui ont été dégagées par Lazarus et Folkman (1984). Une étude réalisée auprès de 100 adultes a permis de faire émerger l’existence de plusieurs types de coping. À partir d’une échelle (Ways of Coping Checklist), les personnes concernées devaient noter un fait récent qui les avait perturbés en y ajoutant les réactions associées et ce, chaque mois, et pendant un an. Un premier ensemble de stratégies disponibles oriente les efforts individuels dans des actions directes, visant à modifier la relation personne environnement – stratégies d’approche de l’agent du stress, dirigées vers l’environnement et vers le problème ayant suscité l’émotion. Autrement dit, les personnes agissent pour altérer la source du stress, réduire les exigences de la situation et accroître les ressources de l’organisme pour y faire face. Ainsi, de manière générale, ces stratégies sont centrées sur le problème et sont plutôt mises en œuvre lorsque la situation est perçue comme contrôlable (Folkman, 1984). Lazarus et Folkman (1984) distinguent deux catégories de stratégies de ce type ; des stratégies d’actions directes, visant à affronter et modifier le problème et des stratégies d’activités qui cherchent à résoudre le problème, par le biais notamment de la recherche d’informations et de l’élaboration de plans d’action. Dans tous les cas, le coping centré sur le problème participe à la réduction de l’écart entre l’état des transactions personne-environnement et l’état recherché (ou espéré) de ces transactions. La réduction de cet écart aura pour conséquence une diminution du stress occasionné.

Un second ensemble de stratégies disponibles oriente les efforts individuels vers la régulation de leur détresse psychologique – stratégies visant à la réduction et/ou à la régulation des réponses émotionnelles provoquées par l’agent de stress dirigées vers soi. Ces stratégies sont essentiellement dirigées vers soi et sont centrées sur les émotions ressenties. Elles sont mises en œuvre lorsque des difficultés sont perçues non contrôlables. Lazarus et Folkman (1984) distinguent cinq catégories de stratégies de coping centrées sur l’émotion : la minimisation de la menace, la réévaluation positive de la situation, l’auto-accusation, l’évitement-fuite de l’élément stresseur et la recherche de soutien social émotionnel. Ce sont ces recherches sur le coping centré sur l’émotion qui ont constitué une base solide à la modélisation contemporaine des processus de régulation des affects.

Coping centré sur le problème et coping centré sur l’émotion ne sont donc pas deux processus séparés. Dans une situation donnée, on peut utiliser tantôt l’un, tantôt l’autre ou les deux ensembles. Ces deux grandes formes correspondent aux stratégies généralement mises en œuvre mais il en existe d’autres, plus spécifiques, et qui varient d’un individu et d’une situation à l’autre.

Le coping peut également être classé en fonction de l’activité de la personne et de la cible des stratégies en réponse à un stresseur.

Ainsi, une personne peut faire face directement et ouvertement à son problème en agissant activement et concrètement. Pour Paulhan et Bourgeois (1995), il s’agit d’une action qui consiste « à modifier directement les termes mêmes de la relation personne-environnement par la mise en place d’efforts comportementaux actifs, consistant à affronter le problème pour le résoudre ». La personne peut également éviter le problème et chercher à réduire son stress et ses émotions négatives en utilisant un coping évitant. Le coping évitant consiste à détourner l’attention de la source de stress et peut mobiliser l’individu dans des activités positives comme le sport ou la relaxation ; cela peut générer également des activités négatives visant à fuir la détresse émotionnelle comme la prise d’alcool ou de médicaments. Bruchon-Schweitzer (2002), Cousson et al. (1996) proposent toutefois l’existence d’un troisième ensemble de stratégies : la recherche de soutien social qui vise à obtenir de l’aide, des encouragements et/ou de la sympathie de la part d’autrui. Toutefois, on peut ajouter que, le soutien social peut remplir, selon les situations, l’une et/ou l’autre des fonctions du coping, à savoir modifier le problème et/ou l’état émotionnel. De ce point de vue, la recherche de soutien social ne constitue pas tout à fait un type de coping spécifique mais plutôt une catégorie de stratégies s’inscrivant dans le modèle dichotomique de Lazarus et Folkman (1984), la spécificité étant néanmoins d’impliquer un médiateur social.

Moos et Schaefer (1993) ont proposé de classer le coping actif et/ou évitant selon les méthodes utilisées pour y faire face. Ainsi, ils distinguent quatre catégories de base :

- le coping actif/cognitif qui comprend l’analyse logique et le recadrage positif ;

- le coping actif/comportemental avec la recherche de soutien et la mise en œuvre d’une action pour résoudre le problème ;

- le coping évitant/cognitif avec l’évitement cognitif et l’acceptation résignée ;

- le coping évitant/comportemental avec la recherche d’autres activités et la décharge émotionnelle.

Selon Carver et Connor-Smith (2010), chacune des différentes classes de coping se centre sur un aspect particulier et a son utilité mais aucune classification de façon isolée ne représente la structure complète du coping. Paulhan (1992) précise que les controverses sur les différentes classifications ne sont pas essentielles en elles-mêmes et qu’il importe davantage de savoir si « chacune de ces stratégies est fonctionnellement efficace, c’est-à-dire si elle permet de réduire la tension ou l’anxiété engendrée par la situation » (Paulhan, 1992).

Des recherches ont indiqué l’existence de stratégies de coping spécifiques à certaines maladies (accidents cardiovasculaires, cancers, sida). Chez les malades du cancer par exemple, on a pu observer certaines expressions spécifiques ; l’émergence d’un esprit combatif pour le coping centré sur le problème et l’utilisation de stratégies, telles que : l’impuissance-désespoir, l’évitement, et l résignation (Watson et al., 1988) au niveau du coping centré sur l’émotion De façon plus large concernant les maladies, les travaux existants tendent à montrer que c’est le coping centré sur le problème qui est utilisé habituellement par rapport aux aspects stressants de la situation médicale (hospitalisation, intervention chirurgicale, traitement). Lorsqu’il s’agit de stress plus spécifiques, c’est le coping centré sur l’émotion qui semble être mobilisé. Parmi les diverses stratégies, on relève : l’impuissance-désespoir, l’auto-accusation, l’évitement émotionnel, l’évitement comportemental et cognitif, l’extériorisation des émotions, l’hostilité.

Enfin, les deux formes de coping ont des conséquences différentes, variables suivant les situations. Ainsi, en ce qui concerne la contrôlabilité, le coping centré sur le problème permet de diminuer l’anxiété quand l’événement est contrôlable mais a tendance à l’augmenter quand il est incontrôlable. Le coping centré sur l’émotion, quant à lui, peut diminuer l’anxiété dans les situations incontrôlables, mais plus rarement dans les situations contrôlables (Marx & Schultze, 1991).

Les diverses classifications du coping aboutissent assez généralement, avec quelques variantes, à la distinction générale entre stratégies centrées sur le problème et stratégies centrées sur l’émotion. Signalons enfin que la recherche de soutien social est considérée dans certaines études comme une stratégie de coping (Cousson et al., 1996).

▶  Efficacité des stratégies de coping

Les stratégies de coping sont-elles efficaces ? Et certaines sont-elles plus efficaces que d’autres ? La notion d’efficacité désigne l’impact psychosocial du coping c’est-à-dire les conséquences sur la façon dont un individu agit sur la situation et les effets sur son bien-être physique et psychologique.

Sur un plan général, les études montrent tout d’abord qu’il est préférable d’utiliser une stratégie de coping quelle qu’elle soit plutôt que de ne rien faire (Tarquinio & Spitz, 2012). Ensuite, il apparaît que l’efficacité d’une stratégie de coping n’est pas automatique : elle ne dépend pas uniquement du type de ressource mis en œuvre, mais également de variables contextuelles qui peuvent la freiner ou l’empêcher. Enfin, une stratégie de coping n’a pas la même efficacité selon qu’il s’agit de la santé physique ou de l’état émotionnel. Dans ce domaine, les recherches portant sur l’évaluation comparative de l’efficacité ont également retenu les deux grands types de coping : centré sur le problème et centré sur l’émotion. Les stratégies centrées sur le problème semblent plus efficaces, celles centrées sur l’émotion paraissant plus dysfonctionnelles et plus négatives.

Le coping centré sur le problème permet de diminuer le stress vécu. Une étude a indiqué qu’avant une intervention chirurgicale, des patients qui avaient recherché des informations et développé une stratégie active étaient moins anxieux et avaient moins de complications post opératoires que ceux qui avaient eu recours à des stratégies passives comme la résignation (Schmidt, 1988). Toutefois, l’efficacité d’une stratégie de coping centrée sur le problème dépend également de nombreux autres facteurs comme la contrôlabilité de la situation : si la situation est contrôlable, ce type de coping est efficace, tandis que dans les situations incontrôlables, son effet tend à devenir négatif.

Le coping centré sur l’émotion est généralement considéré comme moins efficace, du fait notamment que ses diverses formes d’expression, telles que la répression des émotions ou l’impuissance sont associées à une augmentation de la détresse. Des études ont nuancé cette conclusion en indiquant que certains aspects du coping centré sur l’émotion avaient un effet bénéfique et protecteur sur la qualité de vie à court terme, même si plusieurs de ses expressions apparaissent comme ayant généralement un effet négatif : impuissance-désespoir, auto-accusation, résignation.

En définitive, l’efficacité du coping demeure difficile à évaluer en termes salutogènes ou pathogènes, mais elle peut affecter la santé de deux façons distinctes. Lazarus et Folkman (1984) ont ainsi démontré que le coping pouvait avoir une influence sur la santé physique dans la mesure où il peut affecter la fréquence, l’intensité et la durée des réactions neurophysiologiques liées au stress et ceci notamment lorsqu’un individu se trouve face à un événement incontrôlable et qu’il ne peut agir sur la situation stressante ou que son coping est inadéquat. Le coping peut également affecter directement et négativement la santé lorsque le style de vie est lié à des comportements à risques. L’efficacité du coping n’a donc aucun caractère automatique ; elle doit être appréciée en fonction d’une multiplicité de critères qui le rendent fonctionnel dans un cas et pas nécessairement dans d’autres.

L’efficacité semble donc liée aux conditions et à la manière dont le coping permet à un individu de tempérer ou de réduire l’impact de la situation stressante sur son bien-être physique et psychologique (Folkman, 1984).

C’est dans cette perspective que l’efficacité des deux stratégies fondamentales (coping centré sur le problème et coping centré sur l’émotion) doit être considérée et examinée dans chaque cas.

▶  L’évaluation du coping

Pour évaluer les divers effets du coping, un certain nombre de mesures ont été élaborées. Les échelles et questionnaires ont été construits pour saisir la relation entre le coping et la santé à partir, notamment, des hypothèses suivantes :

- Les stratégies de coping ont un effet direct sur certaines variables de la santé.

- Elles ont un effet indirect en donnant lieu à un changement dans le comportement de santé.

- Elles régulent et peuvent diminuer le stress lié à un problème de santé (Parker & Endler, 1996).

Les échelles de coping développées ci-après sont parmi les plus employées et les plus connues. Elles se subdivisent en deux grands types : celles qui portent sur les stratégies habituelles de coping et celles qui portent sur des situations plus spécifiques. Nous présenterons (Encadré 3.1) le Brief COPE (Carver et al., 1989) validée sur une population française (Muller & Spitz, 2003).

ENCADRÉ 3.1. PRÉSENTATION DE LA VERSION FRANÇAISE DU BRIEF COPE

(CARVER ET AL. 1989, TRADUIT ET VALIDÉ PAR MULLER & SPITZ, 2013)

Cette échelle a été construite non de manière empirique, mais à partir d’une approche théorique sur le coping. Mis au point par Carver et al. (1989), le test initial, appelé COPE, comporte 14 échelles : coping actif, planification, suppression des activités concurrentes, coping restreint, recherche de soutien pour information, recherche de soutien émotionnel, reformulation positive, acceptation, coping religieux, attention aux autres et expression des émotions, déni, désengagement comportemental, désengagement cognitif, désengagement par les drogues. Le Brief COPE est une version abrégée du COPE. Il fournit un aperçu de différentes stratégies utilisées par une même personne et donne ainsi une compréhension de ses nombreuses facettes. Le Brief COPE a été comparé à certaines échelles de personnalité, ce qui a permis de mettre en relation les réponses du coping avec certains traits de personnalité, en particulier l’optimisme, le contrôle, l’estime de soi, l’internalisation, l’endurance, l’anxiété. Ces indications permettent de mieux comprendre les relations existantes entre ces traits de personnalité et les choix de coping. Les items et les échelles du Brief COPE sont présentés ci-dessous :

1. Je me suis tourné vers d’autres activités pour me changer les idées.

2. J’ai déterminé une ligne d’action et je l’ai suivie.

3. Je me suis dit que ce n’était pas réel.

4. J’ai consommé de l’alcool ou d’autres substances pour me sentir mieux.

5. J’ai recherché un soutien émotionnel de la part des autres.

6. J’ai renoncé à essayer de résoudre la situation.

7. J’ai essayé de trouver du réconfort dans ma religion ou dans des croyances spirituelles.

8. J’ai accepté la réalité de ma nouvelle situation.

9. J’ai évacué mes sentiments déplaisants en en parlant.

10. J’ai recherché l’aide et le conseil d’autres personnes.

11. J’ai essayé de voir la situation sous un jour plus positif.

12. Je me suis critiqué.

13. J’ai essayé d’élaborer une stratégie à propos de ce qu’il y avait à faire.

14. J’ai recherché le soutien et la compréhension de quelqu’un.

15. J’ai abandonné l’espoir de faire face.

16. J’ai pris la situation avec humour.

17. J’ai fait quelque chose pour moins y penser (comme aller au cinéma, regarder la TV, lire, rêver tout éveillé, dormir ou faire les magasins…) ; certaines activités ne sont pas à reporter pour les patients hospitalisés.

18. J’ai exprimé mes sentiments négatifs.

19. J’ai essayé d’avoir des conseils ou de l’aide d’autres personnes à propos de ce qu’il fallait faire.

20. J’ai concentré mes efforts pour résoudre la situation.

21. J’ai refusé de croire que ça m’arrivait.

22. J’ai consommé de l’alcool ou d’autres substances pour m’aider à traverser la situation.

23. J’ai appris à vivre dans ma nouvelle situation.

24. J’ai planifié les étapes à suivre.

25. Je me suis reproché les choses qui m’arrivaient.

26. J’ai recherché les aspects positifs dans ce qu’il m’arrivait.

27. J’ai prié ou médité.

28. Je me suis amusé de la situation.

Cotation des dimensions du Brief COPE :

Coping actif : 2 et 20.

Planification : 13 et 24.

Soutien instrumental : 10 et 19.

Soutien émotionnel : 5 et 14.

Expression des sentiments : 9 et 18.

Réinterprétation positive : 11 et 26.

Acceptation : 8 et 23.

Déni : 3 et 21.

Blâme : 12 et 25.

Humour : 16 et 28.

Religion : 7 et 27.

Distraction : 1 et 17.

Utilisation de substances : 4 et 22.

Désengagement comportemental : 6 et 15.

Le Brief COPE est présenté ici dans un format situationnel (contextuel). Carver a voulu que cet outil puisse être utilisé selon deux formats en fonction des intérêts du chercheur qui l’utilise. Le second format est donc un format dispositionnel. Quelle que soit l’utilisation de l’un ou l’autre format, les items restent les mêmes. Seuls la consigne et le temps de conjugaison des items changent.

La version présentée ci-dessus a été validée (Muller & Spitz, 2013) en demandant aux personnes de se référer à un événement stressant vécu récemment. Cependant, dans son format dispositionnel, cette échelle fait appel aux réponses habituelles des gens face aux situations stressantes de leur vie quotidienne. Dans ce cas, le temps de conjugaison des items est le présent (par exemple, l’item 1 se lirait : je me tourne vers d’autres activités pour me changer les idées). Les choix de réponses proposées sont : « pas du tout », « de temps en temps », « souvent », et « toujours » (score de 1 à 4).

▶  Coping et TSPT

Plusieurs études ont montré que les adultes souffrant d’un TSPT étaient nettement plus enclins que les autres à s’engager dans une démarche d’évitement ou de fuite et donc de non-résolution de problème (Biro, Novovic & Gavrilov, 1997 ; Tsai et al., 2012). Une méta-analyse de Littleton et ses collègues (2007) a par ailleurs révélé que l’évitement était un prédicteur de TSPT, de dépression et de détresse. Tout se passe comme si les victimes de traumatisme qui présentent une stratégie de coping orientée vers l’évitement étaient plus à risque de manifester au fil du temps un TSPT. Un constat de ce type a été réalisé dans un échantillon de victimes d’accident de la circulation. Les sujets qui présentaient un coping orienté vers l’évitement manifestaient en effet plus de symptômes intrusifs (Bryant & Harvey, 1995). Un tel résultat a été retrouvé dans une étude réalisée auprès des victimes de la fusillade du Virginia Tech (Littleton, Axsom & Grills-Taquechel, 2011). Le coping centré vers l’évitement et les émotions ou encore le coping peu orienté sur les problèmes se sont avérés prédicteurs dans l’apparition d’un TSPT, y compris même dans le cadre de recherches réalisées auprès de victimes du terrorisme (Gil, 2005).

Dans le même ordre d’idée, Mikulinger et Solomon (1989) ont observé que les symptômes de TSPT étaient plus sévères chez des soldats israéliens qui avaient utilisé des stratégies émotionnelles pendant la guerre israélo-palestinienne. Une cohorte de sujets a été suivie pendant un an par Holahan et Moos (1987). Parmi les sujets ayant subi le plus d’événements stressants pendant cette période, ceux qui ont utilisé préférentiellement des stratégies évitantes avaient beaucoup plus de symptômes psychosomatiques à la fin de l’étude (maux de tête, maux d’estomac) que ceux qui ont utilisé des stratégies actives. Dans l’ensemble, les recherches récentes ont montré qu’un coping centré sur le problème réduit la tension subie par l’individu en éliminant (ou en atténuant) le stresseur. Le recours à cette stratégie corrèle négativement avec l’anxiété et la dépression (Terry, 1994). Pourtant, tout n’est pas si simple car l’efficacité d’une stratégie de coping dépend aussi des caractéristiques de la situation (durée, contrôlabilité du stresseur). En effet, un coping émotionnel (évitant) peut être utile à court terme. Il évite d’être trop stressé et permet un travail psychique permettant progressivement d’évaluer la situation de façon plus réaliste et de mettre en place des stratégies d’affrontement. Selon Lazarus & Folkman (1984) un coping centré sur le problème n’est vraiment efficace que si la situation est contrôlable. Face à un événement incontrôlable, les efforts répétés du sujet sont inutiles et épuisants et une stratégie émotionnelle évitante peut s’avérer plus adaptée. Elle protège l’estime de soi et permet de ne pas être submergé par la détresse.

Dans des situations contrôlables (ou perçues comme telles) un coping centré sur le problème apparaît comme efficace (il est associé à une faible détresse ultérieure) par rapport à un coping centré sur l’émotion. Un tel effet s’inverse en revanche dans les situations incontrôlables (Vitaliano et al., 1990). L’efficacité relative des stratégies de coping semble aussi varier en fonction du temps qui s’écoule après l’événement stressant ou traumatique (un coping émotionnel n’est protecteur que juste après cet événement).

Il n’y a donc pas de stratégie de coping efficace en elle-même, indépendamment de certaines caractéristiques des individus (évaluation) et des situations (durée, contrôlabilité). En outre, l’efficacité d’une stratégie de coping varie selon le critère considéré (bien-être émotionnel, santé physique, hétéro ou auto-évalués). Tout ceci illustre bien le fait que le coping est un processus transactionnel entre la personne et son environnement.

Par ailleurs, en étudiant la valeur prédictive du trouble de stress aigu (TSA) sur le TSPT chez les victimes de crimes violents (Guay et al., 2016), les auteurs ont montré que le type de coping était un facteur à intégrer pour expliquer le fait que le TSA ne se transforme pas systématiquement en TSPT.

De nombreux chercheurs ont montré que les stratégies de coping pouvaient amortir les impacts psychiques d’une exposition traumatique (Alim et al., 2008). Cette capacité de résilience et de maintien d’un certain équilibre psychologique et physique (ou homéostasie) – suite à la confrontation à des événements traumatiques ou indésirables (Bonanno & Mancini, 2008) – semble se potentialiser chez les sujets capables de « jongler » sur l’ensemble du registre cognitif et affectif du coping. En effet, il existe de plus en plus de travaux qui indiquent que les personnes capables d’utiliser différentes stratégies de coping s’adapteraient mieux aux situations qui mettent leur vie en danger (Bonanno et al., 2004 ; Burton et al., 2012).

En se basant sur l’hypothèse de la flexibilité (Bonanno, 2004), Bonanno et al. (2011) ont développé l’échelle PACT (Perceived Ability to Cope with Trauma) qui examine la capacité perçue d’une personne à utiliser deux types de stratégies d’adaptation distincts et apparemment opposés en réponse à des événements traumatisants : l’adaptation centrée sur le traumatisme et l’adaptation centrée sur l’avenir (Encadré 3.2). Les personnes qui utilisent la stratégie d’adaptation centrée sur le traumatisme peuvent réduire leurs activités normales et traiter ce qui s’est passé après avoir subi un événement traumatique, tandis que celles qui utilisent la stratégie d’adaptation centrée sur l’avenir peuvent maintenir leurs activités normales et se fixer des objectifs et des plans afin de surmonter la détresse liée au traumatisme. Bien que les deux stratégies soient indépendamment adaptatives, l’hypothèse sous-jacente de la flexibilité est que celui qui utilise différentes stratégies d’adaptation de manière flexible serait plus à même de faire face au traumatisme. L’échelle PACT fournit un score de flexibilité d’adaptation dans lequel les personnes qui utilisent les deux stratégies obtiennent souvent un score plus élevé.

ENCADRÉ 3.2. ÉCHELLE DE FLEXIBILITÉ ADAPTATIVE AU TRAUMATISME

(OU PACT – PERCEIVED ABILITY TO COPE WITH TRAUMA SCALE

DE BONANNO ET AL., 2011)

La PACT est une échelle composée de 20 items qui évalue la capacité perçue d’une personne à utiliser deux stratégies d’adaptation de manière flexible en réponse à un traumatisme. Les sujets sont invités à évaluer chaque item sur une échelle de Likert à 7 points (1 = pas du tout capable à 7 = extrêmement capable). La PACT évalue deux dimensions du coping : la centration sur le vécu traumatique et la centration sur l’avenir.

Facteur 1 : Centration sur l’avenir

- Me rappeler que les choses vont s’améliorer

- Rester concentré sur mes objectifs et mes projets actuels

- Rechercher le bon côté des choses

- Essayer d’atténuer l’expérience des émotions douloureuses

- Garder mon organisation et mes activités aussi constantes que possible

- Me distraire pour ne pas penser à l’événement

- Je veux rester capable de rire

- Trouver des activités pour m’aider à ne pas penser à l’événement

- Apprécier quelque chose que je trouverais normalement drôle ou amusant

- Garder mon sérieux et mon calme

- Concentrer mon attention sur les besoins d’autres personnes

- Réconforter les autres personnes

- Modifier ma routine quotidienne

Facteur 2 : Centration sur le traumatisme

- Se souvenir des détails de l’événement

- Se laisser aller à vivre pleinement certaines expériences douloureuses et émotions liées à l’événement

- Réfléchir sur la signification de l’événement

- Faire attention aux sentiments de détresse qui ont été causés par l’événement

- Faire face à la tristesse de la réalité

- Passer du temps seul

- Diminuer mes obligations/mon engagement social

La question fondamentale est donc de savoir si les personnes qui ont une plus grande souplesse d’adaptation feraient mieux face au traumatisme. Bonanno et ses collègues (2011) ont indiqué que la flexibilité d’adaptation modérait la relation entre l’exposition au traumatisme et les symptômes du TSPT, de sorte que les étudiants israéliens qui avaient été confrontés à un traumatisme et qui disposaient d’une grande flexibilité d’adaptation ont montré des niveaux de TSPT plus faibles. Des résultats identiques ont été obtenus par Park et al. (2015) auprès de 510 patients qui avaient connu une histoire traumatique. Les résultats ont indiqué que la flexibilité du coping était associée à un niveau de TSPT et de dépression significativement plus faible.

LES MÉCANISMES DE DÉFENSE

▶  Approche générale des mécanismes de défense

Les premières stratégies de coping répertoriées correspondent aux mécanismes de défense dits « matures » et sont encore teintées de la coloration psychanalytique pour enfin s’en démarquer totalement dans les années 1980 : « Historiquement, la notion de coping est affiliée à celle de mécanismes de défense, développée depuis la fin du XIXe siècle par la psychanalyse et à celle d’adaptation, développée depuis la deuxième moitié du XIXe siècle et commune à la biologie, à l’éthologie et à la psychologie animale » (Bruchon-Schweitzer, 2002). Haan (1977) mentionne que la différence la plus notable entre mécanismes de défense et stratégies de coping réside dans leur caractère conscient ou non.

Ainsi, les mécanismes de défense sont perçus comme étant par essence inconscients, et donc échappant au contrôle de la volonté ; les stratégies de coping sont dites conscientes, c’est-à-dire que le sujet peut agir, influencer et contrôler ces stratégies. La deuxième distinction concerne les événements auxquels la personne doit faire face. Les mécanismes de défense opèrent sur des événements passés, présents, fantasmés ou réels alors que les stratégies de coping concernent l’ajustement de la personne à un événement réel, bien circonscrit et repérable.

La définition des mécanismes de défense proposée par Perry et Cooper (1989) concernant leur fonction adaptative, corrobore cette absence de distinction entre styles de coping et mécanismes de défense. Pour ces auteurs, le mécanisme de défense est un « […] mécanisme psychologique qui assure la médiation entre désirs, besoins, affects et impulsions individuelles d’une part et d’autre part à la fois les interdits internes et la réalité externe » (Perry & Cooper, 1989) Comme le soulignent ces auteurs, les mécanismes de défense ne constitueraient donc pas uniquement un moyen de gérer les conflits intrapsychiques, mais aussi une adaptation de la personne aux demandes et contraintes du monde externe.

Chabrol et Callahan (2004) précisent que la position classique qui « […] consistait donc à opposer les mécanismes de défense considérés comme inconscients, involontaires, relativement rigides, orientés vers les conflits internes et liés à la psychopathologie et les processus de coping considérés comme conscients, volontaires, flexibles, comportementaux, orientés vers l’adaptation positive à la réalité externe et liés à la santé mentale et au bien-être […] » est dépassée puisqu’il existe des zones de recoupement entre mécanismes de défense et de coping. D’autres auteurs tentent d’établir une cohérence théorique au sein de tous ces concepts. Ainsi Ionescu et al. (1997) entrevoit l’existence d’un continuum entre les mécanismes de défense, les mécanismes de dégagement et le coping. Ce continuum suivrait le degré de conscience de ces mécanismes. Plutchick (1995) a également une conception intégrative de ces différents mécanismes. Il évoque la possibilité d’une correspondance entre les mécanismes de défense et les styles de coping, ces derniers étant les mécanismes récurrents constitutifs de la personnalité.

Le concept de mécanisme de défense a été élaboré par Freud en 1894 (et plus tard Anna Freud en 1936) pour appréhender les processus psychopathologiques qui sous-tendent les psychonévroses. Il s’agit essentiellement d’une notion qui se réfère à une approche de l’individu défini à partir d’un ensemble de processus intrapsychiques et dont la finalité est d’atténuer, voire de supprimer les affects négatifs liés à l’existence de conflits psychiques, afin de préserver l’intégrité du Moi. Quel rôle, quelle place et quel éclairage peuvent fournir les mécanismes de défense dans le cadre de la présentation des notions d’adaptation et de coping en psychologie de la santé ? Les mécanismes de défense se réfèrent d’abord à une conception du fonctionnement du sujet qui prend appui sur l’idée de l’existence d’un appareil psychique qui n’est pas toujours envisagé – voire reconnu comme tel – dans les travaux en psychologie de la santé. Nous présenterons dans un premier temps les principales caractéristiques des mécanismes de défense, pour ensuite insister sur la pertinence à les envisager de manière complémentaire aux notions de coping et d’adaptation en psychologie de la santé.

La notion de mécanisme de défense est le plus souvent utilisée dans une perspective assez classique qui se réfère à la conception psychanalytique afin de désigner, dans un sens large, la lutte du Moi contre des idées et des affects indésirables. Cette approche définit alors les mécanismes de défense comme un « ensemble d’opérations dont la finalité est de réduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l’intégrité et la constance de l’individu biopsychologique » (Laplanche & Pontalis, 1968).

Il s’agit de mécanismes dont l’individu n’a pas forcément conscience et par lesquels il essaie de faire face à des conflits intrapsychiques, en cherchant à se protéger et à diminuer les affects négatifs. Dans la théorie freudienne, les mécanismes de défense rendent compte de la formation des symptômes : tout symptôme est le produit d’un conflit défensif et constitue une formation de compromis entre la pulsion et la défense. Le symptôme apparaît donc quand la défense échoue.

Les mécanismes de défense sont variés et relativement nombreux. À cet égard, leur étude est devenue un thème important de la recherche psychanalytique à la suite des travaux d’Anna Freud (1936) qui en a dégagé plusieurs formes d’expression : la régression, le refoulement, la formation réactionnelle, l’isolation, l’assimilation rétroactive, la projection, l’introjection, le retournement sur soi, le renversement dans le contraire, la sublimation. De nombreux travaux ont cherché à différencier ces diverses formes d’expression et à établir une classification hiérarchique des mécanismes de défense. Vaillant et ses collègues (1986) distinguent quatre grands types :

- les défenses narcissiques : déni, projection délirante, distorsion ;

- les défenses immatures : passage à l’acte, blocage, hypocondrie, introjection ;

- les défenses névrotiques : contrôle, déplacement, dissociation, externalisation, inhibition, rationalisation, isolation, refoulement ;

- les défenses matures : altruisme, anticipation, ascétisme, humour, sublimation, répression.

En psychanalyse, on considère habituellement (Bergeret, 1972 ; Chabrol & Callahan 2004 ; Freud, 1936) que le moyen à la disposition du Moi pour se défendre contre les dangers à la fois internes et externes est constitué par les mécanismes de défense qui sont mis en activation le plus souvent inconsciemment. Ils interviennent afin de réguler le trop-plein « d’excitations ». Pour les tenants d’une d’orientation non psychanalytique (Chabrol & Callahan, 2004 ; Ionescu et al., 1997), il existe une tendance à hiérarchiser en classant ces défenses en sept niveaux, du plus adaptatif au moins adaptatif, en fonction du degré d’altération de l’image de soi, du corps ou des autres altérations qu’elles génèrent. Ainsi, on trouvera :

1. au niveau le plus élevé et le plus adaptatif, des mécanismes comme par exemple la sublimation, l’humour et l’altruisme que l’on pourra rebaptiser à partir d’un crédo psychanalytique sublimation de l’agressivité et formation réactionnelle contre l’agressivité ;

2. à un deuxième niveau encore très adaptatif, un grand nombre des défenses associées en psychanalyse aux processus secondaires qui permettent habituellement de mieux supporter les frustrations, de différer la gratification et de maintenir hors de la conscience tout ce qui est trop menaçant (par exemple le refoulement, l’inhibition) ou à des mécanismes souvent privilégiés par les personnalités obsessionnelles comme l’isolement ou l’intellectualisation afin de se protéger contre un envahissement émotionnel).

Les cinq niveaux qui suivent sont considérés par Chabrol et Callahan (2004) comme non adaptatifs et suivent une hiérarchisation allant du moins au plus catastrophiques :

3. le niveau de distorsion mineure de l’image de soi, du corps ou des autres est en lien avec des défenses visant à rétablir ou à réguler l’estime de soi comme l’idéalisation ;

4. le niveau du désaveu est constitué de défenses maintenant hors de la conscience des facteurs de stress, des idées, des impulsions en les attribuant ou non à des autres, comme dans la projection ;

5. le niveau de distorsion majeure de l’image de soi est dû à des défenses comme l’identification projective ou le clivage qui produisent une confusion de plus en plus en plus grande entre soi et les autres ;

6. le niveau de l’agir : il est constitué de défenses par l’agir ou le retrait ;

7. le niveau de dysrégulation défensive (le plus catastrophique !) entraîne quant à lui une rupture complète avec la réalité objective. Il se traduirait par le recours à des défenses comme la projection délirante, le déni ou la distorsion psychotique.

L’ensemble de cette liste qui reprend la plupart des mécanismes de défenses donne une idée des armes que le Moi peut utiliser pour résister aux traumas et aux souffrances qu’ils entraînent. Cependant, une telle classification reste discutable car elle introduit l’idée de bons et de mauvais moyens de défense pour le Moi face à l’agression. Même si du côté des psychanalystes on admet que les défenses dites secondarisées peuvent avoir un potentiel adaptatif plus élevé que les défenses mettant en jeu les processus primaires, aucune défense pour un individu singulier n’est, de par sa nature, forcément adaptative ou forcément pathologique. C’est en fait plutôt l’usage souple ou rigide que l’on va en faire (Bergeret et al., 1986) qui va lui conférer son caractère adaptatif ou pathologique.

La prise en compte des mécanismes de défense lors d’un choc traumatique s’avère donc essentiel. Grâce à eux, il nous est possible d’« encaisser » les agressions et les souffrances. Ils opèrent comme un filtre les atténuant. À ce titre, ils sont au cœur de la première phase du processus résilient et vont autoriser l’entrée dans la deuxième phase, en permettant à notre psychisme de traiter des excitations moins grandes au niveau interne, que celles-ci soient liées aux représentations du trauma ou aux affects de déplaisir associés à ces représentations.

Cette deuxième phase est nommée par les psychanalystes phase de mentalisation du traumatisme (de Tychey et al., 2001). Mentaliser le trauma consiste, par le biais d’un travail intérieur qui s’appuie sur nos capacités d’introspection et de verbalisation, à rendre le sujet capable de réaliser un double travail de symbolisation :

- Symboliser les excitations intolérables vécues au niveau intrapsychique associées au traumatisme pour les transformer, en images d’abord, puis en représentations partageables sous forme de mots dans le cadre d’un échange avec un tiers capable de les recevoir, afin de commencer à s’en dégager.

- Symboliser les affects afin de parvenir à les mettre en mots en les liant à des représentations partageables avec un tiers qui peut être un proche ou un thérapeute. Cette deuxième dimension du travail de mentalisation est au moins aussi importante que la précédente car elle va permettre au sujet de se reconstruire en se dégageant plus ou moins complètement des souffrances qu’il a éprouvées antérieurement.

Dans cette approche, on retrouve l’idée que la mentalisation des affects après un épisode traumatique passe par la nécessité d’un partage de ses émotions avec un autre, indépendamment d’ailleurs de son statut (ami, conjoint, thérapeute).

▶  La mesure des mécanismes de défense

À côté des questionnaires centrés exclusivement sur le coping, quelques instruments ont été élaborés pour mesurer à la fois les mécanismes de défense et le coping. Nous en décrirons succinctement deux : le CODE (Coping and Defense) et le CRI (Coping Responses Inventory).

Le CODE, élaboré par Eriksen et al. (1997), est une échelle qui intègre deux types de mesures, les unes issues d’un questionnaire de coping et les autres provenant d’un questionnaire d’évaluation des mécanismes de défense. Cette échelle comprend quatre facteurs :

- l’hostilité défensive : style de coping orienté vers l’extérieur et caractérisé par la colère et l’hostilité ;

- le coping orienté vers la maîtrise instrumentale : style de coping actif orienté vers un but ;

- les défenses cognitives : rationalisation-falsification et cognition réconfortante ;

- le coping centré sur l’émotion : recherche de soutien social, expression des émotions, réponses palliatives.

Le premier facteur concerne les mécanismes de défense ; le second et le quatrième, les stratégies de coping, et le troisième est composé à la fois de mécanismes de défense et de coping. Cette échelle qui a cherché à regrouper mécanismes de défense et coping semble indiquer une relation entre les deux, mais montre surtout que les mécanismes de défense et les stratégies de coping se différencient.

Une autre échelle intègre les facteurs du Coping Responses Inventory-Youth From (CRI-Youth) (Moos, 1993) et ceux du Defense Style Questionnaire (DSQ) (Bonsack et al., 1998). Elle comporte 59 items du DSQ, regroupés en 3 facteurs :

- les défenses immatures : projection, déni, régression, somatisation, refoulement ;

- les défenses matures : répression, humour, affiliation, sublimation, anticipation ;

- les défenses prosociales : altruisme.

Elle comporte par ailleurs 48 items du CRI-Youth portant sur quatre stratégies de coping centré sur le problème – analyse logique, réévaluation positive, recherche de soutien, résolution de problème –, et quatre stratégies de coping centré sur l’émotion : évitement cognitif, acceptation-résignation, recherche d’autres satisfactions, décharge émotionnelle.

Comme le CODE, cette échelle semble dégager un lien entre mécanisme de défense et coping, en mettant en évidence que le coping fonctionnel tend à être corrélé positivement aux mécanismes de défenses matures, et le coping inadéquat à celui des défenses immatures.

▶  La fonction adaptative du coping et des mécanismes de défense

Bien que les mécanismes de défense et les stratégies de coping appartiennent à des référentiels différents, les recherches empiriques et les pratiques thérapeutiques qu’ils suscitent se réfèrent à la même vision psychodynamique du fonctionnement psychique.

Mécanismes de défense et stratégies de coping se chevauchent et l’opposition entre défenses inconscientes et involontaires et coping conscients et volontaires a été remise en question. En effet, les mécanismes de défense peuvent être dirigés vers la réalité extérieure et le coping peut aussi contribuer à la gestion de problèmes internes et de conflits émotionnels. De même, les mécanismes de défense peuvent avoir été conscients ou devenir conscients et les processus de coping peuvent s’activer de façon automatique et se dérouler sans que le sujet en ait conscience.

Dans la conception classique, le coping précède la défense. En effet, selon certains auteurs, les mécanismes défensifs se mettraient en place en cas de dépassement des processus de coping (Haan, 1977). Selon une conception nouvelle, la défense précèderait le coping. Les mécanismes de défense s’activeraient automatiquement en présence d’une menace interne ou externe et seraient la première opération défensive. Lorsque toute perception de la menace n’aurait pas été éliminée, les processus de coping interviendraient sur ce qui reste perceptible après la modification opérée par les mécanismes de défense (de Tychey, 2001 ; de Tychey & Lighezzolo-Alnot, 2012).

On peut faire l’hypothèse que, chez les sujets ayant un fonctionnement mental optimal, l’action préalable des mécanismes de défense adaptatifs prépare ou facilite l’intervention des modes de coping efficaces. Au contraire, chez les sujets plus dysfonctionnels, les mécanismes névrotiques ou immatures utilisés produisent des représentations déformées de la réalité et constituent alors une base pour l’intervention de processus de coping inadéquats. L’effet de défenses inadéquates pourrait être en partie compensé par l’intervention subséquente de modalités de coping plus fonctionnelles et inversement, l’effet de défenses moins dysfonctionnelles serait amplifié par le choix de modalités de coping contre-productives.

Les mécanismes de défense, comme le coping, peuvent être adaptatifs ou mal (voire non) adaptatifs. Si les mécanismes de défense peuvent être utilisés de façon souple, adaptée, mature et contribuant à la santé psychologique et physique, les stratégies de coping mobilisées par un sujet peuvent s’avérer rigides, inadaptées et avoir des conséquences négatives sur la santé mentale et physique.

Les mécanismes de défense ont d’abord été liés à la pathologie mais la fonction adaptative des mécanismes de défense est maintenant reconnue et leur présence n’est pas une preuve de pathologie. Freud a insisté sur le caractère universel du refoulement (Freud, 1946). Ainsi, les défenses peuvent participer au développement de la pathologie, mais ne conduisent pas nécessairement à elle. Selon Bergeret (1972), « un sujet n’est jamais malade parce qu’il a des défenses, mais parce que les défenses qu’il utilise habituellement s’avèrent soit inefficaces, soit trop rigides, soit mal adaptées aux réalités internes et externes, soit trop exclusivement d’un même type et que le fonctionnement mental se voit ainsi entravé dans sa souplesse, son harmonie, son adaptation ».

Pour De Tychey (2001), les mécanismes de défense sont un élément essentiel de la résilience ; il explique que l’efficacité de celle-ci va dépendre de la nature, de la variété et de la souplesse des mécanismes de défense mobilisés. Dans les stress majeurs, les mécanismes de défense, réputés les plus immatures, dysfonctionnels ou pathologiques, peuvent avoir une fonction protectrice. Certaines étapes de la vie impliquent une mobilisation pulsionnelle importante et requièrent l’utilisation de mécanismes moins adaptatifs. Ainsi, certains mécanismes de défense immatures peuvent être utilisés de façon modérée pour faire face aux conflits à l’adolescence. Les stress légers peuvent ne nécessiter que les mécanismes de défense matures, les stress plus significatifs peuvent mobiliser les mécanismes intermédiaires névrotiques et les stress intenses réclament au moins l’activation brève des défenses immatures. Dans les situations extrêmes, même les mécanismes désignés comme les plus pathologiques, peuvent être utiles.

Afin d’illustrer ces variations dans le caractère plus ou moins adaptatif des défenses, nous pouvons considérer l’exemple du déni. Bien que considéré comme un mécanisme d’inadaptation, le déni n’est pas toujours pathologique et peut être utilisé par les sujets « névrotiques » et « non cliniques » et avoir un caractère « normal ». Lazarus (1993) a défini le déni normal comme une auto-illusion, une auto-tromperie indispensable à la santé mentale, car la vie est intolérable sans illusion. Pour décrire cette forme positive de déni, on a proposé le terme de déni sain ou de déni mature. Le déni peut être adaptatif pourvu qu’il soit temporaire, dans les situations de stress intense ou dans les traumatismes majeurs. Le déni est une réaction habituelle dans le deuil où « il peut constituer la dernière ressource pour faire face à une réalité insupportable » (de Tychey, 2001). La fonction adaptative du déni a été évaluée dans les situations de danger, en particulier en cas de maladies : les attitudes de déni peuvent être un facteur de pronostic plus positif, comme par exemple chez les sujets hospitalisés pour un infarctus du myocarde, mais les réactions de déni peuvent, au contraire, retarder les soins et être associées à une évolution plus négative dans certaines pathologies organiques comme l’asthme ou le cancer.

Comme pour le coping, il y a des mécanismes de défense plus adaptatifs que d’autres. Il conviendrait alors d’éviter d’attribuer des valences positives ou négatives au choix de l’individu, mais plutôt de considérer si une stratégie de coping ou un mécanisme de défense donné est adapté ou non à la situation. Du fait de l’importance de la situation mais aussi des expériences passées, les choix adaptatifs des sujets peuvent varier et évoluer au cours du temps. Les critères de l’efficacité du coping ou des mécanismes de défenses sont multidimensionnels et complexes et n’ont pas été suffisamment été investigués dans une telle perspective.

LE TRAUMATISME COMME UNE RESSOURCE DE VIE :

LE CAS DE LA RÉSILIENCE, DU DÉVELOPPEMENT POST-TRAUMATIQUE ET DU CHANGEMENT DE VALEUR

Il est des événements de vie qui n’ont rien de comparable aux autres. Sans doute parce qu’ils bouleversent profondément ce que nous sommes et requestionnent ce que nous avons été. Ces « épreuves », en ce sens qu’elles mettent notre vie physique et/ou psychique en péril, nécessitent – pour être dépassées – la mobilisation de ressources nouvelles, souvent inédites. Leur mobilisation transcende le plus souvent les individus qui en sont le théâtre et qui se trouvent eux-mêmes surpris par la puissance de la lame de fond qui les emporte. Leurs proches ne sont pas en reste non plus et se trouvent eux aussi doublement bousculés par l’événement pathogène qui, d’une part survient, et par les transformations psychiques, voire identitaires qui, d’autre part, en découlent.

Trois modèles illustrent dans ce domaine une telle problématique celui de la résilience, du développement post-traumatique, ainsi que celui du changement de valeurs. Je dirais plutôt :

Les modèles de la résilience, du développement post-traumatique et du changement de valeurs illustrent cette problématique bien particulière.

▶  La résilience

La première utilisation du terme « résilience » est généralement attribuée à Emmy Werner (1982 ; 1991), lorsqu’elle analysa les données empiriques d’une recherche longitudinale (cohorte de 698 enfants de la naissance à l’âge adulte, sur l’île de Kauaï à Hawaii) qui portait alors sur les conséquences à long terme (30 ans) de stress survenus au cours des périodes prénatales et périnatales. Contre toute attente, cette recherche révéla qu’un tiers des enfants à risque n’avaient pas connu de problèmes particuliers pendant leur enfance et étaient devenus des adultes heureux et compétents. En outre, bon nombre des enfants considérés à haut risque, ayant connu des problèmes durant leur enfance, ont été capables de rebondir à l’adolescence et à l’âge adulte. C’est pour qualifier ces enfants, qu’elle a suivis de la naissance à l’âge adulte, de sujets « vulnérables, mais invincibles » que Werner a utilisé le mot « résilience ». Comme le précise très bien Anaut (2003) : « Les observations de cette étude ont contribué à poser les bases d’une analyse du fonctionnement de la résilience, en soulignant la dynamique du processus résilient, son évolution au cours du développement du sujet et sa variabilité dans le temps et en fonction des sujets ». Ainsi, on peut considérer la résilience comme le résultat d’un équilibre, en constante évolution, entre les facteurs de risque, la vulnérabilité des individus et les facteurs de protection.

La définition de la résilience proposée en 2001 par la Fondation de l’Enfance et par le groupe de travail dirigé par Manciaux (2001) envisage cette notion comme « … la capacité d’une personne, d’un groupe, à bien se développer, à continuer à se projeter dans l’avenir en dépit d’événements déstabilisants, de conditions de vie difficiles, de traumatismes parfois sévères ». Cette définition est assez proche de celle des auteurs anglo-saxons comme Luthar, Cicchetti & Becker (2000) pour qui « la résilience se réfère à un processus dynamique englobant une adaptation positive dans un contexte d’adversité significative ».

Pour Anaut (2003), « La résilience peut se définir comme la capacité de sortir vainqueur d’une épreuve qui aurait pu être traumatique, avec une force renouvelée. La résilience impliquant l’adaptation face au danger, le développement normal en dépit des risques et le ressaisissement de soi après un traumatisme ».

Enfin, retenons également la définition de Boris Cyrulnik (2001) pour qui la résilience est « la capacité à réussir, à vivre et à se développer positivement, de manière socialement acceptable, en dépit du stress ou d’une adversité qui comportent normalement le risque grave d’une issue négative ».

L’importance de la résilience a surtout été mise en évidence dans la littérature relative au développement de l’enfant et de l’adolescent. La résilience est souvent définie en fonction des facteurs de protection liés à l’individu lui-même et à son environnement. Des facteurs de protection nommés également facteurs de résilience ont été relevés chez les personnes résilientes et décrites comme ayant des ressources personnelles (estime de soi, la confiance en soi et l’autodiscipline, le courage et l’optimisme face à l’adversité) ou encore comme possédant des capacités cognitives supérieures à la moyenne, un sentiment de compétence, un lieu de contrôle interne, le sens de l’humour, de l’empathie et des compétences sociales. D’autres facteurs contribuent également à la protection des individus : l’adaptabilité au changement, l’autonomie, l’indépendance, les habiletés à résoudre les problèmes, la capacité à donner du sens à l’événement et la religion. Le contexte familial semble également jouer un rôle. Il apparaît en effet que des parents chaleureux, le soutien parental, l’harmonie parentale, la qualité du lien établi avec les parents, l’absence de conflits entre les parents, la structuration de la vie de famille sont des facteurs propices à une bonne résilience (Lösel & Bliesener, 1994).

Notons enfin que le soutien social des pairs, des professionnels, de la famille élargie, de professeurs et de voisins est également à prendre en compte (Hawley & Dehoan, 1996). À cet égard, le soutien peut prendre diverses formes, dont la présence réconfortante, le conseil et l’information.

La position actuelle retrouvée au sein de la littérature tend à aborder la résilience en termes de processus. La résilience est alors envisagée dans une perspective développementale, c’est-à-dire qu’elle est fonction du stade de développement dans lequel se trouve le sujet, ce qui conduit à des différences de réactions suivant l’âge, l’évolution, la construction psychique, l’entourage du sujet. Ce n’est pas une qualité « fixe » de l’individu, elle peut être soumise à des variations conséquentes selon les circonstances. Ainsi, la résilience doit s’envisager dans une perspective évolutive et contingente (Rutter, 1987). Pour mobiliser les processus de résilience, les individus doivent être confrontés à des événements aversifs ou traumatisants, comportant de la violence, une effraction physique ou psychique (par exemple, la perte d’un proche, un accident, une maladie, etc.). Il peut aussi s’agir également d’une accumulation d’événements aversifs ou de carences graves et répétées (exemple : des négligences affectives).

Pour Richardson (2002), les processus de résilience peuvent être mis en œuvre dans des situations variées qui contribuent à rompre l’équilibre de l’individu adapté à son environnement. Certaines expériences suscitant des émotions fortes et négatives (comme la peur, la confusion, la défiance, etc.) pourraient constituer des risques pour le bien-être et l’équilibre de l’individu. Ainsi, une grande variété de situations est susceptible de mobiliser les processus de résilience. Pour Tisseron et Cyrulnik (2007) trois dimensions sont au cœur du processus de résilience :

- L’attribution d’un sens à l’événement : Il s’agit du sens dans les deux acceptions du terme, c’est-à-dire l’orientation et la signification. Le sens correspond à l’aspect subjectif, l’interprétation que l’individu fait de sa situation. « La mise en sens de nos expériences du monde n’est jamais un travail solitaire et elle dépend étroitement de nos liens cognitifs et émotionnels avec nos proches » (Tisseron & Cyrulnik, 2007). Pour désigner ce travail psychique, Tisseron (2007) utilise le mot « symbolisation » qui a l’intérêt de rappeler que, chez l’être humain, le sens est toujours « une opération symbolique, et qu’à ce titre, elle fait intervenir à la fois le langage, les images et la sensori-motricité » (Tisseron & Cyrulnik, 2007) et autrui.

- La disposition des ressources externes : Cette dimension peut être rapprochée d’une stratégie de coping. Pour Tisseron (2007), la reconstruction psychique qui suit le traumatisme doit s’appuyer sur un support relationnel. D’une part, ces soutiens peuvent émaner des « échanges noués avec des autrui, potentiellement très variés (proches, relations amicales, professionnels de la santé, autres malades etc.) qui ont des actions de soutien, d’encouragement, d’orientation ou de balisage. D’autre part, les professionnels peuvent apporter beaucoup à la construction de la résilience car la relation qui se crée entre le psychologue et le patient permet d’approcher les processus de symbolisation que l’être humain opère par rapport à ses expériences » (Tisseron, 2017). Ces considérations ont incité les auteurs à parler de « tuteurs de développement » ou « tuteurs de résilience » (Tisseron & Cyrulnik, 2007). Pour Lecomte, il s’agit de « la rencontre avec quelqu’un que l’on connaît déjà ou quelqu’un que l’on rencontre pour la première fois » (Lecomte, 2010) et qui manifeste un intérêt sincère et de l’empathie ;

- L’acquisition des ressources internes : Pour Tisseron (2017), cette dimension se situe dans la perspective de l’empowerment, autrement dit de la prise en charge de chacun par lui-même en s’attachant à renforcer un sentiment de compétence et de confiance en lui. « Cela nécessite de développer et d’encourager […] toutes les actions concrètes, même les plus simples, qui peuvent lui donner le sentiment qu’il lui est possible d’exercer un plus grand contrôle sur les aspects de sa réalité psychologique et sociale » (Tisseron, 2017). Cette dimension est très proche de la notion d’agentivité de Bandura (2007), qui repose notamment sur la croyance, ou le sentiment d’efficacité personnelle de chacun, c’est-à-dire la perception de sa capacité à agir sur la situation. De son côté, Cyrulnik, s’appuyant sur les neurosciences, préfère employer le mot « traces » : « on voit à l’imagerie comment on peut façonner et entraîner un cerveau à privilégier la réponse d’une partie du cerveau et comment la psychothérapie, comment les mots, peuvent façonner une autre partie du cerveau » (Tisseron & Cyrulnik, 2007).

Comme nous l’avons vu, la résilience peut se définir comme un processus de protection et d’élaboration permettant la reprise d’un nouveau développement après un traumatisme. Ce processus met à contribution des ressources relevant de compétences internes et de compétences externes à l’individu, réunissant ainsi les conditions pour la reconstruction psychique et la reprise d’un développement nouveau malgré l’adversité. Ainsi, le processus de résilience peut être appréhendé comme un phénomène multifactoriel, qui comprend des dimensions individuelles (caractéristiques de l’individu), des dimensions socio-affectives (familiales, amoureuses, amicales) et enfin des dimensions contextuelles ou socio-environnementales (Anaut, 2008).

Le processus de résilience s’engage lorsqu’un individu (ou un groupe), confronté à un traumatisme, réussit à activer de manière adéquate des modalités protectrices qui lui permettent de se reconstruire. C’est donc la rencontre avec un traumatisme et la menace de désorganisation psychique qui se trouvent à l’origine de la mise en jeu du processus de résilience. Le traumatisme peut être consécutif à un danger intense et à une souffrance extrême liés à un événement massif et soudain : catastrophe, cataclysme, séisme, accident, ou perte brutale d’un être cher. Le sujet se trouve dès lors confronté à l’effroi, à une expérience de chaos, de mort et de néant, du fait de l’impact de l’agression et de l’effet de surprise. Cependant, le traumatisme peut également résulter de l’exposition répétée sur le long terme à des contextes de vie destructeurs et avilissants. C’est le cas, par exemple, des situations de maltraitance, des abus sexuels, des violences conjugales ou familiales ou encore des carences psychoaffectives et des négligences graves durant l’enfance. C’est également le cas des situations de captivité et de torture que connaissent des personnes détenues dans des camps d’enfermement.

Le modèle de la résilience apparaît donc comme un modèle complexe qui trouve des appuis sur des bases théoriques transdisciplinaires et sans doute encore en construction. Cependant, du fait de la richesse de ses développements, ce modèle ouvre des perspectives nouvelles dans les applications théoriques et cliniques qui peuvent être mobilisées pour la prise en charge des victimes de psychotraumatisme.

▶  Le développement post-traumatique

Présentation générale du concept

L’idée d’« épreuve » à vivre, à affronter ou à traverser est envisagée depuis la nuit des temps comme une étape dans la vie des hommes. Une étape ou un moment susceptible de les faire grandir et de leur permettre d’accéder à de nouvelles formes de compréhension de ce qu’ils sont, ainsi qu’à une nouvelle conception du monde et de leur rapport au monde. C’est à partir de telles idées que le concept de développement post-traumatique trouve son origine. L’originalité des travaux sur le développement post-traumatique est d’intégrer au sein d’un même modèle (Figure 3.1) les éléments permettant de comprendre et d’identifier les conditions susceptibles de stimuler les processus adaptatifs capables de conduire les victimes à une forme de transcendance de soi.

Figure 1.  Modèle descriptif du fonctionnement du développement post-traumatique

(Tedeschi & Calhoun, 2004)

C’est la confrontation à un ou plusieurs événements traumatiques qui initie le processus. Un processus dont l’issue pourrait donc ne pas être que négative. Ce « séisme psychologique » provoque le plus souvent un effondrement des croyances et des schémas initiaux, ce qui va conduire la victime à remettre en question ses buts et croyances fondamentales. Le sujet traverserait alors une phase de détresse émotionnelle qui se manifeste à la fois sur le plan affectif et cognitif. Dans un premier temps, il s’agira de faire face à l’apparition de pensées intrusives et automatiques (Horowitz, 1986). Ces intrusions sont en fait envisagées dans ce modèle comme une première tentative de l’individu pour intégrer l’événement. Toutefois, après un certain temps, le processus deviendrait plus délibéré, donnant lieu alors à des ruminations mentales plus « constructives » qui vont permettre au sujet d’analyser, de comprendre et d’entendre ce qui lui arrive. Pour décrire ce phénomène, les auteurs s’appuient sur la conception de Martin et Tesser (1996) qui définissent les ruminations comme un processus volontaire et conscient, orientées vers des objectifs précis, dont la finalité est de donner du sens aux événements, de résoudre des problèmes et d’anticiper l’avenir. Il s’agit alors de mettre du sens, de réinterpréter de manière plus adaptée ce qui vient d’arriver. Une telle approche est conforme à ce qu’avançait Frankl (1963). Selon lui, l’homme est fondamentalement motivé à trouver un sens à sa vie au lendemain d’un événement traumatique. Il s’agit d’un effort de réflexion fourni par l’individu dans le but de comprendre pourquoi l’événement traumatique est survenu dans sa vie et d’évaluer les impacts de cet événement sur ses croyances, ses valeurs et ses priorités. L’individu est alors pris dans un fonctionnement cyclique entre pensées intrusives, ruminations et sentiment de détresse. C’est ce processus, dont il ne peut s’échapper, qui le pousserait à mobiliser ses ressources intérieures pour dépasser cet état mental pathogène et négatif. Il va alors devoir revisiter progressivement son mode de vie, ses croyances et ses buts. Le trauma créerait ici une rupture entre l’avant et l’après. C’est cette cassure entre le pré-traumatique et le post-traumatique qui pousserait l’individu à un questionnement sur les buts qui, avant l’événement, étaient envisageables mais qui aujourd’hui ne le sont plus. En d’autres termes, ces buts antérieurs perdent leur sens et leur acuité suite à l’apparition du trauma. À partir de l’expérience traumatique, ces buts n’apparaissent plus seulement comme non atteints, mais surtout comme non atteignables. Ainsi, la refonte des buts se fera en fonction de cette nouvelle réalité, grâce à la construction de nouveaux buts et par là même, d’un regard nouveau sur le monde et sur soi-même. Par ce processus, l’individu ressentira la satisfaction d’avoir grandi, évolué et d’avoir dépassé quelque chose au-delà de lui-même, avec le sentiment de se sentir plus fort et plus armé face à l’adversité. La construction de nouveaux buts et le remaniement des croyances lui permettront également de donner un nouveau sens à son expérience et de reconstruire une cohérence de vie. Ce processus est graduel. Il se situe dans une évolution dynamique entre détresse émotionnelle, rumination, pensées intrusives, pensées contrôlées (réorganisatrices d’un nouveau mode de fonctionnement), remaniement des buts et des croyances et apaisement émotionnel et psychologique. Cet ensemble permet la révision de schémas fondamentaux, créant ainsi les conditions d’un changement positif. Le concept de schéma cognitif, principalement introduit par Beck (Beck, 1976 ; Beck et al., 1979), désigne les croyances (connaissances) de base qui constituent la compréhension qu’a une personne d’elle-même, du monde et des autres. Ces croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, celles de l’enfance étant particulièrement marquantes. À un moment particulier, selon le contexte et les événements, un schéma (ou un ensemble de schémas) peut être activé ou "dormant". Une fois activé, il constitue la base à partir de laquelle la personne interprète et réagit à la réalité. D’une certaine manière, cette révision du rapport à soi et au monde que décrit le développement post-traumatique peut s’envisager à travers cette modification, cette révision des schémas de base du sujet.

Finalement, la révélation de soi et le soutien social – impliquant que la personne soit entendue, qu’elle puisse partager son vécu et ses préoccupations quant au passé et au présent, ainsi que ses inquiétudes quant au futur – pourraient influencer le processus de ruminations en fournissant à l’individu des modèles encourageant le développement post-traumatique. En échangeant avec des personnes positivement transformées par des traumas comparables, l’individu pourra alors voir s’ouvrir un champ du possible jusque-là insoupçonné qui pourra stimuler sa propre quête de sens et le conduire à une perception « positive », plus élaborée en tout cas, des impacts des événements traumatiques qu’il a traversés. Ces derniers apparaissant alors comme des révélateurs d’une réalité jusque-là cachée, en tout cas impénétrable. Une réalité traumatique envisagée comme un passage vers autre chose, comme une redécouverte de ce que peut à nouveau être la vie. Au sein du modèle, une place toute particulière est accordée au développement d’une forme de « sagesse ». Tout se passe comme si les personnes ayant dû se confronter à des événements majeurs développaient certaines habiletés particulières : plus grande capacité à faire la part des choses entre la réflexion et l’action, à peser le connu et l’inconnu dans une vie, à accepter les paradoxes de la vie, à poser les questions fondamentales de leur existence de manière plus ouverte et plus satisfaisante. En ce sens, on peut considérer le vécu d’un événement traumatique comme générateur de ressources internes qui peuvent, dans certains cas, mener l’individu vers une meilleure capacité d’adaptation face à l’adversité et aux obstacles qui se présentent dans une vie.

Précisions sur le concept de développement post-traumatique

Parallèlement au concept de développement post-traumatique d’autres approches théoriques nourrissant un objectif commun, ont vu le jour autour de cette question, comme le stress-related growth (Park et al., 1996), benefit-finding (Lechner et al., 2008), growth (Helgeson et al., 2006) ou encore le thriving (Cohen et al., 1998). Ce champ d’études présente la particularité de considérer que ces changements positifs ne pourront émerger qu’à la condition d’avoir vécu certaines expériences de vie sur un mode traumatique. C’est de cette lutte pour faire face au trauma que vont émerger et se développer une recomposition du Moi, un nouveau rapport au monde et un bouleversement des croyances. En tant que processus interne, le développement post-traumatique se caractérise par la capacité d’une personne à mobiliser des ressources pour dépasser l’événement traumatique. Ici, l’individu va mettre à l’épreuve sa capacité de résistance face à l’effet destructeur de l’événement, pour ne pas être atteint de façon irrémédiable. L’individu va lui-même se transformer, dans un processus qualitatif de changement, de manière à remettre en question ses propres schémas fondateurs (Janoff-Bulman, 1992). À travers un tel processus, la vie ne fait pas que se poursuivre, elle s’élabore, s’étoffe et grandit. Lorsque le processus aboutit, le sujet va ainsi souvent considérer que l’événement vécu a constitué un apport indéniable, et qu’il représente pour lui un tournant pour sa vie d’homme ou de femme. Se référant aux travaux d’Horowitz (1986), Tedeschi et Calhoun (1996) considèrent que ce changement interne relève d’un double processus d’assimilation et d’accommodation du traumatisme qui – par leur nature même – vont non seulement transformer la perception de l’événement, mais aussi le sujet qui en est le théâtre. À travers le processus d’assimilation, le sujet utilise l’environnement pour complexifier ses schèmes antérieurs et acquis (structures organisées de comportements). Ils sont ici enrichis de façon nouvelle par l’intégration successive d’éléments nouveaux dont le potentiel traumatique est manifeste et inédit. L’assimilation consiste à interpréter ces nouveaux événements à la lumière des schèmes de pensée déjà existants. Ainsi, l’assimilation est synonyme d’intégration, d’intériorisation ou d’appropriation cognitive. Si les nouvelles connaissances ne peuvent pas être assimilées (ce qui peut être le cas avec le développement post-traumatique) parce qu’elles ne correspondent à aucune structure cognitive préexistante, il en résulte une situation de déséquilibre qu’il s’agit de rééquilibrer. Dès lors, le sujet essaiera d’ajuster l’épisode traumatique en transformant ses structures cognitives afin de s’adapter aux événements vécus, même les plus extrêmes. Le développement post-traumatique nous montre que les capacités d’intégration du sujet sont presque extensibles à l’infini, puisqu’elles sont mues notamment par ce qu’il y a de plus archaïque chez chacun d’entre nous : la préservation ou le maintien de la vie.

Lorsque l’objet ou la situation résistent, le mécanisme d’accommodation intervient en entraînant une modification de la « structure d’accueil » de l’individu de manière à permettre l’incorporation des éléments qui font l’objet de l’apprentissage. L’accommodation correspond à une modification de l’organisme pour s’adapter aux conditions extérieures, le processus d’accommodation sert à enrichir ou élargir un schème d’action en le rendant plus flexible. L’accommodation est le processus inverse de l’assimilation, c’est-à-dire qu’il faut changer sa structure cognitive pour intégrer un nouvel objet ou un nouveau phénomène. L’apprentissage se fait en mettant en jeu à la fois les structures mentales et l’expérience. Dans ce cas, le sujet est transformé par son environnement et par les événements graves qu’il vit.

Relation avec le trouble de stress post-traumatique

Les recherches dans le domaine laissent entrevoir une certaine confusion en ce qui concerne les relations entre le TSPT et le développement post-traumatique. Certains (Joseph & Linley, 2005), suggèrent que le TSPT, par la dislocation des croyances sur le monde et sur soi-même qu’il impose souvent, est nécessaire pour qu’un changement positif se produise. Ce ne serait alors que dans un second temps que l’on pourrait envisager une diminution du niveau de TSPT. Bien que ce processus soit encore spéculatif, il est plutôt cohérent avec les données de la littérature. Cependant, la relation entre le TSPT et le développement post-traumatique est loin d’être linéaire, même si le premier est considéré comme un déclencheur nécessaire pour l’apparition et le développement du second. Quand le niveau du T’ESPT augmente, le niveau de développement post-traumatique s’élève aussi. Mais au-delà d’un certain seuil, le niveau de développement post-traumatique semble baisser. La relation serait ainsi curvilinéaire. Butler et al. (2005) ont décrit une telle relation auprès de sujets confrontés aux attaques terroristes du 11 septembre à New York. Leurs résultats suggèrent que lorsque le niveau de TSPT atteint le seuil des critères diagnostiques, l’élan nécessaire au développement post-traumatique semble entravé. Cependant, il reste probable que la direction du lien entre TSPT et développement post-traumatique subisse une vraie évolution au cours du temps, ce qui expliquerait sans doute pourquoi les résultats des études – le plus souvent transversales – restent si hétérogènes. C’est la raison pour laquelle il conviendrait de disposer d’études longitudinales testant l’association et la nature du lien entre les deux notions au cours du temps. En effet, les études reposant sur une approche longitudinale tendent à montrer que le développement post-traumatique serait prédicteur d’un plus faible niveau de TSPT sur le moyen et le long terme. Linley, Joseph et Goodfellow (2008) ont par exemple montré que les personnes avec un développement post-traumatique avéré étaient moins susceptibles que les autres de manifester les symptômes d’un TSPT après six mois. Frazier et al., 2001) ont demandé à 171 victimes de viols de compléter un questionnaire spécialement conçu pour mesurer les changements positifs 2 semaines après l’agression, puis 2, 6 et 12 mois plus tard. Il s’agissait d’une étude qui permettait aux chercheurs d’observer comment les changements positifs étaient liés au bien-être au cours du temps. Quatre groupes ont ainsi été constitués ; les personnes qui rapportaient de faibles niveaux de changement positif à 2 semaines et des niveaux élevés à 12 mois (groupe de changement positif accru) ; celles qui rapportaient des niveaux élevés de changement positif à 2 semaines et de faibles niveaux à 12 mois (groupe de changement positif perdu) ; celles qui rapportaient de faibles niveaux aux deux moments (groupe qui n’a jamais connu de changement positif) ; celles qui rapportaient des niveaux élevés aux deux moments (groupe qui avait toujours du changement positif). Les résultats obtenus montrent que ce sont les personnes du groupe ayant rapporté toujours du changement positif qui manifestaient les niveaux les plus faibles de dépression et de TSPT.

Tedeschi et Calhoun (1996) ont le mérite d’avoir tenté de conceptualiser un phénomène souvent rapporté, y compris par le sens commun. Leurs efforts pour définir plus précisément le processus de ruminations « constructives » pouvant favoriser la recherche de sens et la perception d’impacts positifs présentent une perspective intéressante. Ainsi, dans une étude auprès d’étudiants ayant vécu des événements variés, les auteurs constatent que les individus qui ruminent davantage immédiatement après l’événement obtiennent des scores de développement post-traumatique plus élevés (Calhoun et al., 2001). Même si le développement post-traumatique dispose d’un soutien empirique, il est difficile de savoir si le phénomène suit nécessairement la trajectoire proposée par le modèle. Finalement, le rôle des différents éléments constituant le modèle – hormis les ruminations – n’a pas vraiment fait l’objet d’études empiriques. S’il donne une analyse compréhensive des processus potentiellement en jeu, ce modèle reste difficilement évaluable, même s’il existe des outils[1] susceptibles de contribuer à l’opérationnalisation de ce concept permettant d’éclairer le clinicien et le chercheur.

Ainsi, la confrontation aux situations traumatiques peut conduire les sujets à se transcender eux-mêmes et à grandir dans leur rapport à la vie. Une telle idée avait déjà été avancée par Fischer (1994) à partir d’une conceptualisation heuristique et cliniquement intéressante. Bien que s’appuyant sur cette idée que la confrontation aux épreuves de vie peut être un vecteur structurant pour le sujet, l’explication proposée est toute autre.

▶  Changement de valeur et adaptation

L’événement traumatique : un événement spécifique

Fischer (1994) propose en premier lieu d’élargir le spectre des événements traumatiques en les considérant comme des situations extrêmes (que nous préférons qualifier de Situations Extrêmes Subies ou SES, afin de ne pas les confondre avec celles que certains aventuriers ou sportifs s’imposent pour tester leurs limites psychologiques et/ou physiques). D’après lui, elles désignent un ensemble d’événements qui plongent des personnes ordinaires dans des conditions radicalement différentes de celles de leur vie habituelle. Ces situations peuvent être imposées, soit par des catastrophes naturelles ou accidentelles (tremblement de terre, inondations, incendies, crash d’avion), soit par des circonstances de la vie (maladies graves), soit par une volonté humaine (guerre, génocide, etc.). Dans tous les cas, ce sont des événements qui bouleversent la vie et menacent directement leur existence. C’est dans ce sens que Bettelheim a utilisé le terme de situation extrême pour désigner l’expérience des prisonniers dans les camps nazis. « Nous nous trouvons dans une situation extrême quand nous sommes soudain catapultés dans un ensemble de conditions de vie où nos valeurs et nos mécanismes d’adaptation anciens ne fonctionnent plus et que certains d’entre eux mettent en danger la vie qu’ils étaient censés protéger. Nous sommes alors pour ainsi dire dépouillés de tout notre système défensif et nous touchons le fond ; nous devons nous forger un ensemble d’attitudes, de valeurs et de façons de vivre selon ce qu’exige la nouvelle situation » (Bettelheim, 1979). Plusieurs aspects caractérisent ces SES. Tout d’abord, il s’agit la plupart du temps d’événements qui surviennent de manière brutale et soudaine, marquant ainsi une rupture radicale avec toute forme de vie antérieure. Ces situations imposent des changements tels que les individus ne disposent plus des ressources habituelles (matérielles, psychologiques, sociales, symboliques). Autrement dit, ils ne sont pas préparés à affronter de tels bouleversements. En effet, les apprentissages antérieurs, les acquis de l’expérience sont pour la plupart défaillants car la vie ordinaire nous apprend seulement à faire face à ce qui est routinier et prévisible. Elle ne nous prépare pas à l’imprévisible. Concernant la nature des bouleversements en jeu, ce ne sont pas seulement les conditions matérielles habituelles qui posent problème, c’est aussi notre manière de percevoir les événements et notre propre vie qui s’effondrent. Dans la perspective adoptée ici, ces différentes formes de bouleversements se cristallisent autour d’un élément central et invariant, à savoir qu’il met directement la vie en danger. Nous sommes face à l’extrême subi lorsqu’un événement comporte, d’une manière ou d’une autre, un risque réel de mort et pas seulement une situation vécue comme menaçante pour la vie. Ainsi qu’il s’agisse de maladie, de catastrophe, de guerre, d’agression, toutes ces situations sont considérées comme extrêmes à partir du moment où elles comportent un risque vital.

Toute SES introduit également un ensemble de fractures dans l’expérience de vivre. Parmi ces lignes de fracture, il y a celle de la temporalité ; en effet, l’extrême impose une tout autre manière de vivre le temps ; d’abord, le temps ordinaire est stoppé, il devient sans horizon et parfois sans issue. Cette dimension se traduit par une perception nouvelle du déroulement même de la vie. Le temps est compté et la conscience soudaine de la fragilité de la vie est une manière de réaliser que le temps passe. Cela donne la mesure du temps qui reste à vivre. L’individu fait alors l’expérience éprouvante de sa propre finitude. À travers cette rupture dans le vécu temporel, se trouve battue en brèche notre illusion d’immortalité qui nous protège contre cette vérité insupportable : notre vie a une fin. Une deuxième ligne de fracture se révèle au niveau de l’identité. Du fait de leur confrontation à la mort, les individus se trouvent dépouillés de toutes les coquilles protectrices qui assurent leur stabilité et les insèrent dans des trames qui balisent leur chemin, leur imposent ce qu’ils ont à faire et leur renvoient une image de ce qu’ils sont. Ce déchirement de l’identité est lié à l’éclatement des cadres de référence qui nous ont fabriqué socialement à travers la conformité aux normes, la réponse aux attentes sociales, la dépendance aux pressions du groupe et de la société. À cet égard, toute SES opère plus qu’un dévoilement, elle brise une identité acquise par les apprentissages sociaux sur le mode du prêt-à-porter social, à l’intérieur duquel la conformité sociale se traduit par un désinvestissement de sa propre responsabilité face à l’engagement de chacun dans son existence.

Dans le contexte des SES, les mécanismes de déstructuration de l’identité représentent en fait le révélateur d’un enjeu plus fondamental : celui de la mise en morceaux des valeurs qui fondent la vie de chacun. L’extrême constitue donc une expérience très singulière où l’éclatement du système des valeurs représente en même temps un enjeu de survie. En effet, l’expérience de l’extrême est une expérience de survie qui pose la question de l’adaptation en des termes inédits : le fait de vivre se définit ici comme une lutte contre la mort, c’est-à-dire fondamentalement une épreuve de résistance à des forces de destruction ; or dans un tel contexte, les moyens habituels à la disposition de l’individu sont défaillants ; il doit donc mobiliser des ressources qui, par définition, sont absentes. En réalité, l’extrême se trouve être un creuset de l’expérience humaine où se forge une faculté inédite de l’adaptation. De fait, c’est précisément là que l’être humain découvre en lui des ressources dont personne ne peut soupçonner ni la puissance, ni même l’existence.

SES et changement de valeur

Avec les SES, de profonds changements psychiques apparaissent avec une remise en cause des anciennes valeurs, une redéfinition de l’importance des choses et des événements. Pour Fischer (1994), ce sont des expériences de passage, non seulement d’un état à un autre, mais de passage intérieur vers nous-mêmes où se joue notre propre refondation, à partir d’autres repères, d’autres certitudes puisées au fond de notre âme et qui définissent ce que vivre signifie désormais pour nous.

Le fait de lutter pour survivre est, à un titre ou à un autre, relié à une raison de vivre. Mais il n’existe pas de raison de vivre toute faite venant de l’extérieur. Les raisons de vivre viennent d’un travail psychique par lequel les individus sont arrivés à identifier ce qui est vital pour eux. La SES amène le sujet à discerner ce qui peut être vital dans cette situation et qui peut valoir le coup de se battre. Et le fait de répondre à cela va engendrer la mobilisation des ressources nécessaires pour résister. L’énergie nécessaire pour défendre ce qui est vital sera développée. L’adaptation en situation de psychotraumatisme prend un relief crucial et doit être envisagée comme un mécanisme de survie et non plus comme un simple ajustement. Cet enjeu souvent vital confère à l’adaptation un contenu spécifique : la mobilisation de ressources psychiques qui n’ont aucune commune mesure avec les formes de l’adaptation dans la vie ordinaire et qui se révèlent comme l’expression d’un « ressort invisible ». Cela désigne à la fois les aspects multiformes de la plasticité humaine et ces ressources insoupçonnées qui se révèlent dans ces situations où la vie est ou a été menacée, comme une capacité humaine à transcender les contingences et les déterminismes. Il faut donc saisir leur dynamique comme directement liée à la nature des processus de survie qui comporte un double enjeu : d’une part, une expression de ressources insoupçonnées en tant que capacité humaine à résister à l’œuvre de destruction de l’événement traumatique et, de l’autre, cette mobilisation même des ressources correspond à un profond réaménagement psychique qui se traduit, comme on va le voir, par une transformation de soi et une autre manière de vivre.

Ainsi, le psychotraumatisme en tant qu’espace singulier de survie est un révélateur spécifique de l’expression et de la mobilisation des ressources psychiques, à la seule condition qu’elles s’actualisent dans des choix qui libèrent ces ressources. Ici, les valeurs ne sont pas seulement des jugements sur la réalité extérieure ou sur soi-même, ni de simples croyances, c’est-à-dire un ensemble de buts (réussite, amour, beauté physique, etc.) perçus comme des variables et auxquels nous adhérons. De telles dimensions font partie de ce que l’on appelle des échelles de valeurs ; elles ne sont, du point de vue psychosocial, que des formes d’expression de ces buts, qui se traduisent dans des comportements approuvés socialement, du fait de leur adhésion à ces valeurs. En réalité, les valeurs apparaissent d’abord et avant tout comme des raisons de vivre qui organisent psychiquement les émotions, les perceptions, les croyances des individus et autour desquelles se construit leur image d’eux-mêmes, le sentiment qu’ils ont par rapport à la vie, leur projet, etc. Autrement dit, les valeurs sont un peu comme des socles qui fondent une existence sur un certain nombre de repères perçus et vécus comme essentiels par chacun : pour les uns, ce sera la réussite et pour les autres, le réseau de relations, l’image du corps, le bien-être, profiter de la vie, l’affection, la famille, l’amour, etc.

En ce sens, ce qui se joue dans les situations extrêmes, c’est qu’un certain nombre de ces valeurs vécues comme essentielles volent en éclats. Par conséquent, l’enjeu de l’adaptation se traduit dans le fait que la mobilisation des ressources représente alors une stratégie de survie qui se définit et implique le recours à d’autres valeurs, car le système de valeurs antérieures est mis en faillite du fait même de l’expérience extrême. Dans ces conditions, le recours à d’autres valeurs devient l’expression même de l’adaptation. Autrement dit, quelqu’un va s’adapter du fait que les ressources mobilisées vont faire appel à d’autres valeurs et lui permettre de vivre. Ce processus d’émergence d’autres valeurs représente à certains égards une condition même de la survie.

La relation entre adaptation et valeurs apparaît donc en raison d’une dynamique nouvelle où c’est la mobilisation même des ressources psychiques qui se traduit par un changement du système de valeurs et c’est ce processus qui entraîne une transformation psychique à travers laquelle quelqu’un va faire face différemment à ce qui lui arrive, va apprendre à vivre avec sa maladie car les choses n’ont plus la même importance pour lui, il voit la vie sous un autre angle, il prend tout simplement conscience de la valeur de la vie, de sa vie comme valeur.

Considérés ainsi à travers la relation qui se joue entre ressources psychiques et changement de valeurs, les processus d’adaptation à la maladie grave apportent un éclairage sur leurs enjeux spécifiques en tant que stratégies de survie et plus profondément sur l’expression de ce ressort invisible en nous.

Cette approche sur les valeurs donne des éléments de compréhension importants de ce qui se passe après la confrontation à un événement traumatique. C’est justement là où la vie a été détruite et le sujet mis en pièces, que l’on peut espérer quelque chose qui fera vivre. Ce paradoxe de l’adaptation psychologique est à envisager dans un processus dynamique et temporel que les tenants de cette approche n’ont pas assez précisés, de la même manière que le lien avec la dimension pathogène du traumatisme comme le TSPT n’a jamais été ni discuté, ni envisagé. Il n’en reste pas moins, qu’ici encore, comme pour le développement post-traumatique, il est possible d’envisager que le chaos qu’impose le processus traumatique au sujet soit le creuset où la vie va dessiner le chemin et les contours d’une transformation fondamentale inédite du sujet. Même le traumatisme le plus grave reste détenteur d’un espoir de vie.

▶  Le modèle des conceptions ébranlées de Janoff-Bullman (1985)

Selon le modèle de Janoff-Bulman (1985), l’événement traumatique ébranle ou invalide trois conceptions fondamentales de la victime : 1) la bienveillance du monde et des événements, 2) la cohérence du monde, et 3) la valeur de soi. C’est l’invalidation de ces conceptions par l’événement traumatisant et la difficulté pour la victime d’assimiler l’écart entre ces conceptions de base et l’expérience de victimisation qui pourraient favoriser le développement et le maintien des symptômes de TSPT, ainsi que l’émergence de réactions émotionnelles, physiques et dissociatives durant le trauma.

- La bienveillance du monde ; une personne qui n’a pas vécu d’événement traumatique surestime la probabilité de vivre des événements positifs et sous-estime la probabilité de vivre des événements négatifs. Cette croyance fondamentale se rapporte à la certitude de vivre dans un monde bienveillant, c’est-à-dire un monde dans lequel les gens sont fondamentalement bons, gentils, serviables et bienveillants. Dans ce contexte, le monde est un concept abstrait qui se réfère autant aux personnes qu’aux événements (Janoff-Bulman, 1992). La bienveillance des événements s’applique à la croyance que les résultats positifs et la chance sont prépondérants dans la vie, comparativement aux résultats négatifs et à la malchance. Ainsi, plus un individu croit en la bienveillance du monde, plus il croira que le monde est un bon endroit où la malchance est relativement rare (Janoff-Bulman, 1989). Par conséquent, plus un individu croit en la bienveillance des gens, plus il croira que les gens sont fondamentalement bons, gentils, serviables et bienveillants (Janoff-Bulman, 1989).

- La cohérence du monde ; cette deuxième conception consiste en une perception du monde comme étant logique, intelligible, contrôlable et juste. Les personnes qui n’ont jamais vécu d’événement traumatique prennent pour acquis qu’il existe une certaine contingence entre les événements et les comportements ou la valeur des gens qui la subissent. Cette croyance donne un sentiment de contrôle et de compréhension du monde, puisqu’elle avance que chacun de nous subit ce qu’il mérite et qu’il suffit alors de bien se comporter pour être protégé du malheur. Les événements négatifs sont perçus comme des punitions et les événements heureux comme des récompenses au comportement ou à la valeur de l’individu. Puisque selon cette conception chacun reçoit ce qu’il mérite, il suffit de bien se comporter pour être à l’abri du malheur. Cette croyance en la cohérence du monde procure un sentiment de contrôle et de compréhension de la réalité (Brillon, Marchand & Stephenson, 1996). La croyance fondamentale de cohérence n’implique pas uniquement la compréhension des raisons pour lesquelles des événements se produisent mais plus particulièrement pourquoi ces événements arrivent à des individus spécifiques (Janoff-Bulman, 1992). En croyant en un monde juste, les événements négatifs sont perçus comme des punitions alors que les événements positifs sont vus comme des récompenses (Janoff-Bulman, 1992).

- La valeur de soi ; la troisième conception fondamentale consiste à se percevoir comme une personne de valeur, aimable et compétente. Chaque individu possède en général un degré acceptable d’estime de soi et se considère comme une personne qui ne mérite pas d’être exposée à un événement traumatique.

L’événement traumatique requestionne profondément ces trois conceptions fondamentales du monde. Le sentiment d’invulnérabilité personnelle fait place à un sentiment intense de détresse, de vulnérabilité, et de peur de revivre l’événement traumatique. La conception d’un monde juste est complètement remise en question par le trauma qui se caractérise par son aspect injuste, méchant et néfaste. L’expérience de victimisation provoque un changement important dans l’image de soi de la victime. Celle-ci peut vivre des symptômes inhabituels et incapacitant et peut se percevoir comme une personne incompétente et dépendante. L’expérience de victimisation ébranle également le sentiment de cohérence interne de la victime qui se trouve alors obligée de reconsidérer ses anciennes conceptions ne pouvant plus expliquer dès lors le monde bouleversé par son expérience traumatique. En général, il semblerait que nous soyons plutôt conservateurs lorsqu’il s’agit de modifier nos schémas cognitifs. Ainsi, nous tentons plus facilement d’intégrer l’anormal dans la structure de nos schémas existants plutôt que de développer de nouveaux schémas (Janoff-Bulman, 1989). Il semblerait que nous soyons plus enclins à l’assimilation qu’à l’accommodation. Le modèle de Janoff-Bulman se base donc sur l’idée que c’est le changement à nos schémas les plus fondamentaux, imbriqués dans notre système conceptuel, qui est impliqué dans les cas d’événements traumatiques (Janoff-Bulman, 1989 ; 1992).

Le modèle de Janoff-Bulman (1985) explique pourquoi les réactions émotives et les réactions physiques d’anxiété se produisent au moment de l’événement traumatique et après celui-ci. C’est l’écart entre les croyances fondamentales et l’événement traumatique qui détermine la force des émotions négatives et des réactions physiques. Par exemple, plus l’individu croyait en un monde juste et contrôlable, plus il aura des émotions négatives et des réactions physiques d’anxiété au moment du trauma. Cependant, le modèle de Janoff-Bulman (1985) n’aborde pas le phénomène de la dissociation, ce qui est un manque.

CONCLUSION

Le champ de l’adaptation est complexe et ne peut se résoudre au seul coping si usité en psychologie de la santé. Rappelons que la notion de coping désigne un aspect du comportement humain par lequel un individu confronté à des événements de vie difficiles et éprouvants cherche à y faire face par des réponses adaptées. En psychologie, le coping est un concept central qui correspond à un changement dans la manière de concevoir la question de l’adaptation lorsqu’un individu est exposé à une situation stressante : il ne reste habituellement pas passif par rapport à ce qui lui arrive, mais il essaie de lui faire face.

À partir du cadre élaboré par Lazarus et Folkman (1984), le coping a été étudié comme un modérateur des impacts psychosociaux d’une situation stressante sur un individu. Les différentes stratégies de coping ont permis de montrer que les caractéristiques objectives de la situation ne sont pas forcément les plus importantes, mais que c’est la façon dont un individu réagit qui devient essentielle. Cette manière de réagir peut prendre des formes très diverses et s’exprimer à des niveaux également différents : comportemental par la recherche d’informations, d’aide, etc., cognitif par l’évaluation de la situation, émotionnel par l’expression de différents affects : peur, colère, anxiété. À travers ces modalités d’expression, l’individu essaie d’agir, de réagir pour supporter ce qui lui arrive de pénible, voire d’insupportable.

La notion de mécanisme de défense tient aussi dans ce domaine une place importante et ne doit pas être négligée. Cette notion est le plus souvent utilisée dans une perspective psychanalytique afin de désigner, dans un sens large, la lutte du Moi contre les idées et les affects indésirables. Il s’agit de mécanismes dont l’individu n’a pas forcément conscience et par lesquels il essaie de faire face à des conflits intrapsychiques, en cherchant à se protéger et à diminuer les affects négatifs. Les deux notions de coping et de mécanisme de défense sont psychologiquement assez proches l’une de l’autre et constituent les deux versants d’un même processus adaptatif.

Cependant, d’autres processus adaptatifs peuvent être convoqués en psychologie de la santé afin de mieux situer les ajustements des malades. La résilience, rendue célèbre en France par Boris Cyrulnik en est une illustration, tout comme le Post Traumatic Growth ou la théorie des valeurs évoqués dans ce texte. En effet, si ces approches ne s’opposent pas au coping, elles insistent sur le fait qu’il est des situations si bouleversantes et si terribles dans la vie des hommes que tout est alors susceptible de se briser. Dans certaines situations, il nous est en effet possible de composer avec la réalité, de s’en accommoder, voire de « se débrouiller » avec ce qui est disponible. À l’inverse, il est des situations qui font tout voler en éclats et qui ne laissent comme seule option de tout réinventer et reconstruire. Il s’agit alors de dépasser celui que l’on était et de transcender tout ce qui jusque-là nous constituait, pour survivre. Il est donc essentiel de faire la différence entre ce qui relève de l’épreuve[2] ou des situations extrêmes[3] et des situations ordinaires qui peuvent aussi être douloureuses – et qu’il ne faut pas relativiser –, mais qui ne se confondent pas les unes aux autres.

Les différentes approches proposées ouvrent de nouvelles perspectives dans le champ du psychotraumatisme afin de mieux comprendre les réactions des victimes. Parler d’adaptation ne renvoie donc pas à des concepts univoques. Les points de vue et les perspectives sont multiples. Mais tous parlent au fond d’un processus unique, celui de la survie et de la mobilisation de forces nouvelles susceptibles de dépasser l’effraction qui caractérise souvent les victimes de traumatisme. Si le concept de psychotraumatisme mérite d’être ouvert, on se rend bien compte qu’un concept aussi essentiel que celui de l’adaptation le mérite aussi.

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Notes

1. Le Questionnaire des changements de vision (Changes in Outlook Questionnaire – CiOQ) de Joseph, Williams et Yule (1993) ; l’Inventaire de développement post-traumatique (Posttraumatic Growth Inventory – PTGI) de Tedeschi et Calhoun (1996) ; l’Échelle de la croissance liée au stress (Stress-Related Growth Scale – SRGS) de Park, Cohen et Murch (1996) ; les Échelles du bénéfice perçu (Perceived Benefit Scales -PBS) de McMillen et Fisher (1998) ; l’Échelle d’épanouissement (Thriving Scale – TS) d’Abraido-Lanza et al. (1998).

2. Les épreuves désignent des situations qui mettent notre vie physique et/ou psychique en péril, et nécessitent, pour être dépassées, la mobilisation de ressources nouvelles, souvent inédites.

3. Les situations extrêmes désignent un ensemble d’événements qui plongent des personnes ordinaires dans des conditions radicalement différentes de celles de leur vie habituelle.

Partie 2

La révolution dissociative

LE CHAMP DU PSYCHOTRAUMATISME s’est très largement constitué autour d’orientations théoriques variées, qui ont toutes apporté leur contribution à cette discipline, aujourd’hui en pleine expansion. Les modèles et les théories du trauma ont été (et sont) encore nombreuses. Ainsi, dans leurs compréhensions du processus psychotraumatique et dans sa prise en charge, cliniciens et chercheurs peuvent selon leurs formations se référer – pour n’en citer que quelques-uns – aux hypothèses organiques, aux théories neurobiologiques du stress, aux modèles cognitivo-comportementalistes, à la psychologie dynamique de Pierre Janet, au modèle psychanalytique (Abraham, Simmel, Ferenczi, Fenichel ou Kardiner) ou encore phénoménologiques (Frankl, Crocq). À travers ces choix théoriques, la psychotraumatologie a ainsi pu s’imposer comme un domaine autant scientifique que professionnel. C’est tout ce corpus théorique qui a permis de proposer un regard nouveau sur la question du psychotraumatisme et de sa prise en charge. Mais on peut s’accorder pour dire que tous ont été conçus par leurs auteurs afin de mieux comprendre ce qui déterminait et expliquait l’émergence de certains comportements ou la manifestation de certains symptômes psychopathologiques. On peut dire que la dernière-née dans ce domaine reste sans aucun doute la problématique de la dissociation qui englobe différentes approches théoriques et différents phénomènes cliniques comme les altérations de la conscience (y compris le rétrécissement du champ de la conscience que Janet distingue clairement de la dissociation), l’absorption et l’implication imaginaire qui peuvent ou non être liées à une dissociation de la personnalité (par exemple, écouter une musique et se laisser emporter, écouter son interlocuteur parler et perdre le fil, fixer un tableau et être comme absorbé…). Un des modèles les plus riches tant sur le plan théorique que sur le plan clinique reste à n’en pas douter la théorie de la dissociation structurelle. Cette approche qui reprend les travaux de Janet et enrichie par de nombreuses données de la neurobiologie, permet d’expliquer et de conceptualiser les troubles dissociatifs, mais aussi tous les troubles qui ont une origine traumatique. La deuxième partie de cette ouvrage composée de quatre chapitres aura comme fil rouge la dissociation et les troubles dissociatifs. Nous traiterons des répercussions psychotraumatiques qui peuvent se comprendre à partir de la description de la « personnalité post-traumatique », entendue ici comme la mise à l’épreuve par le trauma d’une organisation de personnalité constituée, entraînant souvent des répercussions durant une vie entière. Puis nous détaillerons la notion de « personnalité traumatique » correspondant à l’organisation, en réponse à des facteurs traumatogènes, d’une personnalité en devenir, de l’enfance à l’adolescence, qui peut se fixer en résonnance selon des modalités variées. Le Traumatisme complexe sera également largement abordé dans cette partie, notamment à la lumière des apports du DSM-5 et de la CIM-11. Un chapitre traitera par ailleurs plus spécifiquement de la dissociation et des troubles dissociatifs et donnera un aperçu très précis de l’état des connaissances. Enfin, nous aborderons le thème trop peu étudié des crises hystériques ou Crises Non Épileptiques Psychogènes (CPNE) qui, dans de nombreux cas, peuvent être envisagées comme des expressions ou des formes dissociatives du psychotraumatisme.

Chapitre 4

De l’identité traumatisée aux personnalités multiples

La survenue du psychotraumatisme n’est pas sans conséquence sur l’organisation de la personnalité, car même l’organisation « normale » (de la personnalité) ne protège en rien d’un traumatisme psychique. Dans les suites d’une confrontation à un événement potentiellement psychotraumatique, chacun peut éprouver une blessure psychique, quels que soient son passé, sa personnalité, son état physique et mental à ce moment-là. Les répercussions psychotraumatiques peuvent s’envisager à travers l’idée de « personnalité post-traumatique », qui à l’âge adulte peut être perçue comme une sorte de mise à l’épreuve par le trauma de la solidité et de la stabilité de la personnalité. Par opposition, la « personnalité traumatique » pourra s’envisager comme une organisation à partir de blessures psychiques évoluant depuis l’enfance.

Le traumatisme psychique entraîne souvent une rupture dans la trajectoire d’un sujet, tant au niveau de son fonctionnement individuel que de son interaction sociale et environnementale. Pour ainsi dire, il vient perturber le sujet dans son ensemble. L’objet de ce chapitre est de présenter les impacts des blessures psychiques sur l’organisation de la personnalité, personnalité reconnue comme unificatrice des différentes dimensions de la vie d’un individu. Nous commençons par expliciter le concept d’identité, jusqu’à sa forme actuelle d’identité numérique, puis nous abordons les notions de personnalité « normale » et « pathologique ». Ces questionnements sont complexes car ils évoquent les fondements-même de l’être humain, son essence, son éthique, la société à laquelle il contribue… et les « mauvaises rencontres » qui peuvent alors survenir. Ainsi, les répercussions psychotraumatiques peuvent se comprendre à partir de la description de la « personnalité post-traumatique ». Entendue ici comme la mise à l’épreuve par le trauma d’une organisation de personnalité constituée, qui entraîne souvent des répercussions durant une vie entière. Puis nous détaillons la notion de « personnalité traumatique » correspondant à l’organisation, par les facteurs traumatogènes, d’une personnalité en devenir, de l’enfance à l’adolescence, qui se fixe selon les modalités d’une personnalité multiple, ou borderline, ou non décrite ailleurs (de type DESNOS[1]), ou d’un trouble de l’identité. Toutes ces expressions cliniques en apparence diverses pourraient-elles traduire un même phénomène ? La dissociation, ou plus justement les dissociations, n’y sont sans doute pas étrangères.

LES NOTIONS D’IDENTITÉ, DE SUJET ET DE PERSONNALITÉ INTERROGENT LA PHILOSOPHIE, LA PSYCHOLOGIE ET LA PSYCHIATRIE

▶  L’identité appelée par le lexique, la philosophie et le discours de l’Internet : vers l’identité numérique ?

Définir la notion d’identité apparaît excessivement ardu, au point que la réunion sur le thème d’une centaine d’éminents spécialistes de disciplines diverses (histoire, psychologie, philosophie, linguistique, mathématique, etc.) a récemment conduit à l’écriture d’un dictionnaire de plusieurs centaines d’entrées sur quelques 800 pages (Courtier et al., 2020) ! La notion d’« identité » apparaît dans le lexique du français moyen à la fin du XIVe siècle (marqué par la guerre de Cent Ans et la grande peste), du bas latin « identitas », de « idem » soit « le même ». Parmi les définitions accessibles en ligne proposées par le Centre national de ressources textuelles et lexicales (CNRTL), nous retenons ce qui caractérise : (i) deux ou plusieurs êtres identiques (synonyme de similitude, coïncidence, accord et communauté) ; (ii) des dénominations ou des aspects divers ne faisant en fait qu’un ou ne représentant qu’une seule et même réalité (synonyme d’unité, consubstantialité) ; (iii) ce qui demeure identique ou égal à soi-même dans le temps notamment aux plans psychologiques et juridiques (synonyme de permanence).

Nous pouvons aujourd’hui synthétiser la notion d’identité individuelle à partir de sa concomitance bio-socio-psychologique. Un individu se reconnaît et s’avère reconnu comme tel par le groupe auquel il appartient. Cette identité du sujet dans la société, matérialisée par l’état civil, associe les patronymes, prénoms, surnoms, sexes et âges, origines familiales, nationalité(s), lieux de naissance et de domiciliation, photographies essentiellement du visage, signes particuliers voire distinctifs (couleur des yeux, cicatrice, timbre de la voix, etc.). Peuvent s’y adjoindre des marques biologiques plus précises telles les empreintes « digitales »[2] et génétiques. L’identité possède naturellement cette part incarnée ou corporelle (somebody disent les anglophones) ; l’identité connaît également une dimension psychologique recouvrant les notions souvent superposables, en langage courant, de personnalité, de caractère, de tempérament et de type de fonctionnement. Mais surtout, et c’est probablement ce qui permet son unité, son essence : l’identité est vécue, incarnée, éprouvée subjectivement.

Certains philosophes contemporains, dont Heidegger (1889-1976) et Ricoeur (1913-2005), ont perçu « l’identité » comme protéiforme et immuable et ont consacré une grande partie de leur œuvre à partir de ou autour de ce questionnement identitaire. L’identité est constituée de l’individu et de la société à laquelle il appartient et contribue ; elle s’inscrit donc dans le double paradoxe d’être à la fois une et plurielle, et à la fois présentielle et prise dans l’écoulement du temps. La continuité identitaire se construit au-delà des inéluctables changements extrinsèques et/ou intrinsèques s’imposant à et/ou étant décidés par l’individu. Porté du passé vers l’anticipation de l’avenir, le sentiment d’identité s’avère toujours éprouvé dans, et par, l’ici et maintenant d’un être au monde. Dualité consubstantielle, la notion heideggérienne de Dasein se constitue en deux pôles divergents interrogeant l’éthique du sujet : (i) soit celui qui décide de construire son propre espace, sa propre pensée, tout en y autorisant l’autre à en bénéficier, en rempart contre la mort, ce que nous pouvons nommer l’« Être » (Selbstsein traduisible par « être soi ») ; (ii) soit celui se laissant guider par autrui, la communauté, à la fois tout le monde et personne, quitte à sombrer dans la disparition, ce qui rapprocherait du « Néant » (Das Man traduisible par « on » impersonnel) (Heidegger, 1986)[3]. Prolongeant les travaux de la phénoménologie allemande, Ricoeur représente l’identité selon deux espaces articulés par le récit : l’idem[4] (ou « mêmeté ») et l’ipse[5] (ou « ipséité ») (Ricoeur, 1985). L’idem correspond à l’ensemble des dispositions durables utiles à identifier un individu : pigmentation de l’iris, profession, caractère, habitudes, etc. L’ipse correspond à l’intuition de liberté, surgissant notamment par la distanciation entre le soi et son caractère, le soi et son histoire, son corps, son vécu, distanciations construites par la narration. Pour l’avenir, pouvoir « raconter » son être offre mouvement et indéterminisme, ainsi qu’un affranchissement de ces dimensions acquises qui tendent à identifier et inscrire l’individu dans un déterminisme immuable. Au-delà d’une description (ici appelée le « récit de soi »), narrateur et personnage se confondent, et même, intègrent ce qui est perçu de l’Autre, et ce qui est perçu de ce que l’Autre perçoit de soi. L’« identité narrative » se construit telle « une fiction historique, entrecroisant le style historiographique des biographies au style romanesque des autobiographies imaginaires » (Ricoeur, 1990). Ricoeur reconnaît ici la thérapie analytique comme ayant pour vertu de « substituer à des bribes d’histoires à la fois inintelligibles et insupportables une histoire cohérente et acceptable, dans laquelle l’analysant puisse reconnaître son ipséité » (ibidem, 1985). Cependant, spécifiquement absente des œuvres complètes de Freud et du dictionnaire de Laplanche et Pontalis (Freud, 1988-2019 ; Laplanche, 1967), la littérature psychanalytique élude volontiers la question de l’identité au profit de celle du sujet, entendu fragmenté selon la formule freudienne, troisième grande révolution intellectuelle limitant l’égocentrisme de l’homme : « Le moi n’est pas maître dans sa propre maison »[6] (Freud, 1917-1922). Incarnant la dialectique hégélienne du maître et de l’esclave, ce concept de « sujet » est le lieu de deux signifiés apparemment antithétiques : le sujet assujetti à un pouvoir, à une doctrine, à quelqu’un, voire à lui-même, et le sujet autonome, conscient, essence de liberté et de responsabilité, doué de réflexion singulière et d’autodétermination. Le sujet est un objet particulier capable de s’auto-définir comme tel : doté de raisonnement, le sujet est aussi doué de langage, capable de dire « je » et de se dire « moi », expressions d’une conscience d’essence du sujet comprenant et déclamant qu’il est son éponyme. L’objet est donc réduit à l’état d’utopie par le sujet car les concepts pensés par les hommes ne restent que des constructions intellectuelles en devenir.

L’être humain raconte son histoire et se raconte par son histoire. Pour caractériser ce phénomène, plutôt que la racine d’une « récitation » connotée d’immuabilité, employons préférentiellement les termes d’« historicisation », de « narrativisation », ou plus simplement de « narration » qui matérialisent la construction du soi par des actions verbales, pragmatiques. L’identité que nous appelons « identité philosophique contemporaine » se constitue de cet acte de « se dire soi-même ». Le langage, et en particulier le langage parlé, lequel peut s’énoncer intérieurement[7], voire s’écrire, crée et maintient l’identité subjective intrinsèquement, oserions-nous même dire par définition. De la subjectivisation des événement vécus énoncés à la première personne du singulier[8] nait un sentiment d’existence : voici l’identité par ses rebondissements, ses incertitudes, ses équivocités, ses insaisissables en devenir… Nous aurons retrouvé ici, par le dire, la discontinuité de jadis, la discordance de naguère, la contingence de l’instant, les nécessités à l’avenir… ce qui offre de résoudre le paradoxe de l’identité individuelle : se reconnaître le même au fil des temps mutants. Véritable « illusion rétrospective du vrai » selon la formule bergsonienne, une succession de hasards se transforme en destin, le sens créé entraîne immanquablement vers cette direction devenue vérité, après-coup.

Quelle pourrait être, à l’avenir, notre identité au sein d’une société post-vraie et ubiquitairement numérisée ? En échange de son utilisation « gratuite », l’action de l’internaute sur le Web 2.0 produit du contenu et alimente des bases de données, déclaratives ou non. Quelles pages avez-vous visitées ? Quels commentaires, quelles traces avez-vous laissés ? Pêle-mêle : opinion politiques, croyances religieuses, éléments biométriques, réseau social, achats, conversations professionnelles, indications de navigation, courriels, nom, prénom, pseudonymes, logos, tags, liens, vidéos, articles, informations géolocalisées, photographies permettant identification de visage, faits reportées du monde « réel »… cette thésaurisation s’accélère par le truchement d’objets connectés tels son ordiphone, ses lunettes filmantes, sa montre, son compteur électrique, ses enceintes musicales ou son robot de cuisine[9]… un objet connecté peut aujourd’hui écouter chez vous en permanence et identifier certains éléments linguistiques pour vous proposer des contenus ! On sait à quoi vous êtes attentifs, quelle heure, quel site, quelle publicité cliquée alors que la bannière a changé pour proposer le même objet ! Apparemment, vous êtes davantage sensible à la couleur rouge… Vers la compréhension des états mentaux de l’internaute, l’identification des émotions devient l’enjeu majeur d’une économie numérique (Alloing & Pierre, 2017). Commence à être analysé le comportement, notamment des plus jeunes, lorsqu’ils passent leur temps sur des jeux vidéo… On peut reconstituer une identité d’après les actions éparses laissées par l’internaute sur la toile, en croisant un maximum de data interprétables par algorithmes. Certaines plateformes possèdent des centaines de données sur l’identité de quelqu’un : mais l’identité numérique produite peut s’avérer partiellement en contradiction avec l’identité réelle subjective, ce d’autant que l’internaute se fond aisément dans divers avatars[10], ou morceaux de personnages formant quelques chimères. Certains « no life » passent leur temps quasi exclusivement sur le Web, via une addiction à certains jeux vidéo « de rôle »[11] ou à des espaces de société virtuelle telle second life[12]. Au gré des secondes, au gré des pages, il apparaît « irréellement possible » de « devenir » quelqu’un d’autre, de « changer » de corps, de « prononcer » des phrases incongrues à sa « vraie » vie… Cette « nouvelle » identité devient sociale autant qu’elle existe par, et se trouve en interaction avec, d’autres identités numériques, voire des chatbots[13].

▶  Les concepts de sujet et de personnalité du point de vue de la psychiatrie et de la psychologie

Quelles sciences, quelles pratiques, à part la psychiatrie et la psychologie, seraient-elles mieux à même de caractériser au plus subtilement le concept d’identité et ses acceptions numériques ? Cependant, si les notions de sujet et de subjectivité ont pu être adulées ou décriées, par leurs rapprochements ou leurs oppositions avec les notions d’objet et d’objectivité, les traités de psychiatrie ne s’intéressent guère à l’« identité », éclipsée par la notion de « personnalité » essentiellement abordée selon ses traits pathologiques. Après exposé des axes définitionnels des concepts de sujet et de subjectivité, nous cheminons à partir de la personnalité de l’homme « normal » afin de mieux comprendre ses transmutations, ses constructions liées au trauma.

Sujet, objet, subjectivité, objectivité : des notions synonymes et antithétiques ?

Très difficilement saisissables, autant pour l’espace de la clinique que de la recherche en santé psychique, les concepts de subjectivité, de sujet et de subjectif, d’une part, comme ceux d’objectivité, d’objet et d’objectif, d’autre part, ne sont pas strictement superposables ni étroitement opposables même si l’on renvoie communément leurs caractérisations à leurs oppositions supposées pour expliciter les uns par les autres. Et réciproquement, ce que nous pensons être non pas une traduction de leur antinomie mais, a contrario, une preuve de leurs intrications. Inversement à son sens commun, l’objectivité ne peut rendre compte d’une réalité universelle indépendamment de sa connaissance. L’on ne peut se représenter, voire ressentir, une objectivité, naturelle ou réelle, qu’uniquement par des détours subjectifs successifs, sensoriels ou réfléchis. L’objectivité existe non de fait mais du fait qu’un sujet l’évoque et/ou parce qu’une communauté de sujets possède le fantasme de son existence. Contrairement à nos représentations communes qui opposeraient « subjectivité » et « objectivité » comme des dimensions contraires où plus l’une augmenterait et plus l’autre diminuerait, il n’existe pas de différence effective entre ce que l’on appelle habituellement mesures dites « objectives » et mesures dites « subjectives » car, en tentant d’objectiver, nous subjectivons différemment. La subjectivité, n’est ni l’inverse ni l’opposée de l’objectivité, lesquelles sont en fait synonymes, revenant au sophiste Protagoras qui affirmait déjà que « l’homme est la mesure de toute chose » (cité par Platon, Théétète, IIIe siècle av. J-C.). Perceptives, rationalisées, incarnations de sens, pourrait-on aujourd’hui mieux définir les subjectivités via notre monde « virtuel » contemporain ?

Du point de vue clinique, les subjectivités comprennent la perception sensorielle brute en partie déterminée par la sensibilité des capteurs neurophysiologiques du praticien, elles recouvrent également l’interprétation de ces sensations psychosensorielles par des mécanismes neurologiques intégrés d’une grande complexité. Et puis, existe une subjectivité beaucoup plus élaborée sur le plan neuropsychique et psychique, celle qui construit un sens jamais complètement abouti, toujours imprévisible, sans doute parce que ce sens surgit de réseaux idiosyncrasiques de significations. Alors, lorsque deux subjectivités se rencontrent au colloque singulier de la consultation, les possibilités signifiées s’en trouvent infiniment majorées… sans réelle indication à se décrire immuablement elles-mêmes. Aussi, du point de vue de la recherche scientifiques, entre perceptions et interprétations, par le truchement du résultat d’un examen biologique ou neurophysiologique, d’une échelle diagnostique comme d’un examen dit ‘psychométrique’ ou ‘standardisé’, s’immisce souvent un quantum, un chiffre, une formule. Ce chiffre ne chasse pas la subjectivité qui se manifeste directement par l’existence dudit test mais encore-même de la formule mathématique utilisée : une mesure renvoie déjà à une théorie de ce que l’on essaie de mesurer. Enfin, la discussion des résultats dit « quantitatifs » intègrent un retour aux dimensions qualitatives préalables à la mesure utilisée, le tout dans une démarche interprétative s’éloignant des faits pour tenter de mieux les comprendre.

Alors, qu’elle soit celle du patient, du praticien, du chercheur, ou de la société à laquelle ils appartiennent, la subjectivité peut être esquissée selon les mots de Lantéri-Laura comme « une expérience immédiate, primordiale, originaire et irrécusable : immédiate, car rien ne la précèderait dans l’expérience et elle ne souffrirait aucun arrière-plan ; primordiale, car elle ne connaîtrait aucune condition de possibilité et elle serait la condition de possibilité de tout le reste de l’expérience ; originaire, car, loin d’avoir besoin de quelque fondement, elle servirait de fondement à tout, irrécusable, […] car cette expérience apportait sa propre évidence par elle-même et elle demeurait à la portée de tous » (Lantéri-Laura, 1990). Pour poursuivre vers les phénoménologues, Arthur Tatossian a rédigé un article essentiel que nous devons considérer comme un testament phénoménologique tellement son contenu va au-delà de l’intitulé dit « La subjectivité », à moins que toute chose ne soit rapportée à celle-ci comme valeur – ou attitude – fondamentale. Tatossian réunit les paradoxes définitoires généalogiques de la subjectivité lesquels conduisent à une certaine impossibilité définitionnelle :

« La subjectivité ne peut exister que dans un équilibre, jamais définitivement acquis, entre elle-même et ses aliénations et donc une certaine inauthenticité […] en un sens, c’est bien la subjectivité qui constitue le temps, le corps et l’autrui et aussi bien l’espace, chaque état psychique et le Moi dans son unité. Mais il est vrai aussi qu’elle est constituée par le temps comme “présent vivant” (Lebendige Gegenwart de Husserl), par le corps comme chair (au sens de Merleau-Ponty, 1964) et par l’Autre en tant qu’altérité et dans l’intersubjectivité. »

Au sein d’une vaste réflexion considérant la psychiatrie, Tatossian s’éloigne en apparence de son sujet de subjectivité pour le resituer aux interstices d’autres concepts et écoles de pensées, abordant la construction de l’identité humaine, ses rapports au temps, à l’inconscient et au langage, son éveil à l’autre, à la société et la culture. Peut-on définir la subjectivité en termes positifs et synthétiques ? Tatossian n’arrive dans le cœur de cette utopie que vers ses dernières pages pour concéder le « vide » de la subjectivité : « Ce qu’il y a de plus sûr, c’est que la subjectivité et en particulier la subjectivité phénoménologique n’est pas. […] La tâche propre, et le critère en quelque sorte de la subjectivité phénoménologique, est la constitution et leurs définitions ne peuvent être que corrélatives » (Tatossian, 1998).

Nous oserions ajouter que la subjectivité est portée par le langage matérialisant, intrinsèquement, sa part d’indicible. Aussi, devant la relative incapacité à précisément décrire le concept de sujet, comme celui d’identité, la psychologie et la psychiatrie cliniques ont davantage focalisé leurs points de vue sur la notion de personnalité.

La « personnalité » entre prototypie et idiosyncrasie

Le terme « personnalité » provient de l’étrusque (persona) et désignait anciennement le « masque », déguisement destiné à préserver, cacher sa propre nature. Aujourd’hui, ce que l’on appelle communément « la personnalité » revêt des modélisations différentes en fonction des courants théoriques : guère de points communs ici entre les conceptions psychanalytiques, cognitivistes, psychobiologiques, béhavioristes, référées à la psychologie sociale, etc. (APA, 1994 ; Ribot, 1885). Avec une volonté de synthèse, de la neurobiologie à la psychologie clinique, la personnalité recouvre entre-autres la volition, le cours de la pensée, les capacités d’appréhension des perceptions, la communication, le comportement, l’humeur, la conscience et la vigilance, les facultés cognitives, les valences émotionnelles et affectives… tout ce qui va finalement permettre d’envisager un individu donné et lui offrir d’interagir avec autrui et l’environnement. Comment appréhender, comment systématiser cette complexité ? Plus simplement, les traités spécialisés référencent différentes typologies de personnalité (d’après divers traits dont certains sont communs à plusieurs types) : type A dit « psychotique » (paranoïaque, schizoïde, schizotypique), type B dit « émotionnelle » (histrionique, borderline, antisociale, narcissique), type C dit « anxieuse » (évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive) (APA, 1994)[14]. Les traits déploient notamment : l’attentisme, la procrastination, l’élaboration, l’impulsivité, la superficialité, l’égocentrisme, etc. Stable dans le temps, mais devant toutefois rester suffisamment malléable afin de s’adapter aux contraintes de l’environnement, la personnalité dite « normale » constitue classiquement un équilibre entre toutes les « tares » : chacun serait ainsi modérément obsessionnel, histrionique, évitant, etc. Basée sur des prédispositions génétiques, la personnalité se façonne au gré de l’éducation, des empreintes sociétales et des hasards de l’existence… L’on serait ici tenté de différencier le « tempérament » ou « caractère », davantage référencé aux fondations biologiques, et la « personnalité proprement dite » marquée de traits psychologiques évoluant au gré des expériences de vie en témoignant des facultés d’adaptation. Mais si un mécanisme de défense apparaît nettement prédominant et/ou que le fonctionnement psychique s’exprime de façon particulièrement rigide, entraînant une difficulté adaptative face à l’environnement et/ou dans les relations interpersonnelles, causant des souffrances, on parlera de trouble de la personnalité, ou plus simplement de traits pathologiques. Ainsi, ce que certains appelaient naguère « structure » de personnalité, constitue aujourd’hui une conception dynamique considérant le fonctionnement interne des diverses dimensions psychiques et neuropsychiques entre elles, en ajustement avec le monde grâce à des moyens régulateurs qualifiés de « mécanismes de défense »[15] qui permettent la stabilité relative du fonctionnement interne et la résistance aux contraintes extérieures.

S’émancipant des typologies, au sein des discours spécialisés psychologiques et psychiatriques, la personnalité désigne également ce qui apparaît unique au fonctionnement psychique d’un individu singulier : chacun possède sa propre personnalité. Celle-ci aime à être décrite selon les genres littéraires, encore en vogue lors de certaines expertises pénales ou d’exposé de situations cliniques dans les quelques revues les acceptant encore (en vantant leurs aspects fondamentaux, formateurs et heuristiques). Pensons aux différentes vies fantasmatiques d’Emma Bovary en quête d’insaisissable plénitude… Rappelons-nous les multiples identités de Vautrin, le rescapé, personnage pilier de La Comédie humaine, alias Trompe-la-Mort, alias Monsieur de Saint-Estève, alias Carlos Herrera, alias William Barker… Souvenons-nous de la métamorphose kafkaïenne de Gregor Samsa en cafard… Revenons à la vie fragmentée et picaresque du jeune Bardamu à jamais éprouvé par la Première Guerre mondiale… Après ces témoignages ancrés dans leur époque, de la disparition du romantisme, du réalisme, du modernisme…, qu’en serait-il de l’effraction numérique dans le bousculement, voire la construction de la personnalité d’aujourd’hui ?

Les modifications des « personnalités actuelles » semblent provenir de diverses évolutions sociétales essentiellement marquées par leurs fréquences voire leur ubiquité : changements culturels incessants au point de renier la notion même de culture vers une société de post-consommation (valeurs rapidement bousculées, modèles d’inconduites variables, dispersions et inversions des référentiels, etc.), interventions sur le corps orientées vers un transhumanisme (transplantation d’organe, greffe de pompe à insuline, prothèse osseuse ou cœur artificiel, réassignation de genre, médecine esthétique et anti-âge, etc.), déracinements répétés au cours du parcours de vie, pratique d’une autre langue « moderne » quitte à en oublier sa langue maternelle, digitalisation et virtualité ubiquitaire, etc. Ces bouleversements induits par la technique s’accélérant (fabrication industrielle d’objets, robotisation de l’existence, développement des moyens de transports, etc.) arrivent au stade de l’infiniment petit où les conséquences potentielles des nanotechnologies sur le neuropsychisme invitent à la construction de nouvelles modélisations conceptuelles, tel l’« insoi nanopsychiatrique » (Andrieu, 2019)[16]. La numérisation de notre société relierait-elle toutes ces multiples transmutations ?

Chez le sujet adulte, bien difficile de concevoir une « personnalité numérique » en tant qu’entité clinique autonome, alors justement que l’impression de « dissociation » de la personnalité prévaut, invitant à la description paradoxale d’une « organisation dissociative » de la personnalité. Les conséquences de l’hyper-numérique semblent très variables chez chacun, et peuvent fluctuer en fonction du degré d’exposition aux écrans ainsi que d’autres facteurs environnementaux. Mais sur le plan psychopathologique, nous pouvons modéliser les modifications de la personnalité induites par l’ère numérique selon quatre axiomes : dissociation globale, explosion émotionnelle, hypertrophie narcissique et tendance addictive. Entièrement, l’identité réelle à tendance à la dispersion d’autant qu’elle se pérennise sur le Web en des formes multiples confondant au dédoublement. Plutôt que la terminologie de « trouble de l’identité » ou une notion de « co-identités », le terme d’« identité trouble » nous paraît le mieux rendre compte de cette mutation du « moi » où la frontière entre réalité et virtualités s’amenuise. L’homme post-moderne et ses objets connectés ne font plus qu’un, mais cet « uniforme » apparaît constitué d’un patchwork de confettis identificatoires plus ou moins accolés, sans réelle harmonisation d’ensemble. Saillant de la tendance dissociative, l’agencement psychique hyperconnecté apparaît essentiellement en proie à l’hyper-émotionnel. Si l’on n’y prend garde, les réseaux sociaux infligent en continu une velléité de positiver son existence personnelle et, en même temps, matraquent d’informations émotionnellement négatives à haut potentiel dépressogène. On peut faire l’hypothèse d’une histrionicisation de la personnalité commune, marquée d’hyperexpressivité et d’hyperémotivité, au détriment de la possibilité de contrôle des affects et du développement des capacités d’introspection. Contre le risque du vide, tend à se développer une contra-phobie par l’ordiphone, par l’objet lui-même, par la possibilité de contacter en permanence ses proches si nécessaire, et en retour rester toujours « disponible », ce qui alimente une forme d’égocentrisme addictogène. Résulte de ses évolutions, globalement dans la société, un affaiblissement des capacités langagières, et ainsi de réflexion, ce qui pourrait favoriser la susceptibilité aux conséquences psychotraumatiques.

L’IMPACT DES TRAUMAS SUR LE FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE ADULTE : LES DIMENSIONS POST-TRAUMATIQUES DE LA PERSONNALITÉ

Une organisation « normale » de la personnalité ne protège pas d’un traumatisme psychique. Dans les suites d’une confrontation à un événement potentiellement psychotraumatique, chacun peut éprouver une blessure psychique, quels que soient son passé, sa personnalité, son état physique et mental à ce moment-là. En d’autres termes, aucune organisation de personnalité ne garantit de protection contre le traumatisme psychique lequel, en l’absence de soins, est souvent amené à modifier durablement l’être humain dans son ensemble. Après un trauma, le patient et ses proches ressentent une impression diffuse que « quelque chose a changé », « qu’il, ou qu’elle n’est plus pareil(le) qu’avant », « qu’on ne la (le) reconnaît plus », etc. L’interaction familiale, professionnelle et plus largement sociale est impactée par la blessure psychique. Intimement, le sujet éprouve avec difficulté ce sentiment de bouleversement existentiel dont il a très généralement conscience. Nous détaillons dans ce paragraphe les impacts du trauma sur une personnalité dite « normale » chez l’adulte, c’est-à-dire s’étant construite sans difficulté particulière et ne présentant pas de trait pathologique documenté avant la rencontre traumatique.

▶  Sensibilisation des traits de personnalité et des mécanismes de défense antérieurs

Chacun possède une personnalité, heureusement ! Aussi, chacun peut présenter une réaction particulière dans les suites d’un événement bouleversant. En fonction des différents types de traumas et de leurs conséquences, risquent de se sensibiliser, tous les traits de personnalité préexistants mais jusqu’ici peu bruyants, et/ou tous les mécanismes de défense jusque-là opérants. Citons les exemples d’un sujet à la personnalité anankastique qui vérifiera davantage la fermeture de la porte d’entrée de sa maison dans les suites d’un cambriolage violent, ou encore d’une personne aux traits sensitifs qui deviendra un peu plus suspicieuse envers autrui après une agression. L’un dépensera peut-être une partie de ses économies dans une porte blindée dernier cri, l’autre poursuivra sans relâche ses agresseurs en justice. D’autre fois, l’atteinte de la pulsion de vie par la prise de conscience brutale de la mort et/ou les mutilations physiques issues d’un accident changeant l’image du soi, entraîneront des attitudes de prestances pseudo-narcissiques, apparaissant telles des tentatives de lutte contre l’effondrement dépressif. L’on peut ici considérer favorable cette réponse de l’individu, à condition toujours qu’elle n’entraîne pas, en intensité et/ou en durée, d’autres souffrances psychologiques et/ou sociales. En effet, ces réactions, ne franchissant habituellement pas le pathologique, ont tendance à régresser avec le temps, autant que le trauma et ses autres conséquences psychiques ou matérielles s’éloignent. Mais au contraire, si le syndrome de répétition persiste, la sensibilisation des traits de personnalité et mécanismes de défense tend à se fixer également, pour évoluer en trouble de la personnalité.

▶  Perturbations directes spécifiques du trauma sur la personnalité

Certaines modifications du fonctionnement psychique peuvent apparaître chez le sujet blessé psychique, que sa personnalité préalable soit considérée comme « normale » ou « pathologique », que le sujet présentait des facteurs de risque de développement d’un TSPT ou non. Ces altérations, lorsqu’elles sont profondes et intenses, vont conduire à la constitution d’une nouvelle expression globale de la personnalité, laquelle entretiendra les symptômes post-traumatiques, voire favorisera leur(s) répétition(s) non plus seulement par les reviviscences, mais également dans le réel. Cette personnalité post-traumatique reste établie sur la personnalité antérieure et souvent, le patient et son entourage sont capables de comparer les traits préalables au trauma de ceux étant ultérieurement survenus. Fenichel a proposé le modèle le plus abouti afin de représenter ces souffrances fonctionnelles selon trois axes : (i) blocage de la fonction de filtration de l’environnement, (ii) blocage de la fonction de présence dans le monde, (iii) blocage de la fonction d’amour et de relation à autrui. Chez le sujet souffrant de TSPT, une grande partie de l’énergie disponible semble accaparée à contenir, ou disons à s’occuper des perceptions traumatiques, aux dépens des autres fonctions psychiques permettant l’ouverture du sujet sur le monde (Fenichel, 1945). L’hypervigilance est la cause du blocage de la fonction de filtration : le sujet devient en incapacité de faire, dans son environnement, un différentiel adéquat entre les stimuli dangereux ou banals. Toutes les perceptions extérieures sont vécues comme source de dangerosité, générant un sentiment d’insécurité permanent avec parfois même, la recherche active dans l’environnement des signaux annonciateurs des drames à venir… Cette prospection parfois incessante matérialise un paradoxe : le sujet blessé psychique s’amène à débusquer tous les indices qui pourraient lui rappeler son trauma, afin de s’en échapper, ce qui finit par l’y confronter en réalité. Se matérialise ici un mécanisme d’évitement caractéristique d’évolution vers des traits phobiques : plus la personne s’extrait d’une situation phobogène, plus les angoisses associées se pérennisent, voire s’étendent pour se généraliser au-delà des inquiétudes initiales. Aussi, dans le même temps, second point dans la modélisation de Fenichel, se structure à partir d’une modalité d’involution dépressive, un ralentissement global des investissements du monde, un effondrement motivationnel au travail et, un désintérêt pour les activités familiales et de loisir. Une globale désillusion sur l’univers et le sens de la vie peut s’avérer de plus en plus tenace, se traduisant par les propos désabusés, l’absence d’enthousiasme et de capacité à envisager tout projet. Troisième atteinte de la personnalité, le blocage de la fonction d’amour et de relation dérive des deux précédentes obstructions, se traduisant par une incapacité à nourrir avec autrui des relations amicales, familiales, et sentimentales satisfaisantes. Comme réitérant la détresse causée par la solitude lors du trauma, l’impression d’absence de secours possible, et encore l’abandon de la communauté des vivants, la personnalité régresse parfois sur un mode infantile, peut-être pour tenter d’obtenir réparation du chamboulement des assises narcissiques. Lorsque les difficultés sont intenses, la personnalité est amenée à se fixer dans des traits passifs-agressifs et de dépendance affective pouvant épuiser l’entourage. Si tous ces troubles se pérennisent, le blocage de la fonction de filtration dérive vers un trouble anxieux complet, le blocage de la fonction de présence évolue en dépression caractérisée, les difficultés relationnelles conduisent à l’instabilité professionnelle et à l’isolement affectif.

▶  Le trouble de la personnalité d’origine traumatique dans les classifications et la littérature moderne

La CIM-10 décrit la « modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe » en citant les circonstances de captivité prolongée avec le risque d’être tué à tout moment, les désastres, l’exposition durable à des situations représentant un danger vital comme le fait d’être victime de terrorisme, la déportation en camp de concentration, et l’exposition à la torture. Le diagnostic est porté si les modifications de la personnalité persistent au moins deux ans à la suite de l’exposition du facteur de stress catastrophique, défini par une intensité telle qu’il est illusoire de se référer à une vulnérabilité personnelle pour expliquer les effets profonds sur la personnalité. La sémiologie du trouble se caractérise par une attitude hostile ou méfiante envers le monde, un retrait social, des sentiments de vide ou de désespoir, par l’impression permanente d’être sous tension comme si l’on était constamment menacé et, par un détachement (CIM-10 ; OMS, 1994). La classification internationale précise que le trouble de stress post-traumatique peut précéder ces modifications de la personnalité.

Dans la littérature, ce sont surtout des auteurs militaires qui ont décrit que les événements à caractère traumatique, l’exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l’intégrité corporelle (séquelle de blessures, amputations, présence de corps étrangers métalliques tels des balles et éclats d’obus) sont susceptibles d’entraîner des modifications durables de la personnalité (Crocq, 1999 ; Joxe & Mexandeau, 1992 ; Richman & Frueh, 1997). Ces souffrances expriment une discontinuité avec le style d’existence antérieur, quelle que soit la forme qu’il ait pu présenter (Sellbom & Bagby, 2009 ; Tsai et al., 2014). Si les réactions sont variables par la mise en tension des moyens de défense psychique, une caractéristique quasi constante s’avère que le sujet souffrant de reviviscences s’éloigne de ses semblables, ce qui peut entraîner des difficultés d’adaptation sociale, sue les plans professionnel et privé, avec enkystement du repli. Lorsqu’un sujet a été blessé dans le cadre de son travail (chauffeur de bus agressé, guichetier braqué, militaire blessé, etc.), les motivations à la profession et les liens avec les collègues ou la hiérarchie s’avèrent particulièrement mis à l’épreuve : une désadaptation professionnelle peut survenir, malgré plusieurs tentatives de retour à l’emploi. Plus globalement, le retour à la « vie d’avant » semble impossible, l’irritabilité s’avérant le creuset de problèmes familiaux majeurs (rupture conjugale, difficulté dans l’éducation des enfants, mise en danger financière du foyer), les troubles des conduites addictives et hétéro-agressives sont ici fréquemment incriminés. Pourvoyeurs d’accentuation de traits de personnalités pathologiques divers (paranoïaques, passifs-dépendants, etc.) les mésusages de substances psychoactives, au premier rang desquels l’alcoolo-tabagisme, sont détaillés dans le chapitre 8 de cet ouvrage. Leurs composantes hétéro-agressives (favorisées par la désinhibition) et auto-agressives sur le modèle d’équivalents suicidaires intègrent la survenue de mécanismes de défense portés vers les passages à l’acte à défaut de possibilité de mentalisation, comme si une dimension provenant de la blessure psychique se répétait irrémédiablement.

En effet, des modifications des traits de personnalité peuvent porter la marque du trauma et même, intégrer le syndrome de répétition. En témoignent les attitudes de séductions voire d’érotisation du contact de certains patients, modifications comportementales apparaissant comme des réitérations des maltraitances affectives et/ou sexuelles subies. En témoignent aussi les comportements obsessionnels, phobiques et passifs-dépendants destinés à une tentative de maîtrise du trauma et de ses suites, maîtrise typiquement parallèle des stratégies d’évitement cognitives et comportementales du TSPT, lesquelles se renforcent d’autant. Enfin, certaines expressions apparaissant favorisées par l’hyperactivité neurovégétative deviennent des équivalents du syndrome de répétition en prenant la forme de traits labiles, encore nommées « à expression psychopathiques », pour témoigner d’une clinique de l’agir au détriment des possibilités d’élaboration. Cette dernière situation est probablement la plus fréquemment rencontrée, du fait de son caractère bruyant concernant la réactivité comportementale, autant que les origines profondes des exacerbations sont tues, mais répètent, ruminent une dimension traumatique, jusqu’à la re-traumatisation parfois. Alors, la personnalité favorise la répétition du trauma et réciproquement, comme vient l’illustrer la situation clinique de Hans : les modifications du tempérament peuvent se répercuter pendant une vie entière.

LES TRAUMAS COMME DÉTERMINANTS STRUCTURAUX DE LA PERSONNALITÉ

Janet mentionnait les conséquences de la « désagrégation psychologique », selon le terme d’alors, ancêtre de son concept de dissociation, avec description de personnalités dites « simultanées » ou « successives », entendues telles deux formes d’un « déboulement de la personnalité » (Janet, 1889 ; 1919).Étonnamment, ces notions resteront relativement confidentielles jusqu’à la médiatisation, surtout Outre-Atlantique, de ce qui a été baptisé « personnalité multiple » (et non pas personnalités multiples au pluriel). Puis, s’éloignant de ces descriptions spectaculaires, les conceptualisations se sont recentrées sur ce qui était naguère appelé « trouble de personnalité état-limite » (encore appelé borderline) puis Disorder of Extreme Stress Not Other Specified (DESNOS), avant que ne soit précisément authentifiée l’entité clinique baptisée « trouble dissociatif de l’identité ». Témoignant d’une évolution de traduire un même phénomène clinique, nous détaillons chronologiquement ses entités nosographiques, chacune étant illustrée d’une présentation clinique.

▶  Le trouble de la personnalité multiple

Cette entité, qui traduit la présence d’au moins deux personnalités distinctes chez un même individu, a pour la première fois été décrite par Mitchell dès 1816[17], date à laquelle le mot de schizophrénie n’avait pas été inventé ! Ensuite, des situations cliniques ont été itérativement rapportées jusqu’à notre époque contemporaine dans lesquelles était décrite la personnalité multiple se référant à la classification nosographique américaine, ce qui a rapidement entraîné une épidémie du trouble éponyme (Mitchell, 1816). Dans la presse, puis à la télévision et dans des romans, apparaissent des témoignages tantôt effrayants, tantôt fantastiques, de personnes possédant quelques dizaines, voire quelques milliers de personnalité. Cette épidémie semble avoir pris essor, avant de choir, à partir de déterminants culturels repris par certains praticiens probablement pourvoyeurs des expressions psychiques de quelques patients. Devant l’ampleur du phénomène et sa dissémination, le « trouble de la personnalité multiple » a rapidement succombé à sa propre pathologie pour être renommé comme « trouble dissociatif de l’identité » dans l’édition du DSM suivante (Auxéméry, 2012). A posteriori, l’on comprend que les approximations formulées, essentiellement par des non cliniciens, n’ont pas aidé à la conceptualisation psychopathologique et scientifique (Barrois, 1995 ; Seltzer, 1994). Notons que la responsabilité du corps médical et/ou psychologique est ici majeure, sur le modèle de l’épidémie du fameux syndrome d’enlèvement d’extra-terrestres décrit par un très sérieux professeur de Harvard (Mack, 1988). Un soin psychiatrique comme une hospitalisation ou une consultation peuvent avoir des effets indésirables… il en est de même de la description d’un trouble, qu’il soit entièrement construit socialement ou, plus souvent, qu’il constitue authentiquement une souffrance psychique mais dont la vulgarisation dans la presse non spécialisée s’émancipe de la réalité clinique. Un article récemment relayé par un grand quotidien national, connu pour être des plus consciencieux, avançait la présence chez une patiente de 2 500 personnalités « environ ». Cela questionnera les esprits cartésiens ! L’on peut raisonnablement se demander qui a compté ces personnalités, une à une, ou bien en a estimé la probabilité d’après quelques formules statistiques, peut-être héritées des DSM ? En fait, il ne s’agit pas de différentes personnalités présentes chez une personne donnée, mais de la personnalité d’un individu singulier qui apparaît très différemment organisée de la normale, par fragmentation de « morceaux de personnalité » ou d’« expressions différentes de la personnalité », ou encore de « manifestations mnésiques déconnectées », ce qui nous ramène à la notion de dissociation. Loin des médiatisations outrancières, il existe bien des situations cliniques où la personnalité semble se multiplier. Toutefois, ce syndrome, dans sa forme complète, demeure rare et possède une certaine proportionnalité avec les agressions subies en termes de début (très jeune âge le plus souvent), de durée (plusieurs années) et d’intensité (sévices multiples et nombre d’agresseurs) traumatique. En réalité, les formes cliniques que nous rencontrons aujourd’hui sont beaucoup moins organisées, voire apparaissent tellement éparpillées qu’il s’avère difficile d’en faire le diagnostic. En référence aux modèles psychologiques contemporains, l’on préfère dire que la personnalité se dissocie, qu’elle se fragmente, quand bien même elle se construit, se mature de la sorte… Malgré tout, il existe certaines formes de « personnalités multiples » se rapprochant des descriptions princeps, c’est le cas de Monsieur XYZ (Encadré 4.1).

ENCADRÉ 4.1. VIGNETTE CLINIQUE : LES IDENTITÉS DE « MONSIEUR XYZ »

« Monsieur X » a passé une enfance et une adolescence très difficiles, souffrant de maltraitances graves et de ruptures de vie successives. Ces expériences lui ont conféré des qualités d’adaptation remarquables : il est instantanément en mesure de s’adapter à des milieux très divers et de s’acoquiner avec des personnes fort différentes. Comme il le dit lui-même, ne connaissant pas complètement ses origines biologiques, il possède un tempérament et un physique de « passe-partout ». À force de pugnacité pour échapper à son passé, il intègre une grande école publique pourvoyeuse de rigueurs et de valeurs, nouveaux uniformes le rassurant vers son avenir. Il est le premier surpris lorsqu’un service discret de l’État l’invite à faire sa connaissance, puis à passer dans l’ombre, puis finalement, à disparaître. Pour lui, sous une nouvelle identité, en changeant de nom et d’histoire, il renaît.

En quelques années de transformations pendant lesquelles il apprend notamment à manier doubles et triples langages, il est devenu « Monsieur Y », agent infiltré dans un réseau criminel international. Alors qu’il suit pendant des années de près les affres de malfrats chevronnés, il assiste un jour, lors d’une réunion houleuse, à la condamnation puis à la mise à mort, sur le champ et selon une mise en scène macabre, de son supérieur mafieux direct. Pris d’effroi, Monsieur Y se dit alors que cet homme qu’il a toujours vu secrètement comme un salaud, maintenant tué sous ses yeux, n’était peut-être qu’un agent infiltré, comme lui. On lui demande derechef de prendre sa place, sous une autre identité, encore… Il devient « Monsieur Z » chargé d’assumer des responsabilités complexes, pendant des années, avant qu’il ne s’exfiltre et disparaisse, pour toujours.

Monsieur XYZ aura tellement bien rempli ses missions que même son corps d’origine a perdu jusqu’à son existence administrative ! Il bénéficiera à d’autres égards de reconnaissance pour les services accomplis. Mais bien longtemps après, retiré dans une retraite méritée, Monsieur XYZ souffre des conséquences cliniques de blessures psychiques successives, de l’enfance et des âges adultes, tantôt Y, tantôt X ou Z, et vice-versa. Ce vieil agent présente un rare cas de personnalité multiple où peuvent alterner, autant en rêves que dans la vie éveillée, d’authentiques expressions psychiques très construites et en apparence assez différentes. Mais fondamentalement, les mécanismes psychiques régissant son organisation psychologique sont similaires et appartiennent essentiellement aux conséquences dissociatives des traumas vécus.

▶  Le trouble de la personnalité borderline

(traduit en français par « état-limite »)

Pendant quelques décennies, le terme « état-limite » s’avérait surtout, dans le format psychiatrique que nous développons au sein de ce paragraphe, essentiellement un « fourre-tout » dans le lequel les praticiens jetaient les situations cliniques qu’ils ne comprenaient pas, pour lesquelles le diagnostic restait irrémédiablement incertain, changeait avec le temps ou selon les différents soignants rencontrés. Ainsi, il n’était pas rare que certains patients se voient affublés de tous les diagnostics possibles avant, bon an mal an, de se retrouver « rangés » dans cette case, très fragile, des états-limites (au pluriel soulignons). Si l’on revient à l’étymologie, le terme d’« état-limite » ou de « borderline » désignait des patients étant « exclus » et/ou se situant « à la limite » des cadres psychopathologiques classiques, à savoir la « névrose » et la « psychose »[18], ce qui avait été décrit dans la psychiatrie française au début des années 1960 comme la « psychose hystérique » (Auxéméry, 2016). Mais pour reprendre les mots d’un de nos maîtres de médecine interne : « ce sont les cliniciens qui sont idiopathiques, jamais les patients ». Jusqu’au milieu des années 1990, cette entité clinique désignait surtout les limites du savoir psychiatrique, son incapacité à remettre en question des modèles coûte que coûte plaqués sur les patients. Il semblait alors, ce qu’il nous est aisé de dire aujourd’hui avec la distance s’imposant, que le savoir psychopathologique restait figé dans quelques présupposés théoriques difficilement dépassables autant que l’intérêt pour la clinique post-traumatique s’avérait parcellaire. Sans doute que certains tableaux cliniques, paradoxalement, se montraient à la fois semblables et pourtant, en même temps, changeants et évanescents ? C’est probablement cela qui fut difficile à saisir : la continuité dans la discontinuité. Vous l’aurez compris, avec un regard moderne, la notion de dissociation a permis d’éclairer ces organisations psychopathologiques qui mettaient jusque-là en échec les postulats structuraux antérieurs. Avant d’y revenir, nous reprenons la construction historique du trouble état-limite pour mieux, justement, en cerner les limites…

Si certaines expressions symptomatiques, laissant les praticiens circonspects, indécis, et surtout démunis face aux diagnostics établis probablement depuis toujours, il a fallu attendre les travaux de Kernberg et surtout de Bergeret pour offrir une première description du phénomène, à l’aide d’une analyse à la fois structurale et économique (Bergeret, 1974). Certains patients sont dès lors considérés comme étonnamment bien adaptés à leur environnement, malgré des « fractures » majeures et régulières apparaissant dans leur fonctionnement psychique. Parfois très bien intégrée dans le monde social, « hyper-adaptée » en suivant les critères de réussite de leur temps, cette typologie d’organisation psychique s’appuie à dessein sur des relations utilitaires avec autrui, afin de tenir une position stable voire rigide, tancée par la crainte d’effondrement permanent. Hélène Deutsch notait, concernant les personnalités « as if », cette capacité à la plasticité, découvrant spontanément et sans limite de possibilité, une personnalité aux traits kaléidoscopiques, encore dite personnalité « à facettes », capable de prendre, tel un caméléon, les attentes et les traits de n’importe quel interlocuteur (Deutsch, 2007). Mais derrière une apparente maturité intellectuelle, une stabilité émotionnelle et affective, la caractère superficiel et instable refait surface à la moindre tension interpersonnelle ou existentielle, venant ainsi faire vaciller l’équilibre fragile. Cette dimension apparaît parfois caricaturale dans le lien à autrui, exigeant, marqué d’anaclitisme, c’est-à-dire s’appuyant contre, dans une dépendance affective et d’étayage, afin de préserver la balance, fut-ce par les manipulations agressives. Progressivement construite au cours du développement psycho-affectif, cette organisation de la personnalité apparaît très stable dans le temps, restant « globalement stable dans son instabilité » en cas de pertes itératives des objets et d’appuis extérieurs. Le risque permanent constitue la chute, la dépression, la dislocation en cas d’abandon des figures d’étayage. Marquée du sentiment profond de solitude, voire de vide, en l’absence de toute culpabilité ou de remise en question aisée, une dépression qualifiable d’abandonnique apparaît marquée de colères éclatantes, d’hostilité grandissante dans la relation, parallèlement aux craintes de délaissement, pourtant provoquées le plus souvent par des comportements clastiques testant le lien à l’objet. S’associent des actes automutilatoires, des conduites alimentaires pathologiques sur le mode de l’anorexie-boulimie, et une tendance aux mésusages de substances psychoactives. Si les troubles s’aggravent dans le temps, parfois par l’épuisement des soutiens rencontrés, les relations deviennent de plus en plus chaotiques, multiples, bruyantes, passant d’un étayage à l’autre afin toujours, de limiter la chute par préservation d’un aplomb, en permanence sur le fil. L’ambivalence vis-à-vis des objets surinvestis se tend, entre besoins de valorisation narcissique, jamais complètement atteignables, et hyperesthésies vis-à-vis des comportements d’autrui.

Toutefois, malgré la crainte d’effondrement permanent, Grinker soulignait la fonction vitale de ces tableaux cliniques par les capacités du sujet à lutter contre la discordance schizophrénique, malgré des moments tutoyant la désorganisation et le délire, notamment lors de confrontations à des situations de stress, en particulier affectif, ou de mésusages de substances hallucinogènes (Grinker, Werble & Drye, 1968). Les séparations, les deuils, les accidents, les crises de couples, mais aussi les atteintes narcissiques causées par une dévalorisation professionnelle ou les conséquences d’une maladie somatique, sont à haut risque d’entraîner une décompensation sur un mode psychotique. Ces périodes apparaissent assez brèves, sans délire systématisé ni troubles massifs du cours de la pensée. Les symptômes de déréalisation et de dépersonnalisation se déploient essentiellement lors de crises d’angoisse virant à l’attaque de panique. Pourrait-on faire l’hypothèse que ses expressions cliniques possibles, névrotiques, et/ou psychotiques, et/ou perverses, et/ou voire « autres », ne seraient que la malléabilité de la personnalité afin de faire face à un alter ego perçu comme tantôt rassurant, tantôt inquiétant, ou les deux à la fois ? Les projections d’un moi clivé, semblent l’essence de la psychopathologie dans et par une incapacité de synthèse des dimensions de la vie psychique (Encadré 4.2).

ENCADRÉ 4.2. VIGNETTE CLINIQUE : MYRIAM ET SES ÉMOTIONS LABILES…

Après de nombreuses tentatives infranchissables, Myriam a 26 ans lorsque sa pédopsychiatre nous confie son suivi dans les suites d’une intoxication médicamenteuse volontaire : elle a ingéré une grande partie du traitement cardiologique de sa mère, qui l’héberge tout en lui enjoignant de gagner son indépendance. Refusant initialement de se présenter au centre de consultation, Myriam rencontre comme par enchantement, lors d’un énième passage aux urgences psychiatriques dans les suites d’une crise clastique au domicile, une infirmière de son secteur venue en remplacement. Myriam acceptera dès lors d’être reçue régulièrement en consultations ambulatoires, un peu plus d’une fois par mois. Sa vie reste mouvementée de prise de substances psychoactives à la fois stimulantes et calmantes, de relations affectives autant fusionnelles que rejetantes, d’instabilités massives concernant son inscription professionnelle. La relation soignante apparaît la garder en vie, toujours sur la corde, avec crainte permanente de l’effondrement suicidaire ou du clash incoercible. Les moments de crises s’apaisent avec le temps, ses capacités d’introspection et d’élaboration se développent, elle accepte de travailler sur son passé émaillé de violences sexuelles identifiées comme source de ses « ascenseurs émotionnels », comme elle dit. Avec le temps, bien que perdure ce que nous pouvons appeler « une stabilité dans l’instabilité », il nous semble que les investissements d’objet sont davantage construits et pérennes. Mais un jour, alors qu’elle traverse de nouveau une période de vie compliquée, Myriam apprend par hasard que son infirmière référente prend quelques vacances : elle ré-acte une intoxication médicamenteuse grave le soir-même.

▶  Le DESNOS

(ou Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified)

L’entité d’état de stress post-traumatique complexe (Complex PTSD) assez voisine de celle de Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (ou DESNOS) (van der Kolk, 2009 ; van der Kolk et al., 2009 – cf. Chapitre 5 pour une description plus complète) a été décrite à un moment de l’évolution des idées où la notion d’état de stress post-traumatique s’avérait très limitée : il convenait d’y adjoindre une catégorie pouvant lui être « comorbide » (au sens nosographique du terme) et rassemblant les éléments semblant causés par un stress extrême (Disorder of Extreme Stress) et non mentionnés ailleurs dans la classification (Not Other Specified), ce qui donne l’acronyme DESNOS. Sont abordées dans cette nouvelle entité des notions dynamiques correspondant aux mécanismes de défense de la personnalité : troubles comportementaux, troubles émotionnels et troubles cognitifs surtout. S’associent sous cette bannière de DESNOS (Encadré 4.3) : des perturbations de la régulation des émotions et des impulsions, des dérèglements de la perception et de la conscience, des troubles de la perception de soi, des altérations des relations interpersonnelles, des somatisations et des altérations dans la perception de la vie (notamment absence de perspectives et perte de convictions de base, de valeurs personnelles).

ENCADRÉ 4.3. VIGNETTE CLINIQUE : PAUL SOUFFRE « DE TOUT »

Appelé pendant « les événements » d’Algérie en tant que parachutiste, Paul passera sa vie « à faire toutes les guerres », selon ses termes. D’emblée, il confie souffrir « de partout » et qu’à son âge, son cas est sans espoir. Malgré des examens paracliniques rassurants, son état de santé subjectif apparaît très altéré par l’envahissement de somatisations essentiellement digestives et neurologiques, auxquelles s’associent des douleurs diffuses. S’il ne se scarifie plus depuis des décennies, Paul attribue ses « sauts d’humeur » à un isolement social important. Voilà bien 20 ans qu’il passe la majeure partie de son temps à se remémorer un passé militaire fantasmé, et à boire, ce qui lui a valu quelques convocations auprès de la force publique. Sans n’avoir plus d’idées suicidaires depuis belle lurette, Paul n’en demeure pas moins pessimiste, pensant ne plus avoir aucun avenir, ni raison de vivre. Il ne croit plus ni en la société actuelle, ni à la politique, ni aux religions, ni à rien. Pourtant, il continue de regarder s’enchaîner les jours… Si des reviviscences typiques semblent avoir été présentes pendant de nombreuses années, Paul n’évoque maintenant ni cauchemars, ni ecmnésies[19]. En proie à une dissociation chronique, il apparaît comme survivre au milieu d’un cortège de symptômes physiques et de ruminations morbides.

▶  Le trouble dissociatif de l’identité (TDI)

Témoignant de ses parentés notables avec l’amnésie, la fugue et le trouble de dépersonnalisation, les dernières versions des DSM ont inscrit le TDI dans la catégorie des troubles dissociatifs regroupant notamment l’amnésie dissociative, la fugue dissociative et le trouble de dépersonnalisation, apparaissant de niveaux de gravité dissociative croissants et dont les dimensions cliniques peuvent se retrouver dans le TDI (cf. Chapitre 6). L’amnésie dissociative est caractérisée par une incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants. Antérieurement nommée « amnésie psychogène » dans le DSM-IV-TR (2000), cette atteinte mnésique reste le plus souvent lacunaire, se cantonnant à un moment difficile de l’histoire personnelle : tentatives de suicide, crises clastiques ou automutilations dont les répercussions traumatiques sont parfois évidentes. Lorsqu’une blessure psychique survient, le sujet s’avère souvent en incapacité de se remémorer la scène du drame de manière totale (amnésie lacunaire complète), parcellaire (amnésie dite sélective), voire concernant une catégorie d’informations tels les souvenirs renvoyant à un lieu ou à une personne donnée (amnésie dite systématisée). Cette caractérisation clinique d’amnésie dissociative peut diversement intégrer l’état de stress aigu, la phase de latence en général désertée par les perceptions traumatiques, puis le trouble de stress post-traumatique dans sa dimension d’évitement cognitif de tout ce qui pourrait appeler les reviviscences. Autre entité des troubles dissociatifs, la fugue dissociative, anciennement dénommée « fugue psychogène », est définie par un départ soudain et inattendu de son milieu de vie habituel, s’accompagnant d’une incapacité à se souvenir de son passé et d’une confusion concernant son identité personnelle ou bien l’adoption d’une nouvelle identité. Ces fugues durent en général quelques heures mais peuvent se prolonger des jours voire des mois, le sujet franchissant parfois les frontières de pays, tel un « voyageur sans bagage », qui se réveille parfois brutalement sans avoir souvenir de son périple. Quelques cas ont été rapportés, notamment dans les suites de la Seconde Guerre mondiale, d’anciens soldats déserteurs, ou prisonniers libérés tardivement après la fin du conflit, qui rentrent à pied dans la direction de leur ancien pays mais se perdent en chemin, adoptant une nouvelle identité et vivant des années une nouvelle vie avec bonne intégration au tissu social. Ces expressions cliniques amènent à la description du trouble de dépersonnalisation, caractérisé par un sentiment prolongé ou récurrent de détachement et/ou d’éloignement de soi-même, de son propre fonctionnement mental ou de son propre corps, l’appréciation de la réalité demeurante intacte, aucun élément psychotique ou schizophrénique n’étant parallèlement patent. Le sujet peut être pétri d’une impression d’être devenu « automate », d’évoluer dans un rêve ou dans un film, parfois observateur extérieur de ses propres faits et gestes, de son corps ou d’une partie de son corps, mais aussi de ses processus mentaux. S’observent également différents types d’anesthésie sensitive, un manque de réaction affective, un sentiment de perte de contrôle de ses actes, notamment de ses propres paroles. Mais le sujet n’est ni délirant, ni souffrant de désorganisation schizophrénique : il garde une conscience claire et certaine que ses perceptions sont atypiques et qu’elles lui correspondent bien. Les patients souffrant de ce trouble sont souvent réticents à l’aborder par peur d’être pris pour « fous », d’autant que s’y associent des symptômes de déréalisation marqués (macropsie[20], micropsie[21], impression que les autres sont étranges ou robotisés, etc.). Notons ainsi que des éléments cliniques similaires peuvent itérativement se retrouver à l’acmé de crises d’angoisse.

Le trouble dissociatif de l’identité associe volontiers des dimensions amnésiques, de fugue et de dépersonnalisation auxquelles s’adjoignent la présence de deux ou plusieurs identités ou « états de personnalité » distincts qui prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet : chacun ayant ses modalités constantes et particulières de perception, de pensée et de relation concernant l’environnement et le soi (Encadré 4.4). Chaque « personnage », plutôt que « personnalité », conscientisé plus ou moins comme imaginaire, surgit telle une reviviscence lorsqu’un facteur environnemental rappelle les traumas ou leurs conséquences. Par exemple, une sensation d’angoisse appelle « Clara », alors qu’un bruit sec fera surgir celui de « Jeanne ». Ces identités, incomplètes, prennent ainsi l’aspect chimérique de différents personnages auxquels le patient donne souvent des prénoms (distincts du sien et distincts les uns des autres), des caractéristiques physiques et mentales protéiformes, variant sexes, âges, histoires biographiques, etc. Dans le réel, c’est la voix qui devient féminine ou masculine, la posture qui change entre la rétropulsion ou la sthénicité, c’est globalement le tempérament qui mute, toujours transitoirement. Me voilà plutôt adolescente calme et protectrice (comme lorsque je prémunissais mon frère de violences). Me voici davantage un grand garçon baraqué semblant sortir d’un dessin animé (comme pour conjurer des maltraitances). Me voici une vieille dame avec un chat sur les genoux, gardant sa canne auprès d’elle (comme une figure rassurante et maternante). La fluctuation d’une identité à l’autre peut s’avérer rapide et, lorsqu’un monde intérieur irréel se construit en protection à l’horreur de la vérité d’une existence insupportable, les personnages peuvent converser entre eux. Lorsque le trouble a bénéficié de premiers soins, le patient peut arriver à inclure ces identités avec lui, ce qui se matérialise par un « nous » dans son discours. Pour tenter de résister contre une agression, n’est-on pas toujours plus fort à plusieurs que tout seul ? L’on peut interpréter qu’il s’agit d’une manière de répartir ou de maîtriser les coups, et plus tard leurs symptômes, en se protégeant, en éloignant la douleur par l’existence, et les témoignages, de ces alter ego. En d’autres termes, la dissociation en divers « souffre-douleurs » peut permettre de limiter, de distribuer à chacune d’elles, les maltraitances subies, et/ou de faire différemment face aux outrages. La présentation clinique devient parfois plus complexe lorsque l’enfant blessé tend à s’identifier, à prendre des expressions issues de personnes de son entourage d’alors, et notamment, d’attitudes ou de présentations identificatrices aux agresseurs. Existe quelquefois une véritable lutte entre qui prendra le contrôle de la personnalité : l’agresseur de jadis, la victime d’alors, la personne qu’elle est devenue ?

ENCADRÉ 4.4. VIGNETTE CLINIQUE : LA « FAUSSE SCHIZOPHRÉNIE » DE MAÉVA

Après avoir échappé à l’emprise d’une secte à laquelle appartenait ses parents, Maéva a passé ses jeunes années en foyers et familles d’accueil. À l’âge de 22 ans, elle est adressée en consultation ambulatoire de psychiatrie dans les suites de sa quatrième hospitalisation en deux ans pour motif de « décompensation psychotique ». D’après examen attentif de son dossier médical, Maeva souffre d’un délire de possession et de damnation, d’exacerbations hallucinatoires intrapsychiques et de discordance schizophrénique, ses symptômes survenant par bouffées s’avérant rapidement résolutives en milieu hospitalier, ce qui est rattaché aux modifications de son traitement antipsychotique. Ce dernier a été rapidement stoppé par cette patiente à chaque sortie de l’hôpital, du fait de ses effets indésirables sédatifs et extra-pyramidaux (contractures musculaires, dyskinésies, hypersialorrhée[22], etc.) malgré des posologies assez modérées. En dehors des accès dits « schizophréniques », aucun élément psychotique n’a été identifié et n’est depuis authentifiable… Maeva ne souhaite pas revenir en consultation de manière systématique. Mais quelques mois plus tard, dans les suites de l’impromptue nouvelle d’un examen d’université à repasser au rattrapage, cette patiente est de nouveau adressée pour prise en charge d’une « bouffée délirante aiguë ». Les oscillations des émotions et des affects de Maéva apparaissent congruentes aux diverses thématiques de son discours, tendant à la dispersion voire à la diffluence, donnant la voix à Elisabeth qui aurait toujours raison (dont nous apprendrons plus tard qu’elle était une ancienne camarade de classe) et Christiane qui ne cesse de parler d’elle (dont nous découvrirons ensuite qu’il s’agit de son deuxième prénom, d’usage dans son monde amical lors des années collèges). Maeva perçoit l’anormalité de son état confusogène fluctuant, elle accepte de nouveau une hospitalisation destinée à veiller sur elle comme à rediscuter le diagnostic. Sans aucun traitement antipsychotique, l’accès disparaîtra progressivement en quelques semaines, passant d’un état oniroïde[23] à une conscience de plus en plus claire, sous anxiolytiques simples, permettant de restituer le rythme nycthéméral, de favoriser les entretiens de réassurance et la participation aux activités thérapeutiques. Ce qui avait été naguère interprété comme des symptômes délirants et hallucinatoires n’étaient autres que les manifestations de deux personnalités émotionnelles renvoyant aux âges de 8 et 12 ans. La situation clinique de Maeva interroge les liens entre traumatisme psychique et expressions psychotiques, comme si la polysémie du terme « dissociation » pouvait correspondre à l’un et à l’autre de ces cadres anatomocliniques.

CONCLUSION

Nous avons conceptualisé la notion de « personnalité post-traumatique » résultant de la confrontation à une blessure psychique survenant le plus souvent à l’âge adulte chez un sujet sans antécédent, et la notion de « personnalité traumatique » s’organisant à partir de blessures psychiques évoluant depuis l’enfance. Le concept de dissociation, ou plus justement des dissociations, offre une approche compréhensive et uniciste des typologies cliniques que nous venons de détailler. Qu’elle altère légèrement le fonctionnement de la personnalité, qu’elle mette en sévère tension ses mécanismes de défense, voire qu’elle perturbe durablement et gravement le fonctionnement psychique global, la dissociation réunit la clinique du traumatisme psychique. La dissociation de la personnalité est profondément ancrée dans le fonctionnement du sujet blessé psychique. Janet envisageait son traitement comme dernière étape des soins : d’abord stabilisation et réduction des symptômes, puis traitement des souvenirs traumatiques, in fine, réintégration de la personnalité (Janet, 1935). Ferenczi développera ce concept de dissociation de la personnalité en prenant l’image d’une partie morte, clivée, tuée ou anesthésiée par la violence d’un choc, et permettant aux parties restantes de survivre en menant une vie « normale », même avec un « morceau » de la personnalité « en moins » (Ferenczi, 1934). Ce dernier reste quand même présent, enkysté, quelque part, dans l’esprit, perdu… Lorsque des clivages multiples se structurent, la personnalité se morcèle en fragments, jusqu’à l’atomisation. Mais ces notions, pourtant considérées aujourd’hui fondamentales, n’ont été réellement développées qu’à partir des années 2000. Elles sont devenues aujourd’hui des notions incontournables dans le domaine du psychotraumatisme (cf. Chapitre 6 pour un développement).

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Notes

1. Disorders of extreme stress not other specified traduisible par troubles secondaires à un stress extrême non décrit ailleurs dans la nosographie.

2. Même en cas d’homozygotie car ces marques biologiques résultent d’une interaction entre le génome et l’environnement. L’adjectif « digital » réfère : (i) au doigt (1732 > du latin digitalis) ; (ii) au calcul par une synonymie à « numérique » (1961 > de l’anglais digit ‘nombre’, du latin digitus ‘doigt’) (Rey & Rey-Deboye, 2021).

3. Notons bien que cette œuvre fut publiée pendant une période de stabilisation de la république de Weimar. Mais Heidegger s’est ensuite « approché » de la mouvance nazie, sans que la polémique sur son niveau d’implication ne s’éteigne, notamment sur la question du libre-arbitre du philosophe.

4. Ricoeur fait le choix d’une langue morte et pro-drop où certaines classes pronominales sont omises du fait de leurs inférences grammaticales ou pragmatiques. Idem signifie en latin classique : (i) le même, la même ; (ii) en même temps, aussi, en outre.

5. Ipse signifie en latin classique : même, en personne, lui-même, elle-même. C’est un intensif employé dans une idée d’opposition : tel homme ou telle femme par opposition à un autre, voire à tous les autres. Ex : Ipse Caesar > César lui-même, en personne (Gaffiot, 1934).

6. Nous considérons antérieurement la révolution copernicienne battant en brèche le géocentrisme (Copernic, 1473-1543), puis la révolution darwinienne éloignant de l’anthropocentrisme en démontrant que l’homme descend de l’animal (Darwin, 1809-1882). Enfin, Freud découvre que l’inconscient guide une grande partie de la vie de l’homme, cet inconscient psychologique se complétant aujourd’hui de dimensions cognitives et sociétales notamment.

7. Ce que l’on nomme endophasie.

8. Notons que « je » est souvent présent dans d’autres pronoms tels « nous », « tu » ou « on ».

9. À l’heure où nous écrivons ces lignes, un grand financier, par ailleurs connu pour vouloir coloniser Mars, se projette vers la création d’une interface cérébro-numérique (https://www.futura-sciences.com/tech/actualites/intelligence-artificielle-neuralink-elon-musk-fait-demonstration-implant-cochons-66830/).

10. Le terme provient de la mythologie hindoue afin d’invoquer le dieu Vishnou, connu pour s’incarner lorsque le monde apparaît menacé de chaos, ses plus célèbres avatars étant Rama et Krishna.

11. Notamment les jeux de rôle en ligne massivement multijoueur (ou MMORPG pour Massively Multiplayer Online Role-Playing Game).

12. Monde virtuel en 3 dimensions mis en service en 2003 avec l’ambition d’être aussi vrai que la vie réelle : l’utilisateur (ou « résident ») peut vivre une espèce de « seconde vie » dans un espace qu’il modèle et façonne à sa guise… tout en se confrontant aux avatars d’autrui.

13. Encore nommé « dialogueur » ou « agent conversationnel » qui peut prendre une apparence de médecin (https://lejournal.cnrs.fr/articles/le-medecine-antidote-a-la-penurie-medicale).

14. En proposant un éclatement de la compréhension clinique, le nouveau système multiaxial du DSM-III introduit l’axe II au titre des troubles de la personnalité qui peuvent alors s’associer à un autre trouble psychique. Puis, le DSM-IV a cherché à davantage s’émanciper des classiques structures névrotiques et psychotiques. Enfin, le DSM-5 a refondu les catégories en les réunissant sous deux critères principaux : déficience du sens de sa propre identité (manque d’intégration et d’intégrité du soi, manque de sens à la vie), et incapacité à développer un fonctionnement interpersonnel efficace (déficit empathique, difficulté à construire et maintenir des relations).

15. Tels : introjection, projection, refoulement, sublimation, déni, surgénéralisation, etc.

16. Pour compléter la référence citée, nous invitons le lecteur à prendre connaissance de l’intégralité du numéro spécial de L’Évolution psychiatrique sur le sujet « Soi – Non Soi » (L’Évolution psychiatrique, janvier 2019, Volume 84, Issue 1, pp. 1-248).

17. En l’espèce, le cas de Mary Reynolds.

18. Nous discutons ces grands cadres structuraux classiques dans le chapitre 10 traitant des psychoses post-traumatiques.

19. L’émergence de souvenirs anciens revécus comme une expérience actuelle.

20. Affection neurologique humaine affectant la perception visuelle dans laquelle des objets paraissent plus gros qu’ils ne le sont, causant une sensation de petitesse chez l’individu

21. Affection de la perception visuelle humaine dans laquelle des objets sont perçus plus petits qu’ils ne le sont en réalité

22. L’hypersialorrhée, appelée aussi hypersialie, hypersalivation ou ptyalisme (du grec ptualismos « crachat »), est un terme médical désignant la sécrétion surabondante de la salive et du fluide muqueux buccal.

23. L’onirisme est une activité mentale automatique, comparable au rêve, faite principalement d’hallucinations et d’illusions d’ordre visuel, vécues par le sujet comme étant réelles et susceptibles de provoquer des réactions affectives et motrices. Le sujet onirique paraît attentif, ravi ou effrayé par ce qu’il voit ou entend. Il peut participer à l’action, interpeller certains personnages ou fuir un danger imaginaire. La réalité extérieure n’est plus perçue que de façon très floue. Cet onirisme ou "délire du rêve" peut survenir dans certaines infections ou toxémies (l’alcoolisme en est l’un des exemples les plus fréquents), mais aussi à la suite d’un violent choc affectif.

Chapitre 5

Le traumatisme complexe

Le trauma complexe peut être considéré comme la résultante d’une situation de victimisation chronique et prolongée, individuelle ou en groupe qui se distingue du traumatisme simple par le caractère répétitif de la situation traumatique et par son intervention précoce au cours du développement de l’individu. En outre, les symptômes d’un trauma complexe sont plus durables, plus variés et moins prototypiques que ceux d’un TSPT (ou trauma simple). Ils peuvent même conduire à des changements au niveau de la personnalité de la victime, à une modification majeure des relations aux autres et du rapport à soi. Malgré l’abondance d’une littérature attestant la pertinence de cette entité clinique, le trauma complexe fait encore débat. De nombreux spécialistes du trauma n’en tiennent pas compte ou ne connaissent même pas son existence. Le spectre couvert par les symptômes qui le composent est plutôt large, ce qui pourrait laisser entrevoir une certaine suspicion quant à la cohérence et sa réalité clinique. Toutefois, il suffit d’avoir un peu d’expérience clinique pour constater qu’on ne peut se satisfaire du sempiternel TSPT et que cette nouvelle entité apporte des éclairages que la recherche ne cesse de confirmer et de conforter depuis plus de 20 ans maintenant.

C’est au début des années 1990, à l’occasion de la révision du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que les chercheurs et les experts du psychotraumatisme se sont mobilisés afin d’apporter leurs contributions et espérer disposer de cadres nosologiques plus en cohérence avec la recherche et la pratique clinique dans le domaine de la prise en charge des victimes. Beaucoup comme Judith Lewis Herman, Lenore Terr ou encore Bessel van der Kolk considéraient, et ce dès les années 1980, que la portée heuristique du diagnostic de trouble de stress post-traumatique (ou TSPT) était insuffisante pour circonscrire la clinique du trauma. Créé initialement pour repérer les adultes traumatisés à l’âge adulte, le TSPT était envisagé à sa conception comme un trouble réactionnel, spatialement, temporellement et cliniquement situé. C’est à la même époque que les premiers travaux sur l’adversité et les Adverse Childhood Experiences (ou ACEs) ont commencé à être publiés. Ces recherches (cf. Chapitre 2 consacré à la problématique de l’adversité) affirmaient alors clairement qu’une accumulation d’événements de vie traumatiques, potentiellement traumatiques ou délétères au cours de l’enfance et de l’adolescence avait des répercussions psychopathologiques variées chez les enfants victimes, ainsi que chez les adultes qu’ils deviendront (Dufour & Clément, 2019). De telles conséquences en termes de santé psychologique et physique allaient bien au-delà du cadre trop réduit du TSPT tel qu’il était envisagé dans les différentes versions du DSM ; cette restriction contraignait souvent les cliniciens à cumuler plusieurs diagnostics, afin de mieux rendre compte de la situation clinique de certains de leurs patients. C’est à partir de ces travaux engagés par ces pionniers que la nécessité de complexifier et de densifier le diagnostic dans le domaine de la psychopathologie du traumatisme s’est imposée. On ne parlera plus seulement de TSPT, mais de traumatisme complexe ; cette dénomination a encore évolué depuis. En 1991, Lenore Terr a très vite proposé une typologie nouvelle pour qualifier le traumatisme, en faisant la distinction entre le traumatisme de type I – ce dernier étant induit par un événement unique et limité dans le temps et présentant un début et une fin clairs (exemples : les agressions, les accidents, etc.) – et le traumatisme de type II, lorsque les événements à l’origine des troubles sont répétés, chroniques ou susceptibles de se reproduire à chaque instant et ce, sur une longue période, tels que les violences intra-familiales. D’autres auteurs, comme Solomon et Heide (1999), iront jusqu’à proposer le terme de traumatisme de type III pour décrire les conséquences des événements multiples au cours de l’enfance et s’étalant sur une longue période, spécifiant ainsi la particularité de la maltraitance, de l’inceste, des violences sexuelles intra- ou extra-familiales…

L’objectif de ce chapitre sera de proposer une introduction à la problématique du trauma complexe (Milot, Collin-Vézina & Godbout, 2018 ; Tarquinio & Montel, 2014). Dans un premier temps, après avoir précisé le contexte dans lequel cette idée de trauma complexe a émergé, nous envisagerons les aspects symptomatiques du diagnostic en comparant les apports du DSM-5 et de la CIM-11. Dans une troisième partie, nous commenterons certaines manifestations prototypiques du trauma complexe, en fonction de leur appartenance ou non au tableau clinique du TSPT-C de la CIM-11.

LE CONTEXTE D’ÉMERGENCE DU TRAUMA COMPLEXE

▶  Une petite histoire

Un événement pour être traumatique doit-il forcément satisfaire la définition qu’en donne le DSM-IV ou 5 ? C’est là une interrogation majeure déjà abordée dans l’ouvrage de Tarquinio et Montel en 2014, faisant largement débat dans la littérature (Kubany et al., 2010). Jusqu’à la quatrième version du DSM, l’accent était mis sur ce qui constituait une menace à l’intégrité physique du sujet victime ; les choses ont évolué dans le DSM-5 qui évoque « des caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques ». Sans doute que le DSM, dans sa conception première du trauma, n’accorde pas assez d’importance aux menaces relatives à l’intégrité psychologique de la personne. Si un événement ou plusieurs événements sont vécus comme bouleversants ou dépassant les capacités d’adaptation d’une personne ; si ce même événement porte atteinte à l’intégrité physique ou psychologique de la personne et si cette confrontation engendre des symptômes psychologiques ou physiques perdurant dans le temps, cette définition suffit alors pour qualifier un événement quelconque de traumatique. D’une certaine manière, il s’agirait de considérer les traumas comme des expériences subies, dépassant les capacités et les ressources adaptatives de la victime. Ces dernières seraient alors insuffisantes, inaccessibles ou déficientes ! Or, par leur caractère dévastateur, leur force et leur inertie, ces événements constituent une entrave au processus du développement normal de l’enfant car ils déclenchent chez lui un ensemble de réactions affectives, cognitives et comportementales, signes d’une détresse personnelle, d’une perte de contrôle et d’un dysfonctionnement social, cognitif ou émotionnel. Cela est d’autant plus vrai lorsque ces événements sont répétés dans le temps. En effet, pris isolément, ces derniers peuvent sembler anodins ou avoir un impact modéré, mais des situations de violences physiques, sexuelles ou psychologiques peuvent atteindre profondément l’individu. Quoi qu’il en soit, tous constituent des éléments d’une terrible force destructrice qui va contribuer à transformer les victimes. Finkelhor et Browne (1985) affirmaient déjà en 1985 que le TSPT n’était pas en mesure de circonscrire la diversité des symptômes observés chez les victimes d’agression sexuelle. Quelques années plus tard, en 1992, Judith Lewis Herman introduit l’idée de stress post-traumatique complexe (Complex Post-traumatic Stress Disorder ou C-PTSD – Encadré 5.1 ; Herman, 1922) dans son livre Trauma and recovery pour décrire les effets des expériences traumatiques multiples et chroniques.

ENCADRÉ 5.1. DÉFINITION DU TRAUMATISME COMPLEXE

DE COURTOIS ET FORD (2013)

Courtois et Ford (2013) ont proposé une définition somme toute assez consensuelle du trauma complexe. Selon ces auteurs, il s’agit d’expériences qui :

- sont de nature interpersonnelle et impliquent souvent la trahison ;

- sont répétées ou prolongées ;

- impliquent un tort direct par différentes formes d’abus (psychologiques/émotionnels, physiques et sexuels), de négligence, ou d’abandon de personnes en charge des soins, de la protection, ou l’encadrement des victimes, généralement des jeunes ou de leurs propres enfants (parents ou membres de la famille, enseignants, entraîneurs, conseillers religieux), ou les pertes traumatiques de ces relations ;

- surviennent à des périodes vulnérables du développement, comme la petite enfance, ou qui ébranlent significativement les acquis développementaux à n’importe quel moment de la vie.

La définition (Encadré 5.1) que donne du trauma complexe Courtois et Ford (2013) a l’avantage de reconnaître une pluralité de situations comme potentiellement traumatiques en particulier pour un enfant, de même qu’une pluralité de formes d’adaptation au trauma. Dans un article publié en 1992, Herman a présenté une sémiologie et une étiologie du trauma complexe en spécifiant qu’une telle symptomatologie était souvent le résultat d’un processus traumatique intense et répété. De plus, il semble que les symptômes d’un trauma complexe soient plus durables, plus variés et moins prototypiques que ceux d’un TSPT classique. Ils peuvent même conduire à des changements au niveau de la personnalité de la victime, à une modification majeure des relations aux autres et du rapport à soi. Toujours selon Herman (1992)[1], le processus de traumatisation complexe n’est possible que si la victime est en état de captivité ou dans l’incapacité de fuir, l’obligeant ainsi à une situation de contact prolongé avec un agresseur par exemple, ce qui implique l’établissement d’une relation particulière entre la victime et l’auteur. Un tel processus de traumatisation n’est pas en soi exceptionnel car l’idée de captivité doit être envisagée au sens large du terme. Il est en effet des contextes de vie, des familles, des groupes religieux, des situations de détention, des situations culturelles et sociales, voire des situations de travail, susceptibles d’enfermer les victimes dans des systèmes de contrainte aliénants. Les victimes ne peuvent alors ni fuir, ni se soustraire au contrôle et à la domination d’un agresseur ou d’événements toxiques et nocifs sur le plan psychique. Par comparaison, le traumatisme simple, quant à lui, est plutôt consécutif à un événement unique – un accident de voiture ou une catastrophe naturelle par exemple, plus facilement identifiable et dont la circonscription dans le temps et dans l’espace est plus aisée. La plupart du temps, cet événement traumatique unique a un commencement net et une fin claire. Malheureusement, la pratique clinique nous rappelle chaque jour que les choses ne sont pas si simples. Il est en effet des situations adverses qui sont constituées de multiples traumatismes certes uniques eux aussi, plus ou moins circonscrits, mais qui, en lien avec le contexte dans lequel ils se produisent, s’inscrivent dans une certaine répétition et dont les conséquences psychologiques s’avèrent délétères, tout comme il existe des « périodes » potentiellement traumatisantes, uniques mais plus ou moins prolongées comme les contextes de guerre, les crises humanitaires, les situations de discrimination ou de persécution sociale. À partir de ces constats, utiliser uniquement la typologie des événements comme seul critère n’est pas suffisant pour poser un diagnostic de TSPT ou de trauma complexe. Le phénomène de traumatisation complexe est loin d’être une exception et revêt différents aspects indispensables à envisager, bien au-delà du cadre typologique. À ce titre, Taylor et al. (2006) ont montré qu’au sein d’une population d’adolescents – âgés alors de moins de 14 ans – et victimes de trauma répétés dans leur enfance précoce, 61 % d’entre eux ont présenté un trauma complexe, alors que 16 % ont manifesté un TSPT ; dans cette même étude, les participants plus âgés – au-delà de 14 ans –, ont montré sensiblement les mêmes résultats, ce qui montre la prévalence bien réelle du trauma complexe.

Lenore Terr et Judith Herman ont très vite considéré que le fait d’inscrire le processus de traumatisation dans une perspective développementale permettait une meilleure compréhension. Selon elles, c’était la seule façon d’appréhender la spécificité psychopathologique des processus mis en jeu entravant le développement normal de ces enfants victimes, tout en faisant émerger une impulsion destructive et morbide. De telles expositions durant la petite enfance ou l’enfance sont des freins, notamment sur le plan de la construction de l’identité des victimes, ainsi que de l’altération de leurs capacités à être en relation avec les autres. Les impacts sont d’ailleurs d’autant plus massifs que les instigateurs de ce processus de traumatisation sont des parents ou des adultes (parents, proches, personnes significatives…) censés eux-mêmes prendre soin de ces enfants victimes. Rappelons que le TSPT a d’abord fait partie de la psychopathologie des adultes. Ces derniers, la plupart du temps, au moment du trauma, disposent de ressources personnelles et adaptatives plus étoffées et plus importantes que celles des enfants. De plus, le fait pour un adulte d’être maltraité ou agressé par un proche, un membre de la famille ou un conjoint – bien que cela ne soit pas anodin –, ne peut pas être comparé à ce qui se passe pour un enfant dans une situation similaire car ce dernier est le plus souvent sous la dépendance affective, éducationnelle et matérielle de cet adulte. Comme le suggèrent Ford et Courtois (2013), sur le plan neurologique, si l’on peut considérer que la confrontation à un événement traumatique unique peut, pour une part au moins, se résumer à un ensemble de réponses conditionnées ou réactionnelles, comme c’est le cas avec le TSPT, en revanche, une activation répétée de la réponse au stress aura tendance à favoriser le développement d’un cerveau orienté vers la survie, la vigilance et l’anticipation, au détriment d’un cerveau orienté vers l’exploration, la découverte du monde et les apprentissages. Les enfants et les adolescents évoluant en « mode survie » auront toutes les difficultés du monde à s’adapter aux activités quotidiennes. Ces derniers se retrouvent dans l’anticipation permanente de ce qui pourrait leur nuire ou altérer leur intégrité physique ou psychologique. Toutes les ressources, mobilisées par ce « mode survie », ne sont alors plus disponibles pour les activités de la vie quotidienne (relations amicales ou amoureuses, jeux, légèreté, etc.). C’est sans doute ce qui explique pourquoi ces individus disposent de compétences sociales moins développées, rendant difficile – sinon impossible – l’entretien de relations riches et saines avec l’environnement social. C’est toute une part de leur éducation qui se trouve alors amputée.

C’est ce qui a conduit Judith Herman à proposer pour le DSM-IV, en vain, le diagnostic de trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT-C) qu’elle jugeait plus approprié aux traumas psychologiques répétés et prolongés. En proposant et en ajoutant le terme « complexe », sa volonté était de mettre en évidence la complexité, la diversité, la multiplicité et l’hétérogénéité des symptômes présents chez les victimes de traumas répétés (Tableau 5.1).

Tableau 5.1.  Les critères diagnostiques du traumatisme complexe

C’est à la même période qu’un comité, auquel a participé Bessel van der Kolk (van der Kolk et al., 1996), s’est constitué en vue d’étudier et de proposer une nouvelle entité clinique qui elle aussi pouvait rendre compte des séquelles complexes du psychotraumatisme, afin de l’inclure dans ce qu’allait être le futur DSM-IV ; a émergé alors la catégorie (Luxenberg et al., 2001) de Disorder of Extreme Stress – Not Otherwise Specified (DESNOS) ou d’état de stress extrême non spécifié (ESENS) (Tableau 5.1). Toutefois, une fois les travaux de ce comité terminés, et malgré la recommandation de plusieurs personnalités pour imposer le DESNOS comme un trouble mental et de l’inclure dans le DSM, l’inclusion de cette entité ne s’est pas faite. Insatisfaits par les propositions du DSM-IV et toujours convaincus de la spécificité psychopathologique des enfants maltraités (variété des troubles, cumul de diagnostic distincts, etc.), van der Kolk (2005) et ses collègues ont alors proposé le diagnostic de Developmental Trauma Disorder (DTD). Ce tableau clinique proche du DESNOS semblait être plus à même de rendre compte de la complexité et de la diversité de troubles potentiellement manifestés par les enfants et les adolescents traumatisés. Toutes ces tentatives ont été malgré tout des demi-succès car si les différentes approches proposées n’ont finalement figuré dans aucune version de la CIM ou du DSM, il faut bien admettre que l’ensemble de ces travaux a contribué à infléchir les positions et à faire changer les mentalités ; les évolutions presque contingentes du DSM-5 et de la CIM-11 en sont le reflet.

▶  Une discorde entre le DSM-5 et la CIM-11 ?

Depuis juin 2018, la CIM-11 (OMS, 2018) a intégré le diagnostic de trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT-C). Pour la première fois, les positions du DSM-5 et la CIM-11 semblent être différentes – voire en désaccord – au niveau de la reconnaissance du psychotraumatisme.

Ce que la CIM-11 ajoute au TSPT pour créer le TSPT-C, le DSM-5 l’inclut comme un groupe de symptômes du TSPT. C’est notamment le cas du groupe de symptômes D dans le DSM-5, qui a été rajouté et qui comprend l’altération négative des cognitions et de l’humeur, la CIM-11 ne les évoquant pas pour le TSPT simple. Rappelons que le TSPT-C n’a jamais été intégré dans le DSM-5, suite aux arguments de certains commentateurs selon lesquels les symptômes du TSPT-C pouvaient être mentionnés dans le cadre des définitions déjà existantes du TSPT (Resick et al., 2012) ; en conséquence, le diagnostic du TSPT dans le DSM-5 a été élargi pour englober des symptômes tels que le blâme de soi-même, les croyances négatives sur soi-même et le sentiment d’être aliéné par rapport aux autres. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS), plus que l’American Psychiatric Association, a donc reconnu la spécificité des troubles consécutifs à des événements extrêmement menaçants, prolongés ou répétitifs auxquels il est difficile ou impossible d’échapper. En plus des symptômes pathognomoniques[2] du TSPT (reviviscences, évitement, hypervigilance), ce tableau diagnostique retenu pour la CIM-11 tient compte des altérations persistantes du fonctionnement affectif (dérégulation des affects), du fonctionnement par rapport à soi-même (croyances négatives par rapport à soi, sentiment de honte ou de culpabilité) et du fonctionnement relationnel (difficultés à maintenir des relations ou à se sentir proche des autres). La CIM-11 définit[3] le TSPT-C comme un trouble qui peut se développer à la suite d’une exposition à un événement ou à une série d’événements de nature extrêmement menaçante ou horrible, le plus souvent des événements prolongés ou répétitifs dont il est difficile ou impossible de s’échapper (par exemple, la torture, l’esclavage, les campagnes de génocide, la violence domestique prolongée, les violences sexuelles ou physiques répétées pendant l’enfance). Comme on le voit, la conception proposée par l’OMS du trauma complexe s’inscrit dans une conception presque « additive » des phénomènes. Pour qu’un diagnostic de TSPT-C soit identifié, tous les symptômes d’un TSPT doivent être présents, auxquels s’ajoutent trois clusters supplémentaires qui concernent la « Perturbation dans l’organisation du soi » ou POS (Disturbance in self-organisation ou DSO) :

1. Dérégulation des affects (Affective Dysregulation) ;

2. Concept de soi négatif (Negative Self-Concept) – croyances négatives sur soi que le sujet va développer en permanence (perdant, sans valeur) accompagnées de sentiments de honte, de culpabilité ou d’échec ;

3. Perturbation dans les relations interpersonnelles (Disturbed Relationships) – difficultés à maintenir des relations et à se sentir proche des autres.

Ces symptômes entraînent une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants (Tableau 5.2).

La position de la CIM-11 est claire quant à l’élaboration du diagnostic : soit nous sommes confrontés à un TSPT, soit il s’agit d’un TSPT-C (TSPT + POS), mais pas les deux !

Tableau 5.2.  Comparatif entre TSPT et TSPT-C

Symptômes

TSPT

TSPT-C

Événement traumatique

*

*

Intrusion

*

*

Évitement

*

*

Activation

*

*

Régulation émotionnelle

POS

*

Concept de soi négatif

*

Relation interpersonnelles perturbées

*

On remarquera au passage que la CIM-11 n’a pas jugé utile d’inclure dans son tableau diagnostique du TSPT-C ni les troubles de la somatisation, ni les troubles dissociatifs que l’on retrouvait pourtant dans le DESNOS, ainsi que dans le DTD. C’est là un choix étonnant, d’autant que de nombreux travaux attestent de la pertinence de ces deux syndromes pour qualifier le trauma complexe.

Finalement, et malgré les diverses propositions de dénomination, l’expression « trauma complexe » semble s’être installée. Certes, certaines variantes existent dans la manière dont les différents auteurs définissent le trauma complexe mais, dans l’ensemble, tous sont d’accord pour considérer que cette entité clinique renvoie à la double réalité que sont : l’exposition prolongée à des situations traumatiques particulièrement envahissantes (comme la violence familiale) d’une part, et la multiplicité des impacts négatifs de cette exposition ainsi que leur effet durable sur le fonctionnement des personnes concernées. Rappelons toutefois que de nombreux travaux posent encore la question de la validité discriminante des diagnostics de TSPT et de TSPT-C de la CIM-11 (Ben-Ezra et al., 2018 ; Hyland et al., 2020).

ENCADRÉ 5.2. L’INTERNATIONAL TRAUMA QUESTIONNAIRE (OU ITQ)

DE CLOITRE ET AL. (2018)

La distinction qualitative entre le TSPT et le TSPT-C considère que le premier (TSPT) est essentiellement conceptualisé comme un état de peur et que le second (TSPT-C) inclut des caractéristiques supplémentaires en termes notamment de perturbation de l’identité (Cloitre et al., 2013). Je dirais plutôt : sur un versant qualitatif, le TSPT est essentiellement conceptualisé comme un état de peur et le TSPT-C comprend d’autres dimensions, comme celle de la perturbation de l’identité. Cependant, si d’un point de vue théorique, un consensus semble se dégager, la plupart des auteurs (Knefel et al., 2015 ; Perkonigg et al., 2016) n’utilisent pas d’outils d’évaluation adaptés. Le Questionnaire International sur les Traumatismes (QIT) (Cloitre et al., 2018) a été élaboré pour générer une mesure auto-rapportée du diagnostic de TSPT-C de la CIM-11. La version la plus récente du QIT comprend 18 items qui reflètent le tableau finalement retenu des symptômes spécifiés pour le TSPT et le TSPT-C de la CIM-11 ; 12 d’entre eux mesurent les symptômes principaux du TSPT et du TSPT-C. Dans sa forme actuelle, on retrouve les éléments suivants :

- 6 éléments sont inclus pour représenter les 3 groupes de symptômes du TSPT (P1 à P6) ;

- 6 items sont inclus pour représenter des symptômes qui composent le TSPT-C (C1 à C6) ;

- 2 items mesurent la dérégulation émotionnelle (d’hyper- et d’hypo-activation) ;

- 2 items mesurent l’image de soi négative ;

- 2 items mesurent les perturbations relationnelles.

Bien que le QIT ait été développé et validé dans des échantillons anglophones (par exemple Karatzias et al., 2017), il existe une version française libre d’accès sur le site suivant : www.traumameasuresglobal.com/itq.

Instructions : Merci d’indiquer quelle est l’expérience qui vous perturbe le plus et de répondre aux questions par rapport à cette expérience.

Description de l’expérience :______________________________________

Quand l’expérience s’est-elle passée ?

□ Moins de 6 mois

□ Il y a 6 à 12 mois

□ Il y a 1 à 5 ans

□ Il y a 5 à 10 ans

□ Il y a 10 à 20 ans

□ Il y a plus de 20 ans

Vous trouverez ci-dessous une liste de problèmes et de difficultés qu’ont parfois les personnes qui ont été confrontées dans leur vie à des expériences de vie stressantes ou traumatiques. Merci de lire chaque item attentivement, puis entourez un chiffre pour indiquer à quel point vous avez été perturbé par le problème ou la difficulté le mois dernier. Les chiffres peuvent aller de :

0 = Pas du tout 1 = Un petit peu 2 = Modérément

3 = Beaucoup 4 = Extrêmement

Un individu peut recevoir soit un diagnostic de TSPT seul, SOIT un diagnostic de TSPT-C. Si un individu remplit les critères du TSPT-C, il ne reçoit pas un diagnostic de TSPT seul en plus.

Cotation du diagnostic du TSPT et du TSPT-C

Le diagnostic d’un TSPT ou d’un TSPT-C est établi de la manière suivante :

Un diagnostic de TSPT requiert la présence d’au moins un symptôme dans chacune des dimensions suivantes : (1) intrusion, (2) évitement et (3) activation, en plus de la présence d’au moins un indicateur d’altération fonctionnelle associé à ces symptômes. La présence d’un symptôme ou d’altération fonctionnelle est indiquée par un score > 2.

Si P1 ou P2 ≥ 2 le critère est atteint pour « Revivre l’expérience » – (Int_dx)

Si P3 ou P4 ≥ 2 le critère est atteint pour « Évitement » – (Evi_dx)

Si P5 ou P6 ≥ 2 le critère est atteint pour « Sentiments de menaces » – (Act_dx)

Si au moins P7, P8, ou P9 ≥ 2, présence d’altération fonctionnelle liée au TSPT – (TSPTAF)

Si les critères de « Int_dx » ET « Evi_dx » ET « Th_dx » ET « TSPTAF » sont atteints, les critères du TSPT sont atteints.

Un diagnostic de TSPT-C requiert la présence d’au moins un symptôme dans chacune des dimensions du TSPT (intrusion, évitement et activation) et d’au moins un symptôme dans chacune des dimensions des perturbations de l’organisation du soi (POS) : (1) difficultés de régulation émotionnelle, (2) concept de soi négatif et (3) perturbations relationnelles. Il faut la présence d’au moins un indicateur d’altération fonctionnelle associé au TSPT et d’au moins un indicateur d’altération fonctionnelle associé au POS. La présence d’un symptôme ou d’altération fonctionnelle est indiquée par un score ≥ 2.

Si C1 ou C2 ≥ 2, présence de difficultés de « Régulation émotionnelle » – (DRE_dx)

Si C3 ou C4 ≥ 2, présence d’un « Concept de soi négatif » – (CSN_dx)

Si C5 ou C6 ≥ 2, présence de « Perturbations relationnelles » – (PR_dx)

Si au moins C7, C8 ou C9 ≥ 2, présence d’altération fonctionnelle liée au POS (POSAF). Si présence de « DRE_dx » ET « CSN_dx » ET « PR_dx » ET « POSAF », les critères du POS sont remplis.

- Le TSPT est diagnostiqué si les critères du TSPT sont remplis, mais si les critères du POS ne sont PAS remplis.

- Le TSPT-C est diagnostiqué si les critères du TSPT sont remplis ET si les critères du POS sont remplis.

- Aucun diagnostic n’est posé si les critères du TSPT ne sont pas remplis, même si les critères du POS seulement sont remplis.

Cotation continue du TSPT et du TSPT-C

Les scores peuvent être calculés pour chaque dimension de symptômes du TSPT et du POS, et peuvent être additionnés pour produire des scores totaux de TSPT et de POS.

- Pour le TSPT :

- Somme des scores aux échelles de Likert pour P1 et P2 = Intrusion (Int)

- Somme des scores aux échelles de Likert pour P3 et P4 = Évitement (Evi)

- Somme des scores aux échelles de Likert pour P5 et P6 = Activation (Act)

- Score de TSPT= Int+ Evi + Act

- Pour le POS :

- Somme des scores aux échelles de Likert pour C1 et C2 = Difficultés de régulation émotionnelle (DRE)

- Somme des scores aux échelles de Likert pour C3 et C4 = Concept de soi négatif (CSN)

- Somme des scores aux échelles de Likert pour C5 et C6 = Perturbations relationnelles (PR)

- Score de POS = DRE + CSN + PR

COMMENTAIRES SUR LES MANIFESTATIONS CLINIQUES DU TRAUMA COMPLEXE

Les manifestations cliniques du trauma complexe sont importantes et variées (Figure 5.1). Nous avons fait le choix de développer dans une première partie les trois symptômes relatifs à la « Perturbation dans l’Organisation du Soi » ou POS que l’on trouve dans le TSPT-C. Une seconde partie est consacrée aux autres symptômes qui sont souvent considérés par les cliniciens comme des manifestations susceptibles de caractériser un trauma complexe. Certes, ils ne figurent pas dans le tableau clinique du TSPT-C, mais ils ont néanmoins depuis longtemps été repérés par les cliniciens et ont été intégrés dans les tableaux cliniques du DESNOS et du DTD, que de nombreux cliniciens utilisent encore aujourd’hui pour mettre en place une prise en charge adaptée à ce type de patients.

▶  Éléments complémentaires sur les trois symptômes relatifs au POS

La régulation émotionnelle[4]

La colère et l’agressivité sont deux autres caractéristiques du trauma complexe qu’il convient de mettre en lumière. L’étude de Hagenaars et al. (2011) réalisée auprès de 117 victimes (78 % de femmes âgées en moyenne de 35 ans) en est une illustration. Cette étude montre que les victimes réagissent différemment selon la nature de l’exposition au traumatisme. Il apparaît que les sujets souffrant d’un TSPT ont davantage tendance à orienter leur colère vers les autres, alors que les personnes ayant subi des traumatismes multiples et manifestant les signes cliniques d’un traumatisme complexe orientent plutôt la colère vers elles-mêmes. Elles présentent en outre une plus grande sensibilité, une plus grande méfiance aux autres et éprouvent davantage de honte. Feiring et al. (2002) ont mis en évidence que les violences sexuelles dans l’enfance étaient souvent associées à un puissant sentiment de honte. Tout se passe comme si les victimes de traumatismes fréquents avaient incorporé la méfiance comme une posture générale, un rapport au monde et à la vie. Les auteurs font un lien intéressant entre la honte, la culpabilité et cette colère orientée vers soi-même. Les victimes peuvent avoir appris que la colère sur soi est plus sûre, en tout cas moins insécure, tout comme le repli sur soi. À l’inverse, de tels sentiments projetés sur les autres peuvent en retour avoir des conséquences et augmenter les niveaux de danger, voire déclencher le risque d’un nouvel événement traumatique en attirant l’attention, soit de l’auteur des agressions, soit d’autres personnes qui en réaction peuvent devenir violentes, négligentes ou abandonniques. Dans la même perspective, Dyer et al. (2009) ont comparé un groupe de 11 sujets manifestant un tableau clinique de trauma complexe avec un groupe de 31 sujets présentant les symptômes d’un trauma simple (TSPT). Il est apparu que la colère et l’agression physique étaient significativement plus présentes chez les sujets du premier groupe. En outre, 91 % des participants de ce même groupe rapportent une histoire d’automutilation contre 58 % dans le groupe TSPT. Selon Wilson et al. (2006), la honte du trauma inclut les idées suicidaires, le désir d’automutilation et la dévalorisation. Cela engendre des pensées négatives sur soi, menant à des sentiments de tristesse, de colère, d’humiliation, d’anxiété et à l’installation de comportements destructeurs envers soi et les autres. Notons également que l’enfant qui grandit dans un contexte traumatique ou potentiellement traumatique peut également éprouver, tout au long de son développement ou une fois adulte, une difficulté à exprimer ses émotions par l’utilisation de mots ; on qualifie ceci par le terme d’alexithymie. Ce trouble se caractérise par une difficulté à identifier ses émotions et à les distinguer des sensations corporelles, une difficulté à verbaliser les états émotionnels, l’existence d’une vie fantasmatique réduite et un mode de pensée tourné vers l’extérieur, traduisant une pensée opératoire (Loas, 2010). L’alexithymie correspondrait ainsi à un mode particulier de traitement des émotions caractérisé par un déficit de représentation mentale de l’éprouvé subjectif. Il existe deux types d’alexithymie : l’alexithymie trait et l’alexithymie état. L’alexithymie trait est une variable dispositionnelle favorisant notamment les troubles psychosomatiques ; elle est en ce sens considérée comme une dimension de la personnalité (Corcos & Pirlot, 2011). Quant à l’alexithymie état, elle se manifeste après un choc et pourrait représenter une stratégie d’ajustement adaptée à la situation, en jouant le rôle de facteur protecteur contre l’activation émotionnelle face à la gravité des événements auxquels le sujet est confronté. Le style cognitivo-affectif des personnes alexithymiques correspondrait aux stades initiaux du développement affectif, c’est-à-dire en-deçà du stade opératoire concret au sein duquel les émotions ont une expression essentiellement somatique (Lane et al., 1997). La recherche a souvent confirmé le lien entre les traumas vécus au cours de l’enfance et la présence de l’alexithymie, même si, à l’heure actuelle, la majorité des études menées a été circonscrite à des populations adultes ayant vécu des abus dans l’enfance (Kooiman et al., 2004 ; Lecours et al., 2016). Cela est d’autant plus important que l’alexithymie est reconnue comme une variable intervenant dans la relation entre les traumas vécus durant l’enfance et les séquelles à l’adolescence et à l’âge adulte (Terock et al., 2016).

Le concept de soi négatif

Les expériences précoces sont déterminantes pour le développement identitaire. Ainsi, les enfants qui grandissent dans des environnements faits de traumatismes répétés ou de risques traumatiques ont appris à scruter leur environnement et à être attentifs aux moindres variations, même les plus subtiles (bruits, intonations de la voix, odeurs, expressions du visage…). L’hypervigilance permanente est de mise car elle permet d’une certaine manière de se protéger d’un monde extérieur perçu comme dangereux, et l’utilisation coûteuse pour les enfants de cette stratégie se fait au détriment du développement de leur monde intérieur. Cette préoccupation pour leur propre survie ou celle d’autres qui peuvent les accompagner (fratrie) dans ces épreuves doit être envisagée comme une véritable charge mentale qui occupe tout le système cognitif. Cette charge mentale en lien avec la perception du monde extérieur est telle, que les ressources cognitives disponibles pour se consacrer à l’exploration de leur soi intérieur deviennent réduites. En plus d’une faiblesse ou d’un vide identitaire, une perception négative de soi est souvent observée chez les victimes de trauma complexe qui tendent à se percevoir comme « impuissantes », « abîmées » ou « sans intérêt » (Maercker et al., 2013). À cet égard, diverses études ont été menées afin d’évaluer les représentations internes d’enfants ayant été maltraités. Dans l’ensemble, les résultats révèlent que ces enfants ont des représentations plus négatives de soi, des autres et des relations sociales que les enfants non maltraités (Waldinger et al., 2001). Rappelons que le soi a une fonction d’organisation des informations dans le système cognitif. L’information pertinente pour le soi est collectée et organisée de manière à former une description de soi, dénommée concept de soi, en fonction des aptitudes, qualités, traits et rôles possédés et réalisés par l’individu. Murphy (1947) décrit le « concept de soi » comme « l’individu tel qu’il est connu par l’individu ». Il représente les croyances de la personne sur elle-même. Il s’agit généralement d’une évaluation ou d’une description relativement stable de soi, en termes de croyances sur le corps physique (apparence, santé, niveau de condition physique), sur les caractéristiques personnelles (personnalité, intelligence, aptitudes, habiletés), sur les relations sociales (avec les membres de la famille, les amis, les collègues, et même les ennemis), sur les rôles que nous jouons (étudiant, élève, comptable, enseignant, vendeur), sur les croyances (convictions religieuses, attitudes, philosophie de vie) et enfin, sur les histoires personnelles. L’estime de soi, aspect important de la prise de conscience de soi et de la connaissance de soi, désigne l’attitude plus ou moins favorable qu’a chaque individu envers lui-même, la considération et le respect qu’il se porte, le sentiment qu’il a de sa propre valeur en tant que personne (Rosenberg, 1979). Ainsi, chacun d’entre nous possède un sentiment de sa propre valeur (Cooley, 1902 ; Coopersmith, 1967). L’estime de soi donne à l’identité personnelle sa tonalité affective et contribue à faciliter l’épanouissement personnel du sujet et son insertion sociale. L’estime de soi dépend aussi de la comparaison effectuée avec autrui. Le soi de l’individu se développe à partir des jugements qu’autrui émet sur lui, à l’intérieur d’un contexte, dans lequel cet individu et autrui interagissent. Cette comparaison à autrui aura pour résultat une valorisation ou une dévalorisation de l’image de la personne. Les enfants tendent à développer leur concept de soi à l’aide des interactions directes et indirectes avec leur environnement et tout spécialement au contact des personnes qui les entourent. Or, l’enfant qui grandit dans un environnement invalidant, dangereux ou instable tend à développer un sentiment de confusion, un manque de confiance en ses perceptions et en lui-même, coloré par des sentiments de culpabilité et de honte envers les expériences subies, en plus d’un sentiment de vide intérieur et d’une faible estime personnelle.

Les relations interpersonnelles perturbées

Lorsque des violences sexuelles, physiques ou psychologiques sont le fait de parents ou de personnes significatives pour l’enfant, il est évident que cela va rompre la confiance envers les autres et dans le rapport au monde en général. Comment faire confiance à des étrangers ou à des inconnus alors que les proches, les parents ou les membres de sa propre famille ont fait tant de mal, trahi ou blessé l’enfant ? On sait combien, après de telles épreuves, il est difficile pour les victimes de redonner de la confiance aux autres, notamment quand cet autre fut si inhumain, si indifférent. À l’inverse, certains enfants, pour préserver le lien, pour ne pas réaliser l’horreur de leur situation, vont idéaliser leur parent maltraitant et continueront par la suite à faire trop confiance aux autres, les rendant vulnérables à d’autres maltraitances. Un mécanisme de défense comme le clivage explique cet apparent paradoxe qui, en réalité, n’en est pas un ; si une personne idéalise son parent, c’est qu’il y a sans doute une partie dissociative qui recèle l’expérience de la douleur causée par le parent maltraitant (cf. Chapitre 6 sur les troubles dissociatifs) et qui fait osciller la victime entre idéalisation et rejet. Le clivage permet le maintien artificiel d’une séparation entre les représentations de soi – toutes bonnes et toutes mauvaises – d’objets internalisés ; il protège le Moi fragile du traumatisé complexe contre la diffusion de l’angoisse, lui évitant ainsi la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive. Cliniquement, cela se manifeste par une vision manichéenne du monde ou par de brusques revirements affectifs à l’égard d’une personne qui font passer sans transition de l’amour à la haine. En accord avec la théorie de l’attachement (Bowlby, 1969), on comprend bien que ce sont les attachements qui sont alors questionnés. Les résultats d’une méta-analyse (Cyr et al., 2010) révèlent que les victimes de maltraitance ont un risque élevé de développer des attachements insécures (c’est-à-dire ambivalents, évitants ou désorganisés). Dans de tels contextes, les stratégies habituelles qui amènent un enfant à se rapprocher de ses parents pour se sécuriser ne fonctionnent plus. Cela a pour effet à la fois d’intensifier les besoins de réassurance et de protection, tout en altérant la confiance fondamentale des victimes envers autrui et en les rendant plus sensibles aux signaux ou possibilités de rejet, d’abandon ou de perte. L’augmentation des peurs d’abandon ou de perte, des angoisses de séparation et des craintes lors de rapprochements, qui se cumulent aux besoins de connexion de l’enfant avec une figure d’attachement, amènent les victimes à vivre de la détresse, à rechercher activement la réassurance et à vivre de la revictimation (Godbout et al., 2009).

Figure 1.  Manifestations du trauma complexe

▶  Les autres symptômes à prendre en compte hors TSPT-C

Altération de la perception de l’agresseur

L’altération de la perception de l’auteur de l’agression se retrouve dans le diagnostic de trauma complexe. Néanmoins, il est intéressant de noter que cette dimension, pourtant importante, n’est pas requise pour poser le diagnostic de TSPT-C, tout simplement parce qu’il existe des situations où il n’y a pas un seul auteur mais plusieurs, voire des situations où la cause de la situation traumatique peut être une catastrophe naturelle ou industrielle, n’impliquant de fait en rien la présence d’un tiers clairement identifiable. Parfois, les victimes rencontrées dans la pratique clinique sont en mesure d’identifier les individus responsables de leur état. Mais il est aussi vrai que souvent, et ce, en lien avec la sévérité du degré de traumatisation, les victimes peuvent éprouver de la difficulté à identifier l’ensemble des personnes qui leur ont fait du mal, ainsi que l’impact de leurs actions. L’agresseur va même parfois dans ce contexte être perçu comme un être « sensible », « fragile » ou « innocent » voire « irresponsable », alors même que les patients décrivent de manière claire et précise des actes violences subis qui nécessitent souvent en amont, bien au contraire, de la réflexion et de la planification de la part de l’auteur. Cela peut même amener les victimes à se sentir elles-mêmes coupables de ce qui s’est passé (« je l’ai cherché », « c’est de ma faute »). Il convient d’être particulièrement attentif à un tel phénomène car il constitue le socle du processus de revictimation, caractéristique parfois des personnes souffrant de trauma complexe. Ces dernières ont alors tendance à vivre ou à rechercher des situations dans lesquelles elles se retrouvent à nouveau dans la position de victime, réactualisant ainsi en permanence les scénarios similaires de leur maltraitance et d’ambivalence des liens. La relation victime-agresseur s’avère donc être un élément à partir duquel la complexité des relations sociales, amicales et amoureuses peut être comprise et analysée, tout en rappelant que cela peut aussi s’actualiser dans la relation patient-thérapeute, notamment au début de la psychothérapie.

Mentalisation

La mentalisation ou la capacité réflexive peut être définie comme l’habileté des individus à se comprendre eux-mêmes et à comprendre les relations avec les autres en termes d’états mentaux (Fonagy et al., 2002). La mentalisation se fonde ainsi sur un désir d’apprécier l’expérience interne de soi et des autres. Elle permet de percevoir les comportements comme découlant de sentiments, de désirs, de pensées, d’intentions ou de croyances. Puisqu’elle permet de donner un sens à l’expérience interne ainsi qu’au monde qui nous entoure, elle agit directement sur la régulation des affects et des comportements. Les difficultés de mentalisation peuvent être une conséquence des traumas complexes. Cela peut avoir comme effet de rendre impossible toute reconnaissance et interprétation de ses propres états internes, ainsi que ceux des autres et cela ne peut que constituer un obstacle majeur à la régulation des émotions. Ainsi, les enfants qui souffrent de troubles de la mentalisation sont plus que les autres soumis à la détresse et à l’anxiété, en raison de leur incapacité à discriminer et à comprendre les émotions. Cela les conduit à mobiliser des comportements désorganisés, dysfonctionnels et le plus souvent inadaptés. On imagine alors aisément que ce handicap dans le traitement des informations rende difficile la création et le maintien de liens sociaux. Malheureusement, ce sont toutes les phases de la vie, de l’enfance jusqu’à la vie adulte, qui se trouvent affectées par un tel dysfonctionnement, incluant même leur rôle de parents qu’ils seront peut-être amenés à devenir un jour. Ces derniers se retrouveront confrontés à une difficulté majeure à répondre aux besoins de leurs enfants et à développer et entretenir avec eux des relations d’attachement organisé. Le développement de la mentalisation est mis en péril lorsque l’enfant évolue dans un contexte de maltraitance. D’abord, la mentalisation se développe au sein d’une relation d’attachement (Fonagy & Target, 1997). Ensuite, parce que la maltraitance représente un échec majeur de la mentalisation du parent maltraitant. Ce dernier, dans sa rage ou sa dissociation, devient aveugle aux états mentaux de son enfant et aux besoins émotionnels qu’il exprime. L’enfant se voit alors privé d’un parent pouvant l’aider à identifier ses propres états mentaux, et se trouve livré à lui-même et confronté à des émotions qu’il n’est pas en mesure de réguler par lui-même (Allen et al., 2008). L’enfant, victime de maltraitance, se prive alors de toute capacité réflexive. Il y a confusion entre la réalité interne et la réalité externe (Fonagy & Target, 1997). Il interprète toute situation ou tout état mental comme provenant de lui. Dans un contexte de maltraitance, l’enfant est ainsi fortement susceptible de se percevoir comme méchant, mauvais ou comme étant lui-même la cause son malheur, puisqu’il perçoit les conduites de l’agresseur comme étant les siennes.

Ainsi, la maltraitance au cours de l’enfance interfère avec le développement et le maintien de la fonction de mentalisation qui ne peut plus alors protéger l’enfant. Parmi des patients ayant subi de la maltraitance, le maintien de la capacité de mentalisation est un élément déterminant ; Fonagy et al. (1998) ont en effet montré que 97 % des sujets possédant une faible capacité de mentalisation satisfont les critères d’un trouble de la personnalité borderline à l’âge adulte, contre 17 % seulement quand cette même capacité a été préservée.

Altération de la conscience et dissociation[5]

En ce qui concerne la dimension relative à l’altération de la conscience, la focale est souvent mise dans les tableaux cliniques du DESNOS et du DTD sur la distinction entre déréalisation et dépersonnalisation qui relèvent dans les faits de deux processus psychiques distincts, car ils ne portent pas sur les mêmes objets. Rappelons que la déréalisation est une altération de la perception ou de l’expérience du monde extérieur qui apparaît étrange ou irréel, alors que la dépersonnalisation est le sentiment d’irréalité ou d’étrangeté par rapport à soi-même, à son propre corps. Plus largement, la dépersonnalisation est un sentiment de perte de sens de la réalité, dans lequel un individu ne possède plus aucun contrôle de la situation. Les patients sentent qu’ils ont changé et que leur perception de la réalité est devenue vague, floue, ou qu’elle manque de sens. Cela peut être une expérience choquante pour les individus qui se décrivent vivre dans un « rêve ».

On peut donc considérer que la dissociation est la perturbation de l’intégration subjective d’un ou plusieurs aspects du fonctionnement psychologique, comme la mémoire, la conscience, la perception et le contrôle moteur. Envisager la question de l’altération de la conscience et de la dissociation dans le cadre du trauma complexe n’est pas une chose simple en vérité. Avec le DESNOS, les auteurs nous avaient proposé une conception de la dissociation somme toute assez descriptive des symptômes. La surprise a été grande de ne pas voir apparaître de tels troubles dans le diagnostic du TSPT-C de la CIM-11, alors même qu’une littérature abondante montre qu’une des réponses cliniques à la traumatisation prolongée peut s’exprimer au travers de troubles dissociatifs, voire de structures dissociatives. Enfin, la clinique nous montre régulièrement que des personnes peuvent être dépersonnalisées ou déréalisées sans pour autant présenter une structure dissociative. Il existe donc des définitions et des conceptions différentes de la dissociation relevant de postures cliniques différentes, voire opposées. La plupart s’accordent à dire que les troubles de dépersonnalisation et déréalisation peuvent être le fruit d’au moins deux processus distincts. Dans le premier cas, cela serait le fait d’une structure dissociative avec la présence d’une Partie Apparemment Normale de la personnalité (ou PAN) tellement déconnectée qu’elle est dépersonnalisée et déréalisée, et l’existence de Parties Émotionnelles (ou PE) qui peuvent n’émerger que rarement (dans le cadre thérapeutique par exemple). Dans le second cas, cela peut être le fait d’états de transe, de troubles anxieux ou dépressifs ou d’abus de substances. La dissociation peut avoir une fonction de survie et de protection. Cette dissociation tend à perdurer dans le temps et même à s’intensifier. La dissociation fait également référence à des altérations du côté des souvenirs (amnésie ou perte de mémoire) ou du sens des expériences vécues (altérations mnémoniques), entraînant des lacunes dans le temps ou même dans l’histoire personnelle. À son extrême ou d’une manière plus pathologique, un enfant peut couper ou perdre contact avec divers aspects de soi ; émergent alors plusieurs états de conscience distincts ou des troubles dissociatifs de l’identité – auparavant désignés par le terme de « personnalité multiple ». En effet, l’enfant, ayant encore peu d’outils pour composer avec des événements difficiles ou potentiellement traumatiques, tend à dissocier de façon persistante pour se couper des sentiments ou expériences trop difficiles (Hulette et al., 2011). Comme on le voit, il existe donc un lien majeur entre le traumatisme complexe et les troubles dissociatifs. Le chapitre 6 relatif à la dissociation et aux troubles dissociatifs aborde ce point de façon plus spécifique.

La somatisation

Le DESNOS propose une dimension essentielle dans son tableau clinique : la somatisation, que l’on ne retrouve ni chez Herman (1992), ni dans le tableau clinique du TSPT-C, ce qui semble pour le moins très regrettable. Le DTD, quant à lui, l’évoque dans la partie consacrée à la « déficience dans certains domaines ». Or, les événements de vie traumatique peuvent être à l’origine du développement de troubles somatiques. C’est particulièrement le cas des situations traumatiques vécues au cours de l’enfance impliquant des négligences, des carences ou des maltraitances (physiques, psychologiques ou sexuelles). Les personnes hypocondriaques et les sujets présentant des troubles somatiques fonctionnels (Cathébras, 2006) relatent souvent dans leur existence la présence d’événements traumatiques, de négligences ou de carences parentales. Il peut s’agir d’une maltraitance, de manques affectifs, voire d’une perte précoce d’adultes protecteurs. De telles situations contribuent à développer une vulnérabilité plus aiguë de ces personnes. Certaines études épidémiologiques confirment l’existence d’une relation entre la sévérité des événements subis pendant l’enfance (négligence émotionnelle ou physique ; violence émotionnelle, physique ou sexuelle) et le nombre de symptômes somatiques rapportés sans explication médicale (Cathébras, 2006). Ainsi, la plainte physique, les troubles fonctionnels incessants doivent alerter le clinicien et le conduire à une investigation poussée, susceptible de mettre à jour l’existence d’événements traumatiques au cours de la petite enfance et de l’enfance. Lorsqu’un enfant est exposé à des expériences adverses, une série de réactions biologiques se met en place de façon automatique, en réponse à la peur suscitée par les événements. La neurobiologie du trauma implique également une variété de mécanismes, tels que les facteurs épigénétiques impliqués dans les changements biologiques observés suite à l’exposition aux traumatismes. Des études ont identifié des gènes affectés par le trauma qui contribueraient à la dérégulation du système de réponse au stress, comme c’est le cas par exemple des gènes FKBP5 et NR3C1. Mais les séquelles engendrées par le trauma touchent aussi plusieurs structures cérébrales, comme l’amygdale, le cortex insulaire, le cortex pariétal postérieur et le lobe temporal (Lanius et al., 2011). Les études démontrent ainsi que l’exposition prolongée à des traumas engendre des déficiences dans les fonctions associées à ces structures qui se manifestent par exemple par des lacunes liées aux capacités de conscience de soi (self-awareness), à la régulation des émotions et aux apprentissages sociaux. Considérant les altérations biologiques impliquées dans le trauma complexe, il n’est pas surprenant de constater les liens forts existant dans de nombreux travaux entre la présence de traumas, les plaintes et les troubles somatiques. La méta-analyse de Afari et al. (2014) a mis en évidence l’existence d’un lien significatif entre le cumul des événements traumatiques et la présence de troubles somatiques. C’est par exemple le cas de troubles comme les syndromes somatiques, la fibromyalgie, la douleur chronique, le syndrome de fatigue chronique ou le syndrome du côlon irritable (Afari et al., 2014). De multiples facteurs peuvent certes être impliqués dans le développement de ces troubles mais les résultats issus de la recherche confirment que les traumatismes – notamment cumulatifs – sont très souvent associés à la présence de troubles somatiques.

Automutilation

Dans la littérature anglo-saxonne, les termes de self-injury, self-harm, deliberate self-harm, intentional self-harm ou bien self-mutilation ou encore non-fatal suicidal behavior, self-inflicted violence sont le plus souvent employés de façon quasi équivalente. En français, le mot « automutilation » est plus couramment employé que « passage à l’acte » ou « comportement auto-agressif ». On peut définir les comportements d’automutilation comme « des actions répétitives de mortalité faible qui occasionnent des dommages sur le corps sans intention suicidaire » (Croyle & Waltz, 2007). Selon Feldman (1988), c’est « un dommage individuel et intentionnel d’une partie de son propre corps apparemment sans intention consciente de mourir ». On peut même les considérer comme des comportements ordaliques que s’impose le sujet afin de savoir s’il peut ou non continuer à vivre. La littérature montre à cet égard (Favazza & Conterio, 1989 ; Suyemoto, 1998) qu’il existe un lien entre l’automutilation et le fait de trouver dans l’histoire de vie des patients des situations d’agressions sexuelles dans l’enfance, une histoire familiale désorganisée et perturbée, le décès d’une figure parentale importante, le divorce des parents qui s’est mal passé ou de la maltraitance physique. L’expérience psychologique précédant l’acte d’automutilation s’accompagne la plupart du temps d’une élévation de la tension interne, associée à de la colère et de l’anxiété. Une détresse générale et/ou des états dissociés souvent précipités par des événements externes anodins sont à repérer. Les situations stressantes, le rejet des autres et les sentiments de solitude ou d’abandon peuvent occasionner ces comportements d’automutilation. Il peut s’agir de lacérations, le plus souvent sur les avant-bras et les cuisses, de brûlures, essentiellement faites avec des cigarettes et/ou de grattages répétés et violents. Les individus présentant de tels signes cliniques sont le plus souvent dans l’incapacité de verbaliser leurs affects. Ces coupures ou lacérations sont faites pour réduire la détresse psychologique et émotionnelle, pour diminuer la douleur interne en remplaçant les larmes par le sang qui coule des plaies. Paradoxalement, cela donne un certain contrôle de l’angoisse et permet à l’individu de se sentir exister. Les blessures permettent à la fois l’extériorisation de la douleur interne et son identification car les stigmates la rendent visible aux yeux des autres, mais aussi de soi. La douleur prend en quelque sorte corps. Cette douleur, pour laquelle il n’y a pas de mots, se matérialise enfin ! Des sensations de soulagement, de satisfaction et une diminution des symptômes de dépersonnalisation sont alors éprouvées par les individus après l’automutilation, même si la conscientisation de la situation leur fait souvent ressentir de la culpabilité. Cet état de soulagement engendre parfois un phénomène de dépendance chez les victimes qui peuvent éprouver un besoin irrépressible de retrouver une telle sensation d’apaisement et surtout de contrôle sur une situation qui la plupart du temps leur échappe (ce qui tranche avec le sentiment d’impuissance qui caractérise ce type de victime). C’est la raison pour laquelle, généralement, le nombre et le degré de sévérité des actes d’automutilation sont exponentiels. Par ailleurs, plusieurs recherches avancent l’hypothèse que les comportements d’automutilation sont associés à une image du corps altérée, déformée ou sont accompagnés de sentiments de dégoût ou de colère que les personnes ressentent vis-à-vis de leur corps. Les dommages causés par ces comportements d’automutilation sont alors à relier à une forme sévère de troubles de l’image du corps, allant jusqu’au trouble de dysmorphie corporelle.

De nombreuses études ont conclu à l’existence d’un lien très significatif entre des abus subis au cours de l’enfance et la survenue ultérieure de comportements d’automutilation. Dans le cadre d’une revue de la littérature réalisée à partir de 29 études parues entre 1988 et 1998 et concernant des sujets de sexe féminin, Santa Mina et al. (1998) ont recherché les liens entre abus sexuels ou physiques dans l’enfance et les automutilations. Le pourcentage de femmes qui se mutilent et qui avaient indiqué par ailleurs avoir subi des abus sexuels dans l’enfance varie suivant les études entre 49 et 95 %. Quelques études réalisées au début des années 1990 sont particulièrement significatives. Elles ont comparé le comportement d’automutilation au sein d’échantillons de sujets victimes de violences sexuelles ou non. Dans 77,3 % des cas, les sujets victimes ont un comportement d’automutilation, contre 47,6 % chez les sujets témoins (Yeo & Yeo, 1993). Favazza et al. (1989) font quant à eux état de 62 % d’abus subis dans l’enfance (29 % d’abus sexuels et physiques, 17 % d’abus sexuels seuls et 16 % d’abus physiques isolés) chez les personnes qui se mutilent. Au regard de la littérature, l’automutilation constitue donc un indice de présomption d’antécédents de maltraitance au cours de l’enfance dont il convient de tenir compte. Dans une recherche de Muehlenkamp (2005), les sujets devaient répondre à une échelle (Self-Injury Motivation Scale) permettant d’identifier les motivations principales de l’automutilation. Les auteurs ont administré cette échelle à 99 patients hospitalisés. Six facteurs majeurs sont apparus comme associés à ces conduites auto-destructrices : 1) modulation des affects ; 2) gestion des situations insupportables ; 3) infliger des châtiments ; 4) influence ou contrôle des autres ; 5) autostimulation ; 6) gestion des symptômes dissociatifs. Les résultats obtenus illustrent assez bien la fonction majeure adaptative de ces comportements d’automutilation, en ce sens que ces conduites permettent une régulation des affects et une amélioration du sentiment de contrôle, y compris d’ailleurs du contrôle des autres par les répercussions sociales et familiales que de tels actes impliquent (Favazza, 1989). Dans une étude incluant 240 individus s’infligeant des blessures physiques, Favazza et Conterio (1988) ont montré que la majorité de ces individus ont recours à cette pratique pour contrôler « l’emballement » de leur esprit, diminuer une tension et se sentir plus « décontractés ». Il semble que le syndrome de l’automutilation remplisse de multiples fonctions, souvent simultanément, lesquelles peuvent expliquer la persistance et la puissance de tels actes, qui peuvent parfois s’installer durablement. En outre, devant ce comportement, les cliniciens ressentent souvent une forte réaction d’impuissance et d’anxiété, de répulsion ou de dégoût et l’impression d’être « manipulés ». Cette réaction du clinicien peut induire des agissements inappropriés (Favazza, 1989) ou conduire à une hospitalisation hâtive du patient qui s’avère peu efficace dans le traitement de l’automutilation. Il est donc essentiel pour le clinicien d’avoir une attitude de réflexion et de compréhension de l’automutilation plutôt qu’une attitude réactive teintée d’affects contre-transférentiels mal utilisés, alors même que le processus psychothérapeutique est déjà bien engagé.

Difficultés cognitives et troubles de l’apprentissage

Les répercussions du trauma complexe peuvent affecter de nombreux aspects du fonctionnement cognitif et altérer les processus d’apprentissage. Egeland et Sroufe (1981) ont réalisé une des premières études à ce sujet ; ils ont observé que, dès la période préscolaire, les enfants victimes se révélaient moins enthousiastes et plus rapidement frustrés au cours des tâches de résolution de problèmes et démontraient moins de flexibilité et d’habiletés dans la résolution de problèmes. En lien avec leur vécu, les capacités au niveau des processus cognitifs semblent avoir été altérées, notamment au niveau de l’attention et de la mémoire. Par exemple, les jeunes victimes de violences physiques ou sexuelles éprouvent davantage de difficulté à rapporter des souvenirs autobiographiques spécifiques par rapport aux autres (Valentino et al., 2012). Elles démontrent également des capacités moindres – voire des déficits – au niveau des fonctions exécutives incluant la mémoire de travail, le contrôle inhibitoire, la flexibilité cognitive, la planification et la résolution de problèmes. Toutes ces difficultés entravent les performances scolaires et peuvent conduire ces victimes à redoubler plusieurs années durant leur cursus, menant parfois jusqu’à l’abandon de leurs études.

CONCLUSION

Comme nous l’avons vu, le trauma complexe peut être considéré comme la résultante d’une situation de victimisation chronique et prolongée, individuelle ou en groupe qui se distingue du traumatisme simple par le caractère répétitif de la situation traumatique et par son intervention précoce au cours du développement de l’individu. En outre, les symptômes d’un trauma complexe sont plus durables, plus variés et moins prototypiques que ceux d’un TSPT (ou trauma simple). Ils peuvent même conduire à des changements au niveau de la personnalité de la victime, à une modification majeure des relations aux autres et du rapport à soi. Malgré l’abondance d’une littérature attestant la pertinence de cette entité clinique, le trauma complexe fait encore débat. De nombreux spécialistes du trauma n’en tiennent pas compte ou ne connaissent même pas son existence. Le spectre couvert par les symptômes qui le composent est plutôt large, ce qui pourrait laisser entrevoir une certaine suspicion quant à la cohérence et sa réalité clinique. Toutefois, il suffit d’avoir un peu d’expérience clinique pour constater qu’on ne peut se satisfaire du sempiternel TSPT et que cette nouvelle entité apporte des éclairages que la recherche ne cesse de confirmer et de conforter depuis plus de 20 ans maintenant. Des questions se posent néanmoins sur son évaluation et les recouvrements qui peuvent exister avec d’autres troubles, comme le trouble personnalité borderline par exemple. Il faudra encore du temps pour qu’un tel modèle trouve sa place dans l’arsenal clinique du psychologue. Mais au-delà de l’identification diagnostique du trouble, c’est la question de la prise en charge qui restera un défi pour les cliniciens, car s’il est maintenant plus aisé de traiter un TSPT, la prise en charge du traumatisme complexe s’avère plus délicate et plus longue. Ce chapitre ne constitue qu’une ouverture très limitée à la problématique du trauma complexe. Il conviendrait à l’avenir notamment au sein de la littérature francophone d’en développer les contours et d’en enrichir la problématique par des travaux plus engagés et plus ambitieux dans ce domaine. Espérons que ce texte y contribue.

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Notes

1. À vrai dire la publication en 1992 du livre de Judith Herman (1992a) était une attaque en règle non seulement de la psychopathologie du trauma telle qu’elle était conçue dans les années 1980 et 1990, mais de façon plus générale de la conception même que l’on avait à l’époque de la psychopathologie dans sa globalité. Les victimes de violence ou de négligence étaient alors diagnostiquées (troubles mentaux, personnalité borderline…) sans une réelle prise en compte de leur histoire traumatique ; cela ne permettait ni de spécifier ni de décrire vraiment l’impact des traumas, ni de comprendre leur genèse.

2. On dit d’un signe clinique ou d’un symptôme qu’il est pathognomonique lorsqu’il caractérise spécifiquement une maladie unique et permet donc, à lui seul, d’en établir le diagnostic certain lorsqu’il est présent.

3. Traduction des auteurs.

4. Les tableaux cliniques du trouble de la personnalité borderline (TPB) et du TSPT-C ont de nombreux symptômes en commun (difficultés dans la régulation des affects, altération du concept de soi, altération des relations interpersonnelles…). Cependant, comme le notent Cloitre et al., (2013), il existe d’importantes différences phénoménologiques dans la manière dont ces symptômes se manifestent au sein des différents troubles. Par exemple, en ce qui concerne l’altération de l’image de soi, si celle-ci est instable chez les patients avec un TPB, alternant avec une image négative et parfois moins négative voire positive, à l’inverse, les patients souffrant d’un TSPT-C manifestent une certaine persistance et stabilité de l’image de soi négative. Il en est de même pour les difficultés relationnelles qui, dans le cas du TPB, sont caractérisées par des modèles d’interactions instables, alors que dans le cas du TSPT-C, elles reflètent une tendance persistante à éviter les relations. La dysrégulation des affects dans le TPB est caractérisée par la peur de l’abandon et des comportements autodestructeurs ou suicidaires ; dans le TSPT-C, elle reflète des difficultés à maintenir un équilibre émotionnel.

5. Voir chapitre 6 pour plus de précision sur la dissociation et les troubles dissociatifs.

Chapitre 6

Psychotraumatisme, dissociation et troubles dissociatifs

Les troubles dissociatifs sont sans doute les troubles d’origine traumatique les plus sévères, en particulier le trouble dissociatif de l’identité (anciennement trouble de personnalité multiple). L’amnésie dissociative et la fugue dissociative sont également des troubles handicapants, au même titre que les troubles dissociatifs somatoformes. Pourtant, les troubles dissociatifs sont très peu enseignés dans les cursus de psychologie et de psychothérapie. Il en résulte que de nombreux patients présentant un trouble dissociatif ne sont pas diagnostiqués correctement et ne reçoivent donc pas les traitements recommandés. En effet, si certains symptômes dissociatifs sont largement connus, d’autres le sont nettement moins. Ce chapitre traitera de l’approche et des positions de Janet, Freud et Ferenczi. Il s’agira ensuite d’envisager les apports du DSM-5 et de la CIM-11 qui récemment ont chacun fait une place importante à la dissociation et aux troubles dissociatifs. Ensuite, nous présenterons la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP) qui reste l’un des modèles les plus aboutis pour comprendre l’origine des troubles dissociatifs, leurs expressions et leur maintien et qui fournit également des pistes opérationnelles pour la prise en charge.

Le Littré donne deux définitions du terme « dissociation » renvoyant, selon les cas, soit à l’action de dissocier les éléments d’un corps, soit au domaine de la chimie pour définir un état où les corps sont sous leur forme élémentaire et simple, mais où ils ne peuvent pas se combiner en raison de leur température élevée. Ainsi, et pour reprendre Thoret et al. (1999) : « les définitions de la dissociation renvoient à un mouvement de séparation, de rupture, de désagrégation, de disjonction. La dissociation est le mouvement inverse du processus d’association ». Une telle conception s’avère, comme nous le verrons, plutôt explicite et proche de ce que l’on est à même d’observer chez les patients qui en souffrent, car la dissociation, avant d’être l’un des concepts les plus en vogue de la psychopathologie de ce début de XXIe siècle, reste avant toute chose l’expression d’une souffrance majeure pour les patients et leur entourage. De la fin du XIXe siècle au début du XXe siècle, la dissociation était au cœur de toutes les réflexions cliniques en psychologie comme en psychiatrie. Puis cette problématique a été délaissée jusqu’aux années 1980. Aujourd’hui, on ne peut ignorer le nouvel engouement pour la dissociation (Kédia et al., 2012). On se sentirait presque fautif de ne pas intégrer cette conception psychopathologique du psychisme dans la clinique ou dans les recherches dès lors que l’on s’intéresse au psychotraumatisme. D’ailleurs, ne voyons-nous pas de la dissociation partout ? À se demander comment les cliniciens et les chercheurs ont pu faire sans jusqu’à aujourd’hui. Découverte (ou redécouverte) originale et majeure ou phénomène de mode, il semblerait qu’on ne puisse nier l’intérêt clinique de la dissociation dans le processus traumatique. C’est la raison pour laquelle nous avons fait le choix de consacrer un chapitre à ce concept. Une première partie de ce chapitre proposera une lecture historique du phénomène car en l’occurrence, l’Histoire nous apporte ici des éclairages cliniques et théoriques intéressants qui, à n’en pas douter, relativiseront les apports et les contributions pseudo-modernes de ces dernières années. Historiquement, il est difficile de dissocier avec justesse les études sur les troubles dissociatifs de celles que Charcot mena sur l’hystérie et l’hypnose. Ce dernier a toujours reconnu l’existence du « somnambulisme », de la fugue et de la personnalité multiple qu’il considérait comme des manifestations de ce que l’on appelait à l’époque « la grande hystérie ». Si le travail de Charcot a eu de nombreuses implications dans le développement de la psychiatrie moderne, il est clair que sa contribution à l’étude et à la compréhension de la dissociation a été considérable, ce que beaucoup de nos jours semblent oublier. Nous envisagerons dans un premier temps la dissociation selon Pierre Janet, qui a été sans doute le plus influencé par Charcot (à ses débuts tout au moins !). Ce chercheur, trop peu connu de la plupart d’entre nous, révélera tout son génie et sa modernité. Mis de côté, voire déconsidéré par certains, Janet reste à n’en pas douter l’un des plus grands théoriciens du XXe siècle dans le champ de la psychopathologie. Nous aborderons ensuite les approches proposées par Freud et Ferenczi. Dans une deuxième partie nous envisagerons les apports du DSM-5 et de la CIM-11 qui ont chacun fait une place importante à la dissociation et aux troubles dissociatifs. Nous nous intéresserons ensuite à la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP) qui reste à nos yeux l’un des modèles les plus aboutis pour comprendre l’origine des troubles dissociatifs, leurs expressions et leur maintien et qui fournit également des pistes opérationnelles pour la prise en charge.

UN PEU D’HISTOIRE :

LA DISSOCIATION SELON JANET ET FREUD

L’étude de la dissociation dans la littérature scientifique a une histoire théorique et clinique longue et diversifiée. Les observations initiales réalisées par les premiers partisans du « magnétisme animal » et de l’hypnose ont conduit à associer la notion de dissociation à des divisions ou à des scissions dans la conscience. Le terme de « conscience », à cette époque et depuis lors, a été utilisé de manière interchangeable avec des termes tels que « personnalité », « esprit », « psyché » et « ego ». La division de la conscience – à laquelle le concept de dissociation faisait référence – était alors utilisée pour expliquer des phénomènes dissociatifs spécifiques, tels que l’amnésie post-hypnotique. Comme le rappellent van der Hart et Dorahy (2009), des auteurs célèbres ont porté l’idée de dissociation du fond du XVIIIe siècle à nos jours. Puységur et ses collègues ont par exemple rapidement pris conscience que l’essence du « somnambulisme » et du somnambulisme artificiel était une dissociation ou une division de la conscience. Le psychiatre français Moreau de Tours (1845) a probablement été le premier à utiliser le terme de dissociation d’une manière correspondant à l’usage contemporain du mot « dissociation ». Dans ses études expérimentales sur les effets psychologiques du haschisch, Moreau de Tours a conclu que l’action du haschisch affaiblit la volonté – le pouvoir mental qui régit les idées et les associations et les relie entre elles. La mémoire et l’imagination deviennent dominantes ; les choses présentes nous sont étrangères et nous sommes entièrement concernés par les choses du passé et du futur.

Selon Moreau de Tours, la dissociation – ou désagrégation – était la scission ou l’isolement des idées, une division de la personnalité. Si les idées avaient été agrégées, ou intégrées, elles auraient fait partie d’un ensemble harmonieux normal. À la fin des années 1800, de nombreux cliniciens et théoriciens ont avancé deux thèses : (1) la dissociation est une division ou un dédoublement de la conscience ou de la personnalité, et (2) la dissociation sous-tend les symptômes et les phénomènes hystériques. En 1888, Jules Janet a utilisé le modèle de la double personnalité pour expliquer les phénomènes psychologiques dissociés. Bien que son modèle de la double personnalité ne laisse aucune place à la notion de personnalités multiples, il offre un modèle succinct de l’hystérie. Jules Janet affirmait que chaque personne a deux personnalités, une consciente et une inconsciente.

Nous avons fait le choix de nous focaliser sur deux figures majeures que furent Pierre Janet et Sigmund Freud parce qu’ils ont fait le lien entre le XIXe siècle et notre époque et qu’ils restent des auteurs importants (et controversés) au niveau de leur contribution dans le domaine du psychotraumatisme et de la dissociation traumatique. Disons que les tenants de l’un ont souvent négligé les apports de l’autre ; les travaux de Freud se sont imposés très (trop ?) longtemps au détriment de ceux de Janet, injustement délaissés toute une période durant, menant à une quasi-disparition de Janet jusque dans les années 1980. À l’inverse, c’est la psychanalyse freudienne qui aujourd’hui perd du terrain au profit d’un regain d’intérêt pour Pierre Janet dont on mesure et redécouvre la force contributive dans le domaine de la psychopathologie. Henri Ellenberger (1970, traduit en 1974), dans son ouvrage majeur Histoire de la découverte de l’inconscient, lui consacre d’ailleurs tout un chapitre. À la lumière de ce texte, on ne peut qu’admettre que Pierre Janet a été le premier à proposer un nouveau système de psychiatrie dynamique destiné à remplacer ceux du XIXe siècle, qu’il fut l’une des principales sources d’inspiration de Freud, Adler et Jung et qu’il est aussi le père de la psychotraumatologie moderne ! Enfin, nous présenterons la contribution parfois oubliée de Sandor Ferenczi à l’histoire des idées dans le domaine de la dissociation.

▶  La contribution janétienne

L’influence la plus notable (mais il en est d’autres) de Charcot a probablement été celle qu’il a eue sur Pierre Janet. Professeur de philosophie pendant les années 1880, Janet concentrera ses recherches à l’étude des patients hystériques. Il a d’abord proposé le terme de « désagrégation psychologique » (Janet, 1889) pour identifier certaines des manifestations de ses patients ; désagrégation qui deviendra plus tard « dissociation psychique ». Selon lui, l’hystérie pourrait s’envisager comme une perte de capacité d’intégration psychique qui activerait certaines activités psychiques tournées vers le passé, notamment vers des souvenirs traumatiques. C’est l’hypnose – héritée de son passage à la Salpêtrière – qui lui a permis d’accéder aux traumatismes anciens de ses patients, traumatismes qui devaient être pris en compte pour mieux discerner le sens des symptômes, même si pour les patients la mise en lien des deux semble difficile, voire impossible. Ainsi, les souvenirs traumatiques seraient « dissociés » du champ de la conscience. Janet rendra compte de ses observations et de ses premières formulations théoriques et thérapeutiques dans deux ouvrages : L’Automatisme psychologique (1889) et L’État mental des hystériques (1893). Pour lui, la dissociation s’organise autour de deux processus : « l’un qui constitue la personnalité ordinaire, et l’autre qui peut à son tour se subdiviser et former une personnalité anormale distincte de la première et complètement ignorée de celle-ci ». C’est de la jonction entre conscient et inconscient (Janet préférant le terme de subconscient) dont il est question ici, la dissociation apparaissant comme ce qui a séparé le conscient et le subconscient. Thoret et al. (1999) se sont livrés à une analyse des contributions de Janet sur la dissociation. Ils ont identifié quatre fonctions distinctes : la désagrégation, la recomposition réversible, l’enfouissement du souvenir traumatique et la dissociation « idée fixe » – qui sous-tendent le processus de dissociation chez Janet. Nous avons fait le choix de ne développer que les deux premiers et le dernier qui recèlent pour nous, aujourd’hui encore, un grand intérêt sur le plan clinique et épistémologique au regard des derniers développements dans ce domaine d’étude, et ce, notamment en ce qui concerne l’essor des travaux relatifs à la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP).

La désagrégation est la première fonction du processus dissociatif. Elle aurait pour effet d’isoler une partie du psychisme qui répondrait alors aux lois de l’automatisme ; l’hypothèse de Janet est que les enchaînements de gestes provoqués dans l’état cataleptique relèvent d’une activité psychologique. Un exemple d’automatisme est rapporté par Janet avec une de ses patientes, Léonie. En début de sommeil provoqué (somnambulisme), Janet se contente de lui joindre les mains ; la patiente étant en état cataleptique, cela déclenche chez elle un enchaînement de gestes mimant la conduite de communion à l’église. Pour Janet, quand il y a un état de catalepsie, la conscience est bien là, certes élémentaire, mais une conscience tout de même qui, par conséquent, ne peut se résumer à une simple dimension physiologique. Janet place ce processus dissociatif au centre de la psychopathologie, considérant que sa dimension heuristique va bien au-delà de l’hystérie. « C’est l’état de désagrégation. Je n’appelle pas cela hystérique, quoique cet état existe constamment pendant l’hystérie, car je crois que l’état de désagrégation est quelque chose de plus général que l’hystérie et qu’il peut exister dans bien d’autres circonstances » (Janet, 1889). Pour Janet, un psychisme normal produit et synthétise les niveaux de la pensée consciente et inconsciente, ce qui permet l’unité du Moi. Les émotions extrêmes, comme le traumatisme psychique, pourraient être à l’origine d’une sorte de rétrécissement du champ de la conscience. Certains éléments seraient synthétisés par la conscience, tandis que les autres seraient synthétisés par l’inconscient. La conscience a ici une fonction de synthèse et de construction des images sous forme de représentations. Cette capacité varierait d’une personne à l’autre, mais serait caractéristique de l’idée même d’état de conscience. Ainsi, Janet maintient qu’il existe une certaine unité du psychisme. La capacité de synthèse apparaît comme une fonction supra-ordonnée et centrale (Landa & Gimenez, 2009). Pierre Janet considérera cette désagrégation psychologique comme un processus portant en lui les clés d’une compréhension générale de l’esprit, qui lui permettra de proposer une théorie générale du fonctionnement psychique (Janet, 1889).

ENCADRÉ 6.1. « LA CITÉ ENFOUIE SOUS LES CENDRES » :

PIERRE JANET ENFIN RAMENÉ À LA LUMIÈRE (SAILLOT, 2018)

En 1970, Henri Ellenberger, clinicien et historien de la clinique, publiait The discovery of the unconscious (traduit en français en 1974 par Histoire de la découverte de l’inconscient). À une époque où Pierre Janet (1859-1947) était pratiquement tombé dans l’oubli, le grand historien lui consacrait un long chapitre incluant une première biographie inédite pour laquelle il était venu personnellement interroger la famille Janet à Paris. Admirateur et fin connaisseur du psychologue français, Ellenberger détaillait dans cette œuvre la contribution majeure de Janet à la psychotraumatologie, le replaçant à sa position légitime : celle de fondateur de ce domaine de recherche, sous sa forme moderne. Un parti pris insolite et fort courageux à cette date. Constatant l’oubli dont Janet pâtissait alors, il écrivait – non sans une pointe d’espoir :

« À l’instar de Pompéi, l’œuvre de Janet ressemble à une vaste cité enfouie sous les cendres. Et le sort d’une cité engloutie a toujours quelque chose d’incertain. Elle peut être ensevelie pour toujours, elle peut rester cachée tout en étant pillée par des maraudeurs, mais il se peut aussi qu’elle soit un jour déterrée et ramenée à la lumière. »

Ellenberger avait vu doublement juste et son espoir a été récompensé : si Janet – certes – a d’abord été pillé, peu à peu à partir des années 1980 sa lente ascension commençait, vers un retour à la lumière sans cesse plus affirmé jusqu’à aujourd’hui. L’European Society for Trauma Dissociation et sa revue European Journal of Trauma and Dissociation en sont les meilleures preuves : de nos jours, Pierre Janet est enfin reconnu comme le pionnier de l’étude moderne du traumatisme, et sa modélisation, la dissociation traumatique, comme son cadre de référence. Il s’en faut encore, toutefois, pour que la redécouverte de cette œuvre immense et complexe soit achevée : la recherche contemporaine, prometteuse, a encore bien des résultats à relire, modéliser et exploiter dans les travaux de Janet. Cette situation en ombres et lumières tient à la lente remontée de ses concepts, qui s’étale maintenant sur près de quatre décennies.

Si l’œuvre scientifique de Pierre Janet a longtemps été une « cité enfouie sous les cendres », on assiste aujourd’hui à sa remise en lumière. Le travail pionnier du grand psychologue dans le domaine du psychotraumatisme, enfin reconnu, ne doit pourtant pas voiler ses importantes contributions à la psychologie fondamentale, qu’Onno van der Hart a pu qualifier de véritable « mine d’or » : il reste encore à approfondir les liens entre la clinique de Janet et sa psychologie, de même qu’il reste à approfondir à une plus large échelle les liens entre la recherche clinique et la recherche expérimentale. Dans ce contexte, la fondation du Centre Pierre Janet (CPJ) – www.centrepierrejanet.univ-lorraine.fr – à l’Université de Lorraine (site de Metz), est une avancée majeure. En offrant un espace de synergie entre recherche clinique, psychothérapie et psychologie, le CPJ est l’une des premières structures universitaires à pouvoir, à terme, concrétiser le vœu de Janet : voir la psychothérapie (ré)intégrée à la recherche clinique et expérimentale.

La recomposition réversible est le deuxième processus décrit par Janet. Il concerne le devenir de ces éléments psychiques qui ont été séparés du reste du psychisme par la désagrégation. Cette partie isolée reste parfois indépendante ou bien s’agrège plus ou moins complètement jusqu’à donner naissance à un nouveau « système, une personnalité indépendante de la première » (Janet, 1889). Tout se passe comme si après la désagrégation, les éléments exclus de la conscience conservaient une certaine dynamique, une certaine inertie qui leur permet de se reconstituer en un nouvel ensemble psychique, autonome et indépendant, pouvant conduire à l’émergence d’une ou de plusieurs autres personnalités. Janet parle de néo-agréation ou de réagrégation.

Janet élabore également le concept d’« idées fixes » (1898) : certaines pensées et images mentales en lien avec des événements traumatiques du passé peuvent s’isoler de la conscience et rester dans ce que Janet appelle lui-même le subconscient. Ces idées fixes peuvent prendre la main sur la conscience, orienter et déterminer les conduites de l’individu, mais le plus souvent elles vont apparaître sous forme de pensées intrusives et de réminiscences traumatiques (flashbacks). Ces idées fixes peuvent aussi s’articuler et se combiner avec d’autres, rendant la mise en lien avec le passé et le traumatisme plus complexe. Schwartz, un de ses disciples, résume :

« Dans l’hystérie, toutes sortes de phénomènes restent dissociés, qu’il s’agisse d’idées fixes, d’expressions verbales, de fonctions des membres ou de certaines fonctions visuelles. Dans tous ces cas, la fonction dissociée reste à peu près intacte : le souvenir persiste malgré l’amnésie apparente, l’usage de la parole, la marche se manifestent dans les rêves et états somnambuliques, malgré la mutité et la paraplégie à l’état normal ; pour Janet, cette conservation des fonctions en état de dissociation est caractéristique de l’hystérie ; dans les autres maladies mentales, la dissociation est d’ordinaire plus complète et les fonctions cessent d’exister sous une forme aussi parfaite. » (Schwartz, 1955)

Le processus fondamental du trouble, selon Janet, peut être résumé ainsi : des fragments de personnalité, c’est-à-dire des fonctions mentales ou physiques, se détachent du Moi par une sorte de vidange qui les place « sous la conscience » (ils deviennent subconscients). Isolés, et portant chacun un noyau de « Moi » doté de sa propre mémoire, ces fragments dissociés tendent à la reconstitution d’une personnalité seconde, inconnue du sujet et possédant sa propre mémoire et sa propre biographie. Quand un fragment dissocié, autonome, prend le contrôle de l’individu, il se manifeste de deux façons possibles: soit il efface complètement la personnalité principale, et en revenant à lui-même, le sujet n’a aucun souvenir de cette crise : c’est l’amnésie dissociative ; soit le sujet garde une certaine intuition de l’intrusion de ce « Moi » second, mais il en attribue les manifestations à une influence extérieure (divinité, démon, esprit, personne morte, autre personne…) puisqu’il est tout à fait incapable de le rattacher à sa propre personnalité : d’où la désignation de « dépersonnalisation ». Dans la conception janétienne, la dissociation s’accompagne nécessairement soit d’amnésie, soit de dépersonnalisation. Finalement, le Moi normal et le Moi dissocié peuvent être considérés comme des vases communicants qui échangent leurs fonctions par siphon, ou vidange : plus les fonctions de la personnalité normale sont vidangées du Moi (c’est-à-dire dissociées), plus l’individu apparaît malade sous l’influence de son Moi déficitaire, mais sain sous l’influence de son subconscient qui grossit. Janet insiste sur le fait qu’il n’existe aucune différence de principe entre une fonction dite « consciente » et une fonction dite « inconsciente » (ou subconsciente), seul leur mode d’accessibilité les distingue. Pour Janet, la dissociation est avant tout une maladie de la mémoire : le sujet, incapable de rattacher des fonctions à son Moi, est – logiquement – dans l’incapacité de dire « je » à leur endroit, puisqu’à proprement parler, c’est un autre « je » qui s’exprime en lui.

Il est difficile de considérer que ces quelques notions datent du XIXe siècle, tellement elles nous sont familières ; elles portent en leur sein l’ensemble des éléments nécessaires à une conception moderne du psychotraumatisme, ce qui fait de Janet non seulement un précurseur, mais un visionnaire. Plus tard en 1932, Janet présentera sa conception hiérarchique du fonctionnement psychique avec un modèle à cinq niveaux : trois supérieurs (fonction du réel : appréhension de la réalité extérieure et intrapsychique ; activités désintéressées, routinières et automatiques ; fonction imaginative : raisonnement abstrait, rêverie) et deux inférieurs (réactions émotionnelles et mouvements musculaires inutiles). La dissociation est alors considérée comme la dissolution de ces fonctions hiérarchisées, touchant d’abord les fonctions supérieures qui impliquent un haut degré d’investissement dans la réalité. Si Janet développe le concept de « subconscient », proche de l’inconscient freudien, pour lui c’est la faiblesse du conscient et non la domination de forces de l’inconscient qui fonde sa conception. De même, il insistera sur la réalité émotionnelle d’un traumatisme initial, qui n’est pas un simple fantasme comme l’affirmera Freud dans un deuxième temps. C’est sur ces deux points que résidera la différence la plus importante entre les deux cliniciens (Tableau 6.1).

ENCADRÉ 6.2. RAPPELS HISTORIQUES SUR LA NOTION

DE DISSOCIATION ET LE RÔLE DE PIERRE JANET :

CONVERGENCES CONCEPTUELLES (SAILLOT, 2017)

La modélisation de la dissociation de Janet va rapidement être diffusée par les grands noms de l’époque, comme le rappelle Bottéro (2001) : sous la plume de Jung et de Bleuler, la dissociation devient le processus de la « démence précoce » de Kraepelin, et endosse bientôt la causalité d’un des troubles les plus symboliques de la nosographie du XXe siècle : la « schizophrénie ». C’est en effet en 1899 que le psychiatre Emil Kraepelin (1856-1926) avait formalisé les différences entre la démence précoce et la folie maniaco-dépressive. Dans Uber die Psychologie der Dementia Praecox (1907), Jung interprète la démence précoce comme une pathologie dissociative au sens de Janet. Jung, notons-le, a suivi les cours de Janet lors d’un séjour parisien en 1902-1903. Il se trouve d’ailleurs que le concept-clé de « complexe à tonalité affective[1] » présente une forte analogie avec les « idées fixes » de Janet, ce qui a souvent été souligné (Brome, 1978 ; Ellenberger, 1970/1974), mais Jung le rappelle lui-même : « Fondamentalement, il n’y a pas de différence de principe entre une personnalité fragmentée et un complexe. » Jung attribue la démence précoce à un « abaissement du niveau mental » qu’il reprend directement au lexique de Janet. Il établit l’analogie entre cet abaissement et sa propre notion de « relâchement des associations ». Comme le signalent van der Kolk et van der Hart (1989) et van der Hart et Friedman (1989), ou encore Heim et Bühler (2003), il serait difficile d’identifier une différence significative entre ces conceptions et celles de Janet sur la dissociation. Dès 1908, Bleuler conceptualise la schizophrénie dans des termes extrêmement proches de ceux de Janet : « les symptômes qui persistent […] se trouvent scindés de la personnalité. Le patient les a seulement ‘‘oubliées’’ » (cité par Bottéro, 2003). Le livre de Bleuler, en 1911, apportera au concept de schizophrénie la reconnaissance internationale qu’on lui connaît encore aujourd’hui. Dès l’introduction, Bleuler expose que la différence entre sa conception et celle de l’hystérie, à laquelle se rattache la dissociation, n’est qu’une question de degré et « consiste seulement en un plus du côté de la démence précoce ». Bleuler écrit explicitement que sa notion de « Spaltung » est tout à fait similaire à celle de dissociation, « le mot “dissociation” a aussi été utilisé depuis longtemps pour des observations analogues », affirme-t-il. Il utilise plusieurs fois le terme de dissociation (« Dissociazion ») à la place de « Spaltung » dans son livre de 1911. La « Spaltung», qui sera traduite en français par « scission », « clivage » ou « dissociation » est la condition dont découlent les symptômes : « il existe dans tous les cas une scission plus ou moins nette des fonctions psychiques : si la maladie est franche, la personnalité perd son unité ; c’est tantôt l’un, tantôt l’autre des complexes qui représente la personne […] un complexe domine temporairement la personnalité, tandis que d’autres groupes de représentations ou d’aspirations sont écartés par clivage et totalement ou partiellement inopérants ». On retrouve ici la condition fondamentale de Janet, selon laquelle la dissociation implique la formation et la coexistence de plusieurs groupes de fonctions (idées fixes ou complexes) possédant leur propre mémoire, et par conséquent mutuellement amnésiques les uns des autres. L’assimilation des « complexes » de Jung aux « idées fixes » de Janet est l’un des pivots de l’ouvrage, on la retrouve de nombreuses fois : « La scission (Spaltung) est la condition préalable de la plupart des manifestations complexes de la maladie ; […] derrière cette scission systématique en complexes d’idées définis, nous trouvons antérieurement un relâchement primaire de la structure associative, qui peut conduire à la fragmentation (Zerspaltung) irrégulière de concepts » (Bleuler, 1911).

La « subconscience » de Janet est, pour Bleuler aussi, le résultat du processus de dissociation : « Un affect […] peut être écarté par clivage […] les affects isolés de la sorte du Moi conscient ne sont absolument pas supprimés ; ils restent nettement reconnaissables à leur effets » (Bleuler, 1911).

Plusieurs auteurs ayant déjà souligné l’étroite parenté des thèses de Janet et Bleuler, nous conclurons avec Bottéro que le modèle de la scission des fonctions de Bleuler représente, vis-à-vis de la dissociation de Janet, « une hypothèse équivalente pour résoudre le même type de questions ». Cependant, une question reste en suspens concernant les psychotiques qui ne sont pas dissociés au sens traumatique du terme. La catégorie de schizophrénie connaîtra un succès mondial… aux effets paradoxaux : à partir des années 1940, la notion de dissociation semble se « diluer » dans celle de schizophrénie. La reconnaissance internationale croissante de la schizophrénie apparaît proportionnelle à la disparition progressive de celle de dissociation sur tous les continents. En France, le terme de dissociation subsiste mieux qu’ailleurs, mais devient strictement synonyme de schizophrénie, le terme de dissociation ayant été jusqu’aux années 2000 presque totalement absorbé.

▶  La dissociation chez Freud

Un autre célèbre disciple de Charcot, Freud, identifiait parmi les troubles hystériques ceux dus à la dissociation (les états de conscience modifiés, somnambulisme, fugue, personnalité multiple), et ceux dus à la conversion, incluant des symptômes moteurs et sensitifs (paralysies, anesthésies). Contrairement à Janet, qui considère la dissociation comme étant un déficit d’intégration dû à un Moi trop faible, ou fragilisé suite à des traumatismes, Freud a proposé un modèle conflictuel du fonctionnement psychique, dans lequel le Moi se protège des expériences traumatisantes par le refoulement. Mais, en 1895, Freud et Breuer dans leurs Études sur l’hystérie, n’en sont pas là ! À cette époque, on peut même dire qu’ils s’inscrivent dans le prolongement des thèses de Janet, entendant par « Spaltung » la séparation qui s’opère entre le conscient et l’inconscient dans la névrose. Rappelons que Freud a longtemps donné au traumatisme psychique un rôle important dans l’étiologie de l’hystérie. Il développe alors une théorie dite pan-traumatique (Barrois, 1988), dans laquelle névrose hystérique et névrose traumatique étaient toutes deux déclenchées par un même mécanisme. « Dans la névrose traumatique, la maladie n’est pas vraiment déterminée par une passagère blessure du corps, mais bien par une émotion : la frayeur, par un traumatisme psychique » (Freud, 1895). C’est l’émotion liée à cet événement qui serait responsable du traumatisme psychique :

« Pour créer des représentations, le psychisme déploie une activité en partie consciente, en partie inconsciente. Les représentations peuvent ou non devenir conscientes. Il ne convient donc pas de parler d’une scission dans le conscient, mais d’une dissociation dans le psychisme. […] La dissociation qui apparaît dans l’activité psychique […] existe de façon rudimentaire dans toute grande hystérie. À notre avis, la tendance à cette dissociation, sa possibilité constituent dans cette névrose un phénomène fondamental. » (Freud & Breuer, 1895)

Le parallèle avec les propositions de Janet est considérable. Plus tard, dans le cadre de sa deuxième topique, Freud élabore le concept de « clivage du Moi » comme un mécanisme opérant dans le fétichisme et les psychoses (Freud, 1927)[2]. Il y décrit la coexistence au sein du Moi de deux attitudes ou postures psychiques différentes, voire opposées vis-à-vis de la réalité extérieure : l’une dénie cette réalité, alors que l’autre la reconnaît plutôt comme une menace. À partir de cette époque, Freud fera plutôt référence au clivage qui peut conduire, dans l’hystérie, à une forme de dédoublement de la conscience, à des personnalités bien séparées (Laplanche & Pontalis, 1967). C’est dans « Étude comparative des paralysies motrices organiques et hystériques » que Freud a le mieux explicité sa position. Il insiste sur l’importance de la dissociation et d’autres phénomènes psychiques dans les paralysies hystériques. Mais comme le reprennent Thoret et al. (1999), si pour Janet, c’est l’expérience traumatique qui explique ce phénomène de dissociation, pour Freud, c’est bien le résultat d’un investissement affectif intense qui ne deviendra traumatique que si la dissociation et l’isolement maintiennent ces phénomènes séparés, surinvestis et inaccessibles. Mais Freud va prendre ses distances et le pas décisif a été franchi au moment où la dissociation a été appréhendée comme le résultat d’une autosuggestion, en lien avec le caractère inavouable de certains désirs avec la morale. Tout est refoulement, un refoulement qui va alors remplacer et englober la dissociation.

Tableau 6.1.  Approches de la dissociation selon Pierre Janet et Sigmund Freud

Pierre Janet

Sigmund Freud

Jonction entre le conscient et l’inconscient

Dissolution des fonctions hiérarchiques du fonctionnement psychique

Fonction de désagrégation

Fonction de recomposition réversible

Fonction d’enfouissement du souvenir traumatique

Idées fixes

Réalité émotionnelle du traumatisme psychique

Modèle conflictuel du fonctionnement psychique

Faiblesse du Moi

Clivage du Moi

Refoulement

Dimension fantasmatique du traumatisme initial

Les travaux de Pierre Janet et de Sigmund Freud ont alimenté les conceptions modernes de la dissociation. Parfois assumées, souvent tues, de telles approches se retrouvent jusque dans les nosographies des différentes versions du DSM. Libre à chacun de se faire un avis sur celui – Janet et Freud – qui dans les faits, a le plus contribué à la compréhension du psychotraumatisme. Écrasé, Pierre Janet a longtemps disparu des enseignements universitaires comme s’il n’avait jamais existé. Quant à Freud, il est resté longtemps le seul référent d’une psychopathologie à la française qui n’avait que la psychanalyse à proposer comme modèle théorique pour penser la psychologie clinique et la psychothérapie. Scandale épistémologique ? Sans doute que oui. Ellenberger montre à cet égard que pour penser sa découverte, Freud construisit le mythe du héros solitaire repris ensuite par ses biographes et exagéra l’hostilité du milieu scientifique de son époque envers sa doctrine. Freud ne fut peut-être que le porte-parole de la science de son époque, comme le fut Darwin. La psychanalyse freudienne des années 2020 semble être arrivée au terme de ce qu’elle pouvait proposer. Les élucubrations théoriques parfois impénétrables et incompréhensibles et l’absence de réponses thérapeutiques concrètes et efficaces basées sur une recherche scientifique ont lassé. À l’inverse, comme nous le montrerons, notre époque se réapproprie peu à peu les apports de Janet pour en faire des théories modernes heuristiques et dialogiques qui apportent des réponses concrètes et efficaces à la question de la prise en charge des victimes.

▶  L’apport de Sandor Ferenczi

En 1916, lors de la Première Guerre mondiale, Ferenczi (1873-1933) fut mobilisé. Il devint alors chef du service en neurologie. Ce fut pour lui un terrain d’expérimentation propice qui le fit évoluer dans son approche du psychotraumatisme. Le dernier article de Ferenczi (1932), « Confusion des langues entre adultes et enfants », témoigne de sa divergence avec Freud. Outre le changement de posture psychothérapeutique par lequel il exhorte ses confrères psychanalystes à être inventifs et à agir au lieu d’interpréter, Ferenczi va manifester un intérêt tout particulier pour le traumatisme réel qui doit, selon lui, redevenir le point central du travail analytique. Il est selon lui à l’origine de la névrose. Il met à cet égard en exergue les conséquences psychologiques des traumatismes, en particulier sexuels, comme facteur pathogène :

« La commotion psychique survient toujours sans préparation. Elle a dû être précédée par le sentiment d’être sûr de soi (et dans le vécu des victimes de viol, il est bien question de cela…). On aura surestimé sa propre force et vécu dans la folle illusion qu’une telle chose ne pouvait pas arriver. Pas à moi. » (Ferenczi, 1932)

L’auteur décrit le trauma comme un choc, une commotion, qui fait éclater la personnalité :

« Un choc inattendu, non préparé et écrasant, qui agit pour ainsi dire comme un anesthésique. Mais comment cela se produit-il ? Apparemment par l’arrêt de toute espèce d’activité psychique, joint à l’instauration d’un état de passivité dépourvu de toute résistance. La paralysie totale de la motilité inclut aussi l’arrêt de la perception, en même temps que l’arrêt de la pensée. La conséquence de cette déconnexion de la perception est que la personnalité reste sans aucune protection. Contre une impression qui n’est pas perçue, il n’est pas possible de se défendre. » (Ferenczi, 1934)

Il décrit le clivage qui en résulte par toutes sortes d’images : clivage d’une partie morte, tuée par la violence du choc, qui permet au reste de vivre une vie normale, mais avec un morceau de la personnalité qui manque, qui reste hors d’atteinte, comme une sorte de kyste à l’intérieur de la personnalité ; ou encore, sous l’effet de chocs répétés, il parle de clivages multiples, qui peuvent aller jusqu’au morcellement en fragments innombrables, l’atomisation. Comme si la personnalité agressée se fragmentait pour se sauver dans tous les sens, augmentant ainsi la surface à opposer au choc. Il en restera un être hors de soi, un corps déserté, un psychisme en errance aux prises avec une forme particulière de défense par clivage, qu’il dénomme l’« auto-clivage narcissique ». « Le Moi abandonne entièrement ou partiellement le corps, la plupart du temps à travers la tête, et observe de l’extérieur ou de haut le destin ultérieur du corps en particulier ses souffrances » (Ferenczi, 1932). On est bien entendu très proche ici des conceptions reprises de Janet et qui alimentent aujourd’hui certaines théories modernes de la dissociation.

Il existe un autre aspect peu connu de la conception du psychotraumatisme chez Ferenczi. Pour ce dernier en effet, le traumatisme n’est pas un événement exceptionnel. Selon lui, nous sommes tous des traumatisés, des victimes d’influences contrariantes et conflictuelles que nous n’avons pas pu surmonter et dont nous n’avons pas pu parler. Ces blessures proviennent de nos parents, de notre famille ou d’autres.

Le détachement vis-à-vis de Freud a permis à Ferenczi de faire des innovations capitales qui sont à la base de tous les développements de la psychothérapie aujourd’hui. À la neutralité bienveillante, il oppose la relaxation qui fait apparaître les symptômes corporels et il remplace l’attitude rigide du psychanalyste par la souplesse qu’il nomme « élasticité de la technique ». C’est ce qu’il appelle la « néocatharsis » par la relaxation en autohypnose. Mais Ferenczi a également développé la technique active. Selon lui, la thérapie d’un patient traumatisé nécessite de pouvoir remonter avec lui vers les événements eux-mêmes en conservant les affects qui les ont accompagnés, ce qui permet ainsi d’accéder aux zones tenues jusqu’ici à l’écart de la conscience (clivage) ou hors de portée des affects (dissociation).

C’est d’ailleurs à la suite de Ferenczi que Maria Torok (2002) a incité les psychanalystes à devenir les « médiums des catastrophes traumatiques » du patient, à entrer en contact avec les aspects et les effets du trauma que les parents n’ont pas voulu ou pas pu écouter. Selon elle, l’art du psychanalyste « … est de savoir appeler, convoquer, ressusciter et apaiser, par tous les moyens que l’imagination lui fournit, les bouleversements traumatiques ». À cet égard, l’inclination de Ferenczi à l’improvisation s’illustre parfaitement dans l’exemple suivant qui ne devrait laisser insensibles ni les chercheurs ou cliniciens spécialistes de Janet, ni les spécialistes de la dissociation structurelle (van der Hart & Nijenhuis, 2010) :

« Un patient […] après avoir surmonté de fortes résistances, notamment une méfiance intense, à faire revivre des événements de sa prime enfance. Je sais déjà, grâce à l’élucidation analytique de son passé, que dans les scènes revécues il m’identifie à son grand-père. Tout à coup, en plein milieu de son récit, il me passe le bras autour du cou et me chuchote à l’oreille : “Dis, grand-père, je crains que je vais avoir un petit enfant.” […] J’ai alors eu l’idée heureuse, me semble-t-il, de ne rien dire tout d’abord du transfert ou d’une chose de ce genre, mais de lui retourner la question, sur le même ton de chuchotement : “Oui, pourquoi donc penses-tu cela ?” Comme vous voyez, je me suis laissé entraîner là dans un jeu qu’on pourrait appeler jeu de questions et réponses. » (Ferenczi, 1932)

Appellerions-nous cela aujourd’hui un « enactment » (mise en actes) ou une « psychodramatisation » de la situation ? La scène évoque la formulation de Franz Alexander d’« expérience émotionnelle corrective ». Un point essentiel est accordé ici au rôle actif du psychothérapeute, à son écoute, mais surtout à ce qu’il vit avec le patient dans l’ici et maintenant. Ainsi, l’écoute n’est plus seulement focalisée sur le passé du patient, mais comme le fait Ferenczi avec son patient, sur ce qui se passe dans l’« ici et maintenant » au sein de la relation thérapeutique. Plus tard, c’est là qu’Alexander et French (1959) vont situer l’essentiel du changement et développer la notion d’expérience émotionnelle corrective avec l’idée que le changement ne réside pas dans la répétition du transfert mais dans la reviviscence d’une expérience corrective, l’expérience de la psychothérapie : « Ce n’est pas la remémoration de l’expérience ancienne qui guérit le patient, mais plutôt la reviviscence d’une expérience corrective : l’expérience de la psychothérapie par exemple qui détruit l’effet de l’expérience ancienne ou peut être fournie par la relation de transfert ou par une nouvelle expérience de vie ». À cet égard sommes-nous si éloignés de la stratégie thérapeutique de Pierre Janet qui consistait à neutraliser les réminiscences traumatiques sous hypnose en modifiant leur contenu et en favorisant leur intégration au sein de la personnalité globale ?

Voici par exemple comment Pierre Janet rend compte de la prise en charge d’un de ces cas :

« Pendant le somnambulisme et grâce à des transformations successives pendant lesquelles je lui fais jouer les scènes principales de sa vie à cette époque, je constate que la cécité commence à un certain moment à propos d’un incident futile. On l’avait forcée, malgré ses cris, à coucher avec un enfant de son âge qui avait de la gourme[3] sur tout le côté gauche de la face… Je la ramène avec l’enfant dont elle a horreur, je lui fais croire que l’enfant est très gentil et n’a pas la gourme, elle n’est qu’à demi convaincue. Après deux répétitions de la scène, j’obtiens gain de cause et elle caresse sans crainte l’enfant imaginaire. La sensibilité du côté gauche réapparaît sans difficulté et, quand je la réveille, Marie voit clair de l’œil gauche. » (Janet, 1889)

Et Janet (1913) de rajouter : « […] en modifiant le souvenir par divers procédés on constate la disparition ou la modification du symptôme correspondant ». Ainsi, les scénarios réparateurs jouent-ils un rôle majeur dans le processus de guérison car ils permettent de liquider les réminiscences traumatiques (Josse, 2016). Tout se passe comme si ces mises en scène « injectent de la pensée sur les réminiscences traumatiques ; les scénarios réparateurs favorisent les prises de consciences spontanées et promeuvent la création de connexions entre l’épisode remémoré et d’autres situations vécues non traumatisantes, voire avec des ressources et des émotions positives […] les situations délétères sont réinterprétées et narrativisées. Elles s’intègrent dans la conscience, permettant d’inaugurer un langage maïeutique par ce que Janet nomme l’“acte de mémoire”. Les pensées se dégagent des événements, les situent dans une perspective temporelle avec laquelle ils cessent de se confondre » (Josse, 2016).

Il y aurait donc du Ferenczi chez Janet et du Janet chez Ferenczi ! Quoiqu’il en soit, voilà un auteur qui mérite – tout comme Pierre Janet – d’être réhabilité au regard de sa contribution dans le champ de la conceptualisation du psychotraumatisme et de sa prise en charge avec l’utilisation des prémices de ce que sera plus tard la notion d’expérience émotionnelle corrective. Admettons que sa contribution dans le domaine n’est pas négligeable !

LA CATÉGORISATION DIAGNOSTIQUE DE LA DISSOCIATION SELON LE DSM-5 ET LA CIM-11

Comme le rappellent Lazignac et al. (2005) :

« Jusqu’en 1952, les classifications nosologiques de la névrose ont retenu la classification de Freud avec l’hystérie de conversion et l’hystérie dissociative, puis avec le DSM-I, ces deux entités ont été séparées en réaction de conversion et réaction dissociative. Cette scission a été temporairement suspendue avec la publication du DSM-II (1968), qui distinguait la névrose hystérique de type conversive et la névrose hystérique de type dissociative. Les deux catégories ont été à nouveau séparées lors de la troisième édition du DSM-III en 1980, ainsi que dans sa version révisée, le DSM-III-R en 1987. Dans les deux dernières éditions du DSM (DSM-IV et DSM-IV-TR), le trouble de conversion fait partie des troubles somatoformes, catégorie nosologique distincte des troubles dissociatifs. Au fond, il s’agissait de rompre avec une psychanalyse trop peu opérationnelle au goût des nord-Américains, davantage préoccupés par le caractère rationnel et opérationnel de la pratique clinique, que par les considérations théoriques et épistémologiques que, parfois, elle impose. »

Les versions actualisées du DSM-5 et de la CIM-11 ont largement tenu compte des évolutions de la recherche de ces vingt dernières années dans le champ de la dissociation. Par principe critiqués – surtout en France –, les nouveaux tableaux cliniques présentés sont pourtant de nature à faire évoluer les choses. Même si du chemin reste à faire, la dissociation et les troubles dissociatifs figurent en bonne place et ne peuvent plus être ignorés par les spécialistes du psychotraumatisme. C’est la raison pour laquelle nous avons fait le choix de présenter et de discuter les différentes déclinaisons des troubles dissociatifs que proposent ces deux classifications nosologiques du DSM-5 et de la CIM-11.

▶  Trouble de stress aigu, dissociation péritraumatique et TSPT

Les manifestations dissociatives trouvent une expression importante dans le cadre des réponses immédiates du sujet aux événements traumatiques. Rappelons que les réactions dissociatives aiguës se manifestent généralement dans un contexte de stress intense. Elles sont censées minimiser les impacts émotionnels du traumatisme et réduire la conscience de l’expérience traumatique (Putnam, 1989). Dans de telles situations, les victimes peuvent être confrontées à un sentiment d’engourdissement, à un détachement émotionnel, voire à une absence totale de réponse émotionnelle. Cela peut également impliquer un encodage limité des événements qui se produisent au cours de l’expérience traumatisante. On va dans cette situation clinique retrouver :

- des symptômes de déréalisation (40 % des survivants de tremblements de terre (Cardeña & Spiegel, 1993), 30 % des survivants d’accidents (Noyes & Kletti, 1977) ou encore 53 % des témoins d’une exécution (Freinkel, Koopman & Spiegel, 1994) ;

- des symptômes de dépersonnalisation ( 25 % des survivants de tremblements de terre (Cardeña & Spiegel, 1993), 31 % des survivants d’accidents (Noyes et Kletti, 1977), 54 % des survivants de catastrophes aériennes (Sloan, 1988), 26 % des prisonniers de guerre (Siegel, 1984) et 40 % des témoins ;

- de l’amnésie dissociative (57 % des victimes d’embuscades (Feinstein, 1989), 61 % des survivants de tornades (Madakasira & O’Brien, 1987) et 5 % des combattants de la Seconde Guerre mondiale (Torrie, 1944).

Une telle idée n’est pas nouvelle, car elle existait déjà chez le Maître de la Salpêtrière, Jean-Martin Charcot. Il avait affirmé que le choc traumatique était à même de provoquer des réactions phénoménologiquement similaires aux états hypnotiques. Pour Pierre Janet, c’est bien parce que les expériences traumatiques sont incompatibles avec les schémas cognitifs préexistants des victimes, qu’apparaissent des états dissociés. C’est donc l’incapacité du système cognitif à intégrer l’épisode traumatique en lien avec la puissance de sa charge émotionnelle et cognitive qui conduit notre conscience à se mettre en rupture avec réel. Cette dissociation de la conscience permet certes une réduction de la détresse, mais elle se caractérise également par une altération du fonctionnement mental (qui dans la perspective de Janet inclut la dimension cognitive, les émotions comme les mouvements). En effet, on imagine aisément que le cerveau et toutes les ressources cognitives disponibles soient totalement mobilisés pour tenter d’intégrer, au sein des chaînes cognitives existantes, les caractéristiques de l’événement auxquelles les victimes viennent d’être confrontées. La dissociation signe donc aussi un échec du processus de traitement de l’information qui se trouve être en quelques sorte débordé de toutes parts et dans l’incapacité à traiter les informations de manières adaptative et intégrative. Accepter une telle hypothèse est loin d’être anodin car elle implique qu’au cours de cet épisode dissociatif, les ressources mentales ne sont plus disponibles pour mener à bien d’autres processus de traitement de l’information. Même le stockage en mémoire semble bouleversé en manifestant un traitement épars et fractionné des informations disponibles. Semble. Janet a d’ailleurs très tôt défendu l’idée selon laquelle toute confrontation à un événement traumatique nécessitait dans un deuxième temps une adaptation qui se caractérise notamment par une intégration des souvenirs stockés de façon fragmentée dans la mémoire. L’idée de fragmentation des souvenirs traumatiques montre à quel point notre système cognitif n’a pu réaliser qu’un travail lacunaire et partiel de l’événement traumatique qui s’est imposé à la victime comme des états cognitif, émotionnel et somatique qui ont été et sont encore induits chez elle. Pour être correctement intégrés, ces souvenirs sporadiques nécessiteraient alors un regain d’attention et de ressources cognitives. On peut ici utiliser la métaphore de la « défragmentation » en informatique (il s’agit d’une opération qui consiste à regrouper les fragments de fichiers éparpillés sur le disque dur, afin d’optimiser les temps d’accès au disque dur lors de la lecture de fichiers de taille importante). Cette dernière serait alors engagée très tôt, et même bien au-delà de la temporalité circonscrite à celle de l’épisode traumatique. Le cerveau serait alors dès le départ mobilisé pour corriger le défaut d’intégration des informations en mémoire, ce qui va demander un coût certain au niveau cognitif. Les ressources cognitives étant limitées, il est légitime de supposer que notre système cognitif, occupé par de telles tâches, pourrait depuis l’événement traumatique ne plus être totalement disponible pour le traitement d’informations qui relèvent de la vie quotidienne ou des apprentissages. La concentration, l’encodage de nouvelles informations, la résolution de problème peuvent alors s’avérer plus délicats, voire difficiles, en raison de la saturation des ressources cognitives de notre cerveau. La dissociation ne tombe donc pas du ciel, elle s’avère être une réponse essentielle au traumatisme (van der Kolk & van der Hart, 1989).

La dissociation apparaît donc ici comme une protection permettant d’éviter un triple débordement, lié à :

- la situation traumatique elle-même et les éléments qu’elle pourrait contenir (la nature des événements, qui en est à l’origine…) ;

- l’intensité des émotions ;

- la limitation du système de traitement de l’information qui tente d’associer l’expérience traumatique aux schémas préexistants, mobilisant ainsi fortement les ressources cognitives disponibles. Cela expliquerait le traitement de la situation de façon fragmentée et parcellaire, et donc l’amnésie partielle ou totale des victimes qui peut en résulter.

TSPT et dissociation

Dans le cas du TSPT, depuis le DSM-III et jusqu’au DSM-5, les flashbacks et l’amnésie dissociative sont décrits comme des manifestations dissociatives caractéristiques du TSPT. Ce sont les critères B3 et D1 du TSPT qui portent dans le DSM-5 la dimension dissociative du TSPT :

- B3 : réactions dissociatives (par exemple flashbacks – scènes rétrospectives) au cours desquelles le sujet agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire ; de telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l’expression la plus extrême étant une abolition complète de la conscience de l’environnement.

- D1 : incapacité de se souvenir d’un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas en lien avec d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou la drogue).

On peut se demander pourquoi certains autres symptômes du TSPT ne sont pas considérés comme des symptômes dissociatifs. Comme l’évoque Ellert Nijenhuis dans son article paru en 2017 dans le European Journal of Trauma and Dissociation et dans lequel il donne la parole à Pierre Janet, on peut considérer, argumentation à l’appui, que les symptômes B1 (souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse) et B2 (rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et où l’affect du rêve sont liés à l’événement / aux événements traumatiques) sont aussi de nature dissociative. Il s’agit bien ici d’action, de contenus mentaux et de comportements que le sujet n’a pas été capable d’intégrer. La différence entre B1, B2 et B3 pourrait n’être qu’une question de degré car tous impliquent finalement une intrusion partielle ou complète sans être foncièrement qualitativement différents.

Trouble de stress aigu et dissociation

Avec l’état de stress aigu (ou ESA) du DSM-IV, la dissociation a trouvé une place de choix, notamment à travers l’expression du critère B :

« Durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants : un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle, une réduction de la conscience de son environnement, une impression de déréalisation, de dépersonnalisation, une amnésie dissociative (par exemple, l’incapacité de se souvenir d’un aspect important de l’événement). »

C’est encore le cas avec le trouble de stress aigu (ou TSA) du DSM-5. Dans ce nouveau tableau clinique, le critère B se décline sous la forme de 14 manifestations symptomatiques qui, en dépit d’une certaine impression de confusion, évoquent à plusieurs reprises la question de la dissociation. Deux catégories sur les cinq proposées sont explicitement en lien avec des manifestations dissociatives déjà identifiées dans le TSPT ; la catégorie « Symptômes envahissants » avec les symptômes B1 (souvenirs répétitifs), B2 (rêves répétitifs) ou B3 (réactions dissociatives) et la catégorie « Symptômes dissociatifs » avec les symptômes B6 (altération de la perception de la réalité…) et B7 (incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques).

Bien que les réactions aiguës au stress soient très courantes, il existe également des preuves solides qu’elles restent majoritairement transitoires, c’est-à-dire que la plupart des personnes qui manifestent initialement une détresse s’adaptent naturellement à leur expérience dans les mois qui suivent. Par exemple, alors que 94 % des victimes de viols présentaient suffisamment de symptômes de TSPT deux semaines après le traumatisme pour répondre aux critères (en excluant le délai d’un mois), ce taux est tombé à 47 % 11 semaines plus tard (Rothbaum et al., 1992). Dans une autre étude, 70 % des femmes et 50 % des hommes ont reçu un diagnostic de TSPT, 19 jours en moyenne après une agression ; ce taux est tombé à 21 % après 4 mois pour les femmes et à zéro pour les hommes (Riggs et al., 1995). Galea et al. (2002) ont observé des phénomènes similaires au sein de la population générale après les attaques terroristes du 11 septembre 2001. Les auteurs ont mené une enquête auprès des résidents de la ville de New York pour évaluer leur réaction après les attentats. Cinq à huit semaines après les attentats, 7,5 % d’un échantillon aléatoire d’adultes vivant au sud de la 110e rue à Manhattan avaient développé un TSPT, et 20 % des personnes vivant au sud de Canal Street souffraient de TSPT. En février 2002, le groupe de Galea a réalisé une étude de suivi sur un autre groupe d’adultes vivant au sud de la 110e rue, et a constaté que seulement 1,7 % de l’échantillon souffrait de TSPT lié aux attentats (Galea et al., 2003). Ces éléments indiquent que la majorité de ces réactions aiguës observées après un événement traumatique se résorbent dans les mois qui suivent.

La dissociation péritraumatique

Les manifestations dissociatives du TSA sont qualifiées de dissociation péritraumatique (Birmes et al., 2010 ; Marmar et al., 1994) parce qu’elles se produisent à la périphérie de l’événement traumatique. Elles seraient, comme l’indiquent certaines études, prédictives du développement d’un TSPT (Blanchart et al., 1995 ; Marmar et al., 1994). La méta-analyse d’Ozer et al. (2003) montre à ce sujet un lien entre l’intensité de la détresse, la dissociation péritraumatique et le risque de développement d’un TSPT. Selon ces auteurs, il s’agirait du meilleur facteur prédictif du TSPT. Bien que de nombreux travaux aient indiqué une relation entre la dissociation péritraumatique et un TSPT ultérieur, une partie de ces études étaient rétrospectives (Barton, Blanchard & Hickling, 1996 ; Marmar et al., 1994). La relation entre la dissociation péritraumatique et le TSPT est mieux étayée par d’autres d’études prospectives qui ont évalué la situation clinique de victimes peu après leur exposition au traumatisme, des mois et des années plus tard (Cardeña et al., 2000 ; Bryant et al., 1998). De tels travaux prospectifs ont montré de manière convaincante que la dissociation péritraumatique étaient un puissant prédicteur du TSPT. D’autres travaux ont également montré l’existence d’un lien entre les personnes qui vivent de fortes réactions émotionnelles négatives (peur, culpabilité, honte ou tristesse…) ou de fortes manifestations physiques d’anxiété (palpitations, tremblements, bouffées de chaleur ou frissons…) durant et immédiatement après l’épisode traumatique et le développement d’un TSPT (Bernat et al., 1998). Par ailleurs, dans une étude portant sur des accidentés de la route, Vaiva et al. (2003) ont montré qu’un sentiment initial d’effroi lors de l’événement augmentait le risque de répondre à un diagnostic de TSPT. L’effroi est une réaction qui partage certaines caractéristiques de la dissociation péri-traumatique. L’effroi implique essentiellement une absence complète d’émotions, de pensées ou de mots, ou la sensation d’être figé pendant une partie de l’événement, comme si le cerveau se mettait sur « off ». Effroi, gel ou syncope, ces réactions « d’immobilisation » ont souvent été considérées comme dissociatives par nature (Schauer & Elbert, 2010). On utilisait aussi par le passé le terme de « sidération » (Crocq, 2012) pour rendre compte de ce processus de rupture avec le réel, incluant ce phénomène dans le cadre du « stress dépassé ». Tout se passe comme si le sujet se retrouvait dépassé et ne disposait pour faire face à la situation que d’une solution : mettre l’organisme à l’arrêt du point de vue cognitif, émotionnel et comportemental. Selon Schauer et Elbert (2010), ces réactions « dissociatives » doivent être distinguées des réactions « non dissociatives », comme la lutte et la fuite (également incluses dans le « stress dépassé »), qui sont dominées par une activation sympathique. Or, comme nous le verrons plus loin, la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité considère que l’hyperactivation, comme l’hypoactivation, vécues pendant et après un traumatisme sont dissociatives par nature (Encadré 6.3).

ENCADRÉ 6.3. L’IMPORTANTE PLACE DE LA DÉPERSONNALISATION/DÉRÉALISATION

Rappelons que le TSPT spécifie un sous-type dissociatif additionnel qui est celui de la dépersonnalisation et déréalisation. L’introduction de ce sous-type est un autre changement important dans le DSM-5, soulignant le lien entre le traumatisme et la dissociation – en tant qu’hypoactivation (Ginzburg et al., 2006). Il apparaît donc que la dépersonnalisation et la déréalisation peuvent être combinées, comme c’est le cas dans le DSM-5 et dans la CIM-11, ou non, et apparaître comme :

- des sous-types du TSPT[4] ;

- une caractéristique autonome qui peut les conduire à être considérées comme des troubles dissociatifs indépendants ;

- classées dans la catégorie des TDI ;

- faisant partie du tableau clinique du TSA.

▶  Les troubles dissociatifs dans le DSM-5 et la CIM-11

Les troubles dissociatifs forment un ensemble de troubles assez hétérogènes, tant sur le plan de la sévérité que sur le plan de leurs présentations cliniques (Tableau 6.2). Dans la partie consacrée aux troubles dissociatifs, le DSM-5 (APA, 2013) rassemble le trouble dissociatif de l’identité (TDI ; anciennement trouble de personnalité multiple), l’amnésie dissociative avec ou sans fugue, le trouble de dépersonnalisation/déréalisation, les autres troubles dissociatifs spécifiés (ATDS), ainsi que le trouble dissociatif non spécifié (TDNS).

Tableau 6.2.  Formes cliniques des troubles dissociatifs selon le DSM-5

Trouble

dissociatif

de l’identité

(TDI)

A. Perturbation de l’identité caractérisée par deux ou plusieurs états de personnalité distincts, ce qui peut être décrit dans certaines cultures comme une expérience de possession. La perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité[5], accompagnée d’altération, en rapport avec celle-ci, de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition et/ou du fonctionnement sensori-moteur. Ces signes et ses symptômes peuvent être observés par les autres ou bien rapportés par le sujet lui-même.

B. Fréquents trous de mémoire dans le rappel d’événements quotidiens, d’informations personnelles importantes et/ou d’événements traumatiques qui ne peuvent pas être des oublis ordinaires.

C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

D. La perturbation ne fait pas partie d’une pratique culturelle ou religieuse largement admise.

Chez l’enfant, les symptômes ne s’expliquent pas par la représentation de camarades de jeu imaginaires ou d’autres jeux d’imagination.

E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple les trous de mémoire ou les comportements chaotiques au cours d’une intoxication par l’alcool) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales complexes)

Amnésie

dissociative

(AD)

A. Incapacité de se rappeler des informations autobiographiques importantes, habituellement traumatiques ou stressantes, qui ne peuvent pas être un oubli banal. L’amnésie dissociative consiste en une amnésie localisée ou sélective d’un ou plusieurs événements spécifiques ; ou bien en une amnésie globale de son identité et de son histoire.

B. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple l’alcool ou d’autres drogues donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales partielles complexes, une amnésie globale transitoire [ictus amnésique], les séquelles d’un traumatisme crânien ou cérébral fermé, une autre maladie neurologique)

D. La perturbation ne s’explique pas mieux par un trouble dissociatif de l’identité, un trouble stress post-traumatique, un trouble stress aigu, un trouble à symptomatologie somatique, un trouble neurocognitif majeur ou léger.

Spécifier si avec fugue dissociative : Voyage apparemment intentionnel ou errance en état de perplexité associé à une amnésie de son identité ou d’autres informations importantes.

Dépersonnalisation/

Déréalisation

A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation ou bien les deux :

1. Dépersonnalisation : Expériences d’irréalité, de détachement, ou bien d’être un observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou de ses actes (par exemple altérations perceptives, déformation de la perception du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou engourdissement physique)

2. Déréalisation : Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (par exemple les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés)

B. Pendant les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, l’appréciation de la réalité demeure intacte

C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple une drogue donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales)

E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme une schizophrénie, un trouble panique, un trouble dépressif caractérisé, un trouble de stress aigu, un trouble stress post-traumatique ou un autre trouble dissociatif.

Autre trouble dissociatif

spécifié

(ATDS)

Cette catégorie s’applique aux tableaux cliniques où prédominent des symptômes caractéristiques d’un trouble dissociatif, entraînant une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, sans toutefois remplir complètement les critères de l’un des troubles du chapitre des troubles dissociatifs. La catégorie « autre trouble dissociatif spécifiée » est utilisée dans des situations où le clinicien choisit de communiquer la raison particulière pour laquelle le tableau clinique ne remplit les critères d’aucun trouble spécifique de ce chapitre. Cela se fait en enregistrant « autres troubles dissociatifs spécifiés » suivi de la raison particulière (par exemple « transe dissociative »)

1.Syndromes chroniques et récurrents de symptômes dissociatifs mixtes : cette catégorie inclut des perturbations de l’identité associées à des failles non graves dans le sens du soi et de l’agentivité, ou à des altérations de l’identité ou à des épisodes de possession chez une personne qui ne rapporte pas une amnésie dissociative.

Autre trouble dissociatif

spécifié

(ATDS)

(suite)

2.Perturbation de l’identité due à des environnements de persuasion coercitive intense et prolongée : les personnes qui ont été soumises à des environnements de persuasion coercitive intense (par exemple : lavage de cerveau, rééducation idéologique, endoctrinement chez des prisonniers emprisonnement politique prolongée) peuvent présenter des modifications durables ou des questionnements conscients concernant leur identité.

3.Réaction dissociative aiguë à des événements stressants : cette catégorie s’adresse à des situations aiguës et transitoires qui durent typiquement moins d’un mois et parfois seulement quelques heures ou quelques jours. Ces situations sont caractérisées par une restriction du champ de conscience, de la dépersonnalisation, de la déréalisation, des perturbations des perceptions (par exemple ralentissement du temps, macropsie), des micros-amnésies, une stupeur transitoire et/ou des altérations du fonctionnement sensori-moteur (par exemple : analgésie, paralysie).

4.Transe dissociative : cette situation est caractérisée par une restriction aiguë ou une perte de la conscience de son environnement immédiat, ce qui se manifeste par un manque profond de réactivité ou une insensibilité aux stimuli environnementaux. Ce manque de réactivité peut être accompagné par des comportements stéréotypés mineurs (par exemple, mouvements des doigts) dont la personne n’est pas consciente ou qu’elle ne peut pas contrôler, ainsi que par des paralysies ou une perte de connaissance transitoire. La transe dissociative ne fait pas partie des pratiques religieuses ou culturelles collectives généralement admises.

Trouble

dissociatif

non spécifié

(TDNS)

Cette catégorie s’applique aux tableaux cliniques où prédominent des symptômes caractéristiques d’un trouble dissociatif, entraînant une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, sans toutefois remplir complètement les critères de l’un des troubles du chapitre des troubles dissociatifs. La catégorie « trouble dissociatif non spécifié » est utilisée dans des situations où le clinicien choisit de ne pas spécifier la raison particulière pour laquelle les critères d’aucun trouble dissociatif spécifique ne sont remplis et inclut des tableaux cliniques où l’information est insuffisante pour porter un diagnostic plus spécifique (par exemple aux urgences).

Le trouble dissociatif de l’identité (ou TDI) ou ancienne « personnalité multiple » : ce trouble est caractérisé par une « perturbation de l’identité caractérisée par deux ou plusieurs identités ou états de personnalité distincts, ce qui peut être décrit dans certaines cultures comme une expérience de possession. La perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité, accompagnée d’altérations, en rapport avec celle-ci, de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition et/ou du fonctionnement sensorimoteur ». Par ailleurs, le patient qui souffre de ce trouble montre de fréquents trous de mémoire en lien avec ses activités du quotidien ou des événements importants du passé. Le TDI se manifeste chez un même individu par la présence de deux ou plusieurs identités ou états de personnalité qui peuvent s’exprimer selon les circonstances. Le rajout du terme de « possession » permet d’inclure des formes de dissociation pathologique se produisant dans les cultures non occidentales, ainsi qu’au sein de cultures minoritaires en Occident. Le plus souvent, chacun de ces états de personnalité possède une histoire qui lui est propre, une identité (notamment avec un nom ou prénom spécifique), ainsi qu’une estime de soi qui peut être, selon la dimension activée, positive ou négative. En général, il est possible d’identifier la personnalité « hôte », qui fonctionne principalement dans le monde réel. La CIM-11 fait la distinction entre le trouble dissociatif partiel de l’identité et le trouble dissociatif de l’identité. Le dernier est défini comme :

« …une perturbation de l’identité dans laquelle il existe deux ou plusieurs états de personnalité distincts (identités dissociatives) associés à des discontinuités marquées dans le sens du moi et de l’agentivité. Chaque état de personnalité comprend son propre modèle d’expérience, de perception, de conception et de relation avec soi-même, le corps et l’environnement. Au moins deux états de personnalité distincts prennent de façon récurrente le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l’individu dans son interaction avec les autres ou avec l’environnement, comme dans l’exécution d’aspects spécifiques de la vie quotidienne tels que l’éducation des enfants ou le travail, ou en réponse à des situations spécifiques (par exemple, celles qui sont perçues comme menaçantes). Les changements dans l’état de la personnalité s’accompagnent d’altérations connexes des sensations, de la perception, de l’affect, de la cognition, de la mémoire, du contrôle moteur et du comportement. Il y a généralement des épisodes d’amnésie, qui peuvent être graves. Les symptômes ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental et ne sont pas dus aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, et ne sont pas dus à une maladie du système nerveux ou à un trouble du sommeil et de l’éveil. Les symptômes se traduisent par une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants. »

Ainsi, comme on peut l’observer, le DSM-5 et la CIM-11 donnent des définitions des TDI presque identiques. Contrairement à ce que l’on trouvait dans la CIM-10, le terme de « trouble de personnalité multiple » a donc aujourd’hui totalement disparu de la CIM-11 au profit de celui de « trouble dissociatif de l’identité » (TDI) et fait l’objet d’une description qui reprend les points principaux de celle du DSM-5 (APA, 2013). Ainsi, les deux manuels diagnostiques internationaux sont maintenant comparables sur un trouble pourtant controversé.

L’amnésie dissociative[6] : elle se caractérise par une incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants. On peut distinguer l’amnésie lacunaire (qui se caractérise par une incapacité à se souvenir d’événements au cours d’une période de temps déterminée, telles les premières heures qui suivent un accident traumatique), sélective (où une partie seulement des souvenirs de l’événement est conservée), généralisée (qui correspond à un individu qui a perdu le souvenir de toute son existence), continue (incapacité à se souvenir des événements survenus entre un moment donné et le moment présent) ou systématisée (une perte de la mémoire pour certaines catégories d’informations ou de personnes par exemple). L’amnésie est la conséquence manifeste du processus dissociatif puisque cela consiste à exclure les contenus mentaux pénibles de la conscience. La mémoire altérée est la mémoire épisodique, en référence à la connaissance qu’a l’individu des événements qui ponctuent sa vie. L’amnésie dans les troubles dissociatifs peut être considérée comme un dysfonctionnement de la mémoire, contrairement aux amnésies dues à des causes organiques où la difficulté réside le plus souvent dans le stockage et l’encodage de l’information, avec des atteintes importantes au niveau de la mémoire antérograde et rétrograde. La fugue dissociative, dans le DSM-5 comme dans la CIM-11, est un sous-type de l’amnésie dissociative. Elle survient fréquemment dans un contexte de stress majeur. Le processus de dissociation se traduit par une perte mnésique importante qui atteint l’identité du patient. La fugue dissociative se caractérise par une perte brutale de l’identité, une amnésie complète du passé, voire l’adoption d’une nouvelle identité qui accompagnent l’épisode de « fugue » (départ soudain, sans explication apparente). La présence d’autres troubles dissociatifs devra être systématiquement recherchée. Bien que n’étant plus repérée en tant que telle dans le DSM-5, d’après les critères diagnostiques du DSM-IV, la fugue dissociative se caractérise par des déplacements ou des voyages soudains, de durée variable, avec une perte de la mémoire autobiographique, la mémoire procédurale étant conservée. Durant la fugue, le sujet est capable d’un comportement ordonné et cohérent, il prend soin de lui-même, se lave, s’alimente, il a des contacts sociaux. Il n’y a pas de confusions ou de bizarreries. La plupart des fugues sont passagères, allant de quelques jours à quelques semaines. Dans la plupart des cas, la récupération est rapide et spontanée.

Dépersonnalisation et déréalisation : les deux dimensions ont été combinées dans le DSM-5 et dans la CIM-11. Le trouble de dépersonnalisation se caractérise par un sentiment de détachement de son propre fonctionnement mental ou de son corps. La dépersonnalisation est un état dans lequel l’individu ne se reconnaît pas en tant que personnalité. Ceci s’exprime par l’altération des sentiments d’être et d’avoir un corps, d’être une personne ayant une identité. La dépersonnalisation peut être considérée comme un trouble du sentiment de soi (mais pas une pathologie de l’identité), mais c’est aussi un trouble de la conscience de soi, comme les troubles du schéma corporel. Cette dépersonnalisation est souvent accompagnée de la déréalisation qui est une perception de l’environnement comme étrange ou irréel. Les épisodes de déréalisation sont caractérisés par un sentiment d’irréalité ou de détachement ou par une absence de familiarité par rapport au monde, qu’il s’agisse des personnes, des objets ou de l’environnement. Le patient peut avoir l’impression qu’il se trouve dans le brouillard ou dans une sorte de rêve ou de bulle. Ces patients parlent souvent d’environnement cotonneux ou de voile qui existerait entre eux et le monde extérieur. La déréalisation se caractérise aussi souvent par une distorsion de la vision (vue troublée versus acuité visuelle). On observe parfois un redimensionnement des perspectives et une altération de la distance aux objets (ou personnes) et aussi parfois une altération de la taille de ces derniers qui peuvent être vus comme plus petits ou alors beaucoup plus grands qu’ils ne sont. Cela peut en particulier concerner des personnes extérieures qui ont pu faire partie des épisodes traumatiques ou qui sont à l’origine de la situation clinique des patients (exemple, les agresseurs).

Si dans la CIM-10 le syndrome de dépersonnalisation-déréalisation faisait partie de la catégorie des « Autres troubles névrotiques », avec la CIM-11 l’entité fait partie les troubles dissociatifs et se rapproche de ce qui est proposé dans le DSM-5 :

« Le trouble de dépersonnalisation-déréalisation se caractérise par des expériences persistantes ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation ou des deux. La dépersonnalisation se caractérise par le fait de se sentir étrange ou irréel, ou de se sentir détaché de ses pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou de ses actions, ou comme si l’on était un observateur extérieur. La déréalisation se caractérise par le fait de vivre l’expérience d’autres personnes, objets ou du monde comme étant étrange ou irréel (par exemple, onirique, distant, brumeux, sans vie, incolore ou visuellement déformé) ou de se sentir détaché de son environnement. Lors d’expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, la mise à l’épreuve de la réalité reste intacte. Les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation ne se produisent pas exclusivement au cours d’un autre trouble dissociatif et ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental. Les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation ne sont pas dues aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, et ne sont pas dues à une maladie du système nerveux ou à un traumatisme crânien. Les symptômes se traduisent par une détresse ou une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants. »

L’ATDS (autre trouble dissociatif spécifié) : c’est sans doute un des troubles dissociatifs les plus fréquents. Cette catégorie inclut des perturbations de l’identité associées à des failles non graves dans le sens du soi et de l’agentivité, à des altérations de l’identité ou à des épisodes de possession chez une personne qui ne rapporte pas une amnésie dissociative (APA, 2015). Cette catégorie diagnostique est un peu hétérogène et on pourrait même penser que c’est là une sorte de « fourre-tout » sans véritable cohérence d’ensemble. Les perturbations de l’identité plus ou moins graves cohabitent avec des symptomatologies similaires mais plus marquées et chroniques. Les « réactions dissociatives aiguës à des événements » ressemblent étrangement au trouble de stress aigu (ou TSA). Enfin, la « transe dissociative » figure dans le DSM-5 en bonne place, alors même que la CIM-11 lui confère une place plus centrale. On notera la grande proximité entre l’ATDS-1 (Syndromes chroniques et récurrents de symptômes dissociatifs mixtes) et l’ATDS-2 (Perturbation de l’identité due à des environnements de persuasion coercitive intense et prolongée) du DSM-5 et le trouble dissociatif partiel de l’identité de la CIM-11. Ce dernier « … se caractérise par une perturbation de l’identité dans laquelle il existe deux ou plusieurs états de personnalité distincts (identités dissociatives) associés à des discontinuités marquées dans le sens du moi et de l’agence. Chaque état de personnalité comprend son propre modèle d’expérience, de perception, de conception et de relation avec soi-même, le corps et l’environnement. Un état de la personnalité est dominant et fonctionne normalement dans la vie quotidienne, mais il est perturbé par un ou plusieurs états de la personnalité non dominants (intrusions dissociatives). Ces intrusions peuvent être cognitives, affectives, perceptuelles, motrices ou comportementales. Elles sont ressenties comme interférant avec le fonctionnement de l’état de personnalité dominant et sont généralement aversives. Les états de personnalité non dominants ne prennent pas de manière récurrente le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l’individu, mais il peut y avoir des épisodes occasionnels, limités et transitoires au cours desquels un état de personnalité distinct prend le contrôle exécutif pour s’engager dans des comportements circonscrits, comme en réponse à des états émotionnels extrêmes ou lors d’épisodes d’automutilation ou de reconstitution de souvenirs traumatiques. Les symptômes ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental et ne sont pas dus aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, et ne sont pas dus à une maladie du système nerveux ou à un trouble du sommeil et de l’éveil. Les symptômes se traduisent par une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants. »

Tableau 6.3.  Le trouble dissociatif de transe selon le DSM-IV, CIM-10 et CIM-11

Trouble dissociatif :

état de transe

DSM-IV

(APA, 1994)

Soit (1) ou (2) :

(1) État de transe, c’est-à-dire altération marquée et temporaire de l’état de conscience ou perte du sentiment de son identité personnelle, qui n’est pas remplacée par une autre identité, en association avec au moins l’un des symptômes suivants :

(a) rétrécissement du champ de perception de l’environnement proche ou fixation anormalement sélective et focalisée sur certains stimulus environnementaux.

(b) comportements ou mouvements stéréotypés, que les sujets ressentent comme échappant à leur contrôle.

(2) État de possession, c’est-à-dire une altération unique ou épisodique de l’état de conscience caractérisé par le fait qu’il y a, à la place du sentiment familier de son identité propre, celui d’une identité nouvelle. Cela est attribué à l’influence d’un esprit, d’une puissance, d’une divinité ou d’une autre personne comme en témoigne(nt) un (ou plusieurs) des symptômes suivants :

(a) comportement aux mouvements stéréotypés et culturellement déterminés qui sont ressentis comme étant sous le contrôle de l’argent de la possession.

(b) amnésie totale ou partielle de l’événement.

B. L’état de transe ou de possession n’est pas reconnu comme s’intégrant normalement dans une pratique collective culturelle ou religieuse.

C. L’état de transe ou de possession est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants.

D. L’état de transe ou de possession ne survient pas exclusivement au cours de l’évolution d’un trouble psychotique (notamment un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques et un trouble psychotique bref) ou un trouble dissociatif de l’identité et n’est pas dû non plus aux effets psychologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

État de transe et de possession

(CIM-10)

Trouble caractérisé par une perte transitoire de la conscience et de sa propre identité, associée à une conservation parfaite de la conscience du milieu environnant ; dans certains cas, le sujet agit comme s’il était habité alors par une autre personnalité, un esprit, une divinité, ou une force. L’attention et la conscience peuvent se limiter ou se focaliser sur un ou deux éléments de l’environnement proche et les mouvements, les attitudes posturales et le langage peuvent se réduire à quelques manifestations répétitives. On ne doit inclure ici que les états de transes involontaire et non désirés, faisant intrusion parmi les activités habituelles, et survenant en dehors de situations admises dans le contexte religieux ou culturel du sujet (ils peuvent toutefois survenir à la suite de telles situations ou en constituer une exagération)

On ne doit pas inclure ici les états de transe survenant au cours de l’évolution d’une schizophrénie ou d’une psychose aiguë comportant des hallucinations ou des idées délirantes ou survenant chez des personnalités multiples. On ne doit pas non plus utiliser cette catégorie quand l’état de transe est étroitement associé à un trouble physique (par exemple une épilepsie temporale ou un traumatisme crânien), ou à une intoxication par une substance psychoactive.

Trouble de transe

(CIM-11)

Le trouble de transe se caractérise par des états de transe dans lesquels il y a une altération marquée de l’état de conscience de l’individu ou une perte du sens habituel de l’identité personnelle de l’individu, dans lesquels l’individu ressent un rétrécissement de la conscience de son environnement immédiat ou une focalisation inhabituellement étroite et sélective sur les stimuli environnementaux et une restriction des mouvements, des postures et de la parole à la répétition d’un petit répertoire qui est ressenti comme étant hors de son contrôle. L’état de transe n’est pas caractérisé par l’expérience d’être remplacé par une identité alternative. Les épisodes de transe sont récurrents ou, si le diagnostic est basé sur un seul épisode, l’épisode a duré au moins plusieurs jours. L’état de transe est involontaire et non désiré et n’est pas accepté comme faisant partie d’une pratique culturelle ou religieuse collective. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un autre trouble dissociatif et ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental. Les symptômes ne sont pas dus aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, l’épuisement, ou à des états hypnagogiques ou hypnopompes, et ne sont pas dus à une maladie du système nerveux, à un traumatisme crânien ou à un trouble du sommeil et de l’éveil. Les symptômes entraînent une détresse importante ou une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Trouble de transe et de possession

(CIM-11)

Le trouble de possession et de transe est caractérisé par des états de transe dans lesquels l’état de conscience de l’individu est altéré de façon marquée et le sens habituel de l’identité personnelle de l’individu est remplacé par une identité externe de "possession" et dans lesquels les comportements ou les mouvements de l’individu sont vécus comme étant contrôlés par l’agent de possession. Les épisodes de transe de possession sont récurrents ou, si le diagnostic est basé sur un seul épisode, l’épisode a une durée d’au moins plusieurs jours. L’état de transe de possession est involontaire et non désiré et n’est pas accepté comme faisant partie d’une pratique culturelle ou religieuse collective. Les symptômes ne se manifestent pas exclusivement au cours d’un autre trouble dissociatif et ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental. Les symptômes ne sont pas dus aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, l’épuisement, ou à des états hypnagogiques ou hypnopompes, et ne sont pas dus à une maladie du système nerveux ou à un trouble du sommeil et de l’éveil. Les symptômes entraînent une détresse importante ou une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Le trouble dissociatif de transe semble avoir des difficultés à trouver une place car, s’il est classé par la CIM-11 dans deux troubles distincts que sont le « trouble de transe » et le « trouble de transe et de possession », il est envisagé dans le DSM-5 comme une présentation clinique possible du TDI. Rappelons que la catégorie diagnostique figurait dans l’annexe B (« Critères et axes proposés pour des études supplémentaires ») du DSM-IV (APA, 1994) comme un trouble dissociatif (« trouble dissociatif : état de transe »). Or, une telle problématique est importante surtout lorsque l’on inscrit la pratique clinique dans un cadre interculturel. Si les transes dissociatives sont considérées comme pathologiques pour le DSM-5, comme le montre Isabelle Saillot en 2018, les recherches ne sont toutefois pas consensuelles sur ce point. Certains auteurs remarquent que, dans certains cas, le DSM-5 ne permet pas de différencier possession non pathologique et TDI (Delmonte et al., 2016). Aussi, il se pourrait qu’une certaine proportion de cas de possessions non pathologiques soit confondue avec des TDI. C’est également ce qu’indiquent, par exemple, Moreira-Almeida et al. (2008), en soulignant que selon de récents travaux, il existe des cas de médiums spirites qui ne présentent pas les symptômes d’un TDI au sens du DSM-5. Paniagua (2018) va dans le même sens en rappelant que les comportements de transes possessives ne sont pas forcément perçus comme anormaux par les observateurs en terrain transculturel, en particulier dans la mesure où de tels comportements cessent après les cérémonies traditionnelles. Cependant, une étude de Van Duijl et al. (2010) menée en Ouganda montre que l’expérience de la possession par des esprits est étroitement liée à l’exposition antérieure à de « multiples événements psychologiquement traumatisants ». Ross (2011) soutient également le rapprochement entre TDI et possession. Dans cette étude préliminaire, l’auteur a analysé la prévalence des états de transe, possession, somnambulisme et expériences paranormales au sein de trois cohortes de patients atteints de TDI en Amérique du Nord, de patients en psychiatrie ambulatoire en Chine, et d’un échantillon de population générale au Canada. Les résultats obtenus montrent que les cas de transe, de somnambulisme nocturne, de possessions et d’expériences paranormales étaient significativement plus fréquents chez les patients atteints de TDI que parmi les échantillons de population témoins. Par la suite, ces mêmes auteurs (Ross, Schroeder & Ness, 2013) ont montré que les cas culturels de possessions pathologiques et de rituels d’exorcisme étaient généralement de nature dissociative et que les participants rapportaient de forts taux d’agressions sexuelles infantiles ou de viols (87 %), de troubles dissociatifs (73 %), ou d’autres symptômes dissociatifs (78 %). Par ailleurs, un ensemble de recherche menées dans les pays en guerre ont confirmé la relation entre l’exposition au trauma de guerre et la présence de phénomènes de possession. Par exemple au Mozambique, en Ouganda ou en Éthiopie, les cas de possession pathologique sont fréquents (Hecker et al., 2016) : pour ces auteurs, la recherche dans les pays africains a montré une étroite relation entre l’exposition au trauma de guerre et l’apparition de possessions pathologiques par des esprits, phénomènes courants dans les pays ayant connu la guerre ou les violences interethniques. Ces phénomènes sont loin d’être anecdotiques car les pays occidentaux sont de plus en plus confrontés à ces manifestations cliniques en raison des flux migratoires toujours plus importants de ces populations qui fuient la guerre et les répressions de leur pays d’origine.

LA THÉORIE DE LA DISSOCIATION STRUCTURELLE DE LA PERSONNALITÉ[7]

▶  La dissociation comme structure

Comme le rappelle Piedfort-Marin (2021), la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP) a été proposée par van der Hart, Nijenhuis et Steele (2010) afin d’expliquer et de conceptualiser les troubles d’origine traumatique, du plus simple comme le TSPT au plus complexe comme le trouble dissociatif de l’identité (TDI), en passant par le trauma complexe et les autres troubles dissociatifs et de conversion. Cette théorie a eu un grand écho dans le champ de la psychotraumatologie, en particulier au sein de la recherche et de la pratique clinique. Elle a été développée sur la base des travaux de Janet et de Charles Myers (1940). Ce dernier distinguait déjà deux sous-systèmes de personnalité ou parties dissociatives, qu’il avait observés chez des soldats lourdement traumatisés.

Pour conceptualiser leur approche, les tenants de la TDSP (Nijenhuis & van der Hart, 2011 ; Nijenhuis, 2015a, 2017c) se sont appuyés sur une conception toute janétienne de la dissociation qui doit s’envisager comme une division de la personnalité en deux ou plusieurs sous-systèmes à la suite d’une intégration insuffisante d’un événement traumatisant. Récemment, Nijenhuis (2019) propose l’idée selon laquelle l’échec d’intégration serait le résultat d’actions de non-intégration. L’intégration implique la synthèse et la réalisation, la réalisation comprenant elle-même deux processus que sont la personnification et la présentification :

- Le concept de synthèse : comme le rappelle Piedfort-Marin (2021), « chez les personnes traumatisées, la synthèse centrale de l’événement n’a pas pu se faire correctement. Il en résulte, par exemple, que certaines personnes ne se souviennent pas d’une partie importante de l’expérience traumatisante (amnésie partielle ou complète), ou bien qu’elles aient le scénario de l’expérience traumatisante sous forme d’un film ou d’images avec une restriction inadaptée des affects (déconnection émotionnelle pouvant aller jusqu’à une dépersonnalisation sévère). D’autres personnes encore présentent des symptômes somatoformes laissant penser, par exemple, à des violences sexuelles, mais sans se souvenir d’avoir subi un acte sexuel. » Selon la TDSP, la synthèse centrale se fait lorsque le sujet relie et différencie les divers éléments de l’expérience vécue – émotions, sensations corporelles, comportements, actions, imageries, fantasmes, cognitions – et ce, dans une perspective chronologique qui implique la nécessité de pouvoir identifier à chaque instant de la situation, chaque séquence étant elle-même accompagnée d’émotions, sensations, cognitions, comportements, etc., qui peuvent être différents.

- Le concept de réalisation (personnification et présentification) : la réalisation est une action d’un niveau supérieur à la synthèse et implique la personnification et la présentification :

- la personnification se réfère à la capacité du patient de ressentir le vécu d’un événement traumatisant en prenant possession de cette expérience comme sienne. Cela permet donc de développer un sens de soi en lien avec l’expérience synthétisée ;

- la présentification consiste à comprendre et ressentir que le trauma a eu lieu dans le passé et qu’il est terminé, et à pouvoir différencier le passé, le présent et le futur, en donnant au présent le plus haut degré de réalité (Janet, 1919, 1928). Cette dernière implique de pouvoir laisser le passé derrière soi, en étant capable de vivre pleinement le moment présent et de s’orienter vers le futur.

Nijenhuis et van der Hart (2011) proposent que « cette division de la personnalité constitue une caractéristique essentielle du traumatisme. Elle apparaît lorsque l’individu n’a pas la capacité d’intégrer en partie ou en totalité les expériences adverses, peut favoriser l’adaptation dans ce contexte, mais implique généralement aussi des limites d’adaptation. » La division implique deux ou plusieurs parties de la personnalité[8] qui peuvent exercer un certain nombre d’actions mentales et comportementales spécifiques différentes ; on parle de partie apparemment normale de la personnalité (PAN) et de parties émotionnelles de la personnalité (PE) :

« Ces sous-systèmes et ces états peuvent être latents ou activés dans une séquence ou en parallèle. Chaque sous-système dissociatif, c’est-à-dire une partie dissociative de la personnalité, comprend au minimum sa propre perspective à la première personne, au moins rudimentaire. Comme chaque partie dissociative, l’individu peut interagir avec d’autres parties dissociatives et d’autres individus, au moins en principe. Les parties dissociatives maintiennent des limites psychobiologiques particulières qui les maintiennent divisées mais qu’elles peuvent en principe dissoudre. » (Nijenhuis & van der Hart, 2011)

▶  Partie apparemment normale de la personnalité (PAN), parties émotionnelles de la personnalité (PE) et structures dissociatives

La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (van der Hart et al., 2010) propose qu’un traumatisme, en raison de l’absence de capacités intégratives suffisantes, amène à une division ou fragmentation (dissociation) de la personnalité en plusieurs parties dissociatives. Une ou plusieurs parties continueraient de s’engager dans les fonctions de la vie quotidienne (survie de l’espèce) alors que d’autres resteraient fixées dans les souvenirs traumatiques. Les différentes parties dissociatives de la personnalité seraient orientées soit sur le fonctionnement au quotidien comme l’attachement, l’exploration, le jeu, etc., soit sur la défense comme la fuite, la lutte, etc. Les parties dissociatives engagées dans le quotidien (états « adultes ») ont tendance à éviter les souvenirs traumatiques pour mieux fonctionner au quotidien. Dans les cas de traumatismes répétés ou de négligences dans l’enfance, ce phénomène d’évitement pourrait se mettre en place dès l’enfance. Les expériences traumatiques seraient alors contenues par une ou plusieurs parties dissociatives de la personnalité qui seraient comme fixées sur ces expériences. Inspirés par Myers (1940), van der Hart et al. (2010) on parlera alors de partie(s) apparemment normale(s) de la personnalité (PAN) et de partie(s) émotionnelle(s) de la personnalité (PE).

- Les parties émotionnelles de la personnalité (PE). Elles sont comme bloquées dans l’expérience traumatique qui échoue à devenir un récit autobiographique de l’événement et elles portent les expériences affectives et sensori-motrices douloureuses en lien avec l’événement traumatisant. Plus la traumatisation est chronique et complexe et plus elle a débuté de façon précoce (comme dans les cas sévères d’agressions et de négligences dans l’enfance), plus le système peut tendre à se diviser en parties émotionnelles (PE) et en parties apparemment normales (PAN) de la personnalité et devenir complexe. Alors qu’un simple TSPT peut se caractériser par deux ou trois de ces parties dissociatives, le trouble dissociatif de l’identité (TDI) implique le système le plus complexe de personnalité dissociative. Lorsqu’il est porteur d’une ou plusieurs PE, le patient reste fixé, voire coincé dans la réactivation sensorimotrice avec de fortes charges émotionnelles provenant des expériences traumatiques, comme Janet l’avait déjà formulé en 1919 : « Tous ces malades [c’est-à-dire leurs PE] […] continuent l’acte ou plutôt la tentative d’acte qu’ils ont commencé au moment de l’événement [traumatisation] et ils s’y épuisent. » Le champ de conscience d’une PE est restreint à l’événement adverse ou à certains éléments de cet événement. Plusieurs PE peuvent en percevoir différents aspects et être fixées chacune sur différentes actions défensives non abouties. Les PE ont un propre sens de soi – rudimentaire ou plus développé – qui est différent du sens de soi de la PAN. En d’autres termes, la PE de l’individu est associée à des mémoires traumatiques et vit dans le temps du trauma (van der Hart et al., 2010). Principalement en lien avec les systèmes d’action mammifères innés de défense physique et de peur d’attachement – également appelés systèmes opératoires émotionnels (Panksepp, 1998) ou systèmes motivationnels –, la réactivation des PE a tendance à mobiliser des actions de défense contre ce qui est perçu comme une menace réelle pour l’intégrité du corps ou même de la vie, ainsi que des actions liées au besoin d’attachement et à la peur de perdre l’attachement (Liotti, 1999). Ainsi, il peut exister chez un seul individu traumatisé des PE coincées respectivement dans la peur d’attachement, la fuite, le combat et des réactions d’immobilisation qui peuvent inclure la soumission (totale). Une ou plusieurs parties dissociatives restent fixées sur l’expérience traumatique et s’engagent alors dans des actions ressemblant aux comportements de défense animale face à une menace (hypervigilance, fuite, combat, soumission totale, mort feinte, pleurs d’attachement, récupération).

- La partie apparemment normale de la personnalité (van der Hart et al., 2010). Dans sa PAN, le survivant peut être amnésique des contenus portés par la PE ou ressentir certaines PE, ou au moins certaines des actions et des idées de la PE, comme ne lui appartenant pas. La PAN est obsédée par l’évitement des souvenirs traumatiques et de l’expérience intérieure en général. Véhiculée par des systèmes d’action de fonctionnement de la vie quotidienne, comme l’exploration, l’engagement social, les soins, les jeux, la régulation de l’énergie, la sexualité/la reproduction, la PAN est consacrée à la gestion de ces systèmes. Lorsqu’il présente une PAN, l’individu peut avoir conscience qu’il souffre de troubles mentaux, mais essaye de paraître « normal ». Le fait que cette normalité soit seulement apparente se manifeste par des symptômes négatifs de détachement, d’engourdissement et d’amnésie partielle, ou dans des cas assez exceptionnels, d’amnésie complète vis-à-vis des expériences traumatiques et des PE liées. L’apparente normalité transparaît également dans la résurgence récurrente de souvenirs traumatiques des PE et d’autres intrusions telles que la PAN entendant des voix provenant des PE.

Piedfort-Marin (2020) nous rappelle comment, à partir des théories de l’apprentissage, il est possible de comprendre l’installation et le maintien de la structure dissociative (Nijenhuis, van der Hart & Steele, 2010 ; van der Hart et al., 2010).

- La théorie du conditionnement classique : les événements aversifs et traumatisants peuvent ici être considérés comme des stimuli inconditionnels (SI) aversifs puissants pour un bon nombre d’êtres humains. Néanmoins, les réactions sont individuelles et dépendent de facteurs comme l’âge, le genre, les expériences précédentes, et de la présence ou absence d’un soutien interpersonnel. Les signaux qui avertissent, évoquent ou rappellent ces événements traumatisants, peuvent être devenus des stimuli conditionnels (SC). (Exemples : la sonnerie de la porte d’entrée ou les bruits de pas dans les escaliers qui annoncent le retour du père maltraitant ; le bruit d’une horloge entendu pendant un acte de violence sexuelle…). Les PE étant fixées dans l’expérience traumatique, elles ne peuvent éviter les divers éléments aversifs de cette expérience et vont réagir à la présence dans leur environnement de ces SC. À l’inverse, pour la PAN, les souvenirs de l’événement traumatisant sont en premier lieu des stimuli inconditionnels (SI). Cependant, les souvenirs traumatiques que la ou les PE revivent – prenant la forme de symptômes intrusifs qui sont des éléments directement ou indirectement en lien avec l’expérience traumatisante – peuvent devenir pour la PAN (par conditionnement classique) des stimuli conditionnels intéroceptifs cette fois, qui peuvent acquérir la même force d’évocation que l’événement traumatisant lui-même et conduire la PAN à des réactions similaires au trauma d’origine, à savoir l’évitement mental empêchant la synthèse et la réalisation. Ainsi, une PE qui revit une expérience de violence sexuelle est à même de ressentir des choses dans le corps (tensions, douleurs…), des émotions (peur…) ou des cognitions (impuissance, sentiment de mort imminente). Dans un second temps, la PAN pourra associer ces différentes perceptions à ces souvenirs et, par généralisation, à toute perception similaire à celle ressentie (y compris sans lien avec le traumatisme).

- Phobie et défaut d’intégration : la PAN peut alors développer une sorte de phobie des souvenirs traumatiques, ainsi qu’une phobie des PE (Nijenhuis et al., 2010 ; van der Hart et al., 2010). Selon son niveau d’énergie, la PAN pourra éviter plus ou moins efficacement les stimuli aversifs qui se présentent à elle. Mais, par généralisation conditionnelle, les SC spécifiques à la scène traumatique peuvent conditionner bien d’autres aspects de la vie quotidienne, sans que ces derniers n’aient de liens avec l’événement traumatique inaugural. Par conséquent, le nombre de stimuli susceptibles d’activer la PE va se développer et augmenter avec le temps, développant chez la PAN une phobie de la vie normale avec des limitations accrues du fonctionnement. La distance (dissociation) entre la PAN et la ou les PE peut s’intensifier et ces dernières restent encore davantage fixées sur l’expérience traumatique alors que la PAN développe ses comportements d’évitement mental et comportemental. Une des conséquences de ce processus d’évitement mental de la PAN est de rendre impossible le processus d’intégration (synthèse et réalisation) et de contribuer à la pérennisation de cette dissociation.

Si ce modèle explicatif à partir des théories de l’apprentissage permet de comprendre la complexité des interactions entre PE, PAN et le monde, sans doute que d’autres approches sont nécessaires, notamment celles qui convoquent les propriétés de la mémoire épisodique. Notons enfin que certains troubles considérés comme dissociatifs selon la TDSP sont essentiellement des symptômes somatoformes (Nijenhuis, 1999) : troubles de conversion selon le DSM (APA, 2015) et des troubles dissociatifs à symptômes neurologiques selon la CIM-11 (OMS, 2019). Les symptômes de ces troubles correspondent aux symptômes somatoformes positifs et négatifs précédemment cités : ils se présentent par des intrusions motrices ou sensorielles d’une ou plusieurs PE sur la PAN. Selon les observations cliniques, ces intrusions somatoformes sont souvent en lien avec des comportements de défense mis en œuvre lors de l’événement traumatisant. Le SDQ-20 (Somatoform Dissociation Questionnaire ; Nijenhuis et al., 1996 ; en français : El-Hage et al., 2002) basé sur ces travaux, est un bon détecteur des troubles dissociatifs (Encadré 6.4).

ENCADRÉ 6.4. VERSION FRANÇAISE DU SDQ-20 ET SDQ-5

(SOMATOFORM DISSOCIATION QUESTIONNAIRE) DE NIJENHUIS ET AL. (1996),

TRADUIT ET VALIDÉ EN FRANÇAIS PAR EL-HAGE ET AL. (2002)

Ce questionnaire explore différents phénomènes physiques et expériences corporelles que vous pouvez avoir éprouvés de manière brève ou prolongée. Pour chacun des énoncés des pages suivantes, s’il vous plaît, entourez le chiffre de la première colonne qui correspond le mieux à la façon dont l’énoncé s’applique à vous. Les possibilités sont :

1 = Cela ne me concerne PAS DU TOUT

2 = Cela s’applique à moi UN PEU

3 = Cela s’applique à moi MODÉRÉMENT

4 = Cela s’applique à moi NETTEMENT

5 = Cela s’applique à moi EXTRÊMEMENT

Si un symptôme ou une expérience s’applique à vous, s’il vous plaît, indiquez si un médecin l’a relié à une maladie physique. Indiquez-le en entourant le mot OUI ou NON dans la colonne « La cause physique est-elle connue ? ». Si vous avez entouré un 1 dans la première colonne (c’est-à-dire, cela ne me concerne PAS DU TOUT), vous n’avez pas à répondre à la question de savoir si la cause physique est connue. Par contre, si vous entourez 2, 3, 4, ou 5, vous DEVEZ entourer NON ou OUI dans la colonne « la cause physique en est-elle connue ? ». S’il vous plaît, ne sautez aucune question.

Il m’arrive que :

Mesure dans laquelle le phénomène ou l’expérience s’applique à vous

La cause physique en est-elle connue ?

1. J’ai des problèmes pour uriner.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

2. Je déteste certains goûts que j’aime bien habituellement (pour les femmes : à un autre moment qu’une grossesse ou une période de règles).

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

3. J’entends des sons produits près de moi comme s’ils venaient de loin.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

4. J’ai mal quand j’urine.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

5. Mon corps, ou une de ses parties, est comme engourdi.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

6. Des gens et des objets me semblent de taille plus importante qu’habituellement.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

7. J’ai une crise qui ressemble à une crise d’épilepsie.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

8. Mon corps, ou une de ses parties, est insensible à la douleur.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

9. Je déteste certaines odeurs que j’aime bien habituellement.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

10. J’ai mal à mes parties génitales (à un autre moment qu’un rapport sexuel)

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

11. Je ne peux pas entendre pendant un moment (comme si j’étais sourd).

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

12. Je ne peux pas voir pendant un moment (comme si j’étais aveugle).

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

13. Je vois des objets autour de moi différemment de d’habitude (par exemple, comme si je les regardais à travers un tunnel, ou je ne les voyais qu’en partie).

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

14. Je suis capable de sentir les odeurs beaucoup mieux ou beaucoup moins bien qu’habituellement, bien que je n’aie pas de rhume.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

15. C’est comme si mon corps, ou une de ses parties, avait disparu.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

16. Je ne peux pas avaler, ou je ne peux avaler qu’avec un grand effort.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

17. Je ne peux pas dormir plusieurs nuits de suite, mais je reste très actif pendant la journée.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

18. Je ne peux pas parler (ou seulement en faisant un grand effort), ou je ne peux que chuchoter.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

19. Je suis paralysé pendant un moment.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

20. Je deviens raide pendant un moment.

1 2 3 4 5

Non / Oui,

il s’agit de…

Le SDQ-20 est un questionnaire d’auto-évaluation de 20 items développé par Nijenhuis et ses collègues (Nijenhuis et al., 1996). Cet instrument comprend 20 éléments (les scores vont de 20 à 100). Le SDQ-20 a été validé aux Pays-Bas/Flandre (Nijenhuis et al., 1996), en Turquie (Sar et al., 2000), et en partie au Royaume-Uni (Waller et al., 2000), et a été traduit de l’anglais au français. La traduction a été vérifiée dans une contre-traduction en néerlandais par un traducteur néerlandais. La traduction finale a été révisée par Nijenhuis. L’échelle présente de bonnes qualités psychométriques avec un alpha de Cronbach pour l’ensemble des items de .83. Les auteurs ont réalisé une analyse factorielle à composante principale et ont obtenu une solution factorielle à 3 facteurs, qui explique 40,1 % de la variance totale. Le premier facteur est appelé « négligence sensorielle » (alpha=.67 – items 12, 15, 11, 13, 8, 1, 20, 7). Le second facteur, « réactions subjectives aux distorsions de perception » (alpha=.73 – items 9, 2, 10, 6, 16, 3, 4). Le troisième facteur, « perturbation de la modulation de la vigilance » (alpha= .63 – items 17, 14, 19, 5, 18).

Score total SDQ-20

Score total (somme de tous les items) > 28 à investiguer un éventuel trouble dissociatif.

Trouble dissociatif de l’identité : Score total = 55.

Autre trouble dissociatif spécifié : Score total = 44.

Score total SDQ-5

(5 items en gras)

Score total (somme de tous les items) = ou > 8 à investiguer un éventuel trouble dissociatif.

Score élevé à des items isolés

(sans explication médicale)

Considérer qu’il existe un trouble dissociatif des sensations et du mouvement ou un autre trouble somatoforme qui nécessite des investigations complémentaires.

Onno van der Hart et al. (2010) proposent trois types de structure dissociative :

1. Dissociation structurelle primaire : une PAN et une PE. Cela correspond à des diagnostics (DSM ou CIM) de TSPT, troubles de conversion, et à d’autres troubles lorsqu’ils ont une origine traumatique (par exemple trouble panique, trouble obsessionnel compulsif, trouble alimentaire, etc.). Selon Nijenhuis (2017b) et van der Hart et al. (2010), le TSPT serait mieux compris comme un trouble dissociatif simple (structure dissociative primaire). Selon eux, le TSPT comporterait une division de la personnalité prémorbide en deux sous-systèmes : une PE fixée sur le trauma et produisant des symptômes intrusifs (flashbacks, reviviscences émotionnelles, sensorielles ou cognitives, activations neurophysiologiques), et une PAN tentant d’éviter les rappels des souvenirs traumatiques. L’échec d’intégration (synthèse et réalisation) empêche de développer un souvenir narratif autobiographique de l’événement traumatisant, ce qui constitue le point crucial de la dissociation de la personnalité. Dans le cas d’un TSPT, selon Nijenhuis (2017b), la PE a une conscience de soi rudimentaire figée sur l’événement du trauma comme s’il avait encore lieu.

2. Dissociation structurelle secondaire : une PAN et plusieurs PE. La dissociation secondaire implique une PAN et plusieurs PE et peut correspondre à des troubles plus complexes : certains TSPT, le TSPT complexe (selon la CIM-11 ; OMS, 2019), l’autre trouble dissociatif spécifié de type 1 (ATDS-1) selon le DSM-5 (TDI partiel dans la CIM-11), certains troubles de conversion, et certains TDI. Différents traumas peuvent avoir amené à l’émergence de PE. Par ailleurs, plusieurs PE peuvent émerger lors d’une même situation traumatisante, chacune fixée sur un sous-système d’action différent (fuite, combat, soumission, figement…) (dissociation séquentielle). Dans d’autres cas, une PE porte l’expérience de l’événement alors qu’une autre PE est dans une position d’observation avec un détachement émotionnel (dissociation parallèle). Dissociations séquentielle et parallèle peuvent être combinées (van der Hart et al., 2010).

3. Dissociation structurelle tertiaire : plusieurs PAN et plusieurs PE. Cela correspond au diagnostic de certains TDI selon le DSM-5 et selon la CIM-11. Cette structure est néanmoins rare. Dans ces cas, les actions nécessaires aux activités du quotidien sont comme partagées entre plusieurs PAN. Par exemple une PAN peut être celle qui va travailler alors qu’une autre PAN s’occupe des enfants. Jan Gysi (2020) parle dans ce cas de TDI de type 2.

Seuls certains TDI sévères correspondent à cette typologie rare (pour une revue de la littérature sur les débats concernant le TDI : Piedfort-Marin, Rignol & Tarquinio, 2021). Dans le TDI (aussi TDI partiel) des PE se sont émancipées au point où elles peuvent prendre le rôle exécutif (lors d’un switch) en prenant contrôle sur le corps et la parole pendant un certain temps, parfois quelques minutes, parfois plusieurs heures. De telles PE peuvent alors parler au thérapeute ou à d’autres personnes et exécuter des tâches parfois complexes. Dans les cas d’autres troubles dissociatifs, les PE peuvent perturber par des intrusions. Cela peut, selon les cas, être de durée variable ou continue.

Mais comme le rappelle Piedfort-Marin (2021), les symptômes centraux permettant de différencier le TDI et le TDI partiel dans la CIM-11 sont la présence de changements (switches) fréquents d’états de personnalité distincts prenant tour à tour le contrôle exécutif pour le TDI et des intrusions nombreuses d’un état de personnalité non dominant sur l’état de personnalité dominant. Pour le TDI partiel, les switches seraient donc plus occasionnels.

Onno van der Hart et al. (2010) proposent une description de symptômes dissociatifs dans le cadre d’une dissociation structurelle d’origine traumatique. Ils catégorisent les symptômes dissociatifs en quatre types que sont les symptômes somatoformes versus psychoformes, positifs versus négatifs. On parlera de symptômes dissociatifs positifs lorsqu’il y a présence pathologique d’une fonction sans origine organique (Tableau 6.4). On parlera de symptômes dissociatifs négatifs lorsqu’il y a absence pathologique d’une fonction sans atteinte organique :

- Les symptômes psychoformes ou cognitivo-émotionels négatifs sont l’amnésie, certaines formes de déconnection de soi ou de l’environnement immédiat, et l’anesthésie émotionnelle.

- Les symptômes somatoformes ou sensorimoteurs négatifs sont l’analgésie, l’inhibition motrice (la perte de la capacité de mouvoir un membre ou le corps, ou la perte de la capacité d’élocution), et la perte de sensations physiques (anesthésie).

- Tableau 6.4.  Catégorisation des symptômes dissociatifs

(van der Hart et al. 2010 ; Zimmerman & Piedfort-Marin, 2019)

Symptômes

Psychoformes

(ou cognitivo-émotionnels)

Somatoformes

(ou sensorimoteurs)

Négatifs

Amnésie

Dépersonnalisation

Déréalisation

Restriction des affects

« Perte » de talent ou capacités

Symptômes de conversion : perte de l’ouïe, vision, parole, odorat, goût, force dans les bras, jambes, paralysie

Perte de sensation : la douleur, la faim, la soif, la chaleur, etc.

Déconnexion avec le corps

Positifs

Flashbacks

Symptômes schneidériens de premier rang : voix commentant, se disputant, pleurant (interne), donnant des ordres

Expériences d’influence de pensées, d’impulsions, d’actions, pensées volées ou insertion, hallucinations (liées aux traumas), délires (liés aux traumas), expériences d’influence corporelle

Intrusion de PE chez la PAN

Douleurs

Tics

Mouvements involontaires (tremblements jusqu’à la fugue)

Crises pseudo-épileptiques

Perceptions sensorielles sans lien avec le ici et maintenant (hallucinations)

- Les symptômes psychoformes positifs peuvent être des symptômes intrusifs comme des voix ou des émotions émanant d’une PE, ou un revécu du traumatisme par des perceptions visuelles ou auditives, des affects et des cognitions, appartenant au vécu du trauma (exemple : flashback).

- Les symptômes somatoformes positifs peuvent être des symptômes intrusifs comme des mouvements involontaires (pseudo-épilepsie, tremblements, gestes involontaires) ou des sensations corporelles émanant d’une PE, donc sans lien avec le contexte du présent. Ils peuvent se présenter aussi sous la forme d’un revécu du traumatisme par des sensations corporelles ou des mouvements.

Comme le précise Piedfort-Marin (2021) :

« Les symptômes positifs sont le plus souvent produits par une PE, c’est-à-dire qu’ils représentent des actions réalisées par la PE en lien avec l’expérience traumatique et qui font intrusion dans la conscience de la PAN. Les symptômes négatifs peuvent être le fait de la PAN dans son évitement des intrusions de la PE : dans sa phobie des souvenirs traumatiques et des PE, la PAN a développé des actions d’évitement émotionnel, sensoriel ou cognitif. Les symptômes négatifs peuvent aussi être des intrusions d’une PE fixée sur un figement avec analgésie et/ou anesthésie, voire sur un moment de perte de conscience. »

ENCADRÉ 6.5. PRÉSENTATION DE LA VERSION FRANÇAISE ET VALIDÉE DU SCID-D

(PIEDFORT-MARIN ET AL., 2021)

L’absence d’un instrument de diagnostic validé pour l’évaluation des troubles dissociatifs en français augmente le risque de mauvais diagnostic chez les patients, ce qui se traduit par des années de traitement et de souffrance inefficaces et retarde les progrès de la recherche dans ce domaine dans la communauté francophone. C’est afin de remédier à ce manque que Piedfort-Marin et al. (2021) ont traduit et validé la nouvelle édition du SCID-D (Steinberg, 2021), récemment mise à jour par Steinberg pour le DSM-5 (APA, 2013) et la CIM-11.

Depuis plus de 30 ans, le SCID-D est largement considéré comme l’instrument de référence pour l’évaluation des symptômes dissociatifs et le diagnostic des troubles dissociatifs (TD). Le modèle clinique d’évaluation SCID-D examine cinq phénomènes dissociatifs « fondamentaux » définis par le SCID-D (amnésie, dépersonnalisation, déréalisation, confusion d’identité et altération de l’identité) dont la recherche a démontré que l’expression était indépendante de toute culture. À mesure que de nouvelles éditions du DSM ont été publiées, la méthodologie d’enquête du SCID-D est restée la même, mais les correspondances entre les résultats des entretiens et les classifications du DSM ont été révisées et mises en correspondance avec les classifications diagnostiques DSM-5 et CIM-11, ce qui rend cette nouvelle édition du SCID-D applicable dans le monde entier.

Le SCID-D-5 est organisé en plusieurs sections comportant globalement plus de 300 questions, bien que généralement moins de 200 questions soient posées au cours d’une même administration de l’entretien. La première section se concentre sur les antécédents psychiatriques, médicaux, somatiques et de consommation de substances de la personne. Une nouvelle section étudie les troubles dissociatifs des symptômes neurologiques de la CIM-11. Dans le DSM-5, ces troubles ne sont pas énumérés dans le chapitre sur les troubles dissociatifs, mais dans le chapitre relatif aux « troubles à symptomatologie somatique et apparentés ». Les cinq principaux domaines de symptômes du SCID-D (amnésie, dépersonnalisation, déréalisation, confusion d’identité et altération de l’identité) sont évalués, avec généralement une quarantaine de questions par symptôme.

Le modèle des cinq symptômes de base du SCID-D permet d’évaluer tous les troubles dissociatifs du DSM-5 et de la CIM-11 :

- L’amnésie : sens subjectif des trous de mémoire pour des informations ou des expériences autobiographiques, ou pour des blocs de temps passés, lorsque ces trous ne peuvent être attribués à un oubli ordinaire.

- La dépersonnalisation : sentiment d’irréalité ou de détachement de son esprit, de son moi ou de son corps, ou sentiment d’être un observateur extérieur de soi-même.

- La déréalisation : un sentiment de déconnexion ou de détachement de son environnement (par exemple, les gens ou leur environnement ont l’impression de ne pas être familiers, d’être irréels ou déformés).

- La confusion de l’identité : sentiments subjectifs d’incertitude, de perplexité, de conflit ou de lutte concernant sa propre identité, éventuellement sous l’influence d’états de personnalité distincts.

- L’altération de l’identité : comportement objectif/observable associé à des altérations ou à des changements de l’identité ou des états de la personnalité d’une personne.

Tous les participants (n=49) ont reçu des informations sur l’étude au moins sept jours avant d’y participer. Lors d’une première réunion, les participants ont signé un consentement éclairé, y compris un consentement à l’enregistrement vidéo, puis ont rempli les questionnaires SDQ-20 et DIS-Q[9]. Ensuite, le premier auteur a administré le SCID-D aux sujets. Les réunions étaient limitées à deux heures ; il a donc fallu prévoir deux réunions pour un certain nombre de participants. La sécurité des participants a été soigneusement gérée. Les entretiens du SCID-D ont été enregistrés sur vidéo, puis cinq co-rapporteurs ont évalué indépendamment une dizaine de vidéos qui ont été attribuées à chacun d’eux de manière aléatoire.

Quelques résultats :

Tableau 6.5.  Accord entre les évaluateurs utilisant le SCID-D pour évaluer les troubles dissociatifs (cliniquement non significative par opposition à cliniquement significatif)

avec des sujets témoins dissociatifs, psychiatriques non dissociatifs et sains

Symptômes dissociatifs

N

% d’accord

entre les évaluateurs

Niveau d’accord entre les évaluateurs

Amnésie

49

88 %

0.75 a

Dépersonnalisation

49

90 %

0.79 a

Déréalisation

49

90 %

0.79 a

Confusion identitaire

49

84 %

0.68 a

Altération de l’identité

49

92 %

0.81 a

a : Indice Kappa p<.001.

Tableau 6.6.  Corrélation entre SDQ-20, SDQ-5, DIS-Q

et les cinq dimensions du SCID-D

Symptômes dissociatifs

SDQ-20

SDQ-5

DIS-Q Total

Amnésie

0.67

0.61

0.72

Dépersonnalisation

0.63

0.59

0.80

Déréalisation

0.69

0.66

0.68

Confusion identitaire

0.62

0.58

0.72

Altération de l’identité

0.66

0.63

0.61

SCID-D score total

0.75

0.70

0.81

L’utilisation clinique du SCID-D au cours des trente dernières années a montré que le processus d’exploration des symptômes dissociatifs n’était pas seulement pertinent sur le plan diagnostic, mais qu’il pouvait aussi avoir des vertus thérapeutiques. L’entretien SCID-D encourage en effet le clinicien à utiliser des techniques d’entretien basées sur la compassion, afin d’obtenir des informations cliniquement riches et pertinentes essentielles pour le diagnostic et le traitement précis des troubles dissociatifs. L’administration du SCID-D dans le cadre de l’initiation d’une thérapie peut faciliter le développement d’une alliance thérapeutique, et sa méthode d’enquête permet d’obtenir des informations pertinentes sur le plan thérapeutique bien plus tôt dans le processus thérapeutique. Cela doit cependant tenir compte de la stabilité du client, car dans certains cas plus graves, cela peut augmenter les symptômes dissociatifs.

La version française du SCID-D ouvre la voie à davantage de recherches sur les troubles dissociatifs dans les pays francophones telles que des études cliniques, conceptuelles, thérapeutiques et épidémiologiques. Le SCID-D s’est déjà avéré utile pour distinguer les troubles dissociatifs des autres troubles psychiatriques. De tels travaux peuvent désormais être reproduits dans les pays francophones, car il est maintenant possible de proposer en français une procédure de diagnostic validée pour les patients suspectés d’avoir des troubles dissociatifs, troubles qui, rappelons-le, peuvent affecter profondément le fonctionnement global du sujet.

▶  Retour sur le trouble dissociatif de l’identité à partir de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité

Comme l’évoquent Piedfort-Marin, Rignol et Tarquinio (2021), le TDI intrigue. Il est certes reconnu par le DSM-5 et la CIM-11 ; cependant, beaucoup doutent encore de l’existence de ce trouble. Les tenants de la TDSP apportent un éclairage explicatif sur le TDI qui mérite d’être présenté car il ouvre une voie nouvelle à la prise en charge du trouble et des patients qui en souffrent. Comme nous l’avons présenté plus haut, le DSM-5 (APA, 2015) décrit le TDI comme marqué par la présence de « deux ou plusieurs états de personnalité distincts », ce qui amène à une discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité, et des altérations correspondantes à différents niveaux. Chaque état de personnalité (ou partie dissociative) a ses propres modalités « de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition et/ou du fonctionnement sensorimoteur » (APA, 2015). La CIM-11 (2019) reprend une définition similaire du TDI, amenant ainsi des éclaircissements par rapport à la CIM-10 (OMS, 1994). Cette discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité se manifeste par le passage d’une partie dissociative à une autre qui prend alors le contrôle exécutif mental et moteur pendant une certaine période de temps (alternance de parties, phénomène appelé « switch » en anglais) avant que l’état de personnalité distinct de base ne reprenne le contrôle exécutif. Piedfort-Marin, Rignol et Tarquinio (2021) montrent qu’à la lumière de la TDSP, il y aurait donc changement du contrôle exécutif de la PAN par une PE ou à une autre PAN. Ces changements du contrôle exécutif peuvent avoir lieu aussi d’une PE à une autre PE. Les alternances de parties peuvent être clairement visibles par des changements de comportements, de voix et du contenu affectif et cognitif (p. ex. la personne peut soudainement se comporter et parler comme un enfant) alors que, dans d’autres cas, les changements d’une partie dissociative à l’autre sont plus subtils. On peut difficilement décrire ces phénomènes comme étant des modes ou des schémas cognitifs (Young, Klosko & Weishaar, 2017) puisqu’il y a une conscience et une idée de soi spécifique – parfois très élaborée – et des interactions avec le monde extérieur. La TDSP permet donc à la fois de décrire et de conceptualiser l’apparition et le développement de troubles aussi sévères que le TDI. Pour d’autres séquelles post-traumatiques sévères comme l’ATDS-1 (ou TDI partiel selon la CIM-11), on est en présence de parties dissociatives provoquant néanmoins rarement des alternances de parties. Toutefois, les symptômes sont des intrusions dissociatives fréquentes et invalidantes car, selon la TDSP, des PE produisent des intrusions sensorielles, visuelles (pseudo-hallucinations), cognitives et émotionnelles, que la PAN peine à éviter. Dans le cas du TSPT complexe (CIM-11), il y a absence d’alternance de parties et les symptômes intrusifs sont plus directement liés à l’événement traumatisant que dans le cas de l’ATDS-1. On observe des évitements de la part de la PAN à l’égard des intrusions des PE, et une atteinte générale sur la perception de soi, les relations interpersonnelles et la régulation émotionnelle. Des observations cliniques et des recherches plus poussées sont nécessaires pour comprendre la part des interactions PAN-PE dans cette nouvelle entité nosographique. Ce trouble serait selon Nijenhuis et al. (2010) un exemple de dissociation structurelle secondaire.

CONCLUSION

Comme le rappelle Pietkiewicz (2019), la dissociation est devenue l’un des concepts les plus ambigus (ou complexes) de la psychologie et de la psychiatrie modernes, se référant à des phénomènes différents et utilisés parfois de manière inconsistante. La dissociation sert à la fois à désigner des systèmes mentaux plus ou moins indépendants ou une altération de la conscience, alors que d’autres considèrent qu’elle serait un mécanisme de défense. Dans une méta-analyse récente qui portait sur l’utilisation de la Dissociative Experiences Scale (DES) de Bernstein & Putnam (1986), Lyssenko et al. (2018) ont confirmé la prévalence de symptômes dissociatifs, non seulement dans le syndrome de stress post-traumatique et le trouble de la personnalité limite, mais aussi dans de très nombreux troubles mentaux. Les auteurs vont d’ailleurs jusqu’à suggérer que la dissociation devrait être intégrée à toutes les évaluations psychopathologiques, inscrivant ainsi clairement un tel concept dans une perspective transdiagnostique. La dissociation serait-elle devenue l’avenir de la psychopathologie moderne ? Nous y sommes, tout est dissociation ! Cette nouvelle orientation théorique serait-elle devenue un « incontournable » de la psychopathologie du XXIe siècle ? D’une psychopathologie qui durant des années l’a repoussée, nous voilà arrivés au temps du tout dissociatif ! Avec le temps, certaines pathologies disparaissent et d’autres apparaissent. Peut-être que le temps n’y est pour rien et qu’à l’inverse, ce sont nos théories et nos modèles qui génèrent les points aveugles à géométrie variable qui influencent notre clinique. Où sont passées les hystériques des XIXe et XXe siècles ? Envolées ? Sans doute que non, nous ne les voyons plus, ou plutôt, nous voyons autre chose. Les modèles ne sont-ils pas détournés de leur but initial – constituer des hypothèses – pour devenir des représentations simplifiées et grossières, figées, préconçues, déformées et imprécises d’une réalité clinique que, sans que l’on s’en rende compte, on reconfigure et réorganise pour la mettre en adéquation avec lesdits modèles ? Engagés dans nos recherches, assurés parfois de disposer du modèle idéal, prenons garde de ne pas tomber dans des travers plus idéologiques que scientifiques. Prenons garde de rester humble et de maintenir un doute épistémique qui s’impose en psychologie clinique plus qu’ailleurs encore. Prenons garde de rester modeste quant aux théories et aux modèles auxquels nous adhérons. Ils ne sont que des visions du monde et de la clinique, des montages théoriques, des prismes qui organisent notre vision et notre conception de ce que sont les patients victimes. À cet égard, n’avez-vous pas remarqué que les tenants de la plupart des obédiences théoriques qui parfois s’ignorent l’une de l’autre sont en mesure d’agir efficacement dans leur prise en charge du traumatisme ? Curieux non ? Alors, que valent nos théories si certains, en en faisant l’économie, sont en mesure d’obtenir des résultats cliniques et psychothérapeutiques satisfaisants à partir de conceptions différentes, voire d’ailleurs sans la moindre conception ? La dispute théorique, le doute, le questionnement sont les meilleurs remèdes contre le dogme et les instruments d’une véritable posture scientifique. Popper parle régulièrement de conjectures ou d’hypothèses pour qualifier les théories scientifiques. Lors d’une conférence (1981) en 1936, il est allé jusqu’à soutenir que « l’on avait supposé, à tort, que la connaissance scientifique était une forme de connaissance », alors qu’elle est seulement hypothétique. Cela fit rire l’auditoire. Il fait allusion à l’évolution constante du savoir scientifique. Ne prenons pas le risque d’avoir envie de rire de Popper !

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Notes

1. « Les complexes sont des masses psychiques qui se sont soustraites au contrôle de la conscience, dont elles se sont séparées pour mener une existence indépendante dans la sphère obscure de l’âme, d’où elles peuvent à tout moment entraver ou favoriser des activités conscientes. […] On a été choqués bien souvent par l’expression « complexe autonome », bien à tort, à ce qu’il semble, car les contenus actifs de l’inconscient présentent, de fait, un comportement que je ne pourrais désigner autrement que par le terme « autonome », qui a pour but de caractériser leur aptitude à opposer de la résistance aux intentions de la conscience, d’aller et venir comme il leur plaît » (Jung, 1928).

En 1931, Jung précise : « Quand je dis que quelqu’un est possédé du démon, je décris réellement la situation : le possédé n’est pas légitimement malade ; il souffre d’une influence psychique invisible qu’il lui est impossible de dominer. Ce quelque chose d’invisible, c’est ce qu’on appelle un complexe autonome, un contenu inconscient soustrait à l’emprise de la volonté consciente. Quand on analyse une névrose, on découvre en effet un complexe qui ne se comporte pas comme les contenus conscients, qui viennent ou disparaissent à notre commandement. Le complexe autonome obéit à ses propres lois ; il est indépendant, « autonome », comme le dit le terme technique. Il se conduit comme un lutin sur lequel on ne peut mettre la main. Une fois que l’on a rendu le complexe conscient, on s’écrie peut-être soulagé : « ah ! C’était donc cela qui me gênait tant ! » et il semble en effet que l’on ait gagné quelque chose : les symptômes disparaissent, le problème est, comme on dit, « résolu ». […] (Certes), les symptômes disparaissent mais il subsiste une nostalgie que la constatation qu’il s’agit d’un complexe ne satisfait en aucune façon. […] la nostalgie est une exigence de tous les instants, un vide actif qui tourmente, que l’on peut oublier par moments mais jamais dominer par la volonté. Elle reparaît continuellement. […] C’est cela que j’appelle “complexe autonome”. »

2. Comme le souligne Olivier Piedfort (2021), Le terme de Spaltung eut plusieurs traductions en français, selon les traducteurs : dissociation, scission, dislocation, désagrégation. Par ailleurs le terme Zerspaltung (scission primaire archaïque) fut traduit par scission alors qu’Abspaltung (séparation entre des éléments scindés) fut traduit par clivage. Plus tard Freud utilisa le terme de Ichspaltung pour désigner la Spaltung propre à la psychose.

3. Impétigo ou affection de la peau du visage.

4. Attention, il n’y a bien entendu pas de sous-type dissociatif dans la CIM-11.

5. Sen (1985 ; 2010) est un auteur qui a fortement contribué à la conceptualisation de l’agentivité. Il la définit comme l’habileté d’un individu à agir en fonction de ce qu’il considère comme valable. Hayward (2012) la définit pour sa part comme une capacité à développer une pensée indépendante et une capabilité à choisir librement d’agir en fonction de ses idées. Il s’agit donc d’une habileté, d’une capacité ou d’une capabilité propre à un individu. La plupart des chercheurs consultés abordent alors l’individu comme un agent et soulignent l’intégration de cet agent dans une collectivité. Cet agent agirait, non pas sous la contrainte, mais librement en fonction de ses propres désirs ou objectifs. L’agentivité s’exerce également sous forme de contrôle direct et de pouvoir efficace qui mènent à la réalisation des buts fixés (Alkire, 2005). Le contrôle direct serait en fait le contrôle des procédures par lesquelles l’agent fait des choix et agit. Si les actions posées ne sont pas directement sous le contrôle de l’individu, on ne peut parler d’agentivité chez cet individu. Mais l’action doit également être directement liée à ce qui était prévu au départ par l’individu. Ce contrôle ou ce pouvoir, ainsi que la liberté qui en découle, sont donc contraints par les libertés des autres ainsi que par les ressources disponibles. La question du choix serait tout aussi centrale dans la compréhension de l’agentivité. En fait, il y aurait agentivité lorsqu’il y a possibilité de faire les choses autrement et donc lorsque d’autres possibilités s’offrent également à l’agent. La réflexivité d’un agent sur sa propre action est une autre composante essentielle de l’agentivité. Schön (1983), la réflexivité ou pratique réflexive, suppose que l’agent soit en dialogue avec la situation dans laquelle il est immergé lors de l’action. Il est à l’écoute des différents éléments du contexte et arrive à organiser son action à partir de toute la complexité d’une situation.

6. La CIM-11 définit l’amnésie dissociative par « …une incapacité à se souvenir de souvenirs autobiographiques importants, généralement d’événements traumatisants ou stressants récents, qui est incompatible avec l’oubli ordinaire. L’amnésie ne se produit pas exclusivement au cours d’un autre trouble dissociatif et ne s’explique pas mieux par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental. L’amnésie n’est pas due aux effets directs d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central, y compris les effets de sevrage, et n’est pas due à une maladie du système nerveux ou à un traumatisme crânien. L’amnésie entraîne une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants. »

7. Cette partie du chapitre s’est très largement inspirée des textes de Piedfort-Marin (2021), Piedfort-Marin, Rignol & Tarquinio (2021), Zimmerman & Piedfort (2019), van der Hart, (2017), van der Hart et al., (2010).

8. Il est nécessaire de distinguer la théorie des états du Moi (TEM) et celle de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP). Néanmoins on peut préciser qu’un point central de la définition des parties émotionnelles est d’être d’origine traumatique et d’avoir une perspective à la première personne, au moins rudimentaire. Le concept d’état du Moi, y compris les états du Moi jeunes blessés et malveillants, dépasse le concept de partie émotionnelle de la personnalité, comme nous l’avons vu dans ce chapitre. Watkins et Watkins (1997) parlent de dissociation « lorsque le processus de séparation [entre deux états du Moi] devient excessif et inadapté ». On peut donc dire que les états du Moi excessivement séparés de l’état du Moi adulte correspondent à des parties émotionnelles de la personnalité. Les deux théories considèrent cette séparation comme adaptée lors de l’événement menaçant puisque cela favorise la survie, mais inadaptée dans le présent puisque c’est à l’origine de symptômes. Ainsi, les parties dissociatives de la TDSP sont des états du Moi, mais tous les états du Moi ne sont pas des parties dissociatives.

9. Le Dissociation Questionnaire (DIS-Q) (Mihaescu et al., 1998 ; Vanderlinden et al., 1993) est un outil sensiblement comparable à la DES, mais il dispose d’un format de réponse plus commode pour le patient et comporte quatre sous-échelles permettant une appréhension plus précise des phénomènes dissociatifs : la confusion ou le morcellement de l’identité (déréalisation et dépersonnalisation) ; la perte de contrôle (sur le comportement, les pensées et les émotions) ; l’amnésie ; l’absorption.

Le DIS-Q permet donc de distinguer l’absorption (c’est-à-dire la simple altération de conscience) de la dissociation structurale de la personnalité (représentée par les trois autres sous-échelles). La fiabilité et la validité, très satisfaisantes, du DIS-Q ont été vérifiées dans un cadre nord-américain. La traduction française a été testée sur une population suisse pathologique et normale, par plusieurs auteurs dont le créateur de l’échelle (Mihaescu et al., 1998), mais ses propriétés psychométriques n’ont pas été vérifiées dans cette version.

Chapitre 7

Crises hystériques ou crises non épileptiques psychogènes (CNEP) ?

Les crises psychogènes non épileptiques (CPNE) peuvent se définir comme l’ensemble des manifestations paroxystiques d’allure neurologique dont l’origine est psychologique et elles constituent un vrai problème de santé publique. Les patients qui souffrent de CPNE sont fortement handicapés par les crises elles-mêmes, leurs conséquences professionnelles et personnelles, mais ils sont aussi affectés par les comorbidités qui y sont associées. Seulement 20 % des patients au moment du début des crises non épileptiques continuent à travailler. Au moins 80 % d’entre eux sont exposés aux effets secondaires potentiels des traitements antiépileptiques qui sont inefficaces. Un tiers des patients présentant des CPNE sera traité pour un état de mal non épileptique en service de réanimation avec des conséquences iatrogéniques parfois dramatiques qui peuvent conduire au décès. Mais les conséquences de cette pathologie ne se situent pas que sur un niveau économique, loin de là. La plupart des études qui se sont intéressées aux répercussions psychosociales de cette pathologie ont mis en avant l’altération substantielle de la qualité de vie. Les expériences négatives vécues dans l’enfance ont été identifiées comme un facteur prédisposant au développement des CNEP au cours de la vie, ce qui a conduit de nombreux chercheurs et cliniciens à se demander s’il ne s’agissait pas d’une expression du psychotraumatisme.

L’épilepsie a toujours interrogé les hommes. Si certains supposent que les trépanations réalisées par nos ancêtres préhistoriques étaient dédiées à prendre en charge les crises épileptiques, c’est surtout à partir de l’antiquité que les premières descriptions précises apparaissent, notamment dans la Bible et les traités d’Hippocrate. Au cours de l’histoire, l’on a pu parler de « mal divin » ou « mal sacré », voire de « mal de terre » ou « mal caduc ». De nombreux personnages célèbres en ont souffert, tels des chefs de guerre dont Alexandre le Grand, Jules César, Charles Quint et Napoléon, et des écrivains comme Molière, Flaubert, Hemingway ou encore Dostoïevski qui a remarquablement décrit la crise comitiale.

Parallèlement, la grande attaque « hystérique » a longtemps fasciné le corps médical. L’hystéro-épilepsie, déjà évoquée par Louyer-Villermay (1776-1837) dans son Dictionnaire des sciences médicales (Louyer-Villermay, 1818), gagne une aura à Paris à la fin du XIXe siècle où les cliniciens se passionnent pour ce qui est alors appelé « hystérie ». Aujourd’hui, les crises non épileptiques psychogènes (CNEP) sont cliniquement définies comme des événements ressemblant à des crises d’épilepsie mais présumés être d’origine essentiellement psychologique (Auxéméry, 2012). Les symptômes s’avèrent si divers qu’on ne peut en établir une liste exhaustive détaillée : il s’agit surtout de troubles brutaux du comportement, des perceptions, des pensées, des sentiments, etc. Ces crises concerneraient de 10 à 50 % des adultes et de 5 à 20 % des enfants consultant en centre spécialisé d’épileptologie (Benbadis & Hauser, 2000 ; Uldall et al., 2006).

Comme le décrivent plusieurs auteurs depuis le début des années 2000, le trouble apparaît ubiquitaire sur la surface du globe, indépendamment des cultures (Anderson et al., 2017 ; Dekker et al., 2018 ; Kanemoto et al., 2017). Ce phénomène serait la cause de 20 à 30 % des « crises » résistantes à une thérapeutique anticonvulsivante (Ettinger & Kanner, 2001). Cette reconnaissance du thème des CNEP, assez récente dans la presse internationale spécialisée, semble le résultat d’une prise de conscience de l’importance du phénomène en termes épidémiologiques et de coûts pour le système de soins.

LES CRISES D’ÉPILEPSIE ET MALADIE ÉPILEPTIQUE

La crise d’épilepsie correspond à un ensemble de manifestations cliniques paroxystiques, imprévisibles et transitoires, causées par une hyperactivité d’un réseau de neurones corticaux ou sous-corticaux. Cette crise peut survenir occasionnellement (de manière réactionnelle à un déséquilibre ionique sanguin, à un sevrage en médicaments, etc.) ou être constitutive d’une maladie épileptique encore nommée épilepsie. L’épilepsie constitue une maladie cérébrale chronique caractérisée par la prédisposition durable à générer des crises comitiales, auxquelles s’associent leurs conséquences neurobiologiques, psychologiques et sociales. Le diagnostic est établi par : (i) la survenue d’au moins deux crises cliniquement avérées espacées d’au moins 24 heures ; (ii) la survenue d’une crise épileptique cliniquement avérée accompagnée d’anomalies paroxystiques à l’électroencéphalogramme (EEG) et/ou d’une lésion cérébrale préexistante épileptogène, et/ou d’un trouble neurodéveloppemental préexistant. Les épilepsies présentent une prévalence d’environ 1 % avec une distribution bimodale : élevée chez les enfants et après 60 ans. La gravité du trouble est fonction des types de crises, de leur fréquence, leurs conséquences cliniques directes (troubles de la conscience générateurs d’accidents, chutes avec traumatismes, etc.), leur pharmacorésistance éventuelle, leurs retentissements psychologiques et sociaux.

Les crises épileptiques possèdent une présentation clinique très variée en fonction du lieu cérébral de leur survenue et de la propagation éventuelle, de proche en proche, de l’hyperexcitabilité neuronale à d’autres zones neurales : modification rapide de l’état de conscience, phénomènes moteurs, sensitifs, sensoriels, psychiques, végétatifs et cognitifs. Les crises sont classiquement classées en deux grands types : généralisées dites « tonicocloniques », et focales mais qui peuvent évoluer vers une généralisation (crise de type Bravais-Jacksonienne ; Encadré 7.1). La crise généralisée associe habituellement des troubles de la conscience à des mouvements anormaux bilatéraux et symétriques de types toniques, cloniques ou atoniques (respectivement contractions musculaires segmentaires des muscles agonistes et antagonistes, secousses musculaires répétitives et rythmiques, interruption brève du tonus de tout ou partie du corps) (Encadré 7.2). Si les signes moteurs sont souvent les plus facilement caractérisables, ils peuvent se réduire à de discrètes myoclonies alors que les troubles de la conscience seront au premier plan pour constituer ce que l’on nomme des « absences » ou « ruptures de contact ».

ENCADRÉ 7.1. LA CRISE FOCALE BRAVAIS-JACKSONIENNE

Cette crise très typique est d’abord somatosensitive avec des paresthésies s’étendant selon la somatotopie du cortex somatosensitif primaire débutant de la main et d’évolution ascendante le long du membre supérieur jusqu’à l’hémiface… avant parfois une généralisation tonicoclonique.

La crise généralisée tonicoclonique se déroule en 3 phases successives : (1) tonique durant 20 à 30 secondes avec vocalisation, révulsion oculaire, contraction axiale des membres en flexion puis extension, apnée avec cyanose, morsure latérale de la langue, troubles végétatifs (tachycardie, hypertension artérielle, mydriase, érythrose faciale) ; (2) clonique durant 20 à 30 secondes avec secousses bilatérales synchrones intenses mais s’espaçant progressivement ; (3) résolutive ou postcritique pendant quelques minutes avec coma profond, hypotonie, énurésie. La respiration reprend souvent bruyamment sous l’effet de l’hypersécrétion salivaire et bronchique : il est alors recommandé de placer la personne en position latérale de sécurité pour libérer les voies aériennes supérieures. Notons enfin que le sujet ne garde aucun souvenir de sa crise.

ENCADRÉ 7.2. LEXIQUE SIMPLIFIÉ DES MOUVEMENTS INVOLONTAIRES EN NEUROLOGIE

Terminologie

Types de mouvements préférentiels

Localisations

Tremblement

Oscillations rythmiques (5-10/s)

Mains, bras, jambes et tête

Chorée

Brusques, assez rapides, variables

Tête, membres et tronc

Athétose

Torsion lente et distale

Mains et pieds

Dystonie

Lents, persistants, posturaux

Tête, cou, membres, tronc

Hémiballisme

Brusques, rapides et amples

Racines des membres

Myoclonie

Contractions musculaires brèves

Tout le corps

Les crises focales peuvent présenter une séméiologie très diverse en fonction de la zone cérébrale incriminée en pouvant associer des signes : moteurs (myoclonie, hypertonie, version de la tête, voire mouvement élaboré), sensitifs et sensoriels (paresthésies, hallucinations visuelles élémentaires, hallucinations auditives à type d’acouphènes), végétatifs (trouble du rythme cardiaque, sensation de froid ou de chaud, hypersalivation), cognitifs (état oniroïde, sensation de déjà-vu et de déjà-vécu).

Les étiologies des épilepsies peuvent être génétiques (à hauteur de 40 %), lésionnelles (malformations cérébrales, atteintes vasculaires, tumeurs, etc.), inflammatoires (maladies auto-immunes essentiellement), infectieuses (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, etc.), et métaboliques (hypoglycémie par exemple).

Les diagnostics différentiels des crises focales sont surtout les auras migraineuses et les accents ischémiques transitoires ; les diagnostics différentiels d’une crise généralisée tonicoclonique sont essentiellement les syncopes et les crises non épileptiques psychogènes. Ainsi devant une « crise » dont on cherche à préciser l’étiologie, un bilan somatique s’impose dans tous les cas avec notamment un recours à l’EEG (Encadré 7.3).

Les liens entre épilepsie et psychiatrie sont forts nombreux. L’on doit citer la fréquence des psychoses inter-ictales (c’est-à-dire survenant entre les crises épileptiques) ou post-icales (survenant ensuite). Par ailleurs, si les médicaments antipsychotiques ont tendance à abaisser le seuil convulsivant, les anxiolytiques benzodiazépiniques sont utilisés comme anticonvulsivants de même que d’autres molécules, telle la lamotrigine ou la dépakine qui possèdent en même temps des propriétés thymorégulatrices utiles pour traiter les troubles bipolaires. En outre, la technique de l’électroconvulsivothérapie (communément appelée « électrochocs ») n’est autre que l’application d’un courant électrique au niveau du crâne sous anesthésie générale afin de créer une crise épileptique, bien connue pour apaiser les accès mélancoliques ou maniaques. Enfin, la question différentielle entre crises épileptiques et psychogènes, parfois associées, reste particulièrement difficile.

ENCADRÉ 7.3. TRACÉ   EEG

L’électroencéphalogramme (EEG) est une méthode d’exploration cérébrale non invasive et indolore mesurant une partie de l’activité électrique du cerveau grâce à des électrodes placées sur le cuir chevelu, ce qui permet d’obtenir de multiples dérivations couvrant une grande partie de l’activité cérébrale. Des consignes d’ouverture et de fermeture des yeux ainsi que des manœuvres d’hyperpnée et de stimulation lumineuse intermittente peuvent être utilisées pour sensibiliser les résultats. Le signal est amplifié puis retranscrit sous forme d’électroencéphalographe essentiellement sous forme numérique aujourd’hui, ce qui permet une première analyse automatisée du tracé. L’EEG offre de mettre en évidence différents rythmes cérébraux normaux traduisant par exemple l’état de veille ou de sommeil, et des anomalies électriques caractérisées par des grapho-éléments de type pointe et pointe-onde, évoquant la comitialité.

DE LA « GRANDE ATTAQUE HYSTÉRIQUE » À LA CRISE PSYCHOGÈNE NON ÉPILEPTIQUE : UNE CONTINUITÉ PHÉNOMÉNOLOGIQUE ?

La description de la « grande attaque hystérique » prend corps au sein de l’œuvre infiniment plus vaste de Charcot (Charcot, 1887). Pour les Leçons du chef de file de l’École de la Salpêtrière, la place laissée aux phénomènes « hystériques » est de peu d’importance, en volume, comparée aux pléthoriques travaux purement neurologiques. Les quelques chapitres consacrés par Charcot à ce qui était alors appelé « l’hystéro-épilepsie » évoquent surtout des « grandes crises » spectaculaires, acmés des manifestations cliniques de la nébuleuse « hystérie », conception peu définie voire indéfinissable, tellement elle reste protéiforme, aux innombrables et infinies expressions psychiques et somatoformes. En réalité, les fameuses descriptions médiatiques de l’École de la Salpêtrière n’ont concerné que quelques patientes, souvent issues de milieu défavorisé, qui montraient leurs symptômes à une « société savante » réduite (et essentiellement masculine) (Figure 7.1).

Figure 1.  Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet, 1887

Sur ce tableau que vous pouvez admirer dans l’antichambre du musée de la médecine à Paris, hébergé dans les locaux de la faculté de médecine Descartes, c’est Joseph Babinski qui soutient la patiente, les docteurs Richer et De La Tourette sont aussi présents dans la salle. Mais ce que vous devez surtout percevoir constitue la suggestion, via le regard du collège professoral, de ce qu’est amenée à produire la seule femme du tableau. Cette patiente n’a qu’à reproduire l’attitude en opisthotonos, ou « grande crise » qu’on aperçoit « dans le tableau dans le tableau » situé au fond de la salle, tout en haut, et que seule la patiente semble pouvoir percevoir. La notion de répétition n’est ici pas étrangère, les patientes réitérant les mêmes symptômes, ceux attendus par le public.

Ainsi, en dehors de toute originalité, l’on retrouve les mêmes tableaux cliniques décrits d’un élève de Charcot à l’autre. Si chacun a eu l’ambition d’écrire un Traité de l’« hystérie », le concept même reste évasif malgré les volumineux ouvrages qui se confondent en descriptions séméiologiques extrêmement détaillées oscillant entre « hystérie » et « épilepsie ». Dans son Traité complet de l’hystérie publié en 1846, Landouzy a le premier retranscrit la notion d’hystéro-épilepsie abordée au chapitre intéressant les complications de l’« hystérie » et en particulier, l’« hystérie compliquée d’épilepsie » (Landouzy, 1846). La confusion est majeure entre ce qui pourrait relever de l’une des pathologies, de l’autre, ou des deux, d’autant que les définitions conceptuelles sont peu détaillées à cette époque, quand bien même les recherches se poursuivent… Landouzy réinterprète ainsi l’étude du Docteur Beau effectuée auprès de 273 sujets convulsivants de la Salpêtrière et qui retrouve 209 étiologies épileptiques, 19 cas d’« hystérie », 32 cas d’« hystéro-épilepsie » et 13 cas sans diagnostic certain. L’hystéro-épilepsie se diviserait en deux formes cliniques d’expression temporelle différente : l’hystéro-épilepsie à crises distinctes et l’hystéro-épilepsie à crises composées. Considérant la première description, les accès hystériques et épileptiques surviennent lors de crises dissemblables au cours du temps, séparées par des intervalles libres paucisymptomatiques. Dans la seconde forme clinique, considérée plus rare, une même crise unit des symptômes hystériques et épileptiques en créant une forme composite. Le cheminement des crises hystéro-épileptiques répondrait à la trajectoire biographique du sujet : une épilepsie primitive se complique plus souvent de crises hystériques post-pubertaires que l’inverse : il s’agit alors exclusivement d’une hystéro-épilepsie à crises distinctes. A contrario, une émotion violente éprouvant un sujet « sensible à la nervosité » favoriserait une hystéro-épilepsie à crises combinées. Le docteur Landouzy se consacre ensuite essentiellement à une description séméiologique des crises sans théorisation de leurs causes, des mécanismes psychopathologiques ou neurologiques potentiellement en jeu. Cette absence de réflexion étiologique précise deviendra la règle chez les élèves de Charcot s’appliquant à retranscrire fidèlement les Leçons du maître (Charcot, 1887). Dans ses fameuses Études cliniques sur la grande hystérie ou hystéro-épilepsie, Richer n’évoque que peu de considérations étiopathogéniques pour se cantonner exclusivement aux descriptions symptomatiques illustrées de croquis devenus célèbres (Richer, 1885) (Figure 7.2).

Figure 2.  Planches de Charles Richer

Les positions prises par les patientes sont croquées selon un début d’essai de typologie nosographique.

Dans un autre ouvrage incontournable à l’époque, Briquet[1] redécrit précisément les différentes attaques en constatant toutefois la fréquente mixité des tableaux cliniques reconnus comme très incertains (Briquet, 1859 ; Richer, 1885). Enfin, dans la seconde partie de son Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, De La Tourette reprend scrupuleusement la description de la grande attaque hystérique encore nommée attaque convulsive dont la première période épileptoïde, la plus bruyante, déplie successivement phases toniques et cloniques (De La Tourette, 1895)[2]. Ainsi, en fonction de ces différents auteurs, l’hystéro-épilepsie est reconnue soit comme entité à part entière (Landouzy, 1846), soit comme continuité dimensionnelle d’avec la grande attaque hystérique dont elle constituerait une variante (De La Tourette, 1895). Les deux affections peuvent néanmoins interagir pour modifier « la symptomatologie de l’épilepsie par l’hystérie, et de l’hystérie par l’épilepsie » (Landouzy, 1946). Sans être targuées d’hystéro-épilepsies, d’autres manifestations de l’« hystérie » se confondraient avec des crises épileptiques non motrices : Richer cite notamment les attaques syncopales de léthargie et de catalepsie (Richer, 1885). Ainsi, nous pouvons conclure qu’à la Salpêtrière en cette fin de XIXe siècle, un consensus existe pour rapprocher épilepsie et « hystérie » dans ce qui est nommé la « grande attaque hystérique » sur la forme de la « grande crise épileptique ». Mais il ne s’agissait à l’époque que d’un archétype destiné à l’étude des formes de l’« hystérie » : les symptômes épileptoïdes ne sont qu’une phase de la grande attaque, elle-même élément symptomatique parcellaire de l’« hystérie », peu définissable et prenant une place modérée dans l’immense œuvre neurologique de Charcot (Charcot, 1887). Se détachant de l’ensemble des manifestations cliniques de l’« hystérie vulgaire », la grande attaque représentait un modèle heuristique idéal pour une présentation publique de patientes qui marqua et émerveilla durablement les esprits… jusqu’à ce que des héritiers contestataires des savoirs de l’École de la Salpêtrière se targuent chacun d’imposer un modèle étiopathogénique de l’« hystérie », c’est-à-dire une définition posée à partir de ses causes. Hippolyte Bernheim, le premier, cherche à s’éloigner des descriptions convenues de « l’hystérie de culture », selon ses mots fustigeant le caractère artificiel voire fabriqué d’expressions cliniques semblant parfois caricaturales, apportées tel un drame à des spectateurs conquis (Bernheim, 1884). Le médecin nancéien évoque un continuum symptomatique et étiologique entre la petite attaque ou hystérie vulgaire et la grande attaque dite hystéro-épileptique. De surcroît, et contrairement à Charcot, Bernheim considère tout individu potentiellement suggestible voire hypnotisable quand bien même le sujet « hystérique » le serait davantage. Dans un autre point de vue divergeant, Babinski s’inquiète des diagnostics trop rapides d’« hystérie » en fait portés sur une authentique pathologie somatique (Babinski, 1909). Babinski détaille scrupuleusement l’examen clinique afin de déterminer les signes qui différencieront par exemple l’hémiplégie d’origine « hystérique », sous-entendue d’origine psychologique, et l’hémiplégie causée par un désordre neurologique. La séméiologie des accès épileptoïdes apparaît ici plus complexe à différencier des conversions intéressant le seul système nerveux périphérique (en entraînant une paralysie du pied par exemple). Pour tenter de remédier quelque peu à cet écueil, l’auteur définit le Pithiatisme en évoquant l’imitation de troubles que « la suggestion réalise et que la persuasion guérit ». Babinski considère l’« hystérie » comme relevant d’un mécanisme purement psychogène, de l’ordre du subconscient ou de l’autosuggestion, le sujet s’abandonnant à son symptôme, lequel reste toutefois fort différent d’un trouble factice ou d’une pathomimie[3]. Et puis… arrive Freud. Riche de ses voyages à Paris et à Nancy, le neurologue viennois conceptualise ses théories à partir de sa pratique : traitant des patients hystériques grâce à la suggestion hypnotique, il explore dans le même temps les processus psychiques à l’origine des attaques hystéro-épileptiques. Les symptômes hystériques deviennent dès lors appréhendés tel le résultat d’un clivage du psychisme entre la conscience vigile, d’une part, et un inconscient refoulé créateur de symptômes énigmatiques, revenant s’imposer bruyamment, d’autre part. En témoigne la parenté entre le rêve, voie royale qui mène à l’inconscient, et les « attitudes passionnelles » parfois présentes lors de la grande crise « hystérique », riche en hallucinations oniroïdes. En se replongeant dans un état de conscience modifié grâce à l’hypnose, Freud s’aperçoit qu’apparaît parfois un souvenir antérieur considéré comme causal des symptômes « hystériques » : lorsque ce souvenir est ramené à la pleine conscience, les symptômes disparaissent, ce qui devient l’enjeu de la thérapie (Freud & Breuer, 1895). L’« hystérie » inscrirait dans le corps un langage à déchiffrer : l’attaque traduirait parfois l’imaginaire du sujet via une expression motrice « figurée sur le mode de la pantomime » (Freud, 1909).

Que dire de tout cela aujourd’hui ? Pourrait-on supposer une continuité phénoménologique de la grande crise épileptique tonico-clonique jusqu’aux crises psychogènes non épileptiques ? De l’École de la Salpêtrière à nos jours, les phénomènes épileptiformes interrogent la clinique et nos références théoriques. Les anciens faisaient unanimement référence à l’« hystérie », dénomination conceptuelle devenue aujourd’hui fort approximative, autant qu’elle était extensive et peu théorisée à l’époque. Épilepsie et hystérie s’avéraient alors considérées selon la terminologie du moment comme « deux névroses » se distinguant l’une de l’autre mais dont la trame étiologique pouvait suivre un chemin similaire… Charcot envisageait parfois l’« hystérie » sous l’angle neurologique en retenant des lésions dynamiques temporaires du système nerveux, en analogie à l’épilepsie (Charcot, 1887)[4]. Ensuite, les travaux des élèves de la Salpêtrière furent essentiellement descriptifs, jusqu’à la nouvelle conception de l’« hystérie » développée par Freud, que nous détaillons dans le chapitre consacré aux conversions (cf. Chapitre 12). Les Traités des élèves de Charcot sont essentiellement descriptifs et se cantonnent à donner à voir par le verbe ou le croquis des signes et des symptômes observés. Tandis que la référence à la terminologie « hystérique » perdure jusqu’à nos jours dans certains discours psychanalytiques, à partir des années 1950 aux États-Unis, l’École de Saint-Louis (Missouri) propose une nouvelle classification afin de favoriser les études quantitatives et d’expurger la nosographie du « vieux concept de névrose » (Perley & Guze, 1962). Alors que beaucoup d’auteurs francophones ont fustigé ce « démembrement de l’hystérie », la classification américaine différencie désormais les troubles dissociatifs (anciennes manifestations psychiques de l’« hystérie ») et les troubles somatoformes (anciennes manifestations dites « conversives ») (APA, 1980). Tandis que les « querelles d’écoles » font encore rage, avec grosso modo « la psychanalyse contre les sciences cognitives », il faut reconnaître que la rupture de l’unité classique de l’« hystérie » se traduit encore dans la psychiatrie contemporaine par un paradoxe : les CNEP sont référencées au sein des troubles somatoformes dans le DSM alors que la CIM-10 les thésaurise dans la catégorie des troubles dissociatifs (APA, 2000 ; OMS, 1993). Certains auteurs proposent même le terme de « dissociative-conversion » pour caractériser les CNEP, traduisant toujours cette difficulté à les faire correspondre à une « case » séméiologique précise (Marchetti et al., 2008). Malgré ces ambiguïtés terminologiques et conceptuelles, il nous semble que la « grande attaque hystérique » et les CNEP correspondent au même phénomène clinique.

QU’EST-CE QU’UNE CRISE NON ÉPILEPTIQUE PSYCHOGÈNE AUJOURD’HUI ? COMMENT LA DIAGNOSTIQUER AVEC CERTITUDE ?

▶  Présentations cliniques des CNEP

Témoignant d’un regain d’intérêt contemporain, les crises psychogènes non épileptiques peuvent être définies telles des manifestations paroxystiques évoquant cliniquement des crises épileptiques mais liées avec des processus psychogènes non conscients. Cette définition, bien qu’assez large, s’avère pourtant loin d’être consensuelle : une vingtaine d’expressions séméiologiques diagnostiques peuvent correspondre au cadre des crises non épileptiques psychogènes (Scull, 1997)[5]. Progressivement, sous l’impulsion de travaux internationaux et aussi francophones de l’École de Nancy moderne, le terme de CNEP s’impose dans la littérature… tout en rendant compte de multiples formes cliniques. Donnant le change à une crise convulsive généralisée tonico-clonique, la majorité des crises non épileptiques psychogènes prises en compte dans la littérature apparaissent comme excito-motrices jusqu’à la fin des années 1980. Puis, une meilleure considération du phénomène amène cliniciens et chercheurs à décrire plusieurs formes symptomatiques. Betts différencie trois grands cadres syndromiques : (i) la pamoison avec chute brutale, absence de réponse aux stimuli externes et reprise de conscience rapide ; (ii) la tantrum avec chute et mouvements violents des pieds et des bras contemporains de cris ; (iii) l’abreactive attack associant hyperventilation initiale, chute et mouvements désordonnés ou rigidité des membres et du bassin (Betts & Boden, 1992). Ces formes cliniques sont globalement retrouvées par l’équipe de recherche la plus chevronnée sur la question des CNEP : Reuber et Elger distinguent : (i) le tremblement excessif des membres, du tronc et de la tête ; (ii) la crise rigide catatonique ; (iii) l’absence avec rupture de contact (Reuber, 2003). Dans une remarquable thèse de neurologie soutenue à Nancy, Hubsch et al. (2009) retrouvent 5 profils de crises psychogènes non épileptiques en étudiant 150 épisodes vidéo-électroencéphalographiques : crise avec automatismes et dystonie, crise paucikinétique sensitive avec contact préservé, crise syncope convulsivante-like, crise prolongée fluctuante avec hyperventilation précédée de prodromes, et « grande crise » prolongée avec manifestations toniques axiales (Hubsch, 2009) (Encadré 7.4). Par simplification, les non-spécialistes la question des CNEP tendent à opposer diamétralement deux typologies cliniques : 1) l’état d’aréactivité où le sujet « s’absente » psychiquement sans manifestation motrice massive en dehors d’une éventuelle chute ; 2) la crise excito-motrice désordonnée (dans laquelle est également présente une altération de conscience). Au passage, notons que chez l’enfant, l’inhibition motrice et les absences sont plus fréquentes que les événements hypermoteurs (Verrotti et al., 2009). Aussi, nous pouvons grosso modo retenir que certains signes sont plutôt rares dans l’épilepsie mais plutôt habituels dans les CNEP : hyperventilation avec absence de cyanose, pleurs et vocalisations, morsure de l’apex de la langue, fluctuation de la crise possédant un début et une fin progressive, mouvements pelviens, résistance à l’ouverture des yeux, reprise de conscience rapide après la crise. Différemment, alors que ces signes sont exceptionnels pendant les CNEP, lors d’une crise épileptique ayant commencé par une phase tonique où la saturation en oxygène baisse habituellement, peuvent s’apercevoir de discrètes pétéchies sur le torse, traduction d’une extravasation capillaire.

▶  Démarche diagnostique :

vers la nécessité d’une vidéo-encéphalographie

Le bilan initial d’une « crise » non encore étiquetée est assez global et correspond génériquement à un « bilan de malaise » : il s’agit de réaliser des examens paracliniques en fonction des points d’appels cliniques. Après un examen physique général et une prise de sang « standard » (numération formule sanguine, contrôle des fonctions rénales, hépatiques, thyroïdiennes, etc.), les investigations cardiologiques et neurologiques sont les plus fréquentes (électrocardiogramme, échocardiographie, épreuve d’effort, imagerie cérébrale, etc.). Pour trancher entre l’origine épileptique ou psychogène, l’observation clinique des mouvements anormaux ne permet pas d’établir un différentiel fiable même si le caractère fluctuant tend vers l’origine psychogène. Si les éléments séméiologiques tels que la morsure latérale de langue, la perte urinaire et la blessure de chute sont non discriminants, on estime classiquement que la résistance à l’ouverture des yeux ne plaide pas en faveur de l’organicité ! En revanche, les crises nocturnes sont essentiellement d’origine épileptiques. Mais en réalité, tous ces éléments cliniques peuvent être pris en défaut et restent non strictement discriminants. Le diagnostic clinique de crises non épileptiques psychogènes est particulièrement difficile et même, doit-on aujourd’hui le considérer insuffisant. En effet, pendant des décennies, la plupart des patients souffrant itérativement de CNEP ont consommé à tort des traitements anticonvulsivants dont l’efficacité est nulle et les effets secondaires fréquents, voire graves (Paquet et al., 1998). La question du diagnostic différentiel s’avère tout aussi prégnante pendant la crise devant la fréquence des « états de mal épileptique » faisant parfois l’objet d’hospitalisation en unité de soins intensifs avant de s’apercevoir de l’origine psychogène des troubles (Holtkamp et al., 2006). Assurément ici, l’EEG reste un examen paraclinique majeur, du fait des indications qu’il donne concernant l’activité électrique cérébrale. Mais l’interprétation du seul EEG n’est que rarement simple… pour établir le distinguo entre crises épileptiques et psychogènes. Si le diagnostic différentiel d’épilepsie s’établit sur des critères électroencéphalographiques, l’absence de ces derniers n’est pas suffisante pour affirmer ou infirmer la présence de CNEP. D’autre part, existent chez le sujet sain des activités électroencéphalographiques paroxystiques aspécifiques en dehors de toute crise épileptique ou psychogène clinique, ce qui perturbe l’interprétation des tracés[6]. Aussi, un sujet non convulsivant, un patient épileptique et un patient souffrant de CNEP peuvent présenter des anomalies intercritiques : seul l’électroencéphalogramme critique – c’est-à-dire réalisé pendant la crise – permettra sa catégorisation différentielle.

ENCADRÉ 7.4. CLASSIFICATION SCHÉMA SELON HUBSCH

Classification d’après Hubsch et al. (Ecole de Nancy), décrite suite à une étude princeps sur près de 150 crises à partir de 22 variables cliniques mettant en évidence 5 typologies phénoménologiques :

1. Hyperkinésie brève marquée d’activité gestuelle automatique congruente aux émotions avec participation comportementale, postures dystoniques fréquentes, avec durée inférieure à 5 minutes ;

2. Hyperkinésie prolongée de plus de 5 minutes, après un début progressif parfois précédé d’une sensation prémonitoire, s’établit une hyperventilation et une évolution motrice fluctuante dont il existe deux sous-types :

- avec implication axiale : mouvements d’extension/flexion du tronc pouvant aller jusqu’à l’opisthotonos, postures toniques des membres,

- sans implication axiale : les signes moteurs des membres étant variés et fluctuants avec contractions dystoniques, tremblements, clonies ;

4. Paucikinésie de début progressif et de durée variable, avec préservation du contact pendant l’essentiel de la crise, les signes moteurs apparaissent focaux, rares ou très discrets tels des tremblements fins distaux, et s’associent volontiers à une immobilité de l’axe ;

5. Pseudosyncope (encore appelée « dialeptique ») de début brutal et de durée inférieure à 5 minutes, avec altération du contact et signes moteurs à type de clonies, tremblements, myoclonies, mouvements de dénégations ;

6. Tonique axiale intense et prolongée associant volontiers opisthotonos, hyperventilation et vocalisations.

Mais les techniques de sensibilisation de l’épilepsie telles que l’hyperpnée ou la stimulation lumineuse intermittente stroboscopique peuvent suggérer une CNEP, et ce même chez un patient épileptique. À cet égard n’oublions pas que les deux troubles peuvent être comorbides. Si certains auteurs ont proposé des techniques de provocation des crises par l’injection d’un placebo, ce dernier peut également induire une crise épileptique causée par le stress et/ou entraîner une crise psychogène chez un patient suggestible (Benbadis, 2001). Pour mémoire, une étude a utilisé la suggestion hypnotique en retrouvant une sensibilité de près de 80 % et une spécificité de plus de 95 % dans le diagnostic des CNEP (Barry, Atzman & Morrell, 2000). Enfin, notons qu’aucun marqueur biologique discriminant n’a pu être mis en évidence pour établir un différentiel sensible et spécifique (Willert et al., 2004). Alors comment faire ? Aujourd’hui, de façon unanime dans la littérature, un enregistrement électroencéphalographique couplé à un enregistrement vidéo constitue l’examen paraclinique nécessaire (Benbadis, 2006 ; Reuber, 2003). Ceci mobilise des moyens matériels importants avec le plus souvent la nécessité d’une hospitalisation dans un service dédié.

▶  Exemple clinique : l’histoire mouvementée de Samantha

Samantha, âgée de 14 ans, est adressée en hospitalisation de neuropédiatrie pour un bilan étiologique en raison de malaises inexpliqués. Samantha vit chez sa mère en compagnie de son jeune frère. Ses parents sont séparés mais gardent des relations de complicité qui permettent une bonne articulation de la garde alternée des enfants. Le carnet de santé témoigne d’un suivi médical régulier. Aucun antécédent personnel ou familial n’est notable. Désirée, Samantha est née à terme d’une grossesse sans complication. L’accouchement voie basse avec présentation céphalique s’est déroulé sans anicroche. Les examens pédiatriques systématiques ne décèlent pas de variation comparativement à la normale. Au cours du développement, aucune convulsion hyperthermique du nourrisson n’est survenue, les courbes de poids, de taille, d’indice de masse corporel et de périmètre crânien étaient bonnes. Ainsi, les observations médicales retranscrites dans le carnet de santé objectivent un développement staturopondéral et psychomoteur harmonieux. Samantha dont l’inscription scolaire est décrite favorable, sans difficulté avec ses pairs ni redoublement, est actuellement scolarisée en quatrième, sans baisse des résultats. Mais des malaises ont débuté il y a quatre mois. Précédées de prodromes à type de constrictions thoraciques douloureuses, il s’agit de pertes de connaissance brutales durant quelques minutes, ponctuées de mouvements tonicocloniques des quatre membres, et suivies d’une obnubilation postcritique brève avant un retour progressif à la conscience. Ces convulsions sont rapportées par l’entourage familial et scolaire comme désordonnées, bilatérales mais asymétriques. Paroxystiques, sans facteur déclenchant retrouvé, ces lipothymies s’accompagnent parfois de chute, sans blessure, ni morsure latérale de langue, ni perte urinaire. Les parents, les enseignants et le médecin de famille s’inquiètent : les crises se répètent et se rapprochent, augmentant le nombre de consultations itératives aux urgences. Paradoxalement, Samantha apparaît peu affectée par ses crises. Elle se prête sans réticence aux explorations médicales.

Lors du malaise princeps, un EEG réalisé en urgence au décours de la crise a authentifié une bouffée aiguë à la fermeture des yeux. Un traitement antiépileptique par dépakine sera instauré plus tard, face à la répétition des convulsions. Mais malgré une dépakinémie dans la fenêtre d’efficacité thérapeutique recommandée, témoignant au passage d’une bonne observance, l’anticonvulsivant sera stoppé au bout de deux mois en raison de son inefficacité clinique et d’une mauvaise tolérance marquée par des effets sédatifs massifs. À la suite de l’avis d’un neuropédiatre hospitalier ne décelant pas d’autre anomalie que les malaises répétés, aucun autre anticonvulsivant n’est prescrit en relais. Un bilan fonctionnel cardiovasculaire (électrocardiogramme de repos et d’effort, holter, échocardiographie) s’avère rassurant. Un autre EEG, réalisé à l’état de veille et en dehors de toute crise ne révèle pas de signe de focalisation ni d’activité paroxystique, malgré les techniques de sensibilisation hyperpnéïques et de stimulations lumineuses intermittentes. L’imagerie cérébrale par résonance magnétique avec injection de produit de contraste est normale. Les bilans biologiques et endocriniens reviennent sans particularité. En l’absence de point d’appel à l’examen physique et aux examens complémentaires, une hospitalisation en service d’épileptologie est organisée : à l’occasion d’une nouvelle crise survenue à l’hôpital, l’enregistrement vidéo- et électroencéphalographique per-critique conclut à un événement non épileptique. Annoncé à la patiente et sa famille, ce diagnostic présenté comme rassurant eu égard à l’absence d’épilepsie invite à la poursuite d’un suivi à la fois neuropédiatrique et psychologique constitué de consultations hebdomadaires.

Les entretiens n’authentifient aucun trouble thymique, anxieux, addictif ou psychotique. Aucun événement traumatique n’est retrouvé. Les traits de personnalité de Samantha, en cours de maturation, apparaissent teintés d’immaturité affective, sans mention pathologique au vu de l’âge. Aucun conflit psychique ou relationnel n’apparaît patent. Au contraire, le discours témoigne de l’absence d’aspérité du parcours biographique et des événements de vie actuel, vécus comme à distance, traversés sans la moindre peine. Le suivi sera brièvement interrompu à deux occurrences, avec réinvestissement des entretiens sous incitation parentale, devant la resurvenue de crises. Peu à peu, les possibilités actives de mentalisation et de symbolisation, de même que l’investissement d’une activité sportive collective semblent déterminants de l’espacement des malaises, jusqu’à leur arrêt, après deux ans de psychothérapie. Mais environ deux ans plus tard, une crise réapparaît dans un contexte d’investissement amoureux, entraînant une reprise de la psychothérapie pour quelques semaines, les crises n’auraient dès lors plus réapparu.

L’histoire de Samantha illustre les difficultés diagnostiques et thérapeutiques des CNEP. La prescription d’un anticonvulsivant de manière quelque peu précipitée, sous le coup d’un contexte anxiogène pour tous, n’a nullement empêché la poursuite des malaises auxquels s’est alors ajouté le risque iatrogène notoire de la pharmacopée[7]. Après une errance diagnostique et un bilan somatique poussé, seul l’enregistrement vidéo-EEG per-critique a permis d’établir avec certitude le diagnostic. Peu investi à ses débuts, le suivi psychologique n’authentifiera aucun trouble psychiatrique et surtout, aucun conflit psychique manifeste. Faudrait-il alors considérer cela comme une dimension psychopathologique en soi, selon un modèle psychosomatique dont les expressions s’apaiseront une fois développés les investissements extérieurs et les capacités de verbalisation ? Ou bien devons-nous retenir l’hypothèse d’une origine traumatique indécelable car masquée par une dissociation encore massive ? Enfin, peut-on écarter, d’après les connaissances acquises de la science, toute origine neurologique extra-épileptique ? À l’heure des connaissances actuelles, ce sont essentiellement les travaux épidémiologiques qui orientent la réflexion étiopathogénique.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES CRISES NON ÉPILEPTIQUES PSYCHOGÈNES : DES INDICES D’UNE ORIGINE PSYCHOTRAUMATIQUE ?

▶  Les difficultés diagnostiques posées par les CNEP perturbent leur analyse épidémiologique

Les longs délais diagnostiques et la tendance des patients atteints de CNEP à se désengager des services médicaux une fois le diagnostic affirmé sont deux problématiques compliquant les recherches épidémiologiques, y compris dans les pays possédant un système national de santé. De nombreux travaux estiment un délai moyen de 3 à 10 ans entre la première crise psychogène et le diagnostic positif (Asadi-Pooya, Emami & Emami, 2014 ; Kerr et al., 2011 ; Reuber, 2003). Plusieurs études ont authentifié que la prescription de traitements antiépileptiques s’associait à un délai diagnostique plus long : chaque essai de modification d’un médicament de cette même classe prolonge l’errance médicale (Bahrami, Homayoun & Asadi-Pooya, 2019 ; Kerr et al., 2011). Le jeune âge au début de la crise inaugurale et l’authentification d’une blessure de chute sont également associés à un temps d’authentification plus long du caractère non comitial des troubles (Bahrami, Homayoun & Asadi-Pooya, 2019).

▶  Taux d’incidence en population générale

L’une des limites de la connaissance épidémiologique des CNEP reste l’absence d’études de grande ampleur en population générale : la plupart des travaux de recherche se sont développés à partir de diagnostics posés au sein d’unités spécialisées dans le dépistage et le traitement de l’épilepsie résistante. Dans ces centres de soins de 3e niveau (après le médecin généraliste traitant et le spécialiste de neurologie), entre un cinquième et la moitié des adultes, et jusqu’à un quart des enfants adressés pour bilanter une « épilepsie pharmacorésistante » seront finalement considérés comme souffrant de CNEP (Asadi-Pooya & Sperling, 2015 ; Martin et al., 2003). L’incidence des CNEP en population générale a toutefois été évaluée par quelques études consensuelles entre 1,5 et 5 pour 100 000 habitants (Duncan, Razvi & Mulhern, 2011). Ces chiffres sont du même ordre que ceux modélisés par l’International League Against Epilepsy (ILAE) qui conclut à une évolution similaire de l’incidence des CNEP et de l’épilepsie sur la vie entière, témoignant encore de l’intimité entre les deux troubles (Benbadis & Hauser, 2000).

▶  Âge et sex ratio

Si les CNEP ont été décrites dès l’âge de 3 ans, leur apparition avant la sixième année s’avère rare (Reilly et al., 2013 ; Valente et al., 2017). Les CNEP sont principalement retrouvées chez les jeunes adultes des deuxièmes et troisièmes décennies ; leur relative non-description après l’âge de 60 ans pourrait être la cause d’absence d’études spécifiquement dédiées à cette population (Auxéméry, 2011). Avant la puberté, les crises psychogènes non épileptiques surviennent surtout chez les garçons ; au-delà de 12 ans elles sont plus fréquemment l’apanage des adolescentes, se rapprochant progressivement du sex ratio retrouvé en population adulte (Kotagal et al., 2002 ; Pretorius & Sparrow, 2015). Une prédominance du sexe féminin est alors retrouvée par la majorité des auteurs selon un ratio de l’ordre de 2 à 5 (Bahrami, Homayoun & Asadi-Pooya, 2019 ; Ekanayake et al., 2017). Une étude récente comprenant 41 patients diagnostiqués par vidéo-EEG a confirmé que les CNEP débutaient plus tard chez les femmes que chez les hommes (24,3 ans contre 17,5 ans), avec une durée d’épisode des crises plus longue en sexe féminin (10 minutes contre 2 minutes chez leurs homologues masculins), mais sans qu’il ne soit noté d’autre différence dans l’expression sémiologique (Korucuk et al., 2018).

▶  L’association statistique forte entre crises épileptiques et psychogènes

L’association de crises épileptiques (CE) et non épileptiques psychogènes (CNEP) chez un même patient est régulièrement rapportée dans la littérature avec une comorbidité estimée de 5 à 50 % (Alessi & Valente, 2013 ; Benbadis, 2001 ; Marchetti et al., 2010). Mais les critères diagnostiques de l’épilepsie concomitante aux CNEP ne sont pas similaires d’une étude à l’autre… si l’on se cantonne aux méthodes diagnostiques traditionnelles, de nombreuses données demeurent troublantes. Par exemple, après traitement chirurgical d’une épilepsie du lobe temporal, les patients présentant à la fois des CE et des CNEP montrent une diminution des deux types de crises (González Otárula et al., 2017). Il apparaît en revanche rare que des CNEP soient déclenchées par une chirurgie antiépileptique. Une étude récente incluant près de 150 patients a retrouvé, chez des patients souffrant à la fois de CE et de CNEP, que les CE précèdent les CNEP dans près de trois quarts des cas (Wissel et al., 2016). Lorsque les deux crises sont associées, les décharges épileptiques proviennent essentiellement de l’hémisphère droit et, incidemment, les scores de dépression et d’anxiété apparaissent plus élevés (Wissel et al., 2016). La dernière revue critique de la littérature internationale retrouve que les patients atteints de CNEP présentent une prévalence plus élevée de dépression que les sujets épileptiques : le niveau de dépression s’explique davantage par des facteurs interpersonnels chez les premiers, tandis qu’il apparaît influencé par les facteurs liés à l’épilepsie pour les seconds (Walsh, Levita & Reuber, 2018).

▶  Comorbidités des CNEP (sans épilepsie associée)

avec d’autres troubles psychiques

Chez les patients présentant des CNEP, d’autres souffrances psychologiques sont très fréquentes : 50 à 100 % de ces personnes présentent au moins un autre trouble psychique (Turner et al., 2011). Comparativement aux patients épileptiques, sont significativement plus élevés : les troubles dépressifs de même que leur risque suicidaire, les troubles anxieux, et les troubles de la personnalité (Kanner et al., 2012 ; Turner et al., 2011). Les troubles somatoformes et dissociatifs sont également particulièrement fréquents (Ekanayake et al., 2017). Un trouble thymique dépressif est diagnostiqué dans plus de 50 % des cas (Bowman & Markand, 1996 ; Meierkord et al., 1991 ; Roy & Barris, 1993). Les patients épileptiques présentent davantage les traits de personnalité évitants et dépendants du cluster C (Harden et al., 2009) alors que les sujets diagnostiqués épileptoïdes se rapprochent des traits de personnalité des clusters A et B associant des éléments sensitifs, impulsifs et narcissiques (Harden et al., 2009 ; Reuber, 2003). Par contre, notons bien la rareté, voire même l’absence, de traits de personnalité dits « histrioniques » considérés comme la description du tempérament de l’« hystérie » dans la psychiatrie moderne…[8]

Ainsi, les CNEP paraissent s’exprimer au sein de différents cadres nosographiques, ce qui interroge leur essence (Lesser, 2002 ; Martin & Gates, 2000). S’agit-il d’un symptôme retrouvé dans plusieurs syndromes, ou bien est-ce l’expression d’une entité singulière ? La plupart des études épidémiologiques sont simplement descriptives sans qu’il soit établi de liens entre des diagnostics entendus comme « comorbides » sur le plan nosographique. Hingray et al. retiennent deux profils de patients en fonction de caractéristiques épidémiologiques et cliniques : (1, majoritaire) une femme ayant souffert de traumatisme psychique avec développement de plusieurs troubles psychiques, une alexithymie et une importante propension à la dissociation, et dont l’angoisse comme le sentiment d’impuissance déclenchent fréquemment les crises ; (2, minoritaire) un homme possédant un niveau intellectuel inférieur à la moyenne, sans antécédent de traumatisme psychique mais souffrant d’alexithymie, et dont les contrariétés ou frustrations sont amenées à déclencher les accès (Hingray et al., 2011).

▶  Exemple clinique : les crises de Tom « incarnent » un trauma ancien

Tom, un jeune homme de 16 ans, est adressé pour suivi en psychothérapie devant l’émergence de CNEP, diagnostic validé par la vidéo-EEG. « J’ai deux maladies : un Sturge-Weber et autre chose que je n’arriverai pas à vous dire », confie-t-il dès la première consultation. Tom présente pour antécédents une maladie de Sturge-Weber-Krabbe[9] authentifiée à l’âge de six ans devant une crise comitiale inaugurale, avec hémiplégie droite progressivement régressive. Chez Tom, plusieurs crises épileptiques sont objectivées dès les premiers temps de l’activité de la maladie, et sont rapportées par les investigations de neuro-imagerie à une angiodysplasie bilatérale classique de la maladie de Sturge-Weber-Krabbe. À l’époque, un traitement anticonvulsivant est prescrit afin de juguler des crises comitiales partielles, lesquelles avaient secondairement tendance à se généraliser. Ce traitement est rapidement efficace au point de stopper l’épilepsie. Tom bénéficie dès lors d’une IRM injectée annuelle dans un centre de référence au titre d’un suivi systématique ne découvrant pas d’inquiétude particulière. Le pronostic apparaissait bon à long terme car la malformation vasculaire intracrânienne tout comme la maladie épileptique semblaient stabilisées… Pourtant, Tom est réhospitalisé au début de son adolescence pour des « manifestations convulsives partielles » prenant des formes cliniques multiples, tantôt productives, tantôt déficitaires. La résurgence d’une épilepsie partielle est premièrement évoquée. Mais malgré la majoration posologique de l’anticonvulsivant, l’évolution reste marquée d’une poursuite et même d’une intensification des « crises ». Les EEG intercritiques resteront non contributifs : seul l’enregistrement vidéo-EEG conclut au caractère non comitial de ces nouvelles crises. Ces événements moteurs paroxystiques – nous pourrions aussi dire comportementaux – semblent ressentis par Tom de manière davantage anxiogène sur le modèle de la réaction de son entourage. Semble s’installer progressivement entre Tom et ses proches un mode de communication passant par les crises motrices, excluant les possibilités de verbalisations.

Le psychothérapeute reprend alors consciencieusement l’anamnèse éloignée de considérations somatiques, lesquelles avaient pris une large place dans l’esprit de tous. Les nouvelles crises prenaient à l’initial le masque d’épilepsie partielle atypique associant douleur de jambe gauche et paraparésie du bras droit, sans systématisation neurologique. Tom a bien mémorisé ses symptômes, souvent nocturnes, au cours d’épisodes de somnambulisme ou de « cauchemars éveillés », comme il dit : « C’est ma jambe qui lâche […] je tombe devant la chambre de mes parents […] le bras gauche ou la jambe gauche, toujours la nuit, je me levais pour aller aux toilettes, je tombe toujours devant la porte de mes parents. » Tom nous rapporte au cours de ses malaises une sensation de « déjà-vu ou déjà-vécu » dont le terme, emprunté au classique vocabulaire de la séméiologie épileptique, a pu égarer vers l’épilepsie temporale[10]. Victime d’agression sexuelle dans son jeune âge, Tom souffre de cauchemars de répétition traumatique suivis de manifestations aiguës de dissociation et d’angoisse. Des reviviscences diurnes sont également présentes, de même qu’une hypervigilance couplée à des réactions de sursaut. Probablement déclenché par le rapprochement de Tom avec une amie de sa classe, le trouble de stress post-traumatique restait « masqué », jusque-là, par les « CNEP » qui en étaient en réalité l’expression. L’accompagnement psychothérapique a permis de réinscrire l’événement traumatique au sein de la trajectoire de vie de Tom, les « crises » ont ensuite disparu.

LES CNEP : UNE EXPRESSION DU PSYCHOTRAUMATISME ?

▶  Un passé traumatique apparaît le facteur acquis

le plus à risque du développement de CNEP

Les expériences négatives vécues dans l’enfance ont été identifiées comme un facteur prédisposant au développement des CNEP au cours de la vie (Bakvis et al., 2009 ; Sharpe & Faye, 2006). Dans de nombreux pays, les abus sexuels au cours du jeune âge ont été signalés chez près de 90 % des patients souffrant de CNEP (Asadi-Pooya & Sperling, 2015 ; Sharpe & Faye, 2006). Dans une étude comparant des sujets atteints d’épilepsie à ceux présentant des CNEP, la prévalence des traumatismes dans l’enfance se découvre significativement plus élevée chez les patients non épileptiques (36 % contre 16 %) indépendamment des différentes formes de maltraitances (négligence psychologique et physique, violence psychologique et physique, abus sexuels) (Johnstone et al., 2016). Les difficultés en milieu scolaire dont le harcèlement et les problèmes d’apprentissage deviennent ensuite des facteurs de perpétuation des troubles (Reilly et al., 2013). Pour la grande majorité des études publiées, les femmes présentent des taux d’abus physiques et sexuels bien plus élevés que les hommes, ce qui pourrait expliquer le sex ratio des CNEP à l’âge adulte (Thomas et al., 2013). Toutefois, les CNEP à déclenchement tardif, aux trois et quatrièmes âges, deviennent l’apanage des hommes alors confrontés à de graves problèmes de santé physique (Salinsky et al., 2012).

▶  CNEP et symptômes post-traumatiques : un pléonasme ?

L’exposition traumatique sur la vie entière des sujets convulsivants non épileptiques serait de 80 à 100 % avec un taux de TSPT de 50 à 100 % chez ces mêmes sujets (Bowman & Markand, 1996 ; Rosenberg et al., 2000). Bowman évoque un trouble somatoforme et un trouble dissociatif dans respectivement 90 % des cas (Bowman & Markand, 1996). La co-occurrence avec les troubles somatoformes est retrouvée par de nombreux autres travaux de recherche (Drake, Palkanis & Phillips, 1992 ; Meierkord et al., 1991), de même que l’association avec les troubles dissociatifs (Ramchandani, 1993). Sont décrits davantage de troubles somatoformes chez les patients présentant des CNEP isolées que chez ceux dont les CNEP sont associées à l’épilepsie (Galimberti et al., 2003 ; Kuyk, Swindels & Spinhoven, 2003). Fleischer et al. comparent 31 patients convulsivants sur le mode psychogène à 32 sujets épileptiques grâce à des échelles psychométriques : un profil post-traumatique est authentifié chez les sujets souffrant de CNEP lesquels présentent davantage d’antécédents psychotraumatiques, de symptômes dissociatifs et de troubles de stress post-traumatiques (Fleischer et al., 2002). Ces données concordent avec la très abondante littérature retrouvant que les antécédents de traumatismes dans l’enfance augmentent les troubles dissociatifs et le TSPT (Brewin, Andrews & Valentine, 2000 ; Keane, Kaufman & Kimble, 2001 ; cf. Chapitres 5 et 6). Dans une étude rétrospective incluant 50 vétérans souffrant de CNEP, le TSPT apparaît le diagnostic le plus fréquent (58 %), suivi de la dépression caractérisée puis de l’abus d’alcool, ces troubles étant le plus souvent associés[11] (Salinsky et al., 2012). Dans une autre étude originale, Hingray et al. observent deux profils de patients souffrant de CNEP en fonction de la présence ou non d’un traumatisme psychique dans les antécédents : les personnes blessées psychiques possèdent un taux élevé de comorbidité psychiatrique avec un mécanisme dissociatif massif (30). Articulant ces données épidémiologiques, plusieurs équipes de recherche supposent une chronologie entre traumatisme psychique et CNEP : le début des crises psychogènes peut coïncider avec un trouble de stress aigu, entité marquée principalement par la dissociation (Bowman & Markand, 1996 ; Drake, Palkanis & Phillips, 1992 ; Dikel, Fennell & Gilmore, 2003 ; Fiszman et al., 2004). Une solution de continuité peut ensuite s’épanouir entre dissociation péri-traumatique et post-traumatique : le TSPT se manifeste alors par des épisodes dissociatifs récurrents prenant le masque de crises d’épilepsie (Briere, Scott & Weathers, 2005). Émergeraient in fine deux sous-types de troubles de stress post-traumatique se caractérisant pour l’un par une prééminence des répétitions, pour l’autre par sa dimension dissociative plus sévère en termes d’intensité symptomatique et de répercussions fonctionnelles (Bryant & Harvey, 2000). Ainsi les facteurs traumatogènes apparaissent souvent déterminants dans la genèse des CNEP, très fréquemment co-occurrentes de TSPT et aujourd’hui appréhendées comme trouble dissociatif par une majorité d’auteurs (Dikel, Fennell & Gilmore, 2003 ; Mökleby et al., 2002). Les CNEP pourraient correspondre à un équivalent de syndrome de répétition traumatique caractérisé par un trouble dissociatif récurrent et qui rejoint le sous type dissociatif de TSPT mentionné dans la toute dernière version du DSM (APA, 2013 ; Auxéméry, 2011 ; Bowman & Markand, 1996).

▶  Les CNEP : une forme de répétition essentiellement dissociative

Si l’état de stress aigu est un facteur de risque majeur d’évolution vers la chronicité post-traumatique (Harvey & Bryant, 2000), beaucoup de patients souffrant d’un syndrome de répétition traumatique n’ont pas éprouvé ou mémorisé d’effroi ou de reviviscences au moment du trauma, ou lors de ses suites post-immédiates, peut-être du fait même d’une amnésie dissociative massive (Bryant, 2007). Moins les sujets traumatisés mémorisent la scène traumatique, souvent du fait de son intensité émotionnelle et/ou du jeune âge de survenue, plus la répétition sera à risque de prendre ensuite la voie de la dissociation. Si les reviviscences ont longtemps été considérées comme le signe pathognomonique du syndrome de répétition traumatique, il convient d’en reconnaître aujourd’hui d’autres formes cliniques. Nous devons considérer globalement deux sous-types de TSPT marqués soit par les reviviscences sensorielles, soit par la dissociation (inductrice d’absence de perceptions sensorielles conscientes). Si une dissociation de conscience est prégnante pendant la période péri-traumatique, cette éclipse initiale, souvent amnésique, pourra se réitérer par la suite. Une continuité symptomatique s’établit alors entre la dissociation péri-traumatique et une dissociation plus tardive se manifestant par une tendance psychique basale aux phénomènes dissociatifs, tendance ponctuée d’exacerbations prenant la forme de crises dissociatives itératives, les fameuses CNEP (Auxéméry, 2011 ; Auxéméry & Fidelle, 2011 ; Auxéméry, Hubsch &. Fidelle, 2011). Lors d’un traumatisme, le psychisme peut tenter de se protéger de la réalité, de l’horreur des faits. Plus tard, plutôt que de répéter cette scène, il pourra revivre des « éclipses » : la crise psychogène ressemble parfois tel un mime à ce qui a été vécu lors du traumatisme initial où le sujet a pu être un « être secoué » ou « bloqué », au sens propre comme au figuré. Alors que ces patients n’ont pas nécessairement mémorisé un moment d’effroi (ou dissociation péri-traumatique), la répétition prend malgré tout la seule « voix » de la dissociation. Malgré son caractère en apparence protecteur vis-à-vis de la détresse face aux reviviscences occultées, cette forme clinique dissociative du syndrome de répétition traumatique apparaît souvent sévère, d’autant qu’elle reste plus difficile à identifier cliniquement. Cet écueil peut être conséquentiel à un trouble de la régulation émotionnelle lui-même causé par une alexithymie intense et tenace (Bewley et al., 2005). L’alexithymie est définie par la difficulté ou l’incapacité à percevoir, identifier et décrire, c’est-à-dire concrètement verbaliser ses émotions. Alors, le sujet est classiquement enclin à attribuer ses symptômes à une cause extérieure à sa personne, ou bien à une origine somatique, ce qui complique l’organisation du parcours de soins. À partir des antécédents menant vers la chronicité des CNEP, ont été modélisés trois facteurs étiologiques (Bodde et al., 2009 ; Reuber & Elger, 2003) : (i) facteurs prédisposants : traumatiques (agressions physiques, sexuelles, maltraitances), neurologiques (épilepsie, traumatisme crânien, atypicité à l’imagerie cérébrale, troubles neuropsychologiques) et psychopathologiques (comorbidités psychiatriques, conflits avec l’entourage, alexithymie) ; (ii) facteurs précipitants ou déclenchants durant l’année écoulée (traumatisme, reviviscences, situations relationnelles conflictuelles) et avant chaque crise (surgissement d’émotions négatives ou positives, contrariétés, sentiment d’impuissance, frustration, consultation médicale, situation d’attente) ; (iii) facteurs de perpétuation liés au patient (symptômes anxiodépressifs, relations conflictuelles essentiellement), à son entourage (anxiété, tendance à la focalisation sur les crises, surprotection du patient), au système de soins (multiplicité des examens paracliniques, nomadisme médical, errance diagnostique, non-communication des soignants entre eux et avec le patient).

▶  Autres hypothèses neurobiologiques

Au-delà de la dimension psychogénique, les études récentes n’excluent pas la possibilité d’autres déterminants neurologiques dans la survenue de certains types de CNEP. Un antécédent de traumatisme crânien, même mineur, s’avère en effet un facteur de risque ultérieur d’apparition de CNEP qui devront être différenciées ici de la classique épilepsie post-traumatique (Westbrook, Devinsky & Geocadin, 1998). Aussi, la survenue de CNEP peut se constituer dans les suites d’opérations neurochirurgicales en réaction à un traitement interventionnel de l’épilepsie réfractaire ou sans lien direct avec une épilepsie préalable (Reuber et al., 2002). Par ailleurs, nous avons vu que l’EEG intercritique était inopérant pour différencier crises épileptiques et crises psychogènes car des anomalies intercritiques, voire des décharges épileptiformes, sont particulièrement fréquentes dans les deux cas : une prédisposition neurobiologique qui se manifesterait par des atypicités électrophysiologiques reste évoquée (Reuber et al., 2002). Devinsky, un auteur reconnu sur la question, incrimine dans la survenue des CNEP le rôle du cortex frontal de l’hémisphère mineur (Devinsky, Mesad & Alper, 2001). Sans retrouver précisément cette localisation anatomique corticale, Reuber fait état, chez les patients souffrant de CNEP, de multiples anomalies structurelles et fonctionnelles à la neuro-imagerie (Reuber et al., 2002). Plusieurs travaux de recherche effectués au cours de la dernière décennie apportent des petites pierres à la description neuro-fonctionnelle des CNEP : diminution de la synchronisation lobaire pariétale (impliquée dans l’intégration sensorielle, la perception de soi et l’environnement) et frontale (permettant le contrôle exécutif, la régulation émotionnelle et le comportement volontaire) (Barzegaran et al., 2012, 2015) ; forte connectivité neuronale entre le cortex pariétal, l’insula et le gyrus frontal inférieur témoignant d’une hyperactivité des zones impliquées dans le contrôle exécutif tout comme des émotions (van der Kruijs et al., 2012, 2014) ; hypométabolisme pariétal droit (conscience de l’environnement et du soi) et du cortex cingulaire antérieur de manière bilatérale (dysrégulation des émotions ; Arthuis et al., 2015). Si certaines crises épileptiques frontales restent particulièrement difficiles à authentifier par l’imagerie moderne, c’est peut-être qu’elles demeurent un diagnostic différentiel d’avec les CNEP… et potentiellement une pathologie liée sur le plan anatomoclinique ? De nouvelles études devraient voir le jour afin de mettre en relation les explorations électrophysiologiques, la neuro-imagerie, les données recueillies par les capteurs de mouvements et l’analyse vidéonumérique. Notons les paradigmes expérimentaux prometteurs destinés à étudier les CNEP pendant leurs survenues grâce au couplage d’EEG de surface et intracrânien (Arzy et al., 2014), et à la technique SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) qui donne un nouveau type d’images cérébrales (Biraben et al., 1999). Aussi, les études recherchant des marqueurs biologiques discriminants seraient nécessaires. Bakvis et al. (2009) ont récemment noté une hypervigilance chez les patients souffrant de CNEP s’exprimant par une sur-activation de l’axe corticotrope.

Mais toutes ces réflexions n’empêchent pas le « modèle épileptique » de rester un axe de recherche intéressant pour comprendre la neurobiologie du TSPT ! Dès les années 1960, grâce à des stimulations corticales directes effectuées en per-opératoire, Penfield[12] avait décrit deux phénomènes épileptiques complexes assez voisins cliniquement et correspondant à des crises épileptiques temporales limbiques : (i) impressions de vécu altéré du présent mais authentifiées comme fausses par le patient et ainsi nommées « illusions » ou « déjà-vu » ; (ii) reproductions d’une expérience passée nommée « déjà-vécu ». Poursuivant ces expériences princeps à la lumière de la stéréo-EEG, l’École de Nancy a récemment enregistré les états oniroïdes d’une dizaine de patientsépileptiques : la description séméiologique rapporte des éléments visuels mettant en scène des êtres humains incluant parfois le sujet lui-même (Vignal et al., 2007). Si la scène peut varier d’une crise comitiale à l’autre, elle correspond globalement à la même période de vie de mobilisation de la mémoire autobiographique davantage épisodique que sémantique. Si la capacité à réitérer en per-critique la mémoire d’un épisode de vie ayant eu lieu quelques heures avant la toute première crise épileptique est une manifestation clinique classique, ont été plus rarement observés des sujets rapportant, pendant la crise comitiale, un épisode stressant et/ou traumatisant ancien de leur existence. Deux autres études ont décrit que les expériences de « déjà-vu » étaient plutôt associées au cortex entorhinal, les réminiscences induites par stimulation périrhinale correspondant à une mémoire sémantique essentiellement visuelle, alors que les stimulations amygdaliennes et hippocampiques peuvent entraîner le retour à la conscience d’un événement bien contextualisé dans le temps et l’espace (Barbeau et al., 2005 ; Bartolomei et al., 2004). Ces manifestations cliniques de l’épilepsie nous rappellent la séméiologie des reviviscences.

CONCLUSION

La réduction de la qualité de vie des personnes atteintes de CNEP constitue un problème de santé publique mondial majeur (Jones, Reuber & Norman, 2016). Les CNEP entraînent un coût financier important pour les systèmes de santé ainsi que pour les personnes touchées et leurs familles, coût diminuant nettement une fois le diagnostic posé (LaFrance & Benbadis, 2006). Souvent confondues avec l’épilepsie pharmacorésistante, le délai diagnostique des CNEP est supérieur à plusieurs années pendant lesquelles le sujet est exposé aux risques d’un traitement anticonvulsivant. Les patients souffrant de CNEP déclarent un score de qualité de vie inférieur aux patients épileptiques. Le diagnostic clinique est difficile : seul l’enregistrement conjoint EEG et vidéo pourra permettre une conclusion fiable. Mais une fois ce diagnostic affirmé au patient, le pronostic reste réservé chez l’adulte alors que chez l’enfant, les suites sont excellentes. Du fait d’autres souffrances psychiques, plus de la moitié des patients se voient prescrire un traitement psychotrope (Mökleby et al., 2002). La rémission des crises n’est pas nécessairement un critère d’évaluation pronostique car cette dernière n’est pas toujours corrélée à une meilleure qualité de vie ultérieure (Reuber et al., 2005). La prise en charge sera ainsi au mieux instituée par un binôme neurologue-psychiatre, idéalement dans l’unité géographique d’un centre de consultation pluridisciplinaire dédié. Enfin, dans une perspective de recherche future, plutôt que de les opposer à l’épilepsie, sans doute serait-il opportun d’envisager et peut-être de rebaptiser « positivement » certaines manifestations en apparence comitiales par le terme de « crises dissociatives », lequel rend mieux compte de leurs réalités anatomocliniques et étiopathogéniques.

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Notes

1. Ce praticien a laissé son nom à un syndrome, dit « syndrome de Briquet », qui traduit un trouble de somatisation.

2. La « maladie de la Tourette » n’a rien à voir avec ce qui s’appelait à l’époque « hystérie » mais rend compte de tics, notamment vocaux.

3. Le trouble factice est un trouble simulé afin d’obtenir des gratifications ou de s’extraire de ses obligations. Différemment, la pathomimie constitue le fait de « jouer le rôle du malade » en multipliant les avis, les examens complémentaires, en se créant parfois des atteintes graves : c’est une vraie maladie.

4. Dans le chapitre 13 concernant les troubles somatoformes, nous verrons effectivement que les conversions possèdent des corrélations neurobiologiques visibles avec l’imagerie cérébrale moderne.

5. Par exemple : « crise hystérique », « crise pseudo-épileptique », « crise psychogène ». En revanche, on ne doit plus parler de « pseudo-crises » pouvant sous-entendre l’absence de trouble réel ou la simulation.

6. De nombreux médicaments, dont les psychotropes, modifient également les rythmes électroencéphalographiques.

7. Depuis a été objectivé dans notre pays un véritable drame sanitaire à cause des effets tératogènes de la dépakine, ce qui a entraîné la constitution d’un fond de garantie pour indemniser les personnes victimes.

8. Les notions de base liées au fonctionnement de la personnalité et leurs liens avec le trauma sont abordés dans un chapitre spécifique (cf. Chapitre 4).

9. Cette pathologie congénitale se manifeste par des malformations capillaires pouvant conduire à divers symptômes cutanés et neurologiques.

10. Forme d’épilepsie la plus fréquente chez l’adulte, l’épilepsie du lobe temporal (incluant l’hippocampe, une structure importante dans la neurobiologie du trauma, nous le verrons) entraîne une perte de contact avec la réalité et des perturbations mnésiques, et un état de conscience altéré voire oniroïde. Une sensation de « déjà-vu » est fréquente avant une crise épileptique.

11. La notion de « comorbidité », utile pour l’établissement d’une nosographie qui sépare des entités symptomatiques, et nécessaire dans les recherches scientifiques divisant des problématiques afin de mieux pouvoir les étudier, apparaît insuffisante dans une optique de compréhension globale des conséquences d’un psychotraumatisme.

12. Penfield (1891-1976) est un pionnier de la neurochirurgie connu pour sa connaissance des traumatismes cranio-cérébraux et pour ses travaux concernant le traitement des épilepsies. Avec Rasmussen et Jasper, il représente les homonculi moteurs et sensitifs d’après observations de la stimulation électrique directe du cortex pendant les opérations !

Partie 3

Les formes cliniques post-traumatiques

IL EXISTE DES EXPRESSIONS CLINIQUES du psychotraumatisme auxquelles on n’accorde pas la place et l’importance qu’elles méritent. Soit parce qu’elles sont considérées comme des comorbidités du psychotraumatisme, soit parce qu’elles se situent dans un autre champ de la psychopathologie, ce qui conduit de facto à les exclure du prisme du diagnostic psychotraumatique. Il est en effet frappant de constater combien les troubles psychiatriques se sont compartimentés. Cela ne s’observe pas seulement au niveau de leur classification dans la nomenclature psychiatrique. Mais chaque trouble psychopathologique va jusqu’à disposer aujourd’hui de sa ou ses revues spécialisées ou mieux encore de sa propre société savante. Et il faut bien avouer que la « dispersion » est mal perçue dans les milieux académiques, ce qui ne facilite pas les échanges. L’idée d’une dialectique psychopathologique fait un chemin lent et difficile, le plus souvent d’ailleurs au détriment des patients et de leur souffrance. C’est par exemple le cas du lien entre psychotraumatisme et addiction ou du lien entre psychotraumatisme et deuil dont on sait qu’il existe des points de convergence majeurs. Il en est de même de l’épineuse question du lien entre psychotraumatisme et psychose qui ici encore est loin d’être clair, même s’il est évident dans la clinique de la psychose, qu’il existe une relation entre la survenue d’un traumatisme au cours de l’enfance ou l’adolescence et le développement d’un trouble psychotique. On sait par ailleurs aussi que l’entrée dans la psychose et ses symptômes chroniques peuvent être à l’origine de symptômes post-traumatiques. Il en va de même des troubles de l’humeur qu’il convient de ne pas écarter trop vite du champ du psychotraumatisme, car la littérature indique de plus en plus l’existence de dépressions post-traumatiques qui illustrent l’existence de cette porosité importante entre les tableaux cliniques. Ce sont ces liens qui seront envisagés dans la troisième partie de cet ouvrage.

Chapitre 8

Les addictions du traumatisme psychique : des reviviscences aux substances psychoactives

Le trouble de stress post-traumatique se traduit par des reviviscences de situations vécues comme traumatisantes dans le passé, de l’anxiété, de l’irritabilité ou encore des insomnies. Fréquemment, les patients essayent d’amoindrir ces troubles en développant une forme d’addiction. En effet, on estime un taux allant jusqu’à 60 % de personnes souffrant conjointement d’une addiction et d’un syndrome de stress post-traumatique Dans cette perspective, traiter les deux syndromes simultanément pourrait être très intéressant. Le but de ce chapitre est de mettre en évidence la relation qui existe entre le psychotraumatisme et les pathologies addictives. Si l’on envisage le processus d’installation des « deux » troubles – addictif et psychotraumatique – dans une perspective chronologique, le syndrome de répétition semble apparaître le plus souvent antérieur à la consommation de substances. Comme nous le montrerons, les troubles addictifs et psychotraumatiques doivent s’envisager conjointement car leur co-occurrence entraîne, voire aggrave les troubles de façon mutuelle.

La co-occurrence entre troubles de stress post-traumatique et addictions est fréquemment retrouvée (Fidelle, Simon de Kergunic & Auxéméry, 2009). La présence d’un syndrome de répétition traumatique augmente le risque de consommation de substances psychoactives, parmi lesquelles figurent notablement le tabac, l’héroïne, le cannabis et la cocaïne. L’alcoolo-dépendance reste l’addiction la plus fréquente mais les pharmacodépendances s’avèrent tout aussi préoccupantes. Si l’on envisage le processus d’installation des « deux » troubles – addictifs et psychotraumatiques – dans une perspective chronologique, le syndrome de répétition semble apparaître le plus souvent antérieur à la consommation de substances. Mais inscrits plutôt dans un mode de vie tumultueux, les sujets primo-consommateurs de toxiques se confrontent régulièrement à des événements de vie potentiellement traumatogènes. Les troubles addictifs et psychotraumatiques sont ainsi à envisager conjointement : grevant le pronostic global, leur co-occurrence entraîne, voire aggrave leur présence mutuelle. En adoptant une perspective clinique avec un regard de chercheur, les troubles psychotraumatiques et addictifs doivent alors être appréhendés simultanément et non séquentiellement, même si l’addiction reste fréquemment au premier plan de l’expression sémiologique et du recours au système de soins. L’approche psychothérapeutique prend ici plus que jamais sa place dans le processus de mésusage de substances favorisé par certains médicaments, souvent initialement et dûment prescrits, en raison des blessures physiques associées au trauma psychique.

Après la présentation de généralités abordant les concepts d’usage à risques et de dépendance, en prenant pour exemple l’alcool et le cannabis, nous allons détailler les données épidémiologiques favorisant une meilleure compréhension des liens entre symptômes post-traumatiques et mésusage de substances psychoactives (SPA). Une fois évoquée la présence de l’addiction comme premier mode de contact avec le système de soins, nous allons aborder les modèles cognitifs et psychodynamiques offrant un cadre théorique pour identifier les liens entre les perturbations addictives et traumatiques. Enfin, nous évoquerons les modèles neurobiologiques modernes qui permettent une appréhension conjointe de ces souffrances et ainsi, une meilleure orientation de la prise en charge médicamenteuse… en évitant le piège des pharmacodépendances.

GÉNÉRALITÉS CONCERNANT LES MÉSUSAGES DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

▶  Une myriade de produits…

Les substances psychoactives sont omniprésentes dans notre quotidien et chacun peut être amené à en consommer ! Mais alors, pourquoi certains seulement seront touchés par un mésusage et par ses conséquences médico-psychologiques parfois sévères ? Pour cela, il faut déjà envisager qu’il existe plusieurs typologies de mésusages avec des degrés de gravité croissante, dont l’addiction peut devenir la forme la plus sévère. Ce terme d’« addiction » était employé dans la Rome antique ; sa racine étymologique est issue de « ad-dicere » qui signifiait que les esclaves « étaient dits » au maître, c’est-à-dire qu’ils lui appartenaient. Voilà en effet la réalité d’un patient devenu addict : il ne s’appartient plus complètement, c’est la substance qui décide et prend le contrôle, qui parle à sa place de sujet. L’addiction constitue une dépendance, une conduite déterminée par l’envie répétée et irrépressible d’un produit ou d’un comportement, malgré la prise de conscience éventuelle de ses effets dévastateurs au niveau des conséquences médicopsychologiques et de l’intégration sociale. Mais plus largement, la spécialité « addictologie » – qui fait l’objet aujourd’hui d’une filière universitaire spécifique – s’intéresse aux consommations de substances quelles qu’elles soient, même sans addiction active. Il existe ainsi un modèle général des usages de substances psychoactives (SPA) permettant de circonscrire les divers produits disponibles et certains comportements morbides répétitifs et destructeurs. À l’intérieur de la grande famille des SPA, chaque produit possède des particularités pharmacologiques, des effets variables (attendus et « indésirables » comme le bad-trip), des signes de repérages cliniques spécifiques, et des tests biologiques dédiés (Figure 8.1).

Figure 1.  De nombreuses substances psychoactives

On a coutume d’organiser les différentes addictions selon deux grandes typologies : les substances d’une part, les comportements d’autre part. Parmi les substances, on oppose celles qui sont licites de celles qui ne le sont pas, cette distinction s’avérant variable d’un pays à l’autre, d’une part, mais aussi au sein d’un même produit parfois en fonction de son usage, d’autre part (la morphine ou les benzodiazépines sont des médicaments régulièrement prescrits mais qui peuvent aussi être vendus « sur le marché noir » et consommés illégalement). Dans le cadre de la législation française, les substances illicites référencées sont essentiellement les opiacées (héroïne, papavérine), les psychostimulants (cocaïne et amphétamines) et les hallucinogènes (cannabis[1] et champignons). Parmi les substances licites, nous retiendrons le tabac, l’alcool, et certains médicaments (benzodiazépines, morphiniques). Précisons au passage que, contrairement à une opinion répandue, il n’existe pas d’addiction pharmacologique aux antidépresseurs, thymorégulateurs et antipsychotiques modernes. Enfin, au titre des addictions comportementales, sont notamment décrites les dépendances au jeu (jeux d’argent, jeux en réseau sur Internet), au sexe, à l’alimentation et au travail. Face à toutes ces substances et ces comportements, un adage majeur se doit d’être connu : « Lorsque l’on souffre d’un mésusage, on souffre de deux mésusages. » Donc, si un praticien établit un diagnostic de mésusage au regard de la fréquence des co-mésusages ou des poly-addictions, il convient alors systématiquement de rechercher d’autres difficultés addictives. Certaines associations apparaissent très régulièrement, comme l’alcool et le tabac – on parle couramment d’« alcoolo-tabagisme » –, encore souvent associée elle-même à un mésusage de benzodiazépines initialement destinées à juguler l’anxiété causée par l’alcool… Autre exemple, dans ce que l’on appelle par synecdoque un « bar-tabac », on peut fumer (à l’extérieur aujourd’hui !), consommer de l’alcool, manger des aliments hypercaloriques (cacahuètes) et jouer (jeux à gratter, courses hippiques, poker, etc.). Mais alors, pourquoi certaines personnes vont-elles souffrir de mésusages alors que l’immense majorité restera préservée ? On parle de « mauvaise rencontre » entre un être humain, un produit, un environnement. Les facteurs individuels sont surtout génétiques, neurobiologiques et psychologiques : certains d’entre nous s’avèrent plus ou moins réceptifs à telle ou telle substance. Les facteurs liés au produit associent le potentiel addictogène (très élevé pour le tabac et le crack notamment), le retentissement psychique et les conséquences physiques (sensation de bien-être intense, relâchement musculaire, etc.). Les facteurs environnementaux sont constitués du milieu sociétal (présence de la substance ou prohibition par exemple), de l’influence des pairs (fréquentes consommations au titre de la socialisation à l’adolescence entre autres), et des événements de vie (facteurs de stress et traumatogènes surtout).

▶  Le processus addictif de l’usage simple à la dépendance :

l’exemple de l’alcool, substance licite la plus consommée en France

Nous abordons le modèle de l’addiction à partir de l’alcool, substance licite la plus répandue dans notre pays : ses conséquences médicopsychologiques apparaissent comme les plus massives, en comparaison avec les autres SPA. La France reste le 1er exportateur mondial d’alcool mais une bonne partie de la récolte est bue localement : il s’agit de la 1re substance psychoactive consommée dans la population générale dans notre pays. En moyenne, chaque Français boit plus de 10 litres d’alcool pur par an et le nombre de consommateurs quotidiens est de 15 % : cela peut sembler important mais c’est toutefois moitié moins qu’il y a 50 ans ! Aujourd’hui, notre pays compte environ 4 millions de consommateurs à risque, l’alcool s’avère la deuxième cause de mortalité évitable : l’on estime que la dépendance alcoolique réduit en moyenne l’espérance de vie d’une vingtaine d’années.

Selon l’établissement d’un processus addictogène continu, l’usage et les mésusages sont décrits de manière dimensionnelle à partir du non-usage jusqu’à l’addiction, via l’usage simple, l’usage à risque, l’usage nocif (Figure 8.2).

Figure 2.  Les typologies d’usages

De toutes les substances psychoactives précitées, seule la consommation d’alcool peut être considérée d’usage simple, ce qui correspond à moins de 5 verres standards[2] en prise ponctuelle (à une soirée par exemple) et/ou moins de 22 verres standards par semaine chez l’homme, 14 pour la femme, et une journée d’abstinence par semaine (voire deux en fonction des recommandations des différentes sociétés savantes). Ces doses, initialement proposées par l’OMS, sont issues de courbes gaussiennes et ne prémunissent pas un sujet donné de développer des troubles médicaux ou psychologiques, même s’il semble inscrit apparemment dans un processus d’usage simple. En revanche, au-delà de ces normes, toute consommation est considérée de l’ordre du mésusage. L’usage à risque correspond à un facteur de risque de complications somatiques (hépatite alcoolique aiguë ou chronique par exemple), psychologiques (ivresse pathologique ou délire alcoolique aigu notamment), neuropsychiatriques (présence de troubles neurocognitifs surtout) et sociales (pour les espaces familiaux, professionnels, pécuniaires et judiciaires) (Figure 8.3).

Figure 3.  La notion d’usage à risque

On parlera d’usage nocif lorsqu’un dommage est déjà constatable. Si les consommations doivent être majorées afin d’obtenir les mêmes effets psychiques, c’est qu’une tolérance s’est installée… il n’est alors qu’un pas vers l’addiction caractérisée. En ce sens, la dépendance se définit par plusieurs symptômes : perte de contrôle sur la consommation, envies irrépressibles du produit (ou craving), signes de sevrage à l’arrêt du produit (délirium tremens), envahissement de la vie du sujet par la substance, répercussions médicales et sociales délétères. Sur le plan psychologique, les complications les plus fréquentes se traduisent par des troubles du comportement, des troubles du sommeil, des troubles anxieux et dépressifs. Enfin, rappelez-vous l’adage : « Lorsque l’on souffre d’un mésusage, on souffre de deux mésusages. » L’alcool s’associe souvent au tabac, ce qui multiplie exponentiellement les risques sur la santé… et parfois ces mésusages se compliquent encore, le tabac n’étant pas fumé tout seul…

▶  Conséquences médico-psycho-sociales de l’usage à risque : l’exemple du cannabis, substance illicite la plus consommée en France[3]

La consommation actuelle de cannabis peut être considérée sous un angle pandémique, d’après les données épidémiologiques des observatoires français et européens des drogues et toxicomanies (Boulu, 2008). En France, si 50 % des jeunes de 17 ans déclarent avoir essayé au moins une fois le cannabis, les consommateurs réguliers seraient un million, dont une moitié serait constituée d’utilisateurs quotidiens (Boulu, 2008). En 2004, parmi 256 lycéens d’âge moyen de 17 ans, 45 % des garçons et 36 % des filles se déclaraient consommateurs, 23 % d’entre eux décrivaient plusieurs prises par semaine et 15 % des prises quotidiennes (Liguori, Gatto & Robinson, 1998). La fréquence de la dépendance cannabique est estimée à près de 50 % des consommateurs (Liguori, Gatto & Robinson, 1998). En France en 2007, parmi les adolescents de moins de 18 ans, 5 % des garçons et 2 % des filles consommaient régulièrement du cannabis plus de dix fois par mois (Buckner et al., 2008). Mais les chiffres semblent se stabiliser : dans l’enquête EnClass de 2018, 33,1 % de l’ensemble des lycéens ont déjà expérimenté le cannabis et 3,7 % sont des usagers réguliers (Spilka et al., 2019). Quels effets sur la santé ?

Les ivresses cannabiques peuvent se compliquer avec l’apparition d’états confuso-oniriques, voire de symptômes psychotiques, intégrant parfois même un tableau clinique de bouffée délirante aiguë (cf. Chapitre 10) pour la description séméiologique). Si une consommation régulière s’installe, de nombreuses souffrances psychiques s’en trouvent induites ou majorées : les troubles anxieux sont fréquemment à l’origine de demandes de sevrages et réapparaissent classiquement en cas de rechutes de l’addiction. Si le cannabis peut être initialement utilisé pour ses vertus anxiolytiques, un effet inverse est rapidement obtenu avec l’apparition de crises d’angoisse, de trouble d’anxiété généralisée, et parfois d’un trouble de dépersonnalisation. Le classique « syndrome amotivationnel » s’avère résulter d’une imprégnation chronique et associe indifférence affective, asthénie globale, pauvreté du mouvement et ralentissement idéique. Une telle passivité entraîne régulièrement un désinvestissement affectif et relationnel, de même qu’un absentéisme scolaire ou professionnel. Le cannabis constitue également un facteur de risque significatif de déclenchement ou d’aggravation de troubles thymiques et schizophréniques (Andreasson et al., 1987 ; Pedersen, 2008). Il est probable que seules certaines formes de psychoses soient déclenchées par le cannabis, facteur de toxicité environnementale interagissant avec un patrimoine génétique susceptible de favoriser cette apparition. Cependant, beaucoup de jeunes gens recherchent des effets euphorisants et hallucinogènes, le cannabis est banalisé, associé à la fête, voire utilisé pour s’affranchir de « petits maux » somatiques… Ses conséquences nocives sur la santé physique sont pourtant connues de longue date, à travers le développement potentiel de troubles cardiovasculaires (syndromes coronariens, accident vasculaire cérébral, artérite de Buerger, etc.), de signes fonctionnels pulmonaires (toux grasses et wheezing) et de cancer du poumon. Sur le plan cérébral, les atteintes cognitives sont d’autant plus importantes que l’initiation au produit a été précoce, les déficits neurocognitifs pouvant alors persister, même après l’arrêt définitif des prises. Les altérations des performances psychomotrices apparaissent de façon manifeste lors d’exercice de tâches complexes qui objectivent des troubles de l’attention et de la coordination perceptivomotrice, ainsi qu’un allongement du temps de réaction (Fant et al., 1998 ; Ramaekers et al., 2004). Dans une étude réalisée en France à la suite de la Loi Gayssot (Journal officiel de la République française, 1999), une recherche systématique de stupéfiants a été effectuée chez les conducteurs impliqués dans un accident de la circulation routière ayant causé une mort immédiate (Observatoire français des drogues et des toxicomanies, 2005). Sur près de 10 800 conducteurs, 7 % présentaient un seuil de positivité pour le tétra-hydro-cannabinol (THC[4]) supérieur à 1 ng/mL. Dans une autre étude s’intéressant à 900 conducteurs impliqués dans un accident corporel, 10 % de l’effectif présentaient un THC sanguin supérieur à 1 ng/mL soit deux fois plus que les sujets témoins (Mura et al., 2003).

Nous le voyons, les questions générales posées par les substances psychoactives sont multiples. Pour l’espace du psychotraumatisme, nous illustrerons les concepts présentés en fonction des SPA les plus consommées. Les spécificités des addictions comportementales seront traitées en même temps que les modèles de compréhension clinique ; les notions concernant les mésusages de médicaments seront abordées au paragraphe traitant des aspects neurobiologiques.

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : CONCURRENCE ENTRE TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE ET CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

Comme mis en évidence par Sherry Stewart qui a publié en 1996 la première grande revue critique concernant les abus d’alcool chez les personnes exposées à un psychotraumatisme (Stewart, 1996), il existe une grande hétérogénéité méthodologique des recherches s’intéressant à la thématique de ce que nous pouvons appeler les « addictions traumatiques ». Les études sont pratiquement toutes rétrospectives. Outre le fait que les diagnostics d’événements traumatiques et de trouble de stress post-traumatique (TSPT) sont portés avec plus ou moins de précision, la majorité des travaux se focalise sur un type précis de consommation de substance. De surcroît, en l’absence de suivis prolongés des patients dans le temps, il est difficile de resituer une chronologie d’apparition des deux troubles entre le mésusage et les reviviscences. Or, on peut schématiser deux types distincts de problématiques en lien avec l’apparition des symptômes post-traumatiques : soit le TSPT apparaît inaugural des souffrances psychiques, soit le TSPT se manifeste alors que les abus ou la dépendance à une ou plusieurs SPA sont déjà installés. En outre, les protocoles de recherche éludent trop souvent l’intrication des pathologies anxieuses et dépressives, très souvent diagnostiquées chez les sujets souffrant de TSPT… comme chez ceux souffrant de mésusage. Toutefois, certains éléments font consensus au sein de la littérature : plus de 90 % des personnes atteintes de TSPT vont présenter, au moins une fois dans leur existence, un autre trouble psychique, les plus fréquents étant la dépression caractérisée et l’abus de SPA. Plus de 50 % des hommes et près de 30 % des femmes souffrant de TSPT sont ainsi touchés par la dépendance aux produits : l’expression des symptômes post-traumatiques se montre alors plus sévère (Baker, 2009 ; Jacobsen, Southwick & Kosten, 2001). Cette association statistique apparaît réciproque, voire « bidirectionnelle » : on estime que près de 50 % des patients souffrant d’un TSPT vont présenter à un moment donné de leur vie un mésusage de SPA et, inversement, la même proportion des sujets présentant des conduites addictives vont développer un TSPT ultérieurement, même si le trauma se révèle être antérieur au mésusage (Stewart, 1998). Enfin, il existe de nombreuses sensibilités épidémiologiques en fonction des populations les plus étudiées : nous présentons successivement les principales données concernant la population générale, les vétérans du Vietnam et les personnes victimes de l’attentat du 11/9.

▶  Données en population générale : une prééminence de l’alcool

Dans les années 1980, une grande enquête épidémiologique a été dirigée aux États-Unis par l’Institut national de la santé mentale afin d’observer près de 2 500 personnes réparties sur le territoire américain. Helzer et al. ont utilisé cette cohorte pour focaliser sur les sujets souffrant d’un TSPT : plus de 30 % d’entre eux présentent une alcoolodépendance, et la probabilité pour un patient porteur d’un TSPT de développer un abus ou une dépendance à une SPA s’avère multipliée par 5 chez les hommes et par 1,4 chez les femmes (Helzer, Robins & McEvoy, 1987). Dans une étude réalisée chez plus de 10 000 sujets australiens en centrant le propos sur les consommateurs d’opiacés et de cocaïne, Cottler et al. authentifient également chez ces derniers une probabilité d’être exposés à un événement traumatique ainsi que de développer un TSPT respectivement multipliée par 5 et par 4, comparativement à la population générale (Cottler et al., 1992). Confrontant leurs données à celles de l’étude américaine de grande ampleur sus-citée, ces mêmes auteurs déduisent que les personnes souffrant de mésusages de SPA sont plus régulièrement exposées à des événements traumatiques, notamment par le recours à des comportements à risque comme la prostitution (Cottler et al., 1992). Retrouvant des conclusions similaires, les travaux de Deykin et Buka, concernant un échantillon de 297 adolescents âgés de 15 à 19 ans traités pour une addiction à l’alcool ou à des SPA illicites, estiment une prévalence de développer un TSPT d’environ 30 % sur la vie entière (Deykin & Buka, 1997). Du fait de leur addiction, les jeunes hommes semblent s’exposer plus facilement à des situations à risque potentiellement pourvoyeuses de répercussions traumatiques. En revanche, alors que les jeunes femmes sont plus fréquemment atteintes de TSPT, leur consommation de SPA apparaît davantage utilisée secondairement comme anxiolytique des symptômes post-traumatiques. L’effet psychotrope de l’alcool apparaît particulièrement nocif sur un cerveau en cours de maturation : le développement d’une alcoolodépendance chez un sujet jeune limite le développement de capacités de coping face à des « situations de stress », ce qui, là encore, semble faciliter la survenue d’un TSPT en cas d’exposition traumatogène. Plus largement, le coût social et personnel de la consommation de SPA chez les jeunes s’avère majeur en provoquant notamment des accidents de la circulation (pourvoyeurs de traumatismes crâniens et de leurs séquelles neuropsychologiques) et des échecs scolaires répétés (témoins et conséquences de la baisse de réserve cognitive). La propension aux mémorisations pathologiques résulte autant des effets nocifs pharmacologiques des substances que du phénomène de centration où le sujet déploie toute son énergie autour de l’objet de sa dépendance, limitant la possibilité de développer d’autres apprentissages.

En réalisant une étude chez des personnes cocaïnomanes, Jacobsen et al. (2001) démontrent que la recherche et l’utilisation de SPA rendent le sujet plus vulnérable à certaines situations à haut potentiel traumatique : d’une part, la recherche du toxique et son utilisation exposent plus volontiers le consommateur à des situations à risques ; d’autre part, l’abus ou la dépendance entraînent des niveaux d’anxiété plus importants. Une autre étude menée dans le Michigan par l’équipe de Breslau sur une période d’une décennie et incluant 1 200 personnes âgées de 21 à 30 ans observe que la présence d’un TSPT augmente le risque de consommation de SPA illicites, soit par majoration d’une consommation préexistante, soit par initiation du mésusage (Breslau et al., 2003 ; Chilcoat & Breslau, 1998). Également, une recherche anglaise de Reynolds et al. (2005) concernant des sujets âgés de 18 à 70 ans et comparant une population avec mésusage seul de SPA à une population présentant une co-occurrence avec un TSPT authentifie que parmi la population où seul existe le mésusage, le risque d’exposition à un événement traumatique s’avère supérieur à 80 %. Aussi, la population touchée par la co-occurrence présente une plus grande fréquence de poly-consommation et davantage d’antécédents d’agressions sexuelles. En 2006, Mills et al. (Mills et al., 2006) ont repris les données de deux grandes études : celle de Kessler et al. (1995), considérée comme la plus grande étude réalisée aux États-Unis dans le cadre de la National Comorbidity Survey, et l’étude australienne de Creamer et al. de 2001 : la probabilité de développer un TSPT apparaît bien plus importante parmi les sujets présentant un mésusage de SPA, cette probabilité étant plus nette pour les sujets consommant des SPA illicites que pour ceux consommant de l’alcool (Tableau 8.1).

Tableau 8.1.  Probabilité de développer un TSPT chez une population consommant des SPA,

mesurée par un coefficient de multiplication par rapport à une probabilité rencontrée

chez les non-consommateurs

RR = risque relatif

Nous pouvons retenir de ces études que lorsque le TSPT s’est développé, le sujet va opter le plus souvent plutôt pour une substance aux vertus anxiolytiques comme l’alcool, les benzodiazépines, les opioïdes, le cannabis… Mais à l’arrêt de cette SPA, le syndrome de manque qui en résulte peut compliquer les symptômes du TSPT, favorisant grandement le risque de rechute du mésusage. Réciproquement, la consommation de SPA entraîne le sujet vers une vie chaotique avec une majoration de prises de risques, et en particulier d’expositions aux événements traumatogènes. En retour, le TSPT aggrave la consommation de SPA, les deux troubles ne cessant finalement de se renforcer mutuellement.

▶  Études en population militaire :

la part des drogues « dures » depuis la guerre du Vietnam

Les études les plus significatives ont été réalisées chez les vétérans du Vietnam. Pendant les années 1960, environ 10 % des soldats américains utilisaient sur le terrain, de façon sporadique, une marijuana bon marché et facilement disponible. Cette consommation a nettement augmenté après les offensives du Têt qui ont atteint les troupes américaines par surprise, bousculant leur « idéal de vainqueur ». Puis, l’ennui, lié à une baisse de l’activité opérationnelle, a renforcé les usages pathologiques de substances cannabiques (Juillet, 1987). À partir de 1970, l’héroïne venue de pays voisins prend progressivement la place de la marijuana chez les 18-23 ans. D’abord fumée ou prisée, 10 % des utilisateurs vont passer à l’injection intraveineuse. La poly-consommation de SPA devient fréquente chez les GI : opiacés, amphétamines, barbituriques… Ensuite, pour des raisons sociétales, leur retour au pays n’est pas toujours le bienvenu et leur « accueil » s’avère souvent hostile. Beaucoup de vétérans vont connaître d’importantes difficultés de réadaptation à la vie civile. Une majorité d’entre eux remplace la marijuana et l’héroïne par l’alcool. Les plus jeunes associent volontiers alcool et marijuana. Près d’un tiers des vétérans souffriraient alors d’alcoolisme et de TSPT (Branchey, Davis & Lieber, 1984). Pratiquant notamment le binge drinking (alcoolisations brutales et massives), d’anciens soldats décrivent leur « rébellion » contre le TSPT que la prise massive d’alcool cherche à anesthésier (Hyer et al., 1991). Dans la National Vietnam Veterans Readjustement Study, Brady et al. (2000) ont décrit que les hommes souffrant d’un TSPT présentaient un risque cinq fois supérieur aux autres vétérans d’avoir un trouble lié à l’utilisation d’une SPA, l’alcool restant la plus fréquente. Le TSPT apparaît antérieur à l’alcoolodépendance, laquelle survient en moyenne trois ans plus tard pour les vétérans du Vietnam (contre sept ans plus tard pour les vétérans de la Deuxième Guerre mondiale) (Davidson et al., 1990). Deux tiers des vétérans exprimant une demande de prise en charge pour toxicomanie ou alcoolisme souffrent de la survenue d’un syndrome de répétition traumatique au moins une fois par semaine (Brende & Parson, 1985). La consommation d’alcool chez les patients souffrant d’un TSPT apporte dans un premier temps un effet de soulagement… mais au long cours, cette substance aggrave l’ensemble des symptômes post-traumatiques, favorisant notamment le retour des reviviscences par un effet « narcosynthétique » proche de celui des barbituriques. Caractéristique encore plus pernicieuse, toute tentative de diminution des doses, et a fortiori de sevrage, exacerbe la symptomatologie du TSPT, ce qui ne peut que renforcer l’addiction. Dans l’une des rares études longitudinales sur le thème, Bremner et al. (1996) retrouvent que le TSPT est généralement antérieur au mésusage d’alcool, même si celui-ci s’aggrave très vite après le trauma et dans les deux années suivantes, pour cheminer vers la dépendance.

▶  Études dans les suites de l’attaque terroriste du 11 septembre 2001

Étudiant près de mille sujets habitant près des deux tours du World Trade Center entre 5 à 8 semaines après l’attaque, population sans sex ratio, d’âge moyen de 42 ans et plutôt privilégiée sur le plan socio-économique, Vlahov et al. (2002) observent une augmentation très notable des consommations d’alcool, de tabac et de marijuana corrélativement à l’existence d’une autre souffrance psychique, essentiellement le trouble de stress aigu et la dépression (Vlahov et al., 2002). Si l’augmentation d’alcool apparaît nettement chez les personnes présentant une dépression, elle semble en revanche plus ténue chez celles atteintes d’un syndrome de répétition qui voient davantage se majorer leur consommation de tabac et de marijuana. En revanche, si l’on étudie une population habitant à plusieurs centaines de miles du lieu de l’attentat, aucun trouble de stress aigu n’est retrouvé et corrélativement, les consommations de substances psychoactives ne se modifient pas, malgré l’augmentation de l’état de stress perçu (Perrine, 2002). En étudiant près de 3 000 étudiants six mois après l’attentat, Wu et al. (2006) notent une densification de la consommation d’alcool corrélée à l’exposition directe des sujets pendant l’événement traumatogène, tandis que l’augmentation de la consommation de cigarettes est significativement corrélée au développement d’un TSPT. Lorsque l’on s’intéresse à la population rescapée de l’effondrement des tours, on constate que plus l’exposition à l’attaque a été importante et plus la consommation d’alcool s’avère massive (Boscarino et al., 2004). Les modalités de consommation varient pendant les deux premières années : au bout d’un an se constate surtout le binge drinking, au bout de deux ans seuls des phénomènes de dépendance persistent (Adams et al., 2006). Dans une autre étude effectuée auprès d’employés civils et militaires du Pentagone exposés le même jour par une autre attaque, sept mois plus tard, près de 15 % d’entre eux souffraient d’un TSPT touchant cinq fois plus les femmes que les hommes : l’augmentation de la consommation d’alcool suit ce sex ratio en concernant sept fois plus de femmes. Ces sujets, tant ceux atteints de TSPT que ceux ayant vu leur consommation d’alcool se majorer, rapportent des réactions émotionnelles initiales intenses et des symptômes de dissociation péritraumatique massifs (Grieger et al., 2003).

S’il est difficile de mentionner tous les types d’expositions traumatiques parallèlement à toutes les typologies de mésusages de SPA (Dworkin et al., 2018), évoquons pour terminer les travaux de recherche consacrés aux conséquences des agressions sexuelles faites aux femmes : Darves-Bornoz et al. (1996) ont réalisé chez 90 patientes hospitalisées dans un service de psychiatrie, tous diagnostics confondus, une évaluation de l’incidence des actes de viols et d’agressions sexuelles s’étant produits dans l’enfance : près de 90 % des patientes souffrant d’un TSPT présentent au moins une conduite addictive, parmi lesquelles près de 60 % d’abus d’alcool. Retrouvant une épidémiologie similaire parmi un échantillon de femmes vétérans prises en charge pour mésusage de SPA et présentant des antécédents d’agressions sexuelles, la substance la plus consommée reste l’alcool, avant le cannabis, la cocaïne et les antalgiques morphiniques (Davis & Wood, 1999). Enfin, nombreux sont les travaux réplicatifs chez les femmes victimes de violences (Hahn et al., 2015 ; Hannan et al., 2017), et bien d’autres études rapportant des résultats similaires ont été effectuées chez des sujets survivants à d’autres expositions traumatiques comme des tueries de masse (North et al., 1994) ou des catastrophes naturelles (Schroeder & Polusny, 2004).

ENCADRÉ 8.1. VIGNETTE CLINIQUE : LA POLY-ADDICTION DE PIERRE LE CONDUIT

VERS LES SOINS « MALGRÉ LUI »

Pierre, âgé de vingt ans, est adressé à la consultation de psychiatrie par son médecin traitant pour la prise en charge d’une poly-addiction associant l’alcool, le tabac, le cannabis et les anxiolytiques (pharmacodépendance aux benzodiazépines). Lorsque nous l’interrogeons sur ses consommations de stupéfiants, Pierre dit souffrir de troubles du sommeil apparus secondairement à une mission dans un pays en guerre où il assurait la sécurité d’une société. Il présente dès lors une insomnie majeure et une irritabilité manifeste lui empêchant de poursuivre son travail d’agent de sécurité, même depuis son retour en métropole. Malgré un traitement hypnotique conséquent, ce jeune homme est épuisé par son manque de sommeil. Pour pouvoir juguler son anxiété et retrouver ses nuits, Pierre a progressivement majoré sa consommation d’alcool, allant jusqu’à boire un litre de rhum quotidiennement. Malgré le caractère sédatif du produit, les nuitées demeurent agitées. À la suite de cet épuisement global psychophysiologique et aux conséquences dépressogènes des produits psychoactifs, une tristesse intense s’est progressivement installée avec la présence d’idées suicidaires.

L’ensemble de ces éléments cliniques nous évoque d’emblée une histoire traumatique. En effet, les insomnies contemporaines d’une charge anxieuse majeure sont apparues dans les suites d’une mission ayant lieu en zone à risque. Pierre consomme des substances psychoactives pour diminuer ses symptômes et ce sont précisément ses addictions qui le forceront indirectement à contacter le système de soins grâce à l’intermédiaire de son médecin traitant.

COMPRÉHENSION CLINIQUE DE L’ASSOCIATION DES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES ET ADDICTIFS

▶  L’addiction comme premier lien du sujet blessé psychique avec le système de soins

Dans le contact du sujet psychotraumatisé avec le système de soins, l’addiction est souvent au premier plan clinique. Le patient n’est que rarement demandeur d’une psychothérapie pour des raisons qui tiennent à l’essence même de la structuration psychopathologique des troubles psychotraumatiques. La rencontre avec un praticien de santé sera le plus souvent effective via l’intermédiaire d’une doléance somatique, d’un trouble dépressif ou encore plus fréquemment d’une addiction : l’entretien clinique doit systématiquement explorer les antécédents psychotraumatiques des sujets consommateurs de SPA. Si certains déterminants leur sont communs, telles les conduites à risque, la recherche de sensations fortes et les difficultés d’élaboration psychique, les souffrances post-traumatiques et addictives présentent également les mêmes perspectives évolutives avec l’aggravation progressive des symptômes psychiques, la dégradation de l’état de santé somatique et le délitement des relations interpersonnelles. Cette péjoration somato-psycho-sociale au cours du temps s’inscrit même parfois comme une conduite d’équivalent suicidaire. Une telle évolution des souffrances addictives et traumatiques appelle le modèle « en cascade » du TSPT, modélisable comme une pathologie chronique à différentes phases : trauma, trouble de stress aigu, période de latence, syndrome de répétition chronique avec apparition de perturbations psychiques et somatiques multiples. De nombreuses études ont dévoilé la fréquente chronicité du trouble psychotraumatique pendant des périodes longues de plus d’une décennie… Au cours de cette durée, la persistance des symptômes n’est pas nécessairement continue aux sens qualitatif et quantitatif : le syndrome de répétition traumatique peut osciller par éclipses et rester longtemps dormant avant de resurgir secondairement à un facteur redéclencheur (McFarlane, 2006). Cette perspective évolutive rejoint certains parcours de consommateurs de substances psychoactives alternant multiples sevrages suivis de rechutes. Une spirale destructrice se structure parfois : de nouvelles confrontations traumatiques subséquentes à un premier trauma et à son évolution addictive majorent le risque de chronicisation des troubles préexistants (Perkonigg et al., 2005). Comment éviter cet enchaînement vers la stagnation des deux troubles qui s’entraînent vers la répétition ? Plus le temps passe, plus le diagnostic de TSPT devient difficile à établir en s’éloignant des symptômes spécifiques pour se concentrer vers d’autres doléances, s’exprimant via des somatisations ou des atteintes somatiques objectives conséquentes à l’usage nocif de SPA. Lorsqu’elle se verbalise, la demande s’avère alors indirecte, rendue nécessaire par des complications physiques ou induite par une injonction du milieu familial ou professionnel.

▶  Les schématisations cognitives

Les liens entre mésusage et TSPT peuvent être appréhendés grâce à différentes modélisations cognitives : théorie de la susceptibilité (Susceptibility Theory), théorie de la vulnérabilité (Shared Vulnerability Theory), tentative d’automédication (Self-Medication Theory) et la théorie du risque élevé d’exposition au trauma (High-Risk Theory).

Le modèle de la susceptibilité (ou Susceptibility Theory) postule que l’usage de substances psychoactives modifie la personnalité du sujet qui serait alors plus à même de développer un TSPT après une expérience traumatique. Le développement d’une addiction au décours d’un TSPT concernerait davantage les sujets qui présentaient déjà des conduites de mésusage. Dans tous les cas, que l’usage excessif d’alcool soit déjà présent ou non avant le TSPT, ce dernier favorise, si ce n’est son apparition, au moins son aggravation. Ainsi, les modalités d’alcoolisation sont plus sévères lorsqu’il existe un TSPT. Elles sont également variables dans le temps : binge drinking les premiers mois, surtout chez les sujets jeunes, puis au long cours s’installe une alcoolodépendance.

La co-occurrence des troubles addictifs et traumatiques les aggrave en réciprocité, rendant leur diagnostic respectif davantage péjoratif, ainsi que le pronostic global. Cet aspect clinique est en phase avec le modèle de la vulnérabilité partagée (ou Shared Vulnerability Theorie) qui considère que des facteurs génétiques augmentent la probabilité de développer, après un événement traumatogène, autant une dépendance à une SPA qu’un TSPT. En particulier, le risque de rechute après sevrage de la SPA est plus important si le TSPT demeure encore présent. L’étude de Norman et al. (2007) apparaît ici paradigmatique grâce à la comparaison durant un an de trois groupes de personnes consommant des SPA : groupe exempt d’exposition à un événement potentiellement traumatique, groupe exposé non traumatisé, groupe souffrant d’un TSPT. Pour les deux derniers groupes, la présence de troubles anxieux ou d’état dépressif est plus forte. Dans le dernier groupe, le risque de rechute de consommation de SPA après sevrage est plus important, ce que retrouvent de nombreuses recherches aux protocoles voisins (Back et al., 2006). Une étude plus originale a interrogé le vécu de 42 patients présentant une co-occurrence TSPT et mésusage de SPA : tous ont perçu que l’évolution des deux troubles était liée. Lorsqu’un des deux troubles s’aggrave, l’autre suit une péjoration parallèle, il en va de même pour le vécu d’amélioration. Aussi, les deux atteintes doivent-elles être traitées en même temps. Or, de nombreux travaux de recherche décrivent que les patients souffrant de la co-occurrence (TSPT – SPA) consultent à l’hôpital davantage pour leur dépendance à une SPA que pour le TSPT, qui reste non diagnostiqué trop souvent (Brown et al., 1999). Il convient donc de rechercher plus activement un passé psychotraumatique.

ENCADRÉ 8.2. VIGNETTE CLINIQUE : DES DOSES D’ANXIOLYTIQUES POURVOYEUSES

DE PHARMACODÉPENDANCE ET DE DISSOCIATION TRAUMATIQUE

Jean, âgé de 45 ans, nous est adressé en urgence par son médecin traitant pour prise en charge d’un épisode dépressif émaillé d’idées suicidaires. Ce patient confie être très anxieux depuis deux ans avec un fléchissement thymique récent qui rend aléatoire la possibilité d’une relation de couple épanouie. Il s’accuse volontiers d’être le responsable du malaise familial qui se pérennise : « Je fais souffrir ma femme et mes enfants », répète-t-il. Le climat s’est tellement dégradé que Jean a préféré quitter le domicile un temps, pensant que son départ restaurerait un peu d’apaisement à tous. Mais devant l’ambivalence de sa femme pour qu’il puisse revenir au foyer, la déprime de Jean s’est encore intensifiée avec une majoration notable des troubles du sommeil et des idées suicidaires. Ces derniers jours, en réaction à la prise d’un traitement anxiolytique et somnifère, il a parcouru plusieurs centaines de kilomètres au volant de sa voiture dans un état dissociatif partiellement amnésique. Jean consulte son médecin généraliste le lendemain en lui demandant d’organiser une hospitalisation en urgence pour, d’après ses propres mots, « sortir de cette spirale ». Lorsque nous rencontrons Jean, sa plainte principale concerne des ruminations morbides envahissantes et des troubles du sommeil quotidiens. Pour y échapper, il consomme de l’alcool fort et des médicaments sédatifs à hautes doses en associant les classes pharmacologiques des neuroleptiques et des antihistaminiques. Il confiera pendant son hospitalisation des maltraitances graves survenues pendant son enfance.

Cette situation clinique illustre la notion de poly-mésusage (tabac + alcool + anxiolytiques), de premier contact avec les soins spécialisés via les effets des substances, notamment dépressogènes, mais aussi majorant la dissociation traumatique, causée plus particulièrement par les benzodiazépines.

L’utilisation d’alcool, ou d’une autre SPA, est également trivialement considérée comme un « traitement » hasardeux décrit dans le modèle de l’« automédication » (Self-Medication Theory) et ce, dès la phase de latence avec mise en place ou aggravation d’un mésusage de SPA. Dans un premier temps, l’alcool procure un effet anxiolytique, un soulagement… qui ne dure pas, bien au contraire. Au long cours, toutes les souffrances s’aggravent. Si l’automédication intervient probablement dans la comorbidité, elle ne peut tout expliquer, principalement parce que le mécanisme inducteur de la co-occurrence entre les deux atteintes est bidirectionnel.

Enfin, afin de rendre compte que parfois le mésusage de SPA est antérieur au TSPT, a été proposé le modèle de risque élevé d’exposition au trauma (High-Risk Theory). La plupart des études authentifient qu’un mésusage, surtout s’il s’agit de SPA illicites, facilite l’exposition à un événement potentiellement traumatique à travers la prise de risque : augmentation de l’accidentologie, vie chaotique, prostitution, etc. (Chilcoat & Breslau, 1998).

Aucune de ces modélisations n’est à elle seule suffisante pour expliquer la coexistence des troubles post-traumatique et addictif. Ces modèles nous apparaissent aujourd’hui plutôt historiques : même s’ils apportent encore des clés offrant de schématiser les symptômes afin d’organiser leur prise en charge puis de l’évaluer, une compréhension plus dynamique des liens entre trauma et dépendance doit aujourd’hui s’engager.

▶  Le syndrome de répétition traumatique est-il modélisable comme une addiction ?

La clinique des addictions a été utilisée comme dimension étiopathogénique de nombreux troubles psychiques tels les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles du comportement alimentaire, les scarifications et les tentatives de suicide répétées. Les perspectives de ce modèle peuvent également constituer un cadre de réflexion pour certaines situations cliniques post-traumatiques. En effet, bien que TSPT et dépendance aux SPA soient deux pathologies apparemment très différentes, et même souvent prises en charge par des filières de soins distinctes, elles présentent en réalité des caractéristiques voisines, sur les plans épidémiologiques et cliniques notamment, qui suggèrent des bases psychologiques et/ou neurophysiologiques en partie communes.

Comme nous l’avons déjà détaillé, le premier point de convergence est épidémiologique, au titre de l’association pathologique mais aussi, en notant bien que ces souffrances, causées par des facteurs omniprésents dans l’environnement, à tel points que certains auteurs ont même pu les considérer « normatifs », ne se développent que pour une faible proportion des sujets directement confrontés. Et pourtant, le reste de la population, exposée mais non impactée, ne se distingue que de manière très ténue des personnes qui développeront des reviviscences ou des dépendances.

Sur le plan séméiologique, caractéristique assez rare pour l’ensemble des troubles psychiques et neuropsychiques, l’origine des souffrances traumatiques et de mésusages apparaît en grande partie environnementale et bien identifiée : événement traumatique pour le TSPT versus substance ou comportement pour les dépendances. Dans la nosographie américaine dont les postulats prônent l’« athéorisme », c’est-à-dire la description d’entité clinique indépendamment de leurs déterminants étiopathogéniques, ce sont les seuls diagnostics qui proviennent d’un facteur causal bien caractérisé et donc, font entorse aux principes du manuel. Sans doute faut-il y voir une difficulté intrinsèque à les caractériser. D’après le DSM-5, les catégories de troubles liés à la consommation d’une SPA et de TSPT partagent de nombreuses dimensions symptomatiques : émoussement thymique avec majoration anxieuse, troubles du sommeil, anhédonie en balance avec une irritabilité sur fond d’hypervigilance, atteintes neurocognitives de l’attention et des capacités mnésiques, perturbations des sphères familiales et professionnelles (American Psychiatric Association, 2013). L’hyper-réactivité à certains stimuli est massive pour ces deux entités : événements de l’environnement rappelant les symptômes traumatiques par blocage de la fonction de filtration dans le TSPT, substances pour les addictions. Les troubles post-traumatiques et addictifs mobilisent particulièrement la mémoire des émotions qui se réactive sur un mode irrépressiblement pathologique. Les sujets dépendants aux SPA s’avèrent extrêmement sensibles aux indices mnésiques, associés à la prise des produits, tels l’environnement habituel des shoots ou la présence des co-consommateurs (« mauvaises fréquentations » ou « copains de bistrots » comme l’on dit trivialement). Il peut simplement s’agir d’une seringue traînant par terre, d’un ancien dealer croisé par hasard, d’une petite cuiller servant à préparer la dose, d’un lieu d’achat de la substance, etc. Surgit une réactivation du souvenir associé, déclenchant dans le cas de la dépendance un violent désir de drogue (craving) avec mise en tension de sensations physiques et psychiques. Dans le cas du TSPT, à la suite d’une confrontation à une perception environnementale de base associée à la scène traumatique, une couleur apparue dans la foule par exemple, stimulus gâchette (trigger), c’est une reviviscence qui surgit. Cependant en général, les patients psychotraumatisés évitent les stimuli inducteurs de reviviscences, alors que les patients dépendants recherchent activement leur dose : ce qui relie ces sujets s’avère qu’ils réorganisent leur existence, parfois intégralement, en fonction de ces mouvements inverses d’évitement ou de confrontation.

Si l’on considère les conséquences médicopsychologiques globalement, la théorisation dimensionnelle de l’addiction du non-usage à la dépendance apparaît parallèle à l’exposition psychotraumatique et ses retentissements, jusqu’à causer, peu ou prou, des dommages similaires infiltrant tous les espaces de la vie. Comme le sujet toxicomane est accaparé par son produit jusqu’à ce que celui-ci perturbe son existence entière, le sujet psychotraumatisé demeure envahi par ses reviviscences. Le TSPT reste caractérisé par cette perte de contrôle, cette incapacité d’inhiber les sensations et mémoires traumatiques, lesquelles s’imposent au sujet malgré leurs conséquences nocives sur les sphères physiques, familiales, socioprofessionnelles, médicolégales… À la première lecture, s’oppose l’horreur dans le trauma et le plaisir dans les consommations de SPA : il s’agit quand même dans les deux cas de sensations, d’émotions, de sentiments hyper-intenses, bien que ces états mentaux soient diamétralement opposés. S’agirait-il des deux faces d’un phénomène, ou bien des extrêmes d’un processus psychophysiologique continu ? Si l’on comprend facilement une appétence pour un produit procurant du bien-être, ne serait-ce que transitoire, comment entendre cette « contre-addiction » qui reconfronte irrémédiablement le sujet psychotraumatisé à son mal ?[5] Semblent s’opposer les deux valences d’un état neuropsychique semblable qui réitère, soit l’une, soit l’autre, soit les deux en même temps, associées au cours d’un accès toxique et traumatique.

Les patients psychotraumatisés relatent que leurs souffrances résultent d’une force extérieure allant contre leur volonté, sans lutte possible : l’on parle de « pensées intrusives ». Mais, lorsque les répercussions psychotraumatiques sont d’intensité importante et de durée ancienne, il arrive que certains sujets se reconfrontent directement à la répétition de situations traumatogènes ou se soumettent une nouvelle fois à des événements qui rappellent un traumatisme antérieur. La résonance des facteurs traumatiques secondaires sera d’autant plus délétère qu’une assise de sécurité initiale n’aura pu s’établir, justement du fait d’expériences traumatiques précoces réitérées[6]. Pionnier des travaux scientifiques sur les addictions, Olievenstein affirmait déjà que les traumatismes de l’enfant, et les carences affectives, faisaient le lit des addictions débutant à l’adolescence (Olivenstein, 1982). Quand la personne blessée psychique se reprécipite régulièrement au-devant d’événements itératifs terribles, ceci questionne l’impossibilité de sortir d’une perte de contrôle devant des comportements réplicatifs qui font souffrir. Cet aspect peut correspondre à l’euphorie du survivant, miraculé, qui veut maintenant profiter de la vie au-delà des plaisirs simples, à dériver vers les paradis artificiels afin d’échapper à une existence commune, ennuyeuse. Quelque chose manque, certains parlent de la « poussée d’adrénaline », à moins que ce manque ne soit relié avec quelque chose de perdu pendant le trauma, telle l’illusion d’immortalité, ou même, le deuil ponctuel du langage ? Comment retrouver le niveau d’intensité traversé ? Certains explorent des sensations fortes en multipliant les excès de vitesse automobile, tutoyant la mort dans une surenchère, vers la rupture parfois. D’autres luttent pour repartir en zone de guerre, s’exposent à des conditions climatiques extrêmes ou effectuent des sports à risque jusqu’aux dommages physiques avec par exemple la fracture de fatigue témoignant du surentraînement. Les reconfrontations peuvent aussi intégrer une addiction comportementale virtuelle par visionnage addictif de scènes de guerre ou d’agressions, par jeux vidéo de combat en réseau notamment. Il peut encore s’agir de concrétisations réelles comme l’addiction au travail : cette policière qui ne compte pas ses heures, au point de ne plus avoir de vie privée, afin de faire aboutir ses dossiers de maltraitances sexuelles au mieux et au plus vite ; elle avait elle-même souffert d’attouchements dans son enfance sans pouvoir obtenir l’aide de quiconque. Comment sortir de la spirale du trauma ? Comment reprendre le contrôle sur son addiction ?

Autant chez le sujet addict que traumatisé, la demande de soins s’avère toujours difficile à formuler : le manque de cette demande verbale doit en lui-même être considéré comme élément diagnostique des deux troubles. D’un côté comme de l’autre s’établit le plus souvent un déni, caractérisable d’« anosognosie » tellement il s’avère massif, et corrélé aux dimensions cliniques de pensée opératoire et d’alexithymie. De surcroît, les effets dissociatifs et perturbateurs d’intégration cognitive induits par les substances, non seulement renforcent les symptômes du TSPT, mais pire, bloquent les processus qui seraient thérapeutiques. Considérant l’espace des soins, une différence de taille existe : on peut se débarrasser de ses reviviscences, en revanche, lorsque l’on souffre d’une addiction, le risque de rechute persiste en général toute la vie[7]. En cas de disparition des reviviscences, il n’existe pas de syndrome de sevrage physique massif comme on peut le voir avec les substances (douleurs digestives et musculaires, tremblements, sueurs, malaise psychique intense, etc.), toutefois, les patients guéris d’un TSPT ancien décrivent souvent un bouleversement majeur de leur existence corporelle : sensation de relâchement complet souvent vécu dans l’inquiétude, et même parfois, douleurs abdominales et tensions musculaires dans les suites de séances d’hypnose ou de thérapies par mouvements oculaires ayant réussi à chasser le syndrome de répétition.

Enfin, sur le plan étiopathogénique, le modèle initialement décrit par Olievenstein pour représenter la survenue des addictions est tout à fait superposable au TSPT en tant que pathologie résultant d’une interaction entre un individu, un contexte social et une « substance » traumatogène. Le syndrome psychotraumatique correspondrait-il alors à une « dépendance psychique » visant à combler un manque surgi du trauma ?

MODÉLISATIONS NEUROBIOLOGIQUES DE LA CO-OCCURRENCE DES SOUFFRANCES ADDICTIVES ET POST-TRAUMATIQUES

Mésusages de SPA et TSPT impliquent certaines bases neurobiologiques communes comme l’hyperactivité du système noradrénergique (Southwick et al., 1999 ; Weinshenker & Schroeder, 2007), l’implication du système dopaminergique (Young & Breslau, 2004), de l’axe corticotrope (Yehuda et al., 2009), du complexe amygdalien et du cortex préfrontal (Shin et al., 2004). Les travaux restent pour le moment limités en nombre, même si quelques études génétiques et neurobiologiques ont permis de décrire assez précisément plusieurs endophénotypes psychotraumatiques en fonction de la voie de neuromodulation monoaminergique principalement incriminée : ces différentes dimensions cliniques sont plus facilement modélisables dans leurs liens aux addictions et permettent des perspectives thérapeutiques plus ciblées. Par exemple, la nicotine qui agit directement sur les récepteurs cholinergiques éponymes favorise une amélioration cognitive souvent contemporaine d’une élévation thymique. En ce sens, la prise de tabac peut être interprétée comme majorant l’hypervigilance au détriment de la tonalité dépressive. Autre exemple, la cocaïne et les amphétamines, par accélération préférentielle de la voie dopaminergique, permettent une réduction de la sensation de fatigue tout en concentrant l’acuité mentale. Or, l’augmentation du métabolisme de la dopamine au cours d’un TSPT s’avère parallèle à sa sévérité, notamment concernant l’intensité des reviviscences, cette même dopamine étant considérée comme un support biologique majeur de la majorité des dépendances (Bremner, 1997 ; Yehuda et al., 1992). D’autres études ont inscrit dans leur protocole l’item alcool en tant que facteur environnemental éprouvant la structure biologique : la présence de l’allèle A1 du gène codant pour le récepteur à la dopamine de type 2 est associée au TSPT seulement chez des patients consommant une quantité d’alcool supérieure à 60 g par jour (Young et al., 2002). Les patients souffrant de TSPT et porteurs de l’allèle A1+ (A1A1,A1A2) utilisent deux fois plus d’alcool que les patients porteurs de l’allèle A1- (A2A2). Cette étude envisage donc une susceptibilité commune aux deux troubles sans pouvoir conclure si l’alcool est également un facteur étiopathogénique supplémentaire dans la structuration d’un TSPT. Mais globalement, l’ensemble des travaux sus-cités suggèrent que le renforcement est supporté par une augmentation métabolique dopaminergique alors même que la dépendance est corrélée à une diminution du neuromédiateur, en particulier dans le cortex cingulaire antérieur et l’hippocampe, zones qui s’atrophient secondairement à une toxicité du cortisol dans le TSPT[8]. Le TSPT se caractérise en effet également par une diminution des taux circulants de cortisol, une augmentation de la sensibilité et de la concentration des récepteurs aux corticoïdes avec accroissement du rétrocontrôle négatif, ce qui implique une sensibilisation globale de l’axe corticotrope. Bien que l’hippocampe, structure fondamentale de la mémoire, soit classiquement moins attaché aux pathologies liées à l’utilisation de substances, le TSPT et les consommations de toxiques peuvent être comprises selon des mécanismes mnésiques pathologiques. D’autres travaux de recherche ont focalisé leur attention non seulement sur la régulation cortisolique mais aussi sur les systèmes gabaergiques et glutamatergiques. Une surconsolidation mnésique de l’événement traumatique pourrait être favorisée par une surstimulation du système NMDA[9] en association à un défaut de transmission gabaergique. La dysrégulation glutamatergique subséquente intervient dans les souvenirs intrusifs, les troubles dissociatifs et les difficultés mnésiques. Aussi, les produits les plus consommés dans le cas d’addictions secondaires à un trauma sont l’alcool et les benzodiazépines dont le mécanisme neurobiologique est similairement constitué par une majoration de la neurotransmission inhibitrice au niveau des récepteurs GABA A[10]. Les effets de l’alcool associent une réduction de la neurotransmission excitatrice par l’intermédiaire des récepteurs glutamatergiques NMDA avec pour effets pharmacologiques une tranquillité et une sédation. Enfin, notons que l’augmentation des sécrétions opioïdes endogènes durant un état de stress aigu peut être incriminée dans la survenue ultérieure d’addictions, pharmacologiques aux morphiniques notamment, mais également comportementales comme dans l’addiction à l’activité physique excessive, pourvoyeuse d’endorphines (Southwick et al., 1994).

CONCLUSION

La co-occurrence des reviviscences et d’un mésusage de SPA, licite ou non, s’avère connue depuis longtemps : l’on peut aujourd’hui affirmer que nombre de ces mésusages sont une expression du psychotraumatisme. Quelle que soit l’antériorité supposée de l’un des deux troubles, il apparaît primordial de penser à rechercher des antécédents d’événements traumatiques et un TSPT chez tout sujet souffrant d’une problématique addictive, essentiellement d’alcool, au sein de la population générale. Plus le diagnostic et la prise en charge des deux souffrances seront précoces, plus le pronostic deviendra meilleur. Ces deux pathologies doivent être traitées simultanément car la persistance de l’une favorise la rechute ou l’aggravation de l’autre. L’adaptation des psychotropes sera effectuée en fonction de l’endophénotype de TSPT présenté et des spécificités des substances psychoactives consommées. La psychothérapie favorisera notamment la production des représentations afin de combler le manque des substances et de retisser le langage face au trou signifiant causé par la blessure psychique.

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Notes

1. Plus de 15 millions de français ont testé ; plus d’un million en consomme plus de 10 fois par mois.

2. Un verre standard équivaut à une bière, une coupe de champagne, un apéritif, un verre de vin, etc.

3. Sauf en cas de prescription médicale, ce qui est effectif dans plusieurs pays, avec une expérimentation prévue en France notamment pour le soulagement de douleurs neurogènes, de douleurs nociceptives causées par des néoplasies, des conséquences de la sclérose en plaque, etc.

4. L’un des deux agents actifs contenus dans le cannabis, avec le Cannabidiol (CBD).

5. Sortant de la Grande Guerre, dans son Au-delà du principe de plaisir publié en 1920, Freud résolvait cette contradiction par la définition d’une pulsion de mort fondamentalement structurelle chez l’homme (Freud, 1920).

6. Pour nous, cette question de la pulsion anciennement qualifiée de « traumatophilique » dans la littérature, s’avère un équivalent de répétition en soi qui constitue une tentative de résolution des reviviscences à chaque passage, tentative d’intégrer ces perceptions dans la mémoire sémantique.

7. C’est pour cela que dans les représentations cinématographiques de groupes de paroles de personnes alcooliques, les participants, qu’ils consomment ou bien qu’ils soient abstinents depuis plusieurs décennies, commencent leur prise de parole par : « Bonjour, je m’appelle Prune, je suis alcoolique… ».

8. Sans être très précise, l’imagerie cérébrale fonctionnelle retrouve des chevauchements d’activité neuronale entre les structures impliquées dans les addictions et les reviviscences : amygdale, hippocampe, noyau accubens et cortex préfrontal notamment.

9. NMDA pour N Méthyl-D-Aspartate, récepteur au Glutamate, neuromédiateur excitateur.

10. GABA pour Gamma-Aminobutyrique, neuromédiateur inhibiteur.

Chapitre 9

Traumatisme et deuil

« Le deuil peut être envisagé comme la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise en place, la patrie, la liberté, un idéal, etc. Il est remarquable qu’il ne nous vienne jamais à l’idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d’en confier alors le traitement à un médecin, bien qu’il s’écarte sérieusement du comportement normal. Nous comptons bien qu’il sera surmonté après un certain laps de temps, et nous considérons qu’il serait inopportun et même nuisible de le perturber. » C’est ce qu’écrit Freud en 1915 dans Deuil et Mélancolie. Ainsi, le deuil ne concerne pas seulement la mort d’un proche, mais plus largement la perte. La perte est généralement suivie d’une période de crise, de choc, de traumatisme, de déséquilibre, qui confine parfois à la maladie. Sauf que le deuil habituel (si tant est qu’il existe !), celui que l’on peut qualifier de « normal », est l’affaire de tous, sans doute parce qu’il nous concerne tous. Il s’agira dans ce texte d’apporter un éclairage sur les liens qui semblent unir le deuil et le psychotraumatisme, en référence aux terminologies de « deuil compliqué », de « deuil traumatique » ou encore de « deuil post-traumatique » utilisées dans la littérature. Depuis 10 ans, les débats et les positionnements sur la conceptualisation du deuil et de ses mécanismes font évoluer les questionnements, et l’on sait aujourd’hui que le deuil a un lien avec le concept de psychotraumatisme.

Chaque année en France, on dénombre environ 600 000 décès (CREDOC, 2019). 2,3 millions de personnes se retrouvent ainsi confrontées au deuil et à ses conséquences. À ce titre, on estime approximativement qu’une personne décédée en endeuille quatre. Le deuil est plus fréquent chez les 45-54 ans (48 %), cette catégorie représentant l’âge auquel généralement le décès des parents survient. Cela peut avoir un impact sur l’activité professionnelle, entraînant un arrêt de travail d’une semaine (42 %), à plus d’un mois (29 %). Après un an, seuls 16 % des endeuillés déclarent avoir terminé leur deuil ; le processus de deuil pourrait donc, contrairement aux idées reçues, durer plus d’un an (CREDOC, 2019). Étymologiquement, le mot deuil vient du latin dolus et par extension de dolore (souffrir). Ce terme n’a donc, initialement, pas de référence spécifique à la mort, mais évoque plutôt la douleur liée au chagrin et à la souffrance de l’âme. La langue anglaise comporte un vocable plus riche qui permet de décliner les diverses notions que recouvre le deuil. Aussi, existe‐t‐il trois termes bien distincts (mais souvent interchangeables dans la littérature scientifique) renvoyant au terme unique français de « deuil » : bereavement traduisant la perte elle-même, la perte effective, grief qui renvoie à l’idée de chagrin et de douleur – dimension affective de la perte – et enfin, le terme de mourning qui fait plutôt référence au processus du deuil, c’est-à-dire aux réactions psychologiques et/ou comportementales qui suivent la perte.

« Le deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal etc. Il est très remarquable qu’il ne nous vienne jamais à l’idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d’en confier le traitement à un médecin, bien qu’il s’écarte sérieusement du comportement normal. Nous comptons bien qu’il sera surmonté après une certaine période, et nous considérons qu’il serait inopportun et même nuisible de le perturber. »

C’est ce qu’écrit Freud en 1915 dans Deuil et Mélancolie. Ainsi, le deuil ne concerne pas seulement la mort d’un proche, mais plus largement la perte. Comme l’explique Mélanie Klein (1940) : « Le deuil est une maladie normale. » La perte est généralement suivie d’une période de crise, de choc, de traumatisme, de déséquilibre, qui confine parfois jusqu’à la maladie. Sauf que le deuil habituel (si tant est qu’il existe !), celui que l’on peut qualifier de « normal », n’est pas l’affaire des médecins ou des psychologues ; il est l’affaire de tous, sans doute parce qu’il nous concerne tous !

Au niveau psychique, le deuil est un traumatisme en raison de l’impact de la confrontation à la mort et des bouleversements intrapsychiques et intersubjectifs qu’il engendre. La mort d’un proche conduit à une rupture violente des repères antérieurs, des certitudes et des habitudes. Elle fait véritablement effraction dans la continuité de vie d’un sujet et s’impose à lui, tout comme les conséquences qui en découlent : bouleversement dans la dynamique familiale, désorganisation dans la vie quotidienne, enjeux matériels et économiques, etc. Pour reprendre Bowlby (1984), ce « cataclysme intérieur » conduit à une crise existentielle, source de multiples remaniements. La majorité des endeuillés parviennent à se dégager progressivement de l’état psychique dans lequel cette effraction les plonge, processus que l’on pourrait donc qualifier de deuil « adapté ». D’autres personnes restent blessées psychiquement de façon durable, ce qui mène à des deuils « difficiles », « compliqués », voire « pathologiques ». Lorsque des complications ou des pathologies apparaissent, c’est alors aux spécialistes de la santé psychique d’intervenir. Sans doute d’ailleurs serait-il préférable de parler des deuils plutôt que du deuil, car nous sommes tous différents et nos réactions sont modelées par la nature de la relation qui nous unissait, unit encore et unira toujours la personne aimée qui n’est plus. L’intimité de cette relation est difficile à juger de l’extérieur et cela peut plonger l’entourage dans l’incompréhension par rapport à certaines manifestations de deuil. Pourtant, tous les deuils, des plus normaux aux plus perturbés, traversent des étapes qui restent similaires, même si le rythme diffère. Ils sont confrontés aux mêmes processus psychologiques, même si l’issue reste le plus souvent incertaine. Selon l’enquête de Breslau et al. (1998), le décès soudain et inattendu d’un proche est le « stresseur » le plus sévère de la vie adulte. Le processus de deuil, en réaction au décès, s’accompagne d’un certain nombre de symptômes spécifiques, proches de la dépression qui disparaissent avec la résolution du travail de deuil.

L’objectif de ce chapitre sera d’apporter un éclairage sur les liens qui semblent unir le deuil et le psychotraumatisme, en référence aux terminologies de « deuil compliqué », de « deuil traumatique » ou encore de « deuil post-traumatique » utilisées dans la littérature. Depuis 10 ans, les débats et les positionnements sur la conceptualisation du deuil et de ses mécanismes font évoluer les questionnements, et l’on sait aujourd’hui que le deuil a un lien avec le concept de psychotraumatisme. En effet, chacun de nous sait combien la perte d’un proche peut être douloureuse ; elle peut prendre alors le terme communément partagé d’« événement traumatique ». Certes, d’un point de vue conceptuel, le deuil et le psychotraumatisme appartiennent à des univers théoriques et cliniques distincts mais nous savons aussi que parfois, les frontières peuvent être poreuses dans le champ de la psychopathologie. Entre le deuil et le psychotraumatisme, cette porosité se fait d’ailleurs particulièrement sentir !

LE DEUIL DIT « NORMAL »

▶  Le processus du deuil

D’une certaine manière, on pourrait considérer que le deuil est l’inverse de l’investissement affectif. Quand on rencontre une personne pour la première fois, un(e) ami(e), un(e) amoureux(se) ou même lorsqu’un enfant vient au monde, cela commence en réalité bien avant. On l’investit ! C’est-à-dire que l’on crée ou que l’on noue des liens avec cette personne au fil du temps. On pourrait dire que nous agissons, tels des « couturiers du lien ». On « tricote » les liens avec les gens qui nous entourent. On tricote en permanence le fil qui nous lie et nous attache à eux. En fait, c’est bien plus qu’un simple fil, car à y regarder de plus près, le maillage est élaboré, subtil, parfois paradoxal, plus ou moins solide et sûr, tout cela étant fonction de notre passé relationnel respectif. C’est cela que l’on appelle les « liens d’attachements ». Ils organisent nos histoires relationnelles, toutes nos histoires relationnelles, depuis le « berceau jusqu’à la tombe » comme aimait à le rappeler John Bowlby (1984) !

Ainsi, nous sommes biologiquement programmés pour nouer des liens avec les autres dans le but de survivre. L’évolution nous a appris en quelque sorte que nous ne pouvons pas rester seuls. Nous sommes des êtres sociaux, c’est-à-dire que nous avons besoin des autres pour vivre ; ainsi, nous nous attachons dès la naissance à ceux qui nous entourent. Ces liens, nous les « tricotons » donc chaque jour. Par exemple, il est possible à certains moments de vie, de plus ou moins aimer sa femme ou son mari, voire de se séparer ! On peut par exemple encore être conduit à devoir accepter un jour que nos enfants nous quittent et fassent leur vie ou bien admettre que certains de nos amis, dont on se sentait si proche, s’éloignent peu à peu ! C’est la vie, la nature de nos liens évolue sans cesse ! Nous mettons en permanence notre ouvrage sur le métier afin de l’adapter à ce qu’est notre vie et à ces aléas. C’est ce travail psychique d’adaptation incessante de notre relation aux autres qui organise en fait la dynamique de nos liens d’attachement.

À l’inverse, la mort d’un de nos proches nécessite un processus de désinvestissement. Il faut alors « détricoter » définitivement des liens que nous avions mis toute une vie parfois à bâtir, avec celui ou celle qui vient de mourir. Un tel processus est une question de survie. On ne peut pas vivre avec les morts, notre place est auprès des vivants ! C’est la raison pour laquelle on peut considérer le « deuil », malgré la souffrance qu’il occasionne, comme une force orientée vers la vie. Le détachement n’est pas l’oubli, ni l’abandon, loin de là. Le processus du deuil doit nous permettre de rester avec ceux qui sont encore à nos côtés et qui nous aiment. Rester en lien avec ces autres personnes, se tourner vers ces autres liens existants qui constituent d’autres fils invisibles qui, dans ces moments-là, se doivent d’être d’une solidité exemplaire et tenir bon, afin de nous aider à rester debout et continuer à vivre. Tout deuil est un traumatisme car la confrontation à la mort (ou à toute perte de dimension mortifère) fait effraction dans le psychisme de l’endeuillé et vient bouleverser, de manière plus ou moins durable, ses repères et ses capacités de compréhension et d’élaboration.

▶  Un deuil séquentiel ?

De nombreux chercheurs et cliniciens ont tenté de catégoriser les réactions consécutives au deuil en identifiant des stades d’évolution du processus. John Bowlby, dans un célèbre article intitulé « Processes of Mourning » publié en 1961, a distingué trois phases susceptibles de caractériser le processus de deuil :

- le besoin de retrouver l’objet perdu ;

- la désorganisation, proche de la dépression ;

- la réorganisation, envisagée en tant que processus d’adaptation à la perte.

Par la suite, cette conception séquentielle du deuil va être reprise et remaniée par de nombreux auteurs qui vont faire osciller le nombre des stades – ou phases – de 5 à 7. Mais c’est sans aucun doute Elizabeth Kübler-Ross (Encadré 9.1), psychiatre suisso-américaine, pionnière de l’approche des soins palliatifs, qui rendra cette approche célèbre en proposant, en 1969, un modèle du deuil en cinq étapes.

ENCADRÉ 9.1. LES CINQ ÉTAPES DU DEUIL SELON KÜBLER-ROSS (1969)

- Le déni ou stade du choc qui peut comprendre l’incrédulité ; il se situe le plus souvent après le décès. L’endeuillé en état de choc continue à vivre et à effectuer les gestes de la vie quotidienne, mais de façon automatique. Cet état peut durer de quelques heures à quelques jours, plus rarement quelques semaines.

- La colère ; cette phase survient lorsque la réalité de la perte s’impose. Des cris et des pleurs peuvent survenir. Le sujet endeuillé recherche alors une personne ou une cause à l’origine du décès. Il peut blâmer quelqu’un d’autre ou se sentir personnellement responsable de ce décès et devenir parfois agressif ou revendicatif.

- La négociation ou le « marchandage » ; il s’agit d’une étape au cours de laquelle l’endeuillé tente de nier la réalité ou de la minimiser. Elle permet temporairement d’apaiser le sujet endeuillé.

- La dépression, l’abattement, le retrait ou le repli ; cette période est semblable à une dépression mêlée de tristesse (pleurs, douleur morale), de culpabilité (auto-accusation), d’un sentiment de solitude même si l’on est entouré, d’un ralentissement psychomoteur, de troubles somatiques de type asthénie, insomnie, anorexie, anhédonie (avec désinvestissement des loisirs habituels mais aussi des relations interpersonnelles sociales, amicales, familiales), d’idéalisation de la personne disparue, gommant ses défauts et exagérant ses qualités ou encore de la colère vis-à-vis du défunt par lequel il se sent abandonné.

- L’acceptation ; cette phase conduit à la « résolution » du deuil. Le sujet accepte la réalité de la perte du défunt. Il existe un retour au bien-être et le sujet peut ensuite de nouveau se ré-investir dans ses activités et loisirs habituels. Parfois, il éprouve le désir de créer de nouvelles relations ou d’entreprendre de nouveaux projets. Il sait qu’il a traversé une période de deuil et a fréquemment l’impression que sa vie n’est plus tout à fait la même.

Selon certains auteurs, il existerait dans le contexte occidental entre trois à cinq grandes étapes dans le travail de deuil (Bacqué, 1997 ; Bowlby & Parkes, 1970 ; Hanus, 1994 ; Kübler-Ross, 1969). Si ces stades se succèdent, ils sont aussi susceptibles de se chevaucher.

1. Le premier temps du travail du deuil est marqué par une phase de sidération qui s’initie dès l’annonce de la perte, d’autant plus violente si elle survient brutalement sans avoir pu être anticipée. Il peut y avoir des manifestations de détresse absolue, des cris, des pleurs, de l’incompréhension, de la stupeur ou de la sidération. La souffrance psychique s’exprime alors à l’état brut. La mort est toujours trop violente, trop subite, trop insupportable. Passé le temps de la stupeur, sa réalité matérielle est souvent refusée dans un mouvement d’incrédulité, voire de déni : « ce n’est pas vrai », « ce n’est pas possible », « je ne peux pas y croire ». On espère alors que l’événement n’ait pas eu lieu, car celui-ci semble impossible, impensable. Cette phase de déni de la réalité a de nombreuses conséquences, tant sur le plan psychologique, que somatique. Elle se caractérise par une perte d’appétit, des troubles du sommeil, une perte de désir (en particulier sexuel) et une fatigue intense. Des conséquences sur le plan relationnel provoquent des changements dans les relations avec les autres. Ainsi, les affects sont anesthésiés, les perceptions émoussées, l’organisme est paralysé physiquement, comme intellectuellement (Bacqué & Hanus, 2003). Cette phase se caractérise également par la survenue de sentiments contradictoires. La personne endeuillée va ainsi idéaliser la personne disparue, qu’il s’agisse de ses actions ou de sa personnalité.

2. Le second temps est décrit comme une période de colère pouvant conduire à des réactions agressives à l’encontre des proches présents au moment du décès ou des professionnels qui interviennent. La colère peut aussi s’exprimer à l’encontre du défunt, en particulier dans les décès par suicide : « pourquoi il nous a fait ça ». Cette phase de révolte est souvent majorée par le doute et l’incertitude quant à la réalité du décès lorsque le corps du mort n’est pas retrouvé et que les familles n’arrivent pas à avoir des éléments fiables sur le contexte du décès. C’est à cette période que s’initient le plus souvent les plaintes et autres démarches judiciaires ; les procédures engagées permettent alors de cristalliser la colère. Colère, culpabilité et ressentiments s’accompagnent de pleurs, de comportements d’appels et d’activités de recherche du disparu. Cette réaction prend son origine dans les reproches dirigés par l’endeuillé envers lui-même et les autres. En réalité, ces affects sont dirigés envers le défunt, car la personne endeuillée se sent abandonnée par ce dernier. Cette phase initiale, appelée « phase de détresse », « phase d’impact » ou encore « phase d’hébétude » est en principe d’une courte durée, allant de quelques heures à quelques jours. Le ressenti de cette période s’estompe avec le temps dans l’esprit de l’endeuillé, lequel n’en gardera que peu de souvenirs.

ENCADRÉ 9.2. ÉLÉMENTS SUR LA PHYSIOLOGIE DU DEUIL

Il semble exister une relation entre le deuil et la réaction au stress de l’axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien, les changements de l’humeur et la fonction immunitaire (O’Connors, 2012). Shear et al. (2013) montrent par exemple qu’il existe une altération de la réponse lymphocytaire T[1] en situation de deuil, ainsi qu’une augmentation de la cortisolémie. Ils évoquent également une majoration de la réponse inflammatoire, une augmentation de l’activité prothrombotique[2]. Saavedra-Perez et al. (2015) se sont par exemple intéressés à la répercussion du deuil compliqué sur le système neuroendocrinien. Les auteurs ont relevé des taux de cortisol indiquant très largement que le vécu du deuil est comparable à une situation de stress chronique intense.

3. Le troisième temps est marqué par une période de désorganisation psychique, qui se traduit dans les sociétés occidentales par des réactions émotionnelles multiples : désespoir, culpabilité, honte, pleurs, retrait social, identification au défunt, troubles dépressifs, etc. Suite au choc initial de l’annonce, l’endeuillé présente un état inhabituel avec des altérations au niveau somatique (douleurs inhabituelles, troubles de l’appétit, du sommeil), au niveau intellectuel (difficultés de concentration et de mémoire) et affectif (sensibilité accrue, irritabilité, tristesse, culpabilité, inhibition, isolement social). Cette phase de désorganisation témoigne en fait du travail de désinvestissement à l’égard de l’objet perdu. C’est un temps où alternent des phases de réminiscences (souvenirs partagés avec le défunt) et de détachement émotionnel. La douleur de cet état peut être intense, déchirante ou au contraire silencieuse et lancinante. Intégrer psychiquement la disparition de l’être cher peut confronter à de forts sentiments inconscients de culpabilité qui renforcent la douleur du deuil. Cette phase représente la période aiguë du deuil. Les réactions à la réalité de la perte entraînent chez l’endeuillé un véritable état dépressif. Au cours de cette phase, apparaissent les symptômes communs à la mélancolie, que Freud avait déjà identifiés comme la dépression, la douleur morale, le désintérêt pour soi-même et le monde ambiant, ainsi que l’inhibition. La phase dépressive entraîne l’apparition de symptômes somatiques, émotionnels, intellectuels et relationnels. Ainsi, la personne endeuillée présente des manifestations émotionnelles et somatiques liées à son deuil, telles que la tristesse, les pleurs, la culpabilité, la honte, l’irritabilité, l’anorexie, l’insomnie, le sentiment de vide, la fatigue… Bacqué (1997) rappelle que la dépression est la conséquence du désinvestissement libidinal de l’objet perdu. De ce fait, un travail de deuil se fera de manière progressive et par étapes, car chaque souvenir en lien avec le défunt va être confronté à la réalité de la perte. La personne endeuillée devra puiser dans ses ressources, mais, centrée sur l’objet perdu, elle va peu à peu se replier sur elle-même. La durée de cette phase de « repli » varie de quelques semaines à plusieurs mois. Plusieurs facteurs déterminent sa durée, notamment la personnalité de l’endeuillé, la qualité de la relation perçue à la personne disparue, les causes et l’annonce de la mort, ainsi que la présence et le soutien social.

4. Le quatrième temps est celui de la réorganisation psychique liée à l’ajustement de l’endeuillé à la perte du proche. C’est une étape d’intériorisation de la relation avec la personne qui a été perdue et de réinvestissement de la vie ; une vie inéluctablement différente de la vie « d’avant », mais une vie possible qu’il faut donc supporter et apprivoiser peu à peu. Ce temps permet d’accorder à l’être disparu une autre place dans un monde où il sera représenté autour des souvenirs, photos, objets et autres supports lui ayant appartenu. L’endeuillé parvient ainsi progressivement à réinvestir le monde extérieur et à se réinscrire dans une vie de fait différente. La fin du travail de deuil consiste en une phase d’adaptation et d’acceptation de la perte (ou encore phase de résolution, de guérison, de restitution). Elle intervient lorsque le sujet retrouve ses intérêts habituels et qu’il recommence à se tourner à nouveau vers l’avenir. Dès lors, il est possible de constater un amoindrissement, voire une disparition des troubles psychiques et somatiques. L’adaptation à la perte lui permet alors de réinvestir dans de nouvelles relations affectives. La fin du deuil est souvent marquée par un sentiment de libération, si ce n’est lors des reviviscences de la douleur au moment des dates anniversaires de l’événement. Le processus de deuil, même s’il est considéré comme une expérience douloureuse, mènera la personne à une maturation psychique. Ainsi, la personne endeuillée ne sera plus jamais la même, mais il lui incombera de faire de cette épreuve quelque chose qui pourra lui servir.

ENCADRÉ 9.3. LE DÉFUNT COMME RESSOURCE POUR CONTINUER À VIVRE !

Très curieusement, nous pensons que c’est le défunt lui-même qui reste la dimension essentielle pour nous aider à nous en sortir ! Même décédé, un proche ou un parent peut être un tuteur de « résilience ». C’est-à-dire un levier, un modèle, voire un guide pour nous aider dans le processus de deuil et éviter que l’on s’effondre. En effet, la relation que l’on a eue avec lui, tout au long de sa vie, peut nous servir de guide pour se repérer et savoir quelle voie il convient de prendre. S’il faut poursuivre la lutte ou au contraire abandonner et se laisser terrasser par la peine et la douleur. Cette histoire commune, que nous avons partagée avec le défunt, rien ne pourra jamais nous la voler. Qu’avons-nous vécu ensemble ? Quel héritage (moral, psychologique, spirituel, en termes de valeurs…) est le mien ? Que m’a-t-il/elle transmis ? De quoi suis-je l’héritier ? Qu’est-ce-que je comprends de ce qu’a été sa vie et de la relation qu’il avait avec moi ? L’attitude du défunt face à sa propre mort, sa lutte pour la vie, sa lutte contre le virus, sa dignité, son courage, ses souffrances peuvent aussi constituer un socle solide pour nous donner envie de nous battre pour être digne et à la hauteur de celui ou celle que l’on a perdu(e). Ainsi, c’est dans la mort elle-même, même si elle fut terrible, qu’il convient d’aller puiser des forces de vie nouvelles, ainsi que des raisons de vivre et de se battre en mémoire de ceux qui nous ont aimé et que l’on a aimés.

En 2007, le Journal of the American Medical Association (JAMA) a publié une recherche dans laquelle les chercheurs (Maciejewski et al., 2007) avaient suivi 233 personnes en deuil sur une période de 24 mois. Les auteurs ont clairement montré qu’il existait un chevauchement des états émotionnels et non des étapes distinctes. La chronologie du deuil est un processus individuel qui devra être mis en lien avec les circonstances de la perte. En outre, le deuil n’a pas de durée programmée, même si culturellement on se donne souvent un an pour que le deuil se fasse, ce qui dans les faits semble ne correspondre à rien ! Ces étapes du deuil doivent tout au plus être envisagées comme des indicateurs généraux susceptibles de guider le clinicien dans ses investigations. S’ils sont pertinents en cas de décès brutal accidentel, les stades du deuil ont été très tôt contredits par l’expérience clinique. En effet, un deuil faisant suite à une longue maladie ou à une agonie ne procure pas de choc, les proches étant préparés depuis longtemps à la disparition du malade. En outre, les études de suivi épidémiologique de centaines d’endeuillés – sur une période allant jusqu’à deux ans après le décès – n’ont jamais permis de distinguer la mise à jour de stades caractéristiques (Holland & Neimer, 2010 ; Maciejewski et al., 2007). Comme le rappelle Sauteraud (2018, 2012), ces études ont tout au plus permis l’identification de chevauchements d’états affectifs composites mais le sentiment de colère, tout comme l’incrédulité ou le soi-disant « marchandage » ont été rarement identifiés. En revanche, l’état de manque du défunt, non identifié par Kübler-Ross par exemple, apparaît comme majeur, alors même que Bowlby le considérait déjà comme un processus fondamental du deuil (Bowlby, 1961).

▶  Que signifie alors faire son deuil ?

Alors, finalement, « faire son deuil », qu’est-ce que cela signifie ? Si le temps de la grande souffrance a une fin, le deuil en tant que tel n’en n’a pas vraiment. Toute sa vie, on devra se confronter à l’absence. On se transformera et on parviendra à trouver un nouveau sens à sa vie. On sera capable alors de mettre le défunt à sa juste place, ni trop loin, pour ne pas sombrer dans l’évitement, ni trop près, au risque de ne pouvoir poursuivre sa route. Beaucoup disent que le deuil les a transformés en profondeur. C’est sans doute vrai ! Car en faisant le deuil des êtres aimés, c’est le deuil de soi-même que l’on fait par la même occasion. Le deuil de celui ou de celle que nous étions avec le défunt. Nous prenons alors conscience que tous ceux qui nous entourent mettent à jour, par leur présence, des parties de nous-même. Ils sont comme des révélateurs qui éclairent des dimensions spécifiques de notre personne. Des dimensions que d’autres ne parviennent pas à révéler ! Ainsi, lorsque ces « révélateurs » disparaissent de notre vie, c’est une partie de nous-même qu’ils emportent avec eux. Et c’est aussi cela que nous pleurons, quand nous pleurons nos morts !

ENCADRÉ 9.4. THÉORIE PSYCHODYNAMIQUE DU DEUIL

Pour Freud (1915) le travail de deuil doit s’envisager comme la confrontation à la réalité de la perte d’un objet d’attachement, le retrait de la libido de cet objet et le réinvestissement de celle-ci dans d’autres objets. Si ce travail s’effectue normalement, l’épreuve de réalité est maintenue et le moi redevient libre et sans inhibition. Après Freud, les psychanalystes ont continué à définir le deuil normal à partir de ses formes pathologique, dépressive, mélancolique et maniaque. Ils ont également mis en évidence la fonction cardinale de l’agressivité envers le mort qui permettrait justement le détachement à son endroit. C’est dans la rébellion du sujet contre la perte que s’accomplit le travail de deuil. Peu à peu, la libido se détache puis se libère totalement de l’objet d’amour perdu. Dans le deuil pathologique, le conflit ambivalent perdure et passe au premier plan, le moi s’avérant être incapable de faire un choix : partager le destin de l’objet perdu ou rompre le lien avec lui.

Au niveau psychique, le deuil n’est pas un état figé mais un « processus » qui s’inscrit dans le temps, inauguré par la rupture violente avec la vie que représente la perte brutale d’un être proche. Si le deuil est souffrance, c’est moins par la réalité de la perte que par la représentation de cet événement et le sens de cette perte dans la vie du sujet. Ce processus psychique, qualifié par Freud en 1915 de « travail de deuil », est une expérience singulière, propre à chaque endeuillé, à ses ressources antérieures, à ses référentiels culturels et religieux, au contexte du décès, et aux ressources qu’il trouvera suite à cette perte. Le deuil est une expérience universelle à laquelle nous sommes tous confrontés au cours de notre vie. Il s’agit le plus souvent d’un phénomène normal que l’on qualifie de deuil normal tant par sa réactivité douloureuse que par sa durée. Dans les anciennes classifications, il était fait état de deuil compliqué pour un deuil qui ne se faisait pas, d’un deuil pathologique quand il existait des troubles psychiatriques et de deuil traumatique quand il existait des symptômes communs au deuil et à l’état de stress post-traumatique.

Au-delà du processus de deuil classique, c’est bien le lien entre le deuil et le trauma qu’il s’agira maintenant d’envisager. Ces dernières années, le lien entre les deux entités cliniques n’a cessé d’évoluer. Dire que les choses sont réglées serait pour le moins excessif, mais c’est « aux forceps » que les auteurs sont parvenus à une sorte de modus vivendi avec l’apparition d’une nouvelle entité clinique qui ne fait toujours pas l’unanimité d’ailleurs !

DU DEUIL AU TRAUMA

▶  Considérations historiques

C’est en 1995 qu’apparaît le concept de « deuil compliqué », avancé par Holly G. Prigerson et son équipe de l’Université de Pittsburg. Il répondait à la nécessité de la reconnaissance d’une nouvelle entité clinique, liée à la non-résolution des symptômes du deuil et à leur association avec une altération du fonctionnement quotidien. Rapidement, Prigerson (1997a,b) va transformer ce concept de deuil compliqué en « deuil traumatique ». Ce changement de terminologie suit son arrivée à l’Université de Yale. L’apparition de cette notion, sous sa nouvelle terminologie, naît de l’ambition d’une reconnaissance nosographique du concept clinique dans le futur DSM-5, ce qui ne sera in fine pas le cas. Mardi Horowitz et ses collaborateurs (Horowitz et al.,1993), de leur côté, vont également s’intéresser à ces mêmes considérations et préférer la terminologie de « deuil compliqué », qu’ils estiment plus appropriée à ce type de complications. Ainsi, les deux équipes de chercheurs de Prigerson et d’Horowitz ont développé des critères de reconnaissance de cette complication du deuil et ont proposé deux typologies nosologiques, basées sur des symptômes parfois convergents, mais aussi divergents. Quelques années plus tard, à la suite de ces travaux, deux nouveaux concepts sont apparus au sein des classifications internationales psychiatriques du Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder (DSM-5 ; APA, 2015) et l’International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11 ; CIM-11, 2018) ; les concepts de Prolonged Grief Disorder (ou PGD)[3] / trouble de deuil persistant (TDP) et de Prolonged and Complex Bereavement Disorder (PCBD[4]) / deuil complexe persistant (DCP) pour intégrer les dysfonctionnements psychiques liés au deuil. On ne fait plus ici référence à l’idée de traumatisme du deuil, préférant l’idée de deuil compliqué ou complexe. Cependant, comme nous restons attachés à l’idée de deuil en lien avec la problématique post-traumatique, nous reviendrons sur le concept de deuil post-traumatique proposé par Bacqué (2006) qui permet de préciser sur le plan clinique l’intrication parfois complexe entre le trauma et le deuil.

ENCADRÉ 9.5. DEUIL ET FONCTIONNEMENT CÉRÉBRAL

Saavedra-Perez et al. (2015) ont montré que non seulement les patients qui souffraient d’un deuil compliqué avaient des performances cognitives moins bonnes que les autres, mais qu’en plus le volume de leur cerveau (groupe non endeuillé 952,4 ml versus groupe endeuillé 949,1 ml versus groupe deuil compliqué 933,5 ml) était plus petit. Gündel et al. (2003) ont étudié grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) les zones du cerveau impliquées dans le deuil. Ils ont inclus dans leur étude huit sujets qui avaient expérimenté le décès d’un proche (parent au premier degré ou époux) dans l’année (en moyenne dans les 6 mois). Les auteurs ont démontré pour l’évaluation de l’intensité du deuil comme pour la conductance cutanée que la condition comprenant la photographie d’un proche décédé associée à un mot se rapportant au décès était significativement supérieure à la condition comprenant la photographie d’un étranger associée à un mot neutre. En outre trois principales régions du cerveau étaient activées par les images du défunt associées aux mots ayant trait au deuil : le cortex cingulaire postérieur, le cortex médial préfrontal et le cervelet. Le cortex cingulaire postérieur est impliqué dans la mémoire autobiographique. Il s’agit également d’une zone habituellement activée par des stimuli émotionnels. Ces zones participent à la récupération des souvenirs et s’attachent au passé, mais elles participent aussi à la régulation du sommeil et de l’appétit. Cela pourrait donner une explication aux réactions différentes et uniques au deuil et à la perte. Cette même zone est sur-activée en cas de trouble panique et sous-activée en cas de dépression, ce qui pourrait nous conduire à penser que le deuil normal partage plus de similarité avec l’anxiété que la dépression.

▶  Les premiers critères diagnostiques du deuil compliqué : les origines

Mardi J. Horowitz et ses collègues ont été les premiers à élaborer les critères de diagnostic d’un trouble lié au deuil, appelé « deuil pathologique » puis « deuil compliqué » (Horowitz, Bonanno & Holen, 1993 ; Horowitz et al., 1997). Ces auteurs ont alors suggéré, sur la base de la théorie de la réponse au stress, une similarité entre le deuil compliqué et le TSPT. Selon eux, les personnes endeuillées mettent en place le même type de réactions que celles qui sont confrontées à un événement de vie traumatique. Les manifestations seraient alors de l’ordre de la panique et comprendraient des réactions dissociatives. Le fonctionnement du sujet se ferait alors sur un mode automatique comme si la personne n’avait plus réellement le contrôle de ce qui lui arrive et de ce qu’elle exprime. Les intrusions submergeraient le sujet d’images et d’émotions négatives, d’idéations non contrôlées, d’actes compulsifs auto-destructeurs, de terreurs nocturnes, de cauchemars récurrents, de colère, d’anxiété, de désespoir, de honte et de culpabilité. L’épuisement physiologique dû à l’hyperactivation neurovégétative serait également caractéristique de cet état. Horowitz distinguait alors trois catégories de symptômes : les pensées intrusives (recherche du défunt, souvenirs récurrents…), les comportements d’évitement (éviter certains lieux rappelant le défunt, éviter les sujets relatifs à la perte…) et l’absence d’ajustement à la perte (sentiment de solitude, de vide, perturbations du sommeil…). Sur les sept symptômes identifiés par l’auteur et son équipe, trois au moins devaient être présents sur une période d’au moins un mois pour révéler une complication du deuil. Plusieurs critères de durée sont également utilisés : les symptômes de dysfonctionnement doivent, par exemple, être présents sur une période d’un mois, le fait d’entretenir une relation implicite avec le défunt pendant six mois, et un critère de 14 mois pour le réinvestissement affectif et la formation de nouvelles relations sociales (Encadré 9.6).

ENCADRÉ 9.6. LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DÉSORDRE DE DEUIL COMPLIQUÉ

(HOROWITZ ET AL., 1997)

Critère A. Événement

1. Deuil (perte d’un conjoint, d’un autre parent ou d’un proche) depuis au moins 14 mois (12 mois sont à éviter car d’éventuelles réactivations en lien avec la date anniversaire du décès pourraient être des éléments perturbateurs de la situation clinique de la personne endeuillée).

Critère B. Signes et symptômes

Au cours du dernier mois, trois des sept symptômes suivants ont, avec une certaine gravité, interféré avec le fonctionnement quotidien de la personne.

Deuil (perte d’un conjoint, d’un autre parent ou d’un proche) depuis au moins 14 mois (la période des 12 mois est à éviter car d’éventuels réactivations en lien avec la date anniversaire du décès peuvent être des éléments perturbateurs de la situation clinique de la personne endeuillées).

Symptômes intrusifs

1. Pensées intenses et intrusives liées à la relation perdue.

2. Douleurs, fortes émotions ou paniques en lien avec la relation perdue.

3. Déni de la perte.

Évitement et troubles de l’adaptation

4. Sentiment de solitude ou sentiment d’être vide.

5. Comportements d’évitement des personnes, des lieux ou des activités qui rappellent le souvenir du défunt.

6. Perturbations du sommeil.

7. Perte d’intérêt pour le travail, la vie sociale, soi-même, les loisirs ou négligence de ces activités.

Les travaux d’Horowitz ont donné lieu à de nombreuses recherches qui ont d’ailleurs utilisé des dénominations variées. On a parlé de « deuil pathologique », de « deuil prolongé », de « deuil chronique » voire de « deuil perturbé ». Plus particulièrement, la terminologie de « deuil traumatique » a été fréquemment utilisée par Prigerson et ses collègues (Prigerson et al., 1999), leurs recherches ayant révélé toute l’importance d’une prise en compte de symptômes comme la détresse de séparation ou la détresse traumatique. Prigerson et al. (1997a) ont identifié au sein d’une population de sujets âgés un ensemble de symptômes liés au deuil, six mois après la perte d’un proche. Les critères diagnostiques développés par les auteurs se divisaient en deux catégories de symptômes (Encadré 9.7). Les premiers étaient relatifs à la détresse traumatique (sentiment d’incrédulité, irritabilité, amertume, colère…) et les seconds à la détresse de séparation (pensées intrusives concernant le défunt, comportement de recherche du défunt, sentiment de solitude…). Ces dimensions étaient complétées par un affaiblissement physique et psychique découlant des perturbations liées à la perte.

ENCADRÉ 9.7. CRITÈRES DE RECONNAISSANCE DU DEUIL TRAUMATIQUE

(PRIGERSON ET AL., 1997A)

Critère A

1. La personne a fait l’expérience du décès d’un « autre significatif ».

2. La réponse ou la réaction comporte trois des quatre symptômes ci-dessous présentés au moins quelques fois :

2a. Pensées intrusives concernant le défunt.

2b. Manque et désir de présence du défunt.

2c. Recherche du défunt.

2d. Sentiment de solitude résultant de la mort.

Critère B

En réponse au décès, quatre des huit symptômes suivants vécus comme « très vrais » :

1. Absence de but ou sentiment de futilité du futur.

2. Sentiments subjectifs d’obscurcissement, de détachement ou absence de réactivité émotionnelle.

3. Difficulté à reconnaître le décès (e.g. incrédulité).

4. Sentiment que la vie est vide et sans signification.

5. Sentiment qu’une part de soi-même est morte.

6. Le monde est conçu comme brisé (e.g. perte de la sécurité, de la confiance, du contrôle).

7. Présente les symptômes ou les comportements dangereux de la personne décédée ou en rapport avec elle.

8. Irritabilité, amertume ou colère excessives liées au décès.

Critère C

La durée de ces perturbations (liste de symptômes) est de deux mois au moins.

Critère D

Ces troubles causent une altération significative du fonctionnement social, professionnel, et d’autres domaines importants.

La proposition de Prigerson trouve son fondement dans la nécessité de généraliser cette entité le plus largement possible car, selon lui (Prigerson et al., 1999), TSPT et deuil traumatique ne semblaient pas si éloignés l’un de l’autre.

Dans leur article intitulé « Comparison of two diagnostic systems for Complicated Grief », Forstmeier et Maercker (2007) ont comparé les deux modèles diagnostiques. Ils ont ainsi montré que si des similarités importantes étaient visibles (la recherche du défunt, l’incrédulité face à la mort, le sentiment de vide, la solitude, l’hébétude), il existait aussi des différences notables. La principale concernait le comportement d’évitement. Horowitz considérait ce critère comme essentiel, tandis que Prigerson l’a soustrait de son tableau clinique afin de mieux cibler la détresse traumatique. Elle considérait en effet qu’inclure les comportements d’évitement pourrait nuire à l’uniformité du tableau clinique et altérer la justesse du diagnostic posé. Raphael et Martinek (1997) ont appuyé le choix de Prigerson en s’appuyant sur le fait que les patients atteints de TSPT pouvaient en effet manifester des comportements d’évitement, alors que les individus concernés par un « deuil compliqué » étaient, quant à eux, rarement dans le rappel de la perte et qu’ils recherchaient plutôt activement la personne décédée. Ainsi, ne pas inclure les comportements d’évitement dans le tableau clinique du deuil traumatique et préférer la recherche du défunt semblait plus approprié. Par opposition à Prigerson, Horowitz considérait que les perturbations dans les relations sociales faisaient partie du critère de l’évitement et qu’elles n’étaient qu’une constituante de celui-ci. C’est la raison pour laquelle l’auteur ne les a pas reconnues comme un critère diagnostique. Pour Prigerson, en revanche, ce symptôme était décisif, l’affaiblissement physique et psychique des individus en situation de deuil traumatique étant la conséquence directe de ce critère (Chen et al., 1999 ; Prigerson et al., 1995).

Une dernière différence, et non des moindres, concernait la période à partir de laquelle il était possible de poser un diagnostic de « deuil compliqué » versus « deuil traumatique ». Selon Prigerson et Jacobs (2001), une période de six mois après la perte était suffisante, alors que pour Horowitz, quatorze mois sont nécessaires pour déclarer la présence d’un deuil compliqué (Encadré 9.8).

ENCADRÉ 9.8. L’INVENTAIRE DE DEUIL COMPLIQUÉ RÉVISÉ VERSION ABRÉGÉE

(INVENTORY OF COMPLICATED GRIEF‐REVISED – SHORT FORM)

DE PRIGERSON & JACOBS (2004) ; RÉVISÉ PAR K’DELANT & GANA (2004)

Pour examiner les réactions du deuil et en déterminer ses complications, nous avons utilisé l’inventaire du deuil compliqué de Prigerson et ses collègues (1995). Il existe plusieurs versions de cet outil : une première de dix-neuf items (Prigerson et al., 1995), une deuxième de trente-quatre items (Prigerson & Jacobs, 2001) et une troisième de dix-sept items. Cette dernière version a été traduite et validée en France par Gana et al. (2004) et K’Delant (2010). Chaque item donne une indication sur le niveau de perturbation de la personne endeuillée. Pour présumer la présence du deuil compliqué, le score total doit être supérieur à 25 et les réactions du deuil doivent persister au-delà de six mois.

Merci d’entourer pour chaque proposition la lettre qui décrit au mieux ce que vous avez ressenti ce dernier mois. L’espace surligné correspond à la personne que vous avez perdue.

Détresse de séparation – Critère A

Je suis accablé(e) par la mort de

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

2. Je me sens attiré(e) par les endroits et les choses qui ont un lien avec lui (elle).

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

3. J’éprouve de la nostalgie en pensant à lui (elle).

Pas de sentiment de nostalgie a

Un léger sentiment de nostalgie b

Un certain sentiment de nostalgie c

Un net sentiment de nostalgie d

Un énorme sentiment de nostalgie e

4. Je me sens seul(e) depuis qu’il (elle) est mort(e).

Pas de sentiment de solitude a

Un léger sentiment de solitude b

Un certain sentiment de solitude c

Un net sentiment de solitude d

Un énorme sentiment de solitude e

Détresse traumatique – Critère (B)

5. Je fais des efforts pour éviter de me rappeler sa mort.

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

6. J’ai l’impression que le futur n’a plus de sens ou de but sans lui (elle).

Pas d’impression que le futur n’a plus de sens a

Une légère impression que le futur

n’a plus de sens b

Une certaine impression que le futur n’a plus de sens c

Une nette impression que le futur n’a plus de sens d

Une énorme impression que le futur n’a plus de sens e

7. Je sens que je deviens engourdi(e) ou détaché(e) depuis sa mort.

Pas de sentiment d’engourdissement a

Un léger sentiment d’engourdissement b

Un certain sentiment d’engourdissement c

Un net sentiment d’engourdissement d

Un énorme sentiment d’engourdissement e

8. Je me sens assommé(e), hébété(e) ou choqué(e) par sa mort.

Pas de sentiment d’être assommé(e), d’hébétude ou de choc a

Un léger sentiment d’être assommé(e), d’hébétude ou de choc b

Un certain sentiment d’être assommé(e), d’hébétude ou de choc c

Un net sentiment d’être assommé(e), d’hébétude ou de choc d

Un énorme sentiment d’être assommé(e), d’hébétude ou de choc e

9. Je n’arrive pas à croire à sa mort.

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

10. J’ai le sentiment que la vie est vide ou sans signification sans lui (elle).

Pas de sentiment de vide ou d’absence de signification a

Un léger sentiment de vide ou d’absence de signification b

Un certain sentiment de vide ou d’absence de signification c

Un net sentiment de vide ou d’absence de signification d

Un énorme sentiment de vide ou d’absence de signification e

11. Il est difficile de m’imaginer que la vie pourrait me combler sans lui (elle).

Pas de difficulté à imaginer une vie comblée a

Une légère difficulté à imaginer une vie comblée b

Une certaine difficulté à imaginer une vie comblée c

Une nette difficulté à imaginer une vie comblée d

Une énorme difficulté à imaginer une vie comblée e

12. J’ai le sentiment qu’une partie de moi-même est morte avec lui (elle).

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

13. J’ai le sentiment que la mort a changé ma vision du monde.

Pas de sentiment d’une vision du monde changée a

Un léger sentiment d’une vision du monde changée b

Un certain sentiment d’une vision du monde changée c

Un net sentiment d’une vision du monde changée d

Un énorme sentiment d’une vision du monde changée e

14. J’ai mal aux mêmes endroits, j’ai quelques-uns des mêmes symptômes ou j’ai pris quelques-uns de ses comportements ou de ses caractéristiques.

Presque jamais (moins d’une fois par mois) a

Rarement (une fois par mois) b

Quelquefois (une fois par semaine) c

Souvent (une fois par jour) d

Toujours (plusieurs fois par jour) e

15. Je ressens de l’amertume à l’idée de sa mort.

Pas de sentiment d’amertume a

Un léger sentiment d’amertume b

Un certain sentiment d’amertume c

Un net sentiment d’amertume d

Un énorme sentiment d’amertume e

Critère de durée (C)

16. Vous avez éprouvé ces sentiments durant au moins six mois.

Oui / Non

Critère de dysfonctionnement (D)

17. Je pense que ma peine a détérioré ma vie sociale, professionnelle ou d’autres secteurs de mon fonctionnement.

Pas de trouble fonctionnel a

Un léger trouble fonctionnel b

Un certain trouble fonctionnel c

Un net trouble fonctionnel d

Un énorme trouble fonctionnel e

Items additionnels présents dans le protocole

18. Avez‐vous connu d’autres deuils ou situations de perte (emploi, habitation…) dans les années précédentes ? (Précisez l’année et la nature de la perte)

19. Souffrez‐vous ou avez‐vous souffert :

- d’une maladie physique ? (Exemples : hypertension, diabète, problèmes cardiaques, etc.)

- d’une maladie mentale ? (Exemples : dépression, troubles de la mémoire, etc.)

Oui / Si oui, laquelle ?

Non

Oui / Si oui, laquelle ?

Non

▶  Vers le « deuil compliqué »

Le terme « deuil compliqué » (DC) est aujourd’hui utilisé pour décrire un syndrome composé de symptômes aigus de deuil persistants au-delà du délai considéré comme adaptatif ou culturellement approprié dans l’environnement social de la personne endeuillée. Un tel syndrome pourra s’accompagner de pensées, de sentiments et de comportements aggravant le tableau clinique. Prigerson et ses collaborateurs (1995) entendent par « deuil compliqué » l’expression particulière d’une détresse de séparation et d’une détresse traumatique. Lors de l’expérience du deuil compliqué, les survivants se questionnent sur leur propre vie avec une tonalité pessimiste, se demandant pourquoi ils vivent. La perspective d’un futur épanouissant sans le défunt ne peut être envisagée. La vie après la perte s’inscrit dans une réalité difficile que beaucoup ont du mal à accepter. Ces survivants ressentent une profonde détresse accompagnée d’une nostalgie, un sens du vide, un manque d’intérêt, des troubles de l’attachement, de l’hébétude, parfois même, un sentiment qu’une partie d’eux s’en est allée avec le défunt. Ce deuil (Prigerson, Vanderwerker & Maciejewski, 2008) est désormais nommé dans la CIM-11 « prolonged grief disorder (PGD) » ou « trouble de deuil persistant ou TDP ». Dans le DSM-5, on parle de « prolonged and complex bereavement disorder (PCBD) » ou « deuil complexe persistant ou DCP[5] ». Si le DCP peut être diagnostiqué deux mois après la perte, le TDP ne pourra s’envisager qu’après six mois. À noter que le deuil traumatique est absent des classifications internationales (DSM-5 et CIM-11).

Une étude de Maciejewski et al. (2016) a montré que le PCBD et le PGD étaient des notions fondamentalement identiques sur le plan clinique, ce qui a déjà conduit certains auteurs à nommer ces deux entités à partir d’une terminologie commune (Boelen & Smid, 2017). En clair, une certaine confusion persiste ; ce qui devrait, dans les années à venir, ouvrir la voie à de nouvelle évolutions théoriques.

▶  Le trouble de deuil persistant (prolonged grief disorder) ou TDP

C’est plus tardivement que les auteurs ont opté pour le terme TDP plutôt que ceux de « deuil compliqué » ou « deuil traumatique ». En effet, cette terminologie a paru plus simple et permettait d’éviter la confusion avec le TSPT (Wagner & Maercker, 2010). Selon Boelen (2017) et Lundorf et al. (2017), 10 % des endeuillés sont à risque de TDP. Le TDP diffère du deuil normal en raison de la détresse et du handicap causés par la perte du défunt, ainsi que par la persistance et l’omniprésence des symptômes qui en découlent. Les caractéristiques du TDP sont présentées dans l’encadré 9.9.

ENCADRÉ 9.9. TABLEAU CLINIQUE DU TROUBLE DE DEUIL PERSISTANT

(PROLONGED GRIEF DISORDER) OU TDP SELON LA CIM-11

A. Au moins un des symptômes suivants :

1. Désir persistant et omniprésent de la personne décédée

ou

2. Une préoccupation persistante et omniprésente à l’égard du défunt

B. Exemples de douleur émotionnelle intense :

1. Accompagnée d’une douleur émotionnelle intense, par exemple la tristesse, la culpabilité, la colère, le déni, le blâme

2. Difficulté à accepter la mort

3. Sentir qu’on a perdu une partie de soi

4. Incapacité à éprouver une humeur positive

5. Engourdissement émotionnel

6. Difficulté à s’engager dans des activités sociales ou autres

C. Temps et déficience des critères

A persisté pendant une période anormalement longue (plus de 6 mois au minimum) suite à la perte, dépassant clairement les normes sociales, culturelles ou religieuses attendues pour la culture et le contexte. Les réactions de deuil qui ont persisté pendant de longues périodes et qui se situent dans une période de deuil normative, compte tenu du contexte culturel et religieux de la personne, sont considérées comme des réactions de deuil normales et ne font pas l’objet d’un diagnostic. La perturbation entraîne une altération importante du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d’autres domaines importants.

La détresse des personnes atteintes de TDP peut être entretenue par des cognitions négatives, des comportements d’évitement et par la sensibilité aux stimuli liés à la perte. Par exemple, suite au décès d’un proche dans un accident de la route, les images d’une voiture particulière ou la couverture médiatique d’autres accidents sont autant d’indices susceptibles de rappeler l’accident et de raviver la douleur.

Notons que le TDP est associé à un risque élevé de mauvaise santé physique, de suicide, de diminution de la qualité de vie et de déficience fonctionnelle. Il se distingue mais coïncide souvent avec un trouble dépressif majeur, un TSPT, un trouble d’anxiété généralisée et un trouble d’anxiété de séparation chez l’adulte (Parkes, 2006). Bien qu’aucune étude n’ait encore suivi l’évolution du TDP en tant que tel, il est prouvé que chez une minorité de personnes endeuillées, les symptômes de deuil peuvent persister des années durant (Boelen et al., 2016 ; Galatzer et al., 2012).

De nombreuses études ont été réalisées afin de tester la pertinence de cette nouvelle entité nosographique. De grandes enquêtes réunissant près de 5 000 psychiatres et 2 155 psychologues du monde entier ont par exemple montré tout l’intérêt du TDP au niveau de sa souplesse d’utilisation (Evans et al., 2013). Par ailleurs, les cliniciens apprécient la notion de d’ajustement des diagnostics à la réalité culturelle de chaque patient. Plus souple, simple à manipuler, plus fonctionnel et moins catégorisant, il semble que ce modèle apporte de nombreuses satisfactions, tout en offrant la possibilité déposer des diagnostics moins rigides. Il apparaît donc que le TDP apporte deux dimensions essentielles : un ajustement intelligent à la clinique des patients engagés dans le processus de deuil et une meilleure compréhension du syndrome, favorisant ainsi la communication entre les praticiens.

▶  Le deuil complexe persistant (prolonged and complex bereavement disorder) ou DCP

Certes, le vécu de chaque personne et chaque perte restent uniques, mais on peut toutefois relever des constantes. Dans une problématique de deuil, les cliniciens doivent porter une attention particulière aux indices d’amélioration pour vérifier que le processus d’adaptation s’est bien engagé chez le patient. En ce sens, le tableau clinique relatif au deuil complexe persistant (DCP) a pour objectif premier d’identifier la situation clinique de la personne endeuillée pour repérer la dimension de progression sur le plan clinique et émotionnel. En proposant le DCP comme nouvelle entité nosographique, le positionnement du DSM-5 est clairement affirmé ; il s’agit avant tout de repérer l’efficacité de l’évolution du processus.

Les caractéristiques essentielles du DCP (Encadré 9.10) incluent la persistance de symptômes depuis au moins 12 mois (6 mois chez les enfants) après la mort d’un proche (Critère A). Les symptômes du DCP comprennent une détresse de séparation intense et des inquiétudes troublantes concernant certains aspects de la perte (Critère B). La plupart des gens réagissent fortement à la perte d’un être cher pendant les premières semaines et les mois suivant le décès. Avec le DCP, la détresse liée à la séparation est exceptionnellement forte et la personne endeuillée s’interroge particulièrement sur les facteurs ayant conduit à la mort du défunt (Comment ? Quand ? Pourquoi ?). Le plus souvent, ces symptômes de DCP sont chroniques et persistants et causent une détresse cliniquement significative, susceptible d’altérer gravement le fonctionnement de la personne endeuillée.

ENCADRÉ 9.10. TABLEAU CLINIQUE DU DEUIL COMPLEXE PERSISTANT

(PROLONGED AND COMPLEX BEREAVEMENT DISORDER) OU DCP SELON LE DSM-5

A. La personne a perdu par décès un de ses proches.

B. Depuis le décès, au moins un des symptômes suivants est ressenti, la plupart des jours, à un degré cliniquement significatif, et persiste au moins 12 mois après la mort chez l’adulte et 6 mois chez l’enfant.

1. Fort désir/besoin persistant concernant le défunt. Pour les enfants en bas âge, ce désir peut être exprimé dans le jeu et le comportement, y compris les comportements qui représentent la séparation mais également les retrouvailles, avec un aidant ou une figure d’attachement.

2. Peine intense et douleur émotionnelle en réponse à la mort.

3. Préoccupation à propos du défunt.

4. Préoccupation à propos des circonstances du décès. Chez les enfants, cette préoccupation par le défunt peut être exprimée dans les thématiques des jeux et dans les comportements et peut se poursuivre par des préoccupations à propos de la mort d’autres proches.

C. Depuis le décès, au moins 6 des symptômes suivants sont ressentis, la plupart des jours, et à un degré cliniquement significatif et persistant, depuis au moins 12 mois chez l’adulte et 6 mois chez l’enfant.

Détresse réactionnelle à la mort

1. Difficulté marquée à accepter le décès. Chez l’enfant, cela est dépendant de la capacité de l’enfant à comprendre la signification et la permanence de la mort.

2. Incrédulité ou torpeur émotionnelle à propos de la perte.

3. Difficulté causée par le rappel de souvenirs positifs concernant le défunt.

4. Amertume ou colère en lien avec la perte.

5. Évaluation inadaptée de soi-même par rapport au défunt ou à son décès (par exemple auto-accusation).

6. Évitement excessif de ceux qui rappellent la perte (par exemple évitement des individus, des endroits ou des situations associées au défunt ; chez l’enfant, cela peut inclure l’évitement des pensées et des sentiments concernant le défunt).

Rupture sociale/identitaire

1. Désir de mourir afin d’être avec le défunt.

2. Difficulté à faire confiance à d’autres individus depuis le décès.

3. Sentiment de solitude ou d’être détaché des autres personnes depuis le décès.

4. Sentiment que la vie n’a plus de sens ou est vide sans le défunt, ou croyances que l’on ne peut pas fonctionner sans le défunt.

5. Confusion au sujet de son rôle dans la vie, ou sentiment de perte d’une partie de son identité (par exemple penser qu’une partie de soi est morte avec le défunt).

6. Difficulté aux réticences à maintenir des intérêts depuis la perte ou à se projeter dans le futur (par exemple amitiés, activités).

D. La perturbation cause une détresse cliniquement significative ou un retentissement significatif dans les domaines sociaux, professionnel ou dans d’autres domaines importants

E. La réaction de deuil est hors de proportion ou en contradiction avec les normes adaptées à la culture[6], à la religion ou à l’âge.

Spécifier si : Avec le deuil traumatique : Deuil dû à un homicide ou à un suicide avec des préoccupations pénibles persistantes concernant la nature traumatique de la mort (souvent en réponse aux rappels de la disparition), y compris les derniers moments du défunt, le degré de souffrance et de mutilation, ou la nature malveillante ou intentionnelle de la mort.

Cette nouvelle proposition de diagnostic ne fait pas l’unanimité, certains auteurs considérant par exemple que les facteurs culturels et religieux ne sont pas suffisamment pris en compte (Silver et al., 2007). D’autres, en revanche, pensent que les critères proposés ne sont pas assez spécifiques pour différencier un deuil compliqué d’un deuil normal intense (Wakefield, 2012). Quoi qu’il en soit, c’est ce tableau clinique qui a été retenu par l’APA Il fait actuellement l’objet de nombreuses recherches pour affiner au mieux les éléments cliniques du diagnostic. Cependant, on ne peut que regretter le manque de clarté qui existe entre les concepts actuels et les plus anciens, car il faut bien l’avouer, il y a de quoi en perdre sa clinique ! Espérons qu’à l’avenir, l’OMS et l’APA seront à même de faire converger leur approche pour le bien des patients et des cliniciens.

▶  Le deuil post-traumatique

L’idée de deuil post-traumatique a été parfaitement décrite par Marie-Frédérique Bacqué en 2006. Il survient lorsque la perte d’autrui est « concomitante » avec la confrontation à la mort (accidents collectifs, catastrophes, etc.). Ainsi, « les troubles proches de ceux du syndrome psychotraumatique, compliquent, voire empêchent le travail de deuil » (Bacqué, 2006). Le processus du deuil est alors bloqué par le choc résultant de la confrontation avec la mort. L’individu témoigne d’une culpabilité en lien avec le fait qu’il ait survécu et d’un sentiment de perte d’identité ou de sidération consécutif à la menace de mort. Parmi les symptômes liés à l’apparition d’un deuil post-traumatique, les individus présentent un syndrome de répétition. Celui-ci se manifeste par une répétition de la scène traumatique qui se fait tant de façon consciente – l’endeuillé s’efforçant alors de donner du sens à l’événement –, qu’inconsciente, du fait des tentatives d’intégration ou de maîtrise des scènes traumatiques. Sur le plan clinique, deuil et psychotraumatisme se distinguent. Avec le deuil, le sujet se trouve projeté dans une démarche de remémoration et de recherche du lien passé et de souvenirs de celui qui n’est plus. Dans le deuil post-traumatique, en revanche, le deuil et le traumatisme se combinent et entretiennent une situation concurrentielle. La confrontation à la mort et la confrontation à la perte vont entraîner un double travail de deuil : l’intégration de la perte et l’adaptation au traumatisme. Cet attachement au passé, aux souvenirs de l’être aimé peut parfois, de façon positive, mener à un processus de résolution qui consiste à renoncer à ce passé pour choisir la vie et renouer avec le présent, avec les proches, les vivants et accepter in fine de laisser partir celui qui n’est plus. « Le travail de deuil est exemplaire de la mise en place de la mentalisation de la perte, c’est-à-dire de l’articulation progressive du lien affectif avec l’objet et de toutes ses représentations pour aboutir à son intériorisation » (Bacqué, 2006). Dans le cas du traumatisme, le souvenir des événements est soigneusement évité mais, lorsqu’il s’impose à la conscience par les flashs intrusifs, il fait effraction et ne s’intègre en rien dans l’histoire du sujet, comme ce peut être le cas pour le deuil. Quoiqu’il en soit, le deuil post-traumatique est complexe et présente donc une temporalité différente des autres deuils. En effet, selon Bacqué (2006), l’étape indispensable pour que le travail de deuil puisse se réaliser consiste à dépasser et régler le traumatisme qui, sans quoi, empêchera tout processus d’élaboration. Ainsi, la condition sine qua non pour le règlement du deuil sera le traitement du psychotraumatisme.

PARAMÈTRES À PRENDRE EN COMPTE DANS LE PROCESSUS DU DEUIL

La pathologie du deuil normal ou compliqué[7] est multifactorielle et sa résolution dépend de plusieurs paramètres : le lien de parenté avec le défunt, la préparation des endeuillés au départ du défunt, les caractéristiques de la personne endeuillée, le style d’attachement ou encore la rumination.

ENCADRÉ 9.11. SPÉCIFICITÉ DU PROCESSUS DU DEUIL CHEZ L’ENFANT

La littérature témoigne de certaines divergences quant à l’appréhension par l’enfant de la mort. Pour la majorité des auteurs, la mort réelle est chez l’enfant une réalité lointaine et impalpable : elle les intéresse, mais ils n’entrevoient pas qu’ils puissent un jour mourir. Selon ces recherches, l’idée de mort et en particulier la notion de mort définitive s’élaboreraient progressivement avec le niveau de développement de l’enfant. Romano et al. (2006) dégagent deux périodes charnières dans la compréhension de la mort par l’enfant. Avant six ans, la notion d’irréversibilité et d’universalité de la mort n’est souvent pas acquise et le recours à l’imaginaire est très présent. Au-delà de huit ans, la notion d’irréversibilité de la mort est acquise et la notion d’universalité est en cours d’acquisition. Hanus (1994) a noté que vers sept ans une angoisse massive pouvait émerger sans que l’enfant ne parvienne à y faire face avec des défenses bien organisées. Au-delà, les mécanismes de défense sont plus opérants et, si l’angoisse reste présente, l’enfant de huit ans n’est plus submergé par l’angoisse de la perte. Quand la mort vient rompre les liens d’attachement entre l’enfant et l’autre, l’enfant endeuillé peut être confronté à un blocage de ses capacités d’élaboration (Romano et al., 2006). Rappelons à cet égard les travaux de Spitz (Spitz, 1945) qui avait montré au sortir de la Seconde Guerre mondiale que, séparé précocement de sa mère, le bébé pouvait se laisser mourir si aucun soin substitutif ne lui était proposé. L’expérience du deuil confronte l’enfant à la nécessité absolue de réélaborer sa capacité d’être seul (Winnicott, 1969) et produit des modifications de l’investissement des différents adultes qui lui viennent en aide. Ainsi, il est très important que des adultes, familiers ou non, soient disponibles autour de l’enfant. L’enfant sait qu’il vient de perdre quelqu’un, mais il ne sait pas encore ce qu’il a perdu en le perdant. Écouter l’enfant en deuil, c’est avant tout écouter un enfant, c’est-à-dire accepter que cet enfant ne nous parle qu’en fonction de ce qu’il sent ou sait que nous sommes en mesure d’entendre.

▶  Le lien de parenté avec le défunt

La perte d’un enfant engendre de nombreuses complications dans le processus du deuil. Plus l’enfant est âgé, plus le deuil semble pénible pour les personnes endeuillées. En second lieu, la perte du conjoint semble être celle qui présente le plus de risques (Zech, 2006). Mitchell et al. (2004) ont évalué le lien existant entre l’apparition d’un deuil compliqué et le lien de parenté avec le défunt. L’échantillon de leur étude était composé de deux groupes, le premier qualifié de famille proche (n=27), composé de conjoints, parents et enfants et le second qualifié de famille éloignée composé d’oncles, de tantes, de neveux/nièces et d’amis ou de collègues (n=33). Dans le premier groupe, les auteurs ont observé deux fois plus de deuils compliqués que dans le groupe composé de membres de la famille éloignée. De façon plus précise encore, les réactions au deuil se sont avérées être plus intenses pour les conjoints, parents et enfants. S’agissant des membres de la famille éloignée, le poids émotionnel du deuil était le plus intense chez les « oncles et tantes ». L’intensité du deuil la plus faible fut observée au sein de groupes amis/collègues. Les résultats obtenus dans cette étude, comme dans d’autres, montrent de façon assez intuitive en quoi les liens de parenté et donc d’attachement au défunt peuvent prédisposer à des complications dans le processus du deuil.

▶  Se préparer au départ du défunt

Le caractère soudain et la période de temps dont dispose ou non la personne endeuillée pour s’adapter à la perte, semblent également avoir des conséquences importantes sur le deuil. Si le décès est anticipé, l’ajustement sera vraisemblablement moins stressant pour le sujet. Swarte et al. (2003) ont étudié l’impact du deuil anticipé sur les réactions des endeuillés ; ils ont ainsi interrogé des membres de la famille et des amis de personnes décédées par euthanasie versus décédées suite à un cancer. Il s’avère que les personnes endeuillées issues du premier groupe ont manifesté moins de symptômes de deuil compliqué que celles du second groupe. Il est néanmoins important de noter que le niveau de dépression était identique dans les deux groupes. L’occasion de dire « au revoir » aux malades en phase finale apparaît comme un élément essentiel pour le déroulement normal du processus de deuil, éventant ainsi sa complication. Le fait que la famille et les amis se soient déjà préparés à la mort du malade permet de conserver une sorte de contrôle psychologique sur le déroulement des événements. Dans le cas de morts violentes, comme le suicide ou les homicides, on observe souvent des complications dans le processus de deuil. Bowlby souligne (1980) que « … le suicide est un cas particulier où la mort est ressentie comme inutile et où la tendance à attribuer des responsabilités va être considérablement accrue. D’un côté les survivants reprocheront à la personne décédée de les avoir abandonnés ; d’un autre, l’un ou l’autre des membres de la famille pourra être tenu pour responsable de ce décès. Potentialisée par les reproches et la culpabilité, la mort par suicide donnerait lieu à une suite psychopathologique désastreuse chez les personnes endeuillées. » Ainsi, la possibilité donnée aux endeuillés de se préparer ou d’anticiper sur le plan psychique la perte du défunt est un aspect essentiel, susceptible d’orienter le déroulement et l’issue du processus du deuil. Les endeuillés disposent ainsi de temps pour se préparer à la perte. Un temps pour se projeter dans une vie sans le proche qui va mourir, un temps pour lui dire au revoir, un temps pour se préparer et peut-être appréhender la situation avec plus de sérénité et de contrôle, ce qui s’oppose aux sentiments d’impuissance et d’incompréhension souvent rencontrés.

▶  Quelques caractéristiques de la personne endeuillée

L’âge de la personne endeuillée semble être un facteur de risque. Parkes (1972) suggère que les personnes âgées développent des réactions à la perte mieux adaptées que les jeunes individus, en raison sans doute de leur plus grande expérience et de leurs situations plus nombreuses de vécu de confrontation à la mort. Sanders (1981) a comparé des époux endeuillés dont l’âge moyen était inférieur ou supérieur à 63 ans. Les participants de l’étude ont été contactés deux mois après la disparition de leur partenaire. Les jeunes endeuillés de cette étude ont davantage développé des réactions intenses au deuil, se traduisant notamment par un sentiment de culpabilité plus intense. Le sexe de la personne endeuillée semble aussi être un facteur de complications du deuil. En effet, les femmes semblent exprimer plus de réactions intenses au deuil, les hommes tendraient plutôt à manifester de la dépression suite au décès de leur conjoint(e), quand ce n’est pas une attitude qui consiste à se laisser mourir (Zech, 2006). Cependant, il faut avouer que la littérature en rapport avec l’âge ou le sexe de la personne endeuillée n’est pas réellement convaincante, voire contradictoire et donc, peu heuristique. Selon Parkes (2006), il existerait plutôt une personnalité prédisposée au deuil. Le sentiment d’insécurité, l’anxiété profonde, la faible estime de soi, la colère et la culpabilité excessive, enfin la difficulté à exprimer son chagrin sont autant de caractéristiques annonciatrices d’un deuil pathologique. Ainsi, le style d’attachement reste sans doute un paramètre essentiel pour comprendre ce que sera le processus du deuil.

▶  Les styles d’attachement

Selon Bowlby (1984), l’attachement est un instinct humain fondamental, une pulsion autonome permettant d’instaurer des liens forts et durables. La qualité notamment des premiers liens avec la mère détermine des éléments structurants et sécurisants qui vont orienter la nature du lien avec les autres et en particulier avec les proches. Ainsi, le type de relation que la personne endeuillée entretenait avec le défunt avant son décès détermine pour une large part les réactions manifestées au cours du processus du deuil. Si les souvenirs sont réconfortants, le déroulement du deuil sera normal. Au contraire, si les souvenirs sont pénibles, des complications du deuil peuvent survenir. Bowlby va au-delà, en affirmant que la réaction d’un individu face à la perte – deuil normal ou développement d’un deuil pathologique (chronique ou retardé) – dépendrait de certaines expériences de l’enfance, en particulier du modèle d’attachement parental. Les individus avec un attachement insécure de type anxieux-ambivalent seraient plus dans l’émotion, mais incapables de réagir de façon constructive aux sentiments relatifs à la perte et seraient donc plus que les autres enclins à développer un deuil chronique, persistant. En revanche, les individus avec un style d’attachement insécure de type évitant auraient tendance à neutraliser leurs émotions notamment celles relatives à l’attachement, ce qui peut expliquer l’apparition d’un deuil retardé ou inhibé. L’attachement de type sécure serait quant à lui associé au deuil non compliqué (à moins que la perte n’ait eu lieu dans des circonstances particulièrement traumatisantes), et, ainsi, à une certaine « normalité » du processus de deuil.

Les couples dont les liens d’attachement sont excessifs démontrent, lors de la mort d’un des partenaires, des difficultés pour celui qui reste à élaborer la perte. Van Doorn et al. (1998) ont par exemple examiné le lien entre les modèles d’attachement dans le couple et leurs influences sur le développement d’un deuil traumatique à partir d’une étude incluant cinquante-neuf personnes endeuillées, ayant assisté leur conjoint en fin de vie. Il résulte qu’un lien fort, sécurisant ou au contraire peu sûr semble contribuer à l’apparition d’un deuil traumatique. Ainsi, des liens d’attachement forts entre les époux peuvent être à l’origine du développement d’un deuil traumatique. Néanmoins, une telle étude est en contradiction avec d’autres travaux ayant indiqué que des rapports conflictuels peuvent également engendrer un niveau élevé de dépression liée à la perte. Scharlach (1991) ont évalué les réactions de deuil chez 220 sujets adultes ayant perdu leurs parents. Il ressort de cette analyse que les personnes endeuillées les plus dépendantes au défunt – sur le plan affectif – sont celles qui présentent les plus grandes difficultés suite à la perte. Neimeyer et al. (2002) ont à cet égard proposé un modèle (Figure 9.1) qui envisage le lien entre les expériences de vie antérieures plus ou moins insécures (déterminées notamment par les relations originelles avec les figures d’attachement lors de l’enfance), les conséquences sur les styles d’attachement, le décès d’une personne significative et l’émergence ou non d’un deuil compliqué. Ce modèle, issu des travaux de Prigerson et al. (1997a) et Swarte et al. (2001) propose une explication du processus susceptible de conduire au deuil compliqué, fondée sur l’importance des styles d’attachement et de leurs déterminants qui se révèlent alors être des facteurs centraux dans l’apparition du trouble. La perte d’une personne significative pourrait ainsi faire apparaître un déficit d’attachement initié bien avant dans l’histoire du sujet et qu’il convient de prendre en charge au même titre que la perte elle-même.

Ainsi, pour comprendre l’itinéraire du deuil d’une personne, il conviendra de l’inscrire dans une perspective diachronique. C’est à ce prix que l’on sera véritablement à même d’appréhender, de comprendre et de prendre en charge la souffrance de chacun. Se limiter à une approche synchronique pourrait donc s’avérer trop réducteur !

Figure 1.  Modèles des trajectoires du deuil compliqué versus non compliqué de Neimeyer et al. (2002)

▶  La rumination

Dans la littérature, le deuil apparaît « comme un processus cognitivo-comportemental de confrontation à la perte accompagné de réflexions sur la personne décédée, l’expérience de la perte et le monde dans lequel la personne endeuillée doit maintenant vivre » (Zech, 2006). Le concept de rumination est directement lié au processus du deuil. La rumination peut se définir comme la centration persistante et répétitive, chronique et passive de ce qui est arrivé. Les causes, les conséquences négatives, les émotions et les symptômes sont repris, sans qu’aucun processus de traitement adaptatif n’en émerge. Ainsi, c’est un mécanisme associé à un déficit adaptatif de la personne endeuillée au niveau du travail d’élaboration. La rumination peut même contribuer à exacerber la détresse de l’endeuillé, notamment si elle est associée aux pensées négatives répétitives du deuil. Une étude de Prigerson et al. (1998) a décrit la relation existant entre la rumination et le deuil compliqué. Les auteurs montrent que les personnes qui manifestent le plus un deuil compliqué sont également celles qui tirent leur angoisse de protestations récurrentes à propos de ce qui s’est passé et de la réalité de la perte. Cette préoccupation, si elle ne dépasse pas un stade initial, semble conduire le sujet à une impasse qui inévitablement retardera la bonne résolution du deuil.

CONCLUSION

Le deuil est une expérience universelle à laquelle nous sommes tous confrontés au cours de notre vie. Il s’agit le plus souvent d’un phénomène normal que l’on qualifie de deuil normal, tant par sa réactivité douloureuse que par sa durée. Cependant, comme nous l’avons évoqué, il existe des deuils compliqués où le travail de deuil ne parvient pas à son terme. D’autres symptômes graves peuvent même survenir, qu’il conviendra alors de repérer et de prendre en charge. Tous les deuils ne se ressemblent pas et l’endeuillé peut demander de l’aide face à un deuil qu’il a peur de ne pas surmonter. Selon Schut et Stroebe (2005), il n’y a aucune justification à intervenir systématiquement auprès des sujets endeuillés, que ce soit en termes de psychothérapie ou de traitement pharmacologique, car le deuil n’est généralement pas une maladie. Mais tous les auteurs s’accordent pour dire qu’une prise en charge doit être proposée quand le deuil est pathologique, compliqué ou traumatique, notamment lorsque l’on sait que ces deuils-là sont susceptibles de conduire à une dépression chronique chez 10 % à 15 % des sujets.

La personne en deuil se centre spontanément sur la perte subie avec des comportements et des expressions de douleur et d’angoisse, et le désir d’annuler le décès ou de croire qu’il n’a pas eu lieu. Quand le deuil se fait sans complications, la personne finit par se centrer activement sur les besoins personnels et sociaux qui lui permettent de s’adapter à la perte et de commencer à se créer de nouveaux repères d’identité. Enfin, la personne en deuil réapprend à vivre de façon saine, sans la personne décédée. C’est un mouvement de centrage qui va de la personne décédée à soi-même, pour aller vers le monde extérieur. C’est là un processus naturel de guérison qui peut toutefois se bloquer ; c’est alors que l’intervention psychothérapeutique peut trouver sa place et contribuer à la guérison. Une telle démarche n’ampute en rien la personne en deuil d’un processus d’élaboration et d’une expérience de vie dont elle pourrait s’enrichir. Le processus du deuil n’est pas tronqué, il est accompagné, balisé, voire dans certains cas, accéléré. Rappelons que le deuil, quand il est traumatique, est tout particulièrement associé à un risque élevé de morbidités mentales et physiques. Cependant, la littérature dans le domaine (Melhem et al., 2001 ; Ott, 2003), reste formelle sur ce point : le temps n’arrange jamais rien lorsqu’il s’agit de deuil traumatique ou compliqué. Trop encore méconnu et négligé, ce trouble devrait être pris en compte et identifié pour aider efficacement la personne dans son processus de deuil.

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Notes

1. Les lymphocytes T, ou cellules T, sont une catégorie de leucocytes qui jouent un grand rôle dans la réponse immunitaire. Ils sont responsables de l’immunité cellulaire.

2. Un état prothrombotique ou thrombophilie désigne l’état de patients qui présentent une prédisposition particulière aux thromboses (formation pathologique d’un caillot de sang (thrombus) dans un vaisseau sanguin).

3. Pour la CIM-11.

4. Pour le DSM-V.

5. Trouble nécessitant des études plus approfondies selon le DSM-5 (Maciejewski, Maercker, Boelen, & Prigerson, 2016).

6. La culture et l’âge jouent un rôle important dans les manifestations aiguës de douleur liée au deuil et du processus de deuil. Il existe de grandes variations dans les approches culturelles du deuil ; dans certaines cultures, presque toute manifestation d’émotion est proscrite alors que dans d’autres, les manifestations prolongées de deuil sont nécessaires. Néanmoins, il apparaît que le syndrome de DCP est reconnaissable à travers les cultures. Des études ont été menées dans différentes cultures aux États-Unis (Cruz et al., 2007 ; Goldsmith et al., 2008) et chez des personnes endeuillées en Europe occidentale, en Iran, en Bosnie, au Kosovo, au Pakistan, en Turquie, au Rwanda, en Chine et au Japon (Shear et al., 2011).

7. Dans cette partie du texte nous utiliserons de manière indifférenciée le terme de « deuil compliqué » plutôt que celui de « trouble de deuil persistant » ou de « deuil complexe persistant »

Chapitre 10

Les psychoses post-traumatiques : hallucinations, délires ou réalité ?

La question du lien entre psychotraumatisme et psychose n’est pas toujours très claire, même si elle apparaît évidente dans la clinique de la psychose. Nombre de recherches pointent la relation entre la survenue d’un traumatisme au cours de l’enfance ou l’adolescence et le développement d’un trouble psychotique. Après rappel de généralités concernant les psychoses schizophréniques et non dissociatives, ce texte précisera les liens épidémiologiques, cliniques et psychopathologiques existants entre les symptômes post-traumatiques et psychotiques. Les psychoses post-traumatiques fonctionnelles aiguës et chroniques seront rappelées, ainsi que les psychoses post-traumatiques structurelles (schizophrénie et paranoïa essentiellement). Réciproquement, l’entrée dans la psychose et ses symptômes chroniques peuvent être à l’origine de symptômes post-traumatiques. On parlera alors de « psychoses traumatiques ».

L’on parlait essentiellement, dans des classifications encore en vogue il y a moins d’une décennie, de « névroses » traumatiques, en opposition à la « psychose ». Un texte juridique important affirme encore aujourd’hui, dans notre pays, que « les psychoses post-traumatiques n’existent pas », ce qui empêche leur indemnisation au titre de la réparation du dommage psychique. Et pourtant, battant ces dogmes en brèche, certains cliniciens ont itérativement rendu compte de situations cliniques où traumatisme psychique et psychose apparaissent intimement liés. Encore plus récemment, la thérapie EMDR, jusqu’alors considérée comme contre-indiquée pour les patients souffrant de troubles psychotiques, a montré son efficacité non seulement sur des symptômes de répétitions traumatiques existant chez des patients présentant une schizophrénie, mais aussi sur leurs symptômes délirants et hallucinatoires.

Après un rappel de généralités concernant les psychoses schizophréniques et non dissociatives, nous détaillons les liens épidémiologiques, cliniques et psychopathologiques existant entre les symptômes post-traumatiques et psychotiques. Un traumatisme peut générer des symptômes psychotiques : nous décrirons les psychoses post-traumatiques fonctionnelles aiguës et chroniques, puis les psychoses post-traumatiques structurelles (schizophrénie et paranoïa essentiellement). Réciproquement, l’entrée dans la psychose et ses symptômes chroniques peuvent être générateurs de symptômes post-traumatiques, ce que nous nommons « psychoses traumatiques ». Enfin, nous évoquons diverses formes cliniques de psychoses post-traumatiques intégrant le cadre des troubles bipolaires, le mésusage de substances psychoactives, les troubles de la personnalité borderline et dissociatif de l’identité notamment.

Les liens entre psychose et traumatisme psychique sont complexes et multidirectionnels. Les notions que nous découvrons chamboulent les anciennes conceptions générales du psychisme et du neuropsychisme. L’opposition classiquement retenue entre ce qui était appelé « névrose » et « psychose », au-delà d’une approche structuraliste ou typologique, s’efface au profit d’un éclairage fonctionnel. Permettant d’expliciter les phénomènes psychotiques survenant chez les personnes blessées psychiques, le concept de dissociation traumatique offre de cheminer au-delà des ruptures classiques entre « névrose » et « psychose », ainsi qu’entre l’opposition commune du « normal » et du « pathologique ».

NOTIONS DE PSYCHOSES ET DE PSYCHOSES POST-TRAUMATIQUES

▶  Généralités concernant la clinique classique des psychoses

Le concept de « psychose » a beaucoup évolué au cours des siècles. Signifiant « maladie mentale » dans le dictionnaire d’Émile Littré[1], le terme apparaît ensuite essentiellement utilisé par la psychiatrie classique, jusqu’à nos jours, pour rendre compte d’une manière d’être au monde caractérisée par l’altération des liens avec ce qu’il est communément appelé « la réalité ». Schématiquement, les psychiatres différencient trois grands cadres anatomocliniques « psychotiques » : les « psychoses maniaco-dépressives » (détaillées dans le Chapitre 11 traitant des troubles thymiques post-traumatiques), les « psychoses non dissociatives » et « la schizophrénie ».

Les psychoses non dissociatives : paranoïas et paraphrénies

S’opposant aux psychoses « dissociatives ou discordantes » aujourd’hui nommées schizophrénies, les psychoses dites « non dissociatives » sont constituées d’éléments délirants et hallucinatoires très cohérents entre eux, sans rupture globale de l’unité psychique. Le plus fréquent constitue le délire paranoïaque qui s’installe insidieusement sur une personnalité déjà marquée par la méfiance, l’orgueil, la rigidité psychique et la fausseté du jugement. Le noyau pathologique organise un délire interprétatif construisant un système cohérent et sectorisé du reste de la vie mentale. La thématique principale du délire associe la persécution, le préjudice et la malveillance dont le « je » sujet croit faire l’objet. En général de son point de vue, si « on lui en veut », c’est parce qu’il est meilleur que les autres, ce qui caractérise une hypertrophie du moi. Le système délirant est parfois si organisé qu’autrui peut y adhérer, voire le partager, entraînant parfois des cas de « folie à deux » ou de « folie à famille ». La paranoïa se décline en diverses typologies cliniques correspondant aux figures du jaloux possessif, de l’érotomane, de l’idéaliste passionné, du quérulent processif, de l’inventeur méconnu, etc.

Plus rares, les paraphrénies s’organisent autour d’un délire interprétatif et/ou hallucinatoire souvent très sectorisé et caché à autrui, au point que l’inscription sociale reste bonne. Mais lorsque le patient voit son interlocuteur intéressé par son monde intérieur, se déploie un délire extrêmement florissant soit confabulant (avec par exemple l’idée d’être héritier d’une grande dynastie), soit fantastique (où existent des idées de révélation cosmogonique, de métamorphose, etc.).

Les schizophrénies

Les troubles schizophréniques regroupent sous une même dénomination des expressions très diverses en fonction des symptômes et de l’évolution des troubles. Traduisant l’altération durable et profonde des liens du sujet à la réalité, les bouleversements hallucinatoires, les atteintes neuropsychologiques multiples et les difficultés d’inscription sociale, la notion clinique de « dissociation », sous-entendue ici « dissociation schizophrénique »[2], est majeure.

Les maladies schizophréniques touchent près de 1 % de la population, correspondant à une incidence d’environ 15 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes, avec une légère prédominance masculine. Les troubles débutent classiquement entre 15 et 25 ans, faisant parfois suite à des altérations cognitives voire à des symptômes prodromiques. Les facteurs de risque, interagissant entre eux, sont à la fois génétiques et environnementaux (trauma obstétrical, usage de cannabis, infections, traumatismes crâniens, etc.). Le mode d’entrée dans la pathologie peut faire suite à une bouffée délirante aiguë (tableau psychotique très polymorphe que nous décrivons ci-après), ou, au contraire, être lentement insidieux en suivant une succession de phases : pré-morbide ou infra clinique, prodromique où émergent de premières souffrances aspécifiques, active c’est-à-dire caractérisée, puis résiduelle essentiellement marquée par des symptômes négatifs. Pour ce second cas de figure, de légères perturbations du fonctionnement psychique, puis des éléments cliniques initialement minimes s’aggravent au cours du temps pour caractériser finalement les symptômes d’une pathologie schizophrénique évidente. Une approche dimensionnelle du symptôme psychotique apparaît du normal vers le pathologique, et réciproquement, car une marche irrémédiable vers la pathologie chronique n’est pas systématiquement vérifiée, des symptômes peuvent s’avérer transitoires, notamment si une prise en charge adaptée est organisée.

Schématiquement, la séméiologie des schizophrénies se présente d’après trois sous-syndromes associés à des degrés divers : le syndrome positif, le syndrome négatif, et le syndrome de désorganisation.

Le syndrome positif correspond essentiellement aux idées délirantes et aux hallucinations. Le délire constitue une altération de la pensée entraînant et/ou rendant compte d’une altération du contact avec ce que l’on appelle communément, en référence au contexte culturel, « la réalité ». Les idées délirantes sont décrites selon cinq dimensions : le ou les thèmes (persécution, mystique, mégalomaniaque, somatique, influence, référence, etc.), le ou les mécanismes (interprétatif, intuitif, imaginatif, hallucinatoire), la systématisation (cohérence du délire), et le degré de conviction vis-à-vis des idées (inébranlable ou accessible à la critique). Les hallucinations psychosensorielles peuvent impliquer toutes les sensorialités : auditives (sons, mélodies ou voix extérieures avec phrases courtes, généralement de connotation négative), visuelles (lumières, phosphènes, formes géométriques, etc.), olfactives (souvent désagréables), gustatives (modification de goût des aliments essentiellement), tactiles (picotement, brûlure, sensation de toucher manuel, etc.), cénesthésiques correspondant à l’altération des sensations internes (impressions d’éclatement, d’attouchements sexuels, d’avoir un poids sur le corps, d’être traversé par un couteau ou une balle, etc.). Les hallucinations intrapsychiques surviennent dans la propre pensée du patient tels des voix intérieures ou des murmures, avec parfois une impression d’écho de la pensée ou de vol de celle-ci par autrui. Cette perte de l’intimité psychique correspond à un automatisme mental dont la forme sévère constitue le syndrome d’influence (mouvements imposés, actes téléguidés, sentiment d’être dirigé à distance). Notons qu’il convient toujours d’évaluer le retentissement émotionnel et comportemental du délire : le niveau d’anxiété apparaît souvent massif, le risque de passage à l’acte auto- et/ou hétéro-agressif peut être élevé.

Le syndrome négatif traduit un ralentissement des capacités neuropsychiques aux plans affectifs (émoussement des affects, détachement, froideur, athymhormie[3]), cognitifs (pauvreté du discours et des associations logiques), et comportementaux (apragmatisme, aboulie, retrait social).

Le syndrome de désorganisation rend compte de la perte de l’unité psychique entre les cognitions, l’affectivité et les comportements. De cours altéré, la pensée s’exprime par un discours diffluent, elliptique, hermétique. L’ambivalence s’avère souvent massive ; le raisonnement paralogique ; les capacités de symbolisation limitées. Peuvent ainsi s’exprimer dans la même phrase des émotions et sentiments contradictoires, avec quelquefois la présence de sourires « immotivés ». Enfin, sont possibles des altérations comportementales avec mauvaise coordination des mouvements, parakinésies et syndrome catatonique.

Nous voyons ainsi qu’il demeure complexe de modéliser les symptômes schizophréniques constituant par nature une désorganisation psychique, ou tout du moins une organisation neuropsychique très différente des dispositions communes. Quoi de plus difficile que de comprendre un délire marqué d’hermétisme ? Quoi de plus incongru que de rassembler dans un syndrome unique l’éclatement des grandes fonctions psychiques ? Si nous avons choisi le terme de « désorganisation », assez synonyme de « discordance » dans la littérature, le mot « dissociation », depuis sa caractérisation par Bleuler (Spaltung en allemand), reste largement utilisé (Bleuler, 1911). Certains auteurs l’ont même considéré comme le substratum de tous les symptômes schizophréniques (du grec schizein signifiant diviser) : la perte de fluidité ou d’association des cognitions entraîne l’altération du lien à la réalité se manifestant par les hallucinations et le délire (Schneider, 1918). Historiquement, cette « dissociation » employée strictement en référence à la schizophrénie n’avait rien à voir, et même s’opposait, à la notion janétienne homonyme. Dépassant cette polysémie historique, existent des dimensions cliniques reconnues aujourd’hui comme étant communes au trauma et aux expressions psychotiques.

▶  Les psychoses post-traumatiques :

rétrospective historique jusqu’aux études contemporaines

Jusqu’à peu, le cadre clinique des psychoses post-traumatiques restait l’oublié de la clinique du trauma. Pourtant, des récits médicaux suivant les batailles napoléoniennes mentionnaient déjà des symptômes délirants ou hallucinatoires. Larrey, chirurgien de la garde impériale, notait « l’hébétude, les hallucinations, les amnésies, la confusion mentale, les crises d’hystérie » (Larrey, 1817). À la fin du XIXe siècle, Legouest, professeur de chirurgie au Val-de-Grâce, mentionnait la présence chez les troupes de « conceptions délirantes […], délire furieux, et quelquefois de démence » (Legouest, 1863). Au sortir de la Grande Guerre, Schneider décrit la Kriegpsychose à partir de trois observations de soldats ensevelis : la frayeur éprouvée au moment du traumatisme entraînait une éclosion psychotique (Schneider, 1918).

Pourtant, cette notion de « psychose post-traumatique » demeure absente de la très riche classification des 35 psychoses dites « endogènes » de Karl Leonhard (Leonhard, 1957 ; Foucher, 2009). Par ailleurs, si l’on exclut les psychoses organiques (survenant à la suite de tumeur cérébrale, traumatisme crânien, accident vasculaire, etc.), les psychoses post-traumatiques n’ont que peu de place dans l’immense œuvre de Henri Ey (Ey, 1960, 1973). Étudiant durant quatre ans, avec l’aide du docteur Cornavin, des sujets victimes de bombardements durant la Seconde Guerre mondiale, le concepteur de l’organo-dynamisme arrive à la conclusion que le traumatisme psychique peut favoriser l’entrée dans la psychose (Ey, 1948). Mais il faudra réellement attendre le post-Vietnam pour que Van Putten et Emory rapportent avec précision des états psychotiques transitoires en lien avec des symptômes post-traumatiques (Van Putten, 1973). Aujourd’hui encore, la littérature reste assez succincte : en inscrivant les mots clés et opérateurs booléens « psychose [OU] schizophrénie [OU] délire [OU] hallucinations [ET] trouble de stress post-traumatique » dans les titres et résumés des articles sur la base de données Medline, seules quelques dizaines de citations apparaissent. Les premiers travaux scientifiques référencés se contentent de constater l’association épidémiologique entre les psychoses, d’une part, et les traumatismes psychiques, d’autre part, sans envisager leurs éventuels liens cliniques et étiopathogéniques. Dans une étude considérant une population de soldats présentant un syndrome de répétition traumatique, Kozarić-Kovačić retrouve un trouble psychiatrique co-occurrent au syndrome de répétition traumatique dans près de 50 % des cas (Kozarić-Kovačić, 2005). De même, Kilcommons et Morisson établissent un diagnostic de syndrome de répétition chez 53 % d’une population de patients souffrant de psychose, mettant en lumière une association significative entre la sévérité du traumatisme psychique et l’intensité des symptômes post-traumatiques et psychotiques subséquents (Kilcommons, 2005). Le risque d’apparition d’une symptomatologie psychotique après un traumatisme psychique apparaît très supérieur chez les sujets qui présentent au préalable une vulnérabilité à la schizophrénie (Spauwen, 2006). Et inversement, l’étude rétrospective de la prévalence d’événements traumatiques sur la vie entière chez 275 patients souffrant de schizophrénie, objective un diagnostic comorbide de reviviscences dans 13 % des cas (Mueser, 1998). Dans une étude réalisée en population adolescente, les sujets souffrant de TSPT ont rapporté une plus grande détresse subjective que ceux atteints de schizophrénie (Allen, Coyne & Console, 1997).

Parallèlement aux études scientifiques, la dénomination « névrose traumatique », utilisée dans l’espace de la psychologie structurale a éloigné les possibilités de comprendre les liens entre psychose et trauma : le trauma, de structure, semblait rattaché à la névrose (Briole, 1994). D’après la théorie classique, chez un sujet névrotique, c’était au contact du refoulé originaire pré-langagier que venait s’incruster une épine psychique, véritable effraction traumatique dans le champ des représentations (Lebigot, 2006). Suivant les modèles psychopathologiques classiques, le substratum commun au traumatisme psychique et à la psychose pourrait malgré tout être considéré comme l’absence d’accès à une signification symbolique précise : déficit d’un signifiant fondamental dans la psychose (en référence à la théorie lacanienne), non accès symbolique au Réel de la mort dans le traumatisme psychique (Auxéméry & Fidelle, 2010 ; Auxéméry, 2010). Mais dans la psychose, où la chaîne des signifiants est déjà rompue, où viendrait donc se fixer le « corps étranger traumatique » caractérisable pour la névrose ? Sans répondre à cette interrogation fondamentale, Vergnes et Lebigot ont toutefois décrit, sur un plan séméiologique, cinq types d’éclosions délirantes post-traumatiques de niveaux de gravité croissants : apparition d’idées délirantes non envahissantes, psychose délirante aiguë interprétative, psychose chronique dysthymique, mélancolie délirante persécutrice et déclenchement d’une psychose chronique schizophrénique ou paranoïaque (Vergnes, 2007).

Finalement, au cours de la dernière décennie, c’est à partir de la médecine et de la psychologie légale que la notion de psychose post-traumatique s’est développée par l’établissement d’une doctrine expertale concernant la notion d’imputabilité des symptômes psychotiques à un trauma en cause… mais les enjeux financiers en termes d’incapacité de travail et de coût des soins apparaissent tellement majeurs qu’un barème d’assurance bien connu affirme à tort : « les psychoses post-traumatiques n’existent pas » (barème du Concours médical). De même, le barème de la Société française de médecine légale avance que « les affections psychotiques ne sont jamais d’origine traumatique ». Plus récent, le barème européen, s’il considère que les troubles psychotiques n’auraient une imputabilité à un événement traumatique « quasi-jamais démontrée », ouvre toutefois la voie à l’indemnisation par comparaison avec des situations cliniques de même gravité.

▶  Comment comprendre aujourd’hui les liens entre traumas et psychoses ?

Si le syndrome de répétition traumatique est fréquent chez les sujets souffrant de schizophrénie du fait d’une confrontation accrue au trauma dans cette population, certaines psychoses se révèlent tout autant dans les suites d’un traumatisme psychique (Auxéméry & Fidelle, 2011). Alors que leur comorbidité est fréquente, les quelques études référencées sont avant tout épidémiologiques et descriptives, intéressant séparément psychose et syndrome de répétition traumatique, sans en interroger les dynamiques. Il existe pourtant des spécificités à l’expression du traumatisme psychique dans les psychoses alors que parallèlement, certaines caractéristiques du traumatisme peuvent révéler une psychose latente (Auxéméry & Fidelle, 2010). D’autant plus conjointement que l’un ou l’autre séparément, le trauma, comme la psychose, apparaissent bouleverser les liens du sujet au monde, à la société et à lui-même. Les attaches entre psychose et trauma semblent multidirectionnelles d’autant que ces deux cadres nosographiques présentent quelques traits cliniques tellement voisins que l’analyse symptomatique ne permet pas toujours de les différencier. Des reviviscences intenses peuvent donner le change à des phénomènes hallucinatoires. Le retour perpétuel de la scène traumatique entraînant un désinvestissement de la vie de relation apparaît comparable au repli retrouvé dans les schizophrénies. L’attachement de la scène traumatique au patient mérite d’être mis en parallèle avec l’adhésion du sujet psychotique au délire. L’expérience traumatique, puis son retour par les reviviscences, constituent des moments de rupture avec la réalité. Les symptômes traumatiques de déréalisation post-immédiats, jusqu’à la complète modification des formes et couleurs de l’environnement parfois, de même que les éléments de dépersonnalisation, allant jusqu’aux déformations corporelles ou vécu hors du soi, sont souvent si intenses qu’elles questionnent le registre de l’expérience psychotique. Dès cette phase de trouble de stress aigu, une discordance peut s’établir entre l’intensité de la situation éprouvée et une réaction calme du sujet, froide, marquée d’hébétude et de stupeur. L’aréactivité émotionnelle, le détachement, l’anosognosie des symptômes, la présence de stéréotypies, voire le retrait complet, confine aux expressions pseudo-autistiques. Voici la question qui se pose au clinicien : ces souffrances traduisent-elles une réaction psychotique probablement transitoire, ou constituent-elles un risque important d’entrée dans une maladie schizophrénique pérenne ? Afin d’aider à la démarche diagnostique et thérapeutique, nous proposons la description de plusieurs cadres anatomocliniques.

LES DIFFÉRENTES FORMES ANATOMOCLINIQUES DES PSYCHOSES POST-TRAUMATIQUES

En suivant les modèles psychopathologiques classiques, nous présentons avec un souci heuristique et pratique les trois cadres anatomocliniques permettant de référencer les différentes descriptions des psychoses post-traumatiques et traumatiques :

1. Les « psychoses fonctionnelles » post-traumatiques caractérisées par la survenue de phénomènes cliniques atypiques chez un sujet souffrant d’un TSPT déjà sévère mais n’évoluant pas vers un syndrome psychotique structuré. Se différencient les formes aiguës ou « psychoses réactionnelles brèves post-traumatiques » et la forme chronique dite « TSPT secondairement psychotique » ;

2. Les « psychoses structurelles » post-traumatiques, essentiellement schizophréniques ou paranoïaques, déclenchées par un traumatisme psychique unique ou des traumas cumulés ;

3. Les « psychoses traumatiques » où des symptômes psychotiques survenant pendant le déclenchement de la maladie ou au cours d’une phase chronique constituent en eux-mêmes des déterminants traumatogènes.

Enfin, nous évoquerons la survenue de symptômes psychotiques retrouvés chez le sujet psychotraumatisé en lien avec d’autres formes cliniques : troubles endogènes de l’humeur (mélancolie, bipolarité), consommation de substances psychoactives, traumatismes crâniens.

▶  Psychoses post-traumatiques fonctionnelles

Nous traitons dans ce paragraphe la bouffée délirante aiguë réactionnelle ainsi que le trouble de stress post-traumatique dit « à expression clinique secondairement psychotique ».

Psychose réactionnelle brève post-traumatique

Héritée de la psychiatrie de la deuxième moitié du XIXe siècle, et en particulier de Magnan, le concept de bouffée délirante aiguë conserve une place privilégiée dans la psychiatrie francophone. Nous constatons son efficience pour le domaine des réactions psychotiques post-traumatiques (Magnan, 1866 ; Bessoles, 2006 ; Auxéméry, 2011a). D’apparition brutale, quasi instantanément après un facteur traumatogène, surgit un bouleversement profond, mais transitoire, du fonctionnement psychique. Toutefois, dans la majorité des cas, contrairement à l’état psychotique aigu caractérisé, il n’existe pas de polymorphisme des thématiques surinvesties qui restent, tout comme les distorsions du jugement et les débordements imaginaires, limitées aux causes et conséquences immédiates de l’événement traumatique. Les phénomènes psychotiques constatés résultent d’un relâchement des associations idéiques congruentes aux perturbations émotionnelles et affectives. Les troubles du comportement, très variés, alternent entre la sidération et l’agitation anxieuse, parfois jusqu’au repli autistique ou la fuite panique. Se rencontrent ainsi des psychoses délirantes ou hallucinatoire aiguës, voire des états oniroïdes. La dépersonnalisation peut s’avérer profonde, avec impression pérenne de transformation massive du corps, voire de dédoublement ou de dissolution, le patient semblant tellement envahi par un monde intérieur que le doute surgit concernant la présence d’un automatisme mental.

Difficile ici de strictement différencier des dimensions symptomatiques conjointes aux diverses expressions pathologiques convoquées telles que la psychose aiguë, la réaction de stress dépassée et l’état de dissociation traumatique immédiat. Seule l’évaluation clinique très rapprochée, en milieu hospitalier, permettra de constater soit le recouvrement complet et durable des facultés de jugement et de langage, soit, beaucoup plus rarement, une entrée dans une maladie schizophrénique. En l’absence de bizarrerie et de négativisme psychomoteur, les critères de bon pronostic de la psychose réactionnelle post-traumatique sont classiquement les antécédents de « conflits névrotiques », la richesse imaginative, la dramatisation du vécu délirant, l’évolution brève grâce à l’efficacité de la prise en charge psychothérapique (Ey, 1960).

Devant l’extrême diversité des tableaux cliniques, ce n’est donc véritablement qu’a posteriori que sera le plus souvent retenu le diagnostic de bouffée délirante aiguë psychogène ou réactionnelle, attribuée à un traumatisme émotionnel précis. Aussi, il peut arriver, mais cela reste rare, qu’une autre confrontation psychotraumatique au cours de l’existence entraîne, à nouveau, une expression psychotique similaire. Dans d’autres cas, lorsqu’un syndrome de répétition traumatique se révélera sévère, alors même que les phénomènes post-traumatiques s’atténuent, perdureront quelques symptômes cliniques atypiques correspondant à une psychose fonctionnelle post-traumatique chronique.

Trouble de stress post-traumatique chronique à expression secondairement « psychotique » (TSPT-SP)[4]

Un trouble de stress post-traumatique établi peut prendre une présentation symptomatique dite « psychotique ». Si cette expression est parfois amenée à suivre une psychose réactionnelle déclenchée dès la phase aiguë péri-traumatique, plus habituellement, ce tableau clinique se constitue à partir d’un TSPT dont les symptômes se sont aggravés progressivement, accumulant les souffrances jusqu’à ce qu’une tonalité « psychotique » se manifeste de manière évidente. Cette entité clinique a été pour la première fois scientifiquement documentée grâce à une étude réalisée à la fin des années 1990. En étudiant 45 vétérans du Vietnam psychotraumatisés n’ayant jamais présenté de pathologie schizophrénique, Hamner et al. (1999) retrouvent que près de la moitié de l’échantillon souffre de symptômes psychotiques diagnostiqués autant à l’entretien semi-structuré qu’à l’hétéro-questionnaire : les sujets ayant les symptômes psychotiques positifs les plus sévères sont ceux qui souffrent de l’intensité de TSPT la plus élevée. La même année, ces résultats sont répliqués par David et al. (1999) en étudiant 53 vétérans du Vietnam dont les symptômes psychotiques, parfois intermittents, concernent essentiellement des hallucinations auditives rappelant l’ambiance de guerre, sans bizarrerie et sans association à un tableau schizophrénique. Le repli autistique présent dans certaines formes de psychoses semble ici assez voisin des conduites d’évitement cognitives et comportementales des personnes souffrant de TSPT. L’indifférence affective, l’isolement, la difficulté à se concentrer et les sentiments de détachement sont globalement comparables. En fonction des études référencées, cette prévalence des symptômes psychotiques chez les sujets souffrant d’un TSPT inaugural est estimée entre 10 et plus de 50 % des cas, variabilité probablement causée par la sensibilité des outils psychométriques (Brewin, 2010). Calquées sur le modèle des symptômes du TSPT, notamment les reviviscences et l’hypervigilance, les expressions psychotiques incluent principalement des hallucinations auditives acoustico-verbales, des hallucinations visuelles et une tendance à la persécution (Gaudiano, 2010). Le patient entend des scènes de guerre et converse avec d’anciens camarades de combat au milieu d’univers mentaux ressemblant à ceux traversés alors. Cet état d’altération de conscience peut s’avérer majeur lorsque le sujet blessé psychique est plongé dans la scène traumatique, ne pouvant contenir un envahissement des reviviscences qui projettent durablement dans cette autre dimension, perçue comme impénétrable à un observateur extérieur. Se structure parfois également une attitude généralisée de suspicion voire de défiance, faisant correspondre la perte de confiance envers l’autre et le monde aux dangers perçus pendant le traumatisme et, parfois, à l’absence de secours. Médiées par un affaissement de l’estime de soi, peuvent s’intégrer des ruminations morbides envahissantes centrées sur le traumatisme psychique et ses conséquences. En revanche, les expressions psychotiques déficitaires sont beaucoup moins rapportées. Ce qui reste constant s’avère qu’un trouble de stress post-traumatique associé à des symptômes psychotiques positifs signifie un plus haut degré de retentissement psychotraumatique constitué par davantage de symptômes post-traumatiques, d’une part, et par d’autres troubles psychiatriques dont l’épisode dépressif caractérisé en premier chef, mais aussi le trouble panique, la phobie sociale et les addictions, d’autre part (Hamner et al., 1999 ; Sareen et al., 2005). La présence de phénomènes considérés psychotiques dans le TSPT est associée de manière significative à un plus haut degré de symptômes post-traumatiques (Gracie et al., 2007 ; Freeman et al., 2011), ainsi qu’à des niveaux plus élevés de psychopathologie générale (dimensions dépressives, anxieuses, sensitives, addictives, sensibilisations des mécanismes de défense de la personnalité) avec, finalement, un niveau global de détresse psychique plus important (Mueser et al., 1987 ; Sareen et al., 2005).

Précisons enfin qu’aucune corrélation n’a été retrouvée entre cette entité de TPST-SP et la prédisposition familiale aux schizophrénies (Sautter et al., 2002). Ainsi, les phénomènes psychotiques du TSPT-SP doivent être considérés indépendants d’un risque d’évolution vers une maladie schizophrénique : le trouble de stress post-traumatique avec caractéristiques secondairement psychotiques s’avère une forme clinique post-traumatique particulière, autonome du cadre des schizophrénies (Auxéméry & Fidelle, 2011).

Comment modéliser la survenue de phénomènes psychotiques fonctionnels chez le sujet blessé psychique ?

Comment expliquer ces expressions psychotiques du trauma ? Comme les sujets souffrant d’un tableau post-traumatique intense présentent davantage de symptômes psychotiques positifs, certains auteurs ont pu faire l’hypothèse d’une confusion d’appréciation clinique entre hallucinations psychotiques et reviviscences que l’on serait alors amener à dénommer plus justement « pseudo-hallucinations ». Les hallucinations auditives et visuelles correspondraient ici aux reviviscences éponymes, de même que les hallucinations cénesthésiques renverraient aux perceptions corporelles per-traumatiques, ensuite favorisées par l’angoisse et l’hypervigilance. Louis Crocq, dans sa typologie des 9 formes cliniques de reviviscences, évoquait pour première d’entre elles cette « hallucination de répétition », encore appelée « reviviscence hallucinatoire » afin de rendre compte de son acuité, avant que le sujet ne puisse se rattacher à un niveau de critique de cette scène, la renvoyant au passé, tout en s’inquiétant parfois, encore à moitié plongé dans la perplexité anxieuse, de perdre la raison. Mais allant contre une « confusion » clinique entre reviviscences et pseudo-hallucinations, il apparaît que ce qui est perçu comme des « hallucinations sensorielles » intéresse à la fois les thèmes reliés au trauma tout comme d’autres éléments psychotiques délirants et/ou hallucinatoires sans que leur contenu ne soit en lien évident avec la scène traumatique ou ses conséquences. Dans l’étude princeps de Hamner et al. (1999), plus de trois quarts des sujets présentant un TSPT à expression secondairement psychotique déclaraient des hallucinations auditives à la fois référencées à leur traumatisme et, aussi, sans rapport avec ce dernier. En d’autres termes, les phénomènes psychotiques ne sont pas uniquement superposables aux expériences de répétitions traumatiques : ils sont présents continuellement (Van Putten, 1973, Braakman, 2009). Ceci repose la question de ce que l’on appelait dans la psychiatrie classique francophone l’« aptitude à délirer de certains sujets », indépendamment d’entrer ou non dans une maladie schizophrénique chronique. Des « impressions hallucinatoires » sont fréquemment décrites, avec nos outils psychométriques, dans des populations sans aucun trouble psychique ni antécédent de même nature. Une étude réalisée auprès de 10 000 sujets a retrouvé que l’exposition à un événement traumatogène de l’enfance ou de l’âge adulte, sans développement d’un TSPT ultérieur, est associé à une augmentation d’expériences délirantes selon une distribution dose-effets (Scott, 2007). Dans une autre recherche réalisée en population générale, près de 80 % des 7 500 participants qui rapportaient des hallucinations auditives dans l’année écoulée avaient été antérieurement confrontés à un déterminant traumatique (Alsawy, 2015). Les facteurs traumatogènes s’avèrent significativement associés à la probabilité d’apparition d’hallucinations auditives et/ou d’idées délirantes, et ce, d’autant plus que le nombre de symptômes post-traumatiques reste élevé (Alsawy, 2015).

Comment pourrait-on alors discriminer les trois phénomènes : symptômes intégrant une maladie psychotique, reviviscences, et autres expressions psychotiques n’intégrant pas ces deux premiers cadres anatomocliniques ? Si l’approche catégorielle en syndrome, maladie schizophrénique d’un côté, et syndrome post-traumatique de l’autre, permet de différencier grossièrement des tableaux cliniques, cette distinction mérite aujourd’hui d’être enrichie d’une analyse dimensionnelle, en fonction du niveau de dissociation. Étudiant près de 100 vétérans souffrant de TSPT, ainsi que des patients civils psychotraumatisés, Brewin et al. (2010) retrouvent que les hallucinations auditives sont associées au nombre de facteurs traumatogènes vécus. Les patients présentant un TSPT chronique avec des hallucinations auditives possèdent des scores plus sévères de dissociation (Anketell, 2010). Notre hypothèse s’avère qu’une élévation du niveau dissociatif causé par le trauma implique une aptitude globale à la survenue de phénomènes atypiques se rapprochant, cliniquement tout du moins, de certains symptômes schizophréniques. En d’autres termes, plus le niveau de dissociation traumatique est intense, plus des phénomènes psychotiques peuvent survenir, fluctuant parallèlement aux évolutions du seuil dissociatif global. Ce modèle original pose de nouvelles interrogations : existe-t-il des seuils à partir desquels une évolution psychotique serait inéluctable ? Est-ce que des reviviscences peuvent, sous le coup d’une aggravation de la dissociation, prendre la forme d’hallucinations de type schizophrénique (sans être associées aux autres symptômes de cette maladie) ? N’y aurait-il pas, sous l’effet de facteurs traumatiques cumulatifs, davantage de risque de développer une authentique maladie schizophrénique chronique ? Mais surtout, comment s’assurer, voire est-il possible, en clinique comme en recherche, d’identifier des marqueurs sensibles et spécifiques offrant de mieux orienter les soins ? Pour l’heure, du côté du praticien, la différenciation phénoménologique et/ou séméiologique entre hallucination psychotique, interprétation d’une sensation vécue comme pathologique et illusion perceptive reste clinique, c’est-à-dire intuitive.

▶  Le trauma et les traumatismes cumulés déclencheurs de psychoses structurelles

Nous abordons les maladies schizophréniques et paranoïaques déclenchées soit par un traumatisme psychique isolé, soit par une multitude de facteurs traumatiques accumulés, souvent depuis l’enfance.

Un trauma unique peut déclencher une maladie schizophrénique ou une psychose chronique de type paranoïaque

La personnalité dite « psychotique » ou « pré-psychotique » imprime une particularité dans le rapport du sujet avec la réalité. Cette manière d’être et d’appréhender subjectivement la réalité peut conférer à cette dernière une tonalité davantage persécutrice voire traumatisante, en dehors même de toute présence délirante (Crocq, 1992, 1999). Dans certaines circonstances potentiellement psychotraumatiques, l’organisation neuropsychique prépsychotique constitue un facteur d’hypersensibilité, voire d’écho accru aux facteurs traumatogènes : les moyens de défense s’avèrent davantage mis en défaut, avec l’apparition de perturbations neurocognitives s’exprimant par les voix du délire et/ou des hallucinations. Ainsi, un environnement vécu comme persécuteur par la réalité psychique du patient apparaît davantage générateur d’effraction psychique, d’autant plus si le réel convoque la négligence voire la malveillance d’autrui. Insistons sur le fait que si l’état ante-traumatique contenait une vulnérabilité à la psychose, de manière silencieuse ou prodromique, c’est le traumatisme psychique qui est la cause de l’éclosion délirante. Certains déterminants du trauma peuvent faire spécifiquement vaciller la structure psychotique : angoisses de morcellement éprouvées devant la vue d’un membre arraché, angoisses de dévoration lors de confrontation à l’anthropophagie, angoisses de néantisation en réaction à la confrontation de destructions matérielles importantes (Auxéméry, 2010, 2012). Les patients concernés par ce cadre anatomoclinique sont plutôt des hommes jeunes chez lesquels le traumatisme psychique révèle une psychose, à retardement de quelques semaines ou de quelques mois après le choc psychologique (Lavie, 2007). Cette période de latence correspond à la fois à une durée d’incubation des symptômes psychotiques et au temps habituel entre le trauma puis le syndrome de répétition. Alors, les hallucinations sont régulièrement empreintes des perceptions traumatiques et la structuration du délire porte les causes et/ou les conséquences du trauma dans son système paralogique. Nous l’illustrons grâce à la situation clinique d’Alexandre.

ENCADRÉ 10.1. LE TRAUMA D’ALEXANDRE L’ENTRAÎNE VERS LA SCHIZOPHRÉNIE

Âgé de 24 ans, Alexandre est engagé depuis ses seize ans dans la Marine nationale. Pendant plusieurs années, il parcourt le globe au gré de missions militaires, certes éprouvantes, mais dont il garde un excellent souvenir. Sans signe avant-coureur, Alexandre est hospitalisé à sa demande dans les suites immédiates d’un acte suicidaire que ni son entourage, ni lui-même, n’ont vu venir. Ce geste impromptu a été favorisé par une désinhibition alcoolique. Alexandre accepte une hospitalisation en psychiatrie pour « soigner ses troubles du sommeil », selon sa demande et, s’engager dans un sevrage d’alcool. Sa plainte principale reste focalisée sur une fatigue tenace qui remonterait à son enfance : « Je suis fatigué depuis toujours », nous confie-t-il, telle une angoisse récurrente, dont il arrive à se détacher, par instants, lorsque nous lui demandons de conter son histoire. Son père, militaire servant dans l’Armée de terre, était souvent absent ; sa mère souffrait d’alcoolisme chronique. Cette dépendance alcoolique maternelle a entraîné très tôt des querelles intrafamiliales, en partie suscitées par Alexandre, d’après lui. Tout au long de son enfance il aurait tenté de détourner le regard de sa mère de l’alcool, en vain. Plus il avance en âge, plus sa mère sombre. Au cours de son adolescence, il se replie sur lui-même au lieu de fréquenter des jeunes de son âge : ce comportement s’installe contemporainement à l’expérimentation de plusieurs substances psychoactives avec consommation solitaire de cannabis, d’héroïne et de cocaïne. L’effet de ces produits était désinhibiteur et psychostimulant, comme pour lutter contre ses traits de personnalité en cours de constitution. Les poly-consommations toxiques sont interrompues au moment du service militaire qui assure un environnement contenant au sein duquel Alexandre se réalise : il décide de rester dans la Marine. Sa carrière est un épanouissement riche en missions, lesquelles ne mettront nullement en évidence de fragilité psychique. Son « temps de mer » accompli, Alexandre demande une mutation dans un poste à terre pour emménager avec sa fiancée. Mais très peu de temps après son installation en ménage, le couple se délite et Alexandre n’a d’autre choix que de revenir vivre chez sa mère. Du fait de leur proximité forcée, les relations redeviennent insupportables : les reproches d’Alexandre envers sa mère au sujet des consommations alcooliques entraînent de longues tensions quotidiennes. Un jour, alors qu’il est sorti prendre l’air pour s’apaiser dans les suites d’une énième dispute, il découvre à son retour, contre toute attente, sa mère gisant inanimée. Face à cette découverte, il décrit une authentique réaction d’effroi. Son regard se focalise initialement sur la première partie du corps aperçue dans l’entrebâillement d’une porte, « les pieds », avant de tenter de reconnaître l’image entière de sa mère, dans un sentiment étrange, et inquiétant. Reprenant peu à peu ses esprits, Alexandre trouve quelques mots de la main de sa mère, accusateurs envers lui. Il surconsomme immédiatement de l’alcool et des anxiolytiques, accumulés par la défunte.

Après quelques jours d’hospitalisation, Alexandre nous fait part d’une insomnie d’endormissement associée à des réveils multiples causés par des cauchemars de répétition au sein desquels il revoit la découverte impromptue du cadavre. Sa reviviscence reste focalisée sur la partie du corps aperçue en premier. Puis, progressivement, sous l’effet d’une dissociation envahissante, la scène traumatique se déréalise d’autant, sa mère flotte « comme des cadavres sur l’eau », dit-il, dans un sentiment de confusion où il ne suit plus lui-même intégralement ses actions, ni ses pensées. Confrontée du dehors, une angoisse de morcellement semble se propager également à l’intérieur, en miroir. Il lui est impossible de reconstruire cette scène nettement, la perception du corps sans vie reste fragmentée, tout comme ses idées qui se mêlent aux ultimes mots de sa mère : « Tu me tues. » Éclaté par le trauma, le double maternel se reconstitue au-delà, dans son esprit perturbé, à partir d’un mimétisme symptomatique entraînant, inexorablement, des velléités suicidaires, ultimes répétitions. L’addiction rapproche via une dynamique identificatoire qui semble assurer, face au manque, une substitution fragile. Alexandre se reconnaît coupable du décès ; la lettre accusatrice lui confirme son idée… sa culpabilité dérive jusqu’aux auto-accusations tenaces évoluant vers une tonalité mélancolique. Des hallucinations intrapsychiques apparaîtront secondairement : une voix de femme lui parle et le blâme en lui donnant l’injonction de se tuer, comme si sa mère revenait par l’hallucination au cœur d’un automatisme mental. Prenant en compte ses autres symptômes dont un émoussement des affects, un apragmatisme et une dissociation idéo-affective, l’analyse séméiologique conclut à une schizophrénie de déclenchement post-traumatique. Alexandre, favorisé par son évolution au sein d’une institution contenante, apparaissait antérieurement adapté à son environnement, peut-être même « hyper-adapté ». Les ruptures successives avec l’image maternelle représentée par la Marine, sa fiancée, puis sa mère elle-même, semblent avoir ouvert des failles psychiques latentes. Au cours de son long deuil compliqué, Alexandre restera envahi par la culpabilité d’avoir précipité sa mère dans le flot des reproches qu’il lui adressait. « Je l’ai vue les pieds devant », répète-t-il itérativement, rappelant cette vision d’horreur toujours envahissante, sans arriver à se ressaisir d’une expression symbolique.

Les traumatismes cumulatifs de l’enfance à l’âge adulte peuvent entraîner une psychose

Malgré des difficultés méthodologiques importantes, un consensus semble se dévoiler pour affirmer que les traumas, survenant dès l’enfance, seraient un facteur de risque de développer des pathologies neuropsychiatriques. En règle générale dans la littérature scientifique internationale, la notion de « traumatismes infantiles » regroupe les maltraitances émotionnelles, physiques et sexuelles, ainsi que les confrontations potentiellement psychotraumatiques (cf. Chapitre 2 sur l’adversité). Ceux qui ont exercé la médecine ou la psychologie en zone de guerre et/ou d’extrême pauvreté le savent : les enfants sont les premières victimes. De nombreuses observations font état des impacts massifs d’expériences traumatiques uniques mais prolongées (longue prise d’otage, déportation, etc.), ou répétées au cours de la biographie (agressions physiques et sexuelles dans l’enfance, confrontation à des périodes successives de guerres, etc.), entraînant des évolutions psychotiques. Entre un tiers et un quart des sujets souffrant d’une affection mentale grave mentionnent des abus physiques ou sexuels dans l’enfance (Greenfield, 1994 ; Mueser, 1998 ; Morrison, 2003). À des conditions de détention volontairement inhumaines perturbant de manière massive les rythmes biologiques, s’associent parfois des carences alimentaires graves, en particulier vitaminiques, qui sont connues pour entraîner des lésions cérébrales peu réversibles. Mais au-delà des prises d’un sujet en développement au sein d’un univers de catastrophe, il apparaît également que l’expérience de la maladie grave d’un proche ou la séparation d’avec certaines figures familiales seraient particulièrement à risque de favoriser des troubles psychotiques, des années plus tard… La méta-analyse de Varese et al., basée sur plus de 40 études, retrouve des associations significatives entre traumatismes infantiles et troubles psychotiques, particulièrement en cas d’exposition cumulée (Varese, 2011). Ces résultats suggèrent même la possibilité de description d’une relation dose-effet et d’un effet-seuil, capable de faire basculer l’existence vers une maladie neuropsychiatrique. Cependant, si de nombreuses études mentionnent les fréquences très élevées d’événements de vie négatifs chez les sujets souffrant de schizophrénie et donc, présentant des troubles neurocognitifs notables, il s’agit pour la plupart d’études rétrospectives dont les premières interprétations ont été de dire que les sujets souffrant de schizophrénie étaient plus à risque de souffrir de traumas survenus ultérieurement au déclenchement de leur maladie psychotique, avec tous les biais d’information rétrospectifs que cela comporte.

▶  Les psychoses traumatiques : du déclenchement à la chronicité

Nous abordons dans ce paragraphe comment le mode d’entrée dans la pathologie psychotique, puis des éléments symptomatiques chroniques peuvent devenir en eux-mêmes directement des facteurs traumatiques.

L’entrée dans la psychose est un facteur traumatogène en soi

Le trouble de stress post-traumatique post-psychotique caractérise un syndrome de répétition traumatique retrouvé dans les suites du déclenchement d’une pathologie psychotique[5]. Le déclenchement de la maladie doit être considéré comme traumatogène en soi, de même que les modalités thérapeutiques envisagées parfois sans le consentement de la personne (hospitalisation d’office, séances d’électro-convulsivothérapies, injections médicamenteuses, effets indésirables de certains neuroleptiques[6], etc.). Pendant les phases aiguës et subaiguës, les hallucinations s’associent parfois aux souvenirs intrusifs rappelant la première décompensation et sa prise en charge initiale (Shaw, 1997, 2002). Difficile pour une majorité des situations, à distance une fois la crise passée, d’établir un différentiel clinique certain entre des hallucinations psychotiques et la mémorisation intrusive de ces dernières, surtout lorsqu’il est question d’injonction hallucinatoire de se tuer, comme si la mort vivait en soi (Shaw, 1997)[7]. Plusieurs années après un état psychotique aigu ayant bien rétrocédé sous médicaments, l’un de nos patients restait perturbé par cette voix étrangère qui l’avait enjoint à se supprimer. Cette hallucination avait complètement disparu mais persistait la peur en rapport, mémorisée selon la forme de reviviscences, notamment lorsqu’il se voyait approcher trop près de la fenêtre, du cinquième étage, pour regarder le bitume en bas de chez lui.

La psychose chronique inductrice de traumatismes

Une fois installée, si elle ne peut être complètement stabilisée par les traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques, la symptomatologie psychotique peut conduire le patient à éprouver des expériences traumatiques : les personnes souffrant de schizophrénie sont souvent fort vulnérables, très à risque de souffrir d’agressions et de malveillances, de pathologies somatiques graves, de rejet, d’isolement social, d’accidents du fait de troubles moteurs ou neuropsychologiques, etc.[8] Les patients souffrant de schizophrénie rapportent davantage de traumatismes que la population générale (Goodman, 1997 ; Resnick, 2003), mais l’absence d’études ayant permis l’émergence de recommandations thérapeutiques n’incite guère les cliniciens à rechercher ces souffrances conjointes (Resnick, 2003). Bien que fréquemment sous-évaluée en pratique, la prévalence du trouble de stress post-traumatique en cas d’affection mentale sévère est estimée entre 30 et 40 % dans les premières études dédiées (Mueser, 2002). Calhoun et al. retrouvent même un trouble de stress post-traumatique chez près de 50 % des vétérans présentant une schizophrénie, constituant alors un facteur de gravité (Calhoun, 2007). La présence d’une pathologie psychotique apparaît diagnostiquée en premier, du fait de ses caractéristiques cliniques plus bruyantes et de l’habitude des praticiens à les identifier ; ce n’est que secondairement que le trouble post-traumatique sera identifié, notamment comme facteurs majorant idées et actes suicidaires (Strauss, 2006).

Mais si un sujet souffrant déjà d’une pathologie schizophrénique s’avère plus à risque d’être confronté à des circonstances traumatisantes, des symptômes psychotiques en outre peuvent amplifier l’impact d’un événement traumatisant. L’on doit redouter une aggravation de la psychose, d’une part, et une majoration des répercussions psychotraumatiques, d’autre part, ce qui grève le pronostic global. Un patient paranoïaque ou souffrant de schizophrénie paranoïde sera plus vulnérable à une agression d’autant qu’elle vient faire résonner son délire. Un patient présentant des hallucinations cénesthésiques sera davantage perturbé par les conséquences de blessures physiques induites par un accident. Mais comment sont interprétées, par les patients délirants, les reviviscences qui s’associent à leurs hallucinations ? Des hallucinations cénesthésiques peuvent-elles s’associer à des reviviscences de la même dimension sensorielle, jusqu’à venir renforcer les premières ? Et surtout, d’un point de vue méthodologique, comment recueillir rétrospectivement des éléments de vie antérieurs vulnérant chez des sujets souffrant de troubles neurocognitifs massifs ? Bien que ces interactions seraient intéressantes sur le plan de la compréhension clinique, afin de guider les soins, elles ne sont que rarement étudiées (Van Den Berg, 2012, 2015).

▶  Autres formes cliniques de psychoses post-traumatiques intégrant le cadre des troubles de l’humeur, du mésusage de substances psychoactives et des conséquences neurologiques des traumatismes crâniens

Dans le champ des troubles endogènes de l’humeur, la situation clinique la plus fréquemment rencontrée constitue un TSPT se compliquant progressivement d’une dépression sévère avec des caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur de type mélancolique (autoaccusations, délire de ruine, délire de négation d’organe, etc.), comme présenté par la patiente Kinga au chapitre détaillant les dépressions post-traumatiques (cf. Chapitre 11). Aussi, la présence d’un syndrome de répétition peut induire, souvent à titre de réduction de ses symptômes cardinaux selon le modèle d’une « automédication », certes hasardeuse car toujours contreproductive, une consommation de substances psychoactives pourvoyeuses d’une symptomatologie psychotique. Les cas les plus fréquents sont le mésusage d’alcool entraînant un délire alcoolique aigu (ou au contraire un syndrome de sevrage pourvoyeur de trouble confusionnel) et le mésusage de cannabis favorisant la survenue d’hallucinations. Enfin, dans les suites d’un trauma crânien, pourvoyeur de lésions cérébrales, et associé à un traumatisme psychique, ont été décrites plusieurs entités cliniques telles que la schizophrenia-like psychosis et la schizophrénie post-traumatisme crânio-céphalique) (Auxéméry, 2011b) (cf. Chapitre 15). Enfin, au sein du chapitre abordant les modifications de la personnalité dans les suites d’une confrontation traumatique, nous avons déjà explicité que certaines organisations de la personnalité comme les états-limites et le trouble dissociatif de l’identité pouvaient favoriser les expressions psychotiques, notamment dans les suites de facteurs de stress. Ce dernier point nous incite à poursuivre du côté de la dissociation… pour mieux comprendre les expériences psychotiques survenant chez les sujets ayant souffert de blessures psychiques.

LE CONCEPT DE DISSOCIATION TRAUMATIQUE OFFRE DE CHEMINER AU-DELÀ DES THÉORIQUES RUPTURES ENTRE « NÉVROSE » ET « PSYCHOSE », AINSI QU’ENTRE LA COMMUNE OPPOSITION DU « NORMAL » ET DU « PATHOLOGIQUE »

Appréhender la notion de « psychoses post-traumatiques » est difficile, tellement cela vient contrarier les théories qui nous ont été enseignées jadis, les dogmes dont il reste difficile de s’extraire (sous peine encore de se voir ostraciser par certaines « écoles »). Nous avons quand même organisé l’exposé de ce chapitre concernant les psychoses post-traumatiques en suivant un paradigme binaire issu de la psychopathologie classique : névrose contre psychose. Ainsi, nous avons débuté par le TSPT-SP (« névrose » compliquée d’expressions « pseudo-psychotiques »), puis, nous avons détaillé la possibilité de survenue d’un trauma chez un sujet souffrant déjà de « psychose », c’est-à-dire de « schizophrénie ». Une telle présentation dichotomique, autant qu’elle reste heuristique parce que schématique et utile à la pratique de terrain, fait également apparaître les limites de ce que l’on appelait naguère les grandes « structures psychopathologiques » (psychose, névrose, perversion)[9]. Nous avons également noté que nos outils psychométriques contemporains, actuellement indispensables à toute étude publiée dans une revue à impact factor, apparaissent tout aussi perfectibles. Nous proposons donc une discussion précise des anciens paradigmes, et des plus récents, afin de dégager les bases de nouvelles modélisations dynamiques du psychisme, et du neuropsychisme, davantage en phase avec la réalité clinique. Nous appréhendons la question de la continuité, ou de la discontinuité, entre symptômes post-traumatiques et psychotiques grâce à deux espaces d’analyse : (1) critique du modèle structuraliste dualiste opposant « névrose » ou « psychose » ; (2) critique du modèle continuiste psychométrique cheminant du normal au pathologique.

▶  La fin du dualisme figé entre névrose ou psychose

Sans pouvoir être exhaustifs, car cela tendrait à discuter quasiment un siècle de discours spécialisé « psy » (psychologique-psychanalytique-psychiatrique), nous proposons une synthèse de l’évolution des idées à partir des idées freudiennes afin de mettre en lumière les impasses successives induites par la binarité névrose psychose, pour finalement réhabiliter les travaux de Janet. À partir de la terminologie apparemment oxymorique de ce qui a été appelé « psychose hystérique », en référence aux conceptions de l’époque, nous retraçons brièvement les oppositions et rapprochements évoqués entre la névrose, d’une part, et la psychose, d’autre part, jusqu’à s’intéresser à leurs définitions dans la psychiatrie actuelle. Peut-on encore différencier ces deux espaces dont les discours spécialisés portent encore traces ? Nous étudions la démarche diagnostique contemporaine par une approche phénoménologique afin de mettre en exergue la notion plus concrète de « typologie ».

Renouveau d’une question anciennement développée par la dénomination de « psychose hystérique »

Dans ses modélisations du psychisme, Freud avait introduit un schisme psychopathogénique entre psychose et névrose : la névrose était le résultat d’un conflit entre le Moi et le Ça alors que la psychose résultait d’une altération entre le Moi et le monde extérieur. En termes de présentation clinique, Freud soulignait néanmoins quelques liens de convergence symptomatique entre psychose et névrose :

« La parenté interne de cette psychose avec le rêve normal [du névrotique] ne doit pas être méconnue. Toutefois, la condition du rêve est l’état de sommeil, dont l’une des caractéristiques est un détachement total par rapport à la perception et au monde extérieur. » (Freud, 1924a)

Le maître viennois insistait sur la dimension polymorphique et changeante des troubles des fonctions supérieures de l’« hystérique » où le délire névrotique prend la voix du rêve. Comme pour illustrer cette multiplicité symptomatique, Freud emploie dès 1895 dans sa correspondance avec Fliess plusieurs termes équivoques : « démence hystérique », « paranoïa hystérique » et « psychose hystérique » (Freud, 1887-1904). En effet, le sens de la réalité est altéré dans la névrose :

« Toute névrose trouble d’une façon ou d’une autre le rapport du malade à la réalité, qu’elle est pour lui un moyen de se retirer d’elle, et, dans ses formes graves, signifie directement une fuite hors de la vie réelle. » (Freud, 1924b)

Mais le refus inconscient de la réalité est ici une marque de non-perte de sens de celle-ci :

« La perte de la réalité porte précisément sur le fragment de la réalité dont l’exigence eût pour résultat le refoulement pulsionnel. » (Freud, 1924b)

Cette méconnaissance de la réalité est un compromis entre l’exigence du Surmoi et l’insuffisance du refoulé. Le névrosé substitue la réalité impossible par une réalité transfigurée :

« Dans la névrose, un fragment de la réalité est évité sur le mode de la fuite, dans la psychose il est reconstruit. » (Freud, 1924b)

Pour la psychose où le Moi est disjoint de la réalité, le sujet tente de suppléer aux brèches par une reconstruction délirante qui prend l’aspect d’une néoréalité. Contrairement à la névrose, ce délire n’est pas une restriction du Moi mais « une nouvelle réalité à laquelle, à la différence de celle qui est abandonnée, on ne se heurte plus ». Mais encore, les patientes les plus célèbres de l’histoire de la psychanalyse ne sont-elles pas autant d’exemples d’expression psychotique de l’hystérie ? Anna O présente une autohypnose hallucinatoire avec délire ecmnésique, Katharina des hallucinations visuelles, Emmy von N un délire et des hallucinations zoopsiques (Freud & Breuer, 1895). Le terme de « psychose hystérique » a ainsi été utilisé par Freud et Breuer tantôt pour décrire la phase aiguë d’une grande attaque, tantôt pour décrire les états oniroïdes (cf. Chapitre 7 concernant les crises psychogènes non épileptiques).

Avec le recul donné par l’histoire et l’évolution des idées, nous pouvons faire l’hypothèse que ces descriptions cliniques correspondaient à des symptômes de dissociation traumatique. D’ailleurs, Janet attachait un intérêt tout particulier aux délires hystériques. Dans L’Automatisme psychologique, il reprend la description du fameux délire final de l’attaque pseudo-épileptique pour l’enrichir et mentionner qu’il existe également des périodes délirantes intercritiques et même, des délires chroniques (Janet, 1889). Ceux-ci naîtraient d’une sténose du champ de conscience faisant alors resurgir une problématique subconsciente s’exprimant par ces mêmes délires (Janet, 1894). La causalité psychopathologique des manifestations délirantes de ce qui était dénommé « hystérie » est à cette époque en cours d’élaboration. Sans être bien théorisés, certains auteurs évoquaient des déterminants psychotraumatiques en lien avec la sexualité (Landouzy, 1846 ; Richer, 1885). La notion de « trauma », très différemment conceptualisée alors, n’était pas foncièrement entendue comme pathologique mais apparaissait, dans certains textes fondateurs, constitutive du développement humain considéré « normal ». Il s’agissait, rappelons-le aujourd’hui plus d’un siècle plus tard, des travaux de recherche liminaires concernant l’organisation du psychisme. Peu avant la Première Guerre mondiale, la conception freudienne fut remise en cause par le pithiatisme de Babinski qui tend à résumer l’hystérie à la conversion (Babinski, 1913). Par ailleurs, le concept naissant de schizophrénie fut initialement établi en utilisant quelques éléments psychanalytiques… Freud s’en émut et fit observer que bon nombre de sujets diagnostiqués comme schizophrènes étaient en fait des hystériques à la symptomatologie psychotique prédominante (Freud, 1887-1904). Mais Bleuler imposa à cette époque un concept de schizophrénie qui conduit à la marge l’hystérie délirante (Bleuler, 1911), à tel point que Freud n’emploiera plus la terminologie de « psychose hystérique », jetée aux oubliettes. Pourtant, la « psychose hystérique » réapparaît dans la psychiatrie francophone à partir des années 1960 en tant que psychose spécifique, censée se distinguer par son caractère transitoire et sa curabilité. Follin et Chazaud caractérisent le délire onirique de la psychose hystérique comme l’absence de néoréalité stable sur fond de niveau de conscience peu altéré (Follin, 1961). Ils ne notent pas de confusion mais un état crépusculaire sans l’adhésion complète du sujet. Les thèmes rencontrés sont essentiellement mystiques et sexuels, le thème du double en tant que sujet spectateur de son délire est également fréquent, faisant écho à la dépersonnalisation : « Seul le schizophrène vit le drame de l’existence de sa personne ; le psychotique hystérique vit, lui, le drame de l’identité de son personnage. » Follin et al. retrouvent fréquemment un facteur déclenchant aux états de psychose hystérique : cet élément serait-il à entendre comme traumatique, résonnant avec un conflit plus ancien appréhendable par l’écoute du délire ? Mais le concept d’hystérie délirante s’oublie progressivement, parallèlement au parti pris de scientificité des études cliniques dont le corollaire est le « démembrement » de l’hystérie dans la nosographie internationale, en troubles des fonctions supérieures (troubles dissociatifs) et des fonctions somatiques (troubles somatoformes) (Auxéméry, 2016). La notion d’« hystérie » se galvaude autant qu’elle reste imprécisable, renvoyant à une « clinique fabriquée », selon le mot de Bernheim. Toutefois, les signifiants de « névrose » et de « psychose » persistent encore largement dans la littérature…

« Névrose » et/ou « psychose » : quelles définitions pour la psychiatrie contemporaine ?

Qu’en est-il aujourd’hui, en ce début de XXIe siècle, d’une différenciation entre « les deux » ? Après vérification consciencieuse, la relativité structuraliste ne semble pas avoir complètement gagné les ouvrages séméiologiques classiques, lesquels paraissent adopter un point de vue phénoménologique, à l’image des premiers instants de la clinique quotidienne. « Névrose et psychose », quelles définitions pour la clinique contemporaine ? Ces noms communs, transmis d’une génération de praticiens à l’autre, restent d’un usage habituel dans les services de psychologie clinique. Comment ces mots, dont le signifié moderne débute avec Freud, auraient-ils pu rester concordants jusqu’à notre clinique actuelle ? Quels sont les arguments pour ou contre la pérennité de ces appellations ? Depuis leurs naissances dans les lexiques anglophones (neurosis en 1785 [Pichot, 1983]) puis germanophones (psychose en 1845 [von Feuchtersleben, 1845]), les termes de « névrose » et de « psychose » ont été employés par une généalogie d’auteurs en des sens très génériques et variés au point qu’il paraît impossible d’en systématiser les origines définitionnelles de manière exhaustive. Si les mots de « psychose » et de « névrose » étaient diversement usités par ses précurseurs et contemporains, Freud affirma le premier une ambition définitoire en fonction d’une théorisation psychopathologique, même si une relecture attentive de son œuvre découvre en fait l’absence de définition simple, explicite et précise de ces agents (Freud, Œuvres complètes, 2009). Malgré tout, les représentations de « névrose » et de « psychose » ont été portées jusqu’aux cliniciens actuels par plusieurs générations de praticiens. Comment ces notions réécrites par Freud ont-elles pu connaître un tel succès au point de franchir le siècle d’existence pour rester employées encore ? Des définitions affirmées plus récentes ont-elles été proposées pour se resituer dans notre modernité ? Si nous étions persuadés que cette question définitoire était de nos jours largement écrite, ou plus modestement débattue, nous avons été étonnés devant le peu de travaux francophones récents s’y étant intéressés spécifiquement et explicitement. Même si beaucoup d’ouvrages et d’auteurs font encore référence, globalement, à l’œuvre freudienne et à ses qualificatifs de « névrotique » et de « psychotique », les publications francophones des revues psychiatriques, psychanalytiques et psychologiques ne référencent au cours de la dernière décennie qu’une vingtaine de textes par les mots clés de « névrose » ou de « psychose ». Une méthodologie de recherche de type revue critique de la littérature n’est donc pas possible du fait d’un trop petit nombre d’articles référencés, travaux qui n’offrent qu’encore plus rarement une définition explicite affirmée, définition que l’on aurait voulue synthétique ou au contraire plus développée, mais très argumentée (Auxéméry, 2015). Peut-être ne peut-on tout simplement pas résumer en quelques lignes des notions d’une telle complexité ? Ou peut-être que ces définitions sont jugées évidentes à tous ? S’assujettir à proposer une définition synthétique de termes appelant des caractères aussi complexes obligerait nécessairement à ne retenir que des propositions génériques et/ou parcellaires, mais une telle définition demeure souvent tout simplement absente, même implicitement. Pour dépasser ce silence éditorial, nous n’avons eu d’autre choix que de discuter les quelques définitions consignées dans les manuels et dictionnaires de psychiatrie : les trois manuels de référence francophones abordés chronologiquement (Henri Ey, Thérèse Lempérière et Julien Guelfi) (Ey, 1960 ; Lempérière et al., 1977 ; Guelfi et al., 1987), complétés du Dictionnaire de psychiatrie de Pierre Juillet (Juillet, 2000). Ces définitions que nous avons étudiées ne nous paraissent pas directement opposables par des présupposés théoriques car elles sont établies d’après diverses bases, souvent associées entre elles, et intéressant les notions générales d’étiopathogénie (Guelfi et al., 1987), de nosographie (Guelfi et al., 1987), de typologie (Juillet, 2000), de structure (Ey, 1960 ; Lempérière, 1977), de séméiologie (Ey, 1960), de réaction (Lempérière et al., 1977), de clinique (Lempérière et al., 1977 ; Juillet, 2000), de phénoménologie (Ey, 1960 ; Guelfi et al., 1987) et d’anthropologie (Guelfi, 1987 ; Lempérière et al., 1977 ; Juillet, 2000). Si aucune référence aux théories cognitives et comportementales n’est présente, soulignons que ni Guelfi ni Juillet n’évoquent de notion psychopathologique alors que Ey et Lempérière font clairement état de référentiels psychanalytiques freudiens. L’analyse linguistique retrouve que les termes de « névrose » et de « psychose », d’une part, et les différentes bases conceptuelles implicites ou plus génériquement les diverses notions auxquelles se réfèrent les auteurs, d’autre part, ne sont pas associées par des liens logiques explicites caractérisant des relations d’implication, de cause, de conséquence ou d’équivalence. L’enchaînement de propositions simplement corrélées laisse penser qu’entre le terme à définir et les éléments potentiellement définitoires juxtaposés s’établit une relation tautologique. De surcroît, la nature des liens entre la définition de la « névrose » et celle de la « psychose » n’est pas affirmée : si une différence se dévoile entre le cadre général des « névroses », qui sont subordonnées à un socle commun, et le champ des « psychoses », lesquelles se déclinent d’emblée en entités distinctes, la définition générale des « névroses » est souvent présentée comme « opposée » à celle des « psychoses » sans que cette dernière ne soit en fait explicitée. Les éléments séparateurs signifiés les plus constants d’une définition à l’autre résultent de la subjectivité de l’entretien clinique et associent le caractère égosynto- ou égodystonique vis-à-vis des symptômes, le lien à la réalité préservé ou altéré, et la qualité de l’adaptation sociale. Malgré tout, les définitions figurant dans ces ouvrages présentent une cohérence d’ensemble : cette concordance globale explicite semble constituer une existence typologique de ce que nous appelons encore « névrose » et/ou « psychose », en référence à la phénoménologie.

Quelles limites à l’intuition clinique ?

La terminologie phénoménologique s’applique à convoquer l’« essence », l’« accès au vécu », l’« apparition du type », l’« ordre », ou encore l’« être » dit « névrotique » ou « psychotique ». Mais les théorisations de la « névrose » et de la « psychose » échappent à la réduction phénoménologique : si des notions ou des méthodes issues d’auteurs se référençant à la phénoménologie sont utiles pour éclairer leurs définitions, le clinicien phénoménologue ne se positionne pas selon ces présupposés standards. La réflexion du praticien phénoménologue par rapport à l’interrogation définitoire théorique et clinique des « névroses » et des « psychoses » renvoie à celle de sa critique générale du diagnostic psychiatrique (Azorin, 1996). Rümke et Minkowski avaient les premiers reconnu la pose du diagnostic comme intuition rapide envisageant d’emblée le contexte clinique global du patient (Minkowski, 1957 ; Rümke, 1962). Cette impression très difficile à traduire en mots a été communiquée par des expression telles que le Praecox-Gefühl de Rümke, référencée à la schizophrénie, ou l’Hysterie-Gefühl de Hass (Hass, 1987 ; Rümke, 1967). Comme l’avait pressenti les premiers cliniciens phénoménologues avant que plusieurs études scientifiques ne valident cette hypothèse (Gauron & Dickinson, 1966 ; Sandifer, Horden & Green, 1970), la précocité quasi instantanée de certains diagnostics psychiatriques entraîne, secondairement, la qualification de symptômes concordants, relevés, subséquemment à l’intuition de départ. Ce que l’on appelle diagnostic clinique en psychiatrie n’est parfois qu’une tautologie en ce sens où ce diagnostic ne renvoie à rien d’autre qu’à lui-même, à l’opposé d’un sens caché qui lui donnerait une valeur étiopathogénique (Tatossian, 1998). Si l’on croyait la démarche diagnostique psychiatrique calquée sur le modèle médical somaticien en s’établissant par inférence d’après le recueil systématique de signes et de symptômes, lesquels seraient comparés aux entités nosologiques thésaurisées dans la mémoire du praticien, en réalité, les symptômes entendus comme déviation quantitative d’une normale ne sont qu’une infime partie des informations perçues par le clinicien au cours de l’entretien, faisant dire à Tatossian :

« C’est souvent le reste qui apporte les données les plus décisives, quoique pas toujours aisément verbalisables dans les termes de la séméiologie. » (Tatossian, 1979)

La référence au symptôme, au syndrome ou à la maladie, et donc au diagnostic, peut être dépassée par celle de « catégorie », de « type » voire de « structure », dont les signifiants caractérisent une organisation ou expression globale d’« être au monde » par le patient ou d’« être au monde du patient » perçue par le clinicien. Lantéri-Laura a réalisé une synthèse critique de cette notion de « structure », définissable selon Hjelmslev par « une entité autonome de dépendances internes » et selon Laborit comme « l’ensemble des relations entre les éléments d’un ensemble » où le tout ne se réduit pas à l’addition des éléments constitutifs (Lantéri-Laura, 2000). Différentes écoles de pensées peuvent être qualifiées de « structuralistes » comme l’École de Berlin qui développa la théorie de la forme (Gestalttheorie), la linguistique structurale initiée par Saussure, la neurologie globaliste et l’anthropologie sociale (Lantéri-Laura, 2002). Au sein de la clinique psychiatrique, le concept de « structure psychopathologique » s’est densifié entre les deux guerres pour se bipolariser ensuite entre la phénoménologie structurale référencée à Minkowski et la psychanalyse structurelle développée par Lacan. Les notions de « névrose » et de « psychose » échappent au relevé séméiologique pour gagner d’emblée une forme globale : la « névrose » comme la « psychose » nous semblent être des typologies au sens de Minkowski (Minkowski, 1949). Sans être le même signifié, le signifiant de « structure » a été commun à la phénoménologie et la psychanalyse, rapprochant ces deux champs épistémologiques qui proposaient une dichotomie de base entre le continuum de la normalité à la névrose, d’une part, et la psychose, d’autre part, tout en affirmant d’un côté comme de l’autre la possibilité des pluriels ainsi formulés par Lantéri-Laura : « (normalité… structures névrotiques) vs (structures psychotiques) » (Lantéri-Laura, 2000, 2002). Cette formule, à l’époque sans doute très novatrice et dynamique, paraît devoir aujourd’hui être développée… avec un parti pris d’objectivité et de scientificité, nos outils psychométriques contemporains se sont engagés dans cette voie.

▶  Quelles significations des expériences psychotiques « objectivées » par les tests psychométriques en population générales, psychotraumatisées et souffrant de schizophrénie ?

Dans un modèle dualiste, nous avons vu qu’il s’avère parfois complexe, voire impossible, de différencier des expressions pouvant entrer dans le cadre de symptômes post-traumatiques habituels, et/ou correspondant à des expressions psychotiques (c’est-à-dire des signes ou phénomènes plutôt isolés), voire schizophréniques (c’est-à-dire en intégrant un syndrome construit et stable sur le plan séméiologique). Grâce à nos outils psychométriques contemporains, de fortes corrélations ont été décrites entre mesures d’expériences dissociatives et expériences psychotiques à la fois en populations cliniques souffrant de divers troubles psychiques (Kilcommons & Morrison, 2005), et en populations non cliniques, c’est-à-dire indemnes de pathologie (Griesbrecht et al., 2007 ; Kilcommons et al., 2008). Mais ces outils, validés pour des groupes de sujets très différents, sont-ils facilement interchangeables ? Quid du niveau de validité d’une échelle mesurant la dissociation traumatique utilisée chez une population de sujets souffrant de schizophrénie ? Inversement, quid de l’utilité d’une échelle, ou d’un questionnaire mesurant les symptômes schizophrénique appliqué à une population de patients psychotraumatisés ?

De l’approche catégorielle figée à la caractérisation dimensionnelle dynamique du phénomène psychotique

Comment distinguer une expérience psychotique transitoire d’un symptôme qui intégrera une pathologie chronique ? La définition du délire et de l’hallucination comporte nécessairement une dimension d’appréciation subjective : l’impression clinique va évaluer si tel symptôme est « cliniquement significatif » ou non. Où placer le curseur entre l’expression psychotique du TSPT-SP à la schizophrénie ? Où placer le curseur de l’expérience psychotique du normal au pathologique ? Ne serait-ce que poser ces questions aurait entraîné, il y a encore peu, des réactions targuant leur caractère provocateur ! Or, les études référencées faisant état de passation d’entretiens cliniques structurés et semi structurés retrouvent de hauts niveaux d’idées délirantes en population générale. La prévalence d’hallucinations sur la vie entière serait de 10 % chez les hommes et de 15 % chez les femmes (Tien, 1991). Le taux d’idées délirantes est évalué à plus de 15 % chez l’adolescent et l’adulte jeune (Spauwen et al., 2003) alors qu’il est estimé à près de 5 % de la population totale (Johns et al., 2004). Les dimensions psychotiques positives et négatives sont également distribuées bien que toutefois indépendantes (Poulton et al., 2000). Ces expériences délirantes ne sont pas des éléments séméiologiques fixés : elles demeurent au contraire fluctuantes. Par une étude prospective, Hanssen et al. retrouvent que l’apparition d’expériences psychotiques subcliniques s’avère le plus souvent suivie de leur disparition ultérieure. Mais si l’incidence de ces expériences est discontinue, leur taux de persistance à deux ans franchit les 15 %, dont une moitié d’entre elles serait cliniquement significative ou considérée pathologique (Hanssen et al., 2005). Toutefois, les expériences psychotiques relatées en population générale par des outils psychométriques sont nettement supérieures au taux de maladies schizophréniques constituées. Nombre des expériences psychotiques pressenties apparaissent finalement considérées comme non pathologiques car n’entrant pas dans le cadre d’un syndrome schizophrénique complet (Van Os et al., 2009). Devant le peu de sensibilité et de spécificité des auto-questionnaires et des entretiens cliniques semi-structurés à établir une dimension pathologique du phénomène psychotique en population générale, certains chercheurs ont proposé une évaluation multidimensionnelle. Les idées délirantes et les hallucinations psychotiques sont fréquentes, intrusives et sources d’angoisse alors que les expériences psychotiques non pathologiques retrouvées en population générale sont davantage positives et bienveillantes dans leurs contenus, sans dimension d’anxiété associée (Auxéméry, 2011a). Il est donc nécessaire dans les travaux de recherche, en cohérence avec la clinique quotidienne, de quantifier conjointement pour chaque item psychotique : l’anxiété et l’angoisse associées, la préoccupation et la conviction délirante de même que la perte de contrôle éventuelle et une dimension de persécution (Verdoux et al., 1998 ; Peters et al., 1999 ; Choong et al., 2007). Une autre possibilité pour augmenter la sensibilité des questionnaires s’avère de sous-typer les différentes expériences psychotiques en ressentis bizarres, perceptions anormales, idées de persécutions et pensées magiques (Yung et al., 2009). Enfin, l’Ultra High Risk (UHR) est un concept qui vise à rendre davantage sensible et spécifique le taux de transition psychotique en population générale. L’UHR est définie comme l’association de déterminants factoriels intégrant l’âge, les antécédents (personnels et familiaux) et les éléments cliniques actuels. Les antécédents considèrent un trouble schizophrénique chez un parent du premier degré et une altération préalable du fonctionnement antérieur chez le sujet concerné (Yung et al., 2007). Les éléments séméiologiques retiennent les symptômes psychotiques atténués ainsi que les symptômes psychotiques cliniquement significatifs mais survenant sur une durée brève avec résolution spontanée. Lorsque les critères d’UHR sont réunis, le taux de transition vers une schizophrénie est de 40-50 % à un an (Yung et al., 2007). Ce taux de transition diminue au cours de la progression des études épidémiologiques peut-être grâce aux interventions antipsychotiques précocement proposées (Cannon et al., 2008). Ces études ont permis de mettre en évidence que des symptômes prodromiques non spécifiques anxieux, thymiques, comportementaux et cognitifs apparaîtraient plus tôt que les prodromes spécifiques de psychose comme les hallucinations ou un syndrome de discordance (Auxéméry, 2012). Ainsi, apparaît-il incertain, sans suivi suffisant dans le temps, d’affirmer que des sujets possèdent un diagnostic primaire de TSPT-SP (voire de TSPT sans expression psychotique) sans s’assurer que ces mêmes sujets ne sont pas, en fait, dans une phase prépsychotique, ou du moins à haut risque de déclenchement schizophrénique, et donc que l’exposition au facteurs traumatogènes et leurs résonances psychiques ne seraient pas davantage une conséquence du processus schizophrénique plutôt qu’une de ses causes.

Une autre question émerge : comment comprendre cette haute prévalence, fluctuante, des expériences psychotiques en population dite « générale » ? D’après plusieurs arguments épidémiologiques, certains auteurs retiennent l’existence d’un continuum du normal au pathologique pour considérer ces phénomènes psychotiques. Les expériences psychotiques subcliniques et les symptômes schizophréniques sont similairement plus précoces chez les hommes que chez les femmes (Spauwen et al., 2003). Dans la schizophrénie, les idées délirantes augmentent linéairement avec l’âge (Galdos & Zimmerman, 1995 ; McGlashan & Miller, 2001) pour se négativer en fin de vie où, chez la personne âgée, ne subsiste souvent que quelques éléments psychotiques résiduels (Harding et al., 1987). En d’autres termes, les symptômes productifs schizophréniques diminuent au cours du temps pour laisser apparaître la dimension négative du trouble. Suivant le même cheminement, Verdoux et al. (1998) retrouvent en population générale que les expériences délirantes de persécution, les idées de grandeur et les croyances paranormales diminuent avec l’âge. Similitude supplémentaire rapprochant expérience et symptôme, il est retrouvé une continuité de prévalence des expériences psychotiques de la ville à la campagne en fonction de la densité de population, parallèlement à une continuité de prévalence de la maladie schizophrénique (Van Os et al., 2009). S’éloignant du factuel pour proposer une approche étiopathogénique, Verdoux et al. (1998) partent de l’hypothèse que la fin de l’adolescence et le début de l’âge adulte sont des périodes propices aux expériences psychotiques, rendant probablement compte d’une phase particulière de maturation cérébrale caractérisée par l’hyperactivité dopaminergique. Une nouvelle hypothèse revient à considérer la dissociation traumatique comme pourvoyeuse de moments psychotiques.

Les « expériences » psychotiques seraient-elles un marqueur clinique de « la » dissociation traumatique ?

Des expériences traumatiques et des facteurs de stress majeurs semblent précéder le développement des hallucinations acoustico-verbales identifiées par les personnes dont nombre préfèrent se faire appeler « entendeurs de voix » (Romme & Escher, 1989)[10]. Les sujets souffrant de schizophrénie ayant été exposés à des traumatismes infantiles massifs rapportent des niveaux de dissociation traumatique plus élevés que ceux n’ayant été soumis à des maltraitances (Sar, 2010). Certains patients souffrant d’un trouble dissociatif de l’identité peuvent même posséder des niveaux de « dissociation globale »[11] plus élevés que des sujets diagnostiqués comme souffrant de troubles schizophréniques (Carlson et al., 1993). De plus, de nombreuses études ont montré que les hallucinations verbales auditives (le fait d’entendre des « voix ») possèdent une relation très puissante avec la dissociation traumatique (à distance de la dissociation schizophrénique), ce qui amène certains à arguer que ce symptôme serait mieux conçu comme caractérisant la « dissociation globale »[12], plutôt que la psychose (Moskowitz & Corstens, 2007). Nous pouvons ainsi avancer l’hypothèse que les expériences qualifiées de délirantes, d’hallucinatoires, du normal au pathologique, sont influencées, voire causées, par une variation du seuil dissociatif. Pour les patients souffrant de TSPT-SP, la dissociation sévère serait alors à considérer comme l’origine des expériences psychotiques. Sur le même modèle, chez un patient souffrant de schizophrénie, la mention d’antécédents psychotraumatiques antérieurs au déclenchement de la maladie, puis la pérennisation de facteurs traumatogènes du fait de cette dernière, pourraient expliquer la tendance à éprouver un délire résistant et/ou des hallucinations pérennes. En sus des arguments épidémiologiques basés sur des outils psychométriques (que nous avons détaillés aux paragraphes ci-avant), les résultats obtenus par certaines classes pharmacologiques valident nos hypothèses. Les antipsychotiques atypiques semblent efficaces chez la majorité des patients psychotraumatisés, quelle que soit la forme clinique dont ils souffrent, mais a fortiori s’ils présentent une expression psychotique (même non schizophrénique). Les antipsychotiques atypiques apparaissent particulièrement efficaces dans le traitement des TSPT sévères ou réfractaires aux pharmacothérapies de premières lignes (Auxéméry, 2012). Concernant les patients souffrant de TSPT-SP sans schizophrénie concourante, Kozarić-Kovačić et al. retrouvent que la rispéridone en monothérapie à faible posologie diminue tant les symptômes cardinaux du TSPT que les dimensions psychotiques à six semaines chez des vétérans dont la symptomatologie avait préalablement résisté à un traitement antidépresseur (Kozarić-Kovačić & Morrison, 2005). Les antipsychotiques sont ainsi fréquemment utilisés pour traiter les syndromes de répétition, en gardant des posologies minimalistes (Ahearn et al., 2003 ; Villarreal et al., 2007). Dans une méta-analyse sur l’effet des antipsychotiques dans le traitement des TSPT, Pae et al. colligent 7 études cliniques regroupant un total de 192 patients (102 sous traitement antipsychotique et 90 sous traitement placebo) pour conclure à une bonne efficacité-tolérance des anti-dopaminergiques sur les reviviscences (Pae et al., 2008). L’intérêt du traitement antipsychotique réside-t-il ici uniquement dans ses propriétés anxiolytiques et sédatives apaisant le trouble anxieux, ou bien agit-il également sur une dimension dopa-sensible[13] ? Mais déjà, en sus des considérations pharmacologiques, citons les récents travaux princeps replaçant l’EMDR comme méthode efficace du traitement des troubles psychotiques. Au début de la vulgarisation de cette technique, par souci de précaution mais sans que cela ne fût édicté par une démarche scientifique évidente, l’EMDR était contre-indiqué chez les patients souffrant de troubles schizophréniques. Ce dogme n’est plus d’actualité, au contraire. En 2012, van den Berg et van der Gaag ont décrit que le trouble de stress post-traumatique pouvait être traité en EMDR chez des patients souffrant de symptômes psychotiques sans apporter de modification aux procédures standard. Leur prise en charge a produit des effets positifs sur les hallucinations auditives verbales, les idées délirantes, les symptômes anxieux ou dépressifs, et l’estime de soi (van den Berg & van der Gaag, 2012). Ces résultats ont été répliqués par Croes et Staring qui ont ciblé dans les séances de thérapie les symptômes psychotiques avec une bonne efficacité, au même titre que sur les symptômes anxieux et dépressifs (Croes & Staring, 2014).

CONCLUSION

Les patients souffrant de troubles psychotiques restaient, jusqu’à il y a peu, globalement oubliés de la psychotraumatologie[14]. Or, les psychoses traumatiques et post-traumatiques existent : il est largement temps de développer les recherches au profit de cet espace, en particulier en nous aidant de la notion de « dissociation » qu’il faudrait redéfinir… Après avoir voulu la mettre un temps à distance, pour la clarté de l’exposé de ce chapitre, nos conclusions nous ramènent à cette vaste « dissociation » : les hallucinations négatives comme positives peuvent en être l’expression, que ces phénomènes intègrent une dimension neurobiologique en référence aux schizophrénies, et/ou une dimension psychique réactionnelle dans les suites d’une blessure psychique. Une grande partie de la nosographie psychiatrique mérite d’être réécrite, au-delà de ses limites critérielles actuelles, en s’aidant de notions dimensionnelles et fonctionnelles. Une question d’importance revient à se demander s’il n’y a pas plusieurs types de dissociations, processus psycho- et/ou neuro-pathologiques différentiables, mais résultant quand même initialement d’un substratum traumatique commun ?

BIBLIOGRAPHIE

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Yung, A. R., Nelson, B., Baker, K., Buckby, J. A., Baksheev, G., & Cosgrave, E. M. (2009). Psychotic-like experiences in a community sample of adolescents : Implications for the continuum model of psychosis and prediction of schizophrenia. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43(2), 118‑128. https://doi.org/10.1080/00048670802607188

Yung, A. R., Yuen, H. P., Berger, G., Francey, S., Hung, T.-C., Nelson, B., Phillips, L., & McGorry, P. (2007). Declining transition rate in ultra high risk (prodromal) services : Dilution or reduction of risk? Schizophrenia Bulletin, 33(3), 673‑681. https://doi.org/10.1093/schbul/sbm015

Notes

1. Dans sa première parution de 1863 aux éditions Hachette.

2. Les homonymies antagonistes du terme de « dissociation » qui référaient soit à la schizophrénie (par traduction hasardeuse du concept allemand bleulérien Spaltung), soit au traumatisme psychique (selon la conception de Pierre Janet), peuvent s’associer aujourd’hui en référence aux psychoses post-traumatiques.

3. L’athymhormie dans la schizophrénie hébéphrénique est représentée par la froideur émotionnelle, l’inertie, l’inaffectivité.

4. La littérature anglo-saxonne retient le terme de « Post Traumatic Stress Disorder Secondary Psychotic » (PTSD-SP).

5. La terminologie anglophone est « Posttraumatic Stress Disorder Post Psychotic » (PTSD-PP).

6. Notamment les syndromes parkinsoniens induits par certains antipsychotiques atypiques pouvant induire des contractions musculaires involontaires entraînant notamment des mouvements des globes oculaires (crises oculogyres).

7. Certains praticiens très expérimentés en EMDR ont proposé des protocoles spécifiques afin de traiter ces différents symptômes (Tarquinio et al. 2017).

8. Si une médiatisation importante réagit ponctuellement aux comportements de patients dont le discernement peut être altéré, en réalité, les sujets souffrant de schizophrénie sont bien davantage à risque de subir des malveillances plutôt qu’ils n’en seraient les auteurs.

9. D’après le recueil de textes éponymes rassemblant sous cette bannière éditoriale des réflexions assez diverses… il nous apparaît en réalité que Freud n’a jamais été aussi catégorique dans cette sectorisation que certains de ceux qui se sont autoproclamés ses meilleurs lecteurs !

10. Sous l’égide de plusieurs associations de patients et de leurs familles, se sont développés des groupes d’entendeurs de voix où les expériences individuelles sont utilement partagées.

11. C’est nous qui ajoutons le terme « générale » ainsi que les guillemets.

12. Ibid.

13. Les dysrégulations des systèmes de neuromodulation dopaminergique restent à l’heure actuelle un élément de compréhension étiopathogénique solide de la physiopathologie des schizophrénies (et d’autres maladies comme celle de Parkinson).

14. D’un point de vue socio-anthropologique, Latté & Rechtman rapporte la relative indifférence aux patients hospitalisés à l’hôpital psychiatrique près du site de l’explosion cataclysmique de l’une usine chimique de Toulouse en 2001, alors que le reste de la population avait été bien mieux pris en charge, notamment au titre de la réparation du dommage (Latté & Rechtman, 2006).

Chapitre 11

Dépressions post-traumatiques

Il est impératif de ne pas écarter la problématique des troubles de l’humeur du champ du psychotraumatisme. Ce chapitre s’attachera à décrire quatre formes anatomocliniques que sont la dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences, la dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur, la dépression post-traumatique masquée par les souffrances somatiques et la dépression témoignant des deuils traumatiques et post-traumatiques. Les différentes formes cliniques des dépressions post-traumatiques illustrent ici encore la complexité des tableaux auxquels le clinicien peut être confronté. Redoutant un passage à l’acte, le praticien œuvrera à une prise en charge conjointe des symptômes post-traumatiques et dépressifs qui doivent bénéficier de combinatoires thérapeutiques pharmacologiques et psychothérapiques adaptées au plus près de la forme clinique présentée.

Longtemps non pris en compte, le concept de dépression post-traumatique s’est récemment imposé, suite aux recherches épidémiologiques, cliniques et étiopathogéniques réalisées depuis peu (Contractor et al., 2018 ; Goenjian et al., 2011 ; Mgoqi-Mbalo, Zhang & Ntuli, 2017 ; Stander et al., 2014). Nous commençons par rappeler des éléments génériques caractérisant les troubles de l’humeur, l’idée étant d’éviter les confusions. En effet, l’enjeu est de pouvoir identifier les similitudes et les différences d’avec les répercussions post-traumatiques, puis d’authentifier les formes cliniques spécifiques de dépressions post-traumatiques. Nous décrivons alors quatre nouveaux cadres anatomocliniques : dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences, dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur, dépressions post-traumatiques masquées par les souffrances somatiques et dépressions témoignant des deuils traumatiques et post-traumatiques. Puis nous abordons les phénomènes auto-agressifs qui semblent être fortement liés aux symptômes psychotraumatiques, au point d’en être parfois l’expression directe.

LES TROUBLES THYMIQUES : DÉPRESSIONS RÉACTIONNELLES, UNIPOLAIRES ET BIPOLAIRES

Toute modification de l’humeur, toute tristesse, n’est pas pathologique. La thymie varie naturellement sur le nycthémère, sur le mois, et sur l’année. Pour marquer cette différence, on parle en médecine de « tristesse pathologique de l’humeur », tristesse alors entendue comme intense et permanente pendant une durée certaine (quinze jours pour la nosographie américaine). Tranchant nettement avec l’état antérieur, l’humeur pathologique est répétitive, anachronique, stéréotypée et insistante. Aussi, l’on parle souvent de « troubles anxiodépressifs » tellement les systèmes neurobiologiques de l’anxiété et de l’humeur évoluent conjointement.

▶  L’épisode dépressif caractérisé

La dépression, encore appelée « épisode dépressif caractérisé »[1] constitue un problème de santé publique fréquemment associé à un risque élevé de suicide. Il s’agit d’une préoccupation majeure en population générale : d’après l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la dépression concernerait chaque année dans le monde plus de 100 millions de personnes[2]. En France, l’on estime la prévalence ponctuelle de l’épisode dépressif à 5 % avec une prévalence sur la vie entière d’environ 10 % chez les hommes et de 20 % chez les femmes. De surcroît, près de 50 % des tentatives de suicide seraient secondaires à une dépression alors que 80 % des personnes décédées par suicide sont considérées déprimées au moment de leur passage à l’acte. Indépendant de l’ethnie, du niveau d’éducation et du statut socio-économique, le premier épisode dépressif peut survenir à tout âge, même s’il concerne davantage les jeunes adultes.

Un syndrome dépressif se manifeste en général par une baisse globale de l’élan vital avec la structuration persistante d’une tristesse de l’humeur importante et/ou d’une anhédonie, c’est-à-dire d’une diminution de l’intérêt et/ou du plaisir pour la majorité des activités de la vie. S’associent possiblement à ces deux symptômes cardinaux de nombreux autres signes qui peuvent être subdivisés en quatre grands cadres : les bouleversements psychoaffectifs, le ralentissement psychomoteur, les perturbations cognitives, et la réduction des fonctions instinctuelles. Les bouleversements psychoaffectifs concernent l’humeur et les émotions. L’humeur, cette tendance naturelle qui imprime à l’environnement et au soi une tonalité d’existence, devient triste de manière pathologique, c’est-à-dire intense et prolongée, allant parfois jusqu’à la douleur morale. Le sujet décrit une pénibilité globale et envahissante d’être au monde, constante dans le temps, bien qu’habituellement plus prononcée le matin. Les émotions sont également perturbées, avec au premier plan l’anhédonie, cette perte d’intérêt et/ou de plaisir non seulement pour les activités habituellement investies tels les loisirs, mais également toutes les activités de la vie quotidienne. S’associe souvent une anesthésie affective, c’est-à-dire l’incapacité de ressentir des sentiments, notamment pour ses proches, ce qui est vécu foncièrement douloureusement et modifie les liens d’attachement dans les sphères professionnelles et privées. De surcroît, alors qu’une anxiété est presque toujours présente en toile de fond, des exacerbations anxieuses voire des crises d’angoisse sont également fréquentes. Si des formes de dépressions peuvent ainsi apparaître « agitées » selon la dénomination séméiologique, en général, le ralentissement psychomoteur prévaut avec bradypsychie, baisse des capacités neuropsychologiques et bradykinésie. Le cours de la pensée est perturbé par une réduction idéique, des ruminations pouvant confiner au monoïdéisme. Des troubles des fonctions neuropsychologiques associent difficultés d’attention, de concentration et de mémorisation. La lenteur des mouvements et l’hypomimie apparaissent avec des expressions comportementales abouliques et clinophiliques. Les fonctions langagières sont également impactées avec des phénomènes de bradyphémie, d’aprosodie, et quelquefois de mutisme. S’associant au ralentissement psychomoteur, les perturbations cognitives se manifestent par des idées de culpabilité, de dévalorisation et d’incurabilité. L’auto-culpabilisation pour des faits anciens réinterprétés négativement fait écho à une culpabilité dévorante déclinant sentiment d’inutilité, impression d’être un poids pour les siens, avec parfois, une auto-accusation généralisée concernant toutes les difficultés identifiées. Une dévalorisation extensive et chronique se structure autour des dimensions de perte d’estime de soi et d’autodépréciation, avant que n’apparaisse un sentiment d’incapacité et d’inutilité. Enfin, dernier axe du tableau dépressif, la réduction des fonctions instinctuelles atteint le rythme nycthéméral, les conduites alimentaires et la sexualité. Les troubles du sommeil peuvent associer insomnie d’endormissement, réveils multiples, et insomnie de fin de nuit (dite « terminale » et particulièrement à risque de passage à l’acte auto-agressif). Ceci entraîne une sensation de fatigue importante avec l’impression d’être plus fatigable, débouchant souvent sur une asthénie marquée (c’est-à-dire une fatigue non jugulée par le repos). L’inappétence alimentaire entraîne une perte de poids, parfois massive. Globalement, c’est l’ensemble de la physiologie de l’individu qui se trouve ralentie avec des tendances à l’hypotension artérielle, à la constipation, à l’hypothermie, etc.

À partir de ce syndrome générique que nous venons de rappeler, existent de multiples formes cliniques de dépressions en fonction de l’intensité des symptômes, de l’évolution dans le temps (quelques semaines à quelques mois, survenue de rechutes et/ou de récidives), et surtout de différentes typologies séméiologiques. Il conviendra déjà de rechercher un trouble organique générateur de symptômes thymiques, telle une hypothyroïdie et encore d’incriminer les fréquents effets délétères sur l’humeur de certaines classes pharmacologiques comme les bétabloquants (fréquemment utilisés en cardiologie). D’autre part, de nombreuses souffrances psychiques peuvent entraîner une évolution dépressive secondaire : épuisement des mécanismes de défense liés à une personnalité pathologique, dépression post-psychotique suivant un accès délirant « florissant », dépression d’épuisement face à des anxiétés chroniques massives, etc. Schématiquement, l’on oppose les dépressions « réactionnelles » ou « psychogènes » survenues en réaction à des facteurs de stress souvent cumulatifs (difficultés professionnelles, problèmes d’ordre privé, maladies physiques), et, les dépressions « endogènes » résultant essentiellement d’une susceptibilité biologique. Les dépressions réactionnelles sont surtout constatées dans les suites de harcèlement moral au travail, de difficultés chroniques de couple, d’épuisement face à une maladie physique (néoplasie, douleur chronique surtout). Les dépressions endogènes intègrent le cadre des troubles bipolaires, mélancolies, catatonies, troubles mixtes (association d’éléments dépressifs et hypomaniaques), fléchissements thymiques à caractère saisonnier, dépression du post-partum (à différencier du baby blues), etc.

▶  Les troubles endogènes de l’humeur

Historiquement dénommés « manie », « mélancolie », et en cas d’association des deux, « psychose maniaco-dépressive », synonyme de « trouble bipolaire », les troubles endogènes de l’humeur correspondent à une multitude d’entités cliniques qui se déploient autour des deux pôles thymiques : dépressifs et maniaques. La durée des cycles peut être de plusieurs mois ou de plusieurs jours, avec des phases d’euthymie inter-critique, le passage d’un accès à l’autre pouvant être brutal sur le mode d’un « déclic » ou au contraire s’établir progressivement sur plusieurs semaines. Le trouble peut débuter lors du jeune âge adulte d’emblée par un accès maniaque majeur ou une dépression mélancolique particulièrement profonde, avant une alternance entre les deux types d’accès : c’est ce que l’on nomme le trouble bipolaire de type 1. D’autres fois, des épisodes dépressifs surviendront de façon répétitive au cours de la vie, s’aggravant progressivement en intensité et en durée, jusqu’à ce qu’un épisode maniaque se manifeste. Lorsque les dépressions alternent avec des phases hypomaniaques, l’on parle de trouble bipolaire de type 2. Enfin, si un épisode maniaque ou hypomaniaque est déclenché par un traitement antidépresseur, l’on dit qu’il s’agit d’un trouble bipolaire de type 3. Les antidépresseurs sont donc à prescrire avec prudence, voire peuvent être contre-indiqués en l’absence de couverture par un thymorégulateur, dont le lithium, traitement de première intention, est le plus connu. Particulièrement conditionnés génétiquement, les troubles endogènes de l’humeur sont aussi à haut risque de suicide : l’on retrouve souvent, chez les ascendants et collatéraux du patient, des personnes ayant acté des gestes auto-agressifs ou chez qui le diagnostic de bipolarité a été posé.

La phase maniaque se présente de manière diamétralement opposée à l’épisode dépressif : l’euphorie et l’exaltation de l’humeur se manifestent au premier plan du tableau clinique, très souvent bruyant, tellement parfois que le diagnostic de « bouffée délirante aiguë » est porté (cette notion est détaillée dans le chapitre traitant des psychoses post-traumatiques (Chapitre 10). En général, le patient est directement envoyé aux urgences par sa famille, ses collègues ou la force publique devant un comportement extravagant, des idées loufoques, une intolérance massive à la frustration lorsque l’environnement tente de contenir des débordements incessants et multiples, des projets extensifs et désorganisés. Une accélération psychique est toujours présente avec une tachypsychie (richesse des associations idéiques, fuite des idées, incapacité à suivre sa propre pensée), une hyperactivité motrice désordonnée et un relâchement des fonctions instinctuelles (insomnie sans fatigue, hyperphagie, hypersexualité). Les prises de risque dans tous les plans sont fréquentes : dépenses inconsidérées jusqu’à la mise en danger financière (ce qui nécessite une mesure de sauvegarde de justice en urgence), rapports sexuels multiples et non protégés (ce qui impliquera un bilan infectiologique), prises de substances psychoactives (majorant parfois l’état d’excitation), incapacité à suivre les règles sociales jusqu’aux infractions ou aux délits, troubles physiques liés à la déshydratation causée par l’agitation incoercible, etc. Lors de l’examen clinique, le contact avec le praticien est d’emblée familier, jovial, entretenu par une logorrhée inépuisable. Le patient passe d’un sujet à l’autre sans discontinuer, de manière dispersée, du fait de l’accélération idéique et de l’hyperdistractibilité. La manie peut même, dans les formes sévères, prendre des dimensions délirantes mégalomaniaques congruentes à l’humeur : le sujet possède par exemple la conviction inébranlable qu’il est l’envoyé direct de Dieu et/ou qu’il va révolutionner la science. Toutefois, les accès hypomaniaques sont plus fréquents, au point d’être considérés non pathologiques, voire d’être valorisés socialement. Le sujet hypomane, toujours de bonne humeur et prêt à rendre service, s’avère souvent capable de fournir le travail de plusieurs personnes dans un temps rapide tout en gardant une jovialité communicative. Ses facilités de répartie en font un être hypersociable. Son excitation intellectuelle s’exprime par des prises d’initiatives audacieuses et créatrices. Mais attention ! Si des troubles du caractère se manifestent progressivement avec irritabilité de fond, agressivité latente, impatience, insolence et intolérance à la contrainte, l’évolution vers un épisode maniaque est à redouter. L’apparition de troubles du sommeil ou de modification du rythme nycthéméral est l’un des signes prodromiques classiques d’une décompensation. Enfin, il nous reste à citer la possibilité de survenue d’« états mixtes » présentant à la fois des symptômes dépressifs et maniaques, dans une grande instabilité psychique à haut risque de passage à l’acte suicidaire.

▶  Les troubles de l’adaptation avec caractéristiques dépressives et anxieuses

Le trouble de l’adaptation constitue une entité clinique qui à bien des égards se rapproche de la dépression réactionnelle au sens où il constitue des difficultés pour un sujet à ajuster ses ressources à des contraintes extérieures. Pourtant, dans le DSM-IV-TR, cette catégorie diagnostique apparaissait sous la bannière des troubles anxieux, avant qu’elle ne gagne dans le DSM-5 la catégorie « troubles liés à des traumatismes et des facteurs de stress » au sein de laquelle apparaît également le trouble de stress post-traumatique (APA, 2000, 2013). En effet, l’existence clinique du trouble de l’adaptation apparaît aux confins des troubles anxieux, dépressifs et post-traumatiques. Il s’agit d’une réponse psychologique à un ou plusieurs facteurs de stress identifiables entraînant des symptômes cliniquement significatifs dans les registres émotionnels et comportementaux. Le trouble survient entre un et trois mois suivant l’apparition du (ou des) facteurs de stress et s’amende dans les six mois à l’arrêt de ce(s) dernier(s). Les symptômes peuvent demeurer pendant une longue période si les facteurs de stress sont présents de manière prolongée ou si leurs conséquences sont durables. La souffrance est intense, marquée, c’est-à-dire plus importante que ce qui serait attendu communément (en référence à la culture du sujet et une « moyenne » sociale), avec une altération significative du fonctionnement psychique global. Le facteur de stress peut considérer un événement unique (fin d’une relation sentimentale) ou intéresser de multiples déterminants (difficultés financières, conjugales et professionnelles cumulées). Certains facteurs de stress sont associés à des étapes spécifiques du développement de la vie comme le départ du milieu familial, le mariage, la paternité ou encore l’échec à des objectifs professionnels. L’anxiété éprouvée est directement centrée sur lesdits facteurs et s’associe à des exacerbations anxieuses aiguës, une humeur dysphorique se manifestant par des sentiments de dévalorisation et de mésestime de soi. Des troubles fonctionnels d’allure organique sont régulièrement associés au tableau clinique. En fonction des signes cliniques prédominants, plusieurs sous-types de troubles de l’adaptation ont été décrits, les plus fréquemment rencontrés sont définis « avec caractéristiques dépressives » ou « avec caractéristiques anxieuses » même si ces deux catégories sont en réalité souvent associées. Aussi, se rencontre assez fréquemment une forme clinique où la « perturbation des conduites » apparaît au premier plan des souffrances avec violation des droits d’autrui ou des règles essentielles de la vie sociale (en milieu militaire, il peut s’agir de refus d’obéissance envers les chefs, de désertion, d’utilisation inappropriée de l’arme, etc.). Les troubles de l’adaptation sont par ailleurs régulièrement associés à l’usage à risque de substances psychoactives et aux conduites auto-agressives (conduites à risque, automutilations, tentatives de suicide). Dans tous les cas, le risque d’évolution d’un trouble de l’adaptation vers un trouble dépressif ou anxieux caractérisé est à prévenir.

▶  Le deuil : une « dépression normale »

L’on énonce classiquement que plus les circonstances de la mort d’un proche sont brutales, inhabituelles, violentes et traumatiques, plus le deuil sera difficile à franchir. Les trois étapes du deuil seront classiquement traversées plus chaotiquement, du choc à l’acceptation, via une phase centrale dépressive qu’il faudra différencier d’une décompensation psychiatrique. Un deuil normal est caractérisé par un tableau dépressif non psychotique à durée limitée et spontanément résolutif : l’on parle habituellement de « dépression normale ». Un deuil « psychiatrique » peut être défini comme la nécessité d’une évaluation ou d’un suivi médical spécialisé. Le deuil peut être compliqué avec une souffrance marquée et persistante, ou pathologique c’est-à-dire déclenchant une pathologie physique ou mentale. La question des deuils traumatiques et post-traumatiques faisant l’objet d’un chapitre dédié (cf. Chapitre 9), nous aborderons ci-après uniquement les liens séméiologiques et psychopathologiques des deuils avec les troubles thymiques.

SYMPTÔMES DÉPRESSIFS ET REVIVISCENCES : COMORBIDITÉ OU EXPRESSION VOISINE DU PSYCHOTRAUMATISME ?

▶  Données épidémiologiques : l’association des symptômes post-traumatiques et dépressifs majore très nettement le risque de suicide

La dépression caractérisée et le trouble de stress post-traumatique sont deux troubles fréquents en population générale. Sur la vie entière, si la probabilité de souffrir d’une dépression caractérisée est de 20 % (Hirschfeld, 2012), le risque d’être confronté à un événement potentiellement traumatogène est supérieur à 50 %, tandis que la prévalence du trouble de stress post-traumatique est estimée à plus de 5 % (Breslau, 2002 ; Kessler et al., 2005). Alors que la comorbidité instantanée est évaluée à 30 % concernant les personnes brûlées et les survivants d’agression par arme à feu (North, Smith & Spitznagel, 1997 ; Roca, Spence & Munster, 1992), cette même comorbidité sur la vie entière passe de 70 à 90 % si l’on considère les vétérans du Vietnam (Bleich et al., 1997). En population européenne, les troubles les plus souvent associés au trouble de stress post-traumatique sont la dépression et la dysthymie (Alonso et al., 2004). En population française, le trouble de stress post-traumatique augmente par trois le risque de souffrir d’une dépression alors que la comorbidité entre les deux troubles s’avère supérieure à 30 % (Vaiva et al., 2007).

Une majorité des travaux retrouve que les troubles dépressifs apparaissent secondairement au trauma (Auxéméry, 2015a). Toutefois, d’après Beckham et al., grâce à une étude épidémiologique princeps, si la dépression est secondaire au trouble de stress post-traumatique chez 20 % des sujets, les deux troubles débutent simultanément pour 65 % d’entre eux, alors que la dépression est antérieure au syndrome de répétition traumatique dans près de 15 % des cas (Beckham et al., 1998). Si l’on parle habituellement de dépression « post-traumatique », il convient de rappeler qu’une susceptibilité familiale aux troubles thymiques reste un facteur de risque de trouble de stress post-traumatique pour les personnes confrontées à un événement traumatogène (Davidson et al., 1998). De surcroît, un antécédent personnel de dépression augmente le risque d’exposition traumatique par deux et majore la probabilité de développer un trouble de stress post-traumatique chez ces sujets exposés, par trois (Breslau, 2002). Les troubles dépressifs et post-traumatiques possèdent des facteurs communs de vulnérabilité (sexe féminin, événements difficiles dans l’enfance, antécédents personnels et familiaux de troubles anxieux et/ou dépressifs) (Kessler et al., 2005). L’association des syndromes dépressifs et post-traumatiques rend compte d’un tableau clinique plus sévère avec majoration du nombre et de l’intensité des symptômes tant thymiques que psychotraumatiques. En particulier, si la présence d’un trouble dépressif ou d’un trouble de stress post-traumatique augmente chacun la présence d’idées suicidaires et de comportements auto-agressifs, cette probabilité est encore majorée lorsque les deux troubles sont conjoints. Une corrélation linéaire s’établit entre le nombre de symptômes psychotraumatiques et dépressifs, d’une part, et l’existence d’idées suicidaires, d’autre part : la comorbidité dépressive et post-traumatique majore par quinze le risque de tentative de suicide (Auxéméry & El-Hage, 2017 ; Vaiva et al., 2007). Si le suicide tue actuellement davantage de soldats américains que les opérations de guerre, c’est probablement lié au fait que les dépressions post-traumatiques restent sous-diagnostiquées chez cette population.

▶  Évolution nosographique des symptômes dépressifs dans l’espace du trauma

Étant donné ses chevauchements cliniques avec le trouble panique avec agoraphobie, la phobie sociale et le trouble anxieux généralisé, les autorités de santé référençaient, jusqu’à il y a peu, le TSPT parmi les pathologies anxieuses (HAS, 2007). En effet, une intense anxiété apparaît le plus souvent lors du trauma pour se poursuivre dans les suites immédiates… avant de réapparaître à chaque reviviscence. Sur fond d’anxiété généralisée, les stratégies d’évitement cognitives et comportementales majorent l’anxiété anticipatoire qui en retour les aggrave. Ainsi, l’anxiété pathologique apparaît un axe majeur de la symptomatologie post-traumatique et de sa pérennisation. Dans le même temps, les patients souffrant de TSPT développent le plus souvent une tristesse pathologique de l’humeur… Cette dimension n’était pas explicitée dans la nosographie américaine, quand bien même les items 9 à 15 de la Post Traumatic Checklist Scale (PCLS) basée sur le DSM-IV (1994) en suggéraient la présence (APA, 1994). Validée en français, la PCLS est un auto-questionnaire à 17 items représentant les 17 symptômes diagnostiques d’état de stress post-traumatique du DSM-IV côtés par le sujet de 1 à 5. Les items peuvent être regroupés en 3 sous-échelles correspondant aux sous-syndromes principaux de l’état de stress post-traumatique : la répétition (items 1 à 5), l’évitement (items 6 à 12) et l’hyperactivité neurovégétative (items 13 à 17). Mais les items 9 à 15 peuvent aussi correspondre aux symptômes dépressifs : perte d’intérêt dans des activités qui habituellement faisaient plaisir (item 9), se sentir distant ou coupé des autres personnes (10), se sentir émotionnellement anesthésié ou être incapable d’avoir des sentiments d’amour pour ses proches (11), se sentir comme si l’avenir était raccourci (12), avoir des difficultés à s’endormir ou rester endormi (13), se sentir irritable ou avoir des bouffées de colère (14), avoir des difficultés à se concentrer (15) (Weathers et al., 1993 ; Yao et al., 2003). Enfin, plus récemment, la 5e et dernière version du DSM référence pour la première fois explicitement les éléments dépressifs présents dans le TSPT (APA, 2013). Le critère D formalise les altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques débutant ou s’aggravant après sa (leur) survenue.

Le sous critère D2 fait état de croyances ou d’attentes négatives persistantes et exagérées concernant le patient, d’autres personnes, ou le monde en général. Sont également évoquées les distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou plusieurs événement(s) traumatique(s) poussant le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes. L’état émotionnel négatif persistant (crainte, horreur, colère, culpabilité, honte) doublé d’une incapacité durable à éprouver des émotions positives (bonheur, satisfaction, sentiments affectueux) sont dorénavant référencés au même titre que la réduction nette de l’intérêt ou de la participation à des activités importantes de la vie.

▶  Analyse clinique séméiologique et psychopathologique

Sur le plan séméiologique, la dépression post-traumatique apparaît en général résultante de l’intensité et de la durée des symptômes du trauma. Il s’agit d’un épuisement psychophysiologique réactionnel à la détresse émotionnelle réitérée lors des reviviscences, aux insomnies, au sentiment d’insécurité permanent et aux conséquences délétères de cette symptomatologie en termes d’adaptation sociale. Le retard à l’endormissement est souvent causé par une crainte des cauchemars qui, enfin le sommeil trouvé, viennent causer un à plusieurs réveils en sursaut, sans possibilité de se rendormir. Ainsi, l’hypersomnie n’est jamais retrouvée, contrairement à certaines formes de dépressions marquées par l’hypersomnie et l’hyperphagie. L’inappétence alimentaire semble davantage corrélée au stress, la perte de poids reste relative. Les perturbations sexuelles peuvent être causées directement par la scène traumatique en cas d’agression, elles résultent également de l’anxiété et des difficultés communicatives souvent présentes avec le conjoint. Parallèlement à l’hypersensibilité des réponses émotionnelles, l’humeur apparaît hyper-réactive, quand bien même persistent de longues phases d’abattement. De manière générale, les symptômes négatifs génériques de déprime sont contrecarrés par l’hypervigilance qui prévaut. Mais si les activités quotidiennes sont effectuées, cela reste dans une dimension anhédonique ou pour tenter de se prémunir contre les ecmnésies par un surinvestissement dans des occupations dérivatives davantage motrices que réflexives. Plutôt qu’une anesthésie affective envers les proches, c’est l’hyper-réactivité émotionnelle qui prévaut encore, alternant entre les embrassades fusionnelles et les emportements en réaction à la frustration, voire les crises familiales parfois secondaires à l’incapacité de supporter le chahut des enfants. Le ralentissement moteur et aussi plutôt rare, avec au contraire, une tendance à l’agitation traduisant la tension psychique interne. Le ralentissement psychique, plutôt que de traduire un vide, résulte d’une focalisation idéique sur quelques points d’achoppements rappelant plus ou moins directement le trauma ou ses conséquences, la pensée résultante s’avère peu encline à traiter d’autres domaines de la vie psychique.

Sur le plan psychopathologique, les dimensions de honte, d’abandon, de culpabilité et de fin d’illusion d’immortalité qui caractérisent la psychopathologie du trauma sont proches des déterminants dépressifs habituels mais qui prennent ici une résonance particulière. L’événement traumatique comme confrontation brutale à l’horreur de la mort est paradigmatique d’un désert de langage qui déshumanise le sujet, l’exclut de la communauté des hommes et l’en culpabilise. Mutisme, exclusion et culpabilisation dévorante sont autant de dimensions dépressogènes. Par crainte du regard de l’autre, le sujet psychotraumatisé reste enfermé et s’isole de ses semblables, ne supportant plus leurs remarques ni leurs regards, allant parfois jusqu’à adopter des comportements pathologiques qui majorent l’exclusion sociale. Du fait de la confrontation à la mort, la fin de l’illusion d’immortalité et le rappel régulier de cette mort lors des flashbacks entraînent une faillite narcissique durable grevant l’envie de produire et de construire : le sujet reste figé dans ses reviviscences. La culpabilité d’avoir transgressé l’interdit, parfois en endossant le rôle du survivant ayant fui, d’autres fois en ayant participé activement à des atrocités, modifie profondément le regard du sujet psychotraumatisé sur la nature humaine et sa propre nature : en résulte une profonde désillusion sur la vie, les hommes, et finalement lui-même. Le rapport au monde et à l’autre demeure marqué de réflexions pessimistes incluant l’impossibilité de maîtriser son destin et l’absence de sens intrinsèque à l’existence.

Ainsi, symptômes dépressifs sont fréquemment associés au syndrome de répétition traumatique, au point d’en devenir parfois des éléments cliniques à part entière. Si l’on parle de « comorbidité », par facilité ou abus de langage, pour caractériser l’association des symptômes dépressifs et post-traumatiques, en réalité, il ne s’agit pas de deux entités cliniques séparément identifiables qui se rassembleraient mais plutôt, d’un seul et même phénomène pouvant prendre des expressions différentes. En effet, la grande richesse séméiologique des tableaux cliniques post-traumatiques, ne serait-ce qu’au plan des types de traumas et des typologies de reviviscences subséquentes, nous amène à décrire différentes formes cliniques de dépressions post-traumatiques. L’identification de ces cadres anatomocliniques distincts permet de montrer que les mécanismes psychopathologiques et neurobiologiques qui les sous-tendent sont différents, tout comme le seront leurs stratégies thérapeutiques destinées à prémunir des rechutes (Auxéméry, 2015a) (Figure 11.1).

Figure 1.  Le risque de rechute dépressive

FORMES CLINIQUES DES DÉPRESSIONS POST-TRAUMATIQUES

Dans un ouvrage de référence sur les maladies dépressives, Lebigot et Jeudy décrivaient trois formes cliniques d’états dépressifs post-traumatiques : (i) la forme asthénique marquée par l’inhibition, les troubles intellectuels, le sentiment d’incapacité et l’isolement par rapport à l’entourage ; (ii) la forme caractérielle définie par la précarité de l’insertion sociale, le recours aux substances psychoactives et les passages à l’acte médico-légaux ; (iii) la forme à expression somatique fonctionnelle qui décline des symptômes labiles avec malaise corporel diffus et développement d’affections psychosomatiques sur fond anxieux (migraine, hypertension artérielle, ulcère gastroduodénal) (Lebigot & Jeudy, 2003). Il s’avère aujourd’hui nécessaire, eu égard à l’évolution des connaissances autant du côté des troubles thymiques que traumatiques, de proposer une nouvelle nosographie. Les dépressions post-traumatiques suivent globalement quatre grandes typologies : dépression réactionnelle d’épuisement psychophysiologique, dépression endogène à tonalité mélancoliforme (encore dite à caractéristiques psychotiques), dépressions masquées par des souffrances somatiques et dépressions intégrant un deuil post-traumatique. Pour chacun des cadres anatomocliniques identifiés, nous décrivons la présentation séméiologique et psychopathologique avant de donner une illustration clinique. Puis, nous explicitons les déterminants étiopathogéniques les plus spécifiques (Figure 11.2).

Figure 2.  Les dépressions post-traumatiques sont médiées par trois monoamines neuromodulatrices dont les propriétés sont utilisées en pharmacologie

NA = Noradrénaline

DA = Dopamine

5-HT = Sérotonine (pour 5-hydroxy-Tryptophane)

ISRS = antidépresseur inhibiteur de la recapture sérotoninergique

IRSNa = antidépresseur inhibiteur des recaptures noradrénergiques et sérotoninergiques

Anti-alpha-2 : autre antidépresseur agissant sur les voies de la noradrénaline et de la sérotonine

▶  Dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences

Au cours d’une dépression réactionnelle bien connue par tout praticien, le facteur de stress constitue ici non seulement l’exposition traumatique mais aussi le trouble de stress post-traumatique en lui-même, au sens où toute souffrance chronique est un facteur de stress massif en soi.

Présentation séméiologique et psychopathologique

Forme dépressive la plus fréquente dans les suites d’une blessure psychique, la dépression d’épuisement psychophysiologique apparaît secondairement à la structuration des symptômes post-traumatiques en suivant l’intensité et la chronicité de ceux-ci. L’épuisement s’avère réactionnel à la détresse émotionnelle réitérée lors des reviviscences, aux insomnies interminables, au sentiment permanent d’insécurité et aux conséquences délétères de cette symptomatologie en termes d’adaptation familiale et sociale. Les symptômes dépressifs les plus saillants sont une hyper-réactivité de l’humeur associée à un sentiment d’hostilité générale ponctué d’exacerbations caractérielles en réaction à la frustration. En population masculine jeune et souffrant de blessures psychiques de guerre, il n’est pas rare de retrouver un usage de substances psychoactives avec parfois des passages à l’acte médico-légaux. Différemment, en population féminine victime d’agressions sexuelles, les symptômes sont surtout marqués par l’inhibition comportementale. Dans les deux cas, le repli sur soi conduisant à l’isolement se structure progressivement. Malgré tout, la personne blessée psychique tente de continuer à vivre… consciemment dans l’évitement des cognitions, des sentiments, des conversations, des personnes et des lieux qui pourraient lui rappeler son trauma : paradoxalement, l’esprit de la personne psychotraumatisée pense en permanence aux déterminants de l’événement traumatique pour mieux tenter de les fuir. Différemment, s’il existe des ruminations morbides envahissantes sur la scène traumatique et ses conséquences – ruminations considérées comme une forme de reviviscence particulière –, cela confine quand même à l’épuisement, au repli dépressif, à la restriction des activités sociales. Le trauma enferme ici irrémédiablement, autant par la confrontation des reviviscences que par une tentative de leur échapper.

Déterminants étiopathogéniques biologiques

L’apparition retardée des symptômes dépressifs dans les suites de l’éclosion du syndrome de répétition peut être explicitée par l’hypoactivité sérotoninergique (Auxéméry, 2012). L’hyporégulation sérotoninergique est pourvoyeuse de symptômes dépressifs et d’idées suicidaires, d’impulsivité et d’une tendance à l’agressivité (Caspi et al., 2003). Étudiant la dépression et le TSPT, plusieurs travaux de génétique se sont intéressés au polymorphisme de la région promotrice du gène codant pour le transporteur de la sérotonine (locus SLC6A4) : l’allèle court (s pour short) est moins transcrit que l’allèle long (l pour long) avec pour résultat final une diminution d’activité sérotoninergique. Dans l’épisode dépressif, ce polymorphisme génétique modifie l’interaction entre des événements de vie stressants et la réaction dépressive subséquente : en réaction à un stress, les sujets présentant les génotypes s/l et s/s sont plus sensibles à la dépression que ceux dont le génotype est caractérisé par l’homozygotie l (Kendler et al., 2005). La forme génotypique s homo- et hétérozygote est pourvoyeuse d’hypersensibilité au stress avec davantage de symptômes dépressifs, d’épisodes dépressifs caractérisés et même de tendance suicidaire. Comparativement à la population générale, le génotype d’homozygotie s est davantage retrouvé chez les patients souffrant de TSPT (Lee et al., 2005) : les sujets porteurs de la forme s/s déclenchent un TSPT pour un niveau d’exposition traumatique moindre que les porteurs l/l (Kolassa et al., 2010a). La susceptibilité génétique s semble être un marqueur de vulnérabilité conjoint majeur aux troubles dépressifs et post-traumatiques.

▶  Dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur

Cette forme clinique de dépression post-traumatique est le pendant des dépressions endogènes qui intègrent souvent le cadre des « troubles bipolaires ».

Présentation séméiologique et psychopathologique

Le sentiment d’incurabilité domine cette entité clinique où le sujet s’auto-accuse et se culpabilise de l’événement traumatique et de ses conséquences. Des symptômes de négation d’identité peuvent être retrouvés : confiné par une dépersonnalisation intense, le sujet évoque qu’il « n’est plus lui-même » et que son esprit « ne fonctionne plus ». Ces confidences stéréotypées évoquent le syndrome de Cotard[3] : confronté au vide psychique de la scène traumatique, le sujet reste cantonné à un vide de pensée comme si son esprit l’avait quitté. Traduisant l’hyperactivité neurovégétative par un sentiment permanent d’insécurité, renvoyant à la confrontation à des scènes de destruction constitutives, des idées de persécutions ainsi qu’une thématique de ruine sont fréquentes. Le contenu délirant peut se polariser sur des points d’achoppement nihilistes alimentés par la confrontation à des facteurs de réalité telles par exemple l’absence d’action de la force publique pour condamner les coupables d’une agression, ou la confrontation à des difficultés multiples dans le parcours de réparation du dommage psychique. La sensitivité reste ici médiée par l’hypervigilance, vécue intérieurement sur un mode pessimiste sans volonté d’agir sur un monde réel perçu comme irrémédiablement mauvais. Parfois, les ruminations mentales sont tellement intenses que le sujet peut entendre ses camarades tués pendant une action de feu. Si ces ecmnésies ou illusions perceptives sont initialement à considérer comme des reviviscences typiques, leur évolution vers l’hallucination, où les mêmes voix appellent la personne blessée psychique à les rejoindre, témoigne d’une involution mélancolique délirante. La notion de congruence à l’humeur des symptômes dépressifs et post-traumatiques permet de retenir le cadre anatomoclinique des troubles bipolaires ; différemment, en cas de non-congruence, les troubles seront à considérer schizophréniques.

ENCADRÉ 11.3. VIGNETTE CLINIQUE : LE CAS KINGA

Kinga a toujours été en excellente santé. Elle est décrite joviale, alerte et très intelligente. Ses seuls antécédents psychiatriques sont familiaux. D’origine polonaise, son grand-père paternel, incarcéré dans les camps hitlériens, en est revenu avec une dépression interminable… Quant à son père, il aurait bénéficié de séances d’électrochocs pendant une longue hospitalisation, il y a des années… Après des études de droit international, Kinga gravit les échelons d’une grande organisation supra-étatique. Parallèlement, sa vie personnelle est plus complexe ; avec son conjoint, elle a débuté les démarches afin d’adopter un enfant. C’est alors qu’arrivée au milieu de sa brillante carrière, on lui propose vivement une nouvelle mission hors de son espace habituel de compétence : il s’agit de suivre les opérations destinées à accumuler les preuves en vue d’un procès attendu visant à condamner les responsables d’un génocide. Alors qu’elle traverse une période difficile, avec un début d’épuisement professionnel, Kinga semble voir dans cette nouvelle mission de durée estimée à 4 mois, loin de chez elle, une opportunité d’échapper à un quotidien qui lui pèse. Parvenue sur place, au milieu d’une zone très troublée par divers groupes armés peu canalisables, elle est vite confrontée à de multiples problématiques peu solubles : sécurisation aléatoire de ses équipes, impossibilité de se rendre sur certains sites dont l’expertise est pourtant indispensable à sa mission, quotidien perturbé par des conditions climatiques extrêmes et des modalités de vie spartiates. Assez rapidement après son arrivée, Kinga se rend sur un charnier en cours d’expertise par l’une des équipes dont elle doit assurer le soutien et la supervision. Ce qu’elle voit et comprend ce jour-là, surtout les corps en décomposition et la cruauté inouïe des exactions réalisées avant ce meurtre de masse, la perturbe tellement que depuis, elle ne pense qu’à ça. Jour après jour, dans un mouvement d’hyperactivité incessant, elle revient sur le site « pour aider directement », à en perdre rapidement le sommeil, puis le discernement. À l’arrivée de son rapatriement sanitaire, Kinga présente un tableau dépressif massif avec envahissement d’images et d’odeurs terribles qui la hantent. Elle se culpabilise d’avoir failli à sa mission et d’avoir abandonné ses équipes là-bas, en proie à une mort certaine, pense-t-elle. Se blâmant de son inutilité à rassembler les preuves destinées à un procès des auteurs, elle va jusqu’à s’accuser elle-même d’être complice du génocide, se comparant à une nazie méritant la peine de mort. Ce tableau clinique mélancolique s’amendera en quelques semaines grâce à un traitement antidépresseur initialement prescrit en perfusions.

Déterminants étiopathogéniques biologiques

Une augmentation du métabolisme de la dopamine est retrouvée dans les suites d’un stress aigu et au cours du TSPT : l’élévation plasmatique et l’augmentation de l’excrétion urinaire sont corrélées à la sévérité du trouble (Yehuda et al., 1992). Il est probable que chez un sujet à l’axe dopaminergique hypersensible, un stresseur intense et prolongé vienne décompenser une tendance à l’hyper-réactivité de cette voie. Cette hypothèse étayée par Hamner avec un argumentaire biologique se fonde sur l’activité plasmatique de la dopamine béta-hydroxylase (DBH) (Hamner & Gold, 1998). Les auteurs retrouvent que cette enzyme permettant de différencier les épisodes dépressifs sans et avec caractéristiques mélancoliques pourrait également distinguer les TSPT sans et avec symptômes psychotiques. L’activité périphérique de la DBH est élevée dans le TSPT avec symptômes psychotiques par rapport au même trouble sans caractéristique psychotique. La pharmacologie corrobore l’hypothèse dopaminergique puisque les molécules antipsychotiques atypiques apaisent autant les symptômes mélancoliques que les symptômes psychotraumatiques associés (Auxéméry & Fidelle, 2011).

▶  Les dépressions post-traumatiques masquées

par les souffrances somatiques

Présentation séméiologique

La dépression post-traumatique « masquée » par les conséquences de blessures physiques concomitantes à la blessure psychique est fréquente lorsqu’un fait traumatique, tel qu’un accident de la voie publique ou une blessure de guerre, associe atteintes des intégrités psychiques et physiques, réunies au sein d’un événement mettant en danger le sujet dans son esprit et sa chair. Une blessure physique contemporaine d’un événement traumatique augmente le risque de développer un TSPT ultérieur. Réciproquement, la présence d’un TSPT grève la perception subjective de la santé physique d’un sujet. Devant la chronicité des troubles avec une réponse médicale somatique insatisfaisante, en général, une dépression se fixe progressivement sur les symptômes physiques dans un processus d’entraînement mutuel des souffrances. La dépression est dite « masquée » par des troubles somatiques avec atteintes préférentielles des sphères digestives et cardio-respiratoires auxquelles s’associent les plaintes d’insomnie, de fatigue et d’algies rebelles (céphalées, rachialgies). Mais le patient dénie, souvent farouchement, être déprimé. La déprime est reléguée au second plan, alors que des signes objectifs de souffrances dépressives sont présents : perte de poids, hypotension, perte de la libido, etc. Du côté des soignants aussi, la dépression masquée de souffrances somatiques peut s’avérer difficile à diagnostiquer : les plaintes somatiques réitérées au premier plan de la demande de soins, le niveau de pénibilité subjectif des algies et dysesthésies, les revendications hypochondriaques et l’effondrement d’estime de soi qui cantonne parfois à la régression en sont autant d’indices. Devant l’absence de parallélisme anatomoclinique entre les troubles physiques présentés, souvent sévères, et les examens paracliniques en incapacité à trouver une documentation somatique, un traitement antidépresseur « d’épreuve » peut être proposé. La psychothérapie s’orientera vers la réappropriation symbolique des organes en souffrance.

ENCADRÉ 11.4. VIGNETTE CLINIQUE : LE CAS MAXIME

Maxime a subi sur un chantier une grave fracture de jambe et un fracas facial. Rapidement pris en charge par les secours, il nécessitera une intubation puis quelques jours de réanimation avant que ne soient traitées ses fractures. De tempérament volontaire et de physique robuste, Maxime franchit plusieurs opérations offrant de bons résultats fonctionnels et esthétiques. Paradoxalement, plus sa situation somatique semble trouver une issue favorable, et plus son état de santé subjectif s’affaisse… au point qu’il vienne remettre en doute les soins qui lui sont prodigués. C’est alors qu’il est adressé à un psychiatre par l’équipe de chirurgie reconstructrice. Maxime souffre d’un syndrome de répétition traumatique essentiellement marqué de reviviscences cénesthésiques et douloureuses. Peu à peu, des difficultés de communication se sont établies entre les souffrances qu’il ressent, et le discours plutôt rassurant de son chirurgien. Effectivement, les symptômes physiques dont souffre Maxime apparaissent intégrer une dépression d’intensité certaine, pérennisant la chronicité de son état sans perspective favorable, de son propre point de vue. Les symptômes physiques, qu’ils proviennent de l’atteinte biologique des tissus et/ou constituent des reviviscences cénesthésiques, ont progressivement entraîné une dépression qui, en retour, majore l’intégralité des souffrances. Une prise en charge intensive associant plusieurs entretiens par semaine à la prescription d’un antidépresseur efficace sur les douleurs permettra une très nette amélioration clinique.

Déterminants étiopathogéniques

Comme dit l’adage, « la dépression fait mal ». En effet, une majorité de personnes déprimées a tendance à connaître un abaissement du seuil de tolérance à la douleur, au point parfois où « tout fait mal ». Certaines dépressions se manifestent quasi exclusivement par ces symptômes douloureux. Le patient a tendance à focaliser sur les perceptions organiques sans se sentir parfois même déprimé. De telles situations cliniques où les symptômes somatiques sont prépondérants sont particulièrement fréquentes et constituent ainsi une forme particulière de dépression post-traumatique masquée par les dysesthésies et les algies. Au-delà des aspects psychologiques et cognitifs, la dysrégulation du système noradrénergique semble ici avoir une fonction majeure autant dans la survenue des reviviscences que dans celle des douleurs (Kolassa et al., 2010b). La noradrénaline est engagée dans la régulation de l’anxiété et la survenue des crises d’angoisses, des reviviscences traumatiques, de l’hyperéveil, des réactions de sursaut et des manifestations cardiovasculaires (tachycardie et hypertension). À la phase d’état de stress aigu, certains auteurs proposent un traitement bêtabloquant non cardiosélectif qui serait protecteur de la survenue ultérieure d’un trouble de stress post-traumatique (Ducrocq & Vaiva, 2005). Le même médicament est régulièrement prescrit à la phase chronique comme apaisant la part psychophysiologique anxieuse. La prescription d’un antidépresseur agissant tant sur la voie sérotoninergique que sur la régulation noradrénergique nous paraît être le choix pharmacothérapique le plus judicieux pour juguler tant le retentissement anxiodépressif que les reviviscences traumatiques. Les molécules ISRSNa (inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), dont certaines possèdent une autorisation de mise sur le marché dans l’indication des douleurs nociceptives et neurogènes, peuvent être utilisées en première intention (Hetrick et al., 2010).

▶  Les dépressions témoignant des deuils traumatiques

et post-traumatiques

Du fait de leur fréquence, des présentations cliniques spécifiques qu’ils engendrent, et d’un renouveau de leur conception psychologique, les deuils sont détaillés dans le chapitre 9. Nous n’aborderons ici que leurs brèves conceptions psychiatriques dans leur lien à la dépression, laquelle est le motif le plus courant de recours aux soins dans les suites d’un deuil normal ou compliqué de trauma.

Présentation séméiologique et psychopathologique

Les signifiants de deuil traumatique (encore appelé deuil compliqué) et de deuil post-traumatique sont souvent utilisés de manière synonyme. Pourtant, une différenciation conceptuelle doit être entendue entre le deuil traumatique résultant d’une séparation traumatogène et le deuil post-traumatique référencé au trauma (Bourgeois, 2003). Sans être vécu dans un instant de dissociation péri-traumatique qui signerait la blessure psychique, un deuil, habituellement considéré comme une « dépression normale et passagère », peut entraîner une réaction dépressive sévère et durable encore nommée « deuil traumatique ». S’établissant plus souvent chez un sujet à la personnalité marquée de traits de dépendance affective, cette dépression réactionnelle est la conséquence d’une séparation imposée et brutale avec un objet essentiel dans la vie psychique de l’individu (perte de personnes proches, destructions matérielles, nécessité de quitter son lieu de vie). Après une période de choc suivant le drame, le sujet se fige au sein d’une phase centrale dépressive où l’origine du deuil s’internalise : la disparition de l’objet externe très investi implique par résonance un effondrement narcissique. Les principaux symptômes relevés sont l’aboulie, l’asthénie, l’apathie, le sentiment de vide et la difficulté de se réengager dans une trajectoire de vie positive qui éloignerait du drame. Rien n’y fait, les anciennes joies et peines, comme les grands changements de l’existence ou encore les nouveaux petits faits de la vie quotidienne : tout est ramené invariablement au deuil sans qu’il y ait toutefois de reviviscences (Auxéméry, 2015b).

Différemment, le deuil post-traumatique se structure lorsque la perte d’autrui est concomitante d’une confrontation à la mort vécue dans un instant d’effroi. Un deuil post-traumatique se constitue fréquemment dans les suites de la découverte du cadavre d’un proche suicidé, ou lorsqu’un accident a décimé une partie de la famille tandis que les rescapés voyaient leurs proches mourir en attendant les secours, ou encore lorsqu’un camarade militaire est blessé au combat sous les yeux de son binôme (Fidelle, 2005 ; Tarquinio et al., 2009). Le processus de deuil est alors bloqué par les reviviscences : le trauma fige le deuil, le vide de représentations empêche une mentalisation de la perte. Les reviviscences s’opposent à la mise en perspective de souvenirs en gardant rapproché l’endeuillé du sujet disparu… Ces répétitions limitent le franchissement de la phase de choc : le processus de deuil ne peut se conclure avant que les conséquences du trauma ne se soient tues. Nous savons ô combien ces psychothérapies sont difficiles car avant d’envisager le deuil du disparu, le sujet devra « faire le deuil » de ses reviviscences.

ENCADRÉ 11.5. VIGNETTE CLINIQUE : LE CAS CHARLES

Charles est un jeune gendarme de 22 ans adressé en urgence par son médecin traitant pour la prise en charge d’une crise suicidaire. Ce militaire s’est engagé dans la gendarmerie deux ans auparavant, par désir de quitter le milieu universitaire et de trouver un emploi actif. La période d’incorporation se passe bien, même si son premier poste l’éloigne de sa famille basque pour une affectation en Lorraine. Il garde de bonnes relations avec ses parents et ses deux frères et sœurs ; tous sont satisfaits de sa réussite. Son engagement se déroule sans ambages et ce jeune gendarme tient parfaitement bien son emploi. Dans la brigade où il exerce ses fonctions, il est épaulé par un camarade plus ancien qui joue dans la collectivité un rôle fédérateur. Ce dernier guide les premiers pas de Charles dans le métier : ils font équipe commune et patrouillent souvent en binôme. Un événement impromptu vient alors éprouver l’existence de Charles lorsque ce camarade proche de lui se suicide brutalement, avec son arme de service, sans raison apparente. Charles entend la détonation qui retentit dans l’appartement de son ami, non loin du sien. Il assiste à la scène de l’évacuation du corps et sera longuement entendu pendant l’enquête interne qui tentera d’élucider le drame, en vain. La vie de la caserne tente de reprendre son cours normal… mais Charles a tendance à se replier sur lui-même et manifeste une tristesse grevée d’idées suicidaires envahissantes contre lesquelles il peine de plus en plus à lutter. Ce gendarme essaie de faire bonne figure devant ses proches, mais sa tentative de suicide viendra finalement communiquer à l’autre cette souffrance cachée. Seul au volant de son véhicule sur une départementale de campagne, il quitte la route volontairement en direction de l’au-delà, non pas simplement pour se tuer, mais pour mettre fin à sa souffrance. C’est au décours de ce geste auto-agressif que nous rencontrons Charles aux urgences de l’hôpital militaire. L’examen psychiatrique objective un épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère. Les ruminations d’idées dépressives ont pour thème unique le décès innommable de son camarade. Un trouble de stress post-traumatique est objectivé avec ecmnésies et cauchemars de répétition traumatique. Deux souvenirs sensoriels sont particulièrement marquants : le bruit de la détonation, d’une part, et le corps mutilé de son binôme suicidé, d’autre part. Charles se blâme de ne s’être « pas rendu compte » de la souffrance psychique de son ami qui ne lui avait rien dit, ce silence se retrouvant par son propre passage à l’acte.

Déterminants étiopathogéniques

Devant la complexité du phénomène suicidaire, nous ne pouvons évidemment pas reprendre l’intégralité des facteurs incriminés. Nous abordons uniquement la notion de « transmission » ou d’« imitation » suicidaire qui, dans le cas d’un deuil post-traumatique, apparaît telle une reviviscence, ultime rapprochement avec le défunt. Les clusters suicidaires atteignent de préférence les adolescents et jeunes adultes partageant une proximité géographique (même quartier, même école, témoins ayant découvert une scène morbide), une proximité psychologique (modèle identificatoire similaire, caractéristiques communes) et une proximité sociale (liens familiaux, liens d’amitié, partage du même réseau social) (Auxéméry, 2010 ; Auxéméry et al., 2010 ; Auxéméry & Fidelle, 2010). Plusieurs recherches ont conclu à une hausse de l’incidence des taux de suicide chez les pairs après le décès par suicide d’un adolescent ou d’un jeune adulte (Gould, Wallenstein & Kleinman,1990 ; Poijula, Wahlberg & Dyregrov, 2001). Les idéations suicidaires scénarisées sont plus fréquentes près de six mois après un drame (Brent et al., 1993) : la probabilité de suicide augmente de 300 fois dans l’école fréquentée, particulièrement dans les trois semaines suivant le décès (Brent et al., 1994). Les sujets vulnérables à cette auto-agressivité sont issus d’une population déjà à risque suicidaire, en lien avec des antécédents psychotraumatiques, thymiques et addictifs. Pour limiter les suicides en série lorsqu’un cluster est déjà authentifié, il convient de mobiliser une équipe d’intervention de crise qui organisera des groupes de parole et tentera de repérer les sujets à risque d’imitation suicidaire.

LA PRISE EN COMPTE DU RISQUE SUICIDAIRE

L’OMS estime le nombre de tentatives de suicide de 20 à 30 millions par an à travers le monde (Bille-Brahe et al., 1996). En France, le nombre de suicide annuel est estimé entre 8 000 et 10 000 (Auxéméry, 2013)[4].

▶  Une myriade d’idées et de conduites auto-agressives avec un même risque : le suicide

La classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes dans sa dixième édition (CIM-10) propose une thésaurisation des « causes externes de morbidité et de mortalité » : lésions auto-infligées, événements dont l’intention n’est pas déterminée, séquelles d’une lésion auto-infligée, d’une agression ou d’un événement d’intention non déterminée (OMS, 1993). Le chapitre XXI collige les facteurs influant sur l’état de santé et les motifs de recours aux services de santé dont le paragraphe intitulé « antécédents personnels de facteurs de risque non classés ailleurs » comprend la tentative de suicide dans son sous-paragraphe : « antécédents personnels de lésions auto-infligées : intoxication volontaire, parasuicide, tentative de suicide ». La classification américaine diagnostique et statistique des troubles mentaux, y compris dans sa version de 2000, ne réservait aucune place au suicide ou à la crise suicidaire en tant que diagnostic (APA, 2000). La dernière version de 2013 fait apparaître le « trouble conduite suicidaire » comme catégorie mise à l’étude et définie par l’existence d’une tentative de suicide dans les 2 ans (APA, 2013).

En référence à différents auteurs, nous allons définir successivement les idées suicidaires, la crise suicidaire, la tentative de suicide, les équivalents suicidaires et le suicide. Les idées suicidaires sont des pensées ou des idées de mort par la représentation mentale d’un acte auto-infligé symbolisant un passage à l’acte qui demeure plus ou moins bien scénarisé. Située en amont du geste suicidaire, la crise suicidaire est une notion récente définie par la Fédération française de psychiatrie comme « la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec à l’impossibilité d’échapper à cette impasse, avec élaboration d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu’à l’éventuel passage à l’acte qui ne représente qu’une des sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité » (Vedrinne & Weber, 2001) (Encadré 11.6). Ce nouveau concept contribue à faire évoluer la définition de la tentative de suicide en excluant de cette dernière toute référence à la potentielle gravité somatique du passage à l’acte. En d’autres termes : « Il n’y a pas de petites tentatives de suicide. » La tentative de suicide est définie comme « un passage à l’acte non fatal, traduisant le projet de se donner la mort, sans tenir compte des risques objectivement encourus par son auteur » (Van Nifterik-Spiegel et al., 2005).

Le sujet est au décours de son geste considéré comme suicidant. L’on accordait jadis communément davantage d’importance clinique au « near fatal », ce suicide manqué se traduisant par des conséquences somatiques graves, où le sujet était souvent sauvé in extremis à la suite d’une aide extérieure impromptue, ou grâce aux progrès des techniques de réanimation. A contrario, s’opposait le passage à l’acte auto-agressif bénin dans ses conséquences somatiques initiales et dont la dangerosité psychiatrique à long terme était – à tort – négligée. Une différence épidémiologique est présente entre ces deux typologies de populations de suicidants. Mais le risque de cette conception, aujourd’hui obsolète, serait de négliger la gravité potentielle d’une récidive. Après une première tentative de suicide, le risque de suicide sur la vie entière est de 10 à 14 % (Diekstra, 1993). La tentative de suicide, quelle que soit sa présentation, est l’un des signes prédictifs majeurs d’un suicide ultérieur : 1 % des suicidants décèdent dans l’année qui suit un geste auto-agressif (Walter & Kermarrec, 1999).

ENCADRÉ 11.6. LA CRISE SUICIDAIRE, RECONNAÎTRE ET PRENDRE EN CHARGE

(CONFÉRENCE DE CONSENSUS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ, 2000)

L’émergence du concept de crise suicidaire a fait naître un intérêt pour une seule population, les suicidants, ainsi que le refus d’une certaine hiérarchie du risque en fonction de la présentation de la conduite à risque. La conférence de consensus identifie plusieurs étapes psychodynamiques du comportement suicidaire établies selon un ordre chronologique. Au début, il y a la phase pré-suicidaire avec mise en place de moyens d’adaptation pour faire face aux événements de vie extérieurs. Puis vient la phase du passage à l’acte proprement dite qui associe un événement déclenchant à l’échec des mécanismes de défense mis en œuvre par l’individu. Enfin la phase post-suicidaire traduit une résolution de la crise, ou a contrario les prémices d’une récidive.

La crise suicidaire est une conception moderne qui a fait l’objet d’une conférence de consensus. Elle dure en moyenne 6 à 8 semaines : le suicide devient une solution pour mettre fin à la souffrance. Le sujet est submergé par les émotions, la tension émotive entraîne un épuisement des ressources cognitives et la perception de la réalité est embrouillée. Devant la perte de capacité à trouver des solutions pour faire face aux difficultés, la personne en crise développe des solutions inadaptées dans le but de trouver un apaisement. Il existe le plus souvent un élément déclencheur parfois objectivement insignifiant pour le clinicien ; cet événement n’en reste pourtant pas moins le détonateur du passage à l’acte.

Sans préjuger des modalités de présentation d’un comportement auto-agressif, prévaut aujourd’hui l’idée d’une expression symptomatique différente d’un même phénomène autodestructeur. On notera effectivement pour mémoire que les enquêtes épidémiologiques réalisées en population générale se basent essentiellement sur le sentiment subjectif de celui qui déclare avoir réalisé une tentative de suicide. De surcroît, les équivalents suicidaires correspondent aux nombreuses conduites à risque : automutilations, dépendances marquées à diverses substances psychoactives licites ou illicites, sports à sensations, conduites sexuelles hasardeuses, conduites automobiles dangereuses, etc. Pour Adès, il s’agit de « l’engagement délibéré et répétitif dans des situations dangereuses, pour soi-même et éventuellement pour autrui, comportement non imposé par des conditions de travail ou d’existence, mais recherché activement pour l’éprouver de sensations fortes, du jeu avec le danger et souvent la mort » (Adès, Lejoyeux & Tassain, 1994). La définition des automutilations varie selon les auteurs, nous retiendrons avec Herpertz l’idée d’un comportement consistant à se faire mal de façon délibérée sans l’intention consciente d’entraîner des blessures pouvant menacer le pronostic vital (Herpertz, 1995). Enfin, le suicide correspond au décès du patient dans les termes définis par Durkheim : « Tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle devait savoir produire ce résultat » (Durkheim, 1897).

▶  Suicide et traumatisme psychique

Probablement déterminé par de multiples facteurs, biologiques, psychologiques et sociétaux, le suicide reste une question universelle dans l’histoire des hommes : nous ne focaliserons ici que sur les liens existants avec les blessures psychiques (Encadré 11.7). Nous ne savons pas quel fut le premier suicide humain, mais nous pensons que ce dernier est contemporain de l’émergence du langage parlé et de l’écriture. D’ailleurs, le passage à l’acte vient en lieu et place de la parole lorsque cette dernière ne peut plus s’exprimer… ce qui rappelle l’indicibilité traumatique. Lebigot se réfère à la psychopathologie du traumatisme psychique en tant que confrontation à la mort pour nous éclairer sur la psychopathologie du suicide (Lebigot, Nicolas & Hariki, 2006).

ENCADRÉ 11.7. FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE PRIMAIRES, SECONDAIRES ET TERTIAIRES

- Primaires à valeurs d’alerte :

- Antécédent personnel de tentative de suicide

- Idées suicidaires exprimées (à rechercher activement)

- Dépression et/ou trouble bipolaire, et/ou tout autre trouble psychique

- Trouble de la personnalité avec dimension d’impulsivité

- Addiction

- Désespoir, incapacité à se projeter dans l’avenir

- Anxiété

- Problèmes de santé physique sévères et/ou douloureux, perte d’autonomie

- Antécédents de suicide ou de tentative chez les parents ou un proche

- Secondaires :

- Antécédents de maltraitance physique, psychologique, sexuelle

- Abandon pendant l’enfance

- Relation conflictuelle avec les proches

- Problématique de santé mentale chez l’un des parents

- Séparation ou deuil récent

- Isolement social et/ou affectif

- Difficultés économiques

- Difficultés professionnelles ou scolaires

- Vécu de harcèlement moral

- Placement en institution

- Tertiaires non influencés par la prise en charge :

- Sexe masculin

- Âge entre 30 et 59 ans, ou plus de 75 ans

- Antécédents judiciaires

Les tentations suicidaires du traumatisé psychique s’établissent selon trois facteurs favorisants : la dépression, la culpabilité massive, et le fait d’avoir été mêlé à des atrocités (d’un point de vue subjectif). L’effraction de l’image traumatique repousse le champ des représentations de la pensée : c’est le bref temps de l’effroi où le sujet, déserté par le langage, éprouve une expérience indicible et par là-même déshumanisante (seul l’être humain est doué de parole). La honte générée par cet abandon de la communauté des êtres-parlants est appelée à faire des ravages : le suicide peut devenir le paradigme de l’exclusion de la communauté humaine et de la reconfrontation à la mort réelle.

Dès le milieu des années 1980, Golomb affirmait que 30 % des 115 000 vétérans du Vietnam décédés après leur retour de la guerre s’étaient donné la mort volontairement (Golomb, 1985). Lehmann et Hendin confirment les travaux précédents en affirmant que 17 % de ces sujets ayant commis un passage à l’acte souffrent d’un trouble anxieux dont le trouble de stress post-traumatique est le plus représenté (Hendin & Haas, 1991 ; Lehmann, McCormick & McCracken, 1995). En France, Vaiva et Omnes (Omnes et al., 2005 ; Vaiva et al., 2007) ont analysé les données de l’enquête santé mentale en population générale pour distinguer quatre niveaux graduels différents de symptomatologie psychotraumatique : sujets exposés à un événement potentiellement psychotraumatique (30 %), sujets confrontés à un psychotraumatisme identifié par des phénomènes de reviviscences (10 %), sujets psychotraumatisés ne possédant pas tous les critères du trouble de stress post-traumatique (5 %) et enfin, sujets présentant un trouble de stress post-traumatique complet (0,7 % sans sex ratio). Un gradient progressif de comorbidité dépressive est corrélé en fonction des quatre types de retentissements psychotraumatiques. Le risque de suicide double lorsqu’un sujet a été confronté à un événement traumatogène quel qu’en soit le retentissement (psychotraumatique ou non). Le risque suicidaire est multiplié par sept en cas de trouble de stress post-traumatique complet, ce même risque revient à quatre si l’on diagnostique un trouble post-traumatique incomplet (absence de l’ensemble des critères). En comparaison avec la population générale, les sujets présentant un trouble de stress post-traumatique actent quinze fois plus de tentatives de suicide (Marshall et al., 2001). Marshall évoque une corrélation significative et linéaire entre le nombre de symptômes psychotraumatiques et un trouble comorbide anxieux ou dépressif, le retentissement psychique global et l’existence d’idées suicidaires. Cette corrélation entre état de stress post-traumatique et suicidalité se maintient après contrôle d’un trouble thymique préexistant (Marshall et al., 2001).

CONCLUSION

Les différentes formes cliniques des dépressions post-traumatiques que nous avons détaillées illustrent la complexité des tableaux séméiologiques, bien plus riches que la synthétique description référencée aux classifications internationales. La clinique du TSPT se différencie de celle de l’épisode dépressif majeur caractérisé grâce à une anamnèse et des symptômes spécifiques, malgré un certain recouvrement symptomatique que le DSM-5 a, pour la première fois, commencé à prendre en compte. Ces symptômes dépressifs post-traumatiques peuvent intégrer des formes cliniques variées : dépression d’épuisement face aux reviviscences, dépression avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur, dépression à expression somatique prédominante, dépression liée à des deuils traumatiques et post-traumatiques. Redoutant un passage à l’acte, le praticien œuvrera à une prise en charge conjointe des symptômes post-traumatiques et dépressifs qui doivent bénéficier de combinatoires thérapeutiques pharmacologiques et psychothérapiques adaptées au plus près de la forme clinique présentée.

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Yehuda, R., Southwick, S., Giller, E. L., Ma, X., & Mason, J. W. (1992). Urinary catecholamine excretion and severity of PTSD symptoms in Vietnam combat veterans. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180(5), 321‑325. https://doi.org/10.1097/00005053-199205000-00006

Notes

1. La terminologie d’état dépressif « majeur » résulte d’une traduction hasardeuse de la dénomination anglaise « major mood disorder ».

2. www.who.int/health-topics/depression

3. Le syndrome de Cotard, encore appelé hypocondrie délirante, correspond à la négation d’organes classiquement digestifs, avec l’impression que les intestins ne fonctionnent plus, voire qu’ils ont disparu. Des formes sévères allant jusqu’à la négation d’identité ont été rapportées.

4. https://www.santepubliquefrance.fr/les-actualites/2019/suicide-et-tentative-de-suicides-donnees-nationales-et-regionales

Partie 4

Les répercussions psychocorporelles du psychotraumatisme

LA QUATRIÈME PARTIE DE CE LIVRE sera consacrée aux répercussions psychocorporelles du psychotraumatisme. Les concepts actuels, comme nous le verrons d’ailleurs tout au long de cet ouvrage, mettent particulièrement l’accent sur les dimensions psychologiques de la détresse émotionnelle, alors même que le corps peut être le pourvoyeur ou la face visible (mais invisible) de la souffrance psychique. Il est intéressant d’avoir en tête quelques données générales sur la fréquence des somatisations des troubles. D’une part, un tiers des symptômes somatiques restent inexpliqués par la médecine générale. D’autre part, un quart des symptômes présentés motivant une consultation spécialisée, malgré des investigations poussées, ne trouvent pas d’explication d’origine médicale. Le premier texte de cette partie se voudra une ouverture et une réflexion sur le potentiel d’une expression somatique de la clinique post-traumatique. Il s’agit ici de considérer que ces troubles de somatisations rendent compte de l’état de santé psychophysiologique global du sujet blessé psychique, marqué de perturbations anxieuses génératrices de phobies corporelles et de douleurs persistantes. Ils peuvent correspondre à l’usure du stress sur tous les tissus de l’organisme. À cet égard, la douleur peut aussi être considérée comme une expression très particulière du psychotraumatisme. Dans certains cas, tout semble se passer comme si la sensation douloureuse contribuait au rappel du trauma, à la manière d’un indice de rappel permanent qui enfermerait les individus dans une spirale dont il devient alors difficile de se sortir. Il est même possible d’envisager la douleur chronique comme une reviviscence traumatique, comparable en tout point aux flashbacks intrusifs du TSPT. À la différence qu’il ne s’agit en rien d’une image ou d’un son relatif à un événement traumatique, mais d’une incarnation somatique du symptôme qui maintiendrait le lien entre la sensation physique et le trauma. Une telle intrication réactionnelle des troubles ne permet plus de considérer les phénomènes douloureux comme un simple trouble de comorbidité. Sans doute convient-il désormais de considérer que, dans certains cas, la douleur chronique doit être envisagée comme une réponse réactionnelle au traumatisme au même titre qu’un TSPT, à la différence près qu’avec la douleur, nous serions confrontés à des mécanismes essentiellement somatoformes dont il convient encore de comprendre la mise en œuvre.

Le corps est aussi l’espace où s’expriment les maladies chroniques (diabètes, maladies cardiovasculaire, cancer…). Leur survenue dans nos vies peut aussi parfois s’envisager et s’inscrire dans le domaine du psychotraumatisme. Le cancer et les maladies cardiovasculaires, fortement répandues dans les sociétés modernes, illustrent parfaitement la souffrance de ces personnes, victimes de ces maladies. De ce point de vue il nous semble qu’il est temps pour les spécialistes du psychotraumatisme de se saisir de cet objet afin d’en comprendre la spécificité et d’y répondre de manière plus adaptée en termes de prise en charge.

Enfin, le dernier chapitre traitera du syndrome post-commotionnel, afin d’aborder les troubles psychiques et neuropsychiques post-traumatiques qui peuvent apparaître suite à des traumatismes crâniens légers ou graves.

Chapitre 12

Quand le corps révèle les traumas :

somatisations, conversions, atteintes psychosomatiques

Il est essentiel de réintroduire la place du corps dans le champ de la psychopathologie et plus spécifiquement encore dans celui du psychotraumatisme. Ainsi, dans l’espace de la clinique post-traumatique, l’intrication entre les souffrances physiques et psychiques est à reconnaître et à prendre en compte. L’être humain est une savante articulation entre un esprit et un corps. Souvent dissociés, les liens entre souffrances physiques et psychiques doivent être conjointement appréhendés afin de prodiguer les stratégies thérapeutiques adaptées en fonction des conséquences cliniques de cette double intégrité mise en péril.

Caricaturant la pensée du philosophe Descartes, la société occidentale a longtemps envisagé de manière binaire le corps, d’une part, et l’âme, d’autre part. Or, nombreuses sont les souffrances psychiques qui se manifestent par le corps : on parle de « somatisations » ou de « troubles fonctionnels » pour caractériser des tourments corporels sans substratum anatomique objectivable. Réciproquement, une grande majorité d’atteintes somatiques directes, tels un fracas facial, des brûlures étendues, une infection grave ou encore un cancer, entraînent des difficultés psychologiques massives. Dans l’espace de la clinique post-traumatique, l’intrication entre les souffrances physiques et psychiques s’avère particulièrement forte. Témoignant de l’atteinte à la fois somatique et psychique de l’individu, comme dans le cas d’accidents graves, rappelons que le mot « trauma » a été emprunté à la chirurgie de guerre. Mais quand bien même le corps serait objectivement épargné, la présence d’un psychotraumatisme grève la perception du niveau subjectif de la santé physique du sujet. De nature indicible, la blessure psychique se manifeste volontiers par des expressions corporelles multiples (douleurs, conversions, somatisations, lésions psychosomatiques, etc.). Réciproquement, un trouble de stress post-traumatique chronique favorise les comportements à risque de développer certaines maladies (infectieuses, cardiovasculaires, néoplasiques, etc.). Enfin, ne négligeons pas toutes ces situations où le fait d’avoir « la mort en soi », lorsque l’on souffre d’une maladie incurable, entraîne irrémédiablement des adaptations psychologiques… qui en retour influent sur le corps. Au cours de plusieurs chapitres de cet ouvrage, nous abordons toutes les questions dédiées aux douleurs, aux crises psychogènes non épileptiques, aux maladies cardiovasculaires et néoplasiques, aux conséquences somatopsychiques des traumatismes crâniens.

Le soignant somaticien arrive souvent en première ligne dans l’accueil de patients dont le corps fait appel, patients restant souvent réticents à prendre rendez-vous avec un spécialiste de la santé psychique. Lorsque cette rencontre a enfin lieu, il ne faut pas la manquer ! Vers une meilleure compréhension des expressions physiques du traumatisme psychique, le chapitre présent se veut introductif et clarificateur de cadres anatomocliniques trop souvent confondus alors qu’ils appellent des stratégies thérapeutiques différentes (Auxéméry, 2014). Aussi, la clinique post-traumatique permet de mieux comprendre les troubles à expression somatique et même, offre de les redéfinir. Nous progressons dans l’étude des souffrances corporelles induites par le trauma à partir de plusieurs axes illustrant chacun une dimension particulière de la clinique post-traumatique :

1. les troubles de somatisations rendent compte de l’état de santé psychophysiologique global du sujet blessé psychique marqué de perturbations anxieuses génératrices de phobies corporelles et de douleurs persistantes ;

2. les conversions témoignent des conséquences de la charge émotionnelle négative du trauma qui perturbe durablement les capacités de symbolisation ;

3. les atteintes psychosomatiques correspondent à l’usure du stress sur tous les tissus de l’organisme : nous prendrons pour exemple le « syndrome du cœur brisé ».

Enfin, à partir des péripéties de ce qui a été appelé dans la littérature spécialisée ou la presse de vulgarisation le « syndrome de la guerre du Golfe », nous évoquons les troubles psychogènes collectifs témoignant de la responsabilité sociétale dans la réponse apportée aux souffrances psychotraumatiques (Auxéméry, 2015).

L’INTRICATION DES SOUFFRANCES SOMATIQUES ET POST-TRAUMATIQUES : UNE RÉALITÉ CLINIQUE PLURIELLE

▶  Liens complexes du corps et de l’esprit…

réunis par la dissociation

La clinique du traumatisme psychique intéresse toutes les spécialités médicales. Nous rappelons quasiment à chaque chapitre que les symptômes post-traumatiques considérés comme cardinaux par la psychiatrie classique (reviviscences, hypervigilance et évitements) ne sont pas fréquemment, voire même ne sont que rarement au cœur d’une demande directe de soins : pour des raisons tenant à la structuration psychopathologique même du traumatisme psychique, la personne blessée psychique sollicite prioritairement les soignants pour d’autres souffrances, souvent muettes concernant leurs origines. Au-delà des descriptions académiques, le quotidien d’une consultation ouverte à la population générale perçoit que les souffrances psychotraumatiques se révèlent en réalité très protéiformes. Ici, les liens entre perturbations physiques et psychiques sont si intriqués qu’il convient de ne pas les dédoubler. Les patients présentant des symptômes physiques médicalement inexpliqués déclarent généralement plus d’événements traumatogènes dans leur parcours de vie. Vice versa, les symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) diagnostiqués dans les semaines et mois après l’événement causal sont hautement prédictifs de souffrances somatiques subséquentes (Auxéméry, 2012). De surcroît, une blessure physique concomitante à un événement potentiellement traumatique augmente le risque de développer un TSPT ultérieur. Réciproquement, la présence d’un TSPT grève la perception subjective de la santé physique indépendamment des caractéristiques objectivables de cette dernière. Peuvent ainsi être associés à des degrés divers et selon des temporalités variables des somatisations multiples, des douleurs rebelles et invalidantes, des troubles conversifs, des atteintes psychosomatiques bénignes… mais aussi des maladies auto-immunes, des atteintes cardiovasculaires et certains cancers, etc. Les symptômes « corporels » causés par le traumatisme psychique peuvent revêtir différentes expressions, parfois associées. Le plus souvent, la manifestation du corps reste la « manifestation miroir » des symptômes cardinaux du TSPT. Une douleur en lien avec l’effroi persistant depuis, une marque conversive identique à la position prise lors du trauma, ou encore plus simplement les conséquences somatiques pérennes de l’angoisse présentes à partir de la dissociation post-immédiate, sont à considérer comme intégrant les reviviscences, autant d’ailleurs qu’elles s’associent aux ecmnésies sensorielles visuelles, auditives, etc. Dans les suites d’un trauma somato-psychique, les douleurs physiques issues de l’accident reviennent fréquemment rappeler le drame comme un équivalent de répétitions traumatiques, lesquelles peuvent être directement déclenchées par ces perceptions corporelles nouvelles. Exemple heuristique, dans le cadre d’une amputation, la douleur dite du « membre fantôme » garde d’autant plus l’attention sur le manque. De surcroît, lorsqu’une blessure délabrante du visage survient, de multiples difficultés doivent être surmontées, dont la réappropriation d’une identité physique en cours de reconstruction par la chirurgie, en même temps que se remanient les fonctions psychiques (mécanismes de défense, adaptations aux modifications de vie, changements des investissements d’objet, réorganisations des assises narcissiques, etc.). Il apparaît curieux que la littérature n’ait pas intégré de longue date ces perceptions corporelles comme des répétitions à part entière, sur le mode des ecmnésies cénesthésiques. Outre ces « reviviscences physiques », si la majorité des expressions corporelles demeurent marquées d’anxiété massive, les troubles psychosomatiques apparaissent davantage liés à l’hypervigilance et à sa charge de stress continuelle.

Dimension clinique principale et fédératrice de toutes ces souffrances, chaque expression corporelle, d’autant qu’elle est voyante, nous pouvons même dire « écran », reste souvent au premier plan de la demande de soin, ce qui éclipse la problématique psychotraumatique en constituant une forme d’évitement préservant le noyau traumatogène. Devant la persistance de troubles physiques, il demeure habituel que les patients sollicitent à maintes reprises les médecins somaticiens quelles que soient leurs spécialités, revenant régulièrement à la consultation en quête de réponses, recherchant des investigations paracliniques supplémentaires, allant parfois jusqu’aux explorations invasives (biopsies, bilans sanguins répétés, ponctions lombaires, etc.). La construction d’une relation thérapeutique peut s’avérer complexe si le soignant somaticien se retrouve poussé aux limites de son savoir. Lorsqu’une impasse se fige, toute rupture thérapeutique aggrave les troubles, par impression de non-reconnaissance de ceux-ci : le patient continuera, ailleurs, un nomadisme médical. Que faire lorsque les symptômes se prolongent alors que l’examen physique reste « normal » ou « sans particularité » comme on dit en médecine courante, d’autant que les premiers résultats des explorations complémentaires sont avancés « rassurants » et « dans les limites de la normale » ? Devrait-on conclure « par défaut » à « un problème psy » ? Oui et non. Oui, parce qu’il ne faut jamais négliger d’éventuelles causes organiques, souvent intriquées aux difficultés psychologiques : un examen physique complet avec prise des constantes (température, tension artérielle, poids, etc.) est indiqué, ainsi qu’un bilan biologique de base incluant la fonction thyroïdienne. Puis, en fonction des recommandations des sociétés savantes des différentes spécialités médicales, il conviendra peut-être de programmer d’autres explorations complémentaires en fonction des points d’appel clinique (électrocardiogramme, holter sur 24 heures, imagerie, etc.), sans toutefois tomber dans une pseudo-logique exhaustive. Et non, parce qu’un diagnostic psychiatrique n’est pas un diagnostic d’élimination mais un diagnostic positif construit, sur le modèle du raisonnement médical somaticien, d’après une démarche intuitive et hypothético-déductive.

Nous convenons qu’il n’est pas aisé au jeune praticien de différencier des cadres anatomocliniques souvent confondus mais curieusement qualifiés de « fonctionnels », y compris dans la littérature spécialisée recouvrant parfois de telles souffrances d’une certaine négligence. Or ces entités cliniques différentielles nécessitent chacune une approche thérapeutique spécifique.

▶  Une nécessaire clarification des troubles corporels post-traumatiques en entités anatomocliniques distinctes

Les termes de « somatisations », de « conversions », de « symptômes fonctionnels » ou encore de « symptômes psychosomatiques » font référence à des cadres syndromiques et étiopathogéniques distincts[1]. Tous ces symptômes directement causés ou favorisés par le trauma peuvent secondairement s’autonomiser pour évoluer selon leurs propres logiques, qu’il convient de connaître. Or ces notions sont en pratique communément utilisées de manière générique, voire complètement inappropriée, pour signifier des souffrances psychologiques s’inscrivant dans, et/ou s’exprimant par le corps. La nosographie a d’ailleurs parfois favorisé la confusion. Le groupe catégoriel des « troubles somatoformes » thésaurisait dans le DSM-IV-TR la conversion, l’hypochondrie, le trouble de somatisation, le trouble somatoforme indifférencié et le trouble douloureux (APA, 2000). La catégorisation du DSM-5 change de terminologie pour regrouper diverses entités sous le long vocable de « trouble de symptôme somatique et troubles connexes » : trouble de symptôme somatique, trouble d’anxiété liée à la maladie, trouble de symptôme neurologique fonctionnel (qui remplace la conversion), facteurs psychologiques affectant d’autres conditions médicales, trouble factice, autres symptômes somatiques et troubles connexes spécifiés ou non spécifiés (APA, 2013). Alors que ces classifications associent sous une même bannière des réalités anatomocliniques très différentes, plutôt que cette approche uniquement descriptive peu utile au praticien de terrain, il convient d’envisager les entités nosographiques à partir de leurs déterminants psychopathologiques, lesquels préfigurent les orientations thérapeutiques. Nous synthétisons dans les paragraphes suivants les données de la littérature internationale associées à celles des traités francophones de psychiatrie moderne : le manuel de Guelfi (Guelfi et al., 1987), le traité de Lempérière et de Féline (Lempérière & Féline, 1977), le traité de l’encyclopédie médico-chirurgicale[2], et le manuel d’Henri Ey (Ey, Bernard & Brisset, 1960). Nous référençons les troubles post-traumatiques « corporels » selon trois grands axes. D’abord, les souffrances du corps essentiellement alimentées ou pérennisées par une origine anxieuse directement causée par le trauma et/ou apparaissant réactionnelle à ses suites : nous traiterons le trouble de somatisation, l’hypochondrie et le trouble douloureux, ensuite nous détaillerons les troubles conversifs consécutifs à l’expression d’une émotion de valence extrêmement négative ; enfin, nous aborderons le cadre des troubles psychosomatiques considérés comme résultant d’une exposition au stress intense et/ou chronique.

LES EXPRESSIONS ANXIEUSES DU TRAUMA SONT PORTÉES PAR LES SOMATISATIONS, L’HYPOCHONDRIE ET LES DOULEURS CHRONIQUES

Dans l’espace des conséquences corporelles post-traumatiques, les somatisations, l’hypochondrie et les douleurs psychogènes sont l’expression d’un même phénomène : l’anxiété anticipatoire de la situation traumatogène et de ses perceptions génère des stratégies d’évitement pérennisant les troubles physiques et psychiques.

▶  De multiples somatisations font souvent suites aux facteurs traumatogènes anxiogènes

L’anxiété est un ressenti pouvant résulter de trois causes principales : présence des stress mineurs de la vie quotidienne, confrontation à des événements de vie intenses, existence d’un trouble anxieux (anxiété généralisée, trouble panique, phobies, troubles obsessionnels compulsifs, anxiétés de séparation, etc.). L’attente anxieuse constitue un état d’alerte et de tension, une inquiétude sans objet défini mais souvent secondairement attribuée, par reconstruction, à n’importe quel élément censé secondairement en « valider » le subjectif bien-fondé. Cette attente anxieuse est sémiologiquement nommée anxiété anticipatoire, définie par « la peur d’avoir peur », c’est-à-dire la crainte de réaliser une prochaine crise d’angoisse aiguë. La crise d’angoisse aiguë (ou attaque de panique) est un bouleversement affectif et organique submergeant brutalement le sujet à n’importe quel moment du jour ou de la nuit, seul ou en public, et sans caractère nécessairement réactionnel à une situation ou à une pensée anxiogène. Se télescopent alors de nombreux symptômes : angoisse sans objet précis, sentiment de danger imminent, déréalisation, dépersonnalisation, détresse, peur de mourir ou de perdre la raison… Le sujet devient pâle, tachycarde, en sueurs, il possède une respiration haletante… La crise peut durer de quelques minutes à quelques heures mais cède dans tous les cas rapidement, toujours dans un sentiment de fatigue et de vide. Mais sur le coup ou lors de sa description rétrospective, ce sont les manifestations multisomatiques de l’angoisse qui apparaissent au premier plan avec des expressions cardiovasculaires (palpitations, lipothymies, précordialgies, etc.), respiratoires (dyspnée, hyperventilation avec alcalose secondaire et crise tétaniforme, sensation d’étouffement, etc.), digestives (spasme pharyngé avec impression de boule œsophagienne, spasme digestifs, etc.), génito-urinaires (douleurs pelviennes, pollakiurie, troubles sexuels, etc.) et neurologiques (céphalées, lombalgies, bourdonnement d’oreille, flou visuel, instabilité, sensation vertigineuse, instabilité à la marche, etc.). Les tensions musculaires impliquent régulièrement des douleurs posturales ostéotendineuses. Ce tableau anxieux est régulièrement contemporain d’une hyperesthésie sensorielle avec une intolérance aux bruits et une hyperémotivité. Les perceptions sensorielles peuvent être perçues étranges au point de ressembler à une crise comitiale partielle avec modification de l’intensité lumineuse, de l’audition et de l’appréciation des distances. On note aussi fréquemment une diminution de la vigilance et un arrêt du cours de la pensée. Les cognitions sont généralement modifiées sous l’effet de la déréalisation et de la dépersonnalisation. Ressentant une peur extrême et insupportable, le sujet craint de mourir, de devenir « fou » ou d’avoir une maladie grave (asthme, infarctus coronarien, attaque cérébrale, tumeur, etc.) et de ne pas pouvoir être secouru. Enfin, des manifestations comportementales peuvent être très variées, de l’inhibition stuporeuse à l’agitation, à la fuite panique voire, dans les formes en raptus, à la défenestration. Lorsque les crises d’angoisse aiguë se répètent, cela définit le trouble panique. D’un point de vue physiopathologique, il faut savoir que le ressenti psychique des émotions négatives, dont la peur et l’angoisse, provient secondairement de l’identification de perceptions somatiques inquiétantes. Puis se structurent secondairement des mécanismes de renforcement de l’anxiété : des palpitations faisant craindre un problème cardiaque grave qui redouble l’anxiété autant que les palpitations, etc. Les sensations physiques sont ainsi les détonateurs mais aussi les principales expressions de l’anxiété pathologique.

Les perceptions corporelles anxieuses, souvent ressenties intensément dès l’instant traumatique, peuvent se remanifester parallèlement aux reviviscences ou devenir permanentes. Le sujet blessé psychique est assailli de sensations corporelles intenses, en lien avec l’état d’alerte permanent qu’il éprouve. Le corps s’emballe dans une suite de manifestations physiologiques, d’un stress chronique que l’on peut qualifier de « dépassé » à l’instar de celui présent au moment du trouble de stress aigu. Ces perceptions surinvesties du corps prennent la forme d’une agression supplémentaire de l’intégrité du sujet. Essentiellement dans les suites de traumas psychiques et physiques intriqués, notamment sexuels, le corps n’est plus investi comme avertisseur d’un danger potentiel : le corps devient ce danger. L’hypervigilance aux flux sensoriels intéroceptifs se majore, prend toute la place au point que le sujet blessé psychique rétrécisse son champ attentionnel autour de quelques symptômes renvoyant au trauma.

Plus rarement, les somatisations deviendront multiples en matérialisant un trouble anxieux généralisé par son corollaire corporel : le « trouble de somatisation ». Cette expression poly-symptomatique débute le plus souvent avant la troisième décade et persiste de nombreuses années en associant plusieurs sites douloureux à des symptômes gastro-intestinaux, sexuels et pseudo-neurologiques. La définition internationale du trouble de somatisation associe des antécédents de douleurs touchant au moins quatre localisations corporelles (céphalées, douleurs abdominales, rachialgies, etc.) ou fonctions corporelles (miction, rapports sexuels, menstruations, etc.) avec deux symptômes gastro-intestinaux (nausées, ballonnements abdominaux, diarrhées, vomissements, intolérances alimentaires), au moins un symptôme sexuel ou génital (dysménorrhées, métrorragies, troubles de l’érection ou de l’éjaculation), et au moins un symptôme neurologique (conversion, dysesthésies, parésies, spasme laryngé, crises non épileptiques psychogènes, etc.) (APA, 2000). Plutôt qu’une liste de doléances actuelles, c’est l’anamnèse qui établit le diagnostic devant la multiplication des symptômes présentés au cours du temps de manière inconstante, voire contradictoire. De nombreux médecins spécialistes ont été consultés et de multiples examens complémentaires réalisés… Parfois, des associations hasardeuses de médicaments sont consommées, situation aggravée du fait d’une automédication régulière. Un abus d’antalgiques et/ou d’anxiolytiques s’avère fréquent et pérennisant du trouble. Les symptômes ne sont finalement pas expliqués par une pathologie somatique et les conséquences fonctionnelles avancées apparaissent surinvesties en regard des incapacités objectivement constatées. Alors que leur mortalité serait similaire à celle de la population générale, ces patients se perçoivent subjectivement comme sévèrement malades, bien davantage que ne le déclarent nombre de sujets souffrant de pathologies graves, telles des néoplasies (Sarfati & Kipman, 2012).

▶  L’hypochondrie en tant que phobie spécifique du retour du trauma

L’hypochondrie apparaît le plus souvent brutalement, au cours des trois premières décades, chez un sujet qui présente classiquement de faibles capacités d’introspection. Les facteurs déclenchants sont fréquemment constitués par les deuils, les agressions et les antécédents de maladies graves avec pronostic vital engagé, même une fois la « rémission complète » survenue. Obsédé par son état de santé, le sujet hypocondriaque reste persuadé de souffrir d’une maladie grave que le corps médical n’arrive pas à lui découvrir : cette conviction pathologique persiste malgré les tentatives de réassurance réitérées et concordantes aux résultats rassurants des examens complémentaires réalisés. Le patient peut parfois concéder qu’il est exagérément préoccupé par la maladie redoutée, ou même qu’il n’a pas de maladie somatique du tout, sans pourtant pouvoir s’ôter cette idée qu’il juge pourtant irrationnelle ! Les préoccupations peuvent concerner : les fonctions corporelles (transpiration, battements cardiaques au creux de l’oreille, battements des cils, etc.), des perturbations physiques mineures (toux occasionnelle, petite plaie, etc.) et/ou des sensations physiques vagues (veines douloureuses, cœur « fatigué », etc.). Si n’importe quelle partie du corps peut être investie, l’atteinte, souvent unique, est focalisée de façon précise. Les plaintes somatiques les plus fréquentes élisent domicile dans les sphères digestives (nausées persistantes, constipation opiniâtre, douleurs anales, etc.) et cardio-pulmonaires (palpitations, précordialgies, dyspnée, lipothymies, etc.). La souffrance perçue peut également être neuropsychique devant l’impression d’insomnie rebelle, de trouble massif de la mémoire ou de fatigue persistante… Le sujet hypocondriaque reste à l’affût : il scrute, écoute, interprète chaque perception de son propre corps selon un point de vue irrémédiablement négatif, voire catastrophiste. Il se palpe et s’ausculte en permanence pour rechercher, inquiet et pessimiste, les signes prodromiques d’une maladie grave. Friand d’émissions et de chroniques médicales, de livres spécialisés qui enrichissent ses connaissances et par là même ses souffrances, le malade hypochondriaque – car, pour le coup, il s’agit bien d’une « vraie maladie » – recherche, puis décrit méthodiquement ses « symptômes » en utilisant des termes médicaux, parfois de manière approximative.

La plainte actuelle, demande toujours immédiate, fait écran à l’histoire personnelle et empêche toute possibilité de distanciation du symptôme, lequel reste dissocié. Voici un classique logement du trauma, bien bunkérisé, se protégeant lui-même contre les inférences extérieures… Toute investigation anamnestique ou psychique est rapidement détournée vers la plainte somatique restant ubiquitaire et non contextualisable. Il demeure difficile de déplacer l’attention du patient pour replacer son symptôme dans son histoire biographique : parfois le soignant n’est sollicité que comme simple témoin et ses interventions ne sont pas même entendues. Le patient demeure persuadé qu’il existe une cause médicale à trouver, interprète tout élément comme étant organique et demeure prêt à accepter des investigations invasives voire des interventions chirurgicales, pourtant potentiellement sources de désagréments, voire de complications graves… lesquelles seront aussitôt mises à profit pour réalimenter le trouble. Devant les exigences du patient pour trouver les origines de son mal, parfois sur un mode revendicatif, difficile pour le médecin somaticien de ne pas céder aux consultations spécialisées et aux examens complémentaires, ne serait-ce que pour tenter une réassurance. Devant le risque d’escalade jusqu’aux stratégies invasives, le soignant devra s’en tenir aux recommandations et informer le sujet souffrant qu’une objectivation des pathologies n’est pas toujours possible. L’enjeu de la relation de soins sera de passer d’un discours stéréotypé entièrement focalisé sur les perceptions corporelles à une parole qui devra faire du lien et associer notamment des éléments biographiques pour tenter de symboliser la plainte immuable. Alors, des déterminants traumatiques ressurgissent souvent, et notamment des maltraitances physiques ou psychologiques survenues dans l’enfance. En revanche, en l’absence de relation thérapeutique favorable, l’évolution symptomatique restera fluctuante : des périodes d’accalmies oscilleront avec des exacerbations réactionnelles à des facteurs de stress, la peur de vieillir et finalement, la peur de la mort.

▶  Les douleurs comme redoublement du psychotraumatisme

Près de 80 % de sujets souffrant de TSPT présentent également une algie chronique et parallèlement, une douleur exprimée comme physique, mais résultant d’un traumatisme psychique, concerne 10 % des patients douloureux chroniques (Beckham et al., 1998 ; Meltzer-Brody et al., 2007). Certaines situations accidentelles associent fréquemment atteintes des intégrités psychiques et physiques alors réunies au sein d’un traumatisme mettant en danger le sujet dans son esprit et dans sa chair. Un accident de la voie publique peut venir briser l’unité de l’individu dans un fracas traumatique : une blessure concomitante à un événement traumatogène augmente le risque de développer une réaction psychotraumatique ultérieure (Auxéméry, 2004). La douleur se logera d’autant plus facilement si le trauma a porté atteinte aux intégrités physiques et psychiques (Muse & Frigola, 1986 ; Roy-Byrne et al., 2004). Devant la complexité des tableaux cliniques associant des atteintes objectives et des plaintes algiques moins systématisées, l’éclairage du psychologue sur une éventuelle dimension somatisée d’un trouble douloureux est essentiel. Parmi les algies chroniques, certaines se constituent en une localisation unique qui cristallise la souffrance en un point symbolique sur le modèle conversif (que nous détaillons au paragraphe suivant) alors que d’autres diffusent la douleur à tout le corps sur le modèle du syndrome idiopathique polyalgique diffus (SPID encore appelé fibromyalgie). La fibromyalgie est associée à des antécédents psychotraumatiques et au TSPT : si cette entité clinique peut résulter d’une dysrégulation des mécanismes de transmission de la douleur au niveau neurobiologique, nombre de patients trouvent aussi, via cette pathologie peu objectivable en routine, une expression socialement acceptable de leur mal-être (Auxéméry, 2012). S’observe ces dernières années en consultation de médecine générale un nombre croissant de nouveaux syndromes médicalement inexpliqués dont certains praticiens retiennent les origines « post-traumatiques ». L’élaboration pathogène réside ici surtout dans l’attente, l’anticipation anxieuse des douleurs qui se manifestent de plus en plus intensément et diffusément alors que les mouvements sont économisés au maximum, les déplacements effectués avec parcimonie… ce qui majore in fine les troubles. Ainsi, la fréquence et le polymorphisme de ces manifestations douloureuses post-traumatiques ont justifié la rédaction d’un chapitre dédié au sein duquel nous détaillons la bibliographie et l’analyse psychopathologique (cf. Chapitre 13).

▶  Orientations thérapeutiques

Le médecin informera le patient des résultats de son examen clinique et des examens complémentaires en positivant qu’aucune maladie grave n’a été décelée. Le traitement pharmacologique de la part somatique s’avère symptomatique en se basant sur des antalgiques simples à faibles doses, des myorelaxants (non benzodiazépiniques) et des antispasmodiques. La nécessaire progression des lignes thérapeutiques antalgiques sera mise en parallèle avec la compréhension d’une part psychique aux souffrances physiques. Les prises en charge psychothérapeutiques de ces tableaux anxieux touchant au corps s’organisent à partir de l’apaisement de l’anxiété par certaines catégories d’antidépresseurs (régulant la neuromodulation noradrénergique) dont les actions sont synergiques aux techniques de gestion du stress et de lutte contre les stratégies d’évitement. En cas d’origine post-traumatique aux manifestations corporelles, doit se mettre conjointement en place un traitement directement focalisé sur les différentes perceptions traumatiques en développant les possibilités de mentalisation et de symbolisation. La redécouverte des thérapies psychocorporelles dans notre médecine occidentale appelle ici des développements particulièrement prometteurs (Chaperot, Turdéanu & Auxéméry, 2017).

LES CONVERSIONS : DES TROUBLES À L’ORIGINE PSYCHOTRAUMATIQUE ?

L’histoire de l’« hystérie » moderne commence à la Pitié-Salpêtrière où, à la fin du XIXe siècle, s’interposent les croyances de l’organogénèse et de la psychogénèse. Œuvrant au gré de la méthodologie anatomoclinique, Charcot pense ce qui était alors appelé « hystérie » d’après le modèle d’autres maladies du système nerveux, en envisageant une origine neurologique fonctionnelle à la conversion, caractérisée par une lésion neuronale dynamique et potentiellement réversible (Charcot, 1887). Autre neurologue fasciné par l’« hystérie », Freud s’émancipe rapidement de la pensée de Charcot pour fonder une théorie de l’appareil psychique considéré comme non directement superposable au cerveau organique quoique nécessairement lié à ce dernier (Mendelsohn, 2009). Les théories freudiennes s’émancipent de la médecine classique : l’explicitation psychopathologique de la conversion « hystérique » constitue l’un des paradigmes heuristiques de l’œuvre du maître de Vienne (Freud & Breuer, 1895). C’est sur cette base que s’est construit un siècle de psychiatrie, conjointement, du côté de l’organique ou du psychique, les théories de Charcot ou de Freud retenaient des facteurs stressants et/ou traumatisants comme potentiellement causaux des conversions. De nos jours, bénéficiant notamment des nouvelles techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle, les travaux de recherche concernant le trauma et la dissociation offrent de mieux comprendre les phénomènes conversifs, au point de pouvoir les redéfinir à la fois comme provenant du cerveau et de l’esprit (Auxéméry, 2014). Nous débuterons par l’exposé des caractéristiques cliniques des conversions avant de détailler leurs origines étiopathogéniques, de la psychanalyse aux neurosciences. Puis nous focaliserons plus précisément sur les déterminants traumatogènes avant de redéfinir la conversion pour la psychiatrie contemporaine.

▶  Caractéristiques séméiologiques

La conversion, encore appelée trouble conversif, désigne un ou plusieurs symptômes productifs ou déficitaires touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives et sensorielles, et qui suggère(nt) une affection neurologique ou, de manière plus générique, toute affection médicale générale. Malgré l’examen clinique et les examens complémentaires de routine, aucune souffrance organique n’est objectivable. La survenue des troubles apparaît le plus souvent précédée de conflits psychiques ou de facteurs de stress. Rarement source de souffrance cliniquement significative du fait d’une relative « belle indifférence » au symptôme, la conversion s’avère pourtant être la cause d’une nette altération du fonctionnement social et professionnel. Touchant plutôt la jeune femme ayant des antécédents conversifs, les souffrances apparaissent volontiers spectaculaires et changeantes. Au point de ne pouvoir être décrites exhaustivement, les manifestations cliniques peuvent être très variées, allant des mouvements anormaux aux paralysies, passant des dysarthries au mutisme, intégrant des acouphènes, des dysesthésies, etc. Si le symptôme conversif est classiquement isolé, peuvent toutefois se côtoyer des signes déficitaires (paralysies, parésies, anesthésies, amnésies, etc.) et des signes productifs (vocalises, mouvements anormaux, etc.). Le plus fréquemment déficitaire, le symptôme conversif post-traumatique présente une concordance de siège corporel avec la fonction physiologique impactée par le trauma (cécité devant un objet se rapprochant dangereusement de l’œil, aphonie dans les suites de l’incapacité à prévenir un drame, paralysie en cas de chute) (Auxéméry, 2014 ; Roelofs et al., 2005 ; Voon et al., 2010). Le trouble prend parfois l’aspect d’un équivalent de reviviscence, en ce sens qu’il peut fixer la réaction psycho-comportementale per-traumatique (Encadré 12.1).

ENCADRÉ 12.1. LES CAMPTOCORMIES CONVERSIVES

Encore appelées plicatures du tronc, ces atteintes s’avéraient fréquemment décrites chez les poilus revenant des tranchées de la Première Guerre mondiale, en l’absence de blessure physique associée.

Les conversions motiveraient près de 5 % des consultations à l’hôpital général et jusqu’à 30 % en milieu spécialisé neurologique (Carson et al., 2000 ; Trimble, 1981). Le diagnostic reste très difficile : de 20 à 50 % des troubles conversifs seront secondairement révisés comme étant d’authentiques maladies neurologiques alors que réciproquement, 10 % des pathologies initialement appréhendées sous l’angle neurologique seront finalement reconsidérées comme psychogènes (Martin & Yutzy, 1994 ; Stone et al., 2005). L’association de dimensions conversives à des symptômes somatiques dont l’organicité s’avère réelle complique souvent le diagnostic différentiel. En effet, les souffrances somatoformes se localisent plus facilement sur un point d’appel somatique avéré, lieu d’une lésion traumatique ancienne résultant par exemple d’une agression. À l’inverse de respecter la physiopathologie ou les invariants de la neuroanatomie, le symptôme fonctionnel se développe selon l’idée que le patient s’en fait, inconsciemment. Ainsi, une anesthésie du pied affectera tous les types de sensibilité sans gradient proximo-distal et sans suivre les dermatomes, mais donnera à voir une atteinte dite « en chaussette ». Insistons bien sur le fait que les troubles ne s’intègrent pas dans le cadre d’une pathomimie ou d’une simulation, quand bien même parfois le sujet peut bouger « sa paralysie » par inadvertance lorsque son esprit est occupé ailleurs, ce qui constitue une forme de dissociation automatico-volontaire. Autre exemple, un bras « paralysé » placé par le clinicien au-dessus de la tête du patient aura tendance à tomber selon un trajet non vulnérant. Précisons enfin qu’une conversion peut s’établir chez un sujet sans traits de personnalité pathologiques et qu’inversement, une personne souffrant d’un trouble de la personnalité histrionique peut ne jamais développer d’atteinte somatoforme comorbide[3].

▶  Déterminants étiopathogéniques :

de la psychanalyse à la neuro-imagerie

À la suite des travaux de Freud, l’idée de l’existence d’un inconscient pulsionnel, en interaction avec les impératifs sociaux rappelés par la conscience vigile, amenait à considérer la conversion comme une symbolisation rendant compte d’un conflit psychique qui se résout partiellement dans le corps. Mettant en défaut un refoulement totalement opérant, une appétence pulsionnelle inconsciente, mais inconciliable avec les convenances morales du moment, se transmute pour inscrire dans le soma, telle une métaphore incarnée, un hiéroglyphe à déchiffrer. S’opposent ici les forces de désir individuel aux impératifs de réalité rendant compte des exigences morales d’une époque. Le symptôme garde un sens, s’adressant à autrui parfois, autant que l’organe ou la fonction lésé(e) aurait pu servir à l’assouvissement de la pulsion qui, du fait de l’impotence fonctionnelle présentée, se trouve soudain irréalisable. Voilà pourquoi les souffrances conversives se manifestent si diversement, diffusant à toutes les dimensions de la vie de relation : motricité, sensorialité et même la conscience sans laquelle l’éveil à autrui reste impossible.

Dans la théorie freudienne, la création du symptôme conversif n’est pas directe : elle prend corps dans le passé. La construction de l’« hystérie » s’intègre via l’après coup d’une théorie psychotraumatique où une scène infantile, parfois teintée d’imaginaire, se réactualise plus tard dans l’existence, suite à une circonstance ou une pensée qui appelle l’originaire par un trait mnésique associatif. Au cours de la psychothérapie, détourner les résistances pour revenir à cette scène primitive permettra un effet cathartique de levée du symptôme, sans retourner dans l’angoisse (Freud & Breuer, 1895). Ces conceptions psychopathologiques de Breuer et de Freud seront âprement critiquées. Sans doute intrigué par la possibilité d’une belle indifférence, Babinski évoquera une voie de continuité de l’« hystérie » à la supercherie consciente, bien qu’il n’intègre pas strictement cette dernière comme typiquement « hystérique » (Babinski, 1909). Toutefois, les discussions de Babinski préludent au « démembrement de l’hystérie » qui sera réalisé au fil de l’élaboration de la classification nosographique psychiatrique américaine. Pour mieux étudier une telle richesse symptomatique et s’éloigner de conceptions analytiques, le cheminement des DSM établis dans le sillage de l’École de Saint-Louis (Missouri) a contribué à la division de l’« hystérie » classique en troubles somatoformes, troubles dissociatifs et personnalité histrionique (Bourgeois, 1988). Si le DSM-IV-TR thésaurisait naguère la conversion dans le cadre des troubles somatoformes au même titre que les somatisations ou l’hypochondrie, de façon différente, la CIM-10 intègre toujours la conversion au cœur des troubles dissociatifs (APA, 2000 ; OMS, 1993). La dissociation est ici entendue comme la perte de l’intégration des souvenirs, de la conscience de l’identité, des sensations immédiates et du contrôle des mouvements corporels. Cette altération du degré de synthèse psychique et de conscience de soi s’avère secondaire à un facteur de stress.

Si la neurobiologie des troubles dissociatifs a fait l’objet d’un intérêt croissant (Kelley-Puskas et al., 2005), les troubles conversifs ont été étudiés de manière plus confidentielle (Luauté et al., 2010 ; Saladini, Tiravy & Luauté, 2006). Au-delà de l’affirmation que toute activité humaine ou toute pensée demeure sous l’égide neuronale, quelques indices faisaient prétendre à la possibilité d’une participation neurofonctionnelle causale des conversions. Stern remarquait que les accidents conversifs étaient davantage latéralisés à gauche, sollicitant l’hémisphère dominant (Stern, 1977). D’autre part, les crises psychogènes non épileptiques sont régulièrement co-occurrentes d’authentiques crises comitiales et d’anomalies électroencéphalographiques aspécifiques (Auxéméry, 2012 ; Reuber & Elger, 2003). Aujourd’hui, l’anatomoclinique effectue un détour par la neuroradiologie et ses techniques d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et de tomographie par émission de positons ou de photons (Vuilleumier, 2005). Chez des patients souffrant de conversion, il est possible de comparer l’activité cérébrale homo- et controlatérale en s’intéressant à un sujet qui est aussi son propre contrôle, du fait de la fréquente asymétrie des troubles présentés mais aussi de leur réversibilité au cours du temps. L’imagerie cérébrale contemporaine des accidents conversifs met en lumière des zones d’hyperactivité associées à des régions d’hypoactivité. Une étude princeps sur la technique de tomographie par émission monophotonique a été menée en 1995 par Tiihonen et al. (1995) chez une patiente anesthésiée du bras gauche et dont l’imagerie cérébrale a révélé dans l’hémisphère droit, lors de la stimulation sensorielle du territoire déficitaire, une baisse d’activité pariétale contemporaine d’une majoration d’activité frontale. Une autre étude pionnière a été réalisée grâce à la tomographie par émission de positons deux ans après par Marshall et al. qui s’intéressent à la commande volontaire lors d’un déficit moteur conversif chronique de la jambe droite : l’essai d’initiation du mouvement n’entraîne pas d’activation du cortex moteur primaire homolatéral mais augmente l’activité corticale orbito-frontale et cingulaire antérieure, suggérant que l’activité motrice volontaire est inhibée via les aires préfrontales ventromédiales (Marshall et al., 1997). Une autre étude cardinale a été réalisée plus récemment par Vuilleumier et al. (2001) qui observent une diminution de l’activité thalamique et des ganglions de la base (noyau caudé et putamen) controlatéraux lors de la stimulation vibrante passive d’une zone corporelle affectée de symptômes déficitaires moteurs et sensitifs. Lors d’une conversion, la commande du mouvement volontaire semble inhibée par les noyaux gris centraux dont le fonctionnement s’éloigne du champ de la conscience pour se faire sur un mode automatique. Ces études pionnières qui authentifient un support biologique à la conversion ont ouvert la voie à de nombreux programmes de recherche dont nous présentons quelques exemples phares. Cojan et al. (2009) s’intéressent aux phases successives de l’élaboration du mouvement volontaire en utilisant de manière originale un protocole go-no go couplé à l’IRM fonctionnelle pour étudier une patiente souffrant de parésie du bras gauche. Lors de la préparation de l’action, l’intention motrice apparaît préservée, comme en témoigne l’activation du cortex moteur droit, activation concomitante de celle du cortex préfrontal ventromédial (le CPFvm est lieu d’interaction des processus affectifs et émotionnels). D’autres aires sont activées corrélativement à l’impossibilité d’action comme le précunéus et le gyrus frontal ventrolatéral. Le cortex moteur primaire droit renforce sa connexion fonctionnelle avec le cortex cingulaire postérieur, le précunéus et le CPFvm. Les aires frontales droites dévolues à l’inhibition sont activées par le no go pour la main droite, mais non pour le go de la main gauche. Différemment, un sujet contrôle simulant les mêmes troubles présente une activation similaire en no go et en go à gauche, suggérant que des mécanismes d’inhibition distincts différencient conversion et simulation. Cette étude prouve que, si la représentation de l’action apparaît bonne, le blocage du geste intervient plus tardivement à une étape d’exécution du mouvement lorsqu’une hyperactivité des régions préfrontales médiales inhibe l’action au niveau du cortex moteur primaire via l’influence d’afférences limbiques. De Lange et al. (2010) étudient chez huit patients paralysés ou parétiques d’un bras, les liens de connectivité entre le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFdl) et les régions sensitivomotrices lors d’un protocole de mentalisation du mouvement. Ces auteurs décrivent, durant la planification de l’action du membre conversif, une augmentation du couplage positif entre le CPFdl et le cortex prémoteur dorsal, contemporainement d’une augmentation de couplage négatif entre ce même CPFdl et d’autres structures cérébrales dont le cortex sensorimoteur et l’hippocampe. Si le couplage positif entre CPFdl et le cortex prémoteur s’interprète comme une tentative compensatoire de recrutement accru destinée à stimuler l’action du membre conversif paralysé, le couplage négatif du CPFdl avec le cortex sensorimoteur est envisagé comme un mécanisme de régulation, antérieur à l’action volontaire, destiné à prévenir une éventuelle erreur lors de l’exécution motrice programmée. Ce mécanisme de contrôle apparaît dysrégulé dans la conversion sans que l’on puisse toutefois affirmer que les modifications retrouvées en soient causales ou consécutives (Voon et al., 2010). Enfin, le couplage négatif entre le CPFdl et l’hippocampe pourrait traduire la présence inhibitrice de traces mnésiques automatiques. van Beilen et al. (2011) polarisent leurs recherches sur le lobe pariétal lors de parésies avec un protocole très abouti comparant trois groupes de sujets (conversifs, sains et simulateurs) selon une exécution ou une mentalisation des mouvements antagonistes (flexion/extension) en homo- et controlatéral. La diminution d’activation pariétale controlatérale chez les patients lors de mouvements (gyrus supramarginal et précunéus) ou de mentalisation de mouvements (gyrus supramarginal) traduit les liens entre facteurs psychologiques et contrôle moteur. La diminution d’activation du gyrus supramarginal est le reflet de l’affaiblissement des interactions entre le schéma corporel et les signaux environnementaux, aboutissant à une initiation inefficace du mouvement. L’hypoactivation du précunéus controlatéral durant l’action motrice – mais non durant sa mentalisation – authentifie le caractère involontaire de la conversion, alors que ce même précunéus s’hyperactive dans la simulation. Le précunéus, portion corticale postéromédiale du lobe pariétal, est particulièrement impliqué dans la conscience de soi : son activité diminue au cours d’altérations de conscience ou de vigilance causées par le sommeil (phase d’onde lente), l’état hypnotique et certaines drogues anesthésiques (Cavanna & Trimble, 2006).

Malgré leur intérêt majeur, les études référencées sont peu nombreuses et très disparates car les problématiques méthodologiques des protocoles définis sont multiples (Cojan et al., 2009 ; De Lange, Toni & Roelofs, 2010 ; Marshall et al., 1997 ; van Beilen et al., 2011 ; Voon et al., 2010 ; Vuilleumier et al., 2001). Ces travaux ont été réalisés chez de petits groupes de patients : la standardisation des symptômes est difficile du fait des présentations cliniques polymorphes des accidents conversifs. Les sujets souffrant de conversion sont comparés soit à des sujets témoins, soit à des sujets simulant pour l’occasion de la recherche. À notre connaissance, il n’y a jamais eu d’étude explorant l’activité cérébrale d’un « vrai simulateur » : les travaux référencés incluent des groupes de sujets volontaires compliants qui simulent un déficit. Parfois les patients sont considérés comme leurs propres témoins en cas de déficit unilatéral par comparaison au côté non atteint. On peut pourtant supposer que les anomalies neurofonctionnelles sont différentes en cas de déficit unilatéral ou bilatéral, de même que peuvent s’opposer la physiologie des altérations transitoires ou chroniques. Plusieurs protocoles ont été utilisés avec l’injonction de mouvement, la stimulation passive (Vuilleumier et al., 2001) ou encore la mentalisation du geste (De Lange, Toni & Roelofs, 2010). Une difficulté méthodologique supplémentaire de l’étude des parésies conversives est de demander au patient de mobiliser un territoire qu’il croit déficitaire : cette consigne paradoxale peut activer certaines zones du cortex cérébral antérieur (Cojan et al., 2009). Enfin, la difficulté principale réside dans l’interprétation des résultats, qui doit différencier les modifications neuro-imageriques en tant que causes ou conséquences du symptôme conversif. Les régions évoquées sont parfois peu précises et les mécanismes en jeu difficiles à cerner strictement. Le processus neurologique de la motricité est complexe, passant des afférences sensitives aux afférences volontaires, le tout étant médié par des pondérations attentionnelles, émotionnelles et motivationnelles qui régulent en permanence l’exécution du geste (Scott & Anson, 2009). La conversion caractérise le blocage de cette chaîne neuronale du mouvement en dehors de toute perception consciente. À quel(s) stade(s) du processus de cheminement neurologique l’anomalie se structure-t-elle ? S’agit-il d’un trouble de l’initiation du mouvement, de sa représentation ou de sa motivation ? Pour l’heure, les études neuroscientifiques ont essentiellement montré des corrélations anatomocliniques, et non démontré et une logique physiopathologique du symptôme conversif.

▶  Rôles des facteurs traumatogènes

Très peu d’études spécifiques ont été conduites pour expliciter précisément les liens entre le déclenchement conversif et ses facteurs déterminants classiques que sont les traumatismes psychiques et les facteurs de stress (Roelofs, 2005 ; Spinhoven et al., 2004 ; Voon et al., 2010). Certains auteurs ont constaté que les maltraitances infantiles comme les traumatismes récents s’avéraient inducteurs de conversions (Alper et al., 1993 ; Anderson & Kullgren, 1997 ; Binzer, Roelofs et al., 2002). D’autre part, les symptômes psychotraumatiques et dissociatifs apparaissent hautement comorbides des troubles conversifs (Reuber & Elger, 2003). Roelofs et al. (2005) retrouvent que les événements de vie éprouvés dans l’année précédant la conversion, notamment les difficultés concernant le travail et les relations humaines, sont associés à la sévérité des symptômes. Comme le nombre d’événements difficiles rapportés sur la vie entière est corrélé au nombre de symptômes conversifs et dissociatifs, les auteurs retiennent qu’une accumulation des stress de l’enfance à l’âge adulte intervient dans la genèse des troubles. Une telle modélisation rejoint certains déterminants du trouble post-traumatique : des facteurs de stress précoces peuvent induire ou majorer une réponse pathogène en réaction à des difficultés traumatiques survenant plus tardivement au cours de l’existence (Auxéméry, 2014 ; Galinowski & Lôo, 2003). Qu’apportent les études de neuro-imagerie les plus récentes sur cette articulation entre conversion et traumatisme psychique ? Le système limbique et l’amygdale sont très impliqués dans la genèse des deux troubles. Au cours du phénomène conversif, l’activation motrice semble inhibée, via les régions préfrontales, par des signaux secondaires à des situations émotionnelles remémorées. Une modulation des représentations sensorimotrices par des affects ou des stress peut être liée à des mécanismes primitifs réflexes de protection, mécanismes indépendants de la conscience corticale active mais sous l’égide de ses interactions avec le système limbique (Brown, 2004 ; Cojan et al., 2009 ; Damasio, 2003 ; van Beilen et al., 2011 ; Voon et al., 2010). Grâce à une étude novatrice qu’il conviendrait de répliquer, Kanaan et al. (2007) explorent à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle les processus émotionnels traumatiques et leurs contrôles mnésiques chez une femme de 37 ans souffrant d’une paralysie conséquente à deux événements de vie difficiles récents (tentative de suicide de sa sœur et rupture conjugale). Le rappel de ces drames est associé à une activation amygdalienne et frontale inférieure, activation corrélée à une inhibition des aires prémotrices et motrices. Certaines régions cérébrales comme le CPFvm et le noyau caudé-putamen contrôlent l’exécution du mouvement volontaire en fonction de stimuli émotionnels afférents (Cojan et al., 2009 ; De Lange, Toni & Roelofs, 2010 ; Marshall et al., 1997 ; Vuilleumier et al., 2001).

▶  Vers une nouvelle définition de la conversion

Idée déjà évoquée par Janet commentant Charcot (Janet, 1892), à une époque où la perception clinique était le principal moyen d’investigation des maladies, Freud a eu le mérite de différencier conversion et simulation comme deux cadres nosologiques non superposables (Freud, 1895 ; Lempérière, 2010). La neurologie moderne lui a donné raison : une avancée majeure des images est d’avoir confirmé scientifiquement que conversion et simulation font intervenir des mécanismes cérébraux distincts (Cojan et al., 2009 ; van Beilen et al., 2011). Un tel diagnostic différentiel pourrait-il être un jour réalisé en routine par la neuro-imagerie (Spence et al., 2000) ? D’autre part, Freud a eu la conscience de définir la conversion grâce à un diagnostic positif psychopathologique, et non pas en se contentant d’une stratégie d’élimination de l’organicité. Toutefois, aujourd’hui encore, la conversion est trop souvent un diagnostic « par défaut » où l’on considère que, comme les examens paracliniques sont normaux, alors le trouble observé possède une origine psychique. Le risque de cette conception est d’ignorer des pathologies neurologiques en les faisant passer pour conversives à cause de la mise en défaut de la sensibilité et de la spécificité des examens paracliniques de routine. Parallèlement, une telle pseudo-logique d’élimination exhaustive de l’organicité viendrait justifier une escalade dans les investigations complémentaires, jusqu’aux explorations invasives. Finalement, avec la même éthique positive freudienne, quoiqu’en procédant par d’autres voies, les techniques d’imagerie sont dorénavant non invasives et permettent d’établir un distinguo subtil entre maladies neurologiques connues et troubles conversifs. Notre interrogation était de savoir s’il existe une origine, ou plus simplement un support biologique à la conversion : la majorité des études de neuro-imagerie valide cette hypothèse. Alors que l’on authentifie des lésions, même fonctionnelles et transitoires, la définition de la conversion doit-elle être modifiée ? Peut-on encore retenir comme critère séméiologique classique l’absence de pathologie organique si des troubles cérébraux sont réellement descriptibles ? En sus d’une origine psychogène, la conversion doit également être reconnue comme la paralysie réversible d’une zone neuronale qui est le lieu d’une hyper- ou d’une hypoactivité cérébrale. Travaillant à l’édition de la cinquième mouture du DSM, certains auteurs ont proposé de bannir le terme de conversion au profit d’un symptôme neurologique que l’on pourrait aussi bien qualifier de fonctionnel, de dissociatif, ou de psychogène (Stone et al., 2011). En revanche, revenant à une querelle classique, les avis divergent toujours : faut-il envisager la conversion en tant que trouble dissociatif ou bien en tant que trouble somatoforme ? (Stone et al., 2011). Comme si le dualisme du corps et de l’esprit devait se remanifester, alors même que la neuro-imagerie rend plus ténue la frontière de ce modèle séparateur qui semblait éloigner la psyché du soma ! La mise en jeu de mécanismes fonctionnels neuropathologiques impliqués de façon similaire dans les déterminants étiopathogéniques des troubles dissociatifs et conversifs vient renforcer leur origine commune (Lanius et al., 2003 ; Reinders et al., 2003).

▶  Orientations thérapeutiques

Une hospitalisation pour un bilan étiologique est souvent réalisée : elle sera courte pour limiter les possibilités de régression, d’hospitalisme, et de capacité qu’a parfois le patient d’imiter inconsciemment tous les symptômes qu’il pourrait entrevoir chez les autres malades. Le terme « hystérique » semble devoir être évité au vu de ses connotations communes, souvent opposées entre elles d’ailleurs. Il conviendra de rassurer le patient en l’informant et le persuadant qu’il souffre d’un trouble fonctionnel alors que l’organe mis en jeu est intact et qu’il peut donc récupérer sa fonction originale. La compréhension psychodynamique du symptôme peut permettre d’apaiser durablement les troubles. En pratique, faire verbaliser le patient sur ses souffrances et établir des liens avec son histoire personnelle permet rapidement d’obtenir des effets favorables.

ENCADRÉ 12.2. VIGNETTES CLINIQUES

- Thibaud, palefrenier âgé de 22 ans, a été amené aux urgences par sa compagne quelques jours après une aphonie brutale qui a duré quelques heures avant de laisser place à une dysarthrie massive rendant son discours quasi incompréhensible. Le facteur déclenchant retrouvé constitue l’état de santé de son meilleur cheval, qu’il a élevé et dressé, mais qui souffre d’une maladie incurable requérant l’euthanasie. Lorsque le vétérinaire demande son accord pour procéder au geste, la voix de Thibaud s’est figée. Une dizaine de longues consultations ambulatoires seront nécessaires pour re-fluidifier sa parole.

- Annie, cavalière de loisir de 45 ans, a fait une effroyable chute de cheval : elle reste prostrée au sol, ne pouvant se relever à cause d’une paralysie des deux jambes. Transportée par les pompiers à l’hôpital, un scanner se voudra rassurant devant l’absence de fracture vertébrale : mais la paraplégie d’Annie persiste, au point de requérir un fauteuil roulant pour assurer son déplacement jusqu’à la consultation du psychiatre. Avec la réassurance de deux infirmiers prévenant une éventuelle chute, un réentraînement à la marche sera instantanément favorable.

- Michel est un pompier d’expérience qui rentre de la caserne après une journée sans particularité. Sur la route, se détache d’un camion devant lui une grosse poutre en fer qui fonce dans sa direction, traverse le pare-brise et s’arrête, par miracle, à quelques centimètres de son œil gauche. S’en suivra une cécité unilatérale prolongée. Au cours de la procédure de réparation juridique du dommage, un examen ophtalmologique avec potentiels évoqués visuels authentifiera le trouble conversif et récusera dans le même temps le trouble factice suspecté par son assureur.

LES AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES

SONT DES LÉSIONS ORGANIQUES

CAUSÉES PAR LES FACTEURS DE STRESS

▶  Présentation séméiologique

Caractérisés par une lésion tissulaire macroscopiquement visible à l’examen clinique ou aux examens complémentaires de routine, les troubles psychosomatiques post-traumatiques peuvent résulter du stress aigu à la phase de traumatisation, puis du stress chronique entretenu par le trouble post-traumatique (Harder et al., 2011 ; Sundquist et al., 2016 ; Tagay et al., 2005). Certaines lésions surgissant en aigu se résorbent définitivement mais, plus fréquemment, elles évolueront par accès sous le coup de facteurs de stress résurgents, ou, continueront sur le mode de la pathologie chronique qui s’aggrave lentement, y compris lorsque les facteurs initialement causaux auront disparu. Le stress intense et/ou chronique peut être considéré comme un « poison » pour tous les tissus de l’organisme : en effet, une grande majorité des cellules possède des récepteurs au cortisol et aux amines adrénergiques. Les appareils les plus impactés sont les systèmes suivants : (i) système tégumentaire avec lésion de psoriasis en goutte, d’eczéma, de dermatite atopique, de vitiligo, de canitie et d’alopécie localisée ou diffuse ; (ii) système digestif avec gastrite de stress, ulcère gastro-duodénal, entérocolopathies inflammatoires dont la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique ; (iii) système cardiovasculaire et pulmonaire avec hypertension artérielle, athéromatose, infarctus du myocarde, hyper-réactivité bronchique jusqu’à la crise d’asthme ; (iv) système endocrinien avec une prépondérance concernant l’atteinte thyroïdienne (associant la survenue de nodules, voire de maladies inflammatoires de type Basedow ou Hashimoto) et pancréatique (diabète auto-immune de type 1) ; (v) système ostéoarticulaire avec ostéoporose, hernies discales, hypertension musculaire pourvoyeuse de blocage et de détérioration des articulations. Sur le plan des lignées sanguines, l’on peut également rattacher au cadre psychosomatique les altérations du système immunitaires causales de pathologies infectieuses. Aussi, certains auteurs voient ici des mécanismes à l’œuvre dans la survenue de néoplasie (ce modèle éclairant la survenue du cancer gastrique dans les suites d’un ulcère de stress, quand bien même la bactérie Hélicobacter Pylori apparaît aussi incriminée). Enfin, le cerveau n’est pas épargné, notamment l’hippocampe : cette structure inter-hémisphérique appartenant au système limbique diminue de taille sous l’effet du stress alors que ses fonctions de contextualisation mnésique s’amoindrissent, ce qui semble perpétuer la mémoire pathologique des sujets blessés psychiques.

Si l’on veut résumer le modèle psychosomatique, l’on peut dire que lorsqu’une fonction est altérée au point d’être détruite ou n’être plus du tout opérationnelle, c’est alors une autre fonction, souvent adjacente à la première, qui est touchée à son tour. Ceci est plus facile à se représenter pour le système ostéoarticulaire : si une articulation se bloque, c’est une autre articulation, souvent sus-jacente, qui va ensuite souffrir. La maladie psychosomatique évolue ainsi en régression de point de fixation en point de fixation, parfois jusqu’à une désorganisation globale de l’être humain. Par exemple, une tachycardie simple pourra s’aggraver dans le temps avec la perception de palpitations et de précordialgies, avant qu’une hypertension artérielle ne fasse le lit de l’athéromatose et d’un syndrome coronarien pouvant conduire au pire.

▶  Analyse psychopathologique

L’on a coutume de dire que la lésion psychosomatique résulte d’une difficulté globale d’accès à la fonction de représentation : devant un obstacle général à mentaliser, les conflits psychiques prennent alors une expression somatique. Cet aspect est paradigmatique du traumatisme psychique où une scène vécue échappe au sens de représentation dans l’esprit ; a contrario elle se fige dans ses sensations basiques, archaïques. Au lieu d’être mentalisé, symbolisé, le drame s’incarne dans le corps, jusqu’à en dissocier les systèmes, et/ou les éléments à l’intérieur d’un système. L’organisation psychique se perturbe et se marque d’alexithymie, de difficultés à appréhender les affects, jusqu’à la rigidité du caractère parfois. Le patient se détache de son histoire narrative et tente de se rattacher à des éléments concrets, opératoires ; les mécanismes de défense de type clivage, déni et projection deviennent prévalents. Les conflits psychiques et les contradictions ne peuvent plus mentalement être traités : ils échappent globalement à l’appareil psychique pour se confiner dans des comportements et une fragilité somatique. Un discours pratique s’associe à une relative pauvreté affective et fantasmatique : la parole se déploie brièvement, sans digression, témoignant d’une pensée consciente ne semblant qu’illustrer les actions. L’activité onirique demeure limitée avec une absence de rêverie diurne : si des rêves nocturnes sont décelés, ils restent irrémédiablement concrets, répétant à la lettre une situation vécue sans les classiques mécanismes fonctionnels de condensation ou de déplacement, au point de se rapprocher de la structure des cauchemars traumatiques. Les troubles physiques proviennent de cette insuffisance d’élaboration mentale, d’une carence de représentation et de symbolisation canalisant habituellement les excitations. Celles-ci ne pouvant pas se décharger vers des activités de mentalisation, elles se retournent vers le corps en causant des altérations somatiques.

Nous ne pouvons pas détailler chaque atteinte systémique, ce qui reviendrait à embrasser une grande partie de la médecine. Nous prenons exemple sur une pathologie jadis peu connue et nommée « syndrome de Tako-Tsubo » ou encore « syndrome du cœur brisé » qui illustre les lésions graves, mais parfois réversibles, que peut induire le stress sur les tissus biologiques.

▶  L’exemple du « syndrome du cœur brisé »

Le syndrome de Tako-Tsubo (TTS) est une pathologie peu connue des psychiatres et des psychologues. Décrite au Japon dans les années 1990 (Dote et al., 1991), cette cardiopathie a depuis été objectivée au sein de la population occidentale (Previtali et al., 2009). Le nom usuel provient de la forme que prend le ventricule cardiaque gauche lors de la phase aiguë : on dirait un vase de pêche traditionnel japonais, en terre cuite, utilisé pour piéger des poulpes ! Le nom scientifique est « cardiomyopathie aiguë de stress » ou « syndrome de ballonisation apicale transitoire du ventricule gauche » (apical ballooning) (Sharkey et al., 2011) (Encadré 12.3). Le TTS concerne essentiellement des femmes ménopausées exposées à un stress psychique (agression ou deuil surtout), ou physique (anesthésie, geste invasif, douleur aiguë). Cette pathologie sous-diagnostiquée explicite probablement nombre de syndromes coronariens ou de décompensations cardiaques inexpliquées. Si le risque vital peut être engagé à la survenue, le pronostic devient favorable à moyen terme. Le syndrome de TTS débute brutalement par des douleurs thoraciques associées à des signes électriques et enzymatiques évocateurs d’un syndrome coronarien aigu, malgré la normalité du réseau coronaire. Des nausées voire des vomissements sont fréquents. Plus rarement se retrouve une insuffisance cardiaque avec ou sans douleur, allant de la dyspnée modérée au choc cardiogénique d’emblée. L’électrocardiogramme de repos retrouve différentes anomalies aspécifiques qui conduiront généralement à l’angiographie, l’échocardiographie (ECG) et l’imagerie cérébrale fonctionnelle authentifiant la dysmorphie cardiaque (Eitel et al., 2011 ; Mansencal et al., 2010).

ENCADRÉ 12.3. LE SYNDROME DU CŒUR BRISÉ

Sur cette image, on voit la dilatation du cœur qui prend une autre forme que celle d’un cœur… à savoir un Tako-Tsubo !

Un facteur de stress physique ou psychique déclencheur est retrouvé quelques minutes ou heures avant l’apparition des symptômes dans 70 % des cas (Wittsein et al., 2005). Plusieurs études ont objectivé la présence d’un trouble psychique corrélé au TTS avec une fréquence supérieure à celle des facteurs de risque cardiovasculaires que sont par exemple le tabagisme ou le diabète. La co-occurrence d’un trouble dépressif ou anxieux est noté chez 20 à 50 % des patients (Nguyen et al., 2009 ; Vidi et al., 2009). La prévalence d’un trouble anxieux (panique, trouble anxieux généralisé, état de stress post-traumatique, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif) apparaît significativement plus élevée chez les sujets souffrant de TTS comparativement à la population générale ou à des patients ayant souffert d’un infarctus du myocarde (Summers, Lennon & Prasad, 2010).

Sur le plan physiopathologique, la toxicité directe des catécholamines sur le myocyte est l’hypothèse la plus consensuelle (Sirois, 2010). La localisation principalement médioventriculaire et apicale de l’akidyskinésie peut être expliquée par une densité et une sensibilité accrue des bêtarécepteurs adrénergiques dans cette zone (Mori et al., 1993). Pendant la phase aiguë, des anomalies de microcirculation ont été rapportées (Meimoun et al., 2008), probablement comme conséquence de la sidération myocardique. Les biopsies cardiaques objectivent des stigmates de toxicité des catécholamines avec accumulation de glycogène dans les cardiomyocytes et altération structurelle réversible des protéines contractiles du cytosquelette sans signe d’apoptose ou de nécrose (Nef, Mollmann & Elsasser, 2007). Ainsi, comme la dépression est corrélée à des taux élevés de catécholamines (Behrens et al., 2010), les patients souffrant de troubles anxiodépressifs sont à risque de développer un TTS lors d’exposition à des stress émotionnels surajoutés (Mudd et al., 2007).

D’un point de vue pronostique, si l’insuffisance cardiaque comme les troubles rythmiques et/ou conductifs de la phase aiguë sont franchis, la récupération ad integrum de la fonction cardiaque est la règle (Sharkey et al., 2011). La disparition des symptômes est rapide en quelques jours, l’ECG se normalisant secondairement alors que la récupération d’une bonne fonction ventriculaire survient entre 20 et 50 jours (Lipiecki et al., 2005).

▶  Orientations thérapeutiques

Le traitement associe la prise en charge médico-chirurgicale de l’affection présentée à une psychothérapie, en gardant à l’esprit que priver brutalement le sujet d’une souffrance organique peut faire surgir une intense souffrance morale. Des médiations corporelles de gestion du stress s’avèrent souvent utiles par la voie de l’activité physique, de l’apprentissage de stratégies de relaxation, des séances de toucher thérapeutique, de psychomotricité, d’acupuncture, etc. Au niveau de l’accompagnement psychothérapique, il convient de faire élaborer le patient concernant ses sensations corporelles, en les liant aux affects et aux représentations, en les associant à des déterminants de l’histoire biographique ancienne ou de l’histoire personnelle récente. Le dialogue thérapeutique doit être actif, le médecin parle, « prête » ses représentations au patient pour que celui-ci puisse dans un second temps élaborer davantage et développer son existence subjective.

ENCADRÉ 12.4. VIGNETTE CLINIQUE

Inès, présente dans la fosse du Bataclan pendant l’attentat dont elle sort physiquement indemne, se voit prescrire un ECG dans le cadre de la surveillance systématique de son traitement psychotrope, elle prend un peu de loxapine le soir pour favoriser ses nuits afin de sortir d’un trouble de stress aigu. Des anomalies cardio-électriques indiquent des investigations d’imagerie qui authentifieront un Tako-Tsubo asymptomatique et qui involuera en quelques mois. La mention du trouble psychosomatique sera indiquée dans son dossier destiné au fond de garantie des victimes de terrorisme et autres infractions.

LES SYNDROMES SOMATIQUES PSYCHOGÈNES COLLECTIFS INDUITS PAR LES FACTEURS DE STRESS

▶  Présentation séméiologique :

de nouvelles pathologies transmissibles ?

Le syndrome somatique psychogène est une association de symptômes physiques sans explication somatique après des examens cliniques et complémentaires de routine. Les syndromes somatiques psychogènes prennent parfois le masque des critères diagnostiques définissant les contours de pathologies « émergentes » tels la fibromyalgie ou le syndrome de fatigue chronique, par exemple. Reconnu par l’OMS, le syndrome de fatigue chronique constitue un état de fatigue persistant résistant au repos et réduisant les activités du patient, associé à au moins quatre symptômes parmi : trouble de la mémoire ou de la concentration, ganglions cervicaux ou axillaires, pharyngite, polyarthralgies, myalgies, céphalées, sommeil non réparateur, malaise après un effort physique. Les sujets en souffrant évoquent quasiment tous des antécédents psychotraumatiques. Si un trouble dépressif d’apparition secondaire est régulièrement retrouvé, l’association du syndrome de fatigue avec la fibromyalgie apparaît également fréquente. Pour de nombreux auteurs, la fibromyalgie n’est pas une entité psychiatrique caractérisée mais une maladie anatomoclinique autonome car l’imagerie cérébrale met en évidence des dysfonctionnements des centres de régulation de la douleur (Auquier et al., 2008 ; Cabane, 2011). Aujourd’hui, cette pathologie existe tant d’un point de vue médical par probable dysrégulation des mécanismes algiques au niveau neurologique, que d’un point de vue sociétal via la presse de vulgarisation. Si certains sujets souffrent d’un trouble douloureux à l’étiologie neurophysiologique, beaucoup d’autres y trouvent aussi, via un mécanisme psychogène, un moyen d’expression de leur souffrance… laquelle se propage parfois de proche en proche…

▶  L’exemple extrême du syndrome de la guerre du Golfe

Après l’opération Tempête du désert, certaines associations de vétérans et des médias ont décrit une « nouvelle » entité clinique : le syndrome de la guerre du Golfe, diagnostic mis à la une du Washington Post le 24 juillet 1994 (Brown, 1994). Quelques années auparavant débutait l’opération dite Operation Desert Storm, où 800 000 soldats étaient mobilisés, dont une grande majorité d’Américains. Les états-majors redoutaient l’utilisation par l’ennemi d’armes de destruction massive chimiques et biologiques, ce qui avait conduit à une préparation spécifique des troupes. Plusieurs alertes par jour retentissaient en impliquant de revêtir une tenue de protection anxiogène. Finalement, les armes chimiques tant redoutées ne furent pas utilisées à grande échelle. Pourtant, dans les semaines et les mois qui suivirent l’opération, un grand nombre de soldats développent des symptômes fonctionnels multi-systématisés : une intoxication aurait-elle quand même pu avoir eu lieu ? Les troubles présentés ne permettent pas de retenir un syndrome précis déjà connu et l’étiologie du tableau clinique reste inexpliquée, ce qui provoque une inquiétude grandissante, devant l’ampleur du phénomène et de sa médiatisation. Le ministère de la Défense américain met en place un comité d’étude pour coordonner les efforts de recherche donnant lieu à de multiples publications réalisées sous l’égide de l’Institute of Medicine et du Research Advisory Committee on Gulf War Veterans’ Illnesses. Pour définir le syndrome de la guerre du Golfe, outre la participation aux opérations militaires et l’absence d’intégration des symptômes présentés à des entités somatiques ou psychiatriques connues, le Department of Defense considère qu’il faut retrouver cinq des huit items suivants : fatigue, arthralgies (dont lombalgies), céphalées, diarrhées intermittentes, troubles du sommeil, fébricule, perte de poids, et, derniers items de la liste, symptômes neuropsychologiques (dépression, difficulté de concentration, perte de mémoire, irritabilité). Malgré cette définition officielle destinée à être utilisée dans les recherches subventionnées par l’administration, aucune description de syndrome de la guerre du Golfe ne fait consensus au sein de la communauté scientifique : les symptômes constitutifs du trouble varient substantiellement d’une étude à l’autre et aucun syndrome spécifique ne sera précisément défini par les méthodes épidémiologiques. Différentes hypothèses étiopathogéniques sont toutefois avancées en tentant d’incriminer l’exposition à de multiples toxiques comme les vaccins et leurs adjuvants, les organophosphorés (pesticides et armes chimiques), la pyridostigmine (distribuée aux troupes pour traiter préventivement les précédents), l’uranium appauvri et les émanations issues du feu des puits de pétrole. Malgré des investigations scientifiques très poussées, aucun marqueur de souffrance physique objectif n’est décelable. Au contraire, pendant les deux années suivant leur déploiement, objectivement, les vétérans symptomatiques ne consomment pas davantage de soins hospitaliers et leur mortalité reste similaire à la population témoin. Pourtant, le niveau subjectif de l’état de santé physique de bon nombre de ces vétérans reste bas. Pourquoi ? Au sein de cette population, des troubles psychologiques apparaissent et persistent en associant : fléchissement thymique, troubles du sommeil et trouble de stress post-traumatique. Il est désormais préconisé que les médecins explorent les sphères psychiques pour dépister dépression et état de stress post-traumatique devant « un syndrome de la guerre du Golfe ». Finalement, vingt ans après la fin de cette guerre, les autorités scientifiques, comme politiques, reconnaissent que le stress est particulièrement impliqué dans la survenue du Gulf war syndrome (Auxéméry, 2013).

▶  Analyse psycho- et sociopathologique

Plutôt que d’accepter une origine psychogène, un mécanisme de défense habituel est d’attribuer ses souffrances à une cause extérieure. Ces symptômes fonctionnels prennent parfois place à la phase de latence d’un futur syndrome de répétition traumatique. Dans un premier temps clinique, en règle générale, le sujet psychotraumatisé ne peut s’exprimer spontanément et attend qu’on l’y invite. Si le contexte social ne permet pas cette expression, ses souffrances restent d’autant figées en quelques lieux corporels avant de se manifester, plus tard… par des reviviscences. Mais comme le syndrome de la guerre du Golfe affecte environ un quart des sujets déployés, il est peu probable que tous ces symptômes soient causés par une réaction psychotraumatique en l’absence de confrontations potentiellement vulnérantes dans des proportions aussi élevées. Beaucoup de vétérans souffrant du dit « syndrome de la guerre du Golfe » ont eux-mêmes récusé le diagnostic de trouble de stress post-traumatique en arguant qu’ils ne souffraient pas de cauchemars. Les vétérans nous rappellent que les notions de stress et de trauma ne sont pas strictement superposables. Un sujet peut avoir été intensément stressé sans jamais établir de reviviscences traumatiques de l’événement et réciproquement. Les facteurs de stress ne manquaient pas pour les troupes déployées. La tenue militaire anti-NRBC (nucléaire-radiologique-bactériologique-chimique) censée permettre un confinement protecteur grâce à la fermeture au monde hostile duquel viendrait la menace, a dans le même temps majoré la crainte d’un risque hypothétique alors que les perceptions corporelles étaient sensibilisées, induisant des somatisations. La diffusion médiatique d’une peur résultant des armes chimiques a aussi amplifié le phénomène. Comme l’analyse de la relation clinique peut aider au diagnostic de pathologies fonctionnelles, il convient également de théoriser la relation des médias avec les citoyens, les patients et le corps médical. Si le contexte sociétal l’y invite, une nouvelle entité nosographique peut se répandre dans la population, telle une épidémie via des mécanismes d’identification, d’imitation et de suggestion. Les investigations scientifiques ont focalisé sur la nécessité d’objectiver un mécanisme physiopathologique : cette subjectivité sociale d’objectivation à tout prix, et de quantification non raisonnée, a gêné la recherche de déterminants étiopathogéniques psychologiques. Pour la société comme le patient, la difficulté d’adhérer à la possibilité d’une origine psychogène est un élément diagnostique à part entière pour ces troubles fonctionnels qui s’expriment plus facilement par le corps que le verbe.

CONCLUSION

L’être humain se constitue à la fois d’un esprit et d’un corps. Souvent dissociés par le trauma, les liens entre souffrances physiques et psychiques devront être conjointement appréhendés afin de prodiguer les stratégies thérapeutiques adaptées en fonction des conséquences cliniques de l’intégrité mise en péril. Devant la complexité des souffrances psychiques et physiques intriquées, nous détaillons maintenant plusieurs chapitres spécifiquement dédiés aux douleurs post-traumatiques (Chapitre 13), aux crises psychogènes non épileptiques (Chapitre 7), aux atteintes psychosomatiques cardiovasculaires et néoplasiques (Chapitre 14), et aux conséquences somato-psychiques secondaires à un traumatisme crânien (Chapitre 15).

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Notes

1. Il ne sera pas question dans ce chapitre de simulation (où le sujet crée un symptôme pour obtenir des gratifications matérielles ou pour se soustraire à ses obligations), ni de pathomimie (encore appelée trouble factice) dans laquelle le patient joue sans fin le rôle du malade indiagnostiquable et insoignable pour soutenir son avidité d’attention médicale.

2. L’Encyclopédie médico-chirurgicale (EMC) a été fondée par Laffont et Durieux en 1929 : son contenu s’est progressivement étoffé jusqu’à nos jours au gré de réactualisations permanentes.

3. Les traits de personnalité histrioniques peuvent associer à des degrés divers : hyperexpressivité des affects, érotisation du contact, conduites séductrices mais avec superficialité des relations affectives.

Chapitre 13

Psychotraumatisme et douleur

Ce chapitre a pour objectif de proposer un état des lieux sur la problématique si spécifique de la douleur (ou syndrome douloureux), en l’inscrivant dans le champ de la psychopathologie du psychotraumatisme. De prime abord, une telle affirmation peut paraître curieuse. Cependant, il convient de ne pas oublier qu’il existe des liens étroits, bidirectionnels et aggravants entre la douleur et les troubles dépressifs et/ou anxieux. En effet, 31 à 100 % des patients douloureux chroniques souffriraient d’un syndrome dépressif. Quant aux troubles anxieux, ils jouent un rôle prépondérant au niveau de l’intensité et de l’incapacité liée à la douleur, augmentant ainsi la sensibilité douloureuse, le recours à des mécanismes d’évitement et l’installation de cognitions dysfonctionnelles. Or, parmi ces troubles psycho-émotionnels, le trouble de stress post-traumatique (TSPT) occupe une place particulière. En effet, 20 % à 80 % de patients souffrant de TSPT présentent également une douleur chronique, et 10 à 50 % des patients douloureux chroniques présentent également un TSPT (Sharp & Harvey, 2001). Une telle intrication réactionnelle des troubles ne permet plus de considérer les phénomènes douloureux comme un simple trouble de comorbidité. Sans doute convient-il désormais de considérer que, dans certains cas, la douleur chronique doit être envisagée comme une réponse réactionnelle au traumatisme au même titre qu’un TSPT, à la différence près qu’avec la douleur, nous serions confrontés à des mécanismes essentiellement somatoformes dont il convient encore de comprendre la mise en œuvre.

Nous pouvons parfois être confrontés à des situations traumatiques diverses qui nous mettent en danger et portent atteinte à notre intégrité physique et psychique (Auxéméry et al., 2010). Un accident de la voie publique ou une blessure de guerre, une agression, viennent souvent briser l’unité de l’individu dans un fracas traumatique. Parfois, l’atteinte corporelle se cristallise en une localisation symbolique alors même que l’intégrité biologique a été épargnée. Une douleur vient ainsi fréquemment se placer en avant de la demande de soins, avant qu’elle ne révèle des déterminants traumatiques. Devant la complexité des tableaux cliniques associant des atteintes objectives et des plaintes moins systématisées, un éclairage interdisciplinaire s’avère essentiel. Mais déjà, il convient de se demander : qu’est-ce que la douleur ? Pour Hippocrate (Ve siècle avant J.-C.) et ses disciples, la douleur – au même titre que la maladie – était considérée comme un phénomène naturel qui ne relevait ni du divin, ni de la punition et qui nécessitait une prise en charge médicale. On utilisait alors les plantes (dont le suc de pavot qui contient morphine et codéine), avec lesquelles on traitait les patients douloureux, tentant peu à peu d’abandonner incantations et autres pratiques magiques et rituelles. Depuis les débuts de l’humanité, la douleur est restée une compagne fidèle, qui ne manque jamais une occasion de s’exprimer et de rappeler l’attachement qu’elle a envers nous. Si la plupart du temps elle est sans conséquence, elle peut se révéler effrayante et nous laisser sans ressources ou moyens d’action pour la réguler ou la contenir. Impossible dans la vie courante d’échapper un jour ou l’autre au mal de dos, à la migraine, au mal de ventre, à la brûlure ou aux conséquences d’une chute… La douleur est le privilège tragique et terrifiant de la condition humaine (et animale). Pourtant, si chacun de nous a expérimenté la douleur, la psychologie a depuis longtemps montré que sa perception était subjective[1] et complexe. Clark et Clark (1980) ont par exemple mis en évidence que les seuils de douleur pouvaient être différents d’un individu à l’autre. Dans leur étude, deux groupes étaient soumis à des stimulations électriques, le premier constitué de Népalais et le second d’Occidentaux. Si le seuil de discrimination de la stimulation (la valeur minimale du stimulus produisant une sensation) était le même pour les deux groupes, la valeur minimale du stimulus produisant une sensation douloureuse était beaucoup plus élevée dans le groupe népalais que dans le groupe occidental. Par ailleurs, la perception de la douleur est également influencée par le vécu de chacun. Pour qualifier et évaluer une perception douloureuse, nous nous référons souvent à nos expériences antérieures. Ainsi, un patient qui s’est fait une entorse à la cheville pourra aisément reconnaître la douleur liée à l’extension des ligaments et poser lui-même le diagnostic si cela devait à nouveau lui arriver. Enfin, la douleur est interprétée différemment en fonction du contexte dans lequel elle survient. Dans une célèbre expérience réalisée en 1946, Beecher a ainsi montré que les circonstances de survenue d’un traumatisme impactaient le ressenti de la douleur. Dans son étude, il compare les consommations de morphine de deux groupes de patients ayant les mêmes blessures. Le premier groupe était constitué de civils pour lesquels la blessure allait avoir des conséquences néfastes sur leur vie socio-professionnelle. Le second groupe était quant à lui constitué de soldats américains de la Seconde Guerre mondiale pour lesquels la blessure était plutôt synonyme de sécurité, puisqu’ils allaient grâce à cela pouvoir quitter le champ de bataille et rentrer au pays. Beecher (1946) constate alors que pour des lésions identiques sur le plan médical, les consommations d’antalgiques varient de 80 % chez les civils à 30 % chez les militaires. Cette expérience pourrait à elle seule illustrer à quel point la psychologie humaine est pleine d’irrationalité, qui plus est dans le domaine de la santé, de la maladie et de la douleur ! À vrai dire, il n’en est rien. Elle montre au contraire à quel point les conduites humaines sont complexes. L’irrationalité est au fond une réponse adaptative à la complexité elle-même, qui amène chacun de nous à mettre en place des comportements qui font toujours sens, à la condition de les inscrire dans le contexte plus global de notre vécu et de notre parcours de vie. Il en est de même de la douleur et de tout ce qui relève de la santé et de la maladie. Amputer les malades de leurs histoires, de leurs appartenances sociales et culturelles et des contextes cognitifs et affectifs dans lesquels la maladie survient ou la douleur prend corps, c’est cela qui est totalement irrationnel et absurde. La problématique de la douleur en psychologie nous confronte à cette complexité et c’est sans doute pour cela que c’est un champ si peu investi. On accuse les malades de simuler ou d’exagérer leurs douleurs. On dit même que certaines pathologies comme la fibromyalgie sont de pures inventions en raison du caractère fluctuant et variable des tableaux cliniques qu’il est donné de voir en consultation. En fait, on préfère tordre les malades pour les faire entrer dans des schémas stables et appréhendables, plutôt que de tordre ces pseudo modèles nosographiques pour les ajuster à la complexité de ce que sont les malades, qu’il conviendrait de respecter jusqu’au bout !

Ce chapitre a pour objectif de proposer un état des lieux sur cette problématique si spécifique de la douleur (ou syndrome douloureux) en l’inscrivant dans le champ de la psychopathologie du psychotraumatisme. Une telle affirmation peut paraître curieuse. Cependant, il convient de ne pas oublier qu’il existe des liens étroits, bidirectionnels et aggravants entre la douleur et les troubles dépressifs et/ou anxieux. De 31 à 100 % des patients douloureux chroniques souffriraient d’un syndrome dépressif (O’Reilly, 2011). Quant aux troubles anxieux, ils jouent un rôle prépondérant au niveau de l’intensité et de l’incapacité liée à la douleur, augmentant ainsi la sensibilité douloureuse, le recours à des mécanismes d’évitement et l’installation de cognitions dysfonctionnelles. Or, parmi ces troubles psycho-émotionnels, le trouble de stress post-traumatique (TSPT) occupe une place particulière ; en effet, 20 % à 80 % de patients souffrant de TSPT présentent également une douleur chronique, et 10 à 50 % des patients douloureux chroniques présentent également un TSPT (Sharp & Harvey, 2001). Une telle intrication réactionnelle des troubles ne permet plus de considérer les phénomènes douloureux comme un simple trouble de comorbidité. Sans doute convient-il désormais de considérer que, dans certains cas, la douleur chronique doit être envisagée comme une réponse réactionnelle au traumatisme au même titre qu’un TSPT, à la différence près qu’avec la douleur, nous serions confrontés à des mécanismes essentiellement somatoformes dont il convient encore de comprendre la mise en œuvre. Après avoir présenté quelques données épidémiologiques, nous passerons en revue certaines des définitions relatives à la douleur, à la douleur aiguë et à la douleur chronique dans le cadre du psychotraumatisme.

Enfin, nous aborderons la problématique de la fibromyalgie qui en médecine est loin de faire consensus et qui amène même certains médecins à penser qu’il s’agit là d’une entité nosologique trop floue pour être crédible. Sauf que derrière cette pathologie dite « suspecte », il y a des malades en attente de reconnaissance et de traitements efficaces.

PRÉVALENCE ET DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Le livre blanc de la douleur (Perrot, 2017a) indique qu’au moins « … 12 millions de Français souffrent de douleurs chroniques ; pourtant 70 % d’entre eux ne reçoivent pas un traitement approprié pour leur douleur ». En 2002, Ospina et Harstall ont estimé que la prévalence de la douleur chronique était en moyenne de 35,5 % (variation entre 11,5 % et 55,2 %) si on se réfère aux études utilisant la définition de l’International Association for the Study of Pain (ou IASP)[2] et de 11,8 % (variation entre 10,1 % et 13 %) pour celles utilisant la définition de l’American College of Rheumatology[3]. En France, la Study of the Prevalence of Neuropathic Pain ou étude STOPNET (Bouhassira et al., 2008) a été réalisée afin d’estimer la prévalence de la douleur chronique ainsi que celle des douleurs neuropathiques dans la population générale, à partir de questionnaires adressés à un échantillon représentatif de 30 155 personnes. Au regard des résultats obtenus, 31,7 % des Français semblaient être confrontés de manière quotidienne à des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois. Cette étude a par ailleurs révélé que la douleur était significativement plus élevée chez les femmes (35 %) que chez les hommes (28,2 %) (Bouhassira et al., 2008). L’étude Pain in Europe (Breivik et al., 2006) de 2006, quant à elle, a été la première étude (4 839 patients, provenant de 15 pays européens ainsi que d’Israël) à se pencher à une si grande échelle sur la douleur des citoyens européens. Avec une prévalence pour la France d’environ 15 % (contre 19 % en Europe), les femmes restent ici encore plus touchées que les hommes (56 % versus 44 %). Par ailleurs, au sein de cette même étude, il apparaît que les plaintes douloureuses concernent certaines parties du corps plus que d’autres. C’est le cas du dos (47 %), des genoux (16 %), de la tête (15 %), des jambes (14 %), des articulations (10 %), des épaules (9 %), du cou (8 %) ou des hanches (8 %). Malgré la grande variabilité des prévalences, il émerge de la littérature que la douleur chronique constitue une problématique de taille, en France ou dans les autres pays. Elle est à ce jour une dimension de la santé qui nuit gravement à la qualité de vie des malades et dont les soignants, quelles que soient leurs spécialités ou leurs disciplines, ont tout intérêt à prendre la mesure.

DÉFINITION DE LA DOULEUR

▶  Définition générale

Même si chacun de nous, au cours de sa vie, a déjà eu l’expérience de la douleur, force est de constater que sa définition n’est pas une chose aisée. La définition la plus fréquemment répandue est sans doute celle de l’IASP qui conçoit la douleur comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion » (Mersey & Bogduk, 1994). Il s’agit, selon Ospina et Harstall (2002), d’une « construction multidimensionnelle où la relation entre la maladie (en tant que phénomène biologique) et le malade (en tant qu’expérience subjective d’inconfort et de dysfonctionnement) est difficile à démêler ». Pour la Haute Autorité de santé (HAS) dans son rapport de 2008, la douleur est « une expérience subjective qui interfère autant avec le psychisme et le social qu’avec les fonctions physiques ». Elle est « une construction multidimensionnelle où il est difficile de faire la part des signes objectifs – biologiques – de la maladie et celle de l’expérience subjective d’inconfort et de dysfonctionnement ». Finalement, qu’importe le « mécanisme initiateur » somatique, neurologique ou psychologique, la douleur est avant toute chose une perception personnelle et une expérience subjective. Ce qui compte vraiment en réalité, c’est la façon dont chacun compose avec la subjectivité de sa propre perception. La douleur ne peut donc pas être dissociée de celui qui la porte, la vit et la subit (et donc de son histoire). C’est le grand mérite de la plupart des définitions qui imposent la subjectivité de la douleur face à l’objectivité de l’observation et du diagnostic médical. L’organisation des services de santé de Montréal propose de distinguer différents types de douleur chronique selon la typologie suivante : douleurs musculo-squelettiques, neuropathiques, céphalées ou douleurs de formes non spécifiques (Tableau 13.1). Pour la Direction générale de la santé (circulaire DGS/DH n° 98-47 du 4 février 1998), la douleur chronique peut se répartir entre les pathologies rhumatologiques (lombalgies, lombo-sciatalgies chroniques, fibromyalgies, algodystrophies…), abdomino-pelviennes, cancéreuses, liées au sida et neurologiques ou neuropathiques[4] (diabétique, post-zostérienne, AVC[5], SEP[6], traumatismes médullaires, post-amputation – douleurs de membres ou d’organes fantômes –, suites d’intervention chirurgicale ou de traumatisme, douleurs cranio-faciales, migraines, céphalées de tension, algies vasculaires de la face, névralgies faciales…).

Tableau 13.1.  Types de douleurs chroniques (non cancéreuses) issus de l’organisation des services de santé de Montréal (AETMIS, 2006)

Musculo-squelettique

Neuropathique

Céphalées

Autres formes non spécifiques

Dorsalgie

Arthrose

Douleur temporo-mandibulaire

Fibromyalgie

Douleur myo-fasciale

Zona/névralgie

Post-herpétique[7]

Douleur du membre fantôme

Neuropathie diabétique

Syndrome du canal carpien

Syndrome douloureux régional complexe

Migraine

Céphalée de tension

Céphalée vasculaire deHorton[8]

Anémie falciforme[9]

Hémophilie

Syndrome du côlon irritable

C’est en 2005, que l’American Medical Association (AMA) propose pour la première fois de distinguer les indicateurs permettant d’identifier l’existence d’un syndrome douloureux chronique (Sanders et al., 2005). Il s’agit le plus souvent d’une douleur persistante ou récurrente, d’une durée (intermittente ou chronique) qui va au-delà de ce qui est habituel par rapport à la cause initiale, qui répond mal au traitement médical et/ou invasif pourtant approprié et qui s’accompagne d’une altération significative et durable du statut fonctionnel du patient.

Selon Melzack et Casey (1968), il est possible de positionner la douleur autour de quatre dimensions fondamentales (repris par l’ANAES, 1999) :

- une dimension sensori-discriminative, qui correspond aux mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage de la nature (brûlure, décharges électriques, torsion, etc.), de la durée (brève, continue, etc.), de l’intensité et de la localisation des messages nociceptifs (Atallah & Guillermou, 2004) ;

- une dimension cognitive, qui renvoie à l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception douloureuse et les réactions comportementales (comme la valeur attribuée à la douleur ou les anticipations, en lien notamment avec les expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées) ;

- une dimension comportementale, propre aux aspects moteurs de la douleur, qui va de la recherche de positions antalgiques, aux mouvements provoquant ou aggravant le ressenti douloureux, jusqu’aux phénomènes d’évitement ;

- une dimension émotionnelle, qui confère à la douleur une tonalité désagréable, pénible, difficilement supportable. Elle est déterminée par la cause de la douleur et par son contexte. La signification de la maladie et l’incertitude de son évolution sont des facteurs qui vont pondérer le vécu douloureux de chaque malade. Cet état émotionnel peut aller jusqu’à l’anxiété ou la dépression. Ici, l’émotion n’est pas considérée comme une simple conséquence de la sensation douloureuse, mais comme un élément fondamental de l’expérience douloureuse, que certains n’hésitent pas à considérer comme la dimension centrale de la douleur.

▶  La douleur chronique de manière plus spécifique.

La douleur dite « aiguë », lorsqu’elle apparaît, va le plus souvent être unifactorielle et va ainsi rendre compte d’une sorte de « signal d’alarme » pour garantir « l’intégrité de l’organisme » (Perrot, 2017b). Le plus souvent, la douleur aiguë va diminuer lorsque sa cause est identifiée et le traitement mis en œuvre. En effet, la douleur aiguë a généralement une cause définie, précise et le plus souvent identifiable comme dans le cas d’une jambe cassée ou d’une plaie (Ogden, 2018). À l’inverse, les douleurs chroniques ne forment pas une entité homogène et il existe d’ailleurs des termes divers permettant de classifier différentes formes de douleurs chroniques. Le tableau 13.2 regroupe les termes les plus fréquemment utilisés pour désigner la douleur chronique. D’après l’ANAES (1999), les douleurs peuvent être réparties au sein de deux grands groupes. D’une part, les douleurs liées à une pathologie évolutive maligne (cancer, sida…) ; d’autre part, les douleurs chroniques non malignes, dénommées à tort « bénignes » pouvant être consécutives à une pathologie séquellaire, peu (ou pas) évolutive (lésion post-traumatique, lombalgie, lésion nerveuse par exemple).

Tableau 13.2.  Termes fréquemment utilisés pour désigner la douleur chronique (IASP, 2016)

Dès 1999, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) a défini la douleur chronique comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion existante ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne ». Selon Bosco, Gallinati et Clark (2013), la douleur chronique est envisagée comme une douleur qui dure plus de 3 à 6 mois et persiste au-delà de la guérison de la lésion ou du processus pathologique initial. La douleur chronique, selon le rapport de la Haute Autorité de santé de 2008, va agir directement sur celui qui en souffre (d’emblée et/ou secondairement), mais aussi sur son entourage familial et social, y compris professionnel (environnement et conditions).

Pour certains, la douleur chronique est considérée comme une « maladie orpheline[10] de la médecine » (Dobkin & Boothroyd, 2006). En effet, du fait de la complexité de ses incidences, de ses origines, de sa localisation, ainsi que de son ressenti subjectif, les patients se retrouvent souvent à tous les niveaux du système de soins et sont pris en charge par des professionnels de santé différents, peu sensibilisés à la problématique de la douleur chronique. Cette errance médicale est nuisible pour les malades, d’autant qu’il existe encore des professionnels de santé qui, dans leurs attitudes et leurs propos, relativisent la souffrance des malades. « C’est dans votre tête ! Vous êtes trop douillet ! Vous exagérez… » De telles attitudes interrogent la médecine en général et laissent entrevoir une volonté de relativiser la perception de la douleur. Cela peut s’envisager comme une forme de prise de pouvoir qui consiste à invalider ce que les malades ressentent au plus profond d’eux-mêmes et de leur corps, ce qui de fait est inacceptable.

Selon la Haute Autorité de santé (2008), la notion de douleur chronique ne peut se réduire à la seule notion de durée. Elle se caractérise par une douleur persistante ou récurrente, une durée (intermittente ou chronique) qui va au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale, qui répond mal au traitement médical et/ou invasif approprié et qui s’accompagne d’une altération significative et durable du statut fonctionnel du patient (Brennstuhl & Tarquinio, 2017). Cette définition est proche de la définition proposée par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) qui considère que le syndrome de douleur chronique peut être mis en rapport avec des données somatiques mais est également associé à au moins deux des conditions suivantes :

- une régression significative et progressive de la capacité fonctionnelle et relationnelle dans les activités de la vie quotidienne, au domicile comme au travail ;

- une demande excessive de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives tout en reconnaissant leur inefficacité à soulager ;

- un trouble de l’humeur (dépression, anhédonie, etc.) ;

- un sentiment de révolte et de revendication ou au contraire de résignation et d’impuissance, souvent accompagné d’une hostilité envers les soignants, traduisant l’incapacité de s’adapter à la situation.

▶  Plusieurs typologies de douleur

Il convient de distinguer aussi différentes catégories de douleurs (Bassan, Conradi & Brennstuhl, 2018) :

- les douleurs par excès de nociception : elles sont communément observées chez les patients douloureux chroniques. Il peut s’agir ici d’une stimulation somatique mécanique ou d’origine infectieuse, dégénérative, traumatique ou viscérale, etc., des tissus périphériques ;

- les douleurs neuropathiques ; elles résultent d’une atteinte du système nerveux périphérique. Les sensations douloureuses sont ici spécifiques en termes de sensations et de mécanismes ;

- les douleurs idiopathiques ou fonctionnelles : elles constituent une catégorie à part entière. Il s’agit de douleurs qui ne sont pas liées à des lésions observables. Selon l’ANAES (1999), lorsque le clinicien ne décèle ni de lésion organique, ni de cause psychogène, ces douleurs peuvent être considérées comme étant idiopathiques[11] ;

- les douleurs psychogènes : de telles manifestations renvoient quant à elles à des douleurs présentes dans le corps dont le mécanisme générateur est psychologique. L’origine psychogène est par nature difficile à déceler et nécessite, pour ce faire, une attention toute particulière. Il ne s’agit pas seulement d’une « non-organicité » de la douleur, mais plutôt d’une inscription sémiologique et psychopathologique qu’il convient de situer et pour laquelle l’aide d’un psychologue s’impose.

LIENS ENTRE DOULEUR ET TSPT

Les relations entre psychotraumatisme et douleur sont de mieux en mieux connues (Brocq, 2004 ; Ferragut, 2001 ; Moeller-Bertrama et al., 2011), même si elles sont la plupart du temps négligées.

▶  Données épidémiologiques sur le lien entre douleur et psychotraumatisme

Dans leur revue de 2001, Sharp et Harvey se sont intéressés aux liens entre trouble de stress post-traumatique et douleur chronique. Ils relèvent un taux de 20 % à 80 % de douleur chronique chez les patients atteints d’un TSPT, et un taux de 10 % à 50 % de TSPT chez les patients souffrant de douleur chronique. Tout se passe comme si la sensation douloureuse contribuait à rappeler le trauma, à la manière d’un indice de rappel permanent qui enfermerait les individus dans une spirale dont il devient alors difficile de se sortir. Il est même possible d’envisager la douleur chronique comme une reviviscence traumatique, comparable en tout point aux flashbacks intrusifs du classique TSPT, à la différence qu’il ne s’agit en rien d’une image ou d’un son relatif à un événement traumatique, mais d’une incarnation somatique du symptôme qui maintiendrait le lien entre la sensation physique et le trauma. Une étude de Cichowski et al. (2017) avait pour objectif de comparer la prévalence de douleur chronique chez les femmes vétérans américaines ayant subi des traumatismes sexuels militaires à celles qui n’en n’ont pas vécu. Les auteurs s’attendaient à ce que les femmes vétérans ayant des antécédents de traumatismes sexuels militaires présentent des associations plus élevées avec des problèmes relevant de douleurs chroniques. Sur les 516 950 femmes interrogées, 123 417 avaient subi des traumatismes sexuels militaires (TSM) et 393 533 n’étaient pas concernées. Les femmes avec des antécédents de TSM présentaient un plus grand nombre de diagnostics concomitants avec toutes les affections douloureuses étudiées. Aussi, elles présentaient des taux plus élevés d’anxiété (51,5 % versus 29,2 %), de dépression (40,5 % versus 18,9 %) et de TSPT (40,6 % versus 9,0 %). Si on additionne les résultats (en pourcentages) obtenus pour chacune des typologies de douleur chronique chez les femmes vétérans ayant des antécédents de TSM à savoir : les douleurs pelviennes chroniques (24,7 %) ; la fibromyalgie (14,9 %) ; les douleurs abdominales généralisées (7,2 %) ; le syndrome du côlon irritable (6 %) ; les douleurs articulaires non spécifiques (11,5 %) ; les maux de dos chroniques (17,5 %) ; les maux de tête (36,5 %) et la dyspareunie (4,7 %), on note que plus de 100 % (123,4 %) des femmes vétérans ayant subi des antécédents de TSM présentent au moins une forme de douleur chronique, alors qu’environ 60 % d’entre elles ne présentent pas de diagnostic de TSPT. Des études épidémiologiques récentes donnent de nouvelles indications quant à la prévalence de la comorbidité de la douleur chronique et du TSPT. Le National Comorbidity Replication Survey rapporte que 7,3 % des individus avec une douleur chronique de type lombaire présentent les critères d’un TSPT (VonKorff et al., 2005). Le Canadian Community Health Survey a estimé à 7,7 % la prévalence de TSPT chez les fibromyalgiques, et à 46 % chez les lombalgiques chroniques (Sareen et al., 2007). À l’inverse, Shipherd et al. (2007) ont relevé une prévalence de 66 % de douleurs chroniques (notamment lombalgies et ostéoarthrites) dans un groupe de vétérans qui souffraient de TSPT. Dans une étude réalisée en Tunisie (Ben Zima et al., 2017) auprès de militaires (âge moyen 29,6 ans) présentant un TSPT, 50 % des patients présentaient une dépression majeure comorbide et 59,1 % avaient été diagnostiqués comme souffrant de douleur chronique (douleurs aux membres – 69,23 % –, douleurs dorsales – 38,46 % –, maux de tête – 30,76 % – et douleurs au torse – 7,69 %). La méta-analyse de Siqveland et al. (2016) a néanmoins permis de relativiser les résultats classiquement observés dans le domaine. Dans les études prises en compte par cette méta-analyse, la prévalence du TSPT pouvait varier de 0 à 57 % (prévalence moyenne 9,7 %). Ainsi, on observe selon les sous-groupes une prévalence du TSPT de 20,5 %, chez les personnes souffrant de douleurs chroniques généralisées, de 11,2 % chez les personnes souffrant de maux de tête, et de 0,3 % chez les personnes souffrant de douleurs dorsales. Une telle disparité a également été retrouvée dans la méta-analyse de Fishbain et al. (2017). Ces derniers ont en effet montré que la prévalence du TSPT pouvait varier de 0,69 % à 50,1 %, alors qu’elle n’est que de 9,8 % pour la population générale (Tableau 13.3). Sur 19 études, 16 ont trouvé une association entre douleur chronique et TSPT (soit 84,2 %).

Tableau 13.3.  Prévalence du TSPT selon le type de douleur (Fishbain et al., 2017)

Type de douleur

Nombre de patients souffrant de douleur chronique dans le groupe

Nombre de patients souffrant de douleur chronique et présentant un TSPT

Prévalence

Douleur faible du dos

2459

17

0,69 %

Population générale

2466

244

9,8 %

Douleur chronique variée

1081

171

15,8 %

Douleur tête/cou

879

223

25,3 %

Douleur pelvienne chronique

753

230

30,5 %

Douleur neuropathique, fibromyalgie

840

334

39,7 %

Douleur suite accident de la route

436

204

46,7 %

Douleur chroniques vétérans de guerre

926

464

50,1 %

Total

9840

1887

19,1 %

En distinguant dans leur étude les patients avec un TSPT ou une dépression (par opposition à un groupe témoin), Amital et al. (2006) ont montré que la proportion de patients fibromyalgiques était de 45 % dans le premier groupe et de 5 % dans le second (nulle dans le groupe témoin). D’autres études ont permis de mettre en perspective le niveau d’exposition de militaires ayant connu les combats ; 20 % de ceux souffrant de stress post-traumatique développent une douleur chronique (White & Faustman, 1989) et certaines études avancent même des taux qui vont jusqu’à 30 % à 80 % chez les vétérans de guerre qui ont combattu (Beckhamet al., 1997). Les personnes plus âgées ont également été étudiées pour repérer le lien entre TSPT et douleur chronique (Häuser et al., 2012). Briole et al. (1999) rappellent d’ailleurs qu’une différenciation (bien que complexe) doit être faite entre les troubles douloureux qui relèvent d’altérations liées à l’âge et d’autres qui pourraient relever d’une expression d’un traumatisme. Plus facile à dire qu’à réaliser, car la plainte somatique peut être à la fois l’expression d’une dépression masquée et/ou d’un TSPT. Le risque est alors de passer à côté du diagnostic de TSPT au profit d’un diagnostic de trouble de l’humeur.

▶  Approches conceptuelles et clinique du lien entre douleur et psychotraumatisme

Dans une étude de 2014, López-Martínez et al. (2014) ont travaillé sur une double hypothèse afin d’envisager le lien entre syndrome douloureux et TSPT. Dans un premier temps, les auteurs ont supposé l’existence d’une sorte de trait de personnalité qualifié d’anxiété corporelle (anxiety sensitivity) qui se caractériserait par une propension à surréagir aux sensations corporelles sur le plan comportemental, cognitif et émotionnel. Cette anxiété corporelle pourrait être un facteur de vulnérabilité à mettre en lien avec la douleur chronique et le TSPT. La seconde hypothèse accorde une place centrale au modèle « peur-évitement ». La peur de bouger, comme conséquence de la douleur, deviendrait à plus long terme un facteur d’entretien de celle-ci via la mise en place de nombreux comportements d’évitement (réduction du niveau d’activité physique par exemple). Ce modèle d’inspiration comportementaliste perçoit la douleur comme la conséquence de mécanismes d’apprentissage face à des stimuli extéroceptifs (activités), proprioceptifs (mouvements) ou intéroceptifs (sensations corporelles). L’expérience de la douleur (vécu d’incapacité, catastrophisme) et les comportements douloureux associés s’expliqueraient par l’installation de conditionnements classiques et opérants à partir desquels les mouvements et les activités occupent une place centrale.

Pour Asmundson et al. (2002) la présence simultanée d’un TSPT et de douleurs chroniques chez un même sujet contribue à augmenter la gravité des symptomatologies des deux troubles. L’un et l’autre ont en commun la peur, l’évitement, la sensibilité à l’anxiété et tous deux conduisent à des anticipations catastrophiques. Une douleur peut être interprétée comme menaçante (catastrophisation) et peut aboutir à la peur de la douleur. La peur (de la douleur) influencerait l’attention et générerait de l’hypervigilance et des comportements d’évitement excessif. Évitement et hypervigilance entraîneraient alors un accroissement du sentiment d’infirmité pouvant mener à l’incapacité du maintien des activités de la vie courante. À terme, c’est la dépression qui peut faire son apparition. Le parallèle avec les processus en jeu dans le cas d’un TSPT est bien entendu des plus troublants. Quatre modèles explicatifs ont été élaborés et permettent d’apporter un éclairage sur le lien entre TSPT et douleur.

- Le modèle du « maintien mutuel » de Sharp et Harvey (2001). La relation entre plainte somatique et TSPT relèverait de sept facteurs associés :

- les biais d’attention présents dans les douleurs somatiques chroniques et le TSPT, si bien que les patients portent une attention spéciale aux stimuli douloureux ou menaçants ;

- la sensibilité à l’anxiété qui favorise une vulnérabilité aux événements catastrophiques ;

- l’évitement qui est adopté dans les deux troubles pour minimiser les douleurs et les pensées dérangeantes ;

- la fatigue et la léthargie associées à la dépression qui contribue au maintien des deux entités ;

- l’anxiété générale qui maintient à la fois les douleurs et les symptômes de TSPT ;

- les demandes cognitives exigées par les symptômes de la douleur et de TSPT qui limitent l’utilisation de stratégies adaptatives (coping) ;

- la douleur qui est un rappel de l’événement traumatique, amenant une réponse d’activation neurovégétative, d’où l’évitement de la cause de la douleur et de tous les souvenirs associés au traumatisme.

- Le modèle de la « vulnérabilité partagée » d’Asmundson et al. (2002). La sensibilité à l’anxiété serait un facteur prédisposant au développement et au maintien simultané de la douleur et du TSPT. Une personne avec un haut niveau de sensibilité à l’anxiété devient craintive à chaque sensation physique anormale et croit que ces symptômes sont les signaux d’une catastrophe imminente.

- Le modèle de « l’évitement de la peur » de Norton et Asmundson (2003). Les symptômes d’hyperactivation, augmentation du rythme cardiaque, de la circulation sanguine, de la tension musculaire… pourraient avoir comme conséquences d’augmenter directement les sensations de douleur, de renforcer les peurs et d’ancrer une croyance selon laquelle les activités physiques sont synonymes de souffrances, impliquant des comportements d’évitement.

- Le modèle de la « triple vulnérabilité » de Keane et Barlow (2002). Une triple vulnérabilité devrait être présente pour développer un trouble anxieux (ce qui s’appliquerait à la fois au développement d’un TSPT et d’une douleur chronique) ; une vulnérabilité psychologique générale, issue d’expériences précoces de non-contrôle sur des événements de vie saillants ; une vulnérabilité psychologique plus spécifique, amenant l’individu à apprendre à se focaliser de façon anxieuse sur des situations particulière. Et enfin, une vulnérabilité biologique générale.

ENCADRÉ 13.1. TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE ET ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES

Parmi les causes psychologiques des algies pelviennes (ou APC), les abus sexuels de l’enfance ont été évoqués comme une cause probable. Un tel événement est fréquemment retrouvé dans les antécédents des femmes présentant des APC sans étiologie organique (Walker et al., 1988). Dans cette étude, on a comparé des femmes avec APC, avec et sans pathologie organique retrouvée à la cœlioscopie, avec des femmes ayant bénéficié d’une cœlioscopie pour des problèmes gynécologiques indolores (par exemple une infertilité). Il n’a pas été retrouvé de différences concernant le statut psychologique ou les antécédents psychologiques, entre les femmes avec APC pour lesquelles une cause avait été retrouvée, et celles pour lesquelles aucune cause n’avait été retrouvée. Cependant le groupe avec APC, indépendamment de sa cause, présentait significativement plus d’antécédents dépressifs, de somatisation, de tendances toxicomanes, de troubles de la sexualité, et d’antécédents d’abus sexuels de l’enfance ou de l’âge adulte. Dans l’enquête d’observation prospective de Toomey et al. (1993), 53 % des femmes adressées à un centre de référence pour la prise en charge d’APC présentaient un antécédent d’abus ou de maltraitance divers mais principalement des abus sexuels de l’enfance. Dans l’enquête de Reiter et Ganbone (1990), 48 % des femmes présentant des APC avaient un antécédent d’abus sexuel majeur contre 6,5 % pour les témoins. Les conséquences algiques tardives d’un abus sexuel semblent d’autant plus importantes que l’abus sexuel a généré un TSPT. Il y aurait de 48 à 56 % de prévalence d’abus sexuels chez les femmes qui consultent pour des APC, une augmentation de la fréquence des actes médicaux avec une augmentation des actes invasifs (huit fois plus d’interventions chirurgicales dans la population abusée) et une altération globale de l’état de santé. D’autres études ont, en effet, montré qu’un antécédent d’abus sexuels était également associé à d’autres douleurs chroniques telles que gastro-intestinales. L’étude prospective de Rapkin et al. (1990) montrent qu’il est en réalité très difficile de faire la part des choses entre la nature du traumatisme subi (sexuel ou physique) et l’âge de survenue. En outre, les APC peuvent exister sans aucune notion d’abus ou de stress post-traumatique. Les patient(e)s n’ont alors pas de plaintes spécifiques qui les différencieraient des patients ayant des antécédents de traumatisme. À l’inverse, de nombreuses patientes abusées ne présenteront jamais d’APC. Ainsi, réduire ces patient(e)s à leur passé serait une erreur !

▶  Adversité durant l’enfance et douleur chronique

à la vie adulte

Les premières années de la vie constituent une séquence de développement essentielle à la trajectoire de santé ultérieure (Irwin et al., 2007) car elle est constituée de périodes sensibles au cours desquelles se forme le cerveau humain, caractérisées par des capacités de plasticité plus élevées qu’à des périodes ultérieures de la vie. L’interaction entre les enfants ou les adolescents et leur environnement immédiat, surtout relationnel et matériel, contribue donc à forger l’architecture cérébrale et ainsi leurs capacités cognitives et fonctions physiologiques. C’est dans la première année de vie par exemple que se développent l’appareil sensoriel, le langage et la parole et dans les dix années qui suivent, que les fonctions cognitives supérieures s’organisent (Garner et al., 2012). Durant une telle période, il apparaît que la confrontation à des événements de vie négatifs (violences, divorces, mauvais traitements, négligences, maladies d’un parent, perte d’un parent…) peut avoir des conséquences sur la santé à l’âge adulte (cf. Chapitre 2 ; Felliti et al., 1998). Dans une étude de cohorte qui a permis de suivre plusieurs milliers de personnes nées en mars 1958 en Grande-Bretagne, l’adversité psychosociale a été mesurée et codée en trois catégories ; les sujets avaient été confrontés soit à aucun événement difficile ou adversité (75 %), soit à un événement difficile ou adversité (20 %) et soit au moins à deux événement difficiles ou adversités (5 %). Après 50 ans de suivi, la probabilité d’avoir eu un cancer chez les femmes était deux fois et demie plus élevée chez celles qui avaient été exposées à au moins deux adversités par rapport aux femmes n’y ayant jamais été confrontées. Dans le champ de la douleur chronique, il existe quelques publications qui ont examiné la co-occurrence entre la présence d’un syndrome douloureux à l’âge adulte et l’exposition à une adversité durant l’enfance et/ou l’adolescence comme des abus physiques et sexuels (Zafar et al., 2012). La plupart des recherches suggèrent que les adversités et les traumatismes de l’enfance sont à mettre en lien avec l’apparition et le développement de douleurs chroniques à l’âge adulte (Stickley et al., 2015), soulignant ainsi la nécessité d’accorder une attention clinique particulière au cours de l’enfance et de l’adolescence. L’ensemble des travaux dans ce domaine suggère d’ailleurs que les liens entre le TSPT et la douleur chronique chez les jeunes sont de nature bidirectionnelle et se maintiennent mutuellement. Raphael et al. (2001) ont réalisé une étude prospective durant six ans auprès de 676 patients victimes de maltraitances dans l’enfance. Une synthèse des résultats est proposée dans le tableau 13.4.

Tableau 13.4.  Synthèse des résultats obtenus dans l’étude de Raphael et al. (2001) permettant une comparaison entre la violence officiellement attestée et la violence « rétrospectivement perçue » et la présence de symptômes douloureux à la vie adulte

Négligences

Abus sexuels

Abus physique

Violences officiellement avérées

(-)

(-)

(+/-)

Violences « rétrospectivement perçues »

(+)

(+)

(+)

Le signe (-) indique une absence de symptômes douloureux et le signe (+) une présence significativement statistique de symptômes douloureux par rapport à un groupe témoin, le signe (+/-) une tendance à la significativité de la présence de symptômes douloureux par rapport à un groupe témoin. Ainsi, dans ce tableau, ce sont les violences « rétrospectivement perçues » (par opposition aux violences officiellement avérées) qui laissent entrevoir à la vie adulte le plus de symptômes douloureux, que ces violences soient des négligences, des abus sexuels ou des abus physiques.

Un groupe contrôle de 520 sujets était inclus dans la recherche permettant ainsi de faire la comparaison avec le groupe des patients qui avaient fait l’objet d’un suivi. Les résultats indiquent, contre toute attente, qu’il n’existe pas de lien significatif (sauf quelques tendances) entre la présence d’abus, de violences ou de mauvais traitements avérés et l’apparition de douleurs à l’âge adulte – remarque importante : les sujets de l’étude (âgés de moins de 11 ans lors de l’inclusion) ont été intégrés à partir de rapports issus des tribunaux qui permettaient d’attester les cas avérés de maltraitance physique, sexuelle et de négligence. En revanche, les auteurs ont mis en évidence un lien positif et significatif entre la perception subjective et rétrospective des événements traversés et la présence de syndrome douloureux. Ainsi, au-delà des dimensions factuelles de la violence vécue au cours de l’enfance, c’est la composante subjective qui semble la plus déterminante dans la survenue des douleurs chroniques. En 2011, les même auteurs (Raphael & Widom, 2011) se sont engagés cette fois dans une étude prospective afin d’examiner les relations entre la victimisation durant l’enfance, le TSPT et la douleur à l’âge adulte. Les résultats indiquent que le TSPT est associé au processus de victimisation durant l’enfance dont il semble être une des causes, ainsi qu’au risque de présenter des symptômes de douleur à l’âge adulte. Plus que l’adversité en tant que telle, c’est la présence d’un TSPT durant l’enfance qui prédit le plus le risque de survenue de la douleur à l’âge adulte. Les personnes souffrant à la fois de maltraitance/négligence et de TSPT présentent à cet égard un risque de devenir douloureux significativement plus élevé que les autres (dans cette étude ni le processus de victimisation des enfants, ni le TSPT ne permettaient de prédire à eux seuls le risque de douleur). Les résultats soutiennent l’idée que les évaluations cliniques de la douleur devraient se concentrer sur le TSPT plutôt que de faire des recherches générales sur les antécédents de maltraitance ou de négligence pendant l’enfance. Le cas présenté ci-dessous illustre à propos les incidences psychosomatiques d’un vécu traumatique.

ENCADRÉ 13.2. VIGNETTE CLINIQUE :

QUAND LA DOULEUR LOCALISÉE OU DIFFUSE RÉVÈLE LE TRAUMA

Marie est âgée de dix-huit ans. Elle se rend à plusieurs reprises au service des urgences car elle souffre régulièrement d’une douleur abdominale aiguë. Parmi les antécédents médicaux familiaux mentionnés, on relève la présence d’une maladie digestive chronique chez sa mère. Marie, quant à elle, a déjà fait l’objet de deux explorations intra-abdominales invasives réalisées dans des établissements hospitaliers différents. Une première intervention programmée pour appendicectomie a retrouvé un appendice non inflammatoire ; une seconde opération par cœlioscopie a entraîné l’exérèse d’un kyste ovarien, kyste finalement analysé comme bénin et non responsable de la symptomatologie douloureuse qui avait motivé le geste chirurgical. Suite à un nouvel accès douloureux aigu, Marie est placée sous surveillance aux urgences où l’algie cède rapidement grâce à un traitement morphinique. Le bilan biologique réalisé est normal et la patiente rentre à domicile. Une semaine plus tard, un nouvel épisode de douleur abdominale aiguë conduit de nouveau Marie à l’hôpital : un bilan radiologique complet n’objective aucune cause organique. Devant les antécédents familiaux de maladie digestive, des investigations paracliniques sont programmées. Une fibroscopie œsogastroduodénale et une coloscopie ne décèlent aucune anomalie morphologique et les biopsies systématiques réalisées sont rassurantes. Cependant, face à la persistance des épisodes de douleur abdominale aiguë dont elle souffre, Marie continue à se rendre régulièrement aux urgences de divers hôpitaux.

L’histoire clinique de Marie interpelle différentes spécialités médico-chirurgicales, en vain. Devant l’errance diagnostique et l’apparition d’une humeur dépressive attribuée aux conséquences de la douleur et à l’inquiétude de cette patiente quant à une étiologie potentiellement inconnue ou incurable, une consultation de psychiatrie est demandée. Un syndrome de répétition traumatique avec reviviscences, cauchemars de répétition, hypervigilance et inhibition sociale progressive est mis en évidence. Marie évoque alors une agression datant d’il y a plusieurs années : lors d’un racket elle a été violemment frappée à l’abdomen par ses agresseurs, zone précise dont elle se plaint actuellement. Notons également que quelques jours avant la réapparition de ses douleurs, Marie s’était liée avec un garçon de sa classe. Suite à la reprise de ces éléments en psychothérapie, Marie s’est rétablie en quelques semaines et cette « guérison » s’est confirmée après deux années de recul : la célérité d’un tel bénéfice thérapeutique contraste avec l’errance diagnostique préalable.

Il est à noter que Marie n’évoque pas de ressenti de douleur physique au moment de l’agression et suite au coup de poing reçu. La phase immédiate de choc a même été vécue dans un sentiment de dissociation péritraumatique avec une impression de déréalisation et d’anesthésie sensorielle – « comme si tout s’arrêtait ». La sensation douloureuse s’est reconstruite dans un second temps comme un stigmate enfoui. L’absence apparente de liens entre l’intensité de la douleur vécue comme atroce et la pauvreté des informations suite aux divers examens cliniques paracliniques aurait pu aiguiller le clinicien vers une origine psychogène. La multiplicité des examens réalisés est à considérer comme un symptôme en soi et qui doit être interprété. Le corps médical, par ses interventions invasives itératives, a contribué malgré lui à une répétition du trauma. Certes, des examens médicaux pertinents doivent être effectués pour éliminer une étiologie organique mais il est essentiel de ne pas sombrer dans une pseudo-logique exhaustive qui se substituerait à la réflexion. La faillite du langage s’était exprimée par la douleur du corps : le trauma avait trouvé ici refuge dans une sensation douloureuse, douleur qui n’avait pu se dire ou se traduire autrement que par une manifestation somatique.

LE CAS SPÉCIFIQUE DE LA DOULEUR DANS LA FIBROMYALGIE

Illustrée par l’histoire du cas Catherine, la fibromyalgie fait partie des diagnostics posés en cas de douleurs chroniques diffuses de l’appareil locomoteur. Le concept de fibromyalgie reste pourtant très controversé, et pourrait s’inscrire dans l’ancien champ de l’hystérie, scindé depuis longtemps en troubles somatoformes, troubles dissociatifs, troubles factices et troubles de la personnalité. La psychiatrie et la psychosomatique considèrent la fibromyalgie comme une forme de douleurs chroniques inexpliquées. Mais au sein même de la communauté rhumatologique, on note de nombreux opposants à ce concept dont le défaut principal est de regrouper sous une même étiquette des patients ayant probablement des affections de nature différente. Cette conception de nature catégorique aboutit la plupart du temps à une prise en charge thérapeutique peu satisfaisante, surtout en l’absence de toute anomalie biologique ou anatomopathologique susceptible de rendre compte des symptômes déclarés ou d’en garantir l’objectivité.

Le terme de fibromyalgie a été créé par deux Canadiens, Smythe et Moldofsky en 1977. À l’époque, ces auteurs ont surtout attiré l’attention sur deux éléments caractéristiques de la singularité de cette entité : l’existence de points douloureux à la pression, et la coexistence de fatigue et de troubles du sommeil.

Les syndromes douloureux chroniques et asthéniques inexpliqués sont fréquemment associés à de nombreux troubles psychiques (troubles anxieux, dépressifs, trouble de stress post-traumatique) qui interpellent le clinicien sur la composante psychique du syndrome, et rendent discutable la description essentiellement médicale qui en est faite. De nombreux articles soulignent le lien fort entre douleurs chroniques et événements de vie stressants ou traumatiques. Si la fibromyalgie représente à elle seule 2 à 6 % des consultations spécialisées de rhumatologie (Wolfe et al., 1995) et semble essentiellement féminine (70-90 %), sa prévalence au sein de la population générale est estimée de 1 % à 2 %. Le diagnostic de fibromyalgie se fait généralement après de nombreuses années d’investigations multiples et de nomadisme médical, classiquement quand l’âge des sujets se situe entre 34 et 60 ans. Elle représente 7 % des maladies générant l’utilisation d’antalgiques (Price, 1999).

Le retentissement et le handicap ressentis par les malades aboutissent à une invalidité grave et durable, supérieure à celle décrite lors d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’un diabète (Burckhardt et al., 1993). La surconsommation médicale est trois fois supérieure à celle des autres patients douloureux. L’invalidité perçue est à l’origine de nombreux arrêts de travail (en moyenne dix jours par an par patiente), voire à de nombreuses mises en invalidité. Le coût total annuel moyen par patiente a été évalué aux États-Unis à 2 300 dollars (Wolfe et al., 1995). Au Canada, la compensation moyenne d’invalidité pour fibromyalgie est de l’ordre de 2 000 dollars par an et par patiente (Lachaine et al., 2010). S’il n’y a pas de surmortalité globale, il y a quand même une fréquence accrue chez les femmes fibromyalgiques de morts par suicides, de maladies hépatiques et cérébro-vasculaires (Dreyer et al., 2010).

On trouve bien évidemment des symptômes associés à ce trouble comme la fatigue et la fatigabilité à l’effort (90 % des cas) (Friedberg & Jason, 2001), les troubles du sommeil (80 % des cas) ou encore la dépression (Goldenberg, 1994). Quelques études ont montré qu’il existait un lien entre fibromyalgie et TSPT. L’étude de Cohen et al. (2002) a montré que près de 57 % des patients ayant une fibromyalgie manifestaient un nombre significatif de symptômes de TSPT (évitement, reviviscence, anxiété). De plus, les femmes fibromyalgiques souffrant de TSPT rapportent un plus grand nombre d’événements traumatiques que ce que révèlent les hommes fibromyalgiques. Turk et al. (1996) ont montré que les patients fibromyalgiques « post-traumatiques » expérimentent un plus haut degré de douleur et une plus mauvaise qualité de vie (interférence dans la vie quotidienne intime, perte d’activité), en comparaison avec les patients fibromyalgiques « idiopathiques ».

Cette relation entre douleur physique et événements traumatiques pose la question de l’association entre TSPT et fibromyalgie. S’agit-il d’une relation causale et, si oui, dans quel sens faudrait-il l’envisager ? Après un événement traumatique, pourquoi certains sujets développent-ils des troubles à prédominance somatoforme (fibromyalgie) et d’autres des plaintes à prédominance psychique (TSPT) ? L’étude prospective de Raphael et al. (2004) a évalué l’hypothèse de la comorbidité entre syndrome fibromyalgique et TSPT dans une population de 1 312 femmes, avant et 6 mois après les attentats du 11 septembre à New York. Cette étude a montré que la probabilité de développer un TSPT était plus de 3 fois plus élevée dans le groupe fibromyalgie, et a conclu en l’existence potentielle de facteurs de risque psychobiologiques communs. Certains s’interrogent sur la possibilité de concevoir la fibromyalgie et peut être quelques autres formes de douleurs chroniques comme une forme somatisée du TSPT. Ainsi, le TSPT surviendrait plus dans le cas de dissociation psychique péritraumatique et la fibromyalgie davantage lors de dissociation somatoforme[12] péritraumatique.

On se rend bien compte ici à quel point dans le champ de la psychopathologie et plus encore dans celui du psychotraumatisme il convient de rester vigilant et ne pas caricaturer des expressions psychotraumatiques qui pourraient prendre d’autres formes qu’un trauma simple ou complexe. L’expression douloureuse semble parfois être une incarnation d’un psychotraumatisme qui se manifeste alors de façon spécifique. S’il n’y a pas de TSPT, cela ne veut en aucun cas dire qu’il n’y a pas eu de confrontation traumatique. Il faut alors faire l’effort d’investiguer cliniquement d’autres sphères d’expression du psychotraumatisme qui certes sortent des standards et des attentes parfois un peu réductrices que peuvent nous offrir le DSM ou la CIM. Le corps reste dans le champ du psychotraumatisme un univers trop peu investigué. Si la mode est au cerveau et aux neurosciences, il conviendrait de ne pas oublier que nous sommes faits de chair et d’os en lien avec ce cerveau. Par définition, de telles sphères peuvent aussi contenir les traces d’un psychotraumatisme (lointain ou récent) et c’est ce que nous apprennent les travaux qui envisagent le lien entre le trauma et la douleur.

ENCADRÉ 13.3. CRITÈRES DE CLASSIFICATION DU COLLÈGE AMÉRICAIN

POUR LA FIBROMYALGIE ET SITE DE RECHERCHE

1. Douleurs bilatérales et étendues, c’est-à-dire : douleurs du côté gauche et du côté droit du corps, au-dessus et au-dessous de la taille, associées à des douleurs du squelette axial (colonne cervicale, dorsale, lombaire et douleurs de la paroi thoracique antérieure).

2. Douleurs à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants (en exerçant une pression voisine de 4 kg)[13] :

- Occiput : bilatérales, à l’insertion des muscles sous-occipitaux ;

- Rachis cervical inférieur : bilatérales, sur les versants antérieurs des espaces intertransversaires C5-C7 ;

- Trapèze : bilatérales, au milieu du bord supérieur ;

- Sus-épineux : bilatérales, à l’origine de l’épine de l’homoplate, près de son bord interne ;

- 2e côte : bilatérales, à la 2e articulation costochondrale, à côté de la face supérieure de l’articulation ;

- Épicondyle : bilatérales, à 2 cm au-dessous de l’épicondyle ;

- Fessières : bilatérales, dans le cadran supéro-exteme de la fesse ;

- Grand trochanter : bilatérales, au bord postérieur du grand trochanter ;

- Genou : bilatérales, près de l’interligne interne.

Le diagnostic de fibromyalgie est retenu si les critères 1 et 2 sont présents et si les douleurs durent depuis au moins 3 mois.

LA PROBLÉMATIQUE DE LA DOULEUR

DU MEMBRE FANTÔME

La douleur du membre fantôme correspond à toute sensation douloureuse qui se rapporte au membre absent ou amputé (Woodhouse, 2005). Ces sensations douloureuses sont souvent perçues par les patients comme du courant électrique fort, des piqûres, des brûlures, des crampes, des écrasements, des pressions, des coups de couteau. La douleur est souvent une exacerbation des sensations[14] (les sensations les plus souvent décrites sont les picotements, les piqûres d’aiguille, les décharges électriques, les contractions, les pressions, les démangeaisons, la chaleur, la flexion des orteils ou des doigts, le membre engourdi) ressenties au niveau du membre fantôme. Il semble exister un lien étroit entre sensation de membre fantôme et douleur du membre fantôme, la dernière relevant d’une intensité plus importante. La douleur du membre fantôme est décrite comme lancinante, ennuyeuse, pressante et brûlante. Elle est habituellement intermittente, seuls quelques patients semblent, en effet souffrir de douleurs continues. Chez certains patients, plusieurs crises d’une durée variable (de quelques secondes à plusieurs heures) peuvent survenir au cours de la journée, alors que d’autres se plaignent de crises qui peuvent être hebdomadaires, voire mensuelles.

De nombreux mécanismes semblent au regard de la littérature impliqués dans la genèse des douleurs fantômes (Roullet et al., 2009). Le processus semble en effet inclure des éléments du système nerveux périphérique, de la moelle épinière et du cerveau. Il est probable que les premiers événements surviennent à la périphérie, puis génèrent une cascade d’événements plus centraux notamment au niveau de certaines structures du cortex cérébral. L’implication du cortex pourrait expliquer les sensations vives et complexes qui caractérisent la douleur de membre fantôme. Les douleurs mémorisées avant et pendant l’amputation peuvent être de puissants déclencheurs de douleur de membre fantôme. Des stimulations douloureuses prolongées peuvent entraîner des changements à long terme, qui se manifestent comme une mémoire corticale de la douleur. La douleur va donc modifier la force des connexions entre les neurones dans certaines régions du système nerveux central, en particulier au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, là où arrivent les fibres nerveuses périphériques. Une « mémoire » de la douleur s’inscrit dans ces neurones via un mécanisme de plasticité neuronale nommé potentialisation à long terme. Cette mémoire douloureuse constituera pour le psychothérapeute la première cible à traiter, parce qu’en soit, elle contribue non seulement à alimenter l’état émotionnel du patient, mais aussi sa perception douloureuse.

Deux processus distincts peuvent ainsi être identifiés. Au cours du premier processus, tout se passe comme si la stimulation douloureuse du membre touché avant amputation contribuait à la construction d’une mémoire douloureuse. Qu’il s’agisse d’un événement brutal (exemple : accident du travail ou de la route qui abîme gravement un membre) ou d’un processus sur le long terme (exemple : dégénérescence d’un membre pour cause de maladie ou d’infection sévère), la plupart des amputations sont précédées d’une sensation de douleur parfois très intense. Ce vécu douloureux (plus ou moins long) est en tout point comparable à un vécu traumatique. Ainsi, l’épreuve initiale de la douleur du membre qui va être amputé est une épreuve. À tel point que l’amputation en tant que telle est parfois espérée par les patients et vécue comme une libération.

Une fois l’amputation réalisée, un second processus de réorganisation cérébrale est alors activé. La projection du corps sur les aires cérébrales permet d’obtenir deux types de représentations (grâce aux différentes fibres nerveuses et aux influx des névromes). Pour l’aire motrice, on parlera de l’homonculus moteur (qui désigne l’organisation de la commande motrice des muscles du corps humain à la surface du cerveau), alors que pour l’aire somesthésique, on parlera plutôt d’homonculus sensitif.

Il s’agit en fait d’une sorte de cartographie du cerveau qui commande certaines parties du corps (cortex moteur), de la même manière que certaines parties du corps sont ressenties dans certaines parties bien précises du cerveau (cortexte sensitif). Lors d’une amputation d’un membre (doigts, main, bras, jambe…), cette cartographie ne va pas être détruite mais réorganisée (Ramachandran & Hirstein, 1998). Lorsque la zone du cerveau ne reçoit plus d’informations, en raison de l’amputation, l’homuncule va subir une réorganisation. Chez les personnes amputées, on constate une réduction de la zone corticale normalement dédiée à la partie du corps qui n’est plus et d’où le cerveau ne reçoit plus d’informations. Même si l’interruption est seulement temporaire, elle provoque des modifications rapides des représentations corticales sensorielles et motrices. Ces modifications ne durent pas et de fait, la diminution corticale est réversible, même chez les amputés notamment si on leur greffe une nouvelle main par exemple (Giraux et al., 2001).

De nombreuses études chez les personnes amputées d’un bras par exemple montrent une expansion vers la zone corticale du bras amputé :

- de la représentation motrice du moignon vers la représentation du segment de membre amputé au niveau de l’homuncule moteur ;

- de la représentation de la main manquante au niveau de l’homuncule sensitif.

Ces modifications corticales expliquent la présence de sensations fantômes chez les amputés. La zone corticale reliée au membre amputé est comme envahie par les zones voisines. Il y a une sorte de télescopage ou de confusion cérébrale.

Ce télescopage apparaît donc comme la finalité de toute prise en charge, car cela signifie en substance la fin de la douleur pour le patient. C’est donc un processus adaptatif naturellement présent qu’il convient de stimuler et d’accompagner tout au long du processus psychothérapeutique.

Par ailleurs, il est important de noter (Flor, 2002) l’implication du système sympathique, notamment au niveau du ganglion spinal des racines dorsales de la moelle épinière, qui a également été envisagée comme une étiologie possible à la douleur du membre fantôme. Les décharges anormales issues de ces ganglions pourraient renforcer les stimulations du névrome et provoquer les douleurs.

ENCADRÉ 13.4. EMDR, AMPUTATION D’UNE JAMBE ET DOULEUR FANTÔME

(DE ROOS ET AL., 2010)

La douleur chronique du membre fantôme est un syndrome de douleur chronique invalidant qui réagit rarement au traitement analgésique habituel. Il est établi que les souvenirs de la douleur, qui entraînent la présence permanente des douleurs précédant l’amputation ou des rappels de la douleur partiellement attribuables à un souvenir traumatique, sont de puissants déclencheurs de douleur chronique du membre fantôme. L’objectif de cette étude était d’explorer si une prise en charge avec la psychothérapie EMDR orientée vers l’analyse des souvenirs affectifs et somatosensoriels associés à l’amputation pouvait réduire la douleur fantôme.

Dix participants (six hommes et quatre femmes) ayant des douleurs chroniques du membre fantôme après l’amputation d’une jambe ont fait l’objet d’une prise en charge EMDR. Les chercheurs ont évalué l’intensité de la douleur pendant une période de deux semaines avant et après le traitement (nombre moyen de séances : 5,9) et dans le cadre d’un suivi à court (3 mois) et à long terme (moyenne de 2,8 ans).

Les résultats obtenus indiquent une diminution significative du niveau de douleur moyen avant (m=5,0) et après le traitement (m=2,8) (p<0,001), puis trois mois plus tard (m=2,5). L’état de tous les participants, sauf deux, s’est amélioré. Quatre participants ne ressentaient plus aucune douleur après trois mois. Sur six participants qui ont pu être suivis sur une plus longue période, trois ne ressentaient plus de douleurs et deux ont bénéficié d’une réduction de l’intensité de cette même douleur.

Ainsi, des manifestations comme le syndrome du membre fantome peuvent résulter de souvenirs de sensations ou de douleurs stockés de façon inappropriée ou activés de façon chronique, continuant ainsi à perturber le sujet longtemps après le traumatisme (Flor et al., 1995 ; Whalley et al., 2007). Il peut aussi s’agir de souvenirs affectivement perturbants, bouleversants ou traumatisants en lien avec les traumatismes multiples qu’un accident ou qu’une maladie comme le cancer imposent aux patients. Des traumatismes psychiques antérieurs sont en outre souvent réactivés par le contexte de la maladie ou de la chirurgie (Basset et al., 2013). Ces souvenirs de nature traumatique peuvent jouer un rôle majeur dans le processus de maintien du syndrome. En effet, par association, la douleur et les sensations perçues dans les membres fantômes sont autant d’indices susceptibles de raviver l’épreuve du traumatisme qui a été à l’origine de la perte du membre Ainsi, des méthodes aptes à traiter des souvenirs traumatisants pourraient se révéler efficaces pour réduire les dimensions affectives associées à la maladie et à son déroulement. En soi on peut considérer que ces manifestations somatiques si particulières que sont les syndromes des douleurs fantômes sont elles aussi des expressions toutes spécifiques du psychotraumatisme. Quoi que l’on en dise, elles sont une expression psychopathologique qui se situe de fait dans le champ du psychotraumatisme.

DOULEUR ET ATTACHEMENT

Développée notamment par Bowlby (1969), la théorie de l’attachement permet de rendre compte de la propension des êtres humains à former des liens affectifs étroits (Bowlby, 1969). Dès les premiers mois de vie, les nourrissons intériorisent des modèles de relations tirés de leurs expériences avec leurs donneurs de soins. Pour désigner ces modèles d’interactions intériorisés, Bowlby (1969) a proposé le concept de « modèles internes opérants » (ou MIO) qui correspondent à des représentations cognitives de soi (dignes d’amour et d’attention…) et des autres (disponibilité et réceptivité des autres). Ce système présent dès la naissance va évoluer et ainsi contribuer au développement de la personnalité de l’individu et organiser ses pensées, ses émotions, ses cognitions, ses représentations du monde, ainsi que les sentiments et les comportements qu’il est susceptible de mobiliser dans les relations interpersonnelles (Bowlby, 1973). Un certain nombre de résultats indiquent qu’en fonction du style d’attachement, les sujets diffèrent dans la manière d’expérimenter et de répondre au stress (Ciechanowski, 2003). En général, les sujets ayant un attachement sécure répondent au stress avec moins de détresse et avec des stratégies centrées sur le problème, contrairement aux sujets ayant un attachement insécurisant qui sont plus à risque de dépression (Hinnen, 2009). À cet égard, la théorie de l’attachement est capable d’expliquer les différences interindividuelles dans la régulation des émotions ou des affects. Bartholomew et Horowitz (1991) ont proposé un modèle conceptuel complet de l’attachement adulte (ou style relationnal) entre partenaires qui s’appuie sur un tableau croisé entre modèle interne de soi-même et modèle interne d’autrui selon des valences positives ou négatives. Les auteurs proposent quatre catégories : (i) sécures – sûrs d’eux dans l’intimité et autonomes dans leurs interactions ; (ii) préoccupés – peu sûrs d’eux mais recherchant les interactions avec autrui ; (iii) distants – sûrs d’eux dans l’intimité mais rejetant les interactions avec les autres ; (iv) craintifs – peu sûrs d’eux dans l’intimité ayant peur de s’engager dans les interactions avec autrui.

Il est envisageable de penser que le filtre déformé des MIO surgit lorsque le sujet est confronté à une souffrance physique comme la douleur chronique. Les états émotionnels en lien avec la présence de la douleur chronique activeraient ainsi le système d’attachement tel qu’il s’est constitué (organisé versus désorganisé). Ceci aura pour conséquence une adaptation plus ou moins efficace à l’activation émotionnelle (peur, tristesse, colère, etc.) et cognitive (impuissance, etc.) qu’impose la douleur chronique. En outre, plus les attachements à l’origine auront été construits sur un mode traumatique, plus les malades seront susceptibles de présenter des états dissociés qui activeraient la douleur des parties émotionnelles du moi particulièrement vulnérables, mais surtout immatures, incapables de faire face à l’épreuve de la douleur. En effet, on considère aujourd’hui que le trouble dissociatif de l’adulte s’inscrit dans l’évolution de l’attachement désorganisé de l’enfant (Liotti, 2004, 2006). Il semble résulter d’interactions répétées avec un parent au comportement effrayant/effrayé. Ce type d’interactions génère chez l’enfant un conflit non résolu et une « peur sans solution ». Liotti évoque la désorganisation de l’attachement comme trauma relationnel précoce et comme type de processus dissociatif (Liotti, 2008).

Ainsi, il conviendrait d’envisager la question du rapport (des interrelations) à la douleur des patients en inscrivant la problématique dans une perspective diachronique ou développementale. Ceci devrait donner de nouvelles pistes de compréhension des vécus subjectifs des syndromes douloureux, ainsi que de la capacité plus ou moins efficace des patients à mobiliser des stratégies de coping efficaces. Nous proposons donc une étude scientifique afin de donner une lecture nouvelle des styles d’attachement dans ce que constitue l’épreuve de la maladie. Tout d’abord, pour permettre une meilleure appréhension de ce qui se mobilise chez les patients dans ce contexte si particulier de la maladie. Par ailleurs, démontrer combien ce socle issu de la petite enfance, bien que dynamique et évolutif, vient impacter l’efficacité des patients à y faire face. Et ainsi, les conduire à être mieux protégés ou à l’inverse plus vulnérables dans une situation qui de fait, vient mobiliser tout un système, certes adaptatif jusqu’alors. Mais pour survivre, il est nécessaire au-delà d’un fonctionnement interne « adaptatif », d’être véritablement adapté aux exigences qu’incombe la maladie. Le second temps de cette étude sera destiné à interroger la place de la dissociation dans le comportement des malades et la manière dont celle-ci va contribuer à une gestion plus ou moins efficace des émotions dans ce parcours qu’est celui de la maladie. Ce questionnement aura pour toile de fond l’attachement. Ceci permettra de donner les outils nécessaires aux soignants pour identifier les personnes à risques, et aussi, élaborer une prise en charge ciblée et adaptée des patients douloureux chroniques qui prendra en compte à la fois la singularité de l’attachement et la prise en charge de la douleur.

CONCLUSION

Les liens entre douleurs physiques et psychiques sont si intriqués qu’il convient de ne pas être tenté de dédoubler cette douleur-symptôme. Comme pour les addictions post-traumatiques, la co-occurrence des troubles douloureux et psychotraumatiques grève le pronostic global : la prise en charge sera conjointe et idéalement réalisée dans l’unité d’un lieu de soins pluridisciplinaire. Loin d’être exhaustif, ce chapitre a tenté de faire un état des lieux des connaissances actuelles sur les liens existants entre la douleur chronique et le psychotraumatisme. Aujourd’hui, il est impératif que cette problématique soit intégrée dans le champ du psychotraumatisme comme une piste d’investigation nouvelle. Que l’on soit psychologue, psychiatre ou médecin, on ne peut plus continuer à cloisonner et à partitionner nos malades et nos patients. Cette problématique de la douleur illustre l’importance et la nécessité de s’ouvrir à toutes les perspectives étiologiques et cliniques afin de proposer à nos malades des pistes de prises en charge optimales. Des formes modernes de psychothérapies comme les TCC, l’hypnose et plus récemment l’EMDR permettent aux patients de retrouver une meilleure qualité de vie en reprenant le contrôle, en se décentrant et en développant des ressources nouvelles pour faire face à la douleur. Ces modes de prise en charge montrent tout leur intérêt dans la transformation du système de croyances qui peut être envisagé dès lors dans une perspective plus adaptative. La prise en charge psychothérapeutique aura alors non seulement comme objectifs d’agir sur la perception de la douleur (qui conduit à une diminution de l’intensité de la douleur), de vaincre les peurs face à la douleur par un travail d’exposition progressive au mouvement, d’amener des changements de style de vie – réintroduire des activités, apprendre à les faire autrement – mais aussi des objectifs existentiels plus larges, comme ceux d’accepter de ne plus être le même et de se reconstruire une vie qui en vaille la peine. Mais au-delà de la technique psychothérapeutique, l’enjeu fondamental reste d’inscrire la problématique douloureuse des sujets dans leur histoire de vie traumatique. Ce n’est qu’à la lumière de leur contexte historique que les symptômes douloureux dont ils sont les dépositaires pourront véritablement prendre sens et être soignés. Encore faut-il en être convaincu pour l’envisager et le faire envisager par les patients eux-mêmes qui, coupés de leur histoire, se coupent de qui ils sont !

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Notes

1. La notion d’évaluation subjective doit être convoquée lorsque la qualité à évaluer ne peut se faire par le biais d’un capteur physique ou d’un expert humain du domaine. Ce dernier est entraîné et calibré pour la mesure d’une grandeur bien définie, dont on connaît les caractéristiques de mesure, tout comme le serait un capteur physique.

2. Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.

3. Douleur siégeant dans le corps entier (partie droite et gauche, au-dessous et au-dessus de la taille) accompagnée de douleur squelettique axiale (cervicale, thoracique, ou lombaire) durant plus de 3 mois.

4. L’Association internationale d’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain) définit la douleur neuropathique comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel. Elle se caractérise par des douleurs s’apparentant à un type de brûlures ou de décharges électriques avec à l’examen clinique une hypoesthésie ou, au contraire, par une douleur induite par un stimulus non douloureux. Elle est souvent associée à des signes sensitifs non douloureux (paresthésies, engourdissement, prurit).

5. Un accident vasculaire cérébral (AVC) ou attaque cérébrale est une défaillance de la circulation du sang qui affecte une région plus ou moins importante du cerveau. Il survient à la suite de l’obstruction ou de la rupture d’un vaisseau sanguin et provoque la mort des cellules nerveuses, qui sont privées d’oxygène et des éléments nutritifs essentiels à leurs fonctions.

6. La SEP est une maladie neurologique. Elle est due à une réaction auto-immune, c’est-à-dire que le système immunitaire réagit de façon anormale et reconnaît la myéline comme un corps étranger.

7. La névralgie post-herpétique est une affection douloureuse qui est l’une des complications les plus fréquentes de l’infection aiguë à l’herpès zoster. L’herpès zoster se présente sous la forme d’une éruption cutanée localisée qui ressemble à une varicelle localisée et est souvent appelé « zona ».

8. Les gens qui souffrent de la céphalée de Horton (maladie rare) ont des crises de douleur intenses, d’un seul côté du visage. La douleur se situe d’habitude autour de l’œil et à la tempe, mais elle s’étend parfois jusqu’aux dents, à l’oreille et au cou.

9. Appelée drépanocytose, l’anémie falciforme se caractérise entre autres par des crises très douloureuses.

10. Ce sont souvent des maladies touchant plusieurs organes, et leur présentation clinique est souvent déroutante pour les médecins car peu enseignée dans les facultés. Cela conduit les patients à errer d’un spécialiste à un autre avant que le diagnostic final ne puisse être posé.

11. Cela désigne un symptôme ou une maladie présentant une origine inconnue. Cette affection se développe indépendamment de toute autre pathologie et s’oppose donc aux maladies dites « symptomatiques ». Si la plupart du temps, les maladies disposent de plusieurs causes, il arrive que certains états ne trouvent aucune explication visible ou avérée.

12. La dissociation somatoforme peut se manifester par des expériences somatiques négatives (analgésie, anesthésie, trouble de la perception) et/ou des expériences somatiques positives (activité motrice, douleur).

13. Une pression correspondant à 4 kg/cm^2, soit suffisante pour blanchir l’ongle de l’examinateur.

14. La sensation de membre fantôme est décrite par quasiment tous les amputés. Immédiatement après l’amputation, le membre fantôme est ressenti comme identique au membre amputé en termes de forme, longueur et volume.

Chapitre 14

Conséquences réactionnelles et psychotraumatiques liées à la survenue des maladies chroniques

La maladie chronique qui survient représente une rupture du cours habituel de la vie, immergeant alors la personne dans des conditions de vie souvent différentes et plus ou moins durables. Pour les maladies graves comme le cancer, cette rupture est d’autant plus spécifique qu’elle se traduit par des peurs inhérentes à un risque de mort. Avec les maladies chroniques, le traumatisme, en tant qu’événement ou épisode objectif et factuel, n’est pas circonscrit dans le temps, à la différence des situations rencontrées dans le champ plus classique du psychotraumatisme. Une agression, un accident, un viol ou un bombardement disposent d’une temporalité que les victimes peuvent identifier facilement avec un démarrage et une fin (même si dans la tête des victimes, tous les événements qui ont fait trauma restent sur le plan subjectif et émotionnel toujours en suspens). En ce qui concerne la maladie chronique, les choses sont bien différentes. L’objet du propos n’est pas de discuter le degré subjectif de gravité en comparaison avec les situations de psychotraumatisme plus classiques, mais de préciser que les maladies chroniques relèvent d’un processus de traumatisation spécifique qu’il convient de comprendre et d’accompagner.

L’existence d’un lien entre maladie somatique et souffrance psychologique est connu de tous et clairement retrouvé dans la plupart des études épidémiologiques concernant les maladies chroniques (asthme, diabète, hypertension artérielle-HTA, troubles musculo-squelettiques-TMS, neuropathologies…) et aiguës/subaiguës (cancer, maladies cardiovasculaires, HIV/sida…). La probabilité de développer un trouble psychique en lien avec l’une de ces maladies est supérieure à celle d’une personne non malade (Tarquinio & Tarquinio, 2015). Rappelons que la maladie qui survient représente une rupture du cours habituel de la vie qui plonge une personne dans des conditions de vie souvent différentes et plus ou moins durables. Pour les maladies graves en particulier, cette rupture se traduit par des peurs spécifiques liées à un risque de mort. Avec les maladies chroniques, le traumatisme, en tant qu’événement ou épisode objectif et factuel, n’est pas circonscrit dans le temps, à la différence des situations rencontrées dans le champ plus classique du psychotraumatisme. Une agression, un accident, un viol ou un bombardement disposent d’une temporalité que les victimes peuvent identifier facilement avec un démarrage et une fin (même si dans la tête des victimes tous les événements qui ont fait trauma restent sur le plan subjectif et émotionnel toujours en suspens). En ce qui concerne la maladie chronique les choses sont différentes. Il n’est pas question de dire que les choses sont plus graves ou moins graves. Disons qu’elles relèvent d’un processus de traumatisation spécifique. Si l’on prend le cas du cancer, on devient « un malade » à l’annonce du diagnostic par le médecin ou lors de la découverte d’une grosseur à un sein par exemple. Sur le plan purement factuel, l’épisode traumatique, qui vient d’être révélé plus ou moins brutalement, ne se terminera à vrai dire jamais. Même en période de rémission, la maladie reste potentiellement et objectivement présente. Il s’agit d’une réalité médicale qui objectivement peut à n’importe quel moment ressurgir et s’imposer à nouveau au malade. En effet, la pathologie cancéreuse, par exemple, fait vivre quotidiennement au malade son lot de moments difficiles mêlés de doutes et de craintes, de microtraumatismes et de choix majeurs. L’annonce, les interventions chirurgicales parfois invalidantes et destructrices, les chimiothérapies et leur cortège d’effets secondaires, la solitude, les rechutes ou les récidives, les plus ou moins bonnes nouvelles des médecins, la perte de l’intégrité corporelle, la peur de mourir, les inquiétudes qui pèsent sur ceux qui nous survivront (parents et enfants), les soins palliatifs et la perspective d’une mort réelle à laquelle il faut bien se résoudre, toutes ces épreuves augmentent la charge émotionnelle et la souffrance psychologique des malades. La nature du traumatisme apparaît donc clairement différente. Les vécus traumatiques s’accumulent et s’emboîtent les uns dans les autres dans une configuration inédite qui ne trouve pas d’équivalent dans la clinique du trauma. Sans compter la présence d’autres dimensions comme la diminution importante des forces physiques, un état de faiblesse et de fatigue significatif et un fort sentiment de fragilité, d’impuissance et de vulnérabilité, qui s’accompagne dans de nombreux cas d’une modification de l’image du corps et de l’image de soi.

L’objectif de ce chapitre sera de montrer que la problématique des impacts psychoémotionnels des maladies chroniques peut s’envisager et s’inscrire dans le domaine de psychotraumatisme. Nous avons fait le choix de circonscrire le propos au cancer et aux maladies cardiovasculaires, ces deux pathologies somatiques fortement répandues dans les sociétés modernes illustrant parfaitement la souffrance des malades qui en sont les victimes.

DIMENSIONS PSYCHOPATHOLOGIQUES ET TRAUMATIQUES DU CANCER

Les évolutions et les bénéfices des nouvelles thérapeutiques médicales ont des effets de plus en plus remarquables sur la santé des malades. Pour autant, la présence et l’intensité de la souffrance générée par la survenue du cancer et par son évolution restent au regard de la littérature et de la pratique clinique quasi intactes :

- choc traumatique de l’annonce ;

- perte du sentiment d’immortalité ;

- confrontation directe et irréversible aux notions de finitude et d’incertitude ;

- confrontation à ses propres représentations de la maladie et de la mort ;

- angoisses diagnostiques et pronostiques ;

- difficultés de tolérance ou d’acceptation des effets secondaires des traitements et de leurs séquelles potentielles ;

- conséquences des examens de surveillance répétés lors des périodes de rémission ;

- bouleversements pour le conjoint, la famille ou les proches ;

- vécu de marginalisation, d’isolement, d’exclusion sociale et d’abandon ;

- recherche de nouveaux repères et de nouvelles valeurs donnant sens à une vie dont les fondements se trouvent remis en cause.

C’est l’ensemble de ces éléments qui, pour une part au moins, va déterminer l’état de détresse psychique des malades, que le National Cancer Center Network (NCCN) définit en 1997 comme, « … une expérience émotionnelle désagréable, de nature psychologique, sociale, ou spirituelle, qui influe sur la capacité à s’adapter de façon efficace au cancer et à ses traitements. Cette expérience s’inscrit dans un continuum allant des sentiments normaux de vulnérabilité, tristesse et crainte, jusqu’à des difficultés pouvant devenir invalidantes telles que l’anxiété, la dépression, l’isolement social et la crise spirituelle » (Holland, 1997). Ainsi l’idée de détresse, dans une conception holistique, inclut un large éventail de troubles de l’adaptation, de troubles dépressifs, de troubles anxieux voire psychotraumatiques, en proportion variable selon le site de la tumeur, la population étudiée, l’intensité des symptômes et le type de traitement(s) (Grassi et al., 2007).

Nous avons fait le choix de ne traiter que les aspects les plus importants de cette détresse psychique, consécutive de la survenue de la pathologie cancéreuse en nous centrant spécifiquement sur la question de la dépression et des troubles anxieux. Bien entendu, la dimension du psychotraumatisme sera aussi abordée, même si, au-delà du sacro-saint TSPT, elle sera susceptible de prendre une dimension et une forme toute particulière dont il conviendrait à terme de tenir compte.

▶  Dépression, symptômes dépressifs et cancer

Dans une vaste méta-analyse parue dans The Lancet Oncology, Mitchell et al. (2011) ont montré que les troubles dépressifs étaient particulièrement importants chez les malades du cancer, même si les chiffres avancés restent hétérogènes, allant de 9 % à 14 % d’épisode dépressif majeur en phase curative (Mitchell et al., 2011), voire jusqu’à 38 % dans certaines études (Roy-Byrne et al., 2008). On estime que la prévalence du trouble (Valente & Saunders, 1997) se situe dans une fourchette comprise entre 20 % et 25 %, ce qui représente une dimension importante, la prévalence au sein de population générale variant de 5 % à 15 %.

Si certains cancers semblent plus à risque que d’autres (jusqu’à 50 % de malades dépressifs pour les néoplasmes[1] du pancréas ou de l’oropharynx), certaines phases de la maladie semblent également plus propices que d’autres à la manifestation de ces symptômes dépressifs. C’est notamment le cas de la première annonce, de la rechute, du début des premiers traitements ou de l’intervention chirurgicale. Hormis ces variables, il apparaît que les femmes, jeunes, constituent une population particulièrement vulnérable (Baider et al., 2003), vraisemblablement en raison des atteintes à la féminité et à la maternité qu’impose souvent la maladie, qu’il s’agisse de la perte des cheveux par exemple, ou des atteintes corporelles (mastectomie partielle ou totale) dont elles peuvent faire l’objet[2].

La douleur chronique (cf. Chapitre 13) dans le cancer est également un déterminant de la détresse psychologique (Zara & Baine, 2002). C’est d’ailleurs le symptôme qui conduit le plus les malades à avoir des idées suicidaires (Akechi et al., 2002). La douleur du patient atteint de cancer a néanmoins certaines particularités car la plupart du temps, elle est révélatrice de la maladie (douleur aiguë) ou de la rechute (avec une douleur qui s’installe alors souvent sur un mode chronique). Elle est le plus souvent liée au cancer lui-même, aux investigations complémentaires (gestes douloureux) ou aux traitements. Mais elle peut aussi être indépendante du cancer, en rapport avec des complications infectieuses ou vasculaires.

Il en est de même de la toxicité des traitements, entraînant nausées, vomissements, fatigue intense et troubles sexuels ; ces conséquences s’avèrent être fortement corrélées avec les états dépressifs et la perception qu’ont les malades de leur pathologie en termes de gravité ou d’incurabilité (par exemple : je ne m’en sortirai pas… les traitements seront inefficaces…). Or, plus un malade perçoit un contrôle comme possible sur sa maladie (contrôle interne), moins il manifestera de symptômes dépressifs et anxieux (Cousson-Gelie et al., 2005). Contrairement aux idées reçues, le stade de la tumeur[3] semble ne prédire ni l’anxiété, ni la dépression, ni la qualité de vie, et ce, quel que soit l’âge (Le Corroler-Soriano et al., 2008).

▶  Et les troubles anxieux

Au regard de l’hétérogénéité des prévalences, au même titre que pour la dépression, l’évaluation des troubles anxieux en lien avec le cancer s’avère particulièrement délicate. Les troubles non structurés (ou troubles anxieux non spécifiés[4] au sens du DSM) présentent des prévalences qui varient entre 20 à 25 % (Roy-Byrne et al., 2008) ; ce type de de troubles anxieux est le plus présent chez les malades du cancer. Les troubles de l’adaptation[5] avec humeur anxieuse et/ou dépressive se situent quant à eux autour des 15 % de prévalence (Roy-Byrne et al., 2008). Quant aux phobies spécifiques, elles concernent entre 12 et 14 % de la population, contre 9 % pour le trouble panique et 2 % pour la phobie sociale. Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) plus difficile à circonscrire, semble quant à lui varier selon les études entre 1 % et 13 %.

Ici encore, les données objectives relatives aux caractéristiques médicales du cancer ne semblent pas déterminantes dans la survenue des troubles anxieux. En revanche, la toxicité des traitements chimiothérapeutiques qui se traduit par la survenue de nausées et de vomissements semble fortement corrélée avec l’apparition ou le maintien de l’anxiété. Il est en effet courant d’observer le développement d’une anxiété anticipatoire favorisant elle-même la survenue de nausées anticipées. Dans le cas du cancer, cette dimension d’anticipation est souvent présente et elle peut se développer à de nombreuses occasions : avant les examens d’imagerie (scanner de contrôle, radiographie…), la consultation chez l’oncologue, les prises de sang, etc. Le soin peut déjà en lui-même (chimiothérapie, radiothérapie) être source de malaise. C’est là une forme d’angoisse qui s’impose au malade à tous les stades de la maladie, même lors des phases de rémissions. De telles situations réactivent en permanence le sentiment de danger imminent, ce qui sur le plan psychologique est particulièrement pathogène.

L’anxiété n’est pas la peur, elle se définit par une sensation de tension interne avec l’appréhension d’un danger mal défini. Certains malades vont douter, par exemple, de l’efficacité d’un traitement et entrer dans un questionnement permanent auprès des soignants. Le rapport aux traitements et à la maladie en général s’en trouve alors altéré. Sentiment de perte de contrôle, de perception de la maladie comme grave et sans issue (alors que les données médicales sont encourageantes), doutes permanents, ruminations, sont autant d’éléments susceptibles d’impacter les malades. Les troubles du sommeil (perturbation de l’endormissement et des réveils au cours de la nuit, souvent ponctués de nombreux cauchemars) constituent l’une des répercussions majeures de ces manifestations car l’anxiété est le plus souvent manifeste le soir et/ou tôt le matin.

Schématiquement, c’est l’angoisse de mort qui domine en cancérologie. Dans le suivi des patients métastasés par exemple, les angoisses de mort se différencient de la peur de mourir car les angoisses sont inconscientes et associées à une anxiété, alors que la peur de mourir est une réaction face à une menace de mort imminente[6].

▶  Psychotraumatismes et cancer :

dimensions symptomatiques et existentielles

S’il est une situation qui vérifie le postulat qu’une maladie grave puisse être traumatogène, c’est bien celle du cancer ! En termes de TSPT, les prévalences semblent varier entre 0 et 19 % dans le cas d’un tableau clinique complet et entre 5 % et 13 % dans le cas d’une version subclinique (Kangas, Henry & Bryant, 2002). De façon plus précise encore, il apparaît que la prévalence des manifestations intrusives varie entre 16 % et 43 % et celles relatives à l’évitement entre 15 % à 80 %, et ce, principalement dans les mois qui suivent l’annonce de la maladie. Ces manifestations symptomatiques semblent néanmoins s’atténuer en fréquence et en intensité avec le temps. Il n’existe pas ou peu de corrélations entre la présence d’un TSPT et le type de cancer ou le pronostic qui lui est associé, même si certaines études avancent un lien pour les stades les plus avancés, notamment au moment de l’entrée en stade palliatif. Parmi les facteurs de risque susceptibles de contribuer à l’apparition d’un TSPT, on notera le manque de soutien social perçu, le coping évitant (Fischer, Tarquinio & Dodeler, 2020 ; Tarquinio & Spitz, 2014), ainsi que les antécédents psychopathologiques, notamment en termes de TSPT. Enfin, rappelons que l’état émotionnel et le niveau de détresse psychique au moment du diagnostic et de l’annonce sont des prédicteurs importants susceptibles de conduire à l’expression d’un TSPT.

Mais attention ! Si ces données légitiment l’existence d’un TSPT dans le cancer, celui-ci, dans sa phénoménologie, se distingue du TSPT classique. La question la plus controversée est de savoir ce qui fait trauma dans le cancer (annonce, rechute, début des traitements…). Étant donnée la complexité des phénomènes et leurs enchevêtrements, la réponse reste complexe. Ici, les stresseurs ne sont pas délimités dans le temps, comme dans le cas d’un TSPT classique, pour lequel le plus souvent le choc traumatique appartient au passé de la victime. Avec le cancer, les choses s’accumulent les unes aux autres, au fil des évolutions et des involutions de la maladie. L’espoir fait souvent place à la peur et au pessimisme. Tous les signes corporels, ainsi que les moindres changements d’attitude du corps médical sont scrutés et interprétés. En raison de la spécificité de la maladie, les patients sont empêtrés dans un écheveau psycho-émotionnel bien plus complexe que pour la plupart des autres pathologies. En outre, aucune stratégie d’évitement n’est envisageable, car pour s’en sortir il faut chaque jour se confronter au réel de la maladie et des traitements, mais également à un futur incertain et anxiogène. Il ne s’agit en rien de réduire ou de minimiser la problématique des troubles rencontrés la plupart du temps en psychotraumatologie ou dans les autres pathologies, mais il est important de prendre la mesure de toute la spécificité des bouleversements psychopathologiques qu’impose une maladie comme le cancer.

▶  Une ouverture à l’idée de traumatisme dans le domaine du cancer

Fischer (2014) propose d’élargir le spectre des conséquences des événements traumatiques qui prennent une texture très différente dans le cadre d’une maladie comme le cancer (Fischer, Tarquinio & Dodeler, 2020). L’auteur préfère parler de situations extrêmes (plutôt que d’événements traumatiques), afin de spécifier davantage la complexité des phénomènes en jeu qui ne limitent pas leurs conséquences au seul TSPT. Ces situations extrêmes désignent selon lui un ensemble d’événements qui plongent des personnes ordinaires dans des conditions radicalement différentes de celles de leur vie habituelle. Dans tous les cas, ce sont des événements qui bouleversent leur vie et menacent directement leur existence. C’est dans ce sens que Bruno Bettelheim a utilisé le terme de situation extrême pour désigner l’expérience des prisonniers dans les camps nazis :

« Nous nous trouvons dans une situation extrême quand nous sommes soudain catapultés dans un ensemble de conditions de vie où nos valeurs et nos mécanismes d’adaptation anciens ne fonctionnent plus et que certains d’entre eux mettent en danger la vie qu’ils étaient censés protéger. Nous sommes alors pour ainsi dire dépouillés de tout notre système défensif et nous touchons le fond ; nous devons nous forger un ensemble d’attitudes, de valeurs et de façons de vivre selon ce qu’exige la nouvelle situation. » (Bettelheim, 1979)

Plusieurs aspects caractérisent ces situations. Tout d’abord, il s’agit la plupart du temps d’événements qui surviennent de manière brutale et soudaine, marquant ainsi une rupture radicale avec toute forme de vie antérieure. Ces situations, comme c’est le cas avec le cancer, imposent des changements tels que les individus ne disposent plus des ressources habituelles (matérielles, psychologiques, sociales, symboliques). Autrement dit, ils ne sont pas préparés à affronter de tels bouleversements. En effet, les apprentissages antérieurs, les acquis de l’expérience sont pour la plupart défaillants, car la vie ordinaire nous apprend seulement à faire face à ce qui est routinier et prévisible. Elle ne nous prépare pas à l’imprévisible. Les bouleversements en jeu ne sont pas seulement réduits aux changements de nos conditions matérielles habituelles, mais aussi à l’effondrement de notre manière de percevoir les événements et notre propre vie. De ce point de vue, ces différentes formes de bouleversements se cristallisent autour d’un élément central et invariant, à savoir qu’il met directement la vie en danger. Nous sommes face à l’extrême lorsqu’un événement comporte, d’une manière ou d’une autre, un risque réel de mort et pas seulement une situation vécue comme menaçante pour la vie. Ainsi, qu’il s’agisse de maladie, de catastrophe, de guerre, d’agression, toutes ces situations sont considérées comme extrêmes à partir du moment où elles comportent un tel risque vital.

ENCADRÉ 14.1. EMDR ET TCC DANS LA PRISE EN CHARGE

DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES, ANXIEUX ET DÉPRESSIFS

CHEZ DES MALADES DU CANCER (CAPEZZANNI ET AL., 2013)

Cette étude pilote a comparé l’efficacité de la psychothérapie EMDR et des TCC dans la prise en charge de patient malade du cancer, dont la finalité première était le traitement du TSPT, des troubles anxieux et de la dépression. Vingt et un patients suivis en service d’oncologie ont participé à cette partie de l’étude et ont été répartis de manière aléatoire dans les groupes EMDR versus TCC. Les évaluations de la dépression, de l’anxiété et du TSPT étaient réalisées avant la prise en charge, puis un mois après. Tous les patients ont fait l’objet de 8 sessions de prise en charge hebdomadaire par des praticiens EMDR et TCC avec au moins 10 ans d’ancienneté. Les résultats ont été résumés dans le tableau 14.1.

Tableau 14.1.  Moyennes et écart-types des différentes mesures

selon les groupes de prise en charge EMDR versus TCC

Note : Pour plus de simplicité nous avons signalé par une étoile la présence de différences significatives entre le pré-traitement et le post-traitement

Les résultats obtenus montrent que la prise en charge EMDR est plus efficiente que la prise en charge TCC pour la réduction des scores de TSPT, d’anxiété et de dépression. Bien qu’indicatifs, les résultats d’une telle étude doivent être relativisés en raison de la taille des échantillons et de l’hétérogénéité des groupes de sujets recrutés uniquement sur la base d’un diagnostic de TSPT, ce qui dans la problématique du cancer reste somme toute assez réducteur. En outre, dans cette étude les malades souffraient de cancers très hétérogènes (sein, colon, utérus…) ce qui, ici encore, relativise la portée des résultats.

Toute situation extrême introduit également un ensemble de fractures dans l’expérience de vivre. Parmi ces lignes de fracture, il y a celle de la temporalité ; en effet, l’extrême impose une tout autre manière de vivre le temps ; d’abord, le temps ordinaire est stoppé, il devient sans horizon et parfois sans issue. Cette dimension se traduit par une perception nouvelle du déroulement même de la vie. Le temps est compté et la conscience soudaine de la fragilité de la vie est une manière de réaliser que le temps passe. Cela donne la mesure du temps qui reste à vivre. L’individu fait alors l’expérience éprouvante de sa propre finitude. À travers cette rupture dans le vécu temporel, se trouve battue en brèche notre illusion d’immortalité qui nous protège contre cette vérité insupportable : notre vie a une fin. Une deuxième ligne de fracture se révèle au niveau de l’identité. Du fait de leur confrontation à la mort, les individus se trouvent dépouillés de toutes les coquilles protectrices qui assurent leur stabilité et les insèrent dans des trames qui balisent leur chemin, leur imposent ce qu’ils ont à faire et leur renvoient une image de ce qu’ils sont. Ce déchirement de l’identité est lié à l’éclatement des cadres de référence qui nous ont fabriqués socialement à travers la conformité aux normes, la réponse aux attentes sociales, la dépendance aux pressions du groupe et de la société. À cet égard, toute situation extrême opère plus qu’un dévoilement, elle brise une identité acquise par les apprentissages sociaux sur le mode du prêt-à-porter social à l’intérieur duquel la conformité sociale se traduit par un désinvestissement de sa propre responsabilité face à l’engagement de chacun dans son existence.

Dans le contexte de l’extrême, les mécanismes de déstructuration de l’identité représentent en fait le révélateur d’un enjeu plus fondamental : celui de la mise en morceaux des valeurs qui fondent la vie de chacun. L’extrême constitue donc une expérience très singulière où l’éclatement du système des valeurs représente en même temps un enjeu de survie. En effet, l’expérience de l’extrême est une expérience de survie qui pose la question de l’adaptation en des termes inédits : le fait de vivre se définit ici comme une lutte contre la mort, c’est-à-dire fondamentalement une épreuve de résistance à des forces de destruction ; or dans un tel contexte, les moyens habituels à la disposition de l’individu sont défaillants ; il doit donc mobiliser des ressources qui, par définition, sont absentes. En réalité, l’extrême se trouve être un creuset de l’expérience humaine où se forge une faculté inédite de l’adaptation. De fait, c’est précisément là que l’être humain découvre en lui des ressources dont personne ne peut soupçonner ni la puissance, ni même l’existence.

Face à la confrontation de situations extrêmes, de profonds changements psychiques apparaissent avec une remise en cause des anciennes valeurs, une redéfinition de l’importance des choses et des événements. Il s’agit à vrai dire d’expériences de passage, non seulement d’un état à un autre, mais de passage intérieur vers nous-mêmes où se joue notre propre refondation, à partir d’autres repères, d’autres certitudes puisées au fond de notre âme et qui définissent ce que vivre signifie désormais pour nous.

Le fait de lutter pour survivre est à un titre ou à un autre relié à une raison de vivre. Mais il n’existe pas de raison de vivre toute faite venant de l’extérieur. Les raisons de vivre viennent d’un travail psychique par lequel les individus sont arrivés à identifier ce qui est vital pour eux. La situation extrême amène le sujet à discerner ce qui peut être vital et qui peut valoir le coup de se battre. Et le fait de répondre à cela va engendrer la mobilisation des ressources nécessaires pour résister. L’énergie nécessaire pour défendre ce qui est vital sera développée. L’adaptation prend ici un relief crucial et doit être envisagée comme un mécanisme de survie et non plus comme un simple ajustement. Cet enjeu souvent vital confère à l’adaptation un contenu spécifique : la mobilisation de ressources psychiques qui n’ont aucune commune mesure avec les formes de l’adaptation dans la vie ordinaire et qui se révèlent comme l’expression d’un « ressort invisible ». Cela désigne à la fois les aspects multiformes de la plasticité humaine et ces ressources insoupçonnées qui se révèlent dans ces situations où la vie est ou a été menacée, comme une capacité humaine à transcender les contingences et les déterminismes. Il faut donc saisir leur dynamique comme directement liée à la nature des processus de survie qui comporte un double enjeu : d’une part, une expression de ressources insoupçonnées en tant que capacité humaine à résister à l’œuvre de destruction de l’événement traumatique ; d’autre part, cette mobilisation même des ressources correspond à un profond réaménagement psychique qui se traduit, comme on va le voir, par une transformation de soi et une autre manière de vivre. Pour un patient, l’annonce du cancer est un traumatisme majeur, une rupture biographique à partir de laquelle il se trouve confronté à la question de son avenir et de sa propre mort. L’incertitude diagnostique fait alors place à une incertitude existentielle (Lehto et al., 2012). La perte de sens de la vie, la peur, l’anxiété, la panique, le désespoir, la solitude et l’impuissance sont autant de paramètres qui peuvent venir bouleverser la situation psychologique de ces nouveaux malades déclarés (Yang, Staps & Hijmans, 2010). Le traumatisme psychologique comprend, selon les individus, des blessures narcissiques, des pertes et des deuils (de sa santé physique, de sa vie relationnelle, de sa carrière professionnelle, plus globalement de son projet de vie). La perte du sentiment d’immortalité n’est pas étrangère à un tel processus puisqu’elle enclave le sujet dans une perspective nouvelle : celle du réel de sa mort. Le traumatisme de l’annonce est à l’origine de la mise en place de mécanismes de défense psychologiques dont la finalité est de permettre à l’individu de « tenir le coup » (sidération, déni, isolation[7], déplacement, projection agressive) et avec lesquels le malade et le psychothérapeute devront composer tout au long de la prise en charge. Les projets d’avenir qui semblaient jusqu’ici inaltérables sont mis entre parenthèses. Les nouveaux malades prennent alors conscience de la précarité du présent, qui jusque-là n’était qu’une idée philosophique. Bien réelle maintenant, elle les oblige à se désengager et à se défaire de toutes les chimères qui faisaient leur vie de bien portant afin de combattre la peur, l’angoisse et le désespoir qui seront leurs compagnes tout le long de la maladie et parfois au-delà. L’annonce d’un cancer peut induire un stress tellement intense qu’un retentissement somatique peut être observé. Une étude rétrospective suédoise, sur une cohorte de plus de six millions de patients, a révélé que l’annonce du cancer pouvait multiplier par 5,6 le risque de mortalité par maladies cardiovasculaires dans les 7 jours qui suivent l’annonce. Ce risque était encore 3,3 fois plus important durant les quatre semaines suivant cette même annonce (Fang et al., 2012). Cette même étude a également montré que le risque de suicide était multiplié par 12,6 dans la semaine qui suivait l’annonce et par 3,1 durant toute l’année qui suivait.

▶  De la rémission à la peur de la récidive :

éléments problématiques

Une des rares définitions de la peur de la récidive du cancer a été proposée par Vickberg (2003) qui la définit comme « la peur ou l’inquiétude que le cancer reviendra ou progressera dans le même organe ou dans une autre partie du corps ». Tous les psychothérapeutes connaissent parfaitement cette plainte récurrente chez les malades du cancer qui se voient à la fin de leur parcours de soin être considérés par la médecine en situation de rémission. Certes, la rémission signe la fin des traitements et l’absence de traces de la maladie. Et si elle conduit souvent chacun à prendre la mesure de l’épreuve qu’il vient de traverser, cette phase rend paradoxalement l’avenir plus incertain. La peur de la récidive semble toucher entre 49 % et 74 % des malades atteints par le cancer. Cinq ans après la fin des traitements, 70 % des survivantes d’un cancer du sein manifestent encore des angoisses et des peurs en lien avec l’idée d’une éventuelle récidive (Mast, 1998).

Les réactions des patients face au cancer varient en fonction de leurs représentations personnelles. Ainsi, en accord avec Leventhal (Leventhal, Diefenbach & Leventhal, 1992), la peur de la récidive serait fonction de la représentation de la maladie. Tous les indices externes (visites médicales de contrôle, environnement, exposition aux campagnes de presse et d’information sur la maladie…) et somatiques pourraient être interprétés en conséquence et seraient autant d’indices de rappel de la maladie, capables à eux seuls non seulement de faire émerger l’idée du retour de la maladie, mais aussi d’augmenter l’anxiété et les inquiétudes d’une éventuelle récidive. Il est important de noter que les patients deviennent, notamment dans cette période, particulièrement sensibles à la question des conséquences de la maladie et de leur mort sur leur entourage (Exemple : Que deviendront mon mari et mes enfants si je venais à disparaître ?). Toutes les pensées des malades se voient parasitées par des inquiétudes en lien avec l’éventualité de la récidive et des doutes sur l’éradication totale de la maladie. Les patients se croyant à risque d’une récidive sont plus réactifs sur le plan émotionnel, même dans le contexte d’exposition à un stimulus somatique neutre. De la même façon, l’expérience passée, en lien avec le cancer, aura un effet sur le degré de vulnérabilité des malades et sur leur peur d’une éventuelle récidive (Leventhal, Diefenbach & Leventhal, 1992).

▶  L’ultime accompagnement : les soins palliatifs

Un nombre important d’études a été consacré à l’évaluation de la problématique des soins palliatifs et à la détresse qu’une telle situation pouvait induire chez les malades. La prévalence de la dépression des patients admis en soins palliatifs concerne environ 25 % des malades (Lloyd-Williams, 2001). Cependant, pour certains, la morbidité psychologique pourrait s’élever jusqu’à 80 %, mais ne serait pas vraiment identifiée (Maguire, 1985). Cela tiendrait au fait que la dépression par exemple puisse dans ce contexte être considérée comme normale.

Des études ont montré que la présence de symptômes physiques tels que la douleur, ainsi que la présence d’une détresse psychologique importante jouaient un rôle majeur dans la volonté des patients d’en finir le plus rapidement possible (Mystakidou et al., 2006).

En soins palliatifs, l’anxiété est également omniprésente chez les malades. Selon une étude rapportée par Miller et Massie (2006), près de la moitié des patients atteints de cancer présenteraient une anxiété significative. Tout comme la dépression, les manifestations de l’anxiété pour les affections cancéreuses terminales sont à la fois psychologiques, cognitives et somatiques. Les symptômes somatiques se confondent souvent avec symptômes physiques propres à la maladie, ce qui rend leur identification, en tant que manifestation de l’anxiété, complexe. Il peut s’agir de tachycardie, de dyspnée, de transpiration, de nausée, etc. D’un point de vue cognitif, les pensées récurrentes mettent généralement en scène les aspects liés aux conséquences de la maladie comprenant des peurs de différentes natures telles que la peur de la mort, de la dépendance, de l’infirmité ou de la douleur.

Enfin, il convient de consacrer une attention particulière au syndrome de stress post-traumatique, en raison de son étiologie parfois directement liée à la maladie qui l’affecte, et particulièrement aux annonces d’échec des traitements. Les conséquences d’une annonce d’arrêt des traitements curatifs, au bénéfice de traitements palliatifs, laissent entrevoir le fait que la mort n’est plus très loin. Cette annonce détermine entre autres le devenir du patient et notamment sa capacité à mobiliser les ressources nécessaires qui lui permettra de faire face à sa prise en charge ultérieure. La répétition des situations traumatogènes tout au long du parcours de soins contribue à accroître la vulnérabilité psychologique du sujet par l’épuisement progressif de ses ressources physiques et psychiques, et donc à entretenir la symptomatologie post-traumatique. Il est alors nécessaire d’accorder une attention particulière à l’identification de ce trouble qui génère une détresse excessive et perturbe considérablement la prise en charge.

Notons, enfin, que de nombreuses études portant sur la dignité et les soins de fin de vie ont démontré une forte association entre d’une part la perte de dignité et d’autre part la dépression, l’anxiété, le désir de mourir, la perte d’espoir, le sentiment d’être un fardeau pour ses proches et une faible qualité de vie (Chochinov, 2004). De plus, les préoccupations universelles de nature existentielle concernant la mort, la recherche de sens et le sentiment de contrôle sur sa propre vie constituent souvent la principale source de souffrance (Frankl, 1988). L’un des plus grands défis auquel sont confrontés ici même les psychologues est de développer des méthodes efficaces pour soulager la souffrance existentielle chez les personnes en fin de vie.

Au-delà de la réduction des symptômes, il s’agira d’aider les malades à retrouver une certaine dignité et de les aider à se construire une conscience de l’ici et maintenant et de la sensibilité à l’expérience immédiate. Il s’agit le plus souvent de les aider à se reconnaître, à trouver un sens à leur vie, à utiliser leur potentiel, à avoir le sentiment de se développer et à croire en certaines valeurs, tout en les encourageant dans la réalisation de leurs derniers projets.

L’idée de la présence du psychotraumatisme en lien avec une maladie comme le cancer est une évidence. Toutefois, pouvoir circonscrire son expression clinique demande d’aller plus loin, le tableau se révélant être bien plus complexe et plus protéiforme que le TSPT classique.

PSYCHOPATHOLOGIE TRAUMATIQUE

DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Les maladies cardiovasculaires (ou MCV) sont communes dans notre société. Pourtant, leurs conséquences au niveau psychotraumatique restent encore négligées et méconnues par la plupart des personnes concernées directement ou non ; c’est le cas pour les médecins préoccupés – à raison – par la survie de leur patient, mais aussi des malades eux-mêmes et de leur entourage qui sous-estiment les séquelles psychologiques et traumatiques que peuvent avoir de tels événements.

▶  Maladies cardiovasculaires et psychotraumatisme :

la dimension oubliée

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont responsables de la majorité des décès dans les pays d’Occident. Même si cette mortalité semble régresser dans nos pays, elle augmente dans les pays en voie de développement. Cette diminution de la mortalité dans les pays riches provient notamment de l’amélioration de la prévention (nutritionnelle essentiellement), de l’évolution des diagnostics et des prises en charge des accidents cardiovasculaires (par la thérapeutique médicamenteuse et chirurgicale). Parmi les 16,7 millions de décès annuels, 7,3 sont dus à un infarctus du myocarde[8] (43,7 %), 5,5 à un accident vasculaire cérébral[9] (32,9 %) et 3,9 à l’hypertension artérielle[10] ou à d’autres MCV (23,4 %).

Aux États-Unis, si on se réfère uniquement à la problématique de l’infarctus du myocarde, on estime chaque année à 610 000 le nombre de nouvelles attaques et à 325 000 attaques récurrentes, conduisant à 150 000 décès annuel.

La France reste à cet égard un cas particulier dans le monde occidental, puisqu’en 2004, la première cause de mortalité était d’abord due aux cancers (30 %), suivie ensuite des MCV (28,9 %), avec une forte différence d’ailleurs entre hommes et femmes car les cancers étaient la cause de 34,5 % de la mortalité chez les hommes (26,4 % pour les MCV), contre 25,2 % chez les femmes (31,7 % pour les MCV). La survenue de ces maladies cardiovasculaires n’est pas sans conséquence sur le plan psychique. Selon Dobbels et al. (2002), entre 15 % et 25 % des patients cardiaques souffriraient de dépression. On considère d’ailleurs que les sujets souffrant de MCV ont en moyenne 2,65 fois plus de risques de développer une dépression (Verhaak, 1997). Par extension, les conséquences de la dépression sur l’évolution des MCV sont encore floues, même s’il est communément admis qu’elles représentent un facteur de risque majeur de morbidité et mortalité en période de post-infarctus du myocarde par exemple (Frasure-Smith, Lespérance & Talajic, 1993). Enfin, et c’est un aspect essentiel, la dépression tout comme la dimension traumatique des MCV rend les malades moins observants (à l’aspirine par exemple), les conduisant ainsi à ne pas suivre correctement les prescriptions médicales, tant au niveau de la prise de médicaments, que du respect des conseils d’hygiène de vie. Un tel phénomène a en retour des effets délétères sur l’état de santé de ces patients (Kravitz et al., 1993 ; Tarquinio & Tarquinio, 2007), avec des effets directs sur le taux de réhospitalisation par exemple, plus important chez ce type de malade (Shemesh et al., 2004), en raison de ces conduites d’inobservance.

Il ne fait plus guère de doute aujourd’hui que les MCV sont pour les malades une expérience traumatique dont il convient de reconnaître la spécificité. Plus qu’un événement délimité dans le temps, c’est souvent la répétition subie et toujours possible d’accidents ou d’incidents aigus qui va complexifier la prise en charge de ce type de malade. Des séries de microtraumatismes peuvent ainsi se succéder et s’accumuler les uns aux autres (quand il ne s’agit pas de traumatismes massifs !). Ces derniers sont déterminés par les stades, les avancées ou les aggravations de la maladie (prise de conscience de ce qui s’est passé, des effets sur le quotidien, des risques encourus, de la nécessité d’un changement de vie…), la précision au fil du temps de la situation médicale révélée aux malades (annonces faites au fur et à mesure de l’évolution et de la précision des investigations médicales, nécessité et risque d’éventuelles interventions chirurgicales, phase de réadaptation cardiaque…) ou encore le vécu de la maladie[11], qui révèlent chaque jour un peu plus au malade l’étendue des dégâts sur sa vie quotidienne. L’entrée dans la maladie reste de ce point de vue une épreuve violente et traumatique. C’est à vrai dire par le biais d’un traumatisme inaugural que les patients entrent dans la maladie. Une fois cette phase aiguë et traumatique passée, c’est à la dimension chronique de la maladie et à son cortège de symptômes auxquels il faudra faire face. On observe par exemple entre 10 % et 15 % de TSPT complet ou partiel en post-infarctus du myocarde (Spindler & Petersen, 2005), même si Tedstone et Tarrier (2003) ont relevé selon les études une prévalence plus hétérogène, pouvant osciller entre 0 % et 16 %. C’est également le cas, en post-chirurgie cardiaque, où la prévalence du TSPT peut varier entre 11 % et 18 % (Wiedemar et al., 2008). Il est intéressant de constater qu’il n’existe pas, contrairement à ce que l’on pourrait penser, de lien entre les caractéristiques médicales des MCV et la présence d’un TSPT. Ainsi, la perte de conscience et la réanimation cardio-respiratoire au moment d’un infarctus du myocarde (Kutz et al., 1994), la sévérité objective de l’accident cardiaque (Ginzburg et al., 2003) ou la durée de l’hospitalisation (Ginzburg et al., 2003 ; Thompson, 1999), ne semblent en rien prédire le développement d’un TSPT, ceci quelle que soit la nature des MCV. Les déterminants d’une réaction psychotraumatique consécutive à une MCV tiennent à vrai dire au vécu du patient pendant la phase aiguë de l’accident cardiaque. En effet, les affects psychotraumatiques dans le cas des MCV sont très souvent associés à la peur de mourir (notamment pendant l’accident cardiaque), aux douleurs physiques toujours importantes et impressionnantes, ainsi qu’au sentiment d’impuissance et à l’impression de ne pouvoir faire appel à aucun secours et aucune aide. De façon assez classique sur le plan clinique, il existe un lien entre la présence d’un état de stress aigu (ESA) juste après la survenue d’une MCV et le développement d’un TSPT (Ginzburg et al., 2003). Ainsi, dans de tels contextes, les personnes qui présentent un ESA ont trois fois plus de chances de développer un TSPT sept mois plus tard (Ginzburg et al., 2003). Il semble également que les symptômes d’évitement, de reviviscence, d’hyperactivation neurovégétative et de dissociation présents dans la première semaine après une MCV soient prédictifs de l’apparition et de la sévérité du TSPT. À ce stade, il est important de relever que dans le champ des MCV la problématique psychotraumatique relève d’une certaine spécificité. En effet, il apparaît que le poids des symptômes d’évitement est plus important que les manifestations intrusives. Certains malades font tout ce qui est en leur possible pour éviter, par exemple, les situations où les circonstances, associées au déclenchement du premier accident cardiaque, amènent la crainte de réunir les conditions qui, dans leur représentation, ont conduit à la maladie.

Mais les réponses des patients confrontés à la survenue et à l’installation des MCV peuvent prendre des formes moins spécifiques. La revue de la littérature effectuée par Goodwin et al. (2009) met en évidence un lien direct et constant entre certains troubles anxieux, comme les attaques de panique, les troubles d’anxiété généralisée ou les phobies simples et les MCV. Il apparaît en effet que le risque de développer un trouble anxieux suite à la survenue d’un MCV serait selon les études 1,5 à 8 fois plus important (Kubantzky et al., 2005). Ceci engendre en retour des effets aggravants sur les pathologies cardiaques quelles qu’elles soient (Roy-Byrne et al. 2008), en exposant notamment les malades à un risque accru d’arrêt cardiaque et d’angine de poitrine[12] (angor).

Ces trente dernières années, un intérêt croissant a été porté à la question des liens entre la psychopathologie et la santé cardiovasculaire. De nos jours, il devient difficile de méconnaître les effets cardio-toxiques du stress, de l’anxiété, de la dépression et de la colère (Buckley et al., 2015). Reste à préciser que ces différentes formes de souffrances psychiques ne sont pas les seules à être étudiées pour être mieux traitées. En effet, et parallèlement à l’essor de ces domaines d’investigation, un vaste champ de recherche portant sur l’examen des liens entre les traumatismes psychiques et les cardiopathies ischémiques, et en particulier l’infarctus du myocarde (IDM), s’est également développé.

Depuis la publication en 1988 de la première étude montrant qu’un événement cardiaque majeur, comme l’infarctus du myocarde (IDM), pouvait donner lieu au développement de symptômes de stress post-traumatique (Kutz, Garb & David, 1988) et la reconnaissance, en 1994 par le DSM-IV, du caractère potentiellement traumatique des maladies mortelles (APA, 1994), les recherches dans ce domaine se sont multipliées. Aujourd’hui, il est aisément admis qu’avoir survécu à un IDM ou vivre avec une maladie potentiellement mortelle comme une maladie cardiaque chronique n’est pas sans conséquences sur le plan psychoémotionnel et psychotraumatique (voir Edmondson, Shaffer et al., 2012b, pour une revue de la littérature). Depuis près de deux décennies, des études ont également mis en évidence le fait que ces troubles ou ces symptômes psychiques pouvaient, eux-mêmes, être associés à un risque accru de survenue de cardiopathies ischémiques (Song et al., 2019). Enfin, en 1998, Felitti et ses collègues ont ouvert la voie à un champ de recherche peu exploré jusqu’alors : celui de l’impact des expériences potentiellement traumatiques vécues durant l’enfance et/ou l’adolescence sur la santé physique à l’âge adulte (Felitti et al., 1998 ; cf. Chapitre 2). À la suite de la publication de ce travail inaugural, plusieurs études d’envergure ont été menées ; chacune d’entre elles apportant leur contribution à une meilleure compréhension des effets délétères des violences (sexuelles, physiques, psychologiques), des négligences physiques et/ou affectives et/ou des dysfonctionnements familiaux se traduisant, par exemple, par le fait d’être exposé à la violence conjugale, de grandir dans une famille dont l’un des membres souffre de troubles mentaux ou encore d’une problématique alcoolique ou toxicomaniaque au regard du risque de survenue de maladies cardiaques, tels que les infarctus du myocarde (IDM), à l’âge adulte (Bellis, et al., 2015).

▶  Traumatismes psychiques et trouble de stress post-traumatique :

le cas de l’infarctus du myocarde (IDM)

Dans les pays industrialisés comme la France ou les Etats-Unis, les cas d’IDM recensés chaque année s’élèvent respectivement à près de 120 000 (Jalinière, 2017) et 7 millions (Mozaffarian et al., 2015). Grâce aux avancées thérapeutiques et aux interventions beaucoup plus rapides, la mortalité associée à cette cardiopathie ischémique a significativement diminué depuis quinze ans (Puymirat et al., 2017). Davantage de personnes sont aujourd’hui susceptibles de survivre à un IDM. Malheureusement, une proportion non négligeable d’entre elles sont également susceptibles de souffrir d’un TSPT à la suite de cet événement cardiaque majeur. En effet, selon la méta-analyse (24 études) de Edmondson et al. (2012), le taux de prévalence de TSPT s’élèverait à 12 %, 5 mois (en moyenne) après la survenue d’un événement coronarien aigu. Ces taux sont estimés à 16 % lorsqu’ils sont mesurés à partir de questionnaires auto-administrés et à 4 % lorsqu’ils sont calculés sur la base d’entretiens cliniques diagnostiques structurés (Edmondson et al., 2012). La prévalence du TSPT après un IDM est donc soit deux fois plus élevée que celle retrouvée dans la population générale, soit comparable à cette dernière. Bien qu’il existe des possibilités de rémission, une proportion assez importante de personnes demeure durablement affectée par une symptomatologie post-traumatique après l’événement cardiaque. À titre d’exemple, près d’un tiers des sujets souffrent encore d’un TSPT deux ans après avoir été victimes d’un IDM (Abbas et al., 2009).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement de TSPT à la suite d’un IDM incluent non seulement l’intensité des douleurs (Hari et al., 2010), l’isolement social (Marke & Bennett, 2013), des facteurs dépendants du contexte hospitalier (allongement du délai de prise en charge médicale lié à la saturation des services des urgences (Edmondson et al., 2013), un milieu hospitalier perçu comme stressant (Meister et al., 2016), mais aussi des facteurs d’ordre psychologique. Il peut s’agir en particulier d’antécédents de troubles psychiques (dépression, TSPT) et/ou d’addiction à certaines substances (Whitehead et al., 2006), de certains traits de personnalité – type D – (Wikman et al., 2008), de l’alexythimie (Whitehead et al., 2006), de style d’attachement de type anxieux (Gao et al., 2015) ou encore du recours à des stratégies de coping inadaptées pour faire face à la détresse émotionnelle suscitée par l’IDM (Ayers, Copland & Dunmore, 2009). Avoir été exposé à des événements stressants ou potentiellement traumatiques avant la survenue de l’IDM (Ayers et al., 2009) ou à la suite de celle-ci (Ginzburg, 2006) constitue également un facteur de risque de risque de développement d’un TSPT.

Conséquences

Présenter un TSPT après un IDM a des répercussions négatives sur la vie sociale et professionnelle de l’individu ainsi que sur sa santé psychique et physique (Chung, Berger & Rudd, 2007). En effet, les personnes souffrant de TSPT présenteraient davantage de risques d’être à nouveau victimes de problèmes cardiaques, que les personnes sans TSPT (Edmondson et al., 2011) ; plus précisément, le risque de mortalité des individus présentant un TSPT serait au moins multiplié par deux (Edmondson et al., 2012). Bien qu’il existe des résultats contradictoires (Hari et al., 2010), un lien entre le TSPT et une augmentation du risque de récidive cardiaque et/ou de ré-hospitalisation en raison de troubles cardiovasculaires est souvent observé (Doerfler et al., 2005). À cet égard, une étude récente indique que comparativement aux personnes sans TSPT, celles qui en souffrent ont 3 fois plus de risque d’être à nouveau victimes d’un accident cardiaque majeur et/ou d’être réhospitalisées, un an après avoir survécu à un IDM, cette étude tenant compte des facteurs démographiques, de la sévérité de l’IDM et de la dépression (Tsutsui et al., 2017).

TSPT SUITE À UN IDM : EFFETS SUR LA SANTÉ

Les conséquences délétères (récidive, ré-hospitalisation, mortalité) associées au TSPT pourraient, en partie, être expliquées par une mauvaise observance des traitements prescrits (Husain et al., 2018) et à un allongement de leur demande de prise en charge lors de la survenue d’un problème coronarien. En effet, les patients avec TSPT auraient tendance à attribuer les symptômes neurovégétatifs (tachycardie, dyspnée, sudation…) à leur problématique psychique et à ne pas les considérer comme révélateurs de la survenue d’un événement cardiaque majeur (Newman et al., 2011). Le lien entre TSPT et le risque accru de récidive ou de mortalité pourrait également être médié par des troubles du sommeil néfastes sur le plan cardiovasculaire ou encore un ensemble de réactions d’ordre neurobiologique conduisant au développement d’un état pro-inflammatoire favorisant la survenue de phénomènes pro-coagulants et pro-ischémiques (Lima et al., 2019).

Une relation entre la sévérité de la symptomatologie post-traumatique et le risque d’accidents coronariens – mortels ou non – a également été observée. Par exemple, une recherche réalisée auprès d’un peu plus de 1 000 femmes montre que chaque symptôme additionnel de stress post-traumatique augmente de 17 % le risque de coronopathie (Kubzansky et al., 2009). Les résultats de cette recherche révèlent par ailleurs l’existence d’un effet-seuil : les femmes avec au moins 5 symptômes post-traumatiques présentent un risque 3,36 fois plus élevé d’être victimes d’un IDM que les femmes sans symptômes, après contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels. En revanche, les femmes affectées par moins de cinq symptômes post-traumatiques ne semblent pas courir un tel risque (Kubzansky et al., 2009). Cet effet-seuil est également mis en évidence dans une étude menée pendant plus de 20 ans auprès de 50 000 infirmières : les femmes avec 4 symptômes de TSPT ou davantage présentent un risque augmenté de 60 % de coronopathies comparativement aux femmes qui ne manifestent aucun symptôme (Sumner et al., 2015). Les conclusions de cette étude révèlent également que les femmes qui ont été confrontées à un événement traumatique (comme par exemple, être victime de violences conjugales) sans pour autant développer une symptomatologie post-traumatique, présentent un risque accru d’IDM par rapport aux femmes qui n’ont rien vécu de tel. L’ensemble de ces résultats tend à prouver que l’existence d’une symptomatologie post-traumatique subclinique et/ou l’exposition à un événement traumatique sont des facteurs prédictifs d’événements cardiaques ultérieurs, au même titre que le diagnostic de TSPT. Ceci laisse aussi entrevoir le fait que le TSPT ne serait peut-être pas un indicateur suffisant pour rendre compte de l’impact psychotraumatique des événements de vie. Il conviendrait de procéder à une ouverture clinique du concept même de psychotraumatisme (Tarquinio, Houllé & Tarquinio, 2017 ; Tarquinio & Montel, 2014) afin d’envisager en des termes plus fiables le lien avec les maladies cardiovasculaires et les maladies chroniques en général.

Facteurs associés au TSPT favorisant le risque de survenue de maladies coronariennes

Depuis longtemps, la littérature montre, chez les patients qui présentent un TSPT, une prévalence forte de l’obésité, de la dyslipidémie, du diabète et de l’hypertension artérielle (Bradley et al., 2014) mais aussi de la sédentarité, de l’abus de substances (tabac, alcool) ou de la mauvaise alimentation (Dobie et al., 2004). Pour autant, cette prévalence n’explique que partiellement le lien entre TSPT et cardiopathies. À titre d’exemple, dans une étude américaine (Sumner et al., 2015) réalisée auprès de femmes présentant au moins 4 symptômes post-traumatiques, l’obésité, le tabagisme, l’absence d’exercice physique ou l’hypertension artérielle n’expliquent que la moitié (47 %) de l’association entre TSPT et coronopathie. Par conséquent, il est possible qu’en plus des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, des mécanismes neurobiologiques soient aussi impliqués dans ce lien.

Nous savons aujourd’hui que sur le plan cérébral, la confrontation à des stimuli sensoriels internes et/ou externes évoquant la présence d’un danger conduit à l’activation des amygdales, via le thalamus. Ces deux voies conduisent chacune à l’activation amygdalienne (Ledoux, 2005). La plus courte d’entre elles est la voie thalamo-amygdalienne. Elle se caractérise par une activation quasi immédiate et directe des amygdales responsables des réactions émotionnelles et comportementales (réactions de fuite, de combat ou encore d’immobilisation) instinctuelles, suscitées par la présence d’une menace. La seconde voie, plus longue et plus complexe, est la voie thalamo-cortico-amygdalienne. Les informations sensorielles qui sont traitées par cette voie, contrairement à celles qui le sont par la voie thalamo-amygdalienne, sont traitées par le cortex sensoriel primaire, le cortex associatif unimodal et le cortex associatif polymodal associatif ainsi que par l’hippocampe, avant d’agir sur l’amygdale. Ce traitement permet à l’individu de comprendre si le stimulus auquel il est confronté est ou n’est pas véritablement menaçant (par exemple, en confrontant les caractéristiques de ce dernier à des éléments de son expérience) et s’il y a lieu ou non de continuer à s’inquiéter. Plus globalement, l’activité corticale, via l’hippocampe, permet de moduler l’activation des amygdales, tout en promouvant le développement de réponses émotionnelles ou comportementales plus fines et plus ajustées à la situation. Dans le TSPT, les relations étroites qu’entretiennent habituellement les amygdales avec certaines zones corticales et l’hippocampe sont rompues. Cette déconnexion contribue au maintien de l’hyper-réactivité amygdalienne (Corbo & Brunet, 2003). Cette dernière a des effets sur l’activité, d’une part, du système nerveux central impliqué dans la régulation des réponses au stress et des réactions cardiovasculaires et d’autre part, des tissus hématopoïétiques de la moelle osseuse, impliqués dans le développement de réponses inflammatoires artérielles induites par le stress.

Dans le TSPT, l’hyperactivation amygdalienne, résultant d’un défaut d’inhibition par le cortex préfrontal via l’hippocampe (Heim & Nemeroff, 2009), a des incidences sur le système nerveux autonome se traduisant par une hyperactivation répétée du système sympathique-surrénal-médullaire (SAM) et une dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HHS). L’activation exagérée du système nerveux sympathique entraîne une élévation des taux de catécholamines (adrénaline, noradrénaline). Dans la mesure où la libération accrue de catécholamines augmente la fréquence cardiaque et la pression sanguine dans les artères, il est possible que la friction du sang exercée sur l’endothélium (contrainte mécanique de cisaillement) favorise la rupture de plaques d’athérosclérose fragilisées qui, à son tour, représente un risque de survenue d’événement cardiaque (Edmondson & von Känel, 2017). Reste également à souligner que l’augmentation de la fréquence cardiaque est un facteur de risque de récidive cardiaque et de mortalité chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires. Des dérégulations de l’axe HHS, dont le rôle est d’arrêter la réaction sympathique de manière à permettre à l’organisme de retrouver l’homéostasie qui le caractérise, sont également observées chez les personnes avec un TSPT. Elles se manifestent, sur le plan cardiaque, par une diminution de la variabilité sinusale et une diminution de la sensibilité baroréflexe. En outre, un allongement de l’intervalle QT est mis en évidence à l’électrocardiogramme (ECG, enregistrement électrique du rythme cardiaque). Cette augmentation de l’intervalle de temps entre le début de l’onde Q et la fin de l’onde T correspond à une augmentation de la durée électrique de la contraction cardiaque. La chronicisation de ces altérations participe à une augmentation du risque cardiaque. En effet, les réductions de la variabilité sinusale et de la sensibilité baroréflexe sont associées à l’athérosclérose carotidienne, à l’inflammation et à l’hypercoagulabilité (von Känel & Orth-Gomér, 2011) tandis que l’augmentation de l’intervalle QT est prédictive de mort cardiaque soudaine (Piccirillo et al., 2007). Par ailleurs, l’activation répétée de l’axe HHS et du système SAM, par des rappels traumatiques ou d’autres expositions stressantes que l’on retrouve dans le TSPT, contribue également au développement d’une insulino-résistance, de la concentration plasmatique de glucose, de la dyslipidémie. De même, cette activation répétée participe au développement de lésions endothéliales et à l’altération de la fonction endothéliale, ainsi qu’au développement d’un état immunitaire pro-inflammatoire objectivé par des taux de concentration d’IL-1β, d’IL-6 et d’interféron γ significativement plus importants dans le TSPT qu’en son absence (Passos et al., 2015). Cet état pro-inflammatoire contribue à l’activation de mécanismes pro-coagulants qui, en favorisant la formation de caillots sanguins, participent à l’augmentation du risque de survenue de phénomènes thrombotiques et d’événements coronariens (pour un examen détaillé voir : Wentworth et al., 2013).

Les mécanismes impliquant le système sympathique-surrénal-médullaire (SAM) et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) ne permettent pas d’expliquer, à eux seuls, le lien entre stress aigu ou chronique et la survenue d’événements coronaires. Récemment, une étude américaine a permis de mieux comprendre un autre mécanisme. Celle-ci montre qu’une forte activation amygdalienne, à la suite d’un stress, stimule l’activité des tissus hématopoïétiques de la moelle osseuse. Cette dernière provoque une augmentation de la production et de la libération de leucocytes dans la circulation sanguine qui contribue ainsi au développement de l’inflammation artérielle. Ce mécanisme favorise le risque de survenue d’événement cardiaque coronarien : l’inflammation des artères est susceptible de provoquer des lésions artérielles qui, elles-mêmes, déclenchent l’activation de mécanismes pro-coagulants, augmentant ainsi le risque de libération de caillots sanguins et, par conséquent, de thrombose et de survenue d’événements coronariens (Tawakol et al., 2017).

Si la Société européenne de cardiologie n’a pas émis de recommandations sur une éventuelle prise en charge psychologique après un événement coronarien aigu, soulignons, en revanche, qu’elle a insisté, en 2012 (Perk et al., 2012) et 2016 (Piepoli et al., 2016), sur l’importance d’une prévention psychologique globale des patients coronariens. Une telle perspective nécessite une prise en charge décloisonnée et intégrative des patients qu’il s’agirait de saisir enfin dans leur globalité physique et psychique. Comme nous l’avons montré, il existe un lien bidirectionnel et complexe entre la survenue de la pathologie cardiaque et le champ de la psychopathologie du traumatisme. Malheureusement, très peu de choses sont faites pour rapprocher les disciplines et les faire collaborer. On ne peut que le regretter pour les patients et les familles.

De toute évidence, les recommandations de la Société européenne de cardiologie témoignent d’une intention qui ne se traduit pas assez dans les faits. Cette intention est à vrai dire une nécessité absolue de collaboration étroite entre deux disciplines que sont la cardiologique et la psychotraumatologie, afin de faire émerger et d’imposer les contours d’une psychocardiologie moderne et ouverte (Houppe, 2015).

CONCLUSION

Même si les prévalences offrent des variabilités franches, toutes les pathologies du soma étudiées sont associées à un risque plus élevé de détresse psychologique et de psychopathologie constituée. Les individus atteints par ces maladies représentent donc une population à risque de troubles anxiodépressifs ou psychotraumatiques. Des facteurs de risque sont maintenant identifiés et permettent le repérage des sous-groupes les plus vulnérables, ainsi que la mise en place de prises en charge spécifiques. En effet, ces troubles psychiques sont rarement sans conséquences sur le déroulement optimal de la trajectoire de soin car ils entretiennent un lien certain avec un recours plus intense au système hospitalier, une observance moins rigoureuse et des résultats de santé moins bons. Si les liens de causalité indirects de ces troubles sont assez bien décrits, les liens physiopathologiques directs constituent un défi pour la recherche dans ce domaine. Au-delà d’une meilleure compréhension du lien soma-psyché, souvent présumé, mais difficilement objectivable, les prises en charge psychologiques pourraient gagner en efficience et s’inscrire dans le parcours de soin au travers d’interventions plus ajustées, mieux comprises et plus concertées avec les autres partenaires de santé qui entourent le malade.

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Notes

1. Terme utilisé en médecine pour désigner une tumeur ou un cancer.

2. Les personnes âgées semblent à cet égard moins concernées par la problématique dépressive du cancer, sans doute en raison d’une certaine acceptation de la mort dont la survenue est plus probable ou plus intégrée.

3. Le stade de la tumeur représente l’étendue de la tumeur. Schématiquement, on distingue 4 stades, allant de I pour une tumeur peu étendue, et donc à bon pronostic, à IV pour une tumeur avec métastases où les chances de survie sont infimes. Bien que le stade de la tumeur soit donc corrélé au pronostic d’évolution et de guérison de la maladie, cette variable influence très peu la qualité de vie et l’ajustement à la maladie.

4. Le diagnostic trouble anxieux non spécifié est utilisé pour des troubles avec anxiété ou évitement phobique prononcés qui ne remplissent les critères d’aucun des troubles anxieux spécifiques (ou pour lesquels l’information est insuffisante pour poser un diagnostic plus précis).

5. Les troubles de l’adaptation se manifestent par des symptômes cliniques caractérisés par des perturbations des conduites ou par des troubles émotionnels. Ces troubles se manifestent en réponse à « un facteur de stress identifiable ». Les symptômes doivent apparaître dans les trois mois suivant l’événement stressant. Ils consistent principalement en une détresse marquée ou un handicap fonctionnel excessif comparativement à ce que serait une réaction « normale » à ce facteur. Dans le DSM-IV, cinq formes principales cliniques du trouble de l’adaptation ont pu être individualisées :

- troubles de l’adaptation avec humeur dépressive. C’est le trouble de l’adaptation le plus fréquent. Les symptômes dépressifs sont plus intenses qu’une réaction dysphorique, mais moins marqués que dans la dépression majeure. Ce trouble de l’adaptation peut évoluer vers une dépression majeure ;

- troubles de l’adaptation avec anxiété : regroupent les patients chez qui les symptômes sont essentiellement caractérisés par de l’anxiété, soit sous forme d’attaques de panique (sans symptômes suffisants pour justifier le diagnostic de trouble panique) ou par de l’anxiété généralisée ;

- troubles de l’adaptation à la fois avec anxiété et humeur dépressive ;

- troubles de l’adaptation avec perturbation des conduites. Ce trouble se traduit par des comportements qui constituent une violation des normes sociales applicables au groupe auquel le sujet appartient ou une violation des droits des autres. Ces conduites doivent être distinguées des manifestations d’un trouble du comportement ou d’un trouble de la personnalité. Cette forme clinique serait la plus fréquente chez les adolescents. Elle laisserait présager un bon pronostic ;

- troubles de l’adaptation avec perturbation à la fois des conduites et des émotions.

6. La douleur physique et l’isolement sont des facteurs de renforcement de l’angoisse de mort.

7. Mise de côté des émotions masquées par une apparente sérénité.

8. L’infarctus du myocarde est une nécrose (mort de cellules) d’une partie du muscle cardiaque secondaire due à un défaut d’oxygénation (ischémie) dans le cadre de la maladie coronarienne. En langage courant, on l’appelle le plus souvent une « crise cardiaque » ou simplement infarctus.

9. Un accident vasculaire cérébral est un déficit neurologique soudain d’origine vasculaire causé par un infarctus ou une hémorragie au niveau du cerveau.

10. L’hypertension artérielle est une pathologie cardiovasculaire définie par une pression artérielle trop élevée.

11. La survenue de la maladie provoque des bouleversements non seulement sur les aspects extérieurs, les modes de vie et les conditions d’existence, mais aussi à l’intérieur de l’individu. Les sujets disent volontiers qu’ils ont changé, qu’ils ne sont plus les mêmes. Un aspect frappant des maladies est leur capacité à centrer l’attention sur les activités physiques et les fonctions corporelles considérées jusque-là comme acquises. La perturbation des gestes automatiques qui auparavant n’étaient pas essentiels à la conception du soi (comme marcher, s’habiller, parler…), provoque une menace sur le soi physique et parfois même une menace mortelle. Les fonctions biologiques et physiques, auparavant automatiquement régulées, apportent de nouvelles informations à l’individu et le contraignent à mettre en place de nouvelles procédures de contrôle. Une telle situation n’est pas sans conséquences sur la perception que le sujet va construire de lui-même et notamment sur les possibilités et les limites que lui impose la maladie (régime, troubles sexuels graves…).

12. Décrite en 1768 par William Heberden, par comparaison avec la brûlure de l’angine au niveau du cou. Il est la manifestation clinique de l’ischémie myocardique (c’est-à-dire un apport en sang insuffisant) dont la preuve est habituellement apportée par l’apparition contemporaine d’anomalies ou de modifications de la repolarisation à l’ECG.

Chapitre 15

Conséquences des blessures cérébrales et psychiques

À propos du syndrome post-commotionnel

L’interaction du corps et de l’esprit dans le champ du psychotraumatisme devient particulièrement complexe dans les cas de traumatismes crâniens, qui altèrent à la fois l’intégrité psychique et cérébrale de l’individu. La comorbidité majeure constatée entre la présence d’un traumatisme crânien et celle d’un trouble de stress post-traumatique permet par ailleurs de mieux comprendre la physiopathologie des blessures cérébrales et les déterminants neurobiologiques des troubles psychiques post-traumatiques. Ce chapitre traitera des troubles psychiques et neuropsychiques post-traumatiques qui peuvent apparaître suite à des traumatismes crâniens légers ou graves.

L’étymologie grecque du mot « trauma » signifie « blessure » ; ce terme a été ainsi utilisé d’abord en chirurgie. Cette blessure peut donc être physique et/ou psychique et elle peut engendrer des souffrances cliniques majeures. Rappelons qu’un traumatisme physique, sans traumatisme psychique associé apparent, entraîne nécessairement un impact psychologique (répercussions mentales de la douleur, préjudice esthétique, handicap, etc.). D’autre part, un traumatisme psychique isolé se manifeste notoirement, souvent au premier plan de la demande de soins, par des doléances somatiques (algies localisées ou diffuses, maladies psychosomatiques, conversions, etc.). Cette interaction du corps et de l’esprit devient particulièrement complexe dans les cas de traumatismes crâniens qui altèrent conjointement les intégrités psychique et cérébrale, une intimité existant entre ce que nous nommons communément l’« esprit » et le « cerveau », entre les sciences humaines et les neurosciences fondamentales (French & Parkinson, 2008). La comorbidité majeure constatée entre la présence d’un traumatisme crânien et celle d’un trouble de stress post-traumatique peut ainsi nous permettre de mieux comprendre, autant la physiopathologie des blessures cérébrales que les déterminants neurobiologiques des troubles psychiques post-traumatiques. Ainsi, nous abordons dans ce chapitre les troubles psychiques et neuropsychiques post-traumatiques qui peuvent apparaître suite à des traumatismes crâniens légers ou graves. Après les définitions d’usage qui font suite à un bref historique, nous évoquons les troubles neurologiques et psychotiques post-traumatiques, les modifications de la personnalité, les troubles dépressifs, anxieux, et l’état de stress post-traumatique. Aussi, nous réhabilitons la notion clinique de « syndrome post-commotionnel » curieusement effacée du DSM-5 alors que ses déterminants neurobiologiques tendent à rejoindre ceux présents dans le trouble de stress post-traumatique.

HISTORIQUE ET DÉFINITIONS DES TRAUMATISMES CRÂNIENS ET PSYCHIQUES INTRIQUÉS

▶  Du « syndrome du vent du boulet » au « syndrome subjectif des traumatisés crâniens »

La Première Guerre mondiale a constitué le lieu du syndrome du vent du boulet ou shell shock qui associait la frayeur du passage de l’obus à la commotion cérébrale causée par l’onde de choc (Mott, 1917 ; Schneider, 1918). Cette entité était décrite comme une confusion aiguë laissant le soldat dans un état de vulnérabilité face à l’environnement hostile persistant des combats. Il va rapidement s’avérer que ces syndromes qui semblent peu ou prou recouvrir une même réalité clinique sont également présents chez des soldats qui n’ont pas été confrontés à une explosion d’obus. Une grave querelle d’experts a fait alors rage entre ceux qui reprochaient aux patients de simuler et ceux qui voulaient conclure à une vraie pathologie conversive (selon la terminologie de l’époque). Un différentiel de traitement social s’est alors mis en place entre les blessés de guerre visibles ou gueules cassées et les blessés invisibles dont on aura bien plus tard, trop tard pour certain, la certitude qu’ils souffraient effectivement de lésions psychiques et/ou neuropsychiques. En attendant, une dévastatrice « clinique du soupçon » a perduré jusqu’à l’aube de la Seconde Guerre mondiale, moment où le terme de shell shock a été banni, non pas pour des raisons humanistes ou scientifiques, mais de peur d’une épidémie du trouble éponyme parmi les troupes. Cependant, les faits sont parfois têtus et la réalité clinique de ces patients persiste après-guerre, rebaptisée dès lors en « syndrome subjectif des traumatisés crâniens », entité qui restera mal aimée des ouvrages de médecine et des barèmes médico-légaux, le terme « subjectif » laissant encore planer doute et méfiance quant à la réalité du trouble. Il faudra attendre, jusqu’à tout récemment, que les attentats de grande ampleur et les opérations militaires du XXIe siècle avec leurs quanta de morts et de blessés reposent, une nouvelle fois, la question de l’intrication des traumatismes psychiques et cérébraux (Auxéméry, 2009). Le traumatisme crânien (TC) est considéré comme la signature médicale des guerres modernes, jusqu’à concerner près de 50 % des motifs de rapatriements sanitaires (Okie, 2005). Les traumatismes crâniens sont divers par leurs mécanismes (blast, chute, accident de voie publique, plaie crânio-cérébrale par balle, etc.) et par leurs niveaux de gravité (de léger à sévère). Si les lésions pénétrantes sont les plus évidentes cliniquement et les plus facilement objectivables, les lésions cérébrales uniquement internes, c’est-à-dire sans atteinte de la boîte crânienne, sont les plus fréquentes, malgré nos difficultés diagnostiques à les identifier (Warden, 2006). Pourtant cet enjeu est majeur : la plupart des sujets commotionnés ont été exposés à des lésions d’explosion (ou blast) entraînant ce qui est communément appelé, mais que nous redéfinirons plus loin : un traumatisme crânien dit « léger » (TCL, ou mild traumatic brain injury, mTBI). Causé par une explosion, le traumatisme par blast touche le corps entier en plusieurs phases (Rosenfield & Ford, 2010). La phase primaire est générée par l’onde de surpression d’air qui heurte l’individu en le projetant, contre le sol le plus souvent, ou un autre plan dur, entraînant des lésions secondaires. Puis, des projectiles issus de l’explosion mais de masse plus lourde que le corps humain – et donc d’énergie cinétique inférieure –, peuvent entrer secondairement en collision avec l’individu resté à terre. Il existe une quatrième phase éventuelle en cas d’incendie qui entraînerait alors un risque supplémentaire d’inhalation de fumées neurotoxiques. Les lésions cérébrales résultantes peuvent ainsi être causées par diverses contraintes et forces biophysiques. Peuvent s’associer potentiellement des atteintes directes du parenchyme[1] par un corps étranger externe ou une esquille osseuse en cas de fracture de la boîte crânienne, des contusions – notamment par contrecoups – du cortex contre les parois du crâne restées intactes, un cisaillement des tissus neuronaux par balancement de la tête autour de l’axe cervical, des hémorragies intracrâniennes (intra-parenchymateuses, méningées, sous-durales et/ou extra-durales), et encore, des embolies gazeuses cérébrales provenant de lésions de blast pulmonaire. En effet, le cerveau n’est que l’un des organes atteints parmi tant d’autres : une contusion pulmonaire et myocardique est fréquemment présente, parfois simultanée à des lésions extrêmement vulnérantes, tel un arrachement de membre (Wolf et al., 2009).

À la perte de capacité opérationnelle des forces armées s’ajoute un coût médical et social élevé à long terme. D’après une étude de la Rand Corporation, plus de 300 000 soldats ont été soumis à un traumatisme crânien entre 2001 et 2007, représentant un coût social pouvant atteindre près d’un milliard de dollars (Tanelian & Jaycox, 2008). Moins de la moitié des sujets exposés serait évaluée médicalement alors que le traumatisme crânien léger concernerait 10 à 15 % des effectifs déployés (Hoge et al., 2008 ; Schneiderman et al., 2008). Parallèlement, une prise de conscience grandissante des conséquences des traumatismes crâniens s’est développée dans le civil. Les accidents domestiques, les accidents du travail, les traumas sportifs, et surtout, les accidents de la voie publique sont en effet pourvoyeurs d’une grande incidence de traumatismes psychiques et crânio-cervicaux, souvent associés. Si l’on note une différence évidente de visibilité initiale entre les conséquences somatiques graves d’un traumatisme crânien sévère et celles d’un traumatisme crânien léger, les impacts sur le long terme des deux types de chocs sont loin d’être négligeables. Même si le signifiant « léger » est employé dans les collisions à faible énergie cinétique, les suites cliniques neurologiques et psychiques sont parfois très sévères, grevant la qualité de vie et le pronostic vital, irrémédiablement dans certains cas. Il nous faut donc redéfinir la notion de traumatisme crânien dit « léger » en fonction de ses répercussions cliniques.

▶  Différentes définitions des TC et différentes lésions visibles :

quels niveaux de gravité ?

Les études initiales effectuées sur les notions de commotions cérébrales et de traumatismes crâniens sont peu comparables, en raison de l’absence d’une définition consensuelle du TCL, laquelle émerge progressivement, parallèlement à celle du traumatisme crânien sévère. Pour caractériser un TCL, la majorité des auteurs retient aujourd’hui la présence d’une perte de connaissance brève associée à une courte amnésie post-traumatique (inférieure à 30 minutes) et à un score de Glasgow[2] non perturbé six heures après le choc[3] (Culotta et al., 1996 ; Gomez et al., 1996). En effet, Culotta et al. ont authentifié des différences importantes de niveaux de blessures cérébrales en lien avec des modifications de scores de Glasgow (GCS) de treize à quinze lors de l’admission hospitalière (Culotta et al., 1996). Un patient traumatisé crânien avec un GCS à treize possède 30 % de risque d’avoir des lésions neurologiques à la tomodensitométrie alors qu’un sujet présentant un GCS de quinze n’aura de telles lésions que dans 5 % des cas (Caroll, 2004). Une fracture du crâne est un facteur de risque confirmé de lésions intracrâniennes (Caroll, 2004). Fort de ces travaux et d’une revue critique exhaustive de la littérature internationale, Holm et al. ont retenu des critères pour établir l’entité du TCL, items repris par l’OMS via sa Task Force on Mild Traumatic Brain Injury (Holm et al., 2005). Le TCL est un traumatisme cérébral résultant d’une énergie extérieure survenue chez un sujet présentant un GCS de 13 à 15 une demi-heure après le choc et comprenant au moins un des symptômes suivants : confusion ou désorientation ; perte de connaissance inférieure à 30 minutes ; amnésie post-traumatique de moins de 24 heures ; anomalie neurologique transitoire (déficit focal, épilepsie, lésion intracrânienne non chirurgicale). Le tableau clinique ne peut être expliqué par une autre étiologie telle l’usage de toxiques, de médicaments ou la présence d’un traumatisme psychique (Holm et al., 2005). D’après cette définition, la majorité des patients confrontés à un TCL ne présente pas de séquelles à long terme : seuls 1 % des sujets hospitalisés nécessiteront une intervention neurochirurgicale (Caroll, 2004). En revanche, au niveau psychotraumatique, il existe un risque continu de développer un trouble psychiatrique après tout traumatisme crânien quelle que soit l’intensité de ce dernier, de légère à sévère (Fann et al., 2004). Les troubles psychologiques apparaissent plus précocement en cas de traumatisme crânien modéré et sévère, alors qu’ils sont plus tardifs mais davantage persistants dans les suites d’un traumatisme crânien « léger » (Fann et al., 2004). Nous reprenons donc cette chronologie énergique et lésionnelle comme fil directeur de la description des troubles neuropsychiques secondaires à un traumatisme crânien.

TROUBLES PSYCHIQUES APRÈS UN TRAUMATISME CRÂNIEN : ÉPILEPSIES, DÉMENCES, PSYCHOSES, ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION ET TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Les conséquences cliniques aiguës ou séquellaires des traumatismes crâniens sont très variées. Immédiatement ou secondairement à une phase de coma, s’établit le plus souvent un état confusionnel transitoire, très léger ou sévère, de type essentiellement stuporeux, résultant dans des proportions diverses autant de la commotion que du stress émotionnel. L’immobilité, la fixité du regard, les réponses rares et laborieuses sont fréquentes. Mais l’état d’agitation avec fuite panique et parfois opposition à l’examen médico-psychologique peut également exister. Après quelques heures ou jours, les symptômes de la phase séquellaire, sont tout aussi protéiformes comme nous le détaillerons, schématiquement, en fonction de leur niveau de gravité anatomo-fonctionnel.

▶  Épilepsies et démences

Au cours des quatre premières années qui suivent un TC, persiste un risque d’épilepsie partielle ou généralisée tonico-clonique[4], appelée épilepsie « post-traumatique ». Il s’agit le plus souvent d’une épilepsie graduo-comitiale[5] se manifestant par différents accidents paroxystiques (auras, équivalents, crises psychomotrices, etc.) qui s’arrêtent à une des phases du déroulé des symptômes comitiaux ou parviennent à une crise généralisée. Aussi, le risque de crises psychogènes non-épileptiques est majoré dans les suites d’un traumatisme crânien, avec ou sans épilepsie traumatique associée, ce que nous détaillons dans le chapitre 7.

Si les traumas encéphaliques sont répétés, des altérations neurocognitives massives peuvent alors apparaître telle la classique démence pugilistique (car historiquement décrite chez les boxeurs) ou, plus commune, la maladie d’Alzheimer (Nemetz et al., 1999). A contrario il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de l’occurrence des tumeurs cérébrales chez les patients crânio-traumatisés (Caroll, 2004). Si de nombreuses études font état du retentissement neurocognitif délétère des traumatismes crâniens sévères, peu s’intéressent aux signes neurologiques mineurs résultant des cinétiques plus faibles. Quelles que soient leurs intensités, peuvent être caractérisées des amnésies (lacunaire ou globale, antérograde et/ou rétrograde) et une détérioration des habilités neuropsychologiques (atteintes des fonctions symboliques et catégorielles de la pensée, troubles aphaso-agnoso-apraxiques, etc.).

▶  Troubles psychotiques secondaires à des lésions cérébrales objectivables et schizophrénies post-traumatiques

Les troubles psychotiques secondaires à un traumatisme crânien font actuellement l’objet d’un regain d’intérêt éditorial. Cette question nosographique se posait avant presque uniquement dans le cadre expertal de la réparation juridique du dommage corporel et psychique qui nécessite un socle d’arguments scientifiques validés pour conclure à une éventuelle imputabilité d’une séquelle à un fait générateur. Trois sous-types de psychoses post-traumatiques se différencient par la sévérité du TC, les lésions objectivables à la neuro-imagerie et les symptômes cliniques : les troubles psychotiques organiques, la schizophrenia-like psychosis et la schizophrénique post-traumatique. Ces cadres syndromiques ne constituent toutefois pas des entités exclusives puisque certaines dimensions cliniques et physiopathologiques se chevauchent.

Troubles psychotiques organiques secondaires à un traumatisme crânien

Le trouble psychotique induit par un TC considère l’étiologie du ou des symptômes psychotiques présentés comme directement liée à une lésion cérébrale dont la localisation anatomique documentée corrobore la présentation clinique et ce, en référence au paradigme structure/fonction. Par exemple, des hallucinations sont causées par une atteinte séquellaire du lobe temporal. Pour retenir le diagnostic du trouble psychotique secondaire à une affection médicale générale, il faut exclure une pathologie purement psychiatrique, ce qui nécessite, pour plusieurs auteurs, d’écarter les patients présentant des antécédents personnels et familiaux de troubles psychotiques primaires (Fujii & Ahmed, 2001). Sur le plan séméiologique, le trouble psychotique induit par un TC inclut classiquement un délire de persécution et des hallucinations auditives alors que les symptômes négatifs se font rares (Fujii & Ahmed, 2002). Si ces éléments cliniques constituent des symptômes psychotiques, ces derniers sont atypiques et élémentaires, et ils ne s’intègrent alors pas dans un cadre syndromique schizophrénique (Achté et al., 1991). En fonction de la localisation des lésions cérébrales et de leurs étendues, des symptômes psychotiques secondaires peuvent parfois s’organiser en syndrome de type érotomaniaque (Signer & Cummings, 1987), voire même de type maniaque avec des caractéristiques psychotiques en lien avec la présence de lésions corticales temporales et orbitofrontales (Jorge et al., 1993 ; Robinson et al., 1988). Parfois, en cas de lésions très étendues, une pathologie schizophréniforme ou schizophrenia-like psychosis est descriptible.

La schizophrenia-like psychosis

L’élément anatomoclinique le plus constant de ce syndrome constitue la présence d’atteintes cérébrales diffuses, particulièrement des lobes temporaux et frontaux (Fujii & Ahmed, 2002). Un temps de latence entre le TC – classiquement sévère – et le diagnostic de trouble délirant est de quatre ans en moyenne (Sachdev, Smith & Cathcart, 2001). Est régulièrement noté un syndrome dépressif prodromique avant l’entrée progressive dans la pathologie psychotique qui se chronicise ensuite pour évoluer, en général, sur un mode très déficitaire (Davison & Bagley, 1969 ; Shapiro, 1939 ; Zhang & Sachdev, 2003). Ainsi, alors que les symptômes positifs psychotiques sont prédominants à l’heure du diagnostic, associant hallucinations auditives et tonalité persécutrice notamment, la tendance s’inverse par la suite avec une majoration progressive des symptômes négatifs, et une tendance à l’évolution démentielle (Zhang & Sachdev, 2003).

Schizophrénie post-traumatique

La schizophrénie post-traumatique caractérise une schizophrénie, donc sans lésion neurologique lésionnelle à la neuro-imagerie courante, mais qui s’est révélée au décours d’un traumatisme crânien souvent de faible intensité. Le diagnostic de schizophrénie post-traumatique exclut classiquement une affection médicale générale à l’origine du tableau psychiatrique mais les progrès de neuro-imagerie, encore du domaine de la recherche, objectivent des modifications neuroanatomiques similaires à celles de l’évolution d’une schizophrénie primaire. Au cœur de cette conception, le traumatisme a été un facteur déclenchant, révélant ou précipitant une schizophrénie latente. Grâce à l’étude d’observations personnelles souvent retenues dans un cadre expertal, Jean-Luc Senninger, un psychiatre français médecin-chef des unités pour malades difficiles de Sarreguemines, a défini des critères caractérisant la schizophrénie post-traumatique (Senninger, 1987). Dans le recueil des antécédents du patient, aucun symptôme psychotique ne doit avoir été décelé avant le traumatisme crânien. Ceci exclut les possibles antécédents familiaux de psychose de même que les signes neurologiques ou psychiques mineurs qui ne consacraient certes pas une schizophrénie décompensée mais constituaient peut-être déjà une phase prémorbide encore paucisymptomatique. La gravité du choc crânien induit initialement un syndrome confusionnel avant une période de latence, classiquement d’une durée d’un an, grevée de repli autistique et de bizarreries témoignant de l’émergence d’un syndrome dissociatif. Ensuite, la phase d’état apparaît avec un délire paranoïde intégrant l’événement traumatique dans son système paralogique. Le mécanisme à l’œuvre est le plus souvent interprétatif et le thème principal du délire est la persécution (Senninger, 1987). Plusieurs études ont permis d’affiner les caractéristiques sociodémographiques des patients souffrant du trouble : il s’agit de sujets de moins de 30 ans et de sexe masculin présentant parfois un trouble de la personnalité antérieur schizoïde ou schizotypique (De Morsier, 1972 ; Lavie, 2007). Deux tableaux cliniques distincts de schizophrénie post-traumatique peuvent finalement être retenus : (i) la forme classiquement décrite est une schizophrénie avec des symptômes positifs où le délire est au premier plan ; (ii) la forme déficitaire dominée par les symptômes négatifs et le repli autistique. Cette seconde présentation, moins bruyante, est probablement sous-diagnostiquée en clinique et moins retrouvée dans un cadre expertal.

Précisons cependant que certains travaux de recherche réfutent l’existence d’une schizophrénie post-traumatique pour considérer le TC comme prodromique du mode d’entrée dans la schizophrénie et non comme facteur déclenchant de cette dernière (David & Prince, 2005). Pour l’étude de Nielsen et al. seulement 8 % des hommes et 3 % des femmes souffrant de schizophrénie avaient préalablement été hospitalisés pour un traumatisme crânien : du point de vue de la santé publique, le traumatisme constituerait alors un facteur étiopathogénique modeste (Nielsen et al., 2002 ; Silver et al., 2001). Dans une étude de cohorte réalisée auprès de 800 000 sujets, Harrison avait avancé plus catégoriquement que le TC n’augmentait pas le risque de schizophrénie en population générale (Harrison et al., 2006). Mais un traumatisme crânien apparaît pourtant réellement comme un facteur de risque dans les familles génétiquement prédisposées présentant des antécédents de troubles psychotiques (Kim, 2008). Naturellement, le TC n’est pas un facteur de risque indépendant de schizophrénie : de multiples déterminants étiologiques interagissent entre eux (Kim, 2008 ; Silver, 2001). Une prédisposition génétique à la schizophrénie, avec évolutivité aux stades précliniques, entraîne à la fois des signes neurologiques mineurs potentiellement sources de chutes et un tempérament pourvoyeur de conduites à risque traumatogènes : ces deux éléments augmentent substantiellement l’exposition aux traumatismes crâniens. Il semblerait que les mêmes gènes favorisent simultanément l’exposition traumatique et sa résonance.

▶  Modifications de la personnalité

Huit ans après un TC, les deux tiers des patients souffrent d’un trouble de la personnalité dont les traits les plus fréquents sont borderlines, évitants, paranoïdes, obsessionnels et narcissiques (Hibbard et al., 2000). Ces perturbations du caractère surviennent indépendamment de la sévérité du choc, de l’âge à cet instant et du délai écoulé depuis. Les sujets souffrant déjà de troubles psychiques ante-traumatiques sont plus à risque de sensibiliser des dimensions de personnalité déjà saillantes qui se retrouvent alors exacerbées jusqu’au pathologique. Alors qu’il n’existe pas de trouble de la personnalité spécifique résultant d’un trauma crânien, les dimensions évitantes et sensitives apparaissent les plus marquées, particulièrement en cas de traits antérieurs du cluster A (paranoïaque, schizoïde et schizotypique) (Koponen, 2002 ; Hibbard, 2000). Un lien peut être fait avec la fréquence élevée du « trouble de la personnalité organique » retenu par certaines études dans près de 30 % des cas suivant un TC (Franulic et al., 2000). Cette entité clinique peu consensuelle associerait des éléments frontaux avec des perturbations de l’expression des émotions, des besoins et des pulsions.

▶  Retentissements dépressifs et anxieux

Il existe un risque continu de développer un trouble anxio-dépressif après un TC quelle que soit son intensité légère, modérée ou sévère, avec une fenêtre temporelle de structuration des symptômes s’établissant entre 6 et 12 mois (Fann et al., 2004). Le facteur de risque majeur est constitué par la présence d’un trouble psychologique au cours de l’année précédant le choc. Si ce dernier était d’intensité modérée à sévère, les symptômes apparaîtront plus tôt. Dans le cas d’un trauma dit « léger », le risque psychiatrique se prolonge à long terme pour rattraper, au bout de plusieurs mois voire de plusieurs années, le niveau de risque symptomatique des traumatismes crâniens sévères, notamment si des antécédents de souffrances psychologiques étaient présents (Fann et al., 2004). Ainsi, des lésions cinétiques vulnérantes apparaissent comme étiologiques de troubles plutôt neuropsychiatriques alors que les chocs d’énergie moindre impliquent davantage une perspective psychique réactionnelle et/ou de décompensation d’un état antérieur fragile. Plus précisément, un an après un TC, près de 20 % des sujets présentent un trouble psychiatrique, les plus fréquents étant l’épisode dépressif caractérisé (près de 15 % contre 2 % en population générale) et le trouble panique (environ 10 % contre 1 % en population générale) (Deb et al., 1999). Huit ans en moyenne après un TC, le trouble le plus représenté est l’épisode dépressif caractérisé suivi des troubles anxieux, du TSPT, des troubles obsessionnels compulsifs et du trouble panique. La comorbidité est particulièrement élevée car près de 45 % des patients souffrent d’au moins deux diagnostics (Hibbard et al., 1998). Enfin, trente ans après un choc sévère, la moitié des sujets souffrent d’un trouble psychique de l’axe I apparu après un TC et dont l’ordre fréquentiel se précise en épisode dépressif caractérisé, abus et dépendance alcoolique, puis trouble panique (Koponen et al., 2002).

▶  Trouble de stress post-traumatique

D’un point de vue épidémiologique, les traumatismes crâniens et psychiques sont fréquemment intriqués chez les sujets souffrant de blessures de guerre : plus de 10 % des sujets éprouvant un TCL développeront ultérieurement un état de stress aigu qui évoluera dans 80 % des cas en TSPT à 6 mois avec une stabilité du trouble pendant les deux premières années (Harvey & Bryant, 2000), alors que la prévalence du TSPT parmi les soldats américains au retour d’Irak est de l’ordre de 15 %, taux doublé en cas de blessure physique associée (Koren 2005 ; Hoge 2006, 2007, 2008). Schneiderman et al. (2008) étudient plus de 2 000 vétérans et retrouvent que plus de 10 % ont subi un traumatisme crânien léger (TCL) alors qu’une proportion équivalente souffre de TSPT. Près d’un quart des sujets présentant des symptômes psychotraumatiques immédiats avaient été exposés à un TCL (Terrio et al., 2009). Les soldats surpris par une onde de blast proche d’eux déclenchent rarement un TSPT car ils n’ont pas mémorisé d’image de la scène. Les individus un peu à distance de l’origine du souffle seront plus à risque de souffrir de mémoires pathologiques (Gil et al., 2005). Mais dans tous les cas, ce que nous constatons, c’est l’association très forte qui existe entre le TSPT et le « syndrome subjectif des traumatisés crâniens », aujourd’hui plus communément appelé syndrome post-commotionnel.

COMPRENDRE LES BLESSURES CÉRÉBRALES ET PSYCHIQUES : MÊME COMBAT !

Alors qu’elles sont en réalité très liées, les entités cliniques post-commotionnelles et psychiques post-traumatiques ont bénéficié de considérations fluctuantes au cours de l’histoire. Après avoir disparu du DSM-II, l’état de stress post-traumatique (TSPT) réapparaît dans le DSM-III (1980) avant d’être rejoint par le syndrome post-commotionnel (SPC) qui apparaît en 1994 dans l’édition suivante en annexe (critères proposés pour des études supplémentaires ; le trouble est aussi mentionné dans le corpus principal comme exemple de trouble cognitif non spécifié)[6]. À la faveur de cette réunion dans la nosographie, les liens entre les troubles psychiques de guerre et les traumatismes crâniens font dès lors l’objet de recherches scientifiques de grande ampleur (Harvey & Bryant, 2000 ; Lagarde et al., 2014 ; Schneiderman et al., 2008). Étudiant 2 000 soldats à 6 mois de leur retour des combats, Schneiderman et al. retrouvent 12 % de traumatismes crâniens légers (TCL) et 11 % de TSPT. L’exposition à un blast est corrélée à la présence d’un TSPT et réciproquement, le facteur associé au SPC est la présence d’un TSPT (Schneiderman et al., 2008). Plus de 10 % des sujets éprouvant un TCL développent ensuite un état de stress aigu qui évolue dans 80 % des cas vers la chronicité (Harvey & Bryant, 2000). Les entités cliniques post-commotionnelles et post-traumatiques possèdent des temporalités anamnestiques souvent similaires avec une phase aiguë où prédominent les atteintes de la mémoire (amnésie post-impact crânien ; amnésie dissociative post-choc psychique) et de la conscience (perte de connaissance initiale secondaire au choc cérébral ; dissociation psychique péri-traumatique), une phase de latence pauci-symptomatique puis, une phase d’état où certains symptômes des deux syndromes se rejoignent (troubles du sommeil, tonalité anxieuse et dépressive, irritabilité, fatigabilité, troubles de la concentration, tendance à l’évitement) (Auxéméry, 2012 ; Auxéméry & Mongeau, 2017). Ces symptômes sont en grande partie « invisibles » c’est à dire sans atteinte physique apparente. Soulignons également les déficits attentionnels et mnésiques présents dans les deux troubles et qui grèvent leurs réadaptations médico-psychologiques. Une prise en charge conjointe s’avère nécessaire et souvent, les mêmes traitements seront efficaces. Évoquons les médicaments sédatifs destinés à restaurer le sommeil (en contre-indiquant les benzodiazépines) et les différentes classes d’antidépresseurs apaisant les perturbations des neuromodulations monoaminergiques (sérotoninergique et noradrénergique surtout). Mentionnons aussi les thérapies par le langage, qu’elles soient orthophoniques ou psycho-thérapeutiques (débriefing psychologique) qui peuvent être utiles dès les premières heures suivant un trauma (Auxéméry, 2018). Enfin, insistons sur le développement de thérapies recommandées et innovantes telle l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) dont les processus de retraitements neurocognitifs font l’objet de nombreuses études (Brennstuhl et al., 2019 ; Lagarde et al., 2014 ; Tarquinio et al., 2017 ; Tarquinio et al., 2012). Toute errance diagnostique entraîne un retard de prise en charge et grève le pronostic : la chronicisation fait craindre un impact majeur sur la qualité de vie et l’inscription sociale. Les implications en termes de réparation juridique du dommage corporel et psychique sont prégnantes. En outre, si des thérapies voisines sont efficaces pour traiter les conséquences cliniques des traumatismes crâniens et psychiques, cela suggère qu’elles possèdent des origines étiopathogéniques communes.

▶  La disparition du syndrome post-commotionnel dans le DSM-5

Et pourtant, malgré ces enjeux cliniques, médico-légaux et scientifiques majeurs, un siècle après la Première Guerre mondiale qui avait vu naître sa formalisation séméiologique, l’entité clinique de syndrome post-commotionnel a été supprimée de la classification américaine diagnostique et statistique des troubles neuropsychiatriques (DSM-5 ; APA, 2013). Pourquoi ? Aurait-on trouvé ce syndrome encore trop « subjectif » ? Cette disparition contraste avec le regain d’intérêt actuel concernant la fréquence des traumatismes crâniens dits « légers » mais dont les conséquences médico-psychologiques peuvent être handicapantes (Auxéméry, 2012 ; Caplain et al., 2019 ; Wood et al., 2014). Cette mise à l’écart interroge d’autant plus lorsque l’on prend parallèlement en considération l’émancipation du « trouble de stress post-traumatique » qui intègre désormais la catégorie à part entière des « troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress », au sein de laquelle le SPC aurait pu légitimement être ajoutée (Auxéméry, 2012 ; Auxéméry, 2019 ; Caplain et al., 2019 ; Wood et al., 2014).

Au cours de l’histoire, la question étiopathogénique des manifestations neuropsychiatriques présentées par les soldats au retour des combats a régulièrement oscillé entre l’organogenèse et la psychogenèse (Auxéméry, 2015). Les conséquences du « syndrome du vent du boulet » des campagnes napoléoniennes pouvaient autant rendre compte de la commotion cérébrale que de la frayeur éventuellement associée (Auxéméry, 2015). Citons également le railway spine[7] et la sidérodromophobie[8] décrits à partir des premiers accidents de trains. Il faudra attendre la Première Guerre mondiale pour que se réunissent, sous l’égide de la Société de neurologie, des neurologues et des psychiatres afin d’établir des recommandations au profit des militaires blessés, notamment ceux que nous appelons aujourd’hui les « gueules cassées invisibles » c’est-à-dire les soldats blastés sans atteinte physique apparente (Marie, 1916). Pierre Marie, Babinski, Guillain, Froment, Villaret, Pitres et bien d’autres s’accordent alors pour dire qu’il existe une entité phénoménologique cliniquement objectivable et postulée subséquente à des altérations cérébrales (Marie, 1916).

Ce tableau clinique est alors caractérisé par des symptômes subjectifs avec des troubles de l’humeur, de la mémoire, du sommeil, des céphalées et des éblouissements. Si un délire de revendication peut être présent, des symptômes psychotiques négatifs à type de repli autistique sont beaucoup plus fréquents. Le peu de spécificité des symptômes décrits envisage cette entité comme partageant des éléments cliniques avec les troubles thymiques, psychotraumatiques, de somatisations et les troubles psychotiques. Aujourd’hui encore, l’entité syndromique post-commotionnelle réside aux confins de symptômes somatiques (céphalées, vertiges, fatigue), cognitifs (trouble de la mémorisation et de la concentration) et affectifs (irritabilité, labilité émotionnelle, dépression, anxiété) (Wang, 2006). La liste des signes fonctionnels n’a ainsi pas beaucoup évolué depuis, bien que les classifications internationales récentes ne soient pas strictement superposables. Le DSM-IV notait les symptômes suivants : céphalées, vertiges, fatigabilité, agressivité, labilité thymique, anxiété, troubles du sommeil, modifications de la personnalité et apathie ou manque de spontanéité (APA, 1994). La CIM-10 retient un syndrome survenant à la suite d’un traumatisme crânien (habituellement d’une gravité suffisante pour provoquer une perte de connaissance) et comportant des symptômes variés : maux de tête, vertiges, fatigue, irritabilité, difficultés de concentration, difficultés à accomplir des tâches mentales, altération de la mémoire, insomnie, et diminution de la tolérance au stress, aux émotions, ou à l’alcool[9]. Aujourd’hui, si le terme « post-commotionnel » (postconcussional) a disparu du DSM-5, une partie du concept semble y persister, à minima, sous la dénomination de « trouble neurocognitif majeur ou léger dû à une lésion cérébrale traumatique » défini d’après les items suivants : perte de connaissance, amnésie post-traumatique, désorientation et confusion, signes neurologiques (lésion décelable en neuro-imagerie, apparition récente de crises comitiales, amputation du champ visuel, anosmie, hémiparésie) (APA, 2013). La 11e édition de la CIM qui devrait entrer en vigueur au 1er janvier 2022 éluderait également le SPC.

▶  Le syndrome post-commotionnel reste une réalité clinico-biologique

Si les traumatismes crâniens de diverses intensités peuvent entraîner des troubles neurologiques et psychiatriques protéiformes, le SPC apparaît classiquement dans les suites de ce qui communément appelé dans la littérature et les classifications un « traumatisme crânien léger ». Pas si « léger » que ça donc, rappelons-le, surtout si l’on suit ses définitions retenant un score de Glasgow entre 13 et 15, une amnésie post-traumatique rétrograde, antérograde ou mixte inférieure à 20-30 min, une perte de connaissance initiale de 0 à 30 min (ACRM, 1993 ; Holm et al., 2005). Il s’agit donc en fait d’une blessure cérébrale aiguë entraînant une interruption temporaire du fonctionnement neuropsychique avec un risque initial d’hémorragie intracrânienne (intra- ou extra-cérébrale) et d’œdème cérébral. Malgré tout, seuls 1 % des patients nécessiteront une intervention neurochirurgicale (Wood, 2004). En effet, l’examen somatique initial est souvent normal et l’imagerie sans particularité, ce qui autorise dans la majorité des cas un retour à domicile sous surveillance de l’entourage (Vos et al., 2002). Néanmoins, l’on estime que 15 à 25 % des 125 000 patients reçus chaque année aux urgences dans notre pays pour TCL vont développer un SPC, lequel peut se chroniciser (Caroll et al., 2004 ; Ministère du travail, 2012). Une réponse médicale initialement rassurante s’oppose ainsi parfois à des troubles différés massifs et clairement objectivables.

Mais nos études scientifiques se heurtent aussi à l’essence parfois insaisissable des symptômes du SPC qui ne sont pas spécifiques, et encore moins pathognomoniques telles les reviviscences pour le TSPT (Wilk, 2010). Un « syndrome post-commotionnel » n’est pas non plus spécifique de la commotion cérébrale, car contre toute attente il peut être présent chez des sujets sans antécédent de traumatisme crânien. Ces patients ont été blessés différemment, c’est à dire psychiquement (Fear et al., 2009 ; Meares, 2008). Si l’exposition au blast apparaît la plus pourvoyeuse de SPC dans la littérature récente, la confrontation à de l’uranium appauvri ou l’aide au ramassage des blessés peuvent également en être les causes (Fear et al., 2009). Une question s’impose alors : si le SPC n’est pas spécifique d’un traumatisme crânien, doit-on garder cette terminologie ? Nombre de sujets dépressifs non traumatisés présentent les signes cliniques d’un SPC lesquels rejoignent des items de la Beck Depression Inventory (Iverson, 2003). Le SPC pourrait alors être considéré comme une forme de dépression masquée ou somatisée. Concrétisant leur caractère aspécifique, les symptômes du SPC se chevauchent avec la dépression et/ou le trouble de stress post-traumatique alors que ces troubles sont eux-mêmes potentiellement associés et/ou intriqués. Ainsi, grâce à l’étude de déficits neurocognitifs, les travaux de recherche actuels tentent de différencier les dimensions exclusives ou communes des patients dépressifs, psychotraumatisés, douloureux chroniques et crânio-traumatisés (Ruff et al., 2008).

Ainsi, en réalité, les travaux épidémiologiques concluant à la possibilité de survenue d’un SPC sans commotion cérébrale préalable (Laborey et al., 2014 ; Gil-Jardiné et al., 2018) témoignent de la fiabilité relative des diagnostics psychiatriques portés au moyen de questionnaires et d’échelles. Cependant, quoi que que l’on pense de ces derniers, les postulats épistémologiques des DSM voudraient que l’on sauve l’entité de SPC, en s’aidant notamment de biomarqueurs utilisables en soins courants (Auxéméry, 2014). D’après les travaux de neuro-imagerie en IRM moderne (séquences en diffusion et de susceptibilité magnétique), le TCL entraînerait des lésions : (i) causées par l’onde de choc avec focalisation sur le tronc cérébral, (ii) indirectes de contre-coup dans la boîte crânienne, (iii) d’accélération / décélération (Taber et al., 20017 ; Wilde et al., 2008). Il en résulte des étirements / cisaillements axonaux entre les couches neuronales de densités différentes, ce qui crée des déchirures diffuses des fibres et des micro-vaisseaux. Des marqueurs de souffrance gliale (protéine S-100B[10] surtout) et neuronale (Neuron Specific Enolase ou NSE[11] essentiellement) sont retrouvés dans le sang (Begaz et al., 2006 ; Mazaux & Ricgourg, 2006). Les désorganisations des structures astrogliales[12] et neuronales, et leurs remaniements subséquents, n’entraîneront des signes cliniques et neuropsychologiques qu’au bout de quelques semaines : difficultés de concentration, atteintes de la mémoire à court terme, ralentissement de la capacité de traitement de l’information, altération de certaines fonctions exécutives (plasticité cognitive et capacité d’attention surtout) (Begaz et al., 2006). Si une IRM en diffusion à la phase aiguë serait susceptible d’apporter des éléments prédictifs de dysfonctions cognitives subséquentes (Matsushita et al., 2011 ; Messé et al., 2011), il apparaîtrait surtout dorénavant utile de combiner les biomarqueurs, avec la création d’un score clinico-radio-bio-neuropsychologique permettant de différencier les évolutions bénignes des troubles neuro- et/ou psycho-traumatiques.

▶  Dépistage et prévention des syndromes post-commotionnels

S’il est classiquement admis que des symptômes dissociatifs péritraumatiques sont un facteur de risque d’évolution vers le TSPT, certains éléments cliniques dépistés à la phase aiguë permettraient-ils de prédire le risque de survenue d’un SPC à long terme ? La sensibilité au bruit chez l’homme et l’anxiété chez la femme sont des symptômes prédictifs de SPC subséquent (Dischinger et al., 2009). Des céphalées, vertiges et nausées apparus dans les six heures après le TC sont prédictifs d’un SPC plus sévère à six mois (De Kruijk et al., 2002). D’autres équipes de recherche tentent de corréler des marqueurs biologiques de souffrance cérébrale à l’évaluation initiale et l’évolution clinique ultérieure. Le dosage de taux sériques élevés de NSE et de Protein S-100B concomitamment à la présence de céphalées, de vertiges et de nausées à six heures du choc reflète fidèlement le niveau global d’atteinte cérébrale en étant associé à la sévérité d’un SPC à six mois (De Kruijk et al., 2002).

Étant donné la légitime inquiétude que l’on peut avoir quant aux effets à long terme du TCL sur la santé physique et mentale (Warden, 2006), les ministères américains de la Défense et des anciens combattants ont défini des stratégies de dépistage des troubles crânio-traumatiques (Defense and Veterans Brain Injury Center Working Group, 2006 ; Department of Veteran Affairs, 2007 ; Ruff, 2008). Cette évaluation est complexe du fait des niveaux de gravité lésionnels différents des TC qui sont de surcroît fréquemment associés à d’autres lésions extra-céphaliques (Schneiderman et al., 2008). Schwad et al. vantent les mérites d’un instrument de dépistage par la recherche de symptômes subjectifs. Malgré sa brièveté de passage, la Brief Traumatic Brain Injury Screen (BTBIS) serait plus fiable que les questionnaires traditionnels. Cet outil d’évaluation nécessite toutefois une confirmation par un entretien clinique qui va compléter les éléments psychométriques (Schwab et al., 2007). L’étude du retentissement du TCL sur la qualité de vie et la symptomatologie retrouve que les patients ressentent davantage de symptômes post-commotionnels à trois mois qu’à trois semaines après l’impact : il y a nécessité d’une évaluation répétée sur le long terme à défaut de se contenter d’une évaluation post-immédiate unique. Bien sûr, la nécessité d’une évaluation précise précoce reste primordiale (date, heure précise, score de Glasgow, perte de connaissance initiale, amnésie post-traumatique, altération de conscience, déficit neurologique focal, céphalées précoces, qualité des soins immédiats) (Rosenfield, 2010). Une deuxième évaluation importante est celle du retour dans les foyers avec recherche d’un SPC débutant ou d’un trouble psychologique (Department of Veteran Affairs, 2007 ; Hoge, 2006). Une troisième évaluation systématique à six mois est préconisée (Milliken, 2007). Améliorant la prise en charge des blessés crânio-traumatisés, ces nouvelles procédures fourniront un recueil de données scientifiques.

RECHERCHE DE MARQUEURS RADIOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES DES SOUFFRANCES NEUROPSYCHIQUES POST-TRAUMA CRÂNIEN

Après un TCL, la tomodensitométrie cérébrale post-traumatique récuse le plus souvent la neurochirurgie devant l’absence de lésions hémorragiques ou contuses (Bazarian, Blyth & Cimpello, 2006). Mais le manque de signe radiologique ne préjuge pas de l’absence de blessure cérébrale, laquelle peut prendre la forme d’un remaniement évolutif dont la traduction clinique sera retardée. À distance d’une tomodensitométrie dont la pratique s’est démocratisée, d’autres examens radiologiques peuvent objectiver une souffrance neuronale : imagerie par résonance magnétique (Shiozaki et al., 2001) et tomographie par émissions de positons (Garnett et al., 2000).

Concernant les marqueurs sériques précités, en l’absence de symptômes cliniques, leur normalité à six heures du choc prédit une bonne évolution, leur positivité permettrait de suivre davantage les sujets potentiellement à risque de développer un SPC (De Kruijk et al., 2002). D’autres recherches s’intéressent aux investigations de l’axe corticosurrénalien, du système nerveux autonome et de la réaction immunitaire (Boscarino, 2004 ; Nemeroff, 2006).

▶  Imagerie cérébrale :

tomodensitométrie et différentes séquences d’IRM

Plusieurs types de lésions encéphaliques peuvent être envisagés. La contusion corticale par impression du cortex sur les reliefs de la boîte crânienne est fréquente. Souvent ignorée par la tomodensitométrie initiale, elle peut devenir plus visible secondairement à l’évolution œdémateuse. Reconnue précocement à l’imagerie par résonance magnétique, la contusion corticale intéresse préférentiellement les faces inférieures et antérieures des lobes temporaux et frontaux. La substance grise des noyaux gris de la base peut être altérée par le cisaillement des artères perforantes. La substance blanche est également touchée par lésions axonales diffuses de cisaillement, reconnues précocement à l’imagerie par résonance magnétique, elles intéressent plutôt le corps calleux, les centres semi-ovales et le tegmentum mésencéphalique.

Longtemps méconnus et invisibles aux rayons X, les traumatismes axonaux par mécanisme de cisaillement sont davantage étudiés et cartographiés par la séquence de diffusion tensor imaging (Hurley, 2007 ; Wilde et al., 2008). Les lésions cérébrales secondaires aux TC associent des morts cellulaires par apoptose et nécrose concernant les cellules nerveuses et gliales (Raghupathi, 2004). Les résultantes de ces lésions diverses anatomopathologiques sont parfois visibles au niveau anatomique comme en témoigne la réduction bilatérale du volume hippocampique (Golarai et al., 2001). La réduction volumétrique du corps calleux est également évoquée, de même que l’atrophie du gyrus cingulaire postérieur dont le degré d’involution est corrélé à l’intensité du choc céphalique (Yount et al., 2002). Les mêmes mécanismes physiopathologiques peuvent être envisagés dans une perspective dimensionnelle quelle que soit la gravité du choc ou son apparent retentissement initial clinique et tomodensitométrique : il convient ainsi d’envisager une continuité anatomopathologique des lésions du traumatisme crânien léger au traumatisme crânien sévère. L’imagerie cérébrale permettra de mieux comprendre les mécanismes en jeu dans le traumatisme crânien et peut-être de relier ces derniers aux troubles psychiatriques post-traumatiques comme la dépression par la recherche d’une concordance anatomoclinique (Jorge et al., 2004). Pour l’heure, il n’existe toutefois pas de liens évidents avec les altérations neuroanatomiques objectivées en cas de TSPT chronique, c’est ici la neurobiologie qui porte espoir.

▶  Biomarqueurs périphériques et centraux

Neuromodulations monoaminergiques

Les traitements pharmacologiques de fond les plus utilisés dans la prise en charge du TSPT sont les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) suivis des antidépresseurs mixtes inhibiteurs des recaptures de la sérotonine et de la noradrénaline (Auxéméry, 2012). Parallèlement, le traitement pharmacologique des troubles neurologiques et psychiatriques induits par un TC reste symptomatique, malgré de nombreuses études à la recherche d’agents neuroprotecteurs. Ceci est concordant avec le fait que de nombreux symptômes sont communs entre le TSPT et les troubles psychiques secondaires à un TC, traduisant une dysrégulation des systèmes monoaminergiques (Williamson et al., 2013). Particulièrement, un TC peut endommager les fibres de la substance blanche inhibitrices du système nerveux autonome (SNA), ce qui pourrait expliquer certains symptômes caractéristiques du TSPT car l’augmentation des concentrations centrales de noradrénaline est corrélée avec la sévérité des symptômes (Williamson et al., 2013). Le propranolol, un bétabloquant non cardiosélectif qui traverse la barrière hémato-méningée, est utilisé à la phase post-immédiate du trauma jusqu’à la phase du TSPT chronique le cas échéant, afin de traiter les symptômes puis d’améliorer le pronostic (Williamson et al., 2013).

Un traitement antipsychotique atypique (antagoniste du récepteur dopaminergique D2) peut aussi être prescrit à faible posologie pour contenir tant les symptômes cardinaux psychotraumatiques que les symptômes psychotiques concomitants. La fonction antagoniste dopaminergique apaise également la dimension psychotique éventuelle d’un TSPT, notamment en cas de lésions neurologiques documentées. Les études chez l’animal ont montré des altérations dopaminergiques importantes suite à un TC expérimental notamment au niveau du transporteur de la dopamine et de son enzyme de synthèse, la tyrosine hydroxylase (Yann et al., 2015). Chez l’homme, une augmentation du métabolisme de la dopamine est retrouvée à la suite d’un stress aigu et au cours d’un TSPT : l’élévation plasmatique et l’augmentation de l’excrétion urinaire des catécholamines sont corrélées à la sévérité du trouble (Yehuda et al., 1992).

Les effets neurotoxiques générés par le système glutamatergique et l’axe corticotrope

Les études cliniques et les modèles expérimentaux ont montré qu’un TC majore de manière importante le taux de glutamate cérébral, tandis que l’atrophie hippocampique observée dans le TSPT peut être expliquée par les hautes concentrations de glutamate[13], mais aussi par celle des glucocorticoïdes (GC) (Prasad & Bondy, 2015). Des modèles animaux essayant de préciser les conséquences propres aux états de stress aigus, aux traumatismes crâniens légers et à l’association des deux ont été développés. Il a ainsi été récemment montré que le stress aigu répété et que les TCL répétés, isolément ou en association dans un modèle murin, sont associés àune réduction des épines dendritiques dans l’hippocampe avec une augmentation du ratio GluN2A/GluN2B, en défaveur de la neuroplasticité. L’association du stress au TCL augmentait la réaction astrocytaire du corps calleux et diminuait la production de proBDNF (Algamal et al., 2010 ; Taylor et al., 2010).

En lien avec un fort degré de rétrocontrôle négatif sur l’axe du cortisol, plusieurs études retrouvent une augmentation de la sensibilité des récepteurs aux glucocorticoïdes (GR) centraux chez les patients souffrant de TSPT (Rohleder & Karl, 2006). Une conséquence clinique aisément observable de ces modifications physiopathologiques est l’hypocortisolémie dosée chez ces patients. Des diminutions de corticostérones et d’hormone corticotrope (ACTH) ont aussi été observées dans des modèles expérimentaux du TSPT et de TC (Taylor et al., 2010 ; Zoladz & Fleshner, 2012). Une augmentation de la densité des GR a été retrouvée en périphérie dans les globules blancs mononucléaires de patients, et prédit le développement du TSPT après un déploiement militaire (van Zuiden et al., 2012). Malgré l’augmentation de la sensibilité aux GR dans les cellules immunitaires, l’hypocortisolisme constaté chez les patients psychotraumatisés réduit les capacités de freinage normalement exercées par les GC sur l’inflammation périphérique, ce qui peut expliquer les symptômes somatoformes de ces patients (par exemple douleurs digestives, musculaires, articulaires). Les mêmes conséquences peuvent survenir chez les patients ayant des états dépressifs caractérisés, mais ici la levée d’inhibition de l’inflammation serait plutôt liée à une diminution des GR périphériques (Rohleder & Karl, 2006), bien qu’autant la dépression que le TSPT puissent être également caractérisés par une élévation de corticolibérine (Kasckow et al., 2001). L’inflammation périphérique peut induire la neuro-inflammation centrale, avec pour conséquence ultime une atteinte cérébrale et des troubles psychiques. Ainsi, bien que l’inflammation puisse être une conséquence directe du TC, l’hypopituitarisme[14] qui est observé peut aussi entraîner une réduction des concentrations d’ACTH, un hypocortisolisme et enfin par la suite, la persistance de l’inflammation cérébrale alimentée par les signaux inflammatoires périphériques.

L’inflammation cérébrale source de démyélinisation

L’inflammation consécutive au stress et/ou à la blessure cérébrale entraîne diverses lésions dont des atteintes des faisceaux de la substance blanche du système nerveux central. En plus des microhémorragies, la neuro-inflammation est au premier plan des facteurs générateurs de conséquences psychiatriques à long terme après un TC. Les TC entraînent des lésions axonales diffuses avec la mort d’oligodendrocytes dont le rôle est de maintenir les gaines de myéline autour des projections axonales. Les lésions axonales et la mort oligodendrocytaire[15] entraînent la dégradation des gaines de myéline dont les débris déclenchent ou exacerbent la neuro-inflammation (Armstrong et al., 2016). La démyélinisation chronique et/ou la remyélinisation insuffisante après un TC semble(nt) désynchroniser l’activité électrique des circuits neuronaux et diminuer la vitesse de traitement de l’information, conduisant aux symptômes neurologiques et psychiatriques (Armstrong et al., 2016).

Un autre biomarqueur possible du TSPT est le BDNF (brain derived nerve growth factor), un facteur déterminant de la re-myélinisation et de l’intégrité de la substance blanche dans le contexte de nombreux troubles psychiques (Carballedo et al., 2012 ; Felmingham et al., 2013 ; Yu et al., 2009). Alors que de bas niveaux de BDNF sont associés à un pronostic réservé, les concentrations de BDNF sériques s’élèvent immédiatement après un événement traumatisant (Hauck et al., 2010 ; Giacoppo et al., 2012), ce qui pourrait être perçu comme une tentative rapide de réparation ou de réorganisation de la substance blanche endommagée. Dans les modèles animaux, l’association du stress au TCL augmentait la réaction astrocytaire du corps calleux et diminuait la production de proBDNF (Algamal et al., 2019).

Les déficits de substance blanche, même en l’absence de TC, constituent un biomarqueur prédictif des sujets qui développeront un TSPT parmi les individus ayant été confrontés à une situation potentiellement traumatique (Fani et al., 2012). La difficulté des patients psychotraumatisés à maîtriser leur mémoire traumatique peut s’expliquer par l’atteinte des faisceaux de substance blanche reliant le système fronto-cortical inhibiteur au circuit de la peur régi par l’amygdale. Au-delà des traitements pharmacologiques, ceci nous conduit à l’espace des prises en charge par la parole.

CONCLUSION

Tout symptôme psychique peut être retrouvé après un traumatisme crânien et/ou psychique dont l’étiopathogénie rapportée au choc cérébral ou mental n’est souvent qu’une supposition. Cette interaction du corps et de l’esprit est particulièrement complexe dans les cas de TC qui mettent en tension les intégrités mentales et cérébrales. À la suite d’un TC dit « léger », la réponse médicale rassurante vient parfois contraster avec l’évolution délétère de la santé globale de l’individu grevée d’un syndrome post-commotionnel et/ou d’un trouble psychique post-traumatique. Le traitement et le pronostic seront éminemment conditionnés par les troubles présentés, lesquels sont très divers en nature et en gravité. Mais si l’on note une différence évidente de visibilité initiale entre les conséquences somatiques graves d’un TC sévère et celles d’un TC léger, les conséquences à long terme des deux types de choc peuvent être similaires en termes de niveaux de handicap.

Les conséquences d’un traumatisme crânien aux niveaux neurologique et psychique sont complexes car régulièrement intriquées. Elles intéressent des cadres nosographiques assez variés en réinterrogeant les dimensions anxiodépressives réactionnelles dont l’état de stress post-traumatique, les psychoses post-traumatiques et le syndrome subjectif des traumatisés crâniens. Aussi, la dénomination de naguère consacrant le « syndrome subjectif » des traumatisés crâniens doit-elle disparaître sous prétexte que des lésions neurologiques sont devenues objectivables grâce à la technique ? Il nous apparaît que non car il n’existe pas nécessairement de corrélat anatomoclinique entre les atteintes organiques et les souffrances subjectives exprimées. Nombre de sujets souffrant subjectivant de ce que d’autres ont décrit comme le syndrome post-commotionnel n’ont pas été soumis à la commotion cérébrale mécanique. A contrario ils ont été psychotraumatisés par d’autres « chocs ». Inversement si un traumatisme crânien a bien eu lieu, le « syndrome objectif » des traumatisés crâniens intéresse également la blessure cérébrale potentielle et la réaction subjective sur laquelle elle s’établit puis se construit. Au-delà de toute opposition d’une causalité somatique ou psychique figée, cela montre la complexité de cette interaction.

BIBLIOGRAPHIE

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Notes

1. Tissu dont les cellules ont une activité physiologique, par opposition aux tissus de liaison et de soutien.

2. Cette échelle a été établie au début des années 1970, à l’institut neurologique de Glasgow (Écosse), pour apprécier la profondeur d’un coma après un traumatisme crânien, et surveiller son évolution. Elle est maintenant reconnue par l’ensemble de la communauté internationale. L’état de conscience du patient est évalué à partir de trois critères : l’ouverture des yeux (score E), la réponse motrice (score M) et la réponse verbale (score V). En additionnant ces trois scores, on obtient le score de Glasgow. Par définition :

- si le score de Glasgow est > 12, on parle d’un traumatisme crânien léger ;

- si le score est compris entre 9 et 12 inclus, on parle de traumatisme crânien moyen ;

- si le score de Glasgow est ≤ 8, on parle d’un traumatisme crânien sévère.

3. Initialement utilisé dans l’indication précise des traumatismes crâniens depuis 1974 avec trois critères : ouverture des yeux (1 à 4), réponses verbales (1 à 5), et réponses motrices (1 à 6) (Teasdale & Jennett, 1974). Ensuite, ce score s’est généralisé pour apprécier le niveau de conscience, indépendamment de son origine.

4. La crise tonico-clonique est une catégorie de crise épileptique généralisée. Elle entraîne une perte de conscience brève ou plus longue.

5. Épilepsie qui se propage à une partie puis à toute la masse de neurones.

6. Les deux syndromes sont alors réunis à l’encontre des principes fondamentaux des DSM qui souhaitaient décrire des pathologies sans mention de leurs origines, ici les traumatismes crâniens et psychiques.

7. Ensemble de troubles neuropsychiques décrits au siècle dernier chez des victimes d’accidents de chemin de fer. Ces accidentés sans atteinte neurologique franche présentaient une pathologie polymorphe durable, apparentée à celle des névroses. Les troubles étaient attribués notamment à des lésions minimes de la moelle épinière et des racines médullaires.

8. La sidérodromophobie, c’est donc la peur irraisonnée de prendre le train, et par extension la peur des chemins de fer.

9. Voir https://icd.who.int/browse10/2008/fr#/F07.2

10. La protéine S100B : premier marqueur biologique pour le diagnostic du traumatisme crânien mineur ou modéré.

11. La NSE est un marqueur des tumeurs d’origine neuro-endocrinienne : neuroblastome, phaeochromocytome, insulinome… Plus particulièrement, la NSE est considérée comme un excellent marqueur des tumeurs pulmonaires anaplasiques à petites cellules (augmentation dans 80 % des cas). Le dosage de NSE est indiqué dans l’évaluation de l’efficacité du traitement et dans la détection précoce des récidives.

12. Les astrocytes sont des cellules gliales du système nerveux central. Elles ont généralement une forme étoilée, d’où provient leur étymologie : astro – étoile et cyte – cellule. Elles assurent une diversité de fonctions importantes, centrée sur le support et la protection des neurones.

13. Le glutamate est un acide aminé naturellement présent dans notre corps, ainsi que dans de nombreux aliments. Il est ce que l’on appelle un neurotransmetteur. En clair, il permet aux neurones de communiquer entre eux et joue un rôle fondamental dans l’apprentissage et la mémoire.

14. L’hypopituitarisme est une carence en une ou plusieurs hormones hypophysaires. Les symptômes de l’hypopituitarisme dépendent de l’hormone déficitaire et peuvent inclure une petite taille, une stérilité, une intolérance au froid, une fatigue et une absence de production de lait. Le diagnostic est basé sur le dosage sanguin des hormones hypophysaires et sur les examens d’imagerie réalisés sur l’hypophyse. Le traitement vise à remplacer les hormones déficitaires par des hormones de synthèse, mais il consiste parfois en l’ablation chirurgicale ou l’irradiation des tumeurs hypophysaires.

15. Un oligodendrocyte est une cellule de la névroglie interstitielle. Sa principale fonction est la formation de la gaine de myéline entourant les fibres nerveuses (axones) du système nerveux central (SNC), la formation de la myéline au niveau du système nerveux périphérique étant assurée par les cellules de Schwann. La gaine de myéline permet d’augmenter la vitesse de propagation et la fréquence des influx nerveux. Un seul oligodendrocyte est capable de myéliniser jusqu’à 50 axones.

Partie 5

Spécificité de certains psychotraumatismes

LA CINQUIÈME PARTIE DE CE LIVRE sera une ouverture consacrée à la déclinaison que peut prendre le psychotraumatisme dans certains contextes spécifiques. Si nous avons montré que le trauma ne pouvait pas se réduire au TSPT, il s’avère que cette dimension reste encore largement insuffisante lorsque l’on s’intéresse par exemple aux enfants, qui ont trop souvent été envisagés dans la littérature et dans la pratique clinique comme de « petits adultes ». Dans les faits, il n’en n’est rien ! Au niveau de l’enfant, on peut considérer qu’un événement devient traumatique dès lors que celui-ci excède les capacités d’autorégulation propres à l’enfant, ainsi que celles de son environnement affectif en lien avec les donneurs de soin. L’enfant doit donc être envisagé comme appartenant à un système, et c’est ce système – composé de lui-même ainsi que de son environnement affectif proche – qui constitue le socle des ressources qui pourront faire face à l’adversité des événements, être dépassées ou à l’inverse, être mobilisées de façon adaptée. Le chaos pour un bébé n’a évidemment rien de commun avec le chaos de l’adulte (même si les effets psychologiques et physiques peuvent être comparables). Ce chaos peut être l’état de terreur de la mère dans une situation vécue par cette dernière sur un mode traumatique. Le tout-petit peut donc être traumatisé par le traumatisme de son parent (de ses figures d’attachement) si ce dernier se trouve bouleversé, déséquilibré ou dérégulé. Il ne pourra alors plus compter, même temporairement, sur l’adulte pour l’aider à se réguler lui-même.

À l’autre extrême du spectre, les personnes âgées représentent l’autre population malmenée par les spécialistes du psychotraumatisme. En lien avec la perte progressive ou brutale de l’autonomie et les altérations de fonctionnement auxquelles cette catégorie doit potentiellement faire face, la question du trauma semble essentielle à intégrer. Il s’avère donc essentiel, pour comprendre la spécificité de ces patients, de distinguer le vieillissement normal et pathologique, pour ensuite identifier plus clairement les différentes typologies des troubles psychiques post-traumatiques caractéristiques de la personne âgée. Par ailleurs, un ouvrage comme celui-ci ne pouvait passer sous silence la problématique des violences sexuelles et de leurs conséquences qui, depuis plusieurs années, sont sur le devant de la scène, témoignant ainsi d’une prise de conscience nouvelle de la société. Il s’agira notamment de faire le point sur la problématique des violences sexuelles faites aux enfants, aux adolescents, ainsi qu’aux femmes. Seront évoquées les conséquences spécifiques de ces violences sexuelles qui, en raison de leur potentiel traumatique, peuvent se décliner sous forme de TSPT bien entendu, mais aussi en termes de troubles de la sexualité et gynécologiques. Nous insisterons à cet égard sur les concepts de coercition et de harcèlement sexuels qui à nos yeux sont plus à même de rendre compte de la problématique des violences sexuelles.

Rappelons enfin que toute psychologie ne peut être que culturelle, ou tout au moins située sur le plan psychosocial et communautaire ; parce que l’individu pris isolément, sans son enracinement social et familial, est difficile à appréhender. Bien entendu, on peut faire le choix de détourner notre esprit en considérant que de tels aspects restent accessoires et que nos compétences et nos modèles occidentaux sont bien suffisants. N’oublions pas à cet égard que nos construits théoriques ne sont que des hypothèses qui nous permettent de déployer une certaine vision du monde. Voilà donc une évidence qui n’échappera à personne. Il ne faudrait pas tomber dans une forme d’hégémonisme idéologique qui prendrait la forme d’une posture de naturalisation/réification de nos modèles devenant le prisme unique à travers lequel il faudrait obligatoirement voir le monde, le comprendre, mais aussi agir. Ces pourquoi, dans un dernier texte, nous poserons les bases d’une réflexion susceptible de prendre en compte la dimension culturelle dans le processus de traumatisation. Il s’agira d’envisager si la dimension universelle du TSPT est consistante ou si elle est traversée par des influences psychosociales et culturelles.

Chapitre 16

Le psychotraumatisme chez l’enfant et l’adolescent

Les enfants ne sont pas des « petits adultes » ! En d’autres termes, ils ne fonctionnent pas sur le plan psychique comme leurs aînés. Rappelons que l’enfance est une période durant laquelle les fonctions cérébrales liées à la régulation des émotions sont en pleine maturation et s’appuient sur les expériences d’attachement sécure qui permettent l’élaboration progressive d’une régulation des émotions, qui devient alors de plus en plus autonome. Depuis le début des années 1990, les études sur le sujet se multiplient et la conceptualisation du trouble permet maintenant de distinguer une symptomatologie propre aux enfants d’âge préscolaire, scolaire, aux adolescents et aux adultes. Ce texte reviendra également sur le cas particulier des enfants victimes de violences sexuelles ou de mauvais traitements. Pour finir, il s’agira d’aborder la question trop souvent oubliée du traumatisme du lien, spécifique du psychotraumatisme des plus jeunes.

En 2003, Paley et Alpert ont publié un travail (méta-analyse) portant sur des enfants qui avaient été exposés à un événement traumatique avant l’âge de 24 mois. Ce travail a confirmé l’idée que l’existence d’une mémoire du trauma précoce était loin d’être une aberration comme on l’avait longtemps pensé. Les résultats ont mis alors en lumière la fiabilité d’une mémoire non verbale du trauma précoce, qui trouvait son expression à travers le jeu post-traumatique, les mises en actes comportementales ou certaines peurs post-traumatiques spécifiques. Rappelons que l’enfance est une période durant laquelle les fonctions cérébrales liées à la régulation des émotions sont en pleine maturation et s’appuient sur les expériences d’attachement sécure qui permettent l’élaboration progressive d’une régulation des émotions, qui devient alors de plus en plus autonome – dans le cas d’attachement sécure. Il serait plus juste d’adopter une vision plus globale de ce processus de régulation en parlant d’expériences d’attachement. Les expériences de détresse et de trauma précoce sont donc à envisager dans un contexte global, souvent occulté au sein de la théorie de l’attachement. La qualité de la régulation des émotions reçue dans l’interaction avec les figures d’attachement impacte directement le développement cortical… En effet, des recherches ont mis en évidence qu’en cas de carences sévères ou de maltraitances, le cortex orbitofrontal était plus petit que chez les enfants qui ont pu bénéficier d’un maternage adéquat. Le bon développement cérébral durant les premiers mois de l’existence – incluant la période intra utérine – dépend donc de la sécurité de l’attachement que le tout-petit a reçu.

Lorsque l’on s’intéresse à la problématique du psychotraumatisme chez l’enfant, comme chez l’adulte d’ailleurs, il convient d’envisager le processus de traumatisation en lien avec les capacités d’adaptation de chaque individu. Dans le cas de l’enfant, on peut considérer selon Melville (2017) qu’un événement potentiellement traumatogène devient traumatique dès lors que celui-ci excède les capacités d’autorégulation propres à l’enfant, ainsi que celles de son environnement affectif en lien avec les donneurs de soin. L’enfant doit donc être envisagé comme appartenant à un système et c’est ce système – composé de lui-même ainsi que de son environnement affectif proche – qui constitue le socle des ressources qui pourront faire face à l’adversité des événements, être dépassées ou à l’inverse être mobilisées. Il ne s’agit donc pas d’envisager l’enfant avec un regard épistémologique comparable à celui que l’on pose sur l’adulte victime. Un événement traumatique précoce sera donc défini ici comme « un événement qui dépasse les capacités sensorielles ou d’auto-régulation de l’enfant, menace le bien-être de l’enfant ou celui de son donneur de soins, lui indique que le monde est incontrôlable et imprévisible, et/ou implique des stresseurs qui dépassent les ressources habituelles de l’enfant ou de son donneur de soins » (Melville, 2017). Le chaos pour un bébé n’a évidemment rien de commun avec le chaos de l’adulte (même si les effets psychologiques et physiques peuvent être comparables). Ce chaos peut être l’état de terreur de la mère dans une situation vécue par cette dernière sur un mode traumatique. Le tout-petit peut donc être traumatisé par le traumatisme de son parent (de ses figures d’attachement) si lui-même se trouve bouleversé, déséquilibré ou dérégulé. Il ne pourra alors plus compter, même temporairement, sur lui pour l’aider à se réguler lui-même. La littérature (Glover, 2011) montre par exemple que plus la mère est stressée, anxieuse ou déprimée (y compris pendant sa grossesse), plus le risque ultérieur est grand pour son bébé de développer des problèmes émotionnels, un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), des troubles du comportement et des troubles du développement cognitif. Les enfants des mères les plus angoissées présentent deux fois plus de risque que les autres d’avoir par la suite des problèmes émotionnels ou comportementaux.

L’existence du trouble de stress post-traumatique (TSPT) chez les enfants âgés de moins de 12 ans a été officiellement reconnue avec l’arrivée du DSM-III-R (APA, 1987). Auparavant, seules quelques études anecdotiques s’étaient intéressées aux conséquences posttraumatiques chez les enfants. C’est Lenore Terr (1981) qui a été sans doute la première à avancer l’idée selon laquelle non seulement les enfants pouvaient développer un TSPT suite à divers événements traumatiques, mais que les réactions générées pouvaient également avoir un retentissement sur l’altération de leur développement et de leur personnalité toute leur vie durant. Depuis le début des années 1990, les études sur le sujet se multiplient et la conceptualisation du trouble permet maintenant de distinguer une symptomatologie propre aux enfants d’âge préscolaire (0 à 5 ans), aux enfants d’âge scolaire (6 à 12 ans), aux adolescents (13-17 ans) et aux adultes. Nous tenterons de montrer en quoi le DSM-5 a évolué en tenant compte de la spécificité des enfants et ce, en fonction de leur période de développement. Ce sera pour nous l’occasion d’insister sur les caractéristiques cliniques de ces phases particulières de l’enfance à l’adolescence, issues du DSM-5, qu’il convient de prendre en compte pour une meilleure compréhension des troubles.

En outre, nous savons aujourd’hui que plus de 20 % des enfants seraient victimes de violences et plus de 50 % des viols sont commis sur des mineurs (Bajos et al., 2008) ; nous sommes donc légitimement en droit de nous pencher sur la problématique spécifique des enfants et des adolescents. Ces violences sont en grande partie banalisées, voire justifiées, comme avec les châtiments corporels (Miller, 1985). À cette banalisation s’ajoute une méconnaissance de la gravité des conséquences de ces violences sur la santé en général, ainsi que sur l’apprentissage, les capacités cognitives, la socialisation, les risques de conduites asociales, la délinquance, les risques d’être à nouveau victime de violences ou d’en être auteur ; l’OMS a reconnu en 2010 que la principale cause d’assujettissement ou de perpétration de violences est d’en avoir déjà subi (OMS, 2010) – même si cela n’est pas systématique. L’objectif de ce chapitre sera de faire un point sur la question du psychotraumatisme des enfants. Nous aborderons dans un premier temps les aspects épidémiologiques du TSPT chez les enfants et les adolescents. Nous présenterons le modèle étiologique de Fletcher (2003), restant selon nous l’un des modèles qui prend le plus en compte le développement du TSPT chez les enfants d’âge scolaire. Nous reviendrons ensuite sur le cas particulier des enfants victimes de violences sexuelles, ainsi que sur leurs conséquences. Nous traiterons ensuite du syndrome de Münchhausen par procuration qui est une forme particulière de violence et de mauvais traitement faite aux enfants. Enfin, nous terminerons ce texte en évoquant la question trop souvent oubliée du traumatisme du lien qui signe à n’en pas douter la spécificité du psychotraumatisme chez les enfants.

ÉPIDÉMIOLOGIE DU TSPT CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

La plupart des études épidémiologiques disponibles utilisent le TSPT comme support clinique à leurs investigations. Chez l’enfant, peu d’études épidémiologiques ont été menées à ce jour, en comparaison des données de recherche relevées au sein de la population adulte. L’étude de Kessler et al. (1995), dans le cadre de la National Comorbidity Survey qui comprenait un ensemble de 5 877 sujets répartis sur l’ensemble du territoire américain, avait néanmoins inclus la tranche d’âge des 15 à 24 ans, indiquant alors que 2,8 % des garçons et 10,3 % des filles étaient concernés par la problématique du TSPT. S’il n’y a pas d’études globales spécifiques (à notre connaissance) sur la prévalence du TSPT chez les enfants, certains auteurs se sont néanmoins intéressés spécifiquement à des groupes d’adolescents. C’est le cas de Giaconia et al. (1995) qui, à partir d’un échantillon de 384 adolescents âgés de 18 ans, ont montré que 40 % d’entre eux avaient vécu un événement potentiellement traumatique et que 14,5 % présentaient un TSPT. Dans la méta-analyse d’Alisic et al. (2014), on trouve même des prévalences qui peuvent aller jusqu’à 16 %. Plus récemment, une étude de grande envergure, incluant 2 232 sujets et conduite au Royaume-Uni (Lewis et al., 2019), a confirmé l’importance de la problématique montrant que l’exposition à des événements potentiellement traumatiques pouvait concerner jusqu’à 31,1 % des enfants et des adolescents et que le taux de TSPT à 18 ans atteignait 7,8 %. Réalisée auprès d’adolescents cette fois, Pinto et al. (2017) ont montré que 26,2 % des sujets répondaient aux critères d’un TSPT. Rappelons que pendant l’adolescence, les comportements à risque sont plus importants, ce qui peut être associé à un risque plus élevé d’être confronté à des situations traumatiques (Collishaw et al., 2007) et donc de développer un TSPT (Nooner et al., 2012). Cuffe et al. (1998) dans leur étude réalisée auprès de 490 sujets âgés de 16 à 22 ans, ont montré que la prévalence du trouble était plus importante (3 %) chez les filles que chez les garçons (1 %). La méta-analyse d’Alisic et al. (2014), regroupant l’étude de 72 articles portant sur 43 échantillons indépendants et comprenant 3 563 sujets, montre que les filles exposées à un événement potentiellement traumatique (20,8 %) sont plus nombreuses que les garçons (11,1 %) et que le taux de prévalence du TSPT était ici encore plus élevé chez les premières (filles 32,9 % versus garçons 16,8 %). L’étude de McLaughlin et al. (2013) réalisée aux États-Unis auprès d’adolescents a quant à elle mis en évidence une prévalence du TSPT atteignant 4,7 % dans ce groupe d’âge, avec des taux plus importants chez les filles (7,3 %) que chez les garçons (2,2 %). Comme on peut le constater, les filles sont dans toutes les études plus à risques que les garçons !

La prévalence des troubles psychotraumatiques chez l’enfant et chez l’adolescent s’avère donc être particulièrement élevée et peut concerner de 70 à 80 % des sujets après un événement potentiellement traumatique majeur (par exemple, après le tremblement de terre en Arménie en 1988 – Pynoos et al., 1993). Il convient de souligner qu’il existe une forte comorbidité entre la présence d’un TSPT, la consommation de substances, la dépression et/ou l’anxiété (Nooner et al., 2012). En outre, les adolescents souffrant de TSPT sont plus exposés que les autres à des comportements violents (Aebi et al., 2017) et affichent des résultats scolaires moins bons que les autres (Saigh et al., 2006).

Avant la sortie du DSM-5, de nombreux travaux avaient mis en évidence l’intérêt du TSPT (ESPT pour le DSM-IV) pour les enfants et les adolescents (McCloskey & Walker, 2000 ; Pynoos et al., 1993). D’autres en revanche étaient restés plus mesurés quant à la portée clinique de ce trouble au sein de cette population (Anthony, Lonigan & Hecht, 1999). Des études laissent apparaître que certains critères du TSPT seraient plus discriminants que d’autres pour circonscrire la question du psychotraumatisme chez les enfants traumatisés. Fletcher (2003) a par exemple effectué une méta-analyse à partir de 34 études. Il a ainsi mis en évidence que certains symptômes du DSM étaient plus présents que d’autres :

- la détresse face à des stimuli qui rappellent le traumatisme l’événement (51 %) ;

- la restriction des affects (47 %) ;

- la difficulté de concentration (41 %) ;

- la reconstitution mentale ou comportementale d’un aspect de l’événement (40 %) ;

- l’impression que cela va se reproduire (39 %) ;

- la perte d’intérêt pour certaines activités (36 %) ;

- les souvenirs intrusifs (34 %) ;

- l’évitement de stimuli qui rappellent l’événement (32 %) ;

- les cauchemars (31 %) ;

- les peurs spécifiques (31 %) ;

- le récit excessif de l’événement (31 %).

En outre, comme l’affirment plusieurs études, le TSPT partiel semble beaucoup plus fréquent que le TSPT complet chez les jeunes âgés de moins de 12 ans (Yule, 2001a, 2001b). Une autre étude, menée auprès de 59 enfants (7 à 14 ans) présentant des symptômes post-traumatiques, a d’ailleurs indiqué que seuls 24 % faisaient l’objet d’un tableau clinique complet de TSPT (Carrion et al., 2002). Ces résultats peuvent poser la question de la pertinence de se référer à ce type de critères pour circonscrire la problématique du trauma chez l’enfant et l’adolescent.

Néanmoins, la nouvelle version du DSM-5 propose des ouvertures complémentaires en ce qui concerne le TSPT des enfants. Ce dernier n’est plus réduit à un « mini adulte » et on tient de plus en plus compte de la période de développement spécifique à l’enfant pour problématiser la question du psychotraumatisme ; il reste cependant encore envisagé en termes de TSPT.

UNE ÉVOLUTION IMPORTANTE DU DSM-5 :

TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT)

DE L’ENFANT DE 6 ANS OU MOINS

Les enfants en bas âge, qui manquent à la fois de maturité et d’expérience, n’ont pas conscience de la particularité de la mort ni des événements qui bouleversent leur vie et celle de leur entourage. Les décès et la désorganisation consécutive à un événement traumatique s’apparentent pour eux à n’importe quelle expérience de séparation. Or, pour les petits, la séparation est probablement l’équivalent de la confrontation avec la mort pour les adultes. Les nourrissons sont principalement affectés par la disparition des personnes qui s’occupent d’eux (les nourrissent, les lavent, les accompagnent au moment du coucher, etc.). Les enfants en bas âge sont également touchés par la perte des personnes proches (qui jouent avec eux, les bercent, les éduquent, etc.). Cette perte peut être réelle (décès, séparation), mais aussi affective. C’est le cas, par exemple, lorsque les parents, accaparés par leurs propres difficultés et souffrances, se désintéressent de l’enfant et ne lui fournissent plus les soins et l’attention adaptés. Ainsi, la perception de la menace vitale, l’appréciation de la gravité d’une blessure, vont dépendre du développement cognitif et de la maturité de l’enfant. Les nourrissons et les jeunes enfants en dessous de 3 ans ne semblent pas par exemple en mesure de saisir la sévérité d’une atteinte corporelle. Ce sont les douleurs physiques immédiates consécutives aux lésions et aux soins médicaux éprouvants qui sont alors au cœur de leur souffrance. Dans ce dernier cas, les enfants sont plongés dans le plus grand désarroi et se sentent abandonnés aux mains étrangères du personnel médical dont les manipulations les conduisent à expérimenter la douleur. En l’occurrence, c’est vers leur mère (ou son substitut) qu’ils se tournaient spontanément jusque-là lorsqu’ils éprouvaient des désagréments et ce, dans le but d’être soulagés. Ces modifications incompréhensibles du comportement de leurs parents et de l’investissement à leur égard les plongent dans un grand désarroi.

▶  La phase aiguë du psychotraumatisme

Contre toute attente, après avoir été confrontés à un événement potentiellement traumatique, certains enfants et adolescents peuvent laisser croire qu’ils n’ont pas été impactés et ne présenter aucun symptôme ni aucune manifestation susceptible d’alerter les adultes. Cependant, on peut (parfois) noter l’apparition inhabituelle de peur intense, pleurs, repli sur soi, mutisme, retour vers des objets transitionnels ou des comportements régressifs. On peut observer des pertes de l’appétit et du sommeil, ainsi qu’un désintérêt pour des activités habituellement importantes (activités sportives, associatives, scolaires…). Cela doit alerter les adultes sur le fait que des changements se sont opérés et qu’ils sont à mettre en lien avec les événements potentiellement traumatiques auxquels les enfants ou les adolescents ont pu être confrontés. Comme le rappelle Evelyne Josse (2011), c’est la répétition et la permanence de ces nouveaux symptômes qui doivent éveiller la curiosité des adultes, tout en restant vigilants aux caractéristiques développementales normales des enfants qui peuvent aussi parfois être le fait de ruptures et de transformations brutales. Il est cependant admis que les plus jeunes (moins de 6 ans) peuvent ne manifester aucun signe en lien avec la confrontation à des épisodes traumatiques. Mais cela ne signifie en rien que l’enfant n’a pas été impacté ! On peut également observer des symptômes transitoires ou permanents lors du premier mois après l’événement : on parle, comme chez l’adulte, de « trouble de stress aigu » ou TSA.

Le TSA dans le DSM-5 (Tableau 16.1) donne une déclinaison de ces réactions péritraumatiques. Contrairement au tableau clinique du TSPT, on ne peut pas dire que de gros efforts aient été consentis au niveau de la spécificité de la clinique des enfants et des adolescents.

Tableau 16.1.  Critères diagnostiques du DSM-5 relatif au trouble

de stress aigu (TSA) pour les adultes et les enfants

A. Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une (ou plus) des façons suivantes :

1. En étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatiques.

2. En étant témoin direct d’un ou de plusieurs événements traumatiques survenus à d’autres personnes.

3. En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques est/sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche. N.B. : Dans les cas de mort effective ou de menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, le ou les événements doivent avoir été violents ou accidentels.

4. En étant exposé de manière répétée ou extrême à des caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (p. ex. intervenants de première ligne rassemblant des restes humains, policiers exposés à plusieurs reprises à des faits explicites d’abus sexuels d’enfants).

N.B. : Cela ne s’applique pas à des expositions par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, sauf quand elles surviennent dans le contexte d’une activité professionnelle.

B. Présence de neuf (ou plus) des symptômes suivants de n’importe laquelle des cinq catégories suivantes : symptômes envahissants, humeur négative, symptômes dissociatifs, symptômes d’évitement et symptômes d’éveil, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques en cause :

Symptômes envahissants

1. Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse.

N.B. : Chez les enfants de plus de 6 ans, on peut observer un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.

2. Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques.

N.B. : Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable.

3. Réactions dissociatives (p. ex. flashbacks [scènes rétrospectives]) au cours desquelles l’individu se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire. (De telles réactions peuvent survenir sur un continuum, l’expression la plus extrême étant une abolition complète de la conscience de l’environnement.)

N.B. : Chez les enfants, on peut observer des reconstitutions spécifiques du traumatisme au cours du jeu.

4. Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatiques en cause.

Humeur négative

5. Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (p. ex. incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiments affectueux).

Symptômes dissociatifs

6. Altération de la perception de la réalité, de son environnement ou de soi-même (p. ex. se voir soi-même d’une manière différente, être dans un état d’hébétude ou percevoir un ralentissement de l’écoulement du temps).

7. Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas en raison d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou des drogues).

Symptômes d’évitement

8. Efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments concernant ou étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.

9. Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.

Symptômes d’éveil

10. Perturbation du sommeil (p. ex. difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou agité).

11. Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’expriment typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets.

12. Hypervigilance.

13. Difficultés de concentration.

14. Réaction de sursaut exagérée.

C. La durée de la perturbation (des symptômes du critère B) est de 3 jours à 1 mois après l’exposition au traumatisme.

N.B. : Les symptômes débutent typiquement immédiatement après le traumatisme mais ils doivent persister pendant au moins 3 jours et jusqu’à 1 mois pour répondre aux critères diagnostiques du trouble.

D. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

E. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. médicament, alcool) ou à une autre affection médicale (p. ex. lésion cérébrale traumatique légère), et n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bref.

Dès le plus jeune âge, l’enfant peut manifester des symptômes dissociatifs durant la phase aiguë qui suit la confrontation à l’événement traumatique. Il fuit sans but dans une course effrénée (action automatique de fugue dissociative), il est hébété, son regard est vide, il donne l’impression de ne pas entendre ou de ne pas comprendre ce qu’on lui dit (stupeur dissociative), il semble ne plus reconnaître les personnes, les lieux et les objets familiers, il est désorienté et déambule hagard de pièce en pièce (déréalisation), il devient mutique (trouble moteur dissociatif), etc. Les adolescents peuvent, de façon plus spécifique, éprouver des sensations de dédoublement (par exemple, impression de se voir eux-mêmes de l’extérieur), d’être spectateur de leur vie, d’agir de façon machinale à la manière d’un robot ou avoir le sentiment que leur corps ne leur appartient pas (dépersonnalisation, décorporalisation…).

Deux questionnaires validés en français chez l’enfant (Bui et al., 2011) permettent aujourd’hui de mesurer ces réactions péritraumatiques : le Peritraumatic Distress Inventory et le Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (Encadré 16.1). La détresse péritraumatique fait référence au sentiment de « peur, d’impuissance et d’horreur » ressenti pendant ou immédiatement après l’exposition à l’événement (Brunet et al., 2001), tandis que la dissociation péritraumatique renvoie à des altérations dans l’expérience du temps, du lieu et des personnes, ressenties pendant ou peu après l’exposition au traumatisme. Chez les adultes, des niveaux élevés de détresse ou de dissociation péritraumatique sont associés à un risque accru de développer un TSPT (Lensvelt-Mulders et al., 2008).

ENCADRÉ 16.1. PERITRAUMATIC DISSOCIATIVE EXPERIENCE QUESTIONNAIRE FOR CHILDREN

(PDEQ-C) / QUESTIONNAIRE DES EXPÉRIENCES DE DISSOCIATION PÉRITRAUMATIQUE

– ENFANT (QEDP-E) TRADUIT ET VALIDÉ EN FRANÇAIS PAR BUI ET AL. (2011)

Consigne : Complète s’il te plaît les phrases qui suivent en cochant la case qui correspond le mieux à ce que tu as ressenti pendant et immédiatement après l’événement……………….. Si un énoncé ne s’applique pas à ton expérience de l’événement, alors coche la réponse « Pas du tout vrai ».

Inventaire de Détresse Péritraumatique – Enfant

Questionnaire des Expériences de Dissociation Péritraumatique Enfant (QEDP-E)

Instructions: Merci de répondre aux phrases suivantes en entourant le choix de réponse qui décrit le mieux ce qui t’est arrivé et tes réactions pendant : _________________________________et tout de suite après. Si une question ne s’applique pas à ce qui t’est arrivé, entoure « Pas du tout vrai ».

1. Il y a eu des moments où je ne me rendais plus bien compte de ce qui se passait – j’étais complètement déconnecté(e) ou je me suis senti(e) comme si je ne faisais pas partie de ce qui se passait.

2. Je me suis retrouvé(e) comme en « pilotage automatique » – j’ai réalisé plus tard que je m’étais mis(e) à faire des choses que je n’avais pas vraiment décidé de faire.

3. Ma perception du temps était changée comme si les choses avaient l’air de se passer au ralenti.

4. Ce qui se passait me semblait irréel, comme si j’étais dans un rêve, ou comme si je regardais un film, ou comme si j’étais dans un film.

5. C’est comme si j’étais le ou la spectateur-trice de ce qui m’arrivait, comme si je flottais au-dessus de ce qui se passait et l’observais de l’extérieur.

6. Il y a eu des moments où la perception que j’avais de mon corps était déformée ou modifiée. Je me sentais déconnecté(e) de mon propre corps, ou bien il me semblait plus grand ou plus petit que d’habitude.

7. J’avais l’impression que les choses qui arrivaient aux autres m’arrivaient à moi aussi – comme par exemple être en danger alors que je ne l’étais pas.

8. J’ai été surpris(e) de constater plus tard que plusieurs choses s’étaient passées sans que je m’en rende compte, des choses que j’aurais habituellement remarquées.

9. J’étais confus(e) ; c’est-à-dire que par moment j’avais du mal à comprendre ce qui se passait vraiment.

10. J’étais désorienté(e) ; c’est-à-dire que par moment je n’étais pas certain de l’endroit où je me trouvais, ou de l’heure qu’il était.

▶  Le TSPT chez les enfants et les adolescents

Des travaux comme ceux de Lewis et al. (2019) ont permis une meilleure compréhension de la spécificité des manifestations traumatiques de l’enfant et de l’adolescent, tant sur le plan épidémiologique et clinique, qu’en termes de mécanismes psychopathologiques. Ce regain d’intérêt pour les enfants se retrouve dans le DSM-5 avec l’introduction de la sous-catégorie du TSPT, intitulée « Trouble stress post-traumatique de l’enfant de 6 ans ou moins » (Tableau 16.2). L’ensemble de symptômes A du TSPT préscolaire est similaire à celui du TSPT, à l’exception du critère A4, absent dans le TSPT préscolaire. De manière semblable, les symptômes de l’ensemble B sont identiques pour les deux classifications, sauf pour la nota bene du critère B1.

Tableau 16.2.  Les critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique de l’adulte,

de l’enfant de moins de 6 ans et de plus de 6 ans

Un autre symptôme du critère B, par ailleurs comparable entre les deux tableaux cliniques, concerne les rêves répétitifs reliés à l’événement. Ils restent néanmoins spécifiques chez les enfants car, s’ils peuvent reconstituer le trauma ou s’arrêter à un aspect spécifique, le plus souvent leur contenu demeure imprécis. Par ailleurs, ces rêves peuvent rapidement devenir des cauchemars généralisés de monstres, de menaces pour soi-même ou pour un être cher (Amaya-Jackson & March, 1995). Il semblerait enfin que les souvenirs intrusifs aient souvent tendance à survenir chez l’enfant lorsque ce dernier est calme ou qu’il tente de s’endormir (Fletcher, 2003). L’enfant se sent alors dans un état d’alerte et de détresse car il pense – comme c’est le cas chez les adultes – que l’événement va se reproduire. Par l’activation de la mémoire épisodique et de ces caractéristiques contextuelles, une exposition à des stimuli externes ou internes en lien avec l’événement vécu va activer l’enfant sur le plan physiologique. On notera que les symptômes C du TSPT préscolaire réunissent les groupes C et D du TSPT classique en deux parties. Le premier sous-ensemble « Évitement persistant de stimuli », n’inclut pas en revanche les efforts pour éviter les souvenirs, pensées, ou sentiments associés à l’événement traumatique (critère C1 du TSPT). Un choix qui correspond à la volonté de structurer le TSPT préscolaire à partir de symptômes observables, les jeunes enfants ne possédant pas toujours les capacités verbales et cognitives suffisantes pour rendre compte de leur état interne. Les comportements d’évitement permettent de ne pas réactiver le souvenir de l’événement et les émotions associées. Certains enfants par exemple peuvent être sans cesse en activité pour occuper leur esprit et esquiver le rappel du souvenir. D’autres vont éviter d’exprimer leurs symptômes par peur d’être jugés par leurs pairs ou d’inquiéter leurs parents (Dyregrov & Yule, 2006). Par ce type de comportements, l’enfant peut induire le clinicien en erreur en laissant croire qu’il ne manifeste aucun symptôme post-traumatique (Cohen, 2003). En ce qui concerne le sous-ensemble « Altérations négatives des cognitions », il ne contient pas les critères concernant le rappel, les croyances, les distorsions cognitives, le sentiment de détachement d’autrui, et l’incapacité d’éprouver des émotions positives (respectivement D1, D2, D3, et D6 dans le TSPT). Ce second sous-ensemble se concentre à nouveau sur ce qui est observable (expression des émotions positives, correspondant au critère C6 du TSPT préscolaire). Enfin, l’ensemble de symptômes D du TSPT préscolaire est similaire au groupe E du TSPT, mais ne comprend pas le critère E2. L’enfant peut également faire preuve d’une réduction de l’intérêt pour ses activités préférées ou encore d’un sentiment de détachement par rapport aux autres. De plus, l’enfant peut en venir à s’isoler socialement, car il se sent différent de ses pairs et ne partage plus le même enthousiasme à prendre part aux activités qu’il faisait avant l’événement. Il peut aussi montrer une difficulté à créer des liens et à établir une relation de confiance avec autrui (Adler-Nevo & Manassis, 2005).

▶  Le triptyque psychotraumatique selon l’âge des enfants

En reprenant les travaux de Revet et al. (2020), complétés par d’autres auteurs (Eth & Pynoos, 1985), nous avons regroupé – en spécifiant les catégories d’âge – la diversité des manifestations cliniques du triptyque post-traumatique que sont la répétition, l’évitement et l’hyperactivation neurovégétative (Tableau 16.3).

Tableau 16.3.  Manifestation clinique du TSP selon l’âge de Revet et al. (2020) et complété à partir des travaux de Eth & Pynoos (1985) ; Sullivan, Saylor & Foster (1991) ; Vogel & Vernberg (1993) ; Pappagallo, Silva & Rojas (2004)

Comme on peut l’observer dans le tableau 16.3, les symptômes de répétition pourront correspondre chez un jeune enfant à des dessins répétitifs de la scène traumatique ou à des jeux compulsifs centrés sur le trauma. Chez l’adolescent, l’expression de ce symptôme sera plus conforme à ce que l’on observe classiquement chez les adultes. Les enfants les plus jeunes (moins de 6 ans) seront bien sûr fortement influencés par les réactions à l’événement traumatique de leur entourage proche, et en particulier de leurs parents. Ils présenteront des manifestations souvent aspécifiques, des angoisses de séparation, des pleurs ou des comportements régressifs (retour d’une énurésie nocturne, de peurs infantiles, de la succion du pouce, etc.). Les enfants plus âgés (6 à 12 ans) pourront également présenter des comportements régressifs, des troubles du sommeil avec des cauchemars à répétition, des comportements externalisés (agressivité, irritabilité), des difficultés attentionnelles et des troubles de la concentration avec possibles répercussions scolaires pouvant aller jusqu’à la phobie scolaire (qui reste un concept très controversé). Il pourra aussi s’agir de troubles somatiques fonctionnels (céphalées, maux de ventre, etc.), ou de manifestations de détresse psychique (hyperanxiété, symptomatologie dépressive). Les adolescents se situent le plus souvent à une sorte de carrefour entre l’expression des enfants et celles des adultes. On observera ainsi en contingence des cauchemars, un émoussement affectif, de l’évitement de tout ce qui pourrait rappeler l’événement traumatique, une symptomatologie anxio-dépressive et addictions. Des symptômes somatiques, les idées suicidaires, la phobie ou le refus scolaire ou encore des troubles du sommeil peuvent également se développer. Les manifestations sont donc diverses et parfois difficiles à identifier. Cependant, en général, les enfants et les adolescents ont souvent tendance à devenir craintifs et anxieux, voire angoissés, alors qu’ils ne l’étaient pas – ou moins – auparavant.

LE MODÈLE ÉTIOLOGIQUE DE FLETCHER (2003)

À ce jour, le modèle étiologique proposé par Fletcher (2003) reste sans aucun doute celui qui prend le plus en compte le développement du TSPT chez les enfants d’âge scolaire (Figure 16.1). Selon cette approche, l’intensité des réactions post-traumatiques dépend en premier lieu des caractéristiques propres à l’événement vécu. La proximité de l’enfant lors du trauma (être présent lors du désastre naturel ou de l’accident), la durée et la fréquence de l’événement ainsi que la gravité des conséquences encourues représentent des facteurs particulièrement associés au risque de développer un TSPT (Groome & Soureti, 2004). Cette dernière variable est d’autant plus importante lorsque l’enfant a été séparé de sa famille et que sa routine quotidienne a été ébranlée durant plusieurs jours. La gravité des conséquences est aussi reliée à la perte d’un être cher, d’objets significatifs ou du milieu de vie ainsi que par le fait que l’événement ait entraîné des blessures graves ou une perte d’intégrité physique chez l’enfant. La possibilité de présenter un TSPT tend également à augmenter lorsque le trauma est soudain, imprévu et semble incontrôlable (par l’enfant ou par les parents). Lorsque le traumatisme est généré par le lien avec une personne plutôt que par la survenue d’un désastre naturel ou technologique, il semble que la durée des symptômes post-traumatiques s’échelonne sur un plus long terme.

Figure 1.  Modèle étiologique de Fletcher (2003)

Les réactions cognitives, émotionnelles et comportementales de l’enfant durant et suite à l’événement traumatique représentent d’autres variables décisives dans le développement et le maintien du TSPT. Stallard (2003) suggère que la perception d’une menace personnelle et la présence de dissociation lors du trauma seraient des facteurs prédisposants au développement d’un TSPT. D’autres chercheurs proposent que les interprétations erronées que fait l’enfant suite à l’incident constitueraient un meilleur prédicteur que l’exposition au trauma en tant que tel (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003). En revanche, lorsqu’il ne réussit pas à trouver un sens à l’événement (par lui-même ou avec le soutien des donneurs de soin), l’enfant devient plus à risque de développer un TSPT. L’intensité de la réponse émotionnelle influencerait également le développement du TSPT. Les réactions de peur, de haine, de colère, de honte et de culpabilité seraient les plus fortement corrélées avec la présence du trouble chez les enfants (Fletcher, 1996). Les données provenant de différentes recherches indiquent que les enfants qui optent davantage pour des stratégies d’évitement comportemental et cognitif deviennent davantage à risque de voir perdurer leurs symptômes post-traumatiques. Plusieurs caractéristiques propres à l’enfant peuvent augmenter sa vulnérabilité à développer et à maintenir des symptômes post-traumatiques. La présence de traumatismes antérieurs ou de troubles psychiatriques prémorbides en sont des exemples. Certaines études ont également démontré que le sexe de l’enfant représenterait un facteur non négligeable à prendre en compte. Face à un même événement traumatique, les filles seraient généralement plus à risque que les garçons de développer un TSPT, car elles ont tendance à utiliser des stratégies d’adaptation moins efficaces telles que l’évitement, la pensée magique ou le retrait social (Udwin et al., 2000). L’âge constitue une autre variable de vulnérabilité personnelle. Certains auteurs ont observé que, face à un traumatisme semblable, un enfant de moins de 12 ans se retrouverait trois fois plus à risque qu’un adolescent ou un adulte de développer un TSPT (Davis & Siegel, 2000).

Les derniers facteurs associés au risque de présenter un TSPT ont trait à l’environnement de l’enfant. La présence de conflits familiaux ainsi que le manque de soutien social et de cohésion familiale sont fortement associés au développement et au maintien du trouble. La réaction parentale face à l’événement traumatique joue notamment un rôle primordial, surtout chez les enfants les plus jeunes. Lorsque les parents semblent en contrôle, l’enfant aurait plus de facilité à utiliser des stratégies d’adaptation efficaces et serait donc moins anxieux. Ainsi, la capacité du parent à croire, contenir et à gérer sa propre anxiété constitue un facteur majeur susceptible d’aider favorablement l’enfant. Un parent qui encourage les comportements d’évitement de l’enfant ou qui hésite lui-même à parler de l’incident traumatique pourrait contribuer au maintien des symptômes. De même, un parent qui adopte des comportements rigides et coercitifs a moins tendance à encourager le sentiment de compétence de l’enfant à gérer ses propres symptômes. Finalement, un parent qui présente lui-même un TSPT ou un autre trouble psychiatrique est plus à risque de voir son enfant développer des réactions psychologiques persistantes.

ENCADRÉ 16.2. PSYCHOTRAUMATISME ET TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE (TCA)

Les troubles du comportement alimentaire sont associés au taux de mortalité le plus élevé de tous les troubles psychiatriques (Arcelus et al., 2011). Les troubles de l’alimentation sont souvent associés à d’autres troubles psychiatriques, notamment le TSPT. Une étude a révélé que les taux de TSPT étaient de 22,7 % chez les personnes souffrant d’anorexie mentale, de 32,4 % chez les boulimiques et de 31,6 % chez les personnes souffrant de troubles de l’alimentation dus à des crises de boulimie (Udo & Grilo, 2019). Le taux élevé d’exposition aux traumatismes chez les personnes souffrant de TCA a été bien documenté (Brewerton, 2007). L’enquête nationale sur la comorbidité (National Comorbidity Survey – Replication Study) a révélé que les taux d’exposition aux traumatismes chez les femmes et les hommes souffrant de boulimie ou d’anorexie mentale étaient de 100 %, et que les taux d’exposition aux traumatismes chez les femmes et les hommes souffrant de troubles de la frénésie alimentaire étaient de 90,33 % et 98,40 %, respectivement (Mitchell et al., 2012).

LE CAS PARTICULIER DES ENFANTS VICTIMES DE VIOLENCES SEXUELLES

Dans le monde, 120 millions de filles (une sur dix) ont subi des viols (UNICEF, 2014). Un rapport récent de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2014) souligne que près de 20 % des femmes et 5 à 10 % des hommes rapportent avoir subi des violences sexuelles pendant leur enfance. Grâce à l’enquête CSF de 2008, nous savons qu’en France, la majorité des viols et des tentatives de viol sont commis avant l’âge de 18 ans : 59 % pour les femmes et 67 % pour les hommes. Si l’on tente de croiser ces données avec celles de l’enquête CVS, chaque année, ce sont plus de 120 000 filles et de 30 000 garçons de moins de 18 ans qui sont victimes de viol ou de tentatives de viol. Les violences sexuelles, lorsqu’elles ne sont pas le fait d’un pédocriminel isolé, sont un des aspects de la maltraitance infantile que l’OMS définit comme :

« … toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou psychoaffectifs, de sévices sexuels, de négligences ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans un contexte de relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir ».

Lorsque l’on parle de violences sexuelles, on se réfère à des actes à connotation sexuelle non consentis (commis en faisant appel à la force ou non) par le sujet ou pour lesquels il n’est pas en âge ou en état d’user de discernement. Tout acte de ce type est une violence, même s’il n’y a pas de blessures physiques. Il s’agit d’une atteinte à l’intégrité de la personne, car la victime n’est pas reconnue dans son être, sa dignité et sa liberté de choix. L’enfant se trouve alors soumis prématurément à une excitation inappropriée, en décalage complet avec sa maturité. Le plus souvent, il n’en perçoit toutes les implications qu’a posteriori. Le terme de violence trouve tout son sens dans le fait qu’il peut en résulter des blessures, non seulement physiques mais aussi et surtout psychiques, ces dernières constituant des troubles psychopathologiques. C’est pourquoi d’ailleurs il convient de parler de violences sexuelles et de proscrire définitivement de notre langage les termes « d’abus sexuels ». Personnellement, nous pensons qu’il convient de ne pas utiliser le terme d’« abus » qui, en langue française, laisse supposer qu’un viol est tolérable à petite dose, pas plus que nous parlons de pédophilie parce que les pédocriminels n’aiment évidemment pas les enfants (quoi qu’ils en disent bien souvent). Il conviendra donc de parler de viol s’il y a pénétration du corps de l’enfant, qu’elle soit vaginale, anale ou orale, pénienne, digitale ou avec un objet. Il n’existe pas de gradation des conséquences des violences sexuelles. Des attouchements sexuels par exemple peuvent donner lieu aux mêmes troubles qu’un viol si l’enfant a conscience de ce qui est commis, ce qui ne peut être le cas qu’a posteriori chez un nourrisson ou un très jeune enfant. Les actes peuvent être uniques ou répétés, contraignant alors le sujet en développement à s’adapter dans la durée, avec des implications plus fréquentes sur la formation de sa personnalité. Ils peuvent être commis en réunion, y compris entre jeunes du même âge et se connaissant, l’effet de groupe facilitant l’escalade sexuelle et l’émergence de gestes agressifs ou d’humiliation.

Lorsque les violences sexuelles sont intrafamiliales, on parle d’inceste. Quand l’auteur est un proche, le caractère délétère est accru par l’aspect de trahison, de transgression majeure et par la confusion que suscite l’acte (ainsi que la notion de manipulation dans le but de garder le silence). Sa gravité est majeure (il y a à la fois effraction du psychisme, altération des repères identificatoires, atteinte du développement psychosexuel et psychologique de l’enfant) ainsi que ses conséquences familiales. Il s’agit le plus souvent d’un père ou d’un beau-père, mais les mères peuvent être complices, co-auteurs ou auteurs, même si dans 90 % des cas de violences sexuelles, on a affaire à des hommes. On a sous-estimé la très grande fréquence de l’inceste fraternel, trop souvent assimilé à des jeux sexuels. Le harcèlement sexuel, dans la fratrie ou hors de la famille, notamment en milieu scolaire, est largement méconnu des adultes, associé ou non à des violences morales et physiques (insultes, rumeurs, ostracisme, menaces…).

Les agressions sexuelles perpétrées contre les enfants ont longtemps été considérées comme un sujet tabou et longtemps ignoré. Pour l’Organisation mondiale de la Santé :

« L’exploitation sexuelle d’un enfant implique que celui-ci est victime d’un adulte ou d’une personne sensiblement plus âgée que lui, aux fins de la satisfaction sexuelle de celui-ci. Le délit peut prendre plusieurs formes : appels téléphoniques obscènes, outrage à la pudeur, voyeurisme, viol, inceste, prostitution des mineurs, etc. » (OMS, 1999)

N’oublions pas qu’il s’agit d’un problème universel, répandu partout dans le monde et qui touche toutes les classes sociales (OMS, 2016 ; Unicef, 2017). Une méta-analyse de Stoltenborgh et al. (2011) réalisée à partir de 217 publications a mis en évidence une prévalence de 127 cas d’agression sexuelle sur 1 000. Le fond des Nations Unies pour l’enfance a révélé dans son rapport « Cachée sous nos yeux » que 120 millions de filles de moins de 20 ans dans le monde (environ une sur dix) ont subi des rapports sexuels forcés ou d’autres actes sexuels forcés (Unicef, 2017). Une étude menée en Suisse auprès de 6 787 collégiens ayant une moyenne d’âge de 15,5 ans a rapporté que 40,2 % des filles et 17,2 % des garçons ont eu dans leur vie au moins un épisode d’agression sexuelle (Mohler-Kuo et al., 2014). Dans une autre revue systématique par Tanaka et al. (2017), réalisée au Japon, les auteurs ont mis en évidence que la prévalence des violences sexuelles avec contact variait entre 10,4 % et 60,7 % pour les filles et qu’elle était de 4,1 % pour les garçons. En ce qui concerne les agressions avec pénétration, elles concernent dans cette étude de 1,3 % à 8,3 % des filles et de 0,5 % à 1,3 % des garçons.

Pour ce qui est des conséquences de ces violences sexuelles chez les enfants, il est évident que le TSPT ne représente pas le seul type de trouble observable. La revue de la littérature de Kendall-Tackett, Williams et Finkelhor (1993) réalisée à partir de 45 études semble indiquer que chez les adolescents (13-18 ans), l’auto-agressivité (71 %), l’abus de substances (53 %), et les fugues (45 %) sont les manifestations qui caractérisent le plus ces jeunes victimes. Chez les enfants d’âge préscolaire (0-6 ans), les troubles du comportement (45 %) et les comportements sexualisés (35 %) semblent plus spécifiques. Il apparaît aussi que les enfants et les adolescents victimes de violences sexuelles sont plus violents (auraient davantage recours à des comportements violents) que les autres.

Klonsky et Moyer (2008) ont retenu 43 études sur le sujet. Ce travail montre que les violences sexuelles dans l’enfance représentent bien des facteurs de risque de survenue d’actes d’automutilations, l’association entre antécédents de violences sexuelles et scarifications étant significative. En effet, le pourcentage de sujets ayant recours à la scarification et indiquant avoir subi une agression sexuelle dans l’enfance varie entre 46 % et 95 % selon les études (Klonsky & Moyer, 2008 ; Yeo & Yeo, 1993). Dans le contexte d’une agression sexuelle, selon l’expérience des cliniciens, le profil des scarifications est dit typique, c’est-à-dire différencié des automutilations qui surviennent dans le contexte psychotique. Les blessures sont le plus souvent superficielles, et n’engagent que rarement le pronostic vital (Pommereau, 2006).

Certains jeunes ont en outre subi des séparations familiales et de nombreuses ruptures affectives ou négligences, et souffrent de fortes carences affectives en lien avec une violence intra- ou extra-familiale, autre que sexuelle. Cela indique que les violences sexuelles s’inscrivent très souvent dans un contexte de polytraumatisation qui rend la situation clinique des victimes particulièrement préoccupante.

LE SYNDROME DE MÜNCHHAUSEN PAR PROCURATION

Le syndrome de Münchhausen par procuration (ou SMPP) est une forme particulière de mauvais traitement fait aux enfants (Binet, 2017). C’est Meadow (1977) qui donna le nom de syndrome de Münchhausen par procuration (SMPP) à des situations dans lesquelles un parent, généralement la mère, allègue, produit ou simule des symptômes ou signes factices chez son enfant. Meadow (1977) parle de « troubles créés chez un enfant par un de ses propres parents (le plus souvent la mère) qui manipule l’histoire clinique et produit des symptômes physiques et/ou des résultats complémentaires anormaux, dans le but d’obtenir une attention médicale conséquente et de déclencher de multiples démarches diagnostiques et thérapeutiques, au détriment de l’enfant. Il s’agit d’une forme extrême de maltraitance à enfant, au pronostic grave (10 % de décès) et aux conséquences médico-légales lourdes ». Cette définition que certains jugent incomplète (Binet, 2017) ne précise pas que cette maltraitance peut débuter dès la naissance, voire même in utero, tandis que son diagnostic intervient tardivement, en moyenne 14 mois après les premiers signes (Rosenberg, 1987), rarement avant, voire jamais. Et comme l’ont précisé par la suite Schreier et Libow (1993), les fausses allégations sont aussi à prendre en compte.

Rosenberg (1987) a identifié quatre critères diagnostiques qui doivent être réunis pour qualifier un SMPP :

- La maladie est produite ou alléguée, ou les deux, par un parent.

- Il existe des demandes répétées de prise en charge médicale de l’enfant, aboutissant à des procédures médicales multiples.

- Les parents nient connaître la cause des symptômes.

- Les symptômes régressent quand l’enfant est séparé du responsable du syndrome.

Dès le départ, Meadow (2002) a insisté sur le rôle du médecin, d’autant moins enclin à reconnaître le syndrome qu’il aura pu être trompé et floué par le parent mis en cause. Comme le rappelle Binet (2017) :

« [La] difficulté à circonscrire et définir le SMPP tient sans doute à plusieurs raisons, l’une des plus importantes étant les résistances soulevées à son évocation tant le SMPP est une mine de situations cliniques inexhaustives à recenser (toutes les spécialités pédiatriques peuvent être concernées, physiques comme psychologiques), inimaginables dans la façon dont certains symptômes sont induits (quel que soit l’âge de l’enfant, même in utero), insoutenables quand on réalise que ce sont ces mêmes mères, apparemment si attentionnées, qui agissent de façon parfois meurtrières (par empoisonnement, étouffement). »

Le déni qui entoure ce trouble explique sans aucun doute les raisons pour lesquelles les récidives, la morbidité et la mortalité restent malheureusement si importants dans ce domaine (Criddle, 2010). De fait, depuis sa découverte, le SMPP n’a jamais cessé de provoquer des polémiques tant les enjeux narcissiques soulevés mettent en péril nos représentations. Baptisé « Mothers Against Allegations », un mouvement « anti-SMPP » a même vu le jour aux États-Unis, conforté notamment par le livre de E. G. Mart en 2002 qui vient critiquer l’absence de rigueur de certaines recherches ou la faiblesse de certaines expertises à ce propos.

Une revue de la littérature publiée en 2003 (Sheridan, 2003) s’est penchée sur l’étude de 451 cas de SMPP décrits aux États-Unis et en Europe. Si l’âge moyen du diagnostic de SMPP est de 48 mois (mais le syndrome a été décrit entre l’âge de quelques semaines et 21 ans), les données de différents auteurs confirment que le syndrome est plus fréquent chez le jeune enfant. Les symptômes sont allégués ou fabriqués par les parents dans 25 % des cas : déclarations réitérées de symptômes inexistants, addition de sang dans les urines. Dans 50 % des cas, des symptômes sont réellement produits dans le corps de l’enfant (convulsions par administration de théophylline[2], hypoglycémie due à des médicaments hypoglycémiants, somnolence due à des benzodiazépines, etc.). Rosenberg, dans son article de 1987, a analysé 117 cas de SMPP publiés dans la littérature. La plus grande partie de la symptomatologie était produite à l’hôpital car le danger persiste même dans ces lieux de soin si l’auteur a accès à l’enfant. De plus, dans 75 % des cas, la morbidité à court terme était causée à la fois par la personne à l’origine du problème et par l’équipe médicale (qui procédait aux investigations médicales), et dans 25 % des cas par l’équipe médicale seule. La morbidité à long terme était importante, à la suite d’interventions chirurgicales multiples, de troubles psychologiques ou psychiatriques, d’anomalies du fonctionnement digestif ou du développement neurologique.

Ces mères ne sont pas considérées comme malades sur le plan psychiatrique, mais il est fréquent qu’elles aient eu une enfance difficile, et nombre d’entre elles disent avoir eu des maladies mal classées, une histoire de dépression, de tentatives de suicide ou des troubles de la personnalité. Il semble que ces mères tentent avant tout d’être au premier plan en utilisant leur enfant pour attirer l’attention sur elles. Dans les SMPP impliquant successivement plusieurs enfants d’une fratrie, la psychopathologie maternelle peut être plus sévère. Il n’est pas rare de retrouver des antécédents de syndrome de Münchhausen pour certaines mères, rejouant ainsi un SMPP précédant la génération grand-parentale (Decherf, 2011). D’autres antécédents biographiques ou médicaux mettent en exergue des traumatismes infantiles de tout type, le plus souvent violents (accidents, suicides, maltraitances). L’accession à la maternité devient un déclencheur, activateur de toutes les situations où le ressenti d’impuissance se révèle avec force. Et nul doute que la présence d’un bébé est évocatrice de cette impuissance, simplement par ses pleurs qui peuvent plonger sa mère dans l’incompréhension, et par l’incapacité psychique de cette dernière à y faire face, autrement que par le prisme de la maladie.

Toth et Baggalev ont été les premiers à émettre l’hypothèse d’un lien entre SMPP et trouble multiple de la personnalité (Toth & Baggalev, 1991). Et c’est cette fragmentation de la personnalité, plus ou moins sévère, reflet d’un matériel mnésique non intégré qui peut ressurgir sans prévenir dès lors qu’un déclencheur dans l’environnement vient le réactiver (van der Hart et al., 2010). Un autre signe de dissociation chronique très présent aussi bien chez les mères que chez les adultes victimes de SMPP enfants sera une apparente insensibilité à l’évocation des violences médicales subies, d’autant plus importante que le SMPP aura été précoce. À l’inverse, la simple évocation de la nécessité de soins ou d’un avis médical pourra être ressentie sur un mode anxieux par les adultes victimes de SMPP durant l’enfance.

LE TRAUMATISME DU LIEN

À moins de limiter le traitement psychotraumatologique aux seules catastrophes naturelles et aux accidents sans implication humaine, la majorité des traumatismes contiennent une dose certaine (indéniable) de blessure relationnelle. Ainsi, chez les enfants, les traumatismes psychiques ne sont pas seulement liés aux maltraitances physiques, et les mêmes situations peuvent être traumatisantes pour un sujet et non pour un autre.

Insistant sur les facteurs interpersonnels impliqués dans la construction précoce du psychisme humain, Ferenczi a introduit une vision explicite des troubles du développement de l’enfant, en les reliant aux qualités défaillantes de son environnement affectif, mais surtout aux traumatismes psychiques que celui-ci peut lui faire vivre (Ferenczi, 1928). Le traumatisme psychique résulte, selon ce modèle, d’une absence de réponse de l’adulte de référence face à une situation de détresse, associée à un déni du désespoir de l’enfant. La répétition de cette absence de réponse affecte considérablement le moi. Ferenczi ira jusqu’à parler de « mutilation » (Ferenczi, 1933). Mais l’objet primaire « défaillant » est tout de même intériorisé. Cela produit une souffrance psychique constante ou récurrente, et entraîne une sensation de détresse primaire qui, toute la vie durant, se réactive à la moindre occasion (Bokanowsky, 2001).

Les conséquences de l’absence de réponse adaptée en cas de détresse, du bombardement anxieux, associés au déni des besoins et des expériences émotionnelles de l’enfant par l’adulte dont il dépend, sont dramatiques : il s’agit d’états extrêmes de douleur psychique, liés à l’agonie de la vie psychique.

Les relations à la première figure d’attachement peuvent bien produire des expériences traumatiques désorganisatrices, destructurantes, dont les effets s’opposent au développement de la vie psychique.

Il convient donc de distinguer deux dimensions du traumatisme, à savoir la part de blessure individuelle (la surprise devant un événement inattendu, la douleur subie, le débordement émotionnel…) et la part de blessure d’ordre relationnel (le vécu de trahison, l’absence d’empathie, la perte de confiance, le manque de soutien…).

Les liens d’attachement influencent les capacités relationnelles ainsi que la régulation des émotions de l’enfant une fois devenu adulte. Si à travers le système d’attachement le bébé et sa figure d’attachement arrivent à créer cette base de sécurité, cela permettra ensuite au bébé de faire ses expériences d’exploration de l’environnement et de développer des relations sociales, car il aura la certitude de pouvoir explorer son environnement et d’être protégé en cas de péril. Dans sa théorie, Bowlby décrit le besoin inné de l’enfant de s’attacher spécialement à une figure parmi celles qui l’entourent, une figure qui sera considérée comme primaire, à la différence des autres qui peuvent aussi se former dans un deuxième temps, qui seront alors considérées comme des figures d’attachement secondaires.

De nombreux travaux confirment les facteurs de risque de la transmission des traumatismes intergénérationnels sur la base de la théorie de l’attachement et notamment l’attachement désorganisé (Guedeney et al., 2012). Schuengel, Bakermans-Kranenburg et van IJzendoorn (1999) ont constaté que les effets d’un traumatisme non résolu chez les parents sont prédictifs d’un attachement désorganisé chez l’enfant. Le comportement des parents, absorbés par leur propre vécu traumatique, peut être si alarmant que l’enfant répond avec une désorganisation émotionnelle et comportementale (Hesse et al., 2003). Ainsi, l’expérience traumatique des parents peut affecter directement l’enfant : les parents montrent des expressions émotionnelles effrayées à l’enfant qui ne peut pas faire le lien de causalité entre la terreur de ses parents et le traumatisme qui en est à l’origine. Par conséquent, l’enfant effrayé, qui ne trouve pas de réponse adéquate à son besoin de sécurité auprès de sa mère, réagit de façon désorganisée (Schuengel et al., 1999). La détresse et les réactions désorganisées de l’enfant peuvent réactiver la mémoire traumatique chez la mère, menant ainsi à un cercle vicieux. Dans ces moments, les expériences traumatiques non résolues de la mère sont réactivées : en regardant son enfant effrayé, elle réexpérimente son besoin d’attachement et de sécurisation qui est resté non satisfait. Elle devient non disponible émotionnellement car elle se trouve plongée dans la même situation de débordement émotionnel que son enfant. Elle est occupée à contenir, sans succès, ses émotions sans pouvoir satisfaire les besoins de l’enfant.

Pour Schore (2002), les caregivers traumatisés ne peuvent pas moduler les stimulations et la réponse aux besoins infantiles, ce qui peut amener à des comportements d’hyperstimulation ou au contraire de négligence de l’enfant. Les parents sont alors inaccessibles et réagissent de manière inappropriée aux expressions d’émotion et de stress du bébé, avec une implication minimale ou des réactions imprévisibles.

Au lieu de moduler ses réactions dans la régulation de l’état d’excitation du bébé, le parent induit des niveaux extrêmes de stimulation et d’émotion qui peuvent être très intrusifs ou au contraire très peu investis, voire inexistants. Le fait de ne pas fournir une réparation via les interactions amène le bébé à rester dans des états négatifs importants qui peuvent durer longtemps et l’amener en dehors de sa fenêtre de tolérance, ce qui est hautement traumatique pour l’enfant (Siegel, 2012).

Les réponses inadéquates du caregiver deviennent une source de menace pour le bébé, et peuvent entraîner une défaillance des fonctions intégratives de la conscience au début de la vie, ce que Schore définit comme un « traumatisme relationnel précoce » (Schore, 2001).

Schore (2002) suggère que le traumatisme relationnel précoce (conduisant à une désorganisation de l’attachement) a un impact négatif important sur la maturation efficace du cerveau droit, qui est dans une période critique de croissance au cours du même intervalle temporel important pour les expériences dyadiques d’attachement, ce qui peut être la base neurologique à des réactions dissociatives en réponse à des facteurs de stress traumatiques plus tard dans la vie. Dans le même sens, Liotti (2004) a avancé l’hypothèse que l’attachement désorganisé précoce peut conduire progressivement à une vulnérabilité accrue aux troubles dissociatifs et à des réactions dissociatives à des traumatismes ultérieurs.

En plus de cela, la présence de traumatismes et/ou deuils importants, dans la vie des mères dans la période autour de la naissance de l’enfant, peut être également un facteur de risque de développement d’un trouble de la personnalité borderline (Liotti et al., 2000) ainsi qu’une propension générale à la dissociation. Les réactions dissociatives à des événements traumatiques (observés dans les troubles dissociatifs et borderline) peuvent être liés à un facteur de risque commun lié à l’attachement précoce désorganisé.

Plusieurs études récentes mettent en évidence l’importante stabilité des liens d’attachement de la petite enfance tout au long du cycle de vie de l’individu. Mais il est important de rappeler qu’au cours du développement, de nombreuses expériences d’attachement correctives et de nombreux facteurs de protection peuvent intervenir pour protéger l’enfant autrefois désorganisé de toute conséquence pathologique. Par exemple, des figures d’attachement secondaires peuvent offrir à l’enfant des expériences d’attachement sécure, exerçant ainsi une influence sur l’attachement désorganisé développé dans la relation avec le parent « non résolu ». Ou encore, le parent peut devenir progressivement capable (grâce à la psychothérapie) d’élaborer ses propres expériences traumatiques, offrant ainsi des expériences d’attachement sécure à l’enfant.

CONCLUSION

Aborder la problématique du psychotraumatisme chez les enfants et les adolescents ne peut se résumer en un chapitre ; le champ est bien trop vaste et complexe ! Certes l’événement potentiellement traumatique et sa spécificité sont à prendre en compte ! Certes la période du développement et la maturité de ce dernier sont des éléments essentiels pour comprendre et mesurer l’importance des impacts psychotraumatiques ! Cependant, il convient aussi de tenir compte du système familial dans lequel l’enfant est inséré et de comment ce système a réagi face à l’épreuve du trauma. Cette dimension est particulièrement importante lorsque le traumatisme provient ou est le fait d’un membre de la famille et pire encore d’un parent. L’ensemble de ces paramètres confère à la psychopathologie de l’enfant traumatisé une complexité toute particulière. L’enfant ou l’adolescent ne peut pas être considéré comme un « petit adulte », auquel il suffit d’appliquer les connaissances que l’on a de l’adulte, pour en saisir les processus mis en jeu et les expressions particulières du psychotraumatisme. Il s’agit d’adopter une vision bien plus large ; nous savons aujourd’hui que l’étude du psychotraumatisme des enfants est un lieu de convergence entre la psychologie du développement, la psychopathologie du trauma, la systémie et les théories des attachements. C’est de l’ensemble de ces connaissances dont le clinicien a besoin pour penser et comprendre la souffrance de ces enfants et adolescents, ce qui lui donnera des clés de compréhension et d’ouverture pour adapter ses stratégies thérapeutiques.

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Notes

1. D’anciennes habitudes refont surface, par exemple, en fonction de l’âge de l’enfant : la crainte des personnes étrangères à la famille, le retour à une alimentation liquide (biberon), l’abandon de la marche, l’énurésie nocturne secondaire, l’encoprésie, la défécation involontaire ou incontinence (impossibilité de…), la succion du pouce, l’agrippement à un objet transitionnel (« doudou »), la régression verbale (retour à une expression par cris et pleurs ou au parler « bébé »), le balancement machinal, la dépendance affective aux parents avec difficulté de s’autonomiser, la recherche de protection, etc.

2. C’est, avec d’autres alcaloïdes comme la caféine ou la théobromine, l’une des principales substances actives des feuilles de thé, d’où elle tire son nom. Elle est également présente entre autres dans le café, le chocolat, le maté et la guarana. Elle agit comme diurétique, comme psychostimulant, comme bronchodilatateur et comme agent lipolytique.

Chapitre 17

Le trauma chez la personne âgée : une renaissance de la clinique

Les personnes âgées ne sont plus les adultes qu’elles étaient jadis ! La vieillesse est souvent un moment où l’on se pose, et où l’on peut voir ressurgir d’anciens psychotraumatismes que l’on pensait enfouis au plus profond de nous. Les multiples maladies organiques, les polymédications, les affaiblissements perceptifs et les altérations cognitives sont à cet égard autant de vulnérabilités nouvelles qui rendent effective la diminution de certaines ressources qui permettaient jusqu’alors de lutter contre les affres du passé. Mais le vieillissement en soit, qu’il soit normal ou pathologique, peut aussi être vécu sur un mode traumatique, la perspective de la fin de vie étant également une question cruciale à ne pas négliger.

La croissance de la population en lien avec l’augmentation de l’espérance de vie confronte la société aux spécificités médico-psychologiques du grand âge. La gériatrie et la psychogériatrie[1] sont des disciplines qui se développent afin de faire face aux enjeux posés par nos aînés[2] et dont les objectifs principaux visent une adaptation des modèles utiles à la prise en charge du sujet adulte âgé mais surtout la création et l’application de nouvelles conceptions qui permettraient de répondre au mieux à une problématique centrale chez la personne âgée : celle de la dépendance. En effet, il s’agit d’accompagner au mieux les phénomènes de dépendances – plus ou moins importantes – issues de perturbations physiques (ostéoporose génératrice de fractures, insuffisance cardiorespiratoire, etc.) et/ou neuropsychiatriques (maladie d’Alzheimer, troubles neurocognitifs d’origine vasculaire, maladie à corps de Lewy, etc.). Les personnes âgées sont plus volontiers confrontées à des événements de vie ou à des pathologies à risque de perte d’autonomie et d’hospitalisations. Cette population, souffrant souvent de multiples maladies organiques et donc étant souvent exposée à une polymédication, est sujette aux épisodes dépressifs caractérisés, aux affaiblissements perceptifs et aux altérations cognitives (Auxéméry, 2014). En lien avec la perte progressive ou brutale de l’autonomie et les altérations de fonctionnement auxquelles le grand âge doit potentiellement faire face, la question du trauma semble essentielle à intégrer. Toutefois, au sein de la littérature actuelle, il apparaît que la problématique de la clinique des troubles psychiques post-traumatiques chez la personne âgée reste encore trop peu abordée et de façon confidentielle. À la lumière de l’actualité en lien avec l’épidémie de coronavirus, il nous a semblé pertinent de consacrer un chapitre à la spécificité du trauma chez nos aînés dont la vulnérabilité somatique et psychique nous est apparue de manière saillante.

Nous débutons par définir les vieillissements normaux et pathologiques, avant de préciser l’épidémiologie et les différentes typologies des troubles psychiques post-traumatiques chez la personne âgée. Puis nous détaillons les atteintes neuropsychologiques induites par le trauma qui, en cas de persistance des symptômes, peut majorer le risque de structuration d’une pathologie démentielle. Pour finir, nous aborderons la nécessité d’adopter une démarche intégrative médico-psycho-sociale dans le cadre de prise en charge des personnes âgées.

LE VIEILLISSEMENT

▶  Vieillissement normal

Comme le dit trivialement l’adage, « l’âge ça s’aggrave tous les jours »… mais à quel moment de sa vie devient-on « vieux » ? Pour les pays ayant achevé leur transition démographique, la proportion de personnes âgées s’est fortement accrue au cours du XXe siècle. Le nombre de centenaires continue à augmenter d’une décennie à l’autre. En l’absence d’épidémies majeures, de guerres ou de catastrophes naturelles, la population mondiale devrait fortement vieillir au cours des cinquante prochaines années. Le vieillissement se définit comme un ensemble de processus physiologiques modifiant les structures et les fonctions de l’organisme. Il résulte de l’intrication de déterminants génétiques avec des facteurs environnementaux auxquels est confronté l’être humain tout au long de son existence, de l’embryon au grand âge. Mais alors, qu’est-ce qu’une personne « âgée » ? Si l’âge chronologique n’est pas un repère unique pour définir un sujet âgé au sens médical, et si d’après l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) l’on devient « vieux » après 65 ans, l’âge moyen au sein des établissements accueillant des personnes âgées est supérieur à 80 ans : l’on parle communément de quatrième, voire de cinquième âge.

Le vieillissement normal, encore dit « physiologique » peut être considéré comme un processus naturel, lent et progressif, sans notion de survenue de quelconque maladie. Avec l’avancée en âge, des modifications physiologiques apparaissent qui peuvent entraîner, dans des proportions variables, un état de fragilité psychophysiologique ; la modification de la répartition des tissus (musculaires, osseux et graisseux notamment), le changement de l’agencement du sommeil sur le nycthémère (avec un temps nocturne réduit au profit de somnolences diurnes), le remaniement de l’architecture de la mémoire (au profit des faits autobiographiques anciens), l’altération des capacités cognitives (flexibilité mentale, attention et concentration, entre autres) sont tout autant de changements auxquels la personne vieillissante doit faire face. Rappelons également la nécessité d’adaptation des personnes âgées à une société qui semble s’accélérer : une personne centenaire peut être née avant la Première Guerre mondiale, époque où la télévision n’avait pas encore envahi les foyers : ni le téléphone portable, ni l’internet n’étaient à portée de main ! Ces anciens ont traversé deux guerres mondiales et connu plusieurs républiques (de la 3e à la 5e). Souvent, ils ont vu mourir leurs proches, dont certains de leurs enfants. Parfois, ils ont survécu à une, voire plusieurs, maladie(s) grave(s). Mais nombre d’entre eux apparaissent quand même en bonne forme physique et psychique !

▶  Vieillissement pathologique

Le vieillissement pathologique, volontiers ponctué de maladies liées à l’âge, se définit comme un vieillissement accéléré comparativement à la moyenne. Résultant d’une perte des réserves adaptatives, le sujet âgé peut se trouver dans un état basal de fragilité caractérisé par une stabilité globale précaire (physiologique, neurobiologique et psychologique). Les personnes âgées sont exposées au risque de « pathologies en cascade » en raison d’une plus grande difficulté à s’adapter aux facteurs stressants biologiques et psychiques. La décompensation d’une fonction physiologique est à haut risque de faire vaciller les autres et ainsi, de remettre en question le pronostic vital, parfois de manière très rapide (Collège national des enseignants de gériatrie, 2000). La fréquente polypathologie complique l’interprétation des symptômes : il n’est pas toujours aisé de distinguer ce qui relève de l’aigu au sein d’une situation chronique. Les signes fonctionnels, à valeur d’orientation diagnostique, sont habituellement peu exprimés et attribués, souvent à tort, au vieillissement normal ou à une affection chronique. De plus, en gériatrie, les points d’appel cliniques sont régulièrement des signes généraux communs à de nombreuses maladies. Le sujet âgé présente aussi ses propres particularités cliniques avec une symptomatologie souvent atypique… mais parfois relativement silencieuse alors qu’elle serait caractéristique chez le sujet jeune. Par exemple, la fièvre s’avère très inconstante lors des infections ; le syndrome générique de confusion, extrêmement fréquent, se retrouve dans des situations variées (déshydratation, douleur, dépression, iatrogénie médicamenteuse, etc.). Le syndrome confusionnel est un tableau clinique aspécifique d’apparition aiguë avec atteinte des capacités d’éveil, de pensée et d’attention. Les prodromes se déclinent en agitation, lipothymie, inappétence alimentaire, fluctuation de l’humeur avec irritabilité, bradypsychie, errance avec actes saugrenus, perplexité anxieuse et inquiétude. La phase d’état est caractérisée par une fluctuation nycthémérale avec aggravation vespérale des symptômes, et peut associer un onirisme constant à une obnubilation intellectuelle inconstante. Le patient désorienté dans le temps et l’espace se présente hébété, avec un contact difficile car émaillé de troubles du comportement. Les formes cliniques stuporeuses (apathie, mutisme et aboulie) ou agitées (déambulations désordonnées, fuites, attitude hallucinatoire secondaire à l’onirisme) sont possibles. Des signes physiques sont régulièrement observés comme une déshydratation, des céphalées et des tremblements. Secondaire à une atteinte cérébrale, le syndrome confusionnel est le plus souvent réversible mais nécessite un bilan clinique et paraclinique en urgence. Les causes les plus fréquentes sont le globe/fécalome chez la personne âgée, la consommation de médicaments ou leur sevrage, la consommation de substances psychoactives ou leur sevrage, des troubles hydroélectrolytiques et des causes neurologiques (Tableau 17.1).

Tableau 17.1.  Principales étiologies du syndrome confusionnel

Causes psychiatriques

Accès maniaque

Bouffée délirante aiguë

Schizophrénie, délire chronique paranoïde décompensé

Personnalité antisociale et états limites

Attaque de panique

Causes neuroméningées

Hypertension intracrânienne

Processus expansif intracrânien (tumeur, hématome sous-dural, abcès…)

Traumatisme crânien (hématomes sous-dural, extra-dural, intra-parenchymateux)

Épilepsie (crise partielle, état de mal non convulsivant, confusion postcritique…)

Méningites, encéphalites

Causes toxiques

Alcool (intoxication aiguë, ivresse pathologique, sevrage)

Stupéfiants (amphétamines, ecstasy, cannais, opiacés, cocaïne…)

Médicaments (iatrogénie, syndrome de sevrage, intoxication médicamenteuse volontaire)

Monoxyde de carbone

Toxiques industriels (solvants, insecticides, plomb…)

Causes endocriniennes et métaboliques

Diabète compliqué (hypoglycémie, acidocétose, coma hyperosmolaire)

Hyperthyroïdie

Hyperparathyroïdie

Insuffisance surrénalienne aiguë

Désordres hydro-électrolytiques (hypo/hypernatrémie, hypo/hypercalcémie)

Insuffisance hépatique, respiratoire ou rénale décompensée

Autres causes

Toutes causes infectieuses

Fièvre, hypothermie

Syndromes douloureux

Fécalome : très fréquent

Rétention aiguë d’urine : très fréquent

LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES

CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

▶  Épidémiologie

Les personnes âgées sont plus vulnérables aux chutes, aux agressions (vol à la tire) et aux maltraitances. D’autre part, les troubles anxiodépressifs, les troubles neurosensoriels et les altérations cognitives, et plus globalement la polypathologie et la polymédication sont très fréquents en population gériatrique. Tous ces éléments majorent le risque de perte d’autonomie, de confusion mentale et d’hospitalisations. Remontant à 2003, la première étude qui s’est spécifiquement intéressée au trouble de stress post-traumatiques (TSPT) chez la personne âgée de plus de 70 ans décrit une prévalence de 1 % (van Zelst et al., 2003). Il existe très peu de travaux de recherche sur le thème dans la littérature : les patients âgés sont souvent exclus des échantillons du fait de leurs comorbidités ou de leurs difficultés cognitives, le plus souvent simplement supposées (Busuttil 2004 ; Owens et al., 2005). En étudiant l’évolution de la prévalence du TSPT en population générale, Kessler et al. (2005) retrouvent que celle-ci reste stable jusqu’à 60 ans pour décroître au-delà. À l’opposé, d’autres auteurs retiennent une diminution des symptômes post-traumatiques au cours de l’existence, suivie d’une inversion de tendance avec majoration des troubles après l’âge de la retraite (Port et al., 2001). Enfin, en termes de répercussions psychiques secondaires à un événement traumatique, plusieurs équipes n’authentifient pas de différence épidémiologique liée à l’âge en population générale (Chung et al., 2005). En populations surexposées aux confrontations traumatiques, les chiffres sont tout autres. Un demi-siècle après la Seconde Guerre mondiale, plus de 10 % des survivants aux combats sont encore hantés par leurs reviviscences. Certaines équipes ont objectivé près de 20 % de TSPT, et jusqu’à 30 % de TSPT partiel chez les femmes victimes de viols à la fin de la guerre (Kuwert et al., 2010 ; Spiro et al., 1994). Les cohortes militaires sont également impactées : plus de dix ans après leur retour du front, 10 % des vétérans du Vietnam souffrent toujours de flashbacks, taux qui se majore entre 30 et 50 % chez les anciens prisonniers de guerre quarante ans après les faits (Dohrenwend et al., 2006 ; Hunt et al., 2008).

▶  Typologies anamnestiques des traumas retrouvés dans le grand âge

Face à un événement perturbant, la personne réagit avec les moyens qui lui sont accessibles. Quand cela dépasse les ressources adaptatives de l’individu, des symptômes post-traumatiques pourront apparaître. Parfois, cet événement peut s’être produit au cours de l’enfance ou de l’adolescence sans pour autant que les conséquences et les traces n’apparaissent immédiatement ou dans les années qui suivent ; les symptômes sont inscrits mais restent dormants ou s’expriment de façon très insidieuse. Ainsi, un TSPT – entre autres manifestations – peut être diagnostiqué de façon tardive, des années après l’événement. De plus, loin d’être constante, la présentation clinique des symptômes post-traumatiques apparaît le plus souvent fluctuante au cours de la vie : après leur apogée durant la phase aiguë, les troubles diminuent parfois pendant des années voire des décennies avant de connaître une ré-ascension tardive lors de l’entrée dans le grand âge (Grieger et al., 2006 ; Port et al., 2001). D’autre part, au cours de l’existence, il peut y avoir un effet cumulatif de ces événements de vie perturbants qui se cristallisent et qui, sous l’effet de déclencheurs et de facteurs de stress récents, vont faire émerger l’expression des symptômes. Il n’est donc pas toujours aisé de différencier chez la personne âgée ce qui relève d’un TSPT anciennement structuré et/ou d’une particularité inhérente au vieillissement. La réalité est bien plus complexe. Les symptômes de TSPT sont connus pour se réactualiser ou s’exprimer plus clairement à travers la survenue d’une pathologie organique, l’apparition et le développement d’un déficit de troubles sensoriels ou d’un déclin cognitif. Des facteurs externes peuvent également révéler ce ou ces événements difficiles, enfouis jusque-là ; il peut s’agir par exemple d’un placement en institution ou d’un isolement, rappelant à l’individu des souvenirs traumatiques anciens d’abandon, d’hospitalisations vécues douloureusement ou toute autre situation passée qui pourrait avoir un lien. (Golier et al., 2002 ; Hiskey et al., 2008). Si une blessure organique majore le risque de structuration traumatique, la survenue d’une maladie physique peut être la cause d’un TSPT de novo ou peut faire ressurgir de vieilles douleurs psychotraumatiques (Briole et al., 1999). À cet égard il convient de noter que parmi les comorbidités somatiques présentes après 70 ans, le diagnostic de démence est particulièrement vulnérant psychiquement et notamment sur le plan neurologique comme nous le montrerons plus loin.

Certains auteurs ont théorisé un modèle de TSPT selon lequel l’expression des symptômes s’inscrirait dans une temporalité évolutive ; selon les auteurs, suite à l’événement perçu de façon traumatique, il y aurait chez l’individu une diminution progressive des symptômes spécifiques (reviviscences, stratégies d’évitement et hypervigilance) au profit de symptômes qui s’inscrivent dans un tableau clinique bien plus large et complexe (asthénie, fléchissement thymique, usage de substances psychoactives dont certains médicaments addictogènes, etc.) (Alarcon et al., 1999 ; Perkonigg et al., 2005). Certains de ces symptômes peuvent se confondre avec le processus de vieillissement normal et venir altérer le diagnostic ; une modification de l’architecture du sommeil, un ralentissement psychomoteur, des conduites d’évitement et d’isolement, une tendance à l’inhibition et, certaines exacerbations du caractère notamment en cas de prise anarchique de psychotropes… sont tout autant de caractéristiques à explorer et à inscrire dans une perspective diachronique. L’expression somatique du TSPT semble être la plus courante chez la personne âgée qui rentre alors dans une démarche de demande de soins : un TSPT complet comme incomplet augmente la consommation de soins et de biens médicaux (van Zelst et al., 2006). Au-delà du ressenti des douleurs physiques ou de maladies qui peuvent altérer le fonctionnement au quotidien, le tableau clinique du TSPT chez la personne âgée possède d’autres spécificités : les reviviscences psychotraumatiques s’émoussent au profit de l’hypervigilance et des stratégies d’évitement (Goenjian et al., 1994). Ces dernières sont au premier plan du « syndrome post chute », syndrome envisagé comme un tableau psychotraumatique spécifique de la personne âgée : l’équilibre est altéré d’une tendance à la rétropulsion qui s’associe à une hypertonie oppositionnelle avec stasophobie[3], le tout pouvant aller jusqu’au « syndrome de glissement » (Fromage et al., 2004). Ce syndrome décrit en France à partir de la thèse de Jean Carrié publiée au début des années 1950 n’appartient pas aux nosographies internationales. Il s’agit de la détérioration rapide de l’état général au décours d’un événement le plus souvent médical ou psychique : en quelques jours ou quelques semaines surviennent des défaillances d’organe. Alors, refusant de s’alimenter et de boire, la personne se laisse soigner passivement tout en attendant la mort : le tableau psychique correspond ici à une dépression sévère avec idées suicidaires fréquemment verbalisées. Si l’entité clinique fait débat, l’idée demeure qu’il ne faut pas perdre de temps avant de solutionner tout problème médical chez la personne âgée dont il faut stimuler l’autonomie physique et psychique.

La dépression est une dimension caractéristique dont l’étiologie et l’expression même sont particulièrement difficiles à identifier chez la personne âgée. Elle se manifeste et se décline sous des formes diverses ; il existerait une forme de dépression asthénique marquée par l’inhibition, les troubles intellectuels, le sentiment d’incapacité et, une forme dépressive à expression somatique fonctionnelle qui décline des symptômes labiles avec malaise corporel diffus et développement d’affections psychosomatiques sur fond anxieux (migraine, hypertension artérielle, ulcère gastroduodénal surtout) (Briole et al., 1999). La dépression masquée par ces souffrances somatiques est difficile à diagnostiquer mais les plaintes fonctionnelles réitérées au premier plan de la demande de soins, le niveau de pénibilité subjectif des algies et dysesthésies, les revendications hypochondriaques et l’effondrement d’estime de soi qui cantonne parfois à la régression en sont autant d’indices.

ENCADRÉ 17.1. VIGNETTES CLINIQUES

Gérard, âgé de 75 ans, est « un ancien de la guerre d’Algérie ». Difficile de raconter… Son régiment comptera de nombreux morts, lui-même reviendra quasiment amputé d’un pied. Souvent il ne se souvient plus bien précisément de ce qu’il faisait là-bas et quand… S’il est certain de n’avoir tué personne avec ses propres mains, il n’est pas sûr de n’avoir pas blessé un autre homme avec son arme à feu. Gérard souffre manifestement de troubles cognitifs liés à l’âge : il présente des difficultés à trouver ses mots, sa mémoire s’embrouille. Mais la douleur du membre fantôme, persistante, ne peut lui faire oublier cette époque. Récemment, ses cauchemars et ses pensées relatives à l’Algérie se sont nettement majorés, alors que tout cela avait disparu pendant plus de cinquante ans. Aujourd’hui Gérard, dont la femme et les enfants sont morts, s’ennuie. Sa vie reste toutefois rythmée par les commémorations militaires et les cérémonies du souvenir où il se rend encore. Pensionné et soigné au titre des pensions militaires d’invalidité pour son amputation, l’hôpital militaire est un peu sa dernière caserne : Gérard connaît une bonne partie des services et des médecins, mais il sent son corps se dérober un peu plus chaque jour…

Madeleine, une centenaire souffrant de démence vasculaire, probablement liée à une hypertension artérielle chronique, passe la journée à somnoler tranquillement dans un fauteuil. Elle occupe sereinement ses soirées devant la télévision. Mais, Madeleine se méfie encore de l’eau qui dort… Certaines nuits elle se met à hurler que l’eau monte et qu’il faut monter dans les canots de sauvetage ! À la maison de retraite, certains savent que c’est une des dernières rescapées du Titanic.

INTRICATIONS DES PATHOLOGIES POST-TRAUMATIQUES ET DÉMENTIELLES

Aujourd’hui, il existe quelques recherches qui laissent apparaître des premiers résultats intéressants sur le sujet ; toutefois, la physiopathologie des démences et les conséquences neuropsychologiques qui en découlent reste un domaine largement méconnu. Une dizaine de pathologies démentielles seraient actuellement référencées ; classiquement diagnostiquées au cours de l’examen clinique, le recours à l’utilisation des biomarqueurs commence à se développer, en particulier pour confirmer la maladie d’Alzheimer (Figures 17.1 et 17.2).

ENCADRÉ 17.2. LES PATHOLOGIES DÉMENTIELLES SONT DE DIVERSES ORIGINES

- vasculaire par infarctus multiples ou massifs, angiopathie amyloïde, etc. ;

- à corps de Lewy parfois liée à la maladie de Parkinson ;

- fronto-temporale avec aphasie progressive non fluente, démence sémantique ;

- toxicomaniaque essentiellement après alcoolisme sévère ;

- tumorale à la suite d’un processus expansif intracrânien, abcès, etc. ;

- inflammatoire notamment causée par la sclérose en plaque, le lupus, la sarcoïdose, etc. ;

- infectieuse comme dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la syphilis, le VIH, etc. ;

- métabolique avec en particulier la carence en vitamine B12, les dysthyroïdies, etc. ;

- iatrogène notamment en cas d’intoxication chronique.

Figure 1.  La maladie d’Alzheimer se manifeste par une atrophie corticale visible en IRM

Figure 2.  Plusieurs types de démence

▶  Atteintes neuropsychologiques induisent les symptômes post-traumatiques

Si quelques auteurs évoquent le développement des capacités de coping après chaque événement traumatique dépassé et ce, tout au long de la vie (Chung et al., 2004), le processus habituel de vieillissement, quant à lui, s’accompagne plus généralement de difficultés d’adaptation aux stress (Auxéméry,2014). En effet, face à une situation potentiellement traumatogène, l’intégrité des capacités cognitives s’avère primordiale afin d’assurer une résolution psychique non pathologique. L’altération des stratégies d’adaptation favorisera l’apparition d’un TSPT ou la résurgence d’un TSPT ancien. Les sujets souffrant d’une perte mémorielle des expériences passées auront une gestion plus difficile des « nouvelles » situations vécues car les réseaux de mémoire adaptés ne seront plus accessibles, et chaque situation sera vécue comme une expérience nouvelle à affronter, face à laquelle il sera nécessaire de trouver une stratégie d’adaptation efficace et innovante. Par ailleurs, les personnes âgées qui souffrent d’un affaiblissement de la mémoire concernant les faits récents majorent leur attention vis-à-vis des souvenirs anciens : les expériences difficiles enfouies se remanifestent. Ces troubles de la mémoire rétrograde et antérograde peuvent engendrer une perte des repères spatio-temporels qui altère le processus de contextualisation de l’événement vécu : la personne âgée peut tendre alors vers l’incapacité de dater et d’identifier clairement les souvenirs passés et terminés et entraîner une confusion entre ce qui appartient au présent et des résurgences traumatiques réactivées (Grossman et al., 2004). De plus, ces troubles rendent plus difficile l’inhibition des souvenirs traumatiques qui restent présents (Mittal et al., 2001) ; en effet, grâce aux fonctions des mécanismes attentionnels, le mécanisme cognitif d’inhibition permet la sélection d’informations sensorielles et la suppression de souvenirs difficiles. Cette capacité d’oubli volontaire est assurée par le cortex préfrontal qui détient une fonction de filtrage inhibitrice sur l’amygdale dans la régulation des pensées et des émotions. En cas d’une dégénérescence frontale, cela entraînera au contraire une désinhibition avec une persévérance mnésique des émotions et une expression non contrôlée des souvenirs (Geraerts & McNally, 2008).

▶  Facteurs traumatogènes majorent le risque d’entrée dans une pathologie démentielle

Mais si les troubles cognitifs intégrant le processus normal de vieillissement favorisent probablement les expressions psychotraumatiques, réciproquement le TSPT entraîne un affaiblissement des fonctions cognitives (Encadré 17.3).

Comme nous venons de le voir, les troubles cognitifs parfois liés au vieillissement favoriseraient le développement des expressions psycho traumatiques. De façon réciproque, le TSPT peut entraîner une diminution et/ou une altération des fonctions cognitives.

ENCADRÉ 17.3. LE MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

L’appréciation du fonctionnement cognitif global peut bénéficier d’un test rapide dit MMSE. Ensuite, un bilan neuropsychologique plus complet peut être réalisé

Le test « Folstein » ou « Mini Mental State Examination » (MMSE), est un outil utilisé pour évaluer l’état de dépendance psychique d’une personne. Il est généralement utilisé lorsqu’il y a suspicion de démence et de la maladie d’Alzheimer.

Le test « Folstein » est réalisé par un médecin – neurologue ou psychiatre à l’aide du formulaire disponible en téléchargement. Il explore les fonctions cognitives du patient et permet d’en déceler les atteintes.

Il prend en compte l’étude de l’orientation temporaire et spatiale, l’évaluation des capacités d’apprentissage et de transcription des informations, de la mémoire, d’attention et de calcul, de raisonnement et de langage. Il permet également suivre l’évolution vers des secteurs épargnés au début de la maladie.

Le test de « Folstein » est noté sur 30 ; un score inférieur à 24 peut évoquer une altération de la conscience, dans ce cas, le praticien doit effectuer des tests plus approfondis.

Le test « Folstein » est seulement un outil d’orientation diagnostic, il ne constitue qu’une première étape des examens cliniques.

Toutefois, dans le cadre d’un TSPT, une prise en charge psychothérapeutique active et ciblée peut avoir une incidence majeure sur une évolution favorable des troubles cognitifs. Par exemple, le déclin neurocognitif observé chez les personnes âgées souffrant de symptômes psychotraumatiques peut disparaître suite à la guérison de symptômes liés à la présence d’un trouble anxieux (Golier et al., 2002 ; Hasegawa, 2007). D’autres études ont mis en évidence qu’un syndrome de répétition chronique ou résurgent peut initier le développement d’un syndrome démentiel. En étudiant près de 200 000 vétérans avec une moyenne d’âge de 70 ans, Yaffe et al. (2010) découvrent que les sujets souffrant de TSPT présentent deux fois plus de risque de développer une démence. Sur une cohorte de plus de 1200 patients déments, Tsolaki et al. (2010) observent qu’environ 80 % d’entre eux ont vécu un événement stressant, juste avant que la démence ne survienne ; les événements les plus fréquemment décrits sont l’annonce d’une pathologie organique ayant engendré des problèmes familiaux et le décès du conjoint ou d’un aidant proche. Il apparaît selon d’autres travaux que des ressentis de stress récents ou prolongés joueraient le rôle de facteurs déclencheurs ou facilitateurs dans 80 % des cas (Charles et al., 2006). Par ailleurs et de façon réciproque, le diagnostic de TSPT semble être plus facilement diagnostiqué lors de la survenue d’un syndrome démentiel. Les reviviscences s’expriment alors davantage et le clinicien se doit d’y accorder toute son attention pour identifier et anticiper une éventuelle entrée en démence (Johnston, 2000 ; Mittal et al., 2001 ; Ruzich et al., 2005 ; van Achterberg et al., 2001). Les études dans ce domaine restent toutefois peu nombreuses et sont restreintes à des cas de vétérans dont le TSPT a resurgi, suite à un accident vasculaire cérébral (Grossman et al., 2004), au développement d’une maladie d’Alzheimer ou d’une démence fronto-temporale (Maia et al., 2007 ; van Dyke, Zilberg & McKinnon, 1985). La difficulté majeure de ces études cliniques et psychométriques réside dans la distinction entre des altérations cognitives secondaires au TSPT, de celles s’intégrant dans un tableau clinique plus large regroupant par exemple des symptômes dépressifs, le recours à une consommation de substances psychoactives (alcool ou médicaments surtout) ou un cadre syndromique démentiel. Le TSPT s’associe en effet toujours à la présence de difficultés cognitives qui vont altérer les apprentissages et affaiblir la mémoire de reconnaissance (distinction d’un stimulus antérieurement présenté d’un stimulus nouveau). Les altérations mnésiques psychotraumatiques comportent des troubles de l’encodage et de la consolidation, difficultés qui s’apparentent à celles retrouvées dans le cadre des démences sous-corticales (comme dans la maladie de Parkinson), tout en les différenciant des démences corticales et de leurs déficits mnésiques à long terme (Golier et al., 2002). Toutefois, en lien avec sa prévalence plus élevée au sein de la population générale et un diagnostic aujourd’hui fiable, la maladie d’Alzheimer reste la démence la plus étudiée. Les recherches effectuées sur cette pathologie en particulier ont fait apparaître des similarités neuroradiologiques au niveau des zones médiales du lobe temporal, de l’hippocampe et du cortex cingulaire entre TSPT et démence corticale Alzheimer (Tsolaki et al., 2009).

CONCLUSION

Chaque être possède une homéostasie entre vie affective, familiale, professionnelle et sociale. Cet équilibre peut être fragilisé et demander un réajustement ; les ressources adaptatives – parfois plus difficilement accessibles selon les événements, les individus, le contexte… vont aider à un retour à un nouvel équilibre. Si ce processus de rééquilibrage se fait de façon courante tout au long de la vie, il peut devenir particulièrement coûteux et fréquent à l’entrée dans le grand âge. Chez la personne âgée en particulier, tout problème de santé, une douleur, une chute, une confusion mentale, etc., nécessite un bilan médico-psychologique complet (bilan de comitialité [épilepsie], de chute, de confusion, etc.) afin d’identifier et de hiérarchiser au mieux les différentes souffrances somatiques et psychiques et d’accompagner de façon la plus aidante possible la mobilisation des ressources adaptatives nécessaires. L’évaluation gériatrique, complète et pluridisciplinaire, nous semble constituer un outil précieux pour établir un bilan prenant en compte le maximum de variables et de dimensions utiles à une prise en charge individuelle adaptée ; elle peut être réalisée par le médecin traitant ou, en cas de nécessité, par un service hospitalier de gériatrie qui permettra alors une meilleure coordination des avis et une orientation plus efficiente des investigations à poursuivre. L’approche médico-psychologique du sujet âgé relève ainsi d’une conception globale (bio-psycho-sociale). Par ailleurs, au sein de la population gériatrique en particulier, il est important d’identifier les personnes proches du patient qui peuvent constituer un soutien réel, d’évaluer aussi ce que peuvent apporter les aidants, de repérer des personnes ressources éventuelles, afin d’optimiser le suivi et l’accompagnement de la personne âgée. L’objectif est bien sûr de prendre en charge toute souffrance, physique, psychique, sociale, en se rapprochant de la définition de la santé mentionnée par l’OMS[4] ; cela implique aussi de lutter contre une impression de renoncement qui est parfois renvoyée à certaines personnes âgées en difficulté. Au contraire, l’essor de la gériatrie et de la psychogériatrie offrent de penser sur mesure et de repenser les traitements déjà existants en construisant d’autres outils, conceptions et prises en charge spécifiquement adaptés aux enjeux de la vieillesse. En référence au modèle gériatrique de Bouchon (1984), le(s) traitement(s) spécifique(s) visent à s’éloigner de la défaillance, puis à retrouver le niveau basal d’avant l’événement intercurrent. Ici, la verbalisation des expériences traumatiques, même en cas de démence sévère, semble apporter un apaisement : la psychothérapie de soutien rassure le patient en recontextualisant particulièrement ses pensées qui se synchroniseront ainsi mieux à sa biographie. Vers le mieux-être de nos aînés, ne soyons pas non plus récalcitrants aux possibilités que pourraient offrir les évolutions de l’informatique et de la robotique en termes d’aide à domicile et d’entraînement aux fonctions cognitives, si tant est que nous restions vigilants à ne pas renforcer la sensation d’isolement (Clément, 1999 ; Touverey et al., 2009).

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Notes

1. La psychogériatrie est une pratique multidisciplinaire dont l’objet est la personne âgée qui souffre d’une polypathologie pouvant associer un trouble psychiatrique (état anxieux, état dépressif, état délirant), un épisode confusionnel, un état démentiel de type Alzheimer. La prise en soins a pour but d’apaiser et d’accompagner cette personne âgée qui souffre.

2. La première s’est vu intégrer il y a quelques années en tant que spécialité à part entière dans le cursus médical, la seconde possède une société savante dite Société francophone de psychogériatrie et de psychiatrie de la personne âgée (SF3PA).

3. Peur de rester debout !

4. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La santé est ainsi prise en compte dans sa globalité. Elle est associée à la notion de bien-être. Tournée vers la qualité de la vie, la santé devient la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins. Cette approche englobe tant les éléments médicaux stricto sensu que les déterminants de santé et concerne la santé physique comme la santé psychique. Selon l’OMS, les déterminants sociaux de la santé sont « les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie ». Ces déterminants ont donc vocation à évoluer au gré du développement des mineurs/jeunes majeurs et peuvent relever de la sphère médicale, pédagogique, éducative et familiale.

Chapitre 18

Les dimensions des violences sexuelles

Les violences sexuelles faites aux enfants ou aux femmes font régulièrement la une des journaux. On s’émeut aujourd’hui de ce qui nous laissait presque indifférent hier. Ainsi, les faits divers du passé sont devenus les symboles d’une société en pleine mutation, devenue intolérante à tout débordement sexuel. Il convient donc dans un livre qui traite du psychotraumatisme de faire un point sur la problématique spécifique de la dimension des violences sexuelles. Aujourd’hui, elles ne peuvent être déconnectées de l’histoire de notre discipline, notamment au regard de la spécificité des conséquences qu’elles engendrent chez les victimes.

Les violences sexuelles couvrent des actes allant du harcèlement verbal à la pénétration forcée, ainsi que des formes de contrainte très variées allant de la pression à l’intimidation sociale jusqu’à l’usage de la force physique pour parvenir à ses fins. La violence sexuelle (Encadré 18.1) comprend notamment :

- le viol conjugal ou commis par un petit ami ;

- le viol commis par des étrangers ou des connaissances ;

- les avances sexuelles importunes ou le harcèlement sexuel (à l’école, au travail, etc.) ;

- le viol systématique, l’esclavage sexuel et d’autres formes de violence particulièrement répandues lors des conflits armés (par ex., la grossesse forcée) ;

- la violence sexuelle à l’encontre des personnes handicapées physiques ou mentales ;

- le viol et les sévices sexuels infligés aux enfants ;

- les formes dites « coutumières » de violence sexuelle, telles que le mariage ou la cohabitation forcés ou la coutume de l’héritage de l’épouse.

On peut dire que les violences sexuelles nous confrontent à une forme d’échec de la culture (école, famille…) dans son effort à vouloir humaniser une pulsion primaire dont l’ambition est d’amputer la victime de sa qualité d’humain, pour la réduire à l’état d’un objet que l’on s’approprie et donc, que l’on vise à détruire. Quand cela concerne les plus jeunes, nous sommes alors confrontés à une négation de la différence adulte/enfant, femme/fille. La civilisation gréco-latine avait perçu la dimension de cette « violence fondamentale ». Elle est présente dans les mythes comme ceux d’Ouranos[1], époux et fils de Gaïa[2] (la Terre) qui, pour ne pas se trouver en concurrence avec ses enfants, les jeta dans le Tartare[3] dès leur naissance. Son fils Cronos, grâce à une ruse de sa mère, échappa à ce terrible destin. Il hérita néanmoins des mêmes travers de son père et finit par épouser sa sœur Rhéa et avaler ses enfants. Ainsi, qu’elle soit mère ou sœur, une femme est une femme ! La petite fille abusée par son père éprouverait donc, telle une femme, les mêmes désirs que son père à son égard ! C’est bien ce délire-là que l’on trouve chez les agresseurs sexuels. On peut s’étonner qu’à notre époque de tels instincts primaires soient toujours si présents et incontrôlables. On peut s’émouvoir que certains souhaitent encore vouloir disposer d’autres pour leur imposer leurs désirs ou leurs phantasmes à des fins de jouissance. Il peut s’agir d’atteintes physiques (viol, contact sexuel forcé, etc.), psychologiques (harcèlement, humiliation, insultes, etc.) ou des deux. Cela peut avoir lieu dans le contexte des relations intimes ou non-intimes, dans le cadre familial (viol conjugal, inceste, attouchement sexuel de mineurs, etc.), du travail (harcèlement, coercition sexuelle sur menace directe ou indirecte de perte d’emploi et/ou de droits associés, etc.) et dans les situations de conflits armés (viol comme arme de guerre, femmes utilisées comme esclaves sexuelles et/ou reproductives, etc.). En la matière, les violences sexuelles semblent n’avoir épargné aucun domaine, ni aucune catégorie de personnes.

L’objectif de ce chapitre sera de faire un point sur la problématique des violences sexuelles et de leurs conséquences. Ainsi, nous commencerons par faire un lien avec l’histoire de la psychanalyse et donc à Freud. Ce dernier s’intéressa de près aux conséquences des violences sexuelles pour finalement y renoncer ! En effet, à partir de 1897, Freud a considéré qu’il était inutile de chercher des événements responsables de la situation clinique de ses patientes et que la névrose n’était qu’idiopathique. Nous aborderons ensuite quelques données épidémiologiques concernant les violences sexuelles faites aux enfants et aux adolescents, ainsi qu’aux femmes. Nous évoquerons également les conséquences spécifiques de ces violences sexuelles qui, en raison de leur potentiel traumatique, peuvent se décliner sous forme de TSPT, de trouble dissociatif, de psychopathologies diverses ou de troubles somatoformes variés. Au sein de ce chapitre cependant, nous avons préféré circonscrire notre propos à certaines caractéristiques spécifiques résultant potentiellement de ces violences, telles que les conséquences sur la sexualité et la maternité affectant les victimes. Nous traiterons aussi de la honte qui est souvent ressentie par les victimes de violences sexuelles. Nous nous attacherons ensuite à définir la notion de coercition sexuelle qui permet de souligner que les violences sexuelles ne sont pas uniquement le fait d’individus identifiés par les autorités ou judiciariser. Ce concept somme toute assez récente permet de dresser un panorama sans doute plus juste de la problématique du spectre des violences sexuelles. Enfin, nous terminerons sur la problématique du harcèlement sexuel, sans doute plus connu du grand public, mais qui reste encore un fléau trop banalisé dont les femmes restent les premières victimes et dont il est toujours compliqué de prouver la matérialité.

PETITES HISTOIRES ET GRANDE HISTOIRE

Un des nombreux mérites de Freud fut d’être le premier à établir une relation entre les troubles psychiques de ses patientes et la présence de traumatismes dans leur histoire de vie. Dès leurs premiers travaux, Breuer et Freud ont été confrontés à la problématique du traumatisme sexuel. Ils étaient tous les deux en accord pour considérer que l’hystérie était d’origine traumatique. Cependant, chez Breuer comme chez Charcot, la vision restait essentiellement neurologique et un simple choc nerveux, tel une grande frayeur, pouvait être à l’origine des troubles. En outre, pour ces auteurs, les troubles ne pouvaient survenir que sur un terrain vulnérabilisé par une prédisposition héréditaire ou si la personne se trouvait plongée dans un état hypnoïde. Charcot avait même émis l’hypothèse d’une lésion cérébrale fonctionnelle non détectable susceptible d’expliquer le processus de traumatisation. Le mérite de Freud a été de sortir de cette conception pour soutenir qu’un traumatisme psychique pouvait être déclenché par des causes purement psychiques. « De quelque cas et de quelque symptôme que l’on soit parti, on finit toujours immanquablement par arriver au vécu sexuel » (Freud, 1895) et, plus loin, « à un petit nombre d’expériences qui, pour la plupart, ont eu lieu à la même période de la vie, à l’âge de la puberté » (Freud, 1966). Freud émet ensuite l’hypothèse que l’événement traumatique survenu à la puberté vient réactualiser un événement semblable de la petite enfance qui avait frappé la fonction sexuelle en voie de constitution : « J’affirme donc, qu’à la base de chaque cas d’hystérie, on trouve un ou plusieurs événements d’une expérience sexuelle prématurée, événements qui appartiennent aux toutes premières années de la jeunesse et qui sont reproductibles grâce au travail analytique, malgré des intervalles de temps de plusieurs décennies. »

C’est donc de réminiscences, comme il le dit plus loin, dont souffrent les hystériques. Mais surtout, dans ce passage, il montre l’effet désorganisateur d’un traumatisme sexuel survenant à une époque où la sexualité n’a pas atteint sa maturité. Freud précisera sa pensée au niveau du processus de traumatisation en octobre 1895, écrivant alors : « Nous ne manquons jamais de découvrir [dans l’hystérie] qu’un souvenir refoulé ne s’est transformé qu’après coup en traumatisme. » Et plus loin de préciser que « l’hystérie a une étiologie sexuelle prépubertaire liée à l’effroi et au dégoût, et non pas au plaisir comme dans la névrose obsessionnelle ». Freud met en avant le caractère décisif de la puberté, parce qu’alors, pour lui, la question du traumatisme reste fondamentalement liée à la sexualité.

Dans Esquisse d’une psychologie scientifique (1895) il rapporte le cas très connu d’Emma Eckstein qu’il a analysée et qui illustre parfaitement sa position :

« Emma est hantée par l’idée qu’elle ne doit pas entrer seule dans une boutique. Elle en rend responsable un fait remontant à sa treizième année (peu avant la puberté). Ayant pénétré dans une boutique, elle aperçut les deux vendeurs (elle se souvient seulement de l’un d’eux) qui s’esclaffaient. Prise de panique, elle sortit précipitamment. De là, l’idée que les deux hommes s’étaient moqués de sa toilette et que l’un d’eux avait exercé sur elle une attraction sexuelle. […] cette impression aurait dû depuis longtemps s’effacer […]. Ainsi, le souvenir resurgi n’explique ni l’obsession ni la détermination du symptôme. L’analyse met en lumière un autre souvenir qui, dit-elle, n’était nullement présent à son esprit au moment de la scène [précédente]. À l’âge de 8 ans, elle était entrée deux fois dans une boutique pour y acheter des friandises et le marchand avait porté la main, à travers l’étoffe de sa robe, sur ses organes génitaux. Malgré ce premier incident, elle était retournée dans la boutique, puis cessa d’y aller. Par la suite, elle se reprocha d’être revenue chez ce marchand, comme si elle avait voulu provoquer un nouvel attentat […]. Nous trouvons là l’exemple d’un souvenir faisant émerger un affect que l’incident lui-même n’avait pas suscité. Entre-temps, les changements provoqués par la puberté ont rendu possible une compréhension nouvelle des faits remémorés […]. Ce cas nous présente un cas typique de refoulement hystérique. Nous ne manquons jamais de découvrir qu’un souvenir refoulé ne s’est transformé qu’après-coup en traumatisme. La raison de cet état de choses se trouve dans l’époque tardive de la puberté par comparaison avec le reste de l’évolution des individus. »

Freud parle de Nachträglich, pour expliquer pourquoi ce qui semblait non problématique initialement devient traumatique. Il distingue à cet égard trois temps. Le premier où se produit la confrontation, laissant ainsi une trace en mémoire. Le second temps reste celui de l’évolution du sujet, de son propre développement et de celui de son système psychique. C’est dans un troisième temps que le symptôme va apparaître, le plus souvent suite à la confrontation à un autre événement plus ou moins traumatique et parfois même anodin. Freud convoque alors la métaphore du corps étranger pour situer la fonction du traumatisme et de son souvenir ultérieur : « Mieux vaut dire que le traumatisme psychique, et par suite, son souvenir agissent à la manière d’un corps étranger qui, longtemps encore après son irruption, continue à jouer un rôle actif » (Freud & Breuer, 1895). Le traumatisme n’est ni un accident de parcours, ni un événement passé. Il est à l’origine même de la névrose. C’est lorsque l’événement est revisité par le sujet à la lumière des changements et des évolutions qui sont les siens (évolution intellectuelle et affective, développement de l’idéal du moi, intégration de nouvelles valeurs morales) que l’événement devient rétroactivement traumatique. Ainsi, durant toute une période de vie, il était bien présent, mais inaccessible, comme en deçà du seuil de la conscience. Freud parlera de clivage du moi. Un clivage entre le sujet de l’expérience traumatique (l’enfant abusé par exemple) et le sujet conscient de l’événement tel qu’il existe aujourd’hui. Ce réel devenu conscient, marquant et traumatique est comme un corps étranger. Il n’est pas possible de l’intégrer, ni de le métaboliser. Il fait obstruction. C’est là une idée proche de celle de dissociation qui tient une place importante aujourd’hui dans l’étude du psychotraumatisme notamment avec les théories sur la dissociation structurelle (van Der Hart et al., 2010), concept qui est d’ailleurs développé dans le cadre d’un autre chapitre de cet ouvrage.

Le point de vue de Freud changera à partir de 1897, date à partir de laquelle il considérera que la névrose survient de façon autonome. La névrose devient alors idiopathique. Il est alors inutile de chercher un événement responsable de la situation. Il s’agit alors pour la psychanalyse de déconstruire le processus inconscient en jeu et de libérer la libido pour qu’elle puisse s’écouler librement. Et peu importe si les histoires rapportées sont vraies ou fausses, ce qui compte, c’est le traitement qui en est fait, en termes d’intentionnalité inconsciente. Quel revirement ! Ce n’est plus la scène traumatique qui compte, c’est le fantasme qui devient central. « Tous les symptômes d’angoisse dérivent ainsi de fantasmes » (Freud, 1937). C’est à partir du discours de ses patientes hystériques et de leur plainte d’avoir été séduites par leur père que Freud adopte une telle posture. Le père pervers, violeur, un hors-la-loi, incestueux… Réalité ou fantasme ? Ce sera le fantasme ! Cette scène se retrouvant invariablement dans la vie de ses patientes. Freud considère qu’elle ne peut pas être réelle. C’est cette nouvelle posture qui va permettre alors à Freud de redéfinir les contours d’un nouveau psychisme, doté d’une vie propre, qui bien que s’alimentant de ce qui se passe dans la vie réelle, la recrée d’une autre manière. L’analyse, avec les patients, deviendra l’analyse de ce monde intérieur pour le comprendre et le découvrir.

« Me voilà de retour, depuis hier matin, dispos, de bonne humeur, appauvri, sans travail pour le moment, et dès notre réinstallation terminée, c’est à toi que j’écris en premier. Il faut que je te confie tout de suite le grand secret qui, au cours de ces derniers mois, s’est lentement révélé. Je ne crois plus à ma neurotica (théorie des névroses), ce qui ne saurait être compris sans explication ; tu avais toi-même trouvé plausible ce que je t’avais dit. Je vais donc commencer par le commencement et t’exposer la façon dont se sont présentés les motifs de ne plus y croire. Il y eut d’abord les déceptions répétées que je subis lors de mes tentatives pour pousser mes analyses jusqu’à leur véritable achèvement, la fuite des gens dont le cas semblait le mieux se prêter à ce traitement (la psychanalyse), l’absence du succès total que j’escomptais et la possibilité de m’expliquer autrement, plus simplement, ces succès partiels, tout cela constituant un premier groupe de raisons. Puis, aussi la surprise de constater que, dans chacun des cas, il fallait accuser le père, et ceci sans exclure le mien, de perversion, la notion de la fréquence inattendue de l’hystérie où se retrouve chaque fois la même cause déterminante, alors qu’une telle généralisation des actes pervers commis envers des enfants semblait peu croyable. L’incidence de la perversion, en ce cas, devrait être infiniment plus fréquente que l’hystérie (qui en résulte) puisque cette maladie n’apparaît que lorsque des incidents se sont multipliés et qu’un facteur affaiblissant la défense est intervenu. En troisième lieu, la conviction qu’il n’existe dans l’inconscient aucun indice de réalité de telle sorte qu’il est impossible de distinguer l’une de l’autre la vérité et la fiction investie d’affect. C’est pourquoi une solution reste possible, elle est fournie par le fait que le fantasme sexuel se joue toujours autour des parents. Quatrièmement, j’ai été amené à constater que dans les psychoses les plus profondes, le souvenir inconscient ne jaillit pas, de sorte que le secret de l’incident de jeunesse, même dans les états les plus délirants, ne se révèle pas. Quand on constate que l’inconscient n’arrive jamais à vaincre la résistance du conscient, on cesse d’espérer que, pendant l’analyse, le processus inverse puisse se produire et aboutir à une domination complète de l’inconscient par le conscient. Sous l’influence de ces considérations, j’étais prêt à renoncer à deux choses – à la totale liquidation d’une névrose et à la connaissance exacte de son étiologie dans l’enfance. Maintenant, je ne sais plus où j’en suis, car je n’ai encore acquis de compréhension théorique ni du refoulement ni du jeu de forces qui s’y manifeste. Il semble douteux que des incidents survenus tardivement puissent susciter des fantasmes remontant à l’enfance. C’est pour cette raison que le facteur d’une prédisposition héréditaire semble regagner du terrain alors que je m’étais toujours efforcé de le repousser dans l’intérêt d’une explication des névroses. Si j’étais déprimé, surmené, et que mes idées fussent brouillées, de semblables doutes pourraient être considérés comme des indices de faiblesse. Mais comme je me trouve justement dans l’état opposé, je dois les considérer comme résultant d’un honnête et efficace travail intellectuel et me sentir fier de pouvoir, après être allé aussi loin, exercer encore ma critique. Ces doutes constituent-ils seulement une simple étape sur la voie menant à une connaissance plus approfondie ? » (Freud, 1897)

C’est donc grâce à ce passage de la théorie de la séduction à la théorie du fantasme que la dimension de la vérité change. Une vérité qui n’a plus grand-chose à voir avec le registre de la réalité des faits. C’est une vérité qui n’a de consistance qu’à l’intérieur du discours du sujet. Ainsi, la survenue d’un événement réel dans le passé n’est pas indispensable ni essentielle à la formation du fantasme. Le fantasme est au centre de la conception des névroses de transfert : hystérie, névrose obsessionnelle et névrose phobique. Lorsque l’on parle de traumatisme à propos de ces névroses, il s’agit d’un traumatisme lié à un événement qui n’a jamais eu lieu, qui est de nature inconsciente, en rapport avec le monde infantile et le fantasme. Tout du moins, c’est ainsi que le trauma a été exclusivement considéré par trop de « post-freudiens » qui ont négligé, parfois jusqu’à l’absurde, la nécessité de construire une analyse clinique davantage proche de la clinique du trauma pourtant rendue plus accessible grâce aux évolutions sociétales ayant permis le développement de la psychologie. Cependant, cet abandon du trauma réel ne sera jamais total car Freud n’a cessé de revenir au problème du traumatisme, jusqu’à la fin de ses jours, et jusque dans son dernier ouvrage (Freud, 1939), « L’homme Moïse et la religion monothéiste », où il étudie l’analogie entre l’histoire de la religion juive et la genèse des névroses. Pour les deux, on retrouve l’idée d’un événement traumatique précoce, oublié au cours d’une période de latence, puis d’une manifestation insolite apparemment inexplicable. Le passage de Freud et de la psychanalyse à la théorie du fantasme a constitué un point de divergence majeur avec l’un de ses plus fidèles disciples, Sandor Ferenczi, qui contesta cette nouvelle théorie. Plus récemment, en 1984, cela a été le cas également de Jeffrey Moussaieff Masson (1984), lequel, bien que fustigé, a milité pour le retour du concept de traumatisme comme objet de la psychanalyse. En 1916, Ferenczi est mobilisé et devient chef du service de neurologie de l’hôpital militaire Marie-Valeria. Cet endroit lui a offert un champ d’expérimentation très riche qui fit grandement évoluer son approche du psychotraumatisme. Il a souvent été accusé, y compris par Freud, de revenir à une conception périmée du traumatisme, celle que Freud lui-même a abandonnée en 1897. Le dernier article de Ferenczi (1932) Confusion des langues entre adultes et enfants témoigne de la divergence avec Freud. Outre le changement de posture psychothérapeutique par laquelle il exhorte ses confrères psychanalystes à être inventif et à agir au lieu d’interpréter, Ferenczi va manifester un intérêt tout particulier pour le traumatisme réel qui doit, selon lui, redevenir le point central du travail analytique. Il est selon lui à l’origine de la névrose. Il met à cet égard en exergue les conséquences psychologiques des traumatismes, en particulier sexuels, comme facteur pathogène :

« La commotion psychique survient toujours sans préparation. Elle a dû être précédée par le sentiment d’être sûr de soi (et dans le vécu des victimes de viol, il est bien question de cela…). On aura surestimé sa propre force et vécu dans la folle illusion qu’une telle chose ne pouvait pas arriver. Pas à moi. Une consommation physique est toujours psychique. » (Ferenczi, 1932)

L’auteur décrit le trauma comme un choc, une commotion, qui fait éclater la personnalité : « Un choc inattendu, non préparé et écrasant, agit pour ainsi dire comme un anesthésique. »

Ferenczi (1932) définit cette notion de confusion des langues en disant : « Ils (les adultes abuseurs) confondent les jeux des enfants avec les désirs d’une personne ayant atteint la maturité sexuelle et se laissent entraîner à des actes sexuels sans penser aux conséquences. » Ceci revient à dire que l’abuseur abolit la différence enfant/adulte et fait subir à ce dernier une réduction à l’identique.

Dans toutes les situations d’agressions sexuels, on trouve au départ cette situation de confusion de langue dont les effets sont d’autant plus désastreux que l’enfant est jeune. On est également sidéré par les indices que les agresseurs ont pris pour des provocations sexuelles. La confusion de langue implique la négation du déroulement linéaire du temps et de l’ordre des générations, faisant que femme/fille, adulte/enfant, masculin/féminin sont réduits à l’identique.

Après Freud, les mouvements féministes ont continué la levée du voile et nous sommes confrontés aujourd’hui à une médiatisation à double tranchant. Car si elle permet une meilleure information, elle présente le risque d’avoir des effets pervers en matière de généralisation hâtive.

Alice Miller (1986) avec son livre L’enfant sous terreur fit scandale dans le milieu analytique, en remettant en cause la théorie des pulsions. Elle montra que ce modèle ne pouvait venir en aide aux personnes qui avaient subi des traumatismes sexuels et physiques durant leur enfance. « Peut-on expliquer les angoisses d’un patient qui a subi une éducation des plus cruelles dans sa petite enfance par les défenses de ses désirs pulsionnels, sans se soucier de la réalité de cette petite enfance. » Elle lui reprocha aussi d’être une entrave empêchant la victime d’avoir accès aux émotions ressenties, terreur, haine, sentiment d’impuissance lorsqu’il y avait eu des épisodes traumatiques dans son histoire. Mais les deux reproches les plus sévères sont de rendre le psychanalyste complice de ce qu’elle appelle « la pédagogie noire » exigeant la soumission, au besoin par la violence, de l’enfant à la volonté de l’adulte et du silence qui, jusqu’à ces dernières années, a entouré les maltraitances et abus sexuels sur l’enfant : « Tant qu’il (l’analyste) défend des théories qui couvrent et dénient les mauvais traitements manifestes, il empêche le processus de prise de conscience aussi bien chez ses patients que dans le public. Il contribue au refoulement collectif d’un phénomène dont les conséquences touchent directement chacun de nous. »

On peut se représenter aisément combien les prises de position théoriques de Freud ont eu des conséquences sur la communauté scientifique des psychologues, mais également sur la société tout entière. En effet n’a-t-on pas pendant de nombreuses années dénié la parole des victimes en considérant que leur témoignage n’était pas digne d’intérêt, les qualifiant d’élucubrations, voire de fausses idées, d’allégations, dont il convenait de ne pas tenir compte, en particulier lorsqu’il s’agissait d’enfants ! C’est le regard de la société qui peu à peu s’est transformé et qui a conduit bon gré mal gré à laisser faire. Laisser faire dans les familles, laisser faire dans les institutions, laisser faire dans la société tout entière qui s’est accommodée de cette idée selon laquelle le pire l’inacceptable, l’impensable ne pouvait pas avoir lieu. De cet excès, en sont nés d’autres qui structurent aujourd’hui notre société en 2021. Il s’agit des revendications au combien légitimes de ces mouvements (#MeToo[4], #BalanceTonPorc…) qui tentent de porter le plus haut possible la parole des victimes et le plus loin possible la dénonciation de ceux qui commettent l’impardonnable à l’endroit des plus vulnérables que sont les enfants, les adolescents et les femmes.

LES VIOLENCES SEXUELLES : ÉLÉMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Les violences sexuelles sont fréquentes et n’épargnent aucun milieu. Principalement commises par des hommes (dans 95 % des cas) et par des proches (dans 80 % des cas pour les adultes et dans plus de 90 % pour les enfants), elles s’exercent partout. Selon l’enquête de Virage[5], environ 800 000 personnes ont été victimes de violences sexuelles au cours des 12 derniers mois (Debauche et al., 2017). Dans un premier temps, nous donnerons quelques données statistiques concernant les enfants et les adolescents pour ensuite poursuivre sur les violences faites aux femmes.

ENCADRÉ 18.1. DÉFINITIONS DE LA VIOLENCE SEXUELLE

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la violence sexuelle comme suit :

« Tout acte sexuel, tentative pour obtenir un acte sexuel, commentaire ou avances de nature sexuelle, ou actes visant à un trafic ou autrement dirigés contre la sexualité d’une personne en utilisant la coercition, commis par une personne indépendamment de sa relation avec la victime, dans tout contexte, y compris, mais sans s’y limiter, le foyer et le travail. » (OMS, 2010)

La coercition peut inclure :

- le recours à la force à divers degrés ;

- l’intimidation psychologique ;

- le chantage ;

- les menaces (de blessures corporelles ou de ne pas obtenir un emploi/une bonne note à un examen, etc.).

La violence sexuelle peut également survenir lorsque la personne agressée est dans l’incapacité de donner son consentement – parce qu’elle est ivre, droguée, endormie ou atteinte d’incapacitéś mentales, par exemple. La définition de l’OMS est assez large, mais il existe des définitions plus restrictives. Par exemple, aux fins de recherche, certaines définitions de la violence sexuelle sont limitées aux actes qui font intervenir la force ou la menace de violence physique. L’Étude multipays de l’OMS (2005) a défini la violence sexuelle comme étant des actes par lesquels une femme :

- a été physiquement forcée à avoir des rapports sexuels contre sa volonté ;

- a eu des rapports sexuels contre sa volonté parce qu’elle avait peur de ce que pourrait faire son partenaire ;

- a été contrainte à une pratique sexuelle qu’elle trouvait dégradante ou humiliante.

L’OMS enfin définit les violences sexuelles faites aux enfants ainsi :

« L’exploitation sexuelle d’un enfant implique que celui-ci est victime d’un adulte ou d’une personne sensiblement plus âgée que lui, aux fins de la satisfaction sexuelle de celui-ci. Le délit peut prendre plusieurs formes : appels téléphoniques obscènes, outrage à la pudeur, voyeurisme, viol, inceste, prostitution des mineurs, etc. » (OMS, 1999)

▶  Violences faites aux enfants et aux adolescents

Les différentes revues de la littérature consacrées aux violences sexuelles chez les enfants ou les adolescents rapportent que 15 à 30 % des filles et que 5 à 15 % des garçons sont victimes de violences sexuelles avant leurs 18 ans. La méta-analyse de Barthe et al. (2013), a inclus 55 études conduites dans 24 pays et fournit un échantillon de plus de 100 000 sujets. Cette étude montre que 9 % des filles et 3 % des garçons ont été victimes de viol, alors que de 13 % de filles et de 6 % de garçons ont été victimes d’attouchement sexuel. En 2011, dans une méta-analyse incluant 217 publications et 9 millions de sujets, Stoltenborgh et al. (2011) ont montré que la prévalence globale des violences sexuelles était de 18 % chez les filles et de 7,6 % chez les garçons. En Europe, la prévalence chez les filles est de 13,5 % et de 5,6 % chez les garçons. L’Organisation Mondiale de la Santé, tout en reconnaissant le caractère sous-estimé des chiffres en sa possession, a retenu que la prévalence de la maltraitance sexuelle en Europe est de 13,4 % pour les filles et de 5,7 % pour les garçons (Crisma et al., 2006 ; Hershkowitz et al., 2007). Ciavaldini (2006), quant à lui, rapporte que quasiment une femme sur deux et un homme sur trois feraient avant leur majorité l’objet des violences sexuelles. Le fond des Nations Unies pour l’enfance a révélé dans son rapport « Cachée sous nos yeux » que 120 millions de filles de moins de 20 ans dans le monde (environ une sur dix) ont subi des rapports sexuels forcés ou d’autres actes sexuels forcés (Unicef, 2017). Une étude menée en Suisse auprès de 6 787 collégiens ayant une moyenne d’âge de 15,5 ans a rapporté que 40,2 % des filles et 17,2 % des garçons ont eu dans leur vie au moins un épisode d’agression sexuelle (Mohler-Kuo et al., 2014). Pour Tanaka et al. (2017), leur revue systématique des travaux réalisées au Japon en population générale atteste que la prévalence des violences sexuelles avec contact variait entre 10,4 % et 60,7 % pour les filles et qu’elle était d’environ 4 % pour les garçons. Concernant les agressions avec pénétration, elles concernent 1,3 % à 8,3 % des filles et 0,5 % à 1,3 % des garçons (Tanaka et al., 2017). En France, les données sur les rapports sexuels forcés varient entre 1 % et 15,4 %. 1 % des 8 255 adolescents âgés de 13 à 20 ans ont déclaré un rapport sexuel forcé lors de l’enquête de l’INSERM, en partenariat avec l’Éducation Nationale en 1994 (Darves-Bornoz, 1996). Globalement, et si l’on synthétise les chiffres, on peut considérer qu’en moyenne 20 % des filles sont victimes de violences sexuelles contre 6 % des garçons, ce qui perpétue la notion de vulnérabilité des premières par rapport aux seconds.

▶  Violences faites aux femmes

En ce qui concerne les femmes, 1 sur 5 (et 1 homme sur 14) rapportent avoir été victimes d’agressions sexuelles durant leur vie, et plus d’1 femme sur 6 (et d’1 homme sur 20), de viols et tentatives de viols.

La violence à l’encontre des femmes est un problème de santé majeur. Selon les estimations mondiales de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), près de 1 femme sur 3 indique avoir été exposée à des violences physiques ou sexuelles au cours de sa vie (Henrion, 2001 ; OMS, 2013).

La France fait partie des pays de l’Union européenne où la prévalence des violences conjugales est la plus importante, puisque 26 % des Françaises indiquent avoir été victimes de violences physiques ou sexuelles de la part de leur partenaire intime à un moment donné de leur vie (OCDE, 2020). Enfin, dans l’étude multicentrique d’Argentel et al. (2021) réalisée en milieu pénitentiaire, en cabinets de médecine générale et en services de consultation gynécologique, 23,9 % des femmes de l’étude ont révélé avoir fait l’objet de violences sexuelles entre 18 à 85 ans au cours de l’enfance ou de leur vie adulte. Concernant la population carcérale, le chiffre des violences sexuelles subies s’élève quant à lui à 57,6 %.

ENCADRÉ 18.2. QUELQUES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE CVS

(INSEE-ONDRP-SSMSI, 2019)

C’est en 2000 qu’en France, la première enquête nationale sur les violences envers les femmes (Enveff) a été réalisée. Depuis sa création, en 2007, l’enquête « Cadre de Vie et Sécurité » (CSV[6]) s’inscrit dans une démarche qui vise à interroger chaque année la population française (18 ans à 75 ans) sur les victimations dites « sensibles » (comme les violences sexuelles) subies au cours des deux ans précédant l’enquête, ainsi que sur les atteintes subies par le ménage (tels que les cambriolages) ou par la personne interrogée (tels que les vols avec ou sans violence).

En ce qui concerne les actes à caractère sexuel, ont été étudiées les exhibitions sexuelles, les gestes déplacés[7] et les violences sexuelles (viols, tentatives de viols et autres agressions sexuelles dont les attouchements) hors et dans le ménage. Chaque année en moyenne, entre 2008 et 2016, 1,7 million de femmes se sont déclarées victimes d’au moins un acte à caractère sexuel au cours des deux ans précédant l’enquête (moins de 600 000 hommes) et plus de 2 millions d’au moins un fait de violences physiques ou menaces (moins de 2 millions pour les hommes). Les femmes apparaissent plus exposées que les hommes aux actes sexuels et de façon à peu près égale aux violences physiques ou menaces (Figure 18.1).

Figure 1.  Pourcentage d’actes à caractère sexuel et de violences physiques ou menaces selon le sexe

Source : Enquêtes « Cadre de vie et sécurité » 2008-2016, Insee-ONDRP-SSMSI.

Note : Les actes à caractère sexuel regroupent les exhibitions sexuelles, les gestes déplacés (personne cherchant à en embrasser une autre contre sa volonté par exemple) et les violences sexuelles (viols, tentatives de viols et autres agressions sexuelles). Les violences physiques ou menaces comprennent les vols avec violences ou menaces, les violences physiques hors et dans le ménage, et les menaces.

Le taux de victimation des femmes pour des actes à caractère sexuel sur deux ans est presque trois fois supérieur à celui des hommes (7,5 % vs 2,9 % lors des enquêtes 2008 à 2016). La surreprésentation des femmes est un constat, partagé par d’autres enquêtes telles que Virage. Les évolutions caractérisant les violences sexuelles, disponibles annuellement via le dispositif CVS, mettent en exergue un écart persistant entre les femmes et les hommes depuis la première enquête. Cette différence structurelle se retrouve pour chacune des composantes des violences sexuelles. Plus de 6 victimes sur 10 déclarants avoir subi au moins une exhibition sexuelle sont des femmes. De même, elles représentent près de 8 victimes sur 10 de gestes déplacés et de victimes de violences sexuelles hors et dans le ménage.

Figure 2.  Pourcentage des violences sexuelles hors et dans le ménage selon le sexe

Par ailleurs, les femmes sont également plus souvent victimes de violences au sein du couple, par un conjoint ou par un ex conjoint. Elles représentent un peu moins des 2/3 des victimes de violence physique par le conjoint et plus de 90 % pour les violences sexuelles (viol, tentative de viol et autres agressions sexuelles) par le conjoint. Cette part dépasse aussi 90 % lorsqu’il s’agit des violences hors ménage commises par un ex conjoint (91 % pour les violences physiques et 93 % pour les violences sexuelles). Ainsi, les femmes sont les principales victimes de violences physiques ou sexuelles de la part d’un conjoint ou d’un ex-conjoint, que cela ait lieu dans ou hors du ménage (Figure 18.3).

Figure 3.  Pourcentage des violences sexuelles et physiques par un conjoint ou ex-conjoint hors ou dans le ménage

Champ : Personnes de France métropolitaine de 18-75 ans s’étant déclarées victimes d’au moins l’une des atteintes sur deux ans. Source : Enquêtes « Cadre de vie et sécurité » 2008-2016, Insee-ONDRP-SSMSI.

CONSÉQUENCES SPÉCIFIQUES

DES VIOLENCES SEXUELLES

Les violences sexuelles ont le triste privilège d’être avec les tortures, les violences qui ont les conséquences psychotraumatiques les plus graves, comprenant notamment un risque très élevé de développer un TSPT associé à des troubles dissociatifs chez plus de 80 % des victimes de viol, contre seulement 24 % pour l’ensemble des traumatismes (Breslau et al., 1991). Campbell et al. (2009) montrent que 17 % à 65 % des femmes adultes victimes d’agression sexuelle présentent des symptômes de TSPT souvent associés d’ailleurs à des conduites addictives diverses. Jacobsen et al. (2001) trouve quant à eux des taux associant les deux troubles pouvant varier entre 20 % et 75 %. Ce taux reste près de deux fois plus important que dans la population américaine générale, au sein de laquelle on observe en moyenne 38 % des sujets qui souffrent de dépendance (Sussman, Lisha & Griffiths, 2011). Avoir été victime d’agression sexuelle durant l’enfance augmente les risques de développer des troubles psychopathologiques pendant cette période de la vie (Cutajar et al., 2010). Dès 1993, Kendall-Tackett et al. (1993) ont mis en évidence que 20 % à 30 % des enfants abusés sexuellement présentaient des symptômes spécifiques de dépression et de TSPT. Subir une agression sexuelle à l’enfance est fortement corrélé avec l’anxiété, la dépression, les comportements sexuels inappropriés pour l’âge de l’enfant, l’agressivité et le TSTP.

Il existe également des liens entre les violences sexuelles subies au cours de l’enfance et le risque de développer plus tard des troubles du comportement alimentaire (TCA), présenter une obésité pathologique ou de l’anorexie (Carter et al., 2006 ; Hébert, Langevin & Oussaïd, 2018 ; Lewis et al., 2016). Comme l’ont montré Gustafson et Sarver (2004), ces violences semblent avoir pour effet de conduire les victimes à rejeter leur corps, qu’elles perçoivent comme hideux, difforme ou dégoutant. C’est l’image qu’elles ont d’elles-mêmes qui devient négative. Le rapport au corps devient dès lors difficile car il réactive sans cesse le souvenir des violences sexuelles subies. Mais surtout, il est la dimension de leur personne qui a généré du désir chez leur agresseur. Ce corps, il convient de le faire disparaître, de le dénier et de l’escamoter, soit par une prise de poids massive qui effacera toute féminité, soit par des usages vestimentaires qui vont gommer toute identité sexuée (Coutanceau & Smith, 2003). TSPT, trauma complexe, troubles dissociatifs, troubles somatoformes divers, maladies chroniques sont autant de réponses psychopathologiques et somatiques qui peuvent caractériser ces victimes. Aussi, dans cette partie nous avons souhaité nous attacher à l’étude des conséquences spécifiques identifiées par la littérature dans le domaine des violences sexuelles. Dans un premier temps nous traiterons des troubles de la sexualité ou à la vie reproductive. Nous aborderons ensuite la honte que ressentent souvent les victimes de violences sexuelles.

▶  Des impacts sur la sexualité et sur la maternité

La confrontation à des violences sexuelles durant l’enfance, l’adolescence ou la vie adulte semblent avoir des effets négatifs sur la vie sexuelle des victimes. Il apparaît par exemple que les personnes qui ont vécu ce type de traumatisme jeunes semblent plus enclines à avoir des rapports sexuels prématurés (Golden, Furman & Collibee, 2016). C’est ce que montrent Brown et al. (2015) dans leur recherche indiquant que les victimes de violences sexuelles étaient selon les études 2,7 fois à 31,5 fois plus susceptibles d’avoir une première relation sexuelle avant l’âge de 13 ans.

Nous avons synthétisé quelques-uns des résultats les plus illustratifs de ce domaine. Il apparaît que les violences sexuelles peuvent impacter massivement certains aspects la vie sexuelle et reproductive des victimes. Cela peut donner lieu à :

- des risques de grossesse à l’adolescence (Putnam-Hornstein et al., 2013 ; Saewyc, Magee & Pettingell, 2004) ;

- un engagement dans une paternité prématurée pour les adolescents (Anda et al., 2001) ;

- des comportements sexuels à risque (Kidman et al., 2018) ;

- des problèmes de santé génito-urinaires tels que la vulvovaginite[8] (Vezina-Gagnon et al., 2017) ;

- des troubles du désir, de l’excitation, de la lubrification ou encore de l’orgasme (DiMauro, Renshaw & Blais, 2018) ;

- des pertes vaginales pathologiques, de la dyspareunie[9] ou de l’énurésie (Santerre-Baillargeon et al., 2017) ;

- un risque de contracter des IST ou le VIH/sida. (Cederbaum et al., 2015) ;

- des problèmes obstétriques avec une probabilité plus importante de présenter des complications pendant la phase de travail et lors de l’accouchement (Martinson et al., 2016).

Plusieurs études ont également montré que les violences sexuelles avaient des effets sur la satisfaction sexuelle[10] (Gisladottir et al., 2016 ; Meyer et al., 2017). Cette dernière peut s’envisager comme un sentiment d’accomplissement ressenti après une relation intime. Cette composante essentielle d’une sexualité épanouie semble plus limitée chez les personnes victimes de violences sexuelles. Tout se passe comme si les relations intimes s’appauvrissaient à cause d’une communication et d’une « connexion » moins bonnes entre les deux partenaires lors des rapports sexuels (Gisladottir et al., 2016). La situation psychologique de ces victimes les empêcherait d’être pleinement impliquées dans l’acte sexuel constituant sans doute un indice de rappel du(des) souvenir(s) des violences antérieures. Les violences sexuelles ont en outre souvent pour effet de compromettre la stabilité des liens d’attachement (à qui faire confiance lorsque des proches ou des parents ont pu abuser d’eux). Le système d’attachement une fois déstructuré, il est alors difficile pour ces victimes de s’engager dans une vie de couple « sécure ». C’est l’évitement qui prédomine, notamment dans les rapports intimes qui ne permettent pas à ces victimes de se laisser aller, faute de confiance envers leur partenaire (Sanchez et al., 2017). De tels effets, conduisent les victimes à se détourner purement et simplement de toute sexualité. Les corps (surtout celui du partenaire) n’est plus un objet de jouissance et de plaisir. Il devient le symbole d’une violence subie (Gisladottir et al., 2016).

Il apparaît également que des problèmes gynécologiques plus importants seraient à mettre en lien avec les traumas sexuels. C’est ce que montre Martinson et al. (2016) qui ont identifié chez ces femmes victimes la présence de difficultés obstétriques durant la grossesse, ainsi qu’un risque de complications plus importantes durant la phase de travail lors de l’accouchement. Les violences sexuelles doivent toujours s’envisager en lien avec le corps qui devient un indice de rappel traumatique permanent. Certaines victimes de viol disent d’ailleurs avoir revécu le souvenir de l’agression au moment de l’accouchement, mais aussi durant toutes les phases de la grossesse et des soins qui y étaient associées (échographies, examens…). Un tel évitement peut même conduire certaines femmes à renoncer à la maternité afin d’éviter que la sphère génitale ne soit sollicitée d’une manière ou d’une autre et rappeler potentiellement un souvenir traumatique.

On note également dans certaines recherches la présence de manifestations dissociatives lors des rapport intimes, comme si les victimes se coupaient d’elle-même et de la situation, en activant des états émotionnels qui les replongent dans l’univers des scènes de violences sexuelles. Ainsi, bien que présents physiquement dans l’acte sexuel, leur esprit est ailleurs. De ce fait, les rapports intimes réactivent non seulement les scènes traumatiques, mais les reconnecte aussi avec une autre partie d’elles-mêmes (la PE agressée) qui date de l’époque du traumatisme. Pas étonnant alors que le vécu de l’intimité sexuelle y compris avec un être aimé deviennent une véritable épreuve (DiMauro et al., 2018). La symptomatologie intrusive du TSPT vient interférer avec la sexualité des victimes. L’acte sexuel devient alors un indice de rappel négatif qu’il convient d’éviter pour ne pas être activé émotionnellement. Toutefois, l’étude de Meyer et al. (2017), réalisée auprès d’étudiantes victimes de viol dans l’enfance, propose une autre ouverture. Selon ces auteurs, ces victimes seraient enclines à avoir des rapports sexuels afin d’accéder à une meilleure régulation émotionnelle, augmenter leur estime d’elle-même et leur confiance en elle, ainsi que pour obtenir l’approbation de leur partenaire sexuel. Ainsi, elles se sentiraient moins en capacité d’exprimer avec assurance leur désir sexuel et de refuser des relations non désirées. Ces dernières s’engageraient alors davantage dans des rencontres sexuelles occasionnelles où le plaisir sexuel des femmes n’est généralement pas ce qui prime (Meyer et al., 2017). Meyer et al. (2017) montrent également que ces victimes ont tendance à se livrer à des comportements sexuels compulsifs à l’âge adulte (Bonefeld-Ettman et al., 2018). Ceci a pour effet d’augmenter le risque de contracter une IST, notamment lorsque ces victimes prennent des risques en termes de comportements sexuels (rapports sexuels sans préservatif avec de multiples partenaires).

L’agression sexuelle est traumatique car elle déforme l’ensemble des schémas de représentations dont la victime est le dépositaire, lui faisant voir le monde comme un endroit dangereux et impactant la perception qu’elle a d’elle-même, dans la construction d’une image de soi négative (Finkelhor & Browne, 1985). Les conséquences varient toutefois d’une personne à l’autre, en fonction des caractéristiques de l’agression sexuelle et de l’âge de la victime (Kendall-Tackett et al., 1993 ; Ullman & Filipas, 2005). Si certains enfants peuvent également ne présenter aucun symptôme (« sleeper effect » – Petty et al., 1993), d’autres les plus adaptés peuvent trouver les ressources internes et externes pour traverser sans trop de dommages de telles épreuves. Le soutien social, tel que celui de la famille, et la réaction de l’entourage jouent à cet égard un rôle de protection indéniable qui permet d’amortir les effets de l’agression sexuelle. L’étude de Fromuth (1986) va dans ce sens ; réalisée auprès de 482 femmes américaines universitaires dont 22 % avaient vécu au moins une agression sexuelle durant l’enfance, les résultats semblent indiquer que ce ne serait pas l’agression sexuelle en tant que telle qui serait corrélée à des difficultés d’adaptation sur le plan psychologique, mais plutôt le manque de soutien parental des victimes. Feiring et al. (1996) soulignent également l’importance de cet élément en postulant, à la lumière de leur revue de la littérature, que le soutien social semble influencer l’adaptation des victimes d’agression sexuelle. Selon Schönbucher et al. (2014), le soutien social chez les victimes d’agression sexuelle se définit par trois éléments : le fait de croire aux propos de la victime, la mise en place de mesures pour la protéger et le fait de lui fournir du soutien émotionnel. Toutefois, une méta-analyse de 2015 semble indiquer à l’inverse qu’il n’y aurait pas de lien significatif entre le soutien des proches et les conséquences de l’agression sexuelle (Bolen & Gergely, 2015), ce que l’étude de Stark et al. (2016) semble contredire.

▶  Des facteurs modérateurs

Plusieurs études semblent indiquer que les répercussions de la victimisation sexuelle sont d’autant plus sévères que les violences ont été importantes. Le viol par exemple, s’il est commis avec pénétration est plus destructeur que les tentatives de viol ou les attouchements (Gunes et al., 2017). Dans leur méta-analyse, qui inclut 45 études effectuées auprès de mineurs victimes d’agression sexuelle, Kendall-Tackett, Williams, et Finkelhor (1993) observent que les enfants et les adolescents ayant subi une agression sexuelle avec pénétration seraient plus à risque de développer des symptômes que ceux ayant subi des formes d’agression sexuelle sans pénétration. La sévérité des conséquences varie d’une étude à l’autre. Une recherche réalisée par Gully et al. (2000) démontre que la fréquence de l’abus, le nombre d’agresseurs, la présence de violence physique et la forme de l’abus étaient corrélés au niveau de détresse émotionnelle de l’enfant observé durant l’examen médical. Les chercheurs se sont basés sur les documents médicaux de 269 enfants qui ont été examinés, suite au dévoilement de l’agression sexuelle, au centre médical à Salt Lake City. D’un autre côté, selon la méta-analyse de Paolucci, Genuis et Violato (2001), incluant 37 études publiées entre 1981 et 1995 portant sur l’agression sexuelle durant l’enfance, certaines variables, telles que l’âge auquel l’enfant a été victime, le type d’agression sexuelle, la relation avec l’agresseur, le genre de la victime, le statut socioéconomique et la fréquence de l’agression sexuelle, n’auraient pas d’effet médiateur entre l’agression sexuelle et ses conséquences.

Bien entendu c’est là un propos à modérer car nous savons tous que l’essentiel de l’impact traumatique n’est pas seulement lié à la nature de l’événement, mais bien à la perception subjective que les victimes en auront. Le traumatisme n’est pas seulement dans l’événement, il survient dans le contexte spécifique de l’interaction entre une personne (dépositaire d’une histoire de vie personnelle et familiale, d’une appartenance sociale et culturelle…) et un événement. Ainsi, certaines victimes de tentative de viol (qui pourrait sembler moins grave qu’un viol lui-même) peuvent manifester un cortège de symptômes psychopathologiques bien plus massifs et intenses qu’un viol effectif. Rien ne peut être défini a priori en la matière et personne n’est à même de qualifier ce qui pourrait être grave ou non !

Une autre étude a montré que des antécédents d’abus sexuels durant l’enfance – considérés de modérés à sévères par les victimes – augmentent les niveaux de dissociation chez les femmes victimes de violence conjugale devenues adultes, en particulier lorsqu’elles ressentent une peur de l’abandon (DiMauro & Renshaw, 2019). La dissociation peut permettre aux victimes d’une telle violence de se cloisonner ou de se détacher des expériences douloureuses avec le partenaire, protégeant ainsi les liens d’attachement dans la relation. Ainsi, les victimes sont moins susceptibles de quitter leur agresseur ou de prendre d’autres mesures pour leur sécurité. La dissociation aurait ici une fonction relationnelle pour maintenir les liens d’attachement. Enfin, contre toute attente, Bornefeld-Ettmann et al. (2018) ont indiqué que les abus sexuels dans l’enfance n’entraînaient pas nécessairement de déficience sexuelle. C’est le TSPT qui en résulte qui serait le principal frein à une vie sexuelle équilibrée (DiMauro et al., 2018).

ENCADRÉ 18.3. PLUSIEURS TYPES DE VIOL

(GROTH & BIRNBAUM, 1979 ; VERA CRUZ, 2020)

- Le viol de colère ou viol correctif : Le but de ces types de violeurs est d’humilier, d’avilir et de blesser leurs victimes ; ils expriment leur mépris pour leurs victimes par la violence physique et le langage profane. Guidé par la colère et la rage, le violeur attaque sa victime en l’agrippant, en la frappant et en la jetant au sol, en la battant et en lui déchirant ses vêtements (Stalans, 2004).

- Le viol lié à l’affirmation de la domination : Le viol devient un moyen pour les agresseurs de compenser leurs sentiments sous-jacents d’insuffisance et d’infériorité sociales tout en assouvissant leur profond mégalomane et fantasmagorique désir de maîtrise, de contrôle, de domination, de projection de puissance et d’autorité. L’intention du violeur de manifestation de domination est de démontrer (à lui et à la victime) ses « capacités » (Groth & Birnbaum, 1979).

- Le viol sadique : Pour ce type de violeur, leur excitation sexuelle est intrinsèquement associée à l’infliction de douleur à sa victime. Plus précisément, ces violeurs glorifient la violence et, chez eux, l’excitation sexuelle est aussi bien associée à l’infliction de douleur et de souffrance à sa victime qu’à la colère et à la sensation de domination (Groth & Birnbaum, 1979).

- Les viols collectifs : Dans certains cas, les viols collectifs sont souvent perçus par les hommes comme une méthode justifiée pour décourager ou punir ce qu’ils considèrent comme un comportement immoral chez les femmes, comme par exemple le fait de porter des jupes courtes ou de fréquenter les bars (Jenkins, 1998). Dans certains contextes sociaux, les viols collectifs ont souvent lieu dans le cadre d’une sorte d’initiation sexuelle. À ce propos, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, certains gangs urbains recourent souvent aux viols collectifs des femmes comme une forme d’initiation imposée aux nouveaux membres. Enfin, le viol collectif et le viol de masse sont souvent utilisés comme moyen de souder un groupe d’hommes. Cela est particulièrement courant chez les soldats en situation de guerre. Ainsi, certaines recherches indiquent par exemple que les groupes rebelles qui recrutent des soldats par la force sont plus impliqués dans les viols collectifs que ceux constitués de recrues volontaires, car ils pensent à travers ce type d’actes, que les soldats incorporés contre leur volonté, passeront d’une faible à une forte loyauté envers le groupe, unis pour ainsi dire par le même crime (The Economist, 2018).

▶  La honte d’avoir subi des violences sexuelles :

le monde à l’envers !

Les victimes de violences sexuelles peuvent ressentir pléthore de sentiments parfois ambigus ou irrationnels comme la colère, la haine, le désespoir, la culpabilité ou la honte (Tisseron, 2014). La honte est à cet égard particulièrement dévastatrice car elle porte directement atteinte à l’estime de soi. Cette cognition est accompagnée d’un sentiment d’être impuissant, incompétent et en danger (Tisseron, 2014). La personne ressentira alors le besoin de se cacher ou de disparaître (Tangney, 1996), et désirera éviter les contacts avec les autres (Ferguson et al., 1999). Toutefois, la honte ne serait pas liée à un événement spécifique, mais plutôt à l’interprétation qu’en fait l’individu (Feiring et al., 1996). L’étude de Andrews et al. (2002) effectuée auprès de 163 étudiants (82 % de femmes) a montré que la honte accentuerait la détresse émotionnelle après l’agression sexuelle. Il apparaît en outre dans cette étude que les femmes qui connaissaient leur agresseur ressentaient plus de honte que celles qui étaient agressées par un étranger.

Bien que la honte soit une émotion commune chez les victimes d’agression sexuelle, elle reste cependant peu étudiée, alors même que c’est par honte que certaines victimes ne dévoileront pas l’agression sexuelle qu’elles ont subie ou tarderont à le faire (Fontes & Plummer, 2010). Karthiga et Ravikumar (2014), dans une étude effectuée auprès de 100 étudiantes au Madurai, en Inde, 26 % des participantes disent ne pas avoir dévoilé les agressions sexuelles desquelles elles ont été victimes durant l’enfance en raison de leur sentiment de honte. Enfin, des auteurs comme Feiring et al. (2002) considèrent que la honte peut être envisagée un prédicteur d’un mauvais pronostic adaptatif. Elle peut potentiellement être associée à plusieurs psychopathologies, tels que les affects dépressifs et le TSPT (Feiring & Taska, 2005), surtout si elle est refoulée ou niée (Blum, 2008). La honte pourrait entraver le processus d’intégration des souvenirs et des pensées permettant de résoudre le trauma (Feiring & Taska, 2005). Elle est également fortement associée à une mauvaise estime de soi (Wong & Cook, 1992). Lorsqu’elle est éprouvée de façon chronique, la honte peut empêcher la victime d’aller solliciter de l’aide (Dorahy & Clearwater, 2012). Elle diminue également le désir d’entrer en relation avec les autres (Dorahy, 2010).

LA COERCITION SEXUELLE

En France, et sur le seul phénomène du viol, le dernier rapport publié par le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes indique que « parmi les 84 000 femmes majeures déclarant chaque année être victimes de viol ou tentative de viol, moins de 10 % déposent plainte, et seule 1 plainte sur 10 aboutira à une condamnation » (Bousquet et al., 2016). Il semble donc que la référence aux seules infractions sexuelles, ne suffise pas à rendre compte de l’ensemble des violences sexuelles. La notion de coercition sexuelle, plutôt que d’agression sexuelle ou d’infraction sexuelle, montre ainsi que les violences sexuelles ne sont pas seulement le fait d’individus identifiés par les autorités ou judiciarisés. L’idée de coercition sexuelle renvoie à l’utilisation de stratégies dont la finalité est d’engager une autre personne dans un comportement sexuel malgré l’absence de consentement libre et éclairé, ou l’expression manifeste d’un refus (Abbey et al., 2014 ; Farris et al., 2008). Les stratégies dites coercitives peuvent correspondre à l’utilisation de la manipulation (par l’entremise de promesses ou l’induction de la culpabilité), à des attouchements persistants (caresses ou baisers), à l’intoxication du partenaire (drogues ou alcool), à l’utilisation de la pression verbale ou de la force physique. La coercition sexuelle inclut donc les comportements légalement définis comme une agression sexuelle et comme un viol, mais renvoie également à des faits de violence sexuelle ne rencontrant pas la définition légale d’une agression sexuelle ou d’un viol (Tedeschi & Felson, 1994 Yeater et al., 2015). Les études réalisées dans le domaine ont également permis de mettre en lumière que dans la grande majorité des cas, les stratégies coercitives utilisées n’impliquent pas la force physique, mais davantage l’utilisation de pressions psychologiques ou l’utilisation d’alcool (Finley & Corty, 1993). La coercition sexuelle se caractérise généralement par une connaissance, voire une proximité, entre la victime et l’agresseur. La notion de date-rape a alors été utilisée pour définir des situations de coercition sexuelle, et notamment un viol, survenant à la suite d’un rendez-vous amical ! La coercition sexuelle en population générale reste importante et délétère (Benbouriche, 2016 ; Bouffard & Miller, 2014). À titre d’exemple, l’étude de Widman et al. (2013) indique que 59 % des participants issus de la population générale rapportent avoir commis au moins un comportement s’apparentant à la coercition sexuelle. Ce pourcentage recouvre des manifestations comportementales relativement différentes, l’utilisation de la force physique étant relativement rare et l’utilisation de la manipulation verbale et de pressions psychologiques étant les stratégies les plus utilisées.

Comme le rappellent Glowacz et al. (2018), on peut distinguer trois types de coercition : la coercition psychologique (comme des pressions, des menaces, du chantage), la coercition physique (impliquant l’usage de la force) et la coercition par l’alcool ou la drogue (Basile, 2002 ; French et al., 2015). De nombreuses recherches se sont focalisées uniquement sur le viol contraint physiquement, généralement considéré comme la forme la plus sévère de coercition sexuelle. Ce sont pourtant les coercitions verbales ou via les substances qui seraient les plus fréquentes chez les jeunes (Basile, 2002). Glowacz et al. (2018) soulignent par ailleurs que les taux de prévalence de coercition sexuelle à l’adolescence varient d’une étude à l’autre. Certaines études récentes suggèrent qu’entre 5,6 et 40 % des adolescents auraient commis des gestes sexuellement coercitifs (DuPont-Reyes et al., 2014 ; Stappenbeck & Fromme, 2010) et qu’entre 15 et 7 % en auraient été victimes (Yeater et al., 2015 ; Young et al., 2009). Williams et al. (2014) ont montré que 18,5 % de leur l’échantillon avaient été victimes d’activités sexuelles non voulues et 8 % en avait perpétré. Plus exactement, 1 fille sur 4 et 1 garçon sur 10 disent avoir connu une expérience sexuelle non voulue lors des 12 derniers mois.

L’adolescence est une période d’exploration de l’amour et de la sexualité. Le manque d’expérience et l’intensité avec laquelle les adolescents vivent leurs premières relations amoureuses, peuvent les amener à commettre ou à tolérer certains actes de violence et de coercition. Les représentations romantiques et les attentes implicites qu’ils associent à leurs relations amoureuses peuvent également contribuer à filtrer, voire à nier la dimension coercitive et violente de la sexualité, en vue de préserver le lien au partenaire et l’espoir d’être aimé par celui-ci.

ENCADRÉ 18.4. LA COERCITION SEXUELLE PERPÉTRÉE PAR LES FEMMES

(PARENT ET AL., 2018)

Les études portant sur les femmes hétérosexuelles auteures de coercition sexuelle, réalisées principalement à partir d’échantillons d’étudiantes universitaires, montrent qu’entre 15 % et 49 % des femmes rapportent avoir utilisé au moins une fois dans leur vie des stratégies coercitives pour obtenir une relation sexuelle ou des contacts sexuels, malgré une absence de consentement (Anderson et al., 2005 ; Schatzel-Murphy, 2011 ; Schatzel-Murphy et al., 2009). À ce jour, les études suggèrent plusieurs facteurs associés à celle-ci, tels qu’un historique de victimisation sexuelle, des traits antisociaux ou psychopathiques, des attitudes hostiles envers les hommes, l’adhésion à un rôle de genre rigide et stéréotypé et un investissement important dans la sexualité (Bouffard, Bouffard & Miller., 2016). La sociosexualité (volonté de s’engager dans des relations sexuelles sans être émotionnellement engagée ou dans des relations sexuelles occasionnelles), la domination sexuelle (éprouver du plaisir en dominant sexuellement quelqu’un) et la compulsion sexuelle (difficulté à contrôler ses désirs sexuels) que l’on retrouvait chez les hommes semblent aussi se retrouver chez les femmes engagées dans ce type de pratiques sexuelles.

LE HARCÈLEMENT SEXUEL : LE CONTEXTE PROFESSIONNEL, UN LIEU PROPICE !

Une enquête IFOP conduite en 2014 à l’initiative du défenseur[11] des droits révèle qu’une femme sur cinq est confrontée à une situation de harcèlement sexuel au cours de sa vie professionnelle. Les victimes de ces actes restent souvent silencieuses : près de 30 % d’entre elles n’en parlent à personne. Pourtant, le harcèlement sexuel est un délit, quel que soit le lien entre l’auteur et la victime. Et dans le cas où il se manifeste sur le lieu de travail, le législateur a prévu une protection spécifique pour les salariés. C’est l’article 1153-1 du code du travail qui définit le harcèlement sexuel au travail, constitué par « des propos ou comportements à connotation sexuelle répétés qui soit portent atteinte à [la] dignité [du salarié] en raison de leur caractère dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile ou offensante ». Le harcèlement sexuel est introduit dès 1992 dans le code du travail et le code pénal par la loi no 92-1179 du 2 novembre relative à « l’abus d’autorité en matière sexuelle dans les relations de travail ». Par la suite, la loi du 17 janvier 2002 élargit la définition du harcèlement sexuel et introduit la notion de harcèlement moral dans le code du travail. Leymann (1996) évoque trois comportements relevant du harcèlement sexuel :

- l’utilisation de propos obscènes ou dégradants ;

- une approche ou une proposition verbale de relations sexuelles ;

- des agressions physiques, qu’il appelle « passages à l’acte ».

ENCADRÉ 18.5. LA DÉLICATE QUESTION DU CONSENTEMENT !

« Aujourd’hui en France, un rapport sexuel avec un mineur ne constitue pas de facto un viol (ou une agression sexuelle s’il n’y a pas pénétration), à la différence d’autres législations européennes (la présomption de non-consentement existe au Royaume-Uni pour les mineurs de 13 ans, et de 14 ans en Belgique). La majorité sexuelle de 15 ans ne détermine pas un âge légal de non-consentement, mais un âge en dessous duquel tout acte sexuel d’un majeur sur un mineur de moins 15 ans (ou plus de 15 ans si par ascendant ou personne ayant autorité) est illicite. Un tel acte constitue en droit une atteinte sexuelle qui ne nécessite pas de prouver une situation de “violence, contrainte, menace, surprise”. La question du consentement ne se pose pas. Or, il s’agit d’un délit, et non d’un crime, faisant encourir des peines d’emprisonnement moins sévères (passibles de 7 ans). Pour qu’une relation sexuelle avec un mineur soit caractérisée de viol ou d’agression, la preuve doit être apportée qu’il a été commis par “violence, contrainte, menace ou surprise”. Autrement dit l’âge (moins de 15 ans) est une circonstance aggravante, mais ne suffit pas à caractériser les infractions les plus graves. La Cour de cassation casse régulièrement des arrêts où il n’a pas été prouvé en quoi les actes ont été commis sur le mineur par violence, contrainte, menace ou surprise. Des décisions d’acquittement ou de relaxe peuvent être prononcées faute de preuve du non-consentement du mineur (affaires de Melun et Pontoise médiatisées à l’automne 2017 par Médiapart) où l’on pensait que l’âge pouvait suffire à constituer la contrainte. Dans la première affaire, un homme de 20 ans accusé de viol sur une fille de 11 ans avait été acquitté par la Cour d’Assises ; dans la seconde, les faits de viol commis par un homme de 28 ans sur une fille de 11 ans avaient été requalifiés en atteinte sexuelle et renvoyés devant le tribunal correctionnel. Plus récemment, dans une autre affaire, les juges n’ont pas retenu le baiser sur la bouche d’une personne ayant autorité sur son élève de 14 ans, comme agression sexuelle, considérant qu’il n’était pas l’“initiateur” du baiser. Au-delà du consensus social sur la gravité des actes, de l’intolérance croissante à l’égard des violences sexuelles commises sur les mineurs, la société reste incertaine sur leur qualification juridique. Ces incertitudes expriment l’écart entre un discours social et politique qui s’attache désormais à dire que le consentement est une évidence et s’affiche clairement (“un enfant ne consent jamais”) et des pratiques judiciaires pour lesquelles ce critère engage des questions de preuves extrêmement complexes puisqu’il n’existe pas actuellement dans la loi en France un âge légal de non-consentement du mineur. Dans le contexte de libération des mœurs et d’émancipation sexuelle des années 1970, la question du consentement du mineur avait été amenée par les défenseurs de la liberté sexuelle (comme certains homosexuels pour l’abrogation du délit d’homosexualité) et d’autres encore pour des raisons différentes, les défenseurs de pratiques pédophiles (dépénalisation de la sexualité entre adultes et mineurs). Ces arguments ne seraient pas audibles aujourd’hui. Ce qui est interdit moralement et juridiquement c’est la relation sexuelle entre un majeur et un mineur, considéré comme une personne vulnérable, en devenir, sacralisée.

Cette évolution de la société soucieuse de protéger davantage le mineur explique le retentissement des livres de Camille Kouchner et Vanessa Springora. De profonds changements sont à l’œuvre en matière de permis et d’interdits sexuels liés au contexte des inégalités de genre, de lutte contre les violences domestiques, de critique du modèle patriarcal et de domination masculine. Ces métamorphoses en cours, encore inachevées, et peu comprises, génèrent tensions et incertitudes, et posent des questions inédites en droit sur la frontière des âges : peut-on invoquer le consentement d’un mineur ? Est-ce que “céder” c’est consentir ? Comment décrypter la relation d’emprise ? Les problèmes de preuve occupent une place centrale dans le débat judiciaire. Non seulement sur la matérialité des faits (absence de trace, de témoin, révélations tardives) mais aussi, et principalement, sur la partie la plus difficile à appréhender ces affaires : le non-consentement du mineur. Tout l’enjeu est de caractériser l’infraction, dans des affaires où la violence est peu commune, souvent imperceptible, discrète, et empêche l’enfant de résister ou de s’opposer à son agresseur. La surprise est rarement adaptée pour des faits qui se répètent et ne sont pas isolés. La menace est souvent postérieure aux faits pour garder le secret. Enfin la contrainte est massivement contestée par les auteurs. Certains d’entre eux invoquent même un consentement de l’enfant, une séduction de sa part. Comment dès lors prouver l’absence de consentement en situation de violences sexuelles, lorsque la victime mineure n’a pas été frappée, menacée, et a fini par céder face à la situation d’abus ? La jurisprudence retient l’âge de 6 ans, comme seuil irréfragable de non-consentement dans l’agression sexuelle (et viol si pénétration). Le législateur a étendu la notion de “contrainte morale” aux asymétries d’âge et à la relation d’autorité entre auteur et victime, et vulnérabilité de cette dernière (en 2010 et 2018). Le Conseil constitutionnel a rappelé dans une décision de février 2015 qu’“il appartient aux juridictions d’apprécier si le mineur était en état de consentir à la relation sexuelle en cause”. Les juges sont donc tenus d’apprécier au cas par cas, selon les situations, les circonstances, les personnalités des personnes impliquées, en quoi il y a eu atteinte au consentement du mineur. »

Article rédigé par Nathalie Romero, paru dans le journal Sud-Ouest, le 30 janvier 2021

La définition du harcèlement sexuel en contexte professionnel proposée par Di Martino et Chappell en 2000 nous paraît sans aucun doute la plus complète : « On entend par harcèlement sexuel un comportement intempestif à connotation sexuelle ou tout autre comportement fondé sur le sexe qui affecte la dignité de la femme ou de l’homme au travail. Ces termes peuvent recouvrir tout comportement physique, verbal ou non-verbal importun. Ainsi, une série de comportements peuvent être considérées comme relevant du harcèlement sexuel. Il est inacceptable, si ce comportement est intempestif, abusif et blessant pour la personne qui en fait l’objet ; si le fait qu’une personne refuse ou accepte un tel comportement de la part d’un employeur ou d’un travailleur (y compris un supérieur hiérarchique ou un collègue) est utilisé explicitement ou implicitement comme base d’une décision affectant les droits de cette personne en matière de formation professionnelle, d’emploi, de maintien de l’emploi, de promotion, de salaire, ou toute autre décision relative à l’ emploi, et/ou si un tel comportement crée un climat d’intimidation, d’hostilité ou d’humiliation à l’égard de la personne qui en fait l’objet. »

Retenons dans la définition ci-dessus l’élément clé de ce qui constitue le caractère inacceptable d’un comportement ou d’une série de comportements donnés. Un comportement est « inopportun » si la personne qui le subit juge qu’il est inacceptable. Si cette personne considère que le dit comportement est intempestif, la blesse ou l’humilie, alors, on peut parler de harcèlement (sexuel en l’occurrence). C’est donc la victime potentielle qui donne le ton et qui, selon sa propre sensibilité, doit formuler que cette situation ne peut durer. Il s’agit donc d’une analyse subjective.

Cette définition présente donc l’intérêt de balayer le spectre du harcèlement sexuel dans son ensemble. Toutefois, il nous semble que le terme d’« attouchement » n’est pas approprié car il relève déjà de l’agression sexuelle et peut en lui-même comporter un acte pénalement répréhensible. Outre les attaques brutales qui existent malgré tout, le harcèlement sexuel se caractérise le plus souvent par des allusions, des regards ambigus, et des attitudes multiformes. Comme le précisent Chappell et Di Martino, il peut être question aussi de remarques, de regards, de plaisanteries, de l’utilisation de termes ou d’insinuations à connotation sexuelle, d’allusions à la vie privée d’une personne, de références à ses préférences sexuelles, de remarques sur sa silhouette et sur sa façon de s’habiller ou du fait de « regarder avec insistance son corps ou une partie précise de celui-ci. »

Pierre Desproges disait que l’« on peut rire de tout, mais pas avec n’importe qui ». En paraphrasant le génial humoriste, on peut dire que certes, on peut rire de tout, mais uniquement de ce dont l’autre a envie de rire. On ne peut être contraint de s’amuser de tout, n’importe quand, dans un contexte ou à des conditions qui nous sont imposées. Pour certains, la frontière semble difficile à tracer entre ce qui fait partie de la connivence, des private jokes et ce qui relève de la violence psychique, du harcèlement, particulièrement dans le domaine sexuel. Ainsi, dit encore Hirigoyen (1998, 2001), pour humilier, on vise l’intime, et rien n’est plus intime que le sexe. On vise effectivement le sexe, avec ce qui le lie plus particulièrement aux sentiments les plus profonds et les plus secrets, ainsi que, dans notre culture, à la culpabilité, à la honte et à l’image parfois controversée que l’on a de soi. Le harcèlement sexuel peut consister, ainsi que l’a souligné Leymann, dans le fait de proférer des propos dégradants, de faire des plaisanteries grossières qui mettent à mal la sensibilité de certaines personnes.

Malgré tout, en ce qui concerne les appréciations sur les « aptitudes » ou « capacités » sexuelles (virilité et puissance sexuelle), ce sont bien entendu les hommes qui en sont le plus fréquemment victimes. Il faut souligner que, dans ce cas, il arrive aussi que ce soit les femmes qui « mènent la danse », ou un groupe composé de femmes et d’hommes. Il existe aussi d’autres formes de harcèlement de nature sexuelle particulièrement désagréables et dont les conséquences peuvent être très graves pour l’équilibre psychique des victimes. Ce sont les rumeurs et les dénigrements de nature intime et sexuelle.

Le harcèlement sexuel ébranle la vie sociale et familiale, ainsi que la santé, met l’emploi en péril et conduit à une précarisation des personnes concernées. Le harcèlement sexuel peut avoir des conséquences professionnelles directes : lorsqu’une personne est soumise à un stress important, elle est déstabilisée et, fragilisée, perd confiance en ses propres moyens, et risque ainsi de commettre des erreurs professionnelles qui lui seront reprochées. Les victimes sont souvent démotivées, et ne parviennent plus à s’investir comme auparavant dans leur travail. Elles pourront, dans certains cas, être l’objet d’une mutation, d’une rétrogradation ou d’un licenciement. Dans ces conditions, il est particulièrement difficile pour ces personnes de se défendre et en particulier d’apporter la preuve que la cause initiale et principale de la rupture du contrat de travail est, en fait, le harcèlement sexuel.

Selon la théorie socio-culturelle, le harcèlement sexuel serait une conséquence de l’inégalité des sexes qui existe dans les sociétés patriarcales (Thomas & Kitzinger, 1997). De fait, les hommes et les femmes ne percevraient pas les situations de la même manière, et les femmes (de culture occidentale et des États-Unis d’Amérique) auraient davantage tendance à considérer des situations comme étant du harcèlement sexuel comparativement aux hommes. Une étude menée en 1995 par Gelfand, Fitzgerald et Fritz à partir de scénarios écrits relatant des situations potentielles de harcèlement sexuel montre que les élèves nord-américains, australiens et allemands ont tendance à percevoir les scénarios présentés comme relevant de harcèlement sexuel, et les interprètent en termes d’abus de pouvoir et de discrimination sexuelle, tandis que les élèves brésiliens les perçoivent comme des comportements sexuels inoffensifs, séducteurs, et ne relevant absolument pas de harcèlement sexuel. DeSouza, Prior et Hutz (1998) ont réalisé cette même expérience dans le milieu du travail auprès d’Américaines et de Brésiliennes : les différences de perception du harcèlement sexuel sont sensiblement les mêmes. La société brésilienne reste encore très patriarcale et hiérarchisée. Les avances sexuelles faites par les hommes y sont perçues comme normales par les femmes. Le même type d’étude a été répliqué et confirme que des comportements considérés comme normaux et acceptables dans certains pays sont considérés comme "offensifs sexuellement" dans d’autres pays (Matsui et al.,1995 ; Sigal et al., 2005 ; Varhama et al., 2010). Ces travaux montrent toute l’importance à accorder aux différences de représentations sociales du harcèlement sexuel.

CONCLUSION

Laisser des victimes de violences traumatisées sans soin est un facteur de risque de reproduction de violences de proche en proche et de génération en génération, les victimes présentant un risque important de subir à nouveau des violences, et aussi d’en commettre contre elles-mêmes, et pour un petit nombre d’entre elles contre autrui, ce qui suffit à alimenter sans fin un cycle des violences. L’OMS a reconnu en 2010 que le facteur principal pour subir ou commettre des violences est d’en avoir déjà subi. Reproduire les violences qu’on a subies est terriblement efficace pour s’anesthésier émotionnellement et écraser la victime qu’on a été et que l’on méprise. Nous basculons alors dans une toute-puissance qui permet d’échapper à sa mémoire traumatique et à des états de terreur ou de peur permanente. Bien que ce chapitre se soit focalisé sur les violences sexuelles faites aux filles et aux femmes, il est important de souligner que les garçons et les hommes sont également victimes de violences sexuelles. Le viol et d’autres formes de coercition sexuelle dirigés contre les hommes et les garçons se produisent dans divers endroits, y compris au foyer, en milieu de travail, à l’école, dans la rue, dans l’armée, ainsi que dans les prisons. Malheureusement, la violence sexuelle contre les hommes est un sujet très sensible, négligé par la recherche.

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Notes

1. Dans la mythologie grecque, Ouranos est une divinité primordiale personnifiant le Ciel étoilé et l’Esprit démiurgique d’une puissance des premiers temps.

2. Gaïa donne naissance, dans un premier temps (sans intervention mâle), à Ouranos (le Ciel) afin de l’envelopper, Pontos (le Flot marin) et à Ouréa (les Montagnes et les Monts), ainsi qu’aux nymphes. S’unissant à Ouranos, elle enfante ensuite notamment les Cyclopes (bâtisseurs de murs colossaux, à l’œil unique au milieu du front qui donneront plus tard la foudre à Zeus), les Titans et Titanides (divinités de très grande taille, décrits comme violents et forts dans la Théogonie d’Hésiode).

3. Dans la mythologie grecque, Tartare (en grec ancien Τάρταρος / Tártaros) est le nom d’une des divinités grecques primordiales. Il s’agit d’un lieu à la porte de fer et au seuil de bronze, où l’on expie ses fautes, où toutes les formes de tortures physiques ou psychologiques sont représentées. À l’intérieur, il renferme les plus grands criminels.

4. Le mouvement #MeToo a été créé en 2006 par la militante afro-américaine Tarana Burke, avant de devenir viral sur les réseaux sociaux en octobre 2017, dans le sillage de l’affaire Harvey Weinstein. Popularisé par l’actrice Alyssa Milano, le hashtag #MeToo a engendré une révolution sociale et politique dans le monde entier et libéré la parole des femmes victimes de violences sexuelles.

5. L’enquête « Violences et rapports de genre : contextes et conséquences des violences subies par les femmes et les hommes » (dite Virage) est une enquête de grande envergure réalisée auprès de 27 268 femmes et hommes, dont l’objectif est de mesurer l’ampleur des violences subies tant par les femmes que par les hommes.

6. Les enquêtes de victimation « Cadre de vie et sécurité » (CVS) sont menées conjointement par l’Insee et l’ONDRP depuis 2007, et avec le Service statistique ministériel de sécurité intérieur (SSMSI), depuis 2015. Chaque année, près de 15 000 ménages résidant en France métropolitaine sont interrogés sur les atteintes dont ils auraient pu être victimes au cours des deux dernières années. L’un des membres du ménage de 14 ans et plus est ensuite désigné pour répondre au questionnaire sur les victimations individuelles (vols avec ou sans violence, violences physiques en dehors du ménage, etc.). Si cette personne est âgée de 18 à 75 ans, elle répond à un questionnaire auto-administré portant sur des atteintes dites « sensibles » à savoir les violences sexuelles hors ménage ou les violences physiques et sexuelles au sein du ménage. Dans cette étude, les résultats sont basés sur la compilation des enquêtes 2008 à 2016 permettant de présenter des résultats structurels.

7. Les gestes déplacés correspondent par exemple à une personne cherchant à embrasser quelqu’un contre sa volonté.

8. La vulvovaginite est une inflammation de la vulve ou du vagin chez la femme, due à des champignons, des bactéries ou des virus.

9. La dyspareunie est le terme médical utilisé pour désigner les douleurs ressenties lors d’un rapport sexuel. Il est plus souvent employé pour désigner les douleurs perçues par les femmes. La dyspareunie peut avoir des causes différentes, aussi bien physiques que psychiques.

10. État affectif fait de plaisir et de soulagement, éprouvé par celui qui a obtenu ce qu’il souhaitait.

11. https://www.defenseurdesdroits.fr/fr/publications/etudes/enquete-sur-le-harcelement-sexuel-au-travail

Chapitre 19

Dimensions culturelles du psychotraumatisme

C’est notamment à la suite du conflit du Vietnam que la notion de psychotraumatisme a resurgi aux États-Unis comme un véritable problème de santé publique. De nombreux auteurs ont alors noté l’existence d’inégalités sociales et culturelles des individus face au traumatisme. Rarement évoquées, il s’avère que la prise en compte de telles dimensions dans le processus de victimation pourrait expliquer, pour une part au moins, le caractère non systématique d’apparition du psychotraumatisme. En effet, tous les individus ne réagissent pas de façon identique face aux événements en général et aux événements traumatiques en particulier. Ainsi, la prise en compte de certaines caractéristiques psychosociales pourrait nous renseigner au mieux quant à la nature de ces différences. Par conséquent, la psychologie clinique, la psychiatrie et surtout les modèles psychopathologiques déclinés à partir de ces approches pourraient être mieux pensés en tenant compte de leurs ancrages culturels qui constituent le prisme à partir duquel l’identité, l’individualité, le sens, la représentation de la vie et de la mort se construisent. Ainsi, toute psychologie ne peut être que culturelle, tout au moins située sur un plan psychosocial et communautaire ; parce que l’individu pris isolément, sans son enracinement social et familial, est difficile à appréhender.

« La culture nous ouvre à la maîtrise de la nature, au service de la société, au perfectionnement et à l’épanouissement personnel… Elle est l’âme, l’accomplissement et l’assomption du destin qui transmute les virtualités de l’infini en actes et en biens qui donnent sens à l’existence… Elle révèle à la fois la variété et l’unité, la liberté et la contrainte, l’universalité et l’idiosyncrasie, la stabilité et la métamorphose, la conformité et la lutte… [Ainsi]… partout sur la terre, nature et culture offrent une matière vierge et riche de promesses à l’étude la plus impliquée… »

Delgado, 1961

Dire que l’histoire de l’humanité est jalonnée de conflits armés, d’oppressions ou d’actes de violence et de barbarie opposant des pays, des groupes ethniques ou religieux, relève d’une triste trivialité dont il semble malheureusement difficile de se départir ! Si les soldats ou les combattants sont en première ligne, les civils, adultes ou enfants, font eux aussi souvent les frais de ces violences collectives ; en effet, 80 % à 90 % des victimes de conflits dans le monde sont des civils[1]. Dans certains pays (Afghanistan, Irak, Mali, Somalie, Soudan du Sud et Yémen[2]), on a dénombré en 2018, plus de 22 800 civils tués ou blessés, et ce, sans évaluer les conséquences qui ont touché indirectement les proches et les familles de ces victimes. Si dans le passé, les guerres entre pays étaient prédominantes, avec des combats qui se déroulaient dans des endroits clairement identifiés et où l’on se disputait un territoire, aujourd’hui, le théâtre des violences se situe le plus souvent au cœur des villes. Les infrastructures civiles, comme les écoles ou les hôpitaux, ne constituent plus des refuges. Bien au contraire, elles sont devenues des cibles de choix pour les assaillants En utilisant ce mode opératoire, ces derniers indiquent à leurs victimes que rien ne pourra plus les protéger et que partout où elles tenteront de se cacher, elles seront désormais en danger. Au Yémen par exemple, 1 140 bombardements ont ciblé la production et l’approvisionnement en nourriture du pays : fermes, marchés ou réservoirs d’eau potable, etc. Les massacres, les viols, les enlèvements, les tortures ou les exécutions sommaires deviennent le quotidien de ces populations qui assistent, impuissantes, à leur propre destruction. On qualifie ces phénomènes de « low intensity conflicts » (Pedersen, 2002). Ces derniers se caractérisent par de moins en moins d’affrontements directs et par une augmentation de pratiques unilatérales telles que les attentats ou les prises d’otages, qui peuvent frapper n’importe où, n’importe qui ! Le fait que les affrontements soient moins directs ne veut pas dire qu’ils soient moins intenses ou que leur potentiel traumatique soit moindre. Bien au contraire, cela signifie que la menace est devenue constante et imprévisible pour des populations réduites à l’impuissance permanente. L’insécurité peut surgir à tout moment ; le 8 janvier 2020, le site d’Erbil – reconnu comme l’un des plus sécurisés en Irak – est devenu en quelques heures un des endroits les plus dangereux aussi bien pour les étrangers que pour les habitants eux-mêmes. L’insécurité est d’autant plus saisissante qu’on ne connaît pas le visage de l’ennemi qui peut se révéler être un voisin, un frère ou un fils et qu’une bombe peut à tout instant exploser en surgissant de nulle part ! On ne sait plus alors de qui ou de quoi il convient de se protéger. Sur le plan psychologique cela génère un sentiment d’insécurité des plus destructeurs, rendant inopérante la mobilisation – pour une part au moins – des mécanismes d’adaptation et de coping. Difficile donc, dans de tels conflits, d’identifier des événements traumatiques isolés. Ces derniers ont un début mais ne semblent jamais finir, comme inscrits dans une temporalité non délimitée. On devrait plutôt parler d’une succession d’événements, d’incidents plus ou moins graves (ou vécus comme tels) dont les conséquences s’additionnent les unes aux autres sans répit possible et sans véritable retour au calme. Pour ceux qui ont la chance de ne pas perdre leur vie, c’est la souffrance qui est alors au rendez-vous. Une souffrance liée à la perte des proches que l’on a parfois vu mourir sous ses yeux, mais aussi face à la confrontation aux exactions, aux viols et aux massacres dont chacun peut être le témoin ou la victime directe. La peur et la terreur deviennent alors des compagnes qui chaque jour rappellent que notre vie et celle de nos proches ne tiennent qu’à un fil, brisant nette notre illusion d’invulnérabilité ! La peur du pire, la peur de mourir, la peur de la mort des autres ou de nos enfants ne représentent plus des peurs irrationnelles ou de simples angoisses. Elles sont une cruelle réalité qui concrètement peut frapper chacun d’entre nous.

L’autre conséquence dévastatrice de ces conflits est le déplacement forcé et massif des populations qui pour sauver leur peau quittent leur pays à la recherche d’un eldorado occidental qui n’en n’est pas un ! Il faut donc parfois faire le choix de fuir. Fuir son pays, fuir ses amis, fuir sa famille, tout abandonner pour espérer rester en vie. Fuir par désespoir ! Tous les conflits, toutes les guerres, toutes les oppressions obligent des populations entières à se déplacer dans un pays voisin ou de l’autre côté du globe, dans l’espoir de trouver un lieu offrant une sécurité et peut-être s’y établir pour une vie meilleure. L’exil ne fait alors que renforcer et sceller cette expérience traumatique, mortifère, individuelle et collective.

Le contexte mondial de ces flux migratoires et de la souffrance qui les accompagne confronte la psychopathologie à un double challenge qui consiste d’une part à incorporer le riche héritage en provenance des sciences sociales, de la psychiatrie et de la médecine dans une vision plus large destinée à satisfaire l’ensemble des besoins de santé mentale d’une multitude de traditions socioculturelles, sans perdre de vue d’autre part le caractère unique de chaque individu victime de traumatismes sévères. Car si les pays d’accueil se préoccupent de la capacité d’intégration au sein de leur société de ces populations, il est en revanche certain qu’ils n’intègrent pas des adultes ou des enfants brisés psychologiquement par la guerre et le terrorisme. Il faut donc préalablement les réparer et ainsi les prendre en charge de manière spécifique et adaptée, c’est-à-dire en tenant compte de ce qui fonde leur identité. Cela signifie qu’il est nécessaire d’intégrer dans toute forme de compréhension psychopathologique et de prise en charge psychothérapeutique, les traditions, la spécificité cultuelle et les croyances de ces populations victimes. Nous nous devons de considérer les prises en charge que nous leur proposons comme des espaces de confrontation culturelle entre deux modèles. Celui du thérapeute d’une part, le plus souvent formé dans une culture occidentale, sensibilisé à une conception ethno centrée de la psychologie clinique, de la psychiatrie, de la psychopathologie et de la psychothérapie. Celui des victimes d’autre part, qui viennent de pays éloignés, parfois difficiles à situer sur une carte, avec des croyances et des pratiques différentes, des valeurs culturelles, des croyances et des pratiques cultuelles qui sont autant de caractéristiques susceptibles de donner à l’expression du psychotraumatisme des formes toutes particulières pour ne pas dire inédites. Rarement évoquées, il s’avère que la prise en compte de telles dimensions dans le processus de victimisation pourrait expliquer pour une part au moins, le caractère non systématique et protéiforme d’expression du psychotraumatisme.

Toute psychologie ne peut être que culturelle, en tout cas située sur le plan psychosocial et communautaire ; parce que l’individu pris isolément, sans son enracinement social et familial, est difficile à appréhender. Bien entendu, on peut faire le choix de détourner notre esprit en considérant que de tels aspects restent accessoires et que nos compétences et nos modèles occidentaux soient bien suffisants. N’oublions pas à cet égard que nos construits théoriques ne sont que des hypothèses qui nous permettent de déployer une certaine vision du monde. Voilà donc une évidence qui n’échappera à personne. Il ne faudrait pas tomber dans une forme d’hégémonisme idéologique qui prendrait la forme d’une posture de naturalisation/réification de nos modèles devenant le prisme unique à travers lequel il faudrait obligatoirement voir le monde, le comprendre, mais aussi agir. Si l’enjeu se résume à repérer partout du TSPT, il suffit alors de demander à ces populations victimes de remplir consciencieusement des questionnaires spécifiques de mesure. Mais rappelons-nous que les résultats d’une mesure ne disent pas forcément que le concept que l’on souhaite évaluer soit présent. Il y a des faux-positifs (et des faux négatifs aussi bien-sûr) même en psychologie ! En effet, soumettez un questionnaire – quel qu’il soit – à un patient « tout venant » ; ce dernier répondra aux questions posées. Vous pourrez même calculer un score et définir un profil dudit patient. Disposer d’un outil, même doté des meilleures qualités psychométriques, ne doit pas nous dispenser d’une interrogation clinique sur l’adéquation du concept psychologique ou de la théorie dont il est la mesure à la problématique du patient que l’on soumet à cette évaluation. La question n’est donc pas la mesure, mais l’adaptation et l’adéquation du concept et de la théorie psychopathologique à la population ou au patient que l’on souhaite évaluer. Si nous faisons passer une échelle de stress à une victime d’agression sexuelle, nous pourrons estimer un score relatif à ce « construit » et dire avec conviction que la victime en question est effectivement plus ou moins stressée. Ses réponses et les scores obtenus en attestent ! Mais le concept de stress est-il ici le plus indiqué ? N’avons-nous pas mieux sur le plan conceptuel et clinique à invoquer pour caractériser la psychopathologie de cette victime ? Une pauvreté conceptuelle et un manque de questionnement clinique pourraient nous conduire à nous satisfaire de la mesure réalisée en pensant qu’elle sature la réalité psychique du sujet. Dans le domaine de la psychopathologie des migrants ou des victimes appartenant à d’autres cultures, ne devenons pas des « Saint Thomas » en puissance qui ne croient que ce qu’ils voient. Mais nous avons oublié que ce même Saint Thomas ne pouvait voir que ce qu’il était enclin à regarder et à regarder que ce sur quoi il voulait bien porter son attention !

L’objectif de ce chapitre sera donc de proposer quelques pistes de réflexion en ce qui concerne la prise en compte de la dimension culturelle dans le processus de traumatisation. Il s’agira d’envisager si la dimension universelle du TSPT est consistante ou si elle est traversée par des influences psychosociales et culturelles. Envisagé dans une perspective dialectique, ce chapitre se veut être une ouverture sur la place de la culture dans le processus de traumatisation de ces populations qui, en raison des guerres et du terrorisme, sont aujourd’hui à nos frontières. Les journaux télévisés nous montrent leur visage et parfois leurs corps étendus sur les plages des mers qu’ils ont tenté de traverser parfois en vain.

UNE QUESTION DE CULTURE, UNE QUESTION DE LECTURE !

L’anthropologie médicale explore depuis longtemps la nature sociale des processus thérapeutiques, ainsi que le rôle spécifique du guérisseur et du patient dans la dynamique bien particulière que constitue cette interaction sociale. Inscrire dans le champ de la culture la question de la survenue des maladies physiques et psychologiques, c’est inscrire ces dernières dans une histoire individuelle tout en tenant compte du contexte social, cultuel et culturel dans lequel elles prennent sens. Le DSM-5 accorde (Alarcon, 2014) d’ailleurs une place importante (Tableau 19.1) à la culture notamment par la définition d’entités nosographiques appelées « Glossaire des concepts culturels de détresse »[3].

Tableau 19.1.  Glossaire des Culture-Bound Syndromes ou syndromes propres à une culture donnée,

d’après le DSM-IV et repris dans le DSM-5

« Plusieurs de ces tableaux cliniques sont considérés localement comme des « maladies » ou du moins des désordres et la plupart ont des dénominations locales […] les symptômes particuliers, leur évolution et la réponse sociale qu’elles suscitent sont souvent influencées par des facteurs culturels […] ils constituent des catégories diagnostiques locales populaires […] » (De Plaen, 2003). Ainsi, ces syndromes liés à la culture apparaissent comme « culturellement spécifiques », bien qu’étant considérées comme « aberrants » au regard des canons de la psychopathologie et de la psychiatrie occidentale. À cet égard, une relecture interculturelle de toute la psychopathologie, pourrait mettre en exergue le caractère relatif, voire aride des conceptions proposées dans les sociétés occidentales si l’on accepte la proposition de Moro (2004) qui envisage le système culturel comme un système constitué d’une langue, d’un système de parenté, d’un corpus de techniques et de manières de faire. Toute culture alors, propose des catégories qui permettent de lire le monde et de donner un sens aux événements. Se représenter le monde, c’est le découper à partir de catégories données a priori et socialement partagées par la communauté. Ces catégories donnent ainsi l’image d’un monde stable (ou non) et organisé (ou non), socle à partir duquel les individus se définissent. « Tous ces éléments épars sont structurés de manière cohérente par des représentations. Ces représentations culturelles sont les interfaces entre le dedans et le dehors, elles sont le résultat de l’appropriation par les individus de systèmes de pensée d’origine culturelle » (Moro & Baudet, 2003).

Kraepelin (1904) s’est très tôt intéressé à la question des liens existant entre la culture et les pathologies mentales. Il souhaitait comprendre l’influence des facteurs sociaux et culturels sur l’expression des affections. Il posa ainsi les premières bases de la pratique transculturelle dans le champ de la psychopathologie. Selon Chanoit et Lermuzeaux (1995), il s’agissait déjà pour ce dernier de déterminer si les critères nosologiques classiquement admis dans les sociétés modernes, pouvaient avoir une valeur universelle ou transculturelle (perspective « etic ») ou s’ils n’avaient de valeur que dans le milieu où ils avaient été élaborés et identifiés (perspective « emic »). Si par la suite on parlera de psychiatrie ou psychopathologie culturelle, transculturelle ou encore d’ethnopsychiatrie, Kraepelin préfère l’expression de psychiatrie comparée (Vergleichende Psychiatrie). C’est ainsi que les observations faites à Java par Kraepelin rendent compte de l’absence de paralysie générale, de la présence de la démence précoce et de la rareté de la psychose maniaco-dépressive. Quant à l’amok et au latah, habituellement considérés comme syndromes spécifiques, Kraepelin y reconnaît déjà des formes d’épilepsie et d’hystérie. Pour ce dernier « […] il n’y a pas de raison sérieuse d’admettre l’existence de formes entièrement nouvelles et à ce jour inconnues de nous de maladies mentales parmi la population indigène de Java. […] Cependant, il faut dire également que les tableaux cliniques classiques présentent à Java des modifications qui peuvent être attribuées avec une certaine pertinence aux particularités raciales des patients. […] Si le caractère d’un peuple est reflété dans sa religion et dans ses coutumes, dans ses productions spirituelles et artistiques, dans ses actions politiques et dans son développement historique, alors il trouvera également son expression dans la fréquence et la configuration de ses désordres mentaux, particulièrement ceux qui sont d’origine interne » (Kraeplin, 1904).

On peut ainsi légitimement se demander si notre TSPT fétiche ne serait finalement qu’un syndrome lié à la culture occidentale une sorte de « Western culture-bound syndrome » ! Les perspectives proposées le plus souvent sont intrapsychiques, basées sur l’idée que le trauma est une maladie de la mémoire, centrées sur une symptomatologie émotionnelle et ne prenant en compte que l’individu. On ne peut que s’inscrire dans une posture démagogique (pour ne pas dire idéologique) si nous faisons fi des variables culturelles, des spécificités de la langue, des dimensions religieuses et spirituelles, des traditions et des croyances, ou encore de l’histoire du mouvement migratoire dont est issu l’étranger que l’on prend en charge.

Comme le rappelle Béguin (1952), « on est fou par rapport à une société ». Ainsi, nos démarches diagnostiques, dès lors qu’elles concernent les troubles psychiques, par nature, ne peuvent pas être uniquement objectives. Elles portent nécessairement la marque des valeurs culturelles dans lesquelles elle se développent. Cela commence par les mots que nous choisissons d’utiliser pour rendre compte de tel ou tel symptôme. Toute démarche nosologique répond à une logique sociale et politique qui vient ébranler l’illusion d’une psychopathologie décontextualisée. C’est bien pour cela que les nosographies évoluent au fil du temps au sein d’un même système et certaines catégories diagnostiques disparaissent pour laisser la place à d’autres, plus conformes à l’évolution des représentations sociales de la maladie. La vie psychique a sans aucun doute des propriétés spécifiques dont il ne faut pas limiter la portée. Mais elle porte aussi les marques de la condition humaine qui la déterminent et l’identifient. Elle est prise dans les systèmes symboliques (au sens de Lévi-Strauss), sociaux et culturels dans lesquels chacun de nous (professionnel de la santé ou malade) baigne. Ignorer un tel phénomène ou encore en faire l’économie dans le domaine si particulier de la psychopathologie constitue selon nous une faute, pour ne pas dire une faute professionnelle !

▶  Le TSPT à l’épreuve de l’approche interculturelle

En ce qui concerne le TSPT, l’idée qu’il ne serait pas en mesure de rendre compte fidèlement de l’expérience vécue de la détresse inhérente à la rencontre traumatique dans toutes les cultures, est aussi une position qu’il convient d’entendre. Baubet et Moro (2000), montrent par exemple qu’il existe dans d’autres cultures des expressions différentes de ce trouble. C’est le cas du « Susto » en Amérique du Sud ou encore du « Khal’a » au Maghreb. À l’inverse, on doit considérer que la culture peut relativiser la portée d’un événement traumatique. Friedman et Jaranson (1994) affirment même que certains symptômes du TSPT pourraient n’engendrer aucune détresse particulière pour l’individu concerné. Les chercheurs ont par exemple observé auprès de certains peuples en Afrique que les cauchemars ne seraient pas systématiquement vécus par ces derniers comme une expérience éprouvante. En effet, dans le cas où l’individu aurait assisté au meurtre d’un être proche, le cauchemar serait perçu positivement, comme un moyen d’entrer en relation avec le défunt. Une autre remarque inhérente à l’universalité du TSPT concerne l’expression de la souffrance psychique des victimes de trauma. Terheggen, Stroebe et Kleber (2001) ont noté que les individus de culture non-occidentale présentent une proportion plus élevée de troubles somatiques que les victimes occidentales de trauma, alors que ces symptômes n’entrent pas dans le tableau clinique de ce trouble. Il existerait donc une différence interculturelle relative à la manière d’exprimer sa détresse. Bon nombre de troubles psychiques entretiennent un lien avec le corps, trop souvent négligé par la psychopathologie moderne. Certains signes peuvent être clairement rangés du côté des émotions (rougissement, tachycardie, hyperventilation, larmes…), d’autres – tels que les troubles cardiovasculaires, l’hypertension, les douleurs diverses, les douleurs abdominales en particulier… – font même partie intégrante de certains de nos tableaux cliniques orientés vers le traumatisme psychique, et ce, notamment dans le cas du traumatisme complexe (cf. Chapitre 5). Chez de nombreux réfugiés (von Overbeck Ottino, 1999), les symptômes du TSPT sont en effet dominés par une expressivité corporelle. En effet, tremblements, syncopes, agitation, hypertensions ou diabète laissent entrevoir que le déséquilibre psychique vient bouleverser l’équilibre des fonctions corporelles. Certains symptômes, comme des céphalées ou certains troubles fonctionnels, peuvent inviter à des formulations plus symboliques : « en avoir plein le dos », « plein la tête », « avoir le souffle coupé », « ça fait mal au cœur » (Jacquet-Smailovic et al., 2019). Il peut arriver aussi que le corps garde, comme un souvenir, la trace d’un choc ou d’une blessure guérie. Ces troubles somatiques, à investiguer et à soigner, sont aussi à écouter comme les témoins des bouleversements internes provoqués par l’effraction traumatique. Ils reflètent la perte de contrôle du monde interne, sur les plans de la pensée (idées récurrentes), du comportement (impulsivité) ou du fonctionnement somatique (insomnies, somatisations…). Plus encore, la sensation d’être plus mort que vivant, renforcée par des deuils souvent multiples et compliqués, s’exprime au travers de symptômes comme le gel des affects ou la dépression où le corps porte sa part, peut être largement déroutante pour le clinicien, en raison notamment des multiples interprétations dont elles peuvent faire l’objet et des hypothèses qu’elles portent. Difficultés de mentalisation ou non (Marty, 1980), le corps peut être considéré comme l’écran sur lequel se projette quelque chose des bouleversements du traumatisme.

ENCADRÉ 19.1. STRESS POST-TRAUMATIQUE ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS

CHEZ LES DEMANDEURS D’ASILE (KRÖGER ET AL., 2016)

L’objectif de cette étude était d’estimer l’ampleur du stress post-traumatique et des symptômes dépressifs chez les demandeurs d’asile en Allemagne. Pour ce faire, au cours de l’été 2015, 280 réfugiés adultes (88,2 % d’hommes) ont été interrogés avec l’aide de traducteurs dans le centre d’accueil des réfugiés du Land de Basse-Saxe, à Brunswick. Les données ont été classées en fonction du pays d’origine (États des Balkans, Moyen-Orient, Afrique du Nord, reste de l’Afrique). Les résultats montrent que les sujets ont été confrontés à un nombre élevé d’expériences potentiellement traumatisantes (72,5 % d’expériences de guerre ; 67,9 % d’attaques violentes ; 51,4 % d’une autre expérience très pénible ; 50,0 % de torture ; 47,9 % d’emprisonnement ; 11,1 % d’agression sexuelle). Les taux de prévalence d’un éventuel TSPT étaient de 16,1 % (États des Balkans), 20,5 % (Moyen-Orient), 23,4 % (reste de l’Afrique) et 28,1 % (Afrique du Nord) ; les taux d’une éventuelle dépression variaient entre les pays d’origine de 17,9, 35,9, 28,1 à 24,0 %, respectivement. Par rapport à la population allemande, les taux d’expériences traumatisantes et la prévalence d’un éventuel TSPT étaient significativement plus élevés parmi les demandeurs d’asile de l’échantillon, ce qui n’est pas le cas pour la dépression.

En fait, toutes ces questions relatives à la place de la culture dans le champ du psychotraumatisme ont trop souvent été ignorées ou rejetées par la plupart des spécialistes de la santé mentale. Sans doute parce que l’on considère que le traumatisme est une expérience humaine universelle. Pire encore, on a postulé longtemps l’existence d’une universalité psychique. Dans Totem et Tabou, Freud (1913) avançait déjà l’idée d’un mythe fondateur de la civilisation : le meurtre du père de la horde primitive. L’universalité du psychisme pourrait ne plus être comme le pensait Freud, telle une universalité de structuration autour d’un complexe organisateur et fédérateur, mais plutôt une universalité de besoins, auxquels la culture apporterait une réponse. Cette conception en creux du rôle de la culture dans la conception du psychisme est un élément qui permet de mieux comprendre les grandes variations ethnoculturelles dans les troubles psychologiques – bien au-delà du simple TSPT – (Marsella & Yamada, 2007) qu’il s’agisse de la dépression, de l’anxiété, voire des troubles psychotiques. L’idée de variations culturelles du TSPT a du mal à être acceptée, sans doute parce qu’un tel phénomène clinique attire davantage l’attention sur l’idée d’une certaine plasticité psychique, rarement prise en compte dans la genèse des troubles et des maladies mentales.

DIMENSIONS CULTURELLES ET SOCIALES DU PSYCHOTRAUMATISME

▶  L’idée de culture : un concept aux contours flous

La culture est une notion vague et polysémique et ses définitions sont nombreuses. La première tentative d’inventaire de ces définitions, faite en 1948 par Kroeber, en dénombrait plus de 150, auxquelles se sont ajoutées celles de courants plus récents, notamment en anthropologie. Cependant, on ne peut que constater, depuis une vingtaine d’années, l’émergence d’un fort courant de pensée centré sur la psychologie culturelle. La dimension culturelle y est abordée de diverses manières. Soit, comme le développe Bruner (1991), à travers l’étude des significations portées par l’action humaine dont l’intentionnalité est sous-tendue par les systèmes culturels d’interprétation ; soit comme l’étude des psychologies naïves propres à différents peuples, rappelant en cela celle des psychologies indigènes (Kim & Berry, 1993) ; soit comme l’étude du marquage culturel des processus cognitifs, se rapprochant ainsi de la psychologie interculturelle aussi bien que des travaux menés en « anthropologie cognitive ». La culture peut être considérée dans le domaine de la santé comme recouvrant les savoirs et savoir-faire. Savoirs traditionnels, connaissances scientifiques, techniques et médicales, savoirs de sens commun transmis par le milieu familial, l’école, les médias, les réseaux sociaux ou les canaux de communication informels. La culture met en jeu les valeurs, les normes, les modèles de conduite et de pensée d’un groupe. Deux traditions de pensée se dessinent ici ; celle propre à une tradition sociologique ramenant la culture aux systèmes de normes et valeurs qui, à côté du système de statuts et de rôles, régule l’action (Parsons, 1964) ; et celle relative à une tradition ethnologique qui se centre sur les façons de dire, de faire et de penser. Dans ce cadre, Bruner (1991) nous intéresse plus particulièrement. Il voit la culture comme l’ensemble des significations qui servent de ressources à l’individu pour interpréter les situations où il se trouve. Le propos de Bruner nous semble à cet égard important dans la réflexion qui est la nôtre au niveau de la place de la culture dans le champ du psychotraumatisme. D’abord Bruner propose de remettre « la construction de la signification » (1991) au centre de tout questionnement psychologique. Les cliniciens que nous sommes devraient alors saisir pleinement le concept de culture, car c’est la culture, avec ses systèmes symboliques, qui donne forme à la vie et à l’esprit. Pour Bruner, notre façon de vivre, culturellement adaptée, dépend des significations, des concepts et des modes de discours que nous partageons avec les autres et qui nous permettent de négocier les différences apparaissant au niveau des significations et des interprétations. Ce que Bruner appelle la « psychologie populaire » existe dans toutes les cultures ; elle est constituée d’un ensemble de descriptions reliées les unes aux autres, plus ou moins normatives, qui nous disent, entre autres choses, « comment “fonctionnent” les hommes, à quoi ressemblent notre esprit et celui des autres, comment agir dans des situations précises, quels sont les différents modes de vie possibles et comment il faut s’y conformer » (1991). La psychologie populaire donne la capacité aux gens d’organiser une vision d’eux-mêmes, des autres et du monde : elle est à la fois le fondement de la signification personnelle et de la cohésion d’une culture.

Un autre apport essentiel de Bruner dans ce domaine concerne la fonction du récit autobiographique (Bruner, 2002) que chacun sait au cœur de tout questionnement sur le trauma. Les enfants apprennent à donner un sens au monde qui les entoure, à construire des significations par les récits qu’ils entendent dans leur environnement immédiat et par les récits de leurs propres actions qu’ils deviennent très tôt capables de faire. Notre capacité à restituer l’expérience en termes de récits n’est pas seulement un jeu d’enfant : c’est un outil pour fabriquer de la signification, qui domine l’essentiel de notre vie au sein d’une culture. Nous pouvons par le récit que nous en faisons, re-conceptualiser le passé et par notre capacité à trouver des alternatives, fabriquer d’autres manières d’être, d’agir ou de lutter. La pratique du récit et du conte se nourrit évidemment dans la réserve de la culture narrative d’une société donnée : ses histoires, ses mythes, ses genres littéraires. Les façons de parler de soi évoluent avec le temps personnel, c’est-à-dire avec l’âge et la succession des contextes significatifs, et avec le temps social, c’est-à-dire avec l’évolution des formes narratives, avec les modes des récits de soi : « ce sont des sortes de sermons, des synopsis tout préparés destinés à organiser le récit que nous faisons de nous-mêmes ».

On le voit, il ne peut y avoir de psychologie et donc de psychopathologie sans culture. Cette dernière organise, structure et détermine le fonctionnement psychique. Elle est le réservoir à l’intérieur duquel chacun de nous donne sens à ce qu’il vit. Mais c’est aussi dans la culture que nous puisons les ressources adaptatives pour faire face aux épreuves. Lorsque notre expérience de vie en tant que personne, se révèle insuffisante pour absorber certains événements traumatiques, c’est la culture qui devient le creuset secondaire. Elle constitue alors un espace expérientiel et adaptatif qui s’est construit avec le temps et que nos anciens nous ont transmis en nous donnant la marche à suivre pour nous adapter. Cette mémoire collective à notre disposition nous fournit alors les éléments pour donner du sens à ce que l’on vit et envisager des manières de s’en sortir. À l’inverse, lorsque la culture reste muette face à certaines épreuves de vie, cela créé – pour une part au moins – les conditions favorables de l’émergence du trauma.

▶  TSPT et contexte culturel

Très peu d’études (Young, 1982) sur le stress post-traumatique ont pris en compte les dimensions psychosociales relatives aux victimes, sauf peut-être pour étudier à travers les niveaux culturels et sociaux des personnes touchées par un événement traumatique, les facteurs susceptibles de favoriser leur rémission. Dans le meilleur des cas, il s’agissait d’analyser les contextes d’accueil et de vie des victimes et, à de très rares exceptions, d’appréhender les facteurs sociaux et culturels comme des facteurs de risque (Alexander & Welles, 1991) susceptibles d’apporter des explications à la situation de certaines victimes. À cet égard, envisager un tel phénomène sous un angle psychosocial permet d’apporter un éclairage complémentaire sur le psychotraumatisme et, plus généralement, sur le processus de victimisation.

Pour Young (1982), il se peut qu’un individu ou un groupe culturel tout entier ne se trouve pas en détresse ou stressé par un événement pourtant communément accepté comme traumatogène. Il s’agit donc d’examiner le concept de traumatisme en fonction non pas de la grandeur absolue du stress ou de l’angoisse qu’il provoque, mais de la disponibilité des défenses susceptibles d’être mobilisées ou non lors de la confrontation à une situation traumatogène. Un événement est tout d’abord pour celui qui le vit, de l’ordre de l’inattendu, du surprenant. Ce n’est pas la massivité de l’événement, dans la référence à une quantification, qui le fait « traumatique ». C’est bien plus la spécificité qu’il prend pour l’individu concerné. Aussi, ce qui traumatise un sujet ne se réfère pas à l’événement, dans sa dimension calculable mais dans la singularité qu’il a pour un sujet, à un moment donné de son histoire. Développer une approche culturelle et sociale du traumatisme consiste à penser que, si l’événement traumatique est nécessaire pour produire des effets sur la personne, il n’est pour autant pas suffisant. Il s’agit en quelque sorte d’envisager le traumatisme, certes, dans le psychisme, mais aussi dans le social et la culture, qui sont aussi les pourvoyeurs des catégories d’analyse mobilisées par le sujet. Ainsi, le fonctionnement social et le fonctionnement psychique ne peuvent se ramener l’un à l’autre. Mais, en même temps, l’opposition entre la psychologie individuelle et la psychologie sociale – paraissant à première vue très marquée – perd de son acuité si on l’examine quant au fond. Qu’est-ce que cela signifie ? D’abord, que l’appareil psychique n’est pas que le cerveau, c’est aussi bien le corps biologique que le corps social. Ensuite, que le sujet est toujours le fruit d’une singularité marquée par une histoire, une généalogie. Il est hanté par un corps social réel, imaginaire et symbolique qui lui assigne une place marquant son identité ; identité où se rejoue en permanence la dualité du singulier et du collectif. Parler de psyché socialisée ne signifie évidemment pas que les lois de la psyché et les lois du fonctionnement social sont les mêmes, mais seulement qu’il y a des zones de compatibilité particulière entre les dimensions du psychologique et du social. Le cas de la torture (Sironi, 1999) nous montre que les souffrances traumatiques ne sont jamais indemnes d’une dimension éthique de perte du lien entre la singularité subjective et le social. Lorsque la torture met délibérément en scène des transgressions de tabous culturels, le but est de provoquer une rupture avec les univers de référence habituels. Au Tibet, par exemple, des moines bouddhistes végétariens ont été contraints par les autorités chinoises à tuer, cuisiner et consommer de la chair animale, les conduisant inévitablement à des désordres psychologiques. Au travers d’une personne victime qui est agressée ou violentée, c’est aussi son groupe d’appartenance qui est atteint : la part collective de l’individu est inévitablement attaquée. De ce fait, les individus ne sont pas socialement et culturellement égaux face au traumatisme.

Dans les situations humaines et donc sociales, un événement doit être considéré comme traumatisant seulement lorsqu’il est atypique, exceptionnellement intense ou encore prématuré. Par prématuré, nous voulons indiquer que l’individu n’a pas encore acquis les défenses spécifiques pour répondre aux conséquences de l’événement. Par exemple, pour un jeune enfant la perte d’un parent est un traumatisme prématuré, car la culture ne peut offrir qu’une protection externe (placement, orphelinat), mais ne lui donne (a priori) aucune défense interne propre, lui permettant de mobiliser les ressources psychiques nécessaires (Devereux, 1970). Un stress est atypique si la culture ne dispose d’aucune défense préétablie susceptible d’en atténuer le choc.

Dans la civilisation antique, il est probable que la perte d’un fils à la guerre était plus traumatogène pour une mère athénienne que pour une mère spartiate qui elle, était conditionnée par sa culture à tirer gloire du sacrifice d’un fils pour la cité. Par ailleurs, le deuil peut s’exprimer de façon différente dans les populations et les cultures. Schreiber (1995) décrit le cas d’une immigrée éthiopienne qui avait perdu son enfant lors de l’exode vers Israël. Le nouvel environnement ne lui offrant pas la possibilité d’entreprendre les rituels traditionnels de purification, elle développa des signes et des symptômes de stress traumatique. Schreiber postula que les symptômes s’étaient développés, car la patiente n’avait pu accéder aux pratiques rituelles, propres à sa culture. Les moyens de défense normalement à sa disposition n’étaient pas disponibles dans ce nouveau contexte culturel. La dimension culturelle semble donc être un élément à prendre en compte dans la compréhension du processus traumatique (Kukla et al., 1991).

Marsella et al. (1993) fournissent quelques points de repère en ce qui concerne l’étude des minorités ethniques chez les vétérans de la guerre du Vietnam. Comme Kukla et al. (1991), ils rapportent que la proportion de vétérans souffrant d’un stress post-traumatique est de 15 % chez les sujets blancs, de 19 % chez les personnes d’origine africaine et de 28 % chez les soldats d’origine hispanique. Parson (1985) explique que le racisme ambiant au sein de l’armée américaine avait pour conséquence de limiter les manifestations liées aux croyances religieuses et ethniques. L’impossible exorcisme, l’impossible ritualisation de la mort étaient souvent vécus par les minorités comme anxiogènes. Cela se manifestait par un fatalisme plus marqué où l’événement traumatique était vécu comme une punition divine. Ces anciens du Vietnam devaient en outre résoudre une série de demandes liées à leur identité biculturelle. Les soldats d’origine indienne, les natifs d’Alaska, les Hawaïens ou les soldats d’origine japonaise étaient souvent interpellés par la propagande ennemie comme des frères de la même ethnie, alors même qu’au sein de l’armée, ils faisaient l’objet de discriminations raciales fortes. Une telle situation rendait particulièrement inefficace l’objectivation de l’ennemi et de sa mort. Cette impossible mise à distance de la dramatique guerrière devenait alors pour ces soldats un facteur de risque supplémentaire (Marsella et al., 1993). Les massacres, les violences propres aux conflits armés étaient vécus par ces militaires comme une affaire presque personnelle difficile à compartimenter et à éloigner de soi, exacerbant chez eux une plus grande vulnérabilité. Penk et Allen (1991) ont montré que le stress traumatique apparaissait plus fréquemment chez les vétérans Noirs-américains que chez les Blancs. Ils indiquent en outre, que les mêmes événements étaient décrits comme plus stressants par le groupe noir-américain que par le groupe blanc-américain. Ils concluent que ce résultat s’explique par la discrimination à l’encontre des minorités qui constituait une source de souffrance et de fragilité supplémentaire, faisant la lie du stress post-traumatique. Mais pour Penk et al. (1989) cette prédisposition des groupes minoritaires au stress post-traumatique s’explique aussi par le fait que ces soldats étaient affectés la plupart du temps à des missions au sein desquelles la probabilité et l’intensité du risque de stress post-traumatique étaient plus importantes (première ligne, missions plus dangereuses). MacDonald, Chamberlain et Long (1997) résument ainsi la situation : « […] un haut niveau de symptômes psychologiques […] en lien avec un haut niveau d’expérience des facteurs de combat les plus stressants ». Rappelons à cet égard que les représentations qu’avaient les groupes majoritaires des groupes minoritaires ont joué un grand rôle dans le conflit armé du Vietnam (Kukla et al., 1991). C’est ainsi que les soldats d’origine indienne étaient systématiquement affectés à des postes d’éclaireurs en raison de leur « légendaire flair et sens du danger ». C’est le même état d’esprit et le même mépris racial qui ont souvent conduit les Noirs-américains à se retrouver dans les missions les plus dangereuses. S’il existe des différences de « vulnérabilité » entre les groupes sociaux lorsqu’ils se trouvent sur les théâtres d’opérations militaires, ils ne sont pas égaux non plus face aux traitements et à la prise en charge. En effet, Rosenheck, Fontana et Cottrol (1995) ont montré par exemple que les prédictions de rémissions faites par des médecins noirs et blancs étaient systématiquement plus défavorables pour les Noirs. Dans les faits, il s’est avéré que les traitements furent nettement moins efficaces pour les vétérans noirs, en particulier lorsqu’ils étaient soignés dans les cliniques gérées par des médecins blancs. Bien des facteurs peuvent être avancés pour expliquer ces différences de vulnérabilité au combat et de réussite dans la prise en charge des groupes minoritaires (Zoellner et al., 1999).

ENCADRÉ 19.2. ASPECTS CULTURELS DE LA MALADIE MENTALE :

LA CONTRIBUTION AVANT-GARDISTE D’ELLENBERG (1959)

En 1959, Henri Ellenberg publie un article d’avant-garde dans lequel il pose les jalons précurseurs les jalons de ce que devrait être une prise en compte de la maladie mentale dans une perspective culturelle. Il identifie à cet égard 5 dimensions ou problèmes essentiels toujours pertinents aujourd’hui.

1. Le problème du « relativisme culturel », c’est-à-dire de la relativité du concept de maladie mentale par rapport aux particularités inhérentes aux cultures. Cela soulève le questionnement suivant : la notion de maladie mentale est-elle universelle, ou bien est-elle relative aux spécificités culturelles ? En d’autres mots, se peut-il que certaines manifestations psychologiques soient considérées comme normales au sein d’un groupe ethnique et anormales dans un autre ?

2. Le problème de la spécificité culturelle de certaines maladies mentales ; autrement dit, les maladies mentales sont-elles toutes les mêmes d’un pays à l’autre, ou bien existe-t-il des maladies mentales identifiables dans un seul pays uniquement, ou au sein d’une seule culture, constituant ainsi le produit spécifique d’une culture particulière ?

3. Le problème des « nuances culturelles » que l’on peut distinguer parmi les symptômes des maladies mentales ; en effet, tout psychiatre travaillant dans un nouveau champ d’activité, parmi des populations de culture différente, doit porter la plus grande attention aux faits culturels et ethnographiques, sans quoi il risque de commettre des erreurs regrettables. […] Dans de nombreux cas, seule une connaissance approfondie du milieu culturel permettra de résoudre ce problème. Ces éléments indispensables à la compréhension aideront à une prise en charge adaptée en posant le questionnement suivant : tel ou tel sujet est-il normal ou malade et s’il est malade, l’est-il gravement ou non ?

4. Le problème des facteurs culturels qui stimulent ou inhibent l’apparition des maladies mentales ; Dans son roman, Samuel Butler (1872) décrivait un pays imaginaire dans lequel la maladie était considérée comme un crime et punie en conséquence, alors que les auteurs d’actes antisociaux bénéficiaient d’un regard d’indulgence et de pitié et donc, traités médicalement. En raison de la honte qui s’attachait à toute manifestation de maladie, les Erewhoniens refoulaient celle-ci autant qu’ils pouvaient. Le refoulement de la maladie, surtout de la maladie nerveuse et mentale, est une composante réelle à laquelle on ne peut se soustraire. Malheureusement, ceux qui analysent le rôle des facteurs culturels dans les maladies mentales ont tendance à considérer uniquement les facteurs qui déterminent et stimulent l’apparition de la maladie mentale, et à négliger les facteurs qui 1’inhibent et la refoulent. Au cours de la Deuxième Guerre mondiale, les troubles hystériques ont été beaucoup moins fréquents chez les soldats que pendant la Première Guerre mondiale car les médecins militaires avaient appris à les traiter efficacement. Par contre, il y a eu une recrudescence du nombre des ulcères d’estomac et d’autres affections psychosomatiques. Ainsi, les névroses de guerre avaient été refoulées, mais de façon parcellaire.

5. Le problème des interactions bio-culturelles et de leur influence sur la genèse des maladies mentales ; l’existence du phénomène d’intrication des facteurs biologiques et culturels constituent un autre aspect trop peu connu des maladies mentales. En effet, la civilisation incite l’homme à faire des découvertes. Ces dernières façonnent les conditions de la vie humaine et engendrent des bouleversements culturels et sociaux, lesquels à leur tour modifient la nature biologique de l’homme (avec des conséquences importantes du point de vue psychopathologique), et ainsi de suite, à l’infini.

Une recherche enfin, de Palinkas et al. (1993), réalisée en dehors de tout contexte militaire, va dans le même sens que les précédentes. Pendant l’année qui a suivi la catastrophe du pétrolier Exxon Valdez, cinq cent quatre-vingt-dix-neuf personnes réparties dans 13 communautés de l’Alaska ont été rencontrées. Comparée à un groupe témoin, la population qui avait subi le plus haut degré d’exposition présentait 3,6 fois plus de troubles de l’anxiété et 2,9 fois plus de stress post-traumatique. La plus grande vulnérabilité a été observée chez les personnes réellement originaires d’Alaska. Cette prédominance de l’état de stress post-traumatique chez les sujets natifs de la région a été notamment attribuée aux croyances en lien avec la pollution générée par la catastrophe ; en effet, les croyances, relatives à la terre des ancêtres et transmises de génération en génération, venaient d’être souillées. Les habitants – qui revendiquaient jusque-là leur spécificité culturelle et identitaire – ont perçu l’événement comme une punition divine et cela a également engendré la remise en cause de tout un ensemble de traditions populaires relatives à la pêche, à la chasse et à la culture de la terre. D’une certaine manière, le traumatisme de la pollution s’est surtout manifesté à travers un processus de déculturation qui a réduit les personnes à leur caractère universel en les privant de ce qui constituait leur identité : leur singularité culturelle.

Nos sociétés modernes sont aujourd’hui massivement confrontées à la question cruciale de la place de la culture dans le champ du psychotraumatisme et plus généralement de la santé. Inutile d’aller chercher tel ou tel groupe culturel de l’autre côté du globe pour mener nos travaux, comme le faisaient les explorateurs des XVIIIe et XIXe siècles. Les migrants de toute la planète sont dans nos villes, fuyant les violences et les guerres, et marqués au plus profond d’eux-mêmes par la souffrance consécutive à ce qu’ils ont subi, vu ou parfois fait !

PARCOURS DE RÉFUGIÉS, PARCOURS TRAUMATIQUES

▶  Généralités

L’afflux récent de réfugiés en Europe nous confronte de près aux conflits qui agitent le monde. L’Érythrée, l’Afghanistan, la Syrie, l’Irak s’invitent chez nous, avec leurs horreurs et leurs caractères parfois étranges. Des hommes, des femmes, des enfants, des familles font halte à nos frontières ou dans nos pays, dans des conditions souvent précaires et angoissantes. Si certains se terrent dans le silence et le repli sur soi, d’autres expriment leurs peines et leurs souffrances et présentent des tableaux cliniques variés : syndrome de stress post-traumatique, dépression, angoisses, troubles du sommeil ou douleurs diverses. Les symptômes corporels et somatiques sont souvent présents et déroutent autant le somaticien, que le psychiatre ou le psychologue, qui peuvent se sentir impuissants face au caractère protéiforme de ce que les patients/réfugiés leur donnent à voir. Le TSPT ne peut évidemment pas rendre compte à lui seul de la situation clinique de ces populations. Dans un article intitulé « La migration des âmes », Tobie Nathan (1988) propose une interprétation de ce que signifie « émigrer-immigrer » d’un point de vue psychologique : « Émigrer, c’est quitter, perdre l’enveloppe de lieux, de sons, d’odeurs, de sensations de toutes sortes qui constituent les premières empreintes sur lesquelles s’est établi le codage du fonctionnement psychique. […] L’émigration consiste donc à modifier l’enveloppe tout en tachant de préserver l’identité du noyau. » Il tire la conclusion suivante : « L’expérience montre que cette entreprise à laquelle se livre tout migrant est la plupart du temps vouée à l’échec. […] Immigrer, c’est reconstruire seul, en l’espace de quelques années, ce que des générations ont lentement élaboré et transmis. Est-ce seulement possible ? » Comme on le voit, Nathan n’est pas spécialement optimiste en ce qui concerne la survie psychique du migrant. Pour autant, l’enjeu est présent et il convient de comprendre un peu mieux la souffrance psychique et la psychologie de ceux qui aujourd’hui (comme hier d’ailleurs) frappent à nos portes !

▶  Le terrorisme[4] et le génocide[5] :

les machines de l’exil et de la souffrance

La plupart des migrants ont été exposés à des souffrances dramatiques et extrêmes dans leurs pays d’origine. Et s’ils n’ont pas été directement touchés, ce sont leurs proches ou leurs amis qui l’ont été. Le danger encouru est parfois suffisamment terrorisant pour que le choix de partir vers un ailleurs s’impose. Selon Sironi (2002 ; 2004), la confrontation à ce qu’elle nomme le « traumatisme intentionnel » provoque une psychopathologie. Elle appelle traumatisme intentionnel, « un traumatisme délibérément induit par un humain ou un non-humain, par un être visible ou invisible, sur un sujet donné, ou sur un groupe d’individus. Si le vecteur est généralement un humain, la force agissante est en fait un système ou un mécanisme doté d’intentionnalité. Elle est contenue dans sa forme même. Les entités ou forces agissantes sont à identifier de manière spécifique pour chaque culture. L’accès à l’intelligibilité de leurs effets, effets que l’on appelle traumatisme intentionnel, est rendu possible par l’analyse de l’intentionnalité et par sa déconstruction. Le traumatisme intentionnel est donc un concept qui désigne à la fois le nom du processus et la chose produite. » (Sironi, 2004). Tortures, génocides, assassinats, viols, disparitions… produisent des traumatismes intentionnels dont l’objectif précis est de déshumaniser, déculturer, désaffilier et assujettir. Il convient alors, selon Sironi (2004), de ne pas discréditer le patient ou la population clinique concernée. Cela signifie qu’il faut les croire et non pas les accuser a priori d’être des simulateurs, des hystériques, ou d’instrumentaliser de possibles séquelles de guerres ethniques ou de génocides sous prétexte d’améliorer leur condition. Le flou, le doute, la suspicion naissent à n’en pas douter de la difficulté pour les cliniciens que nous sommes, d’affirmer qu’il existe un syndrome psychotraumatique spécifique chez ces populations de migrants. Un découpage dans la présentation des troubles potentiels entre une lecture synchronique, qui identifierait une typologie de troubles réactionnels tels qu’ils apparaissent dans le présent et une lecture diachronique, identifiant une typologie des troubles tout au long de l’histoire du patient peut néanmoins être envisagée.

Dans le cadre d’une approche synchronique, on peut répertorier les troubles aigus et chroniques tels que le proposent Moussaoui et Ferrey (1985). Les états aigus, sont le plus souvent des crises d’angoisse (TAG, angoisses de persécution ou hypocondriaques, accompagnées de peur d’empoisonnement et d’ensorcellement), des états dépressifs atypiques qui restent presque systématiquement masqués par de multiples plaintes somatiques récurrentes. En ce qui concerne les troubles chroniques les plus fréquemment observés, on trouve la schizophrénie dans ses formes paranoïdes et simples. On retrouve également des troubles anxio-dépressifs chroniques, mais également des expressions somatiques de la dépression, dont la nomination comme le rappelle Gouriou (2008) varie sensiblement d’un auteur à l’autre : cénesthopathies (Alliez & Decombes, 1952), états névrotiques de type hystérique (Moussaoui & Ferrey, 1985), états psychosomatiques (Daumézon, 1965), syndrome hystérique bâtard de l’immigrant (de Barros-Ferreira, 1978), syndrome coenestho-dépressivo-anxioypocondriaque (de Almeida, 1975), états dépressifs psychasthéno-hypocondriaques (Bensmail et al., 1982), névrose invalidante et pour terminer, la sinistrose… Particulièrement fluctuantes, ces formes symptomatiques se caractérisent avant tout par des plaintes somatiques multiples sans cause organique précise. On peut évoquer de nombreux autres éléments tels que l’hypocondrie, l’hyper-expressivité, le théâtralisme, les crises d’agitation, l’impuissance sexuelle, la perte de libido, la perte d’initiative, l’intolérance à la frustration, les attitudes de revendication, les conduites d’allure paranoïaque, etc.

En ce qui concerne la perspective diachronique, la plus connue dans le domaine est sans aucun doute celle proposée par de Almeida (1972)qui a largement insisté sur le polymorphisme des troubles psychiques liés à la migration et qui va instituer ce constat en une véritable caractéristique clinique. Dans les faits, on se trouve face à un syndrome d’évolution variable aux formes particulières. Si pendant un temps le patient est dépressif, il peut devenir délirant et par la suite manifester des symptômes hystériques. Cette géométrie variable des troubles semble militer pour une sorte de réorganisation de la personnalité, qui est à mettre en lien avec les théories de la dissociation traumatique exposé dans le chapitre 6. Trois temps peuvent ainsi être distingués, le court, le moyen et le long terme.

- Les troubles à court terme : il existerait tout d’abord une période de latence entre la migration et l’apparition des premiers troubles. Les premiers signes surgiraient ainsi entre le troisième et le sixième mois. Il peut alors s’agir de dépressions réactionnelles accompagnées de conduites d’opposition et d’accentuation des particularités culturelles ou de repli identitaire, de rêveries nostalgiques…Dans un second temps, peuvent apparaître des crises identitaires qui se caractérisent par une altération de l’estime de soi et un renoncement aux traditions. Almeida insiste également sur la présence d’un processus de dépersonnalisation qui serait d’après lui le syndrome le plus typique de la psychopathologie du migrant. Ces états dissociés se caractérisent par un sentiment d’étrangeté, d’irréalité de soi et du monde extérieur, avec une angoisse d’anéantissement. S’exprimant massivement dans le registre corporel, ces crises ne constitueraient pas de véritables entités cliniques mais se manifesteraient plutôt périodiquement.

- Les troubles à moyen terme s’envisageraient entre la fin du premier semestre et la dixième année après la migration ; ces états s’avèrent plus organisés que les précédents. Ils peuvent tout d’abord prendre la forme de diverses combinaisons de symptômes dépressifs, anxieux, psychasthéniques et hypocondriaques. Il peut s’agir également d’épisodes psychotiques aigus multiformes au cours desquels les poussées psychotiques prennent – simultanément ou successivement – des formes dépressives, paranoïdes, cataleptiques, stuporeuses, confusionnelles, oniriques… Ici encore, il serait plus judicieux de parler d’état dissocié caractérisé.

- Les troubles à long terme se situeraient au-delà de la dixième année et provoquent généralement des modifications durables de la personnalité. Sont observés des désordres caractériels se traduisant par des manifestations paroxystiques de type dépressif, revendicatif, persécuteur, pervers… et autres. Il faut aussi signaler, lors de cette période, la présence de colères violentes et de crises auto- et/ou hétéro-agressives. Une seconde classe de troubles à long terme rassemble les paranoïas atypiques où prolifèrent les délires chroniques paranoïaques qui disparaissent souvent au bout de quelques années d’évolution.

CONCLUSION

Il est probable qu’une telle lecture du traumatisme puisse autoriser le chercheur qui poursuit une réflexion autour de la maladie mentale (anthropologue, psychiatre, psychologue, etc.), à dépasser une vision soma – psyché inhérente à la psychopathologie moderne qui s’intéresse plus au cerveau qu’aux personnes. Il s’agit de donner au patient la possibilité d’élaborer l’événement traumatique dans une démarche active et exploratoire. L’apport d’une réflexion culturelle peut profiter, premièrement, au chercheur en sciences humaines qui, dès lors, a l’opportunité d’adopter une approche pluridisciplinaire ; deuxièmement, au clinicien qui est invité à une réflexion constante autour du sujet dans sa totalité, lui permettant ainsi d’éviter l’application automatique de schémas simplificateurs. Si elles utilisent parfois des variables sociales, les différentes approches évoquées jusqu’ici dans l’étude du psychotraumatisme ne sont paradoxalement pas envisagées dans leur spécificité psychosociale. La perspective reste descriptive, et consiste le plus souvent à expliquer la présence ou non des événements traumatiques chez les individus sans tenir compte de leur appartenance sociale et des prescriptions de rôles que les places sociales impliquent. Or, il importe de développer une approche plus fonctionnelle qui insiste sur la spécificité de la cognition humaine, qui prend sa forme et sa structure au sein même du contexte social et culturel de la personne victime. La prise en compte indispensable de ces facteurs culturels est facilitée par le livret « Formulation culturelle du diagnostic », inclus dans le DSM depuis sa version IV, avec lequel peu de cliniciens sont familiers. Ce livret innovant rend justice à la diversité culturelle des patients en permettant de recueillir des indications anthropologiques à intégrer au diagnostic et au traitement (de Vries et al., 2007[6]). Ces indications constituent une analyse culturelle de la situation personnelle du patient et sa proximité avec sa propre référence sociale et culturelle. Il est basé sur cinq dimensions (Baubet, 2005) :

- Identité culturelle du patient – Positionnement et ressentis par rapport à sa culture, sa religion, son pays d’origine, ses compatriotes, sa famille, ainsi qu’avec la culture du pays d’accueil.

- Modèle étiologique des troubles en référence à la culture d’origine et à la culture du pays d’accueil – Explications, dénomination, manifestations, sens, et itinéraires thérapeutiques. Sens de la demande actuelle.

- Facteurs culturels de stress et de ressources liés à l’environnement psychosocial (y compris l’histoire de la migration) et au niveau de fonctionnement

- Éléments culturels de la relation entre le sujet et le clinicien – Culture du clinicien, lien avec la culture du patient, histoire des relations entre les groupes culturels du patient et du clinicien.

- Intégration des éléments recueillis au sein d’une analyse ayant pour but d’affiner le diagnostic et les soins.

Toutes les précautions sont donc de rigueur lorsque l’on s’engage dans une prise en charge des patients traumatisés qui sont issus de culture différente. Pour autant, cela ne doit pas nous empêcher d’agir. Bien au contraire, une telle réflexion est une occasion unique de repenser notre clinique à une époque où les brassages culturels sont une réalité à laquelle nous ne pouvons plus nous soustraire.

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Notes

1. https://www.un.org/press/fr/2019/cs13822.doc.htm

2. https://news.un.org/fr/story/2019/05/1044151

3. Dans le cadre de la préparation du DSM-5 le concept de « Glossaire des syndromes propres à une culture donnée » fut remplacé par celui de « Glossaire des concepts culturels de détresse »

4. En français, son étymologie remonte à l’époque de la Révolution où, après la chute de Robespierre, il fut employé pour désigner ceux qui avaient soutenu ou appliqué la politique de Terreur des années 1793-1794. Le terme « terreur », beaucoup plus ancien, désigne une peur extrême qui bouleverse, paralyse ou affole. Des formules comme « glacé de terreur » ou « muet de terreur » montrent bien, par les images auxquelles elles renvoient, ce qu’elles impliquent sur le plan psychologique. À partir de là, les définitions proposées privilégient tel ou tel aspect du phénomène.

5. Le terme a été inventé par Lemkin, avocat polonais d’origine juive, dans son ouvrage intitulé La domination de l’Axe dans l’Europe occupée, publié en 1944. Ce terme vient du grec genos qui signifie « race » et du latin caedere qui signifie « tuer ». Le génocide est défini pour la première fois par les Nations unies dans la résolution 96 de l’Assemblée générale du 11 décembre 1946 comme « le refus du droit à l’existence à des groupes humains entiers ». Deux ans plus tard, l’Assemblée générale adopte le 9 décembre 1948, à l’unanimité, une convention pour la prévention et la répression du crime de génocide. Cette Convention est entrée en vigueur le 12 janvier 1951. Le génocide y est défini dans son article II comme : « l’un quelconque des actes ci-après, commis dans l’intention de détruire, en tout ou en partie, un groupe national, ethnique, racial ou religieux, comme tel : a) meurtre de membres du groupe ; b) atteinte grave à l’intégrité physique ou mentale de membres du groupe ; c) soumission intentionnelle du groupe à des conditions d’existence devant entraîner sa destruction physique totale ou partielle ; d) mesures visant à entraver les naissances au sein du groupe ; e) transfert forcé d’enfants du groupe à un autre.

6. de Vries M., Caes C., Ganzevoort R. (2007), « Culture en trauma » in Trauma. Diagnostiek en behandeling, Aarts P., Visser W., Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, p. 49-66.

Partie 6

Les dimensions complémentaires du psychotraumatisme

IL EST DES DOMAINES ÉMERGEANTS dans le champ du psychotraumatisme qui méritent d’être mieux connus et identifiés. Il en est ainsi de l’expertise juridique qui de plus en plus largement s’impose dans le milieu de la psychopathologie. Les victimes veulent (et elles ont bien raison) que l’on reconnaisse les dommages qu’elles ont subis et dès lors, elles sollicitent ici ou là les professionnels de la santé psychique pour obtenir d’eux attestations et autres certificats susceptibles de justifier leur état de santé. Cette démarche n’est pas anodine, et le professionnel qui produit de tels documents se doit d’être vigilant ou au moins informé de ce que recouvre la réparation juridique des dommages psychologiques. Dans un autre contexte, il est un domaine qui fascine depuis l’Antiquité et qui peut être envisagé en lien avec le psychotraumatisme ou comme une expression du psychotraumatisme ; il s’agit de l’expérience de mort imminente. De plus en plus de chercheurs perçoivent de telles connexions. Si certaines recherches semblent considérer l’expérience de mort imminente comme protectrice quant à la survenue ultérieure de symptômes post-traumatiques, d’autres travaux en revanche semblent indiquer que les sujets qui ont vécu une expérience de mort imminente présentent davantage de symptômes dissociatifs, comparativement à ceux n’en n’ont jamais connu.

À cet égard, le repérage du psychotraumatisme, au-delà de la sémiologie clinique classique et de l’imagerie cérébrale, pourrait trouver une voie nouvelle dans l’analyse du langage. Le langage aussi serait blessé et impacté et pourrait devenir un nouvel objet d’étude plus simple à mobiliser en particulier pour attester de la pertinence de la prise en charge dont le patient peut bénéficier. Il existe en effet de nombreux paradigmes psycholinguistiques qui apportent des éléments de réponses que les cliniciens et les chercheurs ne peuvent plus ignorer.

Enfin, il était impossible de passer sous silence la problématique de la COVID-19 dans un ouvrage traitant du psychotraumatisme. On a tout entendu et tout lu sur le domaine. Dès le début du premier confinement, certaines études ont attesté du caractère psychotraumatique dudit confinement. Comme s’il suffisait de remplir un questionnaire préalablement choisi par les chercheurs pour attester de la réalité du concept mesuré ! À vrai dire, les impacts cliniques seront différents selon le type de confinement, l’antériorité psychopathologique des personnes et leur degré de proximité avec les dégâts protéiformes que cette crise sanitaire a pu faire. Ce texte mesuré tentera d’apporter quelques éléments de réflexion afin de contribuer au débat.

Chapitre 20

Clinique pour l’expertise de réparation du dommage psychique

Généralités psycho-légales, nomenclature, barèmes, questions éthiques

Les expertises effectuées dans le cadre de la réparation juridique du dommage psychique intéressent tous les professionnels de la santé, en particulier si ces derniers prennent en charge des victimes. En effet, en lien avec l’évolution croissante de la demande – légitime – de réparation du dommage psychique de la part des victimes, les professionnels de la santé sont davantage conduits à établir des attestations diverses et variées. Ainsi, l’expertise de réparation est l’affaire de tous, des psychiatres, des médecins, comme des psychologues, qui ne peuvent plus faire abstraction aujourd’hui de l’existence des nomenclatures et des dizaines de barèmes médico-légaux destinés à indemniser les personnes blessées psychiques.

Le monde des expertises psychologiques et psychiatriques déploie un vaste espace complexe, souvent surmédiatisé sur le plan pénal et criminologique, mais parallèlement négligé dans le champ de la réparation du dommage. Jusqu’à une période récente, alors que les expertises psychologiques ou psychiatriques évaluant la dangerosité psychiatrique, à défaut de la dangerosité criminologique, étaient discutées en audiences et dans la presse, il n’était en revanche fait que de peu de cas des expertises permettant aux personnes victimes d’obtenir une compensation, apparemment financière, essentiellement symbolique en réalité. Mais concrètement, les personnes blessées psychiques demandant réparation des préjudices subis se confrontent souvent à de multiples obstacles associant complexité des procédures juridico-administratives et expertises difficiles à vivre. Parce que certains experts sont perçus hautains, sans humanité ou incompétents dans le domaine de la psychotraumatologie. Parce que les pièces médico- et psycho-légales rédigées par les soignants, essentiellement des certificats psychiatriques et des attestations psychologiques, sont manquants ou équivoques. Ainsi, telle personne agressée il y a plus de 5 ans se verra refuser toute indemnisation au motif que l’attestation psychologique de l’époque ne mentionne aucun diagnostic mais se contente de simplement faire état que « Monsieur X évoque avoir subi ce jour les coups de couteau ». Telle autre personne victime présentant un certificat étayé de son médecin détaillant un trouble de stress post-traumatique mais mentionnant, au passage et par souci d’exhaustivité, quelques consommations cannabiques ponctuelles, se verra également refuser toute indemnité au motif que le médecin-expert représentant sa compagnie d’assurance estime qu’il s’agit d’un problème d’addiction et pas de trauma. Mais rien n’est perdu… des voies de contestations existent… elles sont en réalités longues, très coûteuses et… aux issues incertaines… blessant parfois le sujet psychotraumatisé une seconde fois.

Les expertises effectuées dans le cadre de la « réparation juridique du dommage corporel », selon la formule consacrée, où la psychologie apparaît sous-entendue, intéressent potentiellement des cadres juridiques multiples, issus de notre histoire et portés par des textes différents dont l’harmonisation n’a jamais abouti. Étant donné l’extrême complexité de cette question qui nécessiterait un ouvrage complet (Auxéméry, 2017, 2018a, 2018b), nous focaliserons sur les principes généraux et notions clés. L’expertise est l’affaire de tous, au moins indirectement par les attestations psychologiques et certificats médicaux fournis, mais aussi pour comprendre le parcours administratif compliqué d’un patient suivi dont l’état médico-psychologique sera impacté par les procédures administratives, judiciaires et ou assurantielles. Aux confins du juridique et du médico-psychologique, nous suivons au gré de ce chapitre le point de vue de l’expert, autant que le soignant doit pouvoir le comprendre, l’anticiper quelquefois. Après la présentation des généralités juridiques et psycho-légales en focalisant sur les concepts d’imputabilité, d’état antérieur et de consolidation, nous reprenons en détail la nomenclature destinée à indemniser les personnes blessées psychiques dans tous les domaines de leur existence. Puis nous discuterons la dizaine de barèmes médico-légaux existants et les voies de passages entre les différents systèmes juridiques qui tendent vers une laborieuse uniformisation. Nous tenterons de comprendre pourquoi le pourcentage affecté au déficit fonctionnel permanent des troubles psychiques post-traumatiques a diminué sans discontinuité d’une réédition à l’autre des barèmes de droit commun depuis près de cinquante ans. Nous abordons in fine les questions éthiques de la quantification des souffrances, de la « preuve » psychologique et des immanquables impacts thérapeutiques de l’expertise.

CADRE GÉNÉRAL DE LA RÉPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE

▶  Origines des expertises et missions des experts

La prise en charge sociétale des personnes psychotraumatisées recouvrent deux grands axes : l’inscription dans un parcours de soins et la réparation indemnitaire. Initiée à la fin du XIXe siècle par les premières lois applicables aux militaires blessés de guerre puis aux travailleurs accidentés du travail, la réparation des dommages corporels et psychiques s’est progressivement développée. De multiples cadres juridiques sont aujourd’hui pourvoyeurs d’expertises en réparation : droit commun (accident de la circulation au titre de la loi Badinter, accident médical avec ou sans faute, personnes victimes d’infractions et d’actes de terrorisme) ; droit pénal avec constitution de partie civile ; droit du travail et de la sécurité sociale (accident du travail, maladie professionnelle) ; droit administratif (recours contre l’état, dispositions applicables aux fonctionnaires) ; droit des pensions militaires d’invalidité (applicable aux personnes victimes civiles de guerre et d’actes de terrorisme) ; droit au titre du handicap ; droit assurantiel (accident de la vie, assurance de prêt). Aussi, différents niveaux d’expertises médico-psychologiques peuvent être décrits : amiable (souvent assurantielle ou dans le cadre de normes d’aptitudes à une profession), arbitrale (expertise L-141 du code de la sécurité sociale, expertise confiée au médecin agréé des comités médicaux de la fonction publique), ou sur mission d’un magistrat (pénal, civil, administratif, social). Chaque type de cadre juridique ou réglementaire obéit à un formalisme particulier que l’expert se doit de connaître. Pour de nombreuses expertises, le principe du contradictoire entre les parties s’applique même si l’examen se déroule souvent seul avec le consultant dans le domaine de la psychiatrie (la présence des médecins conseils des parties est possible). Après un entretien clinique où neutralité et indépendance ne signifie pas absence d’intersubjectivité, le travail de l’expert est de rédiger un rapport d’expertise devant être compris par des lecteurs non-spécialistes (la personne victime, les magistrats et avocats). L’évaluation du dommage est du ressort du médecin mais l’indemnisation du préjudice reste de la décision du magistrat ou du régleur que l’expert se doit d’éclairer du mieux possible en répondant précisément à la mission qui lui est confiée. L’expert justifie ce qu’il avance et discute la cohérence des doléances du consultant, des pièces médicales du dossier et de ses constatations cliniques. Ainsi, l’expertise obéit à un cadre règlementaire, une méthodologie et une pratique particulière.

ENCADRÉ 20.1. LE FONDS DE GARANTIE DES VICTIMES D’ACTES DE TERRORISME

ET D’AUTRES INFRACTIONS (FGTI)

Le fonds de garantie des victimes d’actes de terrorisme a été créé en 1986. Ses attributions se sont ensuite étendues au profit des victimes d’autres infractions en 1990, d’où le nom actuel de Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions (FGTI). Le FGTI est géré par le Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommage (FGAO) créé en 1951 pour indemniser les personnes victimes d’accidents de la route dont les auteurs n’étaient pas assurés ou identifiés (ce fond couvre également les accidents de chasse, les accidents causés par les animaux sans maître, les risques miniers et technologiques). Le FGTI est financé par la solidarité nationale par prélèvement sur les contrats d’assurance de biens auxquels s’ajoutent des placements et les produits de l’action récursoire contre les agresseurs.

Dès qu’un fait terroriste a lieu, le procureur de la République en France, ou l’autorité diplomatique à l’étranger, informe le FGTI de l’identité des personnes victimes afin que le fonds les contacte pour les assister dans la constitution de leur dossier (toute personne peut également contacter directement le FGTI). Pour être qualifié de terroriste par le FGTI, l’acte doit réunir deux critères : être une infraction en relation avec une entreprise individuelle ou collective, et avoir pour but de troubler gravement l’ordre public par l’intimidation ou la terreur.

Le FGTI indemnise les personnes victimes des actes terroristes postérieurs au 31 décembre 1984. Si l’acte a lieu en France, toute victime peut être indemnisée. À l’étranger, seules les victimes françaises et leurs ayants droit sont concernés.

La procédure d’indemnisation suit les principes de réparation intégrale du droit commun en se référençant aux postes de préjudices de la nomenclature Dintilhac qui, rappelons-le, inclut un poste exceptionnel mobilisable dans ce cadre.

La procédure varie en fonction de trois cas de figure :

- en cas de blessures avec guérison sans séquelle, l’offre d’indemnisation peut être établie sur la base de certificats médicaux, de justificatifs de frais et de pertes de revenus ;

- en cas de blessures avec séquelles, le FGTI verse une ou plusieurs indemnisations provisionnelles puis peut demander à son médecin-conseil d’examiner la personne victime assistée du médecin de son choix afin de compléter puis de finaliser l’indemnisation une fois l’état clinique stabilisé ;

- en cas de décès, l’offre d’indemnisation est adressée aux ayants droit et comprend l’indemnisation des préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux.

Soit la personne victime accepte l’offre dans les 15 jours, soit elle discute avec le fonds, soit elle assigne le fonds devant le TGI (si le montant ne convient pas ou si le fonds conteste la nature terroriste des faits).

Notons que si les pertes vestimentaires peuvent être indemnisées partiellement sur justificatif, les préjudices matériels relatifs aux biens endommagés lors de l’acte terroriste ne sont pas indemnisés par le fonds (ils peuvent l’être par des contrats individuels d’assurance). Les indemnisations du fonds opèrent en déduction des versements produits par les organismes sociaux et les mutuelles, en revanche, les indemnisations des assurances individuelles (vie et non-vie) sont cumulables.

ENCADRÉ 20.2. LA COMMISSION D’INDEMNISATION

DES VICTIMES D’INFRACTION (CIVI)

La Commission d’indemnisation des victimes d’infraction (CIVI) est une juridiction spécialisée autonome créée en 1983 et intégrée à chaque tribunal de grande instance afin d’indemniser des personnes victimes au cas où l’auteur de l’infraction serait inconnu ou insolvable. La CIVI peut être saisie indépendamment des juridictions judiciaires. La procédure est gratuite et la présence d’un avocat non indispensable. L’infraction concernée peut être volontaire ou involontaire mais ne sont pas pris en compte ici les accidents de chasse, les faits terroristes, ni les accidents de la circulation sur le territoire national entrant dans le cadre de la Loi Badinter.

Si l’infraction a lieu sur le territoire national, peuvent être indemnisées les personnes de nationalité française, les ressortissants d’un état membre de la Communauté européenne, et les personnes de nationalité étrangère. Si l’infraction a lieu à l’étranger, seules les personnes françaises peuvent prétendre à une indemnisation. La faute de la victime peut exclure ou réduire l’indemnisation, elle est opposable aux ayants droit. Les faits reprochés doivent présenter le caractère matériel d’une infraction qui peut correspondre à une faute, une imprudence ou une négligence. Dans le cas d’une atteinte aux biens, le fait doit être qualifié de vol, d’escroquerie, d’abus de confiance, d’extorsion de fonds, de dégradation ou de détérioration. Le délai de saisine est de 3 ans à compter de la date de l’infraction, délai prolongé d’un an à compter de la date de la dernière décision pénale mais, en cas de motif légitime à l’appréciation du président de la CIVI, ces délais peuvent être prolongés.

Deux procédures d’indemnisation sont possibles :

- en cas d’atteintes graves à la personne si les faits ont entraîné la mort, une incapacité permanente ou une incapacité totale de travail (ITT pénale) égale ou supérieure à un mois, ou bien s’ils constituent une infraction de viol ou d’agression sexuelle, le dommage est réparé intégralement.

- en cas d’atteintes « légères » à la personne et autres faits, une indemnisation est possible en fonction des conditions de ressources, de preuves que l’auteur de l’infraction est inconnu ou insolvable, de subsidiarité (après réparation par une entreprise d’assurance, un organisme social ou tout autre débiteur), de se trouver dans une situation matérielle ou psychologique grave à cause de l’infraction. Le plafond de l’indemnisation est fixé à 4 500 euros environ.

Le requérant saisit la CIVI de son domicile, celle du lieu de la juridiction pénale saisie de l’infraction, ou la CIVI de Paris pour les infractions commises à l’étranger. La requête est envoyée ou déposée au secrétariat de la CIVI, pour transmission par le greffe au FGTI qui présente une offre dans un délai de deux mois. Si la personne victime ou ses ayants droit accepte(nt) l’offre, le constat d’accord est transmis pour homologation au Président de la CIVI. La procédure devient judiciaire si le FGTI refuse l’indemnisation de manière toujours motivée, ou si la personne victime refuse l’offre. Un magistrat instruit alors la requête. Le procureur de la République et le FGTI présentent leurs observations au plus tard 15 jours avant l’audience. Après débat en audience non publique, la décision exécutoire est notifiée au demandeur et au fonds de garantie. Un appel peut être formulé par les parties.

Pourquoi un avis d’expert est-il demandé ? Parce que les textes de loi l’édictent, selon une hiérarchie des normes s’inscrivant dans la ligne des traités internationaux et de la constitution, puis, plus concrètement, grâce aux lois organiques et ordinaires référencées dans le code de procédure pénale, le nouveau code de procédure civile ou encore le code de justice administrative. Ces textes se confrontent à la doctrine c’est-à-dire aux productions universitaires, elles-mêmes en interaction avec la jurisprudence des niveaux juridictionnels. Le clinicien est ici projeté au cœur d’un espace spécifique dont il doit s’approprier les usages. L’expert auprès des tribunaux prête serment d’apporter son concours à la justice, psychologue ou médecin, il est considéré comme un sachant pouvant éclairer son domaine, le psychisme normal ou pathologique, dont le champ des connaissances s’est développé et complexifié, parallèlement à une prise en compte du statut juridique de personne « victime », et même, du statut de personne « victime psychique ». Étymologiquement « créature vivante offerte en sacrifice aux dieux », Richard Rechtman fait remarquer que la « victime » est devenue « une personne qui souffre par la faute d’autrui » (Rechtman, 2002, 2010). Les droits des personnes victimes se sont développés au cours des dernières décennies avec, notamment, une nouvelle place en droit pénal (droit d’être informé, possibilité qu’une association se porte partie civile, création du Fond de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions (FGTI) et de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions) (Encadrés 20.2 à 20.4).

Mandaté par un magistrat ou une administration, l’expert se retrouve au centre de multiples protagonistes qu’il doit mobiliser, sans avoir pour autant mission de concilier les parties. En droit civil, l’expertise doit respecter le principe du contradictoire selon lequel chaque partie s’exprime, éventuellement via son conseiller juridique et/ou son médecin conseil. Ce n’est pas là où on l’attendrait de prime abord, mais la psychopathologie est ici fort utile dans la compréhension des liens dynamiques tendus entre tous les acteurs, alliant projections et transferts, le but restant pour l’expert la tenue d’un cadre expertal de qualité afin de réaliser au mieux sa mission dans l’intérêt de la justice et des administrés.

ENCADRÉ 20.3. LA NOTION D’INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL (ITT)

Permettant de retenir le caractère contraventionnel, délictuel ou criminel d’une infraction, l’évolution jurisprudentielle de la notion d’incapacité totale de travail (ITT « pénale ») l’a éloignée d’un référencement au « travail » : l’ITT correspond aujourd’hui à la perte de la totale capacité (et non de la capacité totale) d’effectuer les gestes de la vie courante. En d’autres termes, l’ITT ne signifie pas l’impossibilité de toute activité, mais impossibilité de réaliser l’intégralité d’une ou de plusieurs activités de la vie quotidienne (se lever, s’habiller, conduire…). Ainsi n’existe-t-il pas de relation strictement parallèle entre ITT et un éventuel congé de maladie : un nourrisson comme une personne en recherche d’emploi peuvent donc être concernés par l’ITT pénale. Des conséquences fonctionnelles sur la vie quotidienne d’un traumatisme psychique peuvent justifier de coter une ITT pénale, souvent prévisionnelle et qui doit donc être réévaluée.

▶  Les notions cardinales d’imputabilité psycho-légale

et d’état antérieur

La recherche d’un lien d’imputabilité médico-légal, ou pourrait-on encore dire psycho-légal, reste un point cardinal des expertises en réparation du dommage : il s’agit de retenir, ou non, les conséquences d’un fait sur l’état psychique de la personne consultée. Est-ce l’agression évoquée qui l’empêche aujourd’hui de reprendre son emploi ? Est-ce l’attentat subi qui a entraîné son handicap psychique constaté ? Est-ce le choc traumatique de l’accident que l’on doit retenir responsable de telle paralysie sans étiologie organique retrouvée ? Selon le cadre juridique, des spécificités existent pour l’appréciation du lien d’imputabilité entre un dommage constaté et un fait en cause. Lien historiquement direct, certain et exclusif en droit commun, il est considéré direct, certain et déterminant en droit des pensions militaires, tandis que la législation des accidents du travail le référence avant tout à l’activité professionnelle. Afin d’aider le praticien à sa fonction d’éclairage du magistrat ou de l’administration, les critères d’imputabilité de Muller et Cordonnier sont régulièrement cités en référence à la logique médico-chirurgicale : intensité du traumatisme, absence d’antériorité, concordance de siège entre traumatisme et séquelle, délai entre événement causal et apparition des troubles, certitude diagnostique le jour de l’expertise. Sans être discordante au modèle chirurgical, auquel le signifiant « trauma » est étymologiquement emprunté, l’argumentation psychopathologique s’étaye particulièrement sur la chronologie des troubles et leur relation de signification au fait générateur (contenus des reviviscences, thèmes des phobies spécifiques, objets des rituels obsessionnels, localisations des conversions, thématique d’un éventuel délire, etc.). En fonction du fait générateur considéré causal de manière totale, partielle ou nulle, le diagnostic étiologique est utilement discuté. Au-delà d’un diagnostic nosographique, tout symptôme et toute souffrance doivent bénéficier d’une analyse médico-psychologique en termes d’imputabilité et de son pendant, l’état antérieur.

Notion parfois mal connue ou mal utilisée de manière extensive, la présence d’un état antérieur vient atténuer, ou rendre caduque, un lien d’imputabilité médico-légal présupposé entre un dommage constaté et un fait qui lui avait été associé. Un état antérieur définit une pathologie préexistante. Une maladie patente constitue un état antérieur, à la différence d’une pathologie latente, c’est-à-dire silencieuse. Une prédisposition pathologique, d’ailleurs souvent simple hypothèse, ne correspond pas à un état antérieur mais à une potentialité pouvant être considérée comme résultant d’un état physiologique « normal ». Il ne faut donc pas confondre « histoire » antérieure et « état » antérieur, ou encore réduire « facteurs » psychologiques et « trouble » psychologique. L’existence éventuelle d’un état antérieur doit être documentée en recueillant des comptes rendus d’hospitalisation et de consultation, des certificats, des ordonnances et, plus généralement, des éléments justifiant toute consommation de soins et de biens médicaux. À titre d’exemple, des traits de personnalité suspectés comme divergents d’une moyenne, mais n’ayant jamais fait l’objet de consultation ou de prescription, tout en permettant l’intégration sociale, ne constituent pas un état antérieur qui, rappelons-le, correspond à une pathologie certaine. De nombreux facteurs de risque ont été décrits en tant que « prédisposition » à développer un trouble psychique dans les suites d’une confrontation potentiellement traumatique : sexe féminin, faible niveau socio-économique, antécédent dépressif ou anxieux, blessure physique contemporaine du trauma, etc. Si la recherche de ses éléments est indispensable à la qualité de l’expertise, rappelons qu’un facteur de risque n’est généralement ni nécessaire, ni suffisant, pour expliquer la survenue d’une pathologie. D’ailleurs, en droit commun, un trouble considéré comme déclenché ou révélé par un fait générateur lui reste entièrement imputable. Cependant, si une souffrance connue est aggravée par un fait générateur, même transitoirement, seule cette part d’aggravation peut lui être imputable (en fonction du cadre juridique toutefois). En cas d’accélération par le trauma d’une évolution antérieure inéluctable, seule l’anticipation du dommage est imputable. Enfin, lorsqu’un état antérieur s’associe au trauma pour entraîner des conséquences plus graves que chez un sujet sain, de part et d’autre, c’est-à-dire du côté de l’état antérieur aggravé et des implications post-traumatiques spécifiques, la totalité des conséquences cliniques post-traumatiques et d’aggravation de l’état antérieur sont imputables au fait générateur. Dans son argumentation, l’expert peut se demander quelle aurait été l’évolution d’une maladie connue en l’absence du fait considéré et, quels auraient pu être les symptômes post-traumatiques en l’absence de l’état antérieur. Dans les situations complexes, la démonstration de l’expert peut intégrer la réponse à la question suivante : peut-on affirmer de manière certaine qu’en l’absence du fait évoqué, les symptômes observés dans ses suites seraient apparus de manière certaine ? En d’autres termes, peut-on dire avec certitude qu’en l’absence du fait invoqué, le symptôme aujourd’hui constaté serait nécessairement survenu ? Si la réponse est négative, le symptôme est considéré imputable au fait générateur. Ce raisonnement permet d’écarter un biais de jugement rétrospectif. En effet, un sujet psychotraumatisé peut réinterpréter sa biographie au travers de cognitions dépressives qui ne doivent pas faire forcément conclure l’expert à des éléments dépressifs antérieurs au trauma. Le praticien pourra utilement rechercher les moments heureux de la vie du consultant, s’appuyant sur le témoignage des proches, si nécessaire.

En cas d’exposition à des traumatismes multiples au cours de la biographie, l’expert doit bien percevoir lequel est (ou lesquels sont) directement l’objet de sa mission d’expertise. Des troubles psychotraumatiques résultant de traumatismes anciens peuvent avoir constitué un état antérieur à d’autres expositions subséquentes. D’autre part, un événement stressant ou traumatisant peut réactiver ou déclencher des troubles post-traumatiques considérés auparavant « guéris ». Enfin, les symptômes subséquents à plusieurs traumas successifs peuvent s’associer cliniquement, y compris dans les reviviscences. Ainsi, les conséquences médicales et psychologiques de l’événement traumatique, même tardives, lui sont imputables. Mais doit-on considérer imputable une cirrhose éthylique causée par un alcoolisme secondaire à un trouble de stress post-traumatique ? Doit-on considérer imputable la présence d’une cicatrice résultant d’une tentative d’autolyse actée lors d’une dépression post-traumatique ? Doit-on considérer imputable des troubles psychotiques induits par des substances psychoactives consommées à visée sédative dans les suites du trauma ? De telles situations sont complexes et l’expert argumentera au cas par cas sa compréhension de la chronologie des troubles comme leur relation de signification au fait générateur.

▶  Le concept central de « consolidation »

Le terme de « consolidation » est médico-légal, sans qu’il soit strictement superposable à des concepts physiologiques comme la « consolidation osseuse », la « guérison » ou la « rémission ». La consolidation est la date de stabilisation fonctionnelle des lésions tel qu’aucun changement clinique significatif n’est prévisible à « court ou moyen terme », pour reprendre les termes de la commission Dintilhac abordée ci-après (Ministère de la Justice, 2005). En pratique, la probabilité d’évolution des symptômes à cinq ans est habituellement analysée pour envisager ou infirmer une date de consolidation. La poursuite d’un traitement n’empêche pas de retenir la consolidation, à condition que ce traitement soit symptomatique et/ou destiné à éviter l’aggravation des séquelles, et/ou encore à se prémunir d’une rechute. En référence à la nomenclature Dintilhac, la consolidation établit une césure entre les préjudices temporaires et définitifs. Sa définition n’est pas complètement la même en législation du travail dont l’objectif est d’évaluer l’incapacité permanente au travail. Dans le système des pensions militaires d’invalidité, la notion de consolidation est moins prégnante. En loi Badinter, l’évaluation précoce de la personne blessée est diligentée afin de prévoir la date de consolidation. En effet, quel que soit le cadre juridico-administratif, la date de consolidation n’est pas nécessairement celle du jour de l’expertise, elle peut lui être antérieure, ou encore lui être postérieure (ce qui nécessitera une nouvelle expertise au terme d’un délai à préciser si possible). En médecine légale, certains facteurs susceptibles de générer un long délai de consolidation ont été décrits : problèmes socio-économiques, traumatisme crânien, présence d’un état antérieur plus ou moins intriqué aux conséquences du fait générateur, troubles psychiques antérieurs et/ou induits par l’événement. Pour des raisons tenant à l’anamnèse et à l’inscription dans les soins, souvent différée par rapport aux premiers signes cliniques, la date de consolidation d’un trouble post-traumatique n’est que rarement retenue avant deux ans d’évolution des symptômes. Le problème fréquemment posé à l’expert concerne un trouble post-traumatique toujours actif, voire s’aggravant, probablement du fait de l’absence de prise en charge ou du fait d’une prise en charge non spécialisée à cause d’un défaut d’offre de soin. Si les séquelles sont stables mais que la personne victime refuse des possibilités thérapeutiques quelle qu’en soit la raison (refus de prise de traitement pharmacologique, difficultés financières), les préjudices sont évalués en l’état, même si l’expert peut utilement mentionner les possibilités thérapeutiques existantes. Ce n’est pas parce qu’une personne psychotraumatisée ne bénéficie pas de soins que son état de santé est bon, au contraire le plus souvent. Rappelons que les soins doivent être pratiqués avec le consentement du patient (à l’exception des soins sans consentement au sens de la loi du 5 juillet 2012). Établir un pronostic de stabilisation des lésions est parfois difficile. Consolider trop tôt risque de contraindre la personne blessée à solliciter une nouvelle expertise dans le cadre d’une procédure d’aggravation si ses symptômes empirent (l’aggravation considérant un nouveau dommage). Consolider trop tard laisse la personne blessée dans l’expectative, limitant transitoirement la possibilité d’indemnisation intégrale des dommages (il est toutefois possible de saisir la juridiction des référés pour demander des provisions). La date de consolidation sera discutée au cas par cas, elle constitue un « juste milieu pronostic » et n’exclut jamais la possibilité d’une aggravation ou d’une amélioration à long terme.

LA NOMENCLATURE DINTILHAC : GUIDE GÉNÉRAL PERMETTANT D’ÉVALUER LES SOUFFRANCES PSYCHIQUES

L’apparition en 2005 de cette nomenclature indicative a globalement permis une meilleure indemnisation des personnes victimes en droit civil selon le principe d’une réparation « intégrale » du dommage. Initialement utilisée en droit commun pour apprécier tout retentissement somatique ou psychique quelles que soient ses causes, cette nouvelle organisation de la quantification des souffrances s’est globalement généralisée aux cadres de réparation juridique antérieurs qu’elle complète. Historiquement établie d’après une réparation « forfaitaire » et non pas intégrale comme en droit commun, la réparation juridique des accidents et maladies à caractère professionnel des salariés, des fonctionnaires et des militaires a évolué grâce à la jurisprudence vers une possibilité de réparation complémentaire voire intégrale du dommage en suivant la nomenclature Dintilhac (Encadré 20.4). C’est notamment le cas pour un militaire blessé en service (CE, 1er juillet 2005, n° 258208 dite « jurisprudence Brugnot »), de faute de l’état envers un fonctionnaire (Conseil d’État, Assemblée, n° 211106, 4 juillet 2003), de faute inexcusable de l’employeur envers un salarié (Décision n° 2010-8 – Question Prioritaire de Constitutionnalité du 18 juin 2010 ; Civ. 2e, 4 avril 2012).

ENCADRÉ 20.4. LA NOMENCLATURE DINTILHAC

La nomenclature Dintilhac liste les postes de préjudices et leurs acronymes.

Personne victime directe

Postes de préjudice temporaires :

- extrapatrimoniaux : déficit fonctionnel temporaire (DFT), souffrances endurées (SE), préjudice esthétique temporaire (PET) ;

- patrimoniaux : dépenses de santé actuelles (DSA), frais divers (FD), pertes de gains professionnels actuels (PGPA).

Postes de préjudice permanents :

- extrapatrimoniaux : déficit fonctionnel permanent (DFP), préjudice d’agrément (PA), préjudice esthétique permanent (PEP), préjudice sexuel (PS), préjudice d’établissement (PE), préjudice permanent exceptionnel (PPE), préjudice lié à des pathologies évolutives (PEV) ;

- patrimoniaux : dépenses de santé futures (DSF), frais de logement adapté (FLA) et de véhicule adapté (FVA), assistance par tierce personne (ATP), pertes de gains professionnels futurs (PGPF) et incidences professionnelles (IP), préjudice scolaire, universitaire ou de formation (PSU).

Personne victime indirecte

En cas de décès de la personne victime directe :

- patrimoniaux : pertes de revenus (PR), frais divers (FD), frais d’obsèques et de sépulture (FO) ;

- extrapatrimoniaux : préjudice d’accompagnement (PAC), préjudice d’affection (PAF).

En cas de survie de la personne victime directe :

- patrimoniaux : pertes de revenus (PR), frais divers (FD) ;

- extrapatrimoniaux : préjudice d’affection (PAF), préjudices exceptionnels (PEX).

L’évaluation des souffrances possède irrémédiablement « des aspects techniques » selon les mots de la nomenclature qui se trouve subdivisée en postes de préjudice temporaires puis permanents, en fonction de la stabilisation de l’état clinique (encore appelée « consolidation »), et de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux, selon leurs caractères matériels ou immatériels (Ministère de la Justice, 2005). Par souci de clarté et de concision, nous détaillons uniquement les postes de préjudice extrapatrimoniaux globaux, ce que la nomenclature nomme le « déficit fonctionnel temporaire » ou les « souffrances endurées » avant consolidation ; la notion d’« atteinte à l’intégrité physique et psychique » devient ensuite fondamentale une fois l’état de santé consolidé.

▶  Préjudices extrapatrimoniaux temporaires

Déficit fonctionnel temporaire

Ce poste vise à indemniser l’incapacité fonctionnelle totale ou partielle de la personne victime dans sa sphère personnelle en y incluant la perte de qualité de vie et des joies usuelles de l’existence courante. L’expert réalise une évaluation in concreto du retentissement de l’invalidité sur les actes élémentaires de la vie quotidienne (se lever, s’habiller, se laver, prendre ses médicaments, préparer et prendre son repas, se déplacer, sortir de chez soi, conduire, faire ses courses, faire son ménage, se déshabiller, se coucher, etc.). Sont également indemnisées la séparation de l’environnement familial et amical ainsi que la restriction des activités privées auxquelles se livrait habituellement et/ou spécifiquement la personne blessée, ce qui inclut les préjudices sexuels et d’agrément avant consolidation. L’analyse du dossier médical permet souvent d’objectiver des repères temporels (sortie d’hospitalisation, arrêt d’un traitement, etc.) afin de préciser des périodes de gênes temporaires totales et/ou partielles. Pour chaque période définie, l’expert précise les activités possibles ou non. Une gêne peut être totale pour une activité, les autres restant possibles de manière totale ou partielle. Une gêne peut aussi être partielle pour toutes les activités de la vie quotidienne. L’enjeu pour l’expert et de quantifier une gêne évolutive en séquences dont l’enchaînement doit être cohérent. Dans les suites d’une effraction psychotraumatique, la réaction aiguë est souvent incapacitante avant une diminution générale des symptômes sur quelques jours ou semaines. Une phase de latence paucisymptomatique peut se structurer ensuite avant le déclenchement d’un trouble de stress post-traumatique.

Souffrances endurées

La commission Dintilhac retient « toutes les souffrances physiques ou psychiques, ainsi que les troubles associés » qu’a endurés la personne victime du jour de l’accident à celui de sa consolidation. Considérées comme les souffrances induites sur la personne victime « par ses propres blessures », cette définition exclut la réaction de deuil normal qui sera indemnisée au titre du « préjudice d’affection ». Les « souffrances endurées » sont quantifiées de 1 à 7 (de « très léger » à « très important » ce qui correspond à une indemnisation financière entre 1 000 et 30 000 euros en fonction des juridictions). Si la commission Dintilhac n’a pas beaucoup détaillé ce poste de préjudice, l’association pour l’étude de la réparation du dommage corporel propose d’intégrer les éléments suivants : « la douleur physique consécutive à la gravité des blessures, à leur évolution, à la nature, la durée et le nombre d’hospitalisations, à l’intensité et au caractère astreignant des soins, auxquels s’ajoutent les souffrances psychiques et morales représentées par les troubles et phénomènes émotionnels découlant de la situation engendrée par l’accident et que le médecin sait habituellement être liées à la nature des lésions et à leur évolution » (Société de médecine légale et de criminologie de France, 2009). Ainsi, l’inquiétude précédant une opération chirurgicale, l’immobilisation plâtrée d’un membre, même en l’absence de toute douleur, provoque des désagréments pris en compte dans les souffrances endurées. L’expert a pour mission de chercher des éléments objectifs quantifiant ces souffrances : caractéristiques du fait générateur, perte de connaissance éventuelle et conditions de réveil, modalités de prise en charge initiale et durée d’hospitalisation, importance des blessures, nombre de consultations, consommation de traitements antalgiques et psychotropes avec durées et posologies… la tolérance des traitements est utilement mentionnée. Dans le champ spécifique de la psychotraumatologie, l’expert doit différencier les événements traumatiques intentionnels (agression physique, terrorisme, fait de guerre), accidentels (accident de transport, incendie, catastrophe industrielle), ou naturels. En cas d’agression seront mentionnés la nature des faits, leur durée et le degré de réification de la personne victime, ainsi que les blessures physiques éventuelles. Les souffrances psychiques sont documentées par la consommation de psychotropes, une hospitalisation, et ensuite, par des consultations dont on précisera la nature et la fréquence.

Préjudice esthétique temporaire

Le préjudice esthétique temporaire est défini par la commission Dintilhac comme l’« altération de son apparence physique, certes temporaire, mais aux conséquences personnelles très préjudiciables, liée à la nécessité de se présenter dans un état physique altéré au regard des tiers ». Aucune précision n’est apportée sur les règles de cotation : l’expert peut décrire ce poste de préjudice d’après plusieurs dimensions : nature (liée à la pathologie ou à ses traitements), localisation (visible ou caché par les vêtements), étendue et durée. Ce préjudice est évolutif, le plus souvent dégressif, parfois fluctuant. Si certaines blessures résultant de traumatisme facial, de morsure ou de brûlure sont particulièrement concernées, contrairement à une opinion répandue, nous pensons que le préjudice esthétique doit aussi être évalué dans le domaine de la psychotraumatologie. Plusieurs éléments nous semblent devoir être examinés : (1) le résultat esthétique d’une conversion traumatique ; (2) les conséquences corporelles de troubles du comportement alimentaire ; (3) les conduites contraphobiques voyantes ; (4) les répercussions cutanées psychosomatiques ou résultant de la photosensibilisation d’un médicament ; (5) les modifications de la mimique induites par les symptômes anxieux ou dépressifs, etc. Par ailleurs, bénéficier d’une hospitalisation est un préjudice esthétique à part entière, tout comme être porteur d’une prothèse jambière par exemple.

▶  Préjudices patrimoniaux temporaires

Dépenses de santé actuelles

Les dépenses de santé actuelles correspondent à l’ensemble des frais médicaux engagés avant consolidation. Le plus souvent à la charge des organismes sociaux, un reliquat indemnisable en droit commun peut avoir été supporté par la personne victime. Alors que les patients blessés psychiques nécessitent souvent d’être suivis en consultations, des dépassements d’honoraires de psychiatrie libérale leurs sont parfois facturés tandis que les séances de psychologie sont « hors nomenclature » sans s’avérer forcément bien remboursées par les mutuelles (psychothérapie de soutien, séances d’EMDR ou de thérapies cognitives et comportementales, psychothérapies psychodynamiques, etc.). L’expert doit reprendre l’intégralité des dépenses, ce qui facilitera l’action récursoire des tiers payeurs tout en permettant également au régleur d’indemniser directement la personne victime. L’expert ne détermine pas le montant des soins, ce qui incombe au mandant ou au régleur, mais apporte une justification médico-psychologique à la demande chiffrée par la victime grâce à l’analyse médicolégale de l’imputabilité de chaque dépense. Tous les soins prodigués doivent être référencés par l’expert à l’aide des éléments du dossier médical : compte rendu d’hospitalisation et de consultation (soins infirmiers, séances de psychologie, d’orthophonie, de psychomotricité, etc.), séances d’acupuncture, ordonnances, etc.

Frais divers

Les frais divers considèrent, sans limite d’exhaustivité, les autres dépenses imputables au fait générateur. L’expert détaille ici les honoraires des médecins de recours, les frais de transport du patient par ses moyens personnels, les dépenses destinées à compenser des activités non professionnelles (assistance d’une tierce personne, frais de ménage, frais de garde d’enfant, frais de logement et de véhicule adapté, frais de jardinage, etc.), et enfin, la rétribution du personnel de remplacement des artisans et commerçants.

Pertes de gains professionnels actuels

Pour discuter ce poste de préjudice apprécié in concreto, l’expert se devra de décrire précisément l’activité professionnelle de la personne blessée, son statut, les qualifications nécessaires à son emploi, les rythmes et les horaires de travail, la sédentarité ou non, l’exposition à des risques ou à des contraintes particulières. Le praticien décrit et explicite pourquoi les lésions ont empêché l’activité professionnelle de manière totale ou partielle. Dans ce dernier cas, les conditions d’aménagement du poste de travail sont explicitées.

▶  Préjudices extrapatrimoniaux définitifs

Déficit fonctionnel permanent

Le taux d’incapacité fonctionnelle permanente est apprécié en fonction du cadre juridique et du (ou des) barème(s) idoine(s) qui possède(nt) un caractère le plus souvent indicatif. La définition du « déficit fonctionnel permanent » de la commission Dintilhac retient « la réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel résultant de l’atteinte à l’intégrité anatomo-physiologique médicalement constatable donc appréciable par un examen clinique approprié complété par l’étude des examens complémentaires produits, à laquelle s’ajoutent les phénomènes douloureux et les répercussions psychologiques, normalement liés à l’atteinte séquellaire décrite ainsi que les conséquences habituellement et objectivement liées à cette atteinte dans la vie de tous les jours ».

Alors que la souffrance pourrait être considérée universelle, les personnes victimes peuvent ici se trouver démunies face à une multitude de textes issus de cadres juridiques multiples. La terminologie, la description et la quantification des séquelles psychiques post-traumatiques ne sont pas similaires d’un barème à l’autre, avec parfois des contradictions majeures : nous détaillons comparativement la terminologie des barèmes et leurs logiques plus bas.

Préjudice d’agrément

Le préjudice d’agrément est défini par la commission Dintilhac comme visant à indemniser « l’impossibilité pour la victime de pratiquer régulièrement une activité spécifique sportive ou de loisirs ». L’expert apprécie ce poste in concreto en décrivant précisément la fréquence et les modalités des activités d’agrément rapportées par la personne victime, tout en explicitant comment les séquelles en grèvent les possibilités, partiellement ou complètement. La mission de l’expert n’est pas de prouver la réalité de l’activité d’agrément évoquée par la personne victime, laquelle apportera directement cette justification au magistrat ou au régleur. Les activités d’agrément sont par définition très diverses, incluant les activités sportives, culturelles, artistiques, associatives, etc. Notons que l’impossibilité de commencer une activité d’agrément antérieurement non pratiquée avant le fait générateur, mais qui était déjà envisagée dans le futur, comme possible ou probable, n’est pas indemnisable par ce poste, ce qui n’empêche toutefois pas l’expert d’en faire état.

Préjudice esthétique permanent

Prenant directement la suite du préjudice esthétique temporaire, ce poste vise à indemniser la dénaturation de l’apparence physique de la personne victime se présentant au regard d’autrui dans la vie familiale, sociale et professionnelle. Évalué in abstracto selon une échelle de 1 à 7, de « très léger » à « très important », ce préjudice est surtout mobilisé au titre de cicatrices, brûlures, déformations, amputations et modifications générales d’attitudes dynamiques ou statiques. La nécessité d’hospitalisation ou d’alitement intègre le préjudice esthétique permanent, tout comme le besoin d’appareillage et/ou d’aides techniques (cannes, orthèses, prothèses, fauteuil roulant). L’expert précise utilement le degré de visibilité de l’inesthétisme vis-à-vis du regard d’autrui, de la plus proche intimité aux différentes distances sociales. Si des photographies sont faites, elles doivent être impérativement commentées. Devant les juridictions, l’indemnisation intègre l’âge, le sexe et la situation sociale de la personne victime. Les dommages esthétiques des organes sexuels sont uniquement indemnisés au titre du préjudice sexuel abordé ci-après. Comme nous l’avons déjà développé pour le préjudice esthétique temporaire, le préjudice esthétique doit être évalué en psychotraumatologie au titre par exemple d’hospitalisations séquentielles, de troubles conversifs, de dyskinésies induites par les antipsychotiques, d’altération de la mimique, de la présence d’une agoraphobie, de conséquences psychosomatiques notamment cutanées, etc.

Préjudice sexuel

Ce poste de préjudice apprécié in concreto doit préciser : (1) la morphologie des organes sexuels ; (2) l’activité sexuelle incluant la libido, la possibilité physique d’un rapport et la capacité d’accès au plaisir ; (3) l’impossibilité ou la difficulté de procréation. Nécessitant une « capacité de séduction », la Société française de médecine légale définit que la fonction sexuelle est une fonction de relation impliquant le partenaire : l’expert s’aidera utilement des informations apportées par le conjoint, d’autant que certaines personnes victimes éprouveront des réticences à évoquer les éléments nécessaires à l’appréciation de ce poste.

Préjudice d’établissement

Apprécié in concreto, ce poste de préjudice vise à indemniser l’incapacité, la perte de chance et d’espoir ou encore la renonciation à réaliser un projet de vie familiale : contracter un mariage, fonder un foyer, élever des enfants. Le rôle de l’expert est ici assez secondaire puisque la description préalable des séquelles est généralement suffisante pour que le magistrat ou le régleur chiffre ce préjudice. Toutefois, l’expert peut utilement retranscrire la parole de la personne victime et/ou de ses proches. Il n’est pas rare qu’un trouble psychique post-traumatique mette en péril la quiétude du foyer.

Préjudices permanents exceptionnels

Dans les années 1980, pour dépasser une apparente méconnaissance par les experts des séquelles psychiques présentes chez les personnes victimes d’attentats, a été proposé un préjudice spécifique initialement baptisé « syndrome post-traumatique spécifique » puis renommé sans doute plus justement « préjudice spécifique des victimes d’acte de terrorisme ». En pratique, cela consistait à permettre au régleur de majorer sans plafonnement la somme allouée au titre du déficit fonctionnel permanent, y compris en cas de nullité. Cet esprit d’indemnisation a également été utilisé en vue de la réparation du préjudice des personnes victimes de la catastrophe industrielle de Toulouse en 2001 par la majoration de l’indemnisation de 50 à 100 % en fonction du niveau de gravité et sur la base des autres postes de préjudice appréciés. La Cour de Cassation a rappelé en 2011 les caractéristiques de ce poste : « les préjudices permanents exceptionnels sont des préjudices extrapatrimoniaux, atypiques, directement liés au handicap permanent qui prend une résonance particulière pour certaines victimes en raison soit de leur personne, soit des circonstances et de la nature du fait dommageable, notamment de son caractère collectif pouvant exister lors de catastrophes naturelles ou industrielles ou les attentats » (Cass. 2e Civ., 15 décembre 2011, n° 10-26386). Illustration paradigmatique de ce poste, le tribunal correctionnel de Thonon-les-Bains a retenu en 2013 un préjudice exceptionnel causé par un accident de car scolaire : « le préjudice spécifique d’angoisse peut être défini, pour les seules victimes directes, comme le préjudice autonome exceptionnel inhérent à une souffrance supplémentaire distincte et résultant, pour les victimes décédées, de la conscience d’une mort imminente et de l’angoisse existentielle y afférent et, pour les victimes rescapées ou blessées, de la même angoisse d’une crainte pour son existence qui, dans ce cas, se poursuit après la survenue du dommage et qui est la conséquence du retentissement sur la victime concernée de l’aspect collectif du dommage quant à sa propre existence ou celles des autres victimes directes qui l’accompagnaient » (Jugement du tribunal correctionnel de Thonon-les-Bains, 26 juin 2013). Ce préjudice autonome visait à indemniser les conséquences permanentes des souffrances inhérentes à l’état d’affolement et de panique, la grande détresse de ceux qui n’ayant pas perdu conscience ou ayant repris leurs esprits ont assisté aux décès de leurs camarades, le grand désarroi, l’angoisse intense, l’incertitude prolongée et extrême en attendant les secours.

Préjudice lié à des pathologies évolutives

Ce préjudice s’intéresse aux maladies incurables susceptibles d’évoluer défavorablement et dont le risque d’évolution constitue en lui-même un chef de préjudice, appréciable en dehors de toute consolidation. En d’autres termes, ce préjudice vise à indemniser, pour la personne victime, « la connaissance de sa contamination par un agent exogène, quelle que soit sa nature (biologique, physique ou chimique), qui comporte le risque d’apparition, à plus ou moins brève échéance, d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ». L’incertitude quant à l’avenir inclut la probable réduction de l’espérance de vie, la crainte de souffrances physiques et morales et les perturbations subséquentes sur la vie familiale et sociale. Les exemples retenus par la commission évoquent le virus de l’hépatite C, celui du VIH, la maladie de Creutzfeldt-Jakob et l’exposition à l’amiante.

▶  Préjudices patrimoniaux définitifs

Dépenses de santé futures

Les dépenses de santé futures comprennent les frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et assimilés, occasionnels ou permanents, médicalement prévisibles et rendus nécessaires par l’état pathologique de la personne victime. Nous pouvons citer sans exhaustivité les hospitalisations périodiques, les examens complémentaires, les traitements psychothérapiques et pharmacologiques, etc. Ces frais peuvent être occasionnels ou viagers.

Frais de logement et de véhicule adaptés

Sont ici pris en compte sans limite d’exhaustivité : les dépenses de déménagement et d’emménagement, les surcoûts de loyer, les nécessités d’aménagement du logement et du poste de pilotage d’un véhicule.

Assistance par tierce personne

Ce poste de préjudice vise à indemniser « l’assistance permanente d’une tierce personne pour aider la victime handicapée à effectuer les démarches et plus généralement les actes de la vie quotidienne ». La tierce personne assiste la personne victime pour préserver sa sécurité, contribuer à restaurer sa dignité et suppléer sa perte d’autonomie. L’expert précisera l’autonomie de la personne victime sur le nycthémère en décrivant le déroulement d’une journée–type afin de mettre en évidence les actes de la vie courante qui doivent être suppléés. Le praticien détaille la fréquence et la durée d’intervention des tierces personnes nécessaires en mentionnant leur(s) qualification(s). Ce poste ne paraît que rarement attribué par les juridictions au titre d’un trouble psychotraumatique, peut-être à cause d’un manque d’éclairage des experts, alors que cette fonction de « tierce personne » est spontanément tenue par les proches de la personne blessée. En revanche, dans le cadre de troubles neuro-traumatiques impliquant des déficits cognitifs et/ou des troubles du comportement, l’assistance d’une tierce personne est souvent reconnue.

Pertes de gains professionnels futurs et incidences professionnelles

Il s’agit d’indemniser la personne victime de la diminution de ses revenus du fait de son invalidité. L’expert décrit précisément l’activité professionnelle antérieure au fait générateur (secteur d’activité, statut professionnel, travail sédentaire ou non, horaires et rythmes de travail, exposition à des risques spécifiques, qualification nécessaire, fiche de poste) et se prononce sur la possibilité ou l’impossibilité (partielle ou totale) de la personne victime à pouvoir pratiquer cette profession. Si la personne victime est demandeuse d’emploi, le praticien décrit la nature du travail recherché. Les incidences professionnelles indemnisent sans liste limitative : (1) la dévalorisation sur le marché du travail ; (2) la perte de chance professionnelle ; (3) la majoration de la pénibilité de l’emploi ; (4) la nécessité d’une réorientation professionnelle ; (5) les frais de reclassement et de formation ; (6) l’impossibilité d’exercer l’activité antérieure ou l’impossibilité d’exercer toute activité professionnelle ; (7) la perte de retraite éventuelle.

Préjudice scolaire, universitaire ou de formation

Ce poste indemnise la perte d’année d’étude, les changements d’orientation scolaire, voire la renonciation à toute possibilité de formation qui obère l’intégration dans le monde du travail. L’expert reprend le détail du cursus scolaire et universitaire en précisant les formations suivies et les résultats obtenus, afin de mettre en évidence une rupture éventuelle du parcours en perspective des séquelles constatées. L’appréciation de l’existence d’une perte de chance n’est pas de la compétence de l’expert, mais uniquement du magistrat ou du régleur qui se basera notamment sur les doléances du patient référencées dans le rapport d’expertise.

▶  Postes de préjudices des personnes victimes indirectes

(parfois nommées trivialement victimes « par ricochet »)

Concrétisant l’évolution de la notion du lien d’imputabilité entre un fait générateur et une séquelle en droit civil, lien historiquement « direct, certain et exclusif », la nomenclature Dintilhac a proposé des postes de préjudice « indirect » au profit des proches de la personne victime directe. Si les parents proches sont indemnisés quasi automatiquement, toute personne dépourvue de lien de parenté peut être indemnisée dès lors qu’est établi un « lien affectif réel » et/ou une « communauté de vie effective et affective » avec la personne victime directe. Cette indemnisation des personnes victimes indirectes reste solidaire de celle de la personne victime directe, y compris dans l’appréciation d’une faute de celle-ci. Que la personne victime directe ait ou non survécu à ses blessures, les postes de préjudice des personnes victimes indirectes comprennent des dimensions patrimoniales et extrapatrimoniales.

En cas de décès de la personne victime directe

Les préjudices patrimoniaux comprennent : les pertes de revenus (abandon temporaire d’emploi pour s’occuper du blessé, perte de revenus pour la famille du fait du décès) ; les frais divers (transports, hébergement, restauration notamment sur les lieux de soins de la personne victime directe, garde d’enfant) ; les frais d’obsèques et de sépulture. Les préjudices extrapatrimoniaux comprennent le préjudice d’accompagnement et le préjudice d’affection : le préjudice d’accompagnement vise à indemniser « un préjudice moral, dont sont victimes les proches de la victime directe pendant la maladie traumatique de celle-ci jusqu’à son décès », avec notamment « les bouleversements que le décès de la victime directe entraîne sur le mode de vie de ses proches au quotidien [et] les troubles dans les conditions d’existence d’un proche, qui partageait habituellement une communauté de vie effective avec la personne décédée » ; le préjudice d’affection vise à réparer le retentissement affectif, psychologique et sexuel, de même que « le retentissement pathologique avéré que le décès a pu entraîner chez certains proches ». Sont ainsi indemnisables au titre de ce poste de préjudice non seulement la réaction de deuil normale, mais aussi les deuils traumatiques et post-traumatiques, et de manière plus générale tout trouble psychique indirect imputable au fait générateur.

En cas de survie de la personne victime directe

Les préjudices patrimoniaux comprennent les pertes de revenus et les frais divers cités supra. Les préjudices extrapatrimoniaux incluent les préjudices exceptionnels et le préjudice d’affection ; les préjudices exceptionnels visent à réparer pendant la maladie traumatique et après consolidation le « changement dans les conditions de l’existence » et les « bouleversements que la survie douloureuse de la victime directe entraîne sur le mode de vie de ses proches au quotidien », en incluant notamment la perte de communauté de vie affective et le retentissement sexuel du conjoint ou concubin et, plus globalement, la mise en péril du bonheur du foyer ; le préjudice d’affection vise ici à réparer le « préjudice moral subi par certains proches à la vue de la douleur, de la déchéance et de la souffrance de la victime directe. Il convient d’inclure à ce titre le retentissement pathologique avéré que la perception du handicap de la victime survivante a pu entraîner chez certains proches ». Rappelons que les répercussions sont souvent majeures pour les proches d’une personne souffrant de troubles psychiques post-traumatiques, et en particulier pour le conjoint et les enfants, la quiétude du foyer étant fréquemment mise à mal.

LA MULTITUDE DES BARÈMES :

VERS L’ACTUALISATION ET L’UNIFORMISATION ?

Une grande partie de l’indemnisation pécuniaire provient du taux d’AIPP (déficit fonctionnel permanent dans la nomenclature Dintilhac) exprimé en pourcentage par rapport à l’absence d’incapacité : chaque point se voit multiplier par un coefficient pour donner l’indemnisation finale. Les trois barèmes existants en droit commun diffèrent substantiellement en termes de libellés des séquelles et des taux corrélés. Suivant leur chronologie d’apparition, nous abordons dans le champ de la psychiatrie, et parfois de la neurologie, les versions actualisées des barèmes du Concours médical et de la Société française de médecine légale (SFML) avant d’évoquer le guide barème européen. Puis, nous proposons une discussion transversale qui permettra peut-être de comprendre pourquoi le pourcentage affecté au déficit fonctionnel permanent des troubles psychiques post-traumatiques a diminué sans discontinuité d’une réédition à l’autre des barèmes de droit commun depuis près de cinquante ans. Enfin, nous détaillons les barèmes plus aboutis du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG) et celui utilisé en matière de handicap.

▶  Les barèmes de droit commun

Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun (2003)

Premier barème applicable en droit commun, le barème dit « du Concours médical », car publié dans ses colonnes en date de l’année 1959, est toujours le plus utilisé par les médecins conseil de société d’assurance. Il est par ailleurs indexé au décret régissant les Commissions de conciliation et d’indemnisation traitant des accidents médicaux (Encadré 20.5). Après plusieurs réactualisations successives, nous présentons ici la dernière mouture datant de 2003 (dans le domaine de la psychiatrie aucune évolution n’est notable avec l’édition précédente de 2001) (République française, décret du 4 avril 2003 ; Le Concours médical, 2001). L’examen psychiatrique est recommandé comme devant être réalisé par un « spécialiste confirmé » capable d’analyser autant la biographie du consultant que la séméiologie de ses troubles, référencés en quatre sous-chapitres : « névroses traumatiques », « troubles de l’humeur persistants », « troubles psychotiques aigus ou chroniques » et « aspects particuliers ». Les « névroses traumatiques » citées au pluriel avec la précision qu’elles correspondent à l’état de stress post-traumatique et à la névrose d’effroi (CIM-10 F43.1), « succèdent à des manifestations psychiques provoquées par l’effraction soudaine, imprévisible et subite, d’un événement traumatisant débordant les capacités de défense de l’individu ».

Le texte mentionne que « le facteur de stress doit être intense et/ou prolongé » et que « l’événement doit avoir été mémorisé ». Le barème propose les précisions suivantes : « la symptomatologie comporte des troubles anxieux de type phobique, des conduites d’évitement, un syndrome de répétition et des troubles du caractère. Traitée très précocement, la névrose traumatique guérit avec retour à l’état antérieur sans laisser de séquelles constitutives d’une incapacité permanente ». L’appréciation de tels troubles n’est pas conseillée en deçà de deux ans d’évolution. Alors que « quelques réminiscences pénibles », des « manifestations anxieuses discrètes spécifiques » et une « tension psychique » sont entendues comme pouvant correspondre jusqu’à 3 % d’AIPP, les troubles graves peuvent « exceptionnellement » justifier d’un taux allant jusqu’à 20 %. Le texte insiste bien sur la spécificité des symptômes anxieux et phobiques en lien avec les circonstances précises du fait générateur. Notons pour mémoire que si les troubles du caractère sont cités dans la description symptomatique, ils ne sont pas rappelés dans les descriptions afférentes aux pourcentages. Les « troubles de l’humeur persistants » ne concernent que l’état dépressif secondaire à des lésions organiques d’évolution longue et compliquée. Les « troubles psychotiques aigus ou chroniques » ne sont pour ce barème « jamais d’origine traumatique ». Évoquant les conversions, le barème avance une relation temporelle étroite avec « des événements traumatiques », une personnalité de base qui serait le plus souvent histrionique et dépendante, et la possibilité d’une « belle indifférence ». L’évolution est décrite « imprévisible », souvent prolongée en cas de « difficultés interpersonnelles insolubles », alors que les troubles évoluant depuis plus d’un an en l’absence de soins spécialisés seraient « souvent résistants à tout traitement ». Troubles très divers par définition, aucun taux n’est référencé. En revanche, le texte précise que l’évaluation chiffrée d’une conversion ne peut jamais atteindre le même taux que celui qui serait donné pour un tableau clinique similaire traduisant une lésion organique irréversible. Enfin, relégué à un « cas particulier » sans qu’aucune indication clinique ne soit donnée, le « syndrome “post-commotionnel” persistant au-delà de 18 mois » est crédité d’un taux allant « jusqu’à 3 % ».

ENCADRÉ 20.5. LES COMMISSIONS DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION (CCI)

CONCERNANT LES ACCIDENTS MÉDICAUX AVEC OU SANS FAUTE

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) a pour principales missions d’indemniser les personnes victimes : (i) d’aléa thérapeutique ou d’accident médical non fautif, (ii) d’accident médical fautif en cas de défaillance de l’assureur, (iii) d’infections nosocomiales, (iv) de la recherche biomédicale lorsque le promoteur de la recherche a prouvé l’absence de faute à sa charge, (v) contaminées par le VIH dans les suites d’une transfusion, (vi) présentant des dommages consécutifs à une vaccination obligatoire. Si l’indemnisation peut être fixée par un magistrat dans le cadre d’une procédure contentieuse, la personne victime peut aussi saisir la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI).

La CCI favorise la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé et permet, dans le cadre du décret du 4 avril 2003, l’indemnisation des patients victimes d’un accident médical grave, ayant pour origine un acte de prévention, un acte de diagnostic ou un acte thérapeutique, à condition que l’acte en cause soit postérieur au 4 septembre 2001. Offrant la possibilité d’une résolution amiable, la CCI peut être saisie directement par la personne victime dans un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage, ou par ses ayants droit en cas de décès. La conciliation concerne les patients insatisfaits des soins reçus et/ou en désaccord avec un professionnel ou un établissement de santé, et/ou se retrouvant victimes d’un dommage dont la gravité est inférieure au seuil requis pour permettre une indemnisation. Pour bénéficier d’une procédure de règlement amiable en CCI, le dommage lié à l’acte médical doit remplir l’une des conditions suivantes : (i) entraîner un taux d’AIPP supérieur à 24 %, (ii) impliquer un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant au moins 6 mois consécutifs (ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois), (iii) entraîner des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant au moins 6 mois consécutifs (ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois), et à titre exceptionnel, (iv) lorsque la personne victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle, ou lorsque ses conditions d’existence se trouvent gravement troublées. Une expertise est alors réalisée par un praticien inscrit sur une liste spécifique, avant convocation des parties devant la CCI qui émettra un avis en précisant les éléments nécessaires à une offre d’indemnisation selon les principes du droit commun.

Si la commission conclut à un aléa ou à une infection nosocomiale grave, elle transmet un avis en ce sens à l’ONIAM, en précisant par ailleurs la nature des préjudices subis par la victime, ou ses ayants droit, ainsi que leur étendue. En cas d’aléa, l’ONIAM ne peut indemniser que la victime directe, ou les ayants-droit de la victime uniquement en cas de décès de cette dernière. Si la commission conclut à une faute, l’avis est adressé au responsable et à son assureur qui aura la charge de faire une offre à la victime (ou/et aux victimes par ricochets ainsi qu’éventuellement aux ayants droit en cas de décès). Quand l’ONIAM intervient en substitution d’un assureur défaillant, il applique les règles de droit commun au profit des personnes victimes directes et indirectes.

Barème de la Société française de médecine légale (2000)

Le barème de la SFML est organisé d’après les grandes fonctions physiologiques. Afin d’assurer une cohérence globale, notamment dans le cas d’atteintes de plusieurs fonctions (organiques et/ou psychiques), des taux généraux d’AIPP sont mentionnés indépendamment de la (ou des) spécialité(s) médicale(s) concernée(s) (Société française de médecine légale, 2000). En deçà de 10 %, la gêne est qualifiée de modérée, car sans modification constante ou importante des activités. Entre 10 et 30 %, l’activité quotidienne est modérément et/ou inconstamment perturbée : si certaines activités habituelles sont limitées, des moyens palliatifs existent. Au-delà de 30 %, l’activité quotidienne est considérée nettement perturbée alors qu’au-delà de 50 % est notée l’incapacité à assumer certaines activités de la vie de tous les jours, avec une modification importante de la vie quotidienne antérieure. Entre 70 et 90 %, les activités habituelles sont restreintes de manière majeure, alors qu’au-delà de 90 % est entendue une perte quasi-totale de l’autonomie psychosensorielle. Ce barème propose de s’écarter d’une approche anatomique ou lésionnelle pour préférer l’analyse fonctionnelle. L’exercice est assurément difficile, à tel point que le texte invite l’expert à choisir l’approche la plus appropriée, lésionnelle ou fonctionnelle, en cas de divergence importante des taux entre ces deux orientations.

Les « affections névrotiques » sont subdivisées en cinq sous-chapitres. Le « syndrome subjectif ou post-commotionnel des traumatisés crâniens » peut être retenu en cas de commotion cérébrale certaine, « attestée par une suspension de l’électrogenèse ». Les symptômes référencés associent : céphalées, vertiges, éblouissements, troubles de l’attention, labilité émotionnelle, troubles du sommeil et intolérance au bruit. Le « syndrome subjectif » est crédité d’un taux d’AIPP maximum de 5 %. La « névrose traumatique » est divisée en trois niveaux de gravité : une labilité émotionnelle, une émotivité et des réactions inadaptées à certains stimuli sont évaluées jusqu’à 10 % d’AIPP ; des cauchemars et des réminiscences où l’événement s’impose au sujet « en dehors de toute évocation par un tiers » sont crédités de 10 à 20 % ; un syndrome particulièrement intense et durable après un délai de deux ans d’évolution peut être porté à un taux de 25 %. Dans les cas de syndromes sévères, le texte référence utilement trois dimensions : (i) « modifications de la personnalité » (état permanent d’alerte, syndrome d’évitement, perte des intérêts, régression narcissique, repli sur soi et irritabilité) ; (ii) « symptômes névrotiques non spécifiques » (asthénie, anxiété généralisée, troubles psychosomatiques, perturbation du comportement, tentative de suicide, accès de boulimie ou d’anorexie, etc.) ; (iii) les « troubles neurovégétatifs ». Enfin, nous laissons à l’appréciation du lecteur les précisions apportées suivantes : « Le diagnostic doit être précis, l’imputabilité démontrée après une étude approfondie de la personnalité antérieure et de la biographie du sujet (en particulier à la recherche d’une situation de rupture ou de prérupture de trajectoire, dans la période qui a précédé l’accident, tant sur le plan familial qu’affectif, social, financier, professionnel…). Les circonstances et le vécu, plus ou moins dramatiques, de l’accident, et l’environnement socioculturel devront être précisés. La consolidation médico-légale ne peut être retenue qu’après une prise en charge active et de qualité pendant un à deux ans, après trois mois de stabilité, avec ou sans traitement persistant. » De même, la « dépression chronique résistante » doit pour les auteurs faire l’objet d’un diagnostic positif, « les simples allégations étant insuffisantes ». On peut également lire : « Il faut vérifier qu’un traitement à doses efficaces a été prescrit pendant suffisamment longtemps. » L’expert est invité à dissocier l’intensité subjective des symptômes et leurs conséquences sur la vie quotidienne. L’AIPP, cotée jusqu’à 10 % en cas de chute isolée de l’élan vital, peut atteindre 30 % en cas de troubles importants. Dans le paragraphe sur les « autres états névrotiques », les auteurs affirment que « seules les affections névrotiques très structurées et très invalidantes, jamais imputables à un traumatisme, comme la névrose obsessionnelle sévère, peuvent justifier des taux d’IPP supérieurs à 30 % ». L’évaluation d’une conversion est également évoquée en mentionnant la nécessité d’un « recul suffisant et l’instauration d’un traitement prolongé », tandis que l’appréciation de la « perte fonctionnelle objective » pose un « difficile problème ». Enfin, dernier paragraphe, « les affections psychotiques ne sont jamais d’origine traumatique », mais sont quand même créditées d’un taux d’AIPP : (i) jusqu’à 20 % pour la « forme simple » correspondant à une vie quasi-normale grâce à un traitement régulier ; (ii) jusqu’à 30 % pour une « vie étriquée » possible en « milieu normal avec un traitement régulier et effets iatrogènes » ; (iii) jusqu’à 70 % en cas de troubles graves avec « impossibilité d’insertion professionnelle ».

Guide barème européen d’évaluation médicale des atteintes

à l’intégrité physique et psychique (2010)

Des « troubles persistants de l’humeur » sont rapportés comme possiblement la conséquence de blessures physiques : « ces troubles ne peuvent être considérés comme avérés que s’ils ont justifié un suivi médical spécialisé, et comme stabilisés qu’après deux ans d’évolution » (Union européenne, 2010). Seul l’épisode dépressif est abordé en référence aux classifications internationales. La forme sévère avec caractéristiques mélancoliques peut faire retenir un taux jusqu’à 35 % alors que le « trouble dysthymique » est cantonné en deçà de 3 % d’AIPP. L’« état de stress post-traumatique » est décrit comme succédant immédiatement, ou de façon différée, à des manifestations psychiques provoquées par l’effraction soudaine, imprévue et subite d’un événement traumatique débordant les capacités de défense de l’individu et menaçant son intégrité. Le facteur de stress doit être intense et/ou prolongé. L’évaluation n’est proposée qu’après deux ans d’évolution des troubles. Les « reviviscences sporadiques, manifestations anxiophobiques mineures » correspondent à un taux d’incapacité pouvant aller jusqu’à 3 %, alors que les « phénomènes itératifs de reviviscences (une fois par semaine au maximum) peu intenses, conduites d’évitement ciblées avec tentatives d’aborder la situation traumatisante » peuvent justifier d’un taux maximal de 8 %. Le « syndrome de répétition initié uniquement par la confrontation aux situations de rappel du trauma » avec conduite d’évitement spécifique limitant la phobie à la situation traumatique, peut impliquer un taux jusqu’à 12 %. Les « symptômes récurrents et envahissants plusieurs fois par semaine », où l’hypervigilance et l’évitement sont spécifiquement reliés au trauma alors que les troubles dépressifs et dissociatifs sont également mentionnés, amènent à un taux d’AIPP maximal de 20 %. Si les « troubles psychotiques » avaient une imputabilité à un événement traumatique « quasi-jamais démontrée », l’évaluation du taux d’AIPP peut être établie par comparaison avec des situations cliniques de même gravité. Enfin, le syndrome post-commotionnel est évoqué uniquement dans les termes suivants : « plaintes non objectivées suite à une perte de connaissance avérée… 2 % ».

L’insuffisance des barèmes de droit commun

Les trois barèmes subordonnent la matérialité de certaines affections à la présence de soins, ce qui ne paraît ni conforme à la réalité médicale, ni aux principes du droit commun. Pour des raisons pathologiques, certains patients ont des difficultés à demander des soins (Auxéméry, 2016). Rappelons aussi que chacun peut refuser les soins qui lui sont proposés, et que les déserts médicaux comme les dépassements d’honoraires prohibitifs gênent souvent l’inscription dans le parcours de soins. Concernant les évaluations en pourcentages, la SFML propose d’harmoniser les taux, d’une fonction à l’autre, pour un même degré d’incapacité. Pourtant, selon que l’affection en cause est neurologique ou psychiatrique, des différences de pourcentages substantielles semblent présentes pour une incapacité similaire. Enfin, les barèmes cités proposent des pourcentages d’incapacité pour certains troubles, sans reconnaître leur imputabilité médico-légale, à tort selon nous, d’autant que les pourcentages sont à ce moment-là élevés, comparativement à ceux retenus pour les troubles psychiques post-traumatiques considérés imputables. La notion d’état antérieur semble aussi retenue de manière extensive en contradiction avec les principes du droit commun que nous avons détaillés au sein de l’article traitant des généralités.

La caractérisation de l’événement traumatique avancée par le barème du Concours Médical peut paraître inexacte concernant la mémorisation des circonstances du trauma. En effet, des troubles hyper- et amnésiques sont inhérents à la clinique post-traumatique. Si ce barème intègre les notions d’événement traumatique et/ou stressant, l’appréciation supposée objectivable du niveau d’intensité du fait générateur (« stress intense et/ou prolongée ») se heurte à la subjectivité de la personne blessée. Par ailleurs, aucune évocation de la phase de latence n’est rappelée alors que la notion d’« état antérieur » semble être sous-entendue extensive, le texte demandant de discuter le rôle éventuel de la personnalité dans la genèse des symptômes. Avec la notion de sa survenue diurne et/ou nocturne, le syndrome de répétition traumatique est logiquement central dans l’appréciation des troubles, de même que les conduites d’évitement, alors que l’hyperactivité neurovégétative n’est pas mentionnée, si ce n’est peut-être en évoquant une « tension psychique » dans la forme mineure. Le barème de la SFML rappelle la nécessaire différenciation des reviviscences traumatiques d’avec un souvenir difficile non pathologique, même si ce dernier formulé « simple mauvais souvenir » serait sans doute jugé maladroit par les victimes de catastrophes ou d’attentats. Par ailleurs, la précision que les reviviscences s’imposent au sujet « en dehors de toute évocation par un tiers » est inutile et attire la confusion. En effet, des stimuli environnementaux comme la présence de certaines personnes ou certaines thématiques venant dans la discussion en société, peuvent déclencher des ecmnésies. Le Guide Barème Européen donne une définition du traumatisme très similaire à celle du barème dit « du Concours Médical », même si la possibilité d’une phase de latence est profitablement rappelée aux experts. La description du syndrome de répétition tient une place centrale et la fréquence des reviviscences est utilement précisée afin d’établir des niveaux de retentissement fonctionnel du trouble.

Pour le barème du Concours médical et le guide barème européen, les troubles thymiques persistants correspondent aux troubles dépressifs secondaires à des lésions somatiques graves, et non pas causés par un traumatisme psychique isolé. Les troubles psychotiques ne sont pas considérés d’origine traumatique par le barème du CM ni par celui de la SFML, ce qui nous paraît faux autant pour des raisons d’imputabilité médico-légale que de causalité juridique. Absents du guide barème européen, on peut regretter que pour le décret de 2003, les troubles de conversions et somatoformes apparaissent dans le même chapitre que les troubles factices et la simulation, car il s’agit en réalité de cadres cliniques très différents. Les troubles conversifs, assez rares en pratique, font ici l’objet de développements discutables en évoquant une personnalité particulière, une relation temporelle étroite avec les événements traumatiques, la notion que « la perte fonctionnelle aide la victime à éviter un conflit désagréable ou à exprimer indirectement une dépendance ou un ressentiment ». La terminologie de « névrose » ou de symptôme « névrotique » paraît bien désuète ou en tout cas utilisée avec moult approximations : sont ainsi référencés comme « névrotiques » les troubles du comportement alimentaire, les « crises de nerfs », les troubles psychosomatiques, les comportements auto-agressifs et, encore plus curieusement, le « syndrome post-commotionnel ».

Datant souvent d’une vingtaine d’années, car les rééditions n’ont pas forcément fait l’objet de refonte, ces barèmes nous sont apparus similaires sur le fond et la forme : imprécis dans leurs descriptions cliniques et sous-évalués en termes de pourcentage d’invalidité, pourcentages restant strictement référencés au cadre séquellaire, au détriment d’une approche fonctionnelle qui serait plus cohérente. En effet, les descriptions cliniques sont souvent incomplètes, non consensuelles d’un barème à l’autre, et abordées sans logique. Certaines descriptions des niveaux de gravité d’un même cadre nosographique entraînent une confusion, car, au lieu de devenir de plus en plus intense, le trouble est décrit de plus en plus différent. Les chapitres consacrés à la psychiatrie sont très brefs et proposent, pour des incapacités similaires, des taux nous paraissant nettement sous-évalués, comparativement à ceux considérés pour les affections neurologiques. Or, si un barème ne se veut ni un manuel de pathologie séquellaire, ni un précis exhaustif d’évaluation, il se doit d’être cohérent. La cohérence verticale des taux pour chaque fonction doit intégrer une cohérence globale, horizontale, comparant l’atteinte des différentes fonctions eu égard à leurs répercussions sur la vie quotidienne. D’une réédition à l’autre depuis plus de cinquante ans, dans le domaine de la psychiatrie, les barèmes applicables en droit commun proposent des pourcentages d’invalidité qui diminuent progressivement. Pourquoi ? Nous n’avons pas trouvé d’explication scientifique ou médico-psychologique. Faut-il croire que des impératifs pécuniaires en soient la cause ?

Mais alors, existerait-il d’autres sources plus fiables en termes d’évaluation du dommage psychique ? Nous abordons dans le chapitre suivant deux autres barèmes qui nous semblent éminemment bien construits et qui peuvent servir de référence en droit commun : le barème des pensions militaires d’invalidités applicables aux victimes d’attentats, et le barème établi au titre de l’évaluation du handicap. Ces deux textes nous apparaissent à l’heure actuelle les plus précis et les plus cohérents en termes de descriptions séquellaires et d’évaluation d’un taux d’incapacité.

▶  Les barèmes militaires et du handicap

Le code des pensions militaires et des victimes de la guerre et d’attentats

Plus ancien régime français d’indemnisation du dommage corporel, le CPMIVG résulte des lois de 1831 et de 1919 qui prônent la reconnaissance de la nation, le droit à réparation, et le « devoir de mémoire ». Dans le champ de la psychotraumatologie, la dernière grande actualisation de ce code a été apportée par un collectif de psychiatres militaires grâce au décret du 10 janvier 1992 qui détaille la classification et l’évaluation des troubles psychiques de guerre : les diagnostics mentionnés sont impératifs alors que les pourcentages afférents restent indicatifs sans être jamais inférieurs à leurs limites basses (République française, décret du 10 janvier 1992).

Avant d’être un texte juridique, le décret de 1992 est en réalité un texte clinique. Les auteurs définissent la subjectivité de la situation traumatique comme liée « à l’exposition à des situations de danger, soit exceptionnelles, soit apparemment banales, mais comportant toujours des répercussions psychologiques pour le sujet ». La notion d’une classique phase de latence est rappelée. Parallèlement, les experts se voient invités à utiliser le concept d’« état antérieur » à sa juste mesure. Ici, de nombreux symptômes peuvent être post-traumatiques et donc, imputables au fait générateur. L’expert est invité à détailler les infirmités puis à regrouper les symptômes en syndromes. Si une référence nosographique est faite, elle doit correspondre à la CIM et non au DSM. Voulant rendre compte de la « diminution de l’intégrité physique et générale de l’individu » sans diviser les souffrances, les descriptions cliniques doivent être mentionnées indépendamment des pourcentages d’invalidité. Le taux d’invalidité prend en compte dans son ensemble l’intensité du syndrome de répétition de même que les incapacités induites par les autres symptômes post-traumatiques : « en cas de pluralité de troubles psychiques imputables, il sera procédé à une évaluation globale du taux d’invalidité du sujet. Le libellé correspondant regroupera la description des différents syndromes et/ou symptômes constitutifs de l’affection ainsi définie ». Pour évaluer le déficit fonctionnel permanent, l’expert utilise une « échelle nominale », non décrite comme analogique, mais proposant des niveaux d’altération du fonctionnement existentiel. Les auteurs insistent sur le fait que l’évaluation des symptômes, parfois hétérogènes mais compris dans le terme globalisant d’« intégrité psychique », relève d’un jugement clinique et non d’une mesure biologique ou psychométrique. Ainsi, ni l’entretien clinique semi-structuré, ni l’auto- ou l’hétéro-questionnaire, ni encore les échelles psychométriques ne sont utiles.

Ce nouveau guide-barème, qui se veut avant tout clinique, discute dès ses premières lignes une utilisation figée de la nosographie :

« La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif ) doit être considérée comme une blessure et ne peut être assimilée, d’un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique attribué à ce terme en psychopathologie, qui constituent des maladies. »

Les auteurs justifient ainsi le terme administratif de « blessure » par des déterminants cliniques. Les critères constitutifs de l’évaluation expertale sont considérés indépendants de toute spécificité nosographique pour retenir des dimensions cliniques phénoménologiques. Les titres du deuxième chapitre abordent ces « aspects cliniques » en référençant les formes cliniques suivantes : « psychosyndrome traumatique (névrose traumatique), troubles névrotiques (phobiques, anxieux, obsessionnels, conversifs, hypo-condriaques), troubles de la personnalité, états schizophréniques et délires non schizophréniques au long cours, états psychotiques aigus, troubles de l’humeur, états démentiels, arriérations mentales ». Ces dénominations et leurs sous-paragraphes détaillés embrassent presque toute la nosographie psychiatrique. Concernant le « psychosyndrome traumatique (névrose traumatique) », le texte précise que « la gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l’importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d’autres manifestations éventuelles (troubles névrotiques et troubles de la personnalité) ». Les souffrances liées à la personnalité sont bien identifiées par les termes suivants : « des événements à caractère traumatique, l’exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l’intégrité corporelle (maladie, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d’obus) sont susceptibles d’entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableau névrotique ni psychotique apparent. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d’existence antérieure, quelle que soit la forme qu’il ait pu présenter. » Les états psychotiques aigus sont mentionnés à titre documentaire car en l’absence de séquelle ils ne peuvent faire l’objet d’une indemnisation au titre des PMI, tout comme un épisode dépressif isolé résolutif. Des éléments cliniques plus subtils que les critères des classifications habituelles sont rappelés pour l’évaluation de l’invalidité selon différentes dimensions :

« La souffrance psychique : l’expert l’appréciera à partir de l’importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est éprouvée consciemment ou non par le sujet et/ou perçue par l’entourage ; la répétition : elle s’exprime, au sens psychopathologique, par des troubles au long cours ou rémittents ; la perte relative de la capacité relationnelle et le rétrécissement de la liberté existentielle : ce troisième critère, consécutif dans une certaine mesure aux précédents, concerne le mode de relation à autrui et le degré d’inadéquation des conduites aux situations. Doivent être pris en compte également les critères positifs tels que : la capacité de contrôle des affects et des actes ; le degré de tolérance à l’angoisse et à la peur ; l’aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l’expérience acquise ; les possibilités de créativité, d’orientation personnelle et de projet. »

Le taux d’invalidité est « à évaluer en fonction de l’intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes ».

Les pourcentages globaux appelés « nombres indicatifs du degré de souffrance existentielle » ou encore niveaux « d’altération du fonctionnement existentiel », suivent une échelle non analogique à six degrés espacés de 20 % : « absence de trouble décelable (0 %), troubles légers (20 %), troubles modérés (40 %), troubles intenses (60 %), troubles très intenses (80 %), et, destruction psychique totale avec perte de toute capacité existentielle propre (100 %) ». Même si la démarche clinique est affirmée globalisante sans jamais procéder à des estimations à 5 % près, le texte rappelle toute la liberté de l’expert pour proposer des pourcentages intermédiaires, soit des inter-degrés de 10 %.

Le barème de la législation concernant le handicap

Le décret n° 2007–1574 du 6 novembre 2007 intégrant le code de l’action sociale et des familles présente un guide-barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées (République Française décret du 6 novembre 2007) (Encadré 20.6). Au sein de ce système où la nosographie importe peu, il est logique que la notion de trouble psychique post-traumatique n’apparaisse pas explicitement. Ce guide-barème a pour objet de permettre la détermination d’un taux d’incapacité pour l’application de la législation en matière d’avantages sociaux aux personnes atteintes d’un handicap tel que défini dans le code de l’action sociale et des familles : « Toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

ENCADRÉ 20.6. PRISE EN CHARGE DU HANDICAP

PAR LES MAISONS DÉPARTEMENTALES DES PERSONNES HANDICAPÉES

Les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ont été créées par la loi du 11 Février 2005 pour l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées. Les aides attribuées sont de plusieurs types : (i) administratives avec délivrance de cartes d’invalidité ou de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ; (ii) financières telles l’allocation adulte handicapé (AAH) et la prestation de compensation du handicap (PCH) ; (iii) de formation et d’orientation professionnelle ; (iv) diverses prestations comme le renouvellement de l’allocation pour tierce personne. La RQTH a pour objectif de faire bénéficier d’aide à la réinsertion professionnelle, d’obtenir un soutien pour la recherche d’emploi, d’accéder plus facilement à la fonction publique, d’aménager le poste et les horaires de travail. La PCH est une compensation pour réaliser les actes essentiels de la vie quotidienne avec 5 aides possibles : humaines, techniques, animalières, aménagement du logement et du véhicule, dépenses liées au handicap.

Un diagnostic ne permet pas, à lui seul, une évaluation du handicap qui varie avec le stade évolutif, les thérapeutiques mises en œuvre, et en fonction de l’interaction de la personne avec son environnement. Sont ainsi évalués grâce à ce guide-barème les degrés des incapacités dans la vie familiale, scolaire ou professionnelle, indépendamment du diagnostic médical posé : « Le diagnostic médical est en effet important pour prévoir l’évolution (donc les éventuelles améliorations ou aggravations et ainsi les réexamens par les commissions compétentes) et la nature de la prise en charge, il n’est en règle générale que d’une utilité limitée dans la fixation du taux d’incapacité, sauf à ce qu’à lui seul il témoigne d’incapacités d’emblée très importantes. » La détermination du taux d’incapacité s’appuie sur une analyse des interactions entre trois dimensions du handicap : (i) la déficience correspondant à la notion d’altération de fonction ; (ii) l’incapacité résultante en termes de limitation d’activité ; (iii) le désavantage en tant que limitation de l’accomplissement d’un rôle social en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs socioculturels.

L’approche évaluative en vue de la détermination du taux d’incapacité est individualisée et globale (les taux mentionnés dans les différents chapitres ne s’ajoutent pas de façon arithmétique sauf précision contraire). Certaines déficiences graves peuvent entraîner des incapacités modérées ; inversement des déficiences modérées peuvent, du fait de l’existence d’une « vulnérabilité psychique notable », avoir des conséquences lourdes, la notion d’état antérieur étant ici sans objet. Enfin, des déficiences bien compensées par un traitement peuvent entraîner des désavantages majeurs dans l’insertion sociale, scolaire ou professionnelle, en particulier du fait des contraintes liées à ce traitement. S’il n’est pas nécessaire que la situation médicale de la personne soit stabilisée pour évaluer un taux d’incapacité, la durée prévisible des conséquences doit cependant être au moins égale à un an pour déterminer ce taux, donc sans notion affirmée de consolidation.

ENCADRÉ 20.7. TAUX DU BARÈME UTILISÉ EN MATIÈRE DE HANDICAP

< 0 % : « troubles mineurs qui ne peuvent s’intégrer dans un ensemble psychiatrique, troubles considérés comme des variations de la normale »

= ou > 20 % : « troubles psychiatriques repérés par un médecin »

20–45 % : « troubles psychiatriques compensés » avec ou sans traitement permettant une vie familiale et professionnelle assumée seule

50–75 % : « affection psychiatrique » nécessitant un aménagement de la vie familiale ou/et de la vie professionnelle avec des sollicitations plus ou moins importantes de l’entourage

80–95 % : la personne ne peut vivre ou travailler en milieu ordinaire que grâce à une sollicitation importante de l’entourage (ou qu’une faible et peu durable activité spontanée n’est constatée)

Un trouble psychique ne donne pas lieu en lui-même à l’attribution d’un taux d’incapacité lequel doit rendre compte des limites suscitées par les difficultés psychiques dans la vie quotidienne. Le texte précise qu’il convient de tenir compte des aménagements pris par les aidants ou le milieu de travail pour permettre à la personne de garder un meilleur équilibre ou une autonomie plus favorable. Les dix critères principaux donnés à l’appréciation de l’expert sont les suivants : troubles de la volition (apragmatisme, négativisme, compulsions obsessionnelles, ambivalence, inhibition), troubles du cours et du contenu de la pensée (idées obsessionnelles, fuite ou incohérence des idées, lenteur de la pensée, radotage, appauvrissement de la pensée, délire), troubles de la perception (illusions, hallucinations, déréalisation), troubles de la communication (logorrhée, préciosité, coq-à-l’âne, néologismes, écholalie, discordance, parasitisme, mimique, stéréotypies gestuelles ou déficitaires, troubles fonctionnels, bégaiement, mutisme, repli autistique), troubles du comportement (agressivité, agitation, théâtralisme, automutilation, comportements phobiques, rites obsessionnels, instabilité, timidité), troubles de l’humeur, troubles de la conscience et de la vigilance, troubles intellectuels (mémoire, attention, jugement, calcul, orientation temporo-spatiale), troubles de la vie émotionnelle et affective (anxiété, angoisse, doute, indifférence affective, discordance affective, instabilité affective, troubles du caractère, immaturité affective, timidité, labilité émotionnelle, irritabilité, timidité, immaturité affective, pauvreté des affects), et enfin, expression somatique des troubles psychiatriques (somatisations, altération grave de l’état général). Les critères secondaires permettant de moduler les taux en associant: le retentissement relationnel sur les dimensions sociales et affectives (isolement, marginalisation, dépendance), les relations avec le milieu professionnel (de la gêne dans l’emploi à l’inaptitude à tout travail) les hospitalisations (récentes, prolongées, répétées), l’âge, l’ancienneté de la maladie, la tolérance des traitements (Encadré 20.7).

LES QUESTIONS PHILOSOPHIQUES SOULEVÉES

PAR LA RÉPARATION DU DOMMAGE

▶  Quelle objectification-quantification des souffrances psychiques ?

Comment évaluer la souffrance psychique avec un parti pris d’objectivité ? Cet à tout prix d’objectivité consacre une évolution sociétale caractérisée par la nécessité de majorer le degré de scientificité de la psychiatrie et de la psychologie, afin, le plus souvent, d’établir des études pharmacologiques ou de valider l’efficience de techniques rééducatives (Auxéméry, 2012, 2015). Le contexte sociétal paraît souhaiter diminuer les subjectivités individuelles tout comme l’intersubjectivité de la relation clinique, mais, dans le même temps, la volonté de prise en charge proactive des difficultés des personnes victimes dévoile une subjectivité sociétale. S’agit-il d’une tentative de déculpabilisation par suite d’insuffisance à pouvoir empêcher certaines souffrances ? Un ancien ministre de la santé, lui-même médecin, affirmait que la souffrance psychique n’est « ni évaluable ni mesurable ». Pourtant, elle est bien reconnaissable par le lien intersubjectif s’établissant entre l’expert et le consultant. Ainsi, l’évaluation de la souffrance chiffrée, pour reprendre la définition du guide barème européen : « n’est pas une unité de mesure mais une unité d’appréciation, résultat de l’intégration de mesure de phénomènes divers à l’aide d’instruments divers, donc exprimée en unités diverses, mais d’une opinion intuitive nourrie par l’expérience et l’art d’appréhender les impondérables » (Union européenne, 2003). Posséder une subjectivité caractérise la normalité de l’être humain. Or, cette subjectivité a été, spécifiquement, mise à mal par et/ou dans le trauma.

▶  Peut-on apporter une « preuve » clinique et/ou psychopathologique ?

Ce traumatisme de la subjectivité ne porte-t-il cliniquement pas, en lui-même, la « preuve » du fait générateur comme de l’imputabilité psycho-légale de ses conséquences ? Le clinicien avancera volontiers que si un syndrome de répétition traumatique est cliniquement présent, c’est bien que l’événement a eu lieu, à la fois concrètement et subjectivement. Mais parfois, la matérialité administrative de l’événement fera défaut, alors que d’autres fois, l’expertise sera jugée peu convaincante. Tellement ce signifiant est polysémique, la question de la « preuve », ou plutôt du « niveau de preuve » est complexe à aborder dans le cadre médico-légal. Même si le législateur a pu concéder au titre du Décret du 10 janvier 1992 que « l’expertise médicale peut accéder au rang d’élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l’argumentation », il convient toujours à l’administration d’en décider, l’expert n’étant pas compétent pour apprécier la « preuve » au sens juridique du terme. Du point de vue médico-légal, la différenciation des notions de stress et de trauma, comme une opposition obsolète entre organogenèse et psychogenèse, ont peu d’intérêt tellement elles se heurtent à la causalité juridique et surtout, parce qu’elles pourraient être dévoyées. Une référence, même implicite, à une « théorie de l’après-coup », pourrait faire le jeu d’un agresseur qui rattacherait les souffrances de sa victime à des difficultés antérieures et constitutionnelles, venant par-là contraindre ou empêcher l’indemnisation. La question des « niveaux de preuve » chère à la médecine apodictique anglo-saxonne se pose ici parfois vers une volonté de discréditer le point de vue de l’expert. Insistons au passage sur le fait que si le discours sociétal avance parfois l’inverse, les limites épistémologiques du savoir médico-psychologique ne sont pas plus ténues que celle des autres spécialités médicales. Certes l’expert doit, lorsqu’il le peut, discuter le niveau scientifique de ses observations et conclusions. Mais si elle reste basée, en partie, sur des déterminants scientifiques, l’expertise médico-psychologique reste avant tout une pratique.

▶  Quelles seront les conséquences « thérapeutiques » de l’expertise

L’expertise reste un moment capital pour le consultant (Auxéméry, 2018c). Si la personne victime attend parfois de l’expert des conseils thérapeutiques, nul ne peut être médecin-expert et médecin-traitant du même consultant (sauf en milieu militaire, dans un contexte d’urgence ou de réquisition judiciaire). Toutefois, selon les termes du décret de 1992 : « l’expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension thérapeutique ». L’attitude de l’expert est bienveillante, aussi proche possible de celle de la relation de soins : en dépend la validité de l’évaluation clinique. N’oublions pas que certaines personnes blessées se confient pour la première fois. Attention aux malentendus ! L’évaluation du dommage est sensible, les termes psychologiques et médicaux utilisés doivent être précautionneux et explicités à la personne blessée. Le langage du rapport doit être compréhensible, en évitant les ambiguïtés inductrices de faux-sens ou de contre-sens. Mésestimer l’impact subjectif d’un trauma peut conduire à une insistance de la plainte, voire à ce que Claude Barrois appelle un « traumatisme second » (Barrois, 1998). Faudrait-il pour autant majorer le taux d’incapacité fonctionnelle qui diminuerait sans doute du même coup les symptômes (et donc le taux qui leur était attribué) ? Si les conséquences de l’expertise sur le symptôme sont imprévisibles, une expertise bien menée, quelles que soient ses conclusions, amène un soulagement. La mise en mot de l’événement, l’affirmation d’une date de consolidation et la reconnaissance des séquelles imputables permettent souvent à une personne blessée de mieux se projeter dans l’avenir.

CONCLUSION

La généalogie de la « condition de victime » interagit avec le cheminement des concepts psychiatriques et psychopathologiques. Certaines sociétés ont pu faire preuve d’ambivalence envers leurs citoyens blessés psychiques mais, la « clinique du soupçon » s’est aussi quelquefois renversée au profit d’une inflation du terme de « victime ». Les institutions apparaissent parfois chercher un juste milieu entre la reconnaissance apportant un apaisement par son aspect symbolique, et la « survictimation » enfermant dans la passivité et majorant le mal-être. Si d’un côté une médiatisation existe concernant l’action publique en faveur de ceux qui souffrent, la complexité de certaines procédures et les limites budgétaires semblent quelquefois contraindre les indemnisations… Mais les personnes victimes courent-elles après une réparation pécuniaire ? Le souhait de reconnaissance symbolique s’avère éminemment plus fort (Ribeton & Auxéméry, 2018). Aussi conviendrait-il de simplifier les procédures, d’harmoniser les systèmes et surtout de réactualiser les barèmes en fonction des connaissances récentes.

BIBLIOGRAPHIE

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Union Européenne. (2003). Guide barème européen d’évaluation des atteintes à l’intégrité physique et psychique.

Chapitre 21

Expériences de mort imminente :

comment revenir à la vie ?

L’expérience de mort imminente constitue un cadre clinique singulier encore mal connu et qui alimente nombre de fantasmes ou de fausses croyances. Sans induire de conséquences symptomatiques psychotraumatiques pérennes, ces expériences peuvent s’envisager comme une forme de dépassement de la confrontation au réel de la mort. Il existe de plus en plus de travaux qui considèrent ces phénomènes « paranormaux » ou « exceptionnels », comme des processus à mettre en lien avec les troubles post-traumatiques ou la dissociation. La vérité est-elle alors vraiment ailleurs ?

La confrontation à la mort peut en elle-même être considérée à la fois normale et paranormale. Normale déjà, parce que la mort fait partie de l’existence. Paranormale parce que, souvent, on ne veut pas y croire, cette mort reste un concept lointain… c’est plus facile comme ça. Jusqu’au jour où elle se pointe sans crier gare. On relate des phénomènes « paranormaux » ou « exceptionnels », ou du moins considérés comme en décalage avec les expériences communes, et communément admises comme habituelles dans une société « raisonnable ». Ne s’agirait-il pas de causes, voire plutôt de conséquences post-traumatiques marquées par la dissociation ? En particulier, les expériences de mort imminente ont été décrites depuis l’antiquité mais c’est véritablement à partir de la fin des années soixante-dix que l’intérêt scientifique grandit à leur égard (Auxéméry, 2013). Des personnes ayant souffert d’un état de « mort clinique » apparente, mais étant secondairement ressuscitées par les techniques novatrices de réanimation, racontent une vision stéréotypée de leur bref passage à travers l’au-delà. Qui pourrait mieux que ces sujets parfois déclarés « morts » nous témoigner l’expérience paranormale d’outre-tombe ? Inversement, les éléments cliniques que nous apportent ces patients pourraient-ils étayer nos connaissances envers les mécanismes psychotraumatiques ?

DESCRIPTION HISTORIQUE ET CLINIQUE

Dans La République, Platon rapporte l’histoire d’un soldat qui frôle un temps la mort avant de revenir parmi les vivants et exprimer qu’il a visité l’autre monde. Cette histoire étrange aurait été revisitée ponctuellement par divers auteurs jusqu’à l’ère moderne, notamment en réaction à des conditions extrêmes (guerres, cataclysme, alpinisme, etc.) (Heim, 1892 ; Ring, 1980). Les progrès des techniques de réanimation qui permettent davantage de « ressuscitations », doublées de la levée du tabou mystique dont étaient entachés les phénomènes paranormaux, entraînent une intensification de leur prise de conscience. Les expériences de mort imminente (EMI) sont dorénavant rapportées lors de circonstances médicales diverses comme l’arrêt cardiaque, les chocs, l’électrocution et les hémorragies intracrâniennes. Une EMI peut également se manifester chez des sujets non proches de la mort réelle (Owens, Cook & Stevenson, 1990), voire même chez des personnes traumatisées par un accident mais n’ayant pas souffert de perte de connaissance (Noyes & Kletti, 1976). Alors, si des éléments se rapportant aux expériences de mort imminente sont présents, ils se structurent plutôt dans le cadre d’une reconstruction psychique d’un événement biographique stressant et ne constituent pas une expérience de mort imminente complète au sens classique du terme. Devant l’augmentation du nombre de travaux, une revue médicale y est spécifiquement dédiée : le Journal of Near-Death Studies est publié sous les auspices de l’International Association for Near-Death Studies (IANDS).

C’est à partir de 1975 que Moody utilise le terme de « near-death experiences » pour rendre compte d’un tableau phénoménologique confié par une cent-cinquantaine de survivants à une mort clinique dite « récupérée » selon le jargon médical (Moody, 1975). Ces sujets ont initialement des difficultés à décrire leur vécu, peut-être à cause de la clinique même de ces expériences mais surtout par crainte d’un jugement de valeur péjoratif de la part d’autrui. Moody remarque que la narration de l’ineffable s’avère plus facilement suscitée par un investigateur s’intéressant à l’extraordinaire, voire au sublime, de telles visions. Certaines personnes évoquent avoir entendu pendant leur coma les discussions de l’équipe médicale les concernant, incluant la survenue probable de leur mort rapide. Dans leur méditation mortuaire, ces sujets ont parfois songé à hurler aux soignants qui les réanimaient de poursuivre les soins car ils n’étaient pas encore tout à fait morts. En sus des bruits perçus de l’environnement, d’autres sons sont rapportés comme une musique agréable, un tintement de cloche, un bourdonnement. Paradoxalement, à l’objectivité critique de la situation vécue, le patient ressent un immense sentiment de joie baignant tout son psychisme dans la tranquillité. Dans la forme clinique typique, un enclos sombre entoure l’espace mental qui prend peu à peu l’aspect d’un tunnel, l’esprit se ressent lumière et se fond dans un univers surnaturel. Des expériences de dépersonnalisation peuvent être ressenties avec surtout l’impression d’être en dehors de son corps physique au milieu d’une suspension ou d’une accélération du temps. Parfois, le sujet a l’impression qu’il prend la décision de revenir à la vie ; d’autres fois, il y retourne presque involontairement, franchissant en sens inverse la frontière limitant l’existence terrestre de l’au-delà. Ce passage est contemporain d’une rétrospective biographique déroulée dans une perspective chronologique et associant des personnages réels ou imaginaires, le plus souvent morts. Lorsque ces personnes réanimées rapportent leurs expériences, elles reçoivent de prime abord un accueil circonspect, voire suspicieux. Pourtant, les éléments objectifs médicaux rapportés par l’équipe soignante lors de la période de coma concordent strictement avec la narration établie par le malade dont on écoute alors davantage la parole. Curieusement, au lieu d’être une expérience de vie purement désagréable, au contraire, ces sujets déclarés morts en sortent ragaillardis : ils témoignent de moins d’angoisse face à la mort, leurs croyances se modifient en envisageant la possibilité d’une vie post mortem, un apaisement général d’être au monde se structure.

ENCADRÉ 21.1. QU’EST-CE QUE LA MORT ?

L’on dit trivialement que personne n’est revenu l’expliquer. Serait-ce même une projection de notre vie ? Un monde imaginaire ? Un phantasme ? L’étude de la mort intéresse une science dédiée : la thanatologie. Pour les thanatologues, la mort se définit par l’absence de vie, l’arrêt irréversible des fonctions vitales. Curieusement, il n’existe pas de définition de la mort dans les nouveaux codes de procédures pénales et civiles : une personne est déclarée morte lorsqu’un médecin en conclut ainsi et rédige un certificat médical de décès. En pratique, quelqu’un peut rester en équilibre entre la vie et la mort et même, il s’agit de l’existence de chacun. Schématiquement, l’on peut distinguer trois stades successifs à l’établissement de la mort : (1) la mort apparente correspond à une perte de connaissance prolongée avec une atonie musculaire généralisée, une activité cardiocirculatoire et respiratoire faibles ; (2) la mort relative encore dite « intermédiaire » ou « clinique » résulte d’une suspension prolongée de l’action cardiaque… mais qui peut être relancée par des technique de réanimation ; (3) la mort absolue survient de manière progressive, avec atteinte irrémédiable des tissus. Le phénomène vulnérant initial s’avère l’ischémie des organes entraînant l’absence d’oxygénation des cellules causant leur nécrose, c’est-à-dire leur destruction. Le diagnostic de décès est établi sur un ensemble de signes cliniques qui associent : arrêt cardiaque et respiratoire, absence de conscience, atonie et aréflexie musculaire, pâleur cadavérique, etc. Dans les situations incertaines, l’on peut réaliser ce qui est requis avant un prélèvement d’organe, soit deux EEG plats interprétés par deux médecins différents. Le cerveau est d’ailleurs le premier organe définitivement impacté en cas d’arrêt circulatoire : l’on estime que les premiers neurones meurent au bout de trois minutes. D’où l’intérêt des manœuvres de massage cardiaque à réaliser dès que possible : « time is brain ».

ÉPIDÉMIOLOGIE, FACTEURS DE RISQUE ET CARACTÉRISTIQUES ÉTIOPATHOGÉNIQUES

ENCADRÉ 21.2. TÉMOIGNAGE : LA MORT RAPPROCHERAIT-ELLE DU RELIGIEUX ?

Laissons la voix à Fabienne Raoul, qui dans une interview au Monde des religions (Propos recueillis par Audrey Fella – 15 novembre 2019) évoque une expérience paranormale pendant un malaise cardiaque :

« Ce jour-là, j’étais au travail quand, prise de nausées et tremblante, j’ai perdu connaissance et suis tombée en arrière comme une planche sur le sol. Instantanément, je suis passée dans un “autre monde” de lumière, où j’ai vu des silhouettes d’hommes et de femmes, des êtres de sagesse emplis d’amour. J’ai pensé que j’étais morte, mais je n’avais pas peur car il régnait une grande douceur. Je laissais tout derrière moi et cela n’avait pas d’importance. Les silhouettes étaient disposées en arc de cercle, face à moi. Un homme plus charismatique était au centre. Je ne les connaissais pas, mais j’avais une confiance absolue en elles. J’étais dans un état de félicité totale. Leur amour était d’une telle intensité que je me sentais plus vivante que jamais. J’ai alors entendu une musique merveilleuse, aérienne et céleste, qui ne ressemblait à rien de connu sur Terre. Puis, je suis retournée dans mon corps physique. »

Madame Raoul confie que cette sensation marquera durablement sa vie, au point presque de se reproduire selon une expérience hors du corps (out of body experience), phénomène dissociatif bien connu, qu’elle connaît lorsqu’elle est reconfrontée à un nouveau drame :

« Investie dans le secourisme depuis mon EMI, je suis intervenue sur un motard accidenté sur la route. Un violent choc contre une voiture l’avait propulsé contre un poteau, tête la première. Il gisait au sol, inanimé. J’ai fait ce qu’on appelle un “bilan”. Le motard était inconscient, il ne respirait pas. Un immense sentiment d’impuissance m’a submergée, car il m’était impossible de lui prodiguer un massage cardiaque. J’étais à la fois actrice et observatrice de la scène, dans un état de vide intérieur. »

Madame Raoul, ingénieure matériaux dans le nucléaire changera complètement de vision de qui est communément appelé la réalité. Elle deviendra sophrologue.

D’après Mon bref passage dans l’autre monde, Fabienne Raoul

(Leduc S. Éditions, 2019).

Plusieurs équipes de recherche ont établi une échelle diagnostique : la Near Death Experiences – scale qui inclut les facteurs cognitifs, émotionnels, de dépersonnalisation et l’impression d’idées transcendantales (Greyson, 1983 ; 1983). La naissance de ce standard a permis de développer des études scientifiques. Les expériences de mort imminente sont retrouvées dans 2 à 20 % des arrêts cardiaques récupérés (Greyson, 1983 ; Parnia et al., 2001 ; van Lommel et al., 2001). Comparativement aux arrêts circulatoires qui restent leur modèle d’étude princeps, elles ont également été décrites chez près de 1 % des sujets ayant souffert d’une autre urgence cardiogénique grave, sans qu’il soit fait état de différences sociodémographiques entre ces deux populations (Greyson, 2003). S’intéressant aux facteurs de risque, la majorité des études ne retrouvent pas d’influence du temps d’arrêt circulatoire, ni des thérapeutiques utilisées pour la ressuscitation (Greyson, 2003 ; Parnia et al., 2001 ; van Lommel et al., 2001). Seul le jeune âge favoriserait la survenue, ou plutôt la possibilité d’une mémorisation des processus psychiques per-critiques (van Lommel et al., 2001). Les données biologiques incluant l’équilibre hydroélectrolytique et les gaz du sang artériel ne semblent pas déterminantes (Parnia et al., 2001 ; van Lommel et al., 2001). La première étude prospective sur le thème a été menée par Parnia et al. pendant un an, mais les auteurs ne retrouvent finalement que quatre cas (Parnia et al., 2001).

Un autre travail prospectif multicentrique mené aux Pays-Bas au cours de huit années consécutives a permis d’identifier 41 expériences de mort imminente en étudiant près de 250 arrêts cardiaques : l’équipe de van Lommel et al. (2001) n’incriminent pas le rôle favorisant du sexe, du niveau éducatif, du délai avant la restauration de la circulation spontanée, des thérapeutiques pharmacologiques utilisées ou encore du niveau natrémique. Aussi, l’influence du contexte culturel paraît très limitée dans la survenue et l’expression des épisodes (Athappilly, Greyson & Stevenson, 2006). Seule l’occurrence de la référence au tunnel augmente avec le temps entre les premières descriptions et les dernières études. Davantage qu’une construction culturelle et sociale (Kellehear et al., 1994), cette image tunnelisée apparaît une énonciation adéquate qui s’est vulgarisée dans la population pour exprimer un phénomène en fait assez fréquent (Athappilly, Greyson & Stevenson, 2006). Le compte-rendu d’une expérience de mort imminente reste stable avec l’avancée en âge, à savoir qu’elle est fort peu remaniée ou romancée par les jeux de la mémoire : sa description reste intacte plusieurs décennies après son vécu initial sans embellissement ou dépréciation (Alvarado & Zingrone, 1998 ; Greyson1983 ; van Lommel et al., 2001).

ENCADRÉ 21.3. IDENTIFIER UNE EMI : L’ÉCHELLE DE GREYSON (1983A)

Cette échelle comprend quatre catégories (cognitive, affective, paranormale, et transcendantale), est cotée sur un maximum de 32 points et comprend 16 items avec un choix possible de 3 réponses pour chaque item. Le score moyen sur cette échelle est 15 avec un écart-type de 7,84 ; un score de 7 ou plus est le cut-off pour identifier une EMI.

1. Le temps semblait-il s’accélérer ou ralentir ?

0- Non.

1- Le temps semblait passer plus vite ou moins vite que d’habitude.

2- Tout semblait se produire en même temps ; le temps s’est arrêté, a perdu toute signification.

2. Est-ce que vos pensées étaient accélérées ?

0- Non.

1- Plus vite que d’habitude.

2- Incroyablement plus vite.

3. Des scènes de votre passé vous sont-elles revenues ?

0- Non.

1- Je me suis souvenu de plusieurs événements du passé.

2- Mon passé s’est déroulé devant moi, sans que je ne puisse le contrôler.

4. Soudainement vous a-t-il semblé tout comprendre ?

0- Non.

1- Tout sur moi-même et sur les autres.

2- Tout sur l’univers.

5. Avez-vous ressenti un sentiment de paix ou de bien-être ?

0- Non.

1- De soulagement ou de calme.

2- De paix ou de bien-être incroyable.

6. Avez-vous ressenti un sentiment de joie ?

0- Non.

1- De bonheur.

2- De joie incroyable.

7. Vous êtes-vous senti en harmonie ou en communion avec l’univers ?

0- Non.

1- Je ne me suis pas senti en conflit avec la nature.

2- Je me suis senti uni ou ne faisant qu’un avec le monde

8. Avez-vous vu, ou vous êtes-vous senti entouré par une lumière brillante ?

0- Non.

1- Une lumière brillante inhabituelle.

2- Une lumière manifestement d’origine mystique ou de l’au-delà.

9. Vos sensations étaient-elles plus intenses que d’habitude ?

0- Non.

1- Plus intenses qu’habituellement.

2- Incroyablement plus intenses.

10. Sembliez-vous conscient de choses se déroulant ailleurs comme lors d’expériences télépathiques ?

0- Non.

1- Oui, mais les faits n’ont pas été vérifiés.

2- Oui, et les faits ont été vérifiés.

11. Avez-vous vu des scènes du futur ?

0- Non.

1- Des scènes de mon avenir.

2- Des scènes de l’avenir du monde.

12. Vous êtes-vous senti séparé de votre corps ?

0- Non.

1- Je n’avais plus conscience de mon corps.

2- J’ai clairement quitté mon corps et j’existais en dehors de lui.

13. Vous a-t-il semblé entrer dans un autre monde, un monde immatériel ?

0- Non.

1- Un endroit non familier et étrange.

2- Un monde manifestement mystique ou immatériel.

14. Vous a-t-il semblé rencontrer une présence ou un être mystique, ou entendre une voix non indentifiable ?

0- Non.

1- J’ai entendu une voix que je ne pouvais identifier.

2- J’ai rencontré un être ou une voix manifestement mystique ou d’origine immatérielle.

15. Avez-vous vu des esprits de défunts ou religieux ?

0- Non.

1- J’ai senti leur présence.

2- Je les ai réellement vus.

16. Êtes-vous allé à une frontière ou à un point de non-retour ?

0- Non.

1- J’ai pris une décision consciente pour retourner à la vie.

2- J’ai atteint une frontière que je n’ai pas été autorisé à passer ; ou j’ai été renvoyé contre ma volonté.

LES EMI SONT-ELLES UN SYMPTÔME POST-TRAUMATIQUE ?

Une majorité des études se focalisent sur le paradigme du stress comme élément pourvoyeur d’une symptomatologie post-traumatique. Greyson et al. (2001) ont analysé des sujets ayant souffert d’un événement traumatique et ayant ressenti une expérience de mort imminente corrélée à cet événement, et des sujets psychotraumatisés sans expérience paranormale connexe. Les patients ayant vécu une EMI expriment davantage d’items totaux à l’Impact of Event Scale, essentiellement au profit des intrusions, à défaut de la faible proportion d’évitements cognitifs, mais les scores sont nettement inférieurs aux seuils classiques nécessaires pour retenir le TSPT (Greyson, 2001). Cette étude intéressante a toutefois retenu des accidents de vie stressants comme une maladie grave, un accident de la voie publique sévère, une tentative de suicide, mais ces événements de vie n’induisent que rarement un électroencéphalogramme plat, lequel est systématiquement retrouvé en cas d’arrêt cardio-circulatoire complet. Malgré ce biais majeur, les auteurs retrouvent plus de 75 % d’EMI chez près des 200 participants qui décrivent leur mémorisation de l’événement supposé traumatique. Mais il semble que ces mémorisations événementielles ne soient que rarement des répétitions traumatiques au sens strict, mais plutôt des souvenirs banals dont la réminiscence est favorisée par la structure du protocole d’étude. L’analyse de la thématique des réminiscences nécessiterait un détail séméiologique plus précis en différenciant les événements que considèrent l’accident médical source de la mort clinique et l’expérience de mort imminente secondaire à cette mort apparente. Ces deux étapes peuvent être la source de stress, ce qui soulignons-le ne sera nullement systématique mais davantage fonction des caractéristiques de l’événement et de son retentissement subjectif. Il serait nécessaire de comparer le retentissement psychotraumatique de groupes de sujets ayant vécu un accident cardiogénique sans arrêt circulatoire connexe, de ceux ayant réchappé à une véritable mort clinique récupérée. Une modélisation dimensionnelle des expériences de mort imminente en fonction de l’intensité des stress psychiques et physiologiques éprouvés peut être proposée. Quelques auteurs se sont engagés vers cette caractérisation du phénomène des EMI en reliant tant la possibilité de survenue d’un arrêt cardiaque impliquant un débit sanguin cérébral inexistant, qu’une souffrance cardiogénique et circulatoire mais sans arrêt complet du cœur (Owens, Cook & Stevenson, 1990). Sans s’intéresser spécifiquement à la clinique des expériences de mort imminente, Ladwig et al. (1999) décrivent autant de troubles psychotraumatiques chez des sujets en arrêt cardiaque que chez des patients coronariens aigus pris en charge en urgence devant une symptomatologie potentiellement anxiogène et mortelle, mais qui n’ont pas subi d’arrêt. Gamper et al. (2004) retrouvent que près d’un tiers des sujets ayant survécu à un arrêt cardio-circulatoire sans lésions neurologiques manifestes souffrent d’un TSPT. La réponse au stress serait ainsi moins prononcée en réaction à l’expérience de mort imminente que secondairement à un problème médical organique grave non-pourvoyeur d’arrêt cardiaque mais qui peut être considéré comme le paroxysme du stress physique et psychique. La réaction psychotraumatique échappe souvent au simple quantifiable d’un stress physiologique objectif pour davantage s’inscrire dans une réponse subjective. Mais cela ne répond toujours pas avec certitude à notre interrogation de savoir si l’EMI s’avère liée à une blessure psychique.

Aussi, pour expliquer ces phénomènes, la défense dissociative a été évoquée selon deux orientations étiopathogéniques non nécessairement exclusives : (i) essentiellement physiologique comme soumission du cerveau à un stress neurologique extrême ; (ii) davantage psychologique en réaction à la confrontation d’une mort imminente intégrée par les systèmes neurocognitifs. Si des éléments dissociatifs sont retrouvés dans les EMI essentiellement via la dépersonnalisation, ces derniers ne préjugent nullement d’un TSPT subséquent chez ces sujets (Greyson, 2000 ; Greyson, 2001). L’intensité de l’EMI à l’échelle de Greyson est associée aux nombres de symptômes dissociatifs à la Dissociative Experiences Scale, mais tout en restant infraclinique, ne caractérisant donc pas un trouble dissociatif, au sens des référentiels internationaux (Greyson, 2000). Au contraire, l’expérience de mort imminente semble être protectrice quant à la survenue ultérieure de symptômes post-traumatiques. Suite à ce passage tout près de la mort, les sujets ayant vécu une expérience de mort imminente présentent davantage de symptômes dissociatifs, comparativement à ceux ne l’ayant pas traversée (Greyson, 2000). Mais quand même, sans être des ecmnésies, les EMI sont relatées avec une grande constance au cours du temps : plus de trente ans après leur survenue, elles ne sont pas majorées ou embellies par la mémoire (Greyson, 2003 ; van Lommel et al., 2001). S’il ne s’agit nullement de répétitions en tant que telles, car il persiste à l’identique un épisode biographique, sans génération de souffrance psychique.

Il serait surprenant de considérer qu’une telle expérience ne soit pas associée à un retentissement psychotraumatique majeur. Quel autre événement objectif et subjectif que la mort elle-même éprouvée et nommée comme telle « mort récupérée », pourrait-il mieux rendre compte d’un mécanisme traumatique ? Le retentissement psychotraumatique apparaît différent dans le cas d’un réveil anesthésique en cours d’intervention, ou d’une curarisation importante qui se lève tardivement alors que le patient ne peut s’exprimer et voit les médecins s’affairer autour de lui. Ces aléas médicaux sont régulièrement pourvoyeurs de trouble de stress aigu. A contrario, l’expérience de mort imminente ne constitue pas un instant d’effroi, ni un espace-temps figé ou de pétrification de l’âme : nombre de sujets décrivent une sensation d’accélération des pensées et des perceptions internes et externes. Que deviennent ces personnes ?

ENCADRÉ 21.4. TÉMOIGNAGE :

ÉCHAPPER À LA MORT INVITE À UN NOUVEAU VOYAGE EXISTENTIEL

Prenons pour autre exemple, le « voyage » d’Elvire, d’après son témoignage raconté au magazine L’Express (Rezzoug, 2017).

« À l’âge de 18 ans, il y a trente ans, je me suis fait retirer les amygdales. Une opération en apparence bénigne qui ne m’inquiétait pas du tout. À l’époque, on n’était même pas allongé mais simplement assis sur ce qui ressemble à un fauteuil de dentiste. On m’a donné un gel à avaler pour pré-endormir les amygdales puis on m’a fait une piqûre pour m’endormir. C’est là que j’ai fait un arrêt cardiaque. Les médecins m’ont expliqué ensuite m’avoir fait un massage cardiaque puis des électrochocs pour que je revienne à moi. Sur le coup, je me suis sentie projetée hors de mon corps. Je voyais la scène en “dehors de moi-même”. J’ai su plus tard qu’il s’agissait d’un phénomène que l’on appelle la “décorporation”. J’entendais les voix des médecins autour de moi. Ils criaient : “On va la perdre !” C’est là que je suis morte. Techniquement, mon cœur s’est arrêté. J’ai alors vu des couleurs, une lumière extrêmement forte au bout d’un tunnel. Je suis montée dans cette lumière. J’y ai rencontré quelqu’un à qui j’ai parlé. Ayant été élevée dans la religion catholique, je me figurais que c’était le Christ. Il m’a dit : “Ce n’est pas ton heure.” Je me sentais tellement bien, je ressentais un tel bien-être que je refusais de partir. Je voulais rester auprès de lui. C’est à ce moment-là que j’ai ressenti un électrochoc très fort et que j’ai réintégré mon corps. Ensuite, je me suis réveillée. […] À la suite de cet épisode, j’ai commencé à déprimer. Pendant des mois, j’ai beaucoup pleuré, je me sentais très seule. Il faut dire que je me suis très peu confiée sur ce qui m’était arrivée. Quand je l’ai raconté à ma mère, elle ne m’a pas crue. Seule l’une de mes amies s’est montrée compréhensive. C’était quelqu’un qui lisait beaucoup, qui avait l’esprit très ouvert. Elle m’a offert un livre qui a changé ma vie : La Vie après la vie. Enquête à propos d’un phénomène : la survie de la conscience après la mort du corps, de l’Américain Raymond Moody. L’histoire de ce docteur en philosophie et médecin m’a passionnée. Dans son ouvrage, il raconte l’épisode d’EMI – Expérience de Mort Imminente – qu’il a lui-même vécu et enquête sur ce phénomène méconnu. J’ai lu beaucoup d’autres choses après ça, de la littérature plus ou moins sérieuse, pour comprendre le sens de ce qui m’était arrivé. Une impression tenace demeurait : celle d’être revenue à la vie pour accomplir quelque chose, comme si la vie m’adressait un message. Je me suis lancée dans la peinture. Mes toiles représentent très souvent des tunnels, des chemins labyrinthiques, une lumière vive. C’est d’ailleurs grâce à cette activité que j’ai commencé à parler de cet épisode. Je faisais une exposition dans une galerie d’art il y a quelques années. Une femme est entrée et m’a dit qu’il fallait que l’on parle. Elle avait immédiatement compris que j’avais vécu une EMI. Elle même faisait partie d’une association – IANDS France ou Association Internationale pour l’étude des États proches de la Mort – qui réunit des gens qui avaient vécu la même chose que moi. »

Elvire confie également, comme souvent retrouvé chez les personnes ayant vécu une EMI, avoir vécu un bouleversement de ses croyances :

« En tant que croyante, cette expérience d’EMI me porte : j’ai l’impression de “savoir” plus que de “croire”. Je suis persuadée qu’il y a une vie après la mort. Je suis très à l’aise avec ces questions. Grâce à un travail de psychothérapie qui a duré pendant des années, j’ai éliminé toute la souffrance liée à ce qui m’est arrivée. […] Nous sommes dans une société terriblement cartésienne dans son rapport au métaphysique. Peut-être parce que la problématique de la mort renvoie les gens à leur finitude. Cela leur fait peur, ils préfèrent ne pas en parler, éviter le sujet à tout prix car cela bouleverserait toutes leurs représentations. »

Finalement Elvire voit sa conception de la mort se modifier du tout au tout :

« Je pense que j’aurais moins peur que quelqu’un d’autre face à ma fin. J’ai aussi moins d’appréhension face à l’éventualité du décès de l’un de mes proches. Évidemment, je crains la séparation, le manque mais je sais que je les reverrais. Cette certitude a un effet très positif sur ma vie. Je me sens pleine de force. Je ne sais pas à quoi ressemble l’au-delà mais je suis persuadée que c’est un lieu bienveillant, doux. Pour le reste, je suis comme tout le monde, je ne peux que spéculer. »

AU-DELÀ DE LA MORT…

Non considérées comme source d’un retentissement psychotraumatique délétère, les EMI sont pour de nombreux rescapés une voie à l’introspection et à la réflexion positive envers la mort. Surprenant ? Au sein d’une patientèle consultant en soins de psychiatrie ambulatoires, les sujets ayant expérimenté une EMI souffrent secondairement moins d’épisodes de stress réactionnels, alors que ceux qui ont frôlé la mort, sans passer par une telle expérience, présentent par la suite une augmentation de leur réactivité au stress (Greyson, 2003). L’EMI apparaît tel un passage diminuant la tendance à l’anxiété et la propension à la souffrance. Ces personnes rescapées de la mort expriment secondairement une moindre angoisse et une moindre appréhension vis à vis de cette dernière. Comme si le fait de l’avoir expérimentée une première fois avait éloigné le spectre de son réel. Comment expliciter ce moyen de défense face au néant ? L’expérience de mort imminente serait-elle sur le coup une sur-présentation de la mort et donc une tentative ultime de représentation du Réel ? Est-ce après coup l’accès à une vision plus philosophique de l’existence marquée par une nécessité de spiritualité ? Ou bien encore s’agit-il plus simplement de rationalisations banales destinées à éloigner le spectre irreprésentable de la mort pour continuer d’en refouler la possibilité ? Plutôt qu’une réaction de stress dépassée, l’expérience de mort imminente semble être tout l’inverse, caractérisant une réaction adaptée dans l’instant mais également à distance, et ce malgré des caractéristiques dissociatives.

Les théories neurobiologiques rendant compte des diverses étiologies possibles des expériences de mort imminente ne manquent pas. Elles restent à l’état d’hypothèses incluant le fonctionnement du récepteur NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate), la sérotonine, les endorphines, l’hypoxie et l’hypercapnie… Quelques auteurs ont focalisé leurs intérêts sur le lobe temporal dont certaines lésions et crises épileptiques connexes rappellent la séméiologie des EMI (Britton & Bootzin, 2004). Cette physiologie reste en construction : les études d’explorations fonctionnelles cérébrales faciliteront la définition des aires corticales et sous-corticales impliquées.

CONCLUSION

L’expérience de mort imminente constitue un cadre clinique singulier encore essentiellement méconnu. Sans induire de conséquences symptomatiques psychotraumatiques pérennes, ces expériences seraient-elles une forme de surpassement possible d’une confrontation à la mort réelle ?

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Chapitre 22

Le syndrome psycholinguistique post-traumatique : vers un nouveau modèle du traumatisme psychique

À partir de l’analyse systématisée du discours des victimes psychiques, certains travaux de psycholinguistique ouvrent une nouvelle voie dans le repérage des troubles psychotraumatiques. Le syndrome psycholinguistique post-traumatique témoigne de la blessure du langage constitutive du trauma. À l’heure où différents protocoles psychothérapiques apparaissent concurrents (protocoles comportementaux et cognitifs, traitements par l’hypnose, thérapies par mouvements oculaires, thérapies psychodynamiques, thérapies narratives, etc.), l’analyse de la restauration du langage pourrait unifier une conception spécifique du traumatisme psychique et de ses conséquences cliniques. Le paradigme original exposé dans ce chapitre développe une approche nouvelle qui consiste à identifier des marqueurs psycholinguistiques du psychotraumatisme.

Sortant progressivement du giron de la médecine militaire, l’intérêt pour la psychotraumatologie s’est progressivement généralisé au cours de la dernière décennie. Du fait de l’évolution sociétale, la prise en compte des troubles psychiques post-traumatiques se développe avec, pour l’espace scientifique, l’essor de conceptions psychopathologiques, neurobiologiques et même, sociologiques. Mais du fait de la présentation clinique du traumatisme psychique et de ses conséquences cliniques, le sous-diagnostic et les diagnostics tardifs, au stade des souffrances intenses, restent nombreux. Rappelons que ces difficultés de repérage résultent de la diversité des événements potentiellement psychotraumatiques (catastrophes naturelles, agressions, accidents, etc.) et de la perspective d’évolution complexe des troubles dans le temps (traumatisme > phase de latence > trouble psychique post-traumatique (TSPT) > fluctuation des symptômes chroniques) (Andrews et al., 2016 ; Bremner et al., 1996). Aussi, les reviviscences et les autres symptômes cardinaux du TSPT (hyperactivation neurovégétative, stratégies d’évitement, dissociation pathologique) peuvent intégrer de nombreuses expressions cliniques n’étant pas simplement des comorbidités ou des complications comme on le lit parfois dans la littérature, mais qui constituent d’authentiques formes cliniques post-traumatiques (deuils, mésusages de substances psychoactives, modifications de la personnalité, souffrances physiques somatoformes et psychosomatiques, désadaptation sociale avec mise en péril de la quiétude du foyer et difficultés d’inscription professionnelle, etc.) (Alarcon, Glover & Deering, 1999 ; Auxéméry, 2018a ; Auxéméry, 2018b ; Brady, 1997 ; Waddington et al., 2003). Ces souffrances, intenses et riches sur le plan symptomatique, restent le plus souvent muettes au niveau de leurs origines psychotraumatiques et donc, sans réponse thérapeutique adaptée. Or, de nombreux protocoles psychothérapeutiques se sont densifiés ces dernières années à partir de divers référentiels théoriques (protocoles comportementaux et cognitifs, traitements par l’hypnose, thérapies par mouvements oculaires, thérapies psychodynamiques, thérapies narratives, etc.) (Auxéméry, 2016, 2018a, 2018b ; Brennstuhl et al., 2019 ; Chidiac, 2019 ; Helou Chesnot & Chidiac, 2020 ; Tarquinio et al., 2017). Notons au passage que si les recherches en neurosciences ont explosé en nombre, leurs applications concrètes utiles à la pratique quotidienne semblent plus ténues, notamment sur le plan pharmacologique. De tels achoppements seraient-ils causés par une prééminence de la référence au « stress » au détriment de la considération du « trauma » ?

Au-delà de querelles d’écoles, il apparaît aujourd’hui nécessaire de construire une nouvelle phase d’analyse. Le trauma correspond cliniquement à ce que nous appelons une « blessure du langage » : l’étude psycholinguistique apparaît ici un espace de recherche heuristique afin d’expliciter l’étiopathogénie, les présentations cliniques, et surtout l’offre de soins proposée aux patients souffrant de troubles psychiques post-traumatiques. Du côté des praticiens, la relative méconnaissance des paradigmes linguistiques étonne, tellement le langage apparaît pourtant comme fondamental à l’approche clinique et psychothérapeutique. En effet, de nombreuses souffrances, troubles, et maladies intéressant le psychisme sont causées par, et/ou entraînent des modifications majeures de l’architecture du langage. Si les théories linguistiques ont beaucoup évolué au cours des cinquante dernières années, les outils générés bénéficient aujourd’hui des développements de modèles logiciens. Nous débutons par une revue de la littérature des travaux internationaux avant de focaliser sur les études francophones récentes considérant l’étude psycholinguistique du traumatisme psychique et de ses conséquences cliniques. Alors qu’un nouveau modèle clinique du trauma est en train de naître, nous explicitons les difficultés méthodologiques devant être franchies afin de mener de plus amples recherches.

ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE INTERNATIONALE CONCERNANT LINGUISTIQUE ET TRAUMATISME PSYCHIQUE

Si l’on élude les œuvres littéraires évoquant les problématiques post-traumatiques de leurs auteurs (Hemingway, Céline, Semprun, Primo-Lévy, Charles Juliet), les premiers travaux intéressant la psycholinguistique pour l’espace du trauma dans le lexique français semblent revenir à un unique travail de Crocq et al. qui, dans un rapport du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française, rendent compte du traitement de l’expérience traumatique sous narco-analyse amphétaminée chez 50 patients psychotraumatisés de guerre (Crocq et al., 1966). Il s’agit de dialogues thérapeutiques sous substance dont ni le vocabulaire ni la syntaxe ne diffèrent franchement du langage normal, mais, l’information fournie apparaît bien mieux détaillée qu’en situation de veille : les patients abordent très précisément leurs reviviscences et agissent sur elles, avec l’aide du praticien. Quoique succincte, l’analyse de contenu des verbatim met en évidence des significations, des implications et des corrélations introuvables à la conscience vigile (Crocq et al., 1966). Fait surprenant cependant, mais sans doute s’agit-il de la transmission de l’indicible, après cette étude datant de plus d’un demi-siècle, un silence psycholinguistique prévaut.

Aujourd’hui, la recherche dans les titres et/ou résumés des mots clés « post traumatic stress disorder » et « linguistic » à l’aide de la base de données Medline ne retrouve qu’une dizaine de références. L’adjonction des mots clés « narrative ; autobiographic memory ; autobiographical memory ; language » offre plus d’une centaine de titres abordant en réalité de manière très lointaine les problématiques psycholinguistiques. Après deux récentes revues de la littérature, O’Kearney et al. (19 études publiées entre 1995 et 2004) (O’Kearney & Perrott, 2006), puis Crespo et al. (22 études publiées entre 2004-2015) (Crespo & Fernàndez-Lansac, 2016), nous reprenons intégralement la bibliographie en focalisant sur les travaux concernant spécifiquement le traumatisme psychique et, utilisant de près ou de loin, des concepts psycholinguistiques.

▶  Paradigmes précurseurs

Si certains travaux de recherche possèdent une méthode linguistique affichée, la majorité intègre, souvent sans le développer, des éléments permettant d’entrevoir quelques premiers résultats ; ces derniers nécessitent toutefois d’être confirmés par des paradigmes plus étoffés. Datant des années 1980 et du début des années 1990, qualifiables de préliminaires, les toutes premières études référencées sur Medline sont des analyses des contenus suivants : émotions, sentiments, stratégies de coping, thèmes évoqués. Chez des femmes et des hommes victimes d’abus sexuel dans l’enfance, les thèmes retrouvés connaissent des similitudes (colère, isolement, autoaccusation, culpabilité, honte, etc.) (Lisak, 1994 ; Roth & Newman, 1991). Parallèlement, les discours des sujets blessés psychiques résilients apparaissent marqués d’une meilleure verbalisation des émotions et d’une organisation langagière plus densifiée, comparativement à leurs témoins toujours symptomatiques (Harber & Pennebaker, 1992 ; Pennebaker & Beall, 1986 ; Pennebaker, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988).

À partir du milieu des années 1990, les études se réfèrent essentiellement à deux paradigmes d’analyse linguistique élaborés par deux équipes de recherche : Foa et al. qui proposent une cotation manuelle basée sur 13 items (Foa, Molnar & Cashman, 1995) ; Pennebaker et al. (1993) qui développent un logiciel d’analyse du discours.

▶  L’étude princeps de Foa et ses réplications

L’étude de Foa et al, publiée en 1995, apparaît comme un travail princeps de nombreuses fois répliqué (Foa, Molnar & Cashman, 1995). Les auteurs s’intéressent à 14 femmes (surtout caucasiennes et d’âge moyen de 30 ans) souffrant de trouble psychique post-traumatique (TSPT) et bénéficiant d’une thérapie d’exposition environ 5 ans après une agression sexuelle (dans 10 cas commis par des hommes inconnus). En l’absence de comorbidité, le diagnostic de TSPT est retenu par des psychologues entraînés à l’entretien structuré (SCID-R)[1] et, en référence à l’échelle PSS. Le traitement par exposition s’organise en individuel, 2 fois par semaine, pendant 90 minutes, jusqu’à 9 sessions en tout (les deux premières comprenant l’investigation) : le patient a pour consigne de réactiver la scène traumatique le plus précisément possible comme si elle se reproduisait à l’instant même, en la décrivant avec un maximum de détails, sollicités si besoin par le thérapeute (environnement, actions des protagonistes, sensations, pensées, etc.). Les propos sont enregistrés pendant 45 à 60 minutes puis, un échange s’engage avec le thérapeute en focalisant sur les émotions survenues. Le patient a ensuite pour tâche d’écouter quotidiennement la bobine jusqu’à la consultation suivante. Les auteurs comparent linguistiquement les enregistrements des séances liminaires et finales en focalisant sur le contenu traumatique délimité par le début du sentiment de danger jusqu’à sa fin.

Le verbatim est divisé en unités déclaratives basées sur la présence d’une idée, d’une action ou d’une parole prononcée pendant l’éprouvé traumatique (avec priorisation de la cotation en cas d’unités mixtes). Ces unités sont regroupées en 13 catégories : répétitions (plus d’une fois en 5 lignes) ; idées de désespoir ; pensées organisées, incomplètes ou désorganisées ; ressentis négatifs (comprenant émotions négatives et dissociation) ; sensations (visuelles, olfactives, etc.) ; actions des protagonistes ; paroles des protagonistes ; mots de remplissage ; détails (correspondant à d’autres éléments comme « il est minuit » ou « ses yeux sont bleus »). Enfin, ces catégories sont réduites à trois groupes : fragmentation (diminution du flux verbal, répétitions, idées incomplètes ou non congruentes, mots de remplissage), organisation de la pensée (éléments internes non observables correspondant aux pensées, émotions négatives et sensations), actions et dialogues (éléments externes observables et détails). Chez les patientes étudiées, la réduction de l’index de fragmentation du discours apparaît corrélée positivement à la réduction de l’anxiété liée au trauma. Parallèlement, l’augmentation de l’index d’organisation des pensées suit la diminution des symptômes dépressifs. Le TSPT s’apaise nettement chez toutes les patientes corrélativement à une majoration de l’organisation des pensées et de la verbalisation des ressentis, comparativement à un léger fléchissement des unités d’actions. La thérapie d’exposition semble ainsi majorer l’organisation narrative (Foa, Molnar & Cashman, 1995). S’inspirant de cette étude initiale, la même équipe s’intéresse au discours de 12 femmes souffrant de TSPT (SCID du DSM-III-R, PSS) après une agression sexuelle et suivies pendant trois mois : le degré d’articulation du discours est inversement corrélé au TSPT, résultats partiellement répliqués par Van Minnen et al. chez 20 autres sujets psychotraumatisés (van Minnen et al., 2002).

De nombreux auteurs ont répliqué puis enrichi le protocole princeps de Foa et al, nous présentons leurs travaux chronologiquement. En définissant la désorganisation discursive comme marquée par les incohérences, la confusion et la répétition, Harvey et al. rapportent, chez 14 sujets présentant un état de stress aigu (ASDI) dans les suites d’un accident de la voie publique, que la désorganisation du discours s’avère corrélée au degré de dissociation (Harvey & Bryant, 1999). Gray et al. s’intéressent à 58 étudiants de psychologie pour tester trois restitutions écrites d’événements (plaisant, déplaisant et traumatique) en ajoutant au protocole d’Amir et Foa la variable des habiletés verbales cotée à la WAIS-III : les auteurs ne retrouvent pas de différence de cohérence narrative chez les 29 sujets souffrant de TSPT (MPSS-SR et CAPS) (Gray & Lombardo, 2001). Étudiant les discours de 28 femmes agressées (physiquement et/ou sexuellement) et souffrant de TSPT (DES, PDEQ, SCID-DSM-IV), Foa et al. retrouvent l’élément suivant : plus la dissociation péritraumatique est importante, moins le discours apparaît fluide et construit (Zoellner, Alvarez-Conrad & Foa, 2002). Halligan et al. étudient les paroles de 81 sujets agressés physiquement en fonction des symptômes de TSPT (PDS, SCID du DSM-IV) et de questionnaires de dissociation (SDQ et TDQ) : les mémoires traumatiques (n=31) sont davantage désorganisées que celles issues d’un événement déplaisant non traumatique (Halligan et al., 2003). S’intéressant chez 29 patients à la narration verbale détaillée concernant leur séjour en soins intensifs (et les événements y ayant conduit), à 2 semaines puis 4 mois de leur sortie de l’hôpital, Buck et al. retrouvent que les incohérences narratives prédisent l’épisode dépressif mais pas le TSPT (PSS-SR) (Buck et al., 2006). Jelinek et al. étudient 81 sujets confrontés à un trauma de type 1 (d’après les critères A1 et A2 du DSM-IV ; survenu dans les suites d’agressions ou d’accidents de la route) et dont 26 souffrent de TSPT (SCID et PDS) (Jelinek et al., 2009). Les sujets sont invités à verbaliser un événement traumatique et un événement déplaisant lui étant juste antérieur, ainsi qu’une histoire imaginaire (mémoire considérée non autobiographique). Comparativement à celles retrouvées chez les personnes non exposées et exposées non traumatisées, les mémoires traumatiques sont davantage désorganisées (Jelinek et al., 2009). En se basant sur trois méthodes d’analyse psycholinguistique (score de désorganisation de Halligan, pensées incomplètes de Foa, LIWC de Pennebaker), la même équipe retrouve chez 25 sujets souffrant de TSPT que ceux-ci verbalisent davantage de pensées inachevées, utilisent plutôt le temps présent, et suremploient des mots traduisant les émotions négatives (Jelinek et al., 2010). En étudiant le contenu du discours (400 mots en moyenne) de 122 femmes à 6 semaines d’un accouchement par voie basse, Briddon et al. (2011) retrouvent de plus hauts niveaux de désorganisation mnésique si des symptômes de TSPT (sans syndrome complet d’après le PTSD-Q) sont présents. Enfin, Lindblom et al. (2010) sélectionnent par auto-questionnaire des étudiants en psychologie (PCL-C, PDEQ) chargés d’écrire à propos d’événements variés (agression, accident de la route, catastrophe, blessure grave) : plus les évitements augmentent, plus le nombre de mots usités s’affaisse.

▶  Développement du Linguistic Inquiry Word Count (LIWC)

de Pennebaker et al.

Caractéristiques du LIWC

L’équipe de Pennebaker s’intéresse depuis le début des années 1980 à l’évolution des écrits évoquant des difficultés de vie. Mobilisant un processus physiologique de base, à savoir verbaliser ses émotions et utiliser ses capacités réflexives, écrire ou parler, même peu (15 minutes pendant 4 jours consécutifs), soulage (Pannebaker, 1993). Une histoire, une narration se construit progressivement, avec un développement des possibilités de compréhensions de l’expérience. Convertir les émotions et les images en mots apparaît changer l’organisation et les pensées concernant les éprouvés qui deviennent plus cohérents, intrinsèquement, comme avec les autres expériences présentes en mémoire (Pennebaker & Seagal, 1999). Afin de standardiser l’étude des écrits et verbatim, Pennebaker et al. ont développé un outil psycholinguistique. L’objectif initial consistait à détecter et à comptabiliser des mots afin d’éviter la subjectivité de l’analyse de contenu opérée par un évaluateur humain. Le logiciel repère des « mots », c’est à dire une séquence de caractères comprise entre deux absences de caractères, autrement dit deux « blancs » ou « espaces ». Identifiant en quelques secondes environ 80 dimensions du langage, le LIWC est un programme comptant les signifiants d’un texte afin de les attribuer à des catégories ayant un sens psychologique (www.liwc.net). Le logiciel analyse automatiquement le contenu et calcule comment le locuteur utilise différentes catégories de mots pour déterminer leur proportion. Certaines expressions langagières identifiées par le LIWC sont corrélées avec différentes caractéristiques : focus intentionnel des locuteurs (Qui parle ? À propos de quel événement ?), états émotionnels (qualifiables de positifs et négatifs), type de relations interpersonnelles (effets de la hiérarchie sociale par exemple), etc.

La construction de ce programme informatique fut une longue élaboration jusqu’à la version actuelle de 2007 (Windows v1.11 ; Macintosh v1.13) où le dictionnaire s’est étendu conjointement à la densification des options d’analyse (Pennebaker, Booth & Francis, 2007 ; Pennebaker & Chung, 2007). La première mouture a surtout été utilisée pour explorer des écrits concernant des événements de vie négatifs afin de mettre en évidence les caractéristiques langagières prédisant l’amélioration de la santé (Pannebaker, 1993). Puis, les protocoles ont gagné l’étude des productions orales comme des conversations de la vie quotidienne, des textes littéraires, des blogs (Pennebaker, 2002). Depuis 2007, la structure du dictionnaire comporte cinq macro-catégories regroupant 80 dimensions : processus linguistiques (nombre de mots, mots fonctionnels, pronoms, verbes, négations, quantifieurs, jurons, etc.), processus psychologiques (personnes présentes, affects, cognitions, perceptions, instincts, mouvements, espace et temps, etc.), préoccupations personnelles (travail, loisirs, maison, religion, mort, etc.), dimensions du langage oral (consentement, phatiques, remplisseurs, etc.), ponctuation (points, guillemets, parenthèses, etc.). Une des techniques majeures du logiciel utilise l’identification des dénotations (en fonction des mots présents dans le dictionnaire). Par exemple, dans la version anglophone, les mots rapportant aux émotions sont au nombre de 915, dont 499 se rapportent aux émotions négatives avec 91 radicaux pour la sous-catégorie « anxiété ». Les hésitations et les formules stéréotypées peuvent être codées, contrairement aux traits suprasegmentaux (rires, chuchotement) et à l’absence d’audibilité du propos. Il existe une option offrant de personnaliser le dictionnaire fourni (en fonction des velléités de l’investigateur ou du vocabulaire du sujet de l’étude). Enfin, notons bien qu’il est possible d’analyser un entretien.

Seules quatre études se sont intéressées, via le LIWC, aux paroles de personnes blessées psychiques

D’après les instructions de Foa en vue d’analyser les contenus émotionnels et sensoriels au LIWC, Jones et al. étudient sur 12 semaines 131 sujets souffrant d’état de stress aigu (ASDI du DSM-IV) dans les suites d’un accident de la route (amnésie post traumatisme crânien inférieure à 24 h ; absence d’alcool ou de drogue déterminant l’accident). Les auteurs retrouvent une modification des symptômes dans le temps parallèlement à la structure du discours, rendant compte du passage d’une dissociation post-immédiate (diminution de cohérence discursive) aux reviviscences (répétitions, syntagmes non consécutifs, mots sensoriels prééminents). Les répétitions, les unités désorganisées et la cohérence globale sont des marqueurs prédictifs de la survenue du TSPT (PSS). La confusion, retenue lorsque le sujet n’est pas certain de ce qu’il avance, est corrélée au traumatisme crânien (Jones, Harvey & Brewin, 2007). Analysant au LIWC les verbatim de 104 adultes donnant des récits d’événements neutres, positifs, et du pire événement de leur vie, Beaudreau et al. (2007) décrivent que les narrations des événements terrifiants sont plus longues et contiennent davantage de détails somatosensoriels et d’expériences corporelles. Chez les 5 sujets de l’étude souffrant de TSPT (PCL-L), les expressions sont réduites en nombre de mots (Beaudreau, 2007). Dekel et al. étudient à 7 et 18 mois 30 sujets directement exposés aux attentats du 9/11 afin de décrire les modifications de la cohérence narrative d’après une cotation en unités de texte (idée, sensation, action, description, détail) et le LIWC. Comparativement aux éléments dits « objectifs » (perception du danger, sentiment de peur en fonction du déroulé de l’attentat) restant stables, les éléments dits « subjectifs » (vision de personnes tuées ou blessées) se modifient avec le temps en fonction de l’évolution des symptômes post-traumatiques (PSS-SR) (Dekel & Bonanno, 2013). Enfin, Papini et al. (2015) s’attellent grâce au LIWC à quelques éléments linguistiques (pronoms personnels des troisièmes personnes singulier ou pluriel, anxiété, tristesse, flexibilité cognitive, mots reliés à une thématique de mort) qui, malgré leur simplicité apparente, apparaissent discriminants pour établir le diagnostic de TPST (CAPS) et sa sévérité avec une sensibilité et une spécificité de 80 %. Lorsque les 23 sujets de l’étude souffrant de TSPT associent verbalement à partir de quelques planches du Thematic Apperception Test (TAT), des spécificités linguistiques caractérisent le TSPT et sa sévérité, même si les sujets n’en parlent pas directement (davantage de 3e personne du singulier, de mots reliés à la mort, moins de 3e personne du pluriel) (Papini et al., 2015).

Seules quelques études ont utilisé le LIWC en langue française

L’équipe de Piolat s’attelle depuis les années 2000 à adapter le dictionnaire du LIWC au lexique français (Piolat et al., 2001). Les difficultés de traduction comportent : (i) la prise en charge des clitiques (éléments à mi-chemin entre un mot indépendant et un morphème soit : les articles, les pronoms personnels sujets ou d’objet, la préposition « de », etc.) ; (ii) la caractérisation de certaines négations ; (iii) la conjugaison des verbes (flexions de nombre, mode et temps, etc.). Le dictionnaire anglais comporte 4 496 lignes, soit sous forme de radical, soit sous forme complète. Piolat propose une traduction française à près de 40 000 lignes par transposition et ajouts. Les mots sont catégorisés selon leur sens le plus habituel, le plus stable, c’est à dire, selon leur dénotation (en référence au Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales), et non pas de leur connotation (sens particuliers en fonction de l’emploi du mot en contexte), en évitant au maximum la polysémie et les sens métaphoriques. Permettant l’économie du nombre de lignes, les auteurs regroupent les termes autour de leur radical. Des limitations persistent car le logiciel ne peut repérer qu’un certain nombre de mots par rapport au total produit et, les analyses syntaxiques peuvent manquer de précision notamment en cas d’utilisation du langage soutenu. Ainsi, afin de mettre au point l’outil EMOTAIX visant à réaliser une analyse plus complète que le LIWC, Piolat et al. (2009) ont également promu le logiciel Tropes (version 7) qui permet d’identifier, de catégoriser et de comptabiliser le lexique de divers états psychologiques (émotions, sentiments, humeurs, affects, personnalité émotionnelle, tempéraments).

Alors que le nombre d’articles en langue anglaise se majore nettement dans le temps en référence au LIWC, nous n’avons retrouvé aucune étude de langue française pour le domaine de la psychotraumatologie. Seules trois recherches mentionnent l’utilité du logiciel au profit de questions potentiellement reliées à l’espace des traumatismes psychiques : appels de patients en crise suicidaire (Andronicos, Besson & Séguin, 2017), groupe d’écriture au profit d’adolescents hospitalisés (Viardot et al., 2016), négociation en situations de violence (Marchand & Baroche, 2018).

▶  Synthèse

S’il est ambitieux de faire une synthèse de ces études disparates, nous retrouvons quelques rapprochements particulièrement synthétisés par Hellawell et al. qui ont étudié 62 sujets souffrant de TSPT (pour moitié traumas de guerre avec diagnostic clinique et PSS) ayant écrit en moyenne pendant 40 minutes avant d’identifier eux-mêmes les sections correspondant à leurs flashbacks (Hellawell & Brewin, 2004). Davantage au temps présent, ces séquences comportent plus de détails (notamment perceptifs), de mention de la mort et d’émotions négatives (peur, horreur, désarroi). Différemment, les sections rendant compte d’une mémoire non pathologique contiennent plus d’émotions secondaires (culpabilité, angoisse) (Hellawell & Brewin, 2004). Aussi, prenant en compte l’intégralité des études sus citées, les sujets souffrant de TSPT semblent, en général, lorsqu’ils expriment leurs reviviscences, utiliser plutôt le temps présent, peu de pronoms personnels singuliers, et aborder des thématiques liées aux sensorialités et aux émotions négatives. De surcroît, le degré de dissociation après un traumatisme psychique semble corrélé à la structure narrative (Wigren, 1994 ; Zoellner, Alvarez-Conrad & Foa, 2002). Enfin, les difficultés d’expression émotionnelle tout comme un processus incomplet de narration sont associées à la présence d’un TSPT (Amir et al., 1998 ; Harvey & Bryant, 1999).

Tableau 22.1.  Abréviations des entretiens structurés, échelles diagnostiques et questionnaire, tests

ASDI : Acute Stress Disorder Interview

SCID-R entretien clinique structuré des axes I et II du DSM-III-R.

BDI : Beck Depression Inventory

DES : Dissociative Experience Scale

PCL : Post Traumatic Check List

PDEQ : Peritraumatic Dissociation Experience Questionnaire

PDS : Post Traumatic Diagnostic Scale

PSS : PTSD Symptom Scale

PTSD-Q : PTSD Questionnaire

RAST : Rape Aftermath Symptom Test

SDQ : Somatoform Dissociation Questionnaire

STAI : State-Trait Anxiety Inventory

TDQ : Trauma Screening Questionnaire

TLEQ Traumatic Life Events Questionnaire

WAIS :Wechsler Adult Intelligence Scale

À PROPOS D’UNE ÉTUDE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE RÉCENTE ANALYSANT LE DISCOURS DE 15 SUJETS BLESSÉS PSYCHIQUES DE LANGUE FRANÇAISE GRÂCE AU LOGICIEL ALCESTE©

À partir d’une étude psycholinguistique dont les premiers résultats ont été publiés dans « les Annales » (Ribeton & Auxéméry, 2018 ; Ribeton et al., 2016), nous souhaitons partager la méthodologie d’utilisation du logiciel d’analyse de contenu Alceste© avant de reprendre les résultats sous forme quantitative. Une relecture attentive et systématisée des données nous a permis de repérer les marques du traumatisme psychique dans le discours, ce que nous définissons par le « syndrome psycholinguistique post-traumatique ».

▶  Le logiciel d’analyse textuelle Alceste©

« C’est un parleur étrange, et qui trouve toujours

L’art de ne vous rien dire avec de grands discours.

Dans les propos qu’il tient, on ne voit jamais goutte

Et ce n’est que du bruit que tout ce qu’on écoute »

Molière, Le Misanthrope, 1666

Origines et principes résumés du logiciel Alceste©

Dans la continuité de l’analyse exploratoire de données initiée par le mathématicien Jean-Paul Benzécri, Max Reinert, ingénieur au CNRS, conçoit en 1986 un programme capable d’analyser l’activité discursive : le logiciel d’analyse automatique de données textuelles « ALCESTE », acronyme signifiant « Analyse des Lexèmes Co-occurrents dans les Enoncés Simples d’un Texte » (Reinert, 1990, 2007). Orienté vers l’analyse de contenu, Alceste© éclaire statistiquement un corpus de textes (romans, articles de journaux, entretiens, etc.), et offre des pistes interprétatives. Le logiciel utilise une méthode de classification originale dite « hiérarchique descendante » par fractionnements successifs du texte afin d’en extraire des classes de mots représentatives. Fondé sur une analyse statistique distributionnelle, les mécanismes de traitement sont indépendants du sens : Alceste© classe les « phrases » du corpus (ne correspondant pas forcément à des « phrases » au sens commun – tout particulièrement pour des transcriptions de l’oral dont la syntaxe n’a que peu de choses à voir avec celle de l’écrit – mais à des segments de texte), alors dénommées « unités de contexte », en fonction de la distribution du vocabulaire présent en leur sein. Afin d’obtenir un résultat pertinent, le logiciel requiert deux conditions : 1) le corpus qui lui est soumis doit être suffisamment volumineux pour que la puissance statistique soit significative ; 2) le corpus doit présenter une certaine cohérence thématique (dans la mesure où le principe du logiciel est de comparer les distributions de vocables).

Concrètement, le corpus est découpé par l’analyste en « unités de contexte initiales » (UCI) : différents articles de journaux, les chapitres d’un livre, les différentes scènes d’une pièce de théâtre, ou des entretiens entre patient et praticien, etc. L’investigateur associe à chaque UCI des données telles que les caractéristiques sociodémographiques de la personne interviewée, lesquelles deviendront des variables supplémentaires ou « mots étoilés » (en raison de la façon dont le logiciel matérialise leur identification) permettant une analyse en tris croisés. Ensuite, le découpage du corpus est effectué par le logiciel définissant des segments de texte de taille réduite appelés « unités de contexte élémentaires » (UCE) d’après une segmentation se fondant principalement sur la ponctuation si elle existe (définie par l’analyste lors de la retranscription écrite du discours), et sur le nombre de mots. Pour le logiciel, les « formes » textuelles (ou formes simples) sont des suites de caractères séparés par des blancs (ou d’autres caractères comme les points, les virgules, etc.), c’est-à-dire en général des mots identifiés grâce à un dictionnaire. Les « mots outils » (là-bas, je, me, te, ce, avoir, devoir, etc.) et les locutions sont distingués des « mots pleins » (compte, unité, blesser, commandant, etc.). L’ensemble des « mots pleins » susceptibles d’appartenir à une même « famille morphologique » sont regroupés sous la même forme : par exemple, « présent+ » correspond aux mots « présenter, présent, présentation, présentable, présentée, présentait ». L’établissement d’un « dictionnaire des formes réduites » du corpus à partir de la racine des mots est appelée lemmatisation. Ces « formes réduites » sont réparties en deux catégories : les formes analysables utilisées pour la classification descendante décrite ci-après et les formes illustratives qui servent à décrire les classes en résultant (mots-outils, mots étoilés, locutions).

Les phases d’analyse

L’analyse se déroule suivant quatre phases subdivisées en opérations :

- Étape A : Alceste© reconnaît les UCI et les « mots étoilés » afin d’effectuer trois traitements successifs : découpage du corpus en « formes », catégorisation syntaxique (permettant d’identifier les locutions et les mots-outils), puis lemmatisation. Le dictionnaire du vocabulaire du corpus et des formes réduites est ainsi obtenu.

- Étape B : Alceste© découpe le corpus en UCE puis effectue leur classification en fonction de la distribution du vocabulaire afin d’établir une classification descendante hiérarchique (CDH) par classes en rapprochant les UCE contenant les mêmes formes lexicales. À chaque couple (forme, classe) correspond une valeur de Chi2 (ou de Phi) mesurant l’intensité de leur association.

- Étape C : pour chaque classe le logiciel fournit des éléments de description, le vocabulaire spécifique, les énoncés caractéristiques, les mots étoilés et les mots-outils.

- Étape D : trois calculs complémentaires sont effectués : (i) l’analyse factorielle des correspondances (croisement du vocabulaire du corpus et des classes) afin de donner une représentation spatiale simplifiée et schématique des relations entre les classes ; (ii) la classification ascendante hiérarchique permettant de mettre en évidence des voisinages, des liens entre les mots d’une même classe ; (iii) l’analyse en tris croisés (tout le vocabulaire du texte est croisé avec un mot étoilé ou un mot particulier), ce qui offre de mettre en évidence des spécificités du discours en fonction de la variable choisie.

Interprétation des résultats

L’analyse textuelle permet de dégager les différentes fractures dans la distribution des mots. Chaque classe obtenue est nommée par l’investigateur en fonction de son vocabulaire représentatif et, chaque mot est étudié en fonction de sa proximité avec les autres mots de la classe par différentes représentations et analyses complémentaires (réseaux de formes, analyse factorielle de correspondances, classification ascendante hiérarchique).

L’interprétation s’appuie également sur les « mots-outils » qui sont tous les mots permettant de construire des phrases, c’est-à-dire les mots de liaison, les pronoms personnels, les adjectifs et pronoms possessifs, démonstratifs, relatifs ou indéfinis, les verbes modaux (devoir, falloir, vouloir, pouvoir, savoir, croire, etc.) et les auxiliaires (être et avoir). Ces « mots-outils » définissent différents marqueurs : (i) de modalisation qui sont les marqueurs que l’énonciateur utilise pour exprimer sa subjectivité via des mots (verbes, adverbes, adjectifs, etc.), des expressions, ou encore des figures de style (comparaison ou métaphore), des expressions comme « je pense », « je crois », « il semble », « pour ma part », « peut-être », « certainement », « quand même » ou encore des négations (« ne », « pas ») ; (ii) de relation spatiale (dans, sur, là-haut, là-bas, autour, etc.) ; (iii) de relation temporelle (quand, au moment, demain, avant, après, etc.), (iv) d’intensité (plus, moins, mieux, etc.), (v) de relation discursive (pourtant, cependant, par contre, en effet, effectivement, au contraire, etc.), (vi) de la personne (je, me, ma, moi, nous, ils, vous, lui, etc.). Dernier élément, l’étude s’intéresse à la façon dont le locuteur se positionne par rapport à son discours (implication, retrait, abstraction, etc.) d’après trois typologies de postures énonciatives : (i) « de témoin » concerné par le contenu immédiat et la matérialité concrète. Le contenu apparaît observateur et descriptif, marqué par les noms, les adjectifs et adverbes. Le vocabulaire regroupe les mots du monde quotidien, de la nature, de l’extériorité, des images et objets concrets, des sensations ; (ii) « d’acteur » impliquant un engagement du locuteur qui marque sa présence par la négation et les modalisations diverses, les déictiques, les pronoms personnels. Les mots sont relatifs à l’émergence d’une intériorité : actes, sentiments, affects, émotion, choc, révolte, violence, effort, combat, etc. Le vocabulaire est émotionnel et le style narratif avec inclusion de la temporalité. Le registre exprime une tension entre intérieur et extérieur, les passions, les rapports sociaux, les actes, etc. ; (iii) « de patient » exprimant ses capacités de représentation et d’interprétation. Le vocabulaire est marqué de références à la loi, aux institutions, à des concepts philosophiques ou scientifiques, religieux, politiques, etc.

▶  Analyse quantitative du discours de 15 sujets blessés psychiques de guerre

Étude déjà en partie publiée dans les « Annales », nous invitons le lecteur, s’il n’est pas trop pressé, à se référer aux deux mémoires originaux abordant le contexte épistémologique, la méthode, l’acquisition des données et leur traitement avant l’exposé d’interprétations essentiellement qualitatives (Reinert, 1990, 2007). Nous ne rappelons ici brièvement que la méthodologie avant de détailler les données issues de la classe lexicale correspondant au syndrome post-traumatique. Puis, nous synthétisons les résultats quantitatifs en définissant le syndrome psycholinguistique post-traumatique par trois symptômes cardinaux : l’anomie traumatique, les répétitions linguistiques, et la désorganisation phrastique et discursive.

Objectifs, matériels et méthodes

L’objectif de notre recherche est d’explorer le discours de militaires français souffrant d’état de stress post-traumatique (ESPT et non TSPT selon la nosographie choisie) imputable au service, concernant la « reconnaissance » et la « réparation » de leur trouble par la société. Nous avons mené une étude exploratoire qualitative à partir de quinze entretiens semi-directifs afin de réaliser une analyse lexicale du discours grâce au logiciel Alceste©. Les sujets ont été inclus de manière contemporaine parmi les militaires consultant dans un hôpital d’instruction des armées pour ESPT imputable au service jusqu’à saturation des données (diagnostic posé par un médecin généraliste militaire et confirmé par un psychiatre militaire d’après les critères du DSM-IV-TR (APA, 2000, 2013). Sur le modèle de l’analyse phénoménologique interprétative, l’enquêteur suivait une trame d’entretien conçue spécifiquement pour aborder différents thèmes : la « reconnaissance » du trouble dans ses multiples aspects (médical, institutionnel, symbolique, etc.), sa « réparation » (selon la terminologie juridique de réparation du dommage corporel et psychique), et l’« information » apportée par la société sur le trouble. Ces entretiens semi-directifs s’appuyaient sur des questions ouvertes avec une incitation à la relance de l’expression. Tous les militaires sollicités ont accepté de participer à l’étude. La saturation des données a été obtenue après la réalisation de quinze entretiens. Douze de ces sujets servaient dans l’Armée de Terre et trois dans la Gendarmerie. Quatre étaient en position d’activité (en service ou en arrêt-maladie depuis moins de 180 jours) ; onze, en position de non-activité du fait de l’attribution d’un congé de longue durée. Les entretiens ont duré en moyenne une heure (étendue de 50 à 90 minutes). Les militaires consultés comprenaient une femme et 14 hommes âgés de 24 à 42 ans. Douze vivaient en couple et 13 avaient des enfants. Tous totalisaient plus de cinq années de service. Six étaient sous-officiers ; neuf étaient militaires du rang. Pour quatre d’entre eux, l’événement traumatique avait eu lieu lors d’une première opération extérieure (OPEX) alors que huit des sujets en avaient effectuées plus de trois.

Premiers résultats : quatre ensembles lexicaux identifiés dont l’un correspond à la clinique du TSPT

Quatre classes de discours définies par le logiciel regroupent 72 % des unités textuelles du corpus (validité de l’analyse à partir de 66 %) correspondent à quatre thématiques : (1) « lien au service des armes de la blessure psychique » ; (2) « clinique du syndrome psychotraumatique et prise en charge médico-psychologique » ; (3) « reconnaissance et réparation du dommage » ; (4) « démarches administratives ». Notons que la hiérarchisation des classes suit la chronologie anamnestique du trouble post-traumatique : la classe 1 décrit l’événement, la classe 2 le trouble psychique qui s’ensuit, la classe 3 évoque les éléments de reconnaissance sociétale des conséquences de la blessure dans divers champs, et enfin la classe 4 détaille plus spécifiquement les démarches administratives, parfois chroniques, en vue de la réparation du dommage.

Insistons sur les données de la classe 2 correspondant au syndrome post-traumatique comme à sa prise en charge, et qui comprend 32 % des unités classées (soit 323 unités) en abordant les symptômes du TSPT. L’analyse du vocabulaire renvoie à la prise de conscience d’un changement psychique souligné par des signifiants tels que « commencer », « devenir », « muter », « arrêter », « finir ». S’ensuit le vocabulaire de la prise en charge médico-psychologique avec les signifiants « docteur », « rendez-vous », « traitement », « psy », « hospitalier ». La souffrance la plus abordée concerne les modifications de la personnalité avec l’apparition d’une irritabilité témoignant de l’hyperactivation neurovégétative et s’exprimant par les termes « énerver », « péter [les] plombs », « agressif », « réaction », « crier », « calmer », « casser », « monter ». Le syndrome de répétition est présent via les mots « cauchemar » et les signifiants concernant les troubles du sommeil (« dormir », « nuit », « soir », « sommeil », « endormir », « réveiller », « fatigue »). La symptomatologie dépressive constitutive du TSPT apparaît également via les signifiants « pleurer », « larmes », « craquer », de même que la comorbidité addictive par l’emploi du mot « alcool ». Ces différents symptômes entraînent des répercussions relationnelles délétères sur les plans professionnels (« collègue »), familiaux (« femme », « époux », « gamins », « maison », « sœur ») et amicaux (« amis », « proches »). L’analyse des postures discursives indique une surreprésentation des marqueurs de personne (« je », « me », « il », « moi », « lui ») rendant compte de l’implication des sujets dans leurs discours avec l’utilisation surreprésentée de verbes d’action (« faire », « aller », « parler », « mettre », « crier », « monter », « énerver », « pleurer », « craquer ») tandis que les émotions et les ressentis s’expriment plus difficilement (« hésiter », « inquiéter », « réfléchir »). L’analyse des réseaux de proximité des signifiants les plus représentatifs (« énerver », « fois », « cauchemars ») fait apparaître que le mot « fois » (Phi=0,19) est répété autant sur le fond que sur la forme du discours (avec la réitération des mots « cauchemars », « énerver », « agressif », « crier », « péter [les] plombs », « monter », « larmes », « pleurer », « femme », « collègue », « alcool »). Le mot « cauchemar » est le plus employé pour décrire le syndrome de répétition nocturne (Phi=0,17). La proximité du signifiant « voir » traduit l’incrustation de l’image traumatique dans le psychisme à partir d’une perception le plus souvent visuelle.

Mise en évidence du syndrome psycholinguistique post-traumatique

La reprise des données de cette étude sur le plan quantitatif et qualitatif dévoile que le discours des personnes blessées psychotraumatisées, autant sur le fond que sur la forme, témoigne du traumatisme psychique. Nous définissons le syndrome psycholinguistique post-traumatique en fonction de trois symptômes : l’anomie traumatique, les répétitions linguistiques et, la désorganisation discursive. Sans aborder de concepts psycholinguistiques ésotériques, nous détaillons les éléments cliniques de cette nouvelle entité clinique à partir des propos des sujets de cette étude.

L’anomie traumatique apparaît face au trauma et aux reviviscences

L’écoute des patients souffrant d’un syndrome de répétition traumatique découvre leur difficulté, voire leur incapacité, à exprimer ouvertement et pleinement l’expérience qu’ils ont traversée et, les reviviscences dont ils souffrent depuis. Par rapport à sujet sain, le discours des patients blessés psychiques est plus court en termes de temps de parole (diminution du nombre de mots prononcés, utilisation de mots plus courts). Du fait de la réduction quantitative du discours, l’expression demeure pauvre. D’émission laborieuse, alternant pauses et hésitations, le débit verbal se ralentit parfois jusqu’à l’arrêt complet. Comme pour certaines aphasies neurologiques, se constitue un « manque du mot » avec impossibilité de dénomination de l’expérience traumatique. L’anomie traumatique constitue cette impossibilité des patients à caractériser la scène traumatique avec des mots qui pourraient l’évoquer. Lorsqu’ils tentent de décrire leurs souffrances, la production de leur discours se bloque : « C’est là que j’ai commencé à revoir tous les. », et puis plus rien, un indicible. Tel patient n’arrive point à nommer ce dont il souffre : « Quand on est.. Quand on a le syndrome… » Tel autre ne retrouve pas le mot pour désigner la cicatrice de sa blessure physique qu’il montre pourtant en même temps de son doigt : « Comment ça s’appelle déjà ? » s’interroge-t-il. La personne blessée psychique tente de produire des mots ou syntagmes en procédant par approximations successives qui aboutissent plus ou moins rapidement, ou pas, au mot ou syntagme cible. Via une stratégie d’approche par déviation périphrasique, un patient tentait d’exprimer son ressenti : « Par rapport à tout ce qui a pu se passer… Je peux pas… J’arrive pas à dire que c’était vraiment une angoisse ce que j’ai vécu… Parce que j’ai l’impression de… D’une peur… J’arrive pas à dire. » Un autre patient témoignait aussi sans le vouloir d’un défaut de production : « J’ai fait une demande de… De… Je vais y arriver… Je cherche le mot… Je trouve pas… De… », il s’agissait d’une pension militaire d’invalidité. Au prix d’efforts cognitifs importants, le sujet produit ponctuellement des formes par défaut et/ou emploie des énoncés-phrases de structure syntaxique élémentaire. Tentant de surpasser l’anomie traumatique par des conduites d’approche des signifiants visés, le patient blessé psychique produit des formules circonlocutoires et périphrasiques souvent accompagnées d’approximations synonymiques. Les signifiants introuvables sont remplacés par des mots bouche-trous comme « truc » ou « machin ». S’éloignant de l’éprouver traumatique, le discours se cantonne à des généralités jusqu’à l’utilisation de phrases « toutes faites » et d’expressions populaires destinées à remplacer celles que le patient n’élabore pas de lui-même : « C’est comme ça. » ; « Y a pas de pièces à y coudre. » Un autre témoignage du vide signifiant réside dans l’évocation « par la négative » de la scène traumatique en décrivant ce qu’elle n’est pas : « C’est pas comme si on avait fait une belle ballade ce jour-là. » racontait un soldat ayant perdu son meilleur ami dans une action de feu. Un autre patient, pris en otage, nous exprimait ce qu’il avait vécu en parlant de son ravisseur : « À ce moment-là… Il a… Il a… » puis, sans terminer sa phrase, par un geste déictique, il mime avec sa main le pistolet qui avait été posé sur sa tempe, sans en dire plus. Comme en témoigne la limitation du vocabulaire, l’accès à la richesse lexicale est inhibé : les signifiants « mort », « guerre » et « victime » ne sont que très rarement employés. Si l’analyse de contenu varie en fonction des contextes traumatogènes, elle met en évidence l’absence d’évocation directe du vécu traumatique au profit de la verbalisation générale d’émotions négatives (angoisse, peur, dégoût, culpabilité et impuissance face à l’horreur, etc.) et d’affects dépressifs (impression de solitude et de stigmatisation, cognitions pessimistes concernant le soi, autrui, le monde, etc.).

Ainsi, l’écoute des patients souffrant de traumatisme psychique laisse apparaître un vide langagier concernant le traumatisme et les reviviscences, comme une énigme sans solution, véritable labyrinthe dans lequel se sont perdus et restent prisonniers les signifiants. Paradoxalement, cette impression de vide n’est pas silencieuse, elle se manifeste au contraire péniblement par des phrases qui accrochent, tournent en rond au point de sembler toujours revenir au même point, un silence. C’est tout le paradoxe : le silence se répète en creux dans le discours. Du fait de leur omniprésence, ces manifestations anomiques et conduites palliatives maintiennent une structuration répétitive du discours. Aussi, existe-t-il dans les espaces de ce langage d’autres formes de répétitions.

Le discours de la personne blessée psychique demeure ponctué

de répétitions linguistiques

Un autre élément marquant à l’écoute de ce que nous disent les patients psychotraumatisés s’avère que leur trauma apparaît dans, et même constitue la forme de leur langage par des répétitions linguistiques phonologiques et syntaxiques. Sonnant telles des prédilections et/ou des intrusions verbales, il existe certains signifiants se répétant, véritable « intoxication » du discours : « Là, les cauchemars, c’était vraiment toutes les nuits, mais vraiment toutes les nuits, y’avait pas une nuit où je passais au travers », témoignait un patient. Les difficultés d’accès à l’évocation entraînent la répétition de mots « bouche-trou » et de syntagmes du type « Je ne sais pas » qui, du fait de leur multiplicité, parasitent le discours. Conférant à l’auto-écholalie voire au pseudo-bégaiement, des persévérations peuvent affecter les fins de phrases : « J’avais souvent, souvent des idées noires, et j’étais énervé, j’étais énervé. Et puis je me disais la vie ça me sert vraiment à rien. Tout le temps je me disais ça. Donc je dormais plus, je dormais plus, et puis là je revivais, je revivais, que ça, que ça », expliquait un patient. Les mots du praticien sont parfois réitérés à la manière d’une échophrasie entraînant un discours réverbérant : « – Vous étiez en colère de tout ? – En colère, en colère de tout, de tout ce que je voyais, de tout », nous répondait un consultant. « Mmmh… », « Euh… », « Ah… » sont des onomatopées particulièrement prégnantes. Toutefois, si des non-mots, des mots ou de petits groupes de mots sont répétés, ce n’est pas inlassablement : il s’agit de stéréotypies abouchant le plus souvent sur l’anomie. Les phrases enferment ainsi dans le trauma selon une circularité ramenant à un indicible. « Et il essaie de… Il essaie de… Il est en train de… de… de… de m’arracher », confiait un consultant en finissant sa phrase sans parler de son vêtement, « arraché », comme une part de lui-même nous dira-t-il une fois les symptômes disparus.

Sur insistance du praticien, le patient blessé psychique peut décrire verbalement, au moins un peu, son expérience traumatique ou ses reviviscences mais, sa parole prend la forme d’une répétition littérale de l’horreur vécue par une description verbale précisément collée aux sensations d’alors, sans pouvoir s’en détacher. En d’autres termes, ce qui vient dans le langage n’est autre que la récitation, la transposition collée par des mots, de la scène traumatique, toujours marquée de dissociation pathologique. Si l’on a coutume de dire qu’il faut "faire parler" quelqu’un après un traumatisme, en fait, ce ne sont pas n’importe quels mots qui sont thérapeutiques : en témoigne les différences d’efficacité des formes de débriefings selon la technique anglosaxonne (Critical Incident Stress Debriefing de Mitchell ; Mitchell, 1983) ou la pratique francophone (Intervention Psychothérapeutique Post Immédiate (Auxéméry, 2018). L’évocation littérale semble délétère autant qu’elle renforce la dissociation (Roberts et al., 2009 ; Rose et al., 2003 ; van Emmerik et al., 2002).

L’anomie et les répétitions linguistiques alimentent une désorganisation discursive

Le discours apparaît dyssyntaxique, particulièrement sur les plans temporels, pronominaux et grammaticaux. Les temps des verbes se télescopent sans rapport d’antériorité-postérité avec une absence générale du futur, comme si se projeter dans l’avenir devenait impossible. Par contre, le présent reste omniprésent, telle l’est la reviviscence à l’instant, comme si elle est toujours en train de survenir à l’identique. « Ça arrive à quelqu’un d’autre », témoignait un patient. « Voilà ce qui a pu provoquer la mort. J’en reviens pas », évoquait un autre consultant en nous désignant avec son doigt la cicatrice qu’il gardait du coup de couteau qu’un agresseur lui avait porté au thorax. Il nous disait non pas qu’il avait cru mourir, mais qu’il était mort, et qu’il le reste. Notons également la surreprésentation des modalisations négatives, des formes infinitives et des constructions passives rendant compte de la contrainte du sujet sous le joug de l’éprouver traumatique, comme s’il restait l’objet du trauma et des reviviscences, sans possibilité d’agir. Les pronoms de la première personne du singulier et du pluriel s’éclipsent volontiers devant l’impersonnel de la troisième, allant parfois jusqu’à l’indéfini. Le sujet de l’énoncé apparaît globalement absent ou non impliqué dans son énonciation. En résulte ponctuellement une ambiguïté entre les protagonistes présents dans le discours par la perte d’identification des prédicats. Sur le plan grammatical, structurellement pauvres en compléments d’objet, compléments du nom et épithètes, les phrases restent simples voire incomplètes, laissant apparaître un discours dysfluent entre hésitations, pauses et répétitions. Les associations de mots sont difficiles, non spontanées. Un patient avance avec peine : « C’est ça qui. C’est ça je vous dis c’est. Sur le coup quand. Je pensais pas du tout à. » Au paroxysme, la proposition se réduit à un mot-phrase : pour traduire ses difficultés vécues là-bas et gardées avec lui, un soldat ne pouvait évoquer que « l’Afghanistan », rien d’autre, il avait « tout dit ». La difficulté d’ordonnancement des propositions et l’impossibilité de progression du discours peuvent aussi prendre la forme d’un retour en arrière permanent des phrases, confinant au traumatisme : « Dernière fois que j’regard’ma montre. Minuit passé. Les autres sont là. Il était vers onze heures que je leur ai dit. Ils m’ont laissée. Après j’ai regardé l’heure sur la pendule en face et il est vingt-deux heures quarante-trois. » Le manque ou l’utilisation inappropriée des connecteurs logiques et chronologiques, notamment des marqueurs de causalité, gêne la construction d’une cohérence narrative.

▶  Discussion des résultats et de l’analyse textuelle

Les altérations du discours mises en évidence dans cette étude confinent à l’incapacité d’évocation de l’horreur vécue à laquelle s’oppose l’exactitude photographique des reviviscences. Le syndrome psycholinguistique post-traumatique s’avère le pendant verbal des symptômes séméiologiques cardinaux du trauma. L’anomie traumatique témoigne de l’instant indicible de dissociation per-traumatique, les répétitions linguistiques renvoient aux reviviscences, les perturbations discursives impriment la dissociation aux phrases. Les capacités d’évocation verbale sont encore contraintes par l’évitement et le parasitage psychique, créé par les ecmnésies. Témoin d’une désubjectivation, la prééminence des formes indéfinies et impersonnelles renvoient à la dépersonnalisation face au trauma et, la désorganisation du discours rappelle la déréalisation perçue pendant l’horreur. Les perturbations de la parole de la personne blessée psychique laissent apparaître la conséquence de la dissociation traumatique dans le langage. Les fonctions extra-linguistiques (cognitions, émotions, affects, comportements, mémoires, etc.) sont dissociées non seulement entre elles mais, surtout, elles restent dissociées des grandes composantes du langage (signifiantes, signifiées, syntaxiques et pragmatiques). Sans doute faut-il y voir la cause de la pérennité du syndrome de répétition, mais encore, un levier d’action thérapeutique sur le modèle de certains débriefings destinés à reconstruire une parole non pathologique. Lorsqu’elle est spontanée et que le praticien n’incite pas à recentrer sur l’éprouver traumatique, la parole du sujet blessé psychique s’en éloigne, de parenthèses en digressions, vers d’autres sujets plus accessibles à la verbalisation. Marquée de réductions quantitatives et qualitatives avec ses dimensions anomiques, répétitives et désorganisées, la discontinuité de la parole du sujet blessé psychique se manifeste selon un gradient : plus la pensée du patient se rapproche de la scène traumatique et/ou de ses conséquences, plus les difficultés d’expression se majorent. En d’autres termes, les troubles du discours restent principalement polarisés sur l’expérience traumatique et ses conséquences : lorsque la scène traumatique s’approche, le sujet est figé par l’anomie traumatique et enserré des marques discursives de la répétition, le discours se fragmente. Inversement, plus les cognitions et perceptions du sujet s’éloignent du trauma, plus ses capacités d’expression verbale redeviennent préservées. Se manifeste ainsi une dissociation automatico-volontaire dans le discours.

Toutefois, la méthodologie utilisée dons cette étude confine à la possibilité d’un biais d’enquêteur, même si ce risque a été minimisé par l’utilisation d’un entretien semi-dirigé avec la présence de questions ouvertes. L’on ne peut nier la subjectivité de l’investigateur dans ses relances par exemple, ou encore dans sa manière de poser les questions (intonation de la voix, regard, mimique, etc.). Une autre faiblesse méthodologique touche à l’absence d’homogénéité des sujets interrogés concernant leurs tableaux cliniques, leurs comorbidités et leurs parcours de soin. D’autre part, si Alceste© est un outil puissant permettant d’automatiser l’analyse des discours en mettant en évidence leurs structures les plus signifiantes, il reste un logiciel qui ne peut pas interpréter le sens des énoncés, ce qui revient au clinicien-chercheur. Aussi, le programme n’intègre pas les mots-outils à l’analyse principale et surtout il ne retient pas certains termes, peu ou pas cités : dans notre étude, seules 72 % des unités textuelles ont été analysées. L’extrait du dictionnaire du corpus qui détaille la fréquence des mots employés note que certains signifiants, nous apparaissant pourtant majeurs, ne sont pas usités dans l’analyse car insuffisamment représentatifs des classes avec, par ordre d’occurrences : « guerre » (n=18) > « mort » (n=15) > « argent » (n=14). Notons également que les signifiants « préjudice » ou « victime » n’apparaissent pas. Alors que Alceste© ne prend pas en compte la logique interne du discours, l’on se doit également de rappeler que les formes d’origine (c’est-à-dire les mots tels qu’ils apparaissent dans l’entretien) sont lemmatisées et que donc, par exemple, sont perdus pour l’analyse, les différents temps d’un même verbe ou encore les divers sujets du verbe qui seraient autant de lectures instructives. De même, se pose la question des affirmations, négations, interrogations, toutes ces variations autour de mêmes verbes, adjectifs, noms et adverbes qui sont diluées dans l’analyse. L’algorithme résume de la même manière un énoncé et sa négation, ou encore une affirmation et une question. Une autre limite concerne la perte d’informations au niveau de l’élocution, du rythme, de la prosodie, de l’intonation, des hésitations, de la mimique de la personne consultée…

Malgré tout, fort de quelques travaux référencés en langues anglaises et françaises, les perspectives d’analyse psycholinguistique ouvrent un champ d’investigation considérable pour l’espace de la psychotraumatologie. Toutefois, la complexité inhérente à l’analyse du langage et aux conceptualisations linguistiques se découvre également illimitée. Alors que des écoles fondamentales de lexicologie, de sémantique, de syntaxique et de pragmatique sont apparues, l’enjeu nous semble aujourd’hui se polariser sur une nécessaire synthèse des connaissances.

DISCUSSION GÉNÉRALE DES PROBLÉMATIQUES MÉTHODOLOGIQUES CONCERNANT L’ANALYSE PSYCHOLINGUISTIQUE POUR L’ESPACE DE LA PSYCHOTRAUMATOLOGIE : ENJEUX ET PERSPECTIVES

La majorité des études référencées se rattachent aux protocoles de deux travaux princeps sans que les paradigmes linguistiques, en raison du design, n’apparaissent très structurés. L’analyse psycholinguistique s’y avère en fait limitée, sans mention des richesses apportées par les écoles de sémantique et de pragmatique. Il apparaît toutefois une lente complexification des méthodes d’analyse textuelle dans le temps. Nous présentons dans ce chapitre des réflexions structurelles concernant la stratégie de recherche psycholinguistique dans le champ du trauma afin de construire de nouveaux protocoles en minimisant au maximum les biais présents dans les études sus citées.

▶  La question diagnostique :

du trauma à ses marques psycholinguistiques

Diagnostic des symptômes post-traumatiques

Quelques dizaines d’études psycholinguistiques ont été réalisées d’après des échantillons disparates au niveau des degrés d’exposition potentiellement psychotraumatique. Sont souvent considérés à tort comme « traumatiques » des événements de vie difficiles, mais qui n’ont pas entraîné de dissociation per-événementielle, ni de reviviscences ultérieures. S’associent parfois confusément dans les études une agression sexuelle, la confrontation à un fait de guerre, le diagnostic d’un trouble psychique ou encore, le décès d’un animal de compagnie. Il conviendrait de mieux caractériser chez les sujets inclus : l’événement de vie difficile, l’événement potentiellement psychotraumatique, et la survenue d’un traumatisme psychique ex cathedra. D’autre part, il serait opportun de prendre en compte le temps écoulé depuis l’événement et, depuis le déclenchement du syndrome de répétition.

La meilleure démarche nous semble la pose d’un diagnostic clinique par un praticien aguerri, diagnostic confirmé à l’entretien structuré en associant des échelles psychométriques référençant les symptômes du traumatisme psychique dont la dissociation. Ceci offre de mesurer une approche dimensionnelle des composantes symptomatiques. Naturellement, il s’avère nécessaire d’écarter ou de référencer les symptômes dépressifs et anxieux, car ils peuvent influencer les productions verbales. La question des multiples expressions du trouble post-traumatique s’avère cardinale car les niveaux d’anxiété, de dépression, les mésusages de substances psychoactives, voire les symptômes psychotiques, modifient l’architecture du discours (Auxéméry, 2019). D’autre part, il s’agit de différencier les traumatismes simples et/ou complexes. Enfin, la taille de l’échantillon est un problème en soi mais, il ne semble pas si ardu de faire mieux que les études précédentes où le nombre de sujets souffrant de TSPT inclus dépassent rarement les 15, et jamais les 30.

Comment caractériser les reviviscences à l’oral et à l’écrit ?

Un biais majeur des études est de demander au sujet blessé psychique de parler, souvent seul, de son expérience, ce qui apparaît contradictoire avec la définition même du trouble marqué d’indicibilité. La question majeure est ici de savoir si le rappel de l’événement traumatique est équivalent à la reviviscence, ou constitue une description sans revécu à l’identique. Lorsqu’on le lui demande, comment s’assurer que le sujet produit une parole concernant ses reviviscences ? Parfois, en même temps qu’il l’énonce ou l’écrit, le sujet ressent l’intégralité de la reviviscence, ou certaines parties, ou quelques aspects de l’expérience d’origine. Il peut s’agir des conséquences du symptôme dissociatif. Pour la majorité des protocoles, les reviviscences sont évoquées par le rappel volontaire, en ayant la quasi-certitude que les verbalisations ne peuvent pourtant suivre le tempo des flashbacks : ces évocations par la parole auront, dans la majorité des cas, tendance au ralentissement ou à l’accélération du mouvement de la scène éprouvée. Quelques auteurs ont utilisé l’indiçage par présentation de mots positifs ou négatifs afin d’induire des reviviscences. Une autre stratégie constitue de demander au sujet de parler de ses reviviscences indirectement, c’est à dire ce qu’elles ont modifié dans sa vie, à quoi elles se rattachent, mais sans les décrire consciencieusement.

En cas de description précise des flashbacks, faut-il considérer à l’étude linguistique l’intégralité de la production, ou seulement le (ou les) passage(s) qui référent au trauma, en sachant que l’indicibilité constitue tout ou partie du trouble ? Il serait intéressant d’analyser le gradient automatico-volontaire entre l’absence de marqueurs linguistiques apparents du trauma, et leurs présences manifestes lorsqu’il est question de l’acmé des émotions et affects négatifs. Il convient d’identifier les reviviscences dans le verbatim, ce qui peut être standardisé par la prise en compte de la minute la plus saillante, ou de retenir le texte bordé par le début d’un sentiment d’insécurité ou d’anormalité, jusqu’au retour à la sécurité relative. Aussi, la question du temps donné et pris par le sujet afin d’écrire ou de verbaliser son expérience s’avère cruciale.

La production isolée ou la consultation

Un autre point majeur constitue le fait que la quasi-totalité des études s’intéressent à un discours produit sous l’incitation des investigateurs lesquels restent muets (et souvent absents) pendant la rédaction ou la verbalisation enregistrée (le sujet se parle-t-il à lui-même, à l’investigateur imaginairement, à la machine enregistreuse, voire à une personne absente ou phantasmée pour l’occasion ?). Les voies téléphoniques et postales nous semblent à oublier. Rappelons que la consigne la plus reprise est de focaliser sur la scène traumatique en parlant le plus ouvertement possible et en fournissant le maximum de détails. Malgré les difficultés méthodologiques que cela engendre, notamment en termes de puissance de calcul nécessaire, il nous apparaît opportun d’adjoindre l’analyse d’une consultation au plus proche de la relation soignant-soigné permettant non seulement de diagnostiquer le trouble psychique post-traumatique mais aussi d’assurer sa prise en charge. Si cela est donc bien l’interaction verbale qui est importante, elle peut utilement être comparée à la production non perturbée par l’investigateur afin justement de mesurer ce que ce dernier apporte. L’on peut en effet craindre que l’indicibilité ne limite les capacités de production. Quels seraient alors les mots utiles à employer pour relancer les associations signifiantes ? À cause d’une alexithymie manifeste, il est rare que les sujets se confient directement. Certains auteurs ont réussi à retrouver dans le discours des signes de réponse émotionnelle viscérale, éléments qui pourraient être davantage explorés si l’investigateur effectue un questionnement spécifique mais strictement bordé par des relances types.

Même en cas d’actions de l’investigateur dans le cadre d’une consultation, l’on peut imaginer une analyse se rapprochant du double aveugle grâce à un chercheur rompu aux techniques d’investigation, mais peu connaisseur de la psychotraumatologie. L’étude textuelle semble être la plus facilement standardisable, selon les principes du double aveugle. Enfin, se pose l’interrogation de savoir si les sujets de l’étude doivent avoir une information diagnostique concernant leurs troubles, et dans ce cas-là s’ils ont pleinement conscientisé l’information. Ces différentes possibilités seront à même de modifier leur discours.

▶  Quelles comparaisons détailler ?

Quelles paroles comparer ?

Plusieurs populations de sujets méritent d’être étudiées : patients souffrant d’ESA ou de TSPT (ou passant de l’un à l’autre), sujets exposés non traumatisés, et, sujets non exposés. Parallèlement, la nature de la consigne verbale peut permettre de comparer différentes productions : récit d’un événement de vie agréable, d’un événement de vie triste, description des reviviscences, élaboration sur un autre sujet comme une planche du TAT. Un autre paradigme expérimental constitue de faire évoquer les reviviscences, puis autre chose juste avant ou juste après, afin d’identifier les éventuelles marques antérieures ou persistantes apparaissant lié au trauma en termes de proximité d’énonciation. Enfin, nous pouvons inclure la description d’un flashbulb (négativement et/ou positivement connoté), constituant la mémoire de source précise d’un événement ayant eu un impact social majeur (comme les dates du 11/9 ou une victoire mondiale d’une équipe de football) (Talarico & Rubin, 2003). La production orale, a fortiori dans le cadre d’un entretien, apparaît plus proche de la clinique quotidienne, même si l’écrit est souvent plus précis, étant donné la nécessite de construire des phrases cohérentes et syntaxiquement valables. Une comparaison peut être effectuée entre des travaux d’écriture avec l’établissement de consignes strictes d’une séance à l’autre, et, des séances d’entretien thérapeutique classiques. Une autre variable constitue le suivi dans le temps, l’évolution de la production, dont la demande de reformulation peut en soit être source de modifications, tout comme la psychothérapie, jusqu’à la guérison qui pourrait aussi être définie par des marqueurs linguistiques. Ensuite, peuvent être étudiés les discours rendant compte du retour en famille, ou du retour au travail du sujet ne souffrant plus alors de reviviscences.

Quelles thérapies ou quels principes thérapeutiques sont-ils mobilisés ?

L’objectif final serait d’évaluer les modifications linguistiques en fonction de deux orientations thérapeutiques standardisées, EMDR et TCC par exemple, comparativement à une thérapie de soutien basée sur les principes du débriefing francophone ou de la thérapie psychodynamique (verbalisation des émotions si l’on considère le trauma comme lié à une émotion extrême, réappropriation cognitive de l’événement). Mais différencier ces protocoles thérapeutiques n’est pas aisé. Répéter, en fait reprendre, la « même » histoire peut augmenter les capacités narratives en même temps qu’il s’agit d’une thérapie d’exposition. Par contre, quelle que soit la technique utilisée, il conviendra de répondre à une question majeure : d’une séance à l’autre, l’amélioration clinique se met-elle en place progressivement, ou au contraire d’un coup avec le franchissement d’une incapacité antérieure ? Notre activité clinique est en faveur de cette deuxième hypothèse. Si le nombre de séances de psychothérapie proposées n’est pas nécessairement défini à l’avance, l’on peut déjà au minimum tabler sur une réévaluation à partir de la dixième rencontre.

▶  Quels marqueurs linguistiques rechercher ?

De nombreux logiciels existent et nous avons focalisé notre intérêt sur Alceste et le LIWC. Afin de mieux référencer les résultats au niveau d’étude et de maîtrise de la langue, d’une part, et de comparer la progression de la parole prononcée selon le modèle d’une théorie de l’apprentissage, d’autre part, il conviendrait d’adjoindre la passation d’une échelle caractérisant le niveau scolaire. Une caractéristique des logiciels d’analyse du discours et de permettre une séparation, au moins partielle, entre le fond et la forme, d’après une appréhension d’abord élémentaire ou bien, globale. Ici, se dévoile une problématique inhérente à l’analyse linguistique : soit partir de l’élémentaire constitutif des lettres, syllabes et signifiants, ce qui semble la méthode habituelle, soit au contraire, commencer par une vision d’ensemble du discours. Cette opposition à réunir semble le pendant de la question de la continuité ou de la discontinuité entre la forme et le fond, aux plans normaux et pathologiques. S’il est commun d’affirmer que l’un ne peut rien sans l’autre, en pratique, il convient de reconnaître que s’opposent, au moins en apparence, les analyses quantitatives vantées plus objectives, et les analyses qualitatives laissant place à l’interprétation des investigateurs.

Si notre objectif est de découvrir des signatures du langage blessé, nous pouvons déjà supposer l’utilité de certains éléments linguistiques décrits dans la littérature. Différents marqueurs pourraient être associés : longueur de la production (nombre de mots, nombre de lettres par mots, nombre de mots par phrase, etc.), champs lexicaux (sensations, émotions négatives, thèmes liés aux circonstances traumatiques, etc.), qualités des unités de langage (référencement à une parole, un acte, un mouvement, une idée, une sensation, etc.), structure syntaxique (désorganisation discursive, fragmentation textuelle, prééminence et discordance des temps, incohérences logiques, etc.), références au soi et à autrui, capacités de synthèse ou d’expansion d’une idée (en divisant l’accès aux détails internes et externes). Des ratios pourront être effectués, par exemple entre les termes perceptifs et cognitifs, ce qui permettrait de se rapprocher de la subjectivité, de l’équilibre sémantique du sujet. Enfin, doit être abordée la notion de qualité de l’information transmise, celle-ci pouvant être relativement similaire malgré une formulation langagière différente : l’interprétation du praticien apparaît majeure. Ici, il existe peu de consensus sur ce que l’on appelle la « désorganisation », ou son pendant, la « cohérence ». La production verbale peut être différente du discours habituel tout en gardant une organisation propre, quand bien même serait-elle pathologique et donc isolée par rapport à la normale gaussienne ou bimodale. L’incohérence a pu être perçue à partir des changements du discours dans le temps concernant la scène traumatique alors qu’au contraire, en cas de disparition des reviviscences, l’on peut penser que les altérations linguistiques spécifiques du trauma s’apaisent nettement voire deviennent inexistantes. En règle générale, la cohérence et la désorganisation textuelle sont analysées à partir de plusieurs marqueurs linguistiques (compréhension globale possible par autrui, contextualité spatio-temporelle adaptée, concordance des temps, concordance des thèmes abordés). Finalement, la caractérisation d’un seul marqueur semble insuffisante : il apparaît nécessaire d’étudier les liens entre différents signes linguistiques émergents.

CONCLUSION

La compréhension des troubles psychiques post-traumatiques bénéficie d’un regain d’intérêt pour la psychiatrie et la psychologie contemporaines. La densification de la description du trouble de stress post-traumatique dans le DSM-5 pourrait encore se compléter par différentes formes cliniques spécifiques constituant les troubles psychiques post-traumatiques. Mais, pour des raisons inhérentes à la blessure psychique, les symptômes psychiatriques des personnes psychotraumatisées restent le plus souvent marqués d’indicibilité : il s’agit d’un symptôme post-traumatique en soi qui limite la sensibilité diagnostique en référence à la séméiologie psychiatrique et à la psychopathologie. À partir de l’analyse systématisée de leur discours, nous avons défini une nouvelle approche clinique des patients blessés psychiques : le syndrome psycholinguistique post-traumatique témoigne de la blessure du langage constitutive du trauma. Inversement, vers les soins, c’est la parole qui permet de s’extraire des reviviscences. À l’heure où différents protocoles psychothérapiques apparaissent concurrents (protocoles comportementaux et cognitifs, traitements par l’hypnose, thérapies par mouvements oculaires, thérapies psychodynamiques, thérapies narratives, etc.), l’analyse de la restauration du langage pourrait unifier une conception spécifique du traumatisme psychique et de ses conséquences cliniques. Ainsi, alors qu’un nouveau modèle clinique spécifique du traumatisme psychique devrait fédérer les conceptions théoriques, notre objectif s’avère prioritairement de mieux diagnostiquer les personnes souffrant de troubles psychiques post-traumatiques en pratique clinique quotidienne. Bénéficiant du même mouvement, le paradigme original que nous avons exposé dans ce chapitre développera la recherche par l’identification de marqueurs psycholinguistiques offrant d’évaluer l’efficacité des psychothérapies recommandées.

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Notes

1. Les acronymes des entretiens structurés, questionnaires et échelles psychométriques sont listés dans le tableau 22.

Chapitre 23

Le confinement généralisé pendant l’épidémie de coronavirus

Conséquences médico-psychologiques en populations générale, soignante, et de sujets souffrant antérieurement de troubles psychiques

Les répercussions psychologiques de la crise sanitaire mondiale en lien avec la COVID-19 semblent se décliner à travers diverses dimensions et être reliées également à la configuration même du type de confinement ; volontaire ou subi, plus ou moins prolongé, passé chez soi ou dans un autre lieu, vécu dans l’isolement individuel ou en petite communauté, associé à d’autres facteurs de stress et/ou traumatiques, etc., la situation de confinement peut engendrer des conséquences diverses. Les impacts seront d’autant plus spécifiques et différents selon les populations concernées, notamment au sein de la population générale, de celle des soignants qui étaient/sont en première ligne dans la lutte contre l’épidémie ou encore pour des personnes (patients divers) en proie à une souffrance psychique antérieure et qui ont vu leurs troubles réapparaître ou s’intensifier.

Lorsqu’en mars 2020 nous commencions à écrire cet ouvrage, la situation que nous vivons nous confronte à l’inconnu. Déclarant l’état d’urgence sanitaire afin de juguler une épidémie annoncée comme redoutable, les autorités ont décrété le confinement à domicile de la majorité de la population pour plusieurs semaines. En quelques jours surgissent d’innombrables interrogations liées à des domaines très diversifiés et de dimensions variables : épidémiologiques, immunologiques, sociologiques, scientifiques de l’information, médicaux, administratifs, politiques, etc. Sur le plan psychologique, se posent les questions des réactions collectives et individuelles, de même que celles des moyens et des dispositifs utiles à mettre en place pour anticiper et faire face à cette situation inédite.

Nous débutons cet article par une rétrospective des conséquences sur le psychisme collectif d’un risque potentiellement mortel pouvant atteindre toute une population, causé notamment par la circulation d’agents infectieux viraux. Nous abordons ensuite les modèles scientifiques existants de confinement collectif à partir de situations spécifiques déjà expérimentées, en particulier celles des opérations militaires en zone hostile, des missions d’hivernage polaire et de conquête aérospatiale. À partir de ces modèles, nous pouvons relever la pertinence des apports des conceptions de l’adaptation au stress et de l’adaptation psychodynamique dans le cadre particulier d’une expérience de confinement global. Ensuite, nous détaillons les conséquences psychologiques du confinement sur la santé psychique individuelle et leurs contre-mesures en fonction de trois typologies de population : la population générale, la population des soignants qui sont en première ligne dans la lutte contre l’épidémie, et celle des personnes en proie à une souffrance psychique déjà installée ou voyant leurs troubles réapparaître. Nous nous devons aussi de faire référence aux travaux issus de la psychologie cognitive qui expliquent le recours à certains processus en lien avec une situation anxiogène ; en effet, nos raisonnements peuvent être biaisés et nous conduire à faire des choix malgré nous, s’avérant in fine peu rationnels. La situation actuelle dans le domaine de la santé en est une illustration parfaite, comme en témoigne le « débat sur la chloroquine » largement relayé dans les médias et sur les réseaux sociaux, opposant des conclusions le plus souvent tranchées à partir de connaissances relevant à la fois certes d’un certain degré de scientificité, mais aussi semblant être le reflet de fantasmes de tous ceux qui recherchent soit un remède miracle, soit une occasion de faire prospérer une « théorie du complot ». Nous terminons notre propos par une réflexion sur l’adaptation du système de soins qui a su faire preuve de réactivité et de créativité à travers, par exemple, l’usage d’internet qui a permis l’accès à des sources d’informations diverses pour aider à mieux vivre le confinement, et le développement de la psychothérapie à distance, qui pose – cela étant – autant de questions qu’elle apporte de réponses. Ces phénomènes d’intrication des techniques informatiques dans l’espace de la psychothérapie, procédés vis-à-vis desquels nous avions quelques réticences, se sont imposés aussi rapidement que le virus ; dorénavant, les cliniciens et les chercheurs se doivent d’en mesurer les enjeux et les conséquences.

LES RISQUES ÉMERGENTS DES DÉCÈS DE MASSE :

QUELS ENJEUX CONNUS POUR LA SANTÉ PUBLIQUE ?

Au cours de l’histoire moderne, la prise de conscience de l’émergence de menaces létales à très large échelle a progressivement invité les sociétés à se prémunir contre les armes nucléaires et biologiques, mais aussi contre les risques liés à l’environnement, telles les catastrophes naturelles ou l’apparition de nouvelles maladies.

▶  L’adaptation à de nouvelles menaces militaires ou naturelles

Jusqu’alors, les réactions collectives aiguës à l’échelle de larges populations s’avéraient surtout redoutées pendant les guerres, à une époque où les moyens de communication étaient limités, même si des actions de propagande faisaient rage. Les bombardements, ainsi que les avancées des troupes ennemies peuvent entraîner des comportements collectifs très divers, plus ou moins adaptés à la survie individuelle et groupale, tels l’exode, l’exposition indue au danger, les paniques et suicides collectifs, etc. Depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale, la menace évolue avec le développement d’armes non conventionnelles, que les militaires appellent « NRBC » (Nucléaire, Radiologique, Biologique, Chimique) (Payen, 2005). Sur le plan biologique, on craint surtout la propagation de certaines maladies bactériennes (charbon, peste, rickettsioses, brucellose, tularémie, mélioïdose, morve, etc.) et de plusieurs virus agents de la variole et de fièvres hémorragiques virales (fièvre de la vallée du Rift, fièvres du Congo et de Lassa). Par ailleurs, les risques liés au développement de virus issus de milieux naturels ont peu à peu suscité attention et questionnement, suite à des phénomènes de réapparition de maladie connue comme le virus Ebola ou l’apparition d’agent chez un nouvel hôte ou dans une nouvelle zone géographique (grippe aviaire, virus West Nile aux Etats-Unis, Chikungunya). Pour tous ces virus pourvoyeurs d’infections aiguës ou subaiguës, la chaine épidémiologique fait intervenir un réservoir animal, un agent pathogène, et une transmission directe ou indirecte vers un sujet réceptif. Infection à signes cliniques souvent retardés (en sus des signes éventuels de primo-infection), le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) en est un exemple bien connu ; il a probablement été transmis à l’homo sapiens par un singe infecté près du fleuve Congo, puis disséminé dans le monde avec le développement de l’aéronautique. L’essor du transport aérien semble être un vecteur de propagations virales pandémiques en raison du transfert de malades, de la transmission infectieuse en milieu clos et du déplacement des sujets en incubation et des porteurs sains (Manen et al., 2014).

▶  Épidémies virales ayant donné lieu à des réactions collectives récentes

Les conséquences psychologiques les plus visibles en lien avec les dernières épidémies virales sont celles de de la maladie Ébola, de la grippe, et du coronavirus responsable du SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère). Le virus Ébola serait présent en Afrique de l’Ouest depuis le milieu des années soixante-dix et il serait responsable d’environ 2 000 décès en lien avec une vingtaine d’épidémies locales ; l’épidémie de 2013 en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone a entraîné la contamination de près de 25 000 sujets avec un taux de mortalité estimé à 50 % environ. Outre la férocité des chiffres, sans traitement spécifique, les symptômes sont effroyables et l’agent pathogène est hautement contagieux : les soignants ne peuvent approcher les malades qu’avec des tenues de protection individuelles très sophistiquées (Ramade et al., 2016). Plus connue dans ses formes bénignes, la grippe, causée par le virus Myxovirus Influenza, évolue en vagues épidémiques successives sur fond endémique. Les pandémies surviennent à la suite d’une variation génétique majeure du génome viral qui se traduit principalement par la modification de deux glycoprotéines de surface, dites Hémagglutinine et Neuraminidase (d’où les formules HxNx). On se souvient de la pandémie de la « grippe espagnole », appelée ainsi car seule l’Espagne communiquait les chiffres épidémiologiques durant la grande guerre, où le virus aura finalement décimé davantage la population que les combats armés eux-mêmes. Rappelons à cet égard que la grippe continue à tuer chaque année plusieurs milliers de personnes dans notre pays[1]. Le degré de risque étant basé sur des modèles épidémiologiques et statistiques, la survenue et les effets d’une pandémie massive restent généralement attendus. Toutefois, il ne s’agit que de prévisions ; les conséquences des dernières formes des grippes aviaires (H5N1) et porcines (H1N1) se sont révélées finalement plus limitées que ce qui avait été escompté. En effet, la grippe aviaire ne s’est pas encore déclarée à large échelle ; quant à la grippe porcine, on lui incombe un taux de mortalité d’environ 1 %, ce qui a conduit les autorités de nombreux pays à construire des plans gouvernementaux d’ampleur, afin de pouvoir parer à une éventuelle catastrophe. Autre virus à tropisme respiratoire, le coronavirus responsable du SRAS apparaît comme la première maladie grave transmissible émergente du XXIe siècle : quelques centaines de cas de pneumopathies atypiques sont observés dans une province de Guangdong près de Hong-Kong dès novembre 2002, puis des cas similaires sont décelés dans près de 30 pays, touchant environ 8 000 patients, avant que l’épidémie ne s’éteigne par une létalité estimée à 10 % des sujets infectés Alors que ces deux dernières épidémies ont causé des inquiétudes notables, les conséquences pour la santé psychique collective des populations se sont toutefois avérées limitées ; aucun mouvement de panique ou d’exode notable ne s’est produit.

▶  Pandémie du coronavirus (COVID-19)

Depuis mars 2020, c’est un virus de la même famille que l’agent du SRAS qui nous préoccupe. Ses caractéristiques au niveau infectiologique et épidémiologique sont encore mal connues, les travaux de recherche scientifique nécessitant l’analyse de données multiples et un temps de recul indispensable. Tout juste sait-on aujourd’hui qu’il se propage très facilement par le biais notamment de porteurs sains (ou paucisymptomatiques), que le délai d’incubation peut-être de plusieurs jours, que le taux de mortalité serait autour de 1 %. Aussi, ce virus provient de l’évolution biologique « naturelle », même si la main de l’homme n’y est pas totalement étrangère. En effet, la majorité des virus émergents à propagation lente ou progressive sont des virus qui naissent suite à des contacts très rapprochés entre les hommes et les animaux, comme cela reste le cas en Asie du Sud-Est. Afin de limiter la propagation de l’épidémie et de permettre aux structures de soins de se préparer au mieux pour une prise en charge rapide, efficace et la plus étendue possible dans la durée, une décision de confinement progressif de la population a été décrétée par les autorités de nombreux états. Les objectifs sont doubles : isoler les sujets malades pour leur prodiguer des soins en milieu protégé et réduire la transmission du virus par l’isolement des porteurs asymptomatiques au-delà de la phase de contagiosité. À partir du XIXe siècle, des mesures ont été instaurées pour tenter d’endiguer ces phénomènes ; elles se sont alors traduites, par exemple, par la mise en place de quarantaines lors de mouvements migratoires massifs. Aujourd’hui, la nouveauté réside dans l’instauration de mesures renforcées et intriquées, comme l’isolement strict de villes associé lui-même à d’autres mesures de confinement de masse des personnes contagieuses dans des installations publiques ou privées réquisitionnées, ainsi qu’à d’innombrables confinements complets à domicile. Puis, progressivement, avec la mise en sommeil du trafic aérien et la fermeture des frontières, ce sont des populations équivalentes à des pays entiers qui sont concernées.

La nécessité du confinement généralisé et strict n’avait pour beaucoup de citoyens jamais été envisagée. Dans un tel contexte, la place de l’imaginaire collectif peut alors jouer un rôle prépondérant ; il semble donc central – à titre préventif comme actif – que l’espace du symbolique, essentiellement représenté par la place de l’État, doive se déployer et rester présent, d’autant que de nombreuses structures sociétales sont « physiquement » à l’arrêt ou fonctionnent de manière atypique (administrations publiques en sommeil, lieux de culte inaccessibles, associations ne pouvant se réunir physiquement, etc.). Aucune réaction collective d’ampleur n’a été observée dans notre pays, malgré les mouvements de déplacement que l’on a pu constater, à l’annonce du confinement de plusieurs semaines – de mars à mai 2020. La réaction collective reste adaptée tant qu’elle s’ajuste et accepte les contraintes successives avec l’idée de préserver la santé de tous. Cette adhésion aux règles doit être active ; elle se traduit par une offre de compétences humaines et matérielles (renfort dans les services hospitaliers, mobilisation de plate-forme d’écoute, d’information et de soutien, etc.) symbolisant une entraide et un combat commun face à l’adversité. Ainsi, malgré la circulation sur les réseaux sociaux de quelques actes antisociaux isolés qui génère une charge mentale supplémentaire pour tous, la cohésion globale peut in fine s’en trouver majorée. Un des enjeux est de pouvoir « maîtriser » le développement et le contenu de ces différents messages qui impactent insidieusement l’esprit de cohésion, alors même que les liens virtuels et la communication « à distance » se voient renforcés par le contexte sanitaire. Afin de soutenir l’effort général dans la durée, chaque ministère édicte des mesures destinées à préserver l’éducation, la culture, l’économie, et bien sûr la santé. Quant aux recommandations sanitaires, elles évoluent en lien avec l’apport successif des informations sur le virus et des moyens de protection qui seraient efficaces. Face à cette nécessité de réajustement incessant pour tous, il n’est pas toujours aisé de pouvoir mobiliser des ressources adaptées pour préserver notre équilibre individuel et collectif.

LES MODÈLES SCIENTIFIQUES DU CONFINEMENT COLLECTIF : OPÉRATIONS MILITAIRES EN ZONE HOSTILE, HIVERNAGE POLAIRE ET MISSIONS AÉROSPATIALES, QUARANTAINES IMPOSÉES PAR UN ÉTAT D’URGENCE SANITAIRE

Si on se réfère jusqu’à aujourd’hui à l’épidémiologie des infections, il existe au moins deux types de confinement : la quarantaine et l’isolement (Center for Disease Control, 2017). La quarantaine constitue la séparation et la restriction des mouvements des personnes qui ont été potentiellement exposées à une maladie contagieuse, afin de vérifier si elles ne sont pas malades à leur tour ; cette mesure vise ainsi à réduire le risque qu’elles contaminent d’autres personnes. L’isolement se définit par la mise à l’écart des personnes qui ont été diagnostiquées avec une maladie contagieuse. Cependant, les deux termes sont souvent utilisés de manière interchangeable, en particulier dans la communication avec le public (Manuell & Cukor, 2011). Le mot quarantaine a été utilisé pour la première fois à Venise, en Italie, en 1127, pour lutter contre la lèpre (Brooks et al., 2020). Trois siècles plus tard, les anglais misent sur la quarantaine afin d’éviter la propagation de la peste noire (Newman, 2012). Aussi, pour lutter contre la variole ou le choléra, chaque siècle connaîtra des périodes de quarantaine. Cette dernière est toujours utilisée ; par exemple, à l’échelle de villes entières dans certaines régions de Chine et du Canada, cette mesure a été instaurée dans le cadre de la lutte contre l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2003 ; des villages entiers dans de nombreux pays d’Afrique occidentale ont été placés sous cloche lors de l’épidémie d’Ebola de 2014. Toutefois, si des mesures de confinement sont utilisées depuis longtemps, les études scientifiques qui s’intéressent à la problématique des conséquences psychologiques qui en découlent sont récentes, nous imposant ainsi d’adopter une vision plus large et plus globale du « confinement », bien au-delà de la prévention du risque infectieux et des répercussions sur la santé physique.

▶  Rétrospective historique depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale : quels confinements ?

Depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale, hormis la période de la terreur des camps de concentration ayant opprimé des populations sur tout un continent et – dans une mesure très différente –, l’occupation des fascismes à l’échelle de pays entiers, nous n’avons pas en occident, traversé d’épisode historique s’apparentant à un confinement contraint massif. Cependant, à travers le globe, il existe des contextes fréquents et variés de situations s’apparentant à des confinements forcés. Les camps de réfugiés hébergeant des millions de personnes et disséminés à travers le monde sont là pour en attester. Il s’agit de populations souffrant d’une migration non volontaire et qui ont été soumises pour la plupart à de très nombreux facteurs stressants et traumatisants sur une période plus ou moins longues (agressions physiques et sexuelles, surmenage physique intensif, privation de sommeil, maltraitances psychologiques sévères jusqu’à la négation de l’humain, expositions aux intempéries, privations des besoins élémentaires notamment nutritionnels, etc.). Les répercussions psychophysiologiques sont souvent massives. Elles ont pu être constatées à partir de la description des entités cliniques correspondant au syndrome des camps nazis et vietminhs ; actuellement, ce modèle clinique est toujours valide et utilisé dans le cas de situations similaires (République française, 1953 ; 1989). Encore regroupés sous le terme « syndrome des rescapés » ou « asthénie des déportés », ces troubles initialement décrits par Targowla peuvent associer : hypermnésies émotionnelles, crises psychogènes non épileptiques, épisodes de confusion hallucinatoires, asthénie persistante, humeur dépressive, anxiété importante, hyperémotivité manifeste, modifications de la relation à l’entourage, etc. (Lefebvre, 1985).

Toutefois nous ne disposons à l’heure actuelle d’aucune description, ni étude évaluant la réaction d’une population générale qui accepte, dans un processus actif, de suivre et respecter, pendant plusieurs mois, des mesures de confinement à domicile. Au-delà du cadre volontaire ou subi, trois paramètres essentiels caractérisent cette notion de « confinement » : le lieu, le temps et le nombre. Le lieu d’abord, en référence au déracinement éventuel, loin du logement ou du pays d’origine, ainsi qu’à l’espace disponible et aux possibles allées et venues qui sont limitées par rapport à nos habitudes. Le temps ensuite, pouvant s’étirer sur quelques heures à quelques années, comme lors de certaines prises d’otages. Enfin, il s’agit du nombre de personnes physiquement côtoyées pendant le confinement, allant de l’isolement dans la solitude au rassemblement de personnes issues d’une même communauté, ou non. Au regard des différentes situations, on peut supposer et envisager des conséquences médico-physiologiques tout aussi multiples et protéiformes… De surcroît, l’analyse scientifique de la réaction au confinement volontaire d’une population à large échelle, c’est-à-dire globalement saine sur le plan médico-psychologique, semble autant du ressort de la sociologie et de la psychologie sociale que du psychisme individuel (Auxéméry, 2012). Sur le plan médico-psychologique, les mesures de confinement à ce jour ont surtout été étudiées au sein de petits groupes de volontaires dans trois contextes précis : (i) militaires en situation opérationnelle projetés sur des bases avancées ou servant dans les sous-marins nucléaires, (ii) missions d’hivernage polaire complet d’une année comportant une nuit de 6 mois, (iii) aventures liées au développement de l’aérospatiale.

▶  Paniques et relâchement du sens moral des troupes en opération

L’éclosion et la prévalence des manifestations collectives, à l’échelle d’une population militaire en campagne, dépendent du type de catastrophe (nature, violence, étendue), ainsi que de la ou des populations touchées (densité, composition, degré d’anticipation et de préparation) (Crocq, 1986). Le trouble le plus connu et le plus redoutable est celui de la panique collective – au sens clinique – et qui se déroule – de façon théorique – en 5 phases distinctes : préparation, choc, réaction, résolution et complications. La panique s’installe souvent sur le terreau de « germes de paniques » initiés par quelques individus isolés qui sèment le trouble au sein de leur groupe. Après une phase de préparation qui fait naître et se répandre une inquiétude basée sur des rumeurs, la panique fait suite à un facteur qui déclenche le choc de « commotion-inhibition-stupeur ». Puis vient la phase de réaction motrice préludant le retour à une dynamique résolutive. La durée totale de l’accès peut être de quelques minutes à plusieurs heures ; l’apaisement apparaît soit spontanément, soit sous l’injonction autoritaire d’un tiers. Les réactions paniques peuvent être très diverses et associer fuite incontrôlée, agitation inconsidérée et suicide collectif. Mentionnons le cas particulier de la « panique de tir », décrivant des troupes terrorisées qui vident leurs munitions en tout sens sur des cibles hallucinées. La particularité immuable de la panique réside dans son degré de dangerosité pour ceux qui l’initient et ceux qui en subissent le mouvement. Les facteurs de risque au phénomène de panique collective sont l’impréparation, l’imprévoyance, le sentiment d’insécurité et le manque d’information crédible.

▶  Syndrome mental de l’hivernage polaire

L’usure psychologique des explorateurs de pôles a été décrite dans les années 1950 sous le terme de « syndrome mental de l’hivernage » comprenant plusieurs phases : (1) velléités de fuite, (2) doutes sur le bien-fondé de la mission avec réaction de résistance prenant parfois la voix d’une opposition au groupe avec manifestations agressives, (3) courtes périodes dépressives laissant place à un épuisement face au constat de l’impuissance à vaincre les éléments, le sujet s’enfermant dans la passivité, l’indifférence et le repli (Colas et al., 2013). Indépendamment de ce syndrome ou associé à celui-ci, ont été observées des perturbations instinctuelles et cognitives nommées long eye et big eye. Le long eye correspond à des moments d’état de conscience modifiée, la personne restant alors dans une torpeur calme, et ne se réveillant que sur stimulation sans pouvoir rapporter la moindre activité psychique pendant ce temps d’absence qui ressemble à la viscosité mentale observée en vol spatial. La pensée se ralentit nettement et le temps d’exécution des tâches motrices est plus long. Le big eye, quant à lui, est caractérisé par une insomnie persistante non corrélée à un trouble anxieux ou dépressif, mais rapportée aux privations sensorielles et sociétales par rapport au contexte de vie antérieur.

▶  Les secrets dévoilés des pionniers de l’aérospatiale

« Tout ce que nous recherchons, c’est un groupe de surhommes ordinaires plutôt que d’hommes extraordinaires » : c’est par ces mots que furent accueillis les candidats qui deviendront les premiers astronautes de l’Histoire (première mission Mercury en 1959). Les stations orbitales habitées débutent avec Saliout dès 1971, suivie par MIR et la station spatiale internationale. Alors que de nombreux paramètres biophysiques et psychologiques constituent des facteurs limitants vers la conquête spatiale – en lien notamment avec les systèmes musco-squelettiques et cardiovasculaires –, le confinement, décrit comme l’une des contraintes les plus difficiles à supporter, représente un facteur de stress majeur. Faits certes peu relatés dans les livres, mais les missions spatiales en équipage ont connu leur lot de difficultés en lien avec l’apparition de soudaines interprétations mystiques et envahissantes de certains participants, ou au contraire face au repli paranoïaque de quelques autres, causant parfois même du chahut à bord. Valéry Rioumine, ingénieur de vol à bord des premiers vaisseaux soviétiques Soyouz, évoquait en ses termes l’impact de la promiscuité : « Toutes les conditions nécessaires pour commettre un meurtre sont réunies dès lors que sont enfermés deux hommes dans une cabine de 5 mètres sur 6 et qu’on les laisse vivre ensemble pendant dix mois[2]. »De plus, le retour sur la planète bleue ne signe pas pour autant la fin de ces conditions de vie particulières : les premiers visiteurs de la Lune ont été mis en situation de confinement par peur qu’ils ne rapportent de l’espace des agents infectieux inconnus. Quelques-uns, durablement marqués par cette expérience hors du commun de « cinquième dimension » et ayant incarné ce rêve adulé socialement, voient leur vie radicalement changer, au point de connaître une forme d’isolement intérieur. Et pourtant, notons bien que ces pionniers avaient été entraînés intensément, pendant plusieurs années : ils avaient déjà derrière eux une carrière de pilote de chasse et de pilote d’essai. Aussi, c’est sans doute sur le plan médico-psychologique que la sélection a été la plus drastique ; pourtant, malgré l’attention toute particulière portée à cette dimension liée à l’impact psychologique, certains sujets ont malgré tout développé des troubles (Solignac et al., 1992).

▶  Confinement d’une population à l’échelle d’un pays

Une revue réalisée cette année par Brooks et al. (2020) indique que le placement en quarantaine pourrait avoir des conséquences à long terme sur la santé psychique. L’équipe du King’s College de Londres s’est appuyée sur 24 études consacrées aux effets psychologiques de la quarantaine, études réalisées au sein de dix pays au cours de précédentes épidémies (SARS, Ebola, grippe H1N1, coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient [MERS] et grippe équine). Les personnes en quarantaine peuvent développer de multiples réactions psychologiques, comme le fléchissement de l’humeur (Yoon et al., 2016), l’hyper-réactivité au stress (Hawryluck et al., 2004), l’irritabilité (DiGiovanni et al., 2004) et l’insomnie (Lee et al., 2005). L’impact sur la santé mentale est proportionnel à la durée de la quarantaine ; on peut noter en particulier l’émergence et le développement d’émotions négatives (peur et colère surtout) et de symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) mais aussi des effets comportementaux, qui peuvent se traduire, entre autres, par le mésusage de substances psychoactives (Hawryluck, Lapinsky & Stewart, 2005). En revanche, très peu de travaux se sont intéressés aux conséquences médico-psychologiques au sein des familles et en particulier chez les enfants. L’étude de Sprang et al., en 2013, observe la relation suivante : si près de 30 % des parents mis en quarantaine présentent des symptômes de TSPT, on retrouve des résultats plus élevés encore chez les enfants (Sprang & Silman, 2013). Mais il serait hasardeux de considérer que le confinement puisse en soi être « traumatique » ; l’enjeu est d’inscrire cette nouvelle situation dans la trajectoire de vie du patient et dans son environnement actuel pour en comprendre les effets et les mécanismes sous-jacents. En effet, par exemple, se retrouver enfermé avec une personne violente sera une situation plus à risque d’agressions et donc, plus à même à entraîner un traumatisme psychique. De surcroît, les émotions et les sentiments ou plus généralement la situation du confinement peuvent agir comme des indices de rappel susceptibles de réactiver les souvenirs d’épisodes traumatiques anciens. Plus généralement, le confinement semble sensibiliser et faire resurgir des problématiques antérieures, telles des dimensions anxieuses et dépressives s’exprimant au-delà des seuils de normalité habituellement retenus par les outils psychométriques, notamment ceux destinés à repérer le TSPT.

▶  Implications du contexte actuel en termes d’analyse cognitive pathogène ou protectrice

Au-delà des multiples réactions psychiques évoquées ci-avant, il nous semble nécessaire de nous intéresser plus spécifiquement aux modifications d’interprétation des informations provenant de l’environnement, essentiellement via les médias et les réseaux sociaux, afin de percevoir au mieux les mécanismes cognitifs mis en jeu, et leurs éventuelles implications pathologiques. Comment sont traitées les « informations » par le grand public ? Mais encore, comment sont générées des informations par ce même grand public ? Nous allons nous focaliser sur deux biais qui nous semblent particulièrement éclairants en ce qui concerne le rapport à la santé et à la médecine en ces temps d’incertitude que nous impose la COVID-19 : le biais de cadrage et le biais de Dunning-Kruger.

Le biais de cadrage a été décrit initialement en 1981 par deux scientifiques importants Kahneman et Tversky. Ils montrent que lors de la description d’un problème, la même information peut être cadrée d’une manière positive ou négative, et ce cadrage peut influencer la réponse à ce problème. C’est une décision irrationnelle, puisque l’information est fondamentalement la même.

Dans leur expérience de 1981 (et ce n’est pas une plaisanterie !) les auteurs font référence à une épidémie asiatique qui est en passe de se produire et qui – selon les estimations données aux participants de l’expérience – va tuer 600 personnes. Deux programmes sanitaires sont alors proposés à un premier groupe de participants (n=152) :

- Programme A, s’il est adopté, 200 personnes seront sauvées ;

- Programme B, s’il est adopté, il y a 1/3 de chances que 600 personnes soient sauvées, et 2/3 de chances que personne ne soit sauvé.

Quel programme a alors été majoritairement choisi ? 72 % des participants ont ici choisi le programme A !

Dans un second temps, Tversky et Kahneman (Tversky & Kahneman, 1981) ont proposé un autre scénario à d’autres participants (n=155). Ici encore il s’agissait d’une épidémie asiatique (décidément ils avaient du nez ces chercheurs !) qui était en passe de se produire, pouvait tuer 600 personnes selon les estimations disponibles. Deux programmes sanitaires sont proposés aux sujets de l’expérience :

- Programme A, s’il est adopté, 400 personnes mourront ;

- Programme B, s’il est adopté, il y a 1/3 de chances que personne ne meure, et il y a 2/3 de chances que 600 personnes meurent. »

Dans ce cas de figure, 78 % des participants ont choisi le programme B!

Nous pouvons voir que le fait de présenter l’information d’une manière ou d’une autre va modifier la perception des personnes, ce qui pourra aussi influencer leurs comportements face au risque. Ceci malgré le fait que l’information donnée est dans tous les cas toujours la même ! Ainsi, dans un choix qui sera perçu comme positif, comme un gain (« personnes sauvées »), les sujets ont plutôt tendance à avoir une aversion au risque. À l’inverse, dans un choix qui sera perçu comme une perte (« personnes décédées »), les sujets ont plutôt une appétence pour le risque. Lorsque le problème est présenté en termes de « morts » (cadrage négatif), les participants montrent une très large préférence pour le programme B, alors qu’ils choisissent massivement le programme A quand le problème était présenté en termes de survivants (cadrage positif).

Cela ne vous rappelle rien ? Et bien en ce moment, notre cadrage est plutôt négatif, ce qui diminue notre aversion pour les solutions incertaines comme l’hydroxychloroquine. À cela s’ajoute la tendance qu’ont les individus à réagir aux risques imminents (la COVID-19), mais à ignorer ceux à plus long terme, à savoir les effets secondaires des traitements. C’est ainsi que l’option de traiter tous les patients sans distinctions avec un médicament dont l’efficacité est discutée et dont les effets secondaires sur les patients atteints du COVID-19 sont inconnus, devient acceptable. On le voit, nos choix ne sont pas rationnels, loin de là et Tversky et Kahneman auraient pu dans les années 1980 prédire ce qui se passe aujourd’hui avec l’hydroxychloroquine. N’oublions pas, les humains sont tous sauf rationnels, même si chacun de nous est convaincu de l’inverse.

Le biais de Dunning-Kruger : Ce principe pourrait se résumer à travers cette simple phrase :» Pourquoi les incompétents se croient-ils si doués ? » Les deux psychologues américains à l’origine de cette théorie (qui ont donné leur nom à ce mécanisme) l’ont évoquée pour la première fois en 1999 dans une célèbre revue de psychologie américaine. C’est un biais cognitif qui se traduit par notre incapacité à reconnaître objectivement notre incompétence. À l’origine de cette théorie, un fait divers. En 1995, à Pittsburgh (Pennsylvanie), McArthur Weeler décide de dévaliser deux banques. Manque de chance, il sera arrêté le soir-même, confondu par les caméras de surveillance. Il faut dire qu’il s’était rendu sur le lieu du crime le visage découvert, la tête enduite de jus de citron… Le voleur était persuadé que, comme pour l’encre invisible, le citron le rendrait indétectable des vidéos de surveillance. Dunning et Kruger se sont demandé comment cette personne avait-elle pu prendre une si mauvaise décision…

Selon la théorie de Dunning et Kruger ce n’est pas seulement que les moins compétents peinent à reconnaître leur incompétence. Le plus grave, c’est qu’ils sont certains d’être compétents… Pour rendre le phénomène plus clair encore – peut-être vous reconnaîtrez-vous – vous avez déjà certainement entendu une personne s’exprimer sur un sujet qu’elle ne maîtrise absolument pas (au hasard les mécanismes biologiques et cellulaires mobilisés dans notre corps par le coronavirus et le mode d’action de l’hydroxychloroquine ou encore comment l’on construit un protocole de recherche). À l’inverse de ce phénomène, Dunning et Kruger ont constaté que les personnes les plus qualifiées avaient, elles, tendance à sous-estimer leur niveau de compétence et à penser que les tâches faciles pour elles le sont aussi pour les autres (Kruger & Dunning, 1999 ; Kruger & Dunning, 2002).

Autrement dit et pour paraphraser Charles Darwin, « l’ignorance engendre plus fréquemment la confiance en soi que ne le fait la connaissance ». Par exemple, ce sont les gens qui s’y connaissent moins dans le domaine des virus (donc vous et moi) qui ont le plus confiance en leurs jugements, allant jusqu’à penser que leurs avis sont plus fiables que ceux des experts. C’est encore nous qui croyons dur comme fer (et nous serions prêts à en découdre) que l’hydroxychloroquine va nous sauver (c’est peut-être vrai… mais seulement peut-être !). Ainsi, surestimer notre propre rationalité est un obstacle à la connaissance.

La polémique du monde scientifique à propos du Professeur Raoult a eu pour conséquence de brouiller le débat. L’effet Dunning-Kruger y est pour beaucoup. Nous surestimons nos propres compétences dans le domaine médical, cela nous conduit d’ailleurs à nous automédicamenter (et à prendre d’autres risques), à faire la queue devant la porte du service du Pr Raoult ou à l’inverse refuser de participer à des essais cliniques si on ne se trouve pas dans le bras qui teste les effets de l’hydroxychloroquine.

Paradoxalement, quand une personne commence à devenir compétente, elle découvre rapidement l’étendue de son ignorance, ce qui se traduit par un effondrement de confiance. D’où la modestie des chercheurs et les précautions prises pour parler de leurs travaux de recherche et en particulier des travaux actuels menés avec la COVID-19 !

CONSÉQUENCES CLINIQUES DU CONFINEMENT SUR LES SANTÉS PSYCHIQUES INDIVIDUELLES EN POPULATION GÉNÉRALE, CHEZ LES SOIGNANTS ET CHEZ LES PATIENTS DÉJÀ EN SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE : QUELLES CONTRE-MESURES ?

Jusqu’alors, nous avons constaté des troubles essentiellement réactionnels, y compris chez les sujets présentant déjà des souffrances psychiques existentielles ou symptomatiques. Aussi, nous avons choisi d’aborder trois populations différentes : (i) population générale au sens de sujets ne souffrant pas de troubles psychiques ou neuropsychiques à l’heure du début du confinement, ni n’ayant présenté de troubles neuropsychiatriques antérieurement, (ii) population soignante que nous avons considérée en première ligne face à l’épidémie, alors que le contexte général rapportait déjà une mise en tension du système de soins dans son ensemble, (iii) population souffrant de troubles psychologiques préalables au confinement, ou dont les troubles se remanifestent alors. Pour chaque cadre, il nous semble que deux modèles de compréhension puissent s’associer intelligemment : la notion de réaction au stress et celle d’adaptation psychodynamique.

▶  Réaction au stress et adaptation psychodynamique

Le modèle d’exposition au stress, réaction psychophysiologique aspécifique, établit les notions de contrainte cumulée et de seuil de résistance idiosyncrasiques avant l’apparition de symptômes d’intensité croissante, jusqu’à l’état de stress dépassé chronique si les facteurs stresseurs persistent (Selye, 1975). À leur arrêt, le retour psychophysiologique ad integrum est attendu, malgré une légère sensibilisation des systèmes biologiques impliqués. Toutefois, dans un certain nombre de cas, malgré la disparition des contraintes, une hyper-réactivée au stress peut s’installer, et/ou les troubles apparus pendant la phase aiguë peuvent devenir chroniques. Un large éventail de souffrances risque alors de perdurer et d’associer pathologies psychosomatiques et troubles psychologiques, voire psychiatriques.

La notion d’adaptation à une situation va très au-delà de celle de stress car elle fait référence à de nombreux paramètres, tels que l’histoire antérieure du sujet, ses mécanismes de défense liés à sa personnalité, ses modalités d’attachement, ses anciennes confrontations émotionnellement chargées voire traumatiques, ses conflits psychologiques parfois. Cette résultante est appelée adaptation psychodynamique.

▶  Population générale

Effets du confinement sur les grandes fonctions physiologiques, instinctuelles et psychologiques

Sans que cela soit pathologique mais en lien avec la sédentarité imposée, des effets de diminution des capacités musculo-squelettiques et cardiovasculaires et une prise de poids – liée au risque de maintien du régime alimentaire, voire d’apport calorique plus important – sont à craindre et peuvent avoir des répercussions sur le bien-être et, à plus long terme, sur la santé physique et psychique. Toujours au niveau de l’espace instinctuel, les troubles du sommeil sont fréquents, avec poursuite de cycles nycthéméraux de 25 heures, c’est-à-dire un coucher de plus en plus tardif pour un réveil également retardé, avec dérivation vers l’inversion du rythme nycthéméral. La dilatation du temps envahit aussi potentiellement les journées, dont la monotonie affaiblit progressivement les capacités motivationnelles… un ennui persistant pointe. Le fléchissement vers la déprime s’accompagne d’irritabilité, d’asthénie, de troubles de la concentration et de la mémoire, avec notablement, l’absence de tristesse pathologique, ce qui réfute l’épisode dépressif caractérisé. Un fond anxieux est souvent associé, sans exacerbation, mais marqué par l’impression d’une diminution de la sécurité. Le fléchissement des capacités de réponses à la frustration devient facilitateur de la majoration de consommation de substances psychoactives, jusqu’aux mésusages. En cas de confinement isolé, marqué par la séparation des figures d’attachement, un repli est fréquent. Mais lorsque le confinement est familial, des crises peuvent éclater plus fréquemment. Le risque traumatique est bien sûr présent, notamment en cas de confrontation directe et brutale à un décès. Aussi, les deuils, dont les rituels sociaux sont modifiés pour des raisons sanitaires, évoluent davantage vers une propension pathologique.

Dans la majorité des cas, on s’attend à une résolution complète des changements médico-psychologiques voire des dimensions symptomatiques en six mois, durée classiquement retenue pour faire cesser un trouble de l’adaptation à l’exclusion des facteurs de stress causaux.

Mise en place de contre-mesures immédiates

Les contre-mesures se fondent essentiellement sur le recadrage de règles hygiéno-diététiques de base avec le maintien d’une activité physique à domicile, sur le rééquilibrage du régime alimentaire, l’instauration d’un lever et d’un coucher à heures fixes, la limitation du temps passé devant les écrans. Autant que possible, il est recommandé de s’exposer à la lumière du jour, en se plaçant près d’une fenêtre par exemple. Une occupation des journées est nécessaire par la mise en place de diverses activités, en fonction des possibilités, obligations et appétences de chacun : télétravail, jardinage, jeux de société, visionnage de documentaires et de films, etc. La lecture, ainsi que les activités méditatives et créatrices, sont à favoriser. Pour les personnes physiquement isolées, il convient de maintenir un contact social autant que possible via les moyens de communication modernes le cas échéant. Il paraît enfin utile, en sus du respect des règles de confinement, que chacun puisse contribuer, en fonction de ses possibilités, à l’effort collectif, notamment par le soutien d’institutions ou de personnes en grande difficulté. Naturellement, certains sujets se montrent hyper-adaptés et vont mettre à profit le temps imparti pour réaliser de vieux rêves, ou plus simplement rattraper leur retard dans divers domaines : perte de poids grâce à la confection de plats diététiques, mise à jour de certaines missions professionnelles, augmentation du temps passé à l’éducation des enfants, reprise de travaux d’aménagement du logement, etc.

▶  Population soignante

Chez les soignants, les études rapportent des manifestations émotionnelles plus fréquentes et intenses, notamment la peur, la nervosité et la culpabilité (Lee et al., 2005). Cette situation a provoqué une surcharge de travail non négligeable pour le personnel hospitalier qui a dû se réorganiser en urgence et mobiliser ou encore réorienter ses activités. Les professionnels hospitaliers ont dû apprendre à collaborer avec des professionnels qu’ils ne connaissent pas, comme pour la réserve sanitaire qui a été mobilisée. Il a fallu former, accompagner toutes les personnes mobilisées rapidement dans le cadre de cette urgence sanitaire. Le contexte sanitaire a demandé une adaptation rapide et efficiente, la vie des patients en dépendait. Ce phénomène n’a fait qu’accentuer l’anxiété, la surcharge de travail et la pression qui pèsent déjà lourdement sur les professionnels de santé, plus que jamais en première ligne. Par ailleurs, l’absence de traitement curatif ou préventif efficace connu a laissé les professionnels dans un dénuement complet, alors contraints au traitement symptomatique, pouvant générer une forme d’impuissance et de la frustration (mortalité importante des cas graves en réanimation). Ce fut le cas également pour les structures en charge des personnes âgées (EHPAD) qui ont été particulièrement exposées au virus. Elles ont été confrontées à la surmortalité de leurs résidents qui, du fait de leur âge et de leur état de santé, étaient particulièrement fragiles. À ce jour, des données commencent à être disponibles dans les pays qui ont été les premiers touchés par les effets du virus.Les premières conséquences psychologiques observables de la pandémie du COVID-19 montrent par exemple une prévalence de 14,5 % d’anxiété, 8,9 % de dépression et 7,7 % de syndrome de stress post-traumatique (Tan et al., 2020). Les mêmes types de données sont observées sur une population de près de 1 000 professionnels de santé en première ligne à Wuhan (foyer initial de la pandémie) (Kang et al., 2020).

Même si la pandémie actuelle est inédite, les données issues d’épidémies antérieures peuvent également nous éclairer. Ainsi, la revue de Gardner et Moallef (2015), portant sur vingt études d’expériences de personnes qui ont survécu au SRAS, montre que les professionnels de santé eux-mêmes contaminés présentaient un risque accru, en comparaison à d’autres patients, de développer une symptomatologie psychotique et une détresse psychologique. Plus récemment, la revue de littérature de Ricci-Cabello et al. (2020), met en évidence, après l’analyse de 61 études auprès de soignants pendant et après des épidémies virales, une prévalence de 45 % pour l’anxiété, de 38 % pour la dépression, de 31 % pour le trouble de stress aigu, et de 19 % pour le TSPT.

Chez les soignants, en réaction à la période de confinement actuel, les études rapportent des manifestations émotionnelles plus fréquentes et intenses au niveau de la peur, de la nervosité et de la culpabilité notamment (Reynolds et al., 2008). Les soignants qui ont vécu une quarantaine dans l’incertitude de développer des symptômes massifs, ont un retentissement psychique plus important que leurs collègues non confinés (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). L’on peut aussi supposer que les soignants mis à l’isolement se sentent plus démunis par cette identification aux patients infectés, d’une part, mais aussi par leur volonté contrariée de poursuivre leur activisme professionnel, d’autre part. Dans ce contexte, plus la quarantaine dure, plus les niveaux d’angoisse et de fléchissement thymique se majorent (Liu et al., 2012). Dans une autre étude portant sur les professionnels de santé, la mise en quarantaine semble avoir vulnérabilisé certains sujets, notamment en ce qui concerne la présence d’un TSPT (Suler, 2001). N’ayant rien de traumatique en soi, l’isolement favorise les ruminations et la résurgence de certains souvenirs traumatiques dont la manifestation peut être facilitée par l’insuffisance d’activité. Les sujets psychotraumatisés trouvent en effet habituellement dans des activités dérivatives le moyen de canaliser leurs états émotionnels. L’insécurité, le manque de contrôle sur les événements extérieurs, ou la peur d’avoir été contaminé, sont autant de cognitions ou d’émotions qui peuvent jouer le rôle d’indices de rappel de situation traumatiques parfois anciennes. Les équipes hospitalières travaillant en institution et les praticiens libéraux plus isolés, déploient et représentent des valeurs exaltant le courage et le dévouement au profit de la collectivité, parfois au détriment de soi[3]. Il faut maintenir son poste malgré les risques, en effectuant de surcroît quelques charges habituellement assurées par les structures institutionnelles, si ces dernières sont transitoirement atteintes de sidération. Les facteurs de stress sont importants et résultent de trois grandes dynamiques : la pression sociétale majorant le caractère anxiogène des événements tout en focalisant une grande partie de la sortie de crise sur les qualités des soins engagés au profit des patients critiques, la pression professionnelle marquée par une charge de travail majeure à laquelle s’ajoutent des moyens perfectibles pour y faire face, la pression de la vie personnelle avec, soit la crainte de contaminer sa famille, soit le retour à sa solitude, après une journée ou une nuit chargée. Certains soignants effectuent déjà dans leurs pratiques quotidiennes des gestes, des décisions, des annonces assez similaires à celles qui se jouent au cours de cette période critique, mais la « crise » majore la charge globale de stress et d’intensité émotionnelle. D’autres soignants, moins préparés, débutant parfois tout juste leur carrière, se voient projeter du jour au lendemain dans une autre dimension, sans avoir le temps de construire des protections psychiques progressives. De plus, le risque à moyen et long terme est constitué par un épuisement professionnel durable, limitant alors la possibilité de poursuivre sa profession comme on l’avait souhaité. Pourtant, lors d’incidents critiques, les réponses mises en place au niveau de la santé mentale misent souvent excessivement sur la prise en charge post-immédiate de la souffrance aiguë, négligeant d’envisager la symptomatologie qui peut apparaître plus de deux ans après les événements traumatiques (McFarlane & Van Hoof, 2015). Les complications à moyen et à long terme sont plus variées que le stress post-traumatique et peuvent notamment relever de la dimension du deuil : lors d’événements catastrophiques ayant entraîné de nombreux décès, beaucoup d’individus sont profondément affectés par cet endeuillement collectif, même lorsqu’ils n’ont pas perdu de proches (Norris et al., 2002). La notion de perte est également plus vaste : le monde n’est plus tel qu’on le connaissant (Harms et al., 2015).

▶  Le cas des malades hospitalisés à cause des effets de la COVID-19

Peu nombreuses encore, des premières études se sont intéressées aux effets psychologiques de la COVID-19 sur les personnes ayant été touchées ou infectées directement (Roger et al., 2020 ; Wang et al., 2020). Le vécu psycho-émotionnel de ces malades et les conséquences à long terme restent encore mal connues de la littérature internationale. Cependant, au regard des quelques données disponibles (Wang et al., 2020) et des observations cliniques, il apparaît que ce virus est venu bouleverser profondément et violemment l’équilibre psycho-émotionnel de ces malades, notamment en raison des symptômes engendrés (fièvre, douleurs, courbatures, diarrhées, augmentation du rythme cardiaque, fatigue, oppression…). Les problèmes respiratoires, souvent associés au sentiment d’étouffer, la confrontation durant la période aiguë aux services des urgences en ébullition (et souvent débordés) au plus fort de la crise, la vision d’autres malades en détresse majeure, l’annonce de décès, les soins intensifs vécus par certains malades, la mise en quarantaine imposée par la suite, les symptômes physiques qui ne s’estompent jamais vraiment, le sentiment de ne plus avoir de contrôle sur sa santé ou son corps, et la conscience d’une médecine qui fait de son mieux mais qui reste en difficulté pour trouver des réponses et des solutions thérapeutiques… sont autant d’épreuves chargées émotionnellement qui se sont accumulées sur une courte période (4 à 5 semaines). Ceci a généré chez les malades de la détresse, de l’angoisse, de la dépression, ainsi que des troubles de stress post-traumatique (Rogers et al., 2020). Mais attention, si les données semblent légitimer la présence d’un TSPT ou d’un trouble de stress aigu chez les malades touchés par la COVID-19, dans sa phénoménologie le processus de traumatisation reste sans doute plus complexe ! La question la plus sujette à caution est de savoir ce qui fait trauma dans ce contexte. Étant donné la complexité des phénomènes et leurs enchevêtrements, la réponse reste complexe. Ici, les stresseurs ne sont pas délimités dans le temps, comme pour un TSPT classique, pour lequel le plus souvent le choc traumatique appartient au passé de la victime (même si dans l’esprit des victimes les choses restent subjectivement présentes). Avec la COVID-19, les choses s’accumulent les unes aux autres au fil des évolutions et des involutions de la maladie. L’espoir fait souvent place à la peur et au pessimisme. Tous les signes corporels, ainsi que les moindres changements d’attitude du corps médical, sont scrutés et interprétés. Les malades sont, du fait de la spécificité de la maladie, empêtrés dans un écheveau psycho-émotionnel bien complexe pour lequel aucune stratégie d’évitement n’est envisageable pour s’en sortir. À cet égard, il existe d’autres situations d’insécurité chronique que notre discipline connaît bien comme la guerre, la situation des réfugiés, des migrants ou des enfants pris en charge par l’Aide sociale à l’enfance. La clinique nous montre que le spectre psychotraumatique dans ce genre de situation est bien plus large que le seul TSPT. Les bouleversements qu’imposent la COVID-19 sur les malades infectés se cristallisent autour d’un élément central et invariant, à savoir qu’il met directement la vie en danger. Une des dimensions qui caractérise une telle situation est la peur de l’inconnu (« fear of the unknown », Carleton, 2016). Cette peur, Carleton (2016) la définit comme « la propension d’un individu à éprouver une peur causée par le manque ou l’absence d’informations… » ; de même, l’intolérance à l’incertitude sera définie comme « l’incapacité d’un individu à supporter la réaction aversive déclenchée par le manque d’informations importantes, clés ou suffisantes, et soutenue par le sentiment d’incertitude » (Carleton, 2016). Il existe une large congruence des travaux indiquant à quel point la peur de l’inconnue est aversive, plus encore peut-être que la peur de la mort ou de la douleur (Carlerton, 2016). Joshi et Schultz (2011) la considèrent même comme la plus ancienne et la plus forte émotion de l’humanité, tant ses pouvoirs pathogènes et destructeurs sont importants et attestés par la littérature (Bach & Dolan, 2012). De ce point de vue, Schimmenti et al. (2020a) ouvrent peut-être une voie complémentaire et un élargissement du spectre psychopathologique pour saisir ce qui se joue psychiquement avec la COVID-19, avec le développement et la validation en français de leur Échelle multidimensionnelle des craintes liées à la COVID-19 (Multidimensional Assessment of COVID-19 – Related Fears [MAC-RF] – Encadré 23.1).

ENCADRÉ 23.1. LE MAC-RF

(SCHIMETTI ET AL., 2020B, SCHIMETTI ET AL., 2020A)

Le MAC-RF – Multidimensional Assessment of COVID-19-Related Fears (Schimetti et al., 2020b, Schimetti et al., 2020a) est une échelle en huit items (« Je n’ai pas confiance dans la capacité de mon corps à résister à l’infection par le coronavirus ; Je suis effrayé(e) à l’idée que mon corps puisse être en contact avec des objets contaminés par le coronavirus ; J’ai peur que mon entourage puisse m’infecter ; Pendant cette pandémie de coronavirus, je suis paralysé(e) par l’incertitude et la peur de faire quelque chose de mal… ») correspondant à des craintes liées à la COVID-19, évalués sur une l’échelle de Likert à cinq points (de 0 à 4). Les scores du MAC-RF peuvent aller de 0 à 32, les scores les plus élevés indiquant des craintes plus élevées liées à la COVID-19.

▶  Populations souffrant de troubles psychiques ou voyant des troubles resurgir

La période actuelle paraît, pendant la phase aiguë de l’épidémie virale et du confinement, sensibiliser certaines souffrances et en taire d’autres, au moins transitoirement. Il est bien sûr trop tôt pour établir des statistiques valables, aussi, nous privilégions de brèves vignettes cliniques illustratives des dimensions pathologiques qui semblent se développer ou se mettre en veille dans le contexte actuel.

Dimensions pathologiques sensibilisées par le confinement

La diminution globale de l’activité psychomotrice semble favoriser les expressions psychosomatiques avec une recrudescence des atteintes cutanées (psoriasis ou eczéma et surtout) et somatoformes avec une résurgence de douleurs découlant parfois d’épines irritatives constatées (sciatalgies, céphalées de tension, fibromyalgies, etc.). Certains patients souffrant de psychose interprètent davantage leurs perceptions corporelles, en lien avec la crainte de l’infection, avec survenue d’accents mélancoliformes ou d’hypochondrie surinvestie. Ainsi, cette patiente âgée suivie pour trouble unipolaire de l’humeur se plaint de signes fonctionnels multiples associant maux de tête, palpitation, gastralgies… Alors que son médecin traitant tente de la rassurer, elle se lamente en pensant qu’on va « se débarrasser des vieux », s’enferme dans le mutisme et le repli jusqu’à ne plus s’alimenter, ce qui nécessitera une hospitalisation. Mais le climat est aussi propice à l’entrée dans la pathologie, comme en témoigne ce jeune cadre dynamique de la fonction publique, aux antécédents familiaux de troubles bipolaires, et qui, après une phase d’excitation hypomaniaque de quelques semaines, adaptée à la situation dans laquelle il se démène, suit un effondrement mélancolique brutal où il s’accuse de ne pas être à la hauteur de ses fonctions et craint de nombreux dommages, terrorisé par les futurs reproches qu’on lui adressera, il songe à un moyen d’y échapper. En outre, s’associant au risque dépressif, l’évolution anxieuse des sujets hyper-réactifs au stress semble assez ubiquitaire, en contrecoup aux actualités terribles ainsi qu’aux inquiétudes concernant la peur d’avoir des proches touchés par l’épidémie, des difficultés d’emploi, des examens universitaires à passer dans des conditions incertaines, etc. Une anxiété de fond généralisée se majore, l’aggravation progressive entraînant la survenue de crises paniques, puis de tentative d’évitement de tout ce qui apparaît pourvoyeur d’angoisse, fuite assez inefficace tellement l’environnement cantonne aux facteurs anxiogènes. Notons aussi la majoration des mésusages de tabac et d’alcool, auxquelles s’ajoutent les addictions comportementales (jeux vidéo et jeux à gratter). Les sevrages forcés du fait des difficultés d’approvisionnement sont fréquents (cannabis essentiellement). La rigidification de conduites alimentaires pathologiques apparaît également prégnante, telle cette jeune patiente ayant stocké beaucoup d’aliments à domicile avant le confinement et qui s’astreint à des restrictions massives ponctuées de crises boulimiques compensées par des conduites purgatives. Enfin, le confinement peut impliquer la résurgence de crises familiales, comme chez ce patient alcoolisé, bientôt à la retraite et qui ne supportant plus ses difficultés conjugales qui conduiront à un divorce certain, pousse des hurlements sur la route en bas de chez lui jusqu’à l’arrivée de la force publique appelée par le voisinage.

Dimensions pathologiques atténuées par le confinement

Paradoxalement, certains troubles se trouvent apaisés par la modification du contexte de vie. Une patiente souffrant de phobie sociale sévère et suivie en centre de consultation, nous informe par téléphone qu’elle se sent au mieux car les rues sont désertes et certains petits commerces sont peu fréquentés. Un autre patient, présentant un délire de relation des sensitifs, voit ses troubles disparaître alors qu’il se retrouve seul à son étage, tous ses voisins s’étant précipités à la campagne. Rapportons encore l’histoire de cette patiente envahie de troubles obsessionnels compulsifs de nettoyage, calmée par son ménage, et qui constate avec satisfaction que tout le monde fait comme elle pour passer le temps, les aspirateurs vrombissent tous les jours dans la cage d’escalier, elle s’en rassure. Enfin, nous avons constaté une nette diminution des crises suicidaires portées à la connaissance du système de soins hospitalier. Naturellement, une crainte légitime est constituée par le probable rebond des troubles et des souffrances connexes à la « décompression ».

Chez les patients souffrant de pathologies schizophréniques, l’enjeu reste de prévenir une rupture de soins, ce qui nécessite des contacts téléphoniques réguliers ainsi que le recours éventuel à des visites à domicile afin de maintenir un lien social et de dispenser les traitements pharmacologiques. Il convient également de reprendre avec eux les mesures de sorties édictées par les autorités. Nous n’avons pas observé davantage d’accès psychotiques, chez des sujets qui, pour certains, évoluaient déjà dans une certaine solitude sociale, voire avaient connu des hospitalisations sans consentement, parfois prolongées, avec connaissance de la chambre d’isolement.

ADAPTATION DU SYSTÈME DE SOINS PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES

▶  Recommandation des autorités de santé et des sociétés savantes

Plusieurs organismes internationaux, les ministères des États et les sociétés savantes ont rapidement mis en place des dispositifs d’aides, voire des recommandations, à destination des soignants en santé mentale afin d’optimiser les prises en charge des patients malgré le confinement. La Haute Autorité de santé a notamment donné les axes à suivre : (1) maintenir et renforcer l’offre de soins ambulatoires en privilégiant le recours aux prises en charge à distance (vidéotransmission, à défaut par téléphone), tout en maintenant la possibilité de consultations en structures de prise en charge ambulatoire ou en cabinet libéral, de visites à domicile et d’activités individuelles ; (2) rester vigilant quant au suivi somatique (en incluant l’évaluation régulière d’éventuels symptômes COVID-19) et au contexte social et familial du patient ; (3) sensibiliser le patient et son entourage à la nécessité du maintien d’une hygiène de vie pendant le confinement, lui rappeler les règles de confinement et l’aider à les respecter ; (4) faciliter l’accès des patients à leurs traitements (renouvellement d’ordonnances, délivrance de médicaments, transports) ; (5) assurer une permanence téléphonique pour les situations de détresse aiguë au niveau des secteurs de psychiatrie et maintenir l’accès aux urgences psychiatriques ; (6) assurer une coordination/coopération renforcée, dans le cadre de la prévention de COVID-19 et des conséquences du confinement, entre les acteurs de la psychiatrie, les médecins généralistes et les autres professionnels impliqués dans la prise en charge et l’accompagnement du patient (infirmiers libéraux, psychologues libéraux et professionnels des secteurs sociaux) ; (7) prendre en compte les spécificités des enfants et adolescents, des personnes âgées ainsi que des patients avec conduites addictives (Haute Autorité de santé, 2020).

Les troubles psychiques peuvent rendre plus difficiles la compréhension et l’application des gestes barrières et de la distanciation physique, et développer ou accentuer des fragilités somatiques ; cela implique une vigilance accrue de la part des soignants dans le repérage et la mise en place d’une prise en charge adaptée à chacun. Des attestations de déplacement dérogatoire sont possibles pour permettre d’honorer les rendez-vous médicaux prévus au centre médico-psychologique dans le cadre de la continuité des soins dans les meilleurs délais notamment pour les patients relevant d’un programme de soin ou en situation à risque.

▶  La mise en partage de ressources sélectionnées

Afin d’aider la population générale tout au long du confinement, certaines institutions ont mis en place des ressources susceptibles d’aider à traverser plus sereinement cette période si particulière et inédite pour la plupart d’entre nous. Par exemple, le Centre Pierre Janet, centre de soins, d’enseignement et de recherche hébergé par l’université de Lorraine (Tarquinio & Auxéméry, 2020), a réuni en accès libre des articles de presse, des interviews et des podcast sélectionnés, ainsi que des tutoriels, réalisés par des spécialistes renommés, proposant entre autres des activités de relaxation et de gestion des émotions, à effectuer seul ou en famille. Pour soulager le stress et l’anxiété, des exercices concrets et des séances audio sont présentés, à partir des techniques de libération émotionnelle, de méditation, de relaxation, de pleine conscience, de cohérence cardiaque, de postures de yoga, etc. Des vidéos de psychologie positive sont régulièrement postées. N’oublions pas les liens disponibles vers des ressources qui permettent de pratiquer une activité physique adaptée à ses possibilités. Un tel dispositif nécessite une mise à jour régulière pour ajouter de nouveaux éléments, créer une dynamique, diversifier les outils et les informations afin de proposer des aides concrètes et accessibles à toutes les personnes qui le souhaitent.

Si certains centres sont précurseurs, la récence globale des initiatives utilisant les moyens de communication moderne dans notre pays peut surprendre… Dans un texte publié il y a déjà 20 ans et intitulé « Les applications psychologiques sur l’Internet : une discipline sur le seuil d’un nouveau millénaire », Azy Barak (Barak, 1999), regroupe l’usage que la psychologie peut faire d’Internet pour la psychothérapie en trois domaines : l’information, l’évaluation et le traitement. Nous avons retenu 6 points essentiels qui illustrent la problématique générale du partage de ressources :

1. L’accès à une information générale ou spécialisée, professionnelle ou profane, exhaustive ou superficielle, classée par discipline ou par orientation théorique.

2. Les guides d’auto-thérapie permettent l’identification et l’évaluation du problème, diffusent une information et des directives en vue d’un changement. Ils couvrent à peu près tous les domaines de la psychopathologie, des troubles alimentaires aux désordres sexuels, des addictions à la dépression, des troubles de la personnalité à l’anxiété… La disponibilité de ces guides en ligne permet d’éviter des effets de stigmatisation à ceux qui les consultent.

3. Les tests et les évaluations sont possibles en ligne, mais posent des problèmes techniques et éthiques. Par ailleurs, beaucoup de ces tests ne sont pas valides et la question se pose de savoir si la validité des tests survit à leur « traduction » en ligne.

4. L’aide à la décision de commencer une psychothérapie peut être trouvée sur beaucoup de sites qui permettent à chacun de choisir la psychothérapie qui lui convient le mieux ou qui convient le mieux à ses difficultés.

5. Une information sur les acteurs et les services proposés, que cela concerne les détails que l’on peut trouver dans un annuaire (numéros de téléphone, adresse, heures d’ouverture, etc.) ou des éléments supplémentaires sur les difficultés d’évolution ou les traumatismes que l’on peut rencontrer, ou encore les évolutions psychopathologiques que l’on peut traverser. Enfin, une veille courrielle, disponible sur la plupart des sites, permet d’obtenir une information plus personnalisée.

6. Un conseil psychologique, via une réponse individuelle donnée par courriel ou sur un forum.

▶  L’organisation concrète de la télé- et de la vidéo-consultation

Alors que certains de nos collègues, psychologues et psychiatres, s’avéraient très réticents à l’usage de la visio-consultation (Auxéméry, 2010), celle-ci s’est imposé comme une impérieuse nécessité. Pour prendre l’exemple concret d’un primo-consultant, il lui suffit de prendre rendez-vous sur une plateforme dédiée pour qu’il puisse recevoir un lien de connexion permettant la mise en relation avec un psychologue. En cas d’impossibilité d’accès à la téléconsultation (zone non couverte, pas d’accès à l’internet, pas d’appareil de réception, etc.), une autre solution est proposée par le biais de l’entretien téléphonique. Bien sûr, ces dispositifs ne remplacent pas un suivi psychothérapeutique mais ils proposent un soutien ponctuel pour toute personne qui souhaite en bénéficier, et ce, en conformité avec la « Charte pour l’engagement des psychologues dans les plateformes de téléconsultations COVID-19 », de la Fédération française des psychologues et de psychologie (FFPP)[4].

La psychothérapie à distance va devenir une pratique incontournable du paysage professionnel français et international. Incontournable, car on ne peut faire l’économie de ces enjeux sociétaux qui convoquent la psychologie et la psychothérapie en dehors de leurs cadres habituels. Incontournable encore, car il faut définir les contours techniques et éthiques de ce qu’il convient d’appeler la « cyberpsychologie », l’« e-psychothérapie » ou la « psychothérapie virtuelle ». L’usager, en quête d’informations sur la psychothérapie ou à la recherche d’un psychologue pour répondre à sa demande, sera rapidement confronté à la nécessité d’utiliser les nouveaux médias, même si dans l’avenir de moyen-terme, la rencontre se fera encore dans la grande majorité des cas dans un environnement réel (cabinet libéral, lieu institutionnel, domicile). La plupart des Français disposent désormais des moyens technologiques permettant d’avoir accès à des ressources psychologiques par le biais d’une connexion Internet de qualité. Aujourd’hui, plus de 60 % de la population et 93 % des entreprises en France ont une connexion Internet haut débit. Depuis environ vingt ans, de nouvelles modalités d’exercice de la psychologie sont ainsi apparues, par le biais du téléphone puis d’Internet, et permettent de définir une pratique caractérisée par un cadre géographique et symbolique nouveau : le cyberespace. Le terme « cyberespace » est contemporain de la littérature de science-fiction des années quatre-vingt, puisqu’on l’attribue à l’écrivain américain William Gibson dans son roman Neuromancien (Gibson, 1985), acte fondateur de la cyberculture. C’est en prenant connaissance du mouvement sociétal de la cyberculture que la psychologie s’est progressivement ouverte aux réseaux sociaux et échanges sur l’Internet (blogs, forums, groupes d’échange), comme nous le rappelle Yann Leroux :

« La psychologie et la psychothérapie s’implantent sur l’Internet d’abord comme objet d’échange avant d’être une pratique. Des groupes se forment, où l’on discute des différents aspects de la psychologie. Les textes et les auteurs y sont commentés, avec plus ou moins de bonheur ou d’expertise. À côté de ces discussions qui se veulent académiques, il existe des groupes où sont traitées des questions plus personnelles. Les personnes confrontées à des difficultés, pour elles-mêmes ou pour leurs proches, se retrouvent dans des groupes ad hoc où elles partagent les problèmes qu’elles rencontrent et les solutions qu’elles ont trouvées. » (Leroux, 2008)

Dans le champ de la recherche, deux méta-analyses ont montré que les psychothérapies en ligne présentent des résultats intéressants dans le traitement des troubles anxiodépressifs (Barak, 2008). Certaines études rapportent même des effets comparables aux thérapies d’aide psychologique en face à face, l’alliance thérapeutique ne semble pas impactée (Kiropoulos et al., 2008). Ces techniques de consultations à distance se sont fortement développées aux Etats-Unis et au Canada, où elles sont depuis une dizaine d’années reconnues comme des psychothérapies à part entière et font l’objet d’évaluations (Assessing a Person’s Suitability for Online Psychotherapy, rapport de l’International Society for Mental Health Online créée en 2000) (Suler, 2001). Dans notre pays, les recherches vont être menées essentiellement a posteriori, du fait d’un manque d’anticipation. Mais déjà, des praticiens témoignent des modifications de la relation thérapeutique : baisse d’accès au langage non verbal, niveau de fatigue cognitive du thérapeute majoré, difficulté de maîtrise du temps de consultation, etc.

CONCLUSION

Les répercussions psychologiques du confinement semblent découler de divers aspects et de la configuration même du type de confinement : volontaire ou subi, plus ou moins prolongé, passé chez soi ou dans un autre lieu, vécu dans l’isolement individuel ou en petite communauté, associé à d’autres facteurs de stress et/ou traumatiques, etc. (Auxéméry & Tarquinio, 2020). Le confinement à domicile d’une population à l’échelle d’un pays n’a jamais été évalué. Cette expérience semble confronter globalement notre société au tabou de la mort qui s’impose, mort de plus en plus éludée au fur et à mesure que l’« homme occidental » tente de s’éloigner de ses origines terrestres. En ce sens, des répercussions de type psychotraumatique sont à prévenir (Auxéméry, 2019). Des programmes de santé publique pourraient voir le jour sur le modèle de ceux déjà existants afin de prendre en charge des troubles chroniques endémiques bien connus : protection contre les effets d’une alimentation déséquilibrée associée à la sédentarité, lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, prévention des conduites auto-agressives, etc. Il nous faudra aussi soutenir les soignants qui ont été en première ligne et qui sortiront éprouvés de cette pandémie : en dépendra la pérennité des capacités d’action de notre système de soins pour revenir à son état nominal et aussi, peut-être, pour qu’il puisse faire face aux conséquences d’autres crises, notamment sociales.

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Notes

1. En 1968, la grippe de Hong-Kong faisait en deux mois plus de 30 000 morts dans notre pays.

2. L’on suppose aussi que des événements plus heureux ont eu lieu dans l’espace, des couples s’y seraient formés.

3. Nous éluderons la question de la sélection de bénévoles parfois mal informés et souffrant de difficultés psychiques de degrés certains, mais souhaitant se rendre utiles, tout en désorganisant parfois les secours et aussi, en sortant de l’histoire plus perturbés encore…

4. Fédération française des psychologues et de psychologie, www.psychologues-psychologie.net/documents/covid19/2-1.charte.ffpp.pour.la.telepsychologie.pdf

Table of Contents

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Remerciements

Introduction

Partie 1. Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

1 Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

Du DSM-I au DSM-5, à propos d’un demi-siècle de classifications de plus en plus densifiées

L’évolution du facteur traumatique

Vers une nouvelle nosographie détaillée des troubles psychiques post-traumatiques

De l’événement potentiellement traumatique au trauma, puis à la phase de latence

Les quatre symptômes cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation) et les autres symptômes post-traumatiques

Formes cliniques post-traumatiques d’entités syndromiques ailleurs décrites dans la nosographie

Troubles thymiques et deuils post-traumatiques, risque suicidaire

Troubles anxieux et phobiques post-traumatiques

Psychoses post-traumatiques

Conséquences somatoformes, psychosomatiques et somatiques post-traumatiques

Retentissement du trauma sur les fonctions instinctuelles et neuropsychologiques, les comportements, la personnalité, les capacités d’adaptation

Au-delà d’une classification diagnostique, les approches dimensionnelles et psychopathologiques permettent de considérer la singularité de chaque parcours clinique et thérapeutique

Approche dimensionnelle du symptôme et évaluation globale du fonctionnement

Une nécessaire analyse psychopathologique de chaque situation clinique

Conclusion

Bibliographie

2 Adversité et événements traumatiques durant l’enfance, psychopathologie et maladies chroniques à la vie adulte

Adversité et événements négatifs durant l’enfance : présentation générale

Définition et éléments épidémiologiques

Définition

L’évaluation des ACEs

Quelques données épidémiologiques

Les conséquences des ACEs sur la santé psychologique et physique

Hypothèses sur les processus en jeu

ACEs et psychopathologies

Les conséquences sur la santé physique

Pour conclure avec l’épigénétique

Bibliographie

3 Adaptation et psychotraumatisme

Le coping, adaptation et psychotraumatisme

Introduction conceptuelle

Les déterminants du coping

Les formes et les styles de coping

Efficacité des stratégies de coping

L’évaluation du coping

Coping et TSPT

Les mécanismes de défense

Approche générale des mécanismes de défense

La mesure des mécanismes de défense

La fonction adaptative du coping et des mécanismes de défense

Le traumatisme comme une ressource de vie : le cas de la résilience, du développement post-traumatique et du changement de valeur

La résilience

Le développement post-traumatique

Changement de valeur et adaptation

Le modèle des conceptions ébranlées de Janoff-Bullman (1985)

Conclusion

Bibliographie

Partie 2. La révolution dissociative

4 De l’identité traumatisée aux personnalités multiples

Les notions d’identité, de sujet et de personnalité interrogent la philosophie, la psychologie et la psychiatrie

L’identité appelée par le lexique, la philosophie et le discours de l’Internet : vers l’identité numérique ?

Les concepts de sujet et de personnalité du point de vue de la psychiatrie et de la psychologie

L’impact des traumas sur le fonctionnement psychique adulte : les dimensions post-traumatiques de la personnalité

Sensibilisation des traits de personnalité et des mécanismes de défense antérieurs

Perturbations directes spécifiques du trauma sur la personnalité

Le trouble de la personnalité d’origine traumatique dans les classifications et la littérature moderne

Les traumas comme déterminants structuraux de la personnalité

Le trouble de la personnalité multiple

Le trouble de la personnalité borderline (traduit en français par « état-limite »)

Le DESNOS (ou Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified)

Le trouble dissociatif de l’identité (TDI)

Conclusion

Bibliographie

5 Le traumatisme complexe

Le contexte d’émergence du trauma complexe

Une petite histoire

Une discorde entre le DSM-5 et la CIM-11 ?

Commentaires sur les manifestations cliniques du trauma complexe

Éléments complémentaires sur les trois symptômes relatifs au POS

Les autres symptômes à prendre en compte hors TSPT-C

Conclusion

Bibliographie

6 Psychotraumatisme, dissociation et troubles dissociatifs

Un peu d’histoire : la dissociation selon Janet et Freud

La contribution janétienne

La dissociation chez Freud

L’apport de Sandor Ferenczi

La catégorisation diagnostique de la dissociation selon le DSM-5 et la CIM-11

Trouble de stress aigu, dissociation péritraumatique et TSPT

Les troubles dissociatifs dans le DSM-5 et la CIM-11

La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité

La dissociation comme structure

Partie apparemment normale de la personnalité (PAN), parties émotionnelles de la personnalité (PE) et structures dissociatives

Retour sur le trouble dissociatif de l’identité à partir de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité

Conclusion

Bibliographie

7 Crises hystériques ou crises non épileptiques psychogènes (CNEP) ?

Les crises d’épilepsie et maladie épileptique

De la « grande attaque hystérique » à la crise psychogène non épileptique : une continuité phénoménologique ?

Qu’est-ce qu’une crise non épileptique psychogène aujourd’hui ? Comment la diagnostiquer avec certitude ?

Présentations cliniques des CNEP

Démarche diagnostique : vers la nécessité d’une vidéo-encéphalographie

Exemple clinique : l’histoire mouvementée de Samantha

Épidémiologie des crises non épileptiques psychogènes : des indices d’une origine psychotraumatique ?

Les difficultés diagnostiques posées par les CNEP perturbent leur analyse épidémiologique

Taux d’incidence en population générale

Âge et sex ratio

L’association statistique forte entre crises épileptiques et psychogènes

Comorbidités des CNEP (sans épilepsie associée) avec d’autres troubles psychiques

Exemple clinique : les crises de Tom « incarnent » un trauma ancien

Les CNEP : une expression du psychotraumatisme ?

Un passé traumatique apparaît le facteur acquis le plus à risque du développement de CNEP

CNEP et symptômes post-traumatiques : un pléonasme ?

Les CNEP : une forme de répétition essentiellement dissociative

Autres hypothèses neurobiologiques

Conclusion

Bibliographie

Partie 3. Les formes cliniques post-traumatiques

8 Les addictions du traumatisme psychique : des reviviscences aux substances psychoactives

Généralités concernant les mésusages de substances psychoactives

Une myriade de produits…

Le processus addictif de l’usage simple à la dépendance : l’exemple de l’alcool, substance licite la plus consommée en France

Conséquences médico-psycho-sociales de l’usage à risque : l’exemple du cannabis, substance illicite la plus consommée en France

Données épidémiologiques : concurrence entre trouble de stress post-traumatique et consommation de substances psychoactives

Données en population générale : une prééminence de l’alcool

Études en population militaire : la part des drogues « dures » depuis la guerre du Vietnam

Études dans les suites de l’attaque terroriste du 11 septembre 2001

Compréhension clinique de l’association des troubles post-traumatiques et addictifs

L’addiction comme premier lien du sujet blessé psychique avec le système de soins

Les schématisations cognitives

Le syndrome de répétition traumatique est-il modélisable comme une addiction ?

Modélisations neurobiologiques de la co-occurrence des souffrances addictives et post-traumatiques

Conclusion

Bibliographie

9 Traumatisme et deuil

Le deuil dit « normal »

Le processus du deuil

Un deuil séquentiel ?

Que signifie alors faire son deuil ?

Du deuil au trauma

Considérations historiques

Les premiers critères diagnostiques du deuil compliqué : les origines

Vers le « deuil compliqué »

Le trouble de deuil persistant (prolonged grief disorder) ou TDP

Le deuil complexe persistant (prolonged and complex bereavement disorder) ou DCP

Le deuil post-traumatique

Paramètres à prendre en compte dans le processus du deuil

Le lien de parenté avec le défunt

Se préparer au départ du défunt

Quelques caractéristiques de la personne endeuillée

Les styles d’attachement

La rumination

Conclusion

Bibliographie

10 Les psychoses post-traumatiques : hallucinations, délires ou réalité ?

Notions de psychoses et de psychoses post-traumatiques

Généralités concernant la clinique classique des psychoses

Les psychoses post-traumatiques : rétrospective historique jusqu’aux études contemporaines

Comment comprendre aujourd’hui les liens entre traumas et psychoses ?

Les différentes formes anatomocliniques des psychoses post-traumatiques

Psychoses post-traumatiques fonctionnelles

Le trauma et les traumatismes cumulés déclencheurs de psychoses structurelles

Les psychoses traumatiques : du déclenchement à la chronicité

Autres formes cliniques de psychoses post-traumatiques intégrant le cadre des troubles de l’humeur, du mésusage de substances psychoactives et des conséquences neurologiques des traumatismes crâniens

Le concept de dissociation traumatique offre de cheminer au-delà des théoriques ruptures entre « névrose » et « psychose », ainsi qu’entre la commune opposition du « normal » et du « pathologique »

La fin du dualisme figé entre névrose ou psychose

Quelles significations des expériences psychotiques « objectivées » par les tests psychométriques en population générales, psychotraumatisées et souffrant de schizophrénie ?

Conclusion

Bibliographie

11 Dépressions post-traumatiques

Les troubles thymiques : dépressions réactionnelles, unipolaires et bipolaires

L’épisode dépressif caractérisé

Les troubles endogènes de l’humeur

Les troubles de l’adaptation avec caractéristiques dépressives et anxieuses

Le deuil : une « dépression normale »

Symptômes dépressifs et reviviscences : comorbidité ou expression voisine du psychotraumatisme ?

Données épidémiologiques : l’association des symptômes post-traumatiques et dépressifs majore très nettement le risque de suicide

Évolution nosographique des symptômes dépressifs dans l’espace du trauma

Analyse clinique séméiologique et psychopathologique

Formes cliniques des dépressions post-traumatiques

Dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences

Dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur

Les dépressions post-traumatiques masquées par les souffrances somatiques

Les dépressions témoignant des deuils traumatiques et post-traumatiques

La prise en compte du risque suicidaire

Une myriade d’idées et de conduites auto-agressives avec un même risque : le suicide

Suicide et traumatisme psychique

Conclusion

Bibliographie

Partie 4. Les répercussions psychocorporelles du psychotraumatisme

12 Quand le corps révèle les traumas : somatisations, conversions, atteintes psychosomatiques

L’intrication des souffrances somatiques et post-traumatiques : une réalité clinique plurielle

Liens complexes du corps et de l’esprit… réunis par la dissociation

Une nécessaire clarification des troubles corporels post-traumatiques en entités anatomocliniques distinctes

Les expressions anxieuses du trauma sont portées par les somatisations, l’hypochondrie et les douleurs chroniques

De multiples somatisations font souvent suites aux facteurs traumatogènes anxiogènes

L’hypochondrie en tant que phobie spécifique du retour du trauma

Les douleurs comme redoublement du psychotraumatisme

Orientations thérapeutiques

Les conversions : des troubles à l’origine psychotraumatique ?

Caractéristiques séméiologiques

Déterminants étiopathogéniques : de la psychanalyse à la neuro-imagerie

Rôles des facteurs traumatogènes

Vers une nouvelle définition de la conversion

Orientations thérapeutiques

Les affections psychosomatiques sont des lésions organiques causées par les facteurs de stress

Présentation séméiologique

Analyse psychopathologique

L’exemple du « syndrome du cœur brisé »

Orientations thérapeutiques

Les syndromes somatiques psychogènes collectifs induits par les facteurs de stress

Présentation séméiologique : de nouvelles pathologies transmissibles ?

L’exemple extrême du syndrome de la guerre du Golfe

Analyse psycho- et sociopathologique

Conclusion

Bibliographie

13 Psychotraumatisme et douleur

Prévalence et données épidémiologiques

Définition de la douleur

Définition générale

La douleur chronique de manière plus spécifique.

Plusieurs typologies de douleur

Liens entre douleur et TSPT

Données épidémiologiques sur le lien entre douleur et psychotraumatisme

Approches conceptuelles et clinique du lien entre douleur et psychotraumatisme

Adversité durant l’enfance et douleur chronique à la vie adulte

Le cas spécifique de la douleur dans la fibromyalgie

La problématique de la douleur du membre fantôme

Douleur et attachement

Conclusion

Bibliographie

14 Conséquences réactionnelles et psychotraumatiques liées à la survenue des maladies chroniques

Dimensions psychopathologiques et traumatiques du cancer

Dépression, symptômes dépressifs et cancer

Et les troubles anxieux

Psychotraumatismes et cancer : dimensions symptomatiques et existentielles

Une ouverture à l’idée de traumatisme dans le domaine du cancer

De la rémission à la peur de la récidive : éléments problématiques

L’ultime accompagnement : les soins palliatifs

Psychopathologie traumatique des maladies cardiovasculaires

Maladies cardiovasculaires et psychotraumatisme : la dimension oubliée

Traumatismes psychiques et trouble de stress post-traumatique : le cas de l’infarctus du myocarde (IDM)

Conclusion

Bibliographie

15 Conséquences des blessures cérébrales et psychiques

Historique et définitions des traumatismes crâniens et psychiques intriqués

Du « syndrome du vent du boulet » au « syndrome subjectif des traumatisés crâniens »

Différentes définitions des TC et différentes lésions visibles : quels niveaux de gravité ?

Troubles psychiques après un traumatisme crânien : épilepsies, démences, psychoses, anxiété et dépression et trouble de stress post-traumatique

Épilepsies et démences

Troubles psychotiques secondaires à des lésions cérébrales objectivables et schizophrénies post-traumatiques

Modifications de la personnalité

Retentissements dépressifs et anxieux

Trouble de stress post-traumatique

Comprendre les blessures cérébrales et psychiques : même combat !

La disparition du syndrome post-commotionnel dans le DSM-5

Le syndrome post-commotionnel reste une réalité clinico-biologique

Dépistage et prévention des syndromes post-commotionnels

Recherche de marqueurs radiologiques et biologiques des souffrances neuropsychiques post-trauma crânien

Imagerie cérébrale : tomodensitométrie et différentes séquences d’IRM

Biomarqueurs périphériques et centraux

Conclusion

Bibliographie

Partie 5. Spécificité de certains psychotraumatismes

16 Le psychotraumatisme chez l’enfant et l’adolescent

Épidémiologie du TSPT chez l’enfant et l’adolescent

Une évolution importante du DSM-5 : trouble de stress post-traumatique (TSPT) de l’enfant de 6 ans ou moins

La phase aiguë du psychotraumatisme

Le TSPT chez les enfants et les adolescents

Le triptyque psychotraumatique selon l’âge des enfants

Le modèle étiologique de Fletcher (2003)

Le cas particulier des enfants victimes de violences sexuelles

Le syndrome de Münchhausen par procuration

Le traumatisme du lien

Conclusion

Bibliographie

17 Le trauma chez la personne âgée : une renaissance de la clinique

Le vieillissement

Vieillissement normal

Vieillissement pathologique

Les troubles post-traumatiques chez la personne âgée

Épidémiologie

Typologies anamnestiques des traumas retrouvés dans le grand âge

Intrications des pathologies post-traumatiques et démentielles

Atteintes neuropsychologiques induisent les symptômes post-traumatiques

Facteurs traumatogènes majorent le risque d’entrée dans une pathologie démentielle

Conclusion

Bibliographie

18 Les dimensions des violences sexuelles

Petites histoires et grande histoire

Les violences sexuelles : éléments épidémiologiques

Violences faites aux enfants et aux adolescents

Violences faites aux femmes

Conséquences spécifiques des violences sexuelles

Des impacts sur la sexualité et sur la maternité

Des facteurs modérateurs

La honte d’avoir subi des violences sexuelles : le monde à l’envers !

La coercition sexuelle

Le harcèlement sexuel : le contexte professionnel, un lieu propice !

Conclusion

Bibliographie

19 Dimensions culturelles du psychotraumatisme

Une question de culture, une question de lecture !

Le TSPT à l’épreuve de l’approche interculturelle

Dimensions culturelles et sociales du psychotraumatisme

L’idée de culture : un concept aux contours flous

TSPT et contexte culturel

Parcours de réfugiés, parcours traumatiques

Généralités

Le terrorisme et le génocide : les machines de l’exil et de la souffrance

Conclusion

Bibliographie

Partie 6. Les dimensions complémentaires du psychotraumatisme

20 Clinique pour l’expertise de réparation du dommage psychique

Cadre général de la réparation juridique du dommage

Origines des expertises et missions des experts

Les notions cardinales d’imputabilité psycho-légale et d’état antérieur

Le concept central de « consolidation »

La nomenclature Dintilhac : guide général permettant d’évaluer les souffrances psychiques

Préjudices extrapatrimoniaux temporaires

Préjudices patrimoniaux temporaires

Préjudices extrapatrimoniaux définitifs

Préjudices patrimoniaux définitifs

Postes de préjudices des personnes victimes indirectes (parfois nommées trivialement victimes « par ricochet »)

La multitude des barèmes : vers l’actualisation et l’uniformisation ?

Les barèmes de droit commun

Les barèmes militaires et du handicap

Les questions philosophiques soulevées par la réparation du dommage

Quelle objectification-quantification des souffrances psychiques ?

Peut-on apporter une « preuve » clinique et/ou psychopathologique ?

Quelles seront les conséquences « thérapeutiques » de l’expertise

Conclusion

Bibliographie

21 Expériences de mort imminente : comment revenir à la vie ?

Description historique et clinique

Épidémiologie, facteurs de risque et caractéristiques étiopathogéniques

Les EMI sont-elles un symptôme post-traumatique ?

Au-delà de la mort…

Conclusion

Bibliographie

22 Le syndrome psycholinguistique post-traumatique : vers un nouveau modèle du traumatisme psychique

Analyse critique de la littérature internationale concernant linguistique et traumatisme psychique

Paradigmes précurseurs

L’étude princeps de Foa et ses réplications

Développement du Linguistic Inquiry Word Count (LIWC) de Pennebaker et al.

Synthèse

À propos d’une étude quantitative et qualitative récente analysant le discours de 15 sujets blessés psychiques de langue française grâce au logiciel Alceste©

Le logiciel d’analyse textuelle Alceste©

Analyse quantitative du discours de 15 sujets blessés psychiques de guerre

Discussion des résultats et de l’analyse textuelle

Discussion générale des problématiques méthodologiques concernant l’analyse psycholinguistique pour l’espace de la psychotraumatologie : enjeux et perspectives

La question diagnostique : du trauma à ses marques psycholinguistiques

Quelles comparaisons détailler ?

Quels marqueurs linguistiques rechercher ?

Conclusion

Bibliographie

23 Le confinement généralisé pendant l’épidémie de coronavirus

Les risques émergents des décès de masse : quels enjeux connus pour la santé publique ?

L’adaptation à de nouvelles menaces militaires ou naturelles

Épidémies virales ayant donné lieu à des réactions collectives récentes

Pandémie du coronavirus (COVID-19)

Les modèles scientifiques du confinement collectif : opérations militaires en zone hostile, hivernage polaire et missions aérospatiales, quarantaines imposées par un état d’urgence sanitaire

Rétrospective historique depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale : quels confinements ?

Paniques et relâchement du sens moral des troupes en opération

Syndrome mental de l’hivernage polaire

Les secrets dévoilés des pionniers de l’aérospatiale

Confinement d’une population à l’échelle d’un pays

Implications du contexte actuel en termes d’analyse cognitive pathogène ou protectrice

Conséquences cliniques du confinement sur les santés psychiques individuelles en population générale, chez les soignants et chez les patients déjà en souffrance psychologique : quelles contre-mesures ?

Réaction au stress et adaptation psychodynamique

Population générale

Population soignante

Le cas des malades hospitalisés à cause des effets de la COVID-19

Populations souffrant de troubles psychiques ou voyant des troubles resurgir

Adaptation du système de soins psychologiques et psychiatriques

Recommandation des autorités de santé et des sociétés savantes

La mise en partage de ressources sélectionnées

L’organisation concrète de la télé- et de la vidéo-consultation

Conclusion

Bibliographie